ABCDELOSTRASTORNOSELECTROLTICOSporeldoctorE.ROTELLAR JefedeosServidosdeRegulacinhumoraldelInstitutoPoliclnicoydelHospitaldelaSantaCruzySan Pablo,deBarcelona.EDITORIALJIMSBARCELONA NDICEDEMATERIAS CAPTULOI.PRDIDAS.PrdidaporvapulmonarycutneaPrdidapor varenal.Rinsano Rinsanosometidoa circunstanciashormonalesanormales.Rinsanosometidoalaaccindediurticos. Rinenfermo. Prdidaporvadigestiva.Jugogstrico. Jugointestinal.Bilis. CAPTULOII.INGRESOS CAPTULOIII.CAPITALFIJO.Cmaravascular.Cmaraextracelular.Cmaraintracelular CAPTULOIV.ALTERACIONESDELEQUILIBRIODELAGUA.Deshidratacin.Etiologia. Semiologa.Signosdelaboratorio.

Diagnstico. Tratamiento.Hiperhidratacin.Etiologa.Semiologa. Diagnstico.Tratamiento CAPTULOV.ALTERACIONESDELEQUILIBRIODELCLORO.Hipocloremia.Etiologa.Semiologa. Diagnstico.Tratamiento.Hipercloremia.Etiologa.Semiologa.Diagnstico.Tratamiento CAPTULOVI.ALTERACIONESDELEQUILIBRIODELSODIO.Hiposodemiaohiponatremia. Etiologa.Semiologa.Diagnstico. Tratamiento.Hipersodemiaohipernatremia.Etiologa.Semiologa. Diagnstico.Tratamiento CAPTULOVII.ALTERACIONESDELEQUILIBRIODELPOTASIO.Hipopotasemiaohipokalemia. Etiologa.Semiologa.Diagnstico.Tratamiento.Hiperpotasemiaohiperkalemia.Etiologa.Tratamiento CAPTULOVIII.EQUILIBRIOACIDOBSICOConsideracionesgenerales.Acidosis.Accindelos buffers.Sistemacidocarbnico.Fosfatosybicarbonatosdico. Accindelassubstanciasanfteras. Protenasextracelulares.Hemoglobina.Accindelassubstanciasintracelulares.Accindelpulmn.Accin delrin.Semiologageneraldelaacidosis.Acidosispulmonar.Acidosisrenal.Diagnsticodiferencialde losdiversostiposdeacidosis.Resumenetiolgico. Tratamiento. Alcalosis.Accindelosbuffers.Sistemacidocarbnicoybicarbonatosdico. Accindelassubstancias anfteras.Proteinasextracelulares.Hemoglobina.Accindelassubstanciasintracelulares.Accindel pulmn.Accindelrin.Semiologiageneraldelasalcalosis.Alcalosisrespiratoria.Alcalosisrenal. Diagnsticodiferencialdelosdiversostiposdealcalosis.Resumenetiolgico.Tratamiento APNDICEI.MILIMOLES(mM.), MILIOSMOLES(mosM.)YMILIEQUIVALENTES(mEq.). Milimoles.Miliosmoles.Miliequivalentes.Definicionesdemolculagramo,osmoly equivalente. APNDICEII.INTERPRETACINDELOSVALORESDELHEMATOCRITOYLAS PROTEINASTOTALES.Hematocrito. Hematocritobajo.Hematocritoalto.Hematocritonormal.Contaje dehemates.Protenastotales.Interpretacin combinadade ambos valoreshematocritoy protenastotales APNDICEIII.COMPOSICINYACCIONESDELOSSUEROSEXISTENTESENNUESTRO MERCADO.Suerosglucosados.glucosadoisotnicoal5glucosadoal10%,al15%,hipertnicoal30%,al 40,al50.Suerosalinos.Dextrosaal5%con0.2%declorurosdico. Solucinglucosalina.Suerosalino isotnico.SuerosalinohipertnicoSuerospolielectroliticos.IsolyteP.IsolyteM.EsterofundinaBde balance.TrinolyteyMeinfusona.SueroRinger.IsolyteE.IsolyteGBaxterySolucin reemplazante gstricaMein.Suerospotsicos.CloruropotsicoBaxter.Dextrosaal5%eCIKal2%Braun.Suero glucopotsico.SueroElkinton.Solucindecloruropotsico.Solucionesque,ademsdeaportarelectrlitos, modificanelestadoacidobsico.Solucionesacidificantes.Solucindecloruroamnico.Soluciones alcalinizante.Solucindelactatosdico.Bicarbonatosdico.SolucindeDarrow.ElTHAMoTRIS APNDICEIV.CONCEPTOSTILESPARACOMPRENDERLAREGULACINDELEQUILIBRIO ACIDOBASICO.Conceptodecido. Conceptodelcali.Constantededisociacinygradodeacidez. Accindeunioncomn.Amortiguadores.buffersotampones.Substanciasanfteras TABLAS Tabladetransformacindeg.enmEq.Clorurosdico.Cloruropotsico.Cloruroclcico.Cloruroamnico. Lactatosdico.Bicarbonatosdico. Tabladelosalimentosmscomunes:Carnes.Cerdo.Cordero. Ternera.Vaca.Embutidos.Aves.Cerealesy derivados.Legumbres.Frutas.Frutossecos.Huevos. Lecheyderivados.Pescados. Tubrculosyhortalizas.

PRDIDASNuestroorganismopierdeaguaysalesporlastresvassiguientes: Pulmonarycutnea.Renal. Digestiva.Cadauna deestastresvas,verdaderasventanillasdepagodenuestromediointerno(fig.1), tieneunascaractersticaspeculiares.ylasposiblesvariacionesdelasprdidasque porellastienenlugaren relacinconlasdiversascircunstanciasfisiolgicasy patolgicas,handeconocerseperfectamente,pues constituyenunbasefundamentalparacomprenderelmecanismodelostrastornoshidroelectrolticos.

PRDIDAPORVAPULMONARYCUTNEA(ventanilla1)Esobligadayconstante.Porser ampliamentedifusa,nohayposibilidaddequeseainfluidaporlalesindeunrganodeterminado.Tieneun mnimodelquenodesciende,cualquieraqueseanlascircunstanciasdelmediointernoportanto,hayque tenerlasiempreencuentacomounaprdidainexorableynovisible,yportantofcilmenteolvidable. Setratadeunaprdidaporevaporacin,esdecir,deaguapura,noexistiendoenellaprcticamente contenidosalino(lapequeacantidaddesalesdelasudoracininaparentenormalnotienevalorprctico) (figura2).

Eneladultoes1.000ml/24h.Nodisminuyeenningncasoyaumentaendoscircunstancias:estadofebril yladisnea.Lafiebreproduceunaumentodelaprdidaacuosa,pordarlugaraunamayorrapidezde evaporacinyunamayorfrecuenciaderespiraciones.Puedeadmitirsecomonormageneralquecadagrado centgradodeelevacindelatemperaturamantenidodurante24horasaumentalaprdidaacuosaen150ml. duranteelmismoperiododetiempo.

Tambinladisneasinfiebreelevalaprdidaacuosaporevaporacinenformavariablesegneltipodela misma,siendomayor,engeneral,enlataquipneasuperficial.Comonormapodemosadmitirqueun aumentode5respiracionesporminutomantenidodurante24horaselevaen100ml.laprdidaacuosa duranteelmismoperiododetiempo. Endeterminadascircunstanciasfisiolgicasopatolgicaslaprdidacutneaseintensificaconla eliminacindelsudor.Elsudoresunasecrecincuyaprdidallevaconsigounadeplecinnoslodeagua sinotambindeiones,deloscualeslosprincipalessonelcloroyelsodio.Elcontenidodecloroesde50 mEq./l.,eldesodioesde50mEq./l.yeldepotasio14mEq./l.(Fig3). Respectoal sudorenlas24horaspodemoscalcularqueunasudoracinmanifiestay continuadurantetodo esteperodosuponelaprdidadeunos500ml.Siestasudoracinesmuchomscopiosa,hastaelpuntode mojarclaramentepijamasyropadecama,sepuedecalcularenunos1.000ml.enlas24horas. PERDIDAPORVARENAL(ventanilla2delafig.1) Alcontrarioquelaanteriorstaesunaprdidaqueseproduceatravsdeunrganodeterminado:elrin. Esextremadamentevariableencantidaddeaguayencontenidodesalesyesinfluenciadaportres circunstanciasdiferentes:a)Quesetratedeunrinsanonosometidoacircunstanciashormonalesoala accindemedicamentos.b)Quesetratedeunrinsanosometidoalaaccindeunasituacinhormonal anormalodediurticos.c)Quesetratedeunrinenfermo

Rinsano.Elrinsanoencircunstanciasfisiolgicaseliminadiariamenteenunadultoenrgimenlibre1 500ml.deorinaconlasiguientecomposicinmedia(fig.4):Cloro130mEq./l,Sodio140mEq./1,Potasio 3.5mEq./l.Cuidadosocentineladelacomposicinacuosaysalinadelmediointerno(fig.5)elrines capazdeexcretarunaorinaabundanteoescasa,concentradaodiluida,cidaoalcalina,tendiendosiemprea conservarlosnivelesnormalesdelassalesenelmediointerno,apesardelasvariacionesdeingresoquelos usos,lascircunstanciasyloshbitosproduzcan.Asvemosdescenderladiuresisdespusdeunasudoracin profusa,aumentarelcontenidodecloroysodiohastaduplicarsuconcentracindespusdeunacomidamuy salada,odescenderelpHdelaorinaduranteunejerciciomuscularsostenidoyviolento.Es,pues,esta prdida,encircunstanciasnormales,unreguladorquepermitevariarmuyampliamentelosingresosdeagua ysalessinalteracindelacomposicindenuestromediointerno. Rinsanosometidoacircunstanciashormonalesanormales:Endiversassituaciones,elinflujodealgunas hormonassobreelrinvaraenformaimportantelacomposicindelaorina,dandolugaraunadiferente

proporcindelaprdidadeiones.Estainfluenciaessuperioralasindicacionesdelmediointerno,detal formaquepuedenproducirsegravesalteracioneselectrolticassinqueelrin,cegadoporlaaccindela hormona(fig.6),varelacomposicindelaorina,aunquelasconstantesdelmediointernopuedanalterarse hastaelextremodeproducirlamuertedelindividuo.

Detodaslasconstelacioneshormonalespatolgicasquepuedenpresentarse,laquemsfrecuentemente encontramosenlaprcticaeslamotivadaporunstress:bienseaquirrgico,anestsico,traumtico infeccioso,etc.Lasituacinhormonalqueestestressproduce,dalugaraunaintensaalteracinenla composicindelaorinaindependientemente,delasentradasydelasituacinbioqumicadelmedio interno.Veamoscules: Enlasprimeras24horasdespusdelinsultoqueprovocalasituacindestressseproduce(fig.7)una disminucindeladiuresisquedesciendea800o1.000ml.Estadisminucinespasajera,puesnosuele durarmsdeunda.Debedescontarsedetodaoliguriaqueseanprolongada,puescasisiemprecorresponde aunestadodedeshidratacin.Nopuedeadmitirseelcomapocoporqueesunpostoperadoenrealidadhay queaadir:orinapocoporqueesunpostoperado,malreguladoquecomienzaadeshidratarse. Respectoalcloroyalsodiovemos(fig.7)cmolaconcentracindeambosionesdisminuyebruscay paralelamentedescendiendoacifrasd20o25mEq./l.yanmenoresdurante4o5das,paraaumentar despuslentamente,recuperandolosvaloresnormalesalcabode8o 10dasdespusdehabercesadola situacindestress.Sistepersiste,eldescensopersistetambinelmismotiempoyalgunosdasdespusde sudesaparicin.Estedescensocloroysodiotienelugarcualquieraqueseaelsuministrodeestosiones.As, unaportenormaldecloroysodioensituacindestresslapidarmaterialmentenuestroorganismoconsalsin queelrin,reguladoradecuadoparalaeliminacindeestasal,atiendaalasllamadasdelmediointerno (fig.6). Respectoalpotasio,inmediatamentequeseproducelasituacindestressaumentarpidamentesu concentracinenlaorina(fig.7)alcanzandocifrasde80y100mEq./l.Esteaumentodesaparece rpidamenteparavolveralaconcentracinnormalde25a30mEq./i.24horasdespusdedesaparecidoel stress. Rinsanosometidoalaaccindediurticos:Enformahastaciertopuntoanlogaacomoocurreconla accindelashormonas,elrinsometidoalaaccindeundiurticosedesentiendedelasituacin bioqumicadelmediointernoeliminandolacantidaddeaguaysalesaquelaaccindeestediurticole obliga(fig.8).Suactitudservilanteeldiurticolehacedesoirlasllamadasdelmediointerno comprometiendoaveceslahomeostasisdeste.As,continaproduciendounadiuresisnormaloelevada aunqueelenfermoestclaramentedeshidratadoynecesiteconservarelaguadesuorganismo.Enaquellos diurticos,comolasclorotiazidasyderivados,queaumentanlaeliminacindesodio,stacontinaelevada

aunqueseproduzcaunadeplecindeesteionnocivaparaelorganismo,Anlogamentesucedeconel potasio,porloquebastantesdeestospreparadosllevanyaincorporadossuplementosdepotasioparaevitar descensosdelcontenidopotsicodelorganismo.Vemospuesquelaprdidadeaguaysalesporvarenales influidatambinporelusodediurticos,cosaquehayquetenerencuentaparalaregulacindelos enfermossometidosaestosfrmacos. .

Rinenfermo:En insuficienciarenal,laprdidaacuosaysalinaconlaorinasecaracterizaporuna disminucindelasposibilidadesdeadaptacinalasnecesidadesdelmediointerno(fig.9).Lasgrandes diuresisnosonyaposibles,lacapacidaddeconcentracinydilucinestdisminuida.Ambas danlugara quelaeliminacin decloro,sodioypotasiosemantengaprcticamenteconstantecualesquieraqueseanlas sobrecargasoprivacionesqueelorganismoexperimente. SInodisponedeclorosuficienteparamantenerlaconcentracinindicadadisminuirladiuresisaunqueun aumentodelaureasanguneapongaenpeligrolavidadelsujeto.Esteaumentodelaureanoconstituirun estmuloyveremospersistirlaoliguria,mantenindoselasconcentracionesdecloroysodioenestaorina escasa.Porelcontrario,unaportedecloroquepermitanormalizarlasconcentracionesdenuestromedio interno,iracompaadodeunaumentodeladiuresis.Estaprdidadelafuncinreguladorarenalobligaa unavigilanciaconstantedelosingresosparaadaptarlosaestaseliminacionesfijas. Generalmente,laconcentracindecloroysodiosueleoscilarentrelos30y60mEq./l.,yladelpotasio entre10y20mEq./l.Naturalmente,estasconcentrapuedenvariarenrelacinconeltipoygradodela insuficienciarenal,pudindoseencontrareliminacionesdecloroysodiobastantemselevadas,sibiennoes lofrecuente. Elperiodopoliricodelasllamadasnefritisconprdidadesalconstituyeotraexcepcinpuessibienla concentracindecloroysodioporlitronoestanelevadacomolaqueseencuentraenlaerinadelrin normalconelindividuoendietalibre,elestadodepoliuriadalugaralaprdidadeelevadascantidades totalesdecloroysodioenlas24horasquepuedendeplecionarelorganismoenestosiones. Comovemos,laprdidadeaguaysalesporvarenal,adiferenciadelaquetienelugarporvapulmonary cutnea,puedesermuyvariablesegndiversascircunstanciasrenalesyextrarrenalesquehayquevaloraren cadacaso.Lomsaconsejableparaunaperfectaregulacinesrealizardeterminacionesdelaconcentracin enorinadelosionesindicadosencadacasonoobstante,enlafig 10mostramoslaconcentracinmedia quesueleencontrarse,paraquesirvadepautacuandonosedispongadeunlaboratorioadecuado. PRDIDAPORVIADIGESTIVA(ventanilla3delafig.1) Conladeposicinnormalsepierdeunapequeacantidaddeaguayelectrlitosqueprcticamentecarecede importanciaparaelbalancegeneral.As,en24horaslacantidaddeaguaperdidaporlashecesesdeunos 200ml,concontenidodeclorode15mEq./l.

desodiode20mEq./l.ydepotasiode45mEq./l.(fig.11A).Esdecir,3mEq.decloro,4mEq.desodioy9 mEq.depotasioenlas24horas.Comovemos,cantidadeslosuficientementepequeasparaser despreciadasenlosclculosdebalance.Ahorabien,endeterminadascircunstanciasestaprdidapuede hacersemuyconsiderable,comoocurreenlasdiarreascopiosas:Encasoslaprdidadeaguapuede alcanzarvarioslitrosenlas24horasalmismotiempoaumentatambinconsiderablementelaprdidade electrolitos.Laconcentracindelosmismoseshastaciertopuntovariablesegneltipoeintensidaddelas diarreas,peroportrminomedioeslasiguiente(fig.11B):Cloro40mEq./l,Sodio100mEq./l,Potasio30 mEq./l.Estasprdidasseproducensegncircunstanciaslocalesintestinales,yconabsolutaindependencia delasituacinbioqumicadelmediointerno. Hastaahorahemosconsideradolasprdidasordinariasquetienenlugarporviasnaturales.Esevidenteque siestasprdidasnosonadecuadamentecompensadastambinenformahabitualproducirn desequilibrio (fig.1)enelbalancedenuestromediointerno.Ahorabien,nuestroorganismopuedeperdertambinotras secrecionesorgnicasquenormalmentenoseviertenalexterior.Aestasprdidasdeaguayionesque ordinariamentepermanecendentrodenuestroorganismolesllamaremos prdidasextraordinarias(fig. 12). Talesson:eljugogstrico,eljugointestinalylabilis. JugogstricoPerdidoporvmitosrepetidos(fig.12,ventanilla4)oporaspiracingstrica.sucomposicin puedeserrelativamentevariable,yaqueelgradodeacidezcambiasegnlossujetos.segnelmomento fisiolgicoysegnelestadogeneraldelindividuo.Asimismodependetambindeladistintaproporcinde suscomponentes:secrecindelasclulasprincipales,moco,cantidaddesalivaingerida,etc.Noobstante. podemosadmitircomocomposicinmedialasiguiente(fig.13): Cloro120mEq./l,Sodio90mEq./l,Potasio 6mEq./l. Jugointestinal.Conestenombrereunimoslasumadesecrecionesquesevierteneneltubodigestivo posterioralestmago.Sucomposicineslasiguiente(fig 14): Cloro50mEq./1,Sodio90mEq./l,Potasio12 mEq./l. Estelquidosepierde,adems deenloscasosdediarreaqueyahemosmencionado,endos circunstancias: Aspiracinendointestinal,estadodeleo.

Esteltimoconstituyeunasituacinespecialdefisiologaintestinal.Duranteelmismo,ademsdelafalta deabsorcinnormal,hayunainversindelacorrientedelaltintestinalalmediointerno,loquedalugara lasecrecindegrandescantidadesdelquidosenelinteriordelintestino.Sitenemospresentequeen realidadeltubodigestivonoesotracosaqueunainvaginacindelmundoexteriordentrodenuestro organismo,enrealidadesteaguayestassalesacumuladasenlhansalidodenuestromediointerno,pero sinqueestasalidahayapodidoserrecogidayseavisibleenunrecipientepudindosemedirsucantidad. Debidoaestaespecialcircunstancianosvemosobligadosavalorarlaindirectamenteporlamayoromenor dilatacindelvientre,nmeroyaspectodelasasasynivelesvisiblesarayosXylossignosderepercusin sobreelestadobioqumicodelmediointernoqueesteleoprovoque. Otracaractersticaimportantedeestaprdidaesqueelaguayloselectrlitossonacumuladosenunlugarde dondepuedeningresardenuevofcilmenteennuestromediointernosinnuestraintervencinalmejorarel estadodelleoyrecuperarelintestinosutonoypropiedadesdereabsorcin,constituyendoentoncesuna vadeaportequenosotrosnovemosnicontrolamosyque,enunmomentodado,puededesequilibrarde nuevoalpacientepornaportequepodraadirsealquenosotrosestemosproporcionandoporvaexterior, hacindonosincurrirensuministrosexcesivos. Bilis Engeneralsuprdidasedebeaunafstulacutaneobiliar(fig.12ventanilla6),.loqueesmsfrcuente,ala existenciadeuntubodeKerrdespusdeunaoperacinsobrelasvasbiliares.Engeneral.lacantidadde

aguaperdidanoesmuyconsiderable,yaqueraravezrebasalos500ml.en24horas.Sucomposicinsuele serlasiguiente(fig.15):Cloro85mEq./l.Sodio 140mEq./l.Potasio5mEq./l.

ComovemosenelgrficomuraldeBalancedelafigura12,cuandoalasprdidasordinariassesuman prdidasextraordinarias,elbalancedenuestromediointernoseprecipitaaunasituacindebancarrota. Resumiendo(fig.16),vemosquenuestroorganismo puedesufrirdosclasesdeprdidas: Prdidasordinarias,debidasasufisiologanormal.Prdidasextraordinarias,debidasadiversas circunstanciaspatolgicas.

Lasprdidasordinariasson:

Aestasnecesidadeshidroelectrolticasbasepuedenaadirse,encircunstanciaspatolgicas,laprdidasque hemosllamadoextraordinariasyquehandesumarsealasnecesidadeshidroelectroliticasbase: parareponerlasadecuadamenteyevitarlabancarrotaqueexpresaegrficoBalancedelafigura12.As porejemplo,enunestadodeileoconaspiracinendogstricahabremosdeaadiralasnecesidadeshidra electrolticasbase(matizadasencuantoalaprdidaelectrolticaordinariaporlasituacindestressdelleo) unaprdidaporaspiracintravsdelasondagstricade: H2O2.000ml, Cl240mEq./1,Na 180mEq./l,K 12mEq./l.Unaprdidaporlquidoacumuladoenasas intestinalesde:H2O2.000ml, Cl100mEq./1,Na 180mEq./l,K 24mEq./l, loqueconduciralsiguiente totaldeprdidas:

Comovemos,cantidadextraordinariamenteelevadaqueexigeunadecuadaeinmediatareposicin. Segnhemosvisto,fig 7,laeliminacindecloro,sodiopotasiovariaalolargodelosdassucesivosala accindeunstress.Aquisehan tomadolosvaloresmediosdeesteperiodo. Comohemospodidoveralolargodeestecaptulo,podemoscompararnuestromediointernoaunbanco conunciertonmerodeventanillasdepagosordinariosque,encircunstanciaspatolgicas,seamplancon unnmerosuplementariodeventanillasextraordinariasqueprontollevaranalabancarrotasinose repusierancontinuamenteatravsdelasventanillasdeingresosquevamosaestudiarenelcaptulo siguiente. INGRESOS:Veamosalotroladodelmostrador:Ingresos.Laingestinnormaldelosalimentos proporcionaanuestroorganismounsuministroadecuadodeagua,sales,principiosinmediatosy vitaminas(fig.17,ventanilla1deingresos).Detodosellosvamosadestacaraqulosquenosinteresan dentrodelmarcodeestelibro:el aguayloselectrlitos.Elaguaingresaennuestroorganismodedos formas:comotallquidoyformandopartedelosalimentosslidos.Enellosentraenunaproporcinque variaentreun5090%. Podemosconsiderarpues,comopromedio,quedel7580%de nuestrosalimentos slidosesagua(fig18).Comopodemosver,conlosalimentosslidosenunrgimenhabitualbebemos msquecomemos.RespectoalClyalNaingresantambindedosformas:comoclorurosdico, formandopartedelasalusadaparacondimentarlosalimentosycomocomponentesdelosmismosenlos queentranenmuydiversaproporcin.Lastablasdecomposicinalimenticia(pgs.225233),formadaspor losalimentosmscomunesennuestromedio,nosmuestranestadistintaproporcinque,comopodemos ver,oscilaentrelmitesmuyamplios.Losrestantesionesvantambinincorporadosalosdiversos alimentos,comopuedeobservarseenlascitadastablas.Engeneral,estosingresosestnreguladospor nuestrassensaciones.quenosincitanatomarmayorproporcindeunouotroalimento.As,lasensacinde sednosimpulsaabeberaguaoatomaralimentosquelacontienenengranproporcincomolasfrutasen determinadosmomentospreferimoscomidassaladasyenotrossosas,etc.Esdecir,en lossuministrospor vaoralinfluyenengranpartelassensacionessubjetivasdelindividuo,susapetenciasysushbitos.Por ello,paraqueesatomaselectivatengalugar,esnecesariounadecuadoniveldeconciencia.Engeneral, estassensacionesreflejanlasnecesidadesdelmediointerno,peroalgunasvecesladeformacindelos hbitosdelindividuopuedealterarlastendenciasinstintivasdandolugaratiposdeentradasno absolutamentefisiolgicas,comosucedeenciertosdipsomanacossinraznorgnica. Estimuladosporestasapetencias,einclusoreglamentadosporeluso,tomamosporvaorallascantidades deaguayionesnecesariaspara,atenderaloquehemosllamadonecesidadeshidroelectrolticasbase,es decir:2.500ml.deagua.

