CUIDADOS DE ENFERMERA APLICADO AL PACIENTE QUEMADO

OBJETIVO GENERAL Al finalizar el curso los estudiantes de enfermera estarn en capacidad de:Proporcionar cuidado y atencin multidisciplinaria con calidez humana a la persona con trastorno del sistema integumentario causado por quemaduras de 1 y 2 grado en su proceso de tratamiento, rehabilitacin, readaptacin y paliacin a travs del proceso de enfermera OBJETIVO ESPECIFICO: Conocer la fisiopatologa de las quemaduras Describir y analizar el sistema de clasificacin de las lesiones por quemaduras y los efectos locales y sistmicos de las mismas

DEFINICION clsicamente se deca que las quemaduras son aquellas lesiones producidas por la accin del calor. Actualmente, esta definicin se hace ms amplia y se entiende por quemadura las lesiones producidas por alteraciones de origen trmico, calor o fro, sea cual sea el agente etiopatognico y la presentacin de dichas lesiones ETIOLOGIA Los agentes causales de quemaduras son muy variados sin embargo pueden clasificarse en : Trmicos: calor- frio slidos: lquidos, fuego directo, vapores Elctricos: electricidad domestica, atmosfrica o industrial radiantes: sol, energa atmica, rayos x Agentes biolgicos: seres vivos como medusas, insectos

FISIOPATOLOGIA La agresin trmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenmenos fisiopatolgicos en el organismo, interesando profundamente a los sistemas circulatorio, nervioso, endocrino, renal y otros ( En relacin directa con la superficie quemada, el agente causal de la quemadura y el tiempo de exposicin, los ms importantes son: Aumento de la permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se origina el paso de

plasma, electrolitos y agua del espacio intravascular al espacio intersticial, lo que provoca un desequilibrio electroltico y por lo tanto condiciona el edema. El edema interesa a las zonas afectadas y adyacentes y puede afectar a todo el organismo si ste presenta un elevado tanto por ciento de SCQ. Destruccin tisular: se produce prdida de la barrera cutnea, lo que provoca aumento de las prdidas de agua por evaporacin. Esta prdida de agua puede ser de 200 g/m 2 y por SCQ/h, que junto con el edema desencadenan el shock hipovolmico caracterstico de los pacientes con quemaduras. Ello conduce a hipoxia celular y acumulacin de cido lctico. Hemoconcentracin al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destruccin de hemates. Disminucin y lentificacin del volumen circulante, con disminucin del volumen minuto y por tanto disminucin del gasto cardiaco. Infeccin, ya que la prdida de piel constituye una va de entrada de grmenes en el organismo. Alteraciones en la funcin pulmonar en pacientes quemados que hayan podido inhalar humos, con cambios importantes de CO2, O2 y del pH arterial.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales) generalmente no representa ninguna dificultad, ni siquiera para el mdico recin graduado, porque se basa principalmente en los dos mtodos semiolgicos ms simples del examen clnico: el interrogatorio y la inspeccin. La correlacin de ambos mtodos permite hacer los diagnsticos provisionales de extensin, profundidad y localizacin de las quemaduras.

