KITT

CURSO DE ATENDIMENTO EM EMERGNCIA PR - HOSPITALAR MVEL

2010
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NDICE
Poltica Nacional de Ateno as Urgncias ................................................ Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU ................................ Veculos e equipamentos usados no atendimento Pr-hospitalar ............. Transporte inter hospitalar .......................................................................... tica e Humanizao no Atendimento Pr-hospitalar ................................ Biossegurana ............................................................................................ Cinemtica do Trauma ............................................................................... Avaliao da Cena e abordagem da Vtima .............................................. Vias Areas e Ventilao ........................................................................... Ferimento Curativos e Bandagens ............................................................ Choque Hipovolmico e Reposio Volmica .......................................... Trauma Msculo Esqueltico ...................................................................... Tcnicas de Imobilizaes .......................................................................... Acidentes com Mltiplas Vtimas e Catstrofes ......................................... Traumas Especficos : ................................................................................ Traumatismo Crnio Enceflico ....................................................... Trauma de Face ............................................................................... Traumatismo Raquimedular ............................................................. Traumatismo Torcico ...................................................................... Traumatismo Abdominal .................................................................. Trauma na Criana ........................................................................... Trauma na Gestante ......................................................................... Trauma no Idoso ............................................................................... Choque eltrico .......................................................................................... Queimaduras .............................................................................................. Afogamento ................................................................................................. Intoxicao exgena e Envenenamento ..................................................... Reanimao Crdiopulmonar Cerebral - adulto e peditrica ..................... Urgncias Clnicas: ..................................................................................... Crise Hipertensiva ....................................................................... Diabetes Mellitus .............................................................................. Sndromes Coronariana Aguda ........................................................ Acidente Vascular Cerebral .............................................................. Convulso ......................................................................................... Urgncias Obsttricas ................................................................................ Assistncia ao Parto Normal e Cuidado com Recm-nascido Complicaes da Gravidez Hemorragia e Abortamento Complicaes P-parto Urgncias Psiquitricas .............................................................................. Psicoses Tentativa de Suicdio Depresses 06 10 19 29 35 48 57 71 88 131 145 151 161 187 195 195 208 220 227 241 252 261 268 274 280 294 310 332 383 383 389 401 411 419 432

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Conceituao de urgncia
Conceito formal Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM n. 1.451, de 10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos: Urgncia: ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. Emergncia: constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. Conceito ampliado Segundo Le Coutour, o conceito de urgncia difere em funo de quem a percebe ou sente: Para os usurios e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. do imprevisto que tende a vir a urgncia: eu no posso esperar. Para o mdico, a noo de urgncia repousa no sobre a ruptura, mas sobre o tempo, relacionado com o prognstico vital em certo intervalo: ele no pode esperar. Para as instituies, a urgncia corresponde a uma perturbao de sua orga- nizao, o que no pode ser previsto . No dicionrio da lngua portuguesa, l-se que emergncia relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que no existia, ou que no era vista, e que passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratria, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergncias. Este entendimento da emergncia difere do conceito americano, que tem permanentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situao de emergncia no pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo prprio CFM. Inversamente, de acordo com a nossa lngua, urgncia significa aquilo que no pode esperar (tanto que o Aurlio apresenta a expresso jurdica urgncia urgentssima). Assim, devido ao grande nmero de julgamentos e dvidas que esta ambivalncia de terminologia suscita no meio mdico e no sistema de sade, optamos por no mais fazer este tipo de diferenciao. Passamos a utilizar apenas o termo urgncia, para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o grau de urgncia, a fim de classific-las em nveis, tomando como marco tico de avaliao o imperativo da necessidade humana.

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Avaliao multifatorial do grau de urgncia O grau de urgncia diretamente proporcional gravidade, quantidade de recursos necessrios para atender o caso e presso social presente na cena do atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessrio para iniciar o tratamento.

U=

G * A* V * T*
G ra u de urg ncia G ra vida de do cas o Tempo para iniciar o tra ta mento Ateno: recursos neces s rios para o tra ta mento V alor s ocia l que envolve o cas o

Gravidade perfeitamente possvel quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou pessoa que ligou solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que ser definida e abordada nos protocolos especficos. Mais fcil ainda quantificar as urgncias nas transferncias interhospitalares, quando o contato telefnico feito diretamente entre mdicos. Tempo Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitveis entre o incio dos sintomas e o incio do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgncia. Nas transferncias inter-hospitalares, com o atendimento inicial j realizado, esta avaliao deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitaes.

Ateno Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo, maior ser a urgncia. Este subfator o que mais influi na deciso de transferir o paciente. Valor Social A presso social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de urgncia de um caso simples. Este fator no pode ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoo social no local do atendimento pode dificultar a prestao de socorro. de pouca influncia, porm, nas transferncias interhospitalares.

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Classificao das urgncias em nveis Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgncia, podemos didaticamente classific-las da seguinte forma: Nvel 1 : Emergncia ou Urgncia de prioridade absoluta Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existncia de risco de perda funcional grave, imediato ou secundrio. Nvel 2 : Urgncia de prioridade moderada Compreende os casos em que h necessidade de atendimento mdico, no necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas. Nvel 3 : Urgncia de prioridade baixa Casos em que h necessidade de uma avaliao mdica, mas no h risco de vida ou de perda de funes, podendo aguardar vrias horas. Nvel 4 : Urgncia de prioridade mnima Compreendem as situaes em que o mdico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos. Conceito de Potencialidade: Qualquer caso inicialmente classificado em um determinado nvel pode mudar sua colocao inicial, em funo do tempo de evoluo, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessrio estimar a gravidade potencial para cada caso.

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A POLTICA NACIONAL DE ATENO S URGNCIAS

Antecedentes histricos As urgncias vm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que no lograram causar impacto significativo na sua ateno. Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n. 2.923, que determinou investimentos nas reas de Assistncia Pr-hospitalar Mvel, Assistncia Hospitalar, Centrais de Regulao de Urgncias e Capacitao de Recursos Humanos. Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n. 479, que criou uma srie de prrequisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valorizao no valor das internaes realizadas dentro de uma lista prdeterminada de procedimentos considerados de urgncia. Ainda neste perodo, foram destinados tambm recursos do Reforsus para equipamentos, reforma e modernizao gerencial de hospitais que atendessem s urgncias. Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias (RBCE), em Goinia (Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias, 2000), sob a denominao: Bases para uma Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, com grande mobilizao de tcnicos da rea de urgncias e participao formal do Ministrio da Sade que, a partir desse evento, desencadeou a organizao de duas vertentes de atividades relacionadas ateno s urgncias: a) Alguns tcnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliao do impacto da aplicao dos recursos acima mencionados, que produziu um relatrio que foi remetido ao Reforsus no final de 2000; b) A Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da Sade designou um profissional para interlocuo especfica da rea, que at ento no contava com tal representao. A partir da definio dessa interlocuo, iniciou-se um ciclo de seminrios de discusso e planejamento conjunto de redes regionalizadas de ateno s urgncias, envolvendo gestores estaduais e municipais, em vrios estados da federao e, ainda neste perodo, que se estendeu de junho de 2000 at meados de 2002, foi feita uma reviso da Portaria GM/MS n. 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS n. 814, em junho de 2001. Foram tambm elaboradas diretrizes tcnicas para as Unidades no Hospitalares de Atendimento s Urgncias, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitao para todos os nveis de ateno s urgncias e diretrizes gerais para o desenho de uma rede regionalizada de ateno s urgncias, que acabaram por compor o texto da Portaria GM/MS n. 2.048: Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia, publicado em novembro de 2002.

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A Portaria GM/MS n. 2.048, de 5 de novembro de 2002 A Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princpios e diretrizes dos sistemas estaduais de urgncia e emergncia, define normas, critrios de funcionamento, classificao e cadastramento dos hospitais de urgncia, determina a criao das Coordenaes do Sistema Estadual de Urgncias e composta de sete captulos em que esto contemplados os seguintes tpicos: Captulo I: Estruturao dos sistemas locorregionais de ateno s urgncias, dentro dos preceitos da Noas-SUS; Captulo II: Diretrizes da Regulao Mdica das Urgncias; Captulo III: Diretrizes e responsabilidades das vrias unidades componentes do atendimento pr-hospitalar fixo; Captulo IV: Diretrizes do Atendimento Pr-hospitalar Mvel; Captulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento s urgncias; Captulo VI: Transferncias e transporte inter-hospitalar; Captulo VII: Diretrizes dos Ncleos de Educao em Urgncias com respectivas grades de temas, contedos, habilidades e cargas horrias.

A Portaria GM/MS n. 1.863, de 29 de setembro de 2003

No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a rea das urgncias considerada prioritria e publicada na forma da Portaria GM/MS n. 1.863 (BRASIL, 2003a) a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, ocorrendo a incorporao de novos elementos conceituais, alm da reviso e retomada de outros j bastante difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participao de tcnicos de todo o Pas, a saber: garantir a universalidade, eqidade e a integralidade no atendimento s urgncias clnicas, cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas, peditricas e as relacionadas s causas externas (traumatismos no-intencionais, violncias e suicdios); consubstanciar as diretrizes de regionalizao da ateno s urgncias, mediante a adequao criteriosa da distribuio dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantao de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de ateno; desenvolver estratgias promocionais da qualidade de vida e sade capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da sade e recuperar a sade, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqidade de indivduos e coletividades; fomentar, coordenar e executar projetos estratgicos de atendimento s necessidades coletivas em sade, de carter urgente e transitrio, decorrente de situaes de perigo iminente, de calamidades pblicas e de acidentes com mltiplas vtimas, a partir da construo de mapas de risco regionais e locais e da adoo de protocolos de preveno, ateno e mitigao dos eventos; -7-

contribuir para o desenvolvimento de processos e mtodos de coleta, anlise e organizao dos resultados das aes e servios de urgncia, permitindo que a partir de seu desempenho seja possvel uma viso dinmica do estado de sade da populao e do desempenho do Sistema nico de Sade em seus trs nveis de gesto; integrar o complexo regulador do Sistema nico de Sade, promover intercmbio com outros subsistemas de informaes setoriais, implementando e aperfeioando permanentemente a produo de dados e democratizao das informaes com a perspectiva de us-las para alimentar estratgias promocionais; qualificar a assistncia e promover a capacitao continuada das equipes de sade do Sistema nico de Sade na Ateno s Urgncias, em acordo com os princpios da integralidade e humanizao. Define ainda que a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais: adoo de estratgias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgncias por meio de aes transetoriais de responsabilidade pblica, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade; organizao de redes locorregionais de ateno integral s urgncias, enquanto elos da cadeia de manuteno da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:

Componente Pr-Hospitalar Fixo: unidades bsicas de sade e unidades de sade da famlia, equipes de agentes comunitrios de sade, ambulatrios especializados, servios de diagnstico e terapias, e unidades no-hospitalares de atendimento s urgncias, conforme Portaria GM/ MS n. 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a). Componente Pr-Hospitalar Mvel: Servio de Atendimento Mvel de Urgncias (SAMU) e os servios associados de salvamento e resgate, sob regulao mdica de urgncias e com nmero nico nacional para urgncias mdicas 192; Componente Hospitalar: portas hospitalares de ateno s urgncias das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades h o s p i t a l a r e s de referncia tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internao, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanncia e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta s urgncias; Componente Ps-Hospitalar: Modalidades de Ateno Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitao Integral com componente de reabilitao de base comunitria; instalao e operao das Centrais de Regulao Mdica das Urgncias, integradas ao Complexo Regulador da Ateno no SUS; -8-

Capacitao e educao continuada das equipes de sade de todos os mbitos da ateno, a partir de um enfoque estratgico promocional, abarcando toda a gesto e ateno pr-hospitalar fixa e mvel, hospitalar e ps-hospitalar, envolvendo os profissionais de nvel superior e os de nvel tcnico, em acordo com as diretrizes do SUS e alicerada nos plos de educao permanente em sade, onde devem estar estruturados os Ncleos de Educao em Urgncias, normatizados pela Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a), que so propostos aos gestores como estratgia para implementar a capacitao dos profissionais atuantes em todos os nveis de ateno s urgncias, conforme se l abaixo: Os Ncleos de Educao em Urgncias devem se organizar como espaos de saber interinstitucional de formao, capacitao, habilitao e educao continuada de recursos humanos para as urgncias, coordenados pelo gestor pblico e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituies de referncia na rea de urgncia que formam e capacitam tanto o pessoal da rea de sade como qualquer outro setor que presta socorro populao, de carter pblico ou privado e de abrangncia municipal, regional ou estadual. Orientao geral segundo os princpios de humanizao da ateno.

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SERVIO DE ATENDIMENTO MVEL DE URGNCIA SAMU - 192 I - Definio Geral O Ministrio da Sade na Portaria 2048, considera como nvel pr hospitalar mvel na rea de urgncia, o atendimento que procura chegar precocemente vtima, aps ter ocorrido um agravo sua sade (de natureza traumtica ou no-traumtica, ou ainda psiquitrica), que possa levar sofrimento, seqelas ou mesmo morte, sendo necessrio, portanto, prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um servio de sade devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema nico de Sade. Em muitas situaes de urgncia pr hospitalar, aes de salvamento/ resgate, precisam ser realizadas antes do atendimento propriamente dito, ou seja, pode ser necessrio proteger a vtima de situaes normalmente adversas e que por elas mesmas constituem risco de vida, sendo necessrio para tanto a utilizao de equipamentos especficos e pessoal treinado e habilitado para sua utilizao. Em muitas situaes as aes de resgate e as de atendimento sade so realizadas simultaneamente. II - Organizao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU A elaborao de um diagnstico loco-regional deve anteceder qualquer projeto de implantao do SAMU em um municpio ou regio. Roteiro mnimo para elaborao do diagnstico. Dados da regio/municpio Descrio de malha viria urbana (pontes, linhas de trens, rios, crregos outros obstculos ao trnsito de veculos de socorro.) Distncias e condies das estradas. Localizar em mapa rodovirio Identificar os recursos de sade por nvel de complexidade. Localizar em planta planimtrica. Fluxos e rotas de deslocamento dos veculos de socorro Dados demogrficos Populao por sexo, faixa etria urbana e/ou rural. Dados epidemiolgicos Morbidade Mortalidade Perfil scio econmico da populao Iniciar medidas de reanimao de suporte bsico da vida

III - Nveis da Ateno Pr Hospitalar Mvel SAMU A ateno pr hospitalar no SAMU se d em dois nveis de complexidade. O objetivo definir as aes assistenciais que podem ocorrer no nvel bsico e no nvel avanado do atendimento, alm dos recursos humanos e os meios necessrios para sua execuo.

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O Suporte Bsico de Vida (SBV)

Primeiro nvel de resposta a um pedido de socorro, quando for decidida a necessidade de enviar uma equipe intervencionista ao local de origem do chamado. A deciso de envio do SBV responsabilidade do mdico regulador. A equipe de suporte bsico de vida (SBV) constituda por auxiliar / tcnico de enfermagem e o condutor do veculo de socorro. O nmero de ambulncias de SBV segue parmetros estabelecidos pelo MS, entre eles o populacional como o mais importante, ou seja: uma ambulncia SBV para 100.000 /150.000 habitantes. A localizao das viaturas de SBV deve ser descentralizada no espao geogrfico de abrangncia do SAMU, de forma que o deslocamento at o local de origem do pedido de socorro urgente no ultrapasse o tempo mximo de 09 minutos, segundo parmetro internacional. As aes assistenciais que podem ser realizadas pela equipe de interveno do SBV so determinadas pela Lei do Exerccio Profissional, admitindo-se, no entanto, que sob superviso direta ou distncia do Enfermeiro e quando devidamente capacitados e habilitados atravs dos Ncleos de Educao de Urgncias, que os tcnicos e auxiliares de enfermagem sejam capazes de: Reconhecer sinais precoces de disfuno respiratria Aferir freqncia cardaca e respiratria, tenso arterial, temperatura, saturao de O2 e controle de glicemia. Manejar equipamentos de suporte ventilatrio no invasivos. Realizar prescries mdicas por telemedicina. Reconhecer sinais precoces de doenas circulatrias agudas Realizar monitorizao cardaca e eletrocardiogrfica Dominar tcnicas de aferio da glicemia e administrao de medicamentos e infuses, dentro dos limites da sua funo. Ser capaz de avaliar o traumatizado grave e de prestar o atendimento inicial nas medidas de suporte bsico a vida. Adotar medidas adequadas no manejo do Trauma Raque Medular, TCE, queimados, trauma na gestante e na criana, quase afogamento, acidentes com mltiplas vtimas e com produtos perigosos, entre outros. Estar habilitado a auxiliar a gestante em trabalho de parto normal. Conhecimento e habilidade psicomotora para realizao de aes de salvamento, aqutico, terrestre, aqutico e em altura.

A ambulncia de Suporte Bsico da Vida o veculo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pr-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, porm sem necessidade potencial de interveno mdica no local e/ou durante transporte at o servio de sade de destino. Equipamentos e materiais Sinalizador ptico e acstico; equipamento de rdio-comunicao fixa e mvel; maca articulada e com rodas; suporte para soro; instalao de rede de oxignio com cilindro, vlvula, manmetro em local de fcil visualizao e rgua com dupla sada; oxignio com rgua tripla (a-alimentao do respirador; b-fluxmetro e umidificador de oxignio e c - aspirador tipo Venturi); manmetro e fluxmetro com mscara e chicote para oxigenao; cilindro de oxignio porttil com vlvula; maleta de emergncia contendo: estetoscpio adulto e infantil; ressuscitador manual adulto/infantil, cnulas orofarngeas de tamanhos variados; luvas descartveis; tesoura reta com ponta romba; esparadrapo; esfigmomanmetro adulto/infantil; ataduras de 15 cm; compressas - 11 -

cirrgicas estreis; pacotes de gaze estril; protetores para queimados ou eviscerados; cateteres para oxigenao e aspirao de vrios tamanhos; maleta de parto contendo: luvas cirrgicas; clamps umbilicais; estilete estril para corte do cordo; saco plstico para placenta; cobertor; compressas cirrgicas e gazes estreis; braceletes de identificao. Os veculos que atuam no atendimento as urgncias traumticas devero dispor adicionalmente dos seguintes equipamentos e materiais: prancha curta e longa para imobilizao de coluna; talas para imobilizao de membros e conjunto de colares cervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiolgico e ringer lactato; bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulao; lanterna de mo; culos, mscaras e aventais de proteo; material mnimo para salvamento terrestre, aqutico e em alturas; maleta de ferramentas e extintor de p qumico seco de 0,8 Kg; fitas e cones sinalizadores para isolamento de reas. Maletas com medicaes a serem definidas em protocolos, pelos servios.

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O Suporte Avanado de Vida SAV

As ambulncias de Suporte Avanado, com equipes intervencionistas compostas por condutor, mdicos e enfermeiros e com equipamentos para procedimentos mais complexos e invasivos de manuteno da vida, permitem que seja realizado no local do chamado, o diagnstico inicial, a reanimao e a estabilizao do paciente, permitindo que o transporte seja feito diretamente para a unidade hospitalar de tratamento definitivo. Segundo parmetro populacional do MS as ambulncias de Suporte Avanado (UTI) sero 01 para cada 400.000 hab. A este critrio devem ser agregados os resultados obtidos no diagnstico situacional, j descrito, para um melhor dimensionamento. A localizao das viaturas SAV deve ser descentralizada no territrio abrangido pelo SAMU de forma que seu deslocamento at o local do chamado, no ultrapasse o tempo mximo de 12 minutos. De acordo com experincias de outros servios de APH, no mundo, em apenas 10% dos pedidos de socorro urgentes que chegam na central de Regulao do SAMU, necessrio o envio da Viatura de Suporte Avanado. Os SAMU, de acordo com suas especificidades e necessidades, devem elaborar Protocolos de Despacho, contemplando o envio da Viatura de Suporte Avanado em situaes padro, tais como: Apoio a viatura de Suporte Bsico de Vida Acidentes envolvendo mais de duas vtimas Dor torcica Quase afogamento Desabamentos e soterramentos Ferimentos por arma branca e de fogo

As aes e os procedimentos invasivos realizados pela equipe de suporte avanado do SAMU so considerados Atos Mdicos, cabendo unicamente a esse profissional estipular os limites do atendimento. Protocolos Tcnicos de Interveno podem orientar a equipe.

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Ambulncia de Suporte Avanado de Vida (SAV) o veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem de cuidados mdicos intensivos. Deve contar com os equipamentos mdicos necessrios para esta funo. Sinalizador ptico e acstico; equipamento de rdio-comunicao fixa e mvel; maca com rodas e articulada; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrvel; instalao de rede porttil de oxignio como descrito no item anterior ( obrigatrio que a quantidade de oxignio permita ventilao mecnica por no mnimo duas horas); respirador mecnico de transporte; oxmetro no-invasivo porttil; monitor cardioversor com bateria e instalao eltrica disponvel (em caso de frota dever haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo no-invasivo); bomba de infuso com bateria e equipo; maleta de vias areas contendo: mscaras larngeas e cnulas endotraqueais de vrios tamanhos; cateteres de aspirao; adaptadores para cnulas; cateteres nasais; seringa de 20ml; ressuscitador manual adulto/infantil com reservatrio; sondas para aspirao traqueal de vrios tamanhos; luvas de procedimentos; mscara para ressuscitador adulto/infantil; lidocana gelia e "spray"; cadaros para fixao de cnula; laringoscpio infantil/adulto com conjunto de lminas; estetoscpio; esfigmomanmetro adulto/infantil; cnulas orofarngeas adulto/infantil; fios-guia para intubao; pina de Magyll; bisturi descartvel; cnulas para traqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem torcica; maleta de acesso venoso contendo: tala para fixao de brao; luvas estreis; recipiente de algodo com anti-sptico; pacotes de gaze estril; esparadrapo; material para puno de vrios tamanhos incluindo agulhas metlicas, plsticas e agulhas especiais para puno ssea; garrote; equipo de macro e microgotas; cateteres especficos para disseco venosa tamanho adulto/infantil; tesoura, pina de Kocher; cortadores de soro; lminas de bisturi; seringas de vrios tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infuso de 3 vias; frascos de soro fisiolgico, ringer lactato e soro glicosado; caixa completa de pequena cirurgia; maleta de parto como descrito nos itens anteriores; sondas vesicais; coletores de urina; protetores para eviscerados ou queimados; esptulas de madeira; sondas nasogstricas; eletrodos descartveis; equipo para drogas fotossensveis; equipo para bombas de infuso; circuito de respirador estril de reserva; equipamentos de proteo a equipe de atendimento: culos, mscaras e aventais; cobertor ou filme metlico para conservao do calor do corpo; campo cirrgico fenestrado; almotolias com anti-sptico; conjunto de colares cervicais; prancha longa para imobilizao da coluna. Nos casos de frota, em que existe demanda para transporte de paciente neonatal dever haver pelo menos uma Incubadora de transporte de recm-nascido com bateria e ligao a tomada do veculo (12 volts). A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulncia; respirador e equipamentos adequados para recm natos. Os equipamentos que as viaturas transportam, devem obedecer a alguns critrios bsicos:

Permitir Suporte Vital Devem ser leves e portteis, permitindo uso contnuo em situaes adversas. Auto-suficientes, ou seja devem ter bateria suficientes para at duas vezes o tempo estimado de transporte. De fcil montagem e manuseio Resistentes No devem interferir com instrumentos de navegao se for o caso. De fcil limpeza e manuteno. - 13 -

Retaguarda Hospitalar Todo sistema de APH dever contar com uma rede hospitalar de referncia conveniada, obedecendo a critrios de hierarquizao e regionalizao, ou seja, os hospitais sero divididos pelo grau de resolutividade em tercirios, secundrios e primrios e de acordo com sua localizao geogrfica. Dessa forma o critrio adotado o seguinte: levar o paciente certo, na hora certa para o hospital certo Treinamento e Reciclagem Treinamento especifico na rea deve preceder a qualquer atividade desenvolvida pelos profissionais, nos diferentes nveis, no APH SAMU. Considerar que por maior as experincias que o profissional tenha, as situaes vivenciadas no servio so de alto risco, estressantes e adversas, exigindo por parte de quem trabalha adaptao anterior, conseguida atravs de capacitao. Planos de reciclagem devem ser pr - estabelecidos e seguidos rigorosamente, contribuindo para o constante aperfeioamento do profissional. Superviso e Controle de Qualidade Meios adequados de superviso devem ser encontrados e adotados, de acordo com as caractersticas de cada servio. O controle de qualidade deve ser estabelecido, por exemplo, a partir da discusso e reviso dos casos, leitura das fichas de atendimento e seguimento do paciente j a nvel hospitalar.

Qualidades desejveis para os profissionais do SAMU: Amabilidade - inspirar confiana e transmitir calma e segurana para o paciente que est atendendo Cooperao - sempre buscar a melhor harmonizao com os integrantes da equipe, buscando o melhor atendimento para o paciente. Improvisao - ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mo, buscando solucionar situaes inesperadas, que possam ocorrer. Iniciativa - ser capaz de iniciar o atendimento, dentro dos seus limites, sem que precise que outro o faa por ele. Liderana - ser capaz de tomar conta do caso " sempre que isto for de sua responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrncia. Discrio -respeitar as informaes de cunho pessoal ou de foro Intimo que lhe foram confiadas pelo paciente. Lembrar que fora das circunstncias que o levaram a prestar a assistncia, seria pouco provvel que ela lhe confiasse estas informaes. Controle de Hbitos Pessoais e de Vocabulrio, Boa Apresentao Pessoal.

IV - FASES DO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR MVEL - SAMU 1- O Chamado Atravs do nmero nacional para urgncias mdicas 192 , exclusivo e gratuito, o servio deve ser acionado. Neste momento considera-se que o atendimento j comeou e o tempo resposta comea a ser contado. As informaes obtidas pelo telefonista so fundamentais para a prxima etapa. O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar, por exemplo: O Local do acidente (bairro, rua, referncias). A Identificao do solicitante (nome, idade, telefone). A Natureza da ocorrncia (o que est acontecendo). O nmero de vtimas (nmero e condies aparentes). Se h riscos potenciais (fogo, trnsito local, cabo de energia). - 14 -

Considerar ainda: Condies climticas no momento. Rotas e fluxo para o local da ocorrncia. Hora e dia da semana. Outras informaes a critrio do servio.

Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada importante que voc saiba utilizar o servio. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situao de urgncia. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que no se caracterizam como tal. Oriente as pessoas, em especial as crianas, para que no faam trotes com este servio. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com que atrase o atendimento a um paciente em situao de ameaa imediata vida. Se voc identifica uma situao de urgncia, disque 192. Este nmero gratuito, no exigindo o uso de cartes telefnicos.

Identifique-se e diga qual o problema que est ocorrendo com o paciente.

Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e correta. Fornea endereo completo, indicando pontos de referncia de como chegar mais rapidamente. Isto reduz os riscos da ambulncia gastar tempo procurando o local. Quando estiver conversando com o mdico procure informar para o mesmo qual o problema, quem a vitima, sua idade (mesmo que aproximada) e o sexo. Faa observaes tambm sobre doenas prvias, medicaes e a evoluo das queixas. Verifique ainda se a pessoa est acordada ou desacordada, alm de transmitir outras informaes. Elas permitiro que o mdico regulador tome as melhores decises e mande o melhor recurso para cada tipo de atendimento. Em caso de trauma, identifique quantas vtimas tm no local, se existe alguma presa nas ferragens, o estado de conscincia das mesmas e como e o que de fato ocorreu. Siga os conselhos orientados pelo mdico regulador enquanto aguarda a chegada do socorro. Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulncia quando a mesma estiver chegando ao local.

Qualquer nova informao ligue novamente para 192 e relate as mudanas ocorridas.

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2 - Regulao Mdica: O que faz? - Atende aos chamados telefnicos 24 horas sem interrupo, feitos atravs do nmero 192; - Tem presente sempre um mdico regulador; - Ouve a solicitao, analisa e d a melhor resposta possvel; - Garante o acesso do paciente a unidade de sade (Pronto Atendimento, Pronto Socorro, Hospital Geral ou Especializado) conforme for sua necessidade; - Garante suporte bsico de vida (SBV), acompanhado de auxiliar de enfermagem, ou suporte avanado de vida (SAV) com mdico e enfermeiro, de acordo com o quadro clnico do paciente; - Acompanha e monitoriza o atendimento at a recepo no servio de sade para o qual foi encaminhado; - Acompanha a situao das unidades de urgncia, se esto com muitos casos para atender, se as equipes mdicas esto completas, se existe leitos vagos, a situao das UTI, dos equipamentos para dia diagnostico entre outras necessidades. As funes: Tranqilizar quem solicitar ajuda de socorro. Escolher para cada caso a melhor soluo. Evitar: aes desnecessrias. Hospitalizao inteis. Trotes. Melhorar as condies dos pacientes que correm riscos. Orientar cuidados at que chegue a ambulncia. Informar a equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da situao. Entrar em contato com o servio que vai receber o paciente. Informar ao medico do servio sobre as condies do paciente e o que foi feito no atendimento pr-hospitalar. Mdico Regulador Dialoga, conversa, obtm as melhores informaes possveis de quem fez a ligao pedindo ajuda. Decide qual a melhor providncia a ser tomada. Coordena todo o atendimento. Solicita apoio do corpo de bombeiros para os casos que necessitem de resgate. Solicitar apoio/auxilio da Policia Militar/ Policia Civil em intercorrncias em que necessrio isolar a rea de ocorrncia para evitar nova vitimas e proteger, a equipe e/ou paciente.

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3 - O envio do recurso A partir das informaes dadas pelo solicitante ocorre o despacho do recurso mais adequado para o atendimento. Protocolos previamente estabelecidos podem ajudar na deciso do Mdico Regulador. Enviar sempre o recurso mais prximo do local do chamado para diminuir o tempo resposta. Durante o trajeto, para o qual se deve estabelecer a melhor e a mais conhecida rota, dar ateno as informaes que chegam via rdio. Elas com certeza ajudaro na avaliao prvia da gravidade do chamado. 4 - A avaliao da cena Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento as vtimas envolve uma srie de aes complexas onde esto envolvidos diversos fatores agravantes tais como: tipo de acidente, local e o nmero de vtimas. Cada acidente diferente um do outro, no entanto alguns princpios devem ser estabelecidos e seguidos em todos os casos, visando principalmente garantir a segurana da equipe e da vtima. Existem 3 perguntas (passos) que devem ser respondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliao da cena e dos riscos potenciais. *Qual a situao? *At onde posso ir? (riscos potenciais) * O que farei e como farei para controlar a situao? (aes e recursos) Outros Passos - O Atendimento (reanimao e estabilizao do paciente). - O transporte adequado ao servio de sade mais indicado a resoluo do problema do paciente. - O trmino do caso e preparao para novo chamado. Alm do atendimento emergencial em casos de incidentes com vtimas, o SAMU atua de diversas formas para melhorar a qualidade do atendimento de urgncia a populao. Conhea abaixo o procedimento de atendimento a uma chamada.

Atendente recebe a ligao e pega informaes bsicas como nome de quem ligou e sua relao com a vtima, nome da vtima, endereo da ocorrncia, bairro, ponto de referncia e telefone. de grande importncia a correta transmisso dessas informaes iniciais

Mdico regulador solicita informaes sobre o paciente. J nesse momento podem ser sugeridos procedimentos emergenciais. De acordo com os resultados, unidades mveis sero acionadas.

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Atendimento telemdico: no havendo necessidade do envio de uma unidade, o chamado registrado na base de dados do SAMU (ao 5).

Atendimento mvel: sendo necessrio, uma unidade mvel imediatamente enviada para o local. Pode ser enviado um veculo simples, para remoo ou tratamento de casos simples, ou uma unidade SAMU completa com toda a aparelhagem para atendimento a emergncias no local. Ambos so deslocados com uma equipe de mdico, enfermeiro e motorista.

No local: em alguns casos o atendimento realizado no local e, de acordo com o diagnstico do mdico, o paciente imediatamente liberado.

No hospital: no sendo possvel o atendimento no local, o paciente levado para o pronto-socorro mais prximo, onde todas as informaes da ocorrncia so passadas para a equipe responsvel.

Concludo o atendimento, todas as informaes da ocorrncia so registradas. Elas sero utilizadas para posteriores anlises estatsticas de atendimento.

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VECULOS E EQUIPAMENTOS USADOS NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR

EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR

Introduo No atendimento a uma situao de emergncia essencial que a viatura destinada a atender estes tipos de ocorrncia, esteja equipada com todo o equipamento e material indispensvel a oferecer assistncia pr-hospitalar a vtima traumatizada. Alm disso, a guarnio escalada na viatura deve estar perfeitamente treinada, com conhecimento profundo quanto a identificao rpida dos equipamentos e materiais, bem como, das tcnicas de utilizao dos mesmos, tornando assim o atendimento gil e eficiente.

1. Unidades Mveis
O SAMU trabalha na lgica de um sistema organizado regionalmente e dentro do Estado, onde dispe de unidades prprias e atua em conjunto com outras instituies para o atendimento s urgncias. Assim sendo descreve-se abaixo a definio das vrias ambulncias e outras unidades mveis componentes deste sistema conforme Portaria Ministerial 2048. Define-se ambulncia como um veculo (terrestre, areo ou aquavirio) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. As dimenses e outras especificaes do veculo terrestre devero obedecer s normas da ABNT NBR 14561/2000, de julho de 2000. As Ambulncias so classificadas em: TIPO A Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes simples e de carter eletivo. TIPO B Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte interhospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento prhospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, no classificado com potencial de necessitar de interveno mdica no local e/ou durante transporte at o servio de destino. TIPO C - Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de urgncias prhospitalares de pacientes vtimas de acidentes ou pacientes em locais de difcil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aqutico e em alturas). TIPO D Ambulncia de Suporte Avanado: veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados mdicos intensivos. Deve contar com os equipamentos mdicos necessrios para esta funo. TIPO E Aeronave de Transporte Mdico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para aes de resgate, dota- da de equipamentos mdicos homologados pelo Departamento de Aviao Civil - DAC. - 19 -

TIPO F Embarcao de Transporte Mdico: veculo motorizado aquavirio, destinado ao transporte por via martima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos mdicos necessrios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. VECULOS DE INTERVENO RPIDA Este veculos, tambm chamados de veculos leves, veculos rpidos ou veculos de ligao mdica so utilizados para transporte de mdicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avanado de vida nas ambulncias do Tipo A, B, C e F. OUTROS VECULOS: Veculos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco, sentados (ex. pacientes crnicos) que no se caracterizem como veculos tipo lotao (nibus, peruas, etc.). Este transporte s pode ser realizado com anuncia mdica.

2. Classificao dos Equipamentos e Materiais

Para fins didticos, estaremos classificando os equipamentos e materiais da seguinte forma: Equipamentos de comunicao mvel e porttil; Equipamentos para segurana no local o acidente; Equipamentos de reanimao e administrao de oxignio; Equipamentos de imobilizao e fixao de curativos; Materiais utilizados em curativos; Materiais de uso obsttrico; Equipamentos para verificao de sinais vitais; Macas e acessrios; Equipamentos de uso exclusivo do mdico.

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3. Definio dos Equipamentos e Materiais 3.1. Equipamentos de Comunicao Mvel e Porttil: Equipamentos de comunicao mvel, rdios VHF/FM: so os mais utilizados no Corpo de Bombeiros, so capazes de identificar chamadas possuindo no mnimo 16 canais a 64 canais. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanumrico de 14 caracteres.

Equipamentos de comunicao porttil - rdios VHF/FM: O rdio Porttil possui vrias opes e caractersticas que destacam seu desempenho sendo utilizados no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais a 64 canais, sem visor ou com visor alfanumrico de 8 caracteres, vrias faixas de freqncia PL/DPL, VOX integrada e mltiplas opes de baterias.

Fig 5.2 Rdio porttil

3.2. Equipamentos para Segurana no Local do Acidente Equipamento de proteo individual este conjunto de equipamentos destinam- se a proteo do socorrista e da vtima, objetivando evitar a transmisso de doenas, seja pelo contato com a pele ou atravs da contaminao das mucosas; materiais de uso obrigatrio no atendimento no interior das viaturas do Corpo de Bombeiros: luvas descartveis, mscara de proteo facial, culos de proteo, aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes)

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Equipamento de segurana no local este conjunto de equipamentos destinam-se a garantir a segurana das guarnies no local do acidente, bem como, das vtimas envolvidas e da populao em geral; destacam-se entre esses materiais os cones de sinalizao, lanternas, fitas para isolamento e extintores de incndios.

Fig 5.4 Equip. Segurana

3.3. Equipamentos de Reanimao e Administrao de Oxignio Cnula orofarngea ou Cnula de Guedel equipamento destinado a garantir a permeabilidade das vias reas em vtimas inconscientes devido a queda da lngua contra as estruturas do palato, promovendo a passagem de ar atravs da orofaringe. Possui vrios tamanhos

Reanimador ventilatrio manual ou Ambu equipamento destinado a estabelecer ventilao artificial manual. Composto de bolsa, valva ou vlvula e mscara, garantindo assim eficiente insuflao de ar e maior concentrao de oxignio para a vtima. Equipamento disponvel nos tamanhos adulto e infantil.

Fig 5.6 Ambu

Fig 5.7 Oxignio porttil

Equipamento de administrao de oxignio porttil unidade porttil destinada a dar suporte de oxignio a vtima acidentada no local da ocorrncia inicial, com capacidade de 300 litros e fluxmetro a fim de dosar a administrao de pelo menos 12 litros de oxignio por minuto. Toda a ambulncia possui uma segunda unidade fixa com capacidade de armazenamento maior, possibilitando a continuao da administrao de oxignio durante o deslocamento at o pronto socorro. - 22 -

Equipamento para aspirao destinado a aspirao de secrees da cavidade oral, as quais obstruem a passagem de oxignio sendo indispensvel uma unidade pottil e uma unidade fixa na ambulncia.

Fig 5.8 Aspirador

3.4. Equipamentos de Imobilizao e Fixao de Curativos Tala articulada de madeira e tala de papelo so equipamentos indispensveis na imobilizao de fraturas e luxaes. Bandagens triangulares e ataduras de crepom destinam-se a fixao de talas e curativos. Cintos de fixao cintos flexveis e resistentes que destinam-se a prender a vtima junto a tbua de imobilizao.

Fig 5.9 Talas e bandagens e cintos de fixao

Trao de fmur equipamento destinado a imobilizao de membros inferiores, com fraturas fechadas. Confeccionado em alumnio ou ao inox, possuindo regulagem de comprimento com fixao atravs de tirantes e sistema de catraca.

Fig 5.10 Trao de fmur

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Colete de imobilizao dorsal (ked)- equipamento destinado a retirada de vtimas do interior de veculos que estiverem sentadas, objetivando a imobilizao da coluna cervical, torcica e lombar superior. Sua fixao d-se atravs de tirantes flexveis fixos e mveis.

Fig 5.11 Colete de imobilizao dorsal (ked)

Colar cervical equipamento destinado a imobilizao da coluna cervical quanto a movimentos axiais, confeccionado em polietileno, dobrvel e de vrios tamanhos e modelos.

Fig 5.12 Colar cervical

Tabua de imobilizao equipamento destinado a imobilizao da vtima deitada, de vrios modelos e tamanhos, possuindo aberturas para fixao de cintos e imobilizadores de cabea. Imobilizadores de cabea equipamento destinado a imobilizao total da cabea da vtima acidentada. Confeccionado em espuma revestida de um material impermevel e lavvel.

Fig 5.13 Tabua de imobilizao com cintos e imobilizador lateral de cabea

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3.5. Materiais Utilizados em Curativos Gaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva material indispensvel na limpeza superficial de ferimentos e conteno de hemorragias em vtimas. 3.6. Materiais de Uso Obsttrico Material de assistncia ao parto material esterilizado, normalmente colocado em pacotes hermeticamente fechados, contendo campos duplos e simples, clamps para laqueadura umbilical, lenis e tesoura. 3.7. Equipamentos para Verificao de Sinais Vitais Esfigmomanmetro equipamento destinado a aferio da presso arterial. Estetoscpio - aparelho destinado a ausculta cardaca e pulmonar. Oxmetro de pulso porttil - aparelho eletrnico destinado a medio da saturao perifrica de oxignio.

Fig 5.17 Oxmetro de pulso

Desfibriladores automticos externos (DEA) equipamento destinado a verificao de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilao), que se confirmadas atravs da obedincia aos comandos emana- dos, resultar na aplicao de choques buscando a reverso do quadro apresentado. OBS: a Classificao do DEA, neste grupo deve-se ao mesmo atuar tambm como monitor cardaco, identificando o padro de atividade eltrica do corao, um material de uso de pessoal treinado, mas no necessariamente de profissional de sade, o que o diferencia do cardioversor.

Fig 5.18 DEA

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3.8. Macas e Acessrios Maca equipamento destinado ao transporte de vtima, sendo confeccionado em alumnio, com mecanismo de travamento, possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura.

Fig 5.19 Maca retrtil

Cobertor e manta aluminizada material destinado ao conforto trmico da vtima.

Fig 5.20 Cobertor e manta trmica

3.9. Equipamentos de Uso Exclusivo do Mdico Pode estar disponvel no prprio veculo de emergncia ou em uma maleta mdica que transportado pelo mdico quando se dirige a cena. Inclui: Laringoscpio - material de uso exclusivo do mdico, destinado a visualizao da laringe a fim de realizar o procedimento de colocao de cnulas de entubao endotraqueal.

Fig 5.21 Laringoscpio

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Cnulas de entubao endotraqueal equipamento que garante a ventilao manual ou mecnica, garantindo a permeabilidade das vias areas devido ao um balonete que sela a traquia.

Fig 5.22 Cnulas de entubao

Monitor cardaco equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardacas da vtima, objetivando o acompanhamento da melhora ou no do quadro clnico do paciente.

Fig 5.23 Monitor cardaco

Medicamentos so drogas utilizadas no atendimento que aplicadas pelo mdico buscam estabilizar o quadro geral do paciente at a chegada ao pronto socorro

Fig 5.23 Medicamentos

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Cardioversor equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardacas, conjugado com a verificao de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilao), que se confirmadas resultaro na aplicao de choque, a fim de restabelecer os batimentos cardacos do paciente. Este equipamento s operado pelo mdico de servio.

Fig 5.24 Cardio

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TRANSPORTE INTER HOSPITALAR

I - AS TRANSFERNCIAS INTER-HOSPITALARES 1. MISSO Existem Centrais Reguladoras de urgncia, que ocupam-se especificamente da regulao das transferncias de pacientes entre servios de sade de diferentes complexidades. Geralmente estes pacientes recebem um primeiro atendimento em um servio de sade onde no existe retaguarda diagnstica e/ou teraputica para dar continuidade ao caso, geralmente em municpios menores, necessitando serem transferidos para hospitais de maior complexidade. 2. PRINCPIOS OPERATIVOS Uma central reguladora de Urgncia, que atua na regulao das transferncias inter- hospitalares, recebe um variado leque de solicitaes que nem sempre sero casos de urgncia passveis de regulao. Logo, precisamos diferenciar inicialmente um chamado ou solicitao endereada a central de um atendimento (caso efetivamente regulado pelo mdico). 2.1.Contatos sempre de mdico para mdico Nas solicitaes de transferncias inter-hospitalares, a comunicao deve ser feita de mdico para mdico. O mdico solicitante deve informar o seu nome, servio e nmero do CRM. O mdico regulador, com base nos dados acima obtidos, ir estimar a gravidade e se h mesmo necessidade e condies para efetuao da transferncia, antes do contato com o servio receptor. O mdico regulador deve avaliar o motivo da solicitao e a sua pertinncia, ou seja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado teraputico ou diagnstico de urgncia ou emergncia sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgnicos ou funcionais imediatos e irreparveis, levando em considerao a necessidade e as condies do paciente e a infra-estrutura do servio de origem. Sendo a solicitao considerada pertinente, ele deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais prximo possvel do solicitante. Caso no haja pertinncia, o mdico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais. Quando existirem dvidas, podemos consultar profissionais especializados nos servios. 2.2. Solicitaes sempre documentadas por fax e Registro contnuo das gravaes telefnicas Alm da ficha de regulao preenchida pelo mdico regulador, deve ser anexado fax do servio solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado.

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3.TCNICAS DE REGULAO DAS TRANSFERNCIAS INTER-HOSPITALARES Primeira etapa: Recepo do chamado Identificao e localizao do chamado: O auxiliar de regulao faz a recepo inicial, realizando a identificao da chamada,que consiste em registrar: - A Unidade Solicitante - Nome e CRM do mdico solicitante - Nome, idade e origem do paciente Deve ainda diferenciar uma solicitao de informao. A seguir, o auxiliar de regulao deve passar o telefone para o mdico regulador. Segunda etapa: Abordagem Do Caso A abordagem dos casos endereados as centrais de regulao das transferncias inter-hospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possveis sobre o caso, que podemos relacionar da seguinte forma. Dados clnicos do paciente: - QP (Queixa principal) - Sinais e Sintomas Associados - Sinais de Gravidade - Antecedentes e fatores de risco - Exame fsico e sinais vitais Conduta inicial: medicamentos e procedimentos Exames realizados Evoluo: alteraes verificadas aps a conduta inicial Recurso solicitado para o caso Justificativa para a solicitao E de posse destas informaes pode ser definida a pertinncia do caso, ou seja, se necessria a transferncia ou no. Alm de todos estes dados, temos de ter em mente quem so nossos clientes e porque nos procuram, ou seja, quais os principais motivos das solicitaes de transferncia de um paciente: a) Gravidade do quadro clnico e disponibilidade de apoio diagnstico e teraputico no hospital Existem casos clssicos, onde invariavelmente existe consenso quanto a gravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoo para um hospital de maior Complexidade. Em situaes de doenas menos graves, a gravidade pode ser influenciada por uma srie de fatores alm da doena em si e das condies do paciente, como: os recursos de apoio existentes no local, o nmero de profissionais e a capacitao tcnica do mdico assistente. Alguns casos podem ser considerados de extrema gravidade num hospital e constituir-se num episdio corriqueiro em outro. Este tipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma regio geogrfica deve ser do domnio dos mdicos, especialmente daqueles plantonistas que recebem pacientes dos hospitais menores, como forma de reduzir conflitos. b) Incapacidade tcnica do mdico e/ ou Desejo do mdico: Existem situaes nas quais o hospital oferece os meios essenciais para diagnstico e para tratamento, mas o mdico plantonista incapaz de adotar os procedimentos recomendados ou no sabe como proceder e, por isso, trata de providenciar, o quanto antes, a transferncia do paciente. - 30 -

Entretanto existem situaes onde o hospital e os mdicos possuem condies materiais e tcnicas para prestar um adequado atendimento, mas que se trata de um quadro clnico ou cirrgico que exigir muita observao e acompanhamento ou novas condutas por parte do mdico assistente, e principalmente, so pacientes do SUS. Nestes casos, para no ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clnico, bem como para no ter atividades extras desnecessrias, possvel que o mdico o encaminhe a outro hospital, geralmente de maior complexidade, embora o caso clnico no requeira a transferncia. a tpica situao do "mandar para a frente para no me incomodar" e que certamente tende a apresentar considervel aumento dos finais de semana e feriados prolongados. c) Solicitao dos prprios pacientes e/ou familiares: Em muitas situaes de urgncia/emergncia, em que pese existir recursos materiais suficientes no hospital e um atendimento mdico adequado, os pacientes desejam ser transferidos pelas mais variadas razes. Atribuies dos solicitantes: So atribuies do Mdico Assistente: a) fazer a indicao da necessidade de transferncia; b) avaliar qual a composio da equipe mdica necessria para efetuar a remoo, de conformidade com o estado de sade do paciente; c) acompanhar o paciente nos casos em que a presena do mdico obrigatria ou designar mdico substituto, de acordo com as normas da instituio, utilizando o apoio da Direo Tcnica/Clnica, se necessrio; d) elaborar relatrio de transferncia registrando "a hiptese diagnstica", os procedimentos efetuados, exames e medicaes realizadas e os motivos da transferncia; (no deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificao pessoal. Terceira etapa: Orientao Tcnica Conselho Mdico ou orientao tcnica a um colega mdico sobre a conduta a ser tomada para melhor estabilizao do paciente antes da transferncia ou mesmo para evitar a transferncia. Quarta Etapa: Deciso Tcnica O mdico regulador deve avaliar a necessidade de interveno, decidir sobre o recurso disponvel mais adequado a cada caso, levando em considerao: gravidade, necessidade de tratamento cirrgico, os meios disponveis, relao custo benefcio, avaliao tempo-distncia. Em resumo, ele decide qual o recurso e o nvel de complexidade que o caso exige. Quinta Etapa: Avaliao dos Recursos e Deciso Gestora: Aspectos tcnicos ticos e regulamentares Uma vez constatada a necessidade de transferncia, o prximo passo a procura e/ou escolha do hospital referenciado para o qual o paciente ser encaminhado, o que nem sempre se constitui em tarefa simples e rpida quando no existem muitas opes, como no caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neonatal. Diante do estabelecimento da necessidade de transferncia, a Central procura o recurso necessrio dentro de sua grade. Em caso de dificuldade de recurso disponvel, esgotadas as possibilidades de sua rea, ir procurando recursos sucessivamente nas demais centrais. - 31 -

Aspectos ticos: Cdigo de tica Mdica (CEM)

o:

Art. 2 O alvo de toda ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional" Art. 57 :que veda ao mdico: "Deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente." Art. 47 : Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto." CEM Art. 48 sobre solicitao de transferncias por familiares veda ao mdico: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar". Art. 56: veda ao mdico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente perigo de vida." Manual de Orientao tica e Disciplinar refere, a pgina 58 que: "Se um paciente necessita, deve ou quer ser transferido para outra cidade em situao de urgncia/emergncia o mdico dever faz-lo no "bom momento" clnico, ou seja, quando o paciente no est em risco iminente de morte e apresenta estveis seus sinais vitais, mesmo em nveis no ideais." Em concluso, o ideal que o mdico atenda ao desejo do paciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos tcnicos e a conduta tica compatveis ao caso em questo, nas condies acima referenciadas. Procedimentos necessrios: Definir de acordo com a necessidade de cada caso, complexidade e disponibilidade do servio de destino, considerando a grade de regionalizao e hierarquizao do Sistema; Comunicar a equipe no local da ocorrncia o destino do paciente Acionar servio receptor Comunicar o envio do paciente, providenciando seu acesso no servio de destino; Acionamento de mltiplos recursos ou combinao para otimizar recursos dispersos Adaptao dos meios Comunicar ao solicitante Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para que possa ser providenciada a melhor recepo possvel para o paciente Pactuar com o hospital os casos de recebimento nica e exclusivamente para realizao de exames com segundo transporte posterior;

Dificuldades enfrentadas: . Mdico do servio referenciado alega Inexistncia de leito vago (enfermaria ou UTI) . O que o que fazer? encaminhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ou at mesmo com negativa de vaga, ou mant-lo no hospital de origem com risco de vida para o paciente e, talvez, servir de fonte de denncia contra o prprio mdico?

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Nestes momentos, o bom senso e a prudncia devem prevalecer. Cada caso um caso e cada momento diferente do outro. Talvez por isso, pela complexidade da questo, nenhuma norma responde claramente e com segurana esta questo. Alguma regulamentao a ser considerada:
o o

A Resoluo CFM N 1.529/98 e a Portaria MS N 824/99 abordam, de maneira detalhada, os vrios aspectos envolvidos no Transporte Inter-Hospitalar, que vo desde os contatos prvios at a obrigatoriedade de atendimento pelo hospital de destino, passando pelo esclarecimento das responsabilidades mdicas e pelo adequado monitoramento do paciente a ser removido e a necessidade de acompanhamento pelo mdico assistente. Mdico que atendeu o paciente indica transferncia mediante transporte interhospitalar. De quem a responsabilidade em acompanhar o paciente durante sua remoo?
o o

a Resoluo CREMESC N 027/97: Art. 3 - "Na remoo de pacientes com risco de vida iminente, avaliado pelo seu mdico assistente, este dever acompanhar o mesmo na ambulncia ou designar outro mdico para tal, at o atendimento por outro mdico no local de destino." Fica claro, portanto, que nas condies acima, o mdico dever estar sempre presente na ambulncia e que a avaliao do risco de vida do paciente ser do prprio mdico assistente. Se houver possibilidade, poder ser designado outro mdico para tal, sempre de comum acordo entre ambos. Mas e se o Mdico est sozinho no Hospital? A grande maioria dos mdicos tm o entendimento de que no poderiam abandonar seu planto e, portanto, no deveriam acompanhar o paciente. No entanto, este no o procedimento correto, tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenrio do CREMESC
o

sobre a Consulta N 407/97 j anteriormente mencionada e cujo consulente, em seu encaminhamento, entendia que as remoes so freqentes e que no seria possvel acompanhar os pacientes porque deixaria "a descoberto" o hospital. O Parecer aprovado pelo Corpo de Conselheiros taxativo e afirma o seguinte: "... no podemos concordar com as alegaes apresentadas. Os colegas reunidos consideram o assunto polmico; quanto a isso at podemos concordar, mas no resta qualquer dvida de que a responsabilidade sobre as eventuais ocorrncias que surjam com o paciente, aps ser prestado um primeiro atendimento, enquanto no chegar a seu destino e at ser recebido por outro mdico, ser sempre daquele que o encaminhou. Quanto a possibilidade de chegada de outro paciente, deve ser lembrado que j existe um paciente enquanto a chegada de outro uma possibilidade. Para tal possibilidade bvio que poder e dever estar a disposio outro mdico substituto." Em caso de bito de pacientes durante o transporte entre hospitais sem o devido acompanhamento mdico, quem responde perante o CRM, o mdico, responsvel tcnico pela empresa transportadora de pacientes com risco de vida indeterminado, ou o mdico assistente e/ou substituto?"

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O mdico assistente responsvel por: a) indicao da transferncia; b) avaliao do risco de vida durante o transporte e da necessidade de mdico acompanhante; c) acompanhamento do paciente ou providncia de seu substituto; d) elaborao do relatrio de transferncia. Portanto, o mdico assistente quem responde perante o CRM em caso de morte de paciente, decorrente de sua prpria patologia, transportado sob sua orientao, sem acompanhamento de equipe mdica, em ambulncia devidamente regularizada." Em ltima anlise, sempre que houver risco iminente de vida para o paciente, este dever sempre ser acompanhado, durante a remoo, por um mdico, seja seu mdico assistente ou outro disponvel. Nos casos em que no exista um segundo mdico no hospital ou mesmo na cidade, o plantonista dever sempre ir junto na ambulncia, recomendando-se que seja informado o hospital mais prximo para alertar o seu Diretor Tcnico/Clnico sobre a situao e para eventual cobertura, se for o caso.
o

Deve ser lembrado, porm, que nos termos da Resoluo N 027/97, cabe ao mdico assistente a avaliao sobre a existncia ou no de risco de vida iminente. Neste sentido, o Parecer a consulta N 407/97 completa: Da mesma forma, totalmente do mdico que presta o atendimento e est encaminhando o paciente, a deciso de no acompanhar os casos que ele considerar desnecessrio, j que a responsabilidade dele. A grande dificuldade , uma vez decidida a transferncia em tempo hbil e estabilizadas as condies clnicas do paciente, est no transporte dos pacientes graves de uma cidade para outra. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e mdio porte, no possuem ambulncia prpria para realizar de forma adequada o transporte de paciente na situao referenciada. Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistncia adequada so a tnue linha divisria entre a vida e a morte, fcil imaginar, embora difcil de quantificar, que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandes riscos, talvez at mesmo com evoluo para o xito letal. Nesta encruzilhada encontra-se o mdico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes, principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a presso do paciente e/ou da famlia para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizado pela simples razo de que inexiste ambulncia disponvel.

Sexta Etapa:Transporte e finalizao Consiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condies do paciente correspondem ao que foi passado.

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TICA E HUMANIZAO NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR DA OUSADIA DE MUDAR LUTA DO FAZER

Ateno as Urgncias no marco lgico da integralidade.
O sonho ver as formas invisveis Da distncia imprecisa, e, com sensveis Movimentos da esperana e da vontade, Buscar na linha fria do horizonte A rvore, a praia, a flor, a ave, a fonte -Os beijos merecidos da Verdade. (Fernando Pessoa Horizonte)

Sade promoo de qualidade de vida. H 15 anos dizemos que construmos a sade do povo brasileiro promovendo eqidade, universalidade e integralidade, fortalecendo o controle social sobre o maior plano de sade deste continente, patrimnio do povo brasileiro, que o Sistema nico de Sade. Sade, como vemos, s possvel ser produzida na inter - setorialidade dos saberes, estejam eles na cincia acadmica, estejam eles protegidos na histria oral dos grupos populacionais, habitantes das cidades e do campo. Uma Poltica Nacional de Ateno as Urgncias deve considerar necessariamente a integralidade da ateno, que se traduza, por exemplo, na concluso inequvoca de que caladas precisam ser tratadas, para serem evitadas quedas de idosos e crianas; que nossas ruas, praas e esquinas recebam iluminao adequada, para que se evitem violncias e atropelamentos; que pessoas portadoras de hipertenso arterial, de diabetes sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente, para serem evitados infartos, acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual. A ateno as urgncias deve desse modo fluir em todos os nveis do Sistema nico de Sade, organizando-se desde as equipes de sade da famlia at os cuidados pshospitalares na convalescena e recuperao. A integralidade da ateno o fundamento de nossa Poltica Nacional de Ateno Integral as Urgncias, que em seu primeiro momento se inicia com a implantao ou implementao dos Servios de Atendimento Mvel de Urgncia, os SAMUs e suas Centrais de Regulao-192, nas capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes, em todo o territrio nacional.

