1.

Elemente legate de controlul calitii n laboratorul de bacteriologie / microbiologie Cu toate c aceste noiuni nu par a fi de utilitate imediat, trebuie s avem n vedere faptul c ele sunt incluse ntr-unul dintre cele mai importante capitole ale activitii, n orice tip de laborator i nu numai n laboratorul de microbiologie. De fapt, cu ct sunt nelese mai de timpuriu, cu att pot fi mai utile n dezvoltarea viitoare a oricrui medic, care mai devreme sau mai trziu va trebui s neleag importana laboratorului clinic n general i respectiv a laboratorului de microbiologie n particular, n colaborare cu celelalte specialiti medicale. Am decis s introducem aceste elemente n primul capitol al manualului de lucrri practice. Considerm necesar parcurgerea acestor noiuni de ctre toi colegii implicai n diferitele activiti desfurate n sistemul sanitar. Recomandm citirea i altor materiale redactate pe aceast tem, din literatura medical romneasc sau internaional.

n orice laborator, inclusiv n laboratorul de microbiologie al UMF Carol Davila, este necesar stabilirea unor responsabiliti. Chiar i n cazul n care activitatea practic se rezum la o serie de demonstraii i prezentarea unor anumite aspecte pentru tinerii aflai n stagiu, elementele legate de controlul calitii nu trebuie s fie ignorate.

Atunci cnd este vorba de un laborator clinic de microbiologie, iar de rezultatele obinute poate depinde evoluia i uneori chiar viaa unui pacient, controlul intern de calitate intr n responsabilitatea efului de laborator, care trebuie s supervizeze (direct sau prin delegare de responsabilitate) toate activitile desfurate i s contrasemneze buletinele de analiz. 1. ntr-un sistem medical bine pus la punct, buletinele de analiz nesemnate, semnate indescifrabil, verificate numai de ctre personalul medical cu pregtire medie etc., trebuie s dispar i s fie nlocuite de buletine de analiz redactate dup toate rigorile, incluznd supervizarea menionat mai sus. 2. n fiecare laborator trebuie s existe i s fie accesibil oricrui membru al personalului de laborator un document scris, fie sub forma unui manual tehnic, fie sub forma unui dosar n care s fie incluse o serie de materiale, dup cum urmeaz: Un tabel nominal al personalului, date tehnice despre fiecare membru precum i date care s permit contactarea unei anume persoane n caz de

necesitate Un regulament de ordine interioar, inclusiv normele de protecie a muncii i normele de securitate microbiologic, precum i descrierea sarcinilor fiecrui membru al personalului de laborator O list cuprinznd toate formularele utilizate n laborator precum i descrierea fiecrui formular n parte, inclusiv recomandri privind modul de completare al formularelor Un plan al laboratorului O list a analizelor care pot fi efectuate n laborator

Tehnicile de identificare a microorganismelor izolate, pornind de la normele de recoltare, conservare i transport (pentru fiecare tip de produs n parte), testele utilizate, lista mediilor de cultur i a reactivilor utilizai, inclusiv modul de preparare al acestora. n mod ideal (pentru c deocamdat aceste recomandri nu sunt aplicate n toate laboratoarele din ara noastr) ar trebui ca manualul (dosarul tehnic) s fie revizuit i completat periodic i s includ normele metodologice redactate i transmise de ctre instituia care se ocup de coordonarea i controlul activitii desfurate n sistemul laboratoarelor de microbiologie din Romnia precum i actele normative (recomandri, ordine de ministru, ordonane de guvern, legi etc) aprute n legtur cu activitatea de laborator. Cele menionate mai sus sunt valabile pentru laboratoarele de microbiologie, dar n parte, se pot aplica oricrui tip de laborator clinic. 3. n mod necesar, periodic, n cadrul laboratorului trebuie organizate scurte ntlniri care s permit schimbul de opinii ntre membrii personalului de laborator, prezentarea unor referate alctuite dup materiale de specialitate aprute n literatura naional sau internaional, discutarea unor aspecte legislative legate de activitatea de laborator etc. 4. O modalitate obiectiv a controlului intern de calitate este reprezentat de solicitarea (de ctre eful de laborator, care va efectua i verificarea rezultatelor) realizrii unor teste avnd la dispoziie probe oarbe, rezultatul corect fiind cunoscut numai de ctre cel care a pregtit proba respectiv i respectiv de ctre eful de laborator. 5. n protocolul de lucru, pentru fiecare test n parte, este notificat utilizarea unui control pozitiv i respectiv a unui control negativ (spre exemplu n cazul testului susceptibilitii la bacitracin, controlul pozitiv va fi reprezentat de o tulpin de Streptococcus pyogenes iar controlul negativ va fi reprezentat de o tulpin de Streptococcus agalactiae), astfel putndu-se valida

rezultatele obinute.