Los padres o representantes y a veces, la propia vctima, refieren con abundancia de detalles la ocurrencia del accidente que ocasion las lesiones. Del interrogatorio es dable obtener informacin sobre la naturaleza del agente causal, el mecanismo de produccin de las lesiones, las caractersticas de la vestimenta utilizada, el lugar de ocurrencia, el tiempo transcurrido entre el momento de produccin de las quemaduras y el inicio de la atencin mdica, la presencia o ausencia de humo en circunstancias de incendios y el tipo de los primeros auxilios recibidos por la vctima. Entre los elementos antes mencionados y las caractersticas clnicas de las lesiones resultantes, existe un claro patrn de relaciones, que debe ser conocido por los mdicos para hacer un adecuado y preciso ejercicio diagnstico. 1. Relaciones: agente causal / profundidad de las quemaduras Las quemaduras por agua caliente y por la explosin de gas natural o de gas licuado de petrleo, en las cocinas de los hogares, generalmente tienen reas combinadas de quemaduras superficiales y profundas. Las lesiones causadas por contacto con objetos calientes, por electricidad, por fuego directo o por agentes qumicos suelen ser profundas, en casi toda la extensin. Las que son consecuencia de la exposicin a lquidos calientes, distintos del agua sola, como es el caso de la manteca, del aceite, de los alimentos lquidos o semislidos en coccin (sopas, atoles, almbares) frecuentemente son profundas. 2. Relaciones: vestimenta / extensin y profundidad de las quemaduras La presencia de ropa gruesa en la vctima contribuye a disminuir el grado de profundidad de las quemaduras ocasionadas por el agua caliente vertida sobre el cuerpo. La accin de los lquidos calientes sobre la piel desnuda, es un factor de incremento de la profundidad. Cuando la persona calza zapatos y sufre quemaduras por inmersin en lquidos calientes, la profundidad se incrementa por el tiempo de permanencia de la piel en contacto con el agente retenido dentro de los zapatos. Las quemaduras por llama directa son las de peor pronstico, especialmente cuando ocurre ignicin de la vestimenta, pues este es un factor que promueve la mayor extensin y profundidad de los daos. El tipo de ropa que tena la persona en el momento del accidente, influye de manera decisiva en el pronstico y en la evolucin de las quemaduras. Las ropas holgadas y con muchos adornos (lazos, cintas, festones, etc.) y confeccionadas con fibras naturales (algodn, seda, lino o lana) arden muy rpidamente. Las prendas de vestir de tela gruesa, de trama tupida, sin adornos sobrepuestos y ceidas al cuerpo ofrecen cierta proteccin contra el fuego y por tanto, influyen favorablemente disminuyendo el grado de profundidad y la extensin. 3. Relaciones: mecanismos de produccin / profundidad, localizacin y forma La inspeccin aporta elementos de localizacin, profundidad y forma de las quemaduras relacionados con los mecanismos de produccin: inmersin accidental o forzada,

inmersin o salpicado, forma del agente de lesin por contacto, tiempo de exposicin en las lesiones por contacto. En las quemaduras por derramamiento o salpicado de lquidos calientes, los bordes son irregulares y la profundidad no es uniforme. 4. Relaciones: mecanismos de produccin / coexistencia de otras lesiones Cuando las quemaduras ocurren como resultado de explosiones de gases, lquidos o slidos inflamables, de incendio de viviendas o de colisin de vehculos de motor, con incendio, hay altas posibilidades de la coexistencia de otras lesiones: fracturas de huesos planos o largos, lesin cerebral traumtica, ruptura de vsceras torcicas o abdominales, lesiones vasculares o nerviosas. 5. Relaciones: lugar de ocurrencia / coexistencia de otras lesiones En las quemaduras resultantes de incendios en lugares cerrados, existen muchas probabilidades de la coexistencia de lesiones graves de vas respiratorias por inhalacin de humo. La combustin incompleta de materiales combustibles gaseosos, lquidos o slidos como la madera, el cartn, el papel, el plstico, las telas, etc. genera la produccin de monxido de carbono, cuya inhalacin puede conducir a la muerte de las personas expuestas, en el mismo lugar del accidente. 6. Relaciones: tiempo de ocurrencia / momento de atencin mdica Para el diagnstico de las condiciones generales del paciente quemado, mientras mayor sea el tiempo transcurrido entre el momento de ocurrencia de las lesiones y el tiempo de inicio de la reanimacin hidroelectroltica, mayores sern las probabilidades de que el shock hipovolmico inicial reversible, se haga irreversible. 7. Relaciones: primeros auxilios prestados / extensin, profundidad y localizacin. Si los primeros auxilios prestados fueron oportunos y adecuados (hacer que la vctima con la ropa en llamas se tire al suelo y d vueltas para apagar las llamas; enfriamiento de la piel quemada con agua natural; dilucin de los agentes qumicos; retiro inmediato de las vctimas de ambientes con humo, etc.) la profundidad de las quemaduras puede ser menor, la extensin corporal afectada tambin menor, la localizacin en la cara evitada y las lesiones de vas areas minimizadas. En sntesis, en el diagnstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales) el interrogatorio y la inspeccin son fundamentales, pues adems aportan elementos para formular los pronsticos de gravedad correlacionando elementos propios de la vctima (edad, estado previo de salud, enfermedades preexistentes) aportados por el interrogatorio, y elementos propios de las quemaduras (extensin, profundidad, localizacin, agente causal) obtenidos a travs de la anamnesis y de otros mtodos semiolgicos.

