Nama Profesi KOMISARIAT

1 2

PPNI 17 (BANGOREJO)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 MASA LAKU 15 16

NO

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMI N

PENDIDIKAN PROFESI

Nama INSTITUSI PENDIDIKAN (Lengkap)

SPK DATI II NGAWI

Tanggal Lulus LULUS NOMOR IJASAH ALAMAT RUMAH TEMPAT KERJA NIRA

NO SERTIFIKAT UJI KOM

NO.STR
STR

NO.SIK

NO.SIPP

I Nyoman R Heru Prassetyo Suroso Halim Matusaroh, AmK Rahmawati, AmK Sulin Nagriyani Yulianingsih Agus Sutrisno AmK ERNI DWI S, A.Md Kep Anna Mulyahati R Wiwik Sulistyowati Yuni Hamidah Hendro Darmono Dwi Suyanti Ika Normawanti Anita Nurvia M. Zainnur Havid Reny Andanawati Desi Yusvita Subagiyo

Tabanan 24-2-1969 BWI, 14-10-1971 BWI, 10-07-1966 BWI, 29-10-1981 Kediri, 16-07-1981 BWI, 14-09-1972 BWI, 20-07-1978 BWI, 01-08-1982 BWI, 22-12-1983 BWI, 15 - 02 - 1978 BWI, 26 - 10 - 1978 BWI, 21 - 06 - 1980 BWI, 14 - 01 - 1981 BWI, 15 - 10 - 1979 BWI. 19 - 01 - 1984 BWI, 11 - 07 - 1987 Buleleng, 20-07-1988 BWI, 28 - 04 - 1987 BWI, 06 - 01 - 1989 Bwi,27/6/1976

L L L P P P P L P P P P L P P P L P P L L L P 04-05-1963 P

SPK Tabanan SPK RUSTIDA SPK Lawang Akper BWI D III Keper. Unmuh Malang SPRG Kediri D III Keper. Adi Husada Sby Akper Krikilan D.III Keperawatan-BWI D-III Keperawatan D-III Keperawatan D-III Keperawatan D-III Keperawatan D-III Keperawatan D-III Keperawatan D-III Keperawatan D-III Keperawatan S-1 Keperawatan D-III Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan SPK Jember

6/26/1989 6/29/1981 7/7/1988 10/12/2002 9/9/2002 1992

062877

Dsn Ngadirejo Rt VI/I Ds Bulurejo Kec Purwoharjo Kab Banyuwangi Dsn Bangorejo Rt 2/V Kec. Bangorejo Kab Banyuwangi Dsn. Petahunan Rt. 02/ II Ds. Jajag Kec. Gambiran Kab. Banyuwangi Dsn Ringinsari Rt 03/V Pesanggaran Kec Pesanggaran Kab Banyuwangi Gunungsari Rt 2/IV Kec Bangorejo Kab.Banyuwangi. Dsn Ringinsari Rt 02/III Ds Pesanggaran Kec Pesanggaran Kab Banyuwangi

129

085859820198

Kebondalem
130

SPK''RUSTIDA'' KRIKILAN

020/1991

SPK DEPKES RS LAWANG

052152

132

AKPER BLAMBANGAN BWI

017/2002-022815

134

AKPER UNMUH MALANG

062/2002-017992

142

081555722333

AKPER ADI HUSADA SURABAYA

7/27/2000 7/19/2004 8/25/2005 10/16/1999 11/4/1999 12/13/2001 9/27/2001 9/27/2001 8/15/2005 2008

022/2000-035181

Dsn Pasembon Rt 06/III Ds Sambirejo Kec Bangorejo Kab Banyuwangi Jln Pancer Rt 1/II Ds Sumberagung Kec Pesanggaran Kab Banyuwangi. Dsn. Kebonrejo Rt. 01 / 02 Desa Kebondalem Kec. Bangorejo Dsn Petahunan Rt 04/III Ds Jajag Kec Gambiran Dsn Pasembon Rt 02 /III Ds Sambirejo Kec Bangorejo Kab Banyuwangi Dsn Tempurejo Rt 01/I Ds Purwodadi Kec Gambiran Kab Banyuwangi Dsn Kebondalem Rt 03/II Ds Kebondalem Kec Bangorejo Kab Banyuwangi Dsn Sukomukti Rt 01/V Ds Sukorejo Kec Bangorejo Kab Banyuwangi Ringinmulyo 01/ II Desa Ringintelu Kec Bangorejo Kab Banyuwangi Dsn Tempursari 01/II Desa Sembulung Kec Cluring Kab Banyuwangi Sumberbening 04/IV Desa Kesilir Kec Siliragung Kab Banyuwangi Dsn Kebonrejo 03/I Desa Kebondalem Kec Bangorejo Kab Banyuwangi Dsn Yudomulyo 01/VI Desa Ringintelu Kec Bangorejo Kab Banyuwangi Pasembon 2/3 Desa Sambirejo Bangorejo Ringinmulyo 01/ II Desa Ringintelu Kec Bangorejo Kab Banyuwangi Pasembon 1/6 Desa Sambirejo Bangorejo Dsn/Ds Kebondalem 3/2 Bangorejo Dsn.Temurejo. Rt.02/I Ds.Temurejo Kec.Bangorejo Sambirejo

