GRAVIDOGRAM

1
GRAVIDOGRAM
1. Batasan :
Suatu rekam grafik (normogram) untuk menilai pertumbuhan janin secara klinis.

2. Persiapan :
Form status antenatal ibu yang memuat pemeriksaan :
- karakteristik pasien
- tinggi fundus uteri
- lingkaran perut
- presentasi janin
- BJA (Bunyi Jantung Anak)
- pemeriksaan penunjang : laboratorium, USG, kardiotokograf

3. Penggunaan dan penilaian :
- Pengisian dilakukan setiap pasien datang untuk PNC
- Hari pertama haid terakhir harus jelas
- Pengukuran tinggi fundus uteri dilakukan setelah kandung kencing
dikosongkan
- Ukuran tinggi fundus uteri diukur dari puncak simfisis ke puncak fundus (S-F)
- Nlai ada tidaknya gangguan pertumbuhan janin secara klinis dengan melihat
tinggi (S-F) yang sesuai usia kehamilannya pada grafik
PARTOGRAM
1. Batasan :
Suatu catatan medik atau rekam grafik kemajuan persalinan untuk memantau
keadaan ibu dan janin, untuk menemukan secara dini adanya penyimpangan proses
persalinan.

2. Pesiapan :
Alat pemantau : Partogram WHO untuk resiko rendah
Catatan : Partogram tidak dibuat untuk kasus-kasus :
1. Prematuritas < 34 mgg
2. Saat masuk rumah sakit pembukaan > 9 cm
2

3. Akan dilakukan sectio caesaria elektif
4. Saat masuk rumah sakit akan dilakukan sectio caesaria darurat

3. Prosedur pelaksanaan :
1. Saat partograf dimulai :
- Fase laten (pembukaan < 4 cm)
His : - Frekwensi sekurang-kurangnya 2 x dalam 10 menit
- Lamanya > 20 detik
- Fase aktif (pembukaan > 4 cm)
His : - Frekwensi sekurang-kurangnya 1 x dalam 10 menit
- Lamanya > 20 detik
- KPSW dan belum timbul his :
- Apabila oksitosin dimulai atau
- Timbul his (persalinan terjadi spontan)
- Induksi persalinan :
- Saat amniotomi dan pemberian oksitosin
- Kalau induksi hanya pemberian oksitosin
Partograf baru dibuat bila : - terjadi persalinan/inpartu atau
- ketuban pecah

2. Prinsip pemantauan
- Fase aktif persalinan dimulai pada pembukaan 4 cm
- Pada fase aktif, kecepatan pembukaan tidak boleh kurang dari 1cm/jam
- Pemeriksaan dalam dilakukan atas indikasi (menurut WHO
direkomendasikan tiap 4 jam)

4. Penatalaksanaan fase laten dan fase aktif yang normal
1. Jangan dilakukan :
- Augmentasi (akselerasi)
kecuali ada indikasi
- Terapi suportif
2. ARM (amniotomi)
3

- Fase laten jangan dilakukan
- Fase aktif lakukan setiap saat

5. Penatalaksanaan persalinan bila berada antara garis Alert dan Action
1. Jangan dilakukan :
- Augmentasi (akselerasi)
kecuali ada indikasi
- Terapi suportif
2. ARM (amniotomi- ARM = Artificial Rupture Membrane)
Dilakukan pada saat periksa dalam

6. Penatalaksanaan persalinan di garis atau di luar garis Action
1. Evaluasi medis/pemeriksaan secara utuh/lengkap
- Kadaan janin : BJA , keadaan air ketuban dan Moulage kepala
- Keadaan Ibu : Tanda vital : nadi, respirasi, tekanan darah, suhu
Urine : volume, protein dan keton
Obat-obatan dan cairan infus
Regimen pemberian oksitosin
2. Terapi suportif (infuse cairan), analgetika dan pengosongan kandung kemih

3. Option/pilihan
- Terminasi persalinan dengan SC : gawat janin, DKP (disproporsi
kepala panggul), kontraindikasi
oksitosin
- Pemberian oksitosin (kalau tidak ada kontraindikasi)
- Penatalaksanaan konservatif hanya terapi suportif
4. Penilaian selanjutnya (pada kasus 2 dan 3)
- Pemeriksaan dalam setelah 3 jam, selanjutnya 2 jam kemudian dan 2
jam kemudian 7 jam
Bila tidak ada kemajuan dari salah satu 3 kali pemeriksaan di atas,
berarti persalinan harus diterminasi/diselesaikan.
- Pada pemberian oksitosin, DJJ diperiksa tiap jam
4

7. Penatalaksanaan persalinan pada perpanjangan fase laten (8 jam)
1. Evaluasi medis secara utuh (lihat di atas 6.1)
2. Option
a. Belum dalam persalinan partograf dibatalkan
b. Terminasi, persalinan dengan SC : - gawat janin
- DKP
3. Penilaian selanjutnya pada (3)
a. Lanjutkan pemeriksaan dalam setiap 4 sampai 12 jam
b. Bila selama 8 jam masih belum masuk fase aktif (tetap fase laten) SC
c. Bila fase aktif dapat dicapai dalam 8 jam, tetapi kemajuan
pembukaan pada fase aktif ini < 1cm/jam, maka dipertimbangkan
untuk terminasi persalinan dengan SC
Pada pemberian oksitosin DJJ diobservasi tiap jam.

8. Penatalaksanaan persalinan pada kasus khusus dengan memakai
partogram WHO
1. Presentasi bokong dan kehamilan ganda
a. Dikeluarkan kasus-kasus yang akan dilakukan SC segera yaitu pada :
- Bekas SC
- DKP
b. Penanganan fase laten seperti biasa
c. SC merupakan indikasi bila 8 jam fase laten
d. Pada fase aktif, bila pembukaan < 1 jam merupakan peringatan
e. Pemberian oksitosin baru diberikan bila sudah berada di kanan garis
Alert
f. Bila mencapai garis Action, biasanya ini merupakan indikasi untuk
SC

2. Preeklamsi
a. Definisi preeklamsi tergantung keadaan setempat
5

Kenaikkan tekanan darah sedikit ttanpa proteinuria, bukan
merupakan alas an untuk menyimpang dari protokol WHO.
b. Bila persalinan akan diinduksi antas indikasi preeklamsi, maka tidak
ada petunjuk spesifik
c. Pada persalinan spontan, maka augmentasi dan atau amniotomi
(ARM) mungkin merupakan indikasi untuk dilakukan lebih awal,
misalnya : pada fase laten sebelum 8 jam, atau pada fase aktif
sebelum garis Action

3. Janin mati dalam rahim (Intrauterine Fetal Death)
a. Gunakan protokol WHO seperti biasanya
b. ARM hanya dilakukan pada fase aktif
c. Bila terdapat indikasi untuk mengakhiri persalinan, dapat dilakukan
embriotomi atau SC

4. KPSW (=PROM, belum dalam persalinan)
a. Pada saat MRS, periksa tanda-tanda infeksi.
Bila tanda infeksi (+) mulai dilakukan induksi persalinan dan
pemberian antibiotika
b. Bila tanda infeksi (-) tunggu sampai
12 jam ketuban pecah, kemudian
lakukan induksi persalinan dengan
oksitosin bila tidak ada kontraindikasi.
c. Partogram dil\mulai bila persalinan spontan terjadi, atau pada saat
mulainya oksitosin.

9. Induksi persalinan dengan prostaglandin
Persalinan dapat pula diinduksi dengan pesarium prostaglandin. Pada
kasus ini maka partogram dimulai bila terjadi persalinan. Apabila prostaglandin
dipakai untuk mematangkan serviks sebelum ARM dan oksitosin, maka
partogram dibuat bila terjadi persalinan.

6

10. Oksitosin pada grande multipara
- Oksitosin jangan dipakai untuk augmentasi persalinan pada para > 5
- Oksitosin digunakan hati-hati pada para 1-4
11. Persalinan pada bekas SC
- Bila sudah 2 kali SC atau bekas SC klasik, sebaiknya dilakukan SC
segera
- Bila akan memakai protokol WHO, tidak diperkenankan memakai
oksitosin. SC dilakukan pada fase laten yang memanjang atau mencapai
garis Action.
NON STRESS TEST (NST)
1. Batasan :
Cara pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi pada umur
kehamilan > 32 mgg. Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud melihat
hubungan antara perubahan denyut jantung janin dengan gerakan janin.

2. Patofisiologi :
Aktivitas dinamika jantung janin dipengaruhi oleh sistem saraf autonom
yaitu simpatis dan parasimpatis. Bunyi jantung dasar dan viabilitas dari jantung
janin normal terjadi apabila oksigenasi jantung normal.
Bila timbul stres pada keadaan cadangan plasenta untuk nutrisi (oksigen)
yang cukup, maka stress intrinsik dari gerakan janin menghasilkan akselerasi
bunyi jantung janin, dan bila ada stress ekstrinsik dari kontraksi rahim, tidak
akan mengakibatkan timbulnya deselerasi.

3. Persiapan NST :
Sebaiknya pemeriksaan dilakukan pagi hari, setelah 2 jam sarapan.

4. Indikasi :
Semua pasien dengan klinis resiko tinggi.

- Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler 45 derajat miring ke kiri
7

- Tekanan darah diukur setiap 10 menit
- Dipasang kardio dan tokodinamometer
- Frekuensi jantung janin dicatat
- Selama 10 menit pertama supaya dicatat data dasar bunyi jantung
- Pemantauan tidak boleh < 30 menit
- Bila pasien dalam keadaan puasa dan dari 30 menit pemantauan hasilnya
non-reaktif, pasien diberi larutan 100 gram gula oral, kemudian
dilakukan pemeriksaan ulang 2 jam kemudian (sebaiknya pemeriksaan
dilakukan pagi hari setelah 2 jam sarapan).
- Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan
individual hasil NST

6. Komplikasi :
Hipotensi orthostatic

7. Pembacaan hasil :
- Reaktif, bila:
- Denyut jantung basal antara 120-160 x/menit
- Variabilitas denyut jantung 10 atau lebih per menit
- Gerakan janin terutama gerakan multipel dan berjumlah 5
gerakan atau lebih dalam 20 menit
- Reaksi denyut jantung terutama akselerasi pola omega pada
NST yang reaktif berarti : janin dalam keadaan sehat,
pemeriksaan diulang 1 minggu kemudian
- Pada pasien Diabetes Mellitus pemeriksaan diulang setiap hari

- Non-reaktif, bila :
- Denyut jantung basal antara 120-160 x/menit
- Variabilitas berkurang atau tidak ada
- Gerak janin tidak ada atau < 5 gerakan dalam 20 menit
- Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan
rangsangan dari luar
8

- Pada hasil NST yang non-reaktif, prognosis janin buruk dan janin
dalam keadaan bahaya, tergantung maturitas paru, janin harus
segera dilahirkan.

Antara hasil yang reaktif dan non-reaktif ini, ada bentuk antara decreased
reactivity (kurang reaktif). Keadaan ini interpretasinya sukar, dapat
diakibatkan karena pemakaian obat seperti : Demerol, Barbiturat,
Phenothiazid, dan Metildopa.
Pada keadaan kurang reaktif dan penderita tidak menggunakan obat-
obatan, dianjurkan juga pemeriksaan biokimiawi. NST ulangan keesokkan
harinya. Bila reaktivitas tidak membaik, sebaiknya dilakukan OCT.
- Sinusoidal, bila :
- Adanya osilasi yang persisten pada denyut jantung basal
- Tidak ada gerakan janin
- Tidak terjadi akselerasi, janin dalam keadaan bahaya. Bila paru-
paru janin matur, janin dilahirkan. Gambaran ini didapatkan pada
keadaan Rh-isoimunisasi
- Tindakan tergantung dari kemungkinan hidup ekstrauterine, janin
harus dilahirkan.

Contoh : NST reaktif

9

Contoh : NST nonreaktif
CONTRACTION / OXYTOCIN CHALLENGE TEST
1. Batasan :
Cara pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi,
pemeriksaan ini dengan maksud melihat hubungan perubahan denyut jantung
janin dengan kontraksi rahim (ekstrinsik).
2. Patofisiologi :
Lihat NST
3. Klasifikasi :
- Contraction stress test (CST), bila pemeriksaan pola denyut jantung janin
tersebut dihubungkan dengan kontraksi uterus yang spontan.
- Oxytocin Challenge Test (OCT), bila kontraksi ditimbulkan dengan
pemberian tetesan oksitosin.
4. Indikasi :
a. Diabetes Mellitus
b. Preeklamsi
c. Hipertensi kronis
d. Pertumbuhan janin terhambat
e. Post maturitas
f. Pernah mengalami lahir mati
g. Ketagihan narkotika
h. Sicle cell haemoglobinopathy
i. Penyakit paru kronis
Kontraindikasi :
a. Bekas SC
b. Pasca histerotomi
c. Kehamilan ganda sebelum 37 minggu kehamilan
d. Ketuban pecah sebelum waktunya
10

e. Kemungkinan persalinan premature
f. Perdarahan antepartum
g. Serviks inkompeten atau pasca operasi serviks
5. Komplikasi :
Partus prematurus
Mengusahakan terbentuknya 3 kontraksi rahim dalam 10 menit
- Pasien ditidurkan secara semi Fowler dan miring ke kiri
- Tekanan darah diukur setiap 10-15 menit, dicatat di kertas monitor
- Selama 10 menit pertama dicatat data dasar seperti : frekwensi,
akselerasi, variabilitas denyut jantung, gerakan janin, dan kontraksi
rahim yang spontan.
- Pemberian tetesan oksitosin
a. Bila telah ada kontraksi uterus spontan, tetesan dimulai dengan
0.5 mIU/menit (10 tts/mnt).
b. Bila belum ada kontraksi rahim, tetesan dimulai dengan 1
mIU/menit (20 tts/mnt)
- Bila kontraksi yang diinginkan belum tercapai, setiap 15 menit, tetesan
dinaikkan menjadi 4 tts/mnt, seterusnya sampai dengan maksimal 60
tts/mnt.
- Kecepatan tetesan oksitosin dikurangi bila :
a. Terjadi 5 kontraksi atau lebih dalam 10 menit
b. Terjadi hipertonia uteri
c. Deselerasi lama
- Tetesan oksitosin dihentikan apabila :
a. Dalam 10 menit terjadi 3 kontraksi yang lamanya lebih dari 50-
60 detik
b. Terjadi deselerasi lambat yang timbul konsisten
c. Selama 1 jam hasilnya tetap mencurigakan (suspicious)
11

- Bila hasil yang diperoleh negative, mencurigakan maupun tidak
memuaskan maka pasien hendaknya tetap diawasi sampai 30 menit
setelah tetesan oksitosin dihentikan.
- Negatif, bila :
- Tidak terjadi deselerasi lambat
- Variabilitas denyut jantung janin baik
- Terjadi akselerasi pada gerakan janin
- Frekwensi denyut jantung janin normal
Bila hasil OCT negative maka kehamilan dapat diteruskan sampai 5-7
hari lagi, selanjutnya dilakukan OCT ulangan.
- Positif, bila :
- Terjadi deselerasi lambat yang persisten pada sebagian besar
kontraksi rahim
- Meskipun tidak selalu, disertai dengan variabilitas yang menurun
dan tidak adanya akselerasi pada gerakan janin.
OCT positif menandakan adanya insufisiensi uteroplasenter, kehamilan
harus segera diakhiri kecuali bila ada tanda maturasi paru.
- Mencurigakan, bila :
- Terjadi deselerasi lambat, tidak persisten dan tidak konsisten
- Deselerasi lambat terjadi hanya bila ada kontraksi rahim
hipertonis
- Bila dalam pemantauan 10 menit meragukan kea rah positif atau
negative
- Adanya deselerasi variabel pada oligohidramnion
- Adanya tachycardia
- Bila hasilnya mencurigakan maka harus dilakukan pemeriksaan
ulang 1-2 hari kemudian.
- Tidak memuaskan (Unsatisfactory), bila :
- Kontraksi rahim kurang dari 3 kali dalam 10 menit
- Pencatatan tidak baik, terutama pada akhir kontraksi]
12

Dalam hal demikian maka pemeriksaan harus diulang pada hari
berikutnya.

- Hiperstimulasi, bila :
- Terjadi 5 atau lebih kontraksi rahim dalam 10 menit
- Lama kontraksi 90 detik atau lebih
- Tonus basal uterus meningkat
Dalam hal demikian maka tetesan oksitosin harus dikurangi atau
dihentikan.

Contoh : OCT negatif

Contoh : OCT positif
ADMISSION TEST (AT)
1. Batasan :
13

Cara pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi.
Pemeriksaan ini dibuat segera setelah pasien masuk dan dipantau secara
singkat dengan maksud menilai keadaan janin saat masuk rumah sakit.
- Segera setelah pasien masuk kamar bersalin dilakukan pemantauan
dengan kardiotokografi
- Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler 45 derajat
- Tekanan darah diukur tiap 10 menit
- Selama 20 menit dilakukan pemantauan
- Bila pada pemantauan terdapat kecurigaan adanya kelainan denyut
jantung janin ataupun kontraksi rahim, maka pemantauan dilanjutkan.
AT diakhiri bila kita yakin janin dalam keadaan normal.
- Reaktif , bila :
- Denyut jantung basal 120-160 x/menit
- Variabilitas denyut jantung 5-10 atau lebih per menit
- Terdapat > 2 akselerasi dengan tinggi >15 denyut selama 10 detik
- Tidak ditemukan deselerasi
- Mencurigakan, bila :
- Denyut jantung basal > 160 atau < 120 kali per menit
- Variabilitas denyut jantung < 5 per menit
- Tampak adanya deselerasi yang abnormal
- Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan
rangsangan dari luar

- Sangat mencurigakan, bila :
- Ditemukan lebih dari satu gambaran abnormal dari denyut
jantung janin
- Terdapat deselerasi abnormal yang persisten
14

SKOR BISHOP
(Skor Pelvik)
1. Batasan :
- Suatu klasifikasi objektif untuk memilih penderita-penderita
menguntungkan bagi induksi persalinan dengan janin letak kepala.
- Perlu diketahui system skor ini belum diteliti pada multipara dan
kehamilan premature.
2. Batasan yang dinilai serta skornya
S K O R
Faktor 0 1 2 3
Pembukaan
serviks(cm)
0 1-2 3-4 5-6
Pendataran
serviks(%)
0-30 40-50 60-70 80
Station
(kedudukan
bagian terendah)
-3 -2 -1 atau 0 +1 atau 2
Konsistensi
serviks
kaku medium lunak -
Arah serviks posterior tengah-tengah anterior -
3. Penggunaan Skor Bishop
- Kenyataan sehari-hari, penggunaan teknik skor Bishop ini dipergunakan
dalam skala yang luas.
- Bila total skor > 6, keberhasilan induksi persalinan tinggi
- Bila < 6, keberhasilan induksi persalinan rendah

SKOR ZATUCHNI ANDROS
1. Batasan :
Merupakan skor dari 6 variabel klinis yang dibuat pada saat penderita
masuk rumah sakit untuk mengenal penderita mana yang diramalkan akan punya
15

masalah yang serius pada persalinan dengan letak sungsang, sehingga dapat
dilakukan intervensi yang cepat dan tepat.
2. Faktor yang dinilai serta skornya
S K O R
Faktor 0 1 2
Paritas Gravida 1 Mulitipara -
Umur kehamilan
(minggu)
> 39 38 s 37
Taksiran berat
fetus
> 3600 3000-3600 < 3000
Persalinan
sungsang
terdahulu
Tidak
pernah
1 2 atau lebih
Dilatasi (cm) 2 cm 3 cm > 4 cm
Station > -3 -2 s -1
3. Penggunaan skor Zatuchni Andros
Skor ini dipergunakan untuk meramalkan keberhasilan persalinan
sungsang pervaginam. Menurut beberapa peneliti, bila skor < 4, maka
outcomenya buruk.
s 3 = Persalinan per abdominam
4 = Evaluasi kembali secara cermat, khususnya BB janin, bila
nilai tetap, dapat per vaginam.
> 5 = Persalinan per vaginam
RESUSITASI INTRA UTERINE
1. Batasan :
Suatu tindakan sementara pada gawat janin sebagai usaha mengurangi stress yang
ditimbulkan oleh karena proses persalinan. Prosedur ini dilakukan pada pasien
sambil menunggu tindakan yang sesuai.