CLASIFICACIN

segn la profundidad Epidrmicas o de 1er. grado En esta quemadura, solamente est lesionada la capa ms superficial de la piel; la epidermis. No hay prdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de sta. Las lesiones se presentan como un rea eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutneas. Evolucionan hacia la curacin espontnea en tres a cinco das y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma caracterstica por exposicin prolongada al sol; Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposicin brevsima de una llama; Flash. Puede estar acompaada de algn tipo de deshidratacin sistmica o de Choque trmico.

No producen secuelas histolgicas permanentes Signo cardinal; Eritema Sntoma Cardinal; Dolor Curacin espontnea en 5 das No secuelas

Drmicas o de 2grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneracin del epitelio, por lo que es usual que tambin se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneracin es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glndulas sudorparas y sebceas o del folculo piloso, incluso cuando existe destruccin de mucho de estos elementos. Las quemaduras de 2grado se subdividen:

Quemadura de espesor parcial superficial. (2 grado Superficial) Quemadura de espesor parcial profundo, (2grado Profundo)

2do. Grado superficial o de espesor parcial superficial Este tipo de quemadura slo afecta la epidermis y el nivel ms superficial de la dermis. Estas quemaduras son comnmente producidas por lquidos calientes o por exposicin breve a flamas. Caractersticamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnstico ms influyente. El rea de lesin se presenta con aspecto hmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estmulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenmeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este levanta una seccin de piel. Estas lesiones curan espontneamente por reepitalizacin en 14 a 21 das, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como desecacin. En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presin tisular, secundario al edema e inflamacin, rara vez obliga a realizar escarotomas

Quemaduras de 2" grado Superficial

Afecta la epidermis y la cama ms superficial de la dermis Las ampollas son el signo ms influyente en el diagnstico Doloroso al aire ambiental Blanquean a la presin local Al halar el pelo, este levanta un seccin de piel Escaroroma no necesaria Remisin en 14-21 das Secuela de Despigmentacin de la piel

Las quemaduras de 2grado superficial producen como secuela, despigmentacin de la piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentacin podra tender hacia la hipo o hipercoloracin de la piel afectada. En el caucsico puro, la nueva piel ser rosada y en el negro esta ser color marrn oscuro. Gran parte de este fenmeno de despigmentacin regresar a ms o menos su aspecto normal en meses o incluso aos. Las quemaduras de 2grado superficial, si evolucionan de forma natural, no dejarn cicatrizacin en trminos patolgicos, como seran cicatrices hipertrficas. 2do. grado profundo o de espesor parcial profundo Las quemaduras profundas de 2 grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comnmente se asocian a inmersin en lquido caliente o contacto con llamas. De manera caracterstica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente hmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podra estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenmeno de retorno capilar por presin en el rea est disminuido en el tiempo y al halar el pelo, este se desprende fcilmente. Estas lesiones curan de forma espontnea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas. Si en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura espontneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbi-mortalidad con injertos cutneos de espesor parcial. Las quemaduras de 2 grado profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quirrgicos.Adems de cicatrizaciones hipertrficas, stas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, llevando a grados variables de disfunciones msculo esquelticas.