En todosloscasosenquehayunaalteracindeconciencia(comas)ounadificultadenlossuministros habituales,porprocesosdigestivosporejemplo,habremosderealizaruncontroldeestosingresosqueyalos hbitosnaturalesnopuedenrealizar.Elcasomssencilloycorrienteeseldelenfermoqueporcualquier causaponemosalquidos.Veamosqurepresentaesto:Siemprequesedejaaunenfermoalquidos hemosdetenerencuentaquemsdelamitaddelaguaqueingresaennuestroorganismolohaceformando partedelosalimentosslidos,porloquesiemprequesesuprimelaalimentacinslidadebeduplicarsela cantidaddeloslquidoshabitualmenteingerida.Respectoalsuministrodesalesdisminuye considerablementeenelayunodealimentosslidos,salvocuandoloslquidosadministradossoncaldosque tienenuncontenidosalinoelevadoencambio,cuandosemantienealenfermo,comoesmuycorriente,a zumosdefrutasexclusivamente,elaportesalinopuededescenderde12g.a0,10g.por24horas.Conel rgimendelecheyzumoselaportesalinotambindesciende,peronotanto,yaquelalechedevaca contieneportrminomedio30mEq./l.decloroy25mEq./l.desodio. Comosesuelenalternarestastomasconlasdezumosdefrutasocaldo,laproporcinpuedevariar considerablemente,peroengeneralpodemosdecirqueconunrgimendezumosdefrutaslasentradas inicasson:Cloro0,2mEqSodio0.2mEqPotasio50mEq.Conunrgimenmixtodezumosdefrutasy leche:Cloro30,2mEqSodio 25.2mEqPotasio54mEq.Conunrgimenalternadodeleche,caldoy zumosdefrutas: Cloro105mEqSodio100mEqPotasio41mEq. Comovemos,enrealidadhayenlamayoradeestasprescripcionesunadisminucindelaportedecloroy sodioenrelacincon elsuministronormal,perohemosdetenerencuentaquecuandosesometeaestos enfermosaestergimenesporqueexisteunasituacindestressdeltipoqueseaysabemosqueeneste estadolaeliminacindecloroysodioenorinaestdisminuida,porloquelasnecesidades hidroelectrolticasbaseenstresssonmenoresencuantoacloroysodioserefieren:porlotanto,la disminucindeaportesalinodalugarauningresoadecuado. Hastaahorahemosconsideradomodificacionesenladieta,peronoen lavadeadministracindelamisma: lafisiolgicavaoral:peroaveceseslavanopuedeutilizarseotienetinasposibilidadeslimitadas,y entonceslossuministrostotalesolossuplementosparacompletarlosingresosnormaleshandehacersepor vaparenteral.Desta,lasvassubcutneaeintramuscularsontotalmenteInadecuadasparaelsuministrode lascantidadesnecesariasdeaguaoionespornumerosasrazones: absorcinirregular,sobretodosielestadocirculatorionoesbuenoexclusivaposibilidaddesuministrar solucionesrigurosamenteisotnicas,accinIrritantedeciertosionescomoelpotasio,etc. Limitndonos,pues,alavaintravenosa,veamosqupodemosaportarporestanuevava,porestanueva ventanilladeingresos(figs19y 20,ventanilla2)quenosabrenuestrobancoensunecesidaddeestablecer

unacompensacindelasprdidasdesusnumerosasventanillasdepagos,alnopoderutilizarlaventanilla deingresosporvaoralquehatenidoquecerrarporenfermedaddesucajero:elaparatodigestivo. Hemosderecurrirentoncesalaportedesolucionesdeaguayionesqueexistenennuestromercado. AconsejamosrevisarsucomposicinyaccionesdescritasenelapndiceIII(pg.163),pensandoqueson monedasconquevamosapagarnuestrasprdidasyquehemosdeconocerbienelvalordecadaunade ellas,puesnadiecomerciaenunpasextranjerosinantesconocerlasdiferentesfraccionesmonetariasqueel mismoseusen.

CAPITALF1J O:Elconstantemovimientodeentradasysalidasordinariasoextraordinariasqueacabamos deexponerproduceunasituacindeequilibriodinmicomedianteelcualexistensiempreennuestro organismo.aproximadamente.lasmismascantidadesdeaguaysales:capitalconstanteque,como decamosalprincipiodellibro,estannocivoquedisminuyacomoqueaumenteexcesivamente.Estecapital. encuantoalaguaserefiere,sepuedecalcularenun60%delpesocorporal,esdecir,para unhombrede70 kg..alrededorde40litrosdeagua.Respectoasus ionesmsimportanteslascantidadesson: Cloro1.490mEq.Sodio2.655mEq.* Potasio3.300mEq.*EnelcasodelNa,ademsdeestos2.600 mEq. fcilyrpidamenteintercambiables,existen 2.500mEq.msdepositadosenelhuesounidosalared de apatita,ysuintercambioesmuchomslentoqueeldelosdisueltosenelaguadelascmarasextracelulare intracelular Estecapitalfijonoestdistribuidoenformaigualentodonuestroorganismo,sinoqueestencerradoen trescmarasseparadasporparedesdediferentepermeabilidadqueconservanloselectrlitosadiferentes concentraciones(fig.21). Enprimerlugarseencuentraunacmaraexterior,alacualpodemosllegarfcilmente:ladeloslquidos contenidosennuestrosvasossanguneos.Estacmaraencierranuestrasangre,un55%delacualest constituidaporelplasma,esdecir,porunasolucinelectrolticayproteica. Penetrandohaciaadentroencontramosunabarrera:elendoteliovascular,confinosporosquenormalmente impidenelpasoalasmolculasproteicasyquepermitenunampliointercambiodelasmolculasdemenor tamao,cuyadistribucinserigeporlasconcentracionesdeambosladosdelamembrana.Penetrando todavams,damosenlaterceracmara,verdaderacmaradeltesoro,endonderealmentetienelugarla vidadenuestrasclulas,lacmaraintracelular,defendidaporlaspeculiaresparedesdelasmembranas celulares,queconsupermeabilidadselectivamantienenunasconcentracionessalinasmuydistintasalasde lasegundacmaraomediointerno.Vamosaestudiarahoradetenidamenteelcontenidoylacomposicin electrolticadecadacmara: CMARAVASCULAR:Estrellenadeunasuspensindeelementosformesenunliquidoproteicoquees elplasma.Contieneunvolumende 45litroseneladultoy10%delpesoenelnio.Ensituacinnormal, el45%desucontenidoestconstituidoporelementosformesyel55%porlquido,de2.2002.750ml.son

unasolucinelectroltica.Enella,laconcentracindelosioneseslasiguiente: Cloro100mEq/lSodio142 mEq/lK4.5mEq/l.LacantidadtotalesCloro250mEq, Sodio 355mEq,K10mEq. CMARAEXTRACELULAR:Separadadelacmaravascularporlamembranadelendoteliovascular, constituyenuestromediointerno.Enlestnsumergidaslasclulasde.,nuestroorganismoyconlse relacionanatravsdesusmembranas:rigurosasaduanasquemantienenuncomerciolimitadoyvariable, segnlascircunstancias,dandolugaraunadifierecomposicinentreestacmaraylasiguienteocmara intracelular.Lacomposicinelectrolticadeestacmaraesmuysimilaraladelacmarasangunea,porlo que,confrecuencia.selasenglobaconsiderandolacmarasanguneacomounaporcindelespacio extracelularencerradoenlosvasos.Sucontenidoenaguaconstituyeaproximadamente1/3delaguatotaldel organismo,oseaquepataunadultode70kgesde14litros.Elcontenidoelectrolticoeselsiguiente: Cloro 110mEq/lSodio140mEq/lK5mEq/l.Lacantidadtotales:Cloro1210mEq,Sodio1540mEq, Potasio55 mEq.

CMARAINTRACELULAR:Alhablardeaguaysalesdelacmaraintracelular,nosreferimosalos contenidosenelinteriordelcuerposcelulares,verdaderosanctasanctorumdenuestroorganismo.Todos nuestrosmecanismosreguladorestiendenamantenerlacomposicindeestacmaraconstante,apesarde lasgrandesentradasysalidasquetienenlugar.Sucontenido,enaguaesdealrededordelos2/3deltotaldel organismo,loqueparaunadultode70kg.representaunos28 litros.Sucomposicinelectroltica,como veremosacontinuacin,esbastantediferentedelaquetienelacmaraextracelular. Concentracindeelectrolitos:Cloro10mEq./l.Sodio20mEq./l.Potasio116mEq./l.Cantidadtotal:Cloro 280mEq.Sodio560mEq.Potasio3250mEq. Enelinteriordelasclulas,comovemos,hayunapobrezadecloroysodioyunagranriquezadepotasio, cuyaconcentracinesunas30vecessuperioraladelacmaraextracelular.Laconservacindeestos capitalesdeaguayionesenlacuantaydistribucinadecuadasesfundamentalparaelbuenfisiologismode nuestroorganismolasvariacionesdecadaunodeellosdanlugaraunaseriedecuadrospatolgicos,tanto siseproduceunexcesocomoundefecto. Veremosenloscaptulossiguientesqusituacionesdanlugaravariacionesdeestoscapitales,comoexpresa nuestroorganismoestasalteracionesantelosojosdelclnicoydelanalistayenquformahande corregirse.

ALTERACIONESDELEQUILIBRIODELAGUA:Elaguapenetraen nuestroorganismodedos formas:Comotalliquidooformandounagranproporcindeotros:leche,vino,caldo,diversasbebidas. Enformainaparente.formandopartedelosalimentosenladiversaproporcinquepodemosverenlas tablasdealimentos(pgs.225233). Lacantidadhabitualdeaguaingresadaen24horasesdeunos2.500 ml..1.000deloscualesingresanformandopartedelosalimentosslidos. Deestos2.500ml1000seeliminancomoaguapuraporlospulmonesylapiel,1.200a1.500ml.porla orinayunos200ml.porlasheces. Ademsdeestaaguaquevienedefuera,deestaaguaexgena,elorganismoaumentasucontenido acuosomercedaotraaguaqueseforooliberaensuinterioryque,porello,sellamaaguaendgena. Estaaguallamadaendgenaseproducepordosmecanismos: 1)Comoproductodeoxidacinfinaldelosprincipiosinmediatos: As,porcada100g.dehidratosdecarbonototalmentemetabolizadosseforman55ml.deagua porcada100g.degrasatotalmentemetabolizadaseforman107ml.*deagua. yporcada100g.deprotenasmetabolizadasseforman41ml.deagua. 2)Porliberacindelaguaqueformapartedelostejidosalrenovarsestosenelcasodequehayaun predominiodladestruccinsobrelaformacin(sipredominalaformacinseproduceentoncesunafijacin *Aparentementepuedeparecerparadjicoquecon100gramosdegrasapuedaproducirseunmayorpesode agua,perohemosdetenerencuentaqueestametabolizacinllevaconsigounaoxidacin,esdecir,el acoplamientodeotrassubstancias(oxgenoenestecaso)alpesodelagrasa. delagua).Laproporcindelagualiberadavarasegneltejidodestruido,porserdiferentelaproporcinen queloconstituye.Estantomayorcuantomenoscontenidoengrasatieneporellolosindividuosobesos,a igualdaddepeso,tienenmenoscantidaddeaguaquelosindividuosmusculados. Ladestruccinde100g.detejidomuscularlibera75ml.deagua.mientrasqueladestruccinde100g.de tejidograsoliberasolamente34ml.deagua Normalmente,lacantidaddeaguaendgenaespequea:alrededordelos300ml.enlas24horas,peroen determinadascircunstanciasdegranpredominiocatablico(grandesdestruccionescelulares.uremia,etc.) estacantidadpuedeelevarseconsiderablemente,alcanzandolos800o1.000ml.enlas24horas,cosamuy atenerencuenta.puesesteroendgenoquenovemospuededarlugar,enciertoscasos(enenfermos anricosporejemplo),asobrecargaspeligrosas. Comovemos,nuestroorganismotieneunintercambiodeunos2.500ml.deaguaalda.Deestaforma mantieneenequilibriodinmicouncontenidodeaguadeaproximadamenteel60%*delpesocorporal,lo queparaunsujetode70kg.supone42litrosdistribuidosenlaformasiguiente:2/3(28litros)enlacmara intracelulary1/3(14litros)enlacmaraextracelular. Todasestascantidadessonvariablesyoscilanentrelmitesbastanteamplios,peroenlaprcticalastoleran fisiolgicascompensanlospequeoserroresdeclculoqueesteesquematismollevaconsigo. Estacantidaddeaguaqueformapartedenuestroorganismopuedeestardisminuidaoaumentada.Enel primercasohablamosdedeshidratacin. DESHIDRATACINmoderada510%deltotaldeagua,mediana1020%, grave>20%. *Segnlosmtodosdedeterminacin,laconstitucin,laproporcindelosdiversostejidos,laedadyel sexo,estaproporcinvariaentreextremosbastanteampliosdeun4075%.Noobstanteenlaprctica podemosadoptarcomotipomediotilparanuestrosclculosun50oun60%. ETIOLOGA(fig.22): enelaportedeagua.Un -delasprdidasacuosas. DisminucindeaporteTodafaltadelsuministrodelos2.500ml.deaguanecesariosparacompensaras prdidasnormalesdalugar,ademsdeunadisminucindelacantidadnormaldeorinaenunintentode ahorrarlquido,aunpredominiodelasprdidaslquidassobrelosingresos,loqueproducirunestadode deshidratacin.Comounapartedelaguaingresadasetomaformandopartedelosalimentosslidocuando setieneaunenfermoalquidos,siseledasolamentelosquenormalmenteconsumesepuedeproducirun estadodedeshidratacin,puesfalta1litrodeaguaqueseleproporcionaconlosalimentosslidos,Elayuno absolutocondiciona,naturalmente,unadeshidratacinporfaltadeaporte.Todarestriccinalimenticia cuantitativaes,pues,deshidratante.

AumentodelasprdidasSirecordamosquelasprdidasnormalestienenlugar:porevaporacin.conla orina,conlasheces,todoaumento deestaevaporacin(sudoracinexcesiva,fiebreodisnea),todoaumento deestacantidaddeorina(poluriapordiurticos,perodopoliricodelainsuficienciarenalaguda)ytodo aumentodelaprdidadeaguaconlasheces(diarrea),puededarlugara unestadodedeshidratacin. Ademsdeesteaumentodeprdidasnormales,lasprdidasdelquidosporvasanormales:vmitoso aspiracinendogstrica,estadosdeleo,fstulas,conducentambin,sinosondebidamentecompensadas,a unestadodedeshidratacin. SEMIOLOGAElestadodedeshidratacinsecaracterizaporunaseriedesntomasclsicos:sequedadde lengua,ojoshundidos,signodelplieguecutneo,rodetemuscular,sed,oliguria.prdidadepeso,aveces fiebre.Nosotrosagregaramosaestossntomasunestadopsquicoespecialdelenfermo,deintranquilidady ansiedadmuycaracterstico,perodifcildedescribir.Vamosaocuparnosdelvaloraisladodecadaunode estossignosporlaimportanciaquetienesuanlisisindividualparavalorarelestadodedeshidrataciny controlarsucorreccin.Enprimerlugardiremosquelapresentacindetodosestossntomasindicayaun cuadrodedeshidratacinmuyintenso,conunaprdidadeaguasuperioral25%delatotalidaddelagua corporal,estadoalquenuncadebemosesperarparadiagnosticarytrataraunenfermo.Hemospuesde valernosdeunaseleccindelossntomasson:oliguria,sed,cambiodeaspectodelacaradelenfermo. Oliguriaesunsignoextraordinariamenteprecozysensible.Seadmiteconbastantefrecuenciaqueesta oliguriaessimplementeporfaltadeofertaacuosaalrinyquevaacompaadadeunadensidadelevaday deunaaltaconcentracindeureaenorina.Sibienestoesverdadinicialmente,tambinesciertoqueel rinesunrganoextraordinariamentesensiblealadeshidratacin,queproduceenelmismolesiones principalmentetubularesquedanlugaraquerpidamentedisminuyasupoderdeconcentracin, produciendounaorinadiluidayconunsedimentodecilindroshialinosygranulosos,queavecesestorcida menteinterpretadocomosignodenefritisyquedesaparecetanprontocomoelpacienteesadecuadamente rehidratado. Elaumentodeladiuresisporeltratamientoconstituyeunsignodegranvalorquenosindicaenforma inmediatasinuestrodiagnsticoescorrecto,puesenpocashorasaumentaelritmodelamismaparalela mentealarehidratacin,alcanzndoseavecesdiuresisconsiderablesquenodebeninterpretarsecomosigno dequeelenfermoestsuficientementehidratado,yaquesondebidasalaaccindiurticadelaurea almacenadaenlosdasdelaoliguriayaladisminucindelpoderdeconcentracindeltbulolesionadopor

ladeshidratacin.As,esfrecuentequetranscurrandos,tresocuatrodasdepoliuriade2.500a3.000ml. enlas24horas,antesdequeelenfermoestadecuadamentehidratado. Aspues: 1)Laoliguria,enausenciadelesionesrenales,esunsignoprecozdedeshidratacin. 2)Ensuprimerafase,laoliguriavaacompaadadedensidadelevadaydeconcentracinaltadeureaen orina(laconcentracinelectrolticadependedeltrastornoqueacompaaaladeshidratacin). 3)Mstardamente,ladensidadpuededescender,ascomolaconcentracindeurea,apareciendoun sedimentopatolgicoconcilindroshialinosygranulosos. 4)Ladiuresisaumentainmediatamentequesesuministraaguaalenfermo,siendosteunsigno confirmativodegranvalorquenosindicaqueestaoliguriaespordeshidratacin(diagnsticodiferencial conlaoliguriadelainsuficienciarenalaguda). 5)Ladiuresis,enunde3hidratadoentratamiento,durantetresocuatrodassemantieneelevada,aunque estadeshidratacinnohayasidotodavacompensadaacausadelaureaacumulada,quedebesereliminada porunrinquetienedisminuidoelpoderdeconcentracin. Esste,comodecamos,unodelossignosmsprecoces:elenfermo,yaalcomienzodeladeshidratacin cambiadecara,cambioqueavecesestanacusadoqueparecetratarsedeotrosujetoyquemuchasvecesno esadecuadamentevaloradopornoconoceralenfermoanteriormente.Aunqueesdifcildedescribir, podemosdecirquesecaracterizaporelhundimientodelosojosomsbienporuncercooscuroalrededor delosmismos:elenfermoestprofundamenteojeroso.losrelievesseossehacenmspatentes,lapielse atirantaunpoco.Estoesprogresivo,hastallegaralacaradenarizafilada,pmulossalientesyojos hundidosclsicamentedescrita,peroquesloseveenloscasosdedeshidratacionesquealcanzanun30% dedficitdelaguacorporal.Larehidratacinadecuadahacereaparecerenelenfermosucarahabitual, siendosteunsignoque,cuandoconocemosalenfermoanteriormente,tieneciertovalorparasaberque clnicamentehemosalcanzadolarehidratacinadecuada. Menosprecoceseindicadoresdeungradodedeshidratacinmselevadosonlossignosqueestudiamos. OjoshundidosyaspectoespecialdelacaraenfermoSequedaddemucosas Serefieredeformaclsicaalasequedaddelamucosalingual.Paralavaloracindeestesntomahayque tenerencuentaunaseriedepequeascircunstanciasquepuedeninduciraerror.Enprimerlugar,todo enfermodisneicoconrespiracinbucaltienelalenguasecaasimismo,sielenfermorespiraoxgenopor sondanasal,aunquestehayasidohumedecido,sieldbitoeselevadopresentatambinunalenguaseca. Portanto,habrndetenerseencuentaestasdoscircunstanciasparasuvaloracin.Porelcontrario,siel enfermoacabadebeberoenjuagarselabocalalenguapuedeaparecerhmeda,aunqueporpocotiempo. Hemosvistocometererroresgroserospornoinformarsesobreestosdetallesaparentementenimios. Subjetivamente,elenfermoacusaestasequedadconunasensacindelenguapastosa,gruesa,torpe,ms queconladepurasequedad. Hayunacircunstanciaespecialquepuededarlugaraunagran sequedaddelenguasindeshidratacin e inclusoconelevadogradodehiperhidratacin:nosreferimosalauremia.Elpacienteurmicotienesiempre lalenguaseca(tostadaono,rasposaono,peroseca),aunqueesthiperhidratado.Essteunhechodegran importanciaprctica,pueshemosvistoforzarunahiperhidratacinpeligrossimaenenfermosoligoanricos coninsuficienciarenalaguda,basndoseenelsntoma delenguaseca,que,repetimos,escasiconstanteen losenfermosurmicos,cualquieraqueseasuestadodehidratacin, Lasequedaddelenguanoes,engeneral,homognea,siendomsacusadaenlacarasuperiorqueenlos bordes,ystosson,asuvez,losqueprimerosehumedecenalproducirselarehidratacin, Losgradosdesequedadsonvariablesynuncadebemospermitirquellegueagradostanextremoscomolos descritos. Hayunestadodesequedaddelenguaqueavecesnosevalorasuficientemente,esloquenosotrosllamamos lenguapegajosa:lamucosalingualesligeramentematealainspeccinyalpasareldedoporlamisma stenosedeslizasinoqueseadhiere.Lasalivaesfuertementeviscosa.Esteprimerestadoesunsignode deshidratacinbastanteprecozynosindica,cuandoestamosconduciendounarehidratacin,quetodavano hemosalcanzadoelgradodeseado. *Dejamosdeladolasequedaddelenguadebidaaproductosmedicamentosos(atropina)oquesepresenta enciertasintoxicaciones.