2. Prosedur umum :
2.1. Memperbaiki sirkulasi darah di dalam rahim
16

Deselerasi lambat biasanya berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah
intervili.
a. Posisi Ibu :
Semua pasien dengan dugaan gawat janin harus diletakkan pada posisi miring, sebaiknya ke kiri.
b. Pemberian cairan :
Tidak jarang wanita dalam persalinan kurang intake per oral dalam
waktu lama. Keadaan ini mengakibatkan kekurangan cairan badan secara
total. Walaupun demikian keadaan pasien masih dapat dalam keadaan
baik, nadi dan tekanan darah stabil. Stabilnya fungsi alat vital ibu ini
mungkin dengan mengorbankan sirkulasi darah A. uterina yang
mengakibatkan gangguan sirkulasi janin.

Bila ada tanda-tanda gawat janin, ibu perlu diberi cairan lewat infus. Bila
infus sudah diberikan, tetesan perlu dipercepat. Pada janin dengan
gambaran deselerasi lambat perlu diberi cairan subtitusi seperti, Ringer
Laktat atau NaCl fisiologis untuk mengganti cairan intravaskular yang
hilang. Kadang-kadang cara ini dapat membantu memperbaiki sirkulasi
uteriplasenter.

c. Relaksasi rahim:
Bila sedang dalam pemberian oksitosin drip, kemudian berikan obat-obat
tokolitik seperti : Ritrodrin intravena atau Terbutalin subcutan (Lihat
penggunaan tokolitik). Dengan mengurangi atau menghilangkan stres
yang mungkin ditimbulkan oleh kontraksi rahim, diharapkan janin akan
kembali ke keadaan normal. Kadang-kadang frekuensi kontraksi rahim
terlalu banyak (lebih dari 5 kali kontraksi per 10 menit) sehingga sedikit
waktu untuk janin mendapatkan oksigen dari sirkulasi uteroplasenter.
Selanjutnya bila keadaan janin membaik dan kegawatdaruratan janin
tidak terlalu berat, persalinan dapat diteruskan untuklahir pervaginam.
Bila tidak mungkin persalinan pervaginam maka dipersiapkan untuk
sectio cesaria.
2.2. Memperbaiki sirkulasi darah tali pusat
17

Untuk memperbaiki deselerasi variabel yang berat perlu dikerjakan seluruh
tindakan resusitasi pada kasus seperti gangguan sirkulasi darah uterus.
Perlu perhatian khusus pada masalah :
a. Posisi Ibu :
Merubah posisi ibu dari tidur miring menjadi posisi Trendelenburg
b. Memperbaiki oksigenasi janin
Meningkatkan oksigen yang dihisap ibu akan meningkatkan sedikit
tekanan O2 darah janin. Mungkin hal ini menguntungkan bagi janin
karena dengan sedikit peningkatan oksigen akan menghasilkan kadar
oksigen darah janin yang relatif tinggi karena daya afinitas darah janin
tinggi terhadapoksigen.
3. Prosedur khusus
a. Deselerasi variabel
PENGELOLAAN KASUS DENGAN DESELERASI VARIABEL
Tindakan Efek
- Merubah posisi ibu - Dekompresi tali pusat
- Menurunkan kontraksi uterus dengan
mengurangi dosis oksitosin atau
pemberian beta bloker seperti MgSO4
- Meningkatkan aliran darah
uteroplasenter

- Pemberian oksitosin kepada ibu - Meningkatkan oksitosin ibu dan janin
- Persiapan untuk tindakan - Mempersingkat waktu antara putusan
dengan tindakan
- Meninggikan bagian terendah ibu
(posisi semi Fowler)
- Mengurangi efek tekanan tali pusat
b. Deselerasi Lambat
- Deselerasi lambat merupakan petunjuk adanya gangguan transport nutrisi
fetomaternal.
- Deselerasi lambat timbul bersamaan dengan penurunan variabilitas pada
insufisiensi kronis seperti preeklamsi, diabetes mellitus dan IUGR.
- Deselerasi lambat tanpa disertai penurunan variabilitas dapat terjadi pada
janin normal, atau pada persalinan yang menggunakan obat-obat anestesi
seperti blok paraservikal, anestesi lumbal, hipotensi, dan hiperstimulasi.
18

- Berat ringannya deselerasi lambat didasarkan pula atas jauh turunnya
amplitudo bunyi jantung janin. Dikatakan ringan bila turunnya amplitudo
< 15 denyut per menit.
- Bila turunnya amplitudo > 45 denyut per menit dikatakan berat dan bila
terjadi diantaranya dikatakan sedang.

PENGELOLAAN KASUS DENGAN DESELERASI LAMBAT
Tindakan Efek
- Menurunkan frekwensi kontraksi - Meningkatkan waktu pemulihan
uterus
- Merubah posisi ibu menjadi
posisi miring
- Meningkatkan alran darah
uteroplasenter
- Pemberian oksigen 5-7 liter per
menit
- Meningkatkan kadar oksigen
darah ibu dan janin
- Meningkatkan volume darah - Memperbaiki hipotensi,
meningkatkan aliran darah
uteroplasenter
- Persiapan operasi - Mempersingkat waktu antara
putusan dan tindakan
c. Aktivitas rahim
Penerimaan janin terhadap stress yang terjadi karena kontraksi rahim
berbeda satu dengan lainnya, misalnya untuk janin IUGR atau kontraksi
rahim prematur yang normal akan memberikan beban yang berat. Umumnya
kontraksi rahim yang berlebihan dapat dikoreksi.
PENGELOLAAN KASUS DENGAN KONTRAKSI RAHIM YANG
BERLEBIH
Sebab *) Tindakan
- Dosis oksitosin berlebihan - Turunkan dosis oksitosin dan
pergunakan infusion pump
- Anestesi epidural - Pemberian cairan sebelum tindakan
. Hindarkan hipotensi karena posisi
ibu terlentang
19

- Blok paraservikal - Pemberian dosis ringan dan
tindakan ini jangan diberikan pada
janin dengan asidosis
- Kontraksi uterus duble atau triple - Merubah posisi ibu menjadi posisi
miring, dan pemberian cairan. Bila
berat dapat diberi obat beta bloker
seperti MgSO4
*) Faktor-faktor tersebut tidak selalu menyebabkan kontraksi rahim berlebih.
TERMINASI KEHAMILAN
Definisi :
Tindakan pervaginam atau perabdominal untuk mengeluarkan buah kehamilan
dengan tujuan pengakhiran kehamilan.

1. Terminasi kehamilan trimester I (umur kehamilan s 12 mgg):
- Indikasi :
- IUFD, missed abortion
- Blighted ovum
- Mola hidatidosa
- Abortus insipien
- Abortus inkomplit
- Indikasi ibu : penyakit yang membahayakan ibu apabila kehamilan
diteruskan seperti preeklamsi / eklamsia.
- Persiapan :
- Keadaan umum memungkinkan : Hb > 10 gr%, tekanan darah baik
- Pada Abortus febrilis, beri antibiotika 3 hari bila akan dilakukan
kuretase tajam, dan 6 jam bila akan dilakukan kuretase vakum.
- Pada Missed abortion, periksa juga : Trombosit, waktu pembekuan,
waktu perdarahan, protrombin time.
- Tindakan :
- Kuretase vakum
- Dilatasi dan kuretase
20

Pada kasus Mola hidatidosa : dilakukan kuretase vakum setelah KU
memungkinkan (lihat pengelolaan penyakit trofoblas).

2. Terminasi kehamilan trimester II (umur kehamilan 13-20 minggu)
Dapat dilakukan pemberian dengan :
- Oksitosin kuur/prostaglandin E2 vag tab/ 15 Methyl Prostaglandin F2a i.m
/ Misoprostol dengan atau tanpa pemasangan laminaria stift 8-12 jam
sebelumnya. Cara pemberian :
- Misoprostol diberikan 25 mg dapat diulang setelah 6 jam. Diberikan
atas izin dan pengawasan dokter spesialis.
- Pemberian oksitosin 5 IU dimulai 8 tts / mnt, ditingkatkan tiap 15
menit maksimal 60 tts/mnt
- Untuk membantu pembukaan serviks dapat dilakukan pemasangan
batang laminaria 12 jam sebelum pengakhiran kehamilan.
- Pemasangan metrolisa
- Setelah janin lahir lanjutkan dengan kuretase.

3. Terminasi kehamilan trimester III (umur kehamilan > 20 minggu)
- Indikasi :
- Preeklamsi/eklamsi
- KPSW usia kehamilan < 28 minggu atau > 37 minggu
- Post datism (kehamilan lewat waktu)
- IUGR berat
- IUFD
- Cara terminasi :
a. Pervaginam :
- Kontraindikasi : (lihat protap drip oksitosin)
- Syarat : Bishop skor >6
- Bila Bishop skor < 6, dilakukan pematangan serviks lebih dahulu,
kecuali terdapat indikasi akut seperti perdarahan ante partum dan
eklamsi.
- Pematangan serviks :
21

1. Drip oksitosin 5 IU mulai 8 tts/mnt, maksimal 60 tts/mnt
kecuali pada grande multipara 40 tts/mnt.
2. Metrolisa, selama 8 12 jam
Syarat : tidak terdapat plasenta previa atau plasenta letak
rendah secara USG.
3. Prostaglandin E2 (Prostin E
R
) pervaginam bentuk pesarium 3
mg atau gel 2-3 mg ditempatkan pada forniks posterior vagina
dan dapat diulangi 6 jam kemudian (jika his tidak timbul).
b. Perabdominal
- Bila pervaginam tidak berhasil
- Terdapat kontraindikasi persalinan pervaginam atau
- Terdapat indikasi persalinan perabdominal.
PEMBERIAN OBAT-OBATAN TOKOLISIS
1. Batasan :
Pengobatan tokolisis adalah obat-obatan yang mempunyai pengaruh
mengurangi, melemahkan atau menghilangkan kontraksi rahim.
Tujuan : memperlambat proses persalinan sampai efek kortikosteroid tercapai.

2. Patologi :
Menghambat kontraksi otot rahim bisa diperoleh melalui :
- Pengaruh perangsangan reseptor | adrenergik ( seperti Rirodrin,
Terbutalin, Isoksuprin)
- Pengaruh antagonisme terhadap kalsium (Misal : MgSO4)
- Penghambat saluran kalsium ( misal : Nifedipine)
- Antiprostaglandin (Misal : aspirin, Indometasin)

3. Syarat :
a. Usia kehamilan < 37 minggu
b. Pembukaan cerviks s 3 cm
c. Tidak ada khorioamnionitis, preeklamsia, perdarahan aktif
d. Tidak ada gawat janin

22

4. Indikasi pemberian :
- Pencegahan partus prematurus
- Ancaman robekan rahim

5. Kontra indikasi Pemberian :
- Penyakit jantung
- Penyakit paru
- Hipertiroidea
- Hipotensi
6. Dosis dan cara pemberian :
Ritrodrine (Yutophar) :
50-100 ug/mnt per infus, tetesannya ditambah 50 ug/mnt setiap 10-15
menit sampai kontraksi berhenti, maksimal 350 ug/mnt. Infus
dipertahankan selama 12 jam, kemudian dilanjutkan dengan pemberian
per oral 10 mg per 2 jam, kemudian dosisnya diturunkan perlahan-lahan
sampai 10-20 mg setiap 4-6 jam selama 3 hari.
Terbutalin (Bricasma) :
250 ug secara i.v. dengan pemberian per infus 10 ug/mnt kemudian ditingkatkan 5
ug/mnt setiap 10 menit sampai 25 ug/mnt.
Pengobatan dipertahankan sampai 8 jam, kemudian dilanjutkan dengan
pemberian 250 ug setiap 4 jam selama 24 jam. Pengobatan dilanjutkan
secara oral dengan dosis 2,5 ug/4-6 jam selama 3 hari.
Isoksuprin (Divadilan) :
Diberikan per infus dengan kecepatan 0,25-0,5 ug/mnt (1,5-3 cc/mnt),
bisa dinaikkan sampai 1 mg/mnt.
2 jam setelah kontraksinya hilang , dilanjutkan dengan pemberian 10 mg/3-6 jam i.m. selama 12-24 jam , kemudian dilanjutkan
dengan pemberian 10-20 mg tablet setiap 6 jam selama 3 hari.
MgSO4 : Initial dose : 4 gram i.v. Maintainance dose : 2 gram/jam per infus.
Nifedipin : Dosis awal 20 mg tablet (3x20 mg)

Alternatif (dari buku MNH IMPAC) :
Salbutamol : 10 mg/1 L cairan infus IV mulai 10 tts/mnt
23

1. Jika kontraksi tetap berlangsung dapat ditingkatkan 10 tts/mnt tiap 30
menit sampai kontraksi berhenti atau nadi ibu s 120x/mnt.
2. Jika kontraksi berhenti, pertahankan pada tetesan terakhir sampai 12
jam setelah kontraksi berhenti.

7. Pengawasan:
Pemberian obat perlu diawasi ketat :
- Pengawasan umum
- Kontraksi rahim dan
- Tanda-tanda indikasikontra pemberian, antara lain dekompensasi kordis atau
edema paru.
PEMBERIAN OBAT-OBATAN TOKOLISIS

PEMBERIAN OKSITOSIN DRIP
1. Definisi :
Pemberian oksitosin melalui infus dengan tujuan menimbulkan atau memperkuat his
INDIKASI
Indikasi kontra
Pemberian
parenteral
Kontraksi
menetap
Kontraksi
menghilang
Lanjutkan
pemberian
per oral
Evaluasi
kembali
24

2. Indikasi :
- Induksi
Bila tidak ada his sama sekali sehingga dari gravid menjadi parturient.
Induksi dilakukan pada kehamilan dengan : (mengharuskan kehamilan
diterminasi)
- Hipertensi dalam kehamilan
- Serotinus
- Fetal distress
- Perdarahan antepartum
- Accelerasi
Bila ada his tapi lemah sehingga pemberian pitosin drip untuk memperkuat
his (pada atoni uteri)
3. Kontra indikasi :
- Bekas SC
- CPD
- Bekas miomektomi
4. Cara pemberian :
- 5 unit oksitosin + 500 cc dextrose 5 %
- Dapat dikombinasi dengan Valium 5 gr
- Dapat juga diberikan kombinasi : piton 5 unit + Pethidine 50 ml + Venergan
100 ml
- Diberikan dengan kecepatan 8 tetes per menit, dinaikkan 4 tetes/menit setiap
15 menit sampai didapatkan his yang adekuat ( tiap 2,5-4 menit, 40-60 detik,
kuat). Tetesan maksimal 60 tts/mnt pada primipara dan multipara, pada
grande multipara tetesan maksimal 40 tts/menit.
- Jumlah yang diberikan : 2 labu kecuali pada serotin dan letak sungsang
hanya 1 labu, kecuali bila ada kemajuan yang nyata, boleh ditambah 1 labu
lagi.
- Antara labu I dan II dilanjutkan bila ada kemajuan nyata, bila kemajuan
tidak nyata, istirahat 2 jam kemudian tetesan mulai dari awal lagi.
5. Cara-cara lain untuk meningkatkan keberhasilan drip oksitosin :
a. Pemberian Valethamate Bromide ( Epidosin R)
25

- Mekanisme kerja : merelaksasi dan mencegah rangsangan bagi kontraksi
otot serviks melalui efek parasimpatolitik dan
spasmolitik
- Syarat pemberian : - Kontraksi uterus harus sudah memadai
- Pembukaan serviks >3 cm
- Nadi ibu < 140 x/mnt
- Efek samping : Tachicardi
Mual
Mulut kering
Pandangan kabur (jarang)
- Cara pemberian : 1 ampul ( 8 mg) Valethamate Bromide i.m. diulang
tiap jam sampai 3 kali.
b. Metrolisa
- Mekanisme kerja :
- Melepaskan ketuban yang menyebabkan pelepasan prostaglandin yang mempercepat pematangan
serviks.
- Setelah ketuban pecah berfungsimeneruskan tekanan intrauterine untuk membuka serviks.
- Cara pemakaian :
- Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada vagina dan sekitarnya
- Ketuban dipecahkan, kemudian metrolisa dimasukkan
melaluipembukaan serviks sehingga balonnya melewati serviks.
Selanjutnya metrolisa diisi dengan 150 cc NaCl atau Aquadest secara
steril.
- Metrolisa dilepas bila telah keluar dari serviks atau pecah.
(untuk maksud pematangan, lihat pada terminasi kehamilan)
c. Vibrasi serviks dengan servilator
- Mekanisme kerja : vibrasi selama 2 menit terhadap otot polos akan
melemaskannya selama 5 menit berikutnya
- Syarat pemakaian :
- pembukaan > 2 cm
- His kuat
- Bagian terrendah telah turun menekan serviks
- Cara pemakaian :
26

Setelah tindakan a dan antiseptik di daerah vagina dan sekitarnya, spatula
servilator ditempelkan pada serviks dengan bimbingan 2 jari tangan
penolong, kemudian jari tangan ditempatkan di antara spatula dan kepala
anak untuk melindungi kepala anak dan satu jari dipakai untuk sedikit
meregang serviks pada arah yang berlawanan. Dilakukan vibrasi 2-10
menit. Bila perlu dapat diulang kembali jam kemudian.
EPISIOTOMI
Episiotomi ialah melakukan incisi perineum pada kala II persalinan untuk
mencegah robekan perineum totalis dan memperlebar jalan lahir sehingga memudahkan
kelahiran anak.
Episiotomi dilakukan secara selektif, hindari episiotomi bila mungkin , dan
melakukan atas indikasi janin atau terjadi ancaman robekan perineum total. Saat
melakukan ketika kepala atau bokong tampak 3-4 cm membuka vulva.

- Indikasi :
1. Profilaktik : melindungi integritas dasar panggul
2. Halangan kemajuan persalinan akibat perineum yang kaku
3. Untuk mencegah robekan perineum yang tidak teratur, termasuk robekan ke
dalam rektum
4. Mengurangi tekanan pada kepala janin

- Teknik :
Episiotomi Mediana :
- Untuk persalinan prematur
- Perineum diinsisi dari komisura posterior sepanjang garis tengah ke
bawah menuju ke Musculus Sphincter ani
Episiotomi Mediolateral :
- Untuk persalinan aterm maksimum ketika kepala atau bokong
membuka vulva 4 cm
- Insisi dimulai pada komisura posterior, kemudian diteruskan agak ke
lateral
27

- Sering timbul perdarahan karena pleksus bukbokavernosus ikut
terluka
Luka episiotomi dapat dijahit sebelum atau sesudah plasenta lahir tergantung
banyaknya perdarahan.

- Terapi : - Antibiotika
- Kompres betadine
VERSI LUAR
1. Denifisi :
Tindakan untuk merubah letak janin dari letak lintang menjadi memanjang, atau
letak sungsang menjadi letak kepala dengan manipulasi anak melalui dinding
perut.

2. Indikasi : - letak sungsang
- letak lintang

3. Kontraindikasi :
- Bekas SC
- Pasca miomektomi
- Kehamilan kembar
- Hidramnion
- Panggul sempit absolut
- Perdarahan antepartum
- Hipertensi
- Kelainan bentuk uterus
- KPSW
- Insufisiensi plasenta
- Anomali janin
- Lilitan tali pusat

4. Syarat :
- Umur kehamilan > 32 mgg (terbaru : usia kehamilan aterm (37 mgg))
28

- Bokong masih dapat dimobilisasi
- Bunyi jantung janin baik
- Ketuban belum pecah
- Pada pembukaan < 3 cm

5. Teknik :
- Kandung kencing dikosongkan
- Posisi berbaring dengan kaki fleksi
- Bunyi jantung diperiksa
- Bokong dimobilisasi
- Kepala dan bokong didekatkan (sentralisasi)
- Versi (tidak boleh dipaksakan), pemutaran ke arah perut anak
- Bunyi jantung diperiksa ulang. Bila menjadi jelek, diputar kembali ke posisi
semula.
- Fundus ditekan agar kepala masuk ke rongga panggul
- Tidak diperbolehkan menggunakan tokolitik dan anestesi

6. Versi luar dianggap gagal bila :
- Timbul gawat janin
- Letak anak yang diharapkn tidak tercapai

7. Versi luar ulangan :
- Dilakukan setiap kunjungan antenatal selama tidak ada kontraindikasi

8. Komplikasi :
- Solutio plasenta
- Lilitan tali pusat
- Ruptur uteri
- Gawat janin
- Ketuban pecah
29

EKSTRAKSI VAKUM
Adalah usaha untuk melahirkan janin dengan tarikan pada kepala, dengan
membuat tekanan negatif melalui suatu cup pada kepala janin sehingga terbentuk kaput
buatan.