Afecta la epidermis y las capas ms profundas de la dermis Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutneas quemadas No blanquea cuando se presiona localmente Al halar del pelo, este se despende fcilmente Puede requerir de escarotomas Si en 21 das no re-epiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento mas autoinjerto Deformidades y retracciones cicatriciales groseras Hipertrofias cicatriciales Quemaduras de 3 Grado o de espesor total Estas quemaduras son fciles de reconocer. Comnmente son producidas por exposicin prolongada a lquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes qumicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del rea. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnstico Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a carne quemada. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas crticas, ameritarn escarotomas. Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutneas, msculos, tendones periostio y/o hueso Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrtico desvitalizado en su totalidad cuya remocin completa es obligatoria mediante debridamiento quirrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosmticas funcionales, amputaciones y prdidas de rganos

Quemaduras de 3 Grado

Indolora, blanquecina o marrn oscura Apergaminada, correosa e inelstica Trombosis venosa superficial Afecta la totalidad de la piel Requiere de escarotomas Puede requerir de amputaciones

NOTA Las quemaduras de 4 Grado de refieren a situaciones donde el dao se extiende a estructuras profundas como msculos, tendones y hueso, etc. El tratamiento puede requerir debridamiento profundo o quizs amputaciones Extensin Las lesiones trmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatolgicos se relacionan a la extensin de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como nio, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rpido de estimacin del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cmputo de la superficie quemada que deriva de la Regla de los Nueves. La superficie corporal quemada se calcula en reas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el trax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la superficie corporal total.

Aunque til en adultos, la Regla de los Nueve sobrestima la extensin en nios. En stos, la cabeza y el cuello representan mayor proporcin de la superficie total y en infantes y recin nacidos ms de un 21%. Para mayor precisin y reproduccin, la extensin de la superficie corporal quemada debe ser determinada en nios y hasta los 15 aos de edad, utilizando la tabla de Lund y Browder

EXAMENES DE LABORATORIO Al ingreso de todo Paciente se deben solicitar los siguientes exmenes: hemoleucograma, ionograma, pruebas de funcin renal, hemoclasificacin, citoqumico de orina y radiografa de trax; en casos especiales se requieren gases arteriales, electrocardiograma, carboxihemoglobina, entre otros, de acuerdo con cada situacin. El seguimiento se hace dependiendo de la evolucin del paciente RESPUESTAS LOCALES Y SISTEMICAS A LAS QUEMADURAS Las quemaduras que no exceden el 25% del BSA total producen una respuesta local primaria, en tanto que las que exceden al 25% del BSA pueden producir tanto una respuesta local como una sistmica, lo que se considera una lesin importante por quemadura. Los cambios fisiopatologicos derivados de quemaduras graves durante el periodo inicial de quemadura-choque incluyen hipoperfusion histica e hipofuncionamiento orgnico secundario a la reduccin del gasto cardiaco seguidos por una fase hiperdinamica e hipermetabolica. La frecuencia, magnitud y duracin de los cambios fisiopatologicos en las quemaduras con proporcionales a la extensin de la lesin; la reaccin mxima se observa en quemaduras que cubren el 60% o ms del rea de superficie corporal. El suceso sistmico inicial despus de una lesin grave por quemadura es inestabilidad hemodinmica derivada de la perdida de integridad capilar y del intercambio subsiguiente del liquido, sodio y protena entre el espacio intravascular y los espacios intersticiales. RESPUESTA CARDIOVASCULAR El gasto cardiaco se reduce antes de que sea evidente algn cambio en el volumen sanguneo. Segn el avance de la prdida de liquido y la reduccin del volumen vascular, el gasto cardiaco sigue bajando, al igual que la presin arterial, lo cual constituye el inicio del choque por quemadura. El sistema nervioso simptico reacciona y libera catecolaminas las cuales producen un incremento en la resistencia perifrica (vasoconstruccion) y en el pulso. La vasoconstruccion vascular perifrica reduce aun ms el gasto cardiaco. La reanimacin de urgencia con lquidos permite que la presin arterial se mantenga en un rango normal bajo y que el gasto cardiaco mejore. En general la maor perdida de lquidos ocurre en las primeras 24 a 36h posteriores a la quemadura, con un mximo a las 6 a 8h despus de la lesin. A medida que los capilares recuperan su integridad, el liquido regreso al compartimiento vascular. Al resorberse el lquido del tejido intersticial al compartimiento vascular se eleva el volumen de la sangre. Si el funcionamiento renal y