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Mas, necessrio destacar que estes servios de sade do atendimento pr-hospitalar devero desempenhar papel mais amplo, por apresentarem caractersticas de funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares da Infncia e da Adolescncia, para com os rgos responsveis pela poltica da Sade do Trabalhador, das Mulheres, dos Negros, dos Idosos, para com o Sistema Nacional de Transplantes ... Se os servios de urgncia devem por atributo histrico acolher todas as dores decorrentes de contratos sociais no cumpridos, ocultas na sombra e no silncio da sociedade - no trnsito, no trabalho, no lazer, na famlia e nos (des) caminhos da cidade ela se constitui em espao privilegiado para observao do desempenho do SUS, possuindo potencial concreto para ordenar a dinmica nos diferentes nveis de atendimento, e animada sob o imperativo das necessidades humanas. Quando em 1949, Albert Camus, prmio Nobel de Literatura, visitou o Brasil, ele expressou seu horror as atitudes de indiferena ao sofrimento humano, ao testemunhar a condio de abandono de uma vtima de atropelamento ... Diz-nos o notvel romancista francs ... De novo, uma mulher estendida, sangrando, diante de um nibus. E uma multido olha, em silncio, sem prestar-lhe socorro. (...) Durante todo esse tempo, deixaram esta infeliz em meio aos gemidos 1. Mais de cinqenta anos depois, este fato infelizmente ainda realidade em muitos lugares do Brasil. Hoje consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento as urgncias antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento, aumentar as possibilidades de sobrevivncia, e reduzir seqelas fsicas e emocionais. Existem condies de oferecer solidariedade no momento de crise, que como toda urgncia sentida pelo cidado, seus familiares e amigos. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessrios em todas e quaisquer circunstncias. Estes cuidados, esta assistncia tero como princpio a equidade, garantida atravs dos protocolos de regulao mdica das urgncias, construindo-se uma assistncia sem preconceitos ou privilgios. Ou seja, no sero ambulncias regidas pelo clientelismo poltico, e o atendimento varivel com a natureza do pedido de socorro poder se manifestar como um conselho ao demandante, assim como poder se manifestar no envio de uma ambulncia, tripulada por mdico ou por equipe de enfermagem, a terem seus atos teraputicos monitorados on line pelo mdico regulador, desde o local do evento at a porta hospitalar de referncia. O atendimento as urgncias, no deve ser visto como espetculo cinematogrfico, mas como um momento de cuidados, ateno, competncia tcnica, de respeito e preservao dos direitos da pessoa. Por essa razo os profissionais de sade atuantes nos SAMUs tero suas responsabilidades claramente determinadas em lei e recebero atravs dos Ncleos de Educao em Urgncia a formao e qualificao necessrias a prestao de um servio de qualidade ao cidado. - 36 -

Precisamos que nossas equipes advoguem o direito a sade da populao, precisamos que nossas equipes e ambulncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no trnsito de motoristas e pedestres, para que o acionar das luzes seja reconhecido como alerta, pedido de passagem, usando o menos possvel sirenes, que aumentam a angstia do paciente transportado; angstia extensiva a todos que acompanham em suas casas, em seus locais de trabalho a trajetria muitas vezes difcil e ao mesmo tempo gritante de um pedido de passagem. Milton Santos, gegrafo da cidadania, do territrio do cidado, afirmava que a grande cidade um fixo enorme, cruzado por fluxos enormes (homens, produtos, mercadorias, ordens, idias...), diversos em volume, intensidade, ritmo, durao e sentido. Para Milton Santos dentro deste conceito os fixos pblicos se instalam segundo princpios sociais, e funcionam independentemente das exigncias do lucro... As distncias porventura existentes so minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos. No se trata de salrio indireto, pois tudo isso devido a todos os cidados, com ou sem emprego. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial. 2 O alerta de Milton Santos adverte-nos que no podemos transformar doentes em fluxos, mas levar at a periferia os fixos pblicos onde esto as populaes mais pobres papel dos governos federal, estadual e municipal... Na grande cidade, a forma como o territrio metropolitano utilizado, pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do cotidiano e as razes da violncia e do medo. Que a instituio da Poltica Nacional de Ateno Integral as Urgncias responda as necessidades sociais de nossa populao, que a implantao dos SAMU permita oferecer a melhor resposta aos pedidos de auxlio, chegados as centrais de regulao mdica; que os SAMU, inspirados nos princpios de humanizao do atendimento, sigam assim salvando vidas, reduzindo o nmero e a gravidade das seqelas fsicas e emocionais das pessoas doentes e de suas famlias.
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Dirio de Viagem a Amrica do Sul Albert Camus

Do livro O Pas Distorcido, o Brasil, a globalizao e a cidadania Artigo: Fixos e Fluxos Cenrio para a Cidade sem Medo pginas 129 a 131- Ed. Publifolha - 2002.

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BASES TICAS A abordagem da tica neste Curso foi entendida como uma necessidade de imprimir uma mudana paradigmtica nos processos ditos de educao, mas que se limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de contedos que podem produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hbeis para o exerccio da regulao mdica. Pretendemos que este processo de capacitao seja voltado para a produzir uma sensibilizao nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em sade, para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano, complexo e no redutvel a dimenso biolgica e da sade como um direito e um bem pblico a ser mantido ou conquistado atravs de seus esforos, considerado no apenas como um exerccio profissional, mas um exerccio de tica e de Cidadania. A estrutura do curso previu ento um conjunto de conhecimentos, gerais, especficos, de habilidades prticas e tericas e neste mdulo sero valorizados os hbitos, as atitudes e os valores ticos que possibilitem ao profissional uma atuao eficiente, consciente e ativa no mbito do seu trabalho, que possa refletir na sociedade e em sua auto-realizao enquanto sujeito. 1. CONCEITOS GERAIS DE TICA E MORAL Falar em tica, inicialmente nos remete a uma idia de comportamentos dos homens, que historicamente foram criando formas de se viver que se diferenciam no tempo e no espao, construindo respostas diversificadas as suas necessidades, reformulando as respostas e inventando novas necessidades. Os costumes das pessoas, e os valores que atribuem as coisas a aos outros homens, podem ser entendidos enquanto atribuies de significados na maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens, que variam de acordo com a necessidade, desejos, condies e circunstncias em que se vive. a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve fazer se traduz numa srie de prescries, valores, estabelecimento de regras, relaes hierrquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para orientar a conduta dos indivduos. Este seria o campo de atuao da moral e da tica. Ele diz respeito a uma realidade humana que construda histrica e socialmente a partir das relaes coletivas dos seres humanos nas sociedades onde nascem e vivem. Quando existem conflitos na sociedade, as respostas a esses conflitos do passam pela deciso pessoal, influenciadas pelas representaes sociais, pela insero cultural e poltica dos indivduos e so ditadas pela moral, palavra originada do latim Mos, moris, que significa maneira de se comportar regulada pelo uso, que pode ser conceituada ento como o conjunto de normas, princpios, preceitos, costumes, valores, regras de conduta admitidas por um grupo de homens em determinada poca e que norteiam o comportamento dos indivduos. A moral portanto normativa. O seu campo a prtica, o modo de agir de um comportamento do homem, que age bem ou mal, certo ou errado, na medida em que acata ou transgride as regras do grupo, sendo que a sua conscincia que dirige suas atitudes. Esses comportamentos so ditados por conhecimentos morais que so adquiridos com a vivncia dos indivduos. O ser humano desde o nascimento moldado pelo meio que o cerca, atravs da fala, dos gestos e demais interaes. Inicialmente a partir da me, a seguir pela famlia, depois a escola, outras instituies, alm da Religio, da ideologia poltica e da prpria sociedade como um todo. - 38 -

Na interao constante com todas estas instncias importante lembrar que o homem dotado do livre arbtrio de optar pelo certo ou errado segundo seu julgamento, a partir de valores prprios inerentes a cada indivduo. A necessidade de problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano, Campo especfico da tica, definida por ARANHA (1993) como parte da filosofia que se ocupa com a reflexo a respeito das noes e princpios que fundamentam a vida moral e esta reflexo pode seguir as mais diversas direes, dependendo da concepo do homem que se toma como ponto de partida. Podemos ento entender a tica como uma espcie de cincia, teoria ou reflexo terica, que analisa, investiga e critica os fundamentos e princpios que regem a conduta humana a luz de princpios morais. Ela est relacionada a opo, ao desejo de realizar a vida, mantendo com os outros, relaes justas e aceitveis. Via de regra est fundamentada nas idias de bem e virtude, enquanto valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa existncia plena e feliz. Segundo Aurlio Buarque de Holanda, tica definida como: Estudo dos juzos de apreciao referentes a conduta humana suscetvel de qualificao do ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, seja de modo absoluto. A Filosofia, segundo Abagnano, trata a tica em geral como a cincia da conduta e VASQUEZ (1995) amplia a definio afirmando que "a tica a teoria ou cincia do comportamento moral dos homens em sociedade. Habitualmente, no cotidiano, as pessoas no fazem distino entre tica e moral, usam equivocadamente como sinnimos duas palavras distintas embora a etimologia dos termos seja semelhante. Segundo GODIM, tica uma palavra de origem grega, com dois significados possveis. O primeiro a palavra grega thos, com e curto, que pode ser traduzida por costume. Serviu de base para a traduo latina MORAL. O segundo, tambm se escreve thos, porm com e longo, que significa propriedade do carter, modo de ser. a que, de alguma forma, orienta a utilizao atual que damos a palavra tica. A tica, ento como vimos, definida como a teoria, o conhecimento ou a cincia do comportamento moral, que busca explicar, compreender, justificar e criticar a moral ou as morais de uma sociedade. A tica filosfica e cientfica. As reflexes desta cincia podem seguir as mais diversas direes, dependendo da concepo do homem que se toma como ponto de partida, existindo duas concepes fundamentais. Uma primeira, como cincia do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir, e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do homem. Fala a linguagem do ideal a que o homem est dirigido pela sua natureza, e, por conseguinte da natureza ou essncia ou substncia do homem. peculiar a esta concepo a noo do bem como realidade perfeita ou perfeio real. Uma segunda, que considera como cincia do mvel da conduta humana e procura determinar tal mvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. Fala sobre motivos ou das causas da conduta humana ou das foras que determinam e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos). A confuso entre ambos os pontos de vista heterogneos foi possibilitada pelo fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idntica de uma definio do bem. Mas, a anlise da noo de bem mostra logo a ambigidade que ela oculta; j que bem pode significar ou o que ou o que objeto de desejo, de aspirao e estes dois significados correspondem exatamente as duas concepes de tica acima distintas.

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De modo que quando se afirma O bem a felicidade, a palavra bem, tem um significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmao o bem o prazer. A primeira assero (no sentido em que feita, por exemplo, por Aristteles e por So Toms), significa: A felicidade o fim da conduta humana, dedutvel da natureza racional do homem; ao passo que a segunda seo significa: O prazer o mvel habitual e constante da conduta humana. Como o significado e o alcance das duas asseres so,portanto,completamente diferentes, a distino entre ticas do fim e ticas do mvel deve ser mantida continuamente presente nas discusses sobre a tica. Tal distino, corta em duas a histria da tica, e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discusses de que ela tecida e que no tem outra base seno a confuso entre os dois significados propostos. Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulaes internas, a sua impostao formal idntica. Elas procedem determinando a natureza necessria do homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta. 2. EXISTNCIA TICA, SENSO MORAL E CONSCINCIA MORAL Nenhum homem uma ilha. Esta famosa frase do filsofo ingls Thomas Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana convvio. Para o ser humano viver conviver. justamente na convivncia, na vida social e comunitria, que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e tico. na relao com o outro que surgem os problemas e as indagaes morais sobre o que devemos ou no fazer, sobre como agir ou no agir em determinada situao, como comportar-me perante o outro, qual a maneira mais correta de resolver determinadas situaes, o que fazer diante da corrupo, das injustias sociais, de milhares de famintos, o que temos ou no temos o direito de fazer por exemplo, diante de entes queridos com doenas terminais que permanecem vivos apenas atravs de mquinas. Constantemente no nosso cotidiano encontramos situaes que nos colocam problemas morais. So problemas prticos e concretos da nossa vida em sociedade, ou seja, problemas que dizem respeito as nossas decises, escolhas, aes e comportamentos - os quais exigem uma avaliao, um julgamento, um juzo de valor entre o que socialmente considerado bom ou mau, justo ou injusto, certo ou errado, pela moral vigente. O problema que no costumamos refletir e buscar os porqus de nossas escolhas, dos comportamentos, dos valores. Agimos por fora do hbito, dos costumes e da tradio, tendendo a naturalizar a realidade social, poltica, econmica e cultural. Com isto, perdemos nossa capacidade critica diante da realidade. Em outras palavras, no costumamos fazer tica, pois no fazemos a crtica, nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral. As situaes e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimentos de admirao, vergonha, culpa, remorso, contentamento, clera, amor, dvida, medo, etc. que so provocados por valores como justia, honradez, esprito de sacrifcio, integridade, generosidade, solidariedade, etc. Nossas dvidas quanto a deciso a tomar e nossas aes cotidianas exprimem nosso senso moral, e tambm pem a prova nossa conscincia moral, uma conscincia crtica, formada pelo conjunto de exigncias e prescries que reconhecemos como vlidas para orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. O senso moral e a conscincia moral exigem que decidamos o que fazer, que justifiquemos para ns mesmos e para os outros as razes de nossas decises e que - 40 -

assumamos todas as conseqncias delas, porque somos responsveis por nossas opes e a decises que conduzem a aes com conseqncias para ns e para os outros. Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano a capacidade de antecipao ideal do resultado a ser alcanado, conclumos que isso que torna o ato moral voluntrio, ou seja, um ato de vontade que decide pela busca do fim proposto. A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos no s na pessoa que age, mas naqueles que a cercam e na prpria sociedade como um todo. Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre, consciente, intencional. Pressupe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os quais nos comprometemos. E o compromisso no deve ser entendido como algo superficial e exterior, mas como ato que deriva do ser total do homem. Destas caractersticas decorre a responsabilidade, responsvel aquele que responde por seus atos, isto , o homem, consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhecendo-o como seu e respondendo pelas conseqncias dele. 3. ATRIBUIO DE JUZOS Como vimos, a tica, entendida como disciplina filosfica, relaciona-se diretamente com o estabelecimento de juzos de valor, e com o estudo das justificativas das aes humanas, procurando determinar, a respeito da conduta humana, no "o que ", mas "o que deve ser". portanto, de natureza normativa, tendo por objeto um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos juzos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. Estes juzos sobre os valores so elementos importantes na tomada de decises. No podemos tom-las baseando-se apenas em fatos. Se dissermos por exemplo, Est chovendo, estaremos enunciando um acontecimento constatado por ns e o juzo proferido um juzo de fato. Se, porm falarmos, A chuva boa para as plantas, ou a chuva bela, estaremos interpretando e avaliando o acontecimento. Nesse caso, proferimos um juzo de valor. Juzos de fato so aqueles que dizem o que as coisas so, como so e por que so. Em nossa vida cotidiana, mas tambm na metafsica e nas cincias, os juzos de fato esto presentes. Juzos de valor so avaliaes sobre coisas, pessoas, situaes, so proferidos na moral, nas artes, na poltica, na religio. Juzos de valor avaliam coisas, pessoas, aes, experincias, acontecimentos, sentimentos, estados de esprito, intenes e decises como bons ou maus, desejveis ou indesejveis. Os juzos ticos de valor so tambm normativos, isto , enunciam normas que determinam o dever ser de nossos sentimentos, nossos atos, nossos comportamentos. So juzos que enunciam obrigaes e avaliam intenes e aes segundo o critrio do correto e do incorreto. Nos dizem o que so o bem, o mal, a felicidade. Nos dizem tambm que sentimentos, intenes, atos e comportamentos devemos ter ou fazer para alcanarmos o bem e a felicidade, alm de enunciarem ainda que atos, sentimentos, intenes e comportamentos so condenveis ou incorretos do ponto de vista moral. A diferena entre estes tipos de juzo, nos remetem a origem da diferena entre Natureza e Cultura. A primeira, como j vimos, constituda por estruturas e processos necessrios, que existem em si e por si mesmos, independentemente de ns; a chuva um fenmeno cujas causas e efeitos necessrios podemos constatar e explicar. Por sua vez, a Cultura nasce de maneira como os seres humanos interpretam-se a si mesmos e as suas relaes com a Natureza, acrescentandolhes sentidos novos, intervindo nela, alterando-a atravs do trabalho e da tcnica, - 41 -

dando-lhe valores. Dizer que a chuva boa para as plantaes pressupe a relao cultural dos humanos com a Natureza, atravs da agricultura. Considerar a chuva bela pressupe uma relao valorativa dos humanos com a Natureza, percebida como objeto de contemplao. Freqentemente, no notamos a origem cultural nos valores ticos, do senso moral e da conscincia moral, porque somos educados (cultivados) para eles e neles, como se fossem naturais, existentes em si e por si mesmos. Para garantir a manuteno dos padres morais atravs dos tempos e sua continuidade de gerao a gerao, as sociedades tendem a naturaliz-los. A naturalizao da existncia moral esconde, portanto, o mais importante da tica; o fato de ela ser uma criao histrico-cultural. 4. O AGIR TICO Para que haja conduta tica preciso que exista o agente consciente, isto , aquele que conhece a diferena entre bem e mal, certo e errado, permitido e proibido, virtude e vcio. A conscincia moral, no s conhece tais diferenas, mas tambm se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agir agir em conformidade com os valores morais, sendo por isso responsvel por suas aes e seus sentimentos, e pelas conseqncias do que faz e sente. Conscincia e responsabilidade so portanto condies indispensveis da vida tica. A conscincia moral manifesta-se, antes de tudo, na capacidade para deliberar diante de alternativas possveis, decidindo e escolhendo uma delas antes de alarse na ao. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivaes pessoais, as exigncias feitas pela situao, as conseqncias para si e para os outros, a conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcanar fins morais impossvel), a obrigao de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o estabelecido for imoral ou injusto). A vontade este poder deliberativo e decisrio do agente moral. Para que exera tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre, isto , no pode estar submetida a vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e as paixes, mas ao contrrio, deve ter poder sobre eles e elas. O campo tico, assim, constitudo pelos valores e pelas obrigaes que formam o contedo das condutas morais, isto , as virtudes,. Estas so realizadas pelo sujeito moral, principal constituinte da existncia tica que deve apresentar como caractersticas: Ser consciente de si e dos outros, isto , ser capaz de reflexo e de reconhecer a existncia dos outros como sujeitos ticos iguais a ele; Ser dotado de vontade, isto , de capacidade para controlar e orientar desejos, impulsos, tendncias, sentimentos (para que estejam em conformidade com a conscincia) e de capacidade para deliberar e decidir entre vrias alternativas possveis; Ser responsvel, isto , reconhecer-se como autor da ao, avaliar os efeitos e conseqncias dela sobre si e sobre nos outros, assumi-la bem como as suas conseqncias, respondendo por elas; Ser livre, isto , ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos atitudes e aes, por no estar submetido a poderes externos, que o forcem e o constranjam a sentir, a querer, e a fazer alguma coisa. A liberdade no tanto o poder para escolher entre vrios possveis, mas o poder para autodeterminar-se, dando a si mesmo as regras de conduta.

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O campo tico , portanto, constitudo por dois plos internamente relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes ticas. Do ponto de vista do agente ou do sujeito moral, a tica faz uma exigncia essencial, qual seja, a diferena entre passividade e atividade. Passivo aquele que se deixa governar e arrastar p seus impulsos, inclinaes e paixes pelas circunstncias, pela boa ou m sorte, pela opinio alheia, pelo medo dos outros, pela vontade de um outro, no exercendo sua prpria conscincia, vontade, liberdade e responsabilidade. Ao contrrio, ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus impulsos, suas inclinaes, e suas paixes, discute consigo mesmo e com os outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos, indaga se deve e como deve ser respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes, avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta, consulta sua razo e sua vontade antes de agir, tem considerao pelos outros sem subordinar-se nem se submeter cegamente a eles, responde pelo que faz, julga suas prprias intenes e recusa a violncia contra si e contra os outros. 5. PRINCPIOS DA BIOTICA O grande objetivo da vida, para Aristteles, seria a felicidade, e esta seria possvel graas a qualidade especificamente humana, que diferencia o homem dos outros seres, sua capacidade de raciocnio, a qual lhe permitiria ultrapassar e governar todas as outras formas de vida. Presumia o filsofo que a evoluo dessa faculdade traria realizao pessoal e felicidade. Mas o filsofo no previu que essa mesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimaginveis, que o colocariam no limiar da sua prpria natureza. Talvez nunca se tenha pensado que esse domnio do homem pudesse ameaar a qualidade e a sobrevivncia da vida em si mesma. Mas isso j aconteceu. Toda comunidade cientfica est em alerta j que as descobertas da biotecnologia se sobrepem com uma rapidez inigualvel. preciso fazer com que a tica consiga ao menos se aproximar desses avanos e trazer perspectivas melhores a humanidade. A grande questo que se impe : face aos avanos da engenharia gentica e da biotecnologia, qual o comportamento a ser adotado pelos profissionais das diversas reas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa evoluo? Talvez a resposta fosse mais simples se a prpria sociedade j tivesse traado suas diretrizes para o assunto, mas tambm ela est perplexa. Assim, a biotica nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanos da biologia molecular e da biotecnologia aplicada a medicina realizados nos ltimos anos; das denuncias dos abusos realizados pela experimentao biomdica em seres humanos; do pluralismo moral reinante nos pases de cultura ocidental; da maior aproximao dos filsofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana, a sua qualidade, o seu incio e o seu final; das declaraes das instituies religiosas sobre os mesmo temas; das intervenes dos poderes legislativos e inclusive dos poderes executivos em questes que envolvem a proteo a vida ou os direitos dos cidados sobre sua sade, reproduo e morte; do posicionamento de organismos e entidades internacionais. A biotica portanto, trata de forma geral dos aspectos ticos relacionados com o fenmeno vida nas suas mltiplas variedades; de modo particular ela estuda os problemas ticos decorrentes das cincias biomdicas considerados de forma

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interdisciplinar e intercultural. Analisa os problemas ticos dos pacientes, de mdicos e de todos os envolvidos na assistncia mdica e pesquisas cientficas relacionados com o incio, a continuao e o fim da vida, como as tcnicas de reproduo humana assistida, a engenharia gentica, os transplantes de rgos, as tcnicas para alterao do sexo, prolongamento artificial da vida, os direitos dos pacientes terminais, a morte enceflica, a eutansia, dentre outros fenmenos. Enfim, visa a analisar as implicaes morais e sociais das tcnicas resultantes dos avanos nas cincias, nos quais o ser humano simultaneamente ator e espectador. A alteridade um critrio fundamental para toda reflexo e prtica biotica e refere-se ao respeito pelo outro, entendendo a pessoa como fundamento de toda ao biotica, buscando o equilbrio entre os diversos pontos de vista e o convvio com as diferenas. A relao da biotica com o Direito (Biodireito) surge da necessidade do jurista obter instrumentos eficientes para propor solues para os problemas que a sociedade tecnolgica cria, em especial no atual estgio de desenvolvimento, no qual a biotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo mais investimentos. necessrio promover a valorizao da dignidade da pessoa humana, em respeito a Constituio Federal, esta a tarefa do jurista, sendo a biotica um fundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas perspectivas encaminham-se para uma presena cada vez maior nas decises pertinentes aos profissionais da sade, aos seus usurios e as entidades pblicas de poder e de governo. Em 1979 os norte-americanos Tom L. Beauchamp e James F. Childress publicam o livro Principles of biomedical Ethics, influenciados basicamente por William Frankena que afirma que "o Princpio da Beneficncia no nos diz como distribuir o bem e o mal. S nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. Quando se manifestam exigncias conflitantes, o mais que ele pode fazer aconselhar-nos a conseguir a maior poro possvel de bem relao ao mal, ou seja, no causar o mal , maximizar os benefcios possveis e minimizar os danos possveis. Neste livro, os autores expem uma teoria sobre a biotica, baseada em quatro princpios: o da no maleficncia , o da beneficncia , do respeito a autonomia e a justia, cujos protagonistas so os mdicos, os pacientes e a sociedade. Segundo o Princpio de no maleficncia, o profissional de sade tem o dever de, intencionalmente, no causar mal e/ou danos a seu paciente.Tem sua origem em uma mxima hipocrtica que preconiza cria o hbito de duas coisas:socorrer (ajudar) ou ,ao menos,no causar danos. importante porque, muitas vezes, o risco de causar danos inseparvel de uma ao ou procedimento que est moralmente indicado. O Princpio da Beneficncia aquele baseado na obrigatoriedade do profissional da sade (mdico) de promover, em primeiro lugar, o bem-estar do paciente, tem a funo de "fazer o bem", passar confiana e evitar danos, tratamentos inteis e desnecessrios. usar todos os conhecimentos e habilidades profissionais a servio do paciente, considerando na tomada de deciso, a minimizao dos riscos e a maximizao dos benefcios do procedimento a realizar. Tem sido associado a excelncia profissional desde os tempos da medicina grega, estando expressa no juramento de Hipcrates Usarei o tratamento para ajudar os doentes, de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o utilizarei para prejudic-los. Significa fazer o que melhor para o paciente, no s do ponto de vista tcnico-assistencial, mas tambm do ponto de vista tico.

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Ele obriga o profissional da sade ir alm da no maleficncia (no causar danos adicionais) e exige que ele contribua para o bem estar dos pacientes, promovendo aes tanto para prevenir o mal ou dano, no caso a incapacidade ou a doena quanto para fazer o bem, entendido aqui como a sade fsica, mental e emocional. O Princpio requer ainda aes positivas, sendo preciso avaliar a utilidade de cada ato, pensando nos benefcios, riscos e custos. Pelo Princpio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de ser responsvel por seus atos, de exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga ser melhor para si mesmo, respeitando-se sua vontade, valores e crenas, reconhecendo seu domnio pela prpria vida e o respeito a sua intimidade. Respeitar a autonomia significa aceitar o pluralismo tico-social, reconhecer que cada pessoa possui pontos de vista e expectativas prprias sobre seu destino, baseada em aspiraes, crenas, costumes, O julgamento da competncia ou incompetncia para decidir questo bastante complexa e deve ser dirigido para cada ao em particular. Na esfera legal, o adulto competente at que a justia restrinja sues direitos, mas na esfera tica, mesmo que o indivduo seja incompetente para determinadas decises, pode ser competente para outros. Na prtica assistencial no respeito ao princpio da autonomia que se baseiam a aliana teraputica entre o profissional de sade e seu paciente e o consentimento para a realizao de diagnsticos, procedimentos e teraputicas em geral. Este princpio ainda obriga o profissional de sade a dar ao paciente a mais completa informao possvel, com o intuito de promover uma compreenso do problema, como condio para que ele tome sua deciso. Encontra-se tambm neste princpio, a essncia do consentimento informado verbal ou escrito, enquanto uma deciso voluntria de um sujeito autnomo, consciente de seus riscos, benefcios e possveis conseqncias, e que pode ser particularmente limitado em determinadas circunstncias como situaes de emergncia, doenas de notificao compulsria, patologias neurolgicas ou psiquiatrias que limitem nvel de conscincia, entre outras. O Princpio da Justia, neste contexto utilizado enquanto uma preocupao com a equidade na distribuio de bens e recursos considerados comuns, numa tentativa de igualar as oportunidades de acesso a estes bens. O conceito de justia, do ponto de vista filosfico, tem sido explicado atravs de diferentes termos, que interpretam a justia como um modo justo, apropriado ou eqitativo de tratar as pessoas em funo de mrito, necessidade, esforo, contribuio social,etc. Cada um destes argumentos podem utilizados isolada ou articuladamente em diferentes teorias, dependendo das circunstncias de cada caso particular. 6. TICA PROFISSIONAL A tica ainda indispensvel ao profissional, porque na ao humana "o fazer" e "o agir" esto interligados. O fazer diz respeito a competncia, a eficincia que todo profissional deve possuir para exercer bem a sua profisso. O agir se refere a conduta do profissional, ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho de sua profisso. Muitos autores definem a tica profissional como sendo um conjunto de normas de conduta que devero ser postas em prtica no exerccio de qualquer profisso,como uma ao "reguladora" da tica agindo no desempenho das profisses, fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando no exerccio da sua profisso. - 45 -

A tica profissional ento estudaria e regularia o relacionamento do profissional com sua clientela, visando a dignidade humana e a construo do bem-estar no contexto scio-cultural onde exerce sua profisso.Ela atinge todas as profisses e quando falamos de tica profissional estamos nos referindo ao carter normativo e at jurdico que regulamenta determinada profisso a partir de estatutos e cdigos especficos.Assim temos a tica mdica, do advogado, do bilogo, etc. Acontece que, em geral, as profisses apresentam a tica firmada em questes muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si. Questes como o aborto, pena de morte, seqestros, eutansia, AIDS, por exemplo, so questes morais que se apresentam como problemas ticos - porque pedem uma reflexo profunda - e, um profissional, ao se debruar sobre elas, no o faz apenas como tal, mas como um pensador, um "filsofo da cincia", ou seja, da profisso que exerce. Desta forma, a reflexo tica entra na moralidade de qualquer atividade profissional humana. Sendo a tica inerente a vida humana, sua importncia bastante evidenciada na vida profissional, porque cada profissional tem responsabilidades individuais e responsabilidades sociais, pois envolvem pessoas que dela se beneficiam.

7. ASPECTOS COMPLEMENTARES: Dentro do Hospital, na sala de Urgncia, terminam existindo barreiras quando se realiza o atendimento de um paciente que no pode esperar. A famlia, os amigos e os observadores no participam, esto na sala de espera; as circunstncias que envolveram a ocorrncia so relatadas rapidamente, se contriburem para o atendimento. Entretanto, no atendimento pr-hospitalar, a equipe convive com todas as vises. A do paciente, a da famlia, a dos amigos, a dos observadores. No existem barreiras, o atendimento realizado na casa do paciente, na via pblica, onde a equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstncias, com toda intensidade. Estar preparado neste momento para, alm do atendimento em si, levar tranqilidade, um desafio ao qual o profissional constantemente colocado a frente. A ansiedade, o pnico e a revolta estaro presentes, e muitas vezes caber a equipe desencadear os rituais do luto. Declarar uma urgncia se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes seriam impossveis sem autorizao prvia do paciente ou de seu responsvel. A sociedade delega este poder ao mdico, que deve ser usado com todo critrio, respeitando os princpios ticos de nossa profisso e os morais e legais da sociedade em que vivemos. Esta discusso foi iniciada pela Comunidade Europia na dcada de 80, gerando um documento denominado Declarao de Lisboa-(1989), que apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princpios ticos que envolvem o atendimento as urgncias. Este documento compreende 4 princpios bsicos, que devem nortear o mdico no processo de triagem e atendimento das urgncias.

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Declarao de Lisboa-(1989)

1. AUTONOMIA E LIBERDADE: O cidado tem o direito ao respeito de sua autonomia. Os profissionais dos Servios Mdicos de Urgncia devem respeitar este direito do paciente, mesmo quando ele for contra o recebimento de cuidados que possa necessitar. O mdico deve fazer o necessrio para que as crenas, a confidncia e o pudor sejam sempre respeitados. 2. BENEFCIO DE TODOS: Os profissionais dos Servios de Urgncia, na medida dos meios existentes, devem realizar as melhores teraputicas mdicas e ajuda psicolgica, a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam, e no apenas aumentar sua sobrevida.

3. O MENOR PREJUZO POSSVEL: Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado em carter de urgncia, atravs de capacitao adequada dos profissionais. 4. JUSTIA, IGUALDADE E SOLIDARIEDADE: Para garantir a eqidade na distribuio de recursos na rea da sade, os casos mais urgentes sero atendidos prioritariamente, independente da ordem de chegada. Os mdicos reguladores devem estabelecer prioridades para o atendimento, segundo a classificao da gravidade, ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles que tem necessidade maior e mais premente. No Brasil, a discusso sobre regulao mdica das urgncias comeou no incio da dcada de 90, com o estabelecimento de uma cooperao entre o Brasil e o SAMU da Frana, e vem, desde ento, estimulando a estruturao de alguns Servios de Atendimento Mdico de Urgncias (SAMUs), principalmente em capitais e grandes cidades do pas.

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BIOSSEGURANA

CONCEITO DE BIOSSEGURANA Biossegurana, que significa Vida + Segurana, em sentido amplo conceituada como a vida livre de perigos. Genericamente, medidas de biossegurana so aes que contribuem para a segurana da vida, no dia-a-dia das pessoas (ex.: cinto de segurana, faixa de pedestres). Assim, normas de biossegurana englobam todas as medidas que visam evitar riscos fsicos (radiao ou temperatura), ergonmicos (posturais), qumicos (substncias txicas), biolgicos (agentes infecciosos) e psicolgicos, (como o estresse). No ambiente hospitalar encontram-se exemplos de todos estes tipos de riscos ocupacionais para o trabalhador de sade (p.ex., radiaes, alguns medicamentos etc.). RISCOS PROFISSIONAIS Os servios de sade possuem muitas reas de insalubridade, com graduao varivel que dependem de sua hierarquizao e complexidade (ex. hospital tercirio ou posto de sade), do tipo de atendimento prestado (ex. atendimento exclusivo a molstias infecto contagiosas) e do local de trabalho do profissional (ex. laboratrio, endoscopia, lavanderia etc.). Os riscos de agravo a sade (ex. radiao, calor, frio, substncias qumicas, estresse, agentes infecciosos, ergonmicos etc.) podem ser variados e cumulativos. Por suas caractersticas, encontram-se nos servios de sade exemplos de todos os tipos de risco, agravados por problemas administrativos e financeiros (ex. falta de manuteno de equipamentos) e alguns decorrentes de falhas na adaptao de estruturas antigas a aparelhos de ltima gerao.

Doenas infecciosas A transmisso de diversos tipos de agentes virais (como HBV, HCV e HIV) e bacterianos (como Mycobacterium tuberculosis) j foi documentada aps acidente prfuro-cortante, sendo o sangue humano uma das principais fontes de contgio. A via area representa outra forma importante de contgio, seja pela inalao de aerossis com o risco de aquisio de varicela, sarampo ou tuberculose, seja pela inalao de partculas maiores, associadas a doenas como difteria e doena meningoccica. Discriminar-se-o a seguir alguns dos principais agentes etiolgicos envolvidos em infeces adquiridas pelo contato profissional. EXPOSIO A SANGUE HIV No Brasil, recentemente a imprensa leiga relatou o caso de uma funcionria que ganhou, na justia, uma indenizao por ter adquirido HIV aps acidente com material prfurocortante (agulha) em um hospital no municpio de So Paulo.

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Entre os critrios utilizados para documentar e definir um caso como sendo de aquisio profissional do HIV, podem ser citados: contato comprovado com material infectante; sorologia inicial anti-HIV do funcionrio acidentado negativa, realizada at 10 dias aps o acidente; ocorrncia de soroconverso durante o acompanhamento sorolgico; realizao, quando possvel, de estudo de homologia da cepa viral da fonte e da cepa isolada do profissional exposto; ausncia de outros determinantes de risco para a infeco pelo HIV. Em geral, a infeco est relacionada ao contato com sangue atravs de leso prfurocortante e a soroconverso, na maioria das vezes, ocorre em at seis meses aps o acidente. Os casos documentados de soroconverso ocorreram, com maior freqncia, entre duas e seis semanas aps o acidente; no entanto, h referncia de at 5% de soroconverso aps 6 meses. O risco atual de aquisio da infeco aps acidente percutneo ou exposio de mucosa de 0,3% (variao de 0,2 a 0,5%) e de 0,09% (variao de 0,006 a 0,5%), respectivamente. Henderson acredita que a combinao de fatores relacionados ao acidente (via, profundidade, tamanho e condies do inculo, tempo de contato entre a fonte e o profissional), a fonte de infeco (grau de viremia, uso de anti-retrovirais e estdio da doena), as caractersticas do profissional acidentado (tipo de anticorpos HLA, presena de doenas de base) e ao atendimento inicial aps o acidente, poderia influenciar na chance de aquisio do HIV. Em 1994, foi publicado um estudo multicntrico, retrospectivo, caso-controleo qual evidenciou, em anlise logstica mltipla, que os fatores de risco associados a aquisio ocupacional de HIV, por exposio percutnea foram: leso profunda; paciente fonte em fase terminal (morte em at dois meses aps o acidente); sangue visvel no dispositivo do acidente; acidente com agulha retirada diretamente do vaso sangneo; ausncia de profilaxia com AZT.

Estima-se que a reduo na transmisso de HIV seja de 81% para indivduos que utilizaram AZT como profilaxia ps-exposio. Com tais resultados e considerando os trabalhos sobre uso de AZT e reduo na transmisso materno-fetal de HIV, o CDC foi elaborou uma recomendao para administrao de uma, duas ou mais drogas anti-retrovirais ao profissional, por ocasio do acidente. Esta recomendao foi atualizada em 19987 e, posteriormente, em 2001. Vrus da hepatite B HBV O primeiro caso descrito de aquisio profissional do vrus da hepatite B foi feito por Leibowitz, h quase 50 anos18. O risco de aquisio aps acidente com material prfurocortante, contendo sangue de paciente com HBV varia de 6 a 30%, se nenhuma medida profiltica for adotada. O uso de vacina contra HVB ou imunoglobulina especfica reduz o risco de aquisio do VHB em 70 a 75%.

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Vrus da hepatite C HCV O risco de aquisio de HCV aps exposio percutnea de aproximadamente 1,8%. A possibilidade de complicaes na evoluo da doena 4 a 10 vezes maior que para o HBV. Entre 75 a 85% dos infectados por HCV podem evoluir para doena crnica19. A ausncia de medidas preventivas (vacinas) e a ineficcia do uso de imunoglobulinas agravam o risco em relao a aquisio profissional deste agente etiolgico. No quadro 3, apresenta-se as probabilidades de aquisio de infeco ocupacional, segundo os agentes etiolgicos HIV, HBV, HCV. Quadro 3 Risco de infeco ocupacional pelo HIV, HBV e HCV e materiais biolgicos envolvidos*.
Risco de Infeco Aps acidente percutneo (sangue) Aps contato de sangue com mucosa Aps contato de sangue com pele noFluido biolgico mais envolvido* Fluidos biolgicos com risco improvvel* HIV 0,2 0,5% 0,09% No medido Sangue Urina, HVB 6 40% No medido No medido Sangue HVC 1,8% No medido No medido Sangue Urina, fezes,

fezes, Urina, fezes

* Teoricamente, oferecem risco: lquor, lquido peritoneal, lquido pericrdico, lquido pleural, lquido amnitico, lquido sinovial e outros fluidos que macroscopicamente contenham sangue. Obs.: No medido = risco no quantificado; no h dados epidemiolgicos disponveis, porm estima-se que o risco seja muito menor do que a exposio percutnea. Fonte: Adaptada de Manrique.

Mycobacterium tuberculosis Em decorrncia do aumento de casos de tuberculose notificados em todo o mundo e diante de sua alta prevalncia na populao de pessoas infectadas pelo HIV, voltou-se a discutir sua importncia como risco ocupacional. Sabe-se que o risco de aquisio de tuberculose maior entre profissionais que realizam ou assistem necrpsias, em locais de procedimentos que estimulam a tosse (sala de inaloterapia, broncoscopia etc.) ou entre profissionais que trabalham com pacientes sintomticos respiratrios (clnicas de pneumologia, infectologia) sem as devidas medidas de proteo. dicionalmente, dados dos EUA referem que no mnimo 20 casos de tuberculose 3 ocupacional ocorreram devido a cepas resistentes a mltiplas drogas, ocasionando nove bitos, dos quais sete em profissionais tambm infectados pelo HIV. Em nosso meio, h tambm relatos de aquisio de tuberculose multirresistentes entre profissionais de sade, que geraram modificaes na adoo de uso de equipamentos de proteo e no fluxo de atendimento dos pacientes. Diante disso, o Ministrio da Sade do Brasil e o Centro de Vigilncia EpidemiolgicaSP recomendam a aplicao da vacina BCG para profissionais com PPD no-reator ou fracoreator e no imunodeprimidos.

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Prions novos desafios Recentemente, a imprensa divulgou casos de "doena da vaca louca" que acometeu indivduos na Inglaterra, levando a proibio da importao de gado da Inglaterra por parte de outros pases europeus. Trata-se de encefalopatia subaguda degenerativa espongiforme, pertencente ao mesmo grupo de scrapie de ovelhas e cabras e, entre humanos, associada a doenas como Creutzfeldt-Jacob (CJ), Gerstmann- StrausslerScheinker, Kuru e Insnia Familiar Fatal. Todas elas so doenas transmissveis, mas seus agentes etiolgicos ainda no foram isolados. No sistema nervoso central dos pacientes acometidos por tais doenas, tem sido encontrada uma protena modificada de 15 a 40 nm denominada prion (PrP). Foram descritos casos de aquisio de Creutzfeldt-Jacob (CJ) aps transplante de rgos (incluindo crnea) e enxertos de duramter. Determinados procedimentos so considerados de alto risco para a transmisso da doena: neurocirrgicos, oftalmolgicos e otorrinolaringolgicos (quando envolvendo sistema nervoso). At o momento, no h casos conhecidos de transmisso por transfuso de sangue. Todos os pacientes com histria familiar de CJ ou doena neurolgica degenerativa sem diagnstico firmado devem ter todo material utilizado em sua cirurgia submetido a autoclavagem a 132C por 1,5 hora ou hipoclorito de sdio a 2%, a 20C por uma hora. Outros procedimentos que hidrolizam ou desnaturam protenas so eficientes contra prions (proteinase K, tripsina, uria, entre outros). Alerta-se que formaldeIdo a 4% no-inativo e perxido de hidrognio so pouco eficazes contra prions. COMO REDUZIR RISCOS REDUO DE RISCOS NAS DIVERSAS REAS DE ATUAO E SUGESTES DE TCNICAS MAIS SEGURAS: FONTES DE CONTGIO E MEDIDAS DE PROTEO DE BARREIRA Primordialmente, h que se conhecer os riscos, quais os seus tipos, onde so maiores e estabelecer um mapeamento de risco. Ao notificar acidentes e situaes anmalas aos especialistas em sade ocupacional e controle de infeco hospitalar, estar-se- estabelecendo uma base de dados que, aps anlise, poder reverter em propostas preventivas e melhoria do conforto e da qualidade do trabalho. A existncia dos Servios Especializados de Engenharia, Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT) necessria e obrigatria (Manual de Legislao, 1996) e sua atuao deve ser estimulada. Outro aspecto a ser discutido est relacionado ao estudo de tcnicas e produo de equipamentos que reduzam a exposio de profissionais e pacientes ao contato com material infectante. Tais temas tm sido objeto de especializao de engenheiros e outros tcnicos em novas atividades: a Bioengenharia (planeja, constri e testa equipamentos mdicos) e a Engenharia Hospitalar (estuda o impacto ambiental, funcional e riscos das diversas aes, equipamentos e estruturas, para propor a implantao de melhorias tecnolgicas que reduzam os efeitos indesejados). Normas de Precaues Padro O conhecimento das vias de transmisso de microrganismos permite a racionalizao das medidas de isolamento, necessrias para interromper a cadeia de propagao dos agentes infecciosos em servios de sade.

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Segundo informaes disponveis, os casos de infeco profissional pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) ocorreram pelo contato com sangue, secrees sexuais, fludos e secrees contendo sangue. Diante disso e do crescimento de casos de AIDS nos EUA, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaram o uso de medidas de barreira todas as vezes em que ocorrer a possibilidade de contato com os materiais acima referidos, independentemente do conhecimento do estado sorolgico dos pacientes40. Tais medidas foram denominadas Precaues Universais (PU). Devido as dificuldades detectadas em sua aplicao, essas medidas foram revisadas para reduzir o risco de transmisso de microorganismos a partir de fontes em hospitais, surgindo a proposta de utilizao de novas medidas, chamadas de Precaues Padro. As PP incluem o uso de barreiras (Equipamento de Proteo Individual) e so aplicadas todas as vezes em que houver a possibilidade de contato com sangue, secrees, excrees e fluidos corpreos (exceto suor), mucosas e pele no-Integra. Incluem tambm os seguintes isolamentos: precaues com aerossis, no qual obrigatrio o uso de mscaras N-95 para doenas como sarampo, varicela e tuberculose; precaues com gotculas, includas todas as doenas que necessitem de isolamento com mscaras, exceto as trs j citadas, como exemplo, difteria e doena meningoccica; precaues de contato, tipo de isolamento em que so includas as doenas como clera e aquelas causadas por microorganismos multirresistentes. De forma bastante resumida, tais medidas compreendem o uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI), tais como luvas, aventais, mscaras, protetores oculares e botas, para proteger reas do corpo expostas ao contato com materiais infectantes. Fazse necessrio evitar tanto o exagero quanto a displicncia na utilizao dos materiais usados nas precaues, discriminados a seguir. LUVAS As luvas de ltex so superiores as de vinil por apresentarem maior resistncia e menor nmero de defeitos de fabricao. Em procedimentos cirrgicos recomenda-se o uso de luvas reforadas (de maior espessura) ou, em sua falta, de duas luvas para reduzir a chance de exposies em acidentes prfuro-cortantes. Estudos in vitro concluem que a existncia de camadas internas de algodo, polister ou kevlar aumenta a proteo de funcionrios e de pacientes em caso de acidente. Ressalta-se a importncia da adequao das luvas as caractersticas de cada setor e de suas atividades (ex: as de limpeza no precisam permitir a mesma sensibilidade que as cirrgicas). Deve-se ainda frisar que as luvas, durante seu processo de fabricao, so desidratadas; durante o uso, sofrem nova hidratao, aumentam seus poros e a passagem de microorganismos. Devem ser usadas quando houver contato com sangue e fluidos corpreos, mucosas ou pele no Integra, para manuseio de itens ou superfcies sujas com sangue e fluidos e para puno venosa ou outros acessos vasculares. As luvas devero ser trocadas aps contato com cada paciente, enfatizando-se ao profissional que as utiliza a importncia de conhecer as limitaes de suas atividades, de forma a no prejudicar outras pessoas (exemplo: desencorajar funcionrios com luvas a apertar botes de elevadores, atender telefones ou tocar maanetas).Vale lembrar que o uso de luvas no dispensa a lavagem das mos. - 52 -

AVENTAL O seu uso indicado durante procedimentos de isolamentos com risco de contato com material infectante e procedimentos cirrgicos. Em situaes com grande exposio a sangue (ex. parto vaginal, histerectomia vaginal, cirurgias cardiovasculares, necrpsia) convm usar aventais impermeveis que protejam tronco, membros superiores e, se necessrio, membros inferiores. Outros tipos de aventais, como os de pano, so satisfatrios para a maioria das situaes em servios de sade. Apesar das dificuldades vividas na prtica quanto a quantidade de aventais necessrios e a impossibilidade de compra de aventais descartveis, existem alternativas para se racionalizar o uso por enfermaria ao evitar o trnsito desnecessrio em outras dependncias do hospital. MSCARA As mscaras de pano, por se tornarem midas, so menos eficientes que as demais para a filtragem de partculas. Tm sido substitudas por mscaras descartveis que, no entanto, protegem por tempo limitado, apesar de atenderem a maioria das situaes clnicas. Mscaras que filtram partculas de at 5 micra so as melhores para impedir a aquisio de tuberculose. Este tipo de mscara, embora mais dispendioso, indispensvel em determinadas situaes. As mscaras ou respiradores (chamadas N- 95) devem ser utilizadas pelos profissionais de sade em contato com pacientes com: tuberculose, sarampo ou varicela; sintomticos respiratrios; em procedimentos cirrgicos; durante necrpsia de pacientes suspeitos de tuberculose. Uma mscara adequada quando se adapta bem ao rosto do usurio e filtra partculas de tamanho correto, de acordo com sua indicao. Em estudo realizado no Instituto de Infectologia Emlio Ribas, observou-se que 66% dos profissionais de ateno direta entrevistados referiram adeso ao uso do respirador N-95. A principal queixa alegada para no utilizao foram o desconforto e a dificuldade para respirar. CULOS PROTETORES Aqueles feitos de materiais rgidos (acrlico, polietileno) so bons protetores oculares e limitam a entrada de respingos pelas pores superiores e laterais dos olhos. So indicados em procedimentos invasivos (definidos como a entrada cirrgica nos tecidos, cavidades ou rgos e mucosas) que possam gerar respingos e devem ser usados tambm em necrpsia. As maiores limitaes ao seu uso tm sido relacionadas a embaamento ou distoro de imagens, especialmente por ocasio de cirurgias. Para a correo do problema, algumas mudanas quanto a material e uso de substncias surfactantes tm sido estudadas. BOTAS Seu uso indicado durante procedimentos de limpeza hospitalar, para profissionais da rea contaminada da lavanderia e para aqueles que realizam autpsias. A necessidade do uso de EPI varivel segundo a doena, estado clnico dos pacientes e procedimento a ser executado. Vale salientar a importncia da lavagem das mos independentemente do uso de EPI, como mtodo preventivo para a quebra da cadeia de transmisso do profissional para os pacientes; os portadores de leses exsudativas ou dermatites devem evitar cuidar de pacientes at a resoluo do problema. Onde houver paciente examinado, manipulado, tocado, medicado, tratado prefervel que haja lavatrio do tipo que dispensa o uso das mos para o fechamento da gua. Na impossibilidade de uso de uma pia, sugere-se usar almotolias com lcool a 70% para desinfeco das mos entre exames de pacientes. - 53 -

Viabilizao e otimizao de recursos Diversas outras medidas, alm das Precaues Padro, devem ser implementadas para reduzir o contato dos profissionais com materiais biolgicos, como a adoo de tcnicas mais seguras, entre as quais: Planejamento e previso: em setores de emergncia, o material de proteo deve estar em local de fcil acesso. Atendendo as caractersticas de cada servio, alguns profissionais podem permanecer parcialmente paramentados (com aventais e luvas durante sesso de hemodilise, por exemplo) ou aguardando a chegada de eventual emergncia. Educao e treinamento: a sensibilizao dos funcionrios imprescindvel para o uso racional dos equipamentos de proteo individual e para a adoo das Precaues Universais, incluindo fundamentalmente a noo de descarte e lavagem apropriada das mos, entre outras. Responsabilidade e participao: evitar acidentes um trabalho de todos; deve-se estimular a participao do grupo atravs da idia de um por todos e todos por um. Caso uma pessoa cometa um erro, deve ser incentivada a repar-lo e tal fato deve ser valorizado. Adoo de precaues nos diversos setores Coleta de exames: diante de pacientes agitados, deve-se manter cautela. Sempre que possvel, deve-se preferir medidas que evitem o contato com sangue como, por exemplo, a coleta a vcuo. Recomenda-se identificar os tubos, coloc-los em saco plstico e transport-los em recipiente que proteja o material e evite exposio do profissional em caso de acidente. Os locais para descarte de materiais prfuro- cortantes devem ser seguros e estar prximo do local de procedimento. Laboratrio: cada profissional deve manter sua bancada limpa, usando para tanto soluo de hipoclorito de sdio a 1% ou lcool a 70%. Durante as atividades, se ocorrer derramamento de material contaminado, o profissional dever cobrir o local com gaze ou pano umedecido em hipoclorito, antes da limpeza. Deve-se utilizar normas de Precaues Universais, de acordo com o material a ser manipulado e com o risco de contgio. Patologia: idealmente opta-se por procedimentos que produzam menos aerossis (p.ex., serra manual ao invs da eltrica) atentando para os riscos da necrpsia nas primeiras horas aps a morte e para a transmisso de doenas infecto-contagiosas (p. ex., tuberculose). As opes para reduzir os riscos de aquisio de tuberculose podem incluir: - uso de fluxo laminar (difcil em nosso meio pelo alto custo); - sistema de exausto para a remoo de partculas em suspenso; - uso de mscaras com filtro menor ou igual a 5 micra; - uso de aparelhos que removam ou inativem os aerossis (filtros HEPA e raios ultravioleta); - evitar que profissionais sabidamente portadores de doenas imunossupressoras atuem nesses procedimentos. Dilise: recomenda-se que o tipo de tratamento dialtico atenda as necessidades de cada caso. Para a hemodilise devem-se usar membranas individuais (idealmente descartveis). O hemodializador deve sofrer processo de desinfeco com formaldeIdo a 10%, por 12 horas ou com outro desinfetante apropriado. - 54 -

 Odontologia: aplicam-se todas as medidas aqui mencionadas, como a utilizao de Precaues Universais (PU), atendendo as peculiaridades da atividade. Por exemplo, todos os locais que o dentista manipular durante sua atividade (foco, mesa etc.), devem estar recobertos com material lavvel ou que possa ser trocado a cada paciente (plstico, papel impermevel, folha de alumnio). Deve-se atentar para medidas que visem a reduzir a formao de aerossis a fim de minimizar os riscos de aquisio de tuberculose. Com relao as medidas de desinfeco, recomenda-se seguir orientaes dos fabricantes e, sempre que possvel, dar preferncia a mtodos fsicos em vez de qumicos, por segurana e menor desgaste do material. Recomenda-se, para aprofundamento do tema, a leitura de Manual do Ministrio da Sade. Endoscopia: endoscpios digestivos e broncoscpios so considerados artigos semicrticos e a recomendao desinfeco de alto nvel. O desinfetante indicado o glutaraldeIdo a 2% por 30 minutos. recomendvel o enxge com gua estril. Lavanderia: na coleta de roupa suja necessrio o uso de botas, avental e luvas de borracha. Os profissionais da rea suja, obrigatoriamente, devero usar botas, avental e luvas de borracha (na rotina); na separao das roupas, necessrio o uso de mscara e culos. Velrio: recomenda-se sempre usar luvas, aventais, mscaras e protetor ocular no manuseio post-mortem. Deve-se proceder ao tamponamento de orifcios para impedir a exposio de participantes do velrio aos lquidos corporais dos pacientes. Alm disso, h algumas consideraes a serem feitas, iniciando-se por uma reviso da legislao. A Lei Estadual 10.095, de 3 de maio de 1968, artigo 10, item III, determinava o sepultamento com caixo lacrado quando do falecimento por molstia infecto- contagiosa. Tal deciso era, a poca, decorrente do medo de disseminao de varola. Em 22 de dezembro de 1986 foi promulgada a Lei Estadual 5452, substituindo o artigo 5 da Lei 10.095, em seu artigo 5, item II. Esta lei especifica que o acondicionamento de cadveres necropsiados, quando o falecimento decorra de molstia infecto-contagiosa, deva ser de acordo com Legislao Sanitria vigente, o que define a necessidade de uso de caixo lacrado. Publicao do Ministrio da Sade, srie AIDSInformaes, intitulada AIDS nos Servios de Necrpsia e Velrio46, item 13, refere que deve haver preferncia por uso de caixo lacrado com visor, mas admite a existncia de casos de velrio com caixo aberto, desde que a famlia receba as devidas orientaes, entre elas, evitar contato com material infectante. A Comisso Cientfica de AIDS, na Informao , julga desnecessria a lacrao de cadver, autopsiado ou no, morto pelo HIV Enfatiza ainda as recomendaes de biossegurana necessrias para o preparo do corpo (tamponamentos e equipamentos de proteo individual a serem utilizados no preparo dos pacientes). Na ocasio, referiu que no existe relato de veiculao de HIV a familiares, profissionais da rea de sade e outros contactantes com cadveres. No Manual de Vigilncia Epidemiolgica-AIDS/ 199547, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, h nfase no parecer da Comisso Cientfica. Um parecer tcnico da Coordenao Nacional DST/AIDS de 1998 considera desnecessrias as medidas de isolamento, como o lacre de caixo ou uso de cordes de isolamento, para cadveres com HIV/AIDS.

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Concluindo, recomenda-se o uso de caixo lacrado somente em situaes nas quais a famlia assim o deseje ou diante de novas doenas infecciosas que representem riscos para os participantes do velrio at que sejam esclarecidos os mecanismos de transmisso. Para maiores detalhes sobre o processamento de artigos e superfcies em servios de sade, lixo hospitalar, lavanderia e laboratrio, vide anexos I, II, III e IV, respectivamente. O PROFISSIONAL COMO AGENTE DE INFECO Desde a dcada de 70, mais de 34 profissionais transmitiram hepatite B para mais de 350 pacientes nos EUA e em outros lugares do mundo 50. Harpaz e col. estudaram um surto com soroconverso recente em 19 (13%) pacientes operados por cirurgio portador de HBsAg, mesmo utilizando luvas durante procedimentos invasivos. A presena de profissional HBeAg positivo, aumenta o risco de transmisso 47. Para hepatite C, Esteban e col. identificaram cinco casos suspeitos de aquisio a partir de cirurgio com hepatite C crnica. Finalmente, aps quase 20 anos de epidemia de AIDS, apenas seis casos suspeitos de aquisio de HIV foram descritos, tendo como fonte de transmisso o contato profissional com um dentista. Um outro caso de transmisso do HIV envolveu a transferncia do vrus para dois pacientes a partir de um ortopedista infectado Existe a recomendao tica de o profissional informar aos seus pacientes sobre o seu estado sorolgico sempre que houver risco de contgio como, por exemplo, profissional portador de HBsAg, HCV ou HIV que vai submeter seus pacientes a procedimentos invasivos. H que se avaliar a possibilidade de afastamento definitivo do profissional ou enquanto perdurar a presena de HBsAg ou HCV. Tal obrigao tica e no jurdica. Deve ser sempre adotada quando houver riscos. Embora no haja legislao especfica sobre o assunto, o artigo 132 do Cdigo Penal Brasileiro destaca: Perigo para a Vida Sade de Outrem - Expor a vida de outrem a perigo iminente: Pena deteno, de trs meses a um ano, se o fato no constitui crime mais grave. Dessa forma, deve-se seguir as recomendaes para evitar a transmisso de doenas de pacientes para profissionais de sade e vice-versa, lembrando as possveis limitaes cientficas existentes no momento.

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CINEMTICA DO TRAUMA
1. Introduo Trauma uma leso caracterizada por uma alterao estrutural ou fisiolgica resultante da ao de um agente externo que resulta na exposio a uma energia (mecnica, trmica, eltrica), esta energia pode ter origens bio-fsico-qumicas. As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posio geral na morbidade dos pases, (perdendo apenas para as doenas cardiovasculares e neoplasias). Porm entre os indivduos das faixas etrias inferiores a 40 anos a principal causa de morte. Cada vtima de trauma aparenta ter suas prprias apresentaes de leses, mas na verdade muitos pacientes possuem mtodos similares de traumatismos. O conhecimento destes mecanismos de leses permitiro ao mdico e socorrista um rpido diagnstico ou pelo menos a suspeita das leses atravs de mtodos usuais. No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os mecanismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptido para diagnosticar os ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituio do tratamento. Todo ferimento potencialmente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de trauma em questo. Saber onde procurar leses e to importante quanto saber o que fazer aps encontra-las Embora existam vrios mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma. Cinemtica do Trauma portanto o processo de anlise e avaliao da cena do acidente, com o escopo de se estabelecer um diagnstico o mais precoce possvel das leses resultantes da energia, fora e movimentos envolvidos. Atravs da cinemtica do trauma o socorrista pode informar ao mdico intervencionista e/ou regulador dados de suma importncia para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase hospitalar, e tambm guiar seu prprio atendimento pr-hospitalar. Esta cincia baseada em princpios fundamentais da fsica: - Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado por foras impressas a ele." - Princpio da Inrcia. (Mesmo que um carro colida e pare, as pessoas no seu interior continuam em movimento at colidirem com o painel, direo, pararias etc.) Mas, por que este repentino incio ou parada de movimento resulta em trauma ou leses? Esta questo respondida por um segundo princpio da Fsica: A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema isolado, mas no pode ser criada ou destruda; a energia total do sistema sempre permanece constante. Considerando-se o movimento de um carro como uma forma de energia (energia cintica), quando o carro colide, esta forma de energia transformada em outras (mecnica, trmica, eltrica, qumica). - 57 -

Considerando que E = m. V , sendo 2

E = energia cintica (movimento) m = massa (peso) V = velocidade

Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos. Para que um objeto em movimento perca velocidade necessrio que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferncia de energia ocorre quando, por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo humano em movimento lanado contra um objeto parado, os tecidos do corpo humano so deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmisso de energia, criando uma cavidade, este fenmeno chama-se cavitao. A avaliao da extenso da leso tecidual mais difcil quando no existe penetrao cutnea do que quando h uma leso aberta. Por exemplo, um soco desferido no abdome pode deformar profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visveis externamente, mas com leso de rgos abdominais internos.

Fig 4.1 Fenmeno da cavitao gerando cavidade temporria e definitiva nos ferimentos por projtil de arma de fogo

Por isso obrigatrio pesquisar a histria do evento traumtico. Uma cavidade com deformao visvel aps um impacto definida como permanente. J uma cavidade (ou deformidade) no visualizada quando o socorrista ou mdico examina a vtima definida como temporria, na qual o tecido retorna para a sua posio normal. A diferena entre as duas est relacionada a elasticidade dos tecidos. Analisando o mecanismo de trauma possvel ao socorrista estimar o tamanho da cavidade no momento do impacto, assim como as demais leses decorrentes do mesmo. 2. Fases da Cinemtica do Trauma Na avaliao da cinemtica do evento que possa causar traumatismos em um indivduo podemos dividir sua evoluo em 3 fases: Pr-coliso, Coliso e Ps- coliso. (Consideremos a coliso no apenas como acidente automobilstico mas tambm coliso de qualquer objeto, corpo ou forma de energia contra o corpo humano).