- Indikasi :
1. Pemanjangan kala II : indikasi waktu
2. Gawat janin : - Tali pusat menumbung
- Solutio plasenta
3. Usaha untuk mengurangi tenaga ibu mengejan :
- penyakit jantung
- hipertensi, preeklamsi/eklamsi
- gangguan pernafasan
- kelelahan ibu

- Kontra indikasi :
1. Absolut :
- Letak muka, letak sungsang, letak lintang
- Disproporsi kepala panggul
- Pembukaan hampir lengkap
- Selaput ketuban masih ada
2. Relatif :
- Letak dahi
- Asinklitismus berat
- Makrosomi
- Anestesi umum
- Ibu tidak kooperatif
- Fetal coagulopathies (kelainan darah pada janin)

- Syarat :
1. Ketuban sudah pecah
30

2. Cup dipasang pada ubun-ubun kecil (3 cm anterior terhadap ubun-ubun
kecil)
3. Pembukaan hampir lengkap atau lengkap
4. Berat badan bayi > 2500 gram
5. Ibu dapat mengejan
6. Kepala dapat dilahirkan dengan melakukan tarikan tidaklebih dari 2 kali
lepas
7. Pemasangan cup tidak boleh lebih dari 2 kali
8. Cup dipasang tidak boleh lebih dari 20 menit
9. Tidak ada tumor di jalan lahir
10. Anak hidup

- Teknik :
a. Cup yang telah dilicinkan dengan minyak dipasang pada ubun-ubun kecil 3
cm anterior terhadap ubun-ubun kecil (Williams) atau 1 cm anterior
terhadap ubun-ubun kecil (Impack), kemudian dengan 2 jari ditekankan
sambil seorang asisten memompa tekanan sampai 0,2 atm, pertahankan
selama 2 menit.
b. Periksa apakah ada bagian jalan lahir yang terjepit
c. Turunkan tekanan sampai 0,5 atm dan pertahankan 2 menit
d. Kemudian turunkan lagi sampai 0,7 atm dan pertahankan 5 menit
e. Pasang pengait dan lakukan penarikan dengan arah sesuai jalan lahir pada
waktu ada his, dan ibu disuruh mengedan.
f. Antara kontraksi periksa BJA
g. Setelah kepala lahir, cup dilepas.

- Vacum Ekstraksi disebut gagal bila :
a. Tarikan terasa berat
b. Dengan vacum tidak ada kemajuan kepala
c. Cup lepas > 2 kali
d. Janin belum lahir : - setelah 2 kali tarikan lepas
- lebih dari 30 menit (Williams)
31

Bila ekstraksi vakum gagal, persalinan diakhiri dengan SC.
EKSTRAKSI FORCEP
- Batasan :
Adalah usaha untuk melahirkan janin dengan tarikan pada kepala, dengan
menggunakan suatu alat yang disebut forcep.

- Terdiri dari :
1. Forcep rendah :
Pemasangan dilakukan setelah kepala engage, tetapi belum mencapai dasar panggul (Station +2)
2. Forcep pintu bawah panggul :
Pemasangan dilakukan setelah kepala di dasar panggul, sutura sagitalis berada pada diameter antero-posterior atau UUK
kiri/kanan berada di depan atau belakang dan kepala janin tampak di introitus vagina.
Catatan : Forcep tinggi dan tengah tidak dilakukan lagi, karena kemungkinan
terjadinya perlukaan jalan lahir lebih besar.

- Indikasi :
1. Indikasi Ibu :
- Penyakit jantung
- Edema paru
- Infeksi intrapartum
- Kelelahan ibu
- Keadaan lain ibu yang tidak diperbolehkan ibu mengejan
2. Indikasi janin :
- Tali pusat menumbung
- Solutio plasenta
- Gawat janin
3. Indikasi waktu (profilaksis):
- Multigravida bila jam setelah dipimpin mengedan janin belum
lahir
- Primigravida bila 1 jam setelah dipimpin mengedan janin belum lahir

- Syarat :
- Kepala sudah engage
32

- Presentasi vertex atau muka dengan dagu di depan
- Posisi kepala harus diketahui dengan pasti
- Pembukaan lengkap
- Ketuban sudah pecah
- Tidak ada disproporsi kepala panggul
- Anak hidup
- Teknik :
Presentasi belakang kepala :
1. Ubun-ubun kecil depan atau kiri/kanan depan
- Forcep dipasang biparietal terhadap kepala, miring terhadap panggul
- Bila ubun-ubun kecil kiri depan, maka sendok kanan dipasang terlebih
dahulu dan dengan melakukan wanderen sendok kanan dipasang kanan
depan, kemudian langsung dipasang sendok kiri di kiri belakang. Pada
saat penguncian, dilakukan penyilangan.
- Bila sendok kiri lebih dahulu dipasang, maka penguncian tanpa
penyilangan.
- Selanjutnya, periksa jalan lahir, jangan ada yang tejepit
- Kemudian lakukan traksi percobaan, bila berhasil akan dilanjutkan
dengan traksi definitive dengan arah sesuai dengan jalan lahir sampai
kepala lahir.
2. Ubun-ubun kecil belakang atau kiri/kanan belakang
- Teknik pemasangan sama, arah tarikan melihat ke mana arah putaran
paksi berlangsung. Jika memutar ke depan, kita bantu putaran sampai
ubun-ubun kecil melintang , kemudian forcep dilepas dan dipasang
kembali miring terhadap kepala dan mirirng terhadap panggul.
Pemasangan forcep 2 kali seperti ini disebut dengan cara Scanzoni.
- Jika ubun-ubun kecil tetap di belakang, maka arah tarikan, setelah ubun-
ubun besar di bawah symphisis, dengan mengangkat lahir ubun-ubun
besar, muka dan dagu.
Presentasi muka :
- Dagu di depan, kepala sudah di Hodge IV
- Daun forcep tidak dapat memegang kepala janin dengan sempurna
33

- Dipasang melintang terdahap kepala
- Waktu mengunci, gagang dinaikkan ke atas agar ujung daun forcep tidak
menekan leher.
- Forcep ditarik sampai tulang lidah dibawah symphisis, kemudian gagang
dinaikkan dan lahir dahi, ubun-ubun besar serta belakang kepala.
- Forcep disebut gagal bila :
- Tarikan terasa berat
- Forcep tidak dapat dikunci
- Forcep ditarik tidak ada kemajuan
- Traksi percobaan gagal
- Forcep ketika ditarik, lepas
EMBRIOTOMI

- Batasan :
Adalah suatu cara tindakan per vaginam untuk melahirkan janin mati dengan
jalan merusak janin dengan tujuan mengecilkan bagian badan janin, dengan demikian
sedikit kerusakan jaringan ibu.
- Terdiri dari :
- Perforasi
- Dekapitasi
- Eviserasi

- Syarat :
1. Janin mati, jika persalinan tidak dapat berlangsung spontan
2. Pembukaan lengkap
3. Konjugata vera > 8 cm
4. Bagian janin yang akan diembriotomi harus jelas terlihat
5. Ketuban negatif

1. Perforasi
34

Dilakukan dengan membuat lubang pada kepala janin dengan
menggunakan perforator cranial Naegele. Biasanya setelah itu kepala janin
dipegang dengan kranioklast Braun dan ditarik ke bawah mengikuti arah sumbu
panggul.
Otak dikeluarkan dari lubang yang telah dibuat, kepala akan mengecil
dan dapat dikeluarkan.
Tindakan ini dilakukan pada janin mati letak kepala ( kecuali
hidrosefalus). Pada letak sungsang, keadaan ini dapat pula dilakukan.
Indikasi :
Indikasi ibu : - Penyakit jantung dan paru-paru
- Preeklamsi dan eklamsi
- Suhu > 38 C
- Edema jalan lahir
- Letak lintang
- Kelelahan ibu
Indikasi profilaksis : - Panggul sempit
- Primi tua
- Letak kepala yang abnormal (asinklitismus)
Teknik :
- Asisten membantu menekan kepala ke dalam rongga panggul
- Perforator dipasang tegak lurus terhadap kepala
- Melalui sutura, fontanel atau foramen magnum pada letak bokong
dan melalui orbita atau mulut pada letak muka
- Sesudah perforator masuk ke dalam tengkorak, kemudian dibuka dan
ditutup agar dapat menghancurkan isinya, selanjutnya akan
dikeluarkan dengan cunam abortus.
- Kepala dijepit dengan klem Muzeuk kemudian ditarik keluar, bila
terlepas dapat digunakan kranioklast.
2. Dekapitasi
Dilakukan pada persalinan letak lintang kasip dengan janin mati, yaitu memisahkan
kepala dari badan janin.
Teknik :
35

- Pada letak lintang dengan leher janin teraba dari bawah
- Dimasukkan speculum depan dan belakang ke dalam vagina
- Di bawah pengawasan mata, dilakukan
a. Menggunting leher dengan guntung Siebold
b. Menggergaji leher
c. Mematahkan tulang leher dengan pengait Braun
3. Eviserasi
Tindakan ini dilakukan dengan mengeluarkan isi perut dan dada pada janin mati letak
lintang bila leher janin tidak dapat dipegang dari bawah, atau pada mostrum dengan
perut yang besar atau dada yang tidak dapat lahir.
Teknik :
- Dimasukkan speculum depan dan belakang ke dalam vagina
- Dibawah pengawasan mata, perut dan dada janin dibuka. Melalui
lubang, isi dikeluarkan dengan cunam abortus.
- Lengan dikeluarkan dan kemudian ditarik sehingga janin dapat
dilahirkan secara konduplikasi korpore.
Komplikasi :
3. Terjadi perlukaan jalan lahir bila perforator tidak tegak lurus atau tarikan
dengan cranioclast ada salah satu bagian tulang yang terlepas.
KELAINAN LAMANYA KEHAMILAN
ABORTUS
1. Batasan :
Berakhirnya kehamilan pada umur kehamilan < 20 minggu atau berat janin <
500 gram.
2. Klasifikasi :
a. Abortus imminen (Abortus mengancam) :
Ancaman abortus, perdarahan bercak dari jalan lahir, dapat diikuti nyeri
perut bawah/kram yang ringan, buah kehamilan masih mungkin
dipertahankan.

b. Abortus insipien :
36

Abortus yang sedang berlangsung, ditandai dengan pecahnya ketuban,
biasanya disertai dengan kontraksi rahim dan akan berakhir dengan
abortus inkompletus.

c. Abortus inkompletus :
Sebagian buah kehamilan telah keluar dan sisanya masih terdapat dalam rongga
rahim.

d. Abortus kompletus :
Seluruh buah kehamilan telah keluar dari rongga rahim secara lengkap.

e. Abortus yang tertunda :
Tertahannya hasil konsepsi yang telah mati dalam rahim selama 8 minggu atau
lebih.

f. Abortus habitualis :
Abortus spontan yang berlangsung berturutan sebanyak 3 kali atau lebih.
3. Etiologi :
a. Faktor zygote
- Abnormalitas kromosom
- Ovum patologis (blighted ovum)
- Kelainan sperma
b. Faktor ibu :
- Penyakit kronis
- Infeksi
- Kelainan hormonal
- Kelainan alat reproduksi
- Nutrisi
- Obat-obatan/toksin
- Rhesus inkompatibiltas
- Trauma fisik/mental

37

4. Patofisiologi :
Abortus biasanya dimulai dengan perdarahan pada decidua basalis yang
menyebabkan nekrosis jaringan sekitarnya. Zigot dapat terlepas sebagian
atau seluruhnya dan menjadi benda asing bagi uterus sehingga merangsang
terjadinya kontraksi rahim dan menyebabkan ekspulsi buah kehamilan.
Pada blighted ovum, tidak terdapat fetus.

5. Kriteria Diagnosis, Pemeriksaan Penunjang, dan Pengelolaan
a. Abortus imminen
Anamnesa : - Kehamilan < 20 minggu
- Perdarahan sedikit dari jalan lahir
- Tidak nyeri perut atau ringan
Pemeriksaan dalam : - Fluksus ada, sedikit
- Ostium tertutup
Pemeriksaan Penunjang :
USG : Buah kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin
Terapi : - Tirah baring
- Diazepam
- Progesteron (misalnya dydrogesterone 2x10 mg)
- Tokolitik bila perlu

b. Abortus insipien
Anamnesis : - Perdarahan jalan lahir
-Nyeri / kontraksi rahim ada.
Pemeriksaan dalam : - ostium terbuka
- buah kehamilan masih dalam rahim
- ketuban utuh, dapat menonjol
Terapi : - Evakuasi kuretase untuk kehamilan < 12 mgg, pitosin drip
untuk kehamilan > 12 minggu , bila perlu lanjutkan
dengan kuretase.
- Uterotonika pasca evakuasi (metil-ergometrin 3x125 mg)
38

- Antibiotika (Ampicillin atau derivatnya 3 x 500 mg, atau
antibiotika lainnya bila ada hipersensitivitas)

c. Abortus inkompletus
Anamnesis : - Perdarahan jalan lahir biasanya banyak
-Nyeri / kontraksi rahim ada
- Bila perdarahan banyak, dapat terjadi syok.
Pemeriksaan dalam : - ostium terbuka
- teraba jaringan sisa kehamilan
Terapi : - Evakuasi : kuretase /digital
- Bila ada syok, atasi dulu syok
- Transfusi bila terjadi anemi sedang ( Hb < 8 gr%)
- Uterotonika (metil-ergometrin 3dd 0.125 mg)
- Antibiotika (Ampicillin atau derivatnya 3 x 500 mg, atau
antibiotika lainnya bila ada hipersensitivitas)
Setelah kuretase dan bila tidak ada komplikasi, pasien boleh
dipulangkan.
d. Abortus kompletus
Seluruh hasil konsepsi keluar
Ostium biasanya tertutup, perdarahan sedikit. Bila ostium terbuka,
teraba rongga uterus kosong.
Terapi : - antibiotika
- Uterotonika

e. Abortus febrilis / Abortus infeksiosa
- Kehamilan dengan perdarahan pervaginam, nyeri dan febris
- Dapat datang dalam keadaan syok septic
Pemeriksaan dalam : - Ostium terbuka
- Adneksa nyeri
- Fluksus berbau
Terapi : - Perbaiki keadaan umum, infus, transfusi
- Posisi Fowler
39

- Antibiotika yang memadai (untuk bakteri aerob dan
anaerob). Misalnya kombinasi golongan Penicillin dengan
Metronidazole atau gol Aminoglikosida)
- Kuretase 3 x 24 jam kemudian, dapat lebih cepat bila
sumber infeksi harus segera dihilangkan
- Bila ada syok septik, beri terapi untuk syok septic
f. Abortus tertunda
- Kematian mudigah dalam rahim dan belum dikeluarkan dari rahim
- Perdarahan bisa ada atau tidak
- Fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan
- Bunyi jantung janin sering tidak ada
Pemeriksaan Penunjang : - USG (kematian fetus)
- Faal hemostatik (Hb, trombosit, BT, CT, Protrombin time, fibrinogen)
Terapi : - Evakuasi
- Kehamilan < 12 minggu , dilatasi dilanjutkan kuretase
- Kehamilan 12-20 mgg, pasang laminaria dan lanjutkan
dengan pitosin drip 10 IU/500 ml D 5%; metrolisa atau
preparat prostaglandin
PERSANGKAAN ABORTUS TERTUNDA

Amenorre
Perdarahan jalan lahir +/-
TFU < usia kehamilan
USG

Meragukan

USG ulangan 1 minggu

Baik / IUGR Tidak baik

Pemeriksaan lab.
Pemeriksaan kehamilan
40

rutin / poli resiko tinggi Baik Tidak baik

EVAKUASI Konsultasi Peny.
Dalam sebelum
evakuasi
g. Abortus habitualis
- Cari penyebab abortus (hipotiroidism, Lupus eritematosus,
Hipertensi essensial,defisiensi progesterone, infeksi Listeria,
toksoplasma, klamidia, dll ). Berikan terapi yang sesuai.
- Bila penyebabnya serviks inkompeten, lakukan penjahitan serviks
pada usia kehamilan 16-18 mgg.
Terapi : Disesuaikan dengan kondisi pasien saat masuk, apakah
dalam abortus imminen atau jenis abortus lainnya,
selanjutnya pasien dianjurkan untuk konsultasi dengan
sub-bagian infertilitas.

KEHAMILAN < 20 MINGGU DENGAN PERDARAHAN JALAN LAHIR

Anamnesa Hb
Inspekulo Uji kehamilan bila perlu
Pemeriksaan dalam

Perdarahan berhubungan Perdarahan tidak berhubungan
dengan kehamilan dengan kehamilan (pengelolaan
tergantung kasus)
USG

KET Mola Abortus
Imminen
Abortus
Insipien
Abortus
Inkomplet
Abortus
Kompletus
Abortus
Tertunda
(lihat pengelolaan
masing-masing kasus) Antibiotika (lihat pengelolaan
Uterotonika Abortus tertunda)
41

Baik Meragukan Tidak baik

USG ulangan 1 minggu

Baik Tidak baik

Pemeriksaan Evakuasi
Kehamilan

Radang Panggul

1. Definisi : Proses infksi akut pada badan uterus dan sekitarnya di atas
ostium uteri internum

2. Etiologi : Polimikrobial

3. Faktor predisposisi :
- Banyak partner sexual
- Pemakaian IUD
- Vaginal douching
- Sisa konsepsi
- Instrumentasi cavum uteri

4. Patofisiologi :
STD endomeserviks endometritis parametritis

42

salpingitis pelveo peritonitis

Douglas abcess

5. Diagnosis banding :
- Apendisitis
- KET

6. Pemeriksaan penunjang :
- Hb, L, Diff count
- Laparoskopi
- Culdosentesis
- Kultur dan resistensi kuman

7. Penyulit :
- Peritonitis umum
- Sepsis
- Infertilitas
- Ileus

8. Terapi :
- Perbaiki dan pertahankan keadaan umum
- Antibiotika spectrum luas (Bakteri Gram positif dan negatif, aerob dan
anaerob) atau yang sesuai dengan hasil resistensi test.
- Kolpotomi posterior, bila cavum Douglas menonjol
- Laparotomi untuk eksplorasi dan menghilangkan sumber infeksi dan
drainage
- Periksa mitra sexualnya
PERSALINAN KURANG BULAN

Batasan :
43

Pada haid yang teratur, definisi persalinan kurang bulan adalah persalinan
neonatus antara umur kehamilan 20 37 minggu, antara hari ke 140-259
dihitung dari hari pertama haid terakhir.

