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Braslia-DF 2011
2011 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Os ttulos que integram a srie NAVEGADORSUS esto disponveis para download em new.paho.org/bra/apsredes. Tiragem: 2. edio 2011 2000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes: Coordenao: Renato Tasca Elaborao: Renato Tasca Flix Rigoli Celina Kawano Adail Rollo Ana Paula Ster Carmem Lavras Eugnio Vilaa Flvio Goulart Renilson Rehem Reviso tcnica: Celina Kawano Apoio tcnico: Alessandro Moraes, Adriana Trevizan, Elisandra S. Kemper, Newton Lemos, Mrcia Pinheiro, Rosa Silvestre, Rosane Gomes e Thiago Sacoman. Capa e Projeto Grfico: All Type Assessoria editorial Ltda.
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Organizao Pan-Americana da Sade A ateno sade coordenada pela APS : construindo as redes de ateno no SUS: contribuies para o debate. / Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. 113 p.: il. (NAVEGADORSUS, 2). ISBN: 978-85-7967-065-7 1. Gesto em sade 2. Ateno sade 3. Redes 4. Sistema nico de Sade I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo. NLM: W 84 TC 43 Unidade Tcnica de Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS Representao do Brasil
GRuPO dE TRABAlhO PARA ElABORAO dO dOCumENTO: A ATENO SAdE COORdENAdA PElA APS: CONSTRuiNdO AS REdES dE ATENO NO SuS CONTRiBuiES PARA O dEBATE
Flix Rigoli: Gerente de Sistemas de Sade da Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS no Brasil; Renato Tasca: Coordenador da Unidade Tcnica Servios de Sade da Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS no Brasil Celina Kawano: Consultora da Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS no Brasil; Flvio Goulart: Consultor da Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS no Brasil. Especialistas convidados: Adail Almeida Rollo: Diretor do Departamento de Economia da Sade e Desenvolvimento da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade; Ana Paula Menezes Ster: Secretria-Executiva de Coordenao-Geral da Secretaria de Sade de Pernambuco; Carmen Ceclia de Campos Lavras: Coordenadora do Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas (NEPP) da Unicamp; Eugnio Vilaa Mendes: Professor honoris causa da Unimontes e Consultor em Sade Pblica; Renilson Rehem Souza: Assessor Tcnico da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo e do CONASS.
NOTA:
O Documento: A Ateno Sade coordenada pela APS: Construindo as Redes de Ateno no SUS Contribuies para o debate - foi financiado pelo Termo de Cooperao n43, firmado entre a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade.
TIC: Tecnologia de Informao e Comunicao TRS: Terapia Renal Substitutiva uE: Urgncia e Emergncia VS: Vigilncia em Sade
SuMRIO
APRESENTAO ........................................................................................................ 9 PARTE I - INTRODUO AS REDES DE ATENO SADE: UMA RESPOSTA CRISE GLOBAL DOS SISTEMAS DE SADE ........................................................................................ 11 A crise contempornea dos sistemas de sade......................................................... 13 As redes de ateno sade .................................................................................... 17 A ateno primria sade (APS) nas redes de ateno sade............................. 29 PARTE II O DESAFIO DA IMPLANTAO DE REDES DE ATENO SADE NO BRASIL ......... 35 O SUS: uma poltica pblica de sade exitosa .......................................................... 37 O (Sub)Financiamento do SUS .................................................................................. 45 Relaes interfederativas, regionalizao e pacto pela sade .................................. 53 APS RENOVADA COMO ESTRATGIA DE REORDENAMENTO DO SUS ...................... 57 PARTE III CONTRIBUIES PARA A CONSTRUO DE REDES DE ATENO SADE COORDENADAS PELA APS NO SUS........................................................................... 61
1. 2. 3. 4. 5. Relaes interfederativas mais harmnicas e produtivas no SUS ..................... 65 O papel do MS na promoo de redes de ateno sade no SUS ................ 68 O (sub)financiamento do SUS ........................................................................ 71 Consolidar as redes de ateno sade no SUS ............................................. 75 Redes de ateno: a sade coordenada pela APS ........................................... 83
Anexo I .................................................................................................................... 97
APRESENTAO
A Organizao Pan-Americana da Sade considera a estratgia das redes de ateno coordenadas pela Ateno Primria Sade (APS) como princpio essencial para enfrentar o complexo cenrio contemporneo das necessidades de sade e acabar com a fragmentao que enfraquece a maioria dos sistemas de sade do mundo, incluindo o Brasil. Assim que, na ltima dcada, os corpos diretivos da Organizao Mundial da Sade tm dedicado importantes esforos ao estudo e formulao de propostas sobre tal tema, como o atesta uma srie de documentos emanados nesse perodo, entre os quais podem ser citados Cuidados Inovadores para Condies Crnicas (OMS, 2003); Ateno Primria Sade Renovada(OPAS, 2005);Relatrio Mundial de Sade:APS agora mais do que nunca(OMS, 2008), bem como oDocumento de Posio sobre as Redes Integradas de Assistncia Sade(OPAS, 2010). Como parte de seu processo de cooperao tcnica com o Brasil, rumo a esse objetivo, a OPAS vem desenvolvendo, junto s trs esferas de gesto do Sistema nico de Sade, esforos intensivos para estimular o debate sobre o tema de Redes de Ateno Sade coordenadas pela Ateno Primria, bem como para evidenciar e valorizar experincias, prticas e instrumentos inovadores relacionados ao mesmo. Com isso, tem sido possvel produzir, gerenciar e divulgar conhecimentos teis para os gestores envolvidos na construo e gesto dessas redes de ateno. Esse esforo foi perseguido mediante uma srie de encontros do Ciclo de Debates na sede da OPAS do Brasil e por meio de de instrumentos inovadores e de amplo acesso, como a srie tcnicaNavegadorSUSeoPortal paraGestores do SUS. A presente iniciativa, que temos a honra de colocar disposio dos gestores do SUS e demais interessados, representa uma contribuio da OPAS/OMS no Brasil para aprofundar as discusses atuais sobre os desafios da implantao
de redes de ateno sade no mbito do Sistema nico de Sade, visando oferecer elementos estratgicos ao gestor federal para o fortalecimento do SUS. Para realizar a presente tarefa, a OPAS constituiu um grupo de trabalho integrado por consultores prprios (Flix Rigoli, Renato Tasca e Celina Kawano) e por profissionais brasileiros com conhecimentos e experincia na gesto do SUS (Adail Rollo, Ana Paula Ster, Carmem Lavras, Eugnio Vilaa, Flvio Goulart e Renilson Rehem). Depois de trs oficinas para formao de consenso (junho, agosto e setembro 2010), o grupo de trabalho elaborou um documento sntese, contendo um texto base, e mais 30 afirmativas relativas a diferentes aspectos relevantes para a implantao de redes de ateno no SUS, todas elas objetos de consenso por parte do grupo. Esse documento foi enviado para 66 atores estratgicos, com experincia significativa na gesto do SUS ou atuantes em centros de estudos qualificados nesses temas, a quem foi solicitado dar sua opinio sobre as afirmativas constantes no documento. As opinies foram sintetizadas por uma escala de concordncia, de zero a cinco (de discordo totalmente at concordo totalmente). Dos consultados, 47 responderam, ou seja, 71% do total. As contribuies configuraram um conjunto extremamente rico e profundo de observaes e reflexes, que proporcionaram elementos objetivos para melhorar a formulao e a argumentao das idias, propostas e mensagens originais. Diego Victoria Representante da OPAS/OMS no Brasil
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PARTE I - INTRODuO
AS REDES DE ATENO SADE: uMA RESPOSTA CRISE GLObAL DOS SISTEMAS DE SADE
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capacidade de adaptarem-se, em tempo, s mudanas contextuais. Nisso reside a crise universal dos sistemas de sade, concebidos e desenvolvidos com uma presuno de continuidade de uma atuao voltada para as condies e eventos agudos e desconsiderando a verdadeira epidemia contempornea das condies crnicas2,3. O resultado que se tem uma situao de sade do sculo XXI sendo respondida por um sistema de sade desenvolvido no sculo XX, que se volta, principalmente, para a lgica do atendimento s condies e aos eventos agudos, agenda essa que foi hegemnica do sculo passado. Assim, a emergncia muito rpida de fatores contextuais como a transio demogrfica, a transio epidemiolgica e a incorporao tecnolgica no tem sido respondida, de forma oportuna, por mudanas adaptativas nos sistemas de sade.
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atendidas de forma descontnua e no pela mesma equipe que as acolheu na ateno primria. Pode-se dizer que existe hoje uma percepo generalizada que sistemas fragmentados de sade fracassaram internacionalmente. Com certeza, tambm no poderiam ter melhor desempenho no Brasil.
A superao da fragmentao dos sistemas de sade tem sido buscada em vrios pases do mundo por meio da organizao de redes de ateno sade.
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O mesmo documento define 14 atributos das redes de ateno sade, distribudos por quatro mbitos de abordagem: modelo assistencial; governana e estratgia; organizao e gesto; e alocao de recursos financeiros e incentivos, conforme se v no destaque seguinte. Esses atributos devem ser obedecidos para que as redes de ateno sade cumpram suas funes nos sistemas de sade.
oS ATRIBuToS DAS REDES DE ATEno CooRDEnADAS PELA APS5 1. Modelo assistencial:
Atributo 1: Populao e territrios definidos e amplo conhecimento de suas necessidades e preferncias nas questes de sade que determinam a oferta dos servios. Atributo 2: Uma extensa rede de estabelecimentos de sade que presta servios de promoo, preveno, diagnstico, tratamento, gesto de enfermidades, reabilitao e cuidados paliativos e que integra os programas focalizados em enfermidades, riscos e populaes especficas, os servios de sade pessoais e os servios de sade pblica. Atributo 3: Um primeiro nvel de ateno multidisciplinar que cobre toda a populao e que serve como porta de entrada ao sistema, que integra e coordena a ateno sade, alm de satisfazer a maior parte das necessidades de sade da populao. Atributo 4: Prestao de servios especializados nos lugares mais apropriados e que se oferecem preferencialmente em ambientes extra-hospitalares. Atributo 5: Existncia de mecanismos de coordenao assistencial ao longo de todo o contnuo dos servios de sade. Atributo 6: Ateno sade centrada na pessoa, na famlia e na comunidade, levando em conta as particularidades culturais e de gnero e os nveis de diversidade da populao.