El signodelplieguecutneoEsunsignoque,comoeldelasequedaddelengua,nohadeserinterpretadoen formarutinaria.Laelasticidaddelapielesmuyvariablesegnlossujetosysegnlaszonasquese exploran.Enelviejoestmuydisminuida,sobretodoenlasmanos,yelsignodeplieguepositivose encuentraconmuchafrecuenciaensujetosnormalesdeedadavanzada,sobretodosistossondelgadosas pues,hemosdetenerencuentaparasuvaloracinlaedaddelsujeto. Anuestrojuicio,elsitiodeeleccinparaexplorarestesignoeselespaciosubclavicular.Enestazonasu aparicinesquizsunpocomstarda,perosuvaloresmuchomayor,yaquelascaractersticaslocalesde lapielnopuedendarlugaraerror.Noobstanteaconsejamosexplorarloen3o4sitiosparaevitarcausas localesdeerror.Apartedelespaciosubclavicular,antebrazo,musloypiernassonlositiosmsadecuados. Engeneral,elsignodelplieguecutneoesunsignotardoqueyaindica,inelevadoestadode deshidratacin,delorden,cuandoesevidente,delaprdidadel20%deltotaldeaguadenuestro organismo. Lapersistenciadelrodetemuscularproducidoporelpinzamientoyrpidasueltadelmsculo,seobservaen formapreferenteenelbcepsyesunsntoma dedeshidratacintambinbastantetardo. FiebreLafiebre,aunquepuedeserdebidaadeshidratacin,esunsntomararoeneladultoydebevalorarse congrancuidadoparaqueelatribuirlaaladeshidratacinnonoshagadescuidarlabsquedadeunfoco infecciosoasociadoaestadeshidratacin.Recordamosaesterespectoelcasodeunaenfermaquesele habapracticadounacolectomatotal.quealcabodevariosdaspresentun estadodedeshidratacin, hipocloremia,hiposodemia,confiebreytaquicardiaquefueronatribuidasaestadeshidratacinanteel aspectocompletamentenormaleindolorodelaherida,delaqueyasehabanretiradolospuntos,queno estabavendadayquenopresentabaningnsndromedeinflamacin.Sinembargoestaheridaseabri espontneamente,dandosalidaa650ml.deeselquidopurulentoclaro,muyfluido,aquelaeraantibitica nostieneacostumbrados.Nodejaremosnuncadeinsistiralcirujano,anteuncuadrofebril,sobretodosies elevado,paraquereviseelestadodelasheidasquirrgicas,nidescuidaremosunaexploracincuidadosa quenosermitadescartarcontodaseguridadlaexistenciadeunaflebitis,unaatelectasiapulmonarodeun focoinfecciosocoexistenteconladeshidratacin. SIGNOSDELABORATORIOSangre:Aumentodelvalorhematocrito.Aumentodelacifratotalde protenas.Disminucindelavolemia.Siladeshidratacinespor prdidadesecrecionesconpoco contenido salino,aumentodelaosmolaridad. Orina:Densidadaumentada.Concentracinureicaaumentada, Sibienelaumentoenlosvaloresdehematocritoydeprotenastotalesesunsignodedeshidratacin,su normalidadnodescartalaexistenciadelamisma(paramsdetallesvaseelapndiceII,pg.153). Respectoalaumentodedensidaddelaorinaydelaconcentracinde ureaenlamisma,hemosdeteneren cuentaqsloseproducesiexisteunbuenestadofuncionalrenal.Estosucedeenlosprimerosdasdela deshidratacin,perostaaumentayseprolonga,producelesionestubularesque disminuyenelpoderde concentracinrenal,encontrndoseentoncesunaorinadedensidadbajaycondisminucindela concentracindeureaapesardequelaureasanguneaestelevada.Esdegranintersconocersisehan producidoyaestasalteraciones,porqueellasnosobliganamatizareltratamiento. DIAGNSTICOSebasaenelantecedentederestriccionesoprdidasnodebidamentecompensadasyenla semiologaclnicaydelaboratorioindicadas.Ademsdeldiagnsticocualitativoesimportanteparael tratamientoestablecerundiagnsticocuantitativopor ello,contodaslasreservasdelesquema consideramosinteresanteel siguiente:

TRATAMIENTOConsisteenlareposicindeldficitexistente.Pararealizarlatendremosencuentaquelo primeroquetenemosquehaceresqueestafaltadeingresosodecompensacindeprdidasnocontinees decir,aportarloslquidosnecesariosparacubrirlasnecesidadeshidroelectrolticasbase(pg.43)ylas prdidasextraordinarias,silashubiera,consuerosdecomposicinhidrosalinaadecuadaaestasprdidas. Conellonorepondremosningndficitsinosolamenteevitaremosqueeldesequilibrioacuososeamayor. Adems,hemosdereponereldficitoriginadoenlosdasanterioressiste,porlosclculosexpuestosen eldiagnstico,esde4,2l.,hemosdesuministrarlosencantidad,composicinyritmoadecuados. Encantidad:Serlaqueelclculoexpuestoeneldiagnsticonosindiqueahorabien,cornoaestacantidad deliquidosesumarelnecesariopara proporcionarlasnecesidadeshidroelectrolticasbaseyensucasoel delasprdidasextraordinarias,podernosalcanzarunsuministrodecantidadesdeaguademasiadoelevadas. Seadmitecomobuenanormanopasardeunaportede100g.por1kq.depesoen las24horas.loquepara unsujetode60kg.correspondea6litros.Estanormapuedesobrepasarseynosotroslahemossobrepasado. llegandoenalgunaocasinaadministrar19litrosenlas24horasperoengeneral,esaconsejablerespetarla yaquesielenfermohasoportadoeldficitacuosohastaaquelmomento,yyaempezarnosacorregirlo, podrperfectamenteesperar23dasmsaquesecorrija,nosiendonecesariohacerlototalmentedurante lasprimeras24horas. Encalidad:Sinosotrosrepusiramoseldficitencontradoconaguasolaoconsueroglucosado, alcanzariamosestareposicinalserretenidaestaaguaennuestromediointerno,peroellollevaraconsigo unadilucindeloselectrlitos,conloquemejorandounaalteracinprovocaramosotra.Porelloestaagua hadellevarconsigoloselectrlitosqueexistenenelcompartimientoquevaaocupar.As,sila deshidratacinespuramenteextracelular,queeslomsfrecuente(deladeshidratacinintracelularpura nosocuparemosalhablardeloscuadrosdehiperosmolaridadextracelular),deberiracompaadadel contenidoelectrolticodelespacioextracelular,esdecir: Cloro100mEq./l,Sodio140mEq./l,concentracin queseencuentraenelsuerodenominadosalinoisotnicoconunexcesode 50mEq./l.decloroqueen generalesdespreciablesihayunabuenafuncinrenal,osisequierereponermsexactamente,enelsuero denominadoIsolyteE(vasepgina179delapndiceIII). Siladeshidratacinhaafectadotambinaldepartamentointracelular,loqueengeneralesmenosfrecuente, lacantidaddelquidoareponersereparteenproporcinalacantidaddelquidosdeambascmarasque, comosabemos(pag.51),esde1/3paralacmaraextracelulary2/3paralacmaraintracelular.Como tambinsabemos,elterciodestinadoalacmaraextracelularhabrdetenerlaproporcindecloroysodio antesindicadamientrasqueeldestinadoalacmaraintracelularhabrdeposeeruncontenidodecloroy

sodiomuchomenor:Cloro10mEq./1.Sodio 20mEq./I.lquidoquecorrespondeaproximadamenteauna mezclade1/3desueroglucosalinopor2/3desueroglucosado. HIPERHIDRATACIN.ETIOLOGA.Cuandohayunpredominiodelasentradasdeaguasobrelas prdidasdelamisma,seproduceunaumentoen elcontenidoacuosodenuestroorganismo:una hiperhidratacin.Comohemosvisto(pg.19),elaguasehadeeliminarportresvas:pulmocutnea.renaly digestiva.Recordaremos(pg.20)quelaprimeraesunavaporlaqueserealizaunaeliminacinbastante constante,cualquieraquesealacircunstanciasdelmediointerno,mientrasquelaprdidaacuosaporva renalesextremadamentevariableyengeneralsupeditadaalasnecesidadesdelmediointerno,pudiendo alcanzarcantidadesextraordinariamenteelevadas,conloqueraravezpuedeproducirseuna hiperhidratacinconbuenafuncinrenal,puesporrpidoyelevadoqueseaelaporte,elrinloelimina conlamismarapidezconqueseproduce.Espuesenlosdiversosestadosdelainsuficienciarenal enlos que puedeproducirseunasobrecargaacuosaporunsuministroquenotengaencuentalaslimitacionesde eliminacinqueestainsuficienciarenaltraeconsigo.Talsituacinesmuyfrecuenteenlainsuficienciarenal agudaporlasrazonessiguientes:Notenerencuentalaelevadaformacindeaguaendgenaque tienelugarenestoscasos.Laerrneaypeligrosaideadequeunarietedeaguapuedeforzaralrin. Elconceptodequeunalenguasecayrasposaessiemprendicededeshidratacin. Asesfrecuenteencontrarenfermosqueorinando50o100mlhanrecibidodurantevariosdas34litrosde aguaosueroglucosado.Estedesequilibriodiario,sumadoalolargodelosdas,lugaraunaretencin acuosa,condilucinelectrolticaextraordinariamentepeligrosa. SEMIOLOGAClnica.Estasobrecargaointoxicacinacuosasemanifiestaporunaseriedesntomas bastantecaractersticos:elenfermoaumentadepeso,puedeonopresentaredemas,pueselaguase distribuyeuniformementeenlastrescmaras.Todoslostejidostienenunaciertapastosidad(loquehemos llamadopieldetocino)estnturgentes,marcndoselosporosenlapieldelpaciente,aunquenoexiste fveadeedemalalenguaesthmeda,osecasiexisteuncuadrourmico.Haytaquicardia,avecesritmo degalope,yunciertoestadodedisneaconestertoresenbase,tossecaohmeda,pudindosepresentar todaslasvariantesdesdeestossntomasaledemaagudodepulmn,cuadrofinaldealgunosdeestos enfermos.Aveceshayciertogradodehipertensinysignosclnicosyelectrocardiogrficosdesobrecarga izquierda. Porpartedelsistemanervioso,lasintomatologasuelesertarda,esdecir,sepresentayacongravescuadros dehiperhidratacinysemanifiestaporunestadodeapataysomnolenciaquepuedellegaralcoma.La presentacindeedemasestambinunsignotardo.Laboratoriomuestra -delavolemia,dilucindelos hematesyprotenasconvaloresbajosdehematocritoyprotenastotales(pgs.155y160delapndiceII). Muyfrecuentementeexistedilucindeloselectrlitoscondescensodelaosmolaridad. DIAGNSTICOsuministrosacuososexcesivosenrelacinconlasprdidasyenlasemiologadescrita. Lossignoscirculatoriossongeneralmentelosmsllamativos. TRATAMIENTOTericamenteseralaextraccindelaguasobrante.Hayquedistinguirfundamentalmente dossituacionessielenfermoestanricoono.Enelprimercasonotenemosmseliminacinnaturalquela quetienelugarporevaporacin,esdecir,1.000ml.cada24horas,Asnicamentepodremosconseguiru balancenegativodeestacantidadporda. Ahorabien,estoobligaaunadietaabsolutadelquidosyslidos(recordemoslaelevada,proporcinde aguadelosalimentosslidos),cosanoconvenienteenestosestados,enosqueademsmuchasvecesla produccinendgenadeaguadebidaalasituacincatablicaexaltadapuedealcanzaryaestacifrade1.000 ml.enlas24horastopedenuestraprdidaporvasnaturales, Enestascircunstanciashemosdeprocederobligadamentealaextraccindeaguaporprocedimientos artificiales.Silaintoxicacinacuosasemanifiestaporsntomascirculatoriospuedesertilunasangra, mientrasquesilossntomassondeacumulacindeaguaenelinteriordelasclulas(sntomas neuropsquicos,porejemplo),loaconsejableesprocederaunadilisiscondeshidratacin,bienconrin artificialomediantedilisisperitonealconlquidoshipertnicos. Cosamuydistintasucedecuandodisponemosdeunabuenafuncinrenal,loqueesmuchomsraro,puessi staexisteesdifcilquepuedaproducirseunaintoxicacinacuosaImportante,yaqueelr1habreliminado asudebidotiempolosaportesexcesivos.Siaunaselsndromesehapresentado,trataremosdeforzarla eliminacinmediantediurticosdetipoosmticocomoel manitol,conpreferenciaalasclorotiazidasy

derivados,yaquelosdiurticososmticosdanlugaraunadiuresisconescasocontenidodesodio.Enla hiperhidratacinhayunadilucindeloselectrlitosexistentes,porloquenosinteresahacerperderaguay conservarestoselectrlitosparaquerecuperensuconcentracinnormal. ALTERACIONESDELCLORO:Elcloroingresaennuestroorganismodedosmaneras:como constituyentedelasalcomnyformandopartedelosalimentosenlavariableproporcinquepuedeverse enlastablasqueexponemosalfinaldellibro(pgs.225233).Conlasal,aunquelacantidadingresadaes variable,segnlosgustosindividuales,tomamosunos8g.(alrededorde140mEq.).Conlosalimentosla cantidadingeridaenlas24horassueleserdeunos4g.(alrededorde60mEq.),loquehaceuntotalde12g. enlas24horasoseaalrededordeunos200mEq. Laeliminacintienelugarprincipalmenteporvarenal.Laconcentracinenlaorinavaraconlaingestin. Enelindividuonormal,elrinseadaptaalasituacindelmediointernosiendocapazdevariarla concentracindecloroentrelmitesmuyamplios:desde5o10mEq./l.hasta350o400mEq./l.para mantenerelniveldeesteelementodentrodeloslmitesnormales.Yahemosvisto(pg.22)queenla situacindestress,bajolaaccindediurticosyenlainsuficienciarenal,lasposibilidadesdevariarlas concentracionesdecloroenorinaselimitangrandementeysemantienenfijaseindependientesdelas entradasqueseproduzcaneinclusodelosnivelesalcanzadosenelmediointerno. Esteequilibrioconstanteentreentradaysalidasmotivaquenuestroorganismoposeaunacantidaddecloro constante,1.490mEq.,quesedistribuyeenlasiguienteforma:cmaraintracelular,280mEqcmara extracelular,960mEq.,ycmarasangunea,250mEq. EnlaprcticanosotrosestudiamoslaconcentracindeesteIonenlacmarasangunea,quecomopodemos ver(fig.21,pg.50)essimilaraladelacmaraextracelular.Fisiolgicamenteestaconcentracinoscila entrelos95y105mEq./l.Cuandoelcloroensangreestpordebajode95mEq./l.hablamosde hipocloremia. HIPOCLOREMIAUnahipocloremiade90a95mEq./l.constituyeunahipocloremiamoderada.Una hipocloremiade80a90mEq./l.constituyeunahipocloremiamediana.Unahipocloremiapordebajode80 mEq./I.esunahipocloremiagravequerequiereuntratamientourgente. ETIOLOGALassituacionesquepuedendarlugarahipocloremiapuedendeducirsedelestudiodela figura23.Faltadeaporte(generalmenteprolongadasdietassinsal),principalmenteenenfermosrenales cuyacapacidaddeahorrodecloroestcomovimos,limitada. Eliminacinexcesivaporsuvadeeliminacinhabitual:elrin.Yahemosvistoqueestoen_stado fisiolgicoesextraordinariamentedificilqueocurra,pueselrinnormalsininfluenciasmedicamentosas restringefuertementeestaeliminacinaldisminuirlacloremia.Solamentetienelugarsielrinest influidoporelempleodediurticosoenpoliuriasabundantesyprolongadascomoladelainsuficiencia renalaguda.Tambinenciertasinsuficienciasrenalescrnicascomolallamadanefritisconprdidadesal, principalmentesivaunidaarestriccionesdeaporte. Eliminacinanormaldelquidosorgnicosricosencloroquenormalmentenosalendenuestroorganismo. Enlafigura16(pg.35)vemosqueellquidomsricoencloroquepodemosperdereseljugogstrico,as losvmitosylaaspiracinendogstricaconstituyenlacausamsfrecuentedehipocloremia. Finalmentepuedeproducirseunahpocloremiadebida,noaunafaltadeaportedelacantidaddeclorode nuestroorganismo,sinoaunaporteexcesivodeaguaquelodiluya.Enestecasolacantidadtotaldecloro nohavariado,peroslaconcentracin.Estosolamentepuedesucedercuandoademsdelaporteexcesivo deaguaexistaunaanormalidaddelafuncinrenalqueimpidalaeliminacinadecuadadelamisma.Enla prcticatalcircunstanciasepresentacasiexclusivamenteenlasanurias,enquesetratadeforzarelrin congrandescantidadesdesueroglucosado. SEMIOLOGAEldficitdeclorosecaracterizaporunaprdidadetonodelafibralisa,preferentementede losvasosydelintestino(fig.24),loquemotivadossntomasfundamentales.Porpartedelosvasos: hipotensin,quepuedeconduciralcolapsoirreversible.Porpartedelamusculaturaintestinal:paresiadel intestino,quepuedeconduciralileoparaltico,elcualcierraunpeligrosocrculovicioso,yaqueasuvez motivaaumentodelosvmitos,connuevasprdidasdecloroquetodavadesciendenmslacloremia,lo queagravaelestadodeleo,motivandonuevosvmitos,yassucesivamente.

Elleoporhipocloremianoobedecealosaumentadoresdelperistaltismointestinal,mejorandoalalcanzar elclorolareposicinadecuada. Deestossntomaselleoeselmsprecozysepresentacondficitsdecloromenosevidentesquela hipotensin,queaparecementeeindicaundficitmuchomsmarcado. Lahipotensinesparalelademximaydemnimaynoobedecealosvasoconstrictorescentraleso perifricosyalasperfusionessanguneasoconsuerosglucosadosodepequeasconcentraciones electrolticas(solucinglucosalina)que,aldiluirmselcloro,acentansuhipoconcentracin.Esta hipotensinobedece,porelcontrario,demanerarpidayespectacular,alaadministracindesuerosalino hipertnicoosolucindecloruroamnico.Estahipotensin engeneralevolucionaconrapidezy,sinose trataadecuadamente,conduceaunestadodecolapsoirreversible,avecesenpocashoras. Ladesaparicindeestossntomasseproducendeformainversaasupresentacin.Enloscasosacusadosen queexistehipotensineleo,aqulla,quehasidolaltimaenpresentarse,desaparecelaprimera.mientras queelleonodesaparecehastaqueelorganismoharepuestosucontenidodecloro. Unsignoquetambinsepresentaenciertosestadosdehipocloremiaesla disminucindeladiuresis,ya que,aunqueelrinescapazdeeliminarunaorinapobreendichoelemento(nosotroshemosvistocasos con10mEq./l.decloroenorina),hayconcentracionespordebajodelascualesladiuresisnoesposible,y puededarseelcasodeunpacienteperfectamentehidratado,conunaoliguriaporfaltadecloro,que rpidamenterespondealaadicindeesteion(lallamadauremiacloropnicatiene,enparte,esta patogenia).

DIAGNSTICOClnicamentesebasaenlapresenciadeunodelosdossntomaspredominantesy precoces,laparesiaintestinalylahipotensin(stamstardayacuyapresentacinnosedebeesperar nunca),enunenfermoconvmitosrepetidos,aspiracincontinua,poliuriaoprivacinprolongadadesales sobretodosihayundficitrenal.Estahipocloremiasepresentaraunqueelenfermohayasidotratadoen formaadecuadaasuprdidaacuosa,peroconsueroshipotnicosenrelacinalasecrecinperdida.La determinacindelacifraensangreconfirmaeldiagnsticoyprecisasugrado.Ahorabien,podemos encontrarunacifradeclorobajaensangreporotromecanismo:excesivadilucindelmismoporexagerado aportedeagua.Engeneral,laexistenciadeunaanuriauoliguriaconcomitanteyelantecedentedeungran suministrodesuerohipotnico(sueroglucosado,porejemplo)permitensospecharestacircunstancia. TRATAMIENTOConsisteenlareposicindeldficitdecloroexistente.Paraconocerloseprocederenla siguienteforma:Supongamosqueelnivelensangredeclorohalladoesde80mEq./l.Comosabemos,la cifranormales100mEq./l.As,eldficitporlitroser:100 80=20mEq./l. Paraconocerlacantidadtotalaadministrarhemosdetenerencuentalacantidadtotaldelitrosquecontiene estaconcentracindecloro.Comohemosvisto,laconcentracinqueencontramosenlasangrees aproximadamentelamismaqueexisteenlacmaraextracelular(fig.21,pgina50).Sabemosquela

cantidadtotaldelquidodelacmaraextracelularesaproximadamente1/3(vasepg.51)delacantidad totaldelaguadelorganismo. Lacantidadtotaldelaguadelorganismoesdel60%delpesocorporal.Portanto,sisetratadeunindividuo de70kg.(pesohabitualennuestromedio)diremos: Cantidadtotaldeagua=(70X60)/100=42litros. Aguaextracelularlaterceraparte42/3= 14(14litrosx 20mEq=280mEq.areponer). Generalizando,lasistemticadelclculosera:Cifranormaldecloroensuero cifradecloroencontrada= dficitdecloropor litro. (PesodelsujetoenkilosX60)/100=aguadelsujetoenlitros. (Aguadelsujetoenlitros)/ 3=aguaextracelular, AguaextracelularXdficitdecloroporlitro=dficittotaldecloro. Cmoadministraremosestecloro? Podemoshacerlodelasiguienteforma:Oral:alimentosconCl,sal comun,cloruroamnicoycloruropotsico,parenteral:sinaguasol.Salinahipertnica,conaguaconNasol salinaisotonica,sinNasol1/6molardeclorurodeamonioosolmolardecloruropotsico. *Enlacmaraintracelular,laconcentracindecloro(fig.21)esmuchomsbaja,ynovariasinomuy posteriormentealacmaraextracelularyslodespusdehipocloremiasmuyprolongadasymarcadas,por loquenohayquetenerlaencuentaparasureposicin. Comovemos,haymltiplesposibilidadesylaeleccindeunadeellasestsubordinadaalasotras alteracioneshidroelectrolticasqueelenfermopresente,yaqueenlaprcticaessumamenteraralafalta aisladadeunionquecasisiempreestasociada aunestadodealteracindelequilibrioacuosooal descensodeotrosiones.Esteotrodficitnosindicaencadacasolaformamsadecuadadereponerelcloro, eligiendoentrelasposibilidadesindicadasanteriormenteculeslamsindicada. Comovemos, podemoshacerlopordosvas:vaoraloparenteral. Cuandoseaposibleutilizaslaprimera,sedarenformadesalcomnforzandolasalazndelosalimentosy buscandoaquellosquecontienencloroenmscantidad.Encasodenecesidad,seadministrarnlos suplementosenformadesellosocpsulas.Enlafigura23,quenosmuestralascausasdehipocloremia,ya podemosverquelavaoralsolamentesepodrutilizarendoscasos:cuandolahipocloremiaesdebidaa unarestriccinexcesivadesal,oen elcasodepoliuria,yaqueenlosotrosnoesutilizable,yenla hipocloremiapordilucinnodebedarsecloro,sinoeliminaragua.Encasodeutilizarlavaparenteral,debe serlaintravenosa,yseelegirunouotrosuerosegnlasituacindelosotrosiones. Enlahipocloremiapordilucinestamos,enrealidad,anteunadilucinelectrolticaporhiperhidratacin (vasepg.66),y,portanto,nodebedarsecloro,sinoextraeragua,segnindicbamoseneltratamientode lahiperhidratacin. HIPERCLOREMIAUnahipercloremiade105a115mEq./l.constituyeunahipercloremamoderada.Una hipercloremiade115a125mEq./l.constituyeunahipercioremiaacusada.Unahipercloremiaporencimade 125mEq.,/l.esunahipercloremiagrave. ETIOLOGA(fig.25)Conexcepcindelaorinasegregadaporelrinnormalyeljugogstrico,todaslas demssquepuedeperdernuestroorganismotienenuncontenidoencloromenorqueelsuerosalino isotnico.Nuestracmaraextracelulareslademayorcontenidoencloro,yenellatambinesinferiorala delsuerosalinoisotnico.As,elempleodetalsueroentodosaquellosestadosenquenoexisteunabuena funcinrenalsinsituacindestress,nohayaunprdidaacusadadejugogstricooseutiliceparareponer loslquidosdelacmaraextracelular(yaunenestecasohayunexcedentede50mEq./l.),conducirauna sobrecargadeesteion.Conlamayorfrecuenciaesstalacausadelossndromesdehipercloremiaque observamosenlaprctica.Queremosresaltarqueesprecisamenteenlassituacionesdestresspostoperatorio enlasqueseempleaestesuero,yenellas,salvoparacompensarunaprdidadejugogstricooreponer lquidosextracelulares,todootrousoconduciraunasituacindesobrecargadecloro.