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2.1. Pr-coliso: A histria do incidente traumatizante comea com a pr-coliso com dados como ingesto de lcool ou drogas, doenas preexistentes, condies climticas e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vtima e/ou agressor. 2.2. Coliso: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma a fase da coliso propriamente dita, fase esta que comea quando um objeto colide com outro e ocorre uma transmisso de energia entre eles. Os objetos podem estar em movimento ou um deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos, podem ser um corpo humano. Esta fase comea pelo incio das trocas e transformaes energticas entre os corpos e termina quando a ao energtica se extingue ou deixa de atuar sobre o organismo da vtima. So consideraes importantes para o atendimento: A direo na qual a variao de energia ocorreu. Quantidade de energia transmitida. Forma com que estas foras afetaram o paciente. (Exemplo: altura da queda, calibre da arma, tamanho da lmina). 2.3. Ps-coliso: As informaes conseguidas nas fases anteriores so usadas para melhor abordagem da vtima na fase ps-coliso, fase esta que inicia to logo a energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vtima. 3. Trauma Contuso x Trauma Penetrante Est diretamente relacionado ao tamanho da superfcie de contato do objeto contra o corpo no momento do impacto.Se toda a energia do objeto est concentrada numa pequena rea de contato com a superfcie do corpo, se espera que a pele se rompa e o objeto penetre no corpo (trauma penetrante).

Fig 4.2 Trauma contuso - Apenas cavidade temporria

Por outro lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande rea da superfcie corporal e a pele pode no ser rompida (trauma contuso). Da mesma forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporria, j no trauma penetrante a cavidade pode ser temporria ou definitiva. Por exemplo: um projtil de arma de fogo, rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral cavidade temporria. De acordo com o exposto, podemos deduzir que o efeito do conjunto de foras que resulta em leses corporais est diretamente relacionado ao conhecimento da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia. - 59 -

Considerando-se portanto, a relevncia do movimento nos mecanismos de trauma, obrigatria a anlise clnica da vtima focada nos aspectos relacionados a cinemtica dos corpos envolvidos na cena do acidente.

Fig 4.3 Trauma penetrante cavidade temporria e definitiva

O conhecimento da ocorrncia de permuta de energia e de suas variveis pela equipe de resgate, tem grande importncia prtica. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente contra o volante. A que conhece cinemtica do trauma, mesmo no reconhecendo leses externas, saber que ocorreu uma cavitao temporria e uma grande desacelerao suspeitando de leses de rgos intratorcicos. Com isso, a conduta ser mais agressiva, minimizando a morbimortalidade dos pacientes. J a que no tem estes conhecimentos, no suspeitar de leses de rgos intratorcicos, retardando o diagnstico e conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida dos pacientes. 4. Mecanismos de Leso 4.1. Acidente Automobilstico Coliso Frontal

4.1.1. Cabea e Pescoo: Quando a cabea colide contra o para brisa geralmente
ocorrem ferimentos corto-contusos em crnio e face, com possveis leses nos olhos, o crnio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetrao de fragmentos sseos no crebro. A coluna cervical sofre uma violenta compresso podendo ser angulada alm de seus limites anatmicos, podendo sofrer luxaes e/ou rupturas de vrtebras com conseqentes leses aos tecidos moles do pescoo e medula espinhal.

Fig 4.4 Coliso frontal em crnio

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4.1.2. Trax e Abdmen: Durante uma coliso, o movimento do corpo suspenso, mas os rgos da cavidade torcica e abdominal tendem a continuar o movimento para frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde esto ligados a parede torcica e abdominal, como no pedculo vascular de rgos (aorta ascendente, rins, bao, intestino delgado e grosso). Outra situao em conseqncia da desacelerao a lacerao do fgado, geralmente pela compresso do abdmen contra o volante. Com o aumento de presso no abdmen, pode haver ruptura do diafragma.

Fig 4.5 Aes em crnio e pescoo

Fig 4.6 Coliso frontal em trax

Fig 4.7 Leses produzidas pelo impacto de trax em coliso frontal

4.1.3. Joelho: Quando o ocupante do veculo continua o movimento para a frente e para baixo depois que o carro para, o impacto do joelho contra o painel do veculo resulta em sua fratura ou luxao, com leso de vasos que, se no detectada, pode levar at a amputao da perna.

Fig 4.8 Aes em abdome e membros inferiores

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A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura de fmur e/ou fratura e luxao de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte hemorragia, pondo em risco a vida da vtima. 4.2. Acidente Automobilstico Coliso Traseira

Se o veculo parado ou que se desloca lentamente sofre coliso na parte traseira, a energia do impacto provoca acelerao rpida e o lana a frente, assim como tudo o que est em contato com ela. Se no houver apoio para a cabea, pode acontecer a hiperextenso do pescoo e o risco de leso na medula espinhal. Geralmente, aps a acelerao rpida, o veculo obrigado a parar subitamente e seus ocupantes lanados para a frente, como no mecanismo de coliso frontal. Como o veculo sofre dois tipos de impacto (frontal e traseiro), o socorrista ficar atento a essa possibilidade e, na cena do acidente, buscar as leses relacionadas aos dois tipos de situao.

Fig 4.9 Coliso traseira - risco de trauma cervical

4.3. Acidente Automobilstico Coliso Lateral O veculo sofre coliso na sua lateral, causando deslocamento no sentido do Toda a lataria do veculo lanada sobre o lado do ocupante, que sofrer leses por duas maneiras:Pelo movimento do carro leso bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurana. Pela projeo da porta para o interior, comprimindo o passageiro. Recebendo o impacto no trax, haveria fratura de costelas pelo lado da coliso, alm de contuso pulmonar, trax instvel, ruptura de fgado ou bao. A compresso do ombro contra a clavcula causaria fratura desse osso.
Fig 4.10 Coliso lateral

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A fora lateral aplicada pela porta do veculo sobre a cabea do fmur, forando-o medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve. A coluna cervical est sujeita a flexo lateral e rotao pelo impacto lateral, e a combinao desses dois movimentos responsvel por leses graves de coluna cervical. O socorrista tambm deve estar atento a possibilidade de coliso dos ocupantes do veculo entre si, principalmente entre cabeas e ombros. 4.4. Acidente Automobilstico Capotamento Num capotamento, o carro sofre uma srie de impactos em diferentes ngulos, assim como os ocupantes do veculo e seus rgos internos. Assim, todos os tipos de ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados, alm da probabilidade de trauma de coluna vertebral. Se as vtimas forem ejetadas do veculo (por estarem sem cinto de segurana), a situao geralmente grave. 4.5. Cinto de Segurana
Fig 4.10 Capotamento

A maior parte das vtimas com as leses descritas anteriormente no estava utilizando o cinto de segurana. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos acidentes de trnsito se devem ao fato de as vtimas serem ejetadas do veculo. Estas tm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vtimas que no vo a bito, grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqelas graves. As estatsticas comprovam que o cinto de segurana realmente salva vidas, considerando-se mais adequado aquele que cruza trax e abdmen e atravessa a pelve (cinto de 3 pontos).

Fig 4.11 Uso do cinto de 3 pontos

Nos acidentes automobilsticos cujas vtimas utilizam o cinto de segurana, as leses geralmente so poucas e de menor gravidade. Quando o cinto utilizado apia somente a pelve, a energia do impacto absorvida pelos tecidos moles da cavidade abdominal, em retroperitnio, predispondo a leses de rgos abdominais internos. - 63 -

Ainda assim, seguramente, as leses so menos graves do que as de quem no usa qualquer cinto de segurana. Para crianas at 10 anos de idade obrigatria a permanncia no banco traseiro do veculo, e ainda existem cuidados especiais conforme a tabela abaixo: Tabela de fixao de segurana em veculos para bebs e crianas Peso & Idade Posio Equipamento
Beb conforto

At 13 Kg ou 1 ano

Voltada para a traseira do veculo, com leve inclinao das costas

Beb conforto

Cadeirinha de segurana

De 13 a 18 Kg ou at 4 anos de idade.

Voltada para frente na posio vertical

Cadeirinha de segurana

Assento de elevao

De 18 a 36 Kg ou at 10 anos de idade se altura inferior a 1,45 m

No banco traseiro com cinto de 3 pontos

Obs: Para garantir a segurana a cadeirinha deve estar corretamente instalada. O cinto de segurana do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento, e no deve mover mais que 2 cm para os lados aps a fixao. Leia atentamente as instrues do equipamento e o manual do veculo. S compre cadeirinha que tenha o selo de certificao do INMETRO
Fonte: DETRAN-PR

4.6. "Airbag" Bastante til na coliso frontal, o air bag absorve a energia lentamente, aumentando a distncia de parada do corpo na desacelerao rpida, o que amortece o impacto do corpo contra o interior do veculo. No registra grande benefcio na coliso lateral, na coliso traseira, no capotamento e tampouco numa segunda coliso, visto que ele desinsufla rapidamente aps o impacto.

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Fig 4.15 Ao do Airbag

Fig 4.16 Cinto de trs pontos e Airbag

O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurana. 4.7. Acidente Automobilstico Acidente de Motocicleta Os acidentes de motocicleta so responsveis por grande nmero de mortes todos os anos. O mecanismo de trauma o mesmo da coliso de veculo e segue as leis da Fsica. O uso do capacete previne leses de face e crnio. Numa coliso frontal contra um objeto, a moto inclina-se para a frente e o motociclista jogado contra o guidom, esperando-se trauma de cabea, trax e abdmen. Caso ps e pernas permaneam fixos no pedal e a coxa colida contra o guidom, pode ocorrer fratura bilateral de fmur. Na coliso lateral do motociclista, geralmente h compresso de membros inferiores provocando fraturas de tbia e fbula.

Fig 4.17 Acidentes com motocicletas.

Nos casos de coliso com ejeo do motociclista, o ponto de impacto determina a leso, irradiando-se a energia para o resto do corpo. Como nos automobilsticos, geralmente as leses so muito graves nesse tipo de acidente.

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4.8. Acidente Automobilstico Atropelamento Na abordagem de vtima de atropelamento, importante conhecer sua idade, pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianas. Quando o adulto percebe estar prestes a ser atropelado, ele se vira de costas para o veculo, na tentativa de se proteger; logo, as leses se localizam nas regies posterior e lateral do corpo. Por outro lado, as crianas encaram o veculo atropelador de frente. Existem trs fases no atropelamento: - Impacto inicial nas pernas, as vezes atingindo coxa e quadril; - Tronco lanado contra o cap do veculo; - Vtima cada no asfalto geralmente o primeiro impacto possibilidade de trauma de coluna cervical.

na cabea, com

Conclumos que se espera grande nmero de leses em vtima de atropelamento, conforme anlise de cada fase: fraturas de tbia e fbula, de pelve e tero superior de fmur, trauma de trax, abdmen e coluna vertebral, traumatismo craniano. Na avaliao da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, aps o atropelamento a vtima no foi atropelada uma segunda vez por veculo que trafegava prximo.

Fig 4.18 Atropelamento.

4.9. Quedas Na criana, pelo fato de ser menor em altura, o fmur ou pelve pode sofrer o primeiro impacto e fraturar j na primeira fase. Seguem trauma de trax,cabea e face. Leses intratorcicas em crianas inicialmente seriam assintomticas, devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade. A queda se caracteriza por uma desacelerao vertical rpida. No atendimento as vtimas de queda, o socorrista deve conhecer: - Altura da queda; - Tipo de superfcie com que a vtima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.; - Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto. Como a velocidade na queda predispem a leses mais graves. aumenta - 66 com a altura, grandes alturas

Como referncia, considera-se grave a queda de altura trs vezes maior que a altura da vtima. Chamamos de "sndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos ps. Conforme a altura, acontece fratura bilateral de calcneos. Aps os ps, as pernas so as prximas partes a absorver a energia - fratura de tornozelos, ossos longos e quadril. No terceiro momento, verificar fratura com compresso de coluna torcica e lombar. Se a vtima apia as mos na queda, espera-se fratura de punho. Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e, conseqentemente, deduzir as leses relacionadas. 4.10. LESES POR EXPLOSO Essas leses, antes relacionadas somente aos perodos de guerra, esto tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem em refinarias, lojas de fogos de artifcio, estaleiros, indstrias, minas e tambm em domiclios, pela exploso de botijes de gs. A exploso tem trs fases: Causada pela onda de pressoproveniente da exploso, atinge articularmente rgos ocos ou contendo ar, como pulmes e aparelho gastrointestinal. Podem ocorrer sangramento pulmonar, pneumotrax, perfurao de rgos do aparelho digestivo. A onda de presso rompe a parede de pequenos vasos sangneos e tambm lesa o sistema nervoso central. A vtima morre sem que se observem leses externas. O socorrista, sempre atento a essas possibilidades, pesquisa sinais de queimadura nas reas descobertas do corpo. Em vtima atingida por estilhaos e outros materiais provenientes da exploso, possvel encontrar lace raes, fraturas, queimaduras e perfuraes. Se a vtima lanada contra um objeto, haver leses no ponto do impacto e a fora da exploso se transfere a rgos do corpo. Elas so aparentes e muito similares aquelas das vtimas ejetadas de veculos ou que sofrem queda de grandes alturas. 5. Traumas Penetrantes 5.1. Ferimentos Por Arma Branca A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regies anatmicas atingidas, da extenso da lmina e do ngulo de penetrao, lembrando que o ferimento no abdmen superior pode atingir o trax, e ferimentos abaixo do quarto espao intercostal, podem penetrar o abdmen. fundamental, no atendimento pr- hospitalar de ferimentos por arma branca, cuja lmina ainda se encontre alojada no corpo, no remover o objeto e, sim, imobilirio junto ao corpo e transportar rapidamente a vtima ao hospital. A lmina pode estar promovendo compresso vasculares, o que contm hemorragias, s devendo ambiente hospitalar. das extremidades ser removida em

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Fig 4.19 Leso por arma branca.

5.2. Ferimentos Por Arma de Fogo No atendimento a vtimas de acidentes por arma de fogo, o sococorrista tenta informar-se sobre o tipo da arma, seu calibre e a distncia de onde foi disparada. Calibre - dimetro interno do tambor, que corresponde ao calibre da munio usada por aquela arma em particular. Munio - usualmente projteis construdos em liga de chumbo slido que apresentam ou no uma jaqueta parcial de ao ou cobre; formato arredondado, chato, cnico ou pontiagudo; extremidade anterior do projtil macio ou cncavo para favorecer expanso e fragmentao.

Fig 4.20 Revolver calibre .38.

Armas de alta e de baixa velocidade - as que aceleram os projteis a velocidades mais baixas so menos letais, incluindo-se aqui todas as armas de mo e alguns rifles. Ferimentos com essas armas so menos destrutivos que os produzidos por projteis que alcanam altas velocidades, embora tambm causem ferimentos letais, dependendo da rea de impacto.

Fig 4.21 Rifles altamente letais que disparam projteis em alta velocidade.

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Fatores que contribuem para o dano tecidual. Tamanho do projtil - quanto maior o projtil, maior a resistncia oferecida pelos tecidos e maior a leso produzida por sua penetrao. Deformidade do projtil - projteis de "extremidade anterior macia" achatam-se na ocasio do impacto, resultando no comprometimento de superfcie maior. Projtil com jaqueta - a jaqueta se expande e amplia a superfcie do projtil. Giro - o giro do projtil amplia seu poder de destruio. Desvio - o projtil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu eixo, ampliando a rea de destruio. Distncia do tiro - quanto mais prximo o disparo, maior a leso produzida. Densidade dos tecidos atingidos - o dano produzido proporcional a densidade do tecido. rgos altamente densos, como ossos, msculos e fgado, sofrem mais danos do que os menos densos, lembrando que, ao percorrer o corpo, a trajetria da bala nem sempre ser retilnea, sofrendo desvios e atingindo rgos insuspeitados, considerando os orifcios de entrada e sada. Ferida de entrada: Geralmente bvia, pode no no for completamente despida e examinada. ser identificada se a vtima

Ferida de sada: Nem sempre existe (se o projtil no abandonar o corpo) e pode ser mltipla para um nico projtil, devido a sua fragmentao ou a de ossos. Geralmente a ferida de sada mais larga que a de entrada e apresenta bordos lacerados.

Fig 4.22 FAF em trax com orifcio de entrada anterior e orifcio de sada posterior.

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Feridas internas: Projteis em baixa velocidade danificam principalmente os tecidos com os quais entram em contato. A alta velocidade produz prejuzos a distncia, lesando tanto os tecidos com que o projtil faz contato, como transferindo energia cintica aos tecidos em redor. Nesse caso, a leso produzida por ondas de choque e pela formao de uma cavidade temporria ao redor da bala, com dimetro trinta a quarenta vezes maior que o dela prpria, criando imensa presso nos tecidos. Com relao ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo, transport-Io rapidamente ao hospital, principalmente se o ferimento atingir cabea, trax e abdmen. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes a prova de bala podem apresentar contuses orgnicas graves, sendo mais srias a miocardaca e a pulmonar.

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AVALIAO DA CENA AVALIAO PRIMRIA E SECUNDRIA DA VTIMA

ATENDIMENTO AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO

INTRODUO

O trauma a principal causa de morte at os 40 anos de idade e comea a ocupar o segundo lugar como causa geral de bito. No Brasil, ocorrem 130.000 mortes anuais conseqentes ao trauma e um nmero trs vezes maior de pessoas, fica com seqelas. Dentre os traumatizados, um nmero significativo apresenta leso vascular associada, principalmente nos Servios onde o trauma penetrante predomina sobre o contuso, como comum no Brasil. Nestes, predominam as leses vasculares perifricas, seguidas das leses dos vasos abdominais, cervicais e torcicos. A morte decorrente do trauma ocorre em um dos trs momentos, assim distribudos: O primeiro pico de morte, ocorre dentro de segundos ou minutos aps o acidente e os bitos so devidos lacerao do crebro, tronco cerebral, medula espinhal alta, corao, aorta e grandes vasos. Poucos sobrevivem a estas leses, tal sua gravidade. O segundo pico ocorre minutos aps ou algumas horas depois do trauma. Nesta etapa as mortes so geralmente devidas a hematomas epidurais, subdurais, hemopneumotrax, ruptura de vscera macia abdominal, fraturas plvicas ou leses mltiplas com grande perda sangunea. So pacientes potencialmente salvveis, onde a conduta inicial fundamental na primeira hora de atendimento a que chegam ao hospital. Um atendimento pr-hospitalar eficiente reduz significativamente os bitos, incluindo sua locomoo. O terceiro pico ocorre dias aps o trauma. Geralmente so bitos secundrios s infeces, sepse e falncia de rgos. Portanto, todos os que atendem o traumatizado, desde o atendimento no local do trauma sua alta hospitalar, desempenham papel decisivo em sua recuperao. Assim, para se salvar o maior nmero de vidas, a abordagem do traumatizado multissistmico, Outrora conhecido como politraumatizado, deve seguir um roteiro padronizado pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support Program), abaixo descrito. Pois, as vtimas de trauma so potencialmente fatais e no podem receber a mesma conduta dos portadores de outras doenas atendidas em ambulatrios eletivos. No trauma no se pode perder tempo; diagnstico e tratamento so aplicados simultaneamente e muitas vezes, os tratamentos antecede ao diagnstico definitivo. O roteiro do ATLS pode ser aplicado a qualquer traumatizado, inclusive criana, grvida ou idoso, considerando-se as peculiaridades fisiopatolgicas de cada um deles. O ATLS instituiu uma rotina padro acessvel a qualquer mdico, em centros avanados ou zonas rurais, mas que garantem a preservao da vida. Ele consiste de preparao (atendimentos pr-hospitalar e intra-hospitalar), triagem, exame primrio(ABCs), reanimao, exame secundrio(exame da cabea aos dedos do p), monitorizao e reavaliao contnuas e tratamento definitivo. - 71 -

ATENDIMENTO INICIAL

O objetivo do atendimento inicial a Vtima de trauma identificar rapidamente situaes que coloquem a vida em risco e que demandem ateno imediata pela equipe de socorro. Deve ser rpido, organizado e eficiente de forma que permita decises quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando a vtima maiores chances de sobrevida. O atendimento inicial a vtima de trauma se divide em quatro etapas seqenciais: 1) Controle de cena; 2) Abordagem primria; 3) Abordagem secundria; 4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma.

Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vtima em decbito dorsal. Socorrista aproxima-se da vtima pelo lado para o qual a face da mesma est volta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobiliz-la da posio inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: Eu sou o... (nome), do SAMU, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?

1. Controle de Cena 1.1. Segurana do Local Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve garantir sua prpria condio de segurana, a das vtimas e a dos demais presentes. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vtima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponveis para aquela ocorrncia. 1.2. Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver captulo 4), observando e colhendo informaes pertinentes. Em uma coliso entre dois veculos, por exemplo, avaliar o tipo de coliso (frontal, lateral, traseira), veculos. - 72 -

Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vtima em decbito ventral. Mesmo procedimento utilizado para abordagem de vtima em decbito dorsal.envolvidos, danos nos veculos, nmero de vtimas, posio dos veculos e das vtimas, etc.

A etapa pr-hospitalar enfatiza a manuteno das vias areas, controle do choque e hemorragias externas, imobilizao do paciente e transporte do paciente ao hospital mais prximo, de preferncia, especializado neste atendimento. Na etapa intra -hospitalar, recomenda-se que o Servio deva estar previamente preparado para receber o traumatizado, desde material de intubao, solues cristalides, e funcionamento eficiente da radiologia e laboratrio. A triagem inclui o encaminhamento dos doentes de acordo com sua gravidade e Capacidade resolutiva dos Servios que os recebero. O exame primrio consiste na identificao e tratamento imediatos das condies ameaadoras da vida, seguindo um roteiro mnemnico, num tempo que no ultrapasse 2 a 5 minutos: A - Manuteno da permeabilidade das vias areas com proteo da coluna cervical B - Respirao e ventilao C - Circulao com controle da hemorragia D - Incapacidade: avaliao do estado neurolgico E - Exposio: despir completamente o paciente, porm prevenir a hipotermia O exame secundrio consiste na anamnese e exame fsico rpidos e objetivos, no ultrapassando 5 a 10 minutos. Etapa que s deve ser feita quando o exame primrio primria tiver sido completado, a reanimao iniciada e a resposta terapia estimada. No exame secundrio, se faz uma histria objetiva, exame da cabea aos ps, testes laboratoriais e estudos de imagem mais sofisticados. Esta etapa resumida pela frase tubos e dedos em todos os orifcios. O tratamento definitivo acontece na sala de operaes e unidade de terapia intensiva. Aqui tambm so solicitados os especialistas. EXAME PRIMRIO Procede-se a identificao e tratamento imediato das condies ameaadoras da vida. Simultaneamente realizamos o exame primrio e a reanimao, seguindo o roteiro ABCs do ATLS.

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A. MANUTENO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AREAS COM PROTEO DA COLUNA CERVICAL

Fig. 7.4 - Avaliao de vias areas. Socorrista verifica se h corpos estranhos na cavidade oral da vtima.

Manter as vias areas livres e preservar uma boa oxigenao ao paciente a primeira medida a ser adotada. Tendo-se o cuidado de no mobilizar a coluna cervical, que deve permanecer em posio neutra, visto que todo traumatizado multissistmico, principalmente os portadores de leses acima das clavculas, so potencialmente portadores de trauma cervical. Se o traumatizado chega falando ou respondendo s nossas perguntas, podemos passar para o item B. As causas comuns de obstruo das vias areas so: sangue, corpos estranhos, ocluso do hipofaringe, queda da lngua, dentes, vmitos. A agitao o sinal mais importante denunciando hipxia. Pacientes com trauma facial podem estar associados com deficincia na permeabilidade das vias areas e tm grande probabilidade de leses na coluna cervical. Queimaduras de face podem provocar leses inalatrias e consequente obstruo de vias areas. Outros traumatizados portadores de leses laringotraqueais, traumas de pescoo por ferimentos penetrantes ou trauma torcico tambm podem apresentar obstruo das vias areas. A desobstruo das vias areas, pode ser feita pelas manobras de chin lift(levantamento do queixo) ou jaw thrust(anteriorizao da mandbula). O levantamento do queixo consiste na colocao de uma das mos do examinador sob a mandbula, elevando-a com conseqente anteriorizao do mento. O polegar desta mo, abaixa o lbio e abre a bca promovendo a desobstruo e aspirao de secrees que possam existir na cavidade oral e orofaringe, introduzindo-se uma cnula de Guedel(orofarngea) e ventilao com ambu. Os pacientes obnubilados e inconscientes devero necessitar de intubao endotraqueal para oxigenao adequada, suporte ventilatrio e preveno de aspirao. Na outra manobra, jaw thrust de anteriorizao da mandbula, as duas mos do examinador elevam os ngulos da mandbula deslocando-a para frente. Esta etapa deve ser seguida sem hiperextenso, hiperflexo ou rotao da cabea e pescoo do paciente. A coluna cervical deve ser mantida estvel e em posio neutra at que se prove sua integridade, por colar, tijolos ou soros dois a dois fixados com esparadrapo colocados em cada lado da cabea ou ainda pelas mos de um dos membros da equipe de trauma. A suspeita de leso da coluna cervical s deve ser atenuada, no excluda, quando uma radiografia em incidncia lateral que inclua as sete vrtebras cervicais e o espao intervertebral entre C7 e T1 for realizada com trao dos membros superiores no sentido caudal ou em posio de nadador. A imobilizao da coluna cervical deve ser mantida at que os neurocirurgies e ortopedistas excluam a possibilidade de leso da mesma por outras incidncias. - 74 -

Em pacientes que necessitam de uma via area definitiva, so utilizados os seguintes mtodos: intubao orotraqueal, nasotraqueal e acesso via area por puno ou cirrgica. Os estados de apnia, incapacidade de oxigenao eficiente por mscara de oxignio, traumatismo cranioenceflico com necessidade de hiperventilao, comprometimento das vias areas superiores por traumas ou leses assinaladas acima so indicaes para instalao de via area definitiva. A intubao endotraqueal pode necessitar de mais de uma tentativa. Neste caso, retira-se a sonda, ventila-se o paciente por dois minutos, que d oxigenao por 10 e fazse nova tentativa de intubao com calma e segurana. Tambm pode-se tomar como referncia, o seguinte: o mdico inspira profundamente e inicia a intubao; quando necessitar inspirar novamente, interrompe o ato e ventila outra vez o doente. Reiniciar outra tentativa de intubao. s vezes necessrio algum grau de sedao com relaxantes musculares, tipo succinilcolina (1 a 2mg/Kg, via endovenosa), principalmente se houver necessidade de ventilao assistida. Nas suspeitas de leses da coluna cervical, a indicao de intubao nasotraqueal predomina sobre a orotraqueal, porque no exige hiperextenso do pescoo, no entanto o que determina a melhor via para intubao a experincia do mdico. Apnia, fraturas de base de crnio e face contra indicam a intubao nasotraqueal. Na impossibilidade de intubao realiza-se uma cricotiroidostomia por puno, cricotiroidostomia cirrgica ou traqueostomia. A cricotiroidostomia por puno consiste em se inserir uma agulha na membrana cricotireoidea ou na traquia, para oferecer oxignio rapidamente ao traumatizado. Outra possibilidade a cricotiroidostomia cirrgica, incisando-se a pele e membrana cricotireoideia, por onde se pode introduzir uma sonda endotraqueal ou cnula de traqueostomia. No deve ser realizada em crianas com idade inferior a 12 anos, porque nelas a cartilagem cricide o nico suporte para a parte superior da traquia e no deve ser utilizada por mais de 72 horas. A traqueostomia s deve ser realizada no centro cirrgico, em condies adequadas. A insuficincia respiratria pode sobrevir a qualquer momento e deve-se manter a viglia constante do traumatizado. O oxmetro de pulso um meio no invasivo til na determinao da necessidade de via area definitiva. B. VENTILAO E RESPIRAO

Fig. 7.5 - Avaliao da respirao ver, ouvir e sentir.

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Vencida a primeira etapa, da desobstruo e manuteno da permeabilidade das vias areas, procura-se assegurar uma boa ventilao. Os meios clssicos de exame torcico como: inspeo, palpao, percusso e ausculta, so utilizadas para diagnstico imediato. A inspeao verifica assimetria de expanso pulmonar, uso dos msculos da respirao, contuses, ferimentos penetrantes, distenso das veias do pescoo e frequncia respiratria. Crepitao, enfisema subcutneo, desvio da traquia so detectados palpao. A percusso determina o grau de timpanismo (nem sempre audvel na sala de atendimento imediato) e a ausculta demonstra assimetria do murmrio vesicular. O pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto, e o trax instvel, decorrente do trauma torcico so as leses que mais comumente interferem na respirao. O pneumotrax hipertensivo causado por trauma fechado ou ocasionalmente penetrante, quando permite penetrao de ar na cavidade pleural sem sada do mesmo, oriundo do pulmo, brnquios, traquia ou pela parede torcica levando ao colapso pulmonar e desvio do mediastino para o lado oposto, com diminuio do retorno venoso e dbito cardaco. O diagnstico clnico e o tratamento deve ser imediato, com insero de agulha calibrosa no espao pleural, enquanto se realiza a drenagem torcica fechada no 5/6 espao intercostal. Posteriormente drenagem se realiza a radiografia de trax. O tratamento antecede a radiografia. O quadro clnico constitui-se de desvio da traquia, angstia respiratria, dilatao das veias do pescoo, ausncia do murmrio vesicular unilateral, cianose e hipotenso. Enfisema subcutneo e hipertimpanismo tambm podem ser encontrados. O quadro pode ser confundido com tamponamento cardaco. O pneumotrax aberto decorrente de ferimentos da parede torcica que excedem em 2/3 o dimetro da traquia, quando o ar entrar pela via de menor resistncia: o ferimento da parede.O mesmo deve ser tamponado com curativo oclusivo, enquanto se procede a drenagem torcica por entrada distinta do ferimento. Em seguida sutura-se a leso. O ATLS sugere que se deixe um dos lados do curativo livre, funcionando como uma vlvula, que se fecha na inspirao evitando a entrada de ar na cavidade pleural e na expirao permitindo sua sada; para evitar um pneumotrax hipertensivo. O trax flcido causado por grandes contuses torcicas, fraturas de trs ou mais arcos costais e associao de separao costocondral com fratura esternal. Ao quadro clnico se associam: hemotrax, pneumotrax ou hipxia secundria contuso pulmonar. Esses pacientes devem ser submetidos ao combate da dor, reexpanso pulmonar, ventilao adequada e reposio volmica. Se necessrio, institui-se a ventilao mecnica assistida. Muitos necessitam de drenagem torcica. A reposio volmica deve ser cautelosa e adequada, pois este quadro sensvel hipo ou hiperhidratao. Nos casos de tamponamento cardaco, as principais manifestaes clnicas so a trade clssica de Beck: hipotenso arterial, veias do pescoo ingurgitadas e abafamento das bulhas cardacas. Pacientes que no respondem reposio volmica devem ter esta hiptese excluda. A pericardiocentese est indicada nos pacientes que no responderam reposio volmica e apresentam quadro sugestivo de tamponamento. Se positiva indica necessidade de toracotomia por cirurgio afeito ao trauma. No hemotrax macio, superior a 1500ml, a apresentao clnica com choque hipovolmico, ausncia ou reduo do murmrio vesicular, e macicez percusso. A conduta drenagem pleural fechada e transfuso autloga. A toracotomia exploradora est indicada nos que persistirem sangrando 200ml/hora.

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C. CIRCULAO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA

Fig. 7.6 - Avaliao do pulso palpao do pulso carotdeo.

O nvel de conscincia, frequncia do pulso perifrico e cor da pele so trs parmetros para avaliao imediata do estado circulatrio. No traumatizado, pulso acima de 120 batimentos por minuto em adultos e 160 em crianas, significa choque hipovolmico. til lembrar que portadores de marcapasso, pacientes em uso de betabloqueadores, digoxina, bloqueadores dos canais de clcio, podem mesmo em choque, apresentar-se com baixa frequncia. Em atletas a resposta hipovolemia pode no se manifestar, ainda que a perda de volume tenha sido importante, mantendo baixa frequncia cardaca, em torno de 50bat/min. A hipotermia deve ser combatida, porque pacientes que esto em choque hemorrgico acompanhado da mesma, no respondem reposio volmica. A temperatura corporal muito importante e deve ser verificada nesta fase inicial. Aquecimento externo, gases respiratrios e lquidos intravenosos aquecidos corrigem a hipotenso e a hipotermia do traumatizado. Deve-se preveni-la e evit-la. At o reaquecimento central com irrigao das cavidades torcicas ou peritoneal pode ser necessrio, utilizando-se soluo cristalide a 39 ou circulao extracorprea. A reposio deve ser feita imediatamente com cristalides, preferencialmente Ringer Lactato ou soro fisiolgico isotnico, no total de 2000ml para um adulto mdio e crianas 20ml/kg. Acidose hiperclormica pode ser conseqncia do soro fisiolgico em pacientes com funo renal comprometida. Se no houver resposta satisfatria, repete-se o cristalide e providencia-se a transfuso sangunea. A reposio deve ser segundo a classificao do choque hipovolmico apresentado. O controle da reposio adequada de volume tem no fluxo urinrio seu monitor. Crianas devem apresentar 1ml/kg/h e o adulto 50ml/h. No havendo esta resposta, a reanimao est inadequada e nova reposio se faz necessrio, alm da elucidao diagnstica. O dispositivo pneumtico antichoque (PASG) com o objetivo de elevar a presso sistlica via aumento da resistncia vascular perifrica e da ps-carga cardaca no comprovou sua eficcia. Estaria indicado na estabilizao e controle de fratura plvica com hemorragia contnua e hipotenso e no trauma abdominal com grave hipovolemia em direo sua resoluo. Contra -indicado no edema pulmonar, ruptura diafragmtica e hemorragia incoercvel fora do alcance do dispositivo: couro cabeludo, face, pescoo, extremidades superiores e leso torcica. As hemorragias externas devem ser controladas por compresso direta dos ferimentos; o uso de torniquetes est abolido. A explorao do ferimento ou tentativas de estancar o sangramento com pinas hemostticas deve ficar restrito ao centro cirrgico. - 77 -

O acesso venoso deve ser feito por uma ou duas veias perifricas, de acordo com o caso. Nos membros superiores quando houver leses penetrantes abdominais ou em membro superior e inferior na presena de leses precordiais. Deve-se evitar puncionar no lado traumatizado ou quando existirem fraturas montante. Utiliza-se na puno perifrica um Abocath ou Jelco de calibre 16G ou 14G, no brao ou antebrao. O acesso venoso por puno, para acesso a veias centrais, est abolido no traumatizado nesta fase.A puno da veia femoral pode ser realizada e tem a importncia de estar distante da coluna cervical, vias areas e procedimentos torcicos. O acesso venoso por flebotomia (disseco venosa) fica a critrio da experincia do mdico. A infuso de lquidos por puno intra-ssea pode ser realizada em crianas abaixo dos 6 anos.

Fig. 7.3 - Enchimento capilar tcnica utilizada para avaliao da perfuso dos tecidos perifricos. realizada fazendo-se uma presso na base da unha ou nos lbios, passando a colorao de rosada para plida. Retirando a presso, a colorao rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos sinal de que a circulao perifrica est comprometida (oxigenao/perfuso inadequadas). Lembre-se que noite e com frio essa avaliao prejudicada.

D. INCAPACIDADE: AVALIAO DO ESTADO NEUROLGICO

Fig. 7.7 - Avaliao do nvel de conscincia estmulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do msculo trapzio.

Fig. 7.8 - Pupilas de tamanhos desiguais (ani- socricas) olho direito apresentando midrase e esquerdo miose.

Fig. 7.9 - Avaliao das pupilas quanto a reao a luz.

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No final do exame primrio, realiza-se uma breve avaliao neurolgica para verificar o nvel de conscincia do paciente, tamanho das pupilas e sua reao. O ATLS determina seguir o roteiro mnemnico: AVPU. A. Vigilante, ativo, alerta V. Resposta ao estmulo verbal P. S responde a dor U. No responde a qualquer estmulo A Escala de Coma de Glasgow deve ser aplicada to logo o paciente esteja estabilizado, quer no exame primrio ou secundrio. lcool, outras drogas, prtese ocular e trauma direto nos olhos prejudicam o exame pupilar. E. EXPOSIO / CONTROLE DO AMBIENTE O paciente deve ficar totalmente despido, cortando-se ou rasgando-se a roupa sem mobiliz-lo. A seguir deve ser coberto para prevenir hipotermia. O ar condicionado no deve ficar ligado. Ambiente aquecido, fluidos intravenosos aquecidos antes de sua administrao e uso de cobertores aquecidos, so importantes nesta etapa. REANIMAO A reanimao ocorre simultaneamente com o exame primrio. Nela esto includos: oxigenao e ventilao, tratamento do choque, continuao do tratamento das leses graves identificadas no primeiro exame, e monitorao. MTODOS AUXILIARES NO EXAME PRIMRIO E REANIMAO Muitos desses mtodos auxiliares reanimao no so disponveis em muitos hospitais de atendimento ao traumatizado no Brasil, nem por isso um atendimento de qualidade pode deixar de ser prestado, mesmo limitado aos dados clnicos. Monitorao clnica o meio mais prtico de se avaliar a eficincia da reanimao, verificando-se os parmetros fisiolgicos como: frequncia do pulso, presso arterial, presso de pulso, frequncia respiratria, temperatura corprea e dbito urinrio. Periodicamente devem ser reavaliados. Sondas urinrias e gstricas A instalao de sondas vesical e nasogstrica tambm fazem parte da reanimao. O cateter urinrio possibilita a medio do dbito urinrio, o qual importante marcador da volemia e do estado de perfuso renal. Alm disso, a colheita da urina para exame em laboratrio, identificar sangramentos ocultos precocemente. A sondagem nasogstrica previne distenses gstricas, aspiraes, e identifica sangramentos nas leses do Trato digestivo alto ou sangue deglutido. Em ambas as sondagens devemos nos lembrar das contra -indicaes como: leso uretral e fratura da base do crnio. Oximetria de pulso Os oxmetros de pulso costumam mostrar a frequncia do pulso e a saturao do oxignio. Constitui-se em mtodo valioso no invasivo na reanimao.

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Radiografias e Procedimentos diagnsticos Nenhum mtodo de imagem pode anteceder a qualquer procedimento que seja decisivo para salvar o paciente. Todo traumatizado multisistmico deve ser submetido obrigatoriamente s seguintes radiografias: coluna cervical lateral incluindo at T1, trax e pelve em incidncia nteroposterior (AP). prefervel que essas radiografias sejam realizadas por aparelho porttil de raios X, na sala de atendimento ao traumatizado e sem interferir na reanimao. Nos Servios onde isso no possvel, o traumatizado s pode ser transferido para a sala de radiografias se estiver estvel ou acompanhado por pessoal capacitado para assisti-lo. Outras radiografias so acrescentadas de acordo com cada caso. Em mulheres grvidas traumatizadas, os exames radiolgicos indispensveis devem ser realizados. O ultra -som abdominal feito com aparelho porttil na sala de reanimao ou o lavado peritoneal so importantes para identificar sangramentos intra -abdominais ocultos que podero exigir tratamento cirrgico imediato. Em muitos centros este exame antecede a paracentese ou lavado peritoneal. Atravs do mesmo, alm de hemorragias, podemos identificar pneumotrax e hemopericrdio. Suas desvantagens incluem: eficincia dependente do mdico que realiza o exame, sensibilidade baixa para leses que no geram lquido intraperitoneal e prejudicado nos obesos e em pacientes com excesso de gases intestinais.

Monitorao eletrocardiogrfica Sempre que possvel, deve ser realizada em todo traumatizado, com o objetivo de identificar arritmias ou outras alteraes que identifiquem um trauma cardaco contuso. A atividade eltrica sem pulso pode sugerir um tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Hipotermia importante tambm provoca arritmias. A hipxia ou hipoperfuso pode levar bradicardia, conduo aberrante ou extrasstoles. EXAME SECUNDRIO

Fig. 7.10 - Exame segmentar da cabea. Socorrista verifica se h hematoma retroauricular.

Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoo.

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Fig. 7.12 - Exame segmentar do trax.

Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdmen.

Fig. 7.14 - Exame segmentar do quadril.

Fig. 7.15 - Palpao dos membros inferiores.

Fig. 7.16 - Avaliao do enchimento capilar dos membros inferiores.

Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva.

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Fig. 7.18 - Exame segmentar dos membros superiores. Vtima

Fig. 7.19 - Exame segmentar do dorso. sofre rolamento de 90 lateral. Ao retornar a A vtima j depositada sobre a tbua de imobilizao dorsal.

Exame da cabea aos ps e tubos e dedos em todos os orifcios. O exame secundrio s pode ser realizado quando o exame primrio tiver se completado, a reanimao iniciada e as funes vitais reavaliadas. Uma histria e exame fsico devem ser realizados da cabea aos ps, incluindo a reavaliao de todos os sinais vitais. Os procedimentos especiais de imagem e exames laboratoriais so realizados nesta etapa.

HISTRIA Deve ser colhida uma histria rpida e objetiva com o prprio doente, familiares ou quem ofereceu atendimento pr-hospitalar. Sugere-se tambm seguir um roteiro mnemnico para uma histria eficiente, com a sigla AMPLE. A. Alergias M. Medicamentos de uso habitual P. Passado mdico/prenhez L. Lquidos e refeio recente E. Eventos e ambiente relacionados ao trauma Sobre manifestaes alrgicas e uso de outros medicamentos o paciente ou a famlia pode informar sobre medicaes que lhe causaram reaes adversas, importantes, porque conhecidas, so evitadas e podem influenciar na resposta ao choque. Betabloqueadores, digitlicos e bloqueadores dos canais de clcio podem ser a causa que atravanca a elevao do pulso em pacientes que usam essas drogas e esto hipovolmicos. Anticonvulsivantes e outros medicamentos podem ser causa de acidentes. A imunidade em relao ao ttano deve ser pesquisada. Doenas ou cirurgias passadas podem explicar os sinais encontrados. Sopros cardacos em traumatizados com doena reumtica ou passado de cirurgia cardaca do outro significado no traumatizado com murmrio cardaco sem esse passado. As informaes colhidas na histria so fundamentais para suspeita das leses no traumatizado. O estado do doente depende do mecanismo do trauma. O trauma pode ser fechado ou aberto(penetrante). - 82 -

O trauma fechado est relacionado aos acidentes automobilsticos, colises, quedas, no trabalho ou lazer. Dados como: uso do cinto de segurana ou air bag, direo do impacto, estado do automvel, ejeo da vtima do veculo sugerem a gravidade que se espera encontrar. Impactos frontais costumam causar trax flcido, leso de coluna cervical, trauma cardaco e de aorta, laceraes hepatoesplnicas e fraturas ou luxaes do fmur e joelho. Nos impactos laterais, essas mesmas leses podem ocorrer, porm so mais frequentes a ruptura do diafragma e fratura da pelve. A leso da coluna cervical est associada ao impacto posterior. Nos casos de ejeo do veculo, qualquer leso possvel e depende no s do impacto, mas como o paciente cai e da velocidade envolvida. Nos pedestres, passageiros de bicicleta e motocicleta atropelados pr carro, as leses mais comuns so as fraturas da extremidade inferior, trauma craniano e tronco. No trauma penetrante, decorrente de leses por arma branca, de fogo ou objetos perfurantes os fatores determinantes do tipo e extenso da leso so respectivamente: distncia da pessoa atingida em relao arma; massa e velocidade do projtil (energia cintica disprendida), regio do corpo lesada, interrelao dos rgos e trajetria do projtil. Em caso de queimaduras, o trauma pode ser isolado ou acompanhado de outros traumatismos fechados ou penetrantes, consequente a incndio de automvel, exploses, queda de fragmentos incandescentes, tentativa de fuga do fogo ou simultaneidade com agresses pr arma de fogo ou arma branca. O conhecimento das substncias que mantiveram o fogo (plsticos, qumicos), se o local era aberto ou fechado, ou se houve inalao de monxido de carbono so importantes no tratamento do doente. As leses devidas ao frio podem ser localizadas ou generalizadas, se no houver proteo eficiente s hipotermias. Os pacientes que no tiverem condies de se proteger podem apresentar considervel perda de calor em temperaturas de 15 a 20C, se estiverem com roupas midas, atividade diminuda, vasodilatao por lcool ou drogas. Na emergncia o mdico deve estar preparado com antdotos para substncias qumicas, toxinas e radiaes. Nos grandes centros existem Servios que cobrem a comunidade e os Servios Mdicos com orientaes na conduta. EXAME FSICO Reinicia-se o exame fsico da cabea aos ps. Com mos enluvadadas, iniciamos pelo segmento ceflico, examinando o couro cabeludo procura de leses cortocontusas, escalpo, que exigem suturas rpidas para poder se continuar com o exame, pois muitas vezes, o sangramento intenso e pode levar ao choque. Neste caso, a sutura deve ser feita dividindo-se a leso em partes iguais com quatro ou cinco pontos que reduzindo o sangramento, permite que se conclua a sutura em cada uma dessas partes; em tantas quantas tenham sido divididas a leso. Em sangramentos nasais anteriores a compresso pode estanc-lo. Em sangramentos do nasofaringe ou do nariz posterior, para diminuir o desconforto do tamponamento posterior, pode-se utilizar um butterfly com dedo de luva fixado e insuflado com ar ou gua em sua extremidade, aps ter sido introduzido at o cavum, como se fora uma sonda de Foley, que mantendo-se tracionado cessar o sangramento ou permitir seu controle. O exame dos olhos deve ser feito para identificar e coibir stios hemorrgicos. Acuidade visual, facilmente poder verificada, solicitando-se a leitura de alguma parte do pronturio de atendimento ou se consegue visualizar o examinador sem alteraes da sua capacidade visual diria. O tamanho das pupilas deve ser verificado e se so ou no fotoreagentes.Observar se h hifemas, trauma ocular, corpos estranhos (fragmentos de areia, vidro ou lentes de contato) e como esto os movimentos extraoculares. Se for capaz de ler com ambos os olhos, uma leso grave est afastada. - 83 -

Prossegue-se no exame das proeminncias sseas da face, procurando deformidades que sugiram fraturas de malar ou outras estruturas. Fratura de tero mdio da face sugerida quando o indicador enluvado introduzido na boca puder mover os incisivos centrais ou o palato. Mal ocluso dos dentes observada nas fraturas de maxilares e mandbula. Fraturas de base de crnio so suspeitas na presena de hematomas periorbitrios (sinal de Guaxinim) e retroauriculares (regio mastidea), sinal de Battle Se o sangramento e a respirao estiverem sob controle, estas leses podem aguardar o tratamento assistido por especialistas. As leses do pavilho auricular podem ser complexas. O otoscpio empregado para examinarmos o conduto auditivo e ouvido mdio. Fraturas de base de crnio apresentam hemotmpano ou rompimento do conduto. A otoliquorria sugere fratura de base de crnio. Na presena simultnea de rinorragia e otorragia exclui-se fratura de base com o teste do duplo anel. Coloca-se uma gota do sangue extravasado em papel de filtro. Havendo lquor misturado ao sangue, este se localiza no centro e um ou mais anis claros se formam ao redor. Em leses do ouvido mdio, a acuidade auditiva determinada eletivamente. No pescoo, em pacientes inconscientes com leses de cabea e face, supe-se sejam portadores de fraturas instveis de coluna cervical. Imobiliza-se at que se trate ou afaste essa possibilidade. Na presena de dficit neurolgico, a suspeita reforada, mas na ausncia desses sinais a fratura de coluna cervical no est excluda, pois muitos pacientes apresentam fraturas de coluna sem sinais clnicos. As leses do platisma exigem investigao para evitar perda das vias areas, que so o motivo principal da reanimao. Crepitao palpvel ou enfisema subcutneo aos Rx do pescoo firma diagnstico de leso larngea, rvore traqueobrnquica, esfago ou pulmo e a explorao cirrgica est indicada. Hematomas expansivos sobre trajetos da cartida ou veia jugular indicam cirurgia imediata. Pequenos hematomas estveis podem ter melhor evoluo com arteriografia. Trax - deve ser reexaminado para se diagnosticar as leses despercebidas no exame primrio e reanimao. Inspeciona-se, rastreando deformidades nas contuses, crepitao e dor palpao, hipertimpanismo percusso e sopros ou outras alteraes ausculta cardaca. Dor compresso torcica, pequenos sopros, sugerem leso de tecidos moles ou fraturas de costelas, que podem interferir na ventilao devido a dor. Quando o Rx de trax mostra alargamento do mediastino, desvio da sonda nasogstrica para o lado direito, ausncia de integridade do diafragma, enfisema mediastinal, ar subdiafragmtico extravisceral (pneumoperitnio), suspeita-se respectivamente de: transeco de aorta torcica, hrnia diafragmtica traumtica, leso de traquia ou esfago e vscera oca perfurada. Exames especiais podem ser necessrios como: ecocardiografia transesofgica para leso de aorta; endoscopia para leses traqueobrnquicas e endoscopia ou estudos contrastados com substncias hidrossolveis (hypaque) para leses esofgicas. Abdmen - qualquer paciente com choque traumtico deve ter primeiro a suspeita de leses de vsceras abdominais afastada. O importante diagnosticar se h abdome agudo e necessidade urgente de interveno cirrgica e no o tipo de vscera lesada. Fraturas de costelas ou plvicas influenciam o exame abdominal, porque o doente tambm refere dor nessa regio. Na vigncia de rgos abdominais lesados a reanimao e tratamento definitivo (cirrgico) so imediatos. O abdmen compreende trs regies: a cavidade peritoneal com a frao torcica, o retroperitnio e o compartimento plvico. Devido a essas relaes, contuses ou ferimentos na base do trax podem envolver bao, fgado e rins. As leses retroperitoneais necessitam de TC (de preferncia TC espiral) para diagnstico pr-operatrio preciso e os rgos plvicos de estudo contrastados. - 84 -

Um exame normal chegada do doente no afasta uma leso importante. Os exames devem ser repetidos pelo mesmo mdico, para diagnosticar qualquer alterao precoce, preferencialmente um cirurgio. Pacientes obnubilados, inconscientes, drogados, alcoolizados, e que no possam ter no exame fsico um acompanhamento eficiente, devem ser submetidos a lavado peritoneal ou ultra -som porttil, exame que pode ser realizado na prpria sala de atendimento. A TC s est indicada para pacientes hemodinamicamente estveis, pois carece transporte do paciente, mais pessoal, equipamento especializado, e tempo para realizao. Na TC em espiral o tempo no obstculo, pois gasta apenas 5 minutos para realizao de exames, enquanto a TC convencional dispende em torno de 30 minutos. Crianas se beneficiam muito com esse mtodo, quando possvel tratamento conservador em casos especiais de pequenas leses de vsceras macias. O ultra-som porttil realizado na prpria sala de emergncia identifica lquido no saco pericrdico, cavidade pleural e recessos peritoneais. Deve ser realizado pelos prprios mdicos da emergncia treinados. prefervel ao lavado ou paracentese por ser no invasivo. A puno abdominal saiu de moda, porm mtodo de grande valia no trauma abdominal. No momento atual a puno abdominal considerada mtodo ultrapassado, porm suas caractersticas continuam vlidas: mtodo de fcil execuo, no exige grande treinamento, pode ser realizada e repetida a qualquer tempo e de baixo custo. No necessita de material sofisticado e quando positiva est correta em 98% das vezes. Sua eficincia cai em hemoperitnios de 300ml. Mais fcil de ser realizada do que o lavado. Sua negatividade no exclui leso visceral. A paracentese continua como exame importante em Servios menos sofisticados ou carentes de pessoal. Em quaisquer circunstncias a possibilidade de falso negativo em qualquer exame sempre existe, porm uma avaliao clnica criteriosa, encontrar a melhor conduta. Leses por arma branca (faca, punhal) na parede abdominal anterior devem ser exploradas e determinar a presena ou ausncia de penetrao na cavidade peritoneal. Na dvida, pode-se indicar a explorao abdominal ou conduta expectante, de acordo com cada caso. Leses na base do trax so consideradas como penetrantes na cavidade peritoneal e a cirurgia indicada. Leses por arma branca no flanco ou nas costas em pacientes assintomticos, podem ser evoludos com explorao local, exames fsicos repetidos, estudos contrastados etc. As leses por arma de fogo so melhor acompanhadas por radiografias abdominais em PA e perfil. Leses abdominais por arma de fogo indicam interveno cirrgica, exceto em pequenos trajetos superficiais, facilmente identificveis. Nos ferimentos tangenciais, a avaliao laparoscpica em pacientes estveis pode reduzir o ndice de laparotomias desnecessrias. As leses plvicas podem se associar a leses de vsceras abdominais, mas causam grandes hematomas retroperitoneais, elevando a falsa positividade do lavado peritoneal para 15%. Levam o paciente ao choque e o sangramento arterial das fraturas pode necessitar de embolizao. O dispositivo pneumtico pode ser utilizado no controle emergencial transitrio do sangramento oriundo dessas fraturas. AVALIAO MUSCULOESQUELTICA E VASCULAR PERIFRICA A inspeo inclui os ps e mos, busca de deformidade grosseira, tumefao e ferimento aberto. Crepitao e mobilidade anormal presentes palpao sugerem a presena de fraturas. Todas as articulaes tambm devem ser avaliadas quanto dor, edema e mobilidade anormal. No indcio de fratura ssea ou leses das articulaes, a conduta deve ser imobilizao, com o objetivo de aliviar a dor e prevenir fratura exposta.

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A avaliao do estado neurovascular decisivo, para prevenir amputao de membros. Na ausncia ou diminuio dos pulsos, pensar imediatamente em possvel leso vascular. Em assimetria de pulso, comparada extremidade oposta, o diagnstico de leso vascular deve ser colocado at prova em contrrio. As condies de hematoma em expanso, ausncia de pulso aps reduo de fratura ou nos ferimentos, indicam explorao cirrgica. Leses penetrantes nas proximidades de Ventilao adequada, oxigenao e tratamento do choque devem ser oferecidos ao doente, sem aguardar a presena do neurocirurgio para instal-los. grandes vasos exigem estudos que comprovem a ausncia de leses. A arteriografia e o duplex scan deram contribuio importante na elucidao de leses vasculares na urgncia. Os nervos perifricos tambm devem ser avaliados. O dficit perifrico nervoso pode ser consequente leso oculta da coluna toracolombar. Nesses casos, imobiliza-se a coluna, seja o dficit neurolgico uni ou bilateral. AVALIAO NEUROLGICA Na avaliao primria, um breve exame neurolgico realizado: verificam-se as pupilas, nvel de conscincia. Agora, na avaliao secundria, aplica-se a Escala de Coma de Glasgow,tabela 1, reexaminam-se as pupilas, se esto isocricas, anisocricas, fotoreagentes ou no. Observase a funo dos nervos cranianos, coordenao motora e funcional, reflexos. Nas anormalidades, uma TC est indicada. ESCALA DE COMA DE GLASGOW 1 - Abertura ocular Espontnea 4 Ao comando verbal 3 Ao estmulo doloroso 2 Nenhum 1 2 Melhor resposta verbal Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreendidos 2 Nenhum 1 3 Melhor resposta motora Obedece a comandos 6 Localiza dor 5 No localiza dor 4 Flexo (dor) 3 Extenso (dor) 2 Nenhuma 1 TOTAL ( igual soma da pontuao obtida). O melhor escore 15 e o pior 3.

Nos processos expansivos cranianos (hematoma extradural e subdural), leses de medula e fraturas com afundamento craniano, o parecer do neurocirurgio deve ser precoce. Tabela 1 - Escala de coma de Glasgow

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REAVALIAO Durante todas as fases do tratamento do traumatizado, a reavaliao deve ser constante e qualquer alterao precocemente diagnosticada e tratada. Internado o paciente, ficar na expectativa de que a qualquer instante poder surgir uma intercorrncia que necessite interveno cirrgica ou alterao do diagnstico inicial, devendo o mesmo ser submetido a reavaliaes peridicas. No alvio da dor, opiceos, analgsicos potentes ou seus sucedneos devem ser evitados, porque mascaram sinais neurolgicos e abdominais, causam depresso respiratria e prejudicam a avaliao posterior. Exceto, se o doente j tiver sido avaliado por cirurgio de trauma. Entre os quadros que podem advir, relata -se o caso de pacientes com exame neurolgico normal e desenvolvimento posterior de dilatao da pupila e hemiparesia contralateral, sugerindo um hematoma extradural agudo. Hemorragias ocultas se manifestam horas aps o trauma. Nos jovens e atletas a hemorragia intraperitoneal s apresenta taquicardia e hipotenso arterial tardias. Contuso miocrdica grave pode desenvolver ritmo cardaco anormal apenas na evoluo do ratamento do traumatizado. Tamponamento cardaco, principalmente os que tm origem no trio, no costumam iniciar com quadro clnico evidente. A sndrome compartimental, das extremidades inferiores, pode se manifestar com manifestaes de aumento da dor na perna, horas depois do trauma. O exame secundrio inclui a investigao de todas as queixas do paciente, com novas informaes sobre doenas anteriores pessoais ou familiares, monitorizao contnua dos sinais vitais, e dbito urinrio, antes do tratamento definitivo ou transferncia. A monitorizao do paciente inclui exames repetidos de preferncia pelo mesmo mdico, notificados no pronturio com data e hora, facilitando as reavaliaes do planto sucessor. TRATAMENTO DEFINITIVO O hospital mais prximo especializado no tratamento do traumatizado deve ser o escolhido para receber o paciente. TRANSFERNCIA Pacientes estabilizados com condies clnicas satisfatrias podem ser transferidos, considerando-se a convenincia da transferncia e a existncia de vagas, que so monitoradas por uma central de regulao de leitos, que paulatinamente esto sendo instaladas em todo o territrio nacional. A transferncia um ato de responsabilidade mdica, e est sujeito s implicaes ticolegais relativas ao mesmo. Geralmente so encaminhados com relatrio mdico do procedimento realizado, e medicaes utilizadas a fim de que seja dada a seqncia do tratamento. Ao transferir o paciente, devemos assegurar: manuteno da permeabilidade das vias areas e suporte ventilatrio nos casos de TCE graves, reposio volmica por acesso venoso adequado, controle das hemorragias externas, imobilizao provisria e limpeza das fraturas, imobilizao da coluna se no foi excluda leso cervical e as sondagens necessrias ao caso. PRONTURIO MDICO Todos os achados do exame clnico e conduta devem ser anotados, para permitir seguimento adequado do paciente. Alm das implicaes mdico-legais. Orifcios de entrada e sada dos projteis devem ser descritos, leses por arma branca, contuses por espancamentos, registros de violncia domstica em crianas, mulheres e idosos etc. Os projteis devem ser guardados. - 87 -

e 1 VIAS

AREAS E VENTILAO

Parte 1 O Manejo Bsico das Vias Areas

1. Aspectos Anatmicos e Funcionais As vias areas tm como funo principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmes (alvolos pulmonares), proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico em oxignio, assim como a sada de ar rico em dixido de carbono do aparelho respiratrio, participando assim do processo da respirao. Dividem-se em vias areas superiores e vias areas inferiores: 1.1. Vias Areas Superiores: Cavidade nasal (nariz); Cavidade oral (boca); Faringe (Nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. Destas trs, a nasofaringe exclusivamente via area, a laringofaringe exclusivamente via digestiva e a orofaringe um caminho comum ao ar e aos alimentos.);

Fig. 8.1 - Vias areas.