n mod complementar, controlul de calitate extern ar trebui s condiioneze autorizaia eliberat pentru funcionarea oricrui laborator de microbiologie clinic, att n sistemul public ct i n cel privat. Din punct de vedere operaional, fiecare laborator ar trebui s primeasc: un numr de cod, care este cunoscut de laboratorul respectiv i de ctre instituia care organizeaz controlul extern de calitate periodic, un numr de probe, al cror rezultat va fi verificat (pentru examene bacteriologice, micologice i serologice) formulare standardizate pentru re-transmiterea rezultatelor obinute.

ndeplinirea recomandrilor menionate mai sus va conduce implicit la protecia pacienilor, identificarea unor anumite erori, compararea rezultatelor la nivel naional, posibilitatea colaborrii la nivel internaional, realizarea unei standardizri n microbiologia clinic romneasc, creterea ncrederii tuturor partenerilor din sistemul sanitar. Identificarea unor modaliti de lucru necorespunztoare ar trebui s conduc la retragerea autorizaiei de funcionare cu reacordarea acesteia numai dup ndeplinirea tuturor criteriilor necesare unei activiti utile diagnosticului i care s nu pun n pericol sntatea sau viaa pacienilor.

Controlul calitii la nivelul oricrui laborator va atinge eficiena maxim cu condiia unei colaborri ntre clinic i laborator. Sunt nc prea frecvente situaiile n care solicitarea unui examen de laborator este fcut fr responsabilitate, fr colegialitate i fr a avea suficient n vedere interesul pacientului. Att personalul medical din laborator ct i cel din clinic trebuie s acioneze n strns colaborare. Numai n acest caz rezultatele obinute pot fi corect interpretate, eventualele rezultate care par incorecte pot fi analizate i corelate cu situaia concret, particular a unui anume pacient, iar n cazul persistenei suspiciunii unei erori de laborator se poate solicita n cunotin de cauz repetarea unei analize sau se poate realiza prelevarea unui nou produs patologic sau a unei probe de snge pentru obinerea serului de cercetat. n vederea stabilirii unei bune colaborri trebuie s existe o comunicare permanent ntre colegii care i desfoar activitatea n clinic i n laborator. Trebuie s recunoatem c din pcate buna colaborare i comunicare ntre verigile sistemului de sntate reprezint nc un deziderat neatins n ara

noastr, cu relativ puine excepii. Pornind de la buletinul de analiz i documentele tehnice care trebuie s fie disponibile att pentru laborator ct i pentru clinic, continund cu scrisorile metodologice care au devenit din ce n ce mai rare n ultimii 10-15 ani trebuie gsite cele mai bune soluii de comunicare colegial i tiinific. Este datoria managerului instituiei medicale ca, mpreun cu eful laboratorului i efii seciilor clinice, s faciliteze organizarea unor ntlniri periodice ntre colegi. Trebuie discutate i agreate n mod colegial criteriile care pot conduce, spre exemplu, la respingerea unor probe. Trebuie desfiinat modalitatea de lucru n care se accept pentru lucru n laborator orice prob, indiferent de modul n care a fost recoltat, transportat i indiferent dac este nsoit (sau nu) de un buletin care solicit o anumit examinare i care ar trebui s menioneze o serie de date strict necesare. n loc s fie prelucrate probe fr calitate, care nu au cum s conduc la realizarea unui diagnostic microbiologic corespunztor i util pacientului care prezint o infecie de etiologie probabil microbian, este de preferat ca aceste probe s fie respinse i s se solicite o nou recoltare, corespunztoare calitativ i cantitativ.

nainte de a ncheia aceast destul de sumar prezentare, dorim s subliniem nc o dat c aceste noiuni ar trebui cunoscute i aplicate deopotriv n sistemul public i privat.

Controlul intern i extern de calitate trebuie s reprezinte o prioritate absolut pentru sistemul naional de sntate iar elementele legate de acesta ar trebui s fie cunoscute nc din perioada de pregtire de baz a oricrui medic, biolog sau asistent medical.