ASMA BRONKIALE DALAM Oleh dr.

Adhitya Maharani D, SpOG KEHAMILAN

DEFINISI
Suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respon trakhea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan nafas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah, baik secara spontan maupun sebagai hasil suatu pengobatan ( The American Thoracic Society,1962)

DEFINISI
Suatu gangguan inflamasi kronik pada saluran napas yang banyak diperankan oleh terutama sel mast dan eosinofil (Gibbs,dkk 1992)

PENDAHULUAN
Merupakan penyakit obstruksi saluran nafas yang sering dijumpai pada kehamilan dan persalinan 1 4 % wanita hamil menderita asma Efek kehamilan pada asma tidak dapat diprediksi:
29 % membaik 49 % tetap 22 % memburuk

PENDAHULUAN
60 % wanita hamil dengan serangan asma dapt menyelesaikan kehamilannya dengan baik 10 % mengalami eksaserbasi pada persalinan Mabie, dkk : 18 x risiko eksaserbasi persalinan dengan seksio : pervaginam

PENDAHULUAN
Ditandai dengan meningkatnya kepekaan saluran trakeobronkial terhadap berbagai rangsanganbronkospasme, pembengkakan mukosa & peningkatan sekresi saluran nafashilang secara spontan maupun dengan pengobatan Serangan asma umumnya berlangsung singkat dan akan berakhir dalam beberapa menit sampai jam, dan setelah itu penderita kelihatan sembuh secara klinis.

PENDAHULUAN
Sebagian kecil kasus terjadi keadaan berat dimana tidak respon terhadap terapi medikamentosa : STATUS ASMATIKUS Pengaruh kehamilan terhadap serangan asma bersifat individual, bahkan tidak sama disetiap kehamilannya. Serangan timbul mulai 24 36 minggu dan berkurang pada akhir kehamilan

PENDAHULUAN
Pengaruh asma pada ibu dan janin sangat tergantung dari frekuensi dan beratnyahipoksia Angka kematian perinatal 2 kali dengan penanganan yang baik.

SISTEM PERNAFASAN SELAMA KEHAMILAN

Kehamilan Perubahan fisiologi saluran pernafasan : hormonal & faktor mekanik Peningkatan kebutuhan metabolik dan sirkulasi untuk pertumbuhan janin,plasenta dan uterus Kapasitas vital : 3200 cc (hamil = tidak hamil) volume tidal ventilasi/menit :19 50 % (progesteronresistensi saluran nafas & meningkatnya sensitifitas pusat pernafasan terhadap karbondioksida)

SISTEM PERNAFASAN SELAMA KEHAMILAN

Faktor mekanis : Peningkatan diafragma (Trim II : faktor janin) kapasitas residu fungsional : 20 % resistensi saluran nafas : 50% perubahan pada kimia & gas darah ventilasi pCO2 sedangkan pO2 tetap mekanisme sekunder ginjal mengurangi plasma bikarbonat pH darah tidak mengalami perubahan

SISTEM PERNAFASAN SELAMA KEHAMILAN

Anatomi : sudut subcostal bertambah o/k elevasi diafragma & bertambahnya diameter transversal dadaperubahan pola pernafasan (abdominal torakal) utk memenuhi konsumsi oksigen selama kehamilan Laju basal metabolisme konsumsi oksigen

PATOFISIOLOGI
Asma spasme otot polos saluran nafas,edema mukosa,hipersekresi penyempitan sal.nafas hipoventilasi gangguan distribusi s/d tingkat alveoli hipoksia, hiperkapnia & asidosis Meskipun asma secara primer dianggap sebagai peny.sal.nafas, sebenarnya terpengaruh pada suatu serangan akut, dan pada beberapa penderita dijumpai adanya hipertensi pulmonal, hiperteropi ventrikel kanan pada EKG

PATOFISIOLOGI
Terjadi reaksi antigen antibodi pada permukaan sel mast parupelepasan mediator kimia (bradikinin, leukotrien C,D,E, prostaglandin PGG2, PGD2a,PGD2 dan tromboksan A2) reaksi hipersensitif/peradangan cepat bronkokonstriksi, kongesti vaskuler, edema, meningkatnya sekresi mukus

GAMBARAN KLINIS
Gejala klasik :
Batuk Sesak Mengi (wheezing) Rasa nyeri di dada (kadang)

