Eventos de Aparente Amenaza a la Vida (ALTE): Concepto, Etiologa y Manejo.

Carolina Soto Bueno Estudiante de Medicina Pediatra UCM

Definicin ALTE (consenso NH Americano 1986)

Episodio inesperado, brusco y alarmante para el observador, caracterizado por la aparicin de uno o ms de los siguientes signos:

Compromiso de la actividad ventilatoria. Cambios en el color. Alteraciones del tono muscular.

Introduccin
El ALTE no es una enfermedad especfica en s misma, sino una forma de presentacin clnica de diversos problemas o patologas.

Se presenta de preferencia en lactantes alrededor de los dos meses de vida. Hay casos en los cuales no es posible atribuir la causa a una patologa determinada (idiopticos). An en la actualidad es un desafo en pediatra, a pesar de los avances en materia de procedimientos diagnsticos y de los programas de seguimiento. Las principales problemticas son:
Etiologa. Estrs de los padres y familiares.

Epidemiologa

Su incidencia es muy variable segn distintos estudios:

Nueva Zelanda: 9,4 de mil nacidos vivos hospitalizados por ALTE. Francia: 2% de los hospitalizados peditricos son a causa de ALTE. Chile: no existen estudios publicados sobre estos aspectos epidemiolgicos.

Sndrome de Muerte Sbita en el Lactante (SMSL)

MS: se define como el fallecimiento de un nio menor de 1 ao, con historia, examen fsico y evaluacin post mortem que no revela una causa conocida. Frecuencia norteamericana: 0,5/1000 nacidos vivos. Mayor en raza negra, menor en hispanos. 3 causa de muerte infantil norteamericana. Mayora de los casos entre 3- 5 meses de vida. 90% ocurre antes de los 6 meses. En Chile no se conocen cifras exactas de la incidencia de SMSL.

Relacin con el SMSL

Nios con un ALTE: 1 a 3 sem. ms jvenes que vctimas de MS.

Circunstancia favorable en ALTE: posicin supina o episodio diurno. Principal causa de muerte de lactantes con ALTE es MS, slo un 3% de los pacientes fallecidos por MS han tenido un episodio de ALTE previo. 10% de las vctimas del SMSL haban presentado un episodio de cianosis o palidez durante el sueo horas antes de la muerte.

Existe una cierta relacin entre ALTE y SMSL, pero no es la regla; esta fue una de las principales razones para que el trmino de Muerte Sbita Abortada o Frustra fuera reemplazada por el de ALTE.

Etiologa
Principales patologas relacionadas con un Eventos de Aparente Amenaza a la Vida segn el Consenso Europeo de ALTE 2003:

Gastrointestinales (50%) Neurolgicas (30%): Respiratorias (20%): Cardiovasculares (5%). Metablicas y endocrinolgicas (2-5%) Otros trastornos (5%) Idioptico (hasta el 50%)

NUNCA olvidar: Maltrato infantil

Etiologa
Causas atribuidas a eventos de aparente amenaza a la vida del lactante DANIEL ZENTENO A, GONZALO QUIROZ Z, MAGDALENA CELIS B, JAIME TAPIA Z. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (2): 163-171

Etiologa

Etiologa

Etiologa

Diferencias entre estudios

Evaluacin y Manejo Inicial

Objetivo:
Intentar determinar la causa del ALTE.

Una historia clnica detallada centrada en el problema y un examen fsico adecuado, es lo ms importante para la correcta elaboracin diagnstica. La hospitalizacin, estudios complementarios, la evolucin clnica dentro y fuera del hospital tambin pueden contribuir a establecer la causa especifica del evento.

Historia Clnica

Antecedentes
Antecedentes familiares: fallecimientos, trastornos genticos,
metablicos, cardiacos, neurolgicos o respiratorios, ALTE o SMSL, maltrato infantil.

Antecedentes perinatales: n de gestaciones, embarazo deseado

o no, n de partos, control del embarazo, tipo de parto, APGAR, Peso al nacimiento y edad gestacional.

Antecedentes maternos: Tabaco, OH, drogas, frmacos. Hbitos generales y del sueo: posicin en que suele dormir,
cohabitacin, colecho, sobreabrigo, sudoracin excesiva, roncador, pausas respiratorias.

Caractersticas alimentaras: Succin dbil o dificultosa, leche

materna o frmula, tcnica alimentaria, RGE, vomitador.

Historia Clnica
Causas atribuidas a eventos de aparente amenaza a la vida del lactante DANIEL ZENTENO A, GONZALO QUIROZ Z, MAGDALENA CELIS B, JAIME TAPIA Z. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (2): 163-171

MS:
Posicin al dormir Tabaquismo Bajo peso al nacer y retardo en el crecimiento intrauterino Nivel socioeconmico sexo masculino Prematuridad Madre adolescente

Historia Clnica

Caractersticas del evento

Precedido de: fiebre, alguna enfermedad, inmunizaciones,
medicamento.