2. Governana e estratgia:
Atributo 7: Um sistema de governana nico para toda rede. Atributo 8: Participao social ampla. Atributo 9: Ao intersetorial e abordagem dos determinantes sociais da sade e da equidade em sade.
3. organizao e gesto:
Atributo 10: Gesto integrada dos sistemas de apoio clnico, administrativo e logstico. Atributo 11: Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e valorizados pela rede. Atributo 12: Sistema de informao integrado que vincula todos os membros da rede, com a decomposio dos dados por sexo, idade, lugar de residncia, etnia e outras variveis pertinentes. Atributo 13: Gesto baseada em resultados.
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Comunidade
Organizaes de Sade
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Pacientes e Famlias
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A expanso do modelo de ateno crnica, perseguido pelo modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas, deriva de sua insero em um contexto poltico mais abrangente que envolve as pessoas usurias e suas famlias, as comunidades e as organizaes de sade. Por isso, prope-se a melhorar a ateno sade em trs nveis: no nvel micro, os indivduos e as famlias; no nvel meso, as organizaes de sade e a comunidade; e no nvel macro, as macropolticas de sade. O modelo dos cuidados inovadores para as condies crnicas entendido assim:
Inovar o tratamento significa reorientar os sistemas de sade de forma a que os resultados valorizados pelo sistema sejam efetivamente produzidos. Os resultados esperados para os problemas crnicos diferem daqueles considerados necessrios para os problemas agudos. As necessidades dos pacientes com condies crnicas tambm so distintas. Os pacientes com problemas crnicos precisam de maior apoio, no apenas de intervenes biomdicas. Necessitam de cuidado planejado e de ateno capaz de prever suas necessidades. Esses indivduos precisam de ateno integrada que envolva tempo, cenrios de sade e prestadores, alm de treinamento para se autogerenciarem em casa. Os pacientes e suas famlias precisam de apoio em suas comunidades e de polticas abrangentes para a preveno ou gerenciamento eficaz das condies crnicas. O tratamento otimizado para as condies crnicas requer um novo modelo de sistema de sade2.
Os modelos de ateno s condies crnicas so modelos mais complexos que operam sobre todo o ciclo de uma condio crnica, de forma integral, envolvendo aes de promoo da sade e de preveno, cuidado, reabilitao e paliao das condies de sade e, buscando uma ateno contnua que engloba cuidados primrios, secundrios e tercirios, sistemas de apoio e sistemas logsticos. O destaque a seguir faz uma sntese de tais aspectos.
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MuDAnAS nECESSRIAS PARA IMPLAnTAo DoS MoDELoS DE ATEno S ConDIES CRnICAS nA oRGAnIZAo DA ATEno SADE
Planejamento estratgico das mudanas Introduo do trabalho multiprofissional no cuidado Oferta de novas formas de encontros entre profissionais de sade e usurios, alm das consultas individuais face-a-face Acompanhamento rotineiro dos usurios na comunidade Utilizao de uma clnica centrada na pessoa e na famlia Utilizao rotineira de planos de cuidados estabelecidos cooperativamente pela equipe de sade e usurio Oferta de aes de autocuidado apoiado e o monitoramento contnuo dos planos de autocuidado Integrao entre o cuidado dos generalistas e dos especialistas Educao permanente dos profissionais de sade Educao em sade dos usurios Utilizao de pronturios clnicos eletrnicos capazes de registrar os usurios por estratos de riscos e de prover alertas e feedbacks aos profissionais de sade e aos usurios Ligao estreita entre os servios de sade, as organizaes comunitrias e os movimentos sociais
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GESTO dA ClNiCA*
Ferramenta essencial na organizao das RAS a gesto da clnica (GC), compreendida como tecnologia aplicvel aos servios de sade, destinada a no s assegurar e otimizar os padres clnicos, como a incrementar a eficincia da prestao de servios, reduzir riscos para usurios e profissionais, melhorando, assim, a qualidade da ateno sade. A tecnologia-me da gesto da clnica representada pelas diretrizes clnicas e dela deriva um conjunto de ferramentas associadas, tais como a gesto da condio de sade, a gesto de casos, a auditoria clnica e as listas de espera. As diretrizes clnicas (DC) so construtos elaborados a partir da compreenso ampliada do processo sade-doena, com focos na integralidade, nas evidncias clnicas e de gesto, na sade coletiva, bem como na autonomia dos pacientes. As DC orientam as decises assistenciais, seja na preveno, promoo ou na organizao de servios, tendo em foco a relevncia sanitria das diversas condies de sade. Elas se desdobram em protocolos assistenciais ou guias de prtica clnica que, por sua vez, orientam linhas de cuidado, de forma a viabilizar
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a comunicao entre as equipes e servios, com focos na programao das aes a serem prestadas e na padronizao de recursos. As linhas de cuidado (LC) constituem uma estratgia de articulao de recursos e prticas de sade entre as unidades de ateno em determinado territrio, visando a conduo adequada (oportuna, gil e singular) das diversas possibilidades de diagnstico e terapia, frente aos usurios do sistema de sade, como resposta s necessidades epidemiolgicas de maior relevncia. O exerccio da LC pressupe respostas globais e no-fragmentadas dos diversos profissionais envolvidos no cuidado. Por meio das LC se d a coordenao do continuum assistencial, tendo como processos estruturantes a pactuao, a contratualizao e a conectividade de papis e de tarefas entre diferentes pontos de ateno e os profissionais respectivos. A implantao das LC se d, obrigatoriamente, a partir das unidades de APS, aqui consideradas como responsveis pela coordenao do cuidado e pelo ordenamento da RAS. Os diversos procedimentos relacionados GC devem ter como pressupostos a garantia de recursos materiais e humanos necessrios sua operacionalizao; a integrao e a co-responsabilizao das unidades de sade; a interao entre equipes; a garantia de educao permanente das equipes envolvidas; a gesto de compromissos pactuados e de resultados, sob responsabilidade de grupos tcnicos locais, monitorados pelas instncias regionais de gesto da sade. As ferramentas associadas GC esto sumarizadas a seguir13.
Gesto da condio da sade Refere-se aos processos de uma condio ou doena, envolvendo intervenes de promoo da sade, de preveno de determinada condio ou doena, bem como de tratamento e reabilitao. Tem foco na populao adscrita, na identificao de pessoas em risco de adoecer ou adoecidas e tambm na interveno precoce, com vistas a alcanar melhores resultados e menores custos. Engloba o conjunto de pontos de ateno sade dentro das premissas de melhoria da qualidade e da obteno de bons resultados clnicos, com custos compatveis e base em evidncias.
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Trata da vigilncia, preveno e controle das doenas, agravos e fatores de risco, com foco na identificao oportuna de problemas de sade na populao, na identificao das causas e fatores desencadeantes, na descrio de comportamentos, na proposio de medidas para o controle ou eliminao e o desencadeamento das aes. Foco coletivo, no individual. Inclui tanto as doenas transmissveis, como as doenas crnicas no transmissveis, alm de outros agravos sade, tais como violncias, exposio a produtos danosos sade, alteraes do meio ambiente, ou do ambiente de trabalho. Processos que se desenvolvem entre o profissional responsvel pelo caso e o usurio do servio de sade, voltados para planejar, monitorar e avaliar aes e servios, de acordo com as necessidades da pessoa, com o objetivo de propiciar uma ateno de qualidade e humanizada. Objetivos: a) atender s necessidades e expectativas de usurios em situao especial; b) prover o servio certo ao usurio no tempo certo; c) aumentar a qualidade do cuidado; e d) diminuir a fragmentao da ateno. Consiste na anlise crtica e sistemtica da qualidade da ateno sade, incluindo os procedimentos usados no diagnstico e tratamento e o uso dos recursos e os resultados para pacientes em todos os pontos de ateno, observada a utilizao dos protocolos clnicos estabelecidos. Compreende trs enfoques principais: auditoria implcita, que utiliza opinio de experts para avaliar a prtica de ateno sade; auditoria explcita, que avalia a ateno prestada contrastando-a com critrios pr-definidos, especialmente nas diretrizes clnicas; auditoria por meio de eventos-sentinela. Tecnologia de gesto da clnica orientada a racionalizar o acesso a servios em que exista um desequilbrio entre a oferta e a demanda. Ela normatiza o uso de servios em determinados pontos de ateno sade, estabelecendo critrios de ordenamento por necessidades e riscos, de forma a promover a transparncia.
Gesto de caso
Auditoria clnica
Listas de espera
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de governana so comuns a todas as condies de sade. Os nicos componentes especializados so os pontos de ateno secundrios e tercirios, o que imposto pela diviso tcnica do trabalho. As RAS consolidam, na sade pblica, um posicionamento que supera a dicotomia entre programa verticais e horizontais, estendendo essa metfora geomtrica para os programas diagonais, em que se combinam os objetivos singulares de determinadas condies de sade com uma estrutura operacional que organiza, transversalmente, a ateno primria sade, os sistemas logsticos, os sistemas de apoio e o sistema de governana.
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O destaque a seguir mostra os atributos e principais funes da APS na organizao dos sistemas de sade.