cardiaco son adecuados, el gasto urinario aumenta. la diuresis continua de varios das a dos semanas. EFECTOS DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS, ELECTROLITOS Y SANGRE El volumen de sangre circulante se reduce de manera significativa durante el choque por quemadura. Por otra parte, la perdida de liquido por evaporacin a partir de la quemadura suele ser de 3 a 5 L o ms en un periodo de 24 h hasta que no se cubra las superficies quemadas. Durante el choque por quemadura, los niveles de sodio srico varan en respuesta a la reanimacin de urgencia con lquidos. Con frecuencia se presenta hiponatremia (disminucin del sodio) que tambin es comn durante la primera semana de la etapa aguda, cuando el agua para del espacio intersticial al vascular. Al momento de la lesin por quemadura se destruyen algunos eritrocitos y otros se daan; por lo que se presenta anemia, aunque los valores de hematocrito del paciente suelen estar elevados por la prdida de plasma. Suelen precisarse transfusiones peridicas de sangre para mantener el valor de la hemoglobina. Las quemaduras se acompaan de anormalidades de la coagulacin, incluida el nmero de plaquetas (trompocitopenia) y prolongacin de los tiempos de coagulacin y protrombina. RESPUESTA PULMONAR la lesin por inhalacin es la principal causa de muerte en las victimas de un incendio. Una tercera parte de los individuos con quemaduras presenta problemas pulmonares relacionados con la quemadura. Incluso sin lesin pulmonar puede haber hipoxia. Al inico del periodo posterior al incidente, la liberacin de catecolaminas en respuesta a la tensin de la quemadura altera el flujo de sangre perifrica, lo que reduce el suministro de oxigeno a la periferia. Mas adelante, el hipermetabolismo y la liberacin continua de catecolaminas conduce a un mayor consumo de oxigeno histico, lo que provoca hipoxia. Para asegurar que los tejidos reciben oxigeno suficiente se proporciona oxigeno complementario. OTRAS RESPUESTAS SISTEMICAS Como resultado de la reduccin del volumen sanguneo, la funcin renal suele alterarse. La destruccin de los eritrocitos en el sitio de la lesin resulta en la hemoglobina libre en la orina. En el sitio de la lesin resulta en hemoglobina libre en orina. , si se daa el musculo ( por quemaduras elctricas por ejemplo), las clulas musculares liberan meioglobina, que es excretada por el rin. La situacin adecuada del volumen de liquido restaura el flujo sanguneo porque incrementa la velocidad de filtracin glomerular y el volumen de orina. Si el flujo sanguneo que pasa por el rin es inadecuado, la hemoblobina y la mioglobina obstruyen los tbulos renales, de manera que se produce necrosis tubular aguda e insuficiencia renal.

Las defensas inmunolgicas se alteran de manera importante con las lesiones por quemadura. La perdida de la integridad cutnea se agrava por la liberacin de los actores inflamatorios normales, niveles alterados de inmunoglobulinas y complementos de suero y reduccin de linfocitos (linfocitopenia). La inmunosupresin del paciente quemado lo pone en riesgo de sepsis. VALORACION Y TRATAMIENTO La atencin de las quemaduras debe planearse de acuerdo con la profundidad de estas y la respuesta local, la extensin de la lesin y la presencia o ausencia de una respuesta sistmica. La atencin de la quemadura avanza por tres fases: fase de urgencia o reanimacin, fase intermedia o aguda, rehabilitacin.