Fisiologa de la Circulacin Pulmonar, Edema y Lquido Pleural

Universidad Central del Ecuador Escuela de Medicina

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Realizado Por: Juan B. Snchez Jara

INDICE
INTRODUCCIN ANATOMA FISIOLOGICA DEL SISTEMA CIRCULATORIO PULMONAR PRESIONES DEL SISTEMA PULMONAR VOLUMEN DE SANGRE EN LOS PULMONES FLUJO SANGUINEO PULMONAR Y SU DISTRIBUCIN
EFECTO DE LOS GRADIENTES DE LA PRESIN HIDROSTATICADE LOS PULMONES SOBRE EL FLUJO SANGUINEO PULMONAR ZONAS 1, 2 Y 3 DE FLUJO SANGUINEO PULMONAR 2

INDICE
EFECTO DEL AUMENTO DEL GASTO CARDIACO SOBRE LA CIRCULACIN PULMONAR DURANTE EL EJERCICIO FUNCIN DE LA CIRCULACIN PULMONAR CUANDO LA PRESION EN LA AURICULA IZQUIERDA SE ELEVA COMO CONSECUENCIA DE UNA INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

DINAMICA CAPILAR PULMONAR

INTERCAMBIO CAPILAR DE LQUIDO EN LOS PULMONES Y DINMICA DEL LQUIDO INTERSTICIAL PULMONAR EDEMA PULMONAR

LIQUIDOS EN LA CAVIDAD PLEURAL

INTRODUCCIN
La circulacin sanguinea pulmonar comprende uno de los principales puntos de la fisiologa respiratoria. Hay que considerar aspectos como:
El origen de los vasos pulmonares La fisiologa del intersticio vsculo alveolar Las relaciones ventilacin - perfusin La presin existente y el mecanismo de mantencin de los liquidos El mecanismo de produccin de edema El liquido pleural y su interrelacin con el pulmn 4

Anatomia Fisiolgica del Sistema Circulatorio Cardiopulmonar

Embriolgicamente tiene 3 orgenes:
Bulbo arterioso Ramas intersegmentarias de la aorta Conductos linfticos.

Anatomicamente esta irrigado por las arterias pulmonares, las bronquiales, y drenado por las venas pulmonares y los linfticos.
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Vasos Pulmonares
Arterias Pulmonares
Espesor 1/3 aorta, doble cava Gran distensibilidad 7ml/mmHg Almacena 2/3 sstole derecho

Venas Pulmonares
Cortas Distensibilidad similar al rbol venoso sistemico

Vasos Bronqiuales y Linfticos

Arterias Bronquiales:
Sangre oxigenada 1-2% del gasto cardiaco Irriga tejidos de sostn y vias de conduccin aerea Desembocan en las venas pulmonares (sangre desoxigenada) GC Izq. 1-2%> GC Der.

Linfaticos:
Origen: intersticio pulmonar Se reunen, llega al ilio pulmonar, desemboca cond. Linf. Derecho. Elimina particulas que penetran al alveolo y prot. Plasmaticas excedentes

Arteria Pulmonar y sus Ramas

Vena Pulmonar y sus Ramas

V i a s A e r e a s

L i n f a ti c o s

Presiones en el Sistema Pulmonar

Ventriculo Derecho
p.sistlica:25mmHg p.diastlica:0-1mmHg

* 1/5 de las Presiones Aorticas

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Arteria Pulmonar
P. Sist. Arteria Pulmonar = P. sist. V.D. Descenso lento de presion en la arteria P. Media = 15mmHg
P. Diastlica = 8mmHg 10

Capilar Pulmonar
Presin Media = 2mmHg, variando de 1 a 5 (medido indirectamente) Es inusual medir P. Auricula Izquierda, se utiliza la medicin de la presin de enclavamiento pulmonar por medio de un cateter, La presin en la A.I. es 2-3mmHg menor que la P. enclavamiento (normal=5mmHg) Cuando la P. de la A.I. sube, sube tambin la P. enclavamiento, y las presiones del sistema pulmonar.