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ATRIBuToS DA APS20
1. Primeiro contato: implica a acessibilidade e o uso de servios para cada novo problema ou novo episdio de um problema para os quais se procura ateno sade. 2. Longitudinalidade: manifesta a existncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relao mtua de confiana e humanizada entre equipe de sade, indivduos e famlias. 3. Integralidade: pressupe a prestao, pela equipe de sade, de um conjunto de servios que atendam s necessidades da populao adscrita nos campos da promoo, da preveno, da cura, do cuidado e da reabilitao, a responsabilizao pela oferta de servios em outros pontos de ateno sade e o reconhecimento adequado dos problemas biolgicos, psicolgicos e sociais que causam as doenas. 4. Coordenao: conota a capacidade de garantir a continuidade da ateno, por meio da equipe de sade, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e se articula com a funo de centro de comunicao das redes de ateno sade. 5. Focalizao na famlia: impe considerar a famlia como o sujeito da ateno, o que exige uma interao da equipe de sade com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de sade e das formas singulares de abordagem familiar. 6. Orientao comunitria: coloca o reconhecimento das necessidades das famlias em funo do contexto fsico, econmico, social em que vivem, o que exige uma anlise situacional das necessidades de sade das famlias numa perspectiva populacional e a sua integrao em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da sade. 7. Competncia cultural: exige uma relao horizontal entre e equipe de sade e populao que respeite as singularidades culturais e as preferncias das pessoas e das famlias.
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Foco em doenas selecionadas, especialmente condies agudas de natureza infecciosa Melhoria do saneamento e da educao em Sade no nvel local Uso de tecnologia simplificada por agentes comunitrios de sade, no profissionais Participao com mobilizao de recursos locais e gesto dos centros de sade por meio de comits locais
Financiamento governamental e prestao de servios com gesto centralizada Gesto da escassez Ajuda e cooperao tcnica bilateral APS como anttese do hospital APS barata e requer modestos investimentos
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tosos para os indivduos e mais custo/efetivos para a sociedade; asseguraram maior eficincia dos servios porque pouparam tempo nas consultas, reduziram o uso de exames laboratoriais e reduziram os gastos em sade; liberaram recursos para atender s necessidades dos excludos; empoderaram grupos vulnerveis; minimizaram os gastos diretos dos bolsos das famlias, que so mecanismos que geram iniquidades nos sistemas de sade, ao institurem a cobertura universal; reduziram as internaes por condies sensveis ateno ambulatorial; asseguraram acesso e primeiro contato; melhoraram os resultados sanitrios; beneficiaram outros nveis do sistema; e permitiram reduzir os cuidados de urgncia e emergncia. Muitos estudos demonstram que as pessoas que tiveram uma fonte regular de APS durante sua vida ficaram mais satisfeitas com o sistema de sade21,22,23,24,4.
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PARTE II
O DESAFIO DA IMPLANTAO DE REDES DE ATENO SADE NO bRASIL
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Incremento 48,8% (2003 a 2008) Incremento de 82,6% para 87,1% (2003 a 2008) Incremento 28,5% (2003 a 2008) 67,7% nos ltimos 12 meses
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RECONhECimENTO iNTERNACiONAl
O reconhecimento internacional, indicativo do sucesso do caminho seguido pelo Brasil com a Estratgia de Sade da Famlia, pode ser apreciado em editorial recente do prestigioso British Medical Journal (BMJ 2010; 341:c4945), assinado por Matthew Harris e Andy Haines32, dois especialistas em sade pblica renomados na Gr-Bretanha. Harris e Haines afirmam que a ESF deve ser reconhecida, hoje, como uma real poltica de sucesso, advinda da criao do SUS, sistema no qual uma mudana expressiva se traduz no foco dado a uma APS integral, gratuita, com financiamento pblico, muito prxima aos termos da Declarao de Alma-Ata. Os resultados de tal poltica so bastante visveis nos ltimos 20 anos, entre eles se destacando a queda da mortalidade infantil, de 48/1.000 para 17/1.000; a diminuio das internaes hospitalares devidas a diabetes e acidente vascular cerebral, em 25%; a reduo da proporo de crianas abaixo de cinco anos com baixo peso em 67%; o fato de que 75% das gestantes hoje dispem de sete ou mais consultas de pr-natal; as cifras superiores a 95% na cobertura de vacina de trplice (DPT) em crianas menores de um ano na maioria dos municpios, entre outros aspectos favorveis. Destacam ainda que mesmo os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) das Naes Unidas foram menos ambiciosos do que isso.
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Tais mudanas podem ser consideradas como resultados diretos da variante brasileira da APS, o Programa (ou Estratgia) de Sade da Famlia, que hoje alcana 95% dos mais de 5,6 mil municpios brasileiros, cobrindo, assim, em torno de 55% da populao do pas, ou seja, 85 milhes de pessoas. Na opo brasileira, recebe especial nfase o papel exercido pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS), responsvel pelo acompanhamento de at 120 famlias, com a realizao de pelo menos uma visita mensal a cada um dos domiclios sob sua responsabilidade, tendo como requisito obrigatrio a residncia na rea em trabalham. Em apenas 15 anos, o Brasil recrutou um exrcito de 250 mil desses agentes. Chama ainda a ateno dos autores o modelo de poltica que coloca responsabilidades de suporte logstico e financeiro aos municpios, o que confere flexibilidade e autonomia no provimento desse modelo de APS, sem perder de vista, entretanto, que o financiamento do modelo est fortemente vinculado ao nvel federal. Em todo caso, um avano como esse, uma autntica reforma de sade, no encontra precedentes no pas e mesmo fora dele, continuando a expandir em direo a uma cobertura universal. Sem deixar de reconhecer avanos notveis, alguns desafios de monta ainda rondam a ESF, tais como: dificuldades no recrutamento e reteno de mdicos com formao adequada na APS; variao acentuada na qualidade da prestao de servios; integrao precria e fragmentada dos servios de APS com os nveis secundrio e tercirio do sistema; dificuldades de expanso em grandes centros urbanos; manuteno de adequado suporte financeiro. Resumem os autores:
O PSF do Brasil provavelmente o exemplo mundial mais impressionante de um sistema de ateno primria integral de rpida expanso e bom custo-efetividade, embora seus xitos ainda no tenham recebido o merecido reconhecimento internacional. [...] Pases de renda elevada poderiam aprender como este programa alterou a interao com as doenas crnicas, com a demanda por servios de cuidados tercirios e com a promoo da sade. [..] A ascenso poltica e econmica
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do Brasil no mundo deve englobar tambm seu papel de liderana na APS. Todos temos muito a aprender com o Brasil.
Transio demogrfica
Do ponto de vista demogrfico, o percentual de pessoas de mais de 65 anos que era de 2,7% em 1960 passou para 5,4% em 2000 e dever alcanar 19% em 2050, superando o nmero de jovens34. Em algumas regies, o percentual de pessoas idosas j atinge, em 2010, 10% da populao total. Uma populao em processo rpido de envelhecimento significa, prospectivamente, um crescente incremento relativo das condies crnicas porque elas afetam mais os segmentos de maior idade. A PNAD 2008 demonstrou que com o aumento da
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idade aumentam as doenas crnicas, de tal modo que 79,1% dos brasileiros de 65 ou mais anos relataram ser portadores de alguma doena crnica; 31,3% da populao geral, 60 milhes de pessoas, tinham alguma doena crnica; e 5,9% dessa populao total apresentavam trs ou mais doenas crnicas28.
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fsica, uso excessivo de lcool e outras drogas, alimentao inadequada e outros; e o forte crescimento das causas externas36.
fragmentao no SuS
Uma situao de sade de transio demogrfica acelerada e de tripla carga de doenas, com forte predomnio relativo das condies crnicas, no pode ser enfrentada por um sistema fragmentado de sade voltado, prioritariamente, para as condies agudas e que opera de modo reativo, episdico e sem uma participao protagnica das pessoas no autocuidado de sua sade.
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O (Sub)FINANCIAMENTO DO SuS
Como demonstrado exaustivamente no Brasil e nos demais pases do mundo, um aspecto essencial das mudanas o financiamento das aes de sade, tanto do ponto de vista quantitativo como qualitativo. A tese apresentada nesta seo que o subfinanciamento do SUS indiscutvel e decorre do fato de que o mandamento constitucional generoso de um sistema pblico universal no foi acompanhado de dispositivos que garantissem, do ponto de vista econmico, essa universalidade.
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Gasto pblico em sade: Brasil x outros pases com sistema de cobertura universal
Os pases que, efetivamente, implantaram sistemas de sade pblicos universais, sejam beveridgeanos, sejam bismarkianos, despendem, sem exceo, mais de 70% do gasto total em sade com seus sistemas pblicos: Alemanha, 76,9%; Canad, 70,0%; Dinamarca, 84,5%; Espanha, 71,8%; Finlndia, 74,6%; Frana, 79,0%; Itlia, 81,3%; Noruega, 84,1%; Portugal, 70,6%; Reino Unido, 81,7%; Japo, 81,3%; Sucia, 81,7%37. Portanto, as evidncias internacionais sugerem que a universalizao dos sistemas pblicos implica gastos pblicos iguais ou superiores a 70% dos gastos totais em sade. Na verdade, o percentual de gastos pblicos brasileiro comparvel aos pases que mantm sistemas pblicos de sade com esquemas de pacotes bsicos universais e acesso regulado pelo mercado para os procedimentos de maior custo e complexidade.
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A participao relativa dos municpios no financiamento do SUS foi progressivamente aumentando, em especial no tocante ateno primria em sade. Enquanto em 1993 o governo federal contribua com 72% dos recursos para o SUS e os municpios com 16% em 2002 esses percentuais tinham se alterado para 58% e 22%, respectivamente, enquanto os estados contribuam com os restantes 20% 41.