Etiologi :
Penyebab yang pasti tidak diketahui. Terdapat kondisi sebagai predisposisi
terjadinya persalinan kurang bulan yaitu :
Ketuban pecah spontan, atau ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW).
Penyebabnya tidak diketahui, biasanya karena infeksi lokal
(asymptomatic bacteriuria)
Infeksi cairan amnion
Sepertiga persalinan kurang bulan diduga berkaitan dengan amnionitis.
Kelainan konsepsi
Kelainan janin atau plasenta tidak saja menyebabkan pertumbuhan janin
terhambat (PJT), tetapi juga akan meningkatkan kemungkinan persalinan
kurang bulan.
Riwayat persalinan kurang bulan atau kontraksi persalinan kurang bulan
sebelumnya
(Riwayat persalinan kurang bulan sebelumnya akan meningkatkan resiko
persalinan kurang bulan lagi)
Riwayat abortus sebelumnya (abortus 2x pada trimester II), perdarahan pada
umur kehamilan di atas 20 minggu.
Kematian janin dalam rahim (IUFD)
Serviks incompetent atau riwayat tindakan cone biopsy
Serviks membuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu
Serviks memendek pada kehamilan 32 minggu
Kelainan uterus (jarang)
Gangguan plasenta . Solutio plasenta atau plasenta previa sering dikaitkan
dengan terjadinya persalinan kurang bulan.
Operasi abdomen waktu kehamilan
Kerentanan uterus bertambah
Penyakit ibu yang berat, terutama penyakit sistemik berat
44

Induksi persalinan elektif
Kehamilan dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) insitu
Riwayat pyelonefritis
Merokok (>10 batang/hari)
Penyebab tidak diketahui
Diagnosis :
Memenuhi kriteria persalinan kurang bulan seperti :
- Kehamilan antara 20-37 minggu
- Kontraksi uterus yang teratur (7-8 menit 1 kali/lebih), yang disertai
dengan perubahan serviks seperti :
- Perubahan serviks yang progresif
- Pembukaan serviks > 2 cm
- pendataran 50-80 %
Dengan menggunakan kardiotokografi

Diagnosis diferensial :
Dibedakan dengan kontraksi Braxton Hicks yang sifatnya tidak teratur, tidak
ritmis, tidak begitu sakit dan tidak menimbulkan perubahan serviks.

Pencegahan :
- Istirahat baring
- Pemberian obat-obatan (lihat pemberian obat-obatan tokolitik)
- Kalau persalinan tidak dapat dicegah, diberikan obat-obatan pematangan
paru-paru janin seperti :
- Dexamethasone, 5 mg tiap 12 jam i.m. sampai 4 dosis (terbaru : 2x1,
1 hari saja)
- Bethametasone, 12 mg tiap 24 jam i.m. sampai 2 dosis
- Thyrotropin releasing hormone
Akan menurunkan insidensi displasia bronchopulmonar (mekainsme
belum jelas)
- Inositol supplement (inositol component membrane phospholipid
yang berperan dalam surfaktan paru-paru).
45

- Kontraksi uterus
- Penebalan serviks

Kardiotokografi

Gambaran janin normal Gawat janin

Terapi : - tirah baring
- tokolitik

Usia kehamilan Usia kehamilan
< 34 minggu >34 minggu

Pematangan paru-paru

Observasi

Terapi berhasil Terapi gagal

Diteruskan (Follow up) Persalinan
KEHAMILAN LEWAT WAKTU
Batasan :
Kehamilan disebut lewat waktu (serotin, postdate, prolonged, post-term) apabila
kehamilan tersebut melebihi 294 hari (42 minggu) dari hari pertama haid
terakhir, atau 280 hari (40minggu) dari haid terjadinya ovulasi.

Patofisiologi / Etiologi :
PENGELOLAAN KONTRAKSI
PREMATUR
46

- Perubahan-perubahan dari fisiologi ibu mungkin hanya mempunyai
peranan kecil dalam patofisiologi kehamilan lewat waktu.
- Nampaknya anatomi dan biokimia yang abnormal dari fetus merupakan
factor predisposisi melesetnya waktu persalinan yang diperhitungkan.
- Jelasnya, sampai kompleks mekanisme partus normal terungkap, etiologi
dari kehamilan lewat waktu akan tetap menjadi tanda tanya.

Kesakitan dan kematian :
Kehamilan lewat waktu berhubungan dengan meningkatnya komplikasi ibu
maupun anak.
Masalah ibu:
Serviks yang belum matang (70% kasus)
Kecemasan ibu
Persalinan yang traumatis akibat makrosomia fetus (20%)
Angka kejadian section cesaria yang meninkat karena gawat janin,
distosia, disproporsi, sefalopelvik
Meningkatnya perdarahan postpartum, karena seringnya penggunaan
oxytocin untuk augmentasi atau induksi.
Masalah anak :
Kelainan pertumbuhan fetus
Makrosomia
Dapat menyebabkan : - Distosia bahu
- Fraktur klavikula
- Palsy ERB-Duchene
Retardasi pertumbuhan fetus intrauterine
Oligohidramnion
Kelainan cairan amnion ini mengakibatkan :
- Gawat janin
- Keluarnya mekonium
- Tali pusat yang tertekan sehingga menyebabkan kematian
mendadak dari fetus

47

Pemeriksaan dan diagnosis
Sebelum kita melakukan intervensi, sangat penting apabila kita menelaah
kembali perawatan kehamilannya untuk memperoleh umur kehamilan yang
benar. Pemeriksaan ultrasonic untuk fetus sangat bermanfaat untuk
memeriksa kemungkinan adanya kelainan congenital, taksiran berat fetus,
kondisi plasenta, presentasi fetus dan volume cairan amnion. Akan tetapi
ultrasonic tidak dapatmenentukan secara akurat umur fetus apabila
kehamilannya telah lanjut.

Menilai penderita :
Menentukan taksiran persalinan
Menentukan taksiran persalinan merupakan bagian yang terpenting dari
perawatan antenatal, karena akan berpengaruh pada tindakan kita selanjutnya
bila diperlukan. Menentukan saat persalinan lebih tepat dan dapat dipercaya
bila dilakukan pada kehamilan dini.

Penilaian fetus
Sebelum kehamilan lewat waktu diinginkan untuk tetap tidak dilahirkan,
kita harus mempunyai keyakinan bahwa fetus dapat hidup terus di dalam
lingkungan intrauterine.
Pemeriksaan ultrasonic
Harus dilakukan pemeriksaan biometri untuk menaksir berat fetus
Derajat kematangan plasenta dan keadaan cairan amnion harus diperiksa.
Kantung amnion < 2 cm atau index cairan amnion <5 cm merupakan
indikasi untuk mengakhiri kehamilan. Menilai adanya gangguan
pertumbuhan intrauterine perlu sekali dilakukan.

Pemeriksaan penampilan jantung fetus harus dilakukan secara teratur
Nonstress Test (NST)
NST yang tidak reaktif memerlukan pemeriksaan lebih lanjut,
seperti teskontraksi stress atau profil biofisik. NST hendaknya
dilakukan 1 minggu 2 kali.
48

Contraction Stress Test (CST)
- Test yang positif merupakan indikasi untuk melahirkan anak
- Hendaknya dilakukan 1 minggu 1 kali
- Apabila hasilnya tidak memuaskan atau ada kecurigaan, CST
diulang1 24 jam kemudian.

Menilai kematangan serviks
Menilai derajat kematangan serviks biasanya mempergunakan skor
Bishop yang telah dimodifikasi. Serviks yang belum matang, skor Bishopnya
< 6.

Penatalaksanaan :
Protokol pengelolaan kehamilan lewat waktu sering kita awali dari umur
kehamilan 41 minggu. Hal ini disebabkan meningkatnya pengaruh buruk pada
keadaan perinatal setelah umur kehamilan 40 minggu, dan pula insidensi
makrosomia.
Algoritma persalinan
Bila sudah dipastikan umur kehamilan 41 minggu, pengelolaan tergantung
dari derajat kematangan serviks.
a. Bila serviks matang (Bishop skor > 7)
1. Dilakukan induksi persalinan asal tidak ada makrosomia
2. Sectio cesaria hendaknya dipuuskan bila berat fetus ditaksir >
4500 gram pada penderita nondiabetes, dan > 4000-4200 gram
pada penderita diabetes.
3. Pemantauan intrapartum dengan menggunakan CTG mutlak
diperlukan. Demikian pula kehadiran seorang spesialis anak,
apalagi bila ditemukan mekonium.
b. Pada serviks yang belum matang (Bishop Skor < 6), kita memerlukan
penilaian keadaan fetus lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri.
1. NST dan penilaian volume kantung amnion. Bila keduanya
normal, kehamilan biarkan berlanjut dan penilaian fetus
dilanjutkan 1 minggu 2 kali.
49

2. Bila ditemukan oligohidramnion (<2 cm pada kantung yang
vertical atau index cairan amnion < 5), atau dijumpai deselerasi
variable pada NST, maka lakukan induksi persalinan.
3. Bila volume cairan amnion normal dan NST nonreaktif, CST
harus dilakukan. CST positif, anak perlu dilahirkan, sedangkan
bila CST negatif, kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian
fetus dilakukan lagi 3 hari kemudian.
4. Keadaan serviks (skor Bishop) harus dinilai ulang tiap kunjungan
penderita, dan kehamilan harus diakhiri bila serviks matang.
5. Semua penderita harus diakhiri kehamilannya bila telah mencapai
301 hari (44 minggu) tanpa melihat keadaan serviks.
Penderita dengan kehamilan lewat waktu dengan komplikasi seperti
diabetes mellitus, preeklamsi, IUGR, kehamilannya harus diakhiri tanpa
memandang keadaan serviks. Tentu saja kehamilan dengan resiko ini
tidak boleh dibiarkan melewati kehamilan postterm.

Pengelolaan intrapartum
1. Penderita tidur miring ke sebelah kiri
2. Pergunakan pemantauan elektronik jantung fetus
3. Beri oksigen bila ditemukan keadaan jantung yang abnormal
4. Perhatikan jalannya persalinan
5. Segera setelah lahir, fetus harus segera diperiksa akan kemungkinan
hipoglikemia, hipovolemia, hipotermia dan polisitemia.
Mencegah aspirasi mekonium
Apabila ditemukan cairan ketuban yang terwarnai mekonium, harus segera
dilakukan resusitasi sebagai berikut :
1. Pengisapan yang agresif dari nasopharynk dan oropharynk posterior
sebelum dada fetus lahir.
2. Bila mekonium tampak pada pita suara, pemberian ventilasi dengan
tekanan positif ditangguhkan dahulu sampai trachea diintubasi dan
pengisapan yang cukup.
50

3. Intubasi trachea rutin harus dilakukan bila ditemukan mekonium yang
tebal.

Penilaian umur kehamilan - Riwayat
Tinggi fundus uteri - HPHT
Faktor resiko

Kehamilan > 41 minggu

Serviks matang Serviks belum matang
(Skor Bishop >7) (Skor Bishop < 6)

Induksi persalinan SC Pemantauan fetus : - NST - OCT
- Makrosomia - USG
> 4500 gram
- 4000-4200 pada DM

Oligohidramnion Deselerasi -Volume cairan
variable amnion normal
- NST non-reaktif

Induksi Induksi CST

(+) (-)
Induksi Pemantauan
fetus ulangi
(2x/minggu)

Serviks matang 44 minggu
KEHAMILAN LEWAT WAKTU
51

Induksi Induksi
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

1. Batasan :
Kehamilan yang hasil konsepsinya berimplantasi di luar endometrium
kavum uteri. Dapat terjadi di : - Bagian ampulla tuba
- Bagian ismus tuba
- Bagian interstitial
- Kornu
- Serviks
- Ovarium
- Intraligamenter
- Abdominal (ektopik lanjut)

2. Patofisiologi / Etiologi :
Kehamilan ektopik terutama terjadi akibat gangguan transportasi ovum
yang telah dibuahi dari tuba ke rongga rahim.
Faktor-faktor etiologi :
- Gangguan transportasi hasil konsepsi :
- Radang panggul (PID)
- AKDR ( Alat kontrasepsi dalam rahim)
- Tindakan operasi pada tuba (tuba-plastik)
- Penyempitan lumen tuba akibat desakan tumor
- Kelainan hormonal :
- Induksi ovulasi
- Invitro fertilisassi
- Transmigrasi ovum
- Ovulasi terhambat

3. Diagnosis (TRIAS):
- Anamnesis : - terlambat haid
52

- nyeri perut hebat, local atau menyeluruh bisa sampai
pingsan atau nyeri bahu
- Perdarahan pervaginam
- Gejala subjektif kehamilan lainnya (mual, pusing, dsb)
- Pemeriksaan fisik :
1. Tanda-tanda syok : - hipotensi
- takikardi
- pucat, anemis, ekstremitas dingin
2. Nyeri abdomen akut : - ketegangan perut
- nyeri ketuk
- nyeri tekan dan nyeri lepas pada abdomen.
3. Pemeriksaan ginekologis : - serviks lunak, kebiruan, nyeri tekan dan
nyeri goyang
- korpus uteri sedikit membesar dan
lunak, dapat sulit ditentukan karena
nyeri
- Cavum Douglas menonjol bisa karena
berisi darah, nyeri tekan (+)

4. Diagnosis Banding :
- Radang panggul
- Kista ovarium terpuntir, terinfeksi, atau pecah
- Abortus imminen / insipien
- Metrorragia karena sebab lain
- Appendicitis

a. Laboratorium : - Hb, Lekosit
- | hCG
b. USG : - tidak ada kantung kehamilan dalam cavum uteri
- Adanya kantung kehamilan di luar cavum uteri
- Adanya massa complex di rongga panggul
53

- Ada cairan dalam cavum Douglas
c. Kuldosentesis untuk mengetahui adanya darah dalam cavum Douglas
d. Laparaskopi diagnosis

6. Konsultasi : Bagian bedah
7. Terapi :
- Laparatomi, jangan menunggu perbaikkan keadaan umum, karena
perdarahan harus segera dihentikan.
- Transfusi
- Perhatikan fungsi reproduksi ibu dalam melakukan tindakan operatif.

Gejala klinis jelas KET Tersangka

Laparotomi Kuldosentesis

(+) (-)

Laparoskopi
Diagnostik

(+) (-)

Konsul BEDAH
PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT
(IUGR)
1. Batasan :
DIAGNOSIS KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU MERAGUKAN
54

Perumbuhan janin terhambat (PJT) adalah suatu keadaan janin dengan berat badan lahir
< 10 persentil menurut usia kehamilannya dalam 2 kali pemeriksaan beerturut-turut
dengan selang 1-2 minggu.

2. Patofisiologi / Etiologi :
Faktor resiko yang mempengaruhi kejadian PJT dapat dibedakan menjadi 3
yaitu :
a. Faktor ibu :
- Penyakit paru kronis
- Penyakit jantung sianotik
- Penyakit hipertensi
- Anemia berat
- Malnutrisi
- Kekurangan kalori
- Gangguan absorpsi
- Rokok
- Ketergantungan obat
- Tindakan operasi by-pass
b. Faktor plasenta :
- Plasenta kecil
- Plasenta sircumvalata
- Plasenta previa
- Plasenta infark
- Solutio plasenta
c. Faktor janin :
- Cacat bawaan
- Trisomi
- Kehamilan kembar
- Infeksi intrauterine : AIDS, TORCH

3. Pemeriksaan dan Diagnosis :
3.1. Anamnesis : ada riwayat / faktor resiko :
55

- Hipertensi
- Pemakaian obat-obatan
- Merokok
- Infeksi (TORCH, AIDS)
- Riwayat PJT sebelumnya
3.2. Pemeriksaan konfirmasi faktor resiko
3.3. Pengukuran tinggi fundus uteri (TFU) dan lingkar perut (LP).
Kecurigaan PJT ditegakkan apabila TFU ditemukan menetap pada 2 kali
pemeriksaan dengan selang 1-2 minggu atau menurun di bawah garis 10
persentil.
3.4. Pemeriksaan USG serial untuk menentukan biometri dan keadaan
fungsional janin melalui pengukuran :
- BPD
- Panjang femur
- Lingkar kepala
- TBBA
- Kondisi biofisik (Biophysical profile)
3.5. Pemeriksaan kardiotokografi :
- Test tanpa Kontraksi
- Test Oksitosin
Secara berkala setiap 1 minggu kali, bila perlu dilakukan 2x/hari
3.6. Pemeriksaan kombinasi beberapa pemeriksaan melalui Risk Scoring
System.
3.7. Pemeriksaan kematangan paru janin dengan pengukuran L/S ratio dan
kadar Fosfatidil Gliserol (PGL).

4. Terapi :
4.1. Terapi kausal terhadap :
- Hipertensi
56

- Penyakit infeksi intrauterine
4.2. Konservatif :
- Istirahat rebah (tidur miring)
- Pemberian kalori > 2100 kalori/hari
- Resusitasi intrauterine : cegah kontraksi rahim (tokolitik)
oksigenasi (> 6 L/ menit)
- Pada oligohidramnion yang berat, dapat diberikan amnion
infusion.
- Dapat dipertimbangkan pemberian kortikosteroid
(Dexamethasone 24 mg dalam 2 hari )
4.3. Terminasi kehamilan :
- Pervaginam
- Sectio cesaria

- Faktor resiko IUGR
- Konfirmasi penyakit yang mendasari
- Pemeriksaan TFU dan BB ibu
Kecurigaan IUGR

Tidak simetris Simetris

Tidak cacat Cacat Cacat
ringan berat
Umur kehamilan

> 37 minggu < 37 minggu
IUGR
57

Terminasi Evaluasi kesejahteraan janin : - USG
- NST/OCT
- Biophysical
profile
Gawat janin Normal
Evaluasi ulang
tiap1minggu
Terminasi
Sebelumnya periksa pematangan paru
(L/S ratio)

Matang Tidak matang

Terminasi Dexamethasone 12 mg/hari 2 hari
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

1. Batasan :
(Gestosis, Hipertensi dalam kehamilan, Preeklamsi, Eklamsi)
a. Preeklamsi ialah timbulnya proteinuria dan edema akibat kehamilan
setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala
ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit trofoblastik.

b. Eklamsi adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau
nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dan atau koma.
Sebelumnya wanita tadi menunjukkan gejala-gejala preeklamsi (kejang-
kejang timbul bukan akibat kelainan neurologik).

c. Hipertensi kronik adalah hipertensi yang menetap oleh sebab apapun,
yang ditemukan pada umur kehamilan < 20 minggu, atau hipertensi yang
menetap setelah 6 minggu pasca persalinan.

58

d. Superimposed preeklamsi/eklamsi adalah timbulnya preeklamsi atau
eklamsi pada hipertensi kronik.

e. Transient hypertension adalah timbulnya hipertensi dalam kehamilan
pada wanita yang tekanan darahnya normal dan tidak mempunyai gejala-
gejala hipertensi kronik atau preeklamsi / eklamsi. Gejala ini hilang
setelah 10 hari pasca persalinan.

2. Kriteria diagnosis :
Diagnosis preeklamsi ringan didasarkan atas timbulnya hipertensi disertai proteinuria
dan/atau edema setelah kehamilan 20 minggu.
Preeklamsi berat
Bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini preeklamsi digolongkan berat :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah
diastolik > 110 mmHg. Tekanan darah ini tidak menurun
meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan sudah
menjalani tirah baring.
- Proteinuria > 5 g/24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif
- Oliguria, yaitu produksi urine < 500 cc/24 jam yang disertai
kenaikkan kadar kreatinin plasma
- Gangguan visus dan serebral
- Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen
- Edema paru-paru dan sianosis
- Pertumbuhan janin intrauterine yang terhambat
- Adanya HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzyme,
Low Platelet count)

3. Diagnosis Diferensial :
Hipertensi menahun, kelainan ginjal dan epilepsy

- Preeklamsi ringan : urine lengkap
59

- Preeklamsi berat / eklamsi :
- Hb, Ht
- Urine lengkap
- Asam urat darah
- Trombosit
- Fungsi hati
- Fungsi ginjal

5. Konsultasi :
Bagian saraf, mata penyakit dalam (sub bagian ginjal dan hipertensi)

6. Terapi :
Preeklamsi ringan : istirahat dan sedatif
Preeklamsi berat/eklamsi : Antihipertensi dan antikejang
- Preeklamsi ringan
a. Rawat jalan (ambulatoir)
1. Banyak istirahat (berbaring / tidur miring)
2. Diet : cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam
3. Roborantia
4. Kunjungan ulang tiap 1 minggu
b. Rawat inap
- Bila setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan dengan terapi
tidak ada perbaikkan
- Kenaikkan BB > 2 kg/mgg selama 2 kali berturut-turut
- Timbul 1/lebih gejala preeklamsi berat.
c. Pada preeklamsi ringan yang dirawat
1. Pada kehamilan preterm ( < 37 minggu)
- Bila tekanan darah mencapai normotensif selama
perawatan, persalinannya ditunggu sampai aterm.
- Bila tekanan darah turun tetapi belum mencapai
normotensif selama perawatan, maka kehamilannya dapat
diakhiri pada umur kehamilan > 37 minggu.
60

2. Pada kehamilan aterm (> 37 Minggu)
Persalinan ditunggu spontan atau dipertimbangkan untuk
melakukan induksi persalinan pada taksiran tanggal
persalinan.
3. Cara persalinan
Persalinan dapat dilakukan secara spontan, bila perlu
memperpendek kala II dengan bantuan tindakan bedah
obstetrik.
- Preeklamsi berat
- Rawat segera, tentukan jenis perawatan / tindakan
- Aktif berarti kehamilan segera diakhiri / diterminasi bersamaan
dengan pemberian pengobatan medisinal.
- Konservatif berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan
dengan pemberian pengobatan medisinal.