1.2. Vias Areas Inferiores: Laringe. Traquia; Brnquios/bronquolos; Pulmes/alvolos pulmonares.

O acesso as vias areas superiores direto e sua visualizao quase completa, exceto pela nasofaringe (regio posterior a cavidade nasal e pstero-superior a vula - 88 -

Fig. 8.2 - Vias areas superiores.

As vias areas superiores terminam e as inferiores tm incio na laringe, com a epiglote, estrutura que protege a abertura das vias areas inferiores, obstruindo-a durante o reflexo de deglutio e abrindo-a para a passagem do ar. Seu acesso e visualizao dependem de procedimento mdico denominado laringoscopia. 2. Obstruo de Vias Areas O atendimento pr-hospitalar da vtima de trauma tem por objetivo, aps rpida verificao do mecanismo de trauma e das condies de segurana no local, prestar suporte bsico e avanado de vida, iniciando-se com a avaliao de vias areas (A). Esse processo denominado avaliao primria ou ABCD prioriza a abordagem das vias areas que, se estiverem comprometidas, de imediato afetam as funes vitais respirao (B) e circulao (C).

Fig. 8.3 - Vias areas inferiores.

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Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliao primria, impedir o socorrista de ter sua ateno voltada para alteraes mais evidentes e menos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alteraes nas vias areas, principalmente em se tratando de vtima inconsciente. A avaliao e o controle das vias areas se fazem mediante condutas rpidas e simples, no exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicao de tcnicas manuais de controle e desobstruo, sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal. Entende-se por obstruo de vias areas toda situao que impea total ou parcialmente o trnsito do ar ambiente at os alvolos pulmonares. A restaurao e manuteno da permeabilidade das vias areas nas vtimas de trauma so essenciais e devem ser feitas de maneira rpida e prioritria. A vtima de trauma pode ter as vias areas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos, sendo os principais os enumerados a seguir: 2.1. Inconscincia A causa mais freqente de obstruo de vias areas em vtimas de trauma a inconscincia, provocando o relaxamento da lngua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vtima em decbito dorsal, impedindo a passagem de ar das vias areas superiores para as inferiores. Geralmente causada por trauma cranioenceflico, choque ou situaes clnicas. A inconscincia tambm favorece o refluxo do contedo gstrico seguido de broncoaspirao. 2.2. Trauma Direto Sobre Vias Areas Trauma direto sobre as vias areas, causando sangramento em seu interior, compresso externa por edema e/ou hematomas e fraturas da rvore laringotraqueobrnquica, e/ou broncoaspirao de dentes fraturados. 2.3. Queimaduras em Vias Areas Queimaduras em vias areas podem produzir inflamao e edema de glote e de vias areas inferiores. 2.4. Corpo Estranho em Vias Areas Fragmentos de prteses dentrias, alimentos, balas, chicletes e pequenos objetos podem causar obstruo de vias areas em diferentes nveis. 3. Obstruo de Vias Areas por Corpo Estranho (OVACE) 3.1. Causas 3.1.1. Causas de OVACE em Adultos Embora a perda de conscincia seja a causa mais freqente de obstruo de vias areas, a obstruo por corpos estranhos pode ser causa de perda de conscincia e parada cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstrurem vias areas em pessoas conscientes ocorre mais freqentemente durante as refeies, sendo a carne a causa mais comum. Outras causas de obstruo: prteses dentrias deslocadas, fragmentos dentrios, chicletes e balas. - 90 -

A obstruo de vias areas pelo contedo regurgitado do estmago pode ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimao cardiopulmonar. Pessoas com nvel de conscincia alterado tambm correm risco de obstruo de vias areas pela aspirao de material vomitado. 3.1.2. Causas de OVACE em Crianas Em crianas a principal causas de obstruo de vias areas a aspirao de leite regurgitado ou de pequenos objetos. Outras causas freqentes so alimentos (balas, chicletes, etc.) e causas infecciosas (epiglotite). Neste ltimo caso, a presena do mdico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos. Os lactentes (at 1 ano de idade) so as principais vtimas de morte por aspirao de corpo estranho na faixa etria peditrica. 3.2. Reconhecimento O reconhecimento precoce da obstruo de vias areas indispensvel para o sucesso no atendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstruo de vias areas e conseqente parada respiratria rapidamente evolui para parada cardiopulmonar. A obstruo das vias areas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vtima pode ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poder tossir fortemente, apesar dos sibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatria, encorajar a vtima a persistir na tosse espontnea e nos esforos respiratrios, sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho. A troca insuficiente de ar indicada pela presena de tosse ineficaz e fraca, rudos respiratrios estridentes ou gementes, dificuldade respiratria acentuada e, possivelmente, cianose. Neste ponto, iniciar o manejo da obstruo parcial como se houvesse obstruo total. Em adultos, a obstruo por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vtima que subitamente pare de respirar, tornando-se ciantica e inconsciente, sem razo aparente. Deve-se tomar cuidado na diferenciao de OVACE e parada cardiorrespiratria. Em crianas a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratria de incio sbito acompanhada de tosse, respirao ruidosa, chiado e nusea. Se essa obstruo se tornar completa, ocorre agravamento da dificuldade respiratria, cianose e perda de conscincia. 3.2.1. Reconhecimento de OVACE em Vtima Consciente A obstruo total das vias areas reconhecida quando a vtima est se alimentando ou acabou de comer e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais de asfixia, agarrando o pescoo, apresentando cianose e esforo respiratrio exagerado. O movimento de ar pode estar ausente ou no ser detectvel. A pronta ao urgente, preferencialmente enquanto a vtima ainda est consciente. - 91 -

Fig. 8.4 - Vtima agarrando o pescoo. Sinal de asfixia por obstruo de vias areas.

Em pouco tempo o oxignio disponvel nos pulmes ser utilizado e, como a obstruo de vias areas impede a renovao de ar, ocorrer a perda de conscincia e, rapidamente, a morte. 3.2.2. Reconhecimento de OVACE em Vtima Inconsciente Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de parada cardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipxia secundria a obstruo de via area. Ele ser avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo de desobstruo de vias areas apenas se o fato se evidenciar. Tratando-se de criana, devemos suspeitar imediatamente de OVACE. 4. Desobstruo de Vias Areas Os mtodos de desobstruo de vias areas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da obstruo: obstruo por lquido (rolamento de 90 e aspirao) ou obstruo por slido (remoo manual e manobras de desobstruo). 4.1. Obstruo por Lquido 4.1.1. Rolamento de 90 Esta manobra consiste em lateralizar a vtima em monobloco, trazendo-a do decbito dorsal para o lateral, com o intuito de remover secrees e sangue das vias areas superiores.Estando a vtima na cena do acidente,ainda sem interveno do socorrista, ou seja, sem qualquer imobilizao (colar cervical e tbua), havendo a necessidade da manobra, esta dever ser realizada com controle cervical manual. - 92 -

Estando a vtima j imobilizada em tbua, proceder a manobra mediante a lateralizao da prpria tbua.

Fig. 8.5 - Rolamento de 90 com um socorrista. Manobra de emergncia para remoo de lquidos de vias areas.

4.1.2. Aspirao A aspirao de secrees e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente, mediante uso de aspiradores portteis, ou no interior da ambulncia, pelo uso de aspiradores fixos. Os aspiradores devem promover vcuo e fluxo adequado para suco efetiva da faringe, atravs de sondas de aspirao de vrios dimetros. A unidade de suco fixa instalada deve ter potncia suficiente para um fluxo de 30 litros por minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vcuo acima de 300 mm de mercrio quando o tubo fechado. Controlar a presso de suco em crianas e vtimas intubadas. Para a suco traqueal, utilizar um tubo em "V" ou ''T', com abertura lateral para controlar a aspirao intermitente. Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de suco de tal modo que atinja todas as reas acessveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficcia. A insero pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatrios do cateter, enquanto houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar trauma da laringe. Aplicar a suco por perodos de no mximo 05 segundos de cada vez, alternando-a com o suporte ventilatrio. 4.2. Obstruo por Slido 4.2.1. Remoo Manual Durante a avaliao das vias areas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos, passveis de remoo digital. Somente remover o material que cause obstruo se for visvel. difcil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias areas. Em muitos casos impossvel abrir a boca da vtima e inserir os dedos para esse propsito, a menos que a vtima esteja inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo crianas e lactentes, um dedo adulto pode aprofundar o corpo estranho, causando a obstruo completa. - 93 -

Fig. 8.6 - Avaliao de vias areas. Socorrista verifica se h corpos estranhos na cavidade oral da vtima.

A tcnica de remoo manual consiste em abrir a boca da vtima utilizando a manobra de trao da mandbula ou a de elevao do mento (abordadas a frente) e retirar o corpo estranho com o indicador em gancho, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e mdio em pina. Em recmnato e lactente, utilizar o dedo mnimo em virtude das dimenses reduzidas das vias areas. Somente tentar a remoo se o corpo estranho estiver visvel; se no, est contra-indicada a procura do material com os dedos. 4.2.2. Manobras de Desobstruo de Vias Areas em Adultos So manobras realizadas manualmente para desobstruir vias areas de slidos que lhe ficarem entalados. Para vtimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitao crdio- pulmonar, pois as compresses torcicas foram a expelio do corpo estranho e mantm a circulao sangnea, aproveitando o oxignio ainda presente no ar dos pulmes. Para vtimas conscientes usa-se uma das seguintes tcnicas: 4.2.2.1. Compresso Abdominal Tambm chamada manobra de Heimlich, consiste numa srie de quatro compresses sobre a regio superior do abdmen, entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical. Vtima em p ou sentada: 1) Posicionar-se atrs da vtima, abraando-a em torno do abdmen; 2) Segurar o punho da sua outra mo e aplicar compresso contra o abdmen, entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical no sentido superior (trax), por quatro vezes; 3) Estando a vtima em p, ampliar sua base de sustentao, afastando as pernas, e posicionar uma entre as pernas da vtima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.

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Vtima deitada: 1) Posicionar a vtima em decbito dorsal; 2) Ajoelhar-se ao lado da vtima, ou a cavaleiro sobre ela no nvel de suas coxas, com seus Joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo; 3) Posicionar a palma da mo (regio tenar) sobre o abdmen da vtima, entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical, mantendo as mos sobre- postas;

Fig. 8.7 - Manobra de Heimlich para desobstruo de vias areas (obstruo por corpo slido). Vtima consciente e em p.

Fig. 8.8 - Vtima torna-se inconsciente durante a manobra. Socorrista evita-lhe a queda.

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4) Aplicar quatro compresses abdominais no sentido do trax.

4.2.2.2. Compresso Torcica A compresso torcica utilizada quando a compresso abdominal invivel ou contraindicada, como nos casos de obesidade com circunferncia abdominal muito larga e gestao prxima do termo. Consciente em uma srie de quatro compresses torcicas sobre o tero inferior do esterno, logo acima do apndice xifide.

Fig. 8.9 - Aps a vtima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich, rapidamente o socorrista a deposita sobre o solo para, caso no tenha ocorrido a desobstruo das vias areas, dar incio s compresses torcicas.

Vtima em p ou sentada: 1) Posicionar-se atrs da vtima, abraando-a em torno do trax; 2) Segurar o punho da sua outra mo e aplicar compresso contra o esterno, apndice xifide, por quatro vezes; acima do

3) Estando a vtima em p, ampliar sua base de sustentao, afastando as pernas, e posicionar uma entre as pernas da vtima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. Vtima deitada: 1) Posicionar a vtima em decbito dorsal; 2) Ajoelhar-se ao lado da vtima; 3) Aplicar quatro compresses torcicas como na manobra de ressuscitao cardiopulmonar RCP;

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Fig. 8.10 - O socorrista, aps constatar que as vias areas continuam obstrudas, d incio as compresses torcicas.

4.2.3. Manobras de Desobstruo de Vias Areas em Crianas A remoo manual de material que provoque obstruo sem ser visualizado no recomendada. Para crianas maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante a do adulto; nos lactentes, uma combinao de palmada nas costas (face da criana voltada para baixo) e compresses torcicas (face voltada para cima), sempre apoiando a vtima no seu antebrao; mantenha-o com a cabea mais baixa que o tronco, prximo a seu corpo. Tcnica: 1) Utilizar a regio hipotenar das mos para aplicar at 05 palmadas no dorso do lactente (entre as escpulas); 2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mos e braos (em bloco); 3) Aplicar 05 compresses torcicas, como na tcnica de reanimao cardiopulmonar (comprima o trax com 02 dedos sobre o esterno, logo abaixo,da linha mamilar). Os passos da manobra de Heimlich para crianas maiores e os da combinao de palmada nas costas com compresses torcicas para lactentes devem ser repetidos at que o corpo estranho seja expelido ou a vtima fique inconsciente. Neste caso, proceder as manobras de abertura de vias areas, repetir os passos de desobstruo iniciar manobras de RCP. 5. Mtodos de Controle de Vias Areas Os mtodos de controle de vias areas so de trs tipos: manual , mecnico e cirrgico, sendo que o mtodo mecnico se subdivide em bsicos, avanados e alternativos. A causa mais comum de obstruo de vias areas a inconscincia de qualquer natureza e, na grande maioria dos casos, os mtodos manuais conseguem promover e manter a permeabilidade das vias areas. - 97 -

5.1. Mtodos Manuais

Fig. 8.11 - Inspeo visual das vias areas (VA) de lactente, a procura de corpos estranhos.

Fig. 8.12 - Desobstruo de VA de lactente 05 palmadas no dorso, entre as escpulas

Fig. 8.13 - Desobstruo de VA de lactente 05 compresses torcicas.

5.1.1. Manobra de Trao de Mandbula (Jaw-Thrust) Essa tcnica tem como vantagem o fato de no mobilizar a coluna cervical, visto que promove a desobstruo das vias areas por projetar a mandbula anteriormente, deslocando tambm a lngua. Como desvantagem, tecnicamente mais difcil de executar, se comparada a manobra de inclinao da cabea e elevao do mento, alm de no permitir que o socorrista (estando sozinho) continue a avaliao da vtima, visto que estar com as duas mos envolvidas na manuteno da manobra.

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Executar da seguinte forma: 1) Apoiar a regio tenar da mo sobre a regio bilateralmente, estando posicionado na sua "cabeceira"; zigomtica da vtima,

Fig. 8.14 - Manobra de trao de mandbula.

2) Colocar a ponta dos dedos indicador e mdio atrs do ngulo da mandbula, bilateralmente, exercendo fora suficiente para desloc-Ia anteriormente; 3) Apoiar os polegares na regio mentoniana, imediatamente abaixo do lbio inferior, e promover a abertura da boca. 5.1.2. Manobra de Inclinao da Cabea e Elevao do Mento (Chin Lift) Essa tcnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fcil de executar se comparada a manobra de trao de mandbula e o socorrista, mesmo sozinho, consegue manter a manobra sem perder o controle cervical. Executar da seguinte forma: 1) Manter o controle cervical com uma das mos posicionada sobre a regio frontal da vtima; 2) Posicionar o polegar da outra mo no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandbula; 3) Pinar e tracionar anteriormente a mandbula, promovendo movimento discreto de extenso da cabea, o suficiente para liberar as vias areas.

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Fig. 8.15 - Obstruo de vias areas por relaxamento da lngua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta).

Fig. 8.16 - Desobstruo de vias areas utilizando a manobra de inclinao da cabea e elevao do mento.

Aps a realizao de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a cavidade oral e, somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido. Em caso de corpos lquidos deve ser executado o rolamento de 90 ou a aspirao. 5.2. Mtodos Mecnicos 5.2.1. Bsicos 5.2.1.1. Cnula Orofarngea Tambm conhecida como cnula de Guedel, um dispositivo destinado a manter prvia a via area superior em vtimas inconscientes. Introduzida em vtima consciente ou em estupor, pode produzir vmito ou laringoespasmo. necessrio cuidado na colocao da cnula, porque a insero incorreta pode empurrar a lngua para trs, na faringe, e produzir obstruo de via area, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por tosse ineficaz e fraca, rudos respiratrios estridentes, dificuldade respiratria acentuada e at mesmo cianose (cor azulada de pele, unhas e lbios). - 100 -

Fig 8.17 Cnulas orofarngeas, tambm conhecidas como cnulas de Guedel.

A cnula orofarngea est disponvel em medidas para recm-natos, crianas e adultos. O melhor modo de identificar o tamanho adequado da cnula segur-Ia ao lado da face da vtima, com a extremidade inferior tocando o ngulo da mandbula, logo abaixo do lbulo da orelha e estender a outra extremidade at a comissura labial. Inserir a cnula com a concavidade para cima, dirigindo sua extremidade para o palato duro ("cu da boca"), logo atrs dos dentes incisivos superiores. No permitir que a cnula toque o palato, aplicando um movimento de rotao helicoidal de 180 (em parafuso) sobre ela mesma, posicionando-a sobre a lngua. Um abaixador de lngua pode ser til para impedir que a cnula empurre a lngua para trs durante sua insero.

Fig 8.18 Identificao do tamanho adequado da cnula orofarngea

Fig 8.19 Manobra de trao de mandbula.

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Em crianas pequenas, a cnula de Guedel inserida diretamente sobre a lngua, com a concavidade para baixo, sem a rotao de 180. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e palato. 5.2.1.2. Cnula Nasofarngea um dispositivo confeccionado em ltex, mais flexvel e de menor dimetro que a cnula orofarngea, em virtude de sua insero atravs da cavidade nasal. Bem lubrificada, introduziIa numa das narinas (naquela que aparentemente no esteja obstruda) e, delicadamente, introduzi-la at a orofaringe. A cnula nasofarngea prefervel a orofarngea na vtima consciente, por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vmitos. Durante a insero, encontrando obstculo na progresso da cnula, interromper imediatamente o procedimento, tentando a seguir introduzi-la atravs da outra narina.

Fig 8.20 Cnulas nasofarngeas.

Fig 8.21 Cnula nasofarngea inserida.

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Parte 2 Ventilao Bsica

Dispositivos para Administrar Oxignio Suplementar Resumo A administrao de oxignio sempre adequada para pacientes com doena cardaca aguda ou com comprometimento pulmonar. Vrios dispositivos podem podem fornecer oxignio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Esta seo descreve 4 dispositivos para fornecer oxignio suplementar: Oxignio suplementar (cilindro ou unidade de parede) Cnula nasal Mscara facial Mscara de Venturi

Sempre que voc cuidar de um paciente que esteja recebendo oxignio suplementar, verifique rapidamente se o sistema de fornecimento de oxignio utilizado est funcionando corretamente. Tabela 1. Fornecimento de Oxignio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcentagem de Oxignio Fornecido. Dispositivo Cnula nasal Freqncias de Fluxo *O Fornecido* 2 1 l/min 21% - 24% 2 l/min 25% - 28% 3 l/min 29% - 32% 4 l/min 33% - 36% 5 l/min 37% - 40% 6 l/min 41% - 44% 6 10 l/min 6 l/min 7 l/min 8 l/min 9 l/min 10 15 l/min 4 8 l/min 10 12 l/min 35% - 60% 60% 70% 80% 90% 95% - 100% 24% - 40% 40% - 50%

Mscara facial simples de oxignio Mascara facial com reservatrio de O2 (mscara no reinalante)

Mscara de Venturi

*A porcentagem aproximada Oxignio Suplementar O termo oxignio suplementar refere-se a uma unidade de parede ou a um cilindro de oxignio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de oxignio para o paciente. Quando o paciente est recebendo oxignio de um desses sistemas, no deixe de checar os seguintes equipamentos:

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 Manopla das vlvulas para abrir o cilindro, o medidor de presso e o fluxmetro Conexo dos tubos de fornecimento de oxignio ao dispositivo de administrao de oxignio para o paciente

Cnula Nasal A cnula nasal (Figura 1) um sistema de administrao de oxignio de baixo fluxo, idealizado para aumentar a concentrao de oxignio no ar ambiente quando o paciente inspira. Uma cnula nasal fornece at 44% de oxignio. Neste sistema de fluxo baixo, o ar inspirado mistura-se com o ar ambiente. A concentrao final de oxignio inspirado determinada pela taxa de fluxo de oxignio atravs da cnula e pela profundidade de inspirao do paciente (volume corrente). O aumento de 1 l/min no fluxo de oxignio (comeando com 1 l/min) aumentar a concentrao de oxignio inspirado em aproximadamente 4%: 1 l/min: 21% a 24% 2 l/min: 25% a 28% 3 l/min: 29% a 32% 4 l/min: 33% a 36% 5 l/min: 37% a 40% 6 l/min: 41% a 44%

Figura 1. Uma cnula nasal usada para fornecimento de oxignio suplementar em pacientes com respirao espontnea.

Mscara Facial

Uma mscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxignio para a boca e o nariz do paciente. Uma mscara com reinalao parcial consiste de uma mscara facial com uma bolsa reservatria acoplada (Figura 2.) - 104 -

Figura 2. Uma mscara facial com reservatrio de oxignio usada para o fornecimento de oxignio suplementar a pacientes com respirao espontnea.

Uma mscara facial pode fornecer oxignio em uma concentrao de at 60%, com taxas de fluxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1). Uma mscara facial com reservatrio de oxignio (mscara no reinalante) fornece at 90% a 100% de oxignio, com taxas de fluxo de 9 a 15 l/min. Neste sistema, um fluxo constante de oxignio entra em um reservatrio acoplado. Use uma mscara facial com um reservatrio para pacientes que: Estejam gravemente doentes, estejam conscientes e que tenham uma ventilao adequada, mas que tenham necessidade de altas concentraes de oxignio No necessariamente precisem de intubao endotraqueal, caso as intervenes agudas produzam um efeito clnico rpido (p. ex., pacientes com edema pulmonar agudo, doena pulmonar obstrutiva crnica [DPOC] ou asma grave) Tenham indicaes relativas para intubao endotraqueal, mas mantm o reflexo de vmito preservado Tenham indicaes relativas para intubao, mas estejam com trismo ou outras barreiras fsicas para a intubao imediata Os pacientes acima podem ter uma reduo no nvel de conscincia e estar sob risco de nuseas e vmitos. Uma mscara que se adapte perfeitamente sempre precisar ser rigorosamente monitorizada. Os dispositivos de aspirao devem estar disponveis imediatamente.

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Mscara de Venturi

A mscara de Venturi permite um fornecimento mais confivel e controlado de concentraes de oxignio de 24% a 50%. Use a mscara de Venturi em pacientes com reteno de dixido de carbono (CO2 ). Os pacientes que tm nveis crnicos de CO2 no sangue e hipoxemia moderada a grave podem desenvolver depresso respiratria caso haja reduo do fluxo que os estimula a respirar (oxignio). Uma mscara de Venturi pode controlar adequadamente a concentrao de oxignio inspirado. Use-a em pacientes com DPOC, que geralmente tm hipercapnia crnica (altas concentraes de CO2) e hipoxemia de intensidade leve moderada. A administrao de altas concentraes de oxignio a pacientes com DPOC em estdio terminal pode produzir depresso respiratria, pois o aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros respiratrios. Nunca mantenha oxignio suplementar para pacientes que tenham angstia respiratria e hipoxemia grave apenas porque voc suspeita de um fluxo ventilatrio hipxico. Se a administrao de oxignio deprimir a respirao, d suporte para a ventilao. As concentraes de oxignio fornecidas podem ser ajustadas para at 24%, 28%, 35% e 40%, usando um fluxo de 4 - 8 l/min, e para 40% a 50%, usando um fluxo de 10 - 12 l/min. Observe o paciente atentamente, procurando detectar depresso respiratria. Use um oxmetro de pulso para titular rapidamente at o nvel desejado de administrao de oxignio.

Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara

Resumo Um dispositivo bolsa-valva-mscara, que tipicamente consiste de uma bolsa auto-inflada e uma vlvula sem refluxo, pode ser usado com uma mscara facial ou com uma via area avanada (Figura 3). A ventilao com bolsa- valva-mscara uma habilidade desafiadora e requer treino considervel at adquirir competncia na tcnica. Os profissionais de sade podem fornecer ventilao com bolsa-valva-mscara com ar ambiente ou com oxignio, caso utilizem um balo auto-inflvel. Este dispositivo fornece ventilao com presso positiva quando usado sem uma via area avanada e, portanto, pode produzir insuflao gstrica e suas complicaes.

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Uso com Via Area Avanada

Os dispositivos de via area avanada, como a mscara larngea (ML) e o combitubo esofagotraqueal, esto atualmente dentro da rea de atuao dos profissionais de sade do servio de emergncia em vrias regies (com a autorizao especfica de um grupo mdico de controle). Esses dispositivos podem fornecer alternativas aceitveis aos dispositivos bolsa-valva-mscara, quando usados por profissionais de sade bem treinados e com experincia suficiente em seu uso. Ainda no est bem definido se esses dispositivos so mais ou menos complicados de utilizar que a mscara de bolso. preciso ter treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-mscara e cada uma das vias areas avanadas de modo seguro e eficaz.

Dicas para Realizar Ventilao com BolsaValvaMscara

Insira uma cnula orofarngea o quanto antes, se o paciente no tiver reflexo de tosse ou de vmito, para ajudar a manter a via area. No existe um volume corrente especfico recomendado para adultos. Ao invs disso, o volume corrente deve ser suficiente para produzir uma elevao visvel do trax. Muitos profissionais de sade no podem criar uma vedao hermtica entre a mscara e a face usando apenas uma mo. A mo que segura a mscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinao da cabea e pressionar a mscara contra a face, enquanto eleva o queixo. Realize e mantenha a inclinao da cabea e depois use os dedos polegar e indicador para formar um C, pressionando os bordos da mscara contra a face da vtima. Depois, use os demais dedos para elevar o ngulo da mandbula e abrir a via area (Figura 4A).

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 Por essas razes, muitos especialistas recomendam que 2 profissionais de sade experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilao com bolsa-valva-mscara. Um profissional de sade deve manter a mscara com 2 mos, criando uma vedao hermtica entre a mscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por ventilao (Figura 4B). Esses problemas com vedao e volume no ocorrem quando o dispositivo bolsa-valva-mscara fixado extremidade de uma via area avanada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).
A

Figura 4. A, Tcnica do clamp EC boca-a-mscara para a manuteno da mscara, enquanto eleva a mandbula. Posicione-se prximo da cabea do paciente. Circule o polegar e o dedo indicador ao redor da parte superior da mscara (formando uma letra C) enquanto usa o terceiro, quarto e quinto dedos (formando a letra E) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-mscara por 2 profissionais de sade. Aquele que estiver prximo da cabea da vitima inclina a cabea do paciente e veda a mscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mo criando uma letra C, para fornecer uma vedao hermtica ao redor dos bordos da mscara. Os 3 dedos restantes (formando a letra E) levantam a mandbula da vtima (isso mantm a via area aberta). O segundo profissional de sade comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), at que haja elevao do trax. Ambos devem observar a elevao do trax.

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Parte 3 Manejo da Via Area Avanada

Acessrios de Vias Areas Avanadas: Combitubo

Resumo

O combitubo (Figura 5) uma via area avanada que uma alternativa aceitvel ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo um dispositivo de vias area invasivo, com 2 cuffs de balo inflveis. inserido sem a visualizao das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar no esfago que na traquia. Quando o tubo realmente penetra no esfago, ocorre a ventilao atravs das aberturas laterais adjacentes s cordas vocais e a traquia. Se o tubo penetra na traquia, a ventilao ainda pode ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo. Os estudos demonstram que profissionais de sade com todos os nveis de experincia so capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilao comparvel quela da intubao endotraqueal. As vantagens do combitubo esto principalmente relacionadas facilidade de treinamento. Contudo, so mente profissionais de sade treinados e experientes no uso do combitubo devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicaes fatais.

A = obturador esofgico, ventilao na traquia atravs das aberturas laterais = B C = tubo endotraqueal; ventilao atravs da abertura distal se a extremidade proximal estiver inserida na traquia D = cuff farngeo: insuflado atravs do cateter = E F = cuff esofgico/traqueal; insuflado atravs do cateter = G H = marca dos dentes; combitubo inserido s cegas at a marca alcanar o nvel dos dentes

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A = obturador esofgico; ventilao na traquia atravs das aberturas laterais = B D = cuff farngeo (insuflado) F = cuff esofgico/traqueal insuflado
H = marcas dos dentes, insira at as linhas de

marcao no nvel dos dentes

Figura 5. Combitubo esofagotraqueal.

Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esfago.

Os passos para a colocao do combitubo s cegas so:

Passo 1 2 Ao Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com as instrues do fabricante e lubrifique o tubo. Preparo do paciente: Fornea oxigenao e ventilao, faa a sedao quando as condies clnicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifique se h as seguintes contra-indicaes para a insero do combitubo (de acordo com as instrues do fabricante): Menos de 16 anos ou altura inferior s recomendadas pelo fabricante para adultos ou adultos muito pequenos. Presena de reflexo de vmitos Doena esofgica conhecida ou suspeita Ingesto de substncias custicas 3 Tcnica de insero: Segure o dispositivo com os cuffs desinfiados, de forma que a curvatura do tubo esteja adaptada curvatura da faringe. Eleve a mandbula e insira o tubo suavemente, at que as linhas pretas do tubo (Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (no force e no tente realizar a insero por mais de 30 segundos). Insufle o cuff proximal/farngeo (azul) com 100 ml de ar (insufle com 85 ml para o combitubo menor). Depois, insu e o cuff distal (branco ou transparente) com 15 ml de ar (insufle com 12 ml para o combitubo menor).

Colocao do Combitubo

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Passo 4

Ao Conforme a localizao do tubo e selecione a via para ventilao. Para selecionar a via adequada para usar com a ventilao, voc deve saber onde a ponta do tubo est localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esfago ou na traquia. Posicionamento esofgico: Os sons respiratrios devem estar presentes bilateralmente, sem sons epigstricos. Fornecer ventilao atravs da via azul (proximal/ farngea). Esta ao fornece ventilao atravs dos orifcios laterais ou farngeos, situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrar na traquia. Como a ponta do tubo est situada no esfago, no use o tubo distal (branco ou transparente) para a ventilao. O cuff distal tambm estar situado no esfago; a insuflao desse cuff impede que as ventilaes que voc aplica atravs do tubo farngeo penetrem no esfago. Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratrios esto ausentes e os sons epigstricos esto presentes quando voc tenta fornecer ventilao atravs da via azul (proximal/farngea). Pare imediatamente de fornecer ventilaes atravs da via azul e fornea atravs da via distal (branca ou transparente), que se abre na extremidade do tubo na traquia. Com o posicionamento endotraqueal do tubo, o cuff distal realiza a mesma funo que o cuff no tubo endotraqueal. A deteco do CO expirado (atravs da via de ventilao branca ou transparente) deve ser usada para conformar o posicionamento, principalmente se o paciente tiver uma perfuso adequada. Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratrios quanto os sons epigstricos esto ausentes. Desinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamente, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff branco (ou transparente) (veja os passos acima). Caso os sons respiratrios e epigstricos ainda estejam ausentes, remova o tubo.
2

Insira um abridor de boca, fornea ventilao e continue a monitorizar as condies do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstruo da via area e de leso do tubo. Mantenha o abridor de boca em posio at a remoo do combitubo.

Acessrios de Vias Areas Avanadas: Via Area com Mscara Larngea

Resumo A ML (Figura 7) um dispositivo de via area avanado, considerado Uma alternativa aceitvel para o tubo endotraqueal. A ML composta de um tubo com uma projeo semelhante a uma mscara, com cuff na extremidade do tubo.

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Figura 7. Mscara larngea (ML).

Insero da Mscara Larngea

Os passos para insero s cegas da ML (Figura 8) so:

Passo 1 Ao Preparo do equipamento: Checar a integridade da mscara e do tubo, de acordo com as instrues do fabricante. Lubrificar somente a superfcie posterior do cuff, para evitar o bloqueio da abertura da via area. Preparo do paciente: Fornecer oxigenao e ventilao, sedar quando indicado e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitao e aspirao em pacientes no responsivos. Voc deve ponderar os riscos e os benefcios do estabelecimento de uma via area, usando este dispositivo especfico. Tcnica de insero (Figura 8):
Coloque a ML na faringe e introduza-a s cegas, at sentir resistncia. A resistn-

cia indica que a extremidade distal do tubo alcanou a hipofaringe. Insufle o cuff da mscara. A insuflao do cuff empurra a mscara contra a abertura traqueal, permitindo que o ar flua atravs do tubo em direo traquia. A ventilao atravs do tubo feita para a abertura no centro da mscara e a traquia.
Para evitar traumatismos, no use fora excessiva em qualquer momento durante

a insero da ML. Nunca superinsufle o cuff aps sua insuflao. A presso intracuff excessiva pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar leso faringolarngea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou leso nervosa).

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Passo 4

Ao Insira o abridor de boca, fornea ventilao e continue a monitorizar as condies do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstruo da via area e de leso do tubo. Mantenha o abridor de boca em posio at a remoo da ML.

Figura 8. Insero da mscara larngea (ML).

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Intubao Endotraqueal
Resumo O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via area avanada. O tubo endotraqueal: Mantm a via area patente Permite fornecer altas concentraes de oxignio Facilita o fornecimento de um volume corrente final para manter uma insuao adequada do pulmo Pode proteger a via area da aspirao do contedo gstrico ou de outras substncias na boca, faringe ou via area superior Permite uma aspirao e eficaz da traquia Promove uma via alternativa para a administrao das medicaes de ressuscitao, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-sseo (IO) no pode ser obtido. Essas medicaes so atropina, vasopressina, epinefrina e lidocana. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da farmacoterapia aps a administrao endotraqueal so menos previsveis que os observados quando os medicamentos so aplicados pela via IV/IO. O combitubo e a ML so atualmente considerados alternativas aceitveis ao tubo endotraqueal para o manejo da via area avanada. Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complicaes graves e at mesmo fatais. Por isso, somente profissionais de sade de experientes e habilitados devem realizar a intubao endotraqueal. Na maioria dos estados (EUA), os atos de prtica mdica especificam o nvel da equipe que pode realizar este procedimento. Por razes clnicas, a intubao deve ser restrita aos profissionais de sade que preencham os seguintes requisitos: So bem treinados. Realizam intubao freqentemente. Recebem treinamento freqente de reciclagem nessa habilidade. O posicionamento do tubo endotraqueal includo no mbito da prtica definido por regulamentao governamental. e Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detectar a incidncia de complicaes e minimiz-las. O posicionamento de um tubo endotraqueal uma parte importante da tentativa de ressuscitao. Contudo, uma prioridade menos importante que o fornecimento de compresses torcicas contnuas, de alta qualidade e com poucas interrupes, fornecendo desfibrilao quando necessrio e establecendo a via IV/IO.

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Tcnica da Intubao Endotraqueal

Muitos profissionais de sade de SAVC no realizam intubao, devido s restries profissionais citadas acima. Contudo, todos os membros da equipe de ressuscitao devem compreender o conceito de intubao endotraqueal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe podem ajudar na intubao endotraqueal e devem saber como integrar as compresses e as ventilaes quando um tubo endotraqueal est em posio. Este conhecimento freqentemente mais importante que saber realizar o procedimento propriamente dito. Todos os profissionais de sade de SAVC devem compreender o seguinte: Quando intubar Como confirmar o posicionamento adequado do tubo Como integrar as compresses torcicas e as ventilaes Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo Como verificar e monitorizar uma oxigenao e ventilao e caz

Indicaes para Intubao Endotraqueal

Parada cardaca, quando a ventilao com bolsa-valva-mscara no possvel ou e eficaz. Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratrio que no seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatrias no invasivas O paciente no capaz de proteger a via area (ou seja, coma, arreflexia ou parada cardaca) Durante a intubao endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP, um terceiro profissional de sade no envolvido na aplicao de compresses ou ventilaes pode aplicar presso cricide (Figura 9). Esta manobra pode proteger contra a regurgitao do contedo gstrico e ajudar a assegurar o posicionamento do tubo no orifcio traqueal. Este profissional de sade deve manter a presso cricide at que o tubo endotraqueal seja colocado, que o cuff do tubo endotraqueal seja insuflado e que o posicionamento adequado do tubo seja confirmado.

Manobra de Presso Cricide

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Figura 9. Presso cricide.

Os passos para a manobra de presso cricide so:

Passo 1 2 3 4 Ao Localizar a proeminncia da cartilagem tireide (pomo de Ado). Localizar a depresso de tecido mole abaixo da cartilagem tireide (membrana cricotireidea). Localizar a proeminncia de tecido duro imediatamente abaixo dessa depresso (cartilagem cricide). Aplicar presso rme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo tempo em que aplica presso firme em direo parte posterior do paciente e um pouco em direo cabea. Esta ao pressiona a traquia para trs, contra o esfago, comprimindo-o. A presso cricide facilita a intubao, pois comprime o orifcio traqueal em direo ao campo visual da pessoa que est realizando a intubao. Libere a presso somente quando o posicionamento adequado do tubo for conrmado e o cuff estiver insuflado, ou quando instrudo a fazer essa liberao pela pessoa que est realizando a intubao.

Ventilao com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compresses Torcicas

Durante a parada cardaca ou respiratria, faa o seguinte: Volume: O volume deve ser suficiente para causar uma elevao visvel do trax. Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual a quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilao for comprida Fornea um volume levemente maior para pacientes muito obesos. Freqncia: Fornea 8 a 10 ventilaes por minuto (aproximadamente 1 ventilao a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilao durante a RCP e 10 a 12 ventilaes por minuto (aproximadamente 1 ventilao a cada 5 a 6 segundos), para ventilao sem compresses torcicas (isto , para parada respiratria sem parada cardaca). Cada ventilao deve durar 1 segundo. - 116 -

 Ciclos de compresso - ventilao: Quando a via area avanada estiver assegurada, o profissional de sade que aplica as compresses torcicas deve realiz-las freqncia de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas para ventilao. O profissional de sade que realiza as compresses deve trocar de funes a cada 2 minutos. Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido uma radiogra a de trax o quanto antes, para determinar a profundidade de insero do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brnquio principal. Nunca espere a radiografia de trax para checar o mal posicionamento do tubo no esfago. Voc deve detectar a insero esofgica imediatamente, checando o posicionamento do tubo logo aps sua insero. Conforme o posicionamento adequado por exame fsico e usando as tcnicas de confirmao discutidas a seguir (no item Confirmao Clnica e de Dispositivo do Posicionamento do Tubo Endotraqueal). Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condies associadas a aumento da resistncia expiratria, como pacientes com com doena pulmonar obstrutiva crnica grave ou asma. O aprisionamento de ar pode resultar em um efeito de presso expiratria final positiva (PEEP), que pode reduzir significativamente a presso arterial. Nesses pacientes, use taxas de ventilao mais lentas para permitir uma expirao mais completa. Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular. Complicaes da Colocao do Tubo Endotraqueal Vrias complicaes podem ocorrer com a intubao endotraqueal. Se o tubo endotraqueal for inserido no esfago, o paciente no receber ventilao ou oxigenao, a menos que ainda esteja respirando espontaneamente. Se voc ou sua equipe no for capaz de reconhecer a intubao esofgica, o paciente poder sofrer uma leso cerebral permanente ou ir a bito. Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado incorretamente. Use a ventilao bolsa-valva-mscara e depois reintube, aps abordar as prioridades maiores (isto , compresses torcicas contnuas, desfibrilao, se necessrio, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda a reduzir o risco de insuflao gstrica, mas o processo de insero requer a interrupo das compresses torcicas e pode produzir complicaes adicionais. Caso um laringoscpio ou tubo no estejam prontamente disponveis ou se a tentativa de intubao no foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, volte a aplicar a ventilao com bolsa-valva-mscara. Fornea oxignio a 100% e tente a intubao novamente em 20 a 30 segundos.

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A intubao endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o paciente, incluindo: Lacerao dos lbios ou lngua, por presso forada entre a lmina do laringoscpio e a lngua ou bochecha Dentes lascados Traquia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo endotraqueal Leso das cordas vocais Perfurao faringe-esofgica Vmitos e aspirao do contedo gstrico nas vias areas inferiores Liberao de altos nveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar a presso arterial, provocar taquicardia ou arritmias A insero do tubo endotraqueal no brnquio principal direito (mais comum) ou no brnquio principal esquerdo uma complicao freqente. A intubao incorreta ou a intubao no diagnosticada em um brnquio pode resultar em hipoxemia devido subinsuflao do pulmo no envolvido. Insero de Tubo Endotraqueal em Um Brnquio Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brnquio, ausculte os sons respiratrios bilaterais no trax. Tambm procure detectar a expanso simtrica de ambos os lados, durante a ventilao. Se voc suspeitar que o tubo foi inserido no brnquio principal esquerdo ou direito, faa o seguinte: Desinsufle o cuff do tubo. Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm. Conforme o correto posicionamento do tubo. Cheque novamente os sinais clnicos do paciente, incluindo a expanso torcica, os sons respiratrios e evidncias de oxigenao.

Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos

Voc pode solicitar uma radiografia porttil de trax para checar o posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta complicao uma responsabilidade clnica. Voc pode solicitar uma radiografia aps a confirmao clnica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e a posio do tubo. A administrao endotraqueal de medicamentos feita se o acesso IV ou IO no puder ser estabelecido. As vias IV e IO so as vias preferveis para a administrao de medicamentos. Os profissionais de sade usam a regra mnemnica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epinefrina e lidocana, que so os medicamentos que podem ser administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administrao endotraqueal somente se voc no puder obter um acesso IV/IO. Alm disso, voc deve usar uma dose aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administrao IV/IO. Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de soluo salina normal ou com gua destilada. (Nota: A absoro de epinefrina e de lidocana maior quando esses medicamentos so diludos com gua destilada, mas a gua pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO .) - 118 -

Administrao Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitao

 Como mencionamos acima, as doses de medicaes para uso endotraqueal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomendada para administrao via endotraqueal de pelo menos 2 a 2,5 mg. Depois de administar a medicao atravs do tubo endotraqueal, realize 1 a 2 ventilaes adequadas para facilitar a deposio do frmaco nas vias areas. Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento so administradas pelas vias IV e endotraqueal, a concentrao srica dos medicamentos administrados via endotraqueal muito mais baixa que a dos medicamentos administrados por via IV.

Conrmao do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Fsico

Conforme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ventilao aplicada com bolsa-valva-mscara. Esta avaliao no deve requerer a interrupo das compresses torcicas. Nenhuma tcnica de confirmao nica, incluindo sinais clnicos ou a presena de vapor de gua no tubo ou no dispositivo, completamente confivel, principalmente quando houver uma parada cardaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliao clnica e no dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal utilizar um dispositivo de deteco de CO2 , para permitir detectar o CO2 expirado. quando a bolsa comprimida, procure auscultar sobre o epigstrio e observar a movimentao da parede torcica. Se voc escutar um borbulhamento gstrico e no observar expanso da parede torcica, a intubao foi feita no esfago. Pare de aplicar as ventilaes. Remova o tubo endotraqueal imediatamente. E, ento: Reinicie imediatamente as compresses torcicas, caso a RCP esteja sendo realizada. Reinicie a ventilao com bolsa-valva-mscara ou considere a possibilidade de usar uma via area avanada alternativa. Somente tente a intubao novamente aps ter reoxigenado o paciente (aproximadamente 30 segundos de ventilaes com bolsa-valva-mscara, usando oxignio a 100%). Se a parede torcica se elevar adequadamente e o borbulhamento gstrico no for ouvido aps a intubao, proceda ausculta dos campos pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estmago, os campos pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares mdio axilares esquerdo e direito. Documente a localizao dos sons respiratrios no pronturio mdico do paciente. Caso voc tenha qualquer dvida, suspenda a aplicao de ventilaes pelo tubo. Se ainda houver dvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o laringoscpio para observar se o tubo est passando atravs das cordas vocais. Caso o tubo parea estar em posio, conforme novamente a marca do tubo nos dentes anteriores (notada previamente, aps inserir o tubo 1 a 2 cm depois das cordas vocais). Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com ta adesiva. Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo comercial para segurar o tubo em posio no impea o comercial usado para segurar o o paciente de morder e ocluir a via area.

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Con rmao do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Dispositivos Qualitativos e Quantitativos

As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confirmao do posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliao clnica quanto por um dispositivo especfico. A fixao do dispositivo bolsa antes desta ser unida ao tubo aumenta a eficcia e reduz o tempo de interrupo das compresses. Os profissionais de sade sempre devem usar tanto a avaliao clnica quanto um dispositivo para confirmar a localizao do tubo endotraqueal imediatamente aps o posicionamento, e cada vez que o paciente for movimentado . A avaliao detalhada das tentativas de intubao fora do hospital concluram que os tubos endotraqueais so (1) muito mais difceis de serem colocados adequadamente nestas condies e (2) altamente susceptveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento adequado, a superviso, a experincia clnica freqente e um processo de melhora da qualidade so fundamentais para realizar uma intubao bem sucedida . H vrios dispositivos eletrnicos e mecnicos disponveis para uso dentro e fora do hospital. Existem vrios modelos de detectores de CO2 expirado (qualitativo, quantitativo e contnuo) e de dispositivos detectores esofgicos. Esses dispositivos variam desde simples e baratos at complexos e caros. Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO2 expirado dos pulmes, geralmente com uma mudana da cor. Esse sistema simples pode ser usado como um mtodo inicial para confirmar o posicionamento correto do tubo, mesmo em paciente em parada cardaca ( Figura 10). O O dispositivo de deteco qualitativo que demonstra a presena do CO2 expirado indica o posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausncia de resposta ao CO2 pelo detector (isto , os resultados so negativos para o CO2 ) geralmente significa que o tubo est no esfago, principalmente em pacientes com circulao espontnea.

Detectores de CO2 Expirado (Qualitativos)

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Figura 10. Confirmao do posicionamento do tubo endotraqueal. A, Indicador colorimtrico da presena de dixido de carbono expirado: a cor prpura indica falta de dixido de carbono provavelmente o tubo est colocado no esfago. B, Indicador colorimtrico de dixido de carbono expirado: a cor amarela indica a presena de dixido de carbono e tubo localizado na via area. Note que a deteco do dixido de carbono no pode assegurar a profundidade adequada da insero do tubo. O tubo deve ser mantido em posio e depois fixado, aps a verificao de seu posicionamento correto.

CO2 no detectado, mas o tubo est na traquia: O tubo est realmente na traquia, mas uma leitura negativa para CO2 leva remoo desnecessria do tubo. Essas leituras negativas mais comumente ocorrem porque a produo de CO 2 expirado mnima em casos de parada cardaca. As compresses torcicas durante a RCP produzem um fluxo sangneo para os pulmes estimado em 20% a 33% do normal; portanto, h pouca ou quase nenhuma expirao de CO2. As leituras negativas tambm ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espao morto (ou seja, uma embolia pulmonar significativa).

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Ventilao a jato transtraqueal

VJTT
A ventilao a jato transtraqueal realizada a partir de uma cricotireoidostomia feita com cateter especial ou cateter venoso. um procedimento simples, relativamente seguro e eficaz para uma situao de emergncia na qual o paciente no pode ser intubado nem ventilado com mscara facial. A VJTT tem carter provisrio at o estabelecimento de uma via area definitiva!!

Tcnica de cricotireoidostomia para VJTT

1 Colocao de coxim sob os ombros para maximizar a exposio do Assepsia da regio anterior do pescoo e anestesia da pele (se a situao permitir).

pescoo

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2 Identificao da membrana cricotireidea.

3 Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo mdio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireidea.

4 Puncionar na linha mdia da membrana cricotireidea (em direo caudal, angulao de 30 com a pele) com cnulas especialmente desenhadas para VJTT ou na falta destas, cateter venoso 14 ou 16G (at mesmo 18G) conectado a uma seringa de 5ml contendo soluo salina.

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5 Manter presso negativa na seringa e avanar a agulha at sua passagem pela membrana cricotireidea e entrada na traquia. Ar facilmente aspirado logo que a agulha atinge a traquia (bolhas de ar no contedo lquido da seringa)

6 Progredir somente o cateter plstico e retirar a agulha. Novamente aspirar ar para confirmar a posio traqueal. Um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posio correta durante todo o procedimento!

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7 Conectar o sistema de ventilao a jato ou manual ao cateter.

Acionar o jato de forma intermitente: presso mxima de 25 psi, relao de 1:4. Para minimizar o risco de complicaes: um assistente deve ser encarregado de manter o cateter em posio correta durante todo o procedimento, qualquer distrao pode acarretar em deslocamento do cateter com conseqncias srias, como: enfisema subcutneo, pneumotrax e pneumomediastino.

Como utilizar o sistema de ventilao a jato? O sistema de ventilao a jato possui uma vlvula reguladora para o controle da presso. CUIDADO!!! nunca usar sistemas ligados diretamente fonte de O2 da sala presso mxima 25psi (1,7kg) relao inspirao / expirao I:E = 1:4 - 125 -

evitar barotrauma muito importante que haja uma sada adequada para os gases (exalao) atravs de uma via area permevel usar cnulas naso e/ou orofarngeas

No tenho sistema de ventilao a jato... Como ventilar ???

Alternativamente, enquanto esperamos pelo sistema de ventilao a jato, podemos ofertar O2 ao paciente conectando ao cateter uma seringa de 3ml sem o mbolo. Na seringa encaixado um conector de TT n 7 e este pode ser adaptado ao sistema de ventilao ou a uma bolsa auto-inflvel.

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modulador de fluxo

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CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRRGICA
Cricotireoidostomia com materiais bsicos: bisturi, pina cirrgica tipo Kelly e cnula de traqueostomia infantil ou TT de pequeno calibre.

Bisturi

Pina cirrgica

Cnula de traqueostomia ou TT tamanho peditrico

Tcnica:

1. Se possvel: colocao de coxim sob os ombros para maximizar a exposio do pescoo e assepsia da regio anterior do pescoo e anestesia da pele.

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2. Identificar a membrana cricotireidea.

3.Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo mdio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireidea. 4.Fazer inciso vertical na pele e palpar a cartilagem e inciso horizontal na membrana cricotireidea prxima sua borda inferior (Fig.A). 5.Dilatar verticalmente a inciso com uma pina Kelly ou com o cabo do bisturi (Fig. B).

6.Inserir a cnula de cricotireoidostomia, de traqueostomia infantil ou mesmo um TT de calibre pequeno. 7.Insuflar o balonete e confirmar intubao (CO2 expirado).

Complicaes das tcnicas cirrgicas de acesso a via area: Imediatas: hemorragia; enfisema subcutneo ou de mediastino; pneumotrax, perfurao de traquia, mediastino ou esfago; leso de corda vocal; aspirao do contedo gstrico; rotura de laringe; hipercarbia. Tardias: estenose traqueal ou subgltica; aspirao; fstula traqueo-esofgica; mudana na voz; infeco; sangramento; traqueomalacia.

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Cricotireoidostomia com kits comerciais

Tcnica de insero da cnula de cricotireoidostomia j acoplada a uma agulha: A - introduo do conjunto cnula + agulha na membrana cricotireidea; B - aspirao positiva para ar; C - cnula em posio

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FERIMENTOS, CURATIVOS E BANDAGENS

1. Introduo Ferimento qualquer leso ou perturbao produzida em qualquer tecido por um agente externo, fsico ou qumico. Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser fsicos (mecnico, eltrico, irradiante e trmico) e qumicos (cidos ou lcalis). Os traumatismos causados por agentes qumicos e por agentes fsico-trmicos sero tratados em outro captulo. Este captulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes fsicos mecnicos. Fechado Classificao dos ferimentos Aberto Hematoma Equimose Feridas incisivas/cortantes Feridas Contusas Perfurocontusa Feridas Perfurantes Perfurocortantes Feridas Penetrantes Feridas Transfixantes Escoriaes ou Abrases Avulso ou Amputao Lacerao

Os ferimentos podem variar conforme a profundidade, complexidade, contaminao e natureza do agente agressor classificando-se conforme indicado abaixo: Profundidade Superficial Profundo

Classificao

Complexidade

Simples Complicado Limpo Contaminado Agentes Fsicos Agentes Qumicos

Contaminao

Natureza do Agente Agressor

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Tabela 11.1Classificao dos Ferimentos Profundidade Superficiais Profundos Atingem estruturas profundas ou nobres, Envolvem pele, tecido subcutneo e ms- como nervos, tendes, vasos calibrosos, culos ossos e vsceras Complexidade Simples Complicado H perda tecidual. Ex.: esmagamento, queiSem perda tecidual, sem contaminao ou maduras, avulso, deslocamento de tecidos corpo estranho ou implantao de corpo estranho Contaminao Limpo Contaminado Sem presena de resduos ou sujidade. Ex.: Presena de sujidade, corpo estranho ou ferida cirrgica microorganismo patognico Natureza do Agente Agressor Agentes fsicos Mecnico, eltrico, irradiante, trmico 2. Classificao Geral dos Ferimentos 2.1. Ferimentos Fechados So os ferimentos onde no existe soluo de continuidade da pele, a pele se mantm Integra. Podendo ser classificada em: Contuso: leso por objeto contundente que danifica o tecido subcutneo subjacente, sem romper a pele. Hematoma: extravasamento de sangue no subcutneo com formao de coleo (aumento de volume), pela ruptura de veias e arterola, conseqncia de uma contuso. Quando localizado no couro cabeludo, o hematoma subgaleal. Agentes qumicos Queimaduras por agentes trmicos e qumicos (custicos e lcalis)

Fig 11.1 Hematoma

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Equimose: extravasamento de sangue conseqncia da ruptura de capilares. 2.2. Ferimentos Abertos

no subcutneo sem formao de coleo,

So os ferimentos que rompem a integridade da pele, expondo tecidos internos, geralmente com sangramento. Tambm so denominados feridas. As feridas so traumas de alta ou baixa energia, decorrentes da superfcie de contato do agente vulnerante. Segundo este conceito, as feridas podem ser classificadas em: Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cortantes, afiados, capazes de penetrar a pele (bisturi, faca, estilete etc), produzindo ferida linear com bordas regulares e pouco traumatizadas. Contusas: causadas por objetos com superfcie romba (instrumento cortante no muito afiado - pau, pedra, soco etc.), capazes de romper a integridade da pele, produzindo feridas com bordas traumatizadas, alm de contuso nos tecidos arredores. So as feridas cortocontusas. Perfurantes: o objeto que as produz a ferida geralmente fino e pontiagudo, capaz de perfurar a pele e os tecidos subjacentes, resultando em leso cutnea puntiforme ou linear, de bordas regulares ou no. As feridas perfurantes podem ser: Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da ferida de superfcie romba (ferimento por arma de fogo); Perfurocortantes:quando o agente vulnerante possui superfcie de contato laminar pontiagudo (ferimento causado por arma branca - faca, estilete, adaga). ou

Penetrante: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade natural do organismo, geralmente trax ou abdmen. Apresenta formato externo varivel, geralmente linear ou puntiforme.

Fig 11.7 Ferida transfixante

Fig 11.8 Ferida transfixante

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Fig 11.3 Ferida incisiva

Fig 11.4 Ferida contusa

Fig 11.5 Feridas perfurantes

Fig 11.6 Ferida perfurocontusa

Transfixante: este tipo de leso constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante ou penetrante; o objeto vulnerante capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado rgo em toda a sua espessura saindo na outra superfcie. Pode-se utilizar como exemplo as feridas causadas por projtil de arma de fogo, que so feridas perfurocontusas, podendo ser penetrantes e/ou transfixantes. As ferida transfixantes possuem: Orifcio de Entrada: ferida circular ou oval, geralmente pequena, com bordas trituradas e com orla de detritos deixada pelo projtil (plvora, fragmentos de roupas). Orifcio de Sada: ferida geralmente maior, com bordas irregulares, voltadas para fora. Escoriaes ou abrases: produzidas pelo atrito de uma superfcie spera e dura contra a pele, sendo que somente esta atingida. Freqentemente contm partculas de corpo estranho (cinza, graxa, terra). Avulso ou amputao: ocorre quando uma parte do corpo cortada ou arrancada (membros ou parte de membros, orelhas, nariz etc.). Laceraes: quando o mecanismo de ao uma presso ou trao exercida sobre o tecido, causando leses irregulares. Os exemplos so inmeros.

Fig 11.9 Escoriao

Fig 11.11 Lacerao

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3. Cuidados para com as Vtimas de Ferimentos

Fig 11.10 Avulso

O atendimento pr-hospitalar dos ferimentos visa a trs objetivos principais: Proteger a ferida contra o trauma secundrio; Conter sangramentos; Proteger contra infeco. Na fase pr-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com os ferimentos que no sangram ativamente e no atingem os planos profundos. Estes cuidados retardam o transporte ao hospital, o que pode agravar o estado geral dos pacientes com leses internas associadas. No atendimento a vtima com ferimentos deve-se seguir os seguintes passos e cuidados: 1) Controle do ABC a prioridade como em qualquer outra vtima de trauma. Ferimentos com sangramento importante exigem controle j no passo C. 2) Avaliao do ferimento, informando-se sobre a natureza e a fora do agente causador, de como ocorreu a leso e do tempo transcorrido at o atendimento. 3) Inspeo da rea lesada, que deve ser cuidadosa. Pode haver contaminao por presena de corpo estranho e leses associadas. O ferimento deve ser exposto e, para isto, pode ser necessrio cortar as roupas da vtima; evite movimentos desnecessrios com a mesma. 4) Limpeza da superfcie do ferimento para a remoo de corpos estranhos livres e detritos; utilizar uma gaze estril para remoo mecnica delicada e, algumas vezes, instilao de soro fisiolgico, sempre com cautela, sem provocar atrito. No perder tempo na tentativa de limpeza geral da leso, isto ser feito no hospital. Objetos impalados no devem ser removidos, mas sim imobilizados para que permaneam fixos durante o transporte. 5) Proteo da leso com gaze estril que deve ser fixada no local com bandagem triangular ou, se no estiver disponvel, utilizar atadura de crepe. 4. Cuidados nos Diversos Tipos de Ferimentos Nas escoriaes, comum a presena de corpo estranho (areia, graxa, resduos de asfalto etc.), fazer a tentativa de remoo conforme descrito anteriormente; em seguida, cubra a rea escoriada com gaze estril fixando-a no local com atadura ou bandagem triangular. - 135 -

Nas feridas incisivas, aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo, utilizando atadura ou bandagem triangular. Nas feridas lacerantes, controlar o sangramento utilizando os mtodos de presso direta e/ou elevao do membro, proteger com uma gaze estril firmemente pressionada. Leses graves podem exigir a imobilizao da parte afetada. Nas avules e amputaes, os cuidados de emergncia requerem, alm do controle de sangramento, todo o esforo da equipe de socorro para preservar a parte amputada. No caso de retalhos de pele, recoloc-lo na posio normal delicadamente, aps a limpeza da superfcie; em seguida, fazer o curativo. Partes do corpo amputadas devem ser colocadas em bolsa plstica seca, estril, selada e se possvel resfriada (jamais congelar), que deve acompanhar o paciente at o hospital. Nas feridas perfurantes, por arma de fogo, devem ter os orifcios de entrada e sada do projtil igualmente protegidos. Arma branca que permanece no corpo no deve ser removida e sim fixada para que permanea imobilizada durante o transporte, pois a retirada pode agravar o sangramento. Ferimentos em cabea, trax e abdome exigem ateno redobrada pela equipe de socorro pelo risco de comprometer as funes vitais (nvel de conscincia, respirao e circulao). Quando na cabea, no pressionar a rea atingida sob risco de leso de crebro por extremidades sseas fraturadas. Ferimentos penetrantes em trax podem comprometer o mecanismo da respirao pela entrada de ar na cavidade pleural; o curativo deve ser oclusivo sendo que um dos lados do mesmo no fixado (trs pontas). Nas evisceraes (sada de vsceras abdominais pelo ferimento) no tentar recolocar os rgos para dentro da cavidade abdominal; cobrir com plstico esterelizado prprio para este fim ou compressas midas (embebicidas em soro fisiolgico). Conforme a anlise do mecanismo que produziu a leso, caracterstica do ferimento(profundo, complicado), a regio do corpo atingido (cabea, pescoo, trax e abdome) e o grau de sangramento o mdico deve ser acionado caso no esteja presente no local do acidente. 5. Resumo do Atendimento Vtima de Ferimento 1) Controle do ABC e anlise do mecanismo de leso. 2) Expor o ferimento para inspeo. 3) Controle do sangramento. 4) Limpeza de superfcie da leso. 5) Proteo com gaze estril. 6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze. Certifique-se da presena de pulso distal aps a colocao da bandagem porque pode estar muito apertada. 7) Mantenha a vtima imvel, quando possvel. Movimentos desnecessrios podem precipitar ou aumentar sangramentos. - 136 -

8) Conforte a vtima, informando os procedimentos adotados, assim ela se tranqiliza e colabora com o atendimento. 9) Cuidados para choque hipovolmico como: oxignio, aquecimento e elevao de MMII nos ferimentos graves com sangramentos importantes. 10) No retardar o transporte desnecessariamente. 6. Curativos e Bandagens Curativos so procedimentos que consistem na limpeza e aplicao de uma cobertura estril em uma ferida, com a finalidade de promover a hemostasia, cicatrizao, bem como, prevenir contaminao e infeco. Geralmente nos servios pr-hospitalares os curativos so realizados com aplicao de gaze ou compressas cirrgicas e fixadas com esparadrapo. As bandagens so constitudas por peas de tecido em algodo cr, cortando em tringulo medindo: 1,20m X 1,20m x 1,70m, sendo utilizadas para: Fixar curativos, cobrindo as compressas; Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados; Promover hemostasia (conter sangramentos). As bandagens mais freqentemente usadas so as triangulares e as em rolo. Qualquer que seja o tipo, conforto da vtima e a segurana do curativo dependem da sua correta aplicao. Uma bandagem desalinhada e insegura, alm de til, pode ser nociva.