GAMBARAN KLINIS (DERAJAT ASMA) Derajat asma Klinis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan
I -Normal -Timbul jika ada faktor pencetus T.a.k T.a.k

Paru/faal paru

II III IV V

Tidak mengeluh Tanpa kelainan Tidak ada keluhan Sesak nafas, batuk mengi Status Asmatikus Obstruksi jalan nafas Obstruksi jalan nafas

Obstruksi jalan nafas Obstruksi jalan nafas Obstruksi jalan nafas

PERJALANAN KLINIS ASMA

Asma akut intermiten : Diluar serangan, tidak ada gejala sama sekali Pemeriksaan fungsi paru tanpa provokasi : normal Jarang jatuh ke dalam status asmatikus Jarang memerlukan kortikosteroid Faktor 2x pencetus :
ISPA, terutama virus Kegiatan jasmani Lingkungan kerja Obat-obatan Tidak diketahui

PERJALANAN KLINIS ASMA

Asma akut dan status asmatikus Serangan berat cari pertolongan Diatasi obat : -adrenergik, teofilin Bila tidak teratasi Status asmatikus Asma kronik persisten (asma kronik) Selalu ditemukan gejala obstruksi jalan nafas Pengobatan secara terus menerus Saluran nafas terlalu sensitif selain

PENGARUH PERUBAHAN HORMONAL SELAMA KEHAMILAN

PROGESTERON
Meningkatkan sensitifitas terhadap CO2 hiperventilasi ringan dispnea dalam kehamilan Efek lebih lanjut, relaksasi otot polos Masih diperdebatkan Menurunkan kapasitas difusi pada kapiler o/k meningkatnya jumlah sekresi asam mukopolisakarida perikapiler Menurunkan klirens metabolik glukokortikosteroid kortisol Berpotensi relaksasi bronkial yang di induksi oleh isoproterenol

ESTROGEN

PENGARUH PERUBAHAN HORMONAL SELAMA KEHAMILAN

KORTISOL Meningkatnya kadar kortisol selama kehamilan seharusnya memberi perbaikan pada asma kenyataan Hamil terjadi refrakter walaupun kadar dalam serum kompetisi pada reseptor glukokortikoid oleh progesteron, deoksikortikosteron dan aldosteron

PENGARUH PERUBAHAN HORMONAL SELAMA KEHAMILAN

PROSTAGLANDIN Semua tipe PG meningkat selama hamil terutama menjelang persalinan aterm metabolit PGF 2 (bronkokonstriktor kuat)tidak berpengaruh buruk pada asma dalam kehamilan HISTAMIN Dihasilkan oleh janinplasenta menghasilkan histaminase (diaminoksidase)pengaruh ?

DIAGNOSIS
Gejala klasik :
1. Sesak nafas 2. Batuk 3. Mengi

Dapat timbul berulang-ulang dengan masa remisi diantaranya Hilang dengan pengobatan atau menjadi kronis Anamnesa : riwayat asma sebelumnya, riwayat penyakit alergik seperti rinitis alergik atau riwayat keluarga dan faktor pencetus lainnya

PEMERIKSAAN FISIK
Tergantung dari derajat obstruksi jalan nafas :
Ekspirasi memanjang Mengi Hiperinflasi dada Takikardi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Spirometri obstruksi jalan nafas Peningkatan FEV 1 dan FVC > 20 % Tes provokasi bronkial hiperaktifitas bronkus (mis histamin,metakolin,alergen,kegiatan jasmani,inhalasi udara dingin/aquadstilata) Penurunan FEV 1 bermakna Pemeriksaan tes kulit antibodi IgE yang spesifik dalam tubuh. Tes ini hanya menyokong anamnesa bukan penyebab

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan kadar Ig E total dan Ig E spesifik dalam serumhanya menyokong adanya penyakit atopi Pemeriksaan radiologi Umumnya normal. Dilakukan bila ada kecurigaan proses patologik di paru atau komplikasi asma seperti pneumotoraks,pneumomediastinum,atele ktasis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Analisa gas darah Asma berathipoksemia,hiperkapnea dan asidosis respiratorik. Pemeriksaan eosinofil dalam darah pada asmamenentukan dosis kortikosteroid dan membedakan asma dengan bronkitis kronik Pemeriksaan sputum : eosinofil, kristal charcot, spiral churschmann