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com a criao do PAB varivel, o estabelecimento de repasses em funo do nmero de equipes de Sade da Famlia, de sade bucal e de agentes comunitrios de sade em atividade nos municpios. Outro aspecto importante que a implantao do PAB se deu aps um perodo de quatro anos de gastos decrescentes do governo federal em programas de sade, com essas despesas oramentrias reduzindo em 21% entre 1995 e 199844.
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municpios brasileiros - em termos de porte, desenvolvimento poltico, econmico e social, capacidade de arrecadao tributria e capacidade institucional de Estado, por sua vez, implica diferentes possibilidades de implementao de polticas pblicas de sade, em face da complexidade de enfrentamento dos desafios mencionados. Outro aspecto relevante que o federalismo brasileiro ainda se encontra de certa forma em construo, uma vez que toda a sua histria foi marcada por perodos de centralismo autoritrio, e a redemocratizao do pas ainda , relativamente, recente. O processo de construo de redes de ateno sade no SUS tem que estar totalmente coerente com o contexto institucional do federalismo brasileiro.
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essencial para consolidar os princpios de universalidade, integralidade e equidade do SUS, sendo uma das responsabilidades gerais da gesto compartilhada pelas trs esferas de Estado coordenar o processo de configurao do desenho da rede de ateno sade, nas relaes intermunicipais, com a participao dos municpios da regio. No Pacto pela Gesto, a regionalizao definida como o eixo estruturante a partir do qual sero delineadas e ordenadas as aes para o cumprimento pelos gestores estaduais e municipais das respectivas responsabilidades relativas descentralizao, ao financiamento, ao planejamento, programao, ao controle social e educao em sade.
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Regional e a proposio de utilizao de um conjunto de instrumentos (PDI, PDR, PPI, etc.) devem ser destacadas como elementos facilitadores na efetivao dessas pactuaes. Assim, alguns resultados da gesto descentralizada do SUS j podem ser identificados, como a ampliao de acesso aos servios, a criao de instncias de pactuao, a incorporao de novos atores e o fortalecimento do controle social58.
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parmetros construdos a partir de sries histricas, para um planejamento realizado por meio de parmetros epidemiolgicos que expressam as necessidades de sade da populao adscrita s redes na APS. mediante a APS que se programam no s os cuidados primrios, como tambm os secundrios, tercirios e as aes de apoio nos sistemas de sade, porque este o lcus onde todas as pessoas so conhecidas por nome, local de moradia, idade, sexo, caractersticas familiares e condies de sade estratificadas por riscos. Por exemplo, perfeitamente possvel saber, j na APS, quantas gestantes de alto risco vo necessitar de ateno, seja na prpria ateno primria, nos centros de referncia secundria ou nas maternidades de alto risco.
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vige uma prtica com foco na medicina familiar, ou seja, com tendncia ao papel dominante do mdico. Por exemplo, no Canad, apenas 32% dos mdicos de famlia daquele pas trabalham em conjunto com outros profissionais de sade, sendo que apenas 22% trabalham conjuntamente com enfermeiros61. A ESF avanou em sua concepo em dois aspectos principais. Primeiro, optou por um modelo de sade da famlia que se prope a atuar segundo os princpios da determinao social da sade por meio de aes de promoo da sade e de preveno das doenas. Segundo, incorporou, desde o princpio, a ideia de uma equipe multiprofissional que envolve mdico generalista, enfermeiro generalista, tcnicos de enfermagem, agente comunitrio de sade, equipe de sade bucal e, eventualmente, outros profissionais de sade. A introduo do agente comunitrio um enorme diferencial do modelo de PSF porque cria um relacionamento ntimo entre as equipes e as famlias.
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PARTE III
CONTRIbuIES PARA A CONSTRuO DE REDES DE ATENO SADE COORDENADAS PELA APS NO SuS
Grandes avanos j foram obtidos com o SUS, em termos de instituio de direitos universais, da afirmao de valores de solidariedade e justia social, da realizao de uma ampla reforma de Estado, da expanso da ateno primria, da implantao de programas de sucesso (como, por exemplo, DST/AIDS e Imunizaes) e da construo de diversas experincias exitosas de sistemas locais de sade. Entretanto, ainda se observa a permanncia de insuficincias na capacidade de garantir os princpios da universalizao, da integralidade, da equidade, da qualidade e da eficincia na organizao e gesto dos servios de sade prestados populao. So necessrias mudanas no SUS para que o mesmo possa responder, de forma eficiente, efetiva, com qualidade e com equidade aos desafios da situao de sade nacional. De forma diferente de outros pases, no Brasil se apresentam alguns fatores favorveis, tanto no campo gerencial quanto no assistencial, que podem contribuir para a superao da crise determinada pela fragmentao do sistema de sade. Apesar disso, ser preciso introduzir mudanas significativas no SUS. O sentido dessas mudanas dever ser a integrao do sistema por meio da implantao de redes de ateno sade.
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Aporte e alocao de recursos financeiros (relaes entre financiadores). Decises legislativas e judiciais (relaes entre os Poderes de Estado). Organizao dos modelos de ateno (relaes entre provedores, profissionais e cidados). Articulao com outras polticas sociais (relaes de intersetorialidade na seguridade social).
A superao dos referidos desafios exige a formulao de estratgias e polticas capazes de atuar de forma concomitante no enfrentamento dos conflitos polticos e na proposio de solues inovadoras de construo institucional para integrar plenamente o sistema.
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A Portaria n 4.729/2010 um marco fundamental na definio do arranjo organizacional do sistema pblico de sade brasileiro, que abre as portas para uma efetiva institucionalizao dessa estratgia no Brasil. No contexto da cooperao tcnica internacional, a emanao dessa norma oferece um exemplo concreto para os pases da Regio que pretendem acabar com a fragmentao e melhorar cobertura, qualidade e eficincia das aes de ateno sade perseguindo a integrao regional. No quadro seguinte so reportadas as sete diretrizes estratgicas indicadas na portaria.
Diretrizes para a organizao de Redes de Ateno Sade no SuS
I. II. III. IV. V. VI. VII. Fortalecer a APS para realizar a coordenao do cuidado e ordenar a organizao da rede de ateno Fortalecer o papel dos CGR no processo de governana da RAS Fortalecer a integrao das aes de mbito coletivo da vigilncia em sade com as da assistncia (mbito individual e clnico), gerenciando o conhecimento necessrio implantao e acompanhamento da RAS e o gerenciamento de risco e de agravos sade. Fortalecer a poltica de gesto do trabalho e da educao na sade na RAS Implementar o Sistema de Planejamento da RAS Desenvolver os Sistemas Logsticos e de Apoio da RAS Financiamento do Sistema na perspectiva da RAS
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o cumprimento do princpio da universalidade. No entanto, subsistem alguns problemas, por exemplo, derivados do pequeno porte da maioria dos municpios brasileiros, o que afeta a racionalidade de escala e compromete a eficincia do sistema de sade, em termos de resolutividade e qualidade. Nessa direo, o fortalecimento dos papis da gesto federal, estaduais e municipais fundamental para a governana do SUS como um todo e do sistema com formato de redes em particular. A construo de redes de ateno integradas e resolutivas implica uma permanente ao articulada entre Unio, estados e municpios, com a definio clara dos seus papis e responsabilidades, criando mecanismos que garantam o desenvolvimento de suas aes, com empoderamento tcnico-cientfico e financeiro, especialmente dos municpios, e que ainda garantam o acompanhamento e monitoramento das aes pactuadas entre os entes federados.
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das relaes federativas, entre eles, o repasse fundo-a-fundo e o pagamento por capitao (PAB).
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miNiSTRiO dA SAdE COmO GARANTidOR dOS PRiNCPiOS dO SuS E ARTiCulAdOR dA AO ENTRE AS TRS ESfERAS dE GOvERNO
Em primeiro lugar, a construo de redes de ateno sade exige que o Ministrio da Sade cumpra plenamente sua responsabilidade de garantir a integridade dos princpios do SUS em escala nacional, em articulao com os estados e municpios. Para isso, essencial que o gestor federal coordene as aes entre
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os entes federados, garantindo no somente o financiamento solidrio, mas contribuindo para a integrao entre estados, municpios e Unio, fomentando a participao dos estados, reorientando e reafirmando seus papis como coordenador, apoiador e regulador das aes, respeitando as diversidades regionais. Tudo isso acarreta que deve o MS assumir plenamente a responsabilidade de ser o agente coordenador nacional do sistema e mobilizador, financiador e indutor das aes da gesto estadual para a aproximao e integrao entre os estados e destes com os municpios. O fortalecimento do papel indutor requer que o gestor federal promova reforos e incentivos gesto estadual para o processo de organizao das regies de sade, na lgica das redes integradas de ateno sade baseada na APS. Esses esforos devem incluir incentivos para a efetiva construo, de fato e de direito, de um processo de efetiva cogesto regional.
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didos no apenas como peas de planejamento com alocao de recursos, mas tambm como documentos polticos que definem prioridades e alocam recursos durante um espao de tempo determinado, garantindo foco, ritmo e viabilidade tcnica ao desenvolvimento das aes de ateno sade. Ser solidrio significa, tambm, financiar a sade dentro de uma lgica redistributiva, por meio da correo das distores da alocao de recursos, da adequao dos processos de gesto e do correspondente incentivo s outras esferas de governo. Nessa direo, o concreto apoio do Ministrio da Sade para implementar Planos Nacionais de Investimentos fundamental para reduzir desigualdades na oferta de servios e viabilizar a equidade, a integralidade e a oportunidade da ateno sade.