Perawatan akti f:

a) Indikasi
Indikasi perawatan aktif ialah bila didapatkan satu / lebih keadaan di bawah ini :
Ibu : 1. Kehamilan > 37 minggu
2. Adanya tanda-tanda gejala impending eklamsi
3. Kegagalan terapi pada perawatan konservatif
- Dalam waktu atau setelah 6 jam sejak dimulainya pengobatan
medisinal, terjadi kenaikkan tekanan darah.
- Setelah 24 jam sejak dimulainya perawatan medisinal, tekanan
darah menetap atau bahkan cenderung meningkat.
Janin : 1. Adanya tanda-tanda fetal distress
2. Adanya tanda-tanda IUGR
Laboratorik : adanya HELLP syndrome

b) Pengobatan medisinal
1. Segera masuk rumah sakit
2. Tirah baring miring ke satu sisi (kiri)
61

3. Diet : cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam
4. Pemberian obat anti kejang : MgSO4
Cara pemberian MgSO4 :
a. Loading dose
4 gram MgSO4 i.v. (20% dalam 20 cc) kecepatan 1 gram per menit
(kemasan 40% dalam 25 cc larutan MgSO4).
b. Maintainance dose :
Diberikan MgSO4 40% 8 gram i.m. (4 gr bokong kanan - 4 gr bokong
kiri) setelah 4-6 jam pemberian loading dose. Selanjutnya maintainance
dose diberikan 4 gram tiap 4-6 jam.
c. Syarat-syarat pemberian MgSO4 :
- Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu calsium gluconas 10 % (1
gram dalam 10 cc) diberikan i.v. 3 menit (dalam keadaan siap pakai).
- Refleks patella (+) kuat
- Frekwensi pernafasan > 16 x/mnt
- Produksi urine > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kgBB/jam)
d. MgSO4 dihentikan bila :
- Ada tanda-tanda intoksikasi
- Setelah 24 jam pasca persalinan
- Dalam 6 jam pasca persalinan sudah terjadi perbaikan (normotensif)

5. Diureticum tidak diberikan kecuali bila ada :
- Edema paru-paru
- Payah jantung kongestif
- Edema anasarca
6. Antihipertensi diberikan bila :
1. Tekanan darah sistolik > 180 mmHg, diastolic > 120 mmHg
2. Obat-obat antihipertensi yang diberikan dalam bentuk suntikan yang
tersedia di Indonesia adalah klonidin. Satu ampul mengandung 0,15
mg/cc. Klonidin 1 amp dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faal atau air
untuk suntikan. Disuntikkan mula-mula 5 cc i.v. perlahan-lahan selama 5
62

menit. Lima menit kemudian tekanan darah diukur. Bila belum ada
penurunan, maka diberikan lagi sisanya 5 cc i.v 5 menit.
Klonidin dapat diberikan tiap 4 jam sampai tekanan darah diastoliknya
menjadi normotensif.
Terbaru : - Nifedipin 10 mg sublingual diobservasi tiap jam. Bila
tensi menetap/meningkat, diberikan 10 mg sublingual tiap
jam sampai tercapai 20% MABP, kemudian berikan
3x10 mg peroral sampai tensi s 140/90mmHg.
- Catapres tidak digunakan lagi karena resiko rebound
setelah pengobatan.

7. Kardiotonika
Indikasi pemberian kardiotonika ialah bila ada tanda-tanda menjurus payah
jantung. Jenis kardiotonika yang diberikan adalah : Cedilanid-D. Perawatan
dilakukan bersama dengan Bagian Penyakit Jantung.
8. Lain-lain :
a. Obat-obat antipiretika
Diberikan bila suhu rectal 38.5C. Dapat dibantu dengan pemberian
kompres dingin atau alcohol.
b. Antibiotika
Diberikan atas indikasi
c. Antinyeri
Bila penderita-penderita gelisah karena kontraksi rahim, dapat diberikan
pethidine HCl 50-75 mg sekali saja (selambat-lambatnya 2 jam sebelum
janin lahir).

c) Pengobatan obstetrik
Cara terminasi kehamilan
Belum inpartu :
1. Induksi persalinan :
Amniotomi + oksitosin drip dengan syarat skor Bishop > 5
2. Sectio cesarean bila :
63

- Syarat oksitosin drip tidak dipenuhi atau adanya kontraindikasi
oksitosin drip
- 12 jam sejak dimulainya oksitosin drip belum masuk fase aktif
Pada primigravida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan
sectio cesaria.

Sudah inpartu :
Kala I : Fase laten
1. Amniotomi + oksitosin drip
2. Bila 5 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan lengkap,
dilakukan sectio cesaria.
Kala II : Pada persalinan pervaginam maka kala II diselesaikan dengan partus
buatan.Amniotomi dan oksitosin drip dilakukan sekurang-kurangnya
15 menit setelah pengobatan medisinal.
Keterangan : Kontraindikasi SC bila :
- HELLP Syndrome dengan trombositopeni berat < 50.000)
- STOKE

Pengelolaan konservatif
a. Indikasi:
Kehamilan preterm (<37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending
eklamsi dengan keadaan janin baik
b. Pengobatan medisinal
Sama dengan perawatan medisinal pengelolaan secara aktif. Hanya loading
dosis MgSO4 tidak diberikan i.v, cukup i.m. saja.
c. Pengobatan obstetrik
1. Selama perawatan konservatif, observasi dan evaluasi sama seperti
perawatan aktif, hanya di sini tidak ada terminasi, termasuk pemeriksaan
NST dan USG untuk memantau kesejahteraan janin.
2. MgSO4 dihentikan bila sudah mencapai tanda-tanda preeklamsi ringan,
selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam.
64

3. Bla setelah 24 jam tidak ada perbaikkan, maka keadaan ini dianggap
sebagai kegagalan pengobatan medisinal dan harus diterminasi.

- Perawatan Eklamsi
Pengobatan medisinal
1. Obat anti kejang
MgSO4 :
a) Loading dose :
- 4 gr MgSO4 20% dalam larutan 20 cc intravena selama 4 menit
- Disusul 8 gr i.m. MgSO4 40% dalam larutan 25 cc diberikan pada
bokong kiri dan kanan masing-masing 4 gr.
b) Maintainance dose :
- tiap 6 jam diberikan lagi 4 gr i.m. MgSO4
c) Dosis tambahan :
- Bila timbul kejang-kejang lagi maka dapat diberikan MgSO4 20 %
2gr i.v selama 2 menit sekurang-kurangnya 20 menit setelah
pemberian yang terakhir.
- Dosis tambahan 2 gr hanya diberikan sekali saja. Bila setelah diberi
dosis tambahan masih tetap kejang maka diberikan amobarbital 3-5
mg/kgBB/i.v pelan-pelan.
d) Monitoring tanda-tanda keracunan MgSO4

2. Obat-obat supportif :
Lihat pengobatan supportif preeklamsi berat.

3. Perawatan pada serangan kejang :
a) Dirawat di kamar isolasi yang cukup terang (bukan kamar gelap),
pasca spersalinan dirawat di ICU
b) Masukkan sulip lidah ke dalam mulut penderita
c) Kepala direndahkan , daerah orofarink dihisap
d) Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendur guna menghindari
fraktur.
65

4. Perawatan penderita dengan koma :
a) Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai Glasgo-
Pittsburgh-Coma Scale
b) Pada perawatan koma, perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan
makanan penderita
c) Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin cukup diberikan
dalam bentuk NGT (Nasogastric tube) :
- Diberikan infus cairan Manitol 20 %. Cara : 200 cc diguyur, 6 jam
kemudian 150 cc diguyur, 6 jam kemudian 150 cc lagi (diguyur).
Total pemberian : 500 cc/hari. Pemberian dilakukan selama 5 hari.
- Dapat juga diberikan Dexametasone IV 4x2 ampul sehari yang
kemudian ditappering off.

5. Pengobatan obstetrik
a) Sikap terhadap kehamilan:
Sikap dasar:
Semua kehamilan dengan eklamsi harus diakhiri tanpa memandang
umur kehamilan dan keadaan janin.
b) Bilamana diakhiri :
Sikap dasar :
Bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan
metabolisme ibu, yaitu 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan di
bawah ini :
- Setelah pemberian obat anti kejang terakhir
- Setelah kejang terakhir
- Setelah pemberian obat anti hipertensi terakhir
- Penderita mulai sadar (responsive dan orientasi)
c) Cara terminasi kehamilan sesuai preeklamsi berat

7. Perawatan RS :
1. Preeklamsi ringan :
66

Kriteria preeklamsi ringan untuk dirawat di RS:
a. Setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan, tidak menunjukkan perbaikkan
dari gejala-gejala preeklamsi
b. Kenaikkan berat badan Ibu > 1 kg/minggu, selama 2 kali beturut-turut.
c. Timbul salah satu atau lebhi gejala/tanda-tanda preeklamsi berat.
2. Preeklamsi berat
3. Eklamsi

8. Penyulit :
Gejala ginjal, gagal jantung, edema paru-paru, kelainan pembekuan darah,
perdarahan otak, kematian janin.
PENGELOLAAN PREEKLAMSI RINGAN

Preeklamsi ringan

Rawat jalan

Hamil preterm Hamil aterm

Terapi preeklamsi ringan

Terdapat salah satu kriteria di bawah ini :
- Setelah 2 minggu rawat jalan tidak menunjukkan perbaikkan
- Kenaikkan berat badan > 1 kg/minggu, pada 2 mgg berturut-turut.
- Timbul 1 / lebih gejala preeklamsi berat

Rawat inap

Perawatan ibu Perawatan janin

Setelah 1 mgg Terjadi perbaikkan Normal Abnormal
tidak ada perbaikan sebelum 1 minggu

tensi mencapai tensi turun
normotensif tidak normotensif Terminasi

Dikelola sebagai
Preeklamsi berat

67

Rawat 2 hari lagi Rawat 2 hari lagi

Tetap normotensif Stabil Tidak stabil

Pulang Pulang Dikelola sbg
Kontrol setiap minggu Kontrol setiap minggu PEB

Pengelolaan
preeklamsi berat
Kehamilan diakhiri
Persalinan ditunggu pada 37 minggu
sampai aterm terjadi
onset persalinan
Pengelolaan sama seperti preterm,
kehamilan diakhiri sampai onset
persalinan atau sampai taksiran persalinan.
PENGELOLAAN PREEKLAMSI BERAT

Preeklamsi berat

Perawatan konservatif C. Perawatan aktif
1. Indikasi Ibu
A. Perawatan Ibu B. Perawatan janin 2. Indikasi anak
3. Indikasi lab
Normal Abnormal

Bila penyakit kembali Bila setelah 24 jam tidak ada
ke gejala preeklamsi ringan perbaikkan gejala Preeklamsi berat
atau 6 jam cenderung meningkat

Rawat 3 hari lagi Sebelum terminasi, diberikan
MgSO4 20% 2 gr i.v.
Tetap dalam
68

preeklamsi ringan Terminasi kehamilan
(dengan drip oksitosin)
Dipulangkan
(rawat jalan sbg Induksi berhasil Induksi gagal
preeklamsi ringan)
Persalinan dengan Sectio cesaria
Forcep
PENGELOLAAN EKLAMSI

A. Eklamsi

Rawat di ICU
Konsultasi dengan SMF Peny. Dalam
dan SMF Neurologi

Dalam kehamilan Postpartum

Sikap dasar pengobatan pada eklamsi
adalah mengakhiri kehamilan tanpa
memandang umur kehamilan.

B. Tindakan sebelum induksi persalinan : C. Terapi anti kejang
1. Obat anti kejang (MgSO4)
2. Pemantauan tanda-tanda keracunan MgSO4
3. Pemantauan laboratorium (sama dengan PEB)
4. Monitoring kesadaran dan dalamnya koma
dengan Glasgow-Pitssburg-Coma Scale

D. Setelah terjadi keadaan STABILISASI
69

E. Terminasi kehamilan dengan drip oksitosin

Drip berhasil Drip gagal

Persalinan dengan Sectio cesaria
ekstraksi Forcep
PERDARAHAN ANTEPARTUM
1. Batasan :
Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih.
- Anamnesis :
- Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih
- Timbulnya perdarahan per vaginam secara spontan tanpa melakukan
aktivitas atau akibat trauma pada abodomen
- Disertai nyeri atau tanpa nyeri akibat kontraksi uterus
- Beberapa faktor predisposisi :
- Riwayat perdarahan antepartum sebelumnya
- Perokok
- Hipertensi
- Multiparitas
- Janin besar
- Pemeriksaan : Fisik umum : keadaan tensi, nadi, pernafasan, anemis
- Obstetrik :
- Periksa luar : - Bagian terbawah janin sudah / belum masuk pap
- Apakah ada kelainan letak / tidak
- Inspekulo : apakah perdarahan berasal dari ostium uteri, kelainan
serviks dan vagina
- Perabaan fornices : hanya dikerjakan pada presentasi kepala
- PDMO : bila akan mengakhiri kehamilan / persalinan
70

- USG
- Kardiotokografi

3. Diagnosis diferensial :
a. Solutio plasenta
Batasan : terlepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya yang letaknya
normal pada fundus uteri / korpus uteri sebelum janin lahir
Ringan Sedang Berat
Perdarahan < 100-200 cc > 200 cc
Uterus tidak tegang tegang tegang dan
kontraksi tetanik
Renjatan Belum ada
tanda renjatan
pra renjatan tanda renjatan
Janin Hidup gawat janin atau
janin telah mati
mati
Pelepasan
plasenta
< 1/6 bagian
permukaan
- 2/3 bagian
permukaan
> 2/3 bagian
permukaan atau
keseluruhan
bagian
permukaan
Kadar
fibrinogen
plasma
> 250 mg% 120-150 mg%.

b. Plasenta previa
Batasan : plasenta yang letaknya tidak normal sehingga dapat
menutupi sebagian atau seluruh permukaan jalan lahir

c. Vasa previa
Batasan : tali pusat berinsersi pada selaput ketuban di mana
pembuluh darahnya berjalan di antara lapisan amnion dan
khorion melalui pembukaan servix.
71

4. Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium :
- Hemoglobin
- Hematokrit
- Trombosit
- Waktu pembekuan darah
- Waktu protrombin
- Waktu tromboplastin parsial
- Elektrolit plasma
- Kardiotokografi : Untuk menilai status janin
- USG : Untuk menilai plasenta, usia gestasi, keadaan janin
- Konsultasi : Spesialis Aniak
Spesialis Anestesi
Spesialis Penyakit Dalam
5. Terapi :
Medik dan Bedah
1. Tidak mendapat renjatan : usia gestasi < 36 minggu / TBF < 2500 g :
a. Solutio Plasenta
Ringan : Ekspektatif bila ada perbaikkan ( perdarahan berhenti,
kontraksi uterus tidak ada, janin hidup)
- Tirah baring
- Atasi anemia
- USG dan KTG serial kalau memungkinkan.
- Tunggu persalinan spontan
Aktif bila ada perburukkan ( perdarahan berlangsung terus,
kontraksi uterus berlangsung, dapat mengancam ibu/janin)
- Partus pervaginam (amniotomi/oksitosin infus)
Bila perdarahan dan pelvic skor < 5, atau persalinan masih lama
> 6 jam.
Sedang/Berat :
72

- Resusitasi cairan
- Atasi anemia (transfusi darah)
- Partus pervaginam bila diperkirakan dapat berlangsung dalam 6
jam (amniotomi dan infus oksitosin)
- Partus perabdominam dipertimbangkan bila partus pervaginam
tidak dapat berlangsung dalam 6 jam.
b. Plasenta previa
Perdarahan sedikit, dirawat sampai 36 minggu, mobilisasi : bertahap
Bila ada kontraksi : lihat penanganan persalinan preterm
Perdarahan banyak :
- Resusitasi cairan
- Atasi anemia (transfusi darah )
- PDO : - Plasenta previa, partus perabdominam
- Bukan plasenta previa, partus per vaginam (amniotomi,
pitosin infus)
c. Vasa previa
- Test Apt positif (terdapat darah janin)
- Dapat diraba pembuluh darah janin melalui pembukaan serviks
- Dapat terlihat vasa previa melalui speculum / Amnioskopi
- Janin mati : partus pervaginam
- Janin hidup : pertimbangkan per abdominam

2. Tidak terdapat renjatan : Usia gestasi 37 minggu atau lebih / TBF 2500
g/lebih
a. Solutio plasenta
Ringan/sedang/ berat : partus perabdominam bila persalinan pervaginam
diperkirakan berlangsung lama.
b. Plasenta previa
PDMO : Plasenta previa partus perabdominal section cesaria
Bukan plasenta previa partus pervaginam
c. Vasa previa
Janin mati : persalinan pervaginam
73

Janin hidup : persalinan perabdominam
3. Terdapat renjatan :
a. Solutio plasenta
- Atasi renjatan, resusitasi cairan dan transfusi darah
- Bila renjatan tidak teratasi, upayakan tindakan penyelamatan yang
optimal
- Bila renjatan dapat diatasi, pertimbangkan untuk partus
perabdominam bila janin masih hidup, atau bila persalinan
pervaginam diperkirakan bernlangsung lama.
b. Plasenta previa
- Atasi renjatan, resusitasi cairan, transfusi darah
- Bila tidak teratasi, upayakan tindakan penyelamatan yang optimal
- Bila teratasi : partus perabdominam
Perawatan Rumah Sakit
- Pasien perlu segera dirawat
6. Penyulit
Karena penyakit :
- Pada Ibu :
- Renjatan
- Gagal ginjal akut / akut tubular nekrosis
- DIC ( disseminated intravascular coagulation)
- Plasenta akreta
- Atonia uteri / uterus couvelaire
- Perdarahan pada implantasi uterus di segmen bawah
- Pada janin :
- Asfiksia
- BBLR
- RDS
Karena tindakan / terapi :
- Pada Ibu :
- Reaksi transfusi
- Kelebihan cairan
74

- Renjatan
- Infeksi
- Pada Janin :
- Akfiksia
- Infeksi
7. Informed consent
Diperlukan secara tertulis saat pasien masuk Rumah Sakit
8. Lama Perawatan
Tujuh (7) hari
9. Masa pemulihan
Enam (6) minggu setelah tindakan / melahirkan

10. Output
Komplikasi : diharapkan minim / tidak ada
Kesembuhan : diharapkan sempurna
Plasenta previa
Anamnesa : A. Pemeriksaan :
- Perdarahan pertama/berulang - Pemeriksaan luar
- Nyeri perut - Inspekulo
- Faktor predisposisi - Perabaan fornices
- Lab : Hb, Leko, USG

Berhubungan dgn kehamilan Tidak berhubungan dgn kehamilan
(dibahas tersendiri)

Kemungkinan Plasenta Previa Solutio plasenta Plasenta letak rendah
- Umur kehamilan (Lihat pengelolaan
- TBBA Solutio plasenta)
- His
- Kelainan ibu dan bayi

Umur kehamilan > 37 mgg Umur kehamilan < 37 mgg
TBBA > 2500 g TBBA < 2500 g
His (+) His (-)
Keadaan ibu dan bayi buruk Keadaan ibu dan bayi baik

Pengelolaan Ekspektatif
75

Berhasil Gagal
Perdarahan (-) Perdarahan banyak
BJA baik BJA buruk
His (-) His (+)

Rawat sampai aterm
TBBA > 2500 g
USG

Kelainan letak Presentasi Kepala
(sungsang/lintang)

B. PD di OK

Menutupi Menutupi
> <

D. Sectio cesaria Gagal C. Pervaginam Berhasil SC Amniotomi
Pitocin drip

Tidak berhasil

Solutio Plasenta
Perdarahan + nyeri

- Faktor resiko Pemeriksaan :
- Uterus hipertonus - Hb, Ht, BT, CT
- Bed side clotting test
- USG
EVALUASI :
- Perkembangan janin
- Kardiovaskular
- Perdarahan
- Faktor-faktor pembekuan darah

Singkirkan Plasenta previa Derajat Solutio Plasenta

Pengelolaan Aktif
76

Ringan Sedang Berat

< 36 mgg Aterm - Cairan darah
- Monitoring
- Tirah baring
- Serial USG
- NST Mati Hidup

Gawat janin(-) Gawat janin(+)

Amniotomi + Okistosin drip

ASFIKSIA INTRAUTERINE

1. Batasan :
Asfiksia intrauterine adalah keadaan kekurangan oksigen dan penimbunan
karbondioksida yang menyebabakan asidosis intrauterine sebagai akibat gangguan
pertukaran gas melalui plasenta.

