L A B O R ATO R I O D E M I C R O B I O L O G I A

Prctica 7 INFECCIONES DE LA PIEL

Pgina |1

PRACTICA 7 INFECCIONES DE LA PIEL Dr. David Larretegui Docente de Ctedra Sr. David Acosta Ayudante de Ctedra 7.1. INTRODUCCIN 7.2. COLONIZACIPON DE LAS HERIDAS 7.2. TIPOS DE HERIDAS Y LESIONES DE LA PIEL 7.3. INFECCIONES BACTERIANAS 7.4. INFECCIONES FNGICAS 7.4. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE LA INFECCIONES DE LA PIEL 7.5. MTODOS DIAGNOSTICOS 7.6. IDENTIFICACION MICROBIOLOGICA DE HONGOS INTRODUCCION Las infecciones de piel y tejidos blandos incluyen a todas las que afectan a piel y anejos cutneos, tejido celular subcutneo, fascias y msculo estriado y son, junto con las infecciones de las vas respiratorias, las infecciones ms frecuentes en clnica humana. Estas infecciones pueden estar producidas por una amplia variedad de microorganismos que forman parte de la flora de la piel y de las mucosas, y tambin proceder del medio ambiente. Estos microorganismos penetran en el organismo a travs de soluciones de continuidad en la piel o en las mucosas, secundariamente a la produccin de una herida traumtica, de una quemadura o de una mordedura (origen exgeno), como complicacin de la ciruga (origen endgeno) o pueden producirse desde un foco de infeccin distante a travs de la sangre (diseminacin hematgena). El espectro de este tipo de infecciones abarca desde procesos leves hasta cuadros graves con gran afeccin sistmica que precisan de una intervencin inmediata.

MECANISMO EXOGENO DE DEFENSA DE LA PIEL AL HUESPED Barrera epidrmica Factores nutricionales Flora bacteriana en reas especificas

Queratina

Respuesta inmune

Ph cutneo

Sustancias cutneas antibacterianas

L A B O R ATO R I O D E M I C R O B I O L O G I A
Prctica 7 INFECCIONES DE LA PIEL

Pgina |2

COLONIZACIN BACTERIANA El tejido subcutneo expuesto es un excelente medio de cultivo para la colonizacin y proliferacin de los microorganismos, que dependen de las caractersticas de la lesin (tipo de herida, profundidad, localizacin, grado de perfusin sangunea, inmunidad y otros factores como la presencia de material extrao o tejido necrtico), y de factores propiamente microbianos, como la carga bacteriana y los factores de virulencia de los microorganismos. Los microorganismos que colonizan las heridas provienen del entorno ambiental, de la propia microbiotaflora de la piel y de la microbiota flora comensal de mucosas (especialmente mucosa oral, gastrointestinal y genitourinaria).

Residente

S. epidermidis Corynebacterium Micrococo

Transitoria

S. aureus S. pyogenes

Hospitalarias

P. aeruginosa E. coli

Tradicionalmente se consideran potencialmente patgenos a los estreptococos beta-hemolticos, Staphylococcus. aureus, Enterococcus spp., Bacillus anthracis, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos como las Enterobacteriaceae, tanto en las heridas agudas como en las crnicas. No es despreciable la presencia de microorganismos anaerobios en ambos tipos de lesiones (Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp. Y Peptostreptococcus spp.). La microbiota flora anaerobia est implicada en un 38-48% de los procesos, segn las diferentes series. Se consideran microbiota flora habitual los siguientes microorganismos aerobios: (Corynebacteriumspp., estafilococos coagulasa negativo, Micrococcus spp.,Aerococcus spp., especies de Neisseria spp. no patgenas, y estreptococos alfa y no-hemolticos, etc.,) y anaerobios (Propionibacteriumspp., Clostridium spp.,Peptostreptococcus spp.). No obstante, existen excepciones. El aislamiento de un estafilococo coagulasa negativo en cultivo puro en muestras significativas (por ejemplo,.ej., esternotoma, piel del orificio de entrada de un

