LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST CABG (Coronary Arteri Bypass Graft) DI RUANG ICU RSUP

Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh: MAHMUR 1.1.10459

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG 2006

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST CABG (Coronary Arteri Bypass Graft) DI RUANG ICU RSUP Dr. KARIADI SEMARANG Tanggal pengkajian Jam pengkajian Ruang No. Reg. Tanggal masuk ICU : 4 Desember 2006 : 08:00 WIB : ICU : 5413672 : 1 Desember 2006 Praktikan NIM : Mahmur : 1.1.10459

1.

Biodata a. b. Identitas pasien Nama Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan No. Reg. Identitas penanggungjawab Nama Umur Alamat Pekerjaan Hub dg klien : Isteri : Ny. S : 56 tahun : Pedalangan-Banyumanik :: Tn. R : 64 tahun : Pedalangan-Banyumanik ::: 5413672

2.

Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Pasien mengatakan nafasnya sesak. b. Riwayat kesehatan sekarang Pada bulan Oktober 2006 pasien merasa mudah lelah, dada sakit seperti tertindih beban, pada malam idul fitri sakit di dadanya dirasakan semakin bertambah berat, pasien langsung datang ke IGD RSUP Dr. Kariadi, pasien kemudian dirawat selama 26 hari di UPJ, dari hasil pemeriksaan terdapat penyumbatan pada arteri koroner jantung dan diindikasi untuk dilakukan bedah jantung. Pada 1 Desember 2006 dilakukan CABG, dan pasien dirawat di ICU. c. Riwayat kesehatan lalu Pasien mengidap hipertensi dan pada tahun 1999 pernah menderita bantu ginjal, dengan terapi obat batu gin, dapat sembuh. d. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga pasien banyak yang mengidap hipertensi, salah satu saudaranya pernah dirawat karena sakit jantung. Genorgam

Keterangan: : Pasien : laki-laki : meninggal 3. Pola Fungsional Gordon : Perempuan - - - - - : tinggal serumah

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan Isteri pasien mengatakan apabila ada keluarga yang sakit, segera berobat ke dokter terdekat, dam apabila belum teratasi, segera ke rumah sakit. Pasien sebelumnya punya kebiasaan merokok, namun sudah 3 tahun pasien berhenti merokok. b. Pola nutrisi dan metabolisme Isteri pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit biasa makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur, lauk pauk. Klien mengatakan suka makan yang asin, banyak mengadung lemak. Selama dirawat di ICU pasien makan 3 kali sehari dengan menu diit sesuai yang disediakan rumah sakit. c. Pola eliminasi Sebelum dirawat di rumah sakit, klien BAK 3-4 kali sehari, selama di ICU untuk BAK pasien dipasang kateter, BAB dua hari sekali dibantu keluarga. d. Pola aktivitas dan latihan Selama dirawat di rumah sakit aktivitas dibantu perawat dan keluarga. e. Pola tidur dan istirahat Sebelum dirawat pasien biasa tidur 6-8 jam sehari. Selama dirawat pasien lebih banyak tidur. f. Pola seksual dan reproduksi Pasien sudah menikah, mempunyai tujuh orang anak, selama dirawat kebutuhan seksual pasien tidak terpenuhi. g. Pola persepsi dan sensori Penglihatan, pendengaran tidak mengalami gangguan, h. Pola kognitif Pasien masih mampu mengingat kapan pertama kali dirawat di rumah sakit. i. Pola peran dan persepsi diri Pasien seorang kepala rumah tangga. Pasien menerima keadaan dirinya dan merasa yakin sakitnya bisa sembuh. j. Pola mekanisme koping Jika ada permasalahan dalam keluarga, pasien menceritakan pada isterinya dan meminta pertimbangan jika mengambil keputusan. k. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien beragama islam, rajin menjalankan ibadah. 4. Pemeriksaan Fisik a. Penampilan umum Kesadaran : kompos mentis TTV b. Kepala Bentuk kepala: Messo sepal Rambut Mata Hidung Telinga Mulut Leher c. Dada Inspeksi Perkusi Palpasi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : datar : timpani : tidak ada nyeri tekan : pekak : bunyi jantung I-II, tidak ada suara tambahan. : pengembangan dada kanan kiri sama, ada bekas : ictus cordis di interkosta ke 3 pembedahan, terpasang CVP. : lurus hitam sedikit beruban, kulit kepala bersih. : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, reflek cahaya (+). : bersih, tidak ada polip hidung, penciuman berfungsi baik. : simetris, tidak ada serumen, reflek pendengaran baik. : tidak ada stomatitis, gigi lengkap. : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak tarikan vena jugularis. : tensi: 146/90 mmHg, Suhu: 37 0C, HR: 126kali/menit, RR : 28 kali/menit

d. Abdomen Auskultasi : bising usus (+)

e. Ektremitas:Tidak ada oedem, turgor baik.