Lugar dnde ocurri: casa, auto, cuna, sof, cama de los padres. Quines estaban presentes? Situacin: En vigilia o sueo, hora en que ocurri. Cambios: de color en cara y/o cuerpo, postura (hiper o hipotona),

movimientos anormales, desviacin de mirada. Tiempo de duracin del episodio.

Qu medidas se realizaron para abortar el evento? Tuvo relacin con la comida, llanto, posicin, etc. Estado de conciencia: Cmo era luego del evento?.

Historia Clnica
En la mayora de los casos, el anlisis detallado del relato del episodio y el examen fsico exhaustivo orientarn a la necesidad o no de hospitalizacin.

Examen Fsico

Constatar examen fsico completo:

estado general, conciencia, signos vitales, saturacin de oxgeno, color, tono, esfuerzo respiratorio, examen segmentario y desarrollo psicomotor.

Clasificacin
En el consenso latinoamericano de ALTE 2005 se recomienda la clasificacin del ALTE para su manejo inicial:

ALTE mayor: Episodio que revierte a travs de una estimulacin

vigorosa o reanimacin cardiopulmonar. ALTE menor: Episodio que revierte espontneamente o a travs de una estimulacin leve. Se recomienda la hospitalizacin en caso de un ALTE mayor o ALTE menor con factores de riesgo.

Los episodios de ALTE menor con un examen fsico normal, no requeriran hospitalizacin, s un seguimiento ambulatorio adecuado.

Clasificacin
ALTE menor con Factores de Riesgo.

Hospitalizacin

Objetivos: monitorizacin, evaluacin clnica detallada,

estudio complementario inicial y especficos; observacin de conductas y del manejo de la ansiedad de los familiares.

Se recomienda un trabajo interdisciplinario para evaluar los casos de ALTE durante su hospitalizacin. Si estando el paciente internado se identifica la causa del ALTE, no se requeriran otros exmenes complementarios; excepto si los episodios de ALTE se repiten a pesar de un adecuado tratamiento.

Estudios Iniciales en ALTE

Paso I, Solicitado en el Servicio de Urgencia: fosfemia, Protena C Reactiva (PCR), cido lctico, amonemia.

Estudios secundarios en ALTE

Paso II: Solicitado al primer da de hospitalizacin:
Panel respiratorio (Virus Sincicial Respiratorio, Adenovirus, Influenza y Parainfluenza), inmunofluorescencia directa para Bordetella Pertussis,

Algoritmo de estudio en ALTE

Manejo al alta y seguimiento

Si se encuentra una etiologa determinada, el nio debe ser manejado por el subespecialista correspondiente. Son varios los aspectos a considerar: Educacin sobre reanimacin cardiopulmonar (RCP), Nexos frente a nuevos episodio, Control ambulatorio y monitoreo domiciliario.

Educacin sobre RCP y nexos frente a nuevos episodio.

Los padres deberan ser educados en RCP bsica previo al alta del menor, en especial aquellos de mayor riesgo de recurrencia.

Control Ambulatorio
Los objetivos de estos controles son:

Confirmar la etiologa: Segn la evolucin extrahospitalaria y exmenes que podran haber quedado pendientes. Control dinmico de factores de riesgo de SMSL: reforzar la educacin sobre estos factores y modificar al mximo factores de riesgo. Mitigar el estrs de familiares. Control de monitorizacin domiciliaria: Evaluacin y ajuste de alarmas del monitor, indicacin de periodicidad y suspensin de su utilizacin. Detectar Maltrato infantil.

Control al mes a los pacientes con ALTE secundario, luego mantener controles de acuerdo a la patologa causal. Los ALTE Idioptico o con criterios de riesgo una vez al mes durante los 6 primeros meses y cada 2 meses hasta cumplir un ao de vida.

Conclusin
Desafo para el Medico Pediatra por su diversidad etiolgica y el gran estrs que experimentan los familiares. La anamnesis y examen fsico dirigidos son fundamentales para orientar a la causa; sin embargo muchas veces se requiere de estudios complementarios que deben ser adecuados a la realidad del centro hospitalario, al menos en su etapa inicial.
El seguimiento debera realizarse y todos los pacientes; para confirmar la causa atribuida al evento, reforzar medidas de prevencin del SMSL y mitigar la ansiedad de los familiares. El monitoreo domiciliario debera plantearse en forma individual en nios con ALTE grave y factores de riesgo de recurrencia.

Referencias
Causas atribuidas a eventos de aparente amenaza a la vida del lactante. DANIEL ZENTENO A, GONZALO QUIROZ Z, MAGDALENA CELIS B, JAIME TAPIA Z.Rev Chil Pediatr 2008; 79 (2): 163-171. Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE): concepto, etiologa y manejo. Daniel Zenteno. Hospital Exequiel Gonzlez Corts. U. de Chile. disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl Enfoque clnico de las enfermedades respiratorias del nio. Ignacio Snchez, Francisco Prado, 2007.