L A B O R ATO R I O D E M I C R O B I O L O G I A
Prctica 7 INFECCIONES DE LA PIEL

Pgina |3

catter central, prtesis articular o de cualquier dispositivo consultar gua clnica de la SEIMC "Gua de recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de las infecciones asociadas a biomateriales") puede ser significativo valorable. En ese caso debe realizarse su identificacin y antibiograma segn el protocolo correspondiente. Las infecciones pueden ser bacterianas, parasitarias, vricas y fngicas. INFECCIONES BACTERIANAS Las bacterias que ms frecuentemente producen infecciones cutneas son los estafilococos y estreptococos; este tipo de infecciones se denominan piodermitis. Otros agentes bacterianos que pueden originar infecciones cutneas aunque con menor frecuencia son: clostridios, micobacterias no tuberculosas, corinebacterias, bacilos gramnegativos e infecciones polimicrobianas mixtas. Estreptococos Los estreptococos son cocos grampositivos dispuestos en cadenas, anaerobios facultativos, catalasas negativas, ampliamente difundidos en la naturaleza y son responsables de numerosas enfermedades que afectan al hombre. El S. pyogenes exhibe un antgeno de grupo A sobre su pared celular y una zona grande de betahemlisis cuando es cultivado en placa de agar sangre, por esto es llamado estreptococo betahemoltico del grupo A. Estafilococos Los estafilococos son cocos grampositivos que se agrupan en forma de racimos, tienen alrededor de 1 m de dimetro; son anaerobios facultativos, inmviles y no esporulados. Staphylococcus aureus es la bacteria ms importante, es un microorganismo coagulasa positivo, fermenta el manitol, desarrolla colonias color oro y es catalasa positivo. Es un miembro constante de la flora microbiana, en el 10 al 20% de la poblacin. Estas bacterias se acumulan de preferencia en las cavidades nasales (35%), perineo e ingles (20%), axilas (5 a 10%), ombligo y manos (13%). El S. aureus es un patgeno agresivo, produce muchos componentes celulares y productos extracelulares que contribuyen a su patogenicidad. Los componentes celulares que forman parte de la estructura bacteriana consisten en: Peptidoglicanos Protena A Cpsula Los componentes extracelulares (factores de virulencia no estructurales) se refieren a enzimas y toxinas producidas por la bacteria. Enzimas Catalasa: evita la accin de los radicales txicos al degradar el perxido de hidrgeno producido durante la fagocitosis. Coagulasa: convierte el fibringeno en fibrina al unirse a la protrombina, favoreciendo la formacin de cogulos, durante la infeccin, al interior de este coguloquedan atrapados clulas fagocticas, detritus celulares y bacterias, originando abscesos. Otras: hialuronidasa, lipasa y ADNasa.

L A B O R ATO R I O D E M I C R O B I O L O G I A
Prctica 7 INFECCIONES DE LA PIEL

Pgina |4

Toxinas Leucocidinas: produce degranulacin y lisis de los granulocitos. Exfoliatina: toxina causante de la descamacin de la piel y formacin de ampollas intraepidrmicas en la piel. Toxina 1 del sndrome de shock txico (TSST-1). Enterotoxinas: Las enterotoxinas B y C responsable del sndrome del shock txico en cerca del 50% de los casos no menstruales.

Enfermedades cutneas causadas por estreptococos y estafilococos

Estafilococos Estreptococos Imptigo Ectima Foliculitis Furnculo, furunculosis ntrax Foliculitis de la barba Periporitis Hidrosadenitis Sndrome de la piel escaldada Sndrome del shock txico Escarlatina estafiloccico Imptigo Ectima Erisipela Celulitis Dactilitis ampollosa distal Enfermedad perianal Fascitis necrotisante Escarlatina