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3. O (Sub)FINANCIAMENTO DO SuS
A anlise dos dados internacionais sobre gasto em sade apresentada nesse documento evidencia que o Brasil tem um gasto pblico em sade muito baixo, mesmo quando comparado a pases com estrutura socioeconmica parecida a do Brasil, ou mesmo inferior. No possvel implantar um sistema pblico universal, como direito de todos e dever do Estado, com tal volume de gasto pblico
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em sade. Consequentemente, no h dvida de que preciso aumentar os gastos pblicos em sade no Brasil como uma condio bsica para que o SUS cumpra os princpios constitucionais e, dessa forma, oferea servios de sade de qualidade aos brasileiros. Nesse sentido, a regulamentao da EC 29/200040 um passo fundamental, mas h que se ter a conscincia de que os recursos adicionais da derivados podem no ser suficientes para a construo de um SUS universal e de qualidade. A formatao do SUS na perspectiva de redes de ateno sade exigir, ao longo do tempo, novos incrementos dos gastos pblicos em sade.
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te ancorados em pagamentos por procedimentos, estimulam os prestadores a ofertar mais servios, mas no necessariamente os servios mais adequados, segundo as necessidades e as evidncias cientficas. Por exemplo, nem mesmo adiantariam as aes de promoo e preveno em sade se o sistema continuar dirigido a remunerar os servios por procedimentos, segundo as suas densidades tecnolgicas. Incentivos financeiros no orientados por necessidades de sade, tal como ocorre no sistema estadunidense de sade, levam prestao de mais servios para mais pessoas, fator que aumenta, de forma incontrolvel, os custos dos sistemas de sade67.
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Tal modelo tem como diretriz implcita a definio de um elenco de procedimentos ambulatoriais de alto custo, dentro de uma rede de servios com crescente incluso de novas tecnologias, com tabelas de valores diferenciados (prximas dos valores de mercado) e padro de oferta profundamente assimtrico do ponto de vista da distribuio regional, que se caracteriza pelo predomnio do setor privado contratado e dos hospitais universitrios. Gera-se, assim, uma lgica de organizao tambm baseada na oferta e no na necessidade epidemiolgica, com credenciamento de servios pelo SUS realizados sem parmetros de base populacional, resultando em uma concentrao relativa nas grandes cidades (principalmente nas regies Sul e Sudeste) e extensas regies sem cobertura assistencial.
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de planejamento, no observao das necessidades/perfil da populao, acesso baseado na oferta de servios; incorporao tecnolgica acrtica, servios com baixa resolubilidade, baixos investimentos em qualificao profissional, insuficincia dos parmetros tcnicos e epidemiolgicos existentes e baixa regulao da oferta existente pela gesto pblica.
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A governana das RAS deve incluir o trato de questes polticas e tcnicas relativas regionalizao da sade, tais como as relaes entre os entes de governo e entre estes e o setor privado; a gesto interna; o financiamento; o processo de regulao da ateno, alm da definio de padres de qualidade e desempenho para a gesto e a proviso de servios, tanto pblicos como privados. A governana da RAS tem no financiamento uma questo estratgica e atribuio comum s trs esferas de governo. No basta, todavia, pensar e tomar decises nesse campo de maneira apenas a reforar ou consagrar o que j est posto, mas sim orientar a alocao dos recursos no sentido de reduzir a fragmentao, estimular o compartilhamento de responsabilidades, a continuidade do cuidado, a eficincia da gesto e a equidade. Assim, os repasses financeiros devem ser sempre coerentes com o modelo de ateno adotado, no caso, RAS coordenada pela APS, e com o planejamento de base regional, fortalecendo as relaes de complementaridade e interdependncia entre os entes envolvidos. Existe uma srie de instrumentos e mecanismos operacionais relacionados com a governana, podendo ser citados, entre outros: o instrumental de diagnstico, planejamento, programao, monitoramento, avaliao e regulao assistencial; os sistemas de informao e identificao dos usurios; as normas para utilizao de servios; os procedimentos de compra; o processamento dos contratos de servios; os procedimentos de certificao e acreditao. No estgio atual do SUS j foram desenvolvidos, com bastante sucesso, alguns dos componentes da governana para as RAS, como o caso do Colegiado de Gesto Regional (CGR) e diversos instrumentos de planejamento regional (PDR, PDI, PPI, contratos etc.). Os CGR devem ser considerados no s o lcus fsico da governana regional, como tambm uma verdadeira nova institucionalidade no mbito do SUS, enquanto lugares de negociao e construo de consensos. A eles compete desempenhar o papel de espao permanente de pactuao e de co-gesto solidria e cooperativa, facilitadores que so da interpretao da realidade regional por parte dos gestores.
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Como instncias de planejamento regional, os CGR devem estabelecer prioridades de interveno com base nas necessidades de sade da regio e com foco na integralidade, buscando, alm do mais, a otimizao dos recursos utilizados. Assim, os planos municipais e estadual de sade devem ser considerados subsdios indispensveis ao processo de planejamento regional. Da mesma forma, o PDR e o PDI, bem como uma PPI voltada efetivamente para as necessidades da populao e no meramente para a oferta de servios preexistentes, devem ser considerados como instrumentos essenciais gesto regional da sade e organizao adequada de uma RAS. Em concluso, o sistema de governana precisa ser nico para toda a RAS, dentro do escopo de se ter misso, viso e estratgias comuns s organizaes que compem a regio de sade. Somente assim ser possvel definir objetivos e metas a curto, mdio e longo prazo; promover a articulao das polticas pblicas no mbito regional, alm de incrementar e aperfeioar a capacidade de gesto do interesse pblico.
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ATENO ESPECiAlizAdA (AE) E dE uRGNCiA E EmERGNCiA (uE) ORGANizAdAS COm lGiCA REGiONAl
O processo de estruturao de redes de ateno sade no SUS pressupe a organizao dos servios de Ateno Especializada (AE) e de Urgncia e Emergncia (UE) em lgica regional, respeitando-se os princpios de qualidade, acesso e economia de escala. Nessa perspectiva, h necessidade de se instituir um processo de planejamento regional voltado para dimensionar ou redimensionar essa rede que considere em primeiro lugar a adequao da distribuio geogrfica das unidades tanto de AE, incluindo os servios ambulatoriais especializados, os centros de referncia, os hospitais entre outras, como de UE, incluindo seus componentes fixos e mveis. Alm disso, h que se considerar: o incentivo ao desenvolvimento de prticas predominantemente em ambientes extra-hospitalares; a necessidade de diversificao de servios; a adequao do nmero de leitos das unidades hospitalares, tendo em vista sua viabilidade econmica e a qualidade dos servios prestados; a necessidade de investimentos em infraestrutura fsica e tecnolgica das unidades; o processo de educao permanente de seus profissionais; e o amadurecimento
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dos mecanismos de avaliao e dos instrumentos de contratualizao utilizados, entre outras. A reviso dos processos de trabalho dessas unidades faz-se quase sempre necessria, no sentido de melhorar seu desempenho e melhor adequ-las as prioridades estabelecidas pela rede de ateno sade.
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Os Sistemas Logsticos, que tm como finalidade organizar os fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes ao longo das redes, so constitudos dos seguintes subsistemas: de regulao do acesso constitudo por estruturas operacionais (complexo reguladores) que gerenciam a relao entre a demanda e a oferta de servios de sade existentes na rede, respeitando critrios de risco, os protocolos de ateno sade existentes e os fluxos definidos. de transporte sanitrio estrutura os fluxos e contrafluxos de pessoas e produtos nas redes. Organizado em lgica regional realiza o transporte de pacientes; de profissionais de sade; de resduos de servios de sade e de amostras biolgicas. de registro eletrnico ancorado em tecnologias de informao e comunicao (TIC) que definem e organizam as infovias, os equipamentos de informtica, os softwares e a estrutura dos bancos de dados, o registro eletrnico em sade inclui o carto de identificao de usurios, o pronturio eletrnico e o envio informatizado de laudos e resultados de exames. J os Sistemas de Apoio que podem ser ampliados em funo das necessidades peculiares de cada rede, devem necessariamente contemplar os seguintes subsistemas: assistncia farmacutica, teleassistncia e informao em sade.
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seguidos para perseguir esse objetivo, entre eles destacam-se: o reforo dos regimes estatutrios; a implantao de planos de carreira; a criao de fundos de equalizao salarial, especialmente com fundos nacional e estaduais; a garantia de remunerao com parte ligada a performance e a condies de fixao dos profissionais em reas crticas; e a implementao do abono de permanncia em regies crticas. Alguns estados do Brasil j conseguiram avanos significativos e inovadores nessa direo (por exemplo, Bahia e Minas Gerais), oferecendo instrumentos concretos para enfrentar as situaes de precariedade que ameaam a correta consolidao da APS no SUS.
iNvESTiR NA APS
A resoluo desses problemas implica aumentar os gastos, especialmente do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais de Sade, com a APS, o que incrementar a eficincia alocativa dos recursos financeiros do SUS e gerar maior valor para os seus usurios. preciso garantir que, na regulamentao da Emenda 29/2000, uma parte significativa dos recursos adicionais seja vinculada a gastos com a APS. Assim se concretizar a exortao do Relatrio 2008 da Organizao Mundial da Sade (APS agora mais do que nunca)5, que alerta que a APS no to barata e requer investimentos considerveis, mas produz mais valor para o dinheiro investido que os investimentos nos outros nveis de ateno sade.
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SAdE dA fAmliA COmO ESTRATGiA CENTRAl PARA A CONSOlidAO dAS REdES dE ATENO NO SuS
A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) foi modelada, segundo os fundamentos da sade pblica, para atuar considerando que as pessoas e as famlias vivem em territrios de vida que influenciam suas condies de vida e sua sade. , tambm, diferente de modelos de medicina familiar que se estruturam, em alguns pases, sem a dimenso territorial e introduzem elementos de competio entre as equipes de sade e entre os usurios, segundo o princpio da livre escolha. A opo da ESF por um sistema cooperativo e no competitivo. Essa singularidade da ESF deve ser preservada e aprofundada. Os problemas indiscutveis que essa estratgia apresenta no sero superados por uma agenda restrita, fixada na forma do trabalho mdico nas equipes de sade da famlia. Mesmo porque, qualquer que seja o modelo utilizado, ele no funcionar bem sem a superao dos problemas estruturais que apresenta a APS no SUS.