Fig 11.12 Curativo

Fig 11.13 Bandagem

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A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espcie de gravata: Traga a ponta da bandagem para o meio da base do tringulo e faa dobras sucessivas at obter a largura desejada de acordo com a extenso da leso a recobrir. importante salientar que a bandagem triangular no estril, portanto no deve ser utilizada para ocluir ferimentos abertos. Antes de fix-la deve ser aplicada gaze ou compressa cirrgica. Um detalhe importante e que trs conforto a vtima refere-se a fixao da bandagem. O Socorrista deve sempre lembrar que a fixao (amarrao) da bandagem no deve ser feita sobre o ferimento. 7. Tipos de Bandagens 7.1. Bandagem para Cobrir Ferimentos em Crnio 7.1.1. Frontal

Fig 11.14 Centraliz-la na testa.

Fig 11.15 Cruz-la no occiptal.

Fig 11.16 Fix-la na fronte

7.1.2. Bandagem Temporal ou Facial

Fig 11.17 Centralizar

Fig 11.18 Cruzar

Fig 11.19 Fixar

Fig 11.20 Fixar

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7.1.3. Bandagem Aberta (tipo cazuza)

Fig 11.21 Centralizar.

Fig 11.22 Cruzar.

Fig 11.23 Ajustar.

Fig 11.24 Fixar.

7.1.4. Bandagem Aberta para Fixao em Vtima Deitada (baiana)

Fig 11.25 Posicionar.

Fig 11.26 Ajustar.

Fig 11.27 Fixar.

7.2. Bandagem em Ombro

Fig 11.28 Bandagem guia

Fig 11.29 Ajuste no ombro

Fig 11.30 Fixao.

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7.3. Bandagem em Pescoo

Fig 11.31 Fixar a guia.

Fig 11.32 Bandaguem. Fig 11.33 Ajustar.

Fig 11.34 Fixar.

7.4. Bandagem em Trax sem Guia

Fig 11.35 Posicionar a bandagem no trax.

Fig 11.36 Fixao no dorso.

7.5. Bandagem em Trax com Guia

Fig 11.37 Posicionar a guia e a bandagem no trax.

Fig 11.38 Fixao prximo ao pescoo e no dorso

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7.6. Bandagem em Coxa e/ou Glteo

Fig 11.39 Posicionar a guia e a bandagem.

Fig 11.40 Fixao a bandagem na coxa.

7.7. Bandagem em Articulaes

Fig 11.41 Centralizar a bandagem na articulao.

Fig 11.42 Ajustar e fixar a bandagem.

7.8. Bandagem em Mo

Fig 11.43 Centralizar a bandagem na mo.

Fig 11.44 Ajustar e fixar a bandagem no punho.

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7.9. Bandagem Aberta em Mo

Fig 11.45 Posicionar.

Fig 11.46 Ajustar.

Fig 11.47 Ajustar pontas.

Fig 11.48 Ajustar presso.

Fig 11.49 Fixar.

7.10. Bandagens em Ossos Longos

Fig 11.50 Centralizar bandagem. Fig 11.51 Ajustar.

Fig 11.52 Fixar.

8. Bandagem em Rolo ou Atadura de Crepe Usada com a mesma finalidade das bandagens triangulares, da mesma forma, exige habilidades especficas para sua colocao eficaz. 8.1. Atadura Circular Usada para pescoo, trax e abdmen. As voltas da atadura so aplicadas de maneira a que se sobreponham, no muito apertadas, de modo a no impedir a respirao. - 142 -

8.2. Atadura Espiral Utilizada em segmentos cilndricos, como dedos, antebrao, brao, perna e coxa. Mais indicada que a circular nessas situaes, porque apresenta maior aderncia nessas regies anatmicas.

Fig 11.55 Atadura em trax.

Fig 11.56 Atadura em ante brao.

Fig 11.53 Atadura circular.

Fig 11.54 Atadura no pescoo.

8.3. Atadura Cruzada ou "em Oito": Utilizada para a fixao de curativos nas articulaes.

Fig 11.58 Atadura na articulao do cotovelo.

Fig 11.59 Atadura na articulao do joelho.

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9. Consideraes no Utilizao de Ataduras As ataduras ou bandagens devem ter aspecto agradvel, proporcionando conforto e bem estar a vtima. Ao aplicar uma bandagem, observar o local e a ex- tenso da leso e as condies da circulao. As bandagens no devem ser muito apertadas para no impedir o afluxo e refluxo do sangue, pois isto pode provocar edema e/ou causar dores intensas. Entretanto, devem ficar firmes e indeslocveis, adaptando-se as formas corporais. Na aplicao da bandagem, coloque o membro em posio funcional e evite contato entre duas superfcies cutneas, para que no haja 'aderncias e frices.

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CHOQUE HIPOVOLMICO E REPOSIO VOLMICA

CHOQUE HIPOVOLMICO
Resumo O choque hemorrgico ocorre quando h perda de significante quantidade de sangue, geralmente acima de 40% do sangue total circulante. A grande maioria dos choques hemorrgicos ocorre em traumas severos. Quando no imediatamente tratado o choque hemorrgico pode levar morte em pouco tempo devido anxia celular aguda, levar a morte tardia por insuficincia orgnica mltipla. O tratamento baseado em reposio. Embora vrios tipos de solues estejam disponveis para restaurar o volume circulatrio no choque hemorrgico, como solues isotnicas (Ringer com lactato, gelatina e amido) ou solues hipertnicas (dextran e cloreto de sdio), nenhuma soluo sozinha se mostrou definitiva e com vantagens sobre as outras. A recomendao atual do Colgio Americano de Cirurgies, em seu Manual de Suporte Avanado de Vida, transfundir o volume de sangue estimado mais a infuso de um volume de Ringer equivalente a trs vezes o volume de sangue transfundido. Introduo A perda de grande quantidade de sangue cursa com um quadro de choque hemorrgico. Quando no tratado pode ser fatal por hipxia aguda dos tecidos. Quando inadequado ou tardiamente tratado tambm pode ser fatal, agora por mecanismo de falncia de mltiplos rgos e sistemas induzida por estado de hipxia prolongada. A grande maioria dos choques hemorrgicos ocorre em politraumatizados vtimas de acidentes de trnsito, atingindo atualmente propores epidmicas em nosso pas. Embora j se tenha o conhecimento da fisiopatologia e da necessidade da pronta reposio volmica nestes pacientes, a falta de um programa nacional de atendimento pr-hospitalar e mesmo hospitalar de urgncia, impede que um pas de grandes dimenses como o Brasil seja o choque hemorrgico imediatamente tratado. Infelizmente, a mortalidade associada a graves acidentes raramente questionada como questo tcnica vinculada a razes estruturais da organizao pr-hospitalar. vista do grande pblico, o desenlace sempre considerado como uma fatalidade. Fisiopatologia do Choque hemorrgico O que caracteriza o choque hemorrgico a perda de sangue acima de 40% do volume circulante. Por este motivo o choque hemorrgico comporta-se como um quadro hemodinmico hipovolmico. Caracteriza-se por reduo acentuada das presses de enchimento ventricular (presso venosa central e presso de trio esquerdo) com conseqente reduo do volume sistlico (volume ejetado pelo corao em cada sstole). O dbito cardaco parcialmente compensado pelo aumento da frequncia cardaca e a taquicardia um dos sinais mais precoces do choque hipovolmico. Aumento reflexo da resistncia vascular perifrica e da - 145 -

contratilidade miocrdica, ambas mediadas por mecanismos neuroendcrinos, mantm, nas fases iniciais, a perfuso para o corao e para o crebro. Entretanto, ao ser ultrapassada a perda de 25% do volume circulante estes mecanismos de compensao esgotam-se, resultando em queda do dbito cardaco e da presso arterial. O volume circulante normal em um adulto normal de aproximadamente 70 ml/kg, de forma que a hipotenso s ser manifesta aps a perda de de 1500 ml de sangue. A reduo do dbito cardaco implica na reduo da oferta de oxignio aos tecidos. Mesmo assim, os tecidos podem manter estvel o consumo de oxignio aumentando a extrao deste gs da corrente circulatria. Com isto a presso parcial de oxignio e a saturao da hemoglobina esto reduzidos no sangue venoso misto (sangue colhido do tronco da artria pulmonar) e com isto haver um alargamento da diferena artrio-venosa de contedos de oxignio. Quando, mesmo aps a extrao mxima de oxignio, este mecanismo no for suficiente para prover as necessidades basais de oxignio dos tecidos, a hipxia tecidual determinar a acidose lctica por metabolismo anaerbico. Mesmo nesta situao de deteriorizao metablica os mecanismos neuroendcrinos elicitaods desviam a perfuso da pele, msculos e rins para o crebro e o corao. Se estes mecanismos no forem efetivos, a prpria funo cardaca estar comprometida pela hipxia o que piorar ainda mais a perfuso perifrica e conseqentemente a aporte de oxignio aos tecidos. Com a reduo do aporte de oxignio aos tecidos assim como outros nutrientes necessrios, a produo de adenosina trifosfato (ATP) diminui. A manuteno e regenerao das membranas celulares sero comprometidas. O edema do reticulo endoplasmtico a primeira evidncia ultramicroscpica da leso hipxia. A seguir, as mitocndrias apresentam edema e condensao do compartimento central. Com a manuteno da hipxia, h rotura de lisossomos com liberao de enzimas, as quais contribuem para digesto celular e depsitos de clcio dentro da clula. O evento de fragmentao de lisossomos pode ser considerado o ponto de irreparvel clnica. A restaurao dos nutrientes e oxignio aps este estgio no conseguia prevenir a eventual morte celular. Resposta neuro-endcrina ao choque hemorrgico Por ser o trauma e a hipovolemia uma constante ameaa a vida, a natureza dotou os animais de mecanismos reflexos de proteo. A chave que desencadeia estes reflexos a hipotenso, o que indicar uma aparente hipovolemia. Toda hipotenso inicia um aumento de atividade dos receptores articos e carotdeos assim como os barorreceptores atriais. O resultado a resposta neuro-endcrina que inclui aumento da atividade simptica sobre o corao (aumento da contratilidade e da frequncia cardaca) e sobre os vasos perifricos (vasoconstrio). Alm disso h liberao do hormnio adrenocorticotrpico (ACTH) e do hormnio antidiurtico (ADH) pela hipfise, assim como liberao de adrenalina e cortisol pelas glndulas supra-renais. Finalmente, receptores na mcula densa e arterolas aferentes dos rins estimulam o sistema reninaangiotensina-aldosterona. - 146 -

O efeito global de todos estes estmulos a elevao da presso e a preservao de sal e gua. compreensvel que este complexo e integrado mecanismo de resposta neuro-endcrina tenha sido incorporado bagagem gentica do sr humano, pois na seleo natural e na evoluo das espcies, freqentemente o animal ferido e hipovolmico teria dificuldade de acesso a gua e eletrlitos. Outroshormnios, alm de catecolaminas, tambm so lanados na corrente sanguinea durante o choque, tais como vrias prostaglandinas, histamina, serotonina e bradicinina, entre outras. Esta substncias, assim como outras mais recetemente descritas, como os medisdores do processo inflamatrio sistmico, somente agora comeam a ser identificados e compreendidas. A importncia da cada um destes mediadores na gnese da falncia de mltiplos rgos (mais recentemente denominada Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica SRIS) conseqente a prolongados estados de choque ainda no est claramente definida. Quadro clnico do choque hemorrgico O clssico quadro do choque hipovolmico onde o paciente j letrgico apresenta-se profundamente hipotenso, extremamente taquicrdico e anrico, s atingido quando o adulto normal j perdeu mais de dois litros de sangue. Este volume corresponde a mais de 40% o volume circulante. Este quadro estar prximo da morte celular por hipxia. importante reconhecer o paciente hipovolmico e corrigi-lo antes que esta morte celular leve falncia de rgos e sistemas. O Amecican College of Surgeons classifica a hemorragia em quatro classe cuja espresso clnica apresentada na tabela 1. Quando prontamente tratadas as hemorragias das classes II e III raramente evoluiro para a classe IV. A imediata reposio volmica e a eventual cirurgia de urgncia para estancar o vaso ou remover o rgo sangrante tudo o que se necessita para evitar o choque hipovolmico. Bases fisiolgicas do tratamento Shires e cols, demonstraram que no choque hemorrgico esperimental h contrao do espao extracelular (EEC). Quando a quantidade de sangue perdida era simplismente reposta aps protocolo de choque hemorrgico prolongado, foi demonstrada da EEC medida por radioistopos.
Perda de sangue Perda de sangue % Pulso P.A. (mmhg) Frequncia Respiratria Diurese (ml/hora) Estado Mental Reposio Volmica Classe I At 759 At 15 % <100 NI. Ou 14-20 >30 Ansioso Cristalide Classe II 750-1500 15-30 % >100 20-30 20-30 Ansioso Cristalide Classe III 1500-2000 30-40 % >120 30-40 5-15 Confuso Cristalide e sangue Classe IV >2000 >40 % >140 >40 Desprezvel Letrgico Cristalide e sangue

Tabela 1. Classificao dos graus de hemorragia de acordo com o quadro clnico associada quantidade de sangue perdida. Adaptado do ATLS do American College Of Surgeons.

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Quanto a outro grupo de animais, alm do sangue que administrada uma soluo balanceada de sal (cuja composio eletroltica semelhante do plasma); foi demonstrado que o volume da EEC era normal. Alm disto a mortalidade dos animais que receberam somente sangue era de 80% enquanto que o grupo que alm do sangue recebeu a soluo balanceada de sal foi de 30%. A orientao atual do American College of Surgeons no seu Advanced Trauma Life Support (ATLS) que o paciente em choque hemorrgico deva receber soluo eletroltica (Ringer com lactato) e sangue na proporro de 3:1. Na realidade, quando a hemorragia inesperada raramente temos sangue compatvel para a pronta administrao. Uma vez feito o diagnstico de sangramento e instabilidade hemodinmica uma amostra de sangue enviada ao Banco de Sangue para a tipagem e realizao de prova cruzada de compatibilidade. Simultaneamente inici-se infuso endovenosa de soluo de lactato de Ringer. O volume total a ser administrado depender da classe de hemorragia como apresentado na tabela I. Na classe IV o volume necessrio gira ao redor de 1500 a 2000 ml de Ringer com lactato. No paciente com choque hemorrgico a avaliao hemodinmica baseiase, principalmente, na propedutica clnica. A presso arterial e, eventualmente, a presso venosa central, associada a rigoroso inventrio semitico, tudo o que se necessita para diagnosticar e reverter, s vezes de forma dramtica, o quadro de instabilidade hemodinmica. A PVC nunca deve ser instalada por tcnica percutnea central. O paciente com choque hemorrgico grave no toleraria mais acidente traumtico. Por razes de segurana prefere-se a disseco de uma veia do brao (ceflica ou baslica) localizando a ponta do cateter em posio intratorcica. Uma sonda vesical de demora. A diurese horria um dos parmetros mais importantes de avaliao e monitorao do choque hemorrgico. Diurese inferior a 20 ml por hora indica ainda a incompleta ressuscitao do paciente. A oligria associada s medidas de presso venosa central sero os guias indispensveis na contnua administrao de volume. O objetivo da teraputica de reposio volmica com lactato de Ringer atingir presso arterial normal, presso venosa central acima de 10 cm de gua e diurese acima de 60 ml/hora. Quando as presses se normalizam e o paciente permanece oligrico deve-se ter cuidado na administrao de diurticos. possvel que o paciente esteja ainda incompletamente ressuscitado e que a aparente normalidade de presso venosa central seja simplesmente o resultado de uma venoconstrio reflexa determinada pela resposta neuro-endcrina. Qualquer reduo da volemia com o uso de potentes diurticos poderia eventualmente descompensar o quadro de aparente normalidade levando novamente instabilidade hemodinmica. Por este motivo, no paciente oligrico e que no tenha evidncia clnica de sobrecarga de lquidos, uma prova de volume ser esclarecedora se se trata de uma reposio ainda insuficiente ou de insuficincia renal incipiente. A prova de volume feita pela administrao rpida de 500 ml de Ringer com lactato, sendo registradas as variaes da presso arterial, presso venosa central e diurese. No caso da reposio incompleta haver diurese sem grandes - 148 -

alteraes na presso venosa central, sem contudo ocorrer aumento na produo da urina. No Choque, o pulmo pode ser acometido por insuficincia respiratria que evolui fatalmente em mais de 50 % das vezes. Trata-se da Sndrome de Angstia Respiratria do Adulto (SARA) como resposta pulmonar de uma sndrome muito mais abrangente, multiorgnica, tambm conhecida como Sndrome de Disfuno de Mltiplos rgos (SDMO). Hoje, tanto a insuficincia renal como a SARA so considerados conseqncias de um processo global, recentemente cunhado como SRIS (Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica). Os mecanismos intrnsecos so ainda pouco conhecidos mas seguramente envolvem uma serie de mediadores dos quais o TNF (tumor factor necrosis) e a IL-i (interleucina 1) parecem ser os mais importantes. Estes mediadores so liberados como conseqncia de uma serie de estmulos entre os quais o choque e a reperfuso parecem ser bastante importantes. Estas substncias, uma vez na circulao, tm efeito sistmico no endotlio capilar, aumentando-lhe a permeabilidade e produzindo a marginao de neutrfilos levando, eventualmente, a coagulopatias perifricas, a edema e finalmente a falncia de rgos. H suficiente evidncia para se afirmar que o edema no-cardiognico da SARA no por sobrecarga de volume mas um defeito de permeabilidade do capilar pulmonar. Sabe-se tambm que quanto maior for o perodo de isquemia e hipxia, maior ser a resposta inflamatria sistemtica. Por isso em situao de choque e a reposio volmica critico. A reposio do volume intravascular com cristalides do tipo Ringer com lactado parece bastante adequada. Uma grande quantidade de cristalide pode reduzir significativamente a presso coloidosmtica do plasma (PCOP). Sabe-se que a OCOP um fator muito importante para manter o equilbrio das foras de Starling. Muitos estudos demonstraram a importncia da PCOP com e sem a gravidade, situao muito especial por causa da hipervolemia dilucional que acompanha a gestao. O desequilbrio das foras de Starling favorece a passagem de liquido do capilar para o interstcio. A diluio do liquido intersticial e a conseqente reduo da presso coloidosmtica intersticial, obviamente, atua como um mecanismo protetor. Apesar deste mecanismo, possvel que o sistema linftico torne-se insuficiente e o liquido se acumule no interstcio. A teraputica com colides aumenta a PCOP enquanto que o uso de cristalides diminui a PCOP. Entretanto, a superioridade dos colides na reposio volmica do choque hemorrgico continua sem provas convincentes. Na realidade, o conceito do gradiente PCOP-PCP na etiologia do edema pulmonar provavelmente extrema simplificao das complexas foras de Starling no pulmo. Outros fatores, principalmente e permeabilidade capilar, a presso hidrosttica interstical e a presso coloidosmtica interstical, so ignorados. Particularmente no choque, sabe-se que mediadores agem na permeabilidade capilar e conseqentemente nas presses hidrostticas e coloidosmtica do interstcio. - 149 -

A Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto (SARA) associada ao choque hemorrgico considerada hoje uma sndrome de vazamento capilar e no mais um edema pulmonar por desequilbrio das foras de Starling. Este o motivo pelo qual o choque hemorrgico mesmo em pacientes com PCPO possivelmente reduzida, deve ser imediatamente tratado com soluo de Ringer com lactato seguido de sangue compatvel.

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TRAUMA MSCULO ESQUELTICO

FRATURAS E LUXAES 1. Fraturas Fratura a leso ssea de origem traumtica, produzida por trauma direto ou indireto. O conjunto de fragmentos sseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da leso denomina do foco de fratura. O osso o nico tecido do nosso organismo que cicatriza com o mesmo tecido anterior a leso. O processo de cicatrizao ssea denominase consolidao. O risco de surgir uma fratura ssea nas mulheres maior devido a osteoporose, so fraturas resultantes de quedas de baixo impacto, portanto no resultantes de acidentes graves. A massa ssea, principalmente das mulheres, comea a diminuir de pois da menopausa por influncia dos hormnios.

Fig 12.1 Exemplo de fratura.

Os homens tambm podem sofrer de osteoporose, depois dos 65 anos de idade,mas a relao com os hormnios no to evidente. A qualidade de vida das pessoas idosas, que sofrem fraturas, geralmente, piora muito, pois, a cicatrizaro mais lenta e a recuperao muscular mais difcil. Uma das fraturas mais grave no idoso a do fmur e para sua imobilizao no est indicado a utilizao aparelho de trao de fmur, assim como em fraturas expostas. 1.1. Classificao 1.1.1. Quanto ao trao de fratura Incompleta: ocorre a leso ssea, mas no rompe a continuidade ssea; tipo de ocorrncia comum em crianas. Completa: os fragmentos sseos perdem a continuidade, ficando desviados ou no. O manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e tcnico, para evitar leso nos tecidos vizinhos - 151 -

Fig 12.2 Tipos de fratura

1.1.2. Quanto exposio do foco de fratura Fechada: o foco de fratura est protegido por partes moles e com pele Integra. Aberta ou exposta: o foco de fratura est em contato com o meio externo, com o osso exteriorizado ou no. A pele, nestes casos, est sempre lesada. O grau de leso dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. A leso da pele pode ocorrer pelo trauma, pelos fragmentos sseos e pelo manuseio intempestivo da vtima, tornando uma fratura fechada em aberta.

Fig 12.3 Fratura exposta

Devido a comunicao do foco de fratura com o meio externo, as fraturas expostas so sempre contaminadas, variando apenas o grau de contaminao, podendo causar osteomielite (infeco ssea), que retarda ou impede a consolidao ssea; em casos extremos, causa a perda do membro lesado. Em casos mais graves, a infeco dissemina-se pelo organismo (septicemia) e, em pacientes debilita- dos, leva a bito. A fratura exposta uma situao de urgncia se no for acompanhada de choque.

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Fig 12.4 Fratura fechada

1.1.3. Quanto presena de leses associadas 1.1.3.1. simples: A fratura uma leso nica, sem evidncia de leso associada. 1.1.3.2 complicada Est acompanhada de leses associadas. O trauma causador de fratura exposta de alta energia e velocidade, podendo ocorrer leses associadas locais, como as musculares, tendinosas, nervosas, vasculares, bem como leses sistmicas associadas (trauma abdominal, torcico e craniano). 1.2. Sintomas e Sinais 1.2.1. Dor Devido ao trauma localizado, sempre haver dor no local da fratura, que varia muito de um paciente para outro, sendo aliviada por manobras de trao, alinhamento e imobilizao. 1.2.2. Aumento de volume Devido ao trauma, ocorre uma leso dos tecidos vizinhos a fratura, produzindo sangramento local, detectado como um aumento de volume, produzindo, com o passar do tempo, edema localizado. Em algumas fraturas, de fmur e plvis, por exemplo, o sangramento pode causar choque hipovolmico. 1.2.3. Deformidade O segmento fraturado apresenta angulaes, rotaes e encurtamentos evidentes a simples observao da vtima, comparando-se o membro lesado com o no afetado. - 153 -

1.2.4. Impotncia funcional A fratura impede ou dificulta os movimentos, devido a dor e a alterao msculo esqueltica, no que diz respeito a anatomia. 1.2.5. Crepitao ssea Sensao audvel e palpvel causada pelo atrito entre os fragmentos sseos. No deve ser reproduzida intencionalmente, porque provoca dor e aumenta a leso entre os tecidos vizinhos a fratura. 1.3. Atendimento 1.3.1. No movimente vtima com fraturas antes de imobiliz-Ia adequadamente Se h risco real de incndio, desabamento ou exploso, arraste-a por meio do maior eixo do corpo. Se h necessidade de posicionar a vtima para instituir RCP, proceda de modo a manter em alinhamento os segmentos fraturados. 1.3.2. Nas fraturas expostas Controle o sangramento e proteja o ferimento, ocluindo-o com curativos estreis e bandagens. 1.3.3. Em fratura dos ossos longos Execute manobras de alinhamento e trao antes de imobiliz-los. Examine a sensibilidade e os pulsos perifricos antes e depois de tracionar e alinhar. Reveja seu procedimento se esses parmetros mostrarem sinais de piora. Mantenha a trao e o alinhamento at que tala de imobilizao esteja posicionada e fixa. Imobilize deformidades situadas prximas a articulaes que no se corrijam com trao suave na posio em que se encontram. 1.3.4. Quando imobilizar uma fratura Inclua na tala a articulao proximal e distal a leso. 1.3.5. As talas Devem ser ajustadas e no apertadas, de maneira a no interromper a circulao local. Forre toda a tala. Nos pontos de deformidade e nas salincias sseas, coloque estofamento extra.

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1.3.6. Transporte da vtima

Fig 12.5 Forrao de talas

Fig 12.6 Imobilizao distal e proximal

De modo confortvel e seguro; o principal objetivo do resgate no agravar as leses preexistentes. O atendimento correto evita o agrava mento das leses, reduz a dor e o sangramento. 2. Luxaes Deslocamento de superfcies articulares, modificando as relaes naturais de uma articulao. Nas articulaes existe uma congruncia articular entre as superfcies sseas em contato. Estas so recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cpsula articular reforada por ligamentos. Os traumas indiretos, normalmente produzidos por quedas com apoio nas extremidades, fazem com que essas superfcies articulares saiam de sua posio, produzindo perda da congruncia articular da funo da articulao correspondente. As luxaes ocorrem mais comumente em articulaes mveis (ombro, quadril, dedos da mo).

Fig 12.7 luxao.

2.1. Sinais e sintomas 2.1.1. Dor Geralmente intensa devido a compresso de estruturas locais; pode levar ao choque neurognico. - 155 -

2.1.2. Deformidade Sinal evidente a simples inspeo da vtima; deve ser comparada com o lado oposto. 2.1.3. Impotncia funcional Devido a perda da congruncia articular, existe perda completa da funo articular, e qualquer tentativa de mobilidade extremamente dolorosa. 2.1.4. Palidez Localizada, causada pela compresso do osso luxado sob a pele. 2.1.5. Edema Tardio varia com o grau de deformidade e a articulao luxada. 2.1.6. Encurtamento ou alongamento Podem ocorrer devido a deformidade da articulao luxada. 2.2. Cuidados de emergncia A manipulao das luxaes cabe exclusivamente ao mdico. Manobras inadequadas e intempestivas podem agravar a leso j existente e produzir dano adicional aos tecidos vizinhos, inclusive fraturas. No atendimento pr-hospitalar, a imobilizao deve ser na posio de deformidade, buscando oferecer o mximo de conforto a vtima. Ficar atento a sinais e sintomas de choque, informando se ocorrerem. 2.2.1. Luxao Acrmio Clavicular Causada por queda sobre ombro, sendo freqentes principalmente em jovens desportistas. O acrmio se desloca para baixo e a clavcula para cima, principalmente pela ao dos msculos do trapzio e esternocledomastideo. 2.2.2. Luxao de cotovelo

Fig 12.8 Incio da imobilizao de cotovelo

Fig 12.9 Final da imobilizao de cotovelo

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Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mo. A vtima tem dor intensa, com deformidade visvel no nvel da articulao do cotovelo e impotncia funcional. Sempre examinar o vsculo nervoso para detectar qualquer leso dessas estruturas. 2.2.3. Luxao do punho Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal; tanto a fratura como a luxao so causadas por trauma com apoio sobre a mo. Imobilizar na posio de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mo. 2.2.4. Luxao dos dedos dos ps e das mos Causada na maioria das vezes durante a prtica esportiva,manifesta-se deformidade, encurtamento e impotncia para fletir o dedo. O segmento protegido, apoiado e imobilizado em posio de deformidade. 2.2.5. Luxao do quadril Ocorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes que sofreram quedas ou acidentes de trnsito, muitos casos associados a fraturas. A vtima tem dor intensa, impotncia funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. A deformidade caracteriza-se por rotao e encurtamento de todo o segmento. por dor, deve ser

Fig 12.10 Verificando pulso

Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tbua longa. Se necessrio ergue-Ia apenas o necessrio para deslizar a tbua sob ela. Use almofadas e cobertores para acolchoar e apoiar o membro lesado na posio de deformidade. Fixe a vtima a tbua com cintos e bandagens. No esquea de examinar o vsculo nervoso do segmento lesado. Esteja atento a sinais de choque neurognico e, as vezes, a choque hipovolmico. 2.2.6. Luxao de joelho Causada por trauma indireto. A vtima apresenta grande deformidade, com dor intensa e impotncia funcional do segmento. Examinar o vsculo nervoso, pois existe grande incidncia de leso arterial associada a luxao de joelho. Imobilizar a articulao na posio de deformidade, usando tala que se estenda do quadril ao tornozelo e acolchoando o joelho de forma a proteger a angulao local.

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Fig 12.11 Imobilizao de tornozelo e verificao de sensibilidade,pulso e enchimento capilar

A imobilizao de joelho semelhante a de cotovelo. 2.2.7. Luxao de tornozelo Causada por trauma indireto, apresenta deformidade caracterstica, as vezes associada a grande aumento de volume, tambm com dor intensa, impotncia funcional, geralmente associada a fratura. Imobilizar na posio de deformidade. 3. Imobilizao de Membro Inferior com Aparelho de Trao Porttil- Vtimas com Fratura de Fmur 3.1. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas Um examina o membro, ficando responsvel pela trao e alinhamento manuais da fratura; o outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de trao. 3.2. Passo 1 O socorrista 1 prepara-se para realizar a trao e o alinhamento; o socorrista 2 usa o membro inferior no-traumatizado como referncia para estabelecer o comprimento da trao.

Fig 12.12 Passo 1

3.3. Passo 2 Alinhamento e trao do membro pelo socorrista 1. Preparo da trao com fixao dos fechos de comprimento, abertura de todas as faixas e liberao da faixa de trao, pelo socorrista 2.

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3.4. Passo 3 O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta prxima a raz da coxa 3.5. Passo 4 Fixao da tornozeleira com a cinta de velcro que substituir a trao na instalao da tala.

Fig 12.13 Passo 2,3 e 4

3.6. Passo 5 O socorrista 1 somente soltar a trao aps o socorrista 2 instalar e fixar a trao pela catraca do equipamento. 3.7. Passo 6 Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo.

Fig 12.14 Passo 5,6 e 7.

3.8. Passo 7 Terminar a instalao da trao com avaliao do pulso, sensibilidade e motricidade distal. 4. Fixao da Vitima com Trao de Fmur na Tbua de Remoo Quando a vtima foi imobilizada com equipamento de trao porttil de fmur e necessita ser colocada em tbua dorsal, o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem leso.

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4.1. Passo 1 Os trs socorrista posicionados em linha, fazem o rolamento de 90 para posicionamento da tbua.

Fig 12.15 Passo 1 e 2

4.2. Passo 2 Um socorrista ficar responsvel exclusivamente do acompanhando o giro dos demais. 4.3. Passo 3 Centralizar a vtima na tbua. 4.4. Passo 4

apoio da trao

de fmur,

Fixar o suporte elevado da trao com faixa ou bandagem, para que no transporte, no haja movimentao.

Fig 12.16 Passo 3 e 4

4.5. Passo 5 No apoiar os cintos de fixao por cima do membro afetado.

Fig 12.17 Passo 5

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IMOBILIZAO E REMOO

1. Introduo Toda vtima de trauma deve ser atendida com o mximo cuidado, a fim de no agravar suas leses e/ou ferimentos. Isto particularmente mais importante nas vtimas com suspeita de leso na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular. Considerando que a vtima necessita ser removida e transportada do local do acidente para um hospital, h grande probabilidade de manejo excessivo da coluna vertebral, o que pode por em risco a integridade da medula espinhal. Desta forma, preciso dar prioridade abordagem da vtima, utilizando tcnicas e tticas de imobilizao e remoo que minimizem ao mximo qualquer possibilidade de agravamento de leses. Neste captulo esto descritas as tcnicas mais utilizadas no atendimento pr-hospitalar, que, no entanto, algumas vezes no podero ser utilizadas devido a situao da vtima no local. Nestes casos o Socorrista ter forosamente que adaptar as manobras, usar sua capacidade de anlise e inferir da a melhor tcnica e ttica de abordagem para estabilizar a vtima. 2. Regras Gerais Para que as tcnicas de imobilizao e remoo sejam realizadas com xito necessrio, primeiramente, que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas: A melhor posio para imobilizar a coluna do paciente a neutra, porm outras podem ser escolhidas (decbito ventral, lateral etc.), dependendo das leses da vtima; Para realizar o alinhamento do paciente, necessrio utilizar ambas as mos, com gestos firmes, mas suaves, tentando evitar qualquer movimento brusco e, especialmente, de "vai-e-vem"; No tentar mover uma vtima cujo peso seja provavelmente maior do que aquele que possa ser sustentado; neste caso, pedir auxlio a outros Socorristas ou mesmo a leigos, estes devendo ser adequadamente instrudos; Sempre deve haver um s responsvel pela ao, de preferncia o mais experiente, a quem caber a direo da manobra. Sua posio junto cabea da vtima;

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 Se a vtima estiver consciente, inform-Ia dos procedimentos a serem executados, para que ela possa colaborar e no causar empecilhos; Se a manobra provocar aumento da dor, significa que algo est errado e o movimento deve ser interrompido. Retornar suavemente no movimento e imobilizar nessa posio; Se a vtima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar, realize a movimentao, porm de maneira bastante cuidadosa, interrompendo-a caso haja alguma resistncia ou bloqueio no movimento. Como no caso anterior, retroceda um pouco no movimento e, ento, imobilize; Ao mover uma vtima, mantenha uma posio segura e estvel. Estando de p, procure atuar com as duas plantas dos ps apoiadas no solo e as pernas ligeiramente entreabertas; ajoelhado, apie um joelho e o p da mesma perna no solo, com a perna entreaberta; S inicie a mobilizao da vtima se todos os materiais necessrios estiverem disponveis e mo, bem como todo o pessoal posicionado e instrudo. Combinar previamente e descrever o movimento antes de realiz-lo Fixar adequadamente a vtima maca, tendo o cuidado de utilizar coxins em tamanho e espessura adequados, sempre que necessrio; Se possvel, o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em decbito lateral esquerdo, para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na tbua em decbito dorsal e posteriormente lateralize a tbua; O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal de imobilizao, para saber escolher tipo, tamanho e uso necessrios; O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maiores riscos de falhas; Equipamentos normais costumam apresentar desgaste, por isto deve-se ficar atento falhas e ter outros meios disponveis para cumprir seu objetivo; Os pacientes tm graus variados de leses. Utilizar todo recurso necessrio disponvel, mas sempre avaliando a gravidade real (leses perceptveis) ou as suspeitas (estudo do mecanismo da leso), para ento quantificar o equipamento necessrio; No atendimento a vtima no se pode confundir rapidez com pressa, porque a primeira traduz eficincia e segurana, enquanto a segunda, precipitao e risco. A rapidez s alcanvel mediante treinamento e experincia, sendo sempre almejada, sem jamais permitir qualquer risco desnecessrio ao paciente;

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 Somente admissvel retardar o uso dos equipamentos de imobilizao necessrios quando o paciente apresenta situao clnica altamente instvel como parada cardiopulmonar, por exemplo. 3. Imobilizao com Colar Cervical A imobilizao com o colar cervical deve ser feita em todas as vtimas que sofreram algum tipo de leso e principalmente nas vtimas com suspeita de trauma raquimedular, pois possibilita maior segurana para a mobilizao da vtima do local do acidente ao hospital, diminuindo tambm o risco de leses secundrias. A colocao do colar cervical pode ser feita com a vtima sentada, deitada ou em p. A seguir esto descritos os procedimentos que devem ser efetivados pelos Socorristas para a colocao do colar cervical. 3.1. Colocao do Colar Cervical em Vtima Sentada 1) O Socorrista 1 deve aproxima-se por trs da vtima, posiciona os polegares no nvel do occipital e os indicadores e mdios pressionando a mandbula (fig. Fig 14.1 Imobilizao 14.1); inicial 2) Aps posicionar as mos o Socorrista 1 realizar os movimentos de alinhamento e trao longitudinal leve, apoiando a regio hipotnar das mos junto base do pescoo. Este movimento deve conduzir a cabea da vtima at o alinhamento total, tanto anteroposterior quanto lateral (fig. 14.2); 3) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical, (previamente selecionado, fig. 14.3 e fig. 14.4) por baixo da mandbula da vtima. Na seqncia, apia a extremidade inferior do colar no esterno, garantindo seu alinha- Fig 14.2 Alinhamento mento junto linha mdia da vtima; 4) O Socorrista 1, ento, eleva os dedos indicador e mdio, para possibilitar o posicionamento da parte posterior do colar cervical; 5) O Socorrista 2 posiciona, ento, a poro posterior do colar apoiando-a no occipital e na parte superior do tronco(fig. 14.5);
Fig 14.3 Medindo pescoo

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6) O Socorrista 2 deve envolver totalmente o pescoo, evitando compresso da via area e dos vasos sangneos, para isso pressionar levemente as pores laterais do colar a fim de garantir o ajuste adequado (fig. 14.6); 7) Por fim, o Socorrista 2 dever estender a tira de velcro e prende-la na outra face para fixar o colar, tendo cuidado para no realizar uma trao excessiva da tira de velcro, visto que pode desalinhar o colar.

Fig. 14.4 Selecionando colar

Fig. 14.5 Posicionamento

Fig. 14.6 Fixao

3.2. Colocao do Colar Cervical em Vtima Deitada 1) O Socorrista 1 deve posiciona-se por trs da cabea, fixando-a com as duas mos. Apoiar os polegares na mandbula e os outros dedos ao longo do crnio, a partir do occipital, para permitir o posicionamento do colar (fig. 14.7 e 14.8); 2) O Socorrista 2 dever posicionar, inicialmente, a face posterior do colar por trs do pescoo da vtima e, ento, trazer a face anterior do colar para a frente do pescoo, posicionando-o na linha mdia (fig. 14.9). Verificar se o colar est apoiando na mandbula, no occipital e no tronco;

Fig.14.7 Imobilizao

Fig. 14.8 Posicionamento

3) Aps isso o Socorrista 2 deve aplicar uma leve Fig. 14.9 Ajuste compresso lateral e fechar o colar com a tira de velcro (fig. 14.10). 3.3. Colocao do Colar Cervical nas Vtimas em P

Fig. 14.10 Fixao

O fato de uma vtima de acidente encontrar-se deambulando ou parada em p no exclui a possibilidade da existncia de leso cervical. Portanto, se houver indcio de leso cervical, aplicar colar antes de posicionar a vtima em decbito.

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A seqncia semelhante da vtima sentada, porm o Socorrista 1 deve posicionar-se em p, atrs da vtima, abord-la e realizar o alinhamento cervical, enquanto o Socorrista 2 seleciona o colar adequado (fig. 14.11). Aps isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandbula e apoiado no esterno da vtima, passa a parte posterior do colar por trs do pescoo da vtima, aplica uma leve compresso lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig. 14.12, 14.13 e 14.14).

Fig. 14.11 Imobiliza

Fig. 14.12 Posiciona

Fig. 14.13 Ajusta

Fig. 14.14 Fixa

4. Colocao de Coxins Tendo em vista que a coluna apresenta quatro curvaturas diferentes, ao posicionar algum sobre a tbua, que totalmente plana, devemos respeitar as caractersticas anatmicas da vtima em questo. No adulto, mesmo imobilizado com o colar cervical adequado, a altura do trax normalmente maior que a do crnio. Isso far com que a cabea provoque uma extenso da coluna cervical, o Fig. 14.15 Coxim em adulto que deve ser evitado. Nas vtimas idosas, haver provavelmente uma curvatura maior a ser compensada com o coxim. Para corrigir esta extenso da coluna cervical no adulto pode-se usar um coxim de pano, espuma ou qualquer outro material sob a regio occipital do crnio, caso no esteja afixado na tbua o imobilizador lateral de cabea que j possui um coxim (fig.14.15). Na criana, a situao invertida, pois a re- Fig. 14.16 Coxim gio occipital do crnio faz projeo posterior significativamente maior do que o tronco, e o coxim ento ser posicionado sob o tronco, desde o ombro at a pelve. A espessura do coxim depender da idade e das caractersticas anatmicas da criana (fig. 14.16).

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5. Imobilizao Dorsal em Tbua A imobilizao da vtima tem por fim evitar leses secundrias na vtima traumatizada, bem como, facilitar e dar segurana para a mobilizao da vtima. Para que seja feita a imobilizao dorsal, ou seja, com a vtima deitada sobre a tbua, os socorristas podem se utilizar de vrias tcnicas de rolamento e elevao, que a seguir sero descritas. 5.1. Rolamento de 90 com Trs Socorristas Esta a tcnica mais utilizada durante os atendimentos pr-hospitalares. Para a sua perfeita utilizao deve-se primeiramente verificar qual lado da vtima apresenta leses e ento realizar os procedimentos de rolamento para o lado contrrio aos ferimentos, caso a vtima apresente leses em ambos os lados, ou fratura plvica, evitar esse procedimento e substitu-lo Feito isto devero serem tomadas as seguintes providncias: 1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem pelo lado em que a vtima est olhando e consecutivamente realizar o controle cervical (fig. 14.17); 2) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo da cabea da vtima, procedendo ento o alinhamento do pescoo (fig. 14.18 e 14.19); 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braos da vtima junto ao tronco, podendo deixar o antebrao, contrrio ao rolamento, sobre o tronco (fig 14.20);

Fig. 14.17 Imobiliza

Fig. 14.18 Posiciona

Fig. 14.19 Alinha

Fig. 14.20 Instala

4) O Socorrista 3 dever alinhar as pernas da vtima fazendo uma leve trao e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima para facilitar o movimento de rolamento (fig 14.21); 5) O Socorrista 3 posiciona a tbua de imobilizao ao lado da vtima, observando para que a tbua fique no lado contrrio ao rolamento (fig 14.22); 6) Aps realizado o alinhamento da vtima e posicionada a tbua o Socorrista 2 deve posicionar uma das mos no ombro da vtima e a outra na pelve (crista ilaca) e o Socorrista 3 deve posicionar uma das mos na pelve (crista ilaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vtima (fig 14.23); 166

7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a vtima; 8) Neste momento o Socorrista 3 dever manter o alinhamento das pernas da vtima em relao ao corpo; 9) Os Socorristas 2 e 3 devero puxar a tbua para perto da vtima, sendo que para isso o Socorrista 2 utilizar a mo que est no ombro e o Socorrista 3 a mo que est na pelve (fig 14.24); 10) Aps a tbua estar posicionada os Socorristas 2 e 3 giram as mos que utilizaram para puxar a tbua e ao comando do Socorrista 1 posicionam a vtima sobre a tbua; 11) Caso a vtima no fique centralizada aps o rolamento, necessrio desloca-la para um dos lados; para isto o Socorrista 1 dever, sem perder o controle da cabea, pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; o Socorrista 2 e 3 devero transferir suas mos para o lado contrrio ao do deslocamento da vtima, segurando respectivamente no ombro e pelve, e na pelve e bandagem; 12) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro a centralizao da vtima, tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco, sem permitir deslocamento lateral da coluna; 13) Caso a vtima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tbua o Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; os Socorristas 2 e 3 devero posicionarem-se com a vtima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vtima (fig 14.25); 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro o alinhamento da vtima. Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vtima, deve-se realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e imobilizador lateral de cabea. Os Socorristas devero proceder da seguinte forma:

Fig. 14.21 Alinhamento

Fig. 14.22 Posiciona tbua

Fig. 14.23 Rolamento

Fig. 14.24 Aproxima tbua

Fig. 14.25 Centraliza

Fig. 14.26 Passa cintos

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1) O Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; 2) O Socorrista 3 dever erguer a tbua at o joelho sob o comando do Socorrista 1; 3) O Socorrista 2 dever passar trs cintos de fixao sob a tbua (fig 14.26); 4) Aps passados os cintos o Socorrista 3 abaixar a tbua at o solo e o Socorrista 2 dever fixar firmemente o primeiro cinto no trax (linha dos mamilos) e o segundo cinto na pelve (cristas ilacas), posicionando as fivelas dos cintos na lateral (fig 14.27). O terceiro cinto s ser fixado aps a fixao do imobilizador lateral de cabea; 5) Para a fixao do imobilizador lateral de cabea o Socorrista 1 voltar para a posio normal (controle da cabeo com as mos e no com o antebrao) e o Socorrista 2 posicionar os coxins (um de cada lado da cabea) empurrandoos contra a base do pescoo e posteriormente ajustando-os nas laterais da cabea (fig 14.28);

Fig. 14.27 Fixa 1 e 2 cinto

Fig. 14.28 Coxins laterais

6) O Socorrista 2 passar a primeira faixa de fixao do imobilizador lateral de cabea na testa da vtima, pressionando a faixa contra os coxins, de forma a conseguir manter o controle da cabea com os dedos, feito isto o Socorrista 1 fixar a faixa cruzando-a para baixo, momento em que reassume o controle da cabea (fig 14.29); 7) O Socorrista 2 passar, ento, a segunda faixa do imobilizador lateral de cabea no mento da vtima (sobre o colar cervical), pressionando a faixa contra os coxins, sendo que o Socorrista 1 fixar a faixa cruzando-a para cima;

Fig. 14.29 Fixa 1 faixa

Fig. 14.30 Fixa 3 cinto

Fig. 14.31 Fixa braos

8) Terminada a fixao do imobilizador lateral de cabea o Socorrista 2 far a fixao firme do terceiro cinto que dever estar localizado no tero inferior da coxa e com a fivela na lateral (fig.14.30);

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9) Por fim deve-se amarar as mos da vtima sobre o trax para possibilitar maior conforto vtima e evitar agravamento de leses (fig 14.31). 10) A fixao da vtima na tbua tambm pode ser feita predispondo os cintos de fixao na tbua antes de iniciar as manobras de rolamento. 5.2. Rolamento de 90 com Dois Socorristas Para a realizao desta manobra, obrigatoriamente, os cintos de fixao devero estar predispostos na tbua, pois do contrrio faltar um Socorrista para fazer a passagem e a fixao dos cintos. Na execuo desta tcnica de rolamento os Socorristas devem-se proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo da cabea da vtima, procedendo ento o alinhamento do pescoo; 2) O Socorrista 2 instala o colar cervical, alinha os braos da vtima junto ao tronco, podendo deixar o antebrao contrrio ao rolamento sobre o tronco, alinhar as pernas da vtima fazendo uma leve trao e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima para facilitar o movimento de rolamento; 3) O Socorrista 2 posiciona a tbua de imobilizao ao lado da vtima, observando para que a tbua fique no lado contrrio ao rolamento(fig 14.32); 4) O Socorrista 1 dever deslocar-se para o lado em que a vtima ser rolada, colocando uma das mos sob a coluna cervical e a outra no ombro da vtima; 5) O Socorrista 2 posiciona uma das mos na pelve da vtima e outra segura a bandagem amarrada nos tornozelos da vtima (fig 14.33); 6) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a vtima;
Fig. 14.33 Pegada inicial

Fig. 14.32 Posiciona tbua

7) Neste momento o Socorrista 2 dever manter o alinhamento das pernas da vtima em relao ao corpo (fig 14.34); 8) O Socorrista 2 dever puxar a tbua para perto da vtima com a mo que estava posicionada na pelve sendo auxiliado pelo Socorrista 1 (fig 14.35);
Fig. 14.34 Rolamento

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9) O Socorrista 1 verifica se a tbua esta devidamente posicionada para receber a vtima e ento comanda o rolamento da vtima sobre a tbua; 10) Caso a vtima fique descentralizada na tbua o Socorrista 1 mantm uma das mos sob a coluna cervical e a outra posiciona no ombro da vtima, no lado contrrio ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca uma das mos na pelve da vtima e a outra na perna, tambm no lado contrrio ao do deslocamento da vtima (fig 14.36); 11) Sob o comando do Socorrista 1 a vtima , ento, corretamente centralizada; 12) Caso a vtima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tbua o Socorrista 1 deve- Fig. 14.36 Centraliza r pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; os Socorristas 2 dever posicionar-se com a vtima entre as pernas segurando a pelve da vtima; 13) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizaro o alinhamento da vtima; 14) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vtima, o Socorrista 2 deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita (trax, pelve, cabea e coxa). 5.3. Rolamento de 90 com Um Socorrista Esta tcnica de rolamento dificilmente ser executada pelos Socorristas no Atendimento Pr-hospitalar, pois nesta atividade sempre haver mais de um Socorrista dando suporte a vtima, no entanto importante conhece-la pois em situaes de emergncia onde o Socorrista se encontre s e fora de sua atividade profissional pode ser til, caso necessite lateralizar uma vtima que esteja com as vias areas comprometidas ou regurgitando, por exemplo. Neste caso o Socorrista dever proceder da seguinte forma: 1) Realizar a abordagem pelo lado em que a vtima est olhando consecutivamente realizar o controle cervical (fig 14.37);

Fig. 14.35 Aproxima tbua

Fig. 14.37 Abordagem

Fig. 14.38 Cruza tornozelo

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2) Realizar o alinhamento dos braos e pernas da vtima, cruzar o tornozelo contrrio ao rolamento por cima do outro (fig 14.38); 3) Posicionar uma das mos sob a coluna cervical da vtima e a outra na pelve; 4) Efetuar o rolamento da vtima lateralizando-a, tomando cuidado para no mover inadequadamente a coluna (fig 14.39, 14.40 e 14.41).