124

AKADEMI KEPERAWATAN RUSTIDA BWI

001/2004-084412

137

AKPER BLAMBANGAN BWI

044/2005-123332

143

081336688095

10

AKPER BLAMBANGAN BWI

004/1998-027059

JPKMB JPKMB JPKMB JPKMB JPKMB JPKMB JPKMB JPKMB JPKMB JPKMB

135

08533633270

11

AKPER BLAMBANGAN BWI

039/1999-027095

145

12

UNMUH JEMBER

33/2001-009290

141

081233809050

13

AKPER BLAMBANGAN BWI

075/2001-008284

126

08124903121

14

AKPER BLAMBANGAN BWI

069/2001-008278

136

15

AKPER YAYASAN NOTOKUSUMO YOGYAKARTA

120646

139

082 142605688

16

17

STIKES BANYUWANGI

10/15/2010 3/27/2010 10/15/2010 11/4/1999 10/16/2000 10/31/2011 9/14/2001 8/6/1984

124/01/D-III.Kep./2010

131

18

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

1346/Ijz/STIKES/KP/S-1/III/10

128

19

STIKES BANYUWANGI

100/01/D-III.Kep./2010

140

20

AKPER BLAMBANGAN BWI

034/1999-027089

144

21 22

SUYUD WICAKSONO Malang,7/5/1979 Bayu Yuniar Prasetyo Lilik Suryani TOYIBAH Bwi,7/6/1989 Bwi,17/7/1978 Banyuwangi,

AKPER DARMA HUSADA KEDIRI

049-2000-044803

138

POLTEKES RS dr.Soepraoen

WAT/013/DIII/2011

133

23

AKPER BLAMBANGAN BWI

063/2001-008272

127

08123454143

24

SPK JEMBER

005436

159

25

HADI SLAMET FITRI NURHANDAYANI SUGIYANTO NATALIA MERRY KRISMAWATI,A.Md SUARTININGSIH RIRIT DEWI PUSPITASARI,A.Md MULYADI KABUL HERMANSYAH NUR MOH. SUPRIYADI

Banyuwangi,

10-04-1967

L P L P P P L L L L P P P P P L P P P P P P P L P P P P

SPK Jember SPK Ngawi SPK Depkes Jember DIII Keperawatan Blambangan Banyuwangi SPRG Denpasar Bali DIII Keperawatan Jember S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan S1 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan

SPK JEMBER

6/25/1987 6/26/1989 1990

031014

Dsn.Kedungringin Rt.01 Rw.01 Ds.Temurejo Kec.Bangorejo Dsn.Ngadirejo.Rt.06 Rw.01 Ds. Buk\lurejo Kec.Purwoharjo Dsn.Pasembon Rt.06 Rw.05 Ds.Sambirejo Kec.Bangorejo

158

03337777775

26

Banyuwangi, 04-12-1969 Banyuwangi, 28-08-1970 Banyuwangi, 24-12-1982 Ampenan, 12-02-1983 Banyuwangi, 25-06-1980

SPK NGAWI

062879

157

081559962298

27

28

AKPER BLAMBANGAN BWI

9/29/2003 2001

033/2003-071956

Dsn.Pasembon Rt.03 Rw.05 Ds.Sambirejo Kec.Bangorejo Dsn.Canggaan Rt.04 Rw.09 Ds.Gentengwetan Kec.Kenteng

125

29

30

UNMUH JEMBER

12/13/2001 8/9/2010 11/30/2011 7/30/2010 8/9/2010 3/6/2007 8/22/2009 9/14/2001 10/26/1998 10/16/2000 8/7/2009 9/21/2009 8/23/2004 9/20/2005 8/25/2005 8/23/2006 8/20/2005 8/14/2008 8/28/2003 8/23/2005 9/12/2005 8/15/2005 8/16/2007