PENGARUH KEHAMILAN TERHADAP ASMA

Bervariasi dan tidak dapat diduga Dispnea simptomatik (60-70% pada kehamilan) memberi kesan asma berat Memburuk pada kehamilan ( Ig E) Eksaserbasi terutama trimester III/persalinan oleh karena pengaruh perubahan hormon ( prostaglandin,prostaglandin) Risiko eksaserbasi pada SC : pervaginam

PENGARUH ASMA TERHADAP KEHAMILAN

Tergantung derajat asmapeningkatan

Abortus Persalinan prematur BBLR Hipoksia neonatus Kematian perinatal Kematian maternal : Status asmatikus,pneumotoraks,pneumomediastinum,kor pulmonale akut, aritmia jantung, kelemahan otot dengan gagal nafas Preeklamsia

PENANGANAN ASMA SELAMA KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Tujuan : Menjaga ibu hamil sedapat mungkin bebas dari gejala asma Pengobatan yang harus diusahakan adalah : Menghindari terjadinya gangguan pernafasan melalui pendidikan terhadap penderita, menghindari pemaparan alergen dan mengobati gejala awal secara tepat Menghindari terjadinya perawatan di UGD karena kesulitan pernafasan atau status asmatikus, dengan melakukan intervensi secara awal dan intensif Mencapai suatu persalinan aterm dengan bayi yang sehat, di samping melindungi keselamatan ibu

PENANGANAN ASMA SELAMA KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Penanganan bersifat individual Prinsip penanganan:
Mendeteksi dan mengeliminasi faktor pemicu timbulnya serangan asma pada penderita tertentu Menghentikan rokok, baik untuk alasan obstetrik maupun pulmonal Mendeteksi dan mengatasi secara awal jika diduga adanya infeksi saluran nafas Kerjasama ahli kebidanan dan ahli paru dalam pemberian terapi dan masalah yang timbul Pertimbangan untuk mengurangi dosis pengobatan, tetapi masih memberi respon yang baik Melakukan penilaian fungsi paru dasar dan analisa gas darah terutama pada asma berat

TERAPI
5 KELOMPOK UTAMA :
1. 2. 3. 4. 5. Beta Adrenergik Metylxanthine Glukokortikoid Cromolyn sodium Antikolinergik

Obat-obat lain : ekspektoran, antibiotika

TERAPI
1. Beta adrenergik agonis A. Epinefrin Paling sering digunakan Menstimulasi reseptor beta-2bronkodilatasi Menstimulasi reseptor alfa dan beta-1 vasokontriksi perifer dan takikardia ibu dan janin fetal distress Waktu paruh pendek B. Terbutalin Merupakan beta agonis Untuk asma dosis sebaiknya dikurangi saat mendekati aterm Tokolitik pada persalinan prematur

TERAPI
2. 3. Methylxanthine (Teofilin) Mekanisme bronkodilasi tidak jelas Inhibisi kompetitif terhadap enzim fosfodiesterasesiklik AMP Aminofilin merupakan garam dietileniamin dari teofilin parental Glukokortikoid Bukan bronkodilator Mengurangi inflamasi pada saluran nafas Serangan asma akut berat lebih awal Tidak meningkatkan risiko komplikasi baik pada janin maupun ibu

TERAPI
4. Cromolyn sodium Bukan bronkodilator Inhibisi terhadap degranulasi sel mast mencegah terjadinya pelepasan mediator kimia untuk reaksi anafilaksis - Baik untuk asma alergik mp nonalergik 5. Anti Kolinergik - Atropin sulfat sebagai bronkodilator dengan pemakaian terbatas efek samping > - Ipratropin bromida efektik, efek samping <

TERAPI
Efek penggunaan obat anti asma dalam kehamilan terhadap janin umumnya relatif aman, jarang dijumpai adanya efek teratogenik.