Otrasituacindesobrecargadecloroseproduceporlaadministracinexcesivadesalesalosenfermos renales.Engeneralesmenosfrecuentequelaanterior,pueslaretencinconcomitantedeseddalugaren estosenfermosaunaretencinacuosaqueproduceunadilucindelcloroexistente,conloque, aunqueest aumentadalacantidadtotaldecloro,noloestlaconcentraciny.portanto,lacloremia: adems,secometeconmuchamenosfrecuenciaelerrordesuministrarsalenexcesoaunpacienterenalque darsuerosalinoisotnicoenexcesoaunpostoperado. SEMIOLOGALasintomatologasecaracterizaporlapresenciadesed,sobresaltosmuscularesamplios, comosielenfermofueraarealizarunmovimiento oungesto(sonfrecuenteslosdelosmsculosfaciales), peroquenollegaacompletarse,temblores,confusin,estuporconlentitudyescasezderespuestas,aveces faltadecontroldelamiccin,queelenfermonopercibe.yfiebre,engeneralmoderada. DIAGNSTICOsebasaenelantecedentedesuministrodesuerosalinoisotnicoensituacindestress, cuadroclnicoylacifraencontradaensangre. TRATAMIENTOLateraputicaesladilucinylaeliminacindeestecloro.Comodecamos,esteestado seproduceporunateraputicaerrnea,generalmenteporelempleodesuerosalinoisotnicoportanto,el primerpasoeslasupresindetodoingresodecloroyelfavorecersudilucinyeliminacinrealizandoun suministroexclusivodesueroglucosado,conelfindequelaprdidadecloro,quenormalmentetienelugar porlaorinay.ensucaso,porlassecrecionesanormalesqueelenfermopierda,dlugaraunbalance negativodeesteelementoqueproduzcasudeplecin.Elcontroldelassucesivascloremiascada24horas nosindicarcundoalcanzamoselefectodeseado,sibienlasintomatologaclnicadescritasueleretroceder rpidamente.Tambinsepuedeestablecerunclculoaproximadodecuntotiemposernecesariopara alcanzarlanormalidad,sabiendolaeliminacindiariadecloroyelexcesodelmismoquetenaelenfermo. Seprocederenlaformasiguiente:Sisuponemosunenfermoconunacloremiade130mEq./l.,esto supondrunexcesode:130 100=30mEq./1.30mEq./l.delquidosextracelularesqueenunsujetode alrededorde70kg.sern:(70x60)/ 100 =4242/3=14litros.14x 30=420mEq.deexcesodecloroen total.Siestesujetoeliminaporlaorina60mEq./1.ymantieneunadiuresisde1500ml.cada24horas,cada daeliminar90mEq.Esdecir,necesitar:420/90 5. 5dasaproximadamenteparaquelacloremia vuelvaasunormalidad.Sielenfermotienetambinotrasprdidas,sobretododelquidosricosencloro, comoeljugogstrico,stasaumentarnelbalancenegativodecloro,acelerandolanormalizacindel sndrome. ALTERACIONESDELEQUILIBRIODELSODIO: Elsodiosigueennuestroorganismounatrayectoriadeunadistribucinmuysimilaraladelcloro,dequien es,ennuestroorganismoyenlaNaturaleza,hastaciertopunto,uninseparablecompaero,

Ingresatambinendosformas:comocomponentedelasalcomnyformandopartedelosalimentosen proporcinanmsdiversaqueelcloro,comopuedeverseenlastablasdecomposicindelosmismos (pginas225233). Laprincipaleliminacintienelugarporviarenal.Laconcentracinenlaorinvaraconlaingestin.Enel individuonormal,elrinseadaptaalasituacindelmediointerno,siendocapazdedarlugaravariaciones enlaconcentracinmuyamplias:desde5o10mEq./I.hasta300o400mEq./l.paramantenerelnivelde sodiodentrodeloslmitesnormales. Yahemosvisto(pg.22)que.enlasituacindestress,bajo.laaccindediurticosyenlainsuficiencia renal,lasposibilidadesdevariarlasconcentracionesdesodioenorinaselimitanysemanifiestanfijase independientesdelasentradasqueseproduzcaneinclusodelosnilesalcanzadosporelmediointerno. Porlashecesnormalesseeliminaenpequeacantidad,enprocinmuysimilaraladelcloro,20mEq./1.. loquesuponeunaeliminacindiariade4mEq.Cosadistintasucedeenloscasosdediarrea,enquela eliminacindiariapuedeelevarsea100mEq.yanms. Elequilibrioconstanteentreentradasysalidasmotivaquenuestroorganismoposeaunacantidaddesodio bastanteconstante:alrededorde2.655mEq.,quesedistribuyeennuestromediointernoenformamuy similaraladelcloro,siendomuchomsabundanteenlacmaraextracelularqueenlacmaraintracelular. Enestaltima,laconcentracindesodioesde20mEq./l. Enlacmaraextracelularyenlasangre.laconcentracinnormaloscilaentre138y145mEq./l. Comodijimosenlapgina49,ademsdeestesodiofcilmenteintercambiablesujetoagranrenovacin, nuestroorganismodisponedeundepsitodesodioenloshuesos,deintercambiomuchomslento,pero queendeterminadoscasospuedesermovilizado.Estedepsitoesdealrededordeunos2.500mEq.

HIPOSODEMIAOHIPONATREMIAentre130138mEq./1.eshiposodemiamoderada. 125130mEq./l. hiposodemiaimportante.<125mEq./l.esgrave. ETIOLOGALassituacionesquepuedendarlugaraunahiposodemiapuedendeducirsedelestudiodela figura26.Faltadeaporte(generalmente,prolongadasdietassinsal),principalmenteenenfermosrenales cuyacapacidaddeahorrodesodioest,comovimos,limitada.Eliminacinexcesivaporsuvade eliminacinhabitual:elrin.Yahemosvistoquesto,enestadofisiolgico,esextraordinariamentedificil queocurra,pueselrinnormal,sininfluenciasmedicamentosas,restringefuertementeestaeliminacinal disminuirlasodemia.Solamentesucedeporelempleodediurticos,enpoliuriasabundantesyprolongadas comoladelainsuficienciarenalagudayenciertasinsuficienciasrenalescrnicascomolasnefritiscon prdidadesal,principalmentesvanunidasalasrestriccionesdeaporte. Eliminacinanormaldelquidosorgnicosricosensodio,quenormalmentenosalendenuestroorganismo. Enlafigura16(pg.35)vemosqueellquidomsricoensodioquepodemosperdereseljugointestinal: as,ladiarreaolaaspiracinendointestinaleslacausamsfrecuentedehiposodemia.

Finalmentepuedeproducirseunahiposodemiadebida,noaunafaltadeaportedelacantidaddesodiode nuestroorganismo,sinoaunaporteexcesivodeaguaquelodiluya.Enestecaso,lacantidadtotaldesodio nohavariado,peroslaconcentracin. SEMIOLOGALahiposodemiasemanifiestaporunossintomasclnicosbastantellamativos.Estosson: fibrilacionesmusculares,aumentodelaexcitabilidadneuromuscular,enformadecontraccionesdelos msculoscomorespuestaalgolpeteo.doloresmusculares,calambresdolorososy,encasosextremos, convulsiones.Estasintomatologanoesexclusivadeestedesordenelectrolticoyseencuentraconbastante frecuenciaenotrosestadosdealteracininica:hipocalcemia,hiperpotasemiaohipercloremia.sibien entonceslaexcitabilidadmuscularesalgodiferente,comovimos(pg.73).Noobstante,comoesdifcil estableceres:nspequeosmaticesdeapreciacinsubjetiva,eldiagnsticohadeapoyarseprincipalmente enlahistoria,yaquelascausasqueconducenaunahiperpotasemiasoncompletamentedistintasdelasque puedenconduciraundficitdesodiolasintomatologadelatetaniaessobradamenteconocidayla hipercloremiaessiempreiatrgenay,portanto,fcildedescubrirporlahistoria. Eldficitdesodio,aligualqueeldecloro,puedetambinconduciraunadisminucindeladiuresispor el mismomecanismoqueindicamosal hablardeldficitdecloro. Asimismoeldficitdesodio,siesmuyacusado,puededarlugaraestadosdehipotensin.aunquecon muchamenorfrecuenciaqueeldecloro. DIAGNSTICO Sebasaenlaexistenciadunadelasafeccionescausales:restriccinsalinaprolongada,diarreas,aspiracin endodigestiva,leo,poliuriaquenohasidobiencompensada. Ladeterminacindelacifrasanguneaconfirmaeldiagnstico,aunquetambinpodremosencontraruna hiposodemiapordilucin,encuyocaso,enrealidad,noestdisminuidalacantidadabsolutadesodio.sino que,igualacomosucedaconelcloro,hayunacmuloexcesivodeaguaquehadiluidolacantidaddesodio normal. Esmuyimportanterealizarundiagnsticodiferencialentrelahiposodemiaporladeplecindesodioyla hiposodemiadebidaaunadilucindelacantidadnormaldelmismocausadaporunaintoxicacinacuosa. Comodecamos(pg.67),enestecasohayqueextraerelaguaynodarsodio,quecontribuiraafijarlaenel organismo,dificultandosuextraccin,conelpeligrodeunedemadepulmn. Eldiagnsticodiferencialsebasaenelantecedentederetencinacuosaenlugardeprdidasdesecrecin ricaensodio,aspectoencharcadodelenfermo,existenciadeunasobrecargacirculatoria,eventualmente edemas,aumentodelpeso,aumentodelavolemia,descensoparalelodelhematocritoyprotenas.

TRATAMIENTO Enprimerlugarhayqueestablecerunanocincuantitativadelasituacindedficit,yestosehace,salvoen loscasosenquepuedatratarsedeunasobrecargahdrica,delaformasiguiente: Supongamosqueelnivel desodioencontradoensangreesde125mEq./l.Comosabemos,lacifranormalesde145mEq./l. As,eldficitporlitroser:145 125=20.Paraconocerlacantidadtotalaadministrarhemosdeteneren cuentalacantidadtotaldelitrosquecontieneestaconcentracindesodio.Comohemosvisto,la concentracindesodioqueencontramosenlasangreeslamismaqueexisteenelmediointerno(fig.21). Sabemosquelacantidadtotaldelquidodelmediointernoesaproximadamenteuntercio(pg.51)dela cantidadtotaldeaguadelorganismo.Lacantidadtotaldeaguadelorganismoesdel60%delpesocorporal. Portanto,sisetratadeunindividuode70kg.(pesohabitualennuestromedio)diremos:Cantidadtotalde

agua(70x60)/100=42litros.Aguaextracelular,laterceraparte*:42/3=14litros.14litrosx 20mEq./l. =280mEq.areponer. Generalizando,lasistemticadeclculosera:Nanormal Namedido= dficitdesodioporlitro. (Pesodelsujetoenkilosx60)/100=aguadelsujetoenlitros.Aguadelsujetoenlitros/100=agua extracelular.AguaextracelularxdficitdeNa porlitro=dficittotaldeNa. Enlacmaraintracelular,laconcentracindeNa(pag52)esmuchomsbaja:adems,novariasinomuy posteriormentealacmaraextracelularyslodespusdehiposodemiasmuyprolongadasymarcadas,por loquenohayquetenerlaencuentaparasureposicin. Comovemos,elprocedimientoescompletamenteidnticoalqueseguimosparaelcloro(pg.75). Tambinigualqueenelcloropodemosadministrarsodioenvariasformas:Oralsincloro:bicarbonato sdico,conClsinaguasolsalinahipertnica,conaguasolsalinaisotnica.ParenteralCon Clenmenos cantidadisoliteE,sinCllactatosodico,bicarbonatosodico. Comovemos,haymltiplesposibilidades,ylaeleccindeunauotraestsubordinadaalasotras alteracioneshidroelectrolticasqueelenfermopresente,yaqueenlaprcticaessumamenteraralafalta aisladadeunion,quecasisiempreestasociadaaunestadodealteracindelequilibrioacuosooal descensodeotrosiones.Esteotrodficitnosindicaencadacasolaformamsadecuadadereponerel sodio,eligiendoentrelasposibilidadesindicadasanteriormenteculeslamsapropiada. Podemoshacerlopordosvas:Vaoral.Vaparenteral.Cuandoseaposibleutilizarlaprimera,sedaren formadesalcomnforzandolasalazndelosalimentosybuscandoaquellosquecontienensodioengran cantidad.Encasodenecesidadseadministrarnsuplementosenformadesellosocpsulas.Enlafigura26. muestralascausasdehiposodemia,yapodemosverquelavaoralsolamentesepodrutilizarendoscasos: cuandolahiesdebidaaunarestriccinexcesivadesal,oenelcasodepoliuria,yaqueenlosotrosnoes utilizable,yenlahiposodemiapordilucinnodebedarsesodio,sinoeliminaragua. Encasodeutilizarlavaparenteral,debeserIV,yseelegirunouotrosuerosegnlasituacindelos otrosiones. HIPERSODEMIAOHIPERNATREMIAmoderada.145150 mEq/l,considerable150160mEq/1, muy grave>160mEq/l. ETIOLOGACasisiemprelahipernatremiaesdebidaaunaporteexcesivodesalesconelevadocontenido desodioenelmomentoenqueelorganismonoescapazdeeliminarloporestarelrinsometidoauna situacindestress(lomsfrecuente)oporexistirunainsuficienciarenalquenopermitalaeliminacin adecuadadesodio(lasmismascausasdelahipercloremia,fig 25,pg.78). Fisiopatolgicamente,elaumentodelaconcentracindesodioenelespacioextracelularmotivauna situacindehiperosmolaridadquehacequeelaguapasedelacmaraintracelularalaextracelular, producindoseunadisminucindelcontenidodeaguadelasclulas,esdecir,unadeshidratacin intracelularalaqueseatribuyenprincipalmentelasalteracionesquepresentanestosenfermos.Seaesta hiperosmolaridaddelespacioextracelularens,osealaposibledeshidratacinintracelularqueellaproduce, elaumentodelaconcentracindesodioenelespacioextracelularsecaracterizaporlossntomassiquientes: SEMIOLOGA:sed,fiebre,alteracionesdelSNC:excitacin,delirio,comaagitado.Aveces,estadosde granexcitacinneuromuscular.Laboratorio:Aumentodelapresinosmticadelplasma.AumentodeNa ensangre. DIAGNSTICOEldiagnsticosebasaenlosantecedentesdesuministrodesolucionessalinasisotnicas enpacientesenstress,lased,lafiebreylacifrade sodemiaelevada. TXLateraputicaesladilucinyeliminacindeestesodio.Elprimerpasoteraputicoeslasupresinde todoingresodesodiofavorecersueliminacinydilucinrealizandounsuministroexclusivodelsuero glucosado,conelfindeque laprdidadelsodioquenormalmentetienelugarporlaorinay,ensucaso,por lassecrecionesanormalesqueelenfermopierda,dlugaraunbalancenegativodeesteelementoque produzcasudeplecin.Elcontroldelassucesivassodemiascada24horasnosindicarcundoalcanzamos elefectodeseado,sibienlasintomatologaclnicadescritasueleretrocederrpidamente. Esteaportedesuerosglucosadosrealizartambinunahidratacincelular.Porelmismoprocedimientoque vimosenelcloro(pg.80),podemosestablecerunclculoaproximadodeloquetardarenalcanzarsela eliminacindelsodioacumulado. ALTERACIONESDELEQUILIBRIODELPOTASIO:

Elpotasioingresaennuestroorganismoformandopartedeiosalimentosenunaproporcinmuyvariable quepuedeverseenlastablasqueseencuentranalfinaldellibro(pgs.225233). Seeliminaconlaorinaenunaconcentracindeunos35mEq./l.,loquedalugaraunaeliminacinde alrededordeios50mEq.enlas24horas.Enestadonormal,unapequeaparteseeliminaconlasheces, dondeseencuentraenunaconcentracinde45mEq./l.,siendolaeliminacinde9mEq.(0,35g.)enlas24 horas.Comovemos,estaprdidaesmuypequeaenestadonormal,peropuedeserimportanteencasode diarrea.La distribucindelpotasioenloslquidoscontenidosenlasdoscmarasesmuydesigual.Como vemosenlafigura21(pg.50),enelliquidoextracelularlaconcentracinesde4mEq./l.,mientrasqueen elinteriordelasclulasescasi30vecesmayor:116mEq./l. Enelsuero,comopartedelacmaraextracelular,laconcentracinesmsbaja,oscilandoentre: 3.54.5 mEq./l. Pordebajoyencimadeestascifraspuedehablarsedehipopotasemiaehiperpotasemia. HIPOPOTASEMIAOHIPOKALEMIAmoderada3.53mEq/l,importante32.5mEq./l,grave<2,5mEq./l. ETIOLOGAson(fig.27):Aumentodelaeliminacindelasdossecrecionesquelacontienenenmayor cantidad:laorinaylashecesdiarreicas.Encasosdeaumentodelacantidaddeorina,poliurias,sepuede producirundesquemotivaunadisminucindelpotasioparaqueocurra,engeneralsehadetratardeuna poliuriaabundanteypersistente,bienespontnea(periodopoliricodelainsuficienciarenalaguda)o provocada(diurticos),principalmenteconaquellosquesoneliminadoresdepotasio(clorotiazidas).

Laotrasecrecincuyaprdidaengrancantidadpuededarlugaraunahipopotasemiaeseljugointestinal lashecesdiarreicasposeenuncontenidoelevadodepotasioquepuededarlugaragravescuadrosde hipopotasemia. Sehahabladodelashipopotasemiasdelosvmitosrepetidos.Estosestadosdanlugarraravezacude hipopotasemia.yaqueelcontenidoenpotasiodeljugogstricoesmuybajo,6mEq./l.,y,portanto,la prdidahabradeserenormementeelevadaparaqueseapercibida.Recordemosqueen1litrodehecesse pierdelamismacantidaddepotasioqueen5litrosdejugogstrico.Hayunacausaquenosotroshemos encontradocomoproductoradehipopotasemiasimportantesyenlaquehasidonecesarioadministrar cantidadesrealmentemuyelevadasdepotasioparamantenerlosnivelessanguneoseslasupuracin, principalmenteabdominal:losMikulicz,losdrenajesdecualquierzonaconsecrecinpurulentadanlugar, porunmecanismoquesenosescapa,ahipopotasemiasmarcadasqueobligan alaadministracindecantidadesconsiderablesdepotasiodelordende 150a200mEq./daparaelmantenimientodelakalemianormal. SEMIOLOGA Laclulamusculareslamsafectadaporlacarenciadepotasio.Lahipopotasemiadalugaraunahipotona detodalamusculatura,tantolisacmoestriada.Subjetivamente,elenfermoacusaestahipotonaconuna intensaastenia,disminucindelafuerzamuscular,losmovimientossonpenosos,lasextremidadespenden flccidasenunasposicionesdeabandonomuycaracteristicosqueraravezadoptaelsujetonormalpor relajadoqueest.Puedenllegarapresentarseparlisistotalesconimposibilidadabsolutadeefectuar movimientosvoluntarios.Alapalpacin,losmsculosestnflccidos.seaplastansobrelacama, deformndose.yoscilanalgolpearloscomobaloneselsticosmediollenosdeagua.Hayunadisminucin delosreflejostendinososeinclusoausenciadelosmismos. Porpartedelaparatodigestivoexisteunahipotonadelamusculaturaintestinalquepuededarlugarauna ciertaparesiaintestinal,sibiennodelaintensidaddelasqueproduceeldficitdecloro.Otromsculoque manifiestasualteracineselmsculocardiaco,enprimerlugarconalteracionesdelarepolarizacin,quese

manifiestaneneltrazadoelectrocardiogrficoenformadeprolongacinydepresindelespacioQTy disminucindealturadelaondaT,quesetransformaenunaondaaplanadadebasemsamplia,llegando enalgunoscasosainvertirse.Sehapretendidoestablecerunestrechoparalelismoentrelacifrasanguneade potasioylostrazadoselectrocardiogrficos.Esteparalelismonotienelugarenbastantescasos,pues influyenenlaalteracindeltrazadootrosfactorescomolasituacindelmsculo,lairrigacindelmismoe inclusoeltrastornodelosrestantesiones. Porello,enrealidadelpotasioensangreyelelectrocardiogramasonsignosdiagnsticosatenerencuenta simultneamente.Cuandolahipopotasemiaesmuy acusada,afectatambinlamusculaturadelosvasos, aunque,engeneral,mstardamentequecuandoexisteundficitdecloro,loquepuedeconduciraun estadodecol.finalque,juntoalaparlisiscardiacaodelosmsculosrespiratorios.constituyenlascausas demuertemsfrecuentesenestosenfermos. DIAGNSTICOSebasaenlosantecedentesdeprdidasdelquidosricosenpotasio,enelestadode hipotoniamusculareltrazadoelectrocardiogrficoyprincipalmenteenlacifradepotasioensuero(aquno puedehaberhipo concentracionespordilucin,comoocurraenelcloroyelsodio,porestarelpotasioen muchamenosconcentracinynoserprcticamenteinfluibleporladilucinporsobrecargaacuosa). TRATAMIENTOEselsuministrodepotasio.Puedehacerseporvaparenteraluoralporvaoralsepuede darenformadecloruropotsicoengrageas,queavecessonmaltoleradas,produciendovmitos.Tambin sepuededarenformadeascorbatopotsicocomocomprimidosefervescentes,queengeneralsonmejor tolerados.ltimamenteutilizamoselgluconatopotsicoenformadesolucinparausooralquesenosha mostradomsabsorbibleymejortolerada* Doscircunstanciasespecialesmuyimportanteshayquetenerencuentaparacompensareldficitdepotasio: 1)Queladistribucindeesteionnoeshomognea,existiendoenmuchamayorproporcinenelespacio intracelular. 2)Quelasvariacionesdelpotasioextracelularhandeestarsujetasalmitesmuyestrechos. Portanto,suadministracinhadetenerunritmomuycuidadoso.Podramosdecirque,parallegarasu destino,elpotasiohadepasarporunestrechotnelquenopuedeserllenadomsquehastaunnivelqueno ahogueelmsculocardaco,yportantohadeserllenadolentamente(flg.28).Como,porotraparte, tampocopodemosenlaprcticaclnicadeterminarelcontenidodepotasiointracelular,sinoquehemosde regimosporlasintomatologaclnicayelreflejoqueestedescensodelpotasiointracelularpresenteenlos nivelessanguneosyurinarios,elclculonopuederealizarseenformatanmatemticacomoparaosiones anterioresyhadeserindirectosobreeltrpode:sintomatologaclnicayelectrocardiogrfica,potasemiay potasuria. PresentadoenEspaaporlosLaboratoriosGalepharmaIbrica,S.A.,enfrascosde180ml.Dosispor cucharadadeImL.20mEq.depotasio. Comoestosdatossonenciertomodoindirectos,handesercuidadosayrepetidamentevigiladosalolargo delaadministracindepotasioparaque,consunormalizacin,nosindiquencundohemosadministradola cantidadsuficiente.Deestossignos,eseldescensodelpotasiourinarioelquemsprecozmentesepresenta yelquemstardamentedesapareceestonospermitecontinuarlaadministracindepotasio(siempreque ladiuresissealaadecuadaynohayasignosdeinsuficienciarenal)mientraselniveldepotasiourinarioest pordebajodelos60u80mEq./l. Actualmente,laexperiencianoshapermitidosentarunasciertasbasesmatemticasdeclculo, sibien repetimosnosontanprecisascomolasestablecidasparaelcloroyelsodio.CalculamoselnmerodemEq. asuministrarmultiplicandoeldficitporlitropor70.Esdecir,quesiencontramosunpotasiode2,5 mEq./l.,loquesuponeundficitde 1mEq./l.,lacantidadaadministrardepotasioser:1,5x70=105mEq. osea,alrededorde105mEq.depotasioaadministrardurantelasprximas24horas.Enestemomentoes convenienterealizarunnuevocontrolenelqueprobablementeencontraremosyaunacifraaproximaala deseada.Acontinuacinpodemoscontinuarconelsuministroquenosindiquelacantidaddepotasioque encontremosenloslquidosperdidos,salvoenelcasodequesetratedesupuraciones.enelqueser necesariomantenerunaportealtoparaconseguirestabilizarlosnivelesdepotasioencifrasadecuadas.

Detodasformas,enlossuministrosdepotasioparenteralesesconvenienteuncontrolrepetidodelpotasio srico,pueslosclculospreviossonaproximadosyloslmitessanguneostolerablesrelativamentees trechos. Tambinhemosdetenerencuentaquecuandohadeusarselavaparenterallasprecaucionesparaevitar unasobrecarga,aunqueseamomentnea,delasangrehandesermximasporello,nosedebepasardeuna adde0,15mEq./minuto,loquequieredecirqueunsueroconcentradocomoelElkinton,porejemplo,que contiene75mEq./l.depotasio,elgoteonodebesersuperiora50a60gotasporminuto.Comocasisiempre quehayquesuministrarpotasioesporgrandesprdidasdelquidosporrin,intestino,etc.,nosotros solemoscolocarelnmerodemiliequivalentesnecesariosrepartidoshomogneamenteenloslitrosdesuero asuministrar,dandode25a50mEq.encadalitrodesueroquadministremos.Deestaformanosest4le pasardelasdosisindicadasporminuto,auncongoteosrpidos,pormuyelevadaquesealadosistotalde potasioasuministrar. Apropsitodeestemismopeligro,queremosprevenircontraunaposiblecontingenciaquepuedesuceder cuandoseaadecloruropotsicoaunsueroqueyaestconectadoalavenadelenfermo:puedesucederque seinyecteelcloruropotsicoatravsdeltapnconelfrascoyacolgado,loquedalugaraunaelevada concentracindelmismoenlazonacercanaaltapn,queesprecisamentepordondepenetraelsueroenel gotero,ysilohaceenungoteorpidopuedeproducirunahiperpotasemiapeligrosa.Paraevitarestodebe siempreagitarseelfrascodespusdecolocadoelpotasio. Unsegundopeligroesqueestesuplementodepotasiosecoloqueenufrascoqueestagotndose(fig.29), yentoncesquedapocodiluido,pudiendodarlugarelgoteo,siendorpido,aunahiperconcentracinen sangrepeligrosa.Porello,sielsueroestpasando,nuncasedarunaordendeaadirlepotasiosinsaberde antemanolacantidadquerestaenelfrasco. HIPERPOTASEMIAOHIPERKALEMIAmoderada4.56mEq/l,grave67mEq./l,muygrave>7mEq./l. ETIOLOGAPrcticamente,lanicacausaeslafaltadesueliminacinporvarenal.Naturalmente,siesta insuficienciarenalocurresimultneamenteconunsuministrodepotasiodesdeelexterior,lahiperpotasemia esmsacusada.Elhechodequelaconcentracindepotasioenelinteriordeloscuerposcelularesseamuy elevadahacequeladestruccindegrandesmasasdeclulashagapasaralacmaraextracelularcantidades elevadasdepotasio,que,sinosoneliminadasporvarenal,darnlugarahiperpotasemiasgravestal ocurreenlossndromesdeaplastamiento,quemadosyoperadosdegrandesintervencionesmuy traumatizantes.