Fig. 14.39 Troca mo cervical

Fig. 14.40 Segura pelve

Fig. 14.41 Rolamento

5.4. Rolamento de 180 com Trs Socorristas

Esta tcnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vtima se encontra em decbito ventral, devendo serem adotados as seguintes providncias: 1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem pelo lado em que a vtima est olhando e consecutivamente realizar o controle cervical; 2) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo da cabea da vtima, posicionando as mos nas laterais da face da vtima para poder, posteriormente, realizar o rolamento (mo direita na face direita e mo esquerda na face esquerda); 3) O Socorrista 2 dever alinhar os braos da vtima junto ao tronco e o Socorrista 3 dever alinhar as pernas da vtima fazendo uma leve trao e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima para facilitar o movimento de rolamento(fig 14.42); 4) O Socorrista 3 posiciona a tbua de imobilizao no lado contrario ao que a vtima est olhando, deixando-a a cerca de 10 cm da vtima(fig 14.43); 5) Aps realizado o alinhamento da vtima e posicionada a tbua os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tbua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tbua);
Fig. 14.42 Alinha membros

Fig. 14.43 Posiciona tbua

6) O Socorrista 2 posiciona uma das mos no ombro e a outra na pelve (crista ilaca) da vtima, por sobre o brao;

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7) O Socorrista 3 deve posicionar uma das mos na pelve (crista ilaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vtima (fig 14.44);
8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a vtima (fig 14.45);
Fig. 14.44 Pegada

9) Enquanto o Socorrista 3 mantm o alinhamento das pernas da vtima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vtima (fig 14.46); 10) Os Socorristas 2 e 3 devero posicionarem-se fora da tbua e ento devero girar as mos que esto respectivamente no ombro e na pelve da vtima para facilitar o rolamento sobre a tbua; 11) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vtima sobre a tbua; 12) O Socorrista 2 procede a colocao do colar cervical na vtima; 13) Caso a vtima no fique centralizada aps o rolamento, necessrio desloca-la para um dos lados; para isto o Socorrista 1 dever, sem perder o controle da cabea, pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; o Socorrista 2 e 3 devero transferir suas mos para o lado contrrio ao do deslocamento da vtima, segurando respectivamente no ombro e pelve (fig 14.47), e na pelve e bandagem;

Fig. 14.45 Rolamento

Fig. 14.46 Alinha cervical

Fig. 14.47 Centraliza

14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro a centralizao da vtima, tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco, sem permitir deslocamento lateral da coluna; 15) Caso a vtima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tbua o Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; os Socorristas 2 e 3 devero posicionarem-se com a vtima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vtima; 16) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro o alinhamento da vtima;

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17) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vtima, o Socorrista 2 deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita (trax, pelve, cabea e coxa). 5.5. Rolamento de 180 com Dois Socorristas Est tcnica pode ser utilizada, porm trs menos segurana para a coluna da vtima. Nesta tcnica os Socorristas devero observar a seguinte seqncia: 1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem da vtima e consecutivamente realizar o controle cervical; 2) O Socorrista 2 dever proceder o alinhamento dos braos e das pernas da vtima fazendo uma leve trao e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima, para facilitar o movimento de rolamento (fig 14.48); 3) O Socorrista 2 dever posicionar a tbua de imobilizao no lado contrario ao que a vtima est olhando, deixando-a a cerca de 10 cm da vtima, tomando o cuidado de deixar os cintos de fixao previamente preparados na tbua (fig 14.49); 4) Aps realizado o alinhamento da vtima e posicionada a tbua os Socorristas posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tbua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tbua) (fig 14.50); 5) O Socorrista 1 dever passar um dos antebraos por baixo da axila da vtima e com a mo segurar a mandbula, com a outra mo dever apoiar o occipital e a coluna cervical da vtima; 6) O Socorrista 2 dever segura a pelve e a bandagem localizada no tornozelo da vtima; 7) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a vtima(fig 14.51); 8) Enquanto o Socorrista 2 mantm o alinhamento das pernas da vtima o Socorrista 1 realiza o alinhamento da coluna cervical da vtima;
Fig. 14.50 Sobre a tbua Fig. 14.48 Alinha membros

Fig. 14.49 Posiciona tbua

Fig. 14.51 Rolamento 90

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9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vtima sobre a tbua (fig 14.52); 10) O Socorrista 2 procede a colocao do colar cervical na vtima; 11) Caso a vtima fique descentralizada na tbua o Socorrista 1 mantm uma das mos sob a coluna cer- Fig. 14.52 Termina 180 vical e a outra posiciona no ombro da vtima, no lado contrrio ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca uma das mos na pelve da vtima e a outra na perna, tambm no lado contrrio ao do deslocamento da vtima; 12) Sob o comando do Socorrista 1 a vtima , ento, corretamente centralizada; 13) Caso a vtima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tbua o Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; o Socorrista 2 dever posicionar-se com a vtima entre as pernas segurando a pelve da vtima; 14) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizaro o alinhamento da vtima; 15) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vtima, o Socorrista 2 deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita (trax, pelve, cabea e coxa). 5.6. Rolamento de 180 com Um Socorrista Da mesma forma que no rolamento de 90 com um Socorrista est tcnica raramente ser utilizada, no entanto em situaes extremas pode ser necessrio utilizala, mesmo sabendo que esta tcnica no trs estabilizao suficiente para a coluna vertebral da vtima, pode assim comprometer, tambm, a medula ssea. Nesta situao o Socorrista dever: 1) Realizar a abordagem da vtima e proceder o controle cervical; 2) Proceder o alinhamento dos braos e pernas da vtima, cruzar o tornozelo contrrio ao rolamento por cima do outro (fig 14.53); 3) Passar um dos antebraos por baixo da axila da vtima e com a mo segurar a mandbula, com a outra mo dever apoiar o occipital e a coluna cervical da vtima (fig 14.54);

Fig. 14.53 Prepara membros

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4) Quando estiver devidamente posicionado puxar o tronco da vtima para si e realizar o rolamento de 180, usando a fora do brao e do antebrao que passou sob a axila da vtima, tomando cuidado para no movimentar a cabea da vtima; 5) Aps completar o rolamento o Socorrista ir passar o controle da cabea que estava na mandbula para a testa, fixando-a contra o solo, e alinhar Fig. 14.54 Estabiliza cervical a coluna cervical da vtima. 6. Imobilizao da Vtima em P Quando a vtima traumatizada necessita de imobilizao da coluna, embora se encontre em p, no possvel deit-Ia ao solo sem apoio, pois haver flexo da coluna, o que pode provocar danos adicionais. Nesta situao, os Socorristas devem proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 dever informar a vtima dos procedimentos que ir realizar e posteriormente abordar a vtima por trs, fazendo o controle cervical; 2) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical conforme descrito a cima; 3) O Socorrista 3 deve passar a tbua entre a vtima e o Socorrista 1 (fig 14.55); 4) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se lateralmente em relao tbua, segurando com uma das mos em um dos vos da tbua entre o brao e o corpo da vtima(o mais prximo possvel da axila) e com a outra mo pressiona o cotovelo da vtima contra o corpo;
Fig.14.55 Fig. 14.56

Fig. 14.57

Fig. 14.58

5) Os braos dos Socorristas 2 e 3 que esto segurando os vos da tbua devem formar um ngulo de 90 em relao ao corpo da vtima (fig 14.56); 6) Sob o comando do Socorrista 1 os Socorristas 2 e 3 abaixam a tbua at o solo, soltando as mos que estavam pressionando os cotovelos da vtima e posici-

175

onam as mesmas nos vos da tbua prximos cabea, para auxiliar na desce-la (fig 14.57 e 14.58); 7) O Socorrista 1 pina os ombros da vtima mantendo o controle cervical para que o Socorrista 3 eleve a parte inferior da tbua; 8) O Socorrista 2 efetua a passagem dos cintos de fixao sob a tbua e ento procede a fixao dos mesmos e do imobilizador lateral de cabea, conforme a seqncia acima definida; 7. Elevao da Vtima para Imobilizao A fim de posicionar a vtima na tbua, quando o rolamento no pode ser executado ou contra indicado, pode-se utilizar a tcnica de elevao, que pode ser efetuada com trs ou quatro Socorristas. 7.1. Elevao com Trs Socorristas Para esta tcnica dever se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem pelo lado em que a vtima est olhando e consecutivamente realizar o controle cervical; 2) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo da cabea da vtima, procedendo ento o alinhamento do pescoo; 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e ali- Fig. 14.59 nha os braos da vtima junto ao tronco, podendo deixar o antebrao contrrio ao rolamento sobre o tronco; 4) O Socorrista 3 dever alinhar as pernas da vtima fazendo uma leve trao e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima para facilitar o movimento de rolamento; Fig. 14.60 5) O Socorrista 3 posiciona a tbua de imobilizao ao lado da vtima; 6) Aps realizado o alinhamento da vtima e posicionada a tbua o Socorrista 1 deve (sem perder o controle cervical) pinar os ombros da vtima mantendo o controle cervical com os antebraos, bem como, posicionar o joelho, contrrio a tbua, ao lado da cabea da vtima e posicionar o p, do outro membro inferior, logo aps a tbua;

176

7) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas aberta sobre a vtima e seguram respectivamente a pelve e as pernas (fig 14.59); 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro a elevao e a transferncia da vtima para a tbua, tomando cuidado para manter a altura e o alinhamento da vtima; 9) Caso a vtima no fique centralizada ou alinhada na tbua os Socorristas, aproveitando a posio favorvel em que se encontram e ao comando do Socorrista 1, devero fazer a devida centralizao ou alinhamento (fig 14.60); 10) Terminada a elevao, a centralizada e o alinhada a vtima, o Socorrista 2 deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita. 7.2. Elevao com Quatro Socorristas Esta tcnica ser utilizada quando a vtima estiver em decbito dorsal. Ento os socorristas devero agir da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 posicionar uma das mos na regio occipital do crnio da vtima e a outra na parte posterior do trax (tero inferior); 2) O Socorrista 2, no lado oposto ao Socorrista 1, posicionar uma das mos sob o ombro da vtima e a outra sob a pelve (fig 14.61); Fig. 14.61 3) O Socorrista 3, no mesmo lado do Socorrista 1, posicionar uma das mos na pelve da vtima e a outra na perna; 4) O Socorrista 4, no lado oposto ao Socorrista 1, posicionar uma das mos na coxa da vtima e a outra na perna (fig 14.62); Fig. 14.62 5) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas devero apoiar a cabea no ombro do colega que est a frente, para garantir estabilidade ao movimento de elevao e a integridade fsica dos Socorristas (fig 14.63); 6) Feito isto o Socorrista 1 coordenar a elevao da vtima, para que uma quinta pessoa (possvelmente Fig. 14.63 um policial ou popular) passe a tbua de imobilizao sob a vtima (neste momento deve-se atentar para que o movimento da vtima seja feito em bloco) ;

177

7) O Socorrista 1 comandar a descida da vtima, alinhada e centralizada, sobre a tbua; 8) Terminada a elevao, a centralizada e o alinhada a vtima, os Socorristas 2 e 3 devem realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e o imobilizador lateral de cabea, seguindo a seqncia de fixao j descrita. 8. Elevao da Tbua para Transporte Uma vez que a vtima esteja fixa tbua, preciso levant-la do solo para lev-la ambulncia ou a outro local. Este procedimento pode ser feito com dois, trs ou mais socorristas ou colaboradores (policiais, populares, amigos da vtima, etc). Sempre que possvel, deve-se optar pela elevao da tbua em trs ou mais socorristas ou colaboradores, visto que muitos Socorristas mais antigos de funo reclamam de dores lombares aps algum tempo de atividade. 8.1. Elevao da Tbua com Dois Socorristas Procedimentos: 1) O Socorrista 1dever se posicionar na cabeceira da tbua e o Socorrista 2 na outra extremidade, ambos com os dois ps totalmente no cho e dobrando os joelhos, objetivando manter a coluna na posio mais vertical possvel; 2) Os dois Socorrista posicionam as mos nos vos da tbua, prximos s extremidades (fig 14.64); 3) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a tbua com a vtima at a altura dos joelhos, apoiando com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vtima esteja alinhada horizontalmente (fig 14.65); 4) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, os dois Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, deixando os braos esticados. A partir deste momento esto aptos a deslocar com a vtima (fig 14.66). 8.2. Elevao da Tbua com Trs Socorristas Sempre que a vtima for muito pesada haver a necessidade do auxlio de mais um Socorrista ou colaborador. Neste caso:
Fig. 14.65 Fig. 14.64

Fig. 14.66

178

1) O Socorrista 1 dever deslocar para um dos lados da tbua; 2) O Socorrista 2 dever deslocar para o lado oposto da tbua, de frente para o Socorrista 1; 3) O Socorrista 3 permanecer na extremidade inferior da tbua, junto aos ps da vtima; 4) Todos os Socorristas devero posicionar os ps totalmente no cho e dobrar os joelhos, objetivando manter a coluna na posio mais vertical possvel; 5) Os trs Socorristas posicionam as mos nos vos da tbua; 6) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a tbua com a vtima at a altura

Fig. 14.67

Fig. 14.68

Fig. 14.69

Fig. 14.70

dos joelhos, apoiando com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vtima esteja alinhada horizontalmente (fig 14.67); 7) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, todos os Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, deixando os braos esticados. A partir deste momento esto aptos a deslocar com a vtima (fig 14.68, 14.69 e 14.70). 9. Remoo de Vtimas de Veculos 9.1. Remoo de Emergncia Esta remoo manual realizada por um nico Socorrista em casos de extremo risco como, por exemplo: parada cardiopulmonar, risco de exploso, incndio, etc. Para esta remoo devem ser seguidos os seguintes passos: 1) O Socorrista dever abrir a porta e faz o controle cervical, fixando o occipital (fig 14.71 e 14.72); 2) O Socorrista fixa a mandbula com o antebrao passando sob a axila da vtima (fig 14.73);
Fig. 14.73 Fig. 14.72 Fig. 14.71

179

3) feito o alinhamento manual do pescoo e do tronco;

Fig. 14.75

Fig. 14.76

Fig. 14.77

4) O Socorrista traz a vtima de encontro ao seu ombro fixandoa firmemente (fig 14.74); 5) Com a mo direita passando por baixo da outra axila da vtima e segurando o punho da vtima faz o inicio da trao da vtima para fora do veiculo; 6) Ao atingir uma distancia segura, o Socorrista senta a vtima sobre o solo, mantendo o alinhamento do dorso (fig 14.75); 7) O Socorrista desloca a mo que segura o punho da vtima para o occipital com objetivo de apoiar a coluna cervical da vtima e deit-lo no solo (fig 14.76 e 14.77). 9.2. Remoo Rpida de Veculo com Utilizao de Tbua Para vtimas no interior do veculo que necessitem de remoo rpida, seguem-se os seguintes passos: 1) O Socorrista 1 aborda fazendo o controle cervical (fig 14.78); 2) O Socorrista 2 assume a trao e alinhamento para colocao do colar cervical; 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14.79); 4) O Socorrista 3 posiciona a tbua no banco ao prximo a vtima; Fig. 14.79
Fig. 14.78

Fig. 14.80

Fig. 14.81

180

5) O Socorrista 1 assume o controle cervical para que o Socorrista 2 mude-se para o banco da frente ao lado da vtima, examinando as pernas e fixando-as com bandagem (fig 14.80);

Fig. 14.82

Fig. 14.83

Fig. 14.84

Fig. 14.85

6) O Socorrista 1 aplica chave de hitech elevando e rolando a vtima para a tbua na posio a cavaleiro na tbua, enquanto o Socorrista 2 acompanha o giro mantendo o alinhamento das pernas (fig 14.81 e 14.82); 7) O Socorrista 1 deita a vtima na tbua, saindo da posio cavaleiro e mantm o controle cervical (fig 14.83); 8) O Socorrista 2 fixa o cinto do trax e enquanto o Socorrista 1 mantm com uma das mos o controle cervical, o Socorrista 3 o ajuda com a tbua a colocla no cho para a fixao dos demais cintos (fig 14.84 e 14.85); 9) Os socorristas obedecem a seqncia dos cintos e elevam a vtima do cho. 9.3. Retirada de Veculo com Utilizao do Colete de Imobilizao Dorsal 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical; 2) O Socorrista 2 assumiu a trao e alinhamento para colocao do colar cervical 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig 14.86); 4) O Socorrista 1 prepara o colete, soltando os cintos das virilhas e cruzando devidamente o colete no dorso da vtima;
Fig. 14.88 Fig. 14.87

Fig. 14.86

Fig. 14.89

181

5) O Socorrista 2 afasta levemente a vtima do banco para a passagem do colete, o qual ficou com suas asas laterais prximas das axilas e devidamente centralizadas no trax da vtima (fig 14.87); 6) O Socorrista 1 prende primeiro o tirante do meio, em seguida o de baixo e por ltimo o de cima, fixando firmemente os 2 de baixo e deixando mais frouxo o de cima (fig 14.88); 7) O Socorrista 1 coloca o coxim atrs da cabea, posicionando as asas superiores do colete nos dois lados da face, fixando em seguida o tirante frontal e depois o inferior (fig 14.89 e 14.90); 8) O Socorrista 1 assume o controle da vtima para que o Socorrista 2 passe para o banco da frente, para ajudar na fixao dos tirantes da virilha, sendo que o Socorrista 1 passa primeiro o seu, en-

Fig. 14.90

Fig. 14.91

Fig. 14.92

Fig. 14.93

Fig. 14.94

tregando-o para o Socorrista 2 que aps ajust-lo devolve ao Socorrista 1 para fixar no engate fmea do dorso, repetindo-se a operao na coxa contrria (fig 14.91 e 14.92); 9) O Socorrista 2 examina e amarra as pernas; 10) O Socorrista 3 posiciona a tbua; 11) O Socorrista 1 assume a elevao pelas alas dorsais girando enquanto eleva, manobra seguida pelo Socorrista 2 nas pernas; 12) O Socorrista 3 assume o controle da cabea, enquanto os Socorristas 1 e 2 arrastam a vtima at a posio correta na tbua (fig 14.93); 13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas, afrouxa-os e recoloca aps esticar as pernas da vtima, sendo ento executada a fixao devida (fig 14.94).

182

9.4. Remoo de Vtima Deitada no Banco Dianteiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.95); 2) O Socorrista 1 mantm a trao e alinhamento para colocao do colar cervical 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical (fig 14.96); 4) O Socorrista 3 fixa as pernas com bandagem aps examin-las, segurando-as alinhadas, enquanto o Socorrista 2 afasta suavemente a vtima do banco para a passagem da tbua; 5) O Socorrista 1 aps coordenar a passagem da tbua, segura com a mo esquerda na face e a direita na tbua;

Fig. 14.95

Fig. 14.96

Fig. 14.97

Fig. 14.98

Fig. 14.99

Fig. 14.100

Fig. 14.101

Fig. 14.102

6) O Socorrista 2 com a mo direita no pegador mais prximo e adiante da tbua e a mo esquerda segura no pegador mais prximo da cintura da vtima e com esse brao ajuda a apoi-la na tbua para o giro (fig 14.97 e 14.98); 7) O Socorrista 1 em sua contagem coordena o giro e simultaneamente o avano da tbua sem perder o controle da cabea (fig 14.99);

183

8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a cavalo sobre a vtima para na nova contagem do lder que no perde o controle da cabea, para que seja liberado o trax da vtima para a fixao do primeiro cinto; 9) O Socorristas efetuam o segundo avano para a fixao do segundo cinto, neste momento deve ser utilizado o auxlio do Socorrista 3 para ajudar o Socorrista 1 a segurar a tbua, sem perder o controle da cabea (fig 14.100); 10) O Aps o terceiro avano, pode ser fixado o terceiro cinto e os Socorristas 1 e 3 que esto na cabea auxiliados pelo Socorrista 2 que acabou de sair do veculo colocam a tbua no cho para findar as fixaes (fig 14.101 e 14.102); 11) O Socorristas 1 e 3 instalam devidamente o apoiador lateral para a devida remoo. 9.5. Remoo de Vtima Deitada no Banco Traseiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.103); 2) O Socorrista 2 ao lado do Socorrista 1 para Fig. 14.105 colocar o colar, enquanto o Socorrista 1 providencia o alinhamento da coluna cervical (fig 14.104);
Fig. 14.104

Fig. 14.103

3) O Socorrista 3 palpa, amarra as pernas e posiciona a tbua embaixo das pernas da vtima (fig 14.105 e 14.106);
Fig. 14.106

Fig. 14.107

Fig. 14.108

Fig. 14.109

184

4) O Socorrista 1 posiciona-se na cabea, com o Socorrista 2 segurando na crista ilaca e o Socorrista 3 segurando nos tornozelos; 5) O Aps a contagem do Socorrista 1 a vtima girada em parafuso para a tbua (fig 14.107); 6) O Socorrista 2 se reposiciona e na nova contagem, a vtima novamente deslizada sobre a tbua; 7) O Socorrista 2 fixa pelo menos um cinto e em seguida posiciona-se fora do veculo para ajudar o Socorrista3 na retirada da tbua, o Socorrista 1 ainda permanece no interior do veculo (fig 14.108); 8) O Socorrista 3 fica na extremidade inferior da tbua, o Socorrista 2 posiciona-se na cintura e o Socorrista 1 acompanha a retirada da tbua segurando a cabea (fig 14.109); 9) A tbua removida para o cho; 10) Os cintos so fixados da forma correta e feita a elevao para transporte.

10. Trao Pelo Eixo Somente nas situaes de perigo iminente, a remoo deve ser realizada por uma s pessoa, ou seja, quando no h tempo para aguardar a chegada de outro socorro. Naturalmente em casos de extremo risco, como os de exploso, desabamento, incndio, PCP, etc.

Fig. 14.110

Fig. 14.111

Se isso acontecer, aplique a tcnica de trao pelo eixo, em que a vtima arrastada para local seguro, segurando-a pelas mos, pelos ps ou abraando seu tronco sem dobrar o pescoo ou membros (fig 14.110 e 14.111).

185

11. Retirada de Capacete Na abordagem de vtima envolvida em acidentes com motocicleta ou similares, ela pode estar usando capacete. Para remov-lo sem mexer a coluna cervical, necessrio utilizar esta tcnica, que envolve a participao de pelo menos duas pessoas. Deve-se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 segura firmemente o capacete, apoiando as mos nas abas laterais do capacete e tentando, ao mesmo tempo, posicionar os dedos indicador e mdio junto mandbula. Este cuidado serve para impedir a movimentao abrupta do capacete, caso a faixa de fixao do capacete (jugular) esteja previamente solta (fig 14.112); 2) O Socorrista 2 solta a faixa jugular se ela estiver presa, e ento apia uma das mos no occipital e outra na mandbula da vtima, ficando responsvel por manter aestabilizao cervical (fig 14.113); 3) O Socorrista 1 remove o capacete, lembrando o Fig. 14.113 seguinte: tentar alargar manualmente as late rais para liberar as orelhas. Apoiar posteriormente o capacete e tentar solt-lo frente, para liberar o nariz. Retirar culos se houver, ver, antes do capacete; 4) Durante todo o movimento o Socorrista 2 mantm a estabilizao cervical (fig 14.114); 5) Aps a retirada do capacete, o Socorrista 1 posiciona lateralmente as mos na cabea da vtima, a fim de liberar o Socorrista 2, assumindo a estabilizao cervical. Neste momento possvel adaptar o colar cervical em posio adequada (fig 14.115).

Fig. 14.112

Fig. 14.114

12. Concluso Estas manobras abrangem praticamente todas as situaes de mobilizao de vtimas com suspeita ou confirmao de leso raquimedular. Em alguns casos sero necessrias pequenas adaptaes, que com treinamento e experincia os socorristas estaro aptos a efetuar de acordo com as condies que se apresentarem, porm , os princpios bsicos de imobilizaes devero ser mantidos. 186

Fig. 14.115

CATSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VTIMAS

1. Introduo Pela Organizao Mundial de Sade, catstrofe um fenmeno ecolgico sbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. No atendimento pr-hospitalar, catstrofe aquela situao em que as necessidades de atendimento, excedem os recursos materiais e humanos imediatamente disponveis, havendo necessidade de medi- das extraordinrias e coordenadas para se manter a qualidade bsica ou mnima de atendimento. um desequilbrio entre os recursos disponveis e os prescindveis para o atendimento, de modo que quanto maior for esse desequilbrio, mais srias sero as conseqncias as vtimas do evento. Normalmente as catstrofes exigem ajuda externa.

Fig 28.1

Fig 28.2

Os acidentes com mltiplas vtimas so aqueles que apresentam desequilbrio entre os recursos disponveis e as necessidades, e que, apesar disso, podem ser atendidos com eficincia desde que se adote a doutrina operacional protocolada. fcil concluir que um acidente pode ser uma catstrofe ou um evento normal, dependendo da capacidade de resposta dos rgos atuantes. As enchentes so as principais causas de catstrofes naturais no mundo. Os afogamentos, hipotermia, os traumas diversos por escombros so as principais causas de morte. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento mdico de urgncia e so ferimentos leves. O grande problema so as doenas infecto-contagiosas, que necessitam de cuidados de sade pblica. Nos casos de terremotos, o nmero de vtimas pode ser enorme, com quebra de toda a estrutura da comunidade, a ajuda muitas vezes demorada, h um nmero grande de vtimas com leses por esmagamento, presas em escombros que necessitam de atendimento pr-hospitalar e hospitalar de urgncia. As catstrofes provocadas pelo homem so os acidentes com trens, exploses, incndios, acidentes com materiais txicos ou radioativos, guerras, entre outros. No nosso pas, onde temos como principais catstrofes naturais as enchentes, normalmente no se faz necessrio o atendimento pr-hospitalar devido aos danos serem basicamente materiais, os servios de atendimento pr-hospitalares atuam, na grande maioria das vezes, em catstrofes provocadas pelo homem e acidentes com mltiplas vtimas. 187

Como parmetro de magnitude, consideramos acidente aqueles eventos sbitos com mais de 5 (cinco) vtimas graves. 2. Acidentes com Mltiplas Vtimas

com

mltiplas

vtimas

O atendimento a acidentes com mltiplas vtimas um desafio no qual os servios de atendimentos pr-hospitalares e os hospitais se deparam com freqncia. Diariamente temos em nosso pas acidentes dos mais variados tipos com nmero de vtimas superiores a cinco. Diante dessas situaes ocorre uma incapacidade dos servios de lidarem com esse problema, havendo, desta forma, necessidade de se estar preparado e treinado para atender esses acidentes. O conceito do melhor esforo, ou seja, o melhor atendimento para a vtima mais grave deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior nmero possvel de vtimas, no momento que elas mais precisam e no menor tempo possvel. Assim 3 princpios bsicos no atendimento dessas situaes so fundamentais: triagem, tratamento e transporte. Para que estes trs princpios bsicos sejam plenamente atendidos necessrio que haja comando, comunicao e controle, que so pontos capitais, indispensveis para o sucesso do atendimento. preciso que haja um comandante da rea no local, junto a mando, identificvel por todos e que todos obedeam a suas ordens coordenador mdico para chefiar as atividades mdicas locais e operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento, conjuntamente. um Posto de Coe orientaes; um um coordenador todos trabalhando

necessrio que haja comunicao entre as equipes de atendimento, bem como comunicao com a central de operaes. Tal comunicao no deve interferir na rede de comunicaes da unidade, para evitar congestionamento. Congelar a rea mediante o controle total do local do acidente o primeiro objetivo do comandante da rea. Este objetivo visa limitar a extenso do acidente, organizar aes e medidas efetivas de segurana proteo e atendimento pr-hospitalar a todas as vtimas envolvidas, no menor tempo possvel. A funo de comando tem por objetivo evitar trs grandes transtornos: Ocorrncia de novos acidentes; Tratamento e transporte inadequado das vtimas aos hospitais; Que o caos local seja transferido ao hospital mais prximo. Para exemplificar podemos citar um acidente com nibus na BR-116, prximo a Curitiba: 140 passageiros; 36 mortos no local e mais de 50 feridos. Um s hospital recebeu 40 vtimas de uma s vez, enquanto outros dois receberam 12 e 08 vtimas respectivamente. 3. Triagem A doutrina do atendimento a acidentes com mltiplas vtimas (AMUV), diante do desequilbrio momentneo dos recursos disponveis em relao ao grande nmero de vtimas, preconiza: empregar todos os esforos para o maior nmero de vtimas. 188

Assim sendo, no atendimento a mltiplas vtimas, triagem significa atend-las, classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior nmero de vtimas, empregando o critrio do melhor atendimento para o maior nmero de vtimas. A triagem consiste numa avaliao rpida das condies clinicas das vtimas para estabelecer prioridades de tratamento mdico. uma ttica que determina prioridades de ao que, quando bem utilizada, determina sucesso na diminuio da mortalidade e morbidade das vtimas de acidentes coletivos. Cabe a primeira guarnio que chega no local do acidente, procurar congelar a rea e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior nmero de vtimas de bito iminente. A triagem dinmica e repetida, pois as vtimas podem evoluir para melhor ou pior estado de sade. A triagem consiste de aes simples e rpidas, gastando no mximo de 60 a 90 segundos por vtima. Com a chegada do mdico do SIATE ao local, o profissional socorrista ou bombeiro repassa todo o histrico do atendimento a ele, que assumir a coordenao mdica da situao, dando continuidade a triagem e organizao das demais aes de natureza mdica no local do sinistro, simultaneamente o Comandante da rea desenvolver as atividades gerenciais e o Coordenador Operacional desenvolver as atividades de salvamento. A ttica de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem insuficientes frente a um acidente que envolve vrias vtimas. Por exemplo, num acidente com nibus, com vrias vtimas, onde os recursos imediatamente disponveis so insuficientes, a triagem necessria. Diferentemente, num desabamento de prdio, onde h varias vtimas presas nos escombros, o resgate lento e cada vtima pode receber atendimento mdico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital, no sendo necessrio procedimento urgente de triagem. A ttica de triagem adotada pelo SIATE, obedece a tcnica denominado START (simples triagem e rpido tratamento) por ser um mtodo simples, que se baseia na avaliao da respirao, circulao e nvel de conscincia, dividindo as vtimas em quatro prioridades e utiliza cartes coloridos para definir cada uma das prioridades. A Prioridade de Atendimento as Vtimas obedece a seguinte ordem: 3.1. Carto Vermelho Vtimas que apresentam risco imediato de vida; apresentam respirao somente aps manobras de abertura de vias areas ou a respirao est maior que 30 movimentos respiratrios por minuto; necessitam de algum tratamento mdico antes de um transporte rpido ao hospital; necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia. 3.2. Carto Amarelo Vtimas que no apresentam risco de vida imediato; necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital. 3.3. Carto Verde Vtimas com capacidade para andar; no necessitam de tratamento mdico ou transporte imediato, possuem leses sem risco de vida. 189

3.4. Prioridade Preto Vtimas em bito ou que no tenham chance de sobreviver; no respiram, mesmo aps manobras simples de abertura da via area. 4. Detalhamento das reas de Prioridade Na rea destinada as vtimas com Carto Vermelho vo todos os pacientes com risco de vida imediato e que tero uma evoluo favorvel se os cuidados mdicos forem iniciados imediatamente. Aqui tambm iro os pacientes que necessitam de um transporte rpido at o hospital para serem estabilizados no centro cirrgico. So os pacientes com: Choque; Amputaes. Leses arteriais; Hemorragia Severa; Leses por inalao; Queimaduras em face; Leso de face e olhos; Leses intra-abdominais; Insuficincia Respiratria; Pneumotrax Hipertensivo; Leses extensas de partes moles; Queimaduras de 2 grau maior que 20% a 40%,ou de 3 grau maior que 10 a 30%;

Na rea destinada as vtimas com Carto Amarelo vo aquelas vtimas que necessitam de algum atendimento mdico no local e posterior transporte hospitalar, porm que no possuem risco de vida imediato. So os pacientes com: Fraturas; TCE leve, moderado; Queimaduras menores; Traumatismos abdominais e torcicos; Ferimentos com sangramento que necessitam suturas.

Na rea destinada as vtimas com Carto Verde vo as vtimas que apresentam pequenas leses, geralmente esto sentadas ou andando, sem risco de vida e que podem ser avaliadas ambulatorialmente. So os pacientes que causam mais problemas na cena do acidente, geralmente esto com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos. No entendem o fato de estarem agrupados numa certa rea recebendo cuidados mnimos. extremamente importante um apoio psicolgico para manter essas vtimas nessas reas, pois do contrrio elas tendem a deixar o local, indo sobrecarregar o hospital mais prximo. So os pacientes com: Contuses; Hematomas; Escoriaes; Pequenos ferimentos. 190

Na rea destinada as vtimas com Carto Preto vo as vtimas em bito. Naquelas situaes em que h um desequilbrio entre os recursos mdicos e o nmero de vtimas, todos os pacientes com traumatismos severos, com poucas chances de sobrevida, tambm vo para essa rea de prioridade. So os pacientes: Em bito; Mltiplos traumas graves; Queimaduras de 2 e 3 grau extensas.

5. Tcnica START Nesta tcnica, como acima descrito, cabe a primeira guarnio que chega no local do acidente, procurar congelar a rea e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior nmero de vtimas de bito iminente. Assim os socorristas devero realizara a triagem observando a RESPIRAO, PERFUSO e NVEL DE CONSCINCIA. 5.1. Respirao Avaliar a freqncia respiratria e a qualidade da respirao das vtimas. Se a vtima no respira, checar presena de corpos estranhos causando obstruo da via area. Remova dentadura e dentes soltos. Alinhe a cabea cuidando da coluna cervical. Se aps esse procedimento no iniciar esforos respiratrios, carto PRETO. Se iniciar respirao, carto VERMELHO. Se a vtima respira numa freqncia maior do que 30 movimentos respiratrios por minuto, carto VERMELHO. Vtimas com menos de 30 movimentos respiratrios por minuto no so classificadas nesse momento, deve-se avaliar a perfuso. 5.2. Perfuso O enchimento capilar o melhor mtodo para se avaliar a perfuso. Pressione o leito ungueal ou os lbios e solte. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. Se demorar mais de 2 segundos, um sinal de perfuso inadequada, carto VERMELHO. Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vtima no classificada at que se avalie o nvel de conscincia. 5.3. Nvel de Conscincia utilizado para as vtimas que estejam com a respirao e perfuso adequadas. O socorrista solicita comandos simples do tipo Feche os olhos; Aperte minha mo; Ponha a lngua para fora. Se a vtima no obedece a esses comandos, carto VERMELHO. Se a vtima obedece a esses comandos, carto AMARELO. O carto VERDE usado para os pacientes que estejam andando, ou que no se enquadre em numa das situaes acima.

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5.4. O Coordenador Operacional Define uma rea segura de coleta das vtimas e as quatro reas de prioridades, prximas ao local do acidente, designando responsveis para cada rea. Em cada uma das reas de prioridades, equipes de mdicos, enfermeiros e socorristas atuam realizando os procedimentos necessrios para estabilizao e imobilizao. Alm dessas tarefas, essas equipes fazem a identificao, com anotao de dados em carto que fica preso a cada uma das vtimas, preparando-as para o transporte. O encaminhamento das vtimas a rede hospitalar dever ser coordenado pelo mdico local, que de acordo com as necessidades da vtima e a orientao de um mdico coordenador na Central de Operaes, em contato com a rede hospitalar, define o hospital mais adequado. Desta forma so funes do Coordenador Mdico: Assumir a coordenao das atividades mdicas; Identificar-se como mdico coordenar; Gerenciar a triagem das vtimas; Definir prioridades mdicas; Definir e estabelecer reas de prioridade; Organizar e distribuir recursos; Comandar atividades mdicas.

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Deve haver um BombeiroMilitar responsvel pela chegada e organizao das ambulncias que devem ficar a distncia do ponto de triagem e atendimento, de modo a receber somente vtimas por ordem do Coordenador Mdico. Este Bombeiro Militar controlar o fluxo de entrada e sada dos veculos sem que haja congestionamento, garantindo que nenhuma ambulncia deixe o local sem a liberao da Coordenao Operacional, promovendo a aproximao das ambulncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte, alm de impedir que vtimas que estejam andando sejam atendidas no interior das ambulncias sem passar pela triagem. Alm dessas aes os Bombeiros Militares devero realizar o isolamento, o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais autoridades e rgos presentes no local do acidente. Assim sendo, so funes do Coordenador Operacional: Assumir a comando, coordenao e controle da cena do acidente; Identificar-se como Coordenador Operacional; Congelar a rea; Definir e estabelecer reas de prioridade mdica, em local seguro; Dar prioridade e apoio as atividades mdicas; Coordenar isolamento , combate a incndio, proteo as vtimas, transporte e apoio logstico; Organizar e distribuir o meios disponveis para ateno as vtimas.

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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO A CATSTROFES COM MLTIPLAS VTIMAS

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TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO (TCE)

Traumatismo Crnio Enceflico TCE Introduo: O traumatismo cranioenceflico (TCE) definido como uma agresso ao crebro causada por agresso fsica externa, que pode produzir alterao no nvel de conscincia e resultar em comprometimento das habilidades cognitivas, fsicas e comporta- mentais. O tratamento do TCE baseia-se inicialmente, no entendimento do mecanismo da leso traumtica. Fisiopatologia: A fisiopatologia do TCE depende da relao entre a capacidade de complacncia cerebral e as alteraes no fluxo sanguneo cerebral. O tratamento clnico do TCE consiste na otimizao da oferta e diminuio do consumo cerebral de oxignio. As principais causas de leso cerebral secundria so: - Sistmicas: hipotenso, hipxia, hiper ou hipocapnia, anemia, febre, hiperglicemia, hiponatremia, sepse e coagulopatia. - Intracranianas: hematomas, edema cerebral, hipertenso intracraniana, herniao cerebral, vasoespasmo, hidrocefalia, infeces, convulses, leses vasculares cerebrais. Classificao: A. De acordo com a c ausa: Queda Acidente automobilstico Agresso B. De acordo com o mecanismo: Penetrantes No penetrantes C. De acordo com a morfologia: Fraturas Leses intracranianas D. De acordo com os efeitos funcionais ou estruturais sobre o crebro: Focais: Hematoma extradural Hematoma subdural Hemorragia intracerebral Contuso cerebral Difusas:Concusso leve Concusso clssica

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TCE o principal motivo de morte na populao jovem, cujas causas mais freqentes compreendem acidentes automobilsticos e agresses interpessoais. Estima-se que ocorra um TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos. Aproximadamente 50% das mortes de causa traumtica esto associadas a TCE e mais de 60% de mortes por acidente automobilstico se devem ao TCE. 1. Avaliao de Trauma Crnio enceflico Cinemtica possvel relacionar o mecanismo de trauma com determinados tipos de TCE. Esta informao ajuda no diagnstico e na terapia corretos. As informaes sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser passadas ao mdico da sala de emergncias. 1.1. Avaliao Inicial muitos fatores influenciam na avaliao neurolgica inicial; por isso, a avaliao cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurolgico. O controle e a manipulao das vias areas, respirao e circulao so prioritrios. O uso de lcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores txicos podem influenciar na avaliao inicial do paciente. 1.2. Avaliao dos Sinais Vitais o TCE pode alterar os dados vitais, sendo muitas vezes difcil saber se essas alteraes se devem ao TCE ou a outros fatores. Nunca atribuir a hipotenso ao TCE, embora, eventualmente, lacerao de escalpo leve ao choque hipovolmico, principalmente em crianas. O sangramento intra- craniano no produz choque. Hipertenso, bradicardia e diminuio da freqncia respiratria (trade cushing) so uma resposta especfica ao aumento agudo e potencialmente fatal a hipertenso intracraniana, indicando necessidade de interveno imediata. 1.3. AVDI e Avaliao Neurolgica o mtodo mnemnico AVDI, conforme j explicado no Captulo 7, ser realizado rapidamente na abordagem primria passo D (nvel de conscincia), posteriormente mensurado na abordagem secundria com a avaliao neurolgica (funo pupilar e alterao de fora muscular nas extremidades) determinam a presena ou severidade da leso neurolgica. 1.4. Avaliao da Reao Pupilar - Avaliada por sua simetria e resposta igual a luz. A diferena de mais de 1 mm no dimetro das pupilas j considerada anormal; uma resposta lenta ao estmulo luminoso pode indicar leso intracraniana. 1.5. Avaliao de Fora Muscular - pesquisa de diminuio de fora muscular. A vtima com paresia ou paralisia de uma das extremidades, isto , com resposta motora no-simtrica, indica leso intracraniana. 196

O objetivo do exame neurolgico determinar a presena de leso cerebral, sua severidade e uma deteriorao neurolgica. Lembrando-se que para avaliaes da Escala de Coma de Glasgow com ndice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presena de mdico no local da ocorrncia. Independente da escala de coma de Glasgow, o paciente considerado com TCE grave se apresentar qualquer das situaes seguintes: Assimetria de pupilas Assimetria motora Fratura de crnio com perda de lquor ou exposio do tecido cerebral

Fig 13.1 Assimetria de pupilas (anisocoria)

Deteriorao neurolgica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefalia intensa ou aumento do dimetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimtrica) Fratura com afundamento craniano

2. Tipos Especficos de Trauma Craniano Aps avaliao inicial e reanimao, estabelecer o diagnstico anatmico da leso cerebral, assegurar suplemento metablico ao crebro e prevenir leso cerebral secundria devida a hipxia, isquemia e hipertemia. As leses cerebrais so divididas em: Fratura de crnio Leso cerebral difusa Leso focal Ferimento de couro cabeludo A severidade diferente em cada grupo.

2.1. Fratura de Crnio As fraturas so comuns, mas nem sempre associadas a leso cerebral, apesar de muitas leses cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. A identificao da fratura de crnio muito importante, pela possibilidade da presena ou do desenvolvimento de hemorragia intracraniana, devendo esse paciente ficar sob observao. Fratura linear sem afundamento - No requer tratamento especfico, somente observao se houver suspeita de leso cerebral. Atenoas fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas, em virtude da possibilidade de hematoma epidural.

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Afundamento craniano - Pode no ser uma emergncia cirrgica, dependendo da leso cerebral, mas devido ao risco de seqelas graves e crises convulsivas de difcil controle. Geralmente o tratamento cirrgico, com retirada e elevao do fragmento sseo.

Fig 13.2 Fraturas de Crnio

Fratura de crnio aberta - Havendo comunicao direta entre o escalpe lacerado e a substncia cerebral, essa condio diagnosticada por tecido cerebral visvel ou perda de LCR (lquido cefaloraquidiano), exigindo tratamento cirrgico. Fratura de base de crnio - O diagnstico clnico se baseia na perda de LCR pelo ouvido (otoliquorria) ou pelo nariz(rinoliquorria), equimose na regio da mastide (sinal de Battle), sangue na membrana timpnica (hemotmpano) e equimose periorbitria (olhos de guaxinim). Esse tipo de fratura muitas vezes no aparece na radiografia convencional; indiretamente, a suspeita surge devido a presena de ar intracraniano e opacificao do seio esfenide.

Fig 13.4 Equimose periorbitria, Olhos de guaxinim

Fig 13.3 Equimose retroauricular, Sinal de Batle

O sinal de Battle e a equimose periorbitria so sinais tardios de fratura de base de crnio.

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2.2. Leso Cerebral Difusa Geralmente produzida por rpidos movimentos da cabea (acelerao e desacelerao), leva a interrupo das funes cerebrais. importante tentar distinguir leso cerebral difusa da leso focal, pois esta, via de regra, necessita de cirurgia de emergncia. Concusso Distrbio que no se associa a leso anatomopatolgica; caracteriza-se por perda rpida das funes neurolgicas, com possvel confuso ou amnsia temporria. Geralmente a concusso causa perda temporria ou prolongada de conscincia. O paciente pode apresentar cefalia, nusea e vmitos, mas sem sinais de localizao, devendo ficar em observao at cessar a sintomatologia. Leso Axonal Difusa caracterizada por coma prolongado, uma leso de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral, com mortalidade de 33% e, nos casos mais severos, de 50%, geralmente causada por aumento da presso intracraniana secundria ao edema cerebral, causado por mini hemorragias (petequias) em substancia branca. O diagnstico realizado em pacientes em coma, com posturas de descerebrao ou decorticao. 2.3. Leso Focal As leses focais consistem em contuses, hemorragias e hematomas, normalmente exigindo tratamento cirrgico.

Fig 13.5 Contuso cerebral causada por golpe e contragolpe (coliso traseira)

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Contuso nica ou mltipla, geralmente associada a uma concusso, caracteriza-se por longo perodo de coma e confuso mental. A contuso pode ocorrer na rea de impacto ou em reas remotas (contragolpe). Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais comuns desse tipo de leso. Se a contuso for grande e apresentar edema perilesional, pode ocorrer compresso de tronco cerebral devida a herniao causada pelo efeito massa da leso. Somente nesta situao indicado o tratamento cirrgico. Hemorragia Intracraniana Classifica-se em menngea e cerebral. Devido a grande variao de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clnico tambm varivel. - Hemorragia menngea, se subdivide conforme sua localizao Hematoma epidural agudo O sangramento epidural ocorre geralmente por leso de uma artria dural, principalmente da artria menngea mdia, e uma pequena porcentagem devido a leso de seios da dura. Sua evoluo rapidamente fatal e, em geral, essa leso est associada a fraturas lineares temporais ou parietais.
Subdural Epidural Intracerebral

Fig 13.5 Hematomas

Ocasiona geralmente perda de conscincia seguida de perodos de lucidez, de depresso no nvel de conscincia e hemiparesia do lado oposto. Pode-se encontrar uma pupila fixa e dilatada no mesmo lado da leso ou, as vezes, alterao pupilar contralateral ao hematoma. O prognstico bom com interveno imediata. Hematoma subdural agudo Muito mais comum que os hematomas epidurais, ocorre geralmente por rotura de veias entre crtex e dura; a fratura de crnio est ou no presente, e o prognstico melhora quanto mais precoce a interveno cirrgica. A compresso cerebral lenta pela expanso do hematoma causar sintomas dentro de poucas horas ou dias, como cefalia, irritabilidade, vmitos, alterao do nvel de conscincia, anisocoria e alteraes sensitivas e motoras. 200

Hemorragia subaracnide Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritao menngea, e o paciente queixa-se de cefalia e/ou fotofobia; tratamento clnico. - Hemorragias e laceraes cerebrais Hematomas intracerebrais As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquer localizao; o dficit neurolgico depende da rea afetada e do tamanho da hemorragia. As hemorragias intraventricular e cerebral esto associadas a altas taxas de mortalidade. Ferimentos penetrantes Todo corpo intracraniano estranho s deve ser retirado em centro cirrgico. Fix-Io se for o caso, para que ele no produza leses secundrias no transporte. Ferimento por arma de fogo Quanto maior o calibre e a velocidade do projtil, maior a probalidade de leses graves e at letais. Cobrir a entrada e sada do projtil com compressa esterilizada at o tratamento neurocirrgico ser providenciado. 2.4. Ferimento de Couro Cabeludo Apesar da aparncia dramtica, o escalpe geralmente causa poucas complicaes. A localizao e o tipo de leso nos do a noo de fora e direo da energia transmitida. Perda sangnea o sangramento por leso de couro cabeludo pode ser extenso e, especialmente em crianas, levar ao choque hipovolmico; em adultos, sempre procurar outra causa para o choque. Localizar a leso e parar o sangramento por compresso; a grande maioria dos sangramentos controlada com aplicao de curativo compressivo. Inspeo da leso avaliar a leso para detectar fratura de crnio, presena de material estranho abaixo da leso de couro cabeludo e perda de lquor. 3. Avaliao de Emergncia No atendimento a vtimas de TCE, permanecem vlidas todas as recomendaes da abordagem primria, com nfase especial para aproteo da coluna cervical, pela possibilidade de leso cervical associada, e para a vigilncia da respirao, que pode ficar irregular e deficitria, pela compresso de centros vitais. Se houver parada respiratria, iniciar imediatamente manobras de RCR. Realizar avaliaes neurolgicas sucessivas, pois podem demonstrar tendncia a estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evoluo). prioridade determinar o nvel de conscincia baseado na escala de coma de Glasgow. Se estiver igual ou menor que 8, determinar imediatamente se as pupilas so simtricas ou no e se h dficit motor localizado. LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e no deve presumir que a alterao de conscincia seja por intoxicao alcolica.

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Tabela 13.2 Tabela de riscos relativos em leses intracranianas Assintomtico Cefalia e/ou tonturas Pequeno risco Hematoma, lacerao, couro cabeludo Alterao de conscincia Cefalia progressiva Intoxicao alcolica ou por outras drogas Menor de 2 anos Crise convulsiva Vmitos Moderado risco Amnsia Politraumatizado Trauma de face Sinais de fratura de base de crnio Possvel afundamento ou leso penetrante em crnio Suspeita de abuso em criana Depresso do nvel de conscincia Sinais focais Risco acentuado Aprofundamento da depresso do nvel de conscincia Leso penetrante ou afundamento craniano 4. Tratamento de Emergncia As vtimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxignio (a hipxia agrava o edema cerebral) e com a cabea elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso, atenuando o edema. Havendo ferimento, enfaixe a cabea, porm sem exercer presso no curativo, pois em caso de fratura de crnio, a compresso poderia lesar o crebro com fragmentos sseos, agravando o quadro. vtima desorientada e agitada, garanta-lhe proteo. Seja gentil, porm firme. 5. Protocolo de Atendimento da Vtima com TCE 5.1. Avaliao Primria ABC Vias areas, respirao e circulao Imobilizao da coluna cervical; Realizao de exame neurolgico rpido. AVDI: Alerta, resposta verbal, resposta a dor, sem resposta 202 contuso, abraso de

Avaliao pupilar: simetria e reao a luz Avaliao senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades 5.2. Avaliao Secundria Inspeo Laceraes Sada de LCR pelo nariz ou ouvido Palpao Fraturas Laceraes com fraturas Inspeo das laceraes do couro cabeludo Presena de tecido cerebral Afundamento craniano Perda de substncia Perda de lquor Determinao da escala de coma de Glasgow - ESCALA DE COMA OU DE GLASGOW:

Abrem Abertura Ocular Melhor Resposta Motora No abrem Comando Verbal

Espontaneamente Comando verbal Dor Obedece Localiza a dor Reao inespecfica Decorticao Descerebrao No responde - Nulo

4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Estmulo Doloroso

Resposta Verbal

Orientado Confuso Palavras sem sentido Sons incompreensveis No responde

Palpao da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas Determinao de extenso das leses Reavaliao contnua, observando sinais de deteriorao 203

Tratamento: 1. Evitar leses secundrias, atravs da otimizao da oferta da diminuio do consumo cerebral de oxignio. 2. Manter vias areas prvias: Desobstruo de vias areas Avaliao da respirao e ventilao Oxigenioterapia suplementar, se necessrio Intubao orotraqueal se Glasgow < 9 - hiperventilao cautelosa: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. Volemia: Manter normovolemia Reposio deve ser feita preferencialmente com cristalides (soro fisiolgico) Evitar utilizao de soro glicosado Passagem de sonda vesical para controle do balano hdrico 4. Controle do sdio: Prevenir e tratar alteraes nos nveis de sdio. Sdio srico de 3 em 3 horas nas primeiras 24 horas. Aps, de acordo com valores obtidos. 5. Sedao: Narcticos: fentanil ou morfina Hipnticos: propofol ou midazolam Barbitricos: o thionembutal deve ser utilizado somente se hipertenso intracraniana refratria ou critrio da equipe Bloqueador neuromuscular: pacientes com presso intracraniana de difcil controle ou critrio da equipe 6. Monitorizao da presso intracraniana (PIC), com traumas graves. Manter abaixo de 20mmHg. nos pacientes e

7. Manter presso arterial mdia 90mmHg, com o objetivo de manter presso de perfuso cerebral maior que 70mmHg. Se hipotenso: cristalides ou drogas vasoativas (primeira opo: noradrenalina) 8. Manitol: Utilizar somente de acordo com equipe de neurologia

Dose: 0,25 1g/Kg em bolus (10 minutos). 9. Decbito elevado a 30 com cabeceira centrada 10. Normotermia: Se necessrio, utilizar antitrmicos ou utilizar hipotermia para proteo cerebral, se acordado com a equipe de neurologia.

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11. Manter glicemia entre 100 180 mg/dl Dextro de 3/3 horas Se paciente necessitar de bomba de insulina: dextro 1/1h 12. Aporte nutricional adequado: dieta de acordo com as condies clnicas. Introduzir dieta (vo, enteral ou parenteral) o mais precocemente possvel 13. Passagem de sonda nasogstrica ou orogstrica (se trauma de base de crnio ou fraturas na face) 14. investigar traumas associados: Manter coluna imobilizada se suspeita de TRM 15. Profilaxia de trombose venosa profunda: meias elsticas, dispositivo anti- trombtico, heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40mg sc 1x/dia) aps liberao da equipe de neurocirurgia 16. Corticosterides: no recomendada utilizao. 17. Se hipertenso intracraniana persistente: - Hipotermia: efeito neuroprotetor pela diminuio do consumo cerebral de oxignio e pelo bloqueio da cascata inflamatria. - indicaes: ps-PCR, ps-TCE grave, ps-AVEI extenso - hipotermia cerebral (com bolsas de gelo na regio ceflica e na regio lateral cervical) - utilizao de colcho trmico ou lavagem gstrica com soro gelado. - deve-se atentar para o reaquecimento que deve ser o de forma lenta (1 a cada 8 -12h). feito Efeitos adversos: - infeces (solicitar hemograma, PCR e coleta de culturas diariamente) coagulopatias distrbios hidroeletrolticos hiperglicemia aumento da amilase

- Craniectomia descompressiva: critrio da neurocirurgia.

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Cuidados de enfermagem: 1. Protocolo de avaliao neurolgica 2. Manter vias areas prvias: quando necessrio, aspirao orotraqueal para manter boa oxigenao. Se leses faciais: no aspirar narinas. Oximetria de pulso, para deteco precoce de qualquer nvel de hipoxemia. Avaliao da respirao e ventilao Antes da aspirao: sedao de acordo com o valor da PIC. Utilizao de cnula de Guedel se mordedura ou queda da base da lngua, retirar assim que possvel. Capngrafo: manter pCO2 entre 30-35mmHg 3. Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central, para quantificao da volemia. Realizar balano hdrico de 1 em 1 hora. 4. Imobilizao da coluna at descartar trauma raquimedular (colar cervical, prancha rgida e mobilizao em bloco). 5. manuteno de presso arterial mdia 90mmHg. 6. Passagem de sonda nasogstrica para descompresso gstrica. Em caso de leso facial ou trauma de base de crnio (confirmado ou suspeita), contra- indicada a passagem nasogstrica, devendo ser feita orogstrica. 7. Sonda vesical de demora para controle do balano hdrico. 8. Controle de glicemia capilar na admisso e de 3/3 horas. Se necessidade de bomba de insulina, glicemia capilar de 1/1 hora. 9. Manter cabea alinhada e decbito elevado a 30 10. Controle da temperatura (manter normotrmico). Se necessrio: utilizar antitrmicos ou hipotermia. 12. Evitar uso de soro glicosado. 13. Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da cama. 14. Avaliar distenso, hematoma e dor em regio abdominal. 15. Proteger os olhos entreabertosaplicando creme protetor ocular (Epitezan) na plpebra inferior a cada oito horas.

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16. Cuidados com a pele: - descartado trauma raquimedular, realizar mudana de decbito a cada duas horas. Se hipertenso intracraniana: manobras descompressivas utilizando coxins - colcho perfilado, protetores de calcneos e de cabea. - proteger proeminncias sseas com bia-gel ou coxins. - manter a pele hidratada com creme hidratante. - inspecionar couro cabeludo, genitlias, membros inferiores e superiores, condutos auditivos e narinas para pesquisa de abaulamentos, ferimentos corto-contusos e sada de secrees. 17. Profilaxia de trombose venosa profunda: ver protocolo de TVP

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TRAUMA DE FACE

1. Introduo O trauma facial pode ser considerado uma das agresses mais devastadoras encontradas em centros de trauma devido as conseqncias emocionais e a possibilidade de deformidade e tambm ao impacto econmico que tais traumas causam em um sistema de sade.

Fig 17.1 Trauma de face

O diagnstico e tratamento de leses faciais obtiveram grande progresso nas ltimas dcadas. Uma agresso localizada na face no envolve apenas tecido mole e ossos, mas tambm, por extenso, pode acometer o crebro, olhos, seios e dentio. Quando o trauma ocorre por impacto de grande velocidade e energia cintica, leses concomitantes, que podem ser mais letais do que o trauma facial por si s. Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial so violncia interpessoal e queda.Trs dcadas atrs, apontaram acidentes por veculos automotores como a principal causa de fratura facial (65%). Estudos subseqentes apoiaram esta informao, mas a tendncia dos estudos mais atuais mostrar um aumento na incidncia de violncia interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de face. Leis rigorosas de controle de velocidade, uso obrigatrio de capacete, cinto de segurana e uso de air bag, quando disponvel, so fatores que contribuem para o decrscimo do nmero de fraturas faciais decorrentes acidentes por veculos automotores. 1.1. Traumas dos 0 aos 19 anos A principal causa de trauma facial a queda. Nesta faixa etria: a locomoo e equilbrio so diretamente proporcionais a idade; a conscincia da aparncia da face e sua importncia social aumentam com a idade (durante uma queda, crianas maiores e adultos consideram proteger a face); crianas com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e conseqncias de seus atos. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos 14 anos resultaram na maioria das vezes em fraturas isoladas, principalmente de dentes (45%) e nasal (25%), na faixa etria dos 15 aos 19 anos, os padres ficam semelhantes aos adultos, com aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. Este padro tem sido atribudo ao consumo precoce de lcool e envolvimento em violncia interpessoal.

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1.2. Traumas dos 20 aos 39 anos Nesta faixa etria a principal causa a violncia interpessoal (55,5%). Seguida de quedas em razo do uso de lcool e drogas. Traumas decorrentes violncia domstica (vtima sexo feminino), de acidente de carro, motocicleta, esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidncia nesta faixa etria. Isto representa um problema scio econmico pois se trata de uma populao predominantemente produtiva. 1.3. Traumas dos 40 anos ou mais Esta a faixa etria menos acometida pelo trauma geral e de face, mas sua recuperao mais demorada e eventuais complicaes so mais freqentes. Queda o principal mecanismo de trauma nesta faixa etria e geralmente resulta de mltiplas causas patolgicas (por exemplo, osteoporose). Os idosos acima de 70 anos so mais propensos a se envolver em atropelamento. 1.4. Concluso O trauma facial uma realidade presente no servio de emergncia de um grande centro de referncia de trauma, e acomete todas as idades. As causas so diretamente relacionadas com idade e tipo do trauma. A incidncia de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educao escolar, com nfase no uso moderado de lcool e orientao para lidar com situaes hostis, evitando-se a violncia interpessoal. A otimizao do design interno dos domiclios e uma assistncia constante de familiares ou responsvel so vlidos principalmente para os idosos, cujo principal mecanismo de trauma a queda. Uma maior utilizao de cinto de segurana e uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas e ciclistas so condutas de grande importncia que devem ser sempre seguidas para se evitar conseqncias graves dos acidentes de trnsito. Alm de serem dramticos pela sua aparncia, no podemos nos esquecer de que os traumas que atingem a face tambm podem apresentar situaes com risco de vida para as vtimas, alm de freqentemente apresentarem outras leses importantes associadas. comum a presena concomitante de obstruo das vias areas, de hemorragia severa e de leses intracranianas e da coluna cervical. Todas as vtimas de trauma severo de face devem ser consideradas como tendo leso de coluna cervical at realizarem exames radiolgicos que eliminem esta hiptese. Saber o mecanismo de injria muito importante para a equipe que vai atender a vtima. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnstico e a ao das equipes de emergncia, como queixas visuais, parestesia ou anestesia facial e a capacidade para morder. 2. Cuidados de Emergncia Realizar a abordagem primria (ABC) e a abordagem secundria, identificando e intervindo nas situaes com risco de vida para a vtima, liberando suas vias areas e fazendo o controle das hemorragias. 209

Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstruo das vias areas,pois sem o suporte sseo a lngua tende a se deslocar ocluindo a passagem do ar. Tendo sido liberadas as vias areas, a prxima prioridade passa a ser o controle da hemorragia. 3. Traumatismo Ocular Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar, na atividade profissional e no lazer. No ambiente domstico, so mais comuns os traumas em crianas e provocados por objetos pontiagudos (faca, tesoura, flecha, prego, etc.), substncias qumicas, brinquedos, etc. Na atividade profissional, traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indstria qumica, na construo civil, na indstria de vidro, no trnsito, etc.

Fig 17.2 Anatomia do olho

Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas abaixo de 25 anos, e que, nas crianas, so mais freqentes entre os meninos e, na maioria das vezes, provocados por eles prprios. Entre os agentes causadores, os objetos pontiagudos, as contuses e as substncias custicas so as causas mais comuns, em crianas.Nos adultos temos traumas perfurantes bilaterais que ocorrem, principalmente,nos acidentes automobilsticos. Em oftalmologia, pequeno o nmero de emergncias que necessita tratamento imediato. Aquele que d o primeiro socorro, entretanto, precisa conduzir o caso adequadamente, minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o paciente em condies de prestar mais rpido seu atendimento.

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Fig 17.3 Trauma de olho

Durante o exame, no fazer qualquer presso sobre o globo ocular, lembrando-se de que at a mais suave presso pode causar perda de lquidos vitais ao olho traumatizado. 3.1. Diagnstico Exame externo observar as condies da rbita, plpebras e do globo ocular. Pai-par o rebordo orbitrio a procura de fraturas e verificar a presena de corpos estranhos e objetos empalados, perfuraes, hiperemia, perda de lquidos oculares etc.

Fig 17.4 Trauma de olho

Acuidade visual verificar a viso de cada olho, ocluindo o outro, sem apert-lo; mesmo de modo rudimentar, um dado importante a investigar. Mobilidade ocular avaliar os movimentos oculares, a procura de paralisia dos msculos locais. A viso dupla uma queixa caracterstica nesse caso. Reao pupilar a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas importantssima nos traumatismos cranianos.

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3.2. Atendimento de Emergncia

Fig 17.5 Trauma de face

Costumeiramente os traumatismos so divididos em: Mecnicos: (perfurantes e no-perfurantes); No mecnicos: como as queimaduras trmicas, eltricas, qumicas por, irradiao e ultrasom. Das queimaduras, as mais freqentes so as qumicas, produzidas pelos cidos e pelas bases que provocam leses de intensidade varivel, inclusive podendo causar a necrose ocular. Alm dos problemas imediatos, so freqentes seqelas como: simblfaro, lcera de crnea, cicatrizes e retraes com graves aspectos estticos, glaucomas, cataratas, etc. O melhor tratamento a profilaxia, porm a lavagem imediata e abundante do globo ocular pode minorar as conseqncias do trauma. 3.2.1. Trauma Ocular Perfurante Os traumatismos mecnicos perfurantes podem acometer as regies perioculares ou o globo ocular, causando comprometimento de intensidade varivel; devemos sempre, na presena de perfurao, pensar na presena de um corpo estranho intra-ocular e exigir exames complementares. No caso de perfurao ocular, proteger o olho, evitando manipulao excessiva. Havendo objeto penetrante no olho, no remov-la. Se o corpo estranho estiver protuberante, usar bandagens para apoi-la cuidadosamente. Mantenha a vtima em decbito dorsal, o que ajuda a manter as estruturas vitais do olho lesado. 3.2.2. Traumas do Olho e dos Tecidos Vizinhos

Fig 17.6 Trauma ocular perfurante

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3.2.2.1. Lacerao das plpebras - as plpebras sofrem laceraes nos traumas contusos ou cortocontusos. 3.2.2.2. Olho roxo - traumas sobre o rebordo orbitrio causam ruptura de vasos, com equimoses no tecido subcutneo, de colorao avermelhada, sem limites ntidos. Colocar tampo metlico sobre o olho lesado e cobrir o olho so, visando a imobilizar o atingido. 3.2.3. Corpos Estranhos 3.2.3.1. Corpo estranho alojado no globo ocular Corpos estranhos em crnea so facilmente observveis, porm, as vezes, difceis de serem retirados. No mobilizar o corpo estranho, com risco de agravar a leso. Ocluir o olho com tampo e transportar o paciente. 3.2.3.2. Corpo estranho sob plpebra Expor a superfcie interna da plpebra superior, puxando os clios superiores entre o polegar e o indicador e invertendo a plpebra superior; dobr-la contra a haste de cotonete, posicionada com a outra mo; ento remover cuidadosamente a partcula com a ponta de gaze estril ou cotonete mido.

Fig 17.7 Remoo de corpo estranho sobre plpebra

3.2.4. Queimaduras Qumicas Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares. Dependendo do agente qumico, a queimadura ocular leva at a cegueira. Por isso, importante administrar tratamento o mais rpido possvel. Geralmente, as queimaduras com cidos so instantneas, cuja extenso depende da potncia do cido e da durao do contato com os tecidos do olho. As queimaduras por lcalis (bases fortes, como amnia, cal etc.) tendem a ser mais profunda, penetrando nos tecidos dos olhos e levando a necrose da crnea e conjuntiva. O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente, de preferncia ainda no local onde se deu o acidente, com fino jato de gua da torneira ou, se possvel, gua estril. A rapidez de grande importncia. Enxaguar os olhos durante pelo menos 15 a 30 minutos, prestando ateno especial a parte interna das plpebras. Enxagu-los durante o transporte inclusive.