La foliculitis, la forunculosis y la piodermitis estafiloccica (ntrax) se producen por abscesos localizados dentro de los folculos pilosos o alrededor de ellos. Estas infecciones se diferencian entre s sobre la base del tamao y el grado de compromiso de los tejidos subcutneos. La mayora de microorganismos producen lesiones por la obstruccin del folculo piloso con aceites de la piel (secrecin sebcea) o por traumatismos menores. El Stafhylococcus aureus es el agente etiolgico ms comn, aunque algunas enterobacterias tambin pueden causar foliculitis, pero con una frecuencia mucho menor. Infecciones en las capas ms profundas de la epidermis y la dermis La mayora se producen como resultado de la inoculacin de microorganismos por soluciones de continuidad. Las ulceras cutneas por lo comn implican perdida de tejido epidrmico y parte de tejido drmico. Muchas bacterias y hongos pueden causar lesiones cutneas ulcerosas o nodulares posterior a inoculacin directa por ejemplo Corynebacterium diphteriae, Bacillus antharacis, especies de Nocardia, Micobacterium marinum y Sporothrix schenckii.

L A B O R ATO R I O D E M I C R O B I O L O G I A
Prctica 7 INFECCIONES DE LA PIEL

Pgina |5

CELULITIS EN MANO (3) Celulitis y erisipela se caracteriza por dolor, tumefaccin, eritema y calor localizados en un rea cutnea, y se debe ms frecuentemente a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Otras bacterias que pueden producirla son los estreptococos del grupo B (en ancianos, diabticos o pacientes con enfermedad vascular perifrica), Haemophilus influenzae (celulitis periorbitaria en nios), Pseudomonas aeruginosa (tras heridas punzantes), Erysipelothrix rhusiopatiae (en carniceros y manipuladores de pescado).

ERISIPELA (2) Infecciones de los tejidos subcutaneos Las infecciones de los tejidos subcutneos pueden manifestarse como abscesos, ulceras y fornculos. El Staphylococcus aureus es el agente etiolgico ms comn de los abscesos subcutneos en individuos sanos, aunque los microorganismos que se encuentren depende mucho del sitio de infeccin, otros abscesos son polimicrobianos. En muchos casos las infecciones de la epidermis y de la dermis se extienden y pueden convertirse en infecciones subcutneas e incluso alcanzar fascias o msculos. Miositis (compromiso del musculo) es producida por distintos agentes infecciosos. Algunas infecciones vricas (gripe, dengue, coxackievirus B) y parasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis) pueden producir miositis. La mionecrosis forma parte del cuadro denominado gangrena gaseosa, causado por Clostridium perfringens y otras especies de Clostridium, que ocurre generalmente como consecuencia de traumatismos penetrantes severos.

L A B O R ATO R I O D E M I C R O B I O L O G I A
Prctica 7 INFECCIONES DE LA PIEL

Pgina |6

Infecciones de las heridas Pueden producirse como complicaciones de una ciruga, traumatismos, mordeduras o enfermedades que interrumpan la superficie de la mucosa o la piel. Mordeduras En las mordeduras humanas se observan principalmente, Streptococcus anginosis, estreptococos alfa hemolticos, S. aureus, Eikenella corrodens y estreptocos del grupo A (Streptococcus pyogenes), tambin intervienen anaerobios como Pervotella, Fusobacterium, Veillonella y peptoestreptococcus. INFECCIONES FNGICAS Los hongos son microorganismo eucariotes de mayor tamao y complejidad que las bacterias. Segn su morfologa los hongos se pueden dividir en dos grupos: mohos (hongos filamentosos) y levaduras. MICOSIS SUPERFICIALES DERMATOFITOS Infectan estructuras queratinizadas Se dividen en funcin de la estructura que parasitan en: Tricophyton: pueden afectar pelo, piel y uas Epidermohyton: piel Microsporum: piel y pelo

Tia corporis DIAGNOSTICO DE LABORATORIO El diagnstico laboratorial inicial debe basarse en una biometra hemtica completa, tiempos de coagulacin (TP, TTP), perfil bioqumico adecuado (urea, creatinina, glucosa) y los siguientes procedimientos microbiolgicos: Tincin de Gram: Identifica la morfologa, reaccin de la coloracin, agrupacin, presencia o ausencia de inflamacin Cultivo: Sirve para confirma la identificacin de la coloracin de gran e identifica a la bacteria y su susceptibilidad. Para el crecimiento de estafilococo se utilizan los siguiente medios de cultivo.