PENANGANAN ASMA KRONIK DALAM KEHAMILAN

Bantuan psikologik menenangkan penderita bahwa kehamilan tidak akan memperburuk perjalanan klinis penyakit,keadaan gelisah dan stress memacu timbulnya serangan asma Menghindari alergen/faktor pencetus Desensitisasi/imunoterapi, aman dilakukan selama kehamilan tanpa adanya peningkatan risiko terjadinya prematuritas,toksemia,abortus,kematian neonatus dan malformasi kongenital, akan tetapi efek terapinya belum diketahui dengan jelas. Diberikan dosis teofilin peroral sampai tercapai kadar terapeutik dalam plasma antara 10 22 mikrogram/ml, biasa dosis oral berkisar antara 200 600 mg tiap 8 12 jam

PENANGANAN ASMA KRONIK DALAM KEHAMILAN

Jika perlu dapat diberikan terbutalin sulfat 2.5 5 mg per oral 3 x/hari atau beta agonis lainnya Tambahkan kortikosteroid oral, jika terapi belum adekuat,gunakan prednison dengan dosis sekecil mungkin. Pertimbangan antibiotika profilaksis pada kemungkinan UTI Cromolyn sodium dapat digunakan untuk mencegah terjadinya serangan asma, dengan dosis 20 40 mg, 4 kali sehari secara inhalasi

PENANGANAN ASMA AKUT DALAM KEHAMILAN

Nilai beratnya serangan ICU ? 1. Pemberian oksigen yang telah dilembabkan, 2 4 lt/mnt, pertahankan pO2 70 80 mmHg. Janin sangat rentan terhadap keadaan hipoksia. 2. Hindari obat-obatan penekan batuk, sedatif dan antihistamin. Berikan cairan intravena (RL/NaCL)

PENANGANAN ASMA AKUT DALAM KEHAMILAN

3. Berikan aminofilin dengan loading dose 4 6 mg/kgBB dan dilanjutkan dengan dosis 0,8 1 mg/kgBB/jam smp tercapai kadar terapeutik dlm plasma sebesar 10 20 ugr/ml. 4. Jika diperlukan pertimbangan penggunaan terbutalin subkutan dgn dosis 0.25 mg 5. Berikan steroid : hidrokortison secara intravena 2 mg/kgBB loading dose, tiap 4 jam atau setelah loading dose dilanjutkan dgn infus 0.5 mg/kgBB/jam

PENANGANAN ASMA AKUT DALAM KEHAMILAN

6. Pertimbangkan penggunaan antibiotika jika ada kecurigaan infeksi yg menyertai 7. Intubasi dan ventilasi bantuan, jarang dibutuhkan kecuali pd kasus-kasus yg mengancam kehidupan 8. Serangan asma berat yg tidak memberikan respon setelah 30 60 menit dgn terapi (beta agonis & teofilin) disebut STATUS ASMATIKUSICU. Selama kehamilan pertimbangkan dilakukan intubasi lebih awal jika pernapasan terus menerus

PENANGANAN ASMA DALAM PERSALINAN

Pada kehamilan dgn asma yg terkontrol baik, tidak diperlukan suatu intervensi obstetri awal. Monitoring janin: USG dan parameter2 klinik lainnyamasalah pertumbuhan janin Onset spontan persalinan harus diperbolehkan, intervensi preterm hanya atas indikasi obstetri

PENANGANAN ASMA DALAM PERSALINAN

Persalinan ventilasi mencapai 20 l/mnt, maka harus di tempat yg mempunyai fasilitas memadai (10 %asma memberat) Kala I,pengobatan asma prenatal harus diteruskan,bila mendapat kortikosteroid harus hidrokortison 100 mg/iv dan diulangi tiap 8 jam sampai persalinan Bilamendapat serangan akut selama persalinanterapi sama dgn serangan akut dalam kehamilan

PENANGANAN ASMA DALAM PERSALINAN

Kala II, persalinan pervaginam merupakan pilihan terbaik, seksio atas indikasi obstetri dengan anestesi regional (intubasi bronkospasme) Kesulitan pernafasan, kala II di perpendek dgn VE/FE Perdarahan postpartum diatasi dgn PGE dan uterotonika lainnya (PGF2bronkospasme)

PENANGANAN ASMA DALAM PERSALINAN

Anestesi : golongan narkotok yang tidak melepaskan histamin (mis Fentanyl dp meperidin atau morfin) Seksio sesaria atas indikasi obstetri lain maka sebaiknya dgn spinal anestesi

PENANGANAN ASMA POSTPARTUM

Dimulai jika secara klinik diperlukan Perjalanan dan penanganan klinis asma umumnya tidak berubah secara dramatis setelah postpartum Menyusui bukan kontraaindikasi Teofilin dan kortikosteroid terdapat pada asi dalam konsentrasi yang belum cukup untuk menimbulkan pengaruh pada bayi.