21/2001-009278

Dsn.Sumberrejeki Rt.01 Rw.04 Ds.Sumberasri Kec.Purwoharjo Barurejo 02 / 04 Kec.Siliragung Dsn Sidorejo 3 /2 Ds. Purwoharjo Kec. Purwoharjo Dsn.Tembakur 4/2 Ds. Sumbermulyo Kec. Pesangaran Dsn. Mojoroto 2/ 2 Ds. Tegalsari Kec. Tegalsari dsn Kedungrejo 5 / 2 Ds.sambimulyo Kec. Bangorejo dsn Sambirejo 4/4 Ds Sambimulyo Bangorejo Krajan 5/3 Ds Sidorejo Purwoharjo Jattiluhur 5/3 Purwoharjo Dsn Sere 2/4 Desa Bangorejo Desa temurejo2/1 Bangorejo Dsn Silirsari 1/2 Desa Kesilir Siliragung Pandansari 2/1 Sarimulyo cluring Sumberbening 04/IV Desa Kesilir Kec Siliragung Kab Banyuwangi Kedungrejo 1/2 Desa Sambimulyo Bangorejo Pandansari 2/1 Sarimulyo cluring Dsn Kopen 3/5 Genteng Kulon Gumukrejo 3/3 Desa Purwoharjo Sumberwaru 1/4 Desa Tamanagung cluring Silirkrombang 6/2 Desa Seneporejo Siliragung Temurejo 1/2 Desa Temurejo Bangorejo Tembakur 2/2 Desa Sumbermulyo Pesanggaran Sambirejo 3/2 Desa Sambimulyo bangorejo RS.Gladiol Medika

168

082140733557

31

Bwi, 11 - 02 - 1972 Bwi, 17 -08-1971 Bwi, 27-04-1978

UNIV. BAKTI INDONESIA BWI

071.078/S1.Kep/10.0201

160

081358699277

32

UNIV. BAKTI INDONESIA BWI

071.078/s1.Kep/11.0023.136

163

33

UNIV. BAKTI INDONESIA BWI

072.078/S1Kep/09.0009

162

081249882185

34

HENDRIK SUWARNO Bwi, 21 -07-1980 PUTRO USTIANI INDAH DARMAWATI RUDIYANAH RAHAYU WINARSIH RETNO WULANDHARI SANDI EKO PRASETYO YENI DWI LESTARI ROIS SATUL JANAH BAIYOLLA DIAN EKASARI NIKMATUL UMAINI Bwi, 01-01- 1983 Bwi,2-5-1981 Bwi,30/11/1979 Bwi,4/3/1977 Bwi,23/4/1979 Bwi,29/8/1987 Bwi,15/6/1982 Bwi, 17/12/1982 Bwi,28/9/1983 Bwi,17/1/1984 Bwi,10/10/1985 Bwi,7/4/1984 Bwi,17/12/1986

UNIV. BAKTI INDONESIA BWI

071.078/S1.Kep/10.0198

169

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Stikes Mitra Husada Kediri

135/SKP/2007

170

Stikes Bina Sehat PPNI Mojokerto AKPER BLAMBANGAN BWI UNMUH JEMBER AKPER BLAMBANGAN BWI

080/SKP/VII/2009 053/2001-008262 018/1998-016459 007/200-038648

171 167 166 165

081234557572 082131794779 081336077412

AKADEMI KEPERAWATAN RUSTIDA BWI AKPER BLAMBANGAN BWI AKPEER BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO AKPER ADI HUSADA SURABAYA

052/2009-222693 100990 085/2004-096747

164 161 156 155 081336602071 081249646679 081336330798

139/2005-131124
062/2005-123350 031/2006-151309 008/2005-117355 043/2008-199679 035/2003-037553

AKPER BLAMBANGAN BWI AKPER BLAMBANGAN BWI AKADEMI KEPERAWATAN RUSTIDA BWI Stikes Karya Husada kediri AKPER KABUPATEN LUMAJANG

154 153 152 151 150 081336326671 03338916111 085336367696 081515906975

SIITI AZIZAH ELOK DENNY 46 WIDAYANTI 47 ITA LUSIANA

48 49 50 51

WIWIT EKO LISTIONO Lumajang,5/1/1979 UMI INDAH PALUPI YUNI WIDHIASTUTI KAMTIN Bwi,15/4/1983 Bwi,14/6/1984 Bwi,12/2/1983

akper al-islam yogyakarta POLTEKES MALANG AKPER BLAMBANGAN BWI

062/2005-120733 042/2005-112865 053/2005-123341

149 148 147

081336680220 085331998168 085236189669

WIDYADHARMAYANT 52 Bwi,11/6/1986 I

AKADEMI KEPERAWATAN RUSTIDA BWI

060/2007-163955

146

081336326516

Kode Provinsi

PROVINSI

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 12 SUMATERA UTARA 13 SUMATERA BARAT 14 RIAU 15 JAMBI 16 SUMATERA SELATAN 17 BENGKULU 18 LAMPUNG 19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 31 DKI JAKARTA 32 JAWA BARAT 33 JAWA TENGAH 34 D I YOGYAKARTA 35 JAWA TIMUR 36 BANTEN 51 B A L I 52 NUSA TENGGARA BARAT 53 NUSA TENGGARA TIMUR 61 KALIMANTAN BARAT 62 KALIMANTAN TENGAH 63 KALIMANTAN SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR 71 SULAWESI UTARA 72 SULAWESI TENGAH 73 SULAWESI SELATAN 74 SULAWESI TENGGARA 75 GORONTALO 81 M A L U K U 82 MALUKU UTARA 94 PAPUA