L A B O R ATO R I O D E M I C R O B I O L O G I A
Prctica 7 INFECCIONES DE LA PIEL

Pgina |7

AGAR SANGRE El S. Aureus crece formando colonias redondas, lisas, convexas, opacas de color amarillo intenso, puede producir beta hemlisis por consumo completo de eritrocitos contenidos en el medio. En este medio el S. Epidermidis presenta colonias de color blanco grisceo, por lo que anteriormente se lo llam estafilococo albus. Estas bacterias crecen en 24 horas aproximadamente a temperatura de 37C.

Ntese en la imagen un cultivo en agar sangre de Estafilococo aureus, a la izquierda se nota el cultivo a las 24 horas, una vez pasado este tiempo, las colonias se tornan de color amarillo caracterstico de esta especie estafiloccica, hacia las 6 pm del cultivo de la izquierda se observa un grado de hemlisis. AGAR TRIPTICASA DE SOYA (5% sangre de bovino) Este es un medio especial de ESTAFILOCOCO N 110, crecen colonias amarillas de S. Aureus y blancas de S. Epidermidis

L A B O R ATO R I O D E M I C R O B I O L O G I A
Prctica 7 INFECCIONES DE LA PIEL

Pgina |8

AGAR MANITOL-SALINO (7.5%) Este es un medio especfico para S. Aureus se produce de fermentacin del manitol y hay cambio del pH y el color rosado del medio normal se torna amarillo, mostrando tambin colonias de color amarillo que identifican al S. aureus. Este medio es confirmativo del crecimiento de S. Aureus y de su patogenicidad.

MEDIO DE TELURITO O DE VOGEL-JOHNSON En este medio el S. Aureus presenta colonias caractersticas de color negro azabache, rodeadas, de un halo amarillo por utilizacin del manitol.

L A B O R ATO R I O D E M I C R O B I O L O G I A
Prctica 7 INFECCIONES DE LA PIEL

Pgina |9

PRUEBAS DE IDENTIFICACIN PRUEBA DE LA CATALASA. El fundamento de la prueba se basa en la descomposicin del agua oxigenada, en H2O + O2 por accin de la enzima catalasa, que es qumicamente similar a una hemoprotena. Esta prueba sirve para diferenciar a los estafilococos de los estreptococos, ya que estas ltimas carecen de esta enzima. MATERIALES Placas portaobjetos Agua oxigenada o perxido de hidrgeno Pipetas automticas graduables Puntas amarillas Palillos Medio de cultivo con colonias de estafilococo PROCEDIMIENTO EN PLACA A una placa portaobjetos aadir con un palillo una muestra de una colonia de estafilococo Agregar una gota de agua oxigenada diluida al 3% y observar RESULTADOS E INTERPRETACION Se observa si hay o no la emisin de burbujas de gas. La presencia de gas indica que la prueba es positiva.

Positiva

Negativa

PRUEBA DE LA COAGULASA La prueba se basa en la reaccin del factor de coagulacin que se encuentran en el plasma, los cuales acta en relacin con el fibringeno para formar un cogulo; hay dos formas de coagulacin: reaccin en tubo y en placa o lmina MATERIALES Placas portaobjetos Solucin fisiolgica Pipetas automticas graduables Puntas amarillas Palillos Plasma humano oxalatado Medio de cultivo con colonias de estafilococo

