Nama Profesi KOMISARIAT

1 2

PPNI ..
3 4 5 6 7 8 9

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN PROFESI

Nama INSTITUSI PENDIDIKAN (Lengkap)

Tanggal Lulus LULUS

NOMOR IJASAH

ALAMAT RUMAH

Didin Nurdiana Krinstiningsih Jaleha Eva Sukma Dewi Amin Thohari YEKTIWEDAWATI, SE ANDI OKTARIA A,Amd. Kep Manto I Gede Sukaarsa Sumaryono Indro Joko P Eko Budi C Anistya Eva Reniwati Elly Khairunnisa' Ana Muthorikotul Jannah Erna Susanti SUPRIYADI BINTORO, S.Kep, Ners SAMINO H. SUBROTO, S.Kep. Ners. WAWAN PRAYITNO MUHAMAD ANAS FAUZI AKHMAD YANI, Amd.Kep. DIAN LAILI PANGESTUTI ABDUL KARIM

Banyuwangi, 20-06-1961 Ngawi, 27-12-1967 Bulungan, 04-12-1966 Banyuwangi, 06-06-1964 Banyuwangi,03-03-1972 Bwi, 17-11-1968 Bwi, 19-10-1977 Banyuwangi, 2 - 1 - 1959 Badung, 29 - 8 - 1960 Jember, 15 - 03 - 1968 Surabaya, 24 -10-1971 Banyuwangi, 6 - 7 - 1981 Banyuwangi, 07 - 6 - 1983 Banyuwangi, 21 Juni 1978 Banyuwangi, 24-1-1987 Banyuwangi, 5-5-1987 Banyuwangi, Banyuwangi, Kediri, Banyuwangi, Banyuwangi, Banyuwangi,

16/08/1963 04/08/1957 10/06/1965 25/12/1969 05/01/1982 09/11/1975

P P P P L P L L L L L L P P P P L L L L L P

SPK SPK SPK SPK Akademi Perawat S1 Ekonomi D3 Keperawatan SPK SPRG AKPER SPK AKPER AKPER AKPER AKPER AKPER S-1 Keperawatan Sekolah Perawat S-1 Keperawatan SPK SPK D-III Keperawatan

1983 1987 1987 1991 2001 1996 2008 1981 1983 2008 1991 2003 2005 2001 2008 2008 2009 1978 2009 1989 2000 2001

Jln. Hayam Wuruk Rt 03/03 No. 12 Banyuwangi Dsn. Bades Rt. 02/02 Ds. Karangbendo - Rogojampi Dsn. Jogolatri Rt.03/01 Kel. Sumberrejo - Banyuwangi Perum. Kalirejo Permai Jln. Anggur E-4 Dsn Krajan Rt.02 / 1.Ds.Tambong - Kabat Perum Kalirejo Permai Blok C 1 RT. 02/05 Kalirejo Dsn. Krajan RT. 02/03 Desa Benelan Lor Jagalan Perum Pengatigan Indah Gombolirang Prejengan Rogojampi Jl. Ciliwung BWI Kebalenan Baru BWI Dsn. Krajan RT.1 RW.XII Desa Pakistaji - Kabat Dsn.Sumberbening RT.04 RW.1 Desa Kesilir - Siliragung Dsn.Krajan RT.01 RW.01 Desa Bedewang - Songgon Dadapan RT/RW : 06/01 Ds. Karangsari Krajan 04/09 Ds. Gladag Pekiwen 04/03 Ds. Kaligung Kedunen 03/05 Ds. Bomo Krajan 01/04 Ds. Dadapan Kumis Kulon 02/11 Wonosobo - Srono

10

11

12

13

14 MASA LAKU STR

15

16

TEMPAT KERJA

NIRA(no anggota NO SERTIFIKAT prof) UJI KOM

NO.STR(Srt Tanda Reg)

NO. SIK (Srt Ijin Kerja)

NO. SIPP (Srt Ijin Praktek Mandiri

Kabat

Badean Gitik

Gladag

BADEAN KABAT

Kode Provinsi

PROVINSI

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 12 SUMATERA UTARA 13 SUMATERA BARAT 14 RIAU 15 JAMBI 16 SUMATERA SELATAN 17 BENGKULU 18 LAMPUNG 19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 31 DKI JAKARTA 32 JAWA BARAT 33 JAWA TENGAH 34 D I YOGYAKARTA 35 JAWA TIMUR 36 BANTEN 51 B A L I 52 NUSA TENGGARA BARAT 53 NUSA TENGGARA TIMUR 61 KALIMANTAN BARAT 62 KALIMANTAN TENGAH 63 KALIMANTAN SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR 71 SULAWESI UTARA 72 SULAWESI TENGAH 73 SULAWESI SELATAN 74 SULAWESI TENGGARA 75 GORONTALO 81 M A L U K U 82 MALUKU UTARA 94 PAPUA