2. Klasifikasi :
1. Akut : berupa episode hipoksemia transien yang tidak disertai asidosis
2. Kronis : Klinis: hipoksemia yang menetap disertai asidosis metabolik
atau respiratorik

3. Etiologi :
- Insufisiensi uteroplasenta
- Kompresi tali pusat
- Komplikasi janin misalnya akibat sepsis atau perdarahan

Persalinan pervaginam
SC
77

1. Asfiksia akut
- Profil biofisik janin (seperti gerakan nafas, gerakan tubuh,
tonus fleksor janin) berkurang atau menghilang.
- NST nonreaktif, variabilitas berkurang
Ket : Asfiksia akan merangsang kemoreseptor di badan aorta dan
menimbulkan refleks redistribusi curah jantung, akibatnya aliran darah ke
organ-organ vital (jantung, otak, adrenal, dan plasenta) akan meningkat,
sedangkan aliran darah ke organ lain yang kurang vital akan berkurang.
2. Asfiksia Kronis
- Oligohidramnion
- PJT (Pertumbuhan janin terhambat)
- Komplikasi iskemik pada neonatus (enterokolitis nekrotik)
- Ket : Asfiksia kronis menyebabkan perfusi ke ginjal dan paru-
paru sangat berkurang.Akibatnya produksi urine dan
cairan paru berkurang dan menimbulkan oligohidramnion.
Berkurangnya perfusi ke paru-paru dapat menimbulkan
sindroma distress pernafasan (RDS). Gangguan perfusi ke
liver dan skelet akan menyebabkan PJT.
5. Diferensial Diagnosis :
- Orthostatic hipotensi
a. Ultrasonografi
b. Kardiotokografi (CTG), NST, dan OCT
c. Amnioskopi
d. Fetal blood sampling
7. Penatalaksanaan :
- Resusitasi intrauterine (lihat bab resusitasi intrauterine)
- Pengakhiran kehamilan tergantung keadaan asfiksia dan kemampuan
Subbagian Perinatologi (Anak)
PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN
1. Kriteria Diagnosis :
78

- Anamnesis : - Riwayat demam rematik
- Dispneu waktu melakukan kegiatan dan atau waktu
istirahat
- Paroksismal nocturnal dispneu
- Angina atau syncope waktu melakukan kegiatan
- Hemoptysis

- Pemeriksaan Fisik : - Sistolik dan diastolic murmur
- Kelainan irama jantung
- Precordial Thrill
- Kardiomegali
- Sianosis dan atau clubbing

- Pemeriksaan penunjang :
- Foto thorax : kardiomegali, edema paru
- Elektrokardiografi : hipertrofi ventrikel, kelainan irama jantung
- Ekhokardiografi : hipertrofi ventrikel, ejection fraction, stroke
volume, kelainan katup, cardiac output.
2. Klasifikasi :
I Penderita penyakit jantung yang sama sekali tidak perlu membatasi kegiatan
fisik
II Penderita penyakit jantung yang perlu membatasi kegiatan fisik sedikit, kalau
melakukan pekerjaan seehari-hari terasa sesak nafas, jantung berdebar-debar dan
terjadi angina pectoris.
III Penderita penyakit jantung yang sangat mudah merasa capai diseratai dengan
timbulnya gejala-gejala lain kalau melakukan pekerjaan yang ringan sekalipun.
IV Penderita yang memperlihatkan gejala sdekompensasi jantung walau
dalam istirahat sekalipun

3. Perawatan Antenatal :
- Konsultasi dan rawat bersama dengan bagian kardiologi
- Bila rawat jalan, kontrol tiap minggu, tiap kunjungan sekaligus
memeriksakan diri ke bagian kebidanan dan kardiologi
- Tirah baring 2 jam waktu siang hari dan 10 jam waktu malam hari
79

- Dilakukan pemeriksaan elektrokardiografi dan foto thorak, bila diperlukan
dilakukan pemeriksaan ekhokardiografi
- Setelah umur kehamilan 32 minggu, dilakukan pemeriksaan NST dan USG
serial.

- Pengobatan tergantung klasifikasi :
I Tidak memerlukan pengobatan
II Tidak memerlukan pengobatan, tetapi hindarkan kegiatan fisik terutama waktu umur kehamilan
antara 28 32 minggu.
III & IV Rawat di Rumah Sakit

- Edema Paru Akut
- Penyebab kematian tersering pasien penyakit jantung
- Bisa terjadi setiap saat selama kehamilan, tetapi lebih sering ditemukan
pada trimester terakhir, selama persalinan dan masa nifas

- Terapi :
1. Pasien dirawat dalam posisi duduk
2. Furosemide 40-48 mg intravena
3. Oksigen
4. Aminofilin 150 mg intravena
5. Digoxin 0,5 mg intravena perlahan-lahan

4. Perawatan Internatal :
1. Induksi persalinan
Induksi persalinan dilakukan hanya atas indikasi obstetric. Oksitosin drip
akan meningkatkan volume darah yang dapat menyebabkan edema paru.
Untuk mencegah hal tersebut perlu diberikan diuretika.

2. Kala I
- Perlu pemantauan ketat dari dokter dan perawat terhadap ibu maupun
janin
80

- Rawat pasien dalam posisi duduk
- Bila diperlukan dapat diberikan profilaksis digitalis dan antibiotika
(dilakukan atas konsultasi dengan bagian kardiologi)
- Berikan oksigen bila terlihat adanya sianosis

3. Kala II
- Cegah ibu mengedan dan selesaikan persalinan dengan ekstraksi forcep
- Selama kala II harus didampingi bagian kardiologi.

4. Kala III
- Berikan oksitosin 10 IU intramuskuler setelah bayi lahir
- Hindari pemberian ergometrine
- Berikan Pack red cell bila diperlukan transfusi darah
- Pada kasus tertentu dapat diberikan profilaksis Furosemide 40 mg i.v.

5. Masa nifas
- Dalam 24 jam pertama postpartum, pemantauan adanya tanda-tanda
dekompensasi tetap dilakukan secara ketat
- Periksa nadi ssetiap jam, pasien dalam posisi duduk atau semi Fowler,
bila perlu oksigen tetap diberikan
- Bila keadaan kompensata dan stabil, pasien dipulangkan setelah 7 hari
perawatan dan yakinkan pasien harus kontrol setelah keluar dari
Rumah Sakit.
PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

(A) Anamnesa : Thorak foto
Dyspnoe, orthopnoe EKG
Riwayat demam rematik Analisa gas darah
Membatasi kegiatan fisik Ekhokardiografi

(A) Diagnosis
Tingkat penyakit
81

(B) Perawatan antenatal
- Pemeriksaan fungsi jantung dan paru-paru serial
- Konsultasi dengan bagian kardiologi
- Jika perlu berikan diuretic dan digitalis

Abortus Therapeuticus
(C) > 32 minggu
- Pemeriksaan kesejahteraan janin : NST dan USG
- Pemeriksaan maturitas paru

Keadaan ibu memburuk Gawat janin Janin baik

Induksi persalinan Tunggu parturient

Antibiotika profilaksis Perawatan intensif intrapartum
Antibiotika profilaksis

Sectio cesaria Partus pervaginam

Observasi post partum
DIABETES MELLITUS DALAM KEHAMILAN
1. Batasan :
- Diabetes Gestational :
Diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah
melahirkan. Dalam keadaan puasa, gula darah normal, tetapi terdapat
intoleransi glukosa post prandial.
- Diabetes Predistational :
Diabetes dimulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil.
Terdapat hiperglikemia pada keadaan puasa dan pada pemeriksaan dua
kali atau lebih.
82

Diagnosis diabetes mellitus dalam kehamilan didasarkan atas pemeriksaan oral
GTT dengan pemberian glukosa 50 gram. Standar diagnosis diperlihatkan pada
tabel 1.
Whole blood (mg%) Plasma (mg%)
Test
penapisan

50 g, 1 jam pp 130 150
Oral
GTT

Puasa 90 105
1 jam pp 165 190
2 jam pp 145 190
3 jam pp 125 145
3. Klasifikasi :
Kalsifiksasi berdasarkan American College of Obstetricians and Gynecologist
(1986) / Modifikasi White .

Kelas Usia onset Durasi
(tahun)
Penyakit
vaskuler
Terapi
A Setiap usia Setiap waktu - diet
B > 20 < 10 - insulin
C 10-19 atau 10-19 - insulin
D < 10 atau > 20 retinopati
benigna
insulin
F Setiap usia Setiap waktu nefropati insulin
R Setiap usia Setiap waktu nefropati
proliferatif
insulin
H Setiap usia Setiap waktu penyakit
jantung
insulin

83

4. Indikasi pemeriksaan GTT dalam kehamilan :
1. Adanya riwayat keluarga yang menderita DM
2. Pernah melahirkan bayi besar
3. Penah melahirkan bayi dengan cacat bawaan
4. Pernah abortus atau lahir mati
5. Obesitas
6. Hipertensi
7. Glukosa

5. Komplikasi
- Komplikasi pada Ibu :
1. Preeklamsi / eklamsi
2. Hidramnion
3. Distosia
4. Perdarahan post partum
5. Infeksi
6. Gula darah tak terkendali
- Komplikasi pada janin :
1. Bayi besar
2. Kematian janin dalam rahim
3. Hipoglikemia
4. RDS
5. Kelainan congenital
6. Perawatan Antenatal :
1. Kendalikan kadar gula dara, yaitu 1 jam pp < 140 mg%
Tahap awal dengan diet pada NIDDM
Pada kasus IDDM, dosis insulin RI mulai dari yang rendah sampai yang
optimal untuk mengendalikan gula darah. Umumnya dosis yang diperlukan
adalah 0,7 1 U/kgBB/hari.
Terapi di atas diberikan atas konsultasi dengan bagian khusus
2. Tensi, BB, TFU diperhatikan secara khusus
84

3. Tes urine tiap bulan
4. Pemeriksaan kesejahteraan janin :
a. Ultrasonografi
- Deteksi kelainan congenital
- Konfirmasi penentuan usia kehamilan
- Taksiran BB janin
- Pemantauan perkembangan janin setelah usia kehamilan 28
minggu
b. Kardiotokografi
- NST, dilakukan setelah usia kehamilan 28 minggu
- OCT (bila diperlukan )
c. Gerakan janin
- Subjektif (normal > 10 gerak / 12 jam)
- Elektronis
d. Pemeriksaan kematangan paru-paru
7. Indikasi untuk mengakhiri kehamilan :
1. Preeklamsi
2. Infeksi intrauterine
3. Asidosis
4. Gula darah tak terkendali

8. Penentuan saat persalinan :
- Pada kasus IDDM, persalinan elektif direncanakan pada usia kehamilan 38-
39 mgg.
- Bila usia kehamilan tidak dapat diketahui secara pasti, dilakukan
pemeriksaan maturitas paru-paru
- Pada kasus yang tidak memerlukan insulin, dilakukan terminasi bila ada
indikasi.

9. Penanganan dalam persalinan :
- Dengan mempertahankan diet dan dosis insulin, diharapkan sebagian besar
kasus lahir pervaginam.
85

- Tindakan operatif dilakukan pada :
1. Indikasi obstetric (kelainan letak)
2. Makrosoma
3. Gawat janin
- Pantau gula darah dan berikan terapi bersama bagian Endokrin Ilmu
Penyakit Dalam.
- Pantau janin dengan kardiotokografi
- Sectio cesaria hanya atas indikasi obstetri
PENGELOLAAN KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELLITUS

Riwayat : - glukosuri
- Keluarga penderita DM - GTT
- IUFD - USG : Makrosomia
- Kelainan kongenital
- Bayi besar
- Obesitas
- Kandidiasis berulang

Kadar Gula Darah (pada usia kehamilan 24-28 mgg)
(1 jam setelah pemberian glukosa oral 50 gram)

<135 mg% > 135 mg %

PNC rutin GTT

- Gula darah puasa N - GD normal - GD abnormal
- GTT <2 abN - GTT abN

Ulang GTT DM kls A DM kls B-F

- Diet
- Pemeriksaan GD
tiap 2 minggu

Suspek DM
Persalinan
aterm
Tidak ada
komplikasi
Ada
komplikasi
- Rawat RS - Fungsi ginjal - Analisa urine & kultur
- GD setiap hari - Pem. retina - NST/OCT/USG
86

Rawat di RS Awasi Gula darah
Usia kehamilan > 34 mgg di rumah

Amniosentesis pada kehamilan 36 mgg Terminasi pada usia kehamilan
(Jika usia kehamilan tdk diket. pasti) 38-39 mgg

L/S > 4,0 L/S < 4,0

Induksi

TBC PARU DALAM KEHAMILAN

1. Batasan :
TBC paru adalah penyakit pada parenkim paru yang disebabkan oleh M. tuberculosis
yang merupakan batang tahan asam

2. Gambaran Klinis :
- Keluhan dan gejala klisik : batuk kronis, penurunan BB, lemah,
anoreksia, bisa juga asimptomatik
- Laboratorium : pemeriksaan BTA & kultur. LED sangat tinggi
- PPD (+) jika > 10 mm
- Foto Thoraks : tidak rutin dilaksanakan pada kehamilan. Jika diperlukan,
digunakan pelindung perut. Tampak adanya infiltrat.

1. Medikamentosa (Dilakukan atas konsultasi dengan bagian PID)
- PPD (+) tanpa kelainan radiologis maupun gejala klinik :
INH 400 mg selama 1 tahun
- TBC aktif (BTA +) : 1R7H7E7 5-8 R2H2
- Rifampicin 450-600 mg/hr selama 1 bulan, dilanjutkan 600 mg
2x seminggu selama 5-8 bulan.
- INH 400 mg/hr selama 1 bulan, dilanjutkan 700 mg 2x
seminggu selama 5-8 bulan.
Normal
Amniosentesis ulang tiap minggu
87

- Ethambutol 1000 mg/ hr selama 1 bulan

2. Obstetri
- PNC teratur, kegiatan fisik dikurangi, istirahat cukup, diet TKTP,
koreksi anemia
- Persalinan : Kala II diperpendek hanya atas indikasi obstetric
- Kontak dengan bayi dan menyusui baru dapat dilaksanakan setelah
ibu mendapat terapi anti Tuberkulosis paling sedikit 3 minggu
- Bayi : terapi INH profilaksis & vaksinasi BCG
PENGELOLAAN KEHAMILAN DENGAN TBC

Suspek TBC

- Kontak
- Faktor resiko : - sosek
- perumahan padat
- Gejala mencurigakan :
- batuk darah
- nyeri dada
- keringat malam
- BB turun
- demam

- Pemeriksaan fisik paru-paru
- PPD

Positif Negatif
> 10 mm setelah 48 jam

- Anergi
- Reaksi negatif false

Curiga TBC
Rontgen foto thorax
dengan perlindungan abdomen

- Infiltrat
- Efusi pleura
- Adenopati

- BTA
88

- Biopsi pleura / Bronchoscopy jika indikasi

Hanya PPD (+) Diagnosa TB paru

INH 12 bln RHE

PNC

- Terminasi hanya indikasi OB
- Periksa bayi, terapi bila kontak dengan ibu yang aktif

ASMA BRONKIAL DALAM KEHAMILAN

1. Batasan :
Asma bronchial adalah penyakit paru obstruktif yang melibatkan saluran pernafasan
besar atau kecil, yang dapat sembuh spontan ataupun memerlukan pengobatan.

2. Etiologi :
Adanya bronchospasme yang diakibatkan oleh spesifik allergen, factor intrinsic atau
gabungan allergen dan factor intrinsic serta kelelahan fisik.

3. Diagnosis :
Ditegakkan berdasarkan :
- Anamnesis : sesak nafas yang tiba-tiba, riwayat serangan asma
sebelumnya, riwayat atopi pada keluarga.
- Gejala utama : ekspirasi memanjang, wheezing
- Gejala lain : takikardi, retraksi suprasterna, dan sianosis
- Laboratorium : IgE meningkat, eosinofil meningkat
- Lain-lain : Peak expiratory flow rate berkurang (<350 L/mnt)
- Di luar serangan tidak ditemukan kelainan

4. Pengobatan :
1. Umum :
a. Cegah kontak dengan zat allergen
89

b. Terapi sinusitis, infeksi virus
c. Hindari merokok, aspirin, aktivitas fisik berlebih
d. Profilaksis prednison jangka pendek, 30 50 mg/hr selama 4-7 hari
setelah terjadi URTI.
2. Khusus :
a. Status asmatikus :
- Rawat RS
- Oksigen 6-7 L/mnt
- Koreksi dehidrasi dan keseimbangan elektrolit
- Analisa gas darah
- Aminophilin 0,25-0,5 g dalam 30 ml NaCl 0,9% bolus i.v
perlahan dilanjutkan dengan drip 0,9 mg/kg/jam
- Hidrokortison suksinat 100-200 mg IV setiap 2-4 jam
b. Ringan sampai sedang :
- Epinephrin (1:1000) 0,2-0,5 ml subcutan. Dapat diulang setiap
1-2 jam
- Jika epinephrine tidak menolong, berikan aminophilin 0,25-0,5
g dalam 10-20 ml NaCL 0,9 % bolus IV perlahan, atau
supositoria
- Luminal 30 mg 3x/hr
3. Pengelolaan dalam persalinan :
- Sectio cesaria dilakukan hanya atas indikasi obstetric, persalinan
pervaginam lebih dianjurkan.
- Pada pasien yang menggunakan kortikosteroid selama kehamilan,
berikan segera hidrokortison 100 mg IV setiap 8 jam sampai terjadi
persalinan.
- Mepheridine (Petidine) 50 mg IM, dapat digunakan untuk
menghilangkan nyeri yang dapat menginduksi terjadinya
bronchospasme.
SINDROMA NEFROTIK
1. Batasan :
Sindroma nefrotik ditandai dengan : Proteinuria > 3-4 g/hari, hipoalbuminemia
90

2. Etiologi :
- Kelainan imunologis
- Abnormalitas metabolic
- Kelainan biokemis
- Kelainan pembuluh darah

3. Macam-macam lesi :
- Minimal change disease
- Mesangial proliferative glomerulonephritis
- Focal dan segmental glomerulonephritis
- Membranous glomerulonephritis

4. Prognosis :
- Tergantung etiologi
- Bila teradapat renal insufisiensi dan hipertensi, prognosis ibu dan anak
jelek

5. Komplikasi :
- Malnutrisi protein berat
- Hiperkoagulabilitas tromboemboli V. renalis dan ARF

6. Penanganan :
Rawat bersama dengan Penyakit Dalam
LETAK SUNGSANG
1. Batasan :
Letak sungsang adalah kehamilan dengan anak letak memanjang dengan
bokong/kaki sebagai bagian teendah.

2. Klasifikasi :
1. Letak bokong murni
2. Letak bokong kaki
91

3. Letak kaki
Pembagian ini hanya penting dalam persalinan

3. Etiologi / Predisposisi:
Penyebab umum belum jelas, tapi ada beberapa factor predisposisi :
- Multiparitas
- Bayi kembar
- Hidramnion
- Oligohidramnion
- Hidrosefalus
- Anensefalus
- Presentasi bokong sebelumnya
- Anomali uterus
- Tumor-tumor dalam panggul

4. Diagnosis :
Bisa didiagnosis dengan pemeriksaan luar dengan parasat Leopold

Pemeriksaan USG dianjurkan pada letak sungsang, selain untuk kemungkinan
dilakukan versi luar, juga untuk mengetahui kemungkinan etiologi.