L A B O R ATO R I O D E M I C R O B I O L O G I A
Prctica 7 INFECCIONES DE LA PIEL

P g i n a | 10

REACCIN EN LMINA DE PORTAOBJETOS Poner una gota de agua estril o solucin salina en un extremo del portaobjetos. En el extremo opuesto agregar una gota del plasma humano citratado normal, o plasma de conejo reconstituido. Agregar las colonias de un cultivo puro y mezclar con un palillo estril, descartable, primero en la solucin salina y luego en el plasma Mezclar con el palillo y realizar movimientos de vaivn la placa y observar si se producen grumos un precipitado de tipo granular de color blanquecino. Anotar la aglutinacin en 5-20 segundos. RESULTADOS E INTERPRETACION Si se toma una porcin de la aglutinacin con una aguja bacteriolgica se pueden ver la formacin de un hilo de fibrina que se extiende o levanta sobre la lmina de prueba. Una reaccin demorada de 2 a 3 minutos es considerada negativa para coagulaza libre y realizar prueba en tubo. Si existen grumos de color blanquecino tanto en la solucin salina o destilada y en el plasma se considera negativo para coagulasa REACCION EN TUBO MATERIALES Asa de nicrn Tubos de vidrio de 5ml Pipetas automticas graduables Puntas amarillas Plasma humano citratado Medio de cultivo con colonias de estafilococo Bao mara o incubadora PROCEDIMIENTO Con el asa de nicrn transferir una colonia aislada del agar en 0,5 mL de plasma citratado, en un tubo de vidrio estril. Girar el tubo suavemente para lograr la suspensin del microorganismo. Recuerda NO agitar. Incubar la mezcla a 3537C (en bao mara de preferencia) por 4 horas; observar si hay formacin de coagulo inclinando lentamente el tubo. RESULTADOS E INTERPRETACION Observar cuidadosamente si hay formacin de coagulo inclinando lentamente el tubo (sin agitar) en intervalos hasta 4 horas es positivo para coagulasa libre y ligada. Si pasado ese tiempo no se forma el cogulo la reaccin es negativa

L A B O R ATO R I O D E M I C R O B I O L O G I A
Prctica 7 INFECCIONES DE LA PIEL

P g i n a | 11

DIAGNOSTICO MICOLOGICO Diagnstico por laboratorio Micolgico Los procedimientos dirigidos al diagnstico de las infecciones por hongos, incluyen la demostracin del microorganismo en tejido por microscopa directa, cultivo y uso de diferentes tcnicas para el estudio de la respuesta inmune. Todos estos procedimientos ayudan a confirmar un diagnstico clnico y a establecer o descartar una etiologa fngica. El principal objetivo del laboratorio de Micologa debe ser la deteccin y recuperacin rpida y eficiente del hongo a partir de muestras clnicas. Toma y manejo de muestras clnicas Los diferentes tipos de muestras son las siguientes: Escamas: Se obtienen por raspado cuidadoso de los bordes de la lesin, antes de administrar cualquier tipo de tratamiento. La lesin se limpia con agua estril, se seca y se raspa con un bistur estril y las escamas se recogen en cajas de petri o directamente en la lmina portaobjetos. Pelos: Se obtienen con depilador con el fin de tomar el bulbo piloso. Uas: Se obtiene por raspado o cortando la ua, lo cual es mejor ya que permite observar ms fcilmente las estructuras del hongo en una preparacin directa

MTODOS DIAGNOSTICOS 1. Examen directo: Para examinar escamas, pelos, uas o secreciones se utiliza KOH del 10 al 30% segn el grosor de la muestra, con el fin de aclara el material y poder observarlo al microscopio. Generalmente se emplea KOH al 10%, al que se le puede agregar tinta para mejorar el contraste. Una vez hecha la preparacin de la lmina, se debe calentar ligeramente al mechero o colocar en estufa por 30 minutos a 2 horas para facilitar la accin del reactivo. 2. Aislamiento e identificacin en medios de cultivo: Para la identificacin de las especies se tienen en cuenta tanto las caractersticas macroscpicas como las microscpicas. Los hongos pueden crecer en infinidad de materiales, dependiendo de la especie. Los medios de cultivo ms frecuentemente empleados en micologa mdica son: Agar Sabouraud y agar Mycosel; sin embargo, hay un grupo muy grande de medios que se emplean con diferentes propsitos en el laboratorio. Agar glucosado de Sabouraud Se emplea para el aislamiento primario de la mayora de los hongos patgenos para el hombre, lo mismo que para el mantenimiento de los cultivos. Contiene glucosa como fuente de carbono y peptona como fuente de nitrgeno.