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sustentam a proposta de radicalizao da ESF. Estudos comparativos, realizados em diferentes partes de nosso pas, resumido no destaque seguinte, utilizando a metodologia do PCATool70, validada para o Brasil, demonstram que a ESF tem um desempenho melhor que as unidades de APS tradicionais, em quase todos os atributos da APS.
ESTuDoS CoMPARATIVoS QuE DEMonSTRAM QuE A ESF TEM uM DESEMPEnHo MELHoR QuE AS unIDADES DE APS TRADICIonAIS
Municpio de Porto Alegre: - Evaluacin de la atencin a la salud infantil del Programa de Sade da Famlia en la regin sur de Porto Alegre71. Municpio de Petrpolis: - Organization and delivery of primary health care services in Petrpolis, Brazil72. Estados de Alagoas, Paraba, Pernambuco, Piau, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul e Santa Catarina (41 municpios): - Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliao institucional e epidemiolgica da ateno bsica sade73. Estado de So Paulo (61 municpios): - Avaliao do desempenho da ateno bsica no estado de So Paulo74. Gois e Mato Grosso (9 municpios): - Percepo dos usurios e profissionais de sade sobre ateno bsica: comparao entre unidades com e sem sade da famlia na regio Centro-Oeste do Brasil75. Municpio de Curitiba: - Avaliao da presena e extenso dos atributos da ateno primria na rede bsica de sade no municpio de Curitiba, no ano de 200876.
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Adoo do modelo de acolhimento e ateno demanda no programada, gerando assim um processo que proporcione uma escuta inicial, classificao de problemas e consequente extino de barreiras ao acesso vinculadas a senhas e filas. Qualidade clnica no atendimento, que venha a dar ao usurio segurana de que suas queixas e agravos sero resolvidos localmente em sua maioria e referenciados, quando necessrio, de forma segura e sem peregrinao pela rede de sade. Qualidade humana para a percepo da subjetividade presente nas queixas e episdios de procura aos servios de APS, criando um vnculo de confiana e sensao de pertencimento por parte do usurio. Integrao com outros servios e equipamentos sociais presentes no territrio, formando um leque de alianas que venha a solidificar a presena local da equipe de sade. Competncia cultural para entender e negociar a introduo e/ou excluso de hbitos de vida e prticas de sade que venham a beneficiar a qualidade de vida das pessoas. Devoluo comunidade dos resultados do trabalho da equipe de sade, demonstrando a importncia de sua presena como fator na reduo da morbidade, mortalidade e melhoria da condio de vida e sade.
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ANExO I
Relao dos gestores/profissionais/pesquisadores que responderam ao questionrio sobre o documento-sntese
Ademar Arthur Chioro dos Reis Alberto Beltrame Afra Suassuna Fernandes Andre Luis Bonifcio de Carvalho Antnio Carlos Figueiredo Nardi Antonio Roberto Stivalli Aparecida Pimenta Carlos Eduardo Aguilera Campos Claunara Shilling Mendona Dea Mara Carvalho Edmundo Gallo Eliane Regina da Veiga Chomatas Elias Rassi Neto Elizabeth Barros Emerson Elias Merhy Eza Pontes Fausto Pereira Francisco Campos Gerson Oliveira Penna Gilson Carvalho Gonzalo Vecina Neto Gustavo Diniz Ferreira Gusso Heloiza Machado de Souza Helvcio Miranda Magalhes Jnior Jarbas Barbosa da Silva Jr Jorge Jos Santos Pereira Solla Jos Agenor lvares da Silva Jos nio Servilha Duarte Jos Maria Borges Jurandi Frutuoso Silva Lucia Queiroz Marcelo Gouva Teixeira Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva Maria do Carmo Cabral Carpintro Maria Jos de Oliveira Evangelista Neilton Araujo de Oliveira Nelson Rodrigues dos Santos Nilo Bretas Junior Oswaldo Yoshimi Tanaka Patricia Tavares Ribeiro Aguilera Campos Paulo Eduardo Elias Ricardo de Freitas Scotti Roberto Passos Nogueira Ruth Borges Dias Sergio Francisco Piola Slon Magalhes Viana Suzana Cristina Silva Ribero
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na APS, alm de garantir a funcionalidade e a padronizao dos sistemas de informao em sade. Outros papis previstos para o Ministrio da Sade em tal sistema renovado so: a adequao dos processos de gesto prprios e do correspondente incentivo aos outros nveis de governo; a garantia de padres nacionais de qualidade em sade, inclusive na gesto da clnica; a promoo da qualidade e da funcionalidade em relao s edificaes, estruturas, equipamentos em sade, da avaliao tecnolgica em sade, bem como dos processos da formao e da educao permanente em sade. Uma nova poltica de financiamento deve ser implementada, com o pressuposto de que o aporte puro e simples de mais recursos no resolveria todos os problemas do sistema, dado o desafio do aprimoramento da gesto do sistema, mediante as condies seguintes: alocao redistributiva e corretiva das distores da alocao de recursos; no limitada aos dispositivos da EC 29/2000, mas sim em termos de aumento sensvel de percentual do PIB destinado sade, da inverso da relao existente entre gasto pblico e privado, como da correo de iniquidades regionais; reduo do financiamento por produo de servios, com incremento dos repasses financeiros per capita, mediante acompanhamento dos indicadores de sade e foco nos territrios; suficincia do financiamento da ateno primria e da mdia complexidade e no apenas o da alta complexidade. A formao de redes integradas de ateno baseadas na APS essencial ao desenvolvimento de um modelo renovado de sade e de uma governana efetiva do sistema, com nfases na interdependncia e cooperao na gesto entre entes federativos e respectivas instncias colegiadas, bem como nos focos nos territrios e na populao adscrita; na integrao dos sistemas logsticos e de apoio; nos mecanismos de governana e na eficincia dos instrumentos gerenciais. A gesto de redes de ateno sade deve ter como pressupostos: o desenvolvimento de planos e outros instrumentos de gesto com foco regional; a promoo de mudanas nos processos planejamento, programao e regulao, nos trs mbitos de governo; na superao das sries histricas, das quotas de atendimento e dos ajustes de oferta, de modo a focalizar de
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forma coerente as necessidades de sade da populao, alm da renovao dos processos de regulao e das ferramentas correspondentes. 6. A ateno primria sade deve se constituir como fator estruturante do modelo de ateno sade, em carter proativo, com planejamento focado nos territrios e nas necessidades de sade da populao, tendo ainda como fatores determinantes: o comprometimento dos gestores e dos profissionais de sade com as ferramentas de gesto da clnica; as mudanas no processo de formao e da capacitao profissional; o financiamento adequado da APS; a ruptura com os modelos de ateno primria seletiva, bem como o fortalecimento, a ampliao e a radicalizao da Estratgia de Sade da Famlia. De forma inversa e coerente, o grau de divergncias relativamente escasso. Arbitrando-se a cifra de 10% como base, verifica-se que o grupo 0+1 somente mostra essa marca em duas situaes, ou seja, na primeira e na quarta afirmativas do item A1. Se se acrescentar a essa categoria o grupo 2+3, ou seja, dos duvidosos, verifica-se que essa ltima situao ocorre 17 vezes. Tentando focalizar apenas o que mais expressivo em face dos aspectos acima, nas linhas a seguir sero feitas consideraes analticas a partir dos comentrios fornecidos voluntariamente pelos interlocutores nos respectivos instrumentos a respeito de: (a) situaes de maior discordncia, nominalmente relativas s afirmativas 1 e 4 do grupo A1; (b) situaes duvidosas de cifras mais altas (acima de 20%), que no tenham sido contempladas no item anterior.
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nota zero, o que no ocorreu, nem mesmo de forma aproximada, com nenhuma outra afirmativa ao longo do questionrio. Essa significativa rejeio ao que foi disposto diz respeito, como se v, ao complexo estatuto das relaes federativas no SUS, mais particularmente ao que se acredita ser atributo da esfera municipal de governo e de uma possvel disputa de poder com a esfera que lhe mais prxima a estadual. Assim, o questionamento de que a municipalizao tambm possa acarretar problemas parece ter sido o ponto mais sensvel. Nesse tpico, um primeiro e mais forte grupo de argumentos procura qualificar os termos da municipalizao da sade no Brasil, dentro do pressuposto de que ela talvez no seja a verdadeira causa do problema, transferindo-a para outras esferas de governo ou pelo menos considerando a necessria interdependncia, que no SUS ainda precria. Nesse sentido, o processo desenvolvido at o momento no Pas considerado incompleto, com restrita autonomia dos entes federados, cumprimento precrio da legislao e insuficiente financiamento. O problema no estaria, alm do mais, apenas no pequeno porte da maioria das cidades brasileiras, mas tambm na distncia entre as sedes municipais.