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Medicin de la Presion de Enclavamineto Pulmonar por Caterer de Swan Ganz

Via de Cateterizacin Cateter de Swan Ganz y su baln

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RX Cateter de Swan Ganz

Arteria Pulmonar

Cateter de Swan Ganz

Auricula derecha

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Cateter Swan Ganz

PA DISTAL CVP PROXIMAL

BALLOON 1.5 CC CAP.

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Resumen de Presiones del Sistema Pulmonar

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Volumen de Sangre en los Pulmones

Volumen sangre = 450 ml
(1/9 volumen sanguineo total)
70 ml Capilares Aterias P. 190 ml. Venas P. 190 ml.

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Pulmones Como Reservorio de Sangre y Desplazamiento de sangre Sistmica

Un Aumento de Presion espiratoria expulsa hasta un 50% de sangre del sistema pulmonar al general Las deficiencias de volumen de la circulacion sistemica son compensadas en parte por sangre del sistema pulmonar La estenosis o la insuficiencia mitral produce remanso de sangre aumentando el volumen sanguineo y las presiones pulmonares. El aumento de volumen pulmonar vara grandemente sus resistencias, en la circulacion sistmica no hay mayor efecto 17

FLUJO SANGUINEO PULMONAR Y SU DISTRIBUCION El Volumen sanguineo pulmonar = G.C. del V.D. Los vasos pulmonares se adecuan a la presin influida por los factores sistmicos La sangre debe pasar por alveolos bien ventilados para oxigenarse correctamente
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Disminucin del O2 Alveolar y Control Automtico de la Distribucin Sanguinea

Cuando existe un descenso por debajo del 70% (70mmHg) de la PaO2 los capilares y arterias pequeas sufren constriccin en los 3-10 min. siguientes (contrario a la circ. sist.) Posiblemente por una sustancia vasoconstrictora secretada por los alveolos hipoxicos, aumentando hasta 5 veces la resistencia arteriolar. La constriccin produce un reordenamiento del flujo sanguineo hacia zonas mejor aereadas
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Falta de Control Nervioso Autnomo del Flujo Sanguineo de los Pulmones

La inervacin Vagal (disminuye) y simptica (aumenta) produce una variacin sin mayor importancia de las resistencias vasculares. Un reflejo no muy claro es la vasoconstriccin simptica en todo el rbol pulmonar por pequeas embolias El sistema simptico estimula la constriccin de grandes vasos en especial venas para enviar sangre a la circulacin sistmica.
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Efecto de la Presin Hidrosttica Sobre el Flujo Pulmonar

Punta del Pulmn, hasta 15mmHg menor a la del corazn Base del pulmon hasta 8mmHg ms que en el corazn

30 cm o

23 mmHg

P.Sistmica puede ser 90mmHg mayor que la del corazn

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Flujo Sanguineo a Diferentes Niveles Pulmonares

Flujo en la base 5 veces mayor al vertice

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Zonas 1, 2 y 3 de Flujo Sanguineo Pulmonar

Los Capilares Pulmonares se encuentran distendidos por la presin sanguinea y comprimidos por la presin alveolar. Cuando la presin alveolar aumenta se interrumpe el flujo sanguineo Fisiologicamente o en patologa existe 3 zonas de perfusin alveolar.
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Zona 1
Ausencia de Flujo: P. Capilar Pulmonar < P. Alveolar en todo el ciclo cardiaco

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Zona 2
Flujo Intermitente:
P. Capilar Sistole > P.Alveolar P. Capilar Diastole < P Alveolar Con Flujo Sin Flujo

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Zona 3
Flujo Contnuo:
P. Capilar > en todo el ciclo cardiaco P. Alveolar

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Zonas 2 y 3 Normales
Fisiologicamente existe zonas 2 (pice, 10 cm encima del corazon) y 3 (resto del pulmn) en una persona en bipedestacion Zona 2:
Sistole: P.A. = 25mmHg 15mmHg P. Hidros.= 10mmHg Diastole: P.A.= 8mmHg 15mmHg P. Hidros. = -7mmHg (no se perfunde)