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3.2.5. Queimaduras Trmicas Os traumas trmicos (hipertermia ou hipotermia) eltricos, baromtricos e ultra-snicos podem provocar perturbaes agudas e variveis. Os traumas provocados por radiaes, como o infravermelho, podem provocar queimaduras graves com opacificaes da crnea e do cristalino. O raio ultravioleta, comum nos aparelhos de solda, leva a eroses corneanas extremamente dolorosas, porm sem seqelas graves. Devido ao reflexo de piscar, as queimaduras trmicas do olho geralmente se limitam as plpebras. As leves so tratadas com o fechamento dos olhos e a colocao de curativo frouxo sobre eles; as queimaduras graves provavelmente tambm atingiro face, corpo e as vias respiratrias. Nesse caso, acionar o mdico supervisar, pois essa vtima candidata a entubao de vias areas. Aps prevenir ou tratar as complicaes citadas, enxaguar os olhos para remover qualquer material estranho incrustado. Curativos por tempo prolongado aumentam a possibilidade de infeco e impedem a drenagem de secrees. Transportar a vtima ao hospital de referncia. 4. Traumatismo do Ouvido O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. A orelha serve para proteger o ouvido mdio e prevenir danos ao tmpano. A orelha tambm canaliza as ondas que alcanam o ouvido para o canal e o tmpano no meio do ouvido. Somente quando o som alcana o tmpano, na separao do ouvido externo e mdio, a energia da onda convertida em vibraes na estrutura ssea do ouvido. O ouvido mdio uma cavidade cheia de ar, consistindo na bigorna e 3 pequenos ossos interconectados - o martelo, a bigorna e o estribo. O tmpano uma membrana muito durvel e bem esticada que vibra quando a onda a alcana. Logo, o tmpano vibra com a mesma freqncia da onda. Como ela est conectada ao martelo, os movimento do tmpano coloca o martelo, a bigorna, e o estribo em movimento com a mesma freqncia da onda. O estribo conectado ao ouvido interno. Assim, as vibraes do estribo so transmitidas ao fluido do ouvido mdio e criam uma onda de compresso dentro do fluido. O ouvido interno consiste de uma cclea, canais semicirculares, e do nervo auditivo. A cclea e os canais semicirculares so cheios de um lquido. O lquido e as clulas nervosas dos canais semicirculares no tm funo na audio; eles simplesmente servem como acelermetros para detectar movimentos acelera dos e na manuteno do equilbrio do corpo. Quando a freqncia da onda de compresso casa com a freqncia natural da clula nervosa, a clula ir ressoar com uma grande amplitude de vibrao. Esta vibrao ressonante induz a clula a liberar um impulso eltrico que passa ao longo do nervo auditivo para o crebro.
Fig 17.8 Anatomia do ouvido

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4.1. Trauma do Ouvido Mdio e Osso Temporal O ouvido mdio e osso temporal so freqentemente envolvidos em acidentes envolvendo trauma da cabea. Os acidentes mais freqentes so aqueles envolvendo veculos motorizados; entretanto, acidentes industriais e de esporte podem tambm causar leses potenciais no osso temporal e ouvido mdio. O tipo de injria visto com trauma na cabea pode ser classificado em duas categorias maiores: trauma fechado do crnio e trauma penetrante do crnio. 4.1.1. Trauma Fechado de Crnio Trauma fechado do crnio muito freqentemente ocorre como resultado de um objeto slido ou semi-slido arremessado contra a cabea. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre em trauma fechado, a fratura longitudinal do osso temporal. 4.1.1.1. Fraturas longitudinais Fraturas longitudinais mais freqentemente atravessam algum ponto atravs do ouvido mdio e comumente pode ocorrer desarticulao dos ossculos, criando uma perda auditiva condutiva. Sangramento no ouvido mdio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fratura longitudinal em oposio ao sangue contido atrs do tmpano como freqentemente visto em fraturas transversas. Otoliquorria pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas menos comum que na fratura transversa. 4.1.1.2. Fraturas transversas Estas fraturas mais freqentemente ocorrem por um trauma severo da poro occipital da calota; entretanto, elas podem tambm ocorrer de um trauma frontal direto. A fratura transversa requer um trauma muito mais intenso do crnio. Otoliquorria comum nesta fratura e muito freqente detectada por fludo claro drenando da trompa de Eustquio para a nasofaringe. 4.1.2. Trauma Penetrante Trauma penetrante do ouvido mdio e osso temporal pode ser relativamente menor, tal como uma lacerao do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes, ou severo, incluindo FAF do ouvido e osso temporal. Se o tiro no causa morte instantnea, pode haver comprometimento neurovascular significativo do osso temporal e base do crnio. Leses do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contuses, abrases e lace raes, causadas por raspes ou traumas diretos. As leses do ouvido mdio e interno so freqentemente causados por exploses ou fraturas da base do crnio. Costuma haver sada de lquor pelo conduto, junto com sangue.

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4.2. Atendimento de Emergncia As laceraes e abrases do ouvido externo podem ser tratadas com curativos compressivos de gaze estril, destinados a controlar o sangramento e a prevenir infeco. Em orelha seriamente mutilada, aplicar curativo espesso, sem compresso, entre a orelha e o crnio e sobre a prpria orelha, e transportar a vtima.

Fig 17.9 Trauma de orelha

Havendo ferimentos no conduto auditivo externo, posicionar cuidadosamente uma bolinha de algodo estril sobre o ferimento e a orelha com gaze estril, antes de transportar a vtima. As leses do ouvido interno causadas por exploses ou rajadas so em geral muito dolorosas e sangram bastante. No fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo, retirar cogulos ou ocluir o conduto. Colocar o curativo bem-frouxo, apenas para absorver os fluidos, mas no para control-los. 5. Traumatismo do Nariz A parte superior do nariz constituda por osso e a inferior por cartilagem. Em seu interior, existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal. Os ossos da face contm seios, os quais so cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal. Devido a sua posio proeminente, o nariz particularmente vulnervel a traumatismos. Alm disso, distrbios como infeces, epistaxes e plipos afetam o nariz. Os seios podem infectar-se e causar uma inflamao (sinusite).

Fig 17.10 Anatomia do ouvido

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5.1. Fraturas do Nariz

Fig 17.11 Trauma de nariz e lbio

Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqentemente que os demais ossos na face. Quando isto ocorre, a membrana mucosa que reveste o nariz comumente lacerada, acarretando sangramento nasal. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam rapidamente, o diagnstico da fratura pode ser difcil. Mais comumente, a ponte nasal deslocada para um lado e os ossos nasais o so para o outro lado. 5.2. Epistaxes A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas.Mais freqentemente, o sangue provm da rea de Kiesselbach, localizada na parte anterior do septo nasal e que contm muitos vasos sangneos.Habitualmente, a epistaxes pode ser controlada com a compresso de ambos os lados do nariz. Quando esta tcnica no consegue interromper o sangramento, o mdico busca a sua origem. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com a aplicao de presso no interior do nariz com um chumao de algodo embebido com um medicamento que provoca a constrio dos vasos (p.ex., fenilefrina) e um anestsico local (p.ex., lidocana). Quando o indivduo apresenta um distrbio que causa tendncia ao sangramento, a fonte do sangramento no cauterizada porque ela pode voltar a sangrar. A epistaxes geralmente bvia e varia de moderada a severa, dependendo do tipo e local da leso. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes, dor, edema e, geralmente, algum grau de deformidade, mobilidade de ossos nasais e equimoses de face. 5.3. Atendimento de Emergncia Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma, examinar cuidadosamente o lquido eliminado para ter certeza de que no haja lquor (fluido crebro-espinhal) mistura do ao sangue. Caso haja lquor, suspeitar de fratura da base do crnio e colocar a vtima em decbito lateral para permitir a drenagem. No fazer qualquer tentativa de parar o sangramento. No havendo lquor misturado ao sangue, tentar conter o sangramento. A epistaxes geralmente cessa quando se forma um cogulo contra o ponto de sangramento. Para ajudar na coagulao, fazer compresso sobre as narinas com o polegar e indicador por 4 217

ou 5 minutos. O frio tambm provoca vasoconstrio dos tecidos no local de sangramento. Por isso, a aplicao de panos frios molhados no nariz, face e pescoo costuma ser efetiva. Posicionar a vtima sentada, com a cabea levemente fletida para trs. O tamponamento nasal com gaze procedimento mdico. Havendo fratura, realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infeces e encaminhar ou transportar a vtima ao hospital. 6. Traumatismo na Boca 6.1. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal Aspirar secrees e, se necessrio, fazer compresso com gaze. 6.2. Fratura do Maxilar A fratura do maxilar causa dor e, geralmente, altera a forma com que os dentes se encaixam entre si. Freqentemente, a boca no pode ser totalmente aberta ou ela apresenta um desvio lateral durante a abertura ou o fechamento. A maioria das fraturas do maxilar se produzem no maxilar inferior (mandbula). As fraturas do maxilar superior podem causar viso dupla (porque os msculos do olho inserem-se nas proximidades), dormncia abaixo do olho (devido a leses nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar), que pode ser sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha.

Fig 17.12 Trauma de boca

Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar tambm pode produzir uma leso da coluna cervical. Por essa razo, antes do tratamento de uma fratura de maxilar, freqentemente so realizadas radiografias para se descartar a possibilidade de uma leso medular. Um golpe suficientemente forte para causar uma fratura do maxilar tambm pode causar uma concusso cerebral ou um sangramento intracraniano. No caso de suspeita de fratura do maxilar, a mandbula deve ser mantida no lugar, com os dentes cerrados e imveis.

Fig 17.13 Trauma de mandbula

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A mandbula pode ser sustentada com a mo ou, de preferncia, com uma faixa passada vrias vezes sob o queixo e sobre o pice da cabea. Quem realizar o enfaixamento, deve realiz-lo com cuidado, evitando cortar a respirao do paciente. Os cuidados mdicos devem ser institudos o mais breve possvel, pois as fraturas podem causar hemorragia interna e obstruo das vias areas. 6.3. Fraturas do Alvolo Dentrio com Avulso (arrancamento do dente) Recuperar o dente o mais rpido possvel e limp-lo com soro fisiolgico; Limpar o alvolo dentrio com soro fisiolgico; Recolocar o dente no alvolo, na posio mais correta possvel; Levar o paciente ao hospital e explicitar a informao de dente reposicionado, a fim de ser feito atendimento especializado com imobilizao do dente; 6.4. Fratura do Alvolo Dentrio com Instruo (penetrao) do Dente na Arca da ssea: Limpeza, curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontolgico. 6.5. Fratura da coroa do dente: Encaminhar com a coroa para atendimento odontolgico

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR - TRM

Os traumatismos raquimedulares (coluna vertebral e medula) so leses freqentes na vida moderna. Estima-se que a leso da medula espinhal ocorra em cerca de 15% a 20% das fraturas da coluna vertebral, e que 10% a 15% dos pacientes apresentem dano neurolgico severo com grande morbidade e 5% de taxa de mortalidade, somente nos EUA (Fig. 1).

Figura 1 Figuras esquemticas de fraturas da coluna

Devido a esta grande incidncia e custos elevados no diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno destes pacientes, a patologia considerada como um grande problema socioeconmico. A leso mais freqente no sexo masculino na proporo de 4:1, comprometendo os pacientes com faixa etria entre 15 e 40 anos de idade. A principal causa destas leses so os acidentes envolvendo veculos automotores. Outras causas importantes so queda de altura, traumatismos esportivos, mergulho em guas rasas e ferimentos por arma de fogo que nos centros urbanos tm apresentado incidncia crescente com o aumento da violncia. A localizao anatmica mais comum de leso medular na regio cervical, que est associada tambm ao maior ndice de complicaes, seqelas e mortalidade em relao aos demais segmentos vertebrais (Fig. 2).

Figura 2 Leso da coluna cervical com deslocamento (fratura luxao)

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Avaliao clnica e abordagem inicial Todo o paciente com histria de traumatismo cranioenceflico, cervical, torcico ou abdominal deve ser considerado como potencialmente portador de fratura da coluna. Tambm deve-se incluir nesta categoria os pacientes vtimas de traumas severos, pacientes inconscientes (desmaiados) e todos os pacientes que apresentem limitao dos movimentos e dor localizada na coluna vertebral mesmo que apresentem movimentos com os membros. importante que a pessoa que preste os primeiros socorros tenha sempre e mente que o paciente deve ficar imobilizado, na medida do possvel, tanto tempo quanto for necessrio at a chegada de equipe especializada, para afastar a possibilidade de leso de coluna vertebral e movimentar o paciente de forma segura. A movimentao inadequada do paciente com leses vertebrais instveis pode provocar dano medular adicional. A imobilizao com colar cervical e maca rgida auxiliam na proteo do transporte. No atendimento inicial do paciente fundamental a avaliao e preservao das funes vitais bsicas. No atendimento hospitalar, a histria do trauma e o exame fsico geral so fundamentais na avaliao da leso vertebral e outras associadas. Avaliao radiolgica e diagnstico por imagem A radiografia cervical em perfil deve ser obtida assim que estabilizado o paciente. As radiografias da coluna torcica, lombar e pelve tambm so fundamentais. O estudo com ressonncia nuclear magntica (RNM) e a tomografia computadorizada, mostram com fidelidade as estruturas neurais, o canal raqudeo e a arquitetura vertebral, respectivamente, auxiliando quanto etiologia do dano neurolgico, no tratamento cirrgico, bem como na classificao de leses estveis e instveis (Fig. 3).

Figura 3 Ressonncia magntica de uma Fratura-luxao da coluna cervical

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O traumatismo da medula espinhal tambm chamado de traumatismo raquimedular TRM. A maioria dessas leses causada por acidentes automobilsticos, quedas, acidentes desportivos (principalmente mergulhos em guas rasas) e ferimentos por arma de fogo. Leses sseas vertebrais podem estar presentes sem que haja leses de medula espinhal; por isso, mobilizar a vtima quando h qualquer suspeita de leso medular, mantendoa assim at ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxaes. O socorrista e o mdico devem estar conscientes de que manipulao, movimentos e imobilizao inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo de coluna vertebral e piorar o prognstico da leso Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situaes: TRM Cervical Leso supraclavicular qualquer vtima de trauma que apresente leses acima das clavculas TCE Qualquer vtima de traumatismo cranioenceflico TRM Cervical, automobilstico Torcica e Lombar Mltiplos traumasvtima politraumatizadaAcidente

Localizaes mais freqentes de TRM: cervical Entre associado a TCE; a quinta vrtebra cervical (C5) e a primeira torcica (T1), geralmente

transio toracolombar Entre a dcima primeira ou dcima segunda vrtebra torcica (T11) (T12) e primeira lombar (L 1). Sinais e sintomas do TRM dependem do nvel da leso, com comprometimento neurolgico abaixo desse nvel, geralmente com alteraes motoras (paralisias ou apenas diminuio de fora muscular - paresia) e sensitivas (anestesia, diminuio da sensibilidade e parestesias - formigamento, amortecimento etc.). So trs os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM: Imobilizao de coluna para prevenir leses neurolgicas adicionais. Nesta etapa, essencial o atendimento pr-hospitalar adequado as vtimas, incluindo avaliao clnica e imobilizao. As duas outras etapas esto relacionadas ao tratamento hospitalar definitivo. Cirurgia para reduo de fraturas com descompresso medular de razes. Realinhamento de coluna com fixao externa ou interna.

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Para o diagnstico de TRM, examinar a coluna vertebral cuidadosamente, com a vtima em posio neutra; em hiptese alguma fletir qualquer segmento da coluna, verificando deformidades, dor, limitao de movimentos e queixa de amortecimento de extremidades ou impossibilidade de movimentao. Na avaliao clnica de vtima com suspeita de TRM, realizar avaliao da estrutura ssea e de leses medulares. 1. Avaliao Vertebral Examina toda a coluna vertebral a procura de: Dor localizada Deformidades sseas Dor a palpao Edemas e equimoses Espasmo muscular Posio da cabea e dificuldade ou dor ao tentar coloc-Ia na posio neutra Desvio de traquia

2. Avaliao Medular Pesquisar alteraes neurolgicas, sempre comparando um lado com o outro, avaliando: Dficit de fora muscular, ou seja, diminuio de fora ou paralisia uni ou bilateral abaixo da leso medular Dficit de sensibilidade, ou seja, alterao sensitiva abaixo do nvel da leso Diminuio ou ausncia de reflexos tendinosos. Disfuno autonmica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfncteres

3. Avaliao do TRM 3.1. Vtimas conscientes Solicitar que a vtima movimente suas extremidades-e testar sua fora muscular sempre comparando um lado com o outro. Evitar movimento de membros fraturados. Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado com o outro. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze, perguntando se a vtima est sentindo o objeto; caso contrrio, subir pelo corpo at o momento em que ela comece a perceber o toque; dessa forma se localiza o nvel da leso. 3.2. Vtimas inconscientes Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vtima estiver inconsciente devido a TCE por acidente automobilstico, sendo essencial a imobilizao cervical.

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Principais sinais clnicos que sugerem TRM cervical em vtima inconsciente: Ausncia de reflexos Respirao diafragmtica Flexo apenas de membros superiores Resposta a estmulo doloroso somente acima da clavcula Hipotenso com bradicardia, sem sinais de hopovolemia Parada Cardiorespiratria Leses de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar a parada respiratria devido a paralisia de musculatura respiratria diafragma.

Cuidados importantes na avaliao de vtimas com TRM: Hipoventilao Leses de coluna cervical de C5 a T1 podem levar a paralisia de musculatura intercostal, causando dificuldade respiratria e hipoventilao. Leses Mascaradas Leses medulares costumam mascarar outras leses, pois a ausncia de sensibilidade deixaria passar um abdmen agudo por inabilidade de sentir dor. Luxaes cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo, NO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAO.

4. Tratamento O principal objetivo no atendimento a vtima com traumatismo raquimedular prevenir agravamento de leses preexistentes, por manuseio inadequado, na imobilizao de toda a coluna vertebral. Imobilizao com colar cervical Imobilizador Lateral De Cabea Colete Dorsal (Se Necessrio) Imobilizao Em Tbua Longa E Encaminhamento Ao Hospital De Referncia

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O tratamento dos TRM deve ter incio no momento do atendimento inicial, ainda fora do ambiente hospitalar, durante o resgate e transporte dos pacientes, com o objetivo de evitar leses adicionais ou ampliao das leses j existentes. A imobilizao da coluna cervical deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e retirada somente aps a confirmao da ausncia de leso. Cuidados especiais devem ser tomados durante o transporte dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistas vtimas de acidente. (Figura 11) O tratamento na emergncia tem como principal objetivo a manuteno e o restabelecimento das funes vitais do paciente (ABC vias areas, respirao e circulao), de modo que o tratamento especfico da le- so do segmento vertebral com leso medular realizada somente aps a resoluo dessa fase. importante lembrar a ocorrncia do choque neurognico (hipotenso associada bradicardia) nos pacientes com leso acima de T6 para evitar-se a administrao de lquidos e conseqente sobrecarga hdrica.

Figura 11 - Desenho, ilustrando a seqncia e os cuidados necessrios na remoo do capacete.

A metil prednisolona tem sido administrada at 08 horas aps a leso da medula espinhal, com base nos resultados observados no NASCIS I e II (National Spinal Cord Injury Study), realizados em 1990 e 1992, nos quais foi observada uma melhora neurolgica significativa no grupo de pacientes em que essa droga foi administrada. A metil prednisolona tem a capacidade de reduzir a peroxidao lipdica e preservar a integridade das estruturas neuronais, atuando no nvel da leso secundria devido isquemia e ao dos radicais livres. A metil- prednisolona possui maior efeito que a dexametasona na inibio da peroxidao lipdica, e outras drogas, como o mesilato de tiralazade, que da classe dos compostos conhecidos como 21-aminoes- terides ou lazarides, tm sido tambm utilizadas, pois, tambm, so potentes inibidores da peroxidao lipdica e no apresentam os efeitos colaterais dos corticides. A dose recomendada de metil-prednisolona de 30 mg/Kg de peso, administrada em bolo durante 15 minutos, e 45 minutos aps essa dose em bolo, administram-se 5,4 mg/Kg em infuso constante por 23 horas. A dose total de metil-prednisolona de 154,2 mg/Kg de peso em 24 horas, e deve ser administrada nas primeiras 8 horas aps o 225

trauma. Aps esse perodo, a administrao dessa droga no alcana o objetivo desejado e pode acarretar ainda certos efeitos nocivos. A utilizao dessas drogas, disseminada principalmente nos EUA, tem sido objeto de crticas em outros pases e no h consenso definitivo sobre o papel protetor delas, nos traumatismos raquimedulares. O tratamento definitivo da leso, no segmento vertebral fraturado, tem, como principais objetivos, a preservao da anatomia e funo da medula espinhal, restaurao do alinhamento da coluna vertebral, estabilizao do segmento vertebral lesado, preveno de complicaes gerais e locais, e o restabelecimento precoce das atividades dos pacientes, devendo ser realizado o mais precocemente possvel, desde que as condies gerais do paciente permitam. Na impossibilidade de o tratamento definitivo ser realizado, a reduo da fratura e realinhamento do canal vertebral deve ser realizado por meio de trao. No existe at o momento nenhum tratamento cirrgico capaz de restaurar as funes da medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirrgico apenas a reduo e o realinhamento do segmento vertebral lesado, restaurao da estabilidade do segmento lesado, de modo a evitar leses adicionais da medula espinhal e favorecer a sua recuperao. Outra vantagem adicional dos modernos mtodos de fixao vertebral a possibilidade da mobilizao precoce dos pacientes, sem a utilizao de imobilizao externa, o que facilita a reabilitao no perodo ps-operatrio.

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TRAUMA DE TRAX
1. Introduo O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em parte, a sua incidncia e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das leses. Isto se deve pelo aumento do nmero, poder energtico e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automveis, a violncia urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, alm de outros fatores. As leses de trax so divididas naquelas que implicam em risco imediato a vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame primrio e naquelas que implicam em risco potencial a vida e que, portanto, so observadas durante o exame secundrio. Os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer mdico, seja ele clnico ou cirurgio, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado torcico, no se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias areas, manuteno da ventilao, da volemia e da circulao. 2. Classificao 2.1. Quanto ao Tipo de Leso: Aberto: So, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns so os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF). Fechado: So as contuses. O tipo mais comum dessa categoria de trauma representado pelos acidentes automobilsticos.

2.2. Quanto ao Agente Causal FAF FAB Acidentes Automobilsticos Outros

2.3. Quanto Manifestao Clnica Pneumotrax (hipertensivo ou no) Hemotrax Tamponamento Cardaco Contuso Pulmonar Leso de Grandes Vasos (aorta, artria pulmonar, veias cavas) Outros

3. Mecanismos de leso Trauma direto Neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torcica absorve o impacto e o transmite a vscera. Alm disso, nesse tipo de trauma freqente que o indivduo, ao perceber que o trauma ir ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poder causar um pneumotrax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem leses bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, corao e vasos, apresentando um bom prognstico. 227

Trauma por compresso Muito comum em desmoronamentos, construo civil, escavaes, etc. Apresenta leses mais difusas na caixa torcica, mal delimitadas e, se a compresso for prolongada, pode causar asfixia traumtica, apresentando cianose crvicofacial e hemorragia subconjuntival. Em crianas, este mecanismo de primordial importncia, visto que a caixa torcica mais flexvel, podendo causar leses extensas de vsceras torcicas (Sndrome do esmagamento) com o mnimo de leso aparente. Em determinadas situaes, a leso do parnquima pulmonar facilitada pelo prprio paciente, como j visto anteriormente (O acidentado, na eminncia do trauma, prende a respirao, fechando a glote e contraindo os msculos torcicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta demasiadamente a presso pulmonar. No momento do choque, a energia de compresso faz com que aumente ainda mais essa presso, provocando o rompimento do parnquima pulmonar e at de brnquios). Trauma por desacelerao (ou contuso) Caracterizado por processo inflamatrio em pulmo e/ou corao no local do impacto, causando edema e presena de infiltrado linfomonocitrio o que caracterizar a contuso. Nesse tipo de trauma, o paciente ter dor local, porm sem alteraes no momento do trauma. Aps cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentar atelectasia ou quadro semelhante a pneumonia. No corao ocorre, geralmente, diminuio da frao de ejeo e alterao da funo cardaca (insuficincia cardaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma muito comum em acidentes automobilsticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstculo rgido, como, por exemplo, o volante de um automvel, causa a desacelerao rpida da caixa torcica com a continuao do movimento dos rgos intratorcicos, pela lei da inrcia. Isto leva a uma fora de cisalhamento em pontos de fixao do rgo, causando ruptura da aorta logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e do liga- mento arterioso, que so seus pontos de fixao. Na desacelerao brusca, o corao e a aorta descendente bscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. J em quedas de grandes alturas, quando o indivduo cai sentado ou em p, podem ocorrer leses da valva artica. Traumas penetrantes o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaos de exploses, projteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam leses mais retilneas e previsveis, pela baixa energia cintica. J as armas de fogo causam leses mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difcil tratamento. 4. Avaliao Inicial das Leses Traumticas Torcicas O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critrios de prioridade, comuns aos vrios tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilao e perfuso adequados, evitando, assim, as deficincias respiratrias e circulatrias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardaca anxica.). Vias areas Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias areas (a sensao ttil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e tambm sobre distrbios na troca gasosa). Tambm pode ser notado sinais de insuficincia respiratria, como tiragem de frcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada a procura de obstruo por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alteraes da conscincia.

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Respirao Fazer uma rpida propedutica do trax, avaliando o padro respiratrio, atravs da amplitude dos movimentos torcicos, presena de movimentos paradoxais (afundamento torcico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutneo, etc. Circulao Para sua avaliao faz-se a monitorizao da presso arterial, do pulso (qualidade, freqncia, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolmicos podem apresentar ausncia de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfuso tecidual. Estes parmetros so muito teis para uma avaliao geral do sistema crdio-circulatrio. 4.1. Fraturas So as leses mais comuns do trax e assumem fundamental importncia, pois a dor causada por elas dificulta a respirao e levam ao acmulo de secreo. As etiologias mais comuns das fraturas so o trauma direto e a compresso do trax. Geralmente as leses por trauma direto formam espculas que se direcionam para o interior do trax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas leses por compresso, as espculas se direcionam para fora,diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porm, com maior chance de levar a um trax instvel e leses de rgos internos. As fraturas da caixa torcica dividem-se didaticamente em trs tipos principais: fraturas simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno. 4.1.1. Fraturas de costelas a mais comum das leses sseas da parede torcica, podendo ocorrer isoladamente ou associada a pneumotrax ou hemotrax. Lembramos que as fraturas dos ltimos arcos costais podem se associar a leso de fgado ou bao e a leso dos primeiros arcos se associam a traumas graves com possveis leses vasculares. Uma particularidade do trauma peditrico que as crianas apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos, fazendo com que leses internas por compresso possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas. 4.1.1.1. Diagnstico Dor e possvel crepitao a palpao de ponto localizado (fraturado). Obs. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. Ela deve se ravaliada com bastante ateno, procurando-se bem a fratura e, nos casos de dvida, repetir a radiografia em outras incidncias. Lembramos que a poro anterior e cartilaginosa pode Apresentar leso no visvel na radiografia.

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4.1.1.2. Conduta

Fig 16.1 Radiografia de trax mostrando soluo de continuidade na costela

Na fratura simples, no complicada, indicamos a sedao eficaz da dor com analgsicos. Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaos intercostais adjacentes na poro mais posterior do trax. Medidas como enfaixamento torcico devem ser evitadas, por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilizao torcica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infeces pulmonares. 4.1.2. Afundamentos (fraturas mltiplas de costelas) Esto associadas aos traumatismos mais graves do trax e freqentemente tambm de outros rgos. Define-se como fraturas mltiplas a fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltrio sseo torcico, fazendo com que essa parte do trax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do trax). Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficincia respiratria desses doentes. Atualmente j foi provado que o grande problema no o movimento paradoxal e sim a contuso pulmonar conseqente ao trauma torcico grave. 4.1.2.1. Diagnstico inspeo,presena de movimento paradoxal do fraturada a inspirao e abaulamento a expirao. trax, isto , depresso da regio

palpao nota-se crepitao nos arcos costais a respirao, com intensa dor. Radiografia de trax mostra os arcos fraturados (mltiplas solues de continuidade), podendo-se ver a sua mudana de posio, da rea flcida, conforme a radiografia for inspirada ou expirada.

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Fig 16.2 Deformao evidente de trax

4.1.2.2. Conduta

Fig 16.3 Tomografia do trax revelando a presena de intercorrncias pleurais, lacerao pulmonar e pneumomediastino

O tratamento feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratria, sendo que nos casos mais graves indicada a entubao orotraqueal com ventilao mecnica assistida, alm de reposio volmica. importante, ento, frisar que a teraputica inicial inclui a correo da hipoventilao, a administrao de oxignio e a reposio volmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmo, garantir a oxigenao mais completa possvel, administrar lquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilao. Deve-se lembrar que est totalmente contra-indicada a imobilizao da caixa torcica, pois esta, alm de no proporcionar melhor prognstico, ainda diminui a amplitude respiratria e favorece o acmulo de secrees. 4.1.3. Fraturas do Esterno So leses raras, mas de alta mortalidade, devido a ocorrncia de leses associadas (contuso cardaca, ruptura traqueobrnquica, ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente.

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Deve-se seguir a mesma orientao teraputica do afundamento torcico, com a diferena de que a indicao de fixao cirrgica com fios de ao mais freqente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltrao do foco de fratura esternal conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor. 5. Alteraes da Cavidade Pleural 5.1. Pneumotrax (PTX) a presena de ar na cavidade pleural, podendo levar a compresso do parnquima pulmonar e insuficincia respiratria. Nas contuses, dois mecanismos podem ser responsveis pela leso pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma lacerao do pulmo pela compresso aguda do trax, ou uma espcula ssea, de uma costela fraturada, perfurando o pulmo. Se houver fstula de parnquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotrax pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral, com toro das veias cavas e choque e se no for rapidamente tratado pode levar a morte. 5.1.1. Diagnstico Dispnia(relacionada ao grau de compresso do parnquima pulmonar). Abaulamento do hemitrax afetado (mais ntido em crianas). Hipertimpanismo a percusso. Ausncia ou diminuio do murmrio vesicular. Nos casos de pneumotrax hipertensivo, aparecem sinais de choque com presso venosa alta (estase jugular). Radiografia de trax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal. Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condio clnica desfavorvel (principalmente se com sinais de pneumotrax hipertensivo), deve-se instituir a teraputica sem os exames radiolgicos, apenas com os dados do exame fsico. Pode-se seguir duas classificaes para pneumotrax: Aberto x Fechado; Simples x Hipertensivo. 5.1.2. Pneumotrax Aberto caracterizado pelo contato do espao pleural com o meio ambiente (soluo de continuidade entre a cavidade e o meio externo), levando a uma equivalncia entre as presses atmosfrica e intratorcica, o que ocasionar, em ltima instncia, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipxia aguda. Esse tipo de pneumotrax geralmente no causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, j que, nesses casos, os msculos da parede torcica tamponam a leso. Pode ser causado, no entanto, por, por exemplo, acidentes virios, devido a "arrancamentos" de caixa torcica, o que incomum.

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Fig 16.4 Pneumotorax aberto

Fig 16.5 Curativo de 3 pontas

Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da leso atravs de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permevel ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc) em trs de seus lados. A fixao do curativo oclusivo em apenas trs lados produz um efeito de vlvula; desse modo, na expirao, tem-se a sada de ar que impedido de retornar na inspirao, evitando, assim, formar um pneumotrax hipertensivo. 5.1.3. Pneumotrax Simples O pneumotrax simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e na contuso torcica. Seu diagnstico dado pela hipersonoridade a percusso e diminuio ou ausncia de murmrio vesicular e complementado pelo Rx de trax, onde h uma maior radiotransparncia do pulmo acometido, devido ao acmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parnquima pulmonar.

Fig 16.6 Esquema de colocao de dreno em pneumotrax hipertensivo

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O tratamento preconizado para ele (ATLS) a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espao intercostal (EIC), na linha axilar mdia (LAM), a fim de se evitar complicaes como leso de diafragma, fgado ou outros rgos. Em casos onde h borbulhamento persistente do selo d'gua indicado uma aspirao contnua com -20 a -30 cm de gua de presso. 5.1.4. Pneumotrax Hipertensivo O pneumotrax hipertensivo ocorre quando h um vazamento de ar para o espao pleural por um sistema de "vlvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). O sistema de vlvula faz com que o ar entre para a cavidade torcica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmo do lado afetado. O mediastino e a traquia so deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmo oposto. Pode ocorrer bito rpido do paciente devido a compresso do parnquima pulmonar contralateral (e no pela compresso de veias cavas), que leva a hipxia. Ocasionalmente, leses traumticas da parede torcica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidncia significante de PTX decorre dos procedimentos de insero de cateteres em veia subclvia ou jugular interna. caracterizado por dispnia intensa, taquicardia, hipotenso, desvio da traquia, ausncia de murmrio vesicular unilateral, distenso das veias do pescoo (estase jugular), hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestao tardia. Pela semelhana dos sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardaco. 5.2. Hemotrax (HTX) a presena de sangue na cavidade pleural resultante de leses do parnquima pulmonar, de vasos da parede torcica ou de grandes vasos como aorta, artria subclvia, artria pulmonar ou mesmo do corao. Apesar de na maioria dos doentes a presena do hemotrax no significar uma leso extremamente grave, todo doente traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrgico, deve ser encarado e acompanhado como um doente potencialmente de risco, at o total esclarecimento da sua leso e do volume do sangue retido na cavidade pleural.

5.2.1. Diagnstico Choque hipovolmico na dependncia do volume retido ou da intensidade da leso Dispnia decorrente da compresso do pulmo pela massa volumosos Propedutica de derrame pleural. Radiografia de trax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do hemitrax quando a radiografia realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece no trauma). lquida nos casos

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A toracotomia est indicada quando houver sada imediata na drenagem pleural de mais de 1.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou, se na evoluo, o sangramento horrio for maior de 300ml por hora no perodo de duas horas consecutivas. A outra indicao nos casos em que, apesar da drenagem, mantm-se imagem radiolgica de velamento com possveis cogulos no trax. Alm disso, a infuso de cristalide para repor o volume sanguneo perdido, deve ser feita simultaneamente a descompresso da cavidade torcica e assim que possvel administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-especfico. Alguns autores alertam que, na presena de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem inicial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contnuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicaes do HTX), deve-se fazer toracotomia de urgncia (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgio ou por um outro mdico devidamente treinado e qualificado).

Fig 16.7 Esquema de colocao de dreno em trax

5.3. Quilotrax O quilotrax o acmulo de lquido linftico na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente devido a um ferimento transfixante do trax que acomete o ducto torcico. O diagnstico semelhante ao HTX, porm quando se drena um lquido vertente, de aspecto leitoso e rico em clulas linfides, caracterizado o quilotrax. Seu tratamento feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicrides, que aceleram a cicatrizao da leso do ducto.

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6. Traumatismo Cardaco Os traumatismos cardacos podem ser divididos em duas condies bsicas, que so o tamponamento cardaco e a contuso cardaca. 6.1. Tamponamento Cardaco Presena de lquido na cavidade pericrdica, comprimindo as cmaras cardacas, promovendo restrio diastlica e colapso circulatrio, nas contuses a sua origem pode ser a ruptura cardaca ou a leso de vasos sangneos cardacos ou pericrdicos. 6.1.1. Diagnstico Trauma sobre a regio torcica anterior. Fcies pletrica. Estase jugular e hipotenso arterial (choque com presso venosa alta). Bulhas cardacas abafadas. Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuio da amplitude do pulso a inspirao profunda). Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem. Radiografia de trax com aumento de rea cardaca (freqentemente no um grande aumento). O tamponamento cardaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, principalmente aqueles que incidem na perigosa rea de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolmico, no qual ocorre restrio de enchimento das cmaras cardacas direitas, levando a restrio diastlica pela diminuio do retorno venoso, que diminui a pr-carga.O trauma contuso tambm pode causar um derrame pericrdico de sangue proveniente do corao, dos grandes vasos, ou dos vasos pericrdicos. No caso dos esmagamentos ou perfuraes por pontas sseas, o quadro mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situaes ocorre um derramamento de sangue no saco pericrdico e, como este muito pouco distensvel, faz com que ocorra uma limitao da distole ventricular, causando um grande dficit da "bomba" cardaca, mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena. A suspeita clnica caracterizada pela trade de Beck, que consiste na elevao da presso venosa central (PVC), diminuio da presso arterial e abafamento das bulhas cardacas (este ltimo item, no entanto, no est presente no TC agudo porque o pericrdio inelstico; no TC "crnico", ao contrrio, o pericrdio vai se acomodando e chega a suportar at dois litros de sangue). Pode ocorrer tambm estase jugular, pulso paradoxal, dispnia, taquicardia e cianose de extremidades, sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos, podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotrax hipertensivo. A dissociao eletromecnica, na ausncia de hipovolemia e de pneumotrax hipertensivo, sugere TC. A toracotomia exploradora somente est indicada em sangramento contnuo, ausncia de resposta aps aspirao, recorrncia aps aspirao ou a presena de projtil de arma de fogo no espao pericrdico. O diagnstico diferencial do tamponamento cardaco deve ser feito com o pneumotrax hipertensivo, j citado anteriormente.

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6.2. Contuso Cardaca Este tipo de leso ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede a compresso do corao entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do trax deve-se sempre suspeitar de contuso cardaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente so interpretadas como sendo devidas a contuso da parede torcica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. 7. Contuso Pulmonar (com ou sem trax instvel) A contuso pulmonar a leso torcica potencialmente letal. A insuficincia respiratria pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. O tratamento definitivo pode exigir alteraes a medida que o tempo passa, com base na cuidadosa monitorizao e reavaliao do paciente. Alguns pacientes em condies estveis podem ser tratados seletivamente, sem entubao endotraqueal ou ventilao mecnica. Os pacientes com hipxia significante devem ser intubados e ventilados j na primeira hora aps a leso ou at mesmo traqueostomizados, se necessrio. Enfermidades associadas, tais como doena pulmonar crnica e insuficincia renal, predispem a necessidade de entubao precoce e de ventilao mecnica. A entubao e a ventilao mecnica devem ser consideradas sempre que o paciente no conseguir manter uma oxigenao satisfatria ou apresentar uma das complicaes descritas acima. 8. Leso de Grandes Vasos

Fig 16.8 trax (contuso pulmonar)

Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas,em que h o mecanismo de desacelerao sbita. Aproximadamente 90% das vtimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 50% falecem nas primeiras 2h aps a admisso se a conduta correta no for tomada. A ruptura incide mais na regio do istmo artico, ou seja, logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e ocasiona enorme hemotrax. Os sobreviventes se mantm vivos por um perodo, pois, h formao de grande hematoma periartico, tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmo. O diagnstico e a conduta cirrgica devem ser feitos rapidamente. 237

8.1. Diagnstico Histria do trauma (desacelerao sbita). Sinais de grande hemotrax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural. Nos doentes em que a leso est tamponada, o exame fsico no mostra alteraes significativas. Radiografia de trax de frente mostra alargamento mediastinal superior. 9. Lacerao traqueobrnquica A ruptura traqueobrnquica pode ser dividida em leses de traquia cervical e de traquia torcica ou brnquios principais. 9.1. Traquia cervical O mecanismo mais freqente o trauma direto com contuso traqueal e ruptura, tambm a hiperextenso do pescoo nos impactos frontais pode lesar esta regio. 9.1.1. Diagnstico Sinais externos de trauma cervical (escoriaes e hematomas no pescoo). Carnagem ou voz rouca. Crepitao dos anis traqueais a palpao cervical. Enfisema subcutneo cervical. Broncoscopia confirma o diagnstico (se houver condies respiratrias). 9.1.2. Conduta Emergncia: restabelecer a perviabilidade das vias areas com entubao traqueal ou traqueostomia, fazendo a cnula ultrapassar o local de ruptura. Aps a recuperao da ventilao: abordagem cirrgica com sutura da leso ou dependendo do grau de destruio traqueal resseco segmentar e anastomose trmino-terminal. 9.2. Traquia torcica ou brnquios principais Pode resultar de compresso antero-posterior violenta do trax ou de desacelerao sbita como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. O local mais comum de leso na Carina ou no brnquio principal direito. 9.2.1. Diagnstico Histria do trauma com possvel desacelerao sbita. Desconforto respiratrio. Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada. Enfisema subcutneo grande e logo disseminado. 238

Radiografia de trax com presena de pneumomediastino, pneumotrax ou atelectasia total do pulmo. Grande perda de ar pelo dreno aps a drenagem pleural sob selo dgua (pode no haver, caso a leso esteja bloqueada pela pleura).

Fig 16.9 Enfisema subcutneo em trax disseminado para a face

Fibrobroncoscopia que ir confirmar o diagnstico e mostrar o local da leso. 9.2.2. Conduta Emergncia: Se houver insuficincia respiratria ou perda area intensa pelo dreno pleural, realizar entubao seletiva contralateral. Aps a recuperao da ventilao - toracotomia rapidamente para sutura da leso, broncoplastia ou traqueoplastia. As principais etiologias que levam a esse tipo de leso so a desacelerao horizontal (fora tipo momento), O diagnstico dado, principalmente, pela histria clnica, pelo tipo de trauma, pelo borbulhamento contnuo do selo d'gua, por um enfisema subcutneo evidente e por episdios de hemoptise no incio do quadro clnico. Se as bordas da leso estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se d espontaneamente, porm, caso isso no ocorra, haver a necessidade de uma toracotomia pstero-lateral direita. A mais freqente e grave complicao desta leso o PTX hipertensivo. 10. Leso Esofgica O esfago torcico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma maneira interna, na maioria das vezes iatrognica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatao ou cauterizao de varizes e, em segundo lugar, menos freqente, mas no menos importante, nos ferimentos externos torcicos, principalmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no trax.

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Na maior parte da vezes, ao contrrio de outras leses graves, a leso do esfago silenciosa na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes nenhum, quando a leso exclusiva do esfago. Assim, no devemos aguardar os sintomas para o diagnstico do ferimento do esfago torcico, pois quando os sintomas, j tardios aparecem, manifestam-se por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Quadro infeccioso grave, de difcil controle e soluo. Conforme a progresso da infeco, isto , a fase evolutiva da doena, iremos decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fstula esofgica ou esofagectomia com reconstruo futura. 10.1. Diagnstico O diagnstico deve ser um tanto quanto rpido, pois as leses esofgicas podem ser devastadoras se no tratadas rapidamente. Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino. Dor aps manipulao no lmen do esfago (por sondas, cateteres, etc.). Em todo ferimento transfixante do mediastino obrigatrio se descartar leso de esfago, mesmo sem sintomas, devendo-se realizar: radiografia contrastada do esfago,de preferncia com contraste no baritado e esofagoscopia para o diagnstico precoce da leso esofgica. Na fase tardia (aps 12 a 24 horas),quando no diagnosticado precocemente iniciase a seqncia sintomtica da leso do esfago, com mediastinite representada por dor e febre, progredindo o quadro para possvel empiema pleural e septicemia. 10.2. Conduta Na fase aguda deve ser abordado o esfago por toracotomia e a leso ser suturada, mantendo-se o doente em jejum oral por, no mnimo sete dias (mantendo-se a alimentao por sonda enteral). Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibiticoterapia e realizar-se uma toracotomia para desbridamento amplo da regio lesada e drenagem, para em um segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo.

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TRAUMA DE ABDOME
1. Introduo A gravidade dos traumatismos abdominais baseia-se especialmente na possvel existncia de uma leso visceral, capaz de produzir alteraes gerais graves como so as peritonites ou as hemorragias. O abdmen uma cavidade que contm rgos slidos, tais como, fgado, bao, pncreas, rins, e rgos ocos (esfago, estmago, intestino delgado, intestino grosso, Fig 16.1 Tratamento cirurgico de abdome reto, bexiga) e ainda outras estruturas, como diafragma, pelve, coluna e alguns vasos calibrosos - aorta, artrias ilacas, vasos mesentricos, veia cava. As leses traumticas desses rgos e estruturas podem levar morte imediata por hemorragias e choque ou, tardiamente, por infeco. As leses abdominais ocorrem muitas vezes em associao com outras, principalmente do trax. Isso significa que contuso no abdmen pode estar acompanhada de leso do trax, bem como leses penetrantes do abdmen podem levar a leses tambm da cavidade torcica.

2. Classificao O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto. 2.1. Trauma Abdominal Fechado Diretos: Por exemplo, s leses por impacto contra o cinto de segurana nos acidentes.

Indiretos: So de especial conseqncia s leses por mecanismo de acelerao/ desacelerao tambm nos acidentes de trnsito. Este tipo de trauma, tambm conhecido como contuso do abdmen, ocorre quando h transferncia de Fig 16.2 Abdome com leses provocas pelo Cinto energia cintica, atravs da parede do de segurana

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abdmen, para os rgos internos, lesando-os. Isso ocorre em colises do abdmen contra anteparos, como painel, cinto de segurana abdominal, volante de veculos, choque de objetos contra o abdmen em atividades

Fig 16.4 Trauma perfurante por FAF em abdome

esportivas, agresses, ondas de choque provocadas por exploses em acidentes de trabalho, choque contra equipamentos de recreao infantil (balanas, gangorras). Outro mecanismo que leva a leses de estruturas abdominais a desacelerao sbita que ocorre em quedas de desnveis, como muros, telhados e andaimes, levando ruptura das estruturas abdominais slidas ou ocas, nos seus pontos de fixao. Enfim, qualquer trauma contra a regio abdominal que no leve soluo de continuidade da parede abdominal e que transfira energia, lesando rgos intra-abdominais. O trauma abdominal fechado pode ser associado fratura da pelve, que leva perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitnio, sem sinais externos de hemorragia. O diafragma, msculo que separa o trax do abdmen, pode romper-se em contuses abdominais de vsceras, fazendo migrar o abdmen para o trax, comprometendo a expanso dos pulmes e a ventilao. 2.2. Trauma Abdominal Aberto Penetrantes: Afetam o peritnio, comunicando a cavidade abdominal com o exterior. quando ocorre soluo de continuidade, ou seja, a penetrao da parede abdominal por objetos, projteis, armas brancas, ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. A penetrao limita-se parede do abdmen sem provocar leses internas.

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Perfurantes: Quando h envolvimento visceral (de vscera oca ou macia). quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma vscera , lesando rgos e estruturas. Lembrar sempre que o projtil de arma de fogo ou a arma branca podem lesar estruturas do trax associadas ao abdmen. O ponto de penetrao refere- se no somente parede anterior do abdmen como tambm parede lateral e regio dorsal ou lombar. Objetos introduzidos na Fig 16.3 Trauma abdominal aberto com exposio de

visceral

vagina ou no reto (situaes conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal, pela leso dessas estruturas, com grave repercusso. As leses abdominais compreendem ruptura ou lacerao dos rgos ocos, fazendo extravasar contedo das vsceras (fezes, alimentos, bile, suco gstrico e pancretico e urina), o que provoca a infeco conhecida por peritonite, assim como de estruturas slidas (fgado, bao, pncreas e rins), causando hemorragias internas, muitas vezes despercebidas logo aps o trauma.

3. Sinais e Sintomas do Trauma Abdominal Nem todo trauma do abdmen, seja ele aberto ou fechado, leva a leses internas. Mas se estas ocorrem, pem em risco a vida do paciente, pela perda de sangue em quantidade e velocidade variveis ou por infeco em conseqncia do extravasamento de contedo das vsceras ocas. Tanto a presena de sangue como de outras secrees (fezes, suco gstrico, bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos. O grande problema que esses sintomas podem ser leves, outras vezes progressivos; em outras situaes, como em vtimas inconscientes devido a traumatismo do crnio ou a intoxicao por lcool ou drogas, ou em vtimas com leso da coluna e da medula espinhal, cuja sensibilidade esteja alterada, esses sintomas estariam diminudos, alterados ou ausentes. Isso faz com que o trauma do abdmen leve freqentemente a leses que passem despercebidas numa avaliao inicial, agravando as condies da vtima ou at contribuindo para a sua morte, em razo de hemorragias ocultas, no-controladas, com perda contnua de sangue, ou por infeco. Em algumas circunstncias, a hemorragia inicial aps o trauma estaria contida por uma carapaa, limitando o sangramento. Aps algum tempo, que varia desde alguns minutos at algumas horas, essa carapaa rompe-se permitindo uma segunda hemorragia, desta vez no-limitada pela carapaa, levando morte rpida, se no for controlada. Este 243

mecanismo, conhecido como ruptura em dois tempos, aparece mais freqentemente nos traumatismos do bao. Exemplificando: uma vtima que esteja bem na primeira avaliao no local do acidente desenvolve, durante o transporte ou na chegada ao hospital, hemorragia abdominal interna sbita, sem sinais ou sintomas prvios. A dor abdominal, sintoma mais evidente e freqente nas vtimas deste trauma, causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal, como pela irritao na membrana que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritnio), em virtude da presena de sangue ou contedo das vsceras ocas que extravasam ao se romperem. A dor da irritao peritonial difusa, no corresponde o local do trauma ou estrutura intra-abdominal lesada. Exemplificando: uma leso de bao, causada por coliso de veculo, provoca sangramento intra-abdominal; a vtima manifesta no somente dor o local do trauma, como tambm em todo o abdmen, devido irritao que esse sangue extravasado provoca no peritnio. A dor geralmente se faz acompanhar de rigidez da parede abdominal, chamada de "abdmen em tbua", sintoma involuntrio presente mesmo nas vtimas inconscientes. O choque hipovolmico desencadeado pela perda de sangue geralmente acompanha o Fig 16.5 Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume trauma abdominal em vrios graus de intensidade, dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. Muitas vezes, os sinais e sintomas do choque, como palidez, sudorese fria, pulso rpido e fino ou ausente, cianose de extremidades, hipotenso arterial, so os nicos sinais do trauma abdominal, visto muitas vtimas estarem inconscientes, com sangramento invisvel. Devemos sempre ter alta suspeita quanto presena de leso abdominal em vtimas com choque hipovolmico, mesmo que no apresentem dor ou rigidez do abdmen. Para que o mdico estabelea um diagnstico de leso abdominal, o socorrista deve inform-lo sobre o mecanismo da leso do abdmen, tal como invaso do habitculo do veculo em coliso lateral, deformao do volante, cinto de segurana abdominal mal-posicionado, pressionando o abdmen sem estar apoiado na pelve, desacelerao sbita por colises em alta velocidade ou contra anteparos fixos, como postes, muros ou queda de alturas. Essas informaes devem ser anotadas na ficha de atendimento pr-hospitalar e repassadas ao pessoal responsvel pelo atendimento hospitalar.

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Sinais indicativos de leso abdominal: fratura de costelas inferiores, equimoses, hematomas, ferimentos na parede do abdmen. A mesma energia que provoca fratura de costela, pelve, coluna faz leso interna do abdmen. O abdmen escavado, como se estivesse vazio, sinal de leso do diafragma, com migrao das vsceras do abdmen para o trax. As leses penetrantes so mais evidentes; logo, facilmente identificveis. Em alguns casos, essas leses esto em locais menos visveis, como no dorso, nas ndegas ou na transio do trax com o abdmen. As leses penetrantes, principalmente as produziFig 16.6 Trauma fechado causado por cinto das por arma branca, s vezes causam a sada de vsceras abdominais, como o intestino, fenmeno conhecido por eviscerao. Alguns outros sinais indicativos de leso intra-abdominal: arroxeamento da bolsa escrotal (equimose escrotal), sangramento pela uretra, reto ou vagina, associada a fraturas da pelve, geralmente com leso em estruturas do abdmen.

4. Tratamento Pr-hospitalar do Traumatismo Abdominal No trauma abdominal, a hemorragia constitui prioridade de tratamento, por ser causa de morte nas primeiras horas. Nenhum tratamento institudo na fase pr-hospitalar do atendimento vai conter a hemorragia de rgos e estruturas abdominais. Em algumas vtimas, essa hemorragia mais lenta e d certa estabilidade inicial, mas, se no controlada, agrava as condies da vtima. Devemos nos preocupar em transport-la o mais rapidamente possvel ao hospital de referncia, sem demora com medidas muitas vezes ineficazes, como acesso venoso e infuso de soro. O soro infundido na vtima sem prvio controle da hemorragia muitas vezes aumenta a perda de sangue. As medidas de acesso venoso e infuso de soro no devem retardar o encaminhamento da vtima, mas so teis em casos de transporte a longa distncia, que ultrapassem 10 minutos, e quando no retardem o atendimento definitivo. Todo paciente traumatizado deve ser atendido seguindo-se a sistematizao do exame primrio do Advanced Trauma Life Support (ATLS).

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Medidas a serem tomadas pela equipe para minimizar os danos do estado de choque em decorrncia do trauma abdominal:

Desobstruir as vias areas permitindo boa ventilao. Ministrar oxignio a 12 ou 15 litros por minuto. Elevar os membros inferiores (posio de choque). Aquecer a vtima evitando a hipotermia, que agrava o estado de choque. Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de ossos longos, como fmur e mero, da maneira mais rpida possvel, sem retardar o transporte, para minimizar perdas adicionais de sangue. A cala antichoque, se disponvel, o mdico intervencionista, pode, em algumas situaes, minimizar o estado de choque. Reposio volmica com 2L de Ringer Lactato em dois acessos venosos e perifricos com jelco 14 em infuso rpida.

Na avaliao do paciente com suspeita de trauma abdominal, todos os esforos concentram-se em se fazer o diagnstico da presena de leso abdominal, sendo de menor importncia o diagnstico topogrfico especfico da leso. O quadro clnico mais freqente a presena de choque hemorrgico sem causa aparente. Devemos excluir outras causas de choque hemorrgico no trax, retroperitnio/bacia e ossos longos. Tambm deve-se excluir causas de choque no hemorrgico. Na investigao do paciente com suspeita de trauma abdominal, os sinais no exame fsico podem no ser aparentes na admisso. Cerca de 40% dos pacientes com hemoperitnio de considervel volume podem no apresentar manifestaes clnicas na avaliao inicial. O uso de drogas opiides deve ser evitado em pacientes com hipovolemia, trauma cranienceflico ou trauma abdominal, pois podem agravar a hipotenso, levar a depresso respiratria e impedir a valorizao clnica dos achados. O abdome deve ser completamente inspecionado nas suas faces anterior e posterior como tambm as ndegas e a regio perineal. A presena de escoriaes, contuses, hematomas localizados e ferimentos abertos so sugestivos de trauma e devem ser bem caracterizados. A ausculta do abdome permite confirmar a presena ou ausncia de rudos hidroareos. A presena de sangue ou contedo gastrintestinal pode produzir leo, resultando em diminuio dos rudos hidroareos. A percusso do abdome pode demonstrar som timpnico devido dilatao gstrica no quadrante superior esquerdo ou macicez difusa quando hemoperitnio est presente. A rigidez abdominal voluntria pode tornar o exame fsico abdominal no confivel. De maneira contrria, a rigidez involuntria da musculatura abdominal um sinal confivel de irritao peritoneal. A dor descompresso brusca, geralmente, indica uma peritonite estabelecida pelo extravasamento de sangue ou contedo gastrintestinal. A presena de um tero gravdico e a determinao da sua altura podem estimar a idade fetal. 246

Os sinais de irritao peritoneal podem indicar a necessidade de cirurgia, porm na presena de estabilidade hemodinmica, particularmente, em traumas contusos, podemos realizar a tomografia computadorizada de abdome para estadiamento anatmico das leses com a possibilidade de tratamento no operatrio de traumas de vsceras parenquimatosas. A compresso manual das cristas ilacas nterosuperior pode mostrar movimento anormal ou dor ssea que sugere a presena de fratura plvica em pacientes com trauma contuso do tronco. O toque retal deve ser parte obrigatria do exame fsico do paciente politraumatizado, dando informaes como a presena de sangue na luz retal, fragmentos de ossos plvicos que penetram o reto, a crepitao da parede posterior do reto (retropneumoperitneo), a atonia esfincteriana (leso medular) e a posio alta da prstata (leso uretral). Nos pacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou de fogo, a identificao da presena de sangue no toque retal mostra que houve perfurao intestinal, cujo tratamento cirrgico, sem a necessidade de outras investigaes especifcas. Da mesma forma, o exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de violncia sexual, sangramentos e a presena de espculas sseas decorrentes de fraturas plvicas. O exame do perneo e do pnis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsa escrotal, sugerindo fortemente a presena de leso uretral, o que contra-indica a sondagem vesical. Os ferimentos penetrantes da regio gltea associam-se com uma incidncia maior de 50% de leso abdominal significante. O exame fsico abdominal importante, mas no confivel. importante ressaltar que o encontro de algum achado positivo no exame fsico do abdome deve sugerir a presena de uma leso interna, porm sua ausncia no afasta a possibilidade de le- so. Assim, o seguimento clnico apropriado e a utilizao de exames complementares, particularmente, os de imagem, so fundamentais. Em algumas situaes clnicas relacionadas, o abdome no pode ser avaliado adequadamente pelo exame fsico ou os achados no so confiveis: 1- alterao do nvel de conscincia por traumatismo cranioenceflico, etilismo agudo ou abuso de drogas depressoras do sistema nervoso central; 2- pacientes com leses da coluna cervical; 3- fratura costal baixa ou plvica que podem confundir o exame fsico abdominal, devido dor irradiada ou referida; e 4- anestesia para a realizao de procedimentos cirrgicos extra-abdominais. 4- MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME ABDOMINAL 4.1- Sonda nasogstrica O emprego da sonda gstrica visa a descomprimir o estmago, diminuindo o risco de aspirao. Pode, entretanto, detectar a presena de sangue levantando a suspeita de leso no trato digestivo superior, uma vez afastado o sangramento deglutido das fraturas nasomaxilofaciais. As contra-indicaes para a instalao da sonda nasogstrica so as fraturas da face mdia e a suspeita da fratura da base do crnio1. Nestes casos, deve-se utilizar a via orogstrica. 247

4.2- Sonda vesical A sondagem vesical permite o controle do dbito urinrio, que pode ser utilizado para se avaliar a resposta clnica reposio volmica. A cateterizao vesical tambm importante para se avaliar o aspecto da urina. A presena de hematria macroscpica indica a possibilidade de leso do trato urinrio alto ou baixo. O emprego da sonda vesical est contra-indicado quando existem sinais sugestivos de leso uretral que so: uretrorragia, o hematoma de bolsa escrotal ou de perneo e a prstata em posio elevada no toque retal em pacientes do sexo masculino. Diante desses achados, uma uretrocistografia injetora deve ser realizada antes da tentativa de passagem da sonda vesical. Caso no seja detectada leso na uretra, pode- se passar a sonda vesical. 5- TRATAMENTO DEFINITIVO O avano na tecnologia dos exames de imagem e a difuso destes exames pelos servios de atendimento mdico de emergncia permitiram o diagnstico mais rpido e preciso das leses abdominais, diminuindo o risco de leses desapercebidas. 5.1- Traumas contusos Os pacientes com instabilidade hemodinmica e sinais bvios de trauma abdominal devem ser submetidos explorao cirrgica imediata. Os pacientes conscientes, com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem achados suspeitos de trauma abdominal no exame fsico, no necessitam ser investigados. Caso no haja outras suspeitas, podem receber alta hospitalar ou ser mantidos em observao clnica com exames clnicos repetidos. Todas as informaes devem ser anotadas no pronturio mdico e comparadas com as avaliaes anteriores, de preferncia, realizadas pelo mesmo mdico, pois as alteraes observadas no exame fsico podem determinar uma investigao diagnstica especfica ou at a indicao cirrgica. Em todos os pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia, com sinais positivos no exame fsico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de trauma abdominal devem ser submetidos investigao diagnstica para a confirmao ou excluso de leses abdominais. A investigao diagnstica a ser realizada vai depender do estado hemodinmico aps a reposio de fluidos e podemos ter duas situaes clnicas: 1- nos pacientes que mantm instabilidade hemodinmica mesmo aps agressiva reposio de fluidos, o lavado peritoneal diagnstico ou o ultra-som de abdome devem ser utilizados, pois so exames muito sensveis, para detectarem a presena de sangue; 2- nos pacientes que mantm a estabilidade hemodinmica aps a reposio de fluidos, o exame de escolha a tomografia computadorizada de abdome, pois sua alta especificidade permite o adequado estadiamento anatmico das as leses abdominais, o que pode possibilitar o tratamento no operatrio das leses de vsceras parenquimatosas.