6. Pengelolaan :
a. Dalam kehamilan :
Dilakukan versi luar pada usia kehamilan 34 minggu (versi luar)

b. Dalam persalinan :
- Bisa dicoba dilakukan VL (syarat VL terpenuhi)
- Bila VL tidak berhasil, perhatikan criteria sebagai berikut :
- panggul sempit
- anak mahal
92

- primi tua
- primi TBBA > 3500 gram
- multi dengan TBBA > 4000 gram
- Bila didapatkan slah satu kriteria tersebut di atas, persalinan dilakukan
perabdominam (SC)
- Bila kriteria di atas tidak ada, persalinan direncanakan
pervaginamdengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Prinsip persalinan harus lancar
2. Awasi kemungkinan tali pusat menumbung khususnya pada
letak kaki dan pada ketuban yang sudah pecah
3. Drip oksitosin hanya dibatasi 1 labu
4. Dilakukan penilaian skor Zatuchni
- Pada kala II :
- Persalinan spontan
- Manual aid :
a. Melahirkan bahu/lengan dengan cara :
1. Cara Klasik (Deventer)
2. Cara Muller
b. Melahirkan kepala dengan cara :
1. Mauriceau
2.Ekstraksi forcep (Piper)
- Ekstraksi bokong : bokong di Hodge IV
- Ekstraksi kaki : Kaki sudah di luar vulva
GRAVIDA DENGAN ANAK LETAK SUNGSANG

A. USG
B. Versi luar

Parturien anak letak sungsang

Berhasil Tidak berhasil
93

Perhatikan kriteria di bawah ini :
Lihat pengelolaan - Panggul sempit
tersendiri - anak mahal
- primi tua
- primi TBBA > 3500 gram
- multi dengan TBBA > 4000 gram

Salah satu kriteria ada Kriteria di atas tidak ada

Sectio cesaria Observasi jalannya persalinan

Normal C. Penyulit

Pervaginam Sectio
- Spontan / Bracht
- Manual aid
- Ekstraksi bokong/kaki
LETAK MUKA
1. Batasan :
Kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksiput menempel
pada punggung bayi dan bagian dagu (mentum) merupakan presenting part.

2. Etiologi :
Etiologinya banyak dan pada umumnya berasal dari setiap factor yang
menyebabkan defleksi atau menghalangi fleksi kepala seperti :
- Panggul sempit
- Bayi besar
- Multiparitas
- Lilitan tali pusat di leher
94

- Pembesaran leher yang mencolok
- Anencephal

3. Diagnosis :
Biasanya ditegakkan dalam persalinan :
- Pemeriksaan luar :
- Tonjolan kepala sepihak dengan bokong
- Ditemukan sudut Fabre
- BJA sepihak dengan bagian kecil
- Pemeriksaan dalam :
Teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut dan dagu.

4. Pengelolaan :
- Persalinan pervaginam hanya mungkin bila dagu di depan
- Pada letak muka persalinan diobservasi sampai mencapai kala II
- Bila dagu di depan, persalinan bisa spontan atau dilahirkan dengan
ekstraksi forceps (syarat ekstraksi forcep terpenuhi).
- Bila dagu di belakang, dilihat apakah dagu bisa berputar ke depan atau
tidak.
- Bila tidak berputar ke depan, dilihat apakah kepala engaged bisa dicoba
dilakukankoreksi posisi secara manual/forcep
- Bila berhasil dilakukan persalinan pervaginam.
PARTURIEN DENGAN ANAK LETAK MUKA

A. Diagnosis

Dagu di depan Dagu di belakang

Kala II pimpin mengedan Kala II pimpin mengedan

95

Anak lahir Anak belum Dagu berputar Dagu tidak
spontan lahir ke depan berputar

Engaged Tidak engaged Tidak engaged Engaged

Lahir spontan Koreksi posisi
Manual/forcep

Ekstraksi forcep Sectio cesaria Tidak berhasil Berhasil

Ekstraksi
Forcep
LETAK DAHI

1. Batasan :
Letak dahi adalah letak kepala dengan defleksi yang sedang sehingga dahi menjadi
bagian yang terendah.

2. Etiologi :
Hampir sama dengan etiologi letak muka

3. Diagnosis :
Ditegakkan dalam persalinan :
- Pemeriksaan luar :
- Tonjolan kepala sepihak dengan bagian kecil
- BJA sepihak dengan bagian kecil
- Pemeriksaan dalam :
Teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, pangkal hidung.

4. Pengelolaan :
- Letak dahi merupakan letak sementara.
96

- Bila TBBA > 2500 gram perlu diperhatikan Kriteria sebagai berikut :
- Panggul sempit
- Kelainan congenital yang menyebabkan letak dahi
- BB > 3500 gram
- Bila didapatkan salah satu kriteria di atas, maka persalinan dengan SC
- Bila tidak didapatkan kriteria tersebut di atas, maka jalannya persalinan
normal.
- Bila jalannya persalinan tidak normal, dlakukan SC.
- Bila jalannya persalinan normal, dilihat apakah ada koreksi spontan
menjadi letak muka atau letak belakang kepala ( selanjutnya lihat bab
letak muka dan letak belakang kepala).
- Bila tidak ada koreksi spontan, lakukan koreksi manual, dan bila berhasil
menjadi letak muka atau letak belakang kepala (lihat bab letak muka dan
letak belakang kepala). Bila tidak berhasil SC.
- Koreksi manual dilakukan dengan syarat sebagai berikut :
- Kala I fase aktif dengan pembukaan 6 cm
- Kepala belum masuk pap
- His kuat
Dianggap gagal bila sampai akhir kala I koreksi belum terjadi.
PARTURIEN ANAK LETAK DAHI

A. Diagnosis Tentukan masa gestasi
TBBA
USG : mencari kelainan congenital

TBBA < 2500 gram TBBA > 2500 gram

Perhatikan salah satu kriteria di bwh ini :
- Panggul sempit
- Kelainan congenital yang menyebabkan
letak dahi
- BB> 3500 gram

(-) (+)

97

B. Lihat jalannya persalinan

Normal Tidak normal

Konversi spontan

(+) (-)

Koreksi manual

Berhasil Tidak berhasil Sectio cesaria

Menjadi letak belakang kepala/muka
KELAINAN PRESENTASI
Letak puncak kepala
1. Batasan :
Presentasi puncak kepala adalah presentasi kepala dengan defleksi ringan dengan
diameter oksipito-frontalis (+11 cm) melalui panggul.

2. Etiologi/Patofisiologi :
Penyebab letak puncak kepala antara lain panggul sempit dan anak yang
besar, atau mungkin karena tonus otot-otot ekstensor lebih kuat daripada otot
fleksor.
Biasanya letak puncak kepala merupakan letak sementara pada awal persalinan. Dengan
turunnya kepala sering perubahan dari letak puncak kepala menjadi letak dahi atau
letak muka atau letak belkang kepala.

3. Penyulit :
Kala II lama

4. Terapi :
Bila presentasi tetap, sering anak dilahirkan dengan tindakan operatif.
98

Ubun-ubun kecil di Belakang
1. Batasan :
Ubun-ubun kecil dibelakang adalah suatu keadaan yang disebabkan karena
kegagalan rotasi interna.
2. Etiologi / Patosifiologi :
Sebab-sebab tidak terjadinya putar paksi adalah panggul antropoid,
android, kesempitan panggul tengah, ketuban pecah sebelum waktunya, fleksi
kepala kurang, serta inertia uteri.
Kegagalan rotasi interna sering berkaitan dengan ukuran relatif. Mungkin
janin terlalu besar atau panggul terlalu kecil, atau kombinasi keduanya mungkin
bisa saja terjadi. Bayi yang sangat kecil sering disertai presentasi yang abnormal
oleh karena disparitas antara kapasitas panggul dan ukuran janin.
Kelainan rotasi juga dapat disebabkan karena kegagalan kontraksi untuk
menimbulkan tenaga yang cukup untuk rotasi sempurna.
Kelemahan resistensi perineum yang disebabkan lemahnya tonus otot
atau pemberian anestesi (anestesi epidural) tidak akan memberikan tekanan balik
yang menyebabkan rotasi interna yang normal. Sebagai contoh, posisi
oksipitoposterior lebih sering terjadi pada pasien yang diberikan anestesi
epidural.

Pada pemeriksaan dalam sampai kala II, ubun-ubun berada di belakang
atau melintang.

4. Penyulit
- Kala II lebih panjang
- 6-10 % pertolongan persalinan dilakukan secara operatif

5. Terapi :
Bila ada indikasi dapat dipilih antara ekstraksi vakum atau ekstraksi forcep.
Ekstraksi dengan Forceps :
1. Anak dilahirkan dengan oksiput tetap di belakang (e.g. panggul antropoid
atau panggul android)
99

2. Anak dilahirkan dengan oksiput sebelah depan dengan cara rotasi manuil
atau dengan ekstraksi forceps (dilakukan bila tidak ada factor yang
menghalangi rotasi).
Letak Majemuk

1. Batasan :
Presentasi dengan terabanya anggota badan (umumnya ekstremitas)
disamping kepala/bokong.

2. Etiologi/Patofisiologi :
Presentasi majemuk sementara dapat terjadi seringkali pada awal
persalinan dan tidak diketahui oleh pemeriksa.
Terjadinya kira-kira 1 dari 1000 kelahiran.
Letak majemuk terjadi bila pintu atas panggul tidak tertutup dengan baik
oleh bagian depan anak, misalnya pada :
- Multipara, karena kepala sering tinggi pada permulaan persalinan
- Pada disproporsi sefaloperlvik
- Anak premature
- Hidramnion

3. Penyulit :
Adanya gangguan putaran paksi, gangguan turunnya bagian terendah
serta tali pusat menumbung sering merupakan penyulit pada letak majemuk.

4. Terapi :
- Reposisi pada lengan menumbung
- Ekstraksi forceps pada tangan menumbung
- Sectio cesaria bila reposisi tidak berhasil atau kepala tidak mau turun
LETAK PUNCAK KEPALA
(biasanya letak sementara)

Etiologi :
100

- Panggul sempit
Parturient - Anak besar
- Tonus otot ekstensor lebih kuat
daripada fleksor

Observasi kemajuan persalinan

Fase laten : Fase aktif :
Primi : 8 jam 6-7 jam
Multi : 6 jam 3-4 jam

Normal Komplikasi
Monitoring
periodik

Presentasi Letak Dahi Muka
belakang kepala Puncak kepala (sesuai penanganan letak
muka/dahi)

Lahir normal Kala II lama

Operatif
UBUN-UBUN KECIL DI BELAKANG
(Kegagalan rotasi interna)

Etiologi :
- Panggul antropoid/android
Parturient - Kesempitan panggul tengah
- KPSW
- Fleksi kepala kurang
101

- Inertia uteri
Observasi kemajuan persalinan

Fase laten : Fase aktif :
Primi : 8 jam 6-7 jam
Multi : 6 jam 3-4 jam

Normal Komplikasi
Monitoring
periodik

Presentasi U
2
K di belakang U
2
K melintang
belakang kepala

Lahir normal - Kala II lebih panjang
- 6-10 % pertolongan operatif
(EF/EV/SC)
LETAK MAJEMUK
(Teraba anggota badan (ekstremitas) disamping kepala/bokong)

Etiologi :
- Multipara
- Disproporsi sefalopelvik
- Prematuritas
- Hidramnion

Penyulit :
- Gangguan putar paksi
- Gangguan turunnya bagian terendah
102

- Tali pusat menumbung

Terapi :
- Reposisi pada lengan menumbung
- Ekstraksi forcep pada tangan menumbung
- SC bila reposisi tidak berhasil,
atau kepala anak tidak mau turun
KELAINAN HIS
1. Batasan :
Kelainan kontraksi uterus saat persalinan dengan menilai :
a. Kemajuan persalinan
b. Sifat-sifat his : frekuensi, kekuatan dan lamanya his
c. Besarnya caput succedaneum

2. Klasifikasi :
a. Inertia uteri hipotonis
b. Inertia uteri hipertonis

- Kekuatan his tidak boleh dinilai dari perasaan nyeri penderita
- His itu diketahui kurang kuat bila :
- Terlalu lemah
- Terlalu pendek
- Terlalu jarang
- Yang dinamakan Inertia uteri adalah pemanjangan fase laten atau fase
aktif atau keduanya dari kala pembukaan.
- Inertia uteri hipotonik : kontraksi uterus terkoordinasi tapi lemah
menghasilkan tekanan yang kurang dari 15 mmHg. His kurang sering
dan pada puncak kontraksi dinding rahim masih dapat ditekan ke dalam.
Pada his yang baik, tekanan intrauterine mencapai 50-60 mmHg.
Biasanya terjadi dalam fase aktif atau kala II, maka dinamakan juga
103

kelainan his sekunder. Asfiksia anak jarang terjadi dan reaksi terhadap
pitosin baik sekali.
- Inertia uteri hipertonik : Kontraksi uterus tidak terkoordinasi, misalnya
kontraksi segmen tengah lebih kuat dari segmen atas. Inertia uteri ini
sifatnya hipertonis , terjadi dalam fase laten, maka dikatakan inertia
primer. Tanda-randa gawat janin cepat terjadi.

4. Etiologi :
Penggunaan analgesi terlalu cepat, kesempitan panggul, letak defleksi,
kelainan posisi, regangan dinding rahim (hidramnion, gemelli), perasaan takut
dari ibu.

5. Penyulit :
1. Inertia uteri dapat menyebabkan kematian atau jejas kelahiran
2. Kemungkinan infeksi bertambah yang juga menyebabkan kematian anak
meninggi
3. Kehabisan tenaga ibu dan dehidrasi dengan tanda-tanda : nadi naik, suhu
meninggi, acetonuria, nafas cepat, meteorismus dan turgor berkurang.
Infus harus diberikan bila partus lebih lama dari 18 jam, untuk mencegah
timbulnya gejala-gejala di atas.

6. Terapi :
- Inertia uteri hipotonis :
Kalau ketuban (+), maka pengobatan ialah dengan pemecahan ketuban
terlebih dahulu dan kalau perlu kemudian diberi pitosin. Sebelum
pemberian pitosin drip, kandung kencing dan rectum dikosongkan dulu.
Pelvik score ditentukan karena pitosin kurang berhasil pada pelvik score
yang rendah. Sebaliknya ketuban dipecahkan dulu.
- Inertia uteri hipertonis :
Pengobatan yang terbaik adalah dengan obat-obatan tokolitik (Duvadilan
atau Ritrodrin atau Sulfas magnesium) dengan maksud menimbulkan
relaksasi dan istirahat dengan harapan bahwa setelah pasien itu bangun,
104

kembali timbul his yang normal. Kadang-kadang dicoba diberi oksitosin
dalam larutan yang lebih lemah (ingat bahaya infeksi intrapartum).
Tetapi kalau his tidak menjadi baik dalam waktu yang tertentu, lebih
baik dilakukan sectio cesaria.

KELAINAN HIS

Kriteria penilaian : Etiologi :
1. Kemajuan persalinan - Penggunaan analgesi terlalu cepat
2. Sifat his : - frekuensi - Kesempitan panggul
- kekuatan -Letak defleksi
- lama - Kelainan posisi
3. Besarnya caput succedaneum - Regangan dinding rahim
(gemelli, hidramnion)
- Perasaan takut ibu

Inertia uteri

Hipotonis/Sekunder Hipertonis/Primer
Kontraksi < 15 mmHg
terkoordinasi

Kala II tidak maju Kala I (umumnya) fase laten
Pitosin drip
(reaksi baik) Analgesi

Berhasil Gagal Teratasi

Sectio cesaria

105

Berhasil

Penyulit :
1. Kematian janin atau jejas kehamilan
2. Infeksi bertambah, kematian meninggi
3. Kehabisan tenaga ibu dan dehidrasi
PARTUS LAMA
1. Batasan :
a. Tidak ada kemajuan dalam pembukaan
b. Tidak ada kemajuan dalam pengeluaran

a. Tidak ada kemajuan dalam pembukaan :
Pada wanita inpartu, tidak diperoleh kemajuan yang akurat setelah
dilakukan observasi yang ketat.
b. Tidak ada kemajuan dalam pengeluaran :
- Kepala belum sampai ke bidang Hodge III 1 jam setelah pembukaan
lengkap, ketuban sudah pecah dan his cukup kuat.
- Anak belum lahir 1 jam setelah kepala engaged
- Anak dalam letak sungsang belum lahir dalam 1 jam setelah
pembukaan lengkap.
Keadaan di atas disebut juga indikasi waktu.
Indikasi Pinard : jika kepala anak sudah 1 jam di dasar panggul dan belum
lahir.

3. Penyulit :
Kalau persalinan terlalu lama mungkin timbul bahaya :
a. Infeksi
b. Nekrose tekanan yang menimbulkan fistel
c. Anak menderita perdarahan otak
d. Kemtian perinatal yang meninggi
106

e. Dasar panggul terlalu lama diregang sehingga memudahkan terjadinya
prolapsus uteri
PARTUS LAMA

Kala Pembukaan Kala Pengeluaran
Observasi ketat
(Partogram WHO)

Tidak ada kemajuan
Pitosin \
(kepala 2 labu)
(sungsang/anak
besar/ anak mahal Kepala belum Belum Belum
1 labu) engaged lahir lahir
Gagal
bila his < bila syarat bila syarat
pitosin drip 1 IU terpenuhi terpenuhi
Sectio cesaria EV/EF partus buatan

Kepala Kepala Gagal Gagal
turun tidak turun

Bila syarat
terpenuhi Berhasil Gagal

Partus buatan
PANGGUL SEMPIT

1. Batasan :
Indikasi Pinard (1
jam kepala di dasar
panggul belum lahir)
1 jam u lngkp,
Ket(-), His kuat
1 jam kepala
engaged
Sungsang1
jam u
lngkp
Sectio cesaria
107

Setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul sehingga
dapat menimbulkan distosia pada persalinan.

2. Klasifikasi :
a. Kesempitan pintu atas panggul
b. Kesempitan panggul tengah
c. Kesempitan pintu bawah panggul

a. Kesempitan pintu atas panggul :
- Panggul sempit relatif : jika konjugata vera 8,5-10 cm atau jika diameter
transversa < 10,5-12 cm.
Konjugata vera merupakan diameter terkecilyang harus dilalui oleh kepala
janin. Bila konjugata diagonalis < 11,5 cm, biasa diartikan sebagai
kesempitan pintu atas panggul. Diameter biparietalis kepala janin yang
aterm dapat ditentukan dengan USG sebelum persalinan dan rata-rata antara
9,5-9,8 cm. Karena itu sebagian bayi sukar, bahkan tidak mungkin dapat
melewati pintu atas panggul dengan konjugata vera < 10 cm.
- Panggul sempit absolut : Jika konjugata vera s 8,5 cm.
Pada panggul sempit absolut, umumnya untuk bayi cukup bulan persalinan
harus diakhiri dengan tindakan sectio cesaria berencana. Pada panggul
sempit relatif dan absolut, diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
dalam dengan menentukan konjugata diagonalis, dan
konjugata vera = konjugata diagonalis 1,5 cm.

b. Kesempitan panggul tengah :
Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar pemeriksaan radiologis.
Panggul tengah mungkin sempit bila jumlah diameter interspinarum dan
diameter sagitalis posterior pelvis ( normalnya 10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm)
mencapai < 13,5 cm. Bila diameter interspinarum < 9 cm, maka panggul tengah
pasti sempit. Pada keadaan ini dapat terjadi distosia.

108

c. Kesempitan pintu bawah panggul :
Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar distansia tuberum < 8 cm, yang diperoleh
dari pemeriksaan radiologis.

4. Pemeriksaan Penunjang :
a. Ultrasonografi : mengukur BPD agar dapat ditentukan ada/tidaknya CPD.
b. Radiologis : hasilnya mengecewakan.