Tengamosencuentaqueladestruccinde250g.declulasliberan29mEq.depotasio,que,distribuidosen lacmaraextracelularysumadosalosexistentesenella,producenunaconcentracinde11mEq./l.en el casodequenopuedaneliminarse,yhemosderecordarqueunaconcentracinporencimadelos9mEq./l. puedeproducirlaparadainmediataybruscadelcoraznendistole. Cuandonoexisteestebloqueorenal,lapotasemiaapenasaumenta,apesardeladestruccincelulardelos postoperados,poraumentargrandementelapotasuriadurantelasprimerashoras,quealcanza concentracionesde100y140mEq./l.,loquesuponequeunadiuresisnormaldalugaralaeliminacindel potasiocontenidoen1.000g.declulasdestruidas. TRATAMIENTOSupresindeentradas,Redistribucin,Sedirigea:Accinantagnica ExtraccindelpotasiodelassecrecionesintestinalesExtraccindelpotasiodeloslquidosextracelulares Supresindeentradas.Naturalmente,comprendelasupresinabsolutadealimentosquecontenganpotasio. Comopodemosverenlastablasdecomposicin delosalimentos,engeneralelrgimenproteicoesun rgimenhiperpotsico,contenindolotambinencantidadconsiderablelosregmenesdefruta.Lamenor cantidadseencuentraenciertasharinascomolasmola,latapioca,harinademaz,etc. Anuestroentender,sehaabusadode!mecanismotericoy,enlacasitotalidaddeloscasos incomprobable,delpasodelpotasiodelinterioralexterior delasclulasyviceversa,parajustificarcambios enlapotasemiaquemuchasvecespuedenserdebidosadestruccionescelulares. Redistribucin.Comohemosvisto,existeunaconcentracindepotasiomuchomayorenlacmara intracelularqueextracelular.Nosotrospodemos,mercedaunasdeterminadasmedicaciones,hacerpenetrar elpotasioenelinteriordelasclulaselloseconsigueconelsuministrodeglucosa,acompaadaonode insulina,porvaoraloporvaparenteral,enformadesolucionesglucosadas,engeneralhipertnicas. Accinantagnica.Elcalcioejerceunaaccinantagnicadelpotasiosobreelmsculocardaco:porello, debeadministrarsecalcioparenteralmenteporvaintravenosaenloscasosdehiperpotasemia.para poderneutralizarlaaccindelmismosobreelmsculocardaco. Extraccindelpotasiodelassecrecionesintestinales.Lasresinasdeintercambiodeionesimpidenla absorcindelpotasioyprivandelmismoaloslquidosintestinales,loquemotivadescensosconsiderables delpotasiosanguneo. Actualmenteexistenennuestromercadodostiposdeestasresinas:deintercambiodelionpotasioconelion sdicooconelioncalcio.Seelegirunauotrasegnintereseevitarelaportedeunouotroionpor ejemplo,elaportedelsodioenunainsuficienciarenal.SepresentanconelnombredeResinsodioy

Resincalcio,yladosisen24horasesde3060gramosfragmentadac/4o6horas.Extraccindelpotasiode loslquidosextracelulares.Puederealizarsepordilisisperitonealoextracorpreaconrinartificial. EQUILIBRIOCIDOBASE:CONSIDERACIONESGENERALES Unaconcentracindehidrogenionesmuyconstantecondicionalasituacinacidobsicadenuestro organismo.Fisiolgicamente,elpHvariasolamenteen8o10centsimas,oscilandoentre7,35y7,45. Unaserledesubstanciasmantienenestaconcentracindehidrogeniones.impidiendolasvariacionesque produciranloscidosylcalisqueingerimosoqueseoriginanenelcursodenuestrometabolismo. Lassubstanciasqueamortiguanestasvariacionessonlosbuffersylassubstanciasanfteras.Mediante ambossemantieneconstantelaconcentracindehidrogeniones,aunquelaentradadecidosolcalis aumenteodisminuyaentrelmitesmuyamplios.As,encontraremospequeasvariacionesdepHapesarde quelasentradasdeloscidosylcalisseanconsiderables.Losbuffers,porelcontrario,presentarn variacionesmuchomsacusadas. Elesquemadelafigura30,tomadadePITTS,nosdaunaideadeestepoderdeamortiguacin.Enellase expresalavariacindelaconcentracindehidrogenionesqueseproducealperfundir156mEq.decido clorhdricoensolucin0,3Naunperrode19,7kg.enhoraymediaylavariacinqueseproduceenla concentracindehidrogenionesalverterestasolucincidaconelmismoritmoenlamismacantidadde aguaqueelperrotiene.PodemosvercmoelpHdelaguadesciendede7,44a1,84,mientraseldelasangre delperrodesciendesolamentede7,44a7,14.Por elcontrario,losbuffersdesciendenintensamente.As.en esteexperimentoelbicarbonatoensangrebajade26a7mEq./l.

EstassubstanciasbuffersyanfterasactandeformaInmediataalapenetracindecidosolcalis podramosdecirquesonlasfuerzasdechoque odemantenimientode unordenacidobsicodel organismo. Secundariamente,estoscidosolcalisquehansidoamortiguadosporlosbuffersylassubstancias anfterashandesereliminadospararestaurartambinestoscompuestosasu estadoprimitivo.Esta eliminacintienelugarpordosrganos:pulmnyrin. Elpulmnpuedeeliminarlassubstanciasporvaarea,esdecir,aquellasquesonsusceptiblesde eliminarseenformadegas. Elrin eliminaaquellassubstanciasquepuedenserevacuadaspor vamartima,esdecir,enforma acuosa,enformadesolucin. As,enesquema,elingresodeuncido,liberadordehidrogeniones.condicionalasactividadesexpresadas enlafigura31. Estudiaremosacontinuacinconmsdetallelaactuacindeestos diversosmecanismosenloscasosde invasindecidos(acidosis)ydelcalis(alcalosis). ACIDOSIS Cuandouncidoentraennuestroorganismoliberahidrogenionesqueaumentaransuconcentracinenel mediointernosinofueranmmediakimenteatrapados porlassubstanciasreguladorasdelequilibriocido

bsico.Estassubstanciasreguladorasseencuentrandistribuidasenlascmarasextraeintracelular.Unas sonrealmentebuffersy.portanto,setransformanpararealizarsufuncindeabsorberlosioneshidrgenos desprendidosporloscidosingresados(vasepg.108).Otrassonsubstanciasanfteras,lascuales solamentecambiansuformadeionizarsepar*loshidrogenionesqueloscidosingresadosliberan(vase pgina110).

Comohemosdicho,estassubstanciasamortiguadorasactandeformainmediata,yluegodosrganos, pulmnyrin,completanestaactuacinycontribuyenalaestabilizacindelequilibrioacidobsico, eliminandoloshidrogenionesingresadosylassubstanciasgeneradasporhtransformacionesdelosbuffers. Elrincontribuyetambinalanuevaformacindeaquelloshuffersquesehayanagotado. Lassubstanciasamortiguadoraspuedenser:

Buffers SISTEMACIDOCARBNICOYBICARBONATOSDICONormalmente,hay1,3mEq./l.dEcido carbnico(CO3H2)stetieneunaconstantededisociacinbajay,portancasitodaslasmolculasestn enteras.Tambinhaybicarbonatosdico(CO3HNa)enunaconcentradde27mEq./1.Suconstantede disociacinesmuyalta,casitodoestaionizadoenCO3HyNa,quedandopocasmolculasenteras. Comovemos,laproporcinentrebicarbonatosdicoycidocarbnicoesde27a1,30,esdecir,quehay aproximadamente20vecesmsbicarbonatosdicoquecidocarbnico.Lapresenciaenambosdeunion comnCO3Hhacequetenganunaciertarelacindedisociacin(pg.202). Estocondicionaqueenel sistema

porloqueparaconservarlaconstantededisociacindelcidocarbnicoKCO3H2ensuvalor 0,000000795,lareaccinesempujada,(flechadepuntos)haciaeldenominador,conloquedisminuyela concentracindeionesH(accinbufferdelaacidosis)yladeionesCO3HEstadisminucindeiones CO3Hdalugaraunadisminucindelnumeradordelafraccin(2).Paramantenerlaconstantede disociacindel bicarbonatosdcoKCO3HNaensuvalorhandedisociarse.nuevasmolculasdelmismo, porloquelafraccin(2)sedesplazadeldenominadoralnumeradorenelsentidodelaflechaarayas.As, laconsecuenciafinaldelaportedehidrogenionesenelsistemadecidocarbnicoybicarbonatosdicoha sidounaumentodelacantidaddecidocarbnico(cuyodestinoveremosdespus)yunadisminucinde bicarbonatosdico. Enresumen,elorganismohabrmantenidosuconcentracindehidrogeniones,peroalpreciodehaber producidounacmulodecidocarbnicoyunadisminucindelcontenidodebicarbonatosdico, Compensarestasdosalteracionesesfuncindelosrganoseliminadores,pulmnyrin,comovamosa verenseguida. FOSPATOSEnformaanlogaactanlosotrosbuffers.fosfatosmonoybibsico,sibiensuaccines menosimportanteporestarenmenorproporcinqueelbicarbonatosdico. PROTENASEXTRACELULARES.HEMOGLOBINAEnformadistintaperotambinabsorbiendolos hidrogenionesque entranenelmediointernoactanlassubstanciasanfteras(pg 201).Paraponeren marchasuactuacinesnecesariaunavariacindepHenelmedioquetendernaamortiguar.Antela invasin deionesHseionizarncomolcalisqueadsorbernalgunosdeloshidrogenionesingeridos, tendiendoaevitarlasvariacionesdepHdelmedio.Estassubstanciasanfterassonlasprotenasplasmticas ylahemoglobina.Estaltima,con6,5vecesmspoderdeamortiguacinqueprotenasdelplasma.Las substanciasanfterasnoseagotannidanlugaranuevosproductos,simplementecaptanosueltan hidrogenionesllevandolaconariaalmedio,esdecir,cogiendocuandohaymuchosysoltandoandohay pocosenrealidaddiramos quesonunosestabilizadoresdel mercadodehidrogeniones:cuandohay abundanciatomanyguardan,ycuandohayescasez,devuelven.Porellonosetransformannidanlugara productos quetenganquesereliminados.Unicamenteesconvenientequeestnaunniveladecuadoparael buen mantenimiento delequilibrioacidobsico.As unamismacausapodrproducirunaacidosisms acusadaenanmicoyenunhipoproteicoqueen unsujetoconnivelesadecuadosdeprotenasy hemoglobina. SustanciasintracelularesAdemsdeestasreaccionesenelespacioextracelular,unagran partedela sobrecargacidapenetrarpidamenteenlacmaraintracelular.Nuestrasclulasintercambianatravsdela membranaionessodioypotasioconelionhidrgenoprocedentedelcidoingresado queunenrpidamente acomplejosdefosfatosorgnicosyalbminas,orinandocompuestosdepequeasconstantesde disociacin.Estoshidrogenionesguardadosenelinteriordelasclulas,serndevueltospocoapoco almedioextracelularamedidaquelasconsecuenciasdelacargaacidticahayan pasadoalirsiendo eliminadasatravsdelosdosrganosdequehemoshabladoalprincipio,elpulmnyelrin,cuya actuacinexponemosacontinuacin. Elesquemadelafigura32presentalasaccionesdelassubstanciasamortiguadorasquetienenlugardespus delingresodeuncidoennuestromediointerno.

PulmnRecordaremosqueunadelasconsecuenciasqueharesultadodelainvasindehidrogenionesha sidounaumentoenlaconcentracindecidocarbnico.Veamoslascaractersticasdeste:Elcido carbnico(fig.33),ademsdeseruncidodeconstantededisociacinbajayportantouncidodbil, tiendeadescomponerseenanhdridocarbnicoyaguasegnvemosenlafigura34.Elanhdrido carbnico,gasmuydifusible,seeliminapor elpulmn(fig.35).Elagualohacetambinenformadevapor. Ladescomposicindelcidocarbnicoseproduceaunavelocidaddeterminada,establecindosecomo siempreunequilibrioregidoporlaleydemasas,enqueladescomposicindelcidocarbnicoseproduce enproporcininversadelacantidaddeanhdridocarbnicoyaguaqueseforma:CO3H2CO2+ H2O Estavelocidaddetransformacinesaceleradaporunfermento:laanhidrasacarbnica,abundanteenel tejidopulmonar.Comoamedidaqueseformaelanhdridocarbnicoeseliminadoporelpulmnpasandoa laatmsfera(fig.36),lareaccin estconstantementedesplazndosehacialaderecha(flechagruesa),dando lugaraunacontinuaeliminacindelcidocarbnicoenfuncindela intensidadyfrecuenciarespiratorias. Comostasestnreguladasporelcentrorespiratorioysteesmuysensiblealasvariacionesdel pH sanguneo,laacidosisdeterminainmediatamenteunaexcitacindeestecentroconaumentodelafuncin ventilatoriapulmonaryeliminacinaumentadadelanhdridocarbnicoyelagua.Vemos,pues,cmo mediantelacolaboracin del pulmneliminamosunodelosproductosacumuladosdespusdelaaccin bufferdelbicarbonato.Elpulmn,pues.constituyeunasegundalneadedefensaquecontribuyeal mantenimientodelequilibrioacidobsico.Suaccinesrpida,producindosedeformainmediataeintensa, casisimultneamentelaaccindelassubstanciasbuffers.

Rin Hemosvistoquecomoconsecuenciadelaaccindelosamortiguadoresparamantenerla concentracindehidrogeniones,ademsdelcidocarbnico,nosquedaban: 1)Unacmulode hidrogenionesunidosalosfosfatosformandoproductoscidosdepocopoderdedisociacin.2) Hidrogenionesunidosalahemoglobinayprotenasextracelulares.3)Hidrogenionesunidosaloscomplejos intracelulares.Elrintienequeeliminarestasconsecuencias.Lorealizamediantelossiguientes mecanismos: 1)Eliminacindeproductoscidoscomotales(acideztitulable).2)Eliminacindefosfato bisdico

conlocualalaeliminacindehidrogenionesyreabsorbeionessodio. 3)Laliberacinderadicalesaminadosprocedentesdeladesaminacindelasprotenas.alqueseuneun hidrqenoformandoamoniaco, quetodaviatomandootrohidrgenosetransformaenelradicalamonio.que seunealclorodelclorurosdicoeliminndosecloruroamnicoyreabsorbindosesodio.

Recordemos,adems,quelaacidosishabadeterminadoundescensodelniveldelbicarbonatosdico.Pues bien,elrinesunreguladordelniveldelmismoensangreas,cuandolaconcentracindebicarbonato desciendepordebajode27mEq./l.,stesereabsorbetotalmente.Porotraparte,eneltbuloexistetambin anhidrasacarbnica,peroaqu.alcontrarioqueenelpulmn,comoelanhdridocarbniconotienesalida sinoque,procedentedelmetabolismocelular,vaacumulndose(figura37),lareaccintiendeadesplazarse hacialaizquierda(flechagruesa),esdecirensentidocontrarioaloqueocurraenelpulmn (figura36). Comolaanhidrasacarbnicaaceleraigualmentelareaccinenestesentido,aumentalacantidaddecido carbnicoquealnopoderseescindirporlaconcentracinelevadadeanhdridocarbnicoseionizaCO3H2 CO3H +H unindoseelionCO3H conel sodio(fig,38)procedentedelosfosfatos

bisdicosdequehablamosantesydelossulfatos,formandobicarbonatosdicoque,reabsorbindose, compensareldescensodebicarbonatosdicoensangrequelaacidosishabacausado,mientrasqueelH substituyealsodiodelosfosfatosbisdicos(POtransformndolosenmonosdicos(PO Comovemos, deestaformaelrinvaexcretandolasvalenciascidasyreponiendolosnivelesde bicarbonatoqueelencuentrodelairrupcindehidrogenionesconlossistemasbufferhabaproducido.Esta eliminacinesmslentaycontinuadaquelapulmonar.As,unasobrecargacomoladescritaenelejemplo dePitts,nosuelecompensarsetotalmentehastaalcabode4o6das. Resumiendotodolodicho,vemosqueelmecanismototaldelacompensacindeingresosdevalencias cidaseselquedetallamosacontinuacin: Primeralinea:Accininmediatadelosbuffersysubstanciasamortiguadorasextraeintracelulares. Consecuencia: -cidocarbnico,Fosfatomonosdico, Bicarbonatosdico, Fosfatobisdico Retencindehidrogenionesporprotenasyhemoglobina.Acmulodehidrogenionesenloscomplejos intracelulares. Segundalnea:Compensacinpulmonar:Inmediataeintensa.Compensacinrenal:lentaycontinuada. Algunasdeestasaccionesquelaingestinformacinendgenadeproductoscidosocasiona,puedenser fcildetectadas,unasvecesporlaclnica,otrasporellaboratorio.Estonosconduceaunasemiologadela acidosis. SEMIOLOGAPuedeserclnicaydelaboratorio.Clnica:Participacinpulmonar.Aumentodela frecuenciaeintensidadrespiratoria.Larespiracinclnicamenteconsideradacomoacidtica,lentaypro funda(respiracindeKussmaul),enrealidadnoloes,esunarespiracindecoma,muchasvecescon acidosisperootrassinella.Enrealidad,larespiracinacidticapuraesunarespiracin aceleradayagitada. Silaacidosisesmuyintensa,conalteracindepHmarcada,existeunaumentodelaexcitabilidadmuscular ymalestadogeneral:inquietuddesasosiego,malestarimpreciso,palidezytendenciaalcolapso. Dclaboratorio: Ensangre,Encontramosunadisminucindelcontenidodebicarbonatosdico(lallamadareservaalcalina esenrealidadelcontenidodelbicarbonatoensangrequehasidoartificialmenteventilada). LaeliminacinaumentadadeCOparacompensarelacmulodecidocarbnicohacequehayauna disminucindelmismo,osea:presinparcialdecarbnicoensangredisminuida. Silacantidaddecidoesmuyelevadaynopuedesertotalmentecompensadaporlosamortiguadores. descensodelpH. Enorina.Aumentodelaacideztitulable.Disminucindelaeliminacindelbicarbonato.

astassonlasmanifestacionesdeestetipodeacidosisllamadametablicaporprocederloshidrogenionesdel metabolismoexgenoporaumentodelingresodelosmismos,o delmetabolismoendgenoporalteracin deestemetabolismoprincipalmentedeloshidratosdecarbonoylasgrasas(diabetes).Enresumen:

Todosoalgunosdeestossntomasnosindicanelgradodeacidosis,puesseproducenescalonadamente, siendoelltimoenalterarseyelprimeroenreponerseelpH,acuyaconservacinsedirigentodoslos mecanismosreguladores.Porellosehabladeacidosiscompensacuandonohamotivadomodificacionesen laconcentracindehidrogeniones,ydescompensadacuandollegaaproducirlas,esdecir,cuandoha rebasadolasposibilidadesdelossistemasreguladores. Detodoloexpuestopuedededucirsefcilmentequelaingestindesdeelexterioryelnormalmetabolismo denuestroorganismoproducenconstantementeproductoscidosqueseguirnlamarchaindicada,porlo queconstantementepulmnyrinestarneliminandovalenciascidasyrestaurandolasituacindelos buffers.Puesbien,cuandoestosrganosestnenfermosynosoncapacesderealizarestaeliminaciny transformacin,tienenlugaracmulosdeestassustanciasaeliminaryconunaporteysituacinmetablica normalesseproduceunestadodeacidosisquesegnseadebidaaunaalteracinpulmonarorenalse denominaacidosispulmonaroacidosisrenalCadaunadeellastieneunascaractersticasquelamatizany queestudiamosacontinuacin. Acidosispulmonar Enlasdisminucionesdelcampopulmonarelanhdridocarbnicoyelaguaquenormalmentesonexpelidos alexteriorporelpulmnnopuedensereliminadosyseacumulan(vaseng.39).Estodalugarauna dificultadconlaescisindelcidocarbnicoqueasuvezsevaacumulandoquealnopoder descomponerseseioniza(vasefig.40):CO3H2 CO3H+Haumentandolaconcentracinde hidrogeniones.AdemsactaelioncomnconelbicarbonatoCO3Hloquedalugaraunaresntesisdel bicarbonato.

Comovemosen lasfrmulasadjuntaselionCO3H empujaaambasreaccioneshaciaeldenominador (flechasdepuntos)aumentandoelcontenidoenbicarbonato.Estoexplicalaaparentementeparadjica circunstanciadequeenlaacidosispulmonarhayaunaumentodebicarbonatosdicoqueenrealidadesuna sustanciaalcalina.

Fig.41.Alaformacin decidocarbnicoexpresadaenlafigura37sesumalaelevadaconcentracinde anhdridocarbnicoexistenteenlasangre. Tambinlaeliminacindebicarbonatoporlaorina,quealparecerdeberaestaraumentada,seencuentra disminuida,puesaunqueen realidadlaexcrecinporelglomruloestaumentada(recordemosqueel bicarbonatoesunasustanciacondintelrenal)laconcentracindeCO estaumentadaaniveldeltbulo. yaquealaformacindelamismaqueseproduceenlasclulastubularesqueexpresalafigura,37sesuma

laelevadaconcentracindeCOexistenteenlasangredeestosenfermos(fig.41),conloquelaecuacinse desplazafuertementehacialaizquierda(ayudadaporlaaceleracindeladehidrasacarbnica),formndose grandescantidadesdecidocarbnicoqueluegocombinndoseconlosfosfatos(fig.38)danlugarauna mayorformacindebicarbonatosdicoquesereabsorbe.ParecequeestamayorconcentracindeCOa niveldelasclulastubularesestimulatamayorreabsorcindebicarbonatoaniveldeltbuloque compensaenexcesoelaumentodefiltracindelmismo,siendoelresultadototalunadisminucindeenla orina. SEMIOLOGAPuedeserclnicayde laboratorio

Eltratamientohabrdeserdirigidoesencialmenteamejorarlasituacinpulmonar,evitarlasdietas acidificantesyalautilizacindsolucionesalcalinizantesengeneralnobicarbonatadas. Aestetipodeacidosisseladenominaacidosisrespiratoria,quetambinpuedesercompensadao descompensadasegnsellegueonoaalterarelpHdenuestromediointerno. Acidosisrenal Igualmentequehemosvistoparaelpulmnpuedesucederqueelrinenfermeynopuedacumplirsu misindeeliminadordelasvalenciascidasquenormalmenteingresanennuestroorganismooseproducen ennuestrometabolismo.Estodarlugaraunestadodeacidosisqueporsuorigensellamaracidosisrenal. Losdiversosmecanismosporloscualeshemosvistoqueelrincolaborabaenlaregulacindelequilibrio acidobsicoestnalteradosenmayoromenorgradoreltipoylaintensidaddeltrastornorenal.Enresumen, elresultadoserunadisminucindelacapacidaddeeliminacindehidrogenionesconlaconspresentacin deunestadoacidtico.Enesteestadoelbicarbonatosdicoensangreestdisminuidoyenlaorinaloest laacideztitulable. Generalmenteelpulmnesexcitadoensufuncinporelestadoacidticoytratadecompensarlafaltade funcinrenalconunamayorventilacin,loquedalugaraunadisminucindelapresinparcialde anhdridocarbnico.Esttipodeacidosissedenominaacidosisrenal,quepuedesertambincompensadao descompensadasegnaltereonoelpH. SEMIOLOGAAs,enlaacidosisrenalencontraremoslasiguiente:

DIAGNSTICO Comparandolasdiferenciasquehemosidomencionandoenlosdiversostiposdeacidosisquehemos estudiadoformaremoselcuadro1delapginasiguiente,queyadeporsconstituyeunelementode diagnsticodelosdiferentestiposdelasmismas.Comovemos,unaumentodepCO2nosindicayauna acidosisdeorigenrespiratorio.Unadisminucindelaacideztitulableconacidosis,unaacidosisrenal,etc. Noobstante,enlaprcticaeldiagnsticodeunouotrotipodeacidosissehacemuchasvecespor reconocimiento delaexistenciadeunaafeccinpulmonar,renalometablicaconcomitante. ETIOLOGAResumiendoahoralascausasdelaacidosisobtendremoselcorrespondientecuadroIIdela pgina126.