5.

Data Penunjang

Laboratorium tanggal 4 Desember 2006 Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit Ureum Kreatinin Albumin Natrium Kalium Chlorida FiO2 pH pCO2 pO2 HCO3 TCO2 O2 saturasi 6. Terapi Tanggal 4 Desember 2006 Ceftriaxone Ranitidine Tramadol Toradol Captopril 1 X 2 gram IV 3 X 1 ampul 3 X 100 mg 3 X 30 mg 3 X 12,5 mg DAFTAR MASALAH 10,60 gr% 30 % 3, 24 juta/mmk 30,60 pg 87,80 fL 34,90 g/dL 10,70 ribu/mmk 84 ribu/mmk 38 mg/dL 1,23 mg/dL 3,1 g/dl 141 mmol/L 4,0 mmol/L 110 mmol/L 32,00 % 7,45 38,0 mmHg 69,0 mmHg 26,4 mmol/L 27,6 94 % 95 98 7,35 7,45 35 45 83 108 18 23 12,00 15,00 L 35,0 47,0 L 3,90 5,60 L 27, 00 32,00 76,00 96,00 29,00 36,00 4.00 11.00 150.0 400.0 15-39 0,60 1,30 3,4 5,00 136 145 3,5 5,1 98 102

NO 1

TGL/JAM 4 Desember 2006 08.00 WIB

DATA FOKUS DS: pasien mengatakan nafasnya sesak. DO : Pasien terpasang kanul O2, tarikan nafas terlihat berat. Pasien batuk-batuk, keluar sedikit sekret. RR : 28 kali per menit.

ETIOLOGI Adanya sekret

MASALAH Ketidakefektifan jalan nafas

TTD

4 Desember 2006 08.00 WIB

DO: Pasien terlihat lemah, bedrest total, pasien terpasang CVP, kateter, WSD dan monitor jantung.

Gangguan aktivitas

RENCANA PERAWATAN

NO 1

TGL/JAM 4 Desember 2006 08.00 WIB

DP Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan adanya sekret.

TUJUAN Jalam nafas kembali efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil: Pasien dapat mengeluarkan sekret Pasien dapat bernafas secara normal.

INTERVENSI Ajarkan teknik Pantau respirasi. Atur posisi pasien Pantau masukan

TTD

batuk efektif.

semi fowler. oksigen kanul.

4 Desember 2006 08.00 WIB

Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan sekunder bedres total.

Kebutuhan

pasien

dapat

Bantu aktivitas Monitoring tandaAjarkan pasien

terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan.

klien tanda vital. untuk latihan ROM untuk menghindari kontraktur. Bantu klien untuk pemenuhan kebutuhan dasar.

TINDAKAN KEPERAWATAN NO TGL/JAM DP TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

4 Desember 2006 09.00 WIB

Mengatur posisi pasien semi fowler. Monitor masukan oksigen.

Pasien mengatakan nyaman. Oksigen 6 liter/menit Klien batuk, keluar sedikit sekret.

Mengajarkan cara batuk efektif. Menganjurkan klien untuk nafas dalam. Mengganti oksigen kanul dengan oksigen masker 6 liter/menit.

Mengajurkan klien untuk menggerakan tangan dan kaki untuk melatih kekuatan.

Pasiem mau melakukan Pasien menghabiskan porsi makan yang disediakan.

Memenuhi kebutuhan nutrisi klien. Membantu klien dalam kebutuhan toileting

CATATAN PERKEMBANGAN NO 1 TGL/JAM 4 Desember 2006 DP 1 CATATAN PERKEMBANGAN S: Pasien mengatakan nafasnya sedikit lega. TTD

14.00 WIB

O: FiO2 : 32,00 % pO2 : 69,0 mmHg pCO2: 38,0 mmHg RR : 22 kali per menit SaO2 : 99% Pasien bisa melakukan batuk efektif dan mengeluarkan sekret.

A: Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 2 4 Desember 2006 14.00 WIB 2 S: O : - Pasien mau melakukan latihan gerak. - Keluarga mau membantu memenuhi kebutuhan dasar pasien. A : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi.