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Formato de Historia Clínica Pediatrica

Formato de Historia Clínica Pediatrica

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1
Historia ClínicaFicha de
 
Identidad:
Nombre:Cédula:Edad:Sexo:Fecha de nacimiento:Dirección:Teléfono:Fecha de elaboración de la historia:Religión:
Antecedentes Heredo Familiares:
a.
Padre
:Edad:Escolaridad:Profesión u oficio:Sueldo:Aportación en la casa:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Drogas: + / -Enfermedades actuales: SI / NOEnfermedades de la infancia:Alergias:
b.Madre:
Edad:Escolaridad:Profesión u oficio:Sueldo:Quién cuida al niño:Aportación en la casa:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Drogas: + / -Gestas: 0 1 2 3 4 5 6Paras: 0 1 2 3 4 5 6Abortos: 0 1 2 3 4 5 6Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6Métodos de planificación familiar:Enfermedades actuales: SI / NOEnfermedades de la infancia:Alergias:
c.
Abuelos paternos
:
ABUELO
Edad:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Enfermedades: SI / NOAlergias:
ABUELA
Edad:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Enfermedades: SI / NOAlergias:
 
2
d.
Abuelos maternos
:
ABUELO
Edad:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Enfermedades: SI / NOAlergias:
ABUELA
Edad:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Enfermedades: SI / NOAlergias:
e.
Hermanos
:Edad:Sexo:Enfermedades: SI / NOAlergias:
f.Otros familiares:
Conviven en la misma casa:Enfermedades:Alergias:
g.COMBE: _______________________________________________________________________Antecedentes Personales No Patológicos:
Producto de que núm. De gestas:12345Complicaciones durante el embarazo:SI / NO _______________________________________Tomo algún medicamento o vitaminas:SI / NO ________________________________________ Exposición a radiación:SI / NO ____________________________________________________ Se tomaron ecografías o registros:SI / NO ________________________ Cuantas _______________ Hubo sufrimiento fetal:SI / NO ____________________________________________________ Culminación: _______________________________________________________________________ Semanas de gestación:1____2____3____4____Duración del trabajo de parto: ____hrs.____DIASParto eutócico o distócico:Motivos de cesarea: __________________________________________________________________ Lloro el producto: SI / NORespiracn del producto:NORMAL / ANORMALPeso al nacer:_______kg.Talla: ______ cm.Perímetro cefálico: ______ cm.Ictericia: SI / NO ________________________________________________________________ Complicaciones neonatales:SI / NO ___________________________________________________ Se dio de alta junto con la madre:SI / NO _____________________________________________
 
3
Día de onfalorrexis: ____ DIAS,Hubo onfalitis: SI / NO _________________________________a.
Alimentación:
Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: ___________________________________ Inicio de leche: __________________________________________________________________ Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___ mesesCuando hubo el cambio a leche entera o de transición:Edad de ablactacn:_____ mesesCon que se ablacto: _______________________________________________________________ Alimentación actual: ______________________________________________________________ Usa biberón o vaso: SI / NO ___ mesevaso ____: SI / NO ___ meses, chupón: ____: meses
Inmunizaciones
y fechas de estas:
VACUNAFECHAVACUNAFECHABCG 0TRIPLE VIRAL (SRP)1 – 6 añosSABIN 0 2 4 6ANTISARAMPIONPENTAVALENTE 2 4 6Td 12 añosDPT 2 4 añosHEPATITS B 2 4 6
Cuales de las inmunizaciones le falta para su edad: ______________________________________ Dentición: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 mesesEdad de dentición: ________________________________________________________________ Cuantas piezas de dientes tiene: _____________________________________________________ b.
Desarrollo psicomotor:
Sonrisa social: _______________________ Levantamiento de cabeza: ______________ Sostenimiento de cabeza: ______________ Se sentó solo: _______________________ Se paró con ayuda: ___________________ Gateó: _____________________________ Caminó: ____________________________ Inicio del lenguaje: ___________________ Integración del lenguaje: _______________ Control de esfínteres: _________________ Inicio al jardín de niños(as): ____________ Primaria: ___________________________ Aprovechamiento escolar actual: ________ c.
Casa:
Cuantas habitaciones y para cuantas personas: ___________________________ 

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