Ademsdeestascircunstanciasdeingresosextraordinariosdevalenciascidasodefaltadeeliminacinen lasmismasnohemosdeolvidarquelaconcentracindehidrogenionesdenuestromediointernoviene regidaporunequilibrioacidobsico,yportantotambinpuederomperseesteequilibrioyhaberuna acidosis,noporingresodecidossinoporprdidadelcalis.Estasprdidaspuedenocurrirporva ordinaria,comoenlaacidosisrenaltubular,oporvaextraordinaria:elaparatodigestivo.Eljugointestinal esalcalinoyportantosuprdidaabundanteenloscasosdegrandesdiarreasdarlugaraunaacidosisde tipometablicocuyoesquemaser:

*Laacidosisrenal,enrealidad,puedeserdebidaadosmecanismosfundamentales:Faltadeeliminacinde valenciascidasporalteracindelaamoniognesisydelaeliminacindeacideztitulable,queesla alteracinmsImportanteenlasnefropatascrnicas.Faltadelafuncinderesntesisyreabsorcinde bicarbonatosdicocongrandesprdidasdelmismo.EjemplotpicodelamismaeselsindromedeButler Albright. Prdidadebicarbonatoporheces:desplazamientodelafraccin(1)denumeradoradenominador(flechade puntos).Disminucindelioncomnconelcidocarbnico:necesidaddeaumentarladisociacindeeste cidocarbnico,fraccin(2),paramantenersuconstantededisociacin,desplazamientodeldenominadora numerador(flechaderayas),y,comoconsecuencia,aumentodehidroqenioneslibres.As,alcuadro anteriorhabrqueagregarle:Porvarenalenlaacidosistubular,Perdidadevalenciasalcalinas,Porvia digestiva(diarreas)quedandocompletotalcomosepresentaacontinuacin:

TRATAMIENTOEntodoslosestadosdeacidosis,eltratamientodebeser,enprimlugar,causal:mejora delestadofuncionalpulmonar,mejoradelestadofuncionalrenal,supresindeunadietaacidificante, correccindelaalteracinmetablica,tratamientodeunadiarreaimportante.Noobstante,eltrastornodel equilibriocidobsicopuedeserensitangravequepuedenataralindividuoy,portansucorreccin sintomticaconstituyeunanecesidadteraputicaurgente,yaqueadems,porsimismo,alsermuyntenso, puedesercausadealteracionesmetablicasodeladisminucinlelacapacidadfuncionaldelosrganos eliminadores,impidiendosunormalizacinycreandounpeligrosocirculovicioso. Comotratamientodelestadoacidticoensdisponemosdesolucionescapacesdmodificarelequilibrio acidobsicoalteradovolvindoloasunormalidad,peroquehandeserusadasenformacuidadosaycon controlesadecuadosparaquesuempleonoconduzcaaundesequilibrioexcesivoopuestoalquetratamosde corregir. Estassolucionesson:lactatosdico,bicarbonatosdicoyTHAM.Parasuscaractersticas,vaseapndice III(pgs.186189). Elempleodeunouotrodependedelaurgenciaeintensidaddeltratamientorequerido.Comopodemosver porlaspropiedadesdecadaunodeellosdescritasenelapndiceIII(pg.186),ellactatoactams lentamenteyconmenosintensidadqueelbicarbonatoyestcontraindicadoenlaacidosisdeorigen heptico.siendonecesariaunamayorcantidaddelmismoparaobtenerunavariacindelequilibrio acidobsicodelaqueesnecesariaempleandobicarbonato. Elbicarbonatoesdeaccinmsinmediataymsintensa.Esnecesarioemplearmenorcantidaddelquido quelaqueesnecesariaenlasolucin1/6molardelactato,perotieneunmayorpeligroderebasarladosis adecuadaydarlugaraunaalcalosis,porloqueseemplearsincontrolesdelaboratoriofrecuentes. Enlaacidosisrespiratoria,tericamentenodebieraemplearse,yaquelosbicarbonatosestnaumentados. Noobstante,enlaprcticapuededarbuenosresultados. ElTHAMtieneunaaccininmediata,actaextraeintracelularmente.Nopuedeproduciralcalosisen cambio,suaccindepresivasobreelcentrorespiratoriohacequenodebaemplearsecuandoexistaun estadopatolgicoenelmecanismodeventilacinpulmonaroalgunaalteracindelcentrorespiratorio.Por tanto,nodebenuncausarseenlasacidosisrespiratorias,salvoqueelenfermoporsusituacinrespiratoria estyaconectadoaunaparatorespiradorotengalaposibilidaddeconexininmediata. Teniendoencuentaestascaractersticasfundamentales,emplearemosunauotradelassolucionessegn podamossuministrarunabundanteaporteliquidoono,segnestindicadaonolaadministracin desodio,ysegnnosinteresenoestncontraindicadaslasaportacionesdelosradicaleslactato(CH3 CHOHCOO)ybicarbonato(CO3H)As,enlaacidosisdeunaanuriaenqueespeligrosoelempleodel sodioporlaretencindelmismo,emplearemoselTHAM.sibienhemosdetenerencuentasuaccin

elevadoradelpotasio(vaseapndiceIII,pgina189).Enunaacidosisrespiratoriausaremos preferentementelactato,mientrasestarformalmentecontraindicadoelTHAM.salvoenlacircunstancia mencionadaanteriormentedequeelenfermoseencuentreyaconectadoaunaparatorespirador.Una acidosisleveenquepodamosdarlquidosysodioenabundanciayquenopodamosvigilardemasiado desdeellaboratorio,nosempujaralempleodellactato.Encadacasousaremosunouotrocompuesto segnelfinquepersigamos,teniendoencuentasuspropiedadesfundamentales. ALCALOSIS Lainvasindelcalis(vaseladefinicin enlapgina197delapndiceIV)daralugaraunadisminucin delaconcentracindehidrogenionesdenuestromediointernosinofueraporlaaccindelassustancias amortiguadoras. As,cuandounlcalipenetraennuestroorganismoycaptaloshidrogenionesconriesgodedisminuirsu concentracinenelmediointerno.lassubstanciasbuffersyanfterassituadasennuestrascmarasextrae intracelularesdanlugaralaliberacindenuevoshidrogenionesquemantendrnlaconcentracinfisiolgica delosmismos.Recordemosqueestassubstanciasamortiguadorasextracelularesson:

Buffers SISTEMACIDOCARBNICOYBICARBONATOSDICO Recordemosunavezmslasituacindelcidocarbnicoyelbicarbonatosdicoennuestroorganismo:

Aldisminuirloshidrogeniones,paramantenerlaconstantededisociacindelcidocarbnico,sedisocia mscidocarbnico(flechadepuntos),loquedalugaralaumentodelioncomnCOEsteioncomn aumentaelnumeradordelafraccindebicarbonatosdico,loquedalugaraunaresntesisdelmismo (flechaderayas)paramantenerlaconstantededisociacin. Comovemos,elingresodelcalidetermina:disminucindelcidocarbnico,aumentodelbicarbonato sdico. Deformaanlogaactanlosfosfatos,sibien,comodecamosenelapartadoprecedente,enproporcin menorporsumenorconcentracindeloslquidosextracelulares.Comoresultadofinalseproducirtambin unincrementodelfosfatobisdico. Substanciasanfter as PROTENASEXTRACELULARES.HEMOGLOBINARespectoalasprotenasyalahemoglobina, cambiansuionizacinliberandoioneshidrgenoenformainversaacomohacanalingresodecidos. Substanciasintracelular esAdemsdeestasaccionesextracelulares,lacmaraintracelularcooperaala estabilizacindelequilibrioacidobsicodisociandosuscomplejosdefosfatosorgnicosyliberando hidrogenionesquesubstituirnalcaptadosporellcali.Partedelclorointracelularatraviesalamembrana paraentrarencompeticinenlacaptacindehidrogenionesconellcaliingresado,quepenetraenel interiordelasclulas,substituyendoaesteioncloroenlascombinacionesdequeformabaparteenel interiordeestasclulas.Elionclorocaptatambinloshidrogenionesquehabacaptadoellcali,pero formacidoclorhdricodegranconstantededisociacin,porloqueseionizacasitotalmente,conloque devuelvealmedioloshidrogenionescaptadosporellcali. Laproduccindecidolcticoenelmetabolismodelinteriordelasclulasseaceleraysaledestas, contribuyendoalaliberacindenuevoshidrogenionesenestatendenciademantenerelpHdelmedio interno.Comovemos,enresumen,laentradadeUnlcalideorigenexgenooendgenoennuestro organismodalugara: disminucindecidocarbnicoaumentodebicarbonatosdico aumentodefosfato

bisdicoliberacindehidrogenionesdelasprotenassanguneasylahemoglobina: liberacinde hidrogenionesdeloscomplejosintracelulares. Puedededucirsequelosdosrganosreguladores.pulmnyrin,habrndecumpliraquotramisinquela querealizabanenunaacidosis.Vemoslaacontinuacin: Pulmn Acabamosdedecirqueunadelasconsecuenciasdelingresodelcalisennuestroorganismoesla disminucindelcidocarbnico.Paracorregirestaalteracin,elpulmndisminuyelaeliminacinde anhdridocarbnicoconunamenorventilacin.Alnosereliminadoesteanhdridocarbnico,seimpidela desintegracin delasmolculasdecidocarbnicoy.portanto,sueliminacin,loquemotivaunaumento delcidocarbnicoenlasangre,quecompensaladisminucinqueeltrastornomotivadoporellcali provoca.Estadisminucindelafrecuenciay profundidaddelasrespiracionesesproducidaporla disminucindelaexcitabilidaddelcentrorespiratorio,que comodijimos,esfuncindelaconcentracinde hidrogenionessanguneos. Rin Aumentarlaeliminacindebicarbonato.Yadijimos(pg.114)quecuandoelbicarbonato aumentabaen sangreporencimade27mEq/l.todoelexcesosobreestacifraeseliminadoporelrin.De estaforma.elrincompensaelaumentodebicarbonatosdico,ydeformasimilarsucedeconelfosfato bisdico. Porotraparte,elrindisminuyelaformacin delamonacoylaeliminacindecidostitulables. Comovemos,todosestosmecanismoscooperanenlaeliminacindelasvalenciasalcalinas.Estaexcrecin serealizaporelrinmuchomsrpidamentequeladelasvalenciascidasadems,enloscasosde insuficienciarenalpersistendurantemuchomstiempoinalteradasestaseliminacionesdelcalisquelade valenciascidasporelloesmuchomenosfrecuentelapresenciadealcalosisgravesqueladeacidosis,y aqullaesmsfcilmentecorregible. Resumiendotodolodicho,elmecanismototal delacompensacindeingresodevalealcalinasesla siguiente: PrimeralneaAccininmediatadelosbuffersysubstanciasamortiguadorasextraeintracelulares. Consecuencia:Disminucincidocarbnico.Fosfatomonosdico.AumentoBicarbonatosdico.Fosfato bisdico. Liberacindehidrogenionesporprotenasyhemoglobina.Liberacindehidrogenionesporlos complejosintracelulares. SegundalneaCompensacinporelpulmninmediataeintensa,Compensacinporelrinrpiday continua. Algunasdeestasaccionesquelaingestinoformacinendgenadeproductosalcalinosocasionapueden serfcilmentedetectadas,unasvecesporlaclnicayotrasporellaboratorio.Estonosconduceauna semiologadelaalcalosis. SEMIOLOGALasemiologapuedeserclnicaodelaboratorio. SemiologaclnicaParticipacin pulmonar:disminucindelafrecuenciaeintensidadrespiratoria,Irritabilidadneuromuscular:la disminucindeloshidrogenionesdalugaraunadisminucindelcalcioionizado,loquepuede desencadenarunsndromedetetania.

Estassonlasmanifestacionesdeestetipodealcalosisllamadametablica,porprocederellcalidel metabolismoexgenoporelaumentodelingresodelmismoodelmetabolismoendgenoporalteracinde losprocesosmetablicosnormales.Enresumen:

TodosoalgunosdeestossntomasquenosIndicanelgradodealcalosisseproducenescalonadamente, siendoelltimoenalterarseyelprimeroenreponerselaalteracindelpH,acuyaconservacinsedirigen todoslosmecanismosregulares. Igualmentequedijimosparalaacidosis,denominamoscompensadaaunaalcalosiscuandonohamotivado modificacionesenlaconcentracindehidrogeniones,ydescompensadacuandollegaaproducirla.esdecir, cuandoharebasadolasposibilidadesdelossistemasreguladores. Detodoloexpuesto,puedededucirsefcilmentequelaingestindesdeelexterioryelnormalmetabolismo denuestroorganismoproducenconstantementelcalisqueseguirnlamarchadeeliminacinindicada,por loquepulmnyrineliminanconstantementevalenciasalcalinas,restaurandolasituacindelosbuffers. Lomismoqueocurraparalaacidosiscuandoestosrganosestnenfermos,aunconunaporteysituacin metablicanormales,puedeproducirseunestado dealcalosisque,segnseadebidaaunaalteracin pulmonarorenal,sedenominaralcalosisrespiratoriaoalcalosisrenal.

Alcalosisrespir ator iaCuando,porunahiperfuncinvoluntariaopatolgicadelcentrorespiratoriose produceunahiperpneacontinuada(flg.42),tienelugarunaeliminacinaumentadadeanhdridocarbnico. Estofavoreceeldesdoblamientocidocarbnico,loqueenelsistemacidocarbnico bicarbonatosdico dalugaraunadisminucindeldenominadordelafraccin1,loque obligaaundesplazamientodel numeradoraldenominador(flechadepuntos)paramantenerlaconstantedisociacindelcidocarbnico.

EstohacedisminuirelioncomnCOloquedalugaraunadisminucindelnumeradordelafraccin2y, comoconsecuenciaundesplazamientodeldenominadoralnumerador(flechaderayas)paramantenerla constantededisociacindelbicarbonatosdico.Comovemos,estodacomoresultadofinaluna disminucindebicarbonatosdico.As,laalcalosisrespiratoriaproducir: En sangre: Disminucinparcial delanhdridocarbnico(pCO).Disminucindelbicarbonatosdico. Siesmuyintensa,aumentodelpH AlcalosisrenalPrcticamentenoexiste,yaquecuandohayuntrastornodelafuncinrenal,steafectaala eliminacindelaacideztitulable,alareabsorcindebicarbonato,alaformacindeamoniacocon disminucindeestasactividadesynoconaumento. DIAGNSTICOsebasaenlapresenciadesignosclnicosodelaboratorioconlaspeculiaridadesdecada tipoquehemosidoviendoyqueresumimosenelcuadroIVdelapginaanterior. ETIOLOGAMuchomenosfrecuente,yengeneralmuchomenosgravequelaacidosis,eslaalteracindel equilibriocidobsicodebidoalaalcalosis,lacualseproduceenloscasosquepresentamosenelcuadroV delapginasiguiente. TRATAMIENTOLomismoqueenlaacidosis,eltratamientotienequesercausal,pero,aqucomoall, tambinhadetratarseeltrastornodelequilibriocidobsicoens.Paraellodisponemosdecloruro amnico,cuyascaractersticashansidoexpuestasenelapndiceIII(pg.185).

APNDICE1 Milimoles(mM.),miliosmoles(mosM.)ymiliequivolentes(mEq.) Alabrirhoycualquierlibrodedicadoalestudiodelostrastornosdelequilibriohidroelectroltico,laspginas aparecensalteadasdecifrasseguidasdelasabreviaturasmM.,mosM.ymEq.queelmdicono especializadomiraconelfastidiodelaincomprensin. Milimoles:Ocupmonos,enprimerlugar,delmilimol(mM.).Porqulosqumicoshancomplicadola nomenclaturaqumicagravimtricaconunanuevaunidad? Elmilimoltieneunaraznfundamentaldeexistencia:quetodoslotomosnopesanlomismo Essabidoquetodareaccinqumicatienelugarporlaunindeunasubstanciaconotradetomocon tomo,pesenmsomenos,seanmsgordosomsflacos.As,loqueimportaalenfrentarlosparaqte reaccionen,noeselpesodesustanciaquepongamos,sinoelnmerodetomoscontenidosentalpeso.al igualquealenfrentardosdivisionesdesoldadoseselnmerodelosmismosloquecuentaynoelpesototal decarnehumanadeladivisin.

Si(fig.43)tomamoselmismopesodeunasustanciaAdepesoatmicoelevado(formadoportomos gordos,de4kg.cadauno)ylacombinamosconigualpesodeotrasustanciaBdepesoatmicobajo (formadoportomosflacos,de1kg.cadauno),nosencontramosconqueunavezrealizadaslasuniones qumicas(representadaenlafigura4mediantecadenas)nohemosneutralizadounasustanciaconotra.Enla citadafigura44vemoscmoconunmismopesode4kg.delasdossubstanciasAyBnossobran3tomos delasustanciaBotomosflacos,quenotienentomosAotomosgordosparacombinarse. Paraquenonossobrenestos3tomosflacospodemoshacerlosiguiente:comocadatomogordopesa4 flacos,pondremos4veceselpesodelasustanciadetonosgordos(sustanciaA)frenteaunavezelpesode lasustanciadetomosflacos(sustanciaB),yasconseguiremosenfrentareimismonmerodetomosde ambassubstancias.Expresadoenkilogramospondramos4x4=16k.desustanciadetomosgordospor4 kdesustanciadetomosflacos(fig.45), Veamosenlafigura46cmoestospesosdeambassubstanciaspodrn

neutralizarseexactamentesindejartomossueltosdeunasustancianiotra.Vemos,pues,cmoenrealidad, aefectosqumicos,16kg.desustanciaAodetomospesadosequivalena4kg.desustanciaBode tomosligeros.

Enelejemploanteriordelasdivisionesdesoldados,sisetrataba,comoenlaltimaguerra,deenfrentar soldadosflacos,comoeranlosjaponeses,consoldadoscorpulentos,comolosamericanos,indudableenteel pesoencarnehumanadeunadivisinamericanaeracasieldoblequeeldeunajaponesa.Ahorabien,para pesarlostomosrecurrimosaunaunidadquenoeselkilogramo,nielgramo,nielmiligramo,sinoquees elpesodeunodeellos,elmssencillo,elmsflaco,queeseltomodehidrgeno,estepesoseledael valor1.Comotodoslosdemstomosestnarmadosporcombinacionesmltiplesdeste,sevecuntas vecesloestnyportantocuntasvecespesaneltomodehidrgeno1asentraremos,entrelosquems interesanalmdico,queeltomodesodiopesa23

veceseltomodehidrgeno,eltomodecloropesa35veceseltomodehidrgeno,eltomodepotasio pesa39veceseltomodehidrgeno.Aestascifras,porreferirsearelacionesdepesoentrelostomosse lesdenominanpesoatmicos,yastenemosparanuestrosionesmshabituales: Hidrgenopesoatmico1, Sodio pesoatmico23,Cloro pesoatmico35,Potasiopesoatmico39, Teniendopresenteestarelaciny manteniendoestaprogresininversaalpesoparaponerlamismacantidaddesustancia,podemosutilizarya

cualquierunidaddepesodelashabituales,yaquesiemprequemantengamosdichaproporcinde1parael hidrgenopor35paraelcloropondremosencontactoelmismonmerodetomos.As:1kg.dehidrgeno tendrlosmismostomosque23kg.desodioy 35kg.decloroo39kg.depotasio.Igualmentetendrnlosmismostomos1g.dehidrgeno,23.g.de sodio,35,decloroy39g.depotasio,o1.mg.dehidrgeno,23mg.desodio,35mg.decloroy39mg.de potasio.Loimportanteesmantenersiempreestarelacin. Detodasestasposiblesunidadesdepeso,laqueconstituyelabasedelsistemamtricodecimaleselgramo yporelloeslaquegeneralmenteseeligecomounidad,yaestepesoatmicoexpresadoengramossele llamatomogramo. Aspues,eltomoesotracosaqueelpesoatmicoexpresadoengramosporellotendremos:tomogramo dhidrgenoes1g.dehidrgenotomogramodesodioson23g.desodiotomogramodecloroson35g. declorotomogramodepotasioson39g.depotasioyqumicamenteestascantidadesseneutralizarn exactamente.Ahorabien,comomuchosdeestostomosestnunidosformandolasmolculasdeuna sustancia,porejemploelcloroyelsodioconstituyenelclorurosdicoosalcomn,lasumadelospesos atmicosdelostomosquelaconstituyenexpresaelpesodelamolcula.As,enelejemplodelcloroyel sodiocomoelprimeropesa35yelsodio23lamolculapesar23+355Estepesopuedeserexpresadoen gramoslomismoqueelpesoatmico,ysicuandohablamosdetomosselellamabatomogramo,aste queserefiereamolculasseledenominarmolculagramoomol(M.) Asipues,todaslasmolculasgramostendrnelmismonmerodemolculasyhabremospodidoencontrar unaunidadquenosexpreseelnmerodemolculasdeunasubstanciaquehayenundeterminadolugar. Adems,alconocerlarelacindemolculasgramosdedossustanciaspodremosconocerenseguidala proporcindemolculasquhayde.unaydeotra.As,sitenemos2soluciones,launade2molesde clorurosdicoylaotrade2molesdecloruropotsico,sabemosquehabrexactamentelamismacantidad demolculasdeambas,aunqueenrealidadenpesohabrmenoscantidaddeclorurosdicoquepotsicoya quelaprimerasolucintendr116g.deClNaylasegunda148g.deCIK.comosepuedeverporlos clculossiguientes:

Estonosllevaaconsiderarlaformadetransformacindegramosenmolesyviceversa. Tenemos,porejemplo,elclorurosdico,quesabemosquetiene58depesomolecularyqueremossaber cuntosmolesson174g.porejemplo: Cuntosmolessern174?1mol 58g. Estableceremoslasiguienteproporcin:Sien58g.hay1mol.en174g.habrX,ydeahqueX=(174X 1)/58=3moles.174g.declorurosdicoson3molesdeClNa. Comofrmulageneraltendremos:num.demoles=pesoengramos/pesomolecular ydeaqu,siqueremosconocerelpesoengramosdeundeterminadonmerodemoles,transponiendolos trminosobtendremos:nm.demolesXpesomolecular=pesoengramos. Ahorabien,comoparausosbiolgicosestaunidadmolesmuygrandeytendramosqueusarfraccioneso decimalesdeempleoengorroso,generalmenteseutilizaunaunidad1.000vecesmenor,queeselmilimol (mM.),comomuchasvecesenbioqumicaseusaelmiligramoenlugardelgramo. Veamosahoraelpartidoquepodemossacarleaestanuevaunidad. Miliosmoles 1)YasabemosquesiemprequedeunasustanciatomemoselmismonmerodemM.tendremoselmismo nmerodemolculas.As2mM.declorurosdicotendrnelmismonmerodemolculasque2mM.de cloruropotsico.

2)Todasaquellaspropiedadesquesederivandelnmerodemolculaspodrnserrpidamentecomparadas conestasunidades.TalocurreconlapresinosmticaComoessabido,staesfuncindelnmero de molculasqueexistenenunasolucinyasconestanuevaunidadpodremosverinmediatamentelarelativa accindedossolucionesadiferenteconcentracinsiemprequesetratedemolculasquenosedisocieno queelgradodedisociacinseaelmismo2M.declorurosdicodisueltosenaguaproducirnunapresin osmticadoblequelaqueproducira1M.decloruropotsico** Estascantidadesexpresadasengramosnonoshubierandadounaideadeesto,puesrecordaremos: *Sedenominagradodedisociacinalaproporcindemolculasquesedestruyenaldisolverunasustancia, quedandolosdostomoscomponentesnormalesdelamolculacargadoselctricamente,constituyendolos iones.**Ambossonelectrlitosfuertesy.portanto,estnprcticamentedisociadosporcompleto.