Zona 3:
Zonas por debajo de los 10cm arriba del corazn Perfusion en sstole y distole En decubito solo existe zona 3

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Flujo Sanguineo de Zona 1 Anormal

Ausencia de Flujo en todo el ciclo cardiaco Se produce en:
P. Alveolar 10 mmHg (respiracion con presion positiva P. Capilar extremadamente baja (hipovolemia)

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Efecto del Ejercicio en el Flujo Sanguineo

Aumento pice 200 300 % Aumento Base 700 800%

Aumento de la perfusin debido al aumento de presiones capilares, patron zona 3 29

Efecto del Aumento de Gasto Cadiaco Sobre la circulacin Pulmonar durante el ejercicio
Durante ejercicio vigoroso el flujo sanguineo puede aumenta de 4 a 7 veces por dos mecanismos:
Aumento de capilares abiertos x3
Distensin capilar y aumento de la tasa de flujo x2

Estos mecanismos causan reduccin de la resistencia pulmonar, poco o ningun aumento en las presiones, evita el edema pulm. Por hipertensin
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Influencia del Gasto cardiaco Sobre la Presion Pulmonar

Aumento paulatino bajo de presion respecto al G.C. 31 creciente

Presin Pulmonar Elevada por Fallo Cardiaco Izquierdo

Con el fracaso cardiaco izquerdo se remansa sangre en la auricula La P. A.Izq (1-5mmHg) llega a 40-50mmHg Fase Inicial: la P. no varia mayormente, distensin venular y capilar (en mximo esfuerzo no supera los 6mmHg. Cuando la presin aumenta de 7 u 8 mmHg la presin capilar y arterial pulmonar aumentan casi en relacin 1 a 1 con sobrecarga card. derecha
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Efecto de P. Auricular Izq. Sobre la Arteria Pulmonar

Riesgo inminente de Edema Pulmonar Etapa Inicial: sin Mayor Aumento
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+ 30

Incremento presin capilar

Flujo Normal

Incremento Presin Arteria Pulmonar

Remanso sanguineo Insuficiencia cardiaca izquierda

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Dinamica Capilar Pulmonar

Previo a estudiar el intercambio gaseoso es importante conocer algunos aspectos de la circulacin y el intersticio pulmonar

Los capilares pulmonares irrigan como una Sbana a los alveolos

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Medicin Presion Capilar

La Presion Capilar ha sido medida isogravimetricamente, ms no directamente = 7mmHg Comparando: Capilar Pulmonar =7mmHg

Arteria Pulmonar =15mmHg

Auricula Izquierda =2mmHg

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Tiempo de la Sangre en el Capilar Pulmonar

El Tiempo de permanencia con respecto a la oxigenacin influye crucialmente
Normalmente Sangre se demora 0.8 seg en un capilar, en ejercicio 0.3 seg

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Intercambio Capilar de Lquido en los Pulmones y Dinamica Intersticial pulmonar

La dinmica intersticial pulmonar es similar a la perifrica, con ciertas diferencias:
P cap. Pulmonar = 7mmHg v.s. Cap.perifrico = 17mmHg Pipeta =5mmHg Presion de lquido Inters. Mas Negativa P. Absorc.= 8 Relativamente permeables a proteina (14mmHg doble del valor tisular normal Cualquier presin interst. superior a los 0mmHg del alveolo podra romper el epitelio 38

Interrelacin entre Presin del Lquido Intersticial y Otras Presiones del Pulmn
Equilibrio de fuerzas en la membrana capilar:
Fuerzas que tienden a provocar salida de lquido de los capilares al intersticio mmHg Presin Capilar 7 Presin coloideosmotica Itersticial 14 Presin negativa del Lquido Iterst. 8 TOTAL DE FUERZA DE SALIDA 29 Fuerzas que tienden a producir absorcion de lquido al interior de los capilares Presin coloideosmotica plasmtica 28 TOTAL DE FUERZA HACIA ADENTRO 28 39