SOBRE A muNiCiPAlizAO
De toda forma, a municipalizao tem sua essencialidade valorizada, considerando que somente os municpios poderiam estabelecer polticas diretamente a partir das necessidades da populao, condio imprescindvel para que a ateno bsica e a noo de redes funcionem. A municipalizao, vista por esse prisma, no seria a fonte dos problemas do SUS; pelo contrrio, os servios de APS constituem modalidade estruturante do sistema de cuidados sade e que requerem desconcentrao devendo estar sempre sob gesto municipal. Considera-se, alm do mais, que a municipalizao realmente existente no Brasil no se viu acompanhada de uma qualificao correspondente das municipalidades, mas sim de simples transferncia de responsabilidades para as mes-
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mas, assim mesmo com recursos insuficientes. Assim, h quem acredite que os problemas gerados pela municipalizao em sade derivam mais de estratgias equivocadas para sua efetivao e no dessa opo de per si. Reforando tal tese citado que a municipalizao isolada e restrita em relao regulao, equidade e integralidade em sade, a partir dos anos 90, quando foi estimulada a municipalizao em nome da universalidade, incrementou espetacularmente a cobertura e a incluso a baixo custo, sem alterar, entretanto, os modelos de gesto e ateno. lembrado que o alcance da equidade, da integralidade e da regionalizao custaria muito mais do que isso. A questo do porte do municpio e sua relao com a eficincia, citada na afirmativa em foco, demonstrou ser um ponto bastante sensvel entre os interlocutores. Afirmou-se que, se cada esfera de governo cumprisse de fato e de direito seu papel dentro da lgica de um real pacto interfederativo, com autonomia, solidariedade e cooperao, tais problemas estariam j solucionados. Assim, considera-se que acusar os municpios de pequeno porte pela no-resolutividade representaria, no mnimo, desconhecer a trplice responsabilidade federativa no SUS. Mais do que um problema, portanto, tal situao considerada parte da realidade, que demanda diferentes estratgias para enfrentamento, de forma coerente com a complexidade tecnolgica dos servios a serem ofertados. Ainda quanto ao papel dos municpios, destacada sua importncia estratgica, de forma associada aos estados e Unio, especialmente nos grandes municpios e/ou municpios de importncia regional.
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Os estados, assim, deveriam assumir um papel mais ativo na organizao das redes e da prpria municipalizao da sade, mas lamenta-se que a realidade mostre, na prtica, uma baixa capacidade da maioria das SES de apoiar ou mesmo monitorar a gesto municipal, bem como de organizar seus prprios nveis regionais. Da decorre o precrio apoio tcnico e financeiro que promovem as SES, dificultando a reorientao do modelo assistencial e enfraquecendo a autonomia, a hierarquizao, a regionalizao da ateno, a responsabilizao solidria, assim como a APS nos municpios, especialmente nos de pequeno porte. A prpria racionalidade da escala poderia ser incrementada dentro de um processo de regionalizao no qual as SES assumissem efetivo papel coordenador de redes regionais, apoiando os CGR. A noo de escala e sua implementao foi outro aspecto que comps o repertrio de argumentos contrrios municipalizao como problema. Aqui parece existir certa dificuldade com o prprio conceito de escala, por exemplo, diante da afirmativa de que no seria o porte dos municpios que comprometeria a eficincia do sistema de sade, mas sim o inverso, o que leva defesa de outro modelo de descentralizao que induzisse uma articulao e pactuao regionalizada entre os municpios menores. J na afirmativa: o fortalecimento e redefinio dos papis deve afetar de maneira especial o gestor estadual, considerando a sua relevncia na regionalizao e no desenvolvimento de redes de ateno sade houve tambm divergncia mais expressiva, alm de grau relativamente alto de incerteza. O que parece ter sido o ponto de tal divergncia foi a defesa da necessidade de que o gestor estadual venha a receber tratamento especial na redefinio de seu papel federativo, pelo menos a sade. Sobre tal questo, as manifestaes e comentrios registrados pelos interlocutores nos formulrios de resposta oferecem alguns subsdios importantes para a discusso. O apelo mais forte , de forma correspondente, pela responsabilizao solidria dos trs entes federados, sem o que no poderia haver regionalizao e formao de redes.
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Sem perder de vista a tradicional questo dos atributos de cada nvel de governo no deixa de ser evidenciado certo reforo ao papel dos estados (o mais perdido entre os entes federados), com manifestao de preocupaes em relao a uma pretensa reduo do papel dos municpios. O gestor estadual no , de forma alguma, eximido de responsabilidades, j que seu papel est bem explicitado na Lei Orgnica da Sade e no Pacto pela Sade, apontando-se, entre outros aspectos, que o mesmo deve comprometer com: (a) desenvolver melhor suas responsabilidades e capacidades de articulao; (b) formulao poltica com maior grau de proatividade; (c) abandonar o papel caudatrio em relao ao MS; (d) assumir, junto ao governo federal e tambm com os municpios, papel mais incisivo no desenvolvimento da regionalizao e das redes assistenciais em sade, de forma a superar a fragmentao vigente; (e) apoiar tecnicamente e financeiramente os municpios; (f) fomentar a criao de espaos de cooperao intermunicipal que viabilizem a capacidade executiva das pactuaes entre os municpios e destes com o Estado; (f) garantir a adequada utilizao da noo de escala,de forma a aprimorar a eficincia do sistema. Em suma, o denominado no-lugar do nvel estadual deve ser um desafio a ser superado, j que o problema de todos os nveis e a baixa institucionalizao de todos, no plano infraconstitucional.
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Na verdade, a afirmativa de que deva ocorrer fortalecimento e redefinio dos papis dos trs nveis de governo e sua relao com a governana do SUS e das redes, foi objeto de grande consenso, com discretos indicativos de possvel dvida nas respostas. Em breve digresso, os comentrios registrados dizem respeito, com mais intensidade necessidade de qualificao do que seja fortalecimento, redefinio e responsabilizao, alm da necessidade de maior consenso sobre o prprio conceito de redes. H tambm questionamentos sobre se a redefinio de papis federativos precede e determina o fortalecimento das esferas ou se o fortalecimento, no a redefinio, que tem papel essencial. Entretanto, h tambm quem defenda a ideia de que no necessria nenhuma redefinio desses atributos, j que eles esto suficientemente estabelecidos no arcabouo legal do SUS. Os desejveis atributos do Ministrio da Sade so mencionados na afirmativa que preconiza ser o MS um agente mobilizador, coordenador, financiador e indutor das aes da gesto estadual para a aproximao e integrao entre os estados e destes com os municpios. Ela foi objeto de questionamentos e iniciativas de aclaramento, mais do que de rejeio. O foco das aes do MS na gesto estadual, de forma isolada, com nfase na autonomia da mesma, foi questionado, em nome da governana de um sistema que transcenderia essas duas esferas. O papel do MS deveria ser, assim, de monitorar e apoiar as SES para cumprirem seu papel, com cuidado para no transform-las em meras delegacias federais. Os limites da coordenao do MS nos Estados so lembrados, de forma que nem todas as responsabilidades devam estar centradas no gestor federal. A delicadeza e a complexidade da relao entre os trs nveis da federao so reforadas, mas tambm se acredita que, em determinadas circunstncias, o MS dever se relacionar diretamente com os municpios, mesmo sem intermediao das SES. Caso contrrio, estabelecer-se-ia uma hierarquia entre os entes federados, o que no tem fundamento legal.
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Especificamente sobre os atributos diretos do MS o tema da induo foi reiterado, considerando-se que, em algumas ocasies, essa funo praticada de forma deletria sobre as relaes interfederativas, por exemplo, na induo de polticas por incentivo financeiro, que se traduzem na organizao de programas verticais e no na organizao horizontal da rede de ateno. As aes do MS deveriam, sempre, reconhecer as diversidades regionais, respeitando a soberania e a autonomia de cada ente. No que tange gesto das redes ela deve ser mais minimalista, restringindo-se definio de padres, protocolos, critrios de avaliao. O papel de coordenador exercido pelo MS questionado, propondo-se, alternativamente, que o exerccio da mobilizao e da induo de polticas j estaria de bom tamanho. O processo de induo dever incluir tambm os municpios, atuando o MS como mediador para enfrentar resistncias associadas a fatores polticos regionais e locais. Enfatiza-se, ainda, que a responsabilidade indutora deva se manter compartilhada com a CIT. Da mesma forma, a prtica federal de fracionar os recursos rejeitada, bem como a costumeira induo de polticas vinculadas ao financiamento.
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recomendada a substituio da palavra padronizao por certificao e tambm de garantir padres por induzir ou estabelecer padres. A noo de padro considerada, alm do mais, um tanto impositiva e autoritria. Padres de qualidade seria uma expresso mais aceitvel do que padres de processo. Coloca-se a alternativa de que ao MS caberia regular a incorporao tecnolgica na sade em geral, como j acontece no caso de medicamentos. Aqui, mais uma vez, a primazia do MS posta em questo, dada a considerao de que as SES poderiam fazer o mesmo papel com base em normas de rgos especializados e de forma conjunta com os municpios. Observaes semelhantes so feitas com relao afirmativa garantir padres nacionais na avaliao tecnolgica em sade ATS, por parte do MS, lembrando-se, adicionalmente, que cumpre ampliar o conceito de tecnologia para alm dos elementos duros que tm sido historicamente centrais, de forma a incluir, por exemplo, a gesto e a produo de cuidados. A complexidade e o impacto que a ATS tem para o sistema de sade recomendariam, por si s, que o MS atuasse em parceria com universidades, outras organizaes cientficas e demais esferas de governo, ao invs de assumir a responsabilidade exclusiva pela ATS e pela deciso (tcnica, poltica e financeira) de bancar a incorporao de novas tecnologias, misso que extrapola a rbita do sistema pblico e deveria valer para a sade suplementar tambm. De forma semelhante, os padres de qualidade dos processos da formao e da educao permanente so debatidos. Nesse campo, posta nfase especial no respeito s diversidades e necessidades locais e regionais, tendo em vista que o processo histrico do SUS, que traz a centralizao estadual dos recursos, no favoreceria o atendimento s necessidades locais. Assim, lembrado que a Poltica de Educao Permanente deve ser, acima de tudo, descentralizada e desenvolvida com base na realidade regional. Deve-se buscar, ademais, sintonia entre o aparelho formador e o SUS. No caso dos padres profissionais nacionais, que so muito dspares no Pas, questiona-se se para as profisses de nvel tcnico
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O fiNANCiAmENTO
A afirmativa que foi objeto de incertezas, nesse caso, foi aquela relativa possibilidade de uma reduo radical no financiamento por produo de servios, com incremento dos repasses financeiros per capita, mediante acompanhamento dos indicadores de sade e foco nos territrios. Uma anlise geral dos comentrios dos interlocutores no mostra maiores divergncias em relao ao enunciado acima, mas apenas manifestaes de cautela e gradatividade em relao s mudanas propostas. O enfoque central o de que o mais importante seria assegurar a descentralizao da deciso alocativa, com nfase na concertao intergovernamental, de forma a que se encontre o mix de modalidades capaz de prover o melhor atendimento possvel ao perfil epidemiolgico dos diferentes locais. Uma sntese das ideias apresentadas mostrada no destaque a seguir:
Que se aumente o peso de tais parmetros e indicadores no clculo da transferncia, mas a produo de servios seguir sempre sendo um parmetro essencial. Necessidade de maior explicitao de quais seriam os indicadores de desempenho e eficincia, que dependem de fatores externos ao sistema de sade. Recursos seguindo usurios no deve ser uma panaceia burocratizante; alternativa: recursos seguindo necessidades de sade. As mudanas no devem acarretar perda da autonomia municipal (do tipo: o municpio faz e os outros controlam e regulam). As mudanas devem alcanar inclusive os repasses por projeto ou destinados a determinadas aes, na modalidade convenial, bem como separar transferncias federais (repasses) da compra de servios, que deveria, essa ltima, ser restringida de fato, a no ser em situaes pontuais (compra dentro do setor pblico estadual ou municipal). Gradatividade das mudanas essencial, passando pela contratualizao dos prestadores de acordo com a sua produo e qualidade, visando a regulao regional do acesso e mais adiante o modelo per capita.