L A B O R ATO R I O D E M I C R O B I O L O G I A
Prctica 7 INFECCIONES DE LA PIEL

P g i n a | 12

Mycosel (Agar glucosado de Sabouraud ms antibiticos) Es un medio selectivo para el aislamiento de hongos patgenos. La cicloheximida inhibe el crecimiento de hongos saprofitos y el cloranfenicol inhibe el crecimiento bacteriano. IDENTIFICACIN MICROBIOLGICA DE HONGOS Micosis superficiales Si se sospecha de infeccin por dermatofitos se limpia la lesin y se obtiene muestras por raspado de su borde activo. Estas muestras deben suspenderse en una gota de hidrxido de potasio al 10%, colocado en el centro de la placa luego cubierta por el cunbre objetos despus de 30 minutos se examinarse en busca de hifas al microscopio con el lente 40x y tambin puede cultivarse. MATERIALES Portas y Cubres Placas de petri estriles Torundas Bistur y pinzas de diseccin Guantes REACTIVOS KOH (Hidrxido potsico al 10%)

Los hongos se observan refrctales o brillantes, ligeramente verdosos. En el caso de las levaduras pueden aparecer inclusiones. Tambin se pueden observar burbujas de diferentes tamaos. No debemos confundir las levaduras con hemates y con burbujas de aire. Se diferencian porque las levaduras presentan pequeas inclusiones en la clula y las burbujas van a ser siempre de diferentes tamaos. Es importante no confundir artefactos como fibras de tejidos, granos de polen, etc, con hongos. Otra causa de error es lo que se denomina hongos en mosaico, que suele aparecer cuando las muestras estn muy queratinizadas.

L A B O R ATO R I O D E M I C R O B I O L O G I A
Prctica 7 INFECCIONES DE LA PIEL

P g i n a | 13

AUTOEVALUACION E INVESTIGACION 1. Escriba dos manifestaciones (lesiones primarias) de las infecciones cutneas con tres respectivos ptogenos causantes de estas lesiones

2.

Seale dos enfermedades cutneas producidas por estafilococo y estreptococo y tres principales caractersticas clnicas. Que pruebas bioqumicas utilizaria para diferenciar estreptococo de un estafilococo?

3.

4. Cual es el elemento en el que se suspende la muestra de la lesin mictica. 5. Describa el fundamento de la pratica bioqumica de catalasa, en que microorganismo se positiviza y explique el porque? 6. Consulte la flora normal (microbiota flora) de piel, boca, garganta.

BIBLIOGRAFIA 1. FORBES, Betty PhD, SAHM Daniel PhD, WEISSFELD Alice PhD, Diagnostico Microbiolgico, 12 edicin, 2009, Editorial Panamericana. 2. Koneman, E. Diagnostico microbiolgico,6 edicin Editorial mdico panamericana, 2008. 3. Satter Elizabeth Kline, Folliculitis Clinical Presentation, Department of Dermatology, American Academy of Dermatology http://emedicine.medscape.com/article/1070456overview 5. Maynor Michael, MD, ABEM, MD, Necrotizing Fasciitis in Emergency Medicine. http://emedicine.medscape.com/article/784690-overview#a0104 6. Micologa, Gua de Laboratorio, Practica No. 10, Micologa Bsica Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. 7. Salazar, W. Gua de prcticas de Microbiologa. TOMO II, pgs: 223-225-228. 1989 8. Diagnstico microbiolgico de las infecciones de piel y tejidos blandos, Almudena Burillo; Antonio Moreno; Carlos Salas, Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica, 2006, http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap22.asp#1c

L A B O R ATO R I O D E M I C R O B I O L O G I A
Prctica 7 INFECCIONES DE LA PIEL

P g i n a | 14

Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de medicina PRE-REQUISITOS DE MICROBIOLOGIA DOCENTE: AYUDANTE: GRUPO:

NOMBRE: FECHA: PARALELO:

PREGUNTA 1.

PREGUNTA 2

PREGUNTA 3

PREGUNTA 4