5. Pengelolaan :
- Pada panggul sempit relatif dilakukan partus percobaan
- Pada panggul sempit absolut, dilakukan sectio cesaria.
PANGGUL SEMPIT

1. Pemeriksaan ginekologis
2. Pemeriksaan penunjang
- USG
- Radiologis
(hasilnya mengecewakan)

Kesempitan pintu Kesempitan Kesempitan pintu
atas panggul panggul tengah bawah panggul

Relatif Absolut
(Conjugata vera (Conjugata vera
8,5-10 cm) s 8,5 cm)

Partus percobaan SC primer

Berhasil Gagal

Sectio cesaria
109

Persalinan berikutnya
dengan SC primer
KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA

1. Batasan :
Ketuban pecah sebelum waktunya adalah robeknya selaput chorioamnion dalam
kehamilan atau pada persalinan fase laten.

- Umur kehamilan > 22 minggu
- Keluar cairan jernih dari vagina
- Pada pemeriksaan fisik : suhu normal bila tidak ada infeksi
- Pada pemeriksaan obstetri BJA biasanya normal
- Pemeriksaan inspekulo : terlihat keluar cairan dari ostium uteri eksternum
- Kertas nitrazin merah menjadi biru

3. Diagnosis Diferensial :
- Fistula vesikovaginal dengan kehamilan
- Stress inkontinensia

- Pemeriksaan leukosit darah, bila > 15000/mm
3
, mungkin ada infeksi
- USG : membantu dalam menentukan usia kehamilan, letak janin, berat
janin, letak plasenta, gradasi plasenta seta jumlah air ketuban.
- Nilai BJA dengan stetoskop Laenec atau dengan fetal phone atau dengan CTG.
Bila ada infeksi intrauterine atau peningkatan suhu, BJA akan meningkat.

5. Konsultasi :
Tidak ada

6. Pengelolaan :
110

a. Konservatif :
Pengelolaan konservatif dilakukan bila tidak ada penyulit (baik pada ibu
maupun anak), selama 2 hari.
- Rawat di Rumah Sakit
- Umur kehamilan 28-36 mgg, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau
sampai ketuban tidak keluar lagi.
- Selama perawatan dilakukan :
1. Observasi, kemungkinan adanya amnionitis/tanda-tanda infeksi
(suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intrauterine)
2. Adanya persalinan atau tidak
3. Pemeriksaan maturitas paru (tes busa)
4. Pemberian antibiotika (Ampicilin 4x500 mg)
5. Ultrasonografi
6. Bila ada indikasi untuk melahirkan anak, diberikan kortikosteroid
(Betametason 12 mg im, diulang 24 jam kemudian)
- Kriteria diagnosa amnionitis :
1. Uterus lunak dan mudah terangsang
2. Febris
3. Lekositosis
4. Takikardi

b. Aktif :
- Pengelolaan aktif pada KPSW dengan umur kehamilan 22-28 minggu dapat
dilakukan dengan cara :
- Pematangan serviks dengan : - batang laminaria
- drip oksitosin
- Induksi dengan oksitosin
- Bila didapatkan jaringan , dilakukan kuretase
- Kehamilan > 36 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal dengan Sectio
cesaria.
- Pada keadaan CPD, letak lintang SC
111

- Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan
diakhiri.

7. Penyulit :
- Infeksi, sepsis
- Kematian janin, karena infeksi atau prematuritas

8. Informed consent
Untuk tindakan operatif perlu

9. Lama Perawatan :
- Konservatif : sangat tergantung usia kehamilan, lamanya air ketuban keluar,
keadaan umum pasien.
- Sectio cesaria 7 hari.

10. Masa pemulihan :
- Partus pervaginam 40 hari
- Tindakan Sectio cesaria 3 bulan

11. Output :
Sembuh total
PENGELOLAAN KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA
(KPSW)

Anamnesa : Pemeriksaan :
- Riwayat keluar cairan pervaginam - Inspekulo : cairan mengalir dari
ostium uteri
- Tes lakmus : basa
- USG : Oligohidramnion

His
112

(+) (-)

Partus Umur kehamilan (minggu)

A. 22-28 mgg B. 28-36 mgg C. > 37 mgg
Maturitas paru

Belum matur Matur

Amnionitis

(-) (+)

Konservatif

Pengelolaan aktif
KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM

1. Batasan :
Kematian janin dalam rahim adalah kematian janin dalam uterus yang beratnya > 500
gram atau usia kehamilan > 22 mgg.

2. Etiologi :
Kelainan kromosom, infeksi, diabetes, gemelli, anomali organ reproduksi, Rhesus
isoimunisasi, insufisiensi plasenta, psikis/fisik trauma.

3. Patofisiologi :
Tergantung etiologi, bisa dipengaruhi oleh :
a. Faktor ibu
113

b. Faktor anak
c. Faktor plasenta

4. Kriteria Diagnosa :
- Ibu tidak merasa pergerakkan anak
- BB ibu tidak bertambah/menurun
- Perubahan pada payudara
- Pemeriksaan BJA negatif
- Pemeriksaan uterus bentuknya tidak tegas

- USG : - Gerakan janin tidak ada
- Pulsasi jantung negatif
- Tulang-tulang janin saling menutupi (tidak beraturan)
- Dilakukan pemeriksaan lab terhadap kemungkinan gangguan pembekuan darah
(lihat bab DIC)

6. Penyulit :
- Oleh karena penyakit/gangguan pembekuan darah
- Komplikasi tindakan

7. Terapi :
- Pasif : menunggu sampai 2 minggu untuk persalinan spontan
- Aktif :
a. Nonoperatif :
- Dilatasi dengan Laminaria stift/Dilapan/Metrolisa
- Amniotomi
- Oksitosin drip 5-10 IU dalam 500 cc D5%
b. Operatif :
1. Perforasi bila letak kepala, pembukaan lengkap
2. Dekapitasi bila letak lintang, pembukaan lengkap, syarat dekapitasi
terpenuhi
114

3. Histerotomi bila usia kehamilan < 28 mgg, syarat persalinan pervaginam
tidak terpenuhi
4. SC bila usia kehamilan > 28 mgg, syarat persalinan pervaginam tidak
terpenuhi

5. Prognosis :
Baik selama tidak ada komplikasi pada saat induksi/tindakan

6. Informed consent :
Perlu
INFEKSI INTRAPARTUM/INTRAUTERIN

1. Batasan :
Infeksi intrapartum yaitu infeksi intrauterine yang terjadi dalam kehamilan atau
persalinan yang ditandai dengan suhu tubuh meningkat (>38C), lekositosis
(>15000/mm
3
) dan sisa cairan ketuban yang berbau busuk atau keruh.

- Distosia/partus lama
- Pemeriksaan dalam terlalu sering
- Anemia, kurang gizi
- Servisitis
- Vaginitis

3. Terapi :
- Pemberian antibiotika untuk mikroorganisme aerob dan anaerob
- Pengakhiran persalinan
- Persalinan sedapat mungkin pervaginam
- Sectio cesaria hanya atas indikasi obstetric ( misalnya anak baik dengan
kelainan letak atau gawat janin yang masih viable). Bila dilakukan SC, pasang
drain intraperitoneal
- Bayi dapat menyusu dan rawat gabung bila syarat terpenuhi
115

4. Penyulit :
- Sepsis/syok septik
- Pendarahan
- Luka episiotomi / operasi terbuka
RUPTURA UTERI
1. Batasan :
Robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan
atau tanpa robeknya peritoneum viserale.

2. Klasifikasi :
a Ruptura uteri komplit : Bila semua lapisan dinding rahim robek
b Ruptura uteri inkomplit : Bila perimetrium masih utuh

3. Faktor Predisposisi :
1. Luka robekan uterus sebelum terjadinya kehamilan yang sekarang
a Operasi uterus sampai ke miometrium
- Bedah cesar atau histerektomi
- Operasi ruptura uteri sebelumnya
- Insisi miomektomi dekat/menembus endometrium
- Reseksi cornu
- Metroplasty
b Trauma pada uterus yang terjadi pada operasi/ tindakan tertentu
- Trauma oleh alat pada saat tindakan/pertolongan abortus (sonde, kuretase,
atau obat-obatan lain)
- Trauma tajam/tumpul (Kecelakaan, pisau, peluru)
- Ruptura inkomplit pada kehamilan lalu yang tidak terdiagnosa

2. Cedera uterus saat kehamilan :
a. Sebelum persalinan
- Kontraksi tetani
- Pemberian oksitosin/prostaglandin
116

- Suntikan cairan hipertonus intraamnion
- Trauma luar, tajam atau tumpul
- Pembesaran uterus berlebihan (hidramnion, gemelli)
- Versi luar
b. Saat persalinan :
- Versi dalam / Versi ekstraksi
- Ekstraksi forcep
- Ekstraksi bokong
- Anomali fetus sehingga segmen bawah sangat teregang
- Kelainan letak janin
- Tindakan Kristeller/dorongan fundud berlebihan
- Pelepasan plasenta secara manual yang sulit

3. Defek uterus yang tidak berhubungan dengan trauma :
a. Congenital :
Kehamilan pada uterus dengan cornu rudimenter
b. Didapat :
- Plasenta increta, percreta
- Mola invasif/choriocarcinoma
- Adenomyosis
- Sakulasi pada uterus retroversi karena perlekatan (adherent)

- Nyeri perut mendadak
- Perdarahan pervaginam
- Syok dengan gambaran klinis yang biasanya tidak sesuai dengan jumlah darah
yang keluar karena adanya perdarahan intraabdominal
- Adanya factor predisposisi
- Kadang-kadang disertai sesak nafas/nafas cupung hidung atau nyeri bahu
- Bagian janin teraba langsung di bawah kulit dinding perut
- BJA janin tidak terdengar
- Urine hemorrhagis
117

5. Diagnosa Banding :
Akut abdomen pada kehamilan abdominal lanjut

Hb dan hematokrit

7. Penyulit :
- Sepsis
- Luka yang meluas sampai ke kandung kencing dan vagina
- Hematoma pada daerah parametrium
- Syok irreversible

8. Terapi :
a. Atasi syok dengan segera, termasuk infus cairan intravena, pemberian darah,
oksigen dan antibiotika (diberikan sebelum dan sesudah operasi).
b. Laparotomi
- Segera cari sumber perdarahan
- Selanjutnya nilai dinding robekan
- Robekan compang-camping/nekrotik, lakukan histerektomi subtotal
- Robekan rata/tidak nekrotik di segmen bawah dan tepi, luka rata, dapat
diperbaiki, lakukan histerorafi dan tubektomi
9. Prognosis :
Dubia ad malam

10. Informed consent
Tertulis
KEHAMILAN DAN PERSALINAN PADA BEKAS SC
1. Batasan :
Kehamilan dengan riwayat kehamilan yang lalu dengan SC

2. Klasifikasi :
118

1. Jenis SC yang lalu : - SCTP
- Klasik (korporal)
2. Jumlah SC yang lalu : - kurang dari 1 tahun SC
- 2 kali bekas SC SC

3. Diagnosis :
Dari anamnesis dan pemeriksaan diketahui yang bersangkutan pernah
mengalami SC sebelumnya.

4. Pengelolaan :
- Bila indikasi SC yang lalu adalah sebab yang tetap seperti panggul
sempit, maka persalinan dilakukan SC primer.
- Bila diketahui SC yang lalu korporal SC primer
- Bila SC sudah dilakukan sebanyak 2 kali SC primer
Pada persalinan :
Kala I
1. Ketuban (+)
a. Fase laten
His baik : - tunggu sampai diperkirakan pembukaan lengkap (sesuai dengan partogram)
- Bila pembukaan lengkap pimpin mengedan
- Bila pembukaan belum lengkap, ketuban dipecahkan,
tunggu 2 jam lagi. Bila tidak ada kemajuan SC.
His jelek : - tunggu 6 jam, nilai his. Bila his menjadi baik 1.a.
- His tidak baik, pecahkan ketuban, tunggu lagi 6 jam.
Bila ada krmajuan nyata dan pembukaan masih belum
lengkap (dari | 3 menjadi hampir lengkap), bisa
ditunggu lagi selama 1-2 jam. Bila masih belum lengkap
SC.
- Bila tidak ada kemajuan yang nyata SC
b. Fase aktif
His baik : - tunggu pembukaan lengkap
119

- Bila pembukaan diperkirakan lengkap (sesuai
partogram), tapi ternyata belum lengkap, ketuban
dipecahkan, tunggu lagi 2 jam. Berikan Pethidin atau
Valium 1 mg.
- Bila tetap belum lengkap SC.
His jelek : Ketuban dipecahkan, tunggu 2 jam dan nilai his. Bila his menjadi
baik, lihat atas. Bila his tetap jelek SC

2. Ketuban (-)
Fase laten
His Baik : - Tunggu pembukaan lengkap
- Bila kemajuan nyata, bisa ditunggu 2 jam lagi. Pembukaan
masih tetap belum lengkap SC
- Bila tidak ada kemajuan nyata langsung SC
His jelek : - tunggu 2 jam, nilai hisnya
- His menjadi baik, lihat di atas (2b)
- His tetap jelek S C

Kala II
- Pimpin mengedan selama jam
- Bila tidak ada kemajuan, bisa dipimpin lagi jam lagi
- Bila posisi menguntungkan bisa langsung dilakukan ekstraksi forcep atau
vakum.
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
Batasan :
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang > 500 ml yang terjadi
setelah bayi lahir.

Klasifikasi :
Perdarahan pasca persalinan dini yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam
pertama sesudah bayi lahir.
120

Perdarahan pasca persalinan nifas yaitu perdarahan yang terjadi pada masa
nifas (puerperium), tidak termasuk 24 jam pertama setelah bayi lahir.

Perdarahan pasca persalinan dini
Kriteria diagnosa
- Perdarahan banyak
- Pucat, mungkin ada tanda-tanda syok, tekanan darah rendah,
denyut nadi cepat dan kecil serta ekstremitas yang dingin, tampak
keluar darah dari vagina terus menerus.
- Pemeriksaan obstetri mungkin kontraksi uterus lembek, uterus
membesar, bila ada atonia rahim. Bila kontraksi baik mungkin ada
perlukaan jalan lahir.
- Pemeriksaan dengan spekulum, untuk mengetahui asal perdarahan
dan perlukaan jalan lahir.
- Pemeriksaan dalam dilakukan bila keadaan telah diperbaiki, dapat
diketahui kontraksi uterus, sisa plasenta.

Pemeriksaan Penunjang :
- Hb, hematokrit
- Faktor pembekuan darah
- Masa pembekuan darah
- Masa perdarahan
- Trombosit
- Fibrinogen

Terapi :
- Segera setelah diketahui perdarahan pasca persalinan, tentukan ada
syok atau tidak, bila ada segera berikan transfusi darah, infus
cairan, kontrol perdarahan dan berikan oksigen.
- Bila syok tidak ada, atau keadaan umum telah optimal, segera
lakukan pemeriksaaan untuk mencari etiologi.
a. Atonia uteri
121

Masase uterus dan berikan oksitosin dan ergometrin intravena,
atau prostaglandin parenteral, bila ada perbaikkan dan
perdarahan berhenti, oksitosin atau prostaglandin perinfus
diteruskan.
Bila tidak ada perbaikkan dilakukan kompresi bimanual.
Bila tetap tidak berhasil, lakukan laparotomi, kalau mungkin
lakukan ligasi Arteri uterina atau hipogastrika (khusus untuk
penderita yang belum punya anak), bila tidak mungkin lakukan
histerektomi.
b. Luka jalan lahir
Segera lakukan reparasi
c. Retensio plasenta/sisa plasenta
Bila plasenta belum lahir, lahirkan plasenta dengan tarikan pada
tali pusat/bimanual dalam narkose, bila tidak berhasil dan
sangkaan plasenta akreta, lakukan histerektomi.
Bila hanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran dengan digital
atau kuretese. Infus oksitosin diteruskan.
d. Gangguan perdarahan
Transfusi darah segar, kontrol DIC dengan heparin atas
konsultasi dengan penyakit dalam.

Penyulit:
- Syok irreversible
- DIC
- Sindrom Seehan

Lama Perawatan :
6-7 hari

Patologi anatomi :
Uterus ynag diangkat (bila ada sangkaan plasenta akreta)
122

Perdarahan pada masa nifas
Kriteria Diagnosis :
- Perdarahan berulang dan tetap
- Pemeriksaan fisik, kadang-kadang penderita febris, nadi cepat dan
syok
- Pemeriksaan obstetric, fundus uteri masih tinggi (subinvolusi)
- Uterus lembek dan nyeri tekan bila ada infeksi, tampak perdarahan
pervaginam.
- Mungkin ada sisa plasenta dalam cavum uteri.

Pemeriksaan penunjang :
- Hb, Ht, Lekosit
- USG untuk melihat sisa plasenta

Terapi :
Perdarahan minimal, cukup tirah baring, uterotonika dan bila tanda-
tanda infeksi beri antibiotika
Transfusi darah bila Hb < 8 gr%
Perdarahan banyak terus menerus, berikan transfusi darah dan
antibiotika. Kemudian lakukan kuretase dan bila tidak berhasil,
lakukan penatalaksanaan atonia uteri.
Penyulit :
Syok irreversible

Lama Perawatan :
Bila dapat diatasi selama 5-6 hari
Bila dilakukan tindakan operatif 7-10 hari

Patologi Anatomi :
Bila sangkaan adanya plasenta acreta.
123

INFEKSI PUERPURALIS

1. Definisi :
Demam dalam nifas = morbiditas nifas, ditandai dengan meningkatnya
suhu > 38C yang terjadi selama 2 hari berturut-turut dalam waktu 10 hari
pertama pasca persalinan kecuali 24 jam pertama pasca persalinan.

a. Partus lama
b. KPSW
c. Persalinan traumatis
d. Pelepasan plasenta secara manual
e. Persalinan dengan SC
f. Infeksi intrauterine
g. Kateterisasi kandung kencing
h. Bladder atoni

A.
Kultur bakteri aerob dan anaerob dari bahan yang berasal dari serviks,
uterus dan darah
Faktor-faktor pembekuan darah
USG bila dicurigai adanya abses
B
Antibiotik untuk bakteri aerob dan anaerob
Penicillin dan streptomisin
Clindamisin dan kanamisin/gentamisin dan ampisilin
Selanjutnya pemberian tergantung hasil kultur dan resistensi test.
C
Jika tidak ada perbaikkan dalam waktu 72 jam, pertimbangkan
kemungkinan thrombophlebitis pelvic, abses dan septic emboli.
124

D
Septik emboli walaupun jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi yang
paling berbahaya, hal ini perlu dipertimbangkan jika tidak ada respon
terhadap pemberian antibiotik dan adanya nyeri dada
akut/manifestasi paru lainnya.
E
Setiap abses harus dilakukan insisi dan drainase/eksisi. Jika abses
Douglas, lakukan kolpotomi posterior disertai pemasangan drain.
Jika abses terdapat intra abdomen, lakukan laparotomi. Jika uterus
terlibat dan merupakan focus infeksi, terutama pada kasus persalinan
dengan SC dan terdapat dehisensi luka, lakukan histerektomi.
F
Septik syok ditandai dengan suhu tinggi, status kardiovaskuler tidak
stabil, penurunan WBC
Pengobatan : rawat ICU, O2, Penggantian cairan, transfusi darah,
antibiotik, kortikosteroid, vasopresor/digitalis serta antikoagulan jika
diperlukan.
G
Infeksi yang meliputi desidua, miometrium dan jaringan parametrium
Gejala : suhu > 38C , menggigil, nyeri abdomen atau nyeri penekanan,
lochia berbau, lekositosis 15000-30000
Pengobatan : Antibiotik spectrum luas, uterotonika, kultur dan resistensi
test, posisi Fowler. Kuretase dilakukan hari ke 5-7.
INFEKSI PUERPURALIS

Demam, menggigil, nyeri, A
factor predisposisi (+)

Anamnesis
Pemeriksaan fisik untuk menentukan lokasi

125

Lokasi tidak dapat ditentukan Lokasi dapat ditentukan

Infeksi tidak
dapat ditentukan Di luar pelvik Dalam pelvik Kultur B

Terapi simptomatis - Endometritis G
- Miometritis
- Parametritis
- Salpingitis
UTI
Mastitis Trombophlebitis pelvic
Bronkhopneumoni Bed rest C
Vulvitis
Emboli paru D
Terapi local
Pelvic peritonitis
Abses
Abses pelvic E
Drainase dan debridement
Septik syok F

GRAVIDOGRAM

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

GRAVIDOGRAM

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

You might also like