Comovemos,nadapuedehacernossuponerque116g.declorurosdicodisueltosejerzanexactamente doblepresinosmticaque74g.decloruropotsico.Estonosllevaalaideadeunanuevaunidadutilizada enbiologaqueseencuentraconfrecuencia:elosmol(osM.),queeslapresinosmticadeunasolucinde cualquiersustancianodisociablequecontengaunmol(molculagramo)disueltoenunlitrodeagua destilada.AlassolucionesdeestaconcentracinselesdenominanSolucionesnormalesyserepresenta porN Elmiliosmol(mosM.),utilizadoporlasmismasrazonesdeevitarlosdecimales,eslamilsimapartedel osmol.Yavandespejndoselosjeroglficosquematizanloslibrosquetratandealteracioneselectrolticas yaqueconocemossignificadoylarazndeexistenciadeunmM.ydeunmosM.Sigaadelante.Hemos llegadoyaconlaunaunidadquenossalvaladificultaddequelostomosnotenganelmismopeso, permitiendocompararactividadespornmeroynopor peso.Yanohablamosdepesodecarnedeuna divisindesoldados,yahablamosdenmerodesoldadosyestonosdaunaideamscorrectadelapotencia deestasdivisiones.Peroestonoestodo,lossoldadospuedenestardiferentementearmadospuedentener distintaposibilidaddefuego,valercadaunopor2opor3,yestasegundarazndediferentevalor,de diferentevalenciaoqumicallevaalaintroduccindelaterceraunidadquetitulaesteapndice,al conceptodeequivalenteVeamosculesste. Miliequivalentes Sehabrobservadocmoenlasdosfigurasanterioreshemosdibujadoatodoslostomosmancos:esdecir, conunasolamano,conunasolaposibilidaddeenganche:enlenguajequmico,conunasolavalencia. Peronosotrossabemosque hay tomosquetienendos,tres,cuatroy cincovalencias,yloshayentrelos gordosylosflacos.Porello,aunresueltaladiferenciadepesos,nosencontramosquecadatomode dosmanosvalepordosmancosyenelejemploanterior,sisuponemosque lostomosflacosson bivalentes,vemosqueauncorregidalacaractersticadepeso,siintentamosenfrentarlosmancosconlos normales(fig 47)nossobrantomosdedosmanos. Cmoevitarestenuevoconflictoquehacequeestanuevaunidad.elmol,que tantilparecanosresulta inservible? Paraqueestafaltadeneutralizacinnoocurrarecurriremosaunnuevotruco:pongamoslamitadde tomosdedosmanosquedeunayveamosloqueocurre(fig.48). Comovemos,sehanneutralizadoexactamente. Sisehubieratratadodetomostrivalentes,detomosdetresvalencias,hubiramospuesto1/3desustancia detomostrivalentessi sehubieratratadodetomosde4valencias,1/4desustancia,yassucesivamente. Esdecir,paraobtenerlamismaactividadqumicahemosdedividirlacantidaddesustancianecesariaen pesoporlavalenciayasteniendoencuentaambascaractersticasdepesogvalenciapode nosgeneralizar elconceptoanteriordepesoatodoslostomosdiciendoqueestascantidadesquerepresentanatmico expresadoengramosdecualquiercuerpodivididoporsuvalenciasonequivalentesqumicamente.As:

sonequivalentes,esdecirqumicamentevalenigualysoncapacesdeneutralizarseexactamente. Conestanuevaunidadpodemosdarnosmejorideadelaverdaderaaccinqumicaquetienenlosionesen nuestroorganismo.As.porejemplo,enelsueroexisten,3,65g.decloroporlitroy3,25g.desodiopor litro.Aparentemente.hayunmayornmerodeionesdecloroquedesodiopero sitenemosencuentaque losionesdecloropesanmuchomsquelosdesodiopodemossospecharquehaymuchamenoraccin qumicadelprimeroquedelsegundo.Expresadoenmiliequivalentes,yasemanifiestaestadiferencia, puestoquehay103mEq.decloropor142mEq.desodio. Deloexpuestosededucequeessumamentefcilconvertirgramosenmiliequivalentesyviceversayla frmulapararealizarlonotienequerecordarsedememoria,sinoquesededucefcilmente. (1)Hidrgeno,pesoatmico1,valencia1.(2)Sodio,pesoatmico23,valencia1.(3)Cloro,pesoatmico 5,valencia1.(4)Potasio,pesoatmico39,valencia1.(5)Calcio,pesoatmico40.valencia2.(6)Oxigeno, pesoatmico16,valencia2.(7)Carbono,pesoatmico12,valencia4. Tomemoselsodioyelcalcio.Siqueremossabercuntosmiliequivalentesson69g.desodiodiremos:

Generalizandolasfrmulas,tendremosquelosEq.deunasustanciadelaquenosdanlosgramosse obtienendividiendoelnmerodeestosgramosporlacifradelpesoatmicoymultiplicandoelresultado porlavalencia,Naturalmente,siqueremossaberlosmEq.multiplicaremoselresultadopormil. Equivalentes=(pesoengramos/ pesoatomico)Xvalencia. ElproblemainversodedarnoslosEq.parasaberelpesoengramossededucedeestafrmula transponiendolostrminos:(Pesoengramos=equivalentesXpesoatmico)/valencia Parademostrarlaimportandetodoloanteriormenteexpresadoyversualcanceprctico,representamosen lafigura49losdiferentes Noobstante,parafacilitartalconversininsertamosalfinaldellibro(pg.211)unastablasdeconversin degramosenmiliequivalenresdelassalesmscomunesenBiologia.

componentesdelplasmapresentandogrficamentesuscantidadesexpresadasenmiligramos(columna1). moles(columna2)ymiliequivalentes(columna3).Vemosquesolamentelatercerarepresentacindaidea deequilibrioentreanionesycationesydelaimportanciadeladiferenteactividadqumicadecadaunode ellos, Comovemosencasodetomosmonovalentes,molesyequivalentestienenelmismovalor,puestoque equivalentessonmolesdivididoporvalenciaylavalenciaes1,as4molesdesodio(valencia1)eslo mismoque4equivalentesdesodio,peroencambio4molesdecarbono,tetravalente,constituyenen realidad1equivalentedecarbono. Resumiendotodolodicho,exponemosacontinuacinlasdefinicionesconcretasdecadaunadeestas unidades. MolculagramoOmol,smboloM.Unidaddepeso:eselpesomolecularexpresadoengramos.Unidad muygrandeparausosbiolgicos,msfrecuentementeseusaunaunidadmilvecesmenor:elmilimol, smbolomM. OsmolUnidaddepresinosmtica.SmboloosM.,presinosmticadeunasolucinenlaquehaydisuelta unamolculagramodeunasustancianodisociable.Unidadmuygrandeparausosbiolgicos.Seutilizauna unidadmilvecesmenor:elmiliosmol,smbolomosM. Equivalente:Uniddeactividadqumica,resultantededividirelpesoatmicoporlavalencia.SmboloEq. Todaslassubstanciasqumicasquetienenafinidadsecombinanosubstituyenequivalenteaequivalente. Unidaddemasiadograndeparausosbiolgicos,seutilizaunaunidadmilvecesmenor:elmiliequivalente. smbolomEq. APNDICEII.Interpretacindelosvaloresdelhematocritoylasprotenastotales. HEMATOCRITO Eselvalorhematocritounacifrainterpretadaavecesalgocaprichosamenteenlaprcticamdicadiaria, quizpornotenerbienpresentelaformacomoseobtiene.Recordemosqueparahacerunhematocritose

centrfugaunvolumenconocidodesangrehechaincoagulablealqueseledaelvalor100,Esta centrifugacinmotivaelacmulodeelementosformesqueocupanunaproporcindelvolumentotal colocadoeneltubo.Aestaproporcinseledenominavalorhematocritoosimplementehematocrito.As,el hematocritononosindicaotracosaqueunaproporcinentreelvolumenliquidodesangreyeldelos elementosformes(prcticamentedeloshemates,pueselvolumendeleucocitosyplaquetasesdespreciable encomparacinconeldeaquellos,ymuchasvecesnoseobservaenlasdeterminacioneshabituales). Normalmente,decadal00volmenesdesangrecorresponden47aloshematies.Aestevalorde45 volmenespor100seleconsideracomonormal. Hematocr itobajo Unhematocritopordebajodeestacifrade45vol,por100puedeproducirseporlossiguientesmecanismos: 1)Disminucindelnmerodehematesporunidaddevolumendesangretotalobtenida(anemia)(fig.50 a).2)Aumentodelcontenidolquidodelasangre(hiperhidratacin)(figura50b).3)Lasdoscircunstancias anteriorescombinadas.Estodarunhematocritomsbajodeloquecorrespondeacadaalteracinaislada (figura50c).4)Aumentodelcontenidoliquido(hiperhidratacin)yaumentodelnmerodehemates (poliglobulia)conpredominiodelaumentodelaguasobre elaumentodeloshemates.Circunstanciamucho msrara,yaqueparaelloesnecesariaunagranhiperhidratacin,quegeneralmenteelenfermonotolera (fig.50d).

Hematocr itoaltoUnhematocritoporencimadeestacifrade45vol,por100puede producirseporlossiguientesmecanismos:1)Aumentodelnmerodehematesporunidaddevolumende sangreobtenida(hiperglobulia)(fig.51a).2)Disminucindelcontenidolquidodelasangre (deshidratacin)(figura51b).3)Lasdoscircunstanciasanteriorescombinadas,loqueacentuarmsla alteracindelvalorhematocritoaunconunavariacinrelativamentepequeadecadaunadelascausas anteriores(fig.51c).4)Disminucindelnmerodehemates(anemia)ydisminucindelcontenidoliquido delasangre(deshidratacin)conpredominiodeladisminucindelagua(fig.51d).

Hematocr itonormal

Cornoyahemosdicho,elvalorhematocritounicamentenosindicaunarelacinentreaguayelementos formesporestamismarazn,elhematocritonormalnosiempreindicanormalidad,pueslasdosvariantes quelodeterminanpuedenactuarcontrapuestamente,neutralizndose. As,unhematocritonormalpuedeobedeceralassiguientescausas(fig.52): 1)Normalidad(fig.52a).2)Disminucinproporcionaldelnrncrodehemates(anemia)ydelcontenido lquidodelasangre(deshidratacin)(fig.52b).3)Aumentoproporcionaldelnmerodehemates (hiperglobulia)yaumentodelcontenidolquidosanguneo(hiperhidratacin)(fig.52c). Enlasfiguras50,51y52puedenversetodaslasposibilidadesreseadasycmoenrealidadpuede obtenersecualquierhematocritoconsituacionesdeanemia,hiperglobulia.deshidratacinohiperhidratacin combinadasenproporcionesadecuadas.Ahorabien,siestorestaespecificidadalvalorhematocrito.no quieredecirquesudeterminacinnoseadeutilidad,sinoquesuinterpretacin(cornocasisiempreocurre enmedicina)nopuedehacerseaisladamente,sinoenconsonanciaconlosotrossignosclnicosyde laboratorio,que.encadacaso.nospermitirnprecisarlacausadelavariacineinclusovalorarlacuanta proporcionalquecorrespondeacadaunadeestascausas. As,enunenfermoquehasufridounaintervencinconunaciertaprdidasanguneayquenohasido transfundido,presumiremoslaexistenciadeunhematocritobajo,30vol,por100,porejemplo.Si,porel contrario,encontramosunhematocritode45vol,por100,noloconsideraremoscomonormal,sinoque pensaremosqueaquelenfermotienerealmentelaanemiaquepresumimosmsunadeshidratacinqueha hechosubirestevalorhematocrito,ybuscaremoslosotrossignos,dedeshidratacin(oliguria,sequedadde mucosas,signodelplieguecutneo,derodetemuscular,ojoshundidos,narizafilada,etc.),paraconfirmar estediagnstico. Si,porelcontrarioencontramosunvalordescendidode30vol.por100,porejemplo,enunenfermoenel quenoexisteunaraznparasospecharunaanemiayharecibidolquidosengrancantidad,preferentemente porvaparenteral,otieneunainsuficienciadeeliminacindelosmismos,pensaremosquesetratadeuna hiperhidratacin,cuyosrestantessignosclnicos(poliuriasihaybuenafuncinrenal,taquicardia, congestindebases,apata,confusinmental,edemas,etc.)habremosdebuscar. Anteunhematocritode55vol,por100,porejemplo,ydadalarelativararezadehiperglobuliasesenciales, sielenfermonoestributariodeunapoliglobuliasintomtica(uncardiaco,poreemplo),pensaremosenla existenciadeunestadodedeshidratacin. As,podramosmultiplicarlosejemplos,pero,comovemos,elproblemasereducealjuegodelasdos variantes:hematesyagua,yelposibleaumentoodisminucindecadaunohadeconocerseporotros signosclnicos. Tambinlapruebateraputicaconeltratamientoconsiguientedelaspectoqueconsideremosresponsablede laalteracindelhematocrito,es,decir,delaanemiaenunoscasos,deladeshidratacinenotros,dela hiperhidratacinenotros,segnnosindiquenlosantecedentesysignosclnicos,nosdemostrar,anulando unodelosfactoreshastasunormalizacin,sirealmenteexistaconcomitantementeelotrofactor.Aspor ejemplo,siencontramosunvalorhematocritode45vol,por100enunenfermomalalimentadoqueha sufridounaintervencinquirrgicaypresentasignosclnicosdedeshidratacin,yalcorregirlohasta compensarestadeshidratacinencontramosunvalorhematocritode30vol.por100,diremosqueaquel enfermotieneungradodeanemiacorrespondienteaestevalorhematocritoqueahoraeslaexpresin verdaderadelacdehematesdelsujeto.Estoesimportantedesdeelpuntodevistateraputico,yaquea vecesunaanemiaintensaconcomitanteaunadeshidratacinnodasignosanmicoshastaquenoseha compensadoladeshidratacin,yentonceselenfermopresentataquicardia,lipotimias,disnea,etc.,propias desuestadoanmico,queavecesagravansuestadogeneralprecario.Paraevitarestosesnecesariocorregir lasdosalteraciones,anemiaydeshidratacin,paralela.isimultneamente. CONTAJEDEHEMATIES Elcontajedehematesnosindicalomismoqueelhematocrito,esdecir,proporcindeglbulosrojosenun determinadovolumendesangre,conlanicadiferenciadequeaquienlugardetenerelvolumentotalen unacolumnadehematiesapretadoslosunoscontraotrosporunafuerzacentrfuga,vemosenunacmara calibradaelnmerodecorpsculoscontenidosenunvolumenconocidodesangre.Estadeterminacinest sujetaalasmismasvariacionesporlosfactoresdedeshidratacinehiperhidratacinqueelhematocritoy debehaberunaestrechacorrespondenciaentreambosas,podemosdecirque,entrminosaproximados,el

hematocritomultiplicadopor100,000nosdaelnmerodehematespormilmetrocbico,oseaqueun hematocritode25corresponde.aproximadamenteauncontajede2.500.000. Unicamentehayunasolaexcepcinaestaregla:queloshematesseandetamaodistintoalnormal.Sison mspequeos(microcitosis),lacolumnadelhematocritoobtenidoporcentrifugacindarunvalorms bajoqueelcorrespondientealmismonmerodehematesdetamaonormal,y.asobtendremos:hemates porcontajeenlacmara,3.400.000porcc.valorhematocrito,28vol,por100.Enelcasodequelos hematesseandemayortamaodelnormal(macrocitosis),lacolumnadelhematocritoobtenidapor centrifugacindarunvalormsaltoqueelcorrespondientealmismonmerodehematesdeltamao normal,yasiobtendremos:hematesporcontajeenlacmara,3.900.000porcc.valorhematocrito,42vol, por100.Noobstante,dadoquelamacrocitosisesbastanterayquelamicrocitosishadesermuyintensa paraquealtereelvalorhematocrito,engeneralhayunaestrechacorrespondenciaentreambosvalores.El queavecesiseencuentreesdebidoadefectosdetcnica,delosqueelmsfrecuenteymenostenidoen cuentaeselempleodeheparinascomercialesqueretraenconsiderablementeelhematie. PROTEINASTOTALES Cosaanlogaaloqueocurreconelhematocritosucedeconlacantidadtotaldeprotenas:suvalorsolonos indicalacantidaddemolculasproteicascontenidasenunlitrodesangre.Dadoquelasprotenascomolos hematesnosalennormalmentedelosvasos*,losvasiguenhastaciertopuntolasvariacionesdel hematocrito.As,anlogamenteacomoocurraconelhematocrito,podemosobtener: ProtenastotalesdescendidasHipoproteinemiareal,Normoproteinemia+hiperhidratacin,Hipoproteinemia +hiperhidratacin ProtenastotalesnormalesProteinemianormal,Hipoproteinemia+deshidratacin Proteinastotalesaltas:Hiperproteinemiareal,Normoproteinemia+deshidratacin,Hiperprotelnemia+ deshidratacin,Hipoproteinemia+deshidratacinmuyacusada(rara) Hayexcepcionesenloscasosdegranalteracindelapermeabilidadcapilar.Lamsimportanteparala prcticadelaregulacinhumoralsonlosgrandesquemados.Enestosenfermosseobservaun extraordinariodescensodelasproteinastotalesensangreporsalidadelasmismasalostejidos. Enlasposibilidadesanteriormentereseadasprescindiremosdelacombinacintericadeprotenas elevadasporhiperproteinemiamshiperhidratacin,porsuenormerareza,yaqueprcticamentenuncala hiperproteinemiapuedeserproporcionalmentelosuficientemayorparadeterminarunacifraaumentadade protenastotalesenuncasodehiperhidratacin,porligeraquestasea. Interpretacincombinadadeambosvalor es:hematocritoyprotenastotales Aunqueaparentementelasvariacionesdelacifratotaldeprotenassonlasmismasquelasdelhematocrito, ladeterminacindeambosvaloresesdeutilidad,pues,alnoseralteradossiempreporlasmismascausasni enlamismacuanta,nospermitenprecisarlasituacindelenfermo.Podemosobtenertresposibilidades sobreesteparalelismo.1)Cuandolasvariacionesdehematocritoyprotenastotalessondebidasa alteracionesdelcontenidohdricodelasangre(deshidratacinohiperhidratacin),losvaloressemostrarn alteradosensentidosygradossemejantes.2)Cuandosetratadeprocesosqueafectanaloshematesoa protenasconnormalidaddelahidratacin,esteparalelismonoseproducir,estandosolamentealteradauna delasdeterminaciones.3)Confrecuenciaencontramosenlaprcticaqueunamismacausaafectaala formacindehematesyprotenas(desnutricinprolongada.enfermedadesconsuntivas),yentoncesse producirnvariacionesparalelasdeambosvaloressinserdebidasaalteracionesdelcontenidoacuoso.Sin embargo.engeneralestasvariacionesnoafectanconigualintensidadalosdosvalores,ysudistinta alteracinpermite,enunindelosantecedentesyotrossignosclnicos,averiguaraculdelascausases debidalaalteracin:as,unestadodedesnutricin,porejemplo,afectarmsintensamenteelcontenido proteicoqueeldehematesyencontraremosproteinemiastotalesbajasconheniatocritospocodescendidos. almenosenlasprimerasfases. Contodoloexpuestovemosquelainterpretacindeestosvaloresnopuedesernuncaesquemtica.sinoque hayquetenersiempreencuentalamultiplicidaddecausasposiblesquepuedenconduciraundeterminado resultado,descartandoalporcomparacinentrelosmismosylasrestantesporelestudiodelosantecedentes ydeotrossignosclnicos. APENDICEIIIComposicinyaccionesdelossuerosexistentesennuestromercado

SUEROSGLUCOSADOS Sueroglucosadoisotnicoal5%Esunasolucinde50g.deglucosaen1litrodeaguadestilada.Su administracindalugaraunametabolizacindelaglucosaqueproporciona200calorasporlitro, incorporndoseelaguaanuestromediointerno. 1litrodeestesueroaporta:1.000ml.deagua50g.deglucosa 200calorasningunasal. Portanto,estaagua,siesretenidaenelespacioextracelular,darlugaraunamarcadadilucindelos electrlitos,Silascondicionesdepermeabilidaddelamembranacelularlepermitenalcanzarelinteriorde lasclulas,tambindiluyesuselectrlitos.Sieseliminadaenformadecualquiersecrecin,motivaruna prdidadeloselectrlitosquearrastrelasecrecindequesetrate:jugogstrico,orina,etc.Solamentesies eliminadaenformadevaporconlarespiracin olaevaporacincutneanoinfluirensupasoporel organismoelcontenidoelectrolticodelmismo.Deestaspeculiaridadessepuedendeducirsusacciones:Si esretenida:reposicindedficitacuosocondilucindeloselectrlitosexistentes.Sieseliminadapor cualquiervaexceptolapulmonarocutnea:favorecimientodeunadeplecinelectrolticasinvariarel equilibrioacuoso. Enresumen,suaccines:dbilaportecalrico,disminucinodilucindeloselectrlitos,compensacinde lasprdidasporevaporacin.Suusomsfrecuenteenlaprcticaloconstituyeestaltimaaccin. Sueroglucosadoal10%Suaccinesmuysimilaralasolucinal5%nicamenteelaportecalricoes dobleytieneunaligeraaccinhiperosmticaqueatraeaguaalacmaravascularhastaquelaglucosaes metabolizadaenun50%.1litrodeestesueroaporta1,000ml.deagua100g.deglucosa,400caloras ningunasal. Sueroglucosadoal15%Deaccinsimilaralanterior,solamentetieneunmayorvalorcalricoyalgo mayoraccinosmtica.1litrodeestesueroaporta:1.000ml.deagua150g.deglucosa=600calorias ningunasal. Sueroglucosadohipertnicoal30%Solucinde300g.deglucosaen1litrodeaguadestilada, Desdeelpuntodevistametablico,elaportecalricoesmuchomayorqueeldelasolucinal5%,pues aporta1.200calorasporlitro.Elrestodeaccionesesidnticaalasdelaglucosaal5%.Solamentehaydos diferencias:unadeordengeneralyotradeordenlocal.

Deordengeneral:debidoaquesumetabolizacinexigeuntiempo,suaportedalugaraunpaso momentneodelquidosdesdelosespaciosintersticialesalcompartimientovascular,loque,sielaportees rpido,puededarlugaraunasobrecargadelsistemacirculatorio poraumentodelavolemia. Deordenlocal:estaconcentracinesirritante*paralasvenas,porloqueesconvenientequesecoloqueen unavenagruesayelgoteo.Anuestrojuicio,sehaexageradoestaaccinirritante,yaqueenunavena perifricadecalibremedianopuedemuybientolerarseinclusovariosdasunaperfusinprolongadade solucinglucosadahipertnicaconsolamenteunapequeaflebitislocalsinImportancia.Nocreemos,por tanto,necesarialacateterizacindelasgrandesvenaspporlavasafenaaconsejadaporalgunosautores paralaadministracindeestossueros.sealentoparaque,alserdiluidaporelcaudalvenoso,notoquela paredvenosaunasolucinmuyirritante.Siesposible,portenerquesuministrarotrossueros,aconsejamos colocarlosimultneamenteconlosmismosmedianteuntuboenTparaque,acomodandolosritmosde goteo,lleguelaglucosaalavenamsdiluidadeloqueestenlasolucincomercial.1litrodeestesuero aporta:1.000ml.deagua300g.deglucosa 1.200cabriasningunasal. Sueroglucosadoal40%Esunasolucinde400g.deglucosaen1litrodeaguadestilada.Suaccines igualaladelaglucosaal30aportandounmayorcontenidocalricoysiendoalgomsirritante. 1litrodeestesueroaporta:1.000ml.deagua:400g.deglucosa1.600caloras:ningunasal. Sueroglucosadoal50%.Esunasolucinde500g.deglucosaen1litrodeaguadestilada.Suaccin, apartedelsuministrocalricomselevado,esidnticaaladelaglucosaal 30yal40%.Lasdos circunstanciasdelpasodelquidosdelespaciointracelularalextracelularydeirritacindelavena estnmsacusadas.Porello,algunoslaboratorioslasuministrancon10g.dehidrocortisonaporlitropara disminuirestaaccinirritantevenosa.Enestesuero,elaportedeaguaalespaciovascularesmuyintenso, pudiendoproducirseaumentosimportantesdelavolemia,porloquesuadministracindebesermuylenta, siendo,engeneral,msaconsejableslassolucionesal30si elaportecalricoyacuosodeseadolopermiten. 1litrodeestesueroaporta:1.000ml.deagua500g.deglucosa2.000calorias:ningunasal. Existelacostumbredefavorecerlametabolizacindelaglucosadeestassolucionesmediantelaaccinde lainsulinamezclndolaconestossuerosoadministrndolasubcutneamenteduranteelpasodelosmismos. Nosomosmuypartidariosdetalprctica,yaque,engeneral,lossujetossinalteracionesdelmetabolismode loshidratosdecarbonopuedenusarperfectamentelaglucosacontenidaenestossueros,presentando,en todocaso,unahiperglucemiapasajeradurantelaadministracindelosmismos,queraravezalcanzalos2 g./l.,si,comosedebehacersiempre,estassolucioneshipertnicassesuministranlentamente.Porotra parte,eldesconocimientodelarespuestaalinsulinaenestospacientes,quegeneralmentenoreciben policarbohidratosporvaoral,puededarlugaracuadrosdehipoglucemiaqueenenfermosconmalestado generalpuedeserpeligrosa.Nadasucede,engeneral,aunenfermograveporunahiperglucemiatransitoria, ypuede,encambio,serlefataluncuadrodehipoglucemiainesperado. Conestamismaideadeunamejorutilizacindelhidratosdecarbonoaportado,existenennuestromercado solucionesdelevulosaal5,al10yal20%solaomezcladaconglucosaapartesiguales.Suaccines semejantealadelassolucionesdeglucosa,diferencindosenicamenteporlascaractersticasde metabolizacindeestetipodeazcar, SUEROSSALINOS Dextrosaal5%con0,2%declorurosdicoEsunasolucinde50g.deglucosay2g.declorurosdicoen 1litrodeagua.Comoyahemosdicho,laglucosaserrpidamentemetabolizada,quedandounlquido pobreenelectrlitos.1litrodeestesueroaporta:1.000ml.deagua50g.deglucosa200caloras2g.de clorurosdico(31mEq.decloro,\ 34mEq.desodio) Suadministracindalugaraunadisminucindeloselectrlitosalgomenordelaqueseproduceporla administracindesueroglucosado. Estadilucinesmayorparaelsodioporestarenmayorconcentracinenlacmaraextracelular. Laconcentracinencloroysodiodeestesueroesmuysimilaraladelaorinadelstressodelainsuficiencia renal,porloquepuedeconsiderarseunsubstitutodelamisma. Solucinglucosalina(fig.53).Esunasolucinde33g.deglucosay3g.declorurosdicoen1litrodeagua destilada.Comoyaindicbamosanteriormente,laglucosaesrpidamentemetabolizada,quedandoun liquidopobreenelectrlitos.1litrodeestesueroaporta:

1.000ml.deagua33g.deglucosa,132caloras 3gdeclorurosdico 50mEq.decloroy50mEq.de sodio.