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Importante estabelecer metas quantitativas e qualitativas baseadas na integralidade, nos parmetros de necessidade e na combinao de mecanismos de financiamento, de forma pactuada por regio, com aprovao dos conselhos de sade. Investir na capacidade de regulao, controle e avaliao dos gestores, particularmente na gesto de servios filantrpicos e lucrativos, hoje um fator impeditivo para mudanas dessa natureza. As mudanas propostas no devem desconsiderar as aes de promoo e preveno, bem como na utilizao de critrios focados em doenas e no nas pessoas.
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tema fragmentado foi objeto de certo grau de discordncia, e principalmente de incerteza, por parte dos interlocutores. Assim, so apontadas inmeras limitaes do modelo vigente, ao tempo que se recomenda que a ESF deva passar por avaliao e adequaes, tais como a necessidade de resolver o problema da falta de mdico de famlia em no menos do que 40 horas semanais; que a radicalizao da ESF deva necessariamente passar pela intensificao e aprimoramento dos processos de formao profissional para tal modelo, principalmente de mdicos, a mdio e longo prazos, bem como que no se repitam os equvocos do sistema mais tradicional: mdico centrado, consulta-resposta, falta de articulao agudo/crnico, pouca nfase na promoo da sade, inter e multissetorialidade, fomentando-se a garantia de ateno integral e oportuna, respondendo efetivamente s necessidades de sade da populao. Foi tambm abordada, com nfase, a questo (polmica) da existncia de outros modelos possveis para viabilizar a APS. O mote o de pensar um modelo de APS dentro de um sistema plural como o SUS, no qual ela pode no ser a porta nica e obrigatria de acesso, considerando, assim, as distintas realidades do pas e a capacidade criativa e inventiva das regies para resoluo dos problemas. A estratgia de SF deve ser fortalecida, mas no seria a nica capaz de fortalecer a ateno bsica, como bem o demonstram exemplos de outros pases com acesso universal. H que se discutir melhor os modelos bem-sucedidos existentes no mundo e seus potenciais. Importante, de fato, seria assegurar porta de entrada permanentemente aberta aos pacientes, com garantia de trajetria acompanhada nos diferentes pontos da rede necessrios ao atendimento integral ao seu problema. Algumas alternativas apontadas so a formao de equipes com e sem ACS, a possibilidade de que os profissionais possam compartilhar suas atividades entre as USF e Universidade, alm da mudana na remunerao para frmulas mistas de captao, produo e resultados alcanados.
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11
18
72
A.2: Em um sistema renovado de gesto e ateno sade, devem constituir atributos do Ministrio da Sade... Garantir a integridade dos princpios do SUS em escala nacional. Ser agente mobilizador, coordenador, financiador e indutor das aes da gesto estadual para a aproximao e integrao entre os estados e destes com os municpios. Promover reforos e incentivos gesto estadual para o processo de organizao das regies de sade, na lgica das redes integradas de ateno sade baseada na APS. Financiar solidariamente a sade, dentro de uma lgica redistributiva, por meio da correo das distores da alocao de recursos, da adequao dos processos de gesto prprios e do correspondente incentivo aos outros nveis de governo. Garantir a funcionalidade e a padronizao dos sistemas de informao de base nacional e do registro eletrnico em sade. Garantir padres nacionais de qualidade na elaborao de diretrizes clnicas com base em evidncia. Garantir padres nacionais de qualidade e de funcionalidade em relao s edificaes, estruturas, equipamentos em sade. 0 6 10 34 90 60
12
88
98
0 3 3
2 11 29
98 86 68
111
AFIRMATIVAS (%)
Garantir padres nacionais na avaliao tecnolgica em sade. Garantir padres nacionais de qualidade dos processos da formao e da educao permanente em sade.
(0+1)
0 0
(2+3)
20 29
(4+5)
80 71
A.3: Dentro de um sistema renovado de gesto e ateno sade, devem constituir diretrizes de uma nova poltica de financiamento... Garantir o financiamento da sade que no seja limitado aos dispositivos da EC 29/2000, mas que vise alcanar metas especficas, relativas a: aumento sensvel de percentual do PIB destinado sade; inverso da relao existente entre gasto pblico e privado; correo de iniquidades regionais. Deve ser efetivada uma reduo radical no financiamento por produo de servios, com incremento dos repasses financeiros per capita, mediante acompanhamento dos indicadores de sade e foco nos territrios (recursos seguindo usurios). Deve ser ampliado para se tornar suficiente o financiamento da ateno primria e da mdia complexidade e no apenas o da alta complexidade. O aporte puro e simples de mais recursos, necessariamente, no melhoraria o sistema e nem resolveria todos os problemas do SUS, pois existe paralelamente o desafio do aprimoramento da gesto do sistema. 0 4 96
24
76
91
14
83
B.1: Sobre a formao de redes integradas de ateno, essencial ao desenvolvimento de um modelo renovado de sade e de uma governana efetiva no SuS, se pode afirmar... As redes integradas de ateno sade baseadas na APS so as respostas adequadas do SUS para enfrentar a atual situao de sade. No sistema integrado em rede, a ateno primria deve receber tratamento estratgico para convert-la de fato e de direito na coordenao e na regulao da rede de servios. Em um sistema com formato de rede integrada de ateno, os gestores devem assumir a interdependncia na gesto entre entes federativos, com nfase na cooperao, marco que tambm deve pautar o papel das instncias colegiadas. Os atributos que melhor caracterizam as redes de ateno sade so: territrio e populao adscrita, integrao dos sistemas logsticos e de apoio, mecanismos de governana e instrumentos gerenciais eficientes. 0 0 25 17 75 83
95
14
83
112
AFIRMATIVAS (%)
B.2 Sobre a gesto de redes de ateno sade se pode afirmar... A gesto da sade deve desenvolver planos e outros instrumentos de gesto com foco regional, os quais devem pautar as instncias colegiadas nas aes de planejamento, monitoramento e avaliao das aes de sade. Devem ser promovidas mudanas radicais dos processos planejamento, programao e regulao, nos trs mbitos de governo, de forma a superar padres construdos por sries histricas, quotas de atendimento e ajustes de oferta, de modo a focalizar de forma coerente as necessidades de sade da populao. O processo de regulao e as ferramentas correspondentes precisam ser renovados para garantir que a APS disponha dos instrumentos gerenciais adequados para garantir a continuidade da ateno.
(0+1)
(2+3)
(4+5)
10
87
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12
85
C.1 um modelo de ateno sade renovado, tendo a ateno primria sade como fator estruturante, tem como facilitadores... Comprometimento dos gestores para o desenvolvimento e apropriao das ferramentas de gesto da clnica, com foco no cuidado, tais como diretrizes clnicas, protocolos clnicos, acreditao e promoo do autocuidado. Intensa promoo do envolvimento dos profissionais na implantao da gesto da clnica e na demonstrao de seu impacto sobre a qualidade da ateno e a eficincia alocativa. Mudanas no processo de formao e da capacitao profissional, com foco na gesto da clnica, na lgica de redes integradas de ateno baseadas na Ateno Primria Sade. Organizao e renovao do sistema de sade, estruturando-o pela APS, com carter proativo, com planejamento focado nos territrios e nas necessidades de sade da populao. Fortalecimento e renovao da ateno primria, mediante investimentos relevantes, visando ruptura com os modelos de ateno primria seletiva. O fortalecimento da APS deve estar focado na ampliao e na radicalizao da Estratgia de Sade da Famlia, em carter substitutivo ao sistema fragmentado. 0 8 92
92
11
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35
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ISBN: 978-85-7967-065-7
9 788579 670657
A Organizao Pan-Americana da Sade considera a estratgia das Redes de Ateno coordenadas pela Ateno Primria Sade (APS) como princpio essencial para enfrentar o complexo cenrio contemporneo das necessidades de sade e acabar com a fragmentao que enfraquece a maioria dos sistemas de sade do mundo, incluindo o Brasil.
A presente iniciativa, que temos a honra de colocar disposio dos gestores do SUS e demais interessados representa uma contribuio da OPAS/OMS no Brasil para aprofundar as discusses atuais sobre os desafios da implantao de redes de ateno sade no mbito do Sistema nico de Sade, visando oferecer elementos estratgicos ao gestor federal para o fortalecimento do SUS.
http://new.paho.org/bra/apsredes