Total de fuerza hacia fuera

+29

Total de fuerza hacia Adentro

PRESION NETA MEDIA DE FILTRACIN

-28
+1

Ligero filtrado continuo al intersticio

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Presion Intersticial Negativa y Macanismo de mantencin de los Alveolos secos

El epitelio alveolar no es impermeable, como suele pensarse (permeable H2O y electrolitos y prot. Pequeas) La presin negativa normal del intersticio absorve el exceso de lquido en los alveolos La bomba lnfatica es encargada de la reabsorcin de lquidos sobrantes Normalmente solo una pequea cantidad de lquidos pasa al alveolo para mantenerlo humedo.
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Edema Pulmonar
La causa del edema pulmonar es la misma que en el resto del cuerpo, cualquier cambio de la presin Inters. De negativo a positivo, producir migracin de lquido libre al intersticio y alveolos, existen dos causas principales:
Insuficiencia cardiaca izquierda o valvulopatia mitral Lesin de la membrana capilar por infecciones o inhalacin de agentes txicos42

Edema Pulmonar Intersticial y Edema Alveolar

El volumen del lquido intersticial no puede aumentar de 50% (menos de 100ml.) El resultado de este aumento es la ruptura del epitelio alveolar y el paso de lquido al mismo, incluso si la presion llegara a ser solo 1mmHg. Un edema lo grave y agudo puede causar asfixia y muerte.
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Edema Pulmonar

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Factor de Seguridad del Edema Pulmonar

Antes de producirse edema deben sobrepasarse los siguientes factores:
La negatividad normal del liquido intersticial Bombeo linftico Aumento de osmosis capilar por la baja protica intersticial
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Factor de Seguridad para Edema

La presion capilar debe aumentar por lo menos al valor de la presion coloideosmotica

La presion debesubir a mas de 28mmHg para 46 edematizar

Factor de Seguridad en Trastornos Crnicos y Rapidez de Muerte por Edema

Cuando exite hipertensin pulmonar (mas de 2 semanas) prolongada los linfticos se expanden mucho mas y aumentan su reabsorcin hasta en 10 veces Por lo tanto en un paciente con fallo cardiaco izq. y con presiones pulmonares de 40-45mmHg el factor de seguridad aumenta a 30 o 35mmHg La muerte por edema puede darse en pocas horas o hasta 20 30 min. La elevacin de 30mmHg sobre los factores de seguridad (insuficiencia cardiaca aguda P.art. Pulm =50mmHg) causa la muerte en menos de 30 min 47

Lquidos en la Cavidad Pleural

En la Inspiracin y expiracin, el movimiento pulmonar es facilitado por una fina capa de lquido mucoide

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Dinmica de Intercambio de Lquidos Pleurales

El exceso de lquido es bombeado pr los linfaticos pleurales

Las pleuras son membranas serosas mesenquimatosas que trasudan poco lquido de 49 carcter mocoso

Destino del Lquido pleural reabsorvido

El Mediastino Superficie Superior del diafragma Superficies laterales de la pleura parietal
El espacio comprendido entre la pleura parietal y viceral se denomina espacio virtual por su espesor
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Presin Negativa del Lquido Pleural

Los pulmones necesitan una fuerza externa para evitar el colapso por su elasticidad La bomba linftica provee la presin negativa a la pleura La presin pleural es de -7mmHg, un poco superior a la presion de colapso de los pulmones (4mmHg) La presin negativa mantiene pegados los pulmones a la caja toraxica

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Derrame Pleural
Acumulacin de lquido libre en el espacio pleural Causas: Bloqueo del drenaje linftico

Insuficiencia cardiaca con presiones perifericas altas Baja de P. Coloideosm. Plasma Infeccin o inflamacin pleural
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Edema Pleural

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GRACIAS POR SU ATENCIN

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