Laadministracindelasolucinglucosalinadalugaraunadilucindeelectrlitos,sibiennotanmarcada comolaqueseproducealadministrarsueroglucosadoisotnico. Estadilucinesmuchomsacusadaparaelsodioqueparaelcloro,yaqueelniveldesodio,tantoenel plasmacomoenellquidoextracelular,es1/3mselevadoqueelcloro.Comovemos,suaporteno suministralamismacantidaddeelectrlitosqueproporcionaunamezcladesueroglucosadoysuerosalino apartesiguales,comopodradeducirseerrneamenteporsunombre,sinoquellevaraunamezclade1/3de suerosalinoy2/3desueroglucosado.Es,portanto,encuantoalaporteelectrolticoserefiere,unsuero hipotnico* Suerosalinoisotnico(fig.54)Esunasolucinde8a9g.declorurosdicoen1litrodeaguadestilada. Decimosde8a9g.porque,segnlacasacomercial,lacantidaddeclorurosdicovaraentreestoslmites. Estoequivaleaunaconcentracinde150mEq./l.decloroy150mEq./l.desodio.Comovemos,esunsuero bastantericoencloroysodioesisotnicoconelplasmasanguneo,loquenoquieredecirquetengala mismaproporcindecloroysodioqueesinosimplementequetienesumismapresinosmtica.1litrode estesueroaporta: 1.000ml.deagua ningnvalorcalrico9g.declorurosdico150mEq.decloroy150 mEq.desodio.Portanto,siesretenidoenelespacioextracelular,aumenta,ademsdelacantidaddeagua, laconcentracindecloro,sinvariarladesodio. Similares,conunligeramentemayorcontenidodecloroysodioyadicindecalcioymagnesio,sonla solucinglucoplurisalinaylaglucosalinamodificadadelLaboratorios.Desdeelpuntodevistaelectroltico sonmuysemejantesalsueroglucosalino. Sialcanzaelinteriordelascproduceunaumentoimportantedelaconcentracindecloroysodio. Siseeliminaporevaporacin,alquedarretenidoelcloroysodioaumentasuconcentracinenelmedio interno.Siseeliminaporcualquierotrava.siempreposeemayorcontenidoencloroysodioquela secrecindequesetrate,conexcepcindeljugogstricoconreferenciaalcloro,peronoparaelsodio. Solamentesiseeliminaporlaorina,lacapacidaddelfuncionamientorenalescapazdeeliminarensu totalidadelaguaylosiones,sila(uncinrenalesnormalyelsujetonoestsometidoaunasituacinde stress.Enel casodequeelenfermohayasufridounstress(pg.25),suaportesuponeunenriquecimiento encloroysodiodelorganismodealrededordel00mEq.porlitrodesuerosalinosuministrado. Comovemos,laaccingenerales:Reposicindellquidodelmediointernoconaumentodela concentracindecloro.Reposicindejugogstricoconaumentodelaconcentracindesodio,Reposicin deunaorinaeliminadaporunsujetonormal.Entodootrocaso,aumentodelcontenidoyconcentracinde cloroysodiodelorganismo

Suerosalinohipertnico(fig.55)E.Sepresentageneralmenteenampollasde10ml.enlasdos concentracionessiguientes:LosLaboratoriosIbyspreparan,conelnombredeDextrobergon,unasolucin quecontiene50g.deglucosaal5%(2.5porlitro)y8,5g.declorurosdicoporlitroycomplejovitamnico B.LosLaboratoriosBaxterpreparan,conelnombredeDetxrosaensalina,unasolucinquecontiene50g. deglucosay9g.declorurosdicoporlitro.Estosmismoslaboratoriospreparan,con elnombrede Trinidex,unasolucinquecontiene100g.deglucosay9g.declorurosdicoporlitroycomplejo vitamnicoB.Estasolucinresultahiperosmolar,porloquepuedeserligeramenteirritanteyatraer momentneamenteaguaalcompartimientovascular.LamismacomposicinsinvitaminastienelaDextrosa al10%enclorurosdicoal0,9%.Laaccindeestoscuatrosueros,desdeelpuntodevistaelectrolitico,es similaraladelsuerosalinoisotnico.Respectoasuvalorcalricoes:parael1,de10caloriasporlitro: parael2,de200calorasporlitro,yparalos3y4de400caloriasporlitro.Al10%:1g decloruro sdico:16mEqdecloroy16mEqdesodio:Al20%:2g declorurosdico32mEq.decloroy32mEq.de sodio. Setrata, comovemos,deunsuerode10a20vecesmsricoencloroysodioqueelsuerosalinoisotnico. Suadministracindalugaraunaportedecloroysodiomuysuperioraldecualquiersecrecinorgnicapor tanto,seutilizaenloscasosenquequeremosrealizarunsuministrosalinosinaportelquidosimultneo,es decir,cuandohayunestadodehidratacinnormalconbajaconcentracindecloroysodio.Generalmentese usaparaenriquecerencloroysodioelsuerosalinoisotnico.Susuministrosupone:Ungranaportede cloroysodioenpequeosvolmenesdelquido. Noobstante,hemosde.tenerpresentequelabajaconcentracindecloroysodiosearealmentedebidaauna disminucindelcontenidodelosmismosynoaunahipocloremiaohiposodemiapordilucin,puessilo empleramosenestecasoproduciramosunafijacindeesteexcesodeagua,dificultandosueliminaciny pudiendofavorecerlapresentacindeunedemaagudodepulmn. *Vaseeldiagnsticodiferencialenlapg86. SUEROSPOLIELECTROLITICOSIsolyteP(fig.56) Contieneporlitro:Dextrosahidratada50g,Cloruropotsico1,3g,Cloruromagnsico0,3g,Lactatosdico 2,6g,Fosfatopotsicodibsico0,26g. 1litrodeestesueroaporta:1.000ml.deagua 50g.deglucosa=170caloras(setratadeglucosahidratada)Cloro22mEq.Sodio25mEq,Potasio20 mEq.Lactato23mEq.Mgl3mEq.Fosfato3mEq. Comovemos,esunsuerohipoconcentradoencloroysodio,conuncontenidodepotasioasimismobajoy ligeramentealcalinizante,1ml. porkilogramodepesodesciendeelbicarbonatoexistenteen0,03 mEq./litro. SueroRinger(fig.60) Esunasolucin de: Clorurosdico8,5yCloruropotsico 0,30yCloruroclcico0,30 g.en1litrodeaguadestilada,loqueexpresadoenmiliequivalentescorrespondea: Cloro156,mEqSodio146,mEq,Potasio4mEqyCalcio5mEq.Comovemos,sucomposicinelectroltica esbastanteanlogaaladelsueroisotnico,llevando,adems,cantidadesdepotasioycalcioen correspondenciaconloscontenidosenelplasmanormal,porloqueparaalgunosesconsideradoms fisiolgico.Noobstante,estascantidadesnosonsuficientescuandosetratadesustituirlaprdidade secrecionesricasenpotasio. Solucindecloruropotsico(fig.66)Seexpendeenampollasy frascosvialde5,l0y20ml.con0,93g, 1.86g.y3g.deKClporampolla.Sucontenidoesde12,5,25y40mEq.porampolla,esconcentradayse utilizaparamezclarconotrossuerosyagregarleselnmerodemiliequivalentescorrespondientesala secrecincuyaprdidavamosasustituir, 1ampollade5ml.aporta:0.93y.decloruropotasico:12.5mEq. depotasioy12,5mEq.decloro 1ampollade10mlaporta:1.86gdecloruropotsico:25mEq.depotasioy25mEq.decloro 1frascovialde20ml.aporta:3gdecloruropotsico:40mEqdecloroy 40mEqdepotasio Acontinuacinvamosaexponerunaserledesuerosque,ademsdedarlugaraunsuministrodelosiones fundamentales,modificanelestadoacidobsico,constituyendoestoltimosuaccinmsimportante. SOLUCIONESQUE,ADEMSDEAPORTARELECTRLITOS,MODIFICANELESTADOCIDO BASE SOLUCIONESACIDIFICANTESSolucindecloruroamnico(fig.67).Seutilizaal1/6molar(9g.de cloruroamnicopor1.000ml.deagua),ysucontenidoenmiliequivalentesesde167mEq./l.decloroy167

mEq./l.deradicalamonio.llitrodeestesueroaporta:1.000ml.deagua9gdecloruroamnico167mEq. deamonioy167mEq.decloro Comovemos,conellasuministramoscloroenformaaislada(esdecir.sinsodio,comoocurreconlossueros salinos)yencantidadsuperiorasuconcentracinnormalenelplasma.Estecloroasadministrado,adems deaumentarsuconcentracin,secombinaconelsodiodelosbicarbonatos,dejandoenlibertadelradical carbnico,conloquedisminuyeelcontenidoenbicarbonatoenunaproporcinaproximadade0.5mEq.1. porcadamililitroporkilogramodepesoadministradoalpaciente. Elradicalamonioesmetabolizadoenelhgado,dondesetransformaenurea,eliminndoseporlaorina.Su administracindebeserlenta,paradartiempoasumetabolizacinyevitarnoseacumuleenlasangre. Adems,esalgoirritanteparalaparedvenosa,porloqueprovocaligerodolorsiseadministrarpidamente. Aconsejamosnopasarde50gotasporminuto. Enloscasosdeinsuficienciaheptica,lametabolizacindelradicalamoniopuedeestardificultada,y.por tanto,nodebeusarse.Enlainsuficienciarenalpuedeproducirseunaretencindelaureaformada.porlo cualtampocoesaconsejablesuempleo:noobstante,enamboscasos,laexistenciacasiconstantede acidosis,apesardequehayavmitosrespetados,hacequenosepresentelanecesidaddesuempleo. SOLUCIONESALCALINIZANTES Solucindelactatosdico(fig.68)Esunasolucin1/6molar(18,7g.delactatosdicopor1.000mlde agua).Sucontenido,expresadoenmiliequivalentes,esde167mEq./desodioy167mEq./l.deNay167 mEqdelionlactato.1litrodeestesueroaporta:1.000ml.deagua18,7g.delactatosdico:167mEqde lactatoy167mEqdesodio Tieneunadobleaccin:porunlado,suministraionessodio, sin suministrar simultneamenteionescloro,comoocurreconelrestodelassolucioneshastaahoraestudiadas.Es,por tanto,unprocedimientodereponerlosestadosdedficitaisladoopredominantedelionsodio.Asuvez, estesodioreaccionaconlosradicalesdecidocarbnicoexistentesenlasangre,aumentandolareserva alcalina.Estatransformacinrequiereaproximadamentedoshorasportanto,elefectoclnicotardaeste tiempoenproducirse.Elradicallactatoesmetabolizado,transformndoseenglucgeno. Conlaadministracindeestesueroaumentamoslosnivelesdesodioybicarbonato,esdecir,corregimosun estadodeacidosis.Esteaumentodelbicarbonatoseproduceenlasiguienteproporcin:1ml.delactatopor kilogramodepesodelenfermoelevasubicarbonatoensangreen0.25mEq./l.(aproximadamente,0,5vol por100). Bicar bonatosdico (fig.69)Solucin1/6molardebicarbonatosdico14g.porlitro,loquesupone: Sodio167mEq/l,Bicarbonato167mEq./1. 1litrodeestesueroaporta:1.000ml.deagua14gde bicarbonatosdico167mEq.debicarbonatoy167mEq.desodio.1ml.porkilogramodepesodeesta solucinaumentaelcontenido debicarbonatoensangreen1.5mEq./l.,aproximadamente. Laaccinalcalinizantedeestasolucinesmsintensaqueladellactatosdicoenunaproporcindeunas6 u8veces.Laalcalinizacinesinmediataydebeusarseconcuidadoparanoproducirunahiperdosificacin pasandodeunaacidosisaunaalcalosis.

CONSEJOSTILESPARACOMPRENDERLAREGULACINCIDOBASE.Escompletamente imposiblecomprenderlosmecanismosderegulacindelequilibrioacidobsicosinunaideaclarade algunosconceptosfisioquimicosquesemanejanconalgunafrecuencia,perocuyacomprensintotalno siemprehasidoalcanzada.Sabemosquesulecturaesingrataalmdiconohabituado,perorecomendamos vivamenteladelosprrafossiguientes,ascomosuconsultacuandoseencuentrenestosconceptosenel captuloderegulacindelequilibrioacidobsico. Conceptodecido:cidoestodasustanciacapazdeliberarioneshidrgeno.Porejemplo,elcido clorhdrico.CIH.queseionizaenCIyH.Elcidocarbnico,C0queseionizaenCOyH. Elcidoactico,CHCOOH,queseionizaenCHCOOyH.

Conceptodelcali.lcaliestodasustanciacapazdecaptarioneshidrgeno.Porejemplo,elamonaco,NH captaunionhidrgenoysetransformaenelradicalamonioNH.ElradicalOHcaptaunionhidrgenoyse transformaenOHagua.Porextensin,sellamanlcalislassubstanciasquesoncapacesdeliberar,al disociarse,captadoresdeioneshidrgeno.As,elhidrxidosdico,NaOH,porextensin,esunlcali,ya queliberaOH,queenrealidadeselverdaderolcali.Muchosmetalessoncaptadoresdeioneshidrgeno talsucedeconelcloro,elbromo,etc.,porloquepodranconsiderarsecomolcalis,perocomodanlugara productos(cidoclorhdrico,bromhdrico,etc.)quesedisocianmuyfuertemente,vuelvenaliberarestos ioneshidrgenoinmediatamente,conloquesucaptacinesmuypasajera,porquenoseconsiderancomo lcalis. ConstantededisociacinygradodeacidezEssabidoquelassubstanciasllamadaselectrolticassedisocian ensusionesalserdisueltasyunapartedelasustanciaquedaenterayotrasedisociaenunaproporcin hastaciertopuntofijaparacadasustanciaporejemploelcidoactico,CH COOH,sedisociaenCHy H.Unavezdisociadaunadeterminadacantidaddesustancia,ladisociacinaparentementeseinterrumpe. Enrealidad,noesquesehayainterrumpido,sinoquesedisociatantacantidaddesustanciacomolaquese formaenunmismotiempo.Suverdaderaexpresines,portanto: CH.Esevidenteque,enunmomentodado,lacantidaddesustanciaenteraodisociadaserproporcionalala velocidadconquesereconstruyaosedisocie.As,sisetratadeunasustanciaenlaquepredominala velocidaddedisociacin(CIH,porejemplo),casitodalasustanciallegaaestardisociadatotalmente. Sienunasustanciapredominalavelocidaddereconstruccin,casitodalasustanciaestarsindisociar. Ahorabien,estasvelocidadesdedisociacinydereconstruccindisminuyenproporcionalmenteala cantidaddesustanciaqueexiste.Esdecir,amedidaquesevadisociandovadisminuyendolavelocidadde disociacin,yamedidaquehaymssustanciaresintetizadadisminuyelavelocidaddesntesis.Parececomo si,alhabermuchosionessueltos,quisieranunirsey,cuandohaymuchosunidos,quisieransepararse. Lasfiguras74y75danunaideagrficadelprocesoenunasustanciaquetiendeadisociarsegrandemente. Estasdiferentesvelocidades,enfuncindelacantidaddesustanciadisociadaono,8iguenlallamadaleyde accindemasas,queestablecequelavelocidaddeunareaccinqumicaesproporcionalalamasaactivade lassubstanciasquereaccionano,loqueesprcticamentelomismoennuestrocaso,alaconcentracinde lassubstanciasquereaccionan,trminoqueserepresentapor[1estoquieredecirconcentraciones,es decir,porejemplo,gramosporlitrodelasustanciacuyafrmulaseponedentrodelcorchete.

As,segnestaleydemasas:

seestableceunequilibriocuandolasvelocidadessoniguales. Comolasvelocidadessonproporcionalesalasmasasactivas,esteequilibrioseestablececuando,entreestas concentracioneshayaunaciertaproporcin.Esdecir,cuando

alcanceunaciertacantidad propiayconstantepara cadasustancia.AestaconstanteseledesignaporKyse lellamaconstantededisociacin,yseexpresaporlaletraKseguidadelafrmulaqumicadelcuerpode quesetrate.Enelejemplodelcidoactico,laconstantededisociacintieneelvalor 0,00002yseexpresa: As: Estoquieredecirquelaproporcinentreelproductodelosionesdelcidoacticodisociadoylacantidad demolculadecidoacticoenterassersiemprelamisma.ComopuedededucirseporelbajovalordeK, eldenominadorsersiempremuchomayorqueelnumerador,esdecir,queelcidoacticosedisociapoco. EsevidentequelassubstanciasquetiendenadisociarsemuchotendrnunaKaltay,sisoncidos,enque unodeloselementosdeladisociacinsonioneshidrgeno,darnlugaraunagranliberacinde hidrogeniones.Comosabemosquelaacidezdeunasolucindependedelaconcentracindehidrogeniones, loscidosdeconstantededisociacinaltaacidificarnmuchoelmedioenqueestndisueltos,tendrnuna granacidezactual.serncidosfuertes. cidosfuertes,pues,sonaquellassubstanciasquealdisociarse.liberanioneshidrgenoycuyaconstantede disociacinesalta. Porelcontrario,losquesedisocienpocotendrnunaconstantededisociacinbaja,liberarnpocos hidrogeniones,producirnenelmediounaconcentracindehidrogenopequea,serncidosdbiles, tendrnunaacidezactualpequea,pero,encambio,tendrnmuchosioneshidrgenoguardadosenlas molculasnodisociadas,prestosaliberarsesidisminuyelaconcentracindelosexistentesenelmedio (recordemosque,segnlaleydemasas,lavelocidaddedisociacinestabaenrazninversadelproductode lasconcentracionesdelassubstanciasresultantesdeestadisociacin)portanto,podrnliberarsems hidrogenionesamedidaquelosvayamosquitandodeenmedio.Estaotraacidezguardadaconstituyela llamadaacidezpotencial(pag.76).

Sededucefcilmentequeuncidofuertesedisociamucho,dandolugaraunagranconcentracinde hidrogenionesenelmedio,esdecir,tieneunagranacidezactualporelcontrario,tienemuypocaacidez potencial(pocoshidrogenionesguardados).Encambio,uncidodeconstantededisociacinbaja,uncido dbil,tieneunapequeaacidez actualyunagranacidezpotencial.As,50mEq.decidoclorhdrico tendrnlamismaacideztotalque50mEq.decidoactico,peromuchsimamayoracidezactual,puescasi los25mEq.correspondientesalHestnlibresenelprimercasomientrasquemuypocosloestaranenel segundo. Accindeunioncomn Envirtuddelaleydemasas,lavelocidadderesintesisesproporcionalal productodelasconcentracionesdelosionesliberados.Ahorabien,estaleyinexorablenodistinguemsque elnmerode ionesquehayenelmedio,noelorigendelosmismos.As,siintroducimosunionprocedente deladisociacindeotrasustancia,peroigualaunodelosquetenamos,habrunaumentodela concentracindeesteiony,portanto,delproductodelaconcentracindeesteioncon laotrapartedelamolculadelaotrasustancia.Ellomotivaunaumentodelavelocidadderesntesisdela sustancia,loquedalugaraladisminucindelotroion. Sienunasolucinenlaquetengamosuncidodisociadoagregamosunasustanciaquealdisociarsed lugaraunionigualalradicaldelcido,lapresenciadeambosradicalesiguales(ioncomn),delcidoyde

lasustanciaagregada,obligaporlaleydemasasaunaresintesisdeambasylaconcentracinde hidrogenionesdisminuye.Veamosestoconunejemplo: SabemosqueelcidocarbnicosedisociaenCOyHqueelequilibriosealcanzaenelmomentoenquela disociacines:

enqueCOsehasubstituidoporCOloquequieredecirquelaconcentracindehidrogenionesdetina solucinenlaquehaycidocarbnicoybicarbonatosdicoesdirectamenteproporcionalalacantidadde cidocarbnicoeinversamenteproporcionalalacantidaddebicarbonato. EstaecuacinsedenominarecuacindeHenderson:

pasandoalogaritmosyaquelasconcentracionesdehidrogenionesseacostumbranaexpresarporel logaritmodelnmeroreciproco:

EcuacindeHendersonHesselbachquedicelomismoqueladeHendersonperoexpresadoenforma logartmica. Amortiguadores,buffersotampones Sonamododeacaparadoresdehidrogeniones.Sustanciascapaces decaptarioneshidrgenoy...paradevolverloslentamentecuandovayanescasos.

Substanciasanfter asSonaquellasquepuedenserdadorasocaptadorasdehidrogenionessegn laacidez existenteenelmedio.Soncapacesdeionizarseliberandoioneshidrogenoodandolugargruposcaptadores dehidrgeno(fig.78).Dadoqueelionhidrgenotieneunacargapositiva,cuandoseionizancomodadores deioneshidrgenoelrestodelamolculatieneunacarganegativa.Cuandoseionizanliberandoiones captadoresdehidrgenoquetienenunacarganegativaelrestodelamolculaposeeunacargapositiva.O sea,quesetratadesubstanciascuyoradicalmolecularpuedepasardeposeerunacarganegativaaunacarga positiva.Comolaproporcindeionizacinhemosdichoquedependedelaacidezdelmedioevidenteque llegarunpuntoenquelamolculaantesdepasardecargapositivaanegativanotendrcargaalguna,es decir,noestarionizadaaestepuntoseledenominapuntoisoelctrico.Comohemoschoqueelgradode ionizacindependedelaacidezdelmedio,oloteeslomismodelaconcentracindehidrogenionesodel pH,elpunto

isoelctricovendrcondicionadoevidentementeporundeterminadopH.variableparacadaunadeestas sustanciasypropiodecadauna. Entrelassubstanciasanfterasquenosinteresantenemoslasprotenasplasmticasylahemoglobina. Elpuntoisoelctricodestasesalrededorde5,portanto(fig.79)estarnionizadasnegativamente,tanto mscuantomsalejadoestelpHdelmediodelcorrespondienteasupuntoisoelctrico. Cuandoporllegarnuevoshidrogeniones,aumentalaconcentracindelosmismosyelpHdelntiendaa disminuir,estassubstanciasseencontrarnmsprximasasupuntoisoelctrico,loquemotivarquese ionicenmenos,neutralizandosuscargasnegativasconloshidrogenionesrecinllegados,loquedisminuir laconcentracindehidrogenionesdelmedio,oloqueesigual,elevarsupH. Deestaformalasustanciaanfterahaidoabsorbiendohidrogenionesosoltndolosensentidoinversoasu aumentoodisminucinenelmedio:cuandolleganmuchos,captaalgunos,cuandosemarchanvarios,libera algunosactapuescomounaesponjaquelosabsorbieraamedidaquevanacumulndoseyluegolosfuera

soltandoalserexprimidaporunadisminucindelcontenidodehidrogenionesdelmedio,Hoy,pues,hay unaevidentediferenciaenlamanerademantenerlaconcentracindehidrogenionesdenuestromedio internoentrelassubstanciastampnylassubstanciasanfteras.Estadiferenciaestribaenquelasprimeras seagotandandolugaranuevosproductos,enestemantenimientodelpHdenuestro organismo,mientras quelassegundasseconservan,variandonicamentesutipodeionizacin.