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5.2- Traumas penetrantes Os pacientes com instabilidade hemodinmica e sinais bvios de trauma abdominal, tais como a eviscerao com exposio de alas intestinais ou epplon e a peritonite generalizada devem ser submetidos explorao cirrgica imediata. A abordagem diagnstica e de tratamento do trauma penetrante est lentamente mudando de uma indicao de explorao cirrgica imediata para uma conduta conservadora em casos selecionados, particularmente, nos ferimentos por arma branca. Esta alterao da conduta tem sido possvel graas a uma maior acurcia do diagnstico clnico, laboratorial e, particularmente, radiolgico na avaliao e estadia- mento de cada caso. A utilizao do exame fsico isoladamente ou junto com diferentes mtodos diagnsticos tm permitido a reduo das laparotomias no teraputicas e a eliminao das laparotomias negativas. 5.2.1- Ferimentos por arma branca da parede anterior do abdome A maior parte destes pacientes apresentam estabilidade hemodinmica e queixam-se apenas de dor no local do ferimento. Nestes casos, est indicada a explorao local do ferimento. realizada aps antissepsia e anestesia local, podendo-se necessitar ou no de ampliao do ferimento com bisturi. Tal procedimento realizado na sala de trauma e o objetivo saber se houve ou no a violao da cavidade peritoneal (Figura 1). Em caso de dvida, o paciente pode ser mantido em observao clnica com exames fsicos repetidos, realizao do lavado peritoneal diagnstico ou submetido laparotomia exploradora. Dependendo do tipo de arma branca, como estiletes, por exemplo, pode ser mais difcil reconhecer o trajeto e a violao peritoneal e, nestes casos, a laparotomia exploradora a melhor opo. Os pacientes obesos ou pouco colaborativos podem ser submetidos a anestesia geral para a realizao de laparoscopia. Se houver penetrao fascial na explorao local do ferimento ou penetrao peritoneal na laparoscopia, est indicada a laparotomia exploradora. Esta conduta seletiva do ferimento abdominal por arma branca tem permitido a reduo do nmero de laparotomias negativas ou no teraputicas. Em caso de eviscerao (sada de vsceras por ferimentos abdominais), limpar essas vsceras de detritos grosseiros com soro fisiolgico e cobri-Ias com plstico esterilizado prprio para esse fim ou com compressas midas a fim de isol-las do meio ambiente. Em hiptese alguma, tentar reintroduzir as vsceras no abdmen, porque o sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes.

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Fig 16.7 Procedimentos em casos de eviscerao

Em casos de objetos que penetrem no abdmen, como pedaos de ferro, madeira ou outros, nunca retir-los. Corte-os, se necessrio, e proteja-os para que no se movam durante o transporte. Esses corpos estranhos s podem ser retirados em centro cirrgico, onde haja condies de controlar o sangramento.

5.2.2- Ferimentos por arma branca dos flancos ou do dorso Devido espessa musculatura nesta regio, a explorao digital torna-se ineficiente e os estudos contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia) mostraram-se desanimadores e inconsistentes. Assim, a melhor opo para os pacientes com suspeita de leso abdominal nestes casos a realizao de tomografia computadorizada do abdome com triplo contraste (via oral, endovenosa e por enema retal). Este tipo de tomografia computadorizada um exame trabalhoso e deve ter a completa contrastao do clon, tendo acurcia comparvel ao exame fsico seriado, porm permite o diagnstico mais precoce da leso. Um achado positivo na tomografia ocorre quando h evidncia de violao peritoneal ou leso de estruturas retroperitoneais como o clon, vasos calibrosos e o trato urinrio. Os pacientes com achado positivo na tomografia, exceto aqueles com leses isoladas do fgado ou lquido livre intraperitoneal, devem ser submetidos laparotomia exploradora.

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5.2.3- Ferimentos por arma de fogo A grande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requer laparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminao intestinal.

Figura 1. Explorao digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior

O tratamento no operatrio de pacientes com ferimentos por arma de fogo est ganhando aceitao num subgrupo de pacientes altamente selecionados que apresentam estabilidade hemodinmica e sem sinais de peritonite. Embora o exame fsico permanea essencial na avaliao destes pacientes, outras tcnicas diagnsticas, tais como a tomografia computadorizada, lavado peritoneal diagnstico e a laparoscopia permitem acurada determinao de leses intra-abdominais. A habilidade de excluir a presena de leses de rgos internos que necessitem de tratamento cirrgico evita as complicaes potenciais das laparotomias desnecessrias. 5.2.4- Ferimentos penetrantes da transio toracoabdominal Em pacientes assintomticos, as opes diagnsticas so o exame fsico seriado, radiografia simples seriada de trax, toracoscopia, laparoscopia ou tomografia computadorizada (para ferimentos toraco- abdominais do lado direito). Mesmo com todas estas opes diagnsticas, as hrnias diafragmticas ps- traumticas do lado esquerdo continuam a ocorrer em pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma branca. Em casos de ferimentos toracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo, a conduta mais segura a laparotomia.

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TRAUMA NA CRIANA
1. Introduo Na maior parte do mundo, o trauma ocupa a primeira causa de morte na infncia; da sua grande importncia. Consideramos criana traumatizada aquela na faixa etria compreendida entre O e 13 anos completos. Vrias caractersticas psicofisiolgicas a diferenciam da populao adulta. Ter em mente que "criana no um adulto pequeno", no devendo ser tratada como tal. Psicologicamente, as crianas em geral temem pessoas estranhas e situaes novas e desconhecidas. No atendimento a criana consciente que sofreu algum tipo de trauma, o profissional deve ser gentil, paciente e carinhoso, procurando transmitir-lhe confiana e tranqilidade. Dessa forma, o socorrista pode estabelecer vnculo com a criana, que se torna colaborativa, diminuindo a tenso e favorecendo o atendimento. Imobilizaes, curativos e tratamentos a serem ministrados, quando possvel, devem ser explicados previamente e feitos com o mximo cuidado, utilizando materiais de tamanho adequado. Pais ou conhecidos da criana devem permanecer junto, exceto quando, por desconforto emocional, atrapalhem a conduo do atendimento. 2. Diferenas entre Criana e Adulto Temperatura corporal: a criana tem, proporcionalmente ao adulto, maior rea de superfcie corporal; logo, maior probabilidade de troca de calor. Em funo disso, revela maior tendncia a hipotermia, situao que lhe poder agravar o estado geral. Maior risco de leses sistmicas: por causa da menor massa corporal, a energia aplicada pelo trauma parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo, resultando em leses de mltiplos rgos com mais freqncia. Vias areas: no atendimento a criana traumatizada, as prioridades so as mesmas do atendimento a vtima adulta. Portanto, manter em mente a seqncia ASC. Para a abertura e manuteno de vias areas, a posio ideal a extenso moderada do pescoo, mantendo a coluna cervical alinhada, com uso de coxim posterior na regio interescapular (2 a 3 cm), deixando-a em "posio de cheirar". A hiperextenso ocasionar compresso das vias areas, que so mais flexveis na criana. Quanto menor a criana, menor deve ser a extenso.Na utilizao de cnula orofaringeana, introduzi-Ia j na posio correta, sem fazer a rotao. Pode utilizar uma esptula como auxlio. importante que a cnula seja de tamanho adequado e usada apenas em crianas inconscientes. Para definir o tamanho, medir a distncia da comissura labial ao lbulo da orelha. Ventilao: a regio axilar tima rea de ausculta para verificar a ventilao pulmonar na criana. Lembrar que a freqncia respiratria nela maior que no adulto. 252

Tabela 18.1 Freqncia respiratria Recm-nato Pr-escolar Adolescente 40 movimentos respiratrios por minuto 30 movimentos respiratrios por minuto 20 movimentos respiratrios por minuto

Ofertar oxignio suplementar sob mscara - 10 a 12 litros/minuto Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmes so pequenos, sensveis e sujeitos a leses se insuflados demais). A quantidade de ar a ser insuflada a suficiente para demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral. Circulao: como a criana tem maior reserva fisiolgica, poder manifestar sinais de choque mais tardiamente. Esteja atento a eles: Pulso fraco e enchimento capilar lento Taquicardia Palidez, Cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos Dificuldade respiratria.

A quantidade aproximada total de sangue na criana 80 ml/kg; portanto, uma perda de 160 ml em criana de 10 kg representa perda de 20% da volemia. Medir PA com manguito adequado, para evitar resultados alterados.

Esqueleto: em fase de crescimento, seu esqueleto no est totalmente calcificado, tendo, portanto, maior elasticidade que o do adulto. So comuns as leses de rgos internos sem fraturas associadas. Fraturas de costelas rara- mente acontecem na criana traumatizada, porm a contuso pulmonar freqente. O trauma fechado o tipo de trauma que predomina na populao peditrica, mas os ferimentos penetrantes parecem estar aumentando, particularmente em adolescentes e jovens.

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Principais traumas: 0 a 1 ano: asfixia, queimadura, afogamento, queda. 1 a 4 anos: coliso de automvel, queimadura, afogamento 5 a 14 anos: coliso de automvel, queimadura, afogamento, queda de bicicleta, atropelamento. A seqncia de prioridades na avaliao e conduta da criana politraumatizada a mesma do adulto (ABCD). Cuidados a serem tomados: Tamanho e forma: devido menor massa corprea da criana, a energia proveniente de foras lineares frontais, como as ocasionadas por pra choques, dispositivos de proteo e quedas resultam em um maior impacto por unidade de superfcie corprea. Alm disso, essa maior energia aplicada em um corpo com menos tecido adiposo, menos tecido conectivo elstico e maior proximidade entre os rgos. Disso resulta uma alta freqncia de leses de mltiplos rgos observadas na populao peditrica. Esqueleto: Tem calcificao incompleta, contm mltiplos ncleos de crescimento ativo e mais flexvel. Por essas razes, freqentemente ocorre leses de rgos internos sem concomitante fraturas sseas. Superfcie corprea: A relao entre a superfcie corprea e o volume da criana maior ao seu nascimento e diminui com o desenvolvimento. Consequentemente, a energia trmica perdida torna-se um importante fator e agresso na criana. A hipotermia pode instalar-se rapidamente e complicar o atendimento do paciente peditrico hipotenso. Efeitos a longo prazo: A maior preocupao no atendimento a criana traumatizada com os efeitos que a leso pode provocar no crescimento e no desenvolvimento da criana. Controle das Vias Areas O objetivo primrio na avaliao inicial e na triagem da criana traumatizada restaurar ou manter uma oxigenao tecidual adequada. Para isso necessrio o conhecimento das caractersticas anatmicas da criana: Quanto menor a criana, maior a desproporo entre tamanho do crnio e face. Isto proporciona uma maior tendncia da faringe posterior acolabar e obliterar-se, pois o occipital, relativamente maior ocasionaria uma flexo passiva da coluna cervical. As partes moles da orofaringe (por exemplo lngua e amgdalas) so relativamente grandes, quando comparadas com a cavidade oral, que pode dificultar a visualizao da laringe. A laringe da criana tem um angulo antero caudal levemente mais pronunciado, dificultando a visualizao para a intubao. A traquia do beb tem aproximadamente 5 cm de comprimento e cresce para 7cm aos 18 meses. Crianas at 3 anos tem occipital maior, por isso devemos tomar cuidado com a posio em DDH. 254

 O tamanho da laringe na criana de 2 anos vai de C1 a C4, enquanto na maior de 2 anos vai de C2 a C5. A posio da lngua pode obstruir as vias areas. A epiglote estreita, curta, em forma de U. A traquia curta. O angulo mandibular maior - recm nascido 140 e adulto 120. A cricide menor em crianas de 8 - 10 anos. o ponto de menor dimetro da via respiratria. Quando entubar no ser necessrio o uso de sonda com Cuff. Se a criana estiver respirando espontaneamente, a via area deve ser assegurada pelas manobras de trao de mento ou mandbula. Aps, a limpeza de secrees ou de fragmentos de corpos estranhos da boca e da orofaringe, deve-se administrar oxignio suplementar. Se o paciente estiver inconsciente, podem ser necessrios mtodos mec6anicos de manuteno da permeabilidade da via area: Cnula orofarngea (Guedel): A introduo da cnula orofaringea com sua concavidade voltada para o palato e a rotao de 180a no recomendada para o paciente peditrico. Pode ocorrer trauma de partes moles da orofaringe resultando em hemorragia. A cnula deve ser introduzida diretamente na orofaringe. Intubao orotraqueal: o meio mais seguro de ventilar a criana com uma rea comprometida. Cricotireoidostomia: Raramente indicada. Quando o acesso e o controle da via area no podem ser efetuados atravs da mscara com balo de oxig6enio ou a intubao orotraqueal, a cricotireoidostomia por puno com agulha o meio preferido

Ventilao: As crianas devem ser ventiladas com uma freqncia de aproximadamente 20 movimento pr minuto, enquanto recm nascidos requerem 40 movimentos pr minuto. O volume 255

corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso apropriado tanto para recm nascidos como para crianas maiores. Cuidado com a presso exercida manualmente na via area da criana, durante a ventilao. Deve-se lembrar da natureza frgil e imatura da rvore traqueobronquica e dos alvolos, e assim, minimizar a possibilidade de leso iatrognica broncoalveolar (Barotrauma). O distrbio cido bsico mais freqente durante a reanimao peditrica a acidose secundaria hipoventilao. Choque A Reserva fisiolgica aumentada da criana permite manuteno dos sinais vitais perto do normal, mesmo na presena de choque grave. Este estado de choque compensado pode ser enganoso e mascarar uma grande reduo de volemia. A primeira resposta a hipovolemia a taquicardia. Entretanto, deve-se tomar cuidado quando se monitora apenas a freqncia cardaca da criana porque taquicardia tambm pode ser causada por dor, medo e stress psicolgico. A presso arterial indica a perfuso tecidual, assim como o dbito urinrio devem ser monitorados continuamente. A associao de taquicardia, extremidades frias e presso arterial sistlica menor que 70mmHg, so claros sinais de choque em desenvolvimento. Como de regra a presso arterial sistlica deve ser igual a 80mmHg, acrescido do dobro da idade em anos, enquanto a diastlica corresponde a 2/3 da presso sistlica.

Reposio volmica: necessria uma reduo de aproximadamente 25% do volume sangneo para produzir manifestaes clnicas mnimas de choque. Na suspeita de choque fazemos administrao de um volume de 20ml/Kg de peso de soluo cristalide. Se as alteraes hemodinmicas na melhorarem aps a primeira infuso de volume, aumenta a suspeita de hemorragia continua e implica na administrao de um segundo volume de 20ml/ Kg de peso de soluo cristalide. Se a criana no responder adequadamente, requer imediata transfuso sangnea 10ml/ Kg de concentrado de hemacias.

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 Acesso venoso: Preferencialmente por puno percutnea, se no conseguir o acesso percutneo aps duas tentativas, deve-se considerar a infuso intra-ssea.

Trauma Torcico O trauma torcico fechado comum em crianas e geralmente exige imediata interveno para estabelecer uma ventilao adequada. A parede torcica da criana bastante complacente e permite a transferncia de energia para rgos e partes moles intratorcicas, sem que existam , freqentemente, evidncia de leso na parede torcica. A flexibilidade da caixa torcica aumentam a incidncia de contuses pulmonares e hemorragia intrapulmonares, usualmente sem fraturas concomitantes de costelas. A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criana mis sensvel ao pneumotrax hipertensivo e aos afundamentos torcicos. A presena de fraturas de costelas em crianas menores implica em uma transferncia macia de energia, com graves leses orgnicas e prognstico reservado, sendo freqente as leses de brnquios e rupturas diafragmticas. O ferimento de trax penetrante raro na criana e em pr adolescentes, entretanto temos visto uma aumento na incidncia em crianas acima de 16 anos. Trauma Abdominal A maioria decorrente de trauma fechado, geralmente implica com acidente automobilstico, queda de altura, espancamento e sndroma do tanque(nas comunidades mais pobres e mais carentes). As leses abdominais penetrantes aumentam durante a adolescncia. Os rgo mais acometidos so bao, fgado e pncreas. Para avaliao do trauma pode se fazer lavagem peritoneal ou tomografia computadorizada.

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Trauma Craniano A maioria resulta de colises automobilsticas, acidentes com bicicletas e queda de altura. Peculiaridades: Embora as crianas se recuperem do trauma de crnio melhor que o adulto, as com menos de 3 anos de idade tem uma evoluo pior em traumas graves, quando comparadas a crianas maiores. As crianas so particularmente suscetveis aos efeitos cerebrais secundrios produzidos por hipoxia, hipotenso com perfuso cerebral reduzida, convules de hipertermia. O recm nascido pode tornar-se hipotenso por perda sangnea nos espaos subgaleal ou epidural. A criana pequena com fontanela aberta ou linha de sutura craniana mvel, tolera melhor uma leso expansiva intracraniana. Vmito comum aps trauma de crnio em crianas e no significa necessariamente hipertenso intracraniana. Entretanto vmitos persistentes devem ser valorizados e indicam necessidade de TC de crnio. Convulses que ocorrem logo aps trauma so mais freqentes em crianas, mas geralmente so auto limitadas. Criana tem menos tendncia de ter leses focais que os adultos, mais apresentam maior freqncia de hipertenso intracraniana por edema cerebral. A Escala de Coma de Glasgow (GCS) pode ser aplicada na faixa etria peditrica. Entretanto a escala verbal deve ser modificada para crianas abaixo de 4 anos de idade.

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ESCALA VERBAL PEDITRICA RESPOSTA VERBAL ESCALA

Palavras apropriadas, ou sorriso social, fixa ou segura 5 objetos Chora, mas consolvel Persistentemente irritvel Inquieta agitada Nenhuma 4 3 2 1

Leso da Medula Espinhal Felizmente rara. Apenas 5% destas leses ocorrem na faixa peditrica. Para crianas menores de 10 anos, a principal causa a coliso de veculos automotores; para crianas entre 10 e 14 anos as colises e os acidentes em atividades esportivas tem a mesma frequ6encia. Diferenas anatmicas: os ligamentos interespinhosos e as cpsulas articulares so mais flexveis. As articulaes uncinadas so menos desenvolvidas e incompletas. Os corpos vertebrais cunhados anteriormente e tendem a deslizar para frente com a flexo. As facetas articulares so planas. Trauma de Extremidades A preocupao maior com o risco de leso do ncleo de crescimento. Em criana pequena, o diagnstico radilgico de fraturas e luxaes difcil devido falta de mineralizao ao redor da epfise, e presena dos ncleos de crescimento. As informaes sobre a magnitude, o mecanismo e o tempo do trauma facilitam uma correlao mais adequada entre os achados do exame fsico e radilgico. A hemorragia associada com a fratura da pelve e ossos longos proporcionalmente maior na criana que no adulto. Fraturas da cartilagem do crescimento: Leses desta rea (ncleos de crescimento) ou nas suas proximidades, antes do fechamento da linha de crescimento, podem potencialmente retardar o crescimento ou alterar o desenvolvimento normal. Fraturas especficas do esqueleto imaturo: A imaturidade e a flexibilidade dos ossos das crianas podem levar chamada fratura em galho verde. Essas fraturas so incompletas e a angulao mantida pela camada cortical da superfcie cncava. A fratura por impactao, observada em crianas menores, implica em angulao devida impactao cortical e se apresenta como uma linha de fratura radiotransparente. Fraturas supracondilianas ao nvel do cotovelo ou do joelho tem uma alta incidncia de lees vasculares, bem como leses do ncleo de crescimento. 259

Criana Espancada e Vtima de Abuso A sndrome da criana espancada refere-se a qualquer criana que apresenta uma leo no acidental como resultado de aes cometidas pelos pais, tutores ou conhecidos. A obteno adequada da histria clnica seguida de avaliao cuidadosa da criana suspeita so muito importantes para prevenir a eventual morte, principalmente em crianas menores de um ano de vida. O mdico deve suspeitar de abuso se: Existe discrepncia entre a histria e a gravidade das leses. Existe um longo intervalo entre o momento da agresso e a procura do atendimento mdico. A histria demonstra traumas repetidos, trados em diferentes servios de emergncia. Os pais respondem evasivamente ou no obedecem a orientao mdica. A histria do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores. So sugestivos de abuso: Mltiplos hematomas subdurais, especialmente sem fratura recente de crnio. Hemorragia retiniana. Leses periorais. Ruptura de viceras internas, sem antecedente de trauma grave. Trauma genital ou regio perianal. Evidncias de trauma freqente representada por cicatrizes antigas ou fraturas consolidadas ao exame radiogrfico. Fraturas de ossos longos em crianas abaixo de 3 anos de idade. Leses bizarras tais como mordeduras, queimaduras por cigarro ou marca de cordas. Queimaduras de 2 e 3 grau nitidamente demarcadas em reas no usuais

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TRAUMA NA GESTAO
1. INTRODUO A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na faixa etria entre os 10 e 50 anos, devendo-se sempre excluir tal possibilidade, de modo objetivo, nestes pacientes. A incidncia de trauma durante a gravidez situa-se em torno de 6%. A gestante traumatizada uma paciente singular, porque so vitimadas duas pessoas simultneamente. Ademais, as adaptaes fisiolgicas do organismo materno durante a gravidez alteram o padro normal de resposta frente s diferentes variveis envolvidas no trauma(1/4). Estas alteraes da estrutura e funo orgnicas podem influenciar a avaliao da gestante traumatizada pela alterao dos sinais e sintomas das leses, alterar a abordagem e a resposta ressuscitao volmica, bem como o resultado dos testes diagnsticos. A gestao pode afetar, tambm, o padro e a gravidade das leses. As prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada so as mesmas da paciente no grvida. O melhor cuidado para com o feto prover um tratamento adequado para a me, uma vez que a vida do feto totalmente dependente da integridade anatomofisiolgica materna. 2. ALTERAES ANATMICAS E FISIOLGICAS DO ORGANISMO MATERNO DURANTE A GESTAO O tero persiste como um rgo intraplvico at a 12 semana de gestao. Est na altura do umbigo entre 20 e 22 semanas e do gradeado costal aps 36 semanas. Com o crescimento uterino, o intestino delgado fica restrito ao abdome superior. Ao crescer e ultrapassar os limites da pelve, o tero sai de um ambiente anatomicamente protegido, tornando-se mais vulnervel ao trauma. O lquido amnitico protege o feto dos traumas externos; porm, para a me, pode se constituir em fonte de embolia e coagulao intravascular disseminada. A falta de um tecido conjuntivo elstico na placenta predispe o seu descolamento no trauma direto sobre o abdome. As alteraes hematolgicas ocorrem tanto no volume sangneo, quanto na sua composio. O volume plasmtico sofre um incremento progressivo, chegando a 45 a 50% por volta da 32 semana de gestao). A quantidade de hemcias aumenta e, ao final da gestao, chega ao nvel de 33% maior do que na mulher no grvida. O maior aumento relativo do volume plasmtico em relao massa de eritrcitos leva chamada anemia fisiolgica da gravidez, cujo pico ocorre em torno da 28 semana de gestao. No final da gestao, o hematcrito est em torno de 31 a 35%(1/4). O aumento global, no volume sangneo, chega a 48% e proporcional ao nmero de fetos, sendo de aproximadamente 1600 ml na gravidez nica e de 2000 ml na gravidez gemelar. Na vigncia de hemorragia, uma perda de 30 a 35% do volume sangneo pode ser pouco sintomtica na gestante. A hipotenso arterial , usualmente, um sinal tardio(1,4). O nmero de leuccitos est aumentado no sangue perifrico, sendo comum encontrarmos valores em torno de 20.000/mm3, sem alterao na contagem diferencial de glbulos brancos. 261

As concentraes de todos os fatores da coagulao esto aumentadas na gestao, exceto dos fatores XI e XIII e antitrombina III. O aumento do fibrinognio plasmtico e dos fatores VII, VIII e IX, associado diminuio do fator ativador do plasminognio, atua como predisponente da coagulao (diminui o tempo de protrombina e o tempo de trombo- plastina parcial ativada, mas no altera o tempo de coagulao nem o tempo de sangramento). Os nveis de fibrinognio atingem 600 mg/dL prximo ao termo da gestao, sendo considerados anormais nveis menores que 400 mg/dL. Estas alteraes da composio sangnea resultam em um estado de hipercoagulabilidade que, em associao com estase venosa e trauma das paredes venosas, produzem um risco aumentado para tromboembolismo. A albumina srica est diminuda (2,2 a 2,8 g/dL), levando a uma queda na protena srica total em, aproximadamente, 1g/dL. A osmolaridade srica permanece em torno de 280 mOsm/L durante toda a gestao. O dbito cardaco materno aumenta, a partir da 10 semana de gestao, chegando ao auge no final do 2 trimestre. Tal aumento, de aproximadamente 4,5 para 6 litros/minuto (30 a 45%), decorre do aumento do volume plasmtico e da diminuio da resistncia vascular do tero e da placenta, que durante o 3 trimestre chega a receber 20% do dbito cardaco. Este dbito cardaco elevado mantido at retornar aos nveis no gravdicos em torno de duas a quatro semanas ps-parto(3). As presses de enchimento cardaco (presso venosa central e presso na artria pulmonar) no se alteram durante a gestao. Na posio supina, pode ocorrer uma queda de 30 a 35% do dbito cardaco, pela diminuio do retorno venoso dos membros inferiores causada pela compresso do tero sobre a veia cava inferior. As alteraes na resistncia vascular, durante a gestao, ocorrem por fatores mecnicos e hormonais. O desenvolvimento da circulao uteroplacentria cria um importante circuito de baixa resistncia que reduz a ps-carga cardaca. Os elevados nveis de estrgeno e progesterona, bem como das prostaglandinas, causam a vasodilatao perifrica da gravidez. A freqncia cardaca materna aumenta a partir da 7a semana de gestao. Ao final do primeiro trimestre, o aumento da ordem de 15 a 20 batimentos por minuto. Esta alterao deve ser considerada na interpretao da taquicardia em resposta hipovolemia. As presses sistlica e diastlica diminuem durante o 2o trimestre, quando h uma queda de 05 a 15 mmHg nos valores basais, sendo que, prximo ao termo, a presso arterial retorna, gradualmente, aos nveis normais. Os valores da presso arterial so maiores em decbito lateral do que na posio supina. Nesta, o tero obstrui a veia cava inferior (aps 20 semanas de gestao) e diminui o retorno venoso. O eixo cardaco est desviado para a esquerda em torno de 15o. A onda T est invertida em DIII, aVF e nas derivaes precordiais. A ocorrncia de focos ectpicos comum na gestao. O volume minuto respiratrio eleva-se em 50%, como resultado do aumento do volume corrente. Isto se deve aos elevados nveis de progesterona, que um estimulante do centro respiratrio. As alteraes anatmicas da cavidade torcica com elevao das cpulas diafragmticas diminui a capacidade residual funcional soma dos volumes residual e de reserva expiratria) em cerca de 25%. A reduo na capacidade residual funcional predispe a paciente a ter atelectasias, se houver qualquer patologia. A hipocapnia (paCO2 em torno de 30 mmHg) comum no final da gestao. Os nveis de bicarbonato srico esto diminudos cerca de 4 mEq/ml e o pH arterial est elevado, resultando em um estado crnico de alcalose respiratria compensada. A diminuio da capacidade tampo do sangue pode agravar a acidose do choque circulatrio.

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A soma destas alteraes aumenta a profundidade da respirao, mas no a sua freqncia, o que ajuda a suprir o aumento do consumo de oxignio, que se eleva de 20 para 40 ml/min na segunda metade da gestao. Durante a gestao, o metabolismo e o consumo de oxignio aumentam em torno de 20%. O aumento do consumo de oxignio deve-se s maiores necessidades metablicas das mamas, do tero, da placenta e do crescimento fetal, associado ao maior trabalho respiratrio e muscular, causado pela modificao do peso materno. Tal aumento, no consumo de oxignio, associado diminuio na capacidade residual funcional, diminui a reserva de oxignio da me e, subseqentemente, aumenta o risco de hipxia para o feto em resposta hipoventilao ou apnia materna. A paO2 normal na gestante varia de 101 a 108 mmHg no incio da gravidez e cai para 90 a 100 mmHg prximo ao termo. Em uma pessoa saudvel, todas as regies do pulmo esto abertas no final de uma inspirao profunda. Normalmente, a capacidade residual funcional excede o volume crtico de ocluso. Durante a gestao, o volume de ocluso no se altera, mas a capacidade residual funcional declina consideravelmente, permanecendo segmentos pulmonares colabados ao final da inspirao, o que reduz a complacncia pulmonar e aumenta o "shunt" intrapulmonar. Isto explica porque os processos pneumnicos tm maior morbidade e mortalidade na gestante. As redues da presso do esfncter inferior do esfago e da motilidade gstrica favorecem o vmito. Por isto, o estmago deve ser descomprimido precocemente, assumindo que a gestante esteja com o estmago cheio, diminuindo o risco de aspirao do contedo gstrico. O intestino delgado deslocado para o abdome superior pelo crescimento uterino, enquanto o fgado e o bao permanecem em posio normal. A placenta produz fosfatase alcalina, elevando os nveis sricos desta enzima. A taxa de filtrao glomerular e o fluxo sangneo renal esto aumentados na gestao. H queda dos nveis plasmticos de creatinina e uria, metade dos valores normais. Glicosria comum durante toda a gestao. Os clices, a pelve renal e os ureteres esto dilatados, podendo persistir tal dilatao por vrias semanas aps o trmino da gravidez. Devido freqente dextrorotao uterina, a dilatao, geralmente, mais pronunciada direita. O aumento do tero resulta em compresso vesical. O tnus da bexiga diminui, aumentando sua capacidade e retardando seu esvaziamento. A estase urinria resultante facilita a infeco. A hipfise tem seu peso aumentado em 30 a 50%. Se ocorrer choque circulatrio, pode haver necrose da poro anterior da glndula, levando ao hipopituitarismo (Sndrome de Sheeran). A snfise pbica se alarga a partir 07o ms (04 a 08 milmetros), assim como as articulaes sacro- ilacas, devendo ser consideradas tais alteraes na interpretao da radiografia simples de pelve. A eclmpsia pode simular trauma cranioenceflico com convulses. A presena de hipertenso, hiperreflexia, proteinria e edema perifrico associam-se a eclmpsia. A ocorrncia de proteinria decisiva no diagnstico diferencial.

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3. MECANISMOS

DO

TRAUMA

3.1. Trauma abdominal contuso A causa mais freqente o acidente por veculo motorizado, seguida por quedas e agresso direta sobre o abdome. O uso do cinto de segurana diminui a incidncia de leses maternas e a morte por prevenir a ejeo do veculo. Assim, as informaes sobre a utilizao e o tipo de cinto de segurana usado so importantes na avaliao global, pois os cintos de fixao abdominal ensejam maior risco de compresso uterina com possvel ruptura ou descolamento de placenta. Os cintos de trs pontos dissipam as foras numa superfcie maior, o que os torna mais eficientes, porm, a sua poro abdominal deve ficar abaixo das cristas ilacas ntero-superiores e no sobre o abdome Hemorragias retroperitoneais graves secundrias ao trauma da pelve e do abdome inferior ocorrem mais freqentemente na grvida do que na paciente no gestante, devido ao maior tamanho dos rgos plvicos e ao maior fluxo sangneo para est rea. O trauma do intestino delgado ocorre menos freqentemente durante a gestao, pois as alas intestinais so protegidas pelo tero aumentado de tamanho. A ruptura uterina traumtica pouco freqente. O quadro clnico varia de sinais e sintomas mnimos, peritonismo, at hemorragia macia e choque circulatrio. A posio fetal anmala, extremidades estendidas ou ar livre intraperitoneal so evidncias radiolgicas de ruptura uterina. A suspeita de ruptura do tero demanda explorao cirrgica imediata. O descolamento da placenta aps trauma contuso uma das causas de morte fetal e pode ocorrer mesmo aps pequenos traumas na gestao avanada. Os achados no exame fsico incluem dor abdominal, hipertonia uterina, sangramento vaginal, altura uterina em expanso, alteraes da freqncia cardaca fetal e choque materno. Com o descolamento de 25% da superfcie placentria, o sangramento vaginal e o trabalho de parto prematuro podem ocorrer. Na vigncia de embolia do lquido amnitico e/ou coagulao intravascular disseminada, a evacuao uterina deve ser imediata. O trauma fetal direto infreqente, j que o lquido amnitico amortece e dissipa as foras do trauma (princpio de Pascal). A leso craniana fetal mais comum resulta da fratura da pelve materna no final da gestao, quando a cabea do feto est insinuada, na apresentao ceflica. 3.2. Trauma abdominal penetrante As incidncias de leses da me e do filho so diametralmente opostas. Em apenas 19% de todos os casos, ocorre leso visceral materna. Por outro lado, o feto atingido em 2/3 das penetraes traumticas do abdome. Em conseqncia, ocorre uma diferena significativa de mortalidade (de 41 a 71% do feto e menos de 5% da me). Assim como na paciente no gestante, os ferimentos por arma de fogo devem ser obrigatoriamente explorados. Existem autores que adotam uma conduta seletiva nos ferimentos penetrantes por arma branca, explorando a leso, sob anestesia local (se necessrio, amplia-se o ferimento) e indica-se a laparotomia exploradora em todos os casos nos quais a aponeurose tenha sido violada. Em cerca de 80% das gestantes admitidas com choque hemorrgico que sobrevivem, o feto acaba indo a bito.

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4. ATENDIMENTO INICIAL Para um melhor resultado, tanto para a me, quanto para o feto, recomenda-se avaliar e ressuscitar a me primeiro e, ento, avaliar o feto, antes que se proceda a avaliao secundria materna. 4.1. Avaliao primria As prioridades so as mesmas da paciente no gestante. Existem, todavia, algumas peculiaridades no atendimento gestante: a paciente deve, to logo seja descartada uma leso da coluna cervical, ser mantida em decbito lateral esquerdo, para que o tero no comprima a veia cava inferior, o que diminui o retorno venoso e pode agravar o choque circulatrio. Na suspeita de leso cervical, a paciente deve ser mantida em posio supina, com elevao do quadril direito (6 a 10 centmetros) com o uso de coxim e o tero deve ser deslocado manualmente para a esquerda; devido ao maior consumo de oxignio pela gestante, a suplementao de oxignio deve ser prontamente instituda; em conseqncia do aumento do volume intravascular e da rpida contrao da circulao utero- placentria, desviando sangue do feto, a gestante pode perder at 35% da sua volemia antes de apresentar taquicardia, palidez, frialdade de extremidades, hipotenso e outros sinais de hipovolemia. Assim, o feto pode estar em choque hipovolmico, uma vez que a diminuio abrupta da volemia materna leva a um grande aumento da resistncia vascular uterina, reduzindo a oxigenao fetal, independentemente de sinais vitais maternos normais. O uso de agentes vasopressores para a restaurao da presso arterial contra-indicado, pois tais drogas podem diminuir ainda mais o fluxo sangneo fetal, j que a vasculatura placentria extremamente sensvel estimulao por cateco- laminas, levando hipoxia fetal. A gestante deve ser mantida em hipervolemia relativa e, para isso, fundamental a monitorizao precoce da presso venosa central(1,5). 4.2. Monitorizao A me deve ficar em decbito lateral esquerdo ou em posio supina com elevao do quadril direito e deslocamento manual do tero para a esquerda, dependendo da excluso ou suspeita de leso medular. Freqentemente, devem ser reavaliados os sinais vitais, presso venosa central e, de preferncia, a oximetria de pulso deve ser monitorizada continuamente. No feto, os batimentos cardacos fetais so auscultados a partir da 10a semana de gestao com "doppler". Aps 20 a 24 semanas de gestao, a monitorizao deve ser contnua para se detectar sofrimento fetal agudo precocemente. A freqncia cardaca fetal varia de 120 a 160 batimentos por minuto. Uma freqncia cardaca fetal anormal, presena de desaceleraes repetidas, ausncia de acelerao ou variabilidade dos batimentos com a contrao uterina pode ser um sinal de sofrimento fetal, necessitando de avaliao do obstetra. 4.3. Avaliao secundria Obedece a mesma seqncia adotada na avaliao da paciente traumatizada no gestante. O exame fsico deve ser completo, com a avaliao da cabea aos ps. Na gestante, tambm necessria uma avaliao da altura, irritabilidade e sensibilidade uterinas, bem como a freqncia cardaca e os movimentos fetais. O exame ginecolgico deve ser completo. A presena de contraes uterinas sugere trabalho de parto prematuro. Contraes uterinas tetnicas, associadas a sangramento vaginal, traduzem descolamento prematuro de placenta normalmente implantada. 265

Um monitor uterino deve ser usado precocemente na avaliao da gestante. Os sinais de alarme so: irritabilidade uterina, diminuio da altura uterina (inconsistente com a idade gestacional), sangramento vaginal, presena de lquido amnitico na vagina - evidenciada por um pH alcalino (entre 7 e 7,5) - que diagnostica ruptura da membrana amnitica; aceleraes da freqncia cardaca fetal em resposta a movimentos fetais e/ou desaceleraes persistentes ou tardias, em resposta a contraes uterinas, sugerem hipoxia fetal. 5. PARADA CARDIORRESPIRATRIA NA GESTANTE Todas as manobras de ressuscitao cardio- pulmonar convencionais devem ser realizadas sem nenhuma modificao. A assistncia ventilatria e a compresso torcica externa devem ser realiza- das normalmente. As medidas farmacolgicas convencionais tambm devem ser adotadas integralmente e sem qualquer restrio. No existe contra- indicao para a desfibrilao eltrica cardaca durante a reanimao da gestante, que empregada com os mesmos nveis de energia empregados convencionalmente. Antes da 24a semana de gestao, os objetivos da ressuscitao cardiopulmonar podem ser dirigidos exclusivamente para a sobrevivncia materna, j que no existe viabilidade fetal. Aps essa idade gestacional, a orientao da ressuscitao cardiopulmonar deve incluir consideraes a respeito da possibilidade de sobrevivncia do concepto. O ideal que seja obtida a ressuscitao imediata, permitindo-se a manuteno do feto. Quanto menor a idade gestacional, maior o risco perinatal do parto cesreo de emergncia, assim, a manuteno da vida materna pode ser importante para a sobrevivncia fetal, independentemente da condio cerebral da gestante. Depois de 32 a 34 semanas de gestao, as possibilidades de ressuscitao materna e fetal so freqentemente melhoradas pela realizao do parto cesreo de emergncia, j que o esvaziamento uterino remove a compresso da aorta e da veia cava inferior, permitindo um retorno venoso adequado. Segundo alguns autores, se, aps quatro minutos de ressuscitao cardiopulmonar, no ocorrer me- lhora evidente e existirem evidncias de deteriorao fetal, necessrio um procedimento intervencionista. Se a idade gestacional for superior a 32 semanas, a primeira prioridade a realizao do parto cesreo. Se a idade gestacional estiver entre 24 e 32 semanas, a toracotomia e a massagem cardaca externa devem ser consideradas e, se depois de um a dois minutos no houver xito dessa manobra, o passo seguinte a realizao do parto cesreo.

6. CESREA PERIMORTE A deciso de se realizar o parto cesreo complexa. Devem ser levadas em considerao as circunstncias que precipitaram a parada cardaca materna, a idade gestacional, a possibilidade de sobrevivncia fetal, o intervalo entre a parada cardaca e o nascimento e a disponibilidade de material e pessoal treinado para o atendimento do recmnascido. H poucos dados para dar suporte a cesrea perimorte na gestante com parada cardaca por hipovolemia. O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a sobrevivncia fetal. No momento da parada cardaca por hipovolemia, o feto j sofreu hipxia prolongada. 266

Para outras causas de parada cardaca, a cesrea perimorte pode ter maior sucesso. O nascimento que ocorre aps quinze minutos da morte materna, raramente, produz recmnascido vivo e os sobreviventes, em quase sua totalidade, apresentam graves seqelas neurolgicas. Por outro lado, todas as crianas que nascem durante os primeiros cinco minutos da morte materna so vivos e saudveis, geralmente, no apresentando qualquer seqela neurolgica. Para os recm-nascidos entre seis e quinze minutos, a taxa de sobrevivncia menor e a incidncia de leses neurolgicas de 15%. H relatos de casos, demonstrando que a manuteno da vida, em gestantes com morte cerebral ou em coma, permite o parto em idade gestacional maior e em situao mais favorvel de sobrevivncia fetal.

7. VIOLNCIA DOMSTICA A violncia domstica uma causa freqente e em ascenso de leses nas mulheres em qualquer fase de sua vida, independente do estado social, econmico e cultural(1,25). Alguns padres de leses podem sugerir a presena de violncia domstica(1,26,27): gravidade das leses inconsistentes com a histria relatada; depresso, diminuio da auto-estima e tentativas de suicdio; procura freqente por atendimento mdico de emergncia; sintomas sugestivos de abusos de drogas; maridos ou companheiros que insistem em estar presentes na anamnese e no exame fsico, alm de tentar monopolizar a discusso; insistncia em assumir a culpa pelas leses sofridas.

Os casos suspeitos de tal violncia devem ser encaminhados ao servio social e Delegacia de Defesa da Mulher.

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TRAUMA NO IDOSO
1.Trauma no Idoso A avaliao pr-hospitalar do idoso traumatizado baseada no mesmo mtodo utilizado para os demais traumatizados. 2 Mecanismo do Trauma 2.1. Quedas De acordo com Brunner; Suddarth (2000) os acidentes esto em stimo lugar como causa de bito entre as pessoas idosas. As quedas ameaam a sade e a qualidade de vida. As conseqncias normais e patolgicas do envelhecimento contribuem para a maior incidncia de quedas. As alteraes visuais, como perda de percepo de profundidade, suscetibilidade a maior intensidade da luz, perda de acuidade visual e dificuldades de acomodao a luz, os dficits neurolgicos incluindo a perda do equilbrio, do sentido de posio e tempo maior de reao aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipxia cerebral e hipotenso postural, as alteraes cognitivas e muscoloesquelticas. Muitos medicamentos e lcool podem causar tonteiras e falta de coordenao. Em relao as fraturas, os fatores de risco mais importantes so as quedas e a reduo de massa ssea. A diminuio da massa ssea deve-se a trs causas: baixo pico de massa ssea na idade adulta, resultante de fatores genticos, ingesto insuficiente de clcio e falta de exerccios. As fraturas em ossos longos so responsveis pela maior parte das leses, como fraturas no quadril, de- terminando as maiores taxas de morbimortalidade. A taxa de mortalidade por fraturas de quadril alcana 20% no primeiro ano aps o evento traumtico e se eleva para 33% no segundo ano aps o trauma. A mortalidade frequentemente secundria a embolia pulmonar e aos efeitos de diminuio de mobilidade (PHTLS, 2004).

Fig 30.5 Idosos Atletas

As circunstncias que determinam maior mortalidade devido as quedas esto associadas a idade avanada, permanecer muito tempo cados, sexo feminino, alm de ocorrncia de quedas anteriores. 268

As conseqncias dividem-se em: Fraturas (as mais freqentes so de rdio, mero, pelve e as de quadril devido as complicaes que geram); Contuses e feridas: so freqentes, dores que produzem e podem desencadear uma situao de imobilidade; Leses neurolgicas: hematomas subdural, comoo e contuso cerebral; Leses associadas a longa permanncia no cho: fator de mal prognstico, devido a complicaes graves como a hipotermia; Seqelas de imobilizao: perda de movimento acamados.

2.2. Trauma por Veculos Automotores As colises envolvendo veculos automotores so as principais causas de morte na populao geritrica entre os 65 e 74 anos. Em colises automobilsticas a intoxicao por lcool raramente envolvida em comparao com pessoas mais jovens. Somente 6% dos idosos com leses fatais esto alcoolizados, comparados com 23% nas demais faixas etrias (PHTLS, 2004). 2.3. Agresso e Abuso Domstico O idoso altamente vulnervel ao crime, estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus tratos. Das agresses denunciadas, as mais freqentes so os maus tratos fsicos, seguidos pelas agresses verbais e pela negligncia. De acordo com PHTLS (2004) as agresses violentas so responsveis por 10% das admisses de idosos traumatizados. A necessidade de cuidado contnuo pode predispor uma pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador. 2.4. Queimaduras As mortes por queimaduras decorrem nos idosos, mais frequentemente, de leses de tamanho e gravidade menores, comparadas com as de outras faixas etrias. A taxa de morte sete vezes maior do que em vtimas de queimaduras mais jovens. A presena de doenas pr-existentes como as doenas cardiovasculares e diabetes, resulta em pouca tolerncia ao tratamento. Colapso vascular e infeco so as causas mais comuns de morte por queimadura. 2.5. Leso Cerebral Traumtica Em funo da atrofia cerebral, uma hemorragia subdural pode existir com achados clnicos mnimos. O trauma cranioenceflico associado ao choque hipovolmico resulta em taxa de mortalidade mais alta.

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3. Tratamento 3.1. Vias Areas A avaliao do idoso comea com o exame da via area. Alteraes na atividade mental podem estar associadas com obstruo da via area pela lngua. A cavidade oral deve ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas. Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedao ao redor da boca com a mscara. Contudo, prteses dentrias parciais (pontes) ou quebradas devem ser removidas, pois durante uma emergncia podem ser deslocadas e causar obstruo total ou parcial das vias areas. A colocao de dispositivos para manter a via area desobstruda (cnulas), pode ser complicada por sangramento significativo, se o paciente estiver tomando anticoagulantes, como aspirina. 3.2. Respirao Doentes idosos com freqncia respiratria abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm tero volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmes em um minuto. calculado multiplicando-se o volume de ar em cada respirao (volume corrente) pelo nmero de respiraes por minuto (freqncia respiratria)) inadequado, necessitando de ventilao com presso positiva. Para a maioria dos adultos, uma freqncia ventilatria entre 12 e 20 rpm normal. Entretanto, num idoso doente, a capacidade e funo pulmonares reduzidos podem resultar em volume minuto inadequado, mesmo com freqncia entre 12 e 20 rpm. A populao idosa tem alta prevalncia de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Na presena desta doena o estimulo ventilatrio de alguns pacientes no depende do nvel de dixido de carbono (CO2) no sangue, mas de nveis sanguneos de oxignio diminudos. Nunca se deve deixar de oferecer oxignio a um doente que necessite dele. A saturao de oxignio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%. Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torcica. Alm disso, a reduo de fora da musculatura da parede torcica e o enrijecimento da cartilagem a tornam menos flexvel. Estas e outras alteraes so responsveis por reduo dos volumes pulmonares. O paciente pode necessitar de suporte ventilatrio, por meio de ventilao assistida com mscara associada a balo dotado de vlvula unidirecional. 3.3. Circulao O tempo de enchimento capilar retardado comum no doente idoso em razo da circulao menos eficiente; portanto no bom indicador de alteraes circulatrias agudas nestes pacientes. Algum grau de reduo da sensibilidade distal, motricidade e da circulao das extremidades achado comum normal nos pacientes idosos. A freqncia cardaca no bom indicador de trauma no idoso em funo dos efeitos de medicamentos e da inadequada resposta do corao as catecolaminas circulantes(epinefrina). Informaes quantitativas ou sinais clnicos no devem ser usados de forma isolada de outros achados.

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A hemorragia nos idosos controlada de maneira um pouco diferente do que em outras vtimas. Os idosos tm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais no so um bom indicador de choque no idoso, pois normalmente a vtima hipertensa pode estar em choque com presso sistlica de 110 mmHg. O tratamento com medicamentos deve ser orientado pelo grau de suspeita de grave sangramento, baseado no mecanismo de trauma e nas manifestaes que em geral se associam ao choque. 3.4. Avaliao Neurolgica O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nvel de suspeita do idoso. Grandes diferenas na atividade mental, memria e orientao podem existir no idoso. Leso cerebral traumtica significante deve ser identificada, levando em conta o status normal prvio do indivduo. A menos que algum no local do trauma possa descrever este estado, deve-se presumir que a vtima tem danos neurolgicos, hipxia ou ambos. O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientao de tempo e lugar do doente idoso. Caso a vtima no consiga realiza-lo, pode-se presumir que tenha algum nvel de desorientao. Embora normalmente as vtimas orientadas, podem no ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente. Confuso ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor indicador de quanto tempo atrs os eventos aconteceram, em vez de quanto o indivduo esquecido. As repetidas narraes de eventos de longa data, aparentando dar mais importncia a fatos passados que aos fatos recentes, apenas representam nostalgia prolongada pelos anos e pelos fatos. Tais compensaes sociais e psicolgicas no devem ser consideradas sinais de senilidade ou de capacidade mental diminuda. 3.5. Exposio & Ambiente Os idosos so mais suscetveis a mudanas ambientais. Tm capacidade reduzida de responder a sbitas alteraes, produzem menos calor, capacidade reduzida de livrar o corpo de calor excessivo. Problemas de regulao trmica esto relacionados com desequilbrio eletroltico, por exemplo: diabetes mellitus. Outros fatores incluem diminuio do metabolismo basal, capacidade reduzida de arrepiar, arterioeclerose e efeitos de drogas e do lcool. A hipertermia influenciada por acidente vascular cerebral (AVC), diurticos antihistamnicos e drogas anti- parkinsonianas. A hipotermia influenciada pela diminuio do metabolismo, obesidade, vasoconstrio perifrica menos eficiente e nutrio deficiente. A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extrema pode colocar o idoso em risco, devendo ser resolvida rapidamente. 3.6. Imobilizao A proteo da coluna cervical, especialmente em vtima politraumatizadas, o padro do atendimento esperado. Nos idosos este padro deve ser aplicado no somente em situaes de trauma, mas tambm durante problemas clnicos nos quais a manuteno de vias areas prvias prioridade. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionar leses raquimedulares por mobilizao do pescoo, mesmo que a vtima no tenha sofrido trauma de coluna. Outra considerao na inadequada mobilizao da coluna cervical a possibilidade de ocluso de artrias que irrigam o crebro, que pode ocasionar inconscincia e at mesmo AVC. 271

Ao colocar o colar cervical em uma vtima idosa com cifose grave, o socorrista deve assegurar que o colar no comprima as vias areas ou as artrias cartidas. Meios menos tradicionais de imobilizao, como uma toalha enrolada e coxins para a cabea, podem ser cogitados, se os colares cervicais padro forem inapropriados. Pode ser necessrio acolchoamento sob a cabea e entre os ombros ao imobilizar o idoso em posio supina, devido a falta de tecido adiposo. O socorrista deve procurar pontos de presso onde o doente est apoiado na prancha e acolcho-los adequadamente. Ao aplicar tirantes de conteno para imobilizao nestas vtimas possvel que no possam ser capazes de estender completamente suas pernas, em vista da reduo da amplitude de movimentos do quadril e dos joelhos. Assim pode ser necessrio acolchoamento sob as pernas, para maior conforto e segurana do paciente durante o transporte. 3.7. Exame Secundrio Aps o tratamento de condies urgentes que ameaam a vida, na avaliao da doena aguda importante considerar os seguintes fatores: - O corpo pode no responder de maneira similar aos pacientes jovens. Achados tpicos de doena grave, como febre, dor ou sensibilidade, pode demorar mais para se desenvolver e tornam a avaliao da vtima mais difcil e longa. Alm disso, muitos medicamentos modificaro a resposta corprea. Com freqncia, o socorrista depender do histrico do paciente; - necessrio ter pacincia adicional, em razo dos dficits auditivos e visuais da vtima; - A avaliao das vtimas idosas requer questionamento diferenciado. Durante a avaliao inicial devem ser formuladas questes especficas com informaes gerais, pois a vtima idosa tende a responder sim a todas as questes; - Pode ser necessrio o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador, familiares, etc.); Alteraes de compreenso ou distrbios neurolgicos so problemas significativos para muitas vtimas. Esses doentes no somente tm dificuldade de comunicao, mas tambm podem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliao, podem estar inquietos e as vezes agressivos; - Firmeza, confiana, e questionamento claro e simples podem ser teis. Um familiar ou amigo pode ajudar; - D um aperto de mo no doente para avaliar a fora da mo, turgor de pele e a temperatura corprea; - Fique atento para problemas comportamentais ou manifestaes que no se ajustem a cena. Observe a aparncia. As vestes e apresentao da vtima esto adequadas ao local e como foi encontrado? - A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada; Atente para o estado nutricional do doente; - As vtimas idosas tm reduo de peso dos msculos esquelticos, alargamento e enfraquecimento dos ossos, degenerao das articulaes e osteoporose. Tm maior probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das vrtebras, do quadril, das costelas; - Degenerao de clulas do msculo cardaco e menos clulas no sistema de conduo (marcapasso cardaco). O idoso propenso a arritmias, como resultado da perda de elasticidade do corao e das principais artrias. 272

- Ataque cardaco e diminuies do volume e da freqncia cardaca bem como da reserva cardaca, todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumtico idoso. Uma vtima idosa com PA sistlica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choque hipovolmico, at provem o contrario; - A capacidade vital de um doente idoso est diminuda em 50%. A hipxia no idoso tem mais probabilidade de ser conseqncia de choque quando comparado com o que acontece em vtimas mais jovens.

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CHOQUE ELTRICO
LESES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACO IONIZANTE 1. Conceitos Bsicos A eletricidade uma forma de energia (corrente eltrica) que pode fluir entre dois pontos, desde que entre eles exista uma diferena de potencial eltrico (voltagem ou tenso), ou seja, desde que um deles esteja mais carregado de energia eltrica que o outro. A corrente eltrica flui com maior facilidade atravs de materiais especficos (condutores),se houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). Se este interrompido em qualquer ponto por um material no-condutor (isolante), o fluxo da eletricidade no se processa. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho eletrodomstico s se processa quando o aparelho ligado, com o que se completa o circuito. Se entre os dois pontos considerados no existir um condutor adequado, a corrente eltrica ainda assim poder fluir, desde que a tenso ou voltagem entre os dois pontos seja muito grande. Por exemplo: o raio uma descarga eltrica que cruza o ar (embora este seja um isolante), quando se estabelece grande diferena de carga eltrica entre duas nuvens ou entre uma nuvem e a terra. So condutores a gua, a maioria dos metais e os seres vivos. Nestes, a condutividade varia de tecido para tecido, sendo to maior quanto maior o teor de gua tecidual. Em outras palavras, maior no sangue, nos msculos e nos nervos que nos ossos e na pele. Entretanto, a pele mida torna-se boa condutora. So isolantes o ar seco, a madeira seca, os plsticos. A terra tem sempre carga eltrica nula em relao a qualquer fonte de energia eltrica e, por isso, ela sempre funciona como um enorme receptor de corrente eltrica. Qualquer fonte de eletricidade tende a se descarregar na terra, desde que com esta se estabelea um circuito. Exemplo: uma pessoa pode tocar um cabo energizado, sem sofrer qualquer descarga eltrica, se estiver de p sobre uma superfcie isolante. Se tocar o solo com o p, estabelecer com seu prprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrer a corrente eltrica atravs de seu corpo. A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterramento de fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterramento, poupando a pessoa de uma descarga as vezes fatal. A terra molhada funciona como um condutor. Assim, quando vrias pessoas esto trabalhando com uma fonte de energia eltrica em regio molhada pela chuva, um acidente envolvendo uma delas pode transferir a corrente eltrica as demais. Eletroplesso o termo tcnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqncia de descarga eltrica acidental. A palavra eletrocuo refere-se ao ato de matar algum, intencionalmente, por meio de choque eltrico, geralmente como penalidade judiciria. Alta tenso e baixa tenso so expresses usadas para designar, respectivamente, voltagens acima de 220 V (alta tenso) e igualou abaixo de 220 V (baixa tenso). Na produo da corrente eltrica h dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo sentido (corrente contnua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido (corrente alternada). 274

No existe fonte de eletricidade absolutamente incua. Mesmo a baixa voltagem que alimenta as residncias pode provocar um acidente fatal numa pessoa cuja resistncia a eletricidade esteja diminuda, por exemplo, por estar com o corpo molhado. 2. Efeitos da Corrente Eltrica Sobre o Organismo Os efeitos produzidos dependem de vrios fatores: 2.1. Condutividade Dos tecidos corporais. Exemplo: uma pessoa molhada est sujeita a um acidente mais grave e at fatal, mesmo num acidente com baixa voltagem, porque a resistncia de seu corpo diminui, o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela. 2.2. Intensidade da corrente Diretamente proporcional a voltagem ou tenso (quanto maior a tenso, maior a corrente que circula no circuito) e inversamente proporcional a resistncia oferecida pelo circuito (quanto maior a resistncia, menor a corrente). 2.3. Circuito percorrido no corpo Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mo, a leso limitada aos dedos envolvidos, embora possa chegar a amputao. No circuito entre a mo esquerda e os ps, a passagem da mesma corrente pelo corao pode determinar gravssima fibrilao ventricular. 2.4. Durao da corrente Quanto maior a durao, maior o efeito, ou seja, maior a leso. Natureza da corrente: a corrente alternada mais danosa que uma contnua de mesma intensidade, porque produz contraes musculares tetnicas que impedem a vtima de escapar do circuito e provocam sudorese; esta diminui a resistncia da pele e aumenta o fluxo da corrente pelo corpo. 2.5. Efeitos da corrente eltrica sobre o organismo: Queimaduras Fibrilao ventricular (choque de baixa voltagem) Parada cardiopulmonar Fraturas

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2.5.1. Queimaduras 2.5.1.1. Por arco voltaico Podem ser observadas na superfcie corporal exposta a um arco voltaico (quando um acidente estabelece uma voltagem to intensa que a corrente eltrica flui pelo prprio ar, aquecendo-o e produzindo temperaturas de at dez mil graus centgrados). Ocorre carbonizao da pele e dos tecidos subjacentes. 2.5.1.2. Por chama O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vtima. 2.5.1.3. Por carbonizao direta A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de coagulao e necrose. Observam-se reas de queimadura nos pontos de entrada e sada da corrente eltrica, que podem ser pouco impressionantes. Entretanto, ao longo de todo o trajeto da corrente, encontram-se tecidos necrosados, especialmente msculos e vasos sangneos. A necrose de vasos leva a fenmenos trombticos nas reas irrigadas pelos vasos necrosados (necroses a distncia do trajeto). 2.5.2. Fibrilao ventricular Por leso cardaca direta. 2.5.3. Parada cardiopulmonar Por leso dos centros vitais do bulbo do tronco enceflico. 2.5.4. Fraturas Produzidas por espasmos musculares severos, quedas e colises da vtima arremessada contra anteparos rgidos. 3. Atendimento Garantir a prpria segurana e dos demais presentes na cena: no tocar na vtima antes de se certificar de que o circuito j tenha sido interrompido. Desligar a chave geral nos ambientes domiciliares e industriais. Chamar a companhia de energia eltrica nos acidentes em via pblica. Se as vtimas estiverem dentro de veculo em contato com um cabo energizado, orient-Ias para que l permaneam at a chegada dos tcnicos da companhia de energia eltrica. Se h risco real de incndio, desabamento ou exploso, orient-Ias para saltar do veculo sem estabelecer contato simultneo com a terra. Abordagem primria: garantir via area com controle cervical, porque pode haver fratura de coluna. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardaca ou fibrilao,ventricular (os sinais so os mesmos: ausncia de pulso arterial). Instituir duas vias venosas, porque a vtima pode evoluir para choque hipovolmico decorrente da perda rpida de lquidos para as reas de necrose tecidual e pelas superfcies queimadas. 276

Abordagem secundria: curativos estreis membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas.

nas

queimaduras,

imobilizao

dos

Remoo para o hospital apropriado: este, conforme o caso, dever dispor de Unidade de Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. A fibrilao ventricular tem que ser tratada com desfibrilao, e a RCP prolongada, porque, embora a recuperao ocorra em 30 minutos na maioria dos casos, h registros de recuperao bem mais tardia, justificam a manuteno da RCP por pelo menos quatro horas. A reposio volmica com plasma dever ser iniciada precocemente, como preveno da insuficincia renal aguda, que tende a se estabelecer secundariamente a leso do prprio rim pela corrente eltrica, pela hipotenso e pela eliminao urinria de substncias produzidas pela destruio de msculos (mioglobinria) e sangue (hemoglobinria). Os tecidos necrosados podero demandar debridamento cirrgico e as infeces diagnosticadas sero alvo de antibioticoterapia. 4. Atendimento de Vtimas Expostas Radiao Ionizante A radiao ionizante uma forma de energia existente na natureza e produzida pelo homem com finalidades diversas, especialmente industrial e blica, em artefatos cuja segurana, uma vez comprometida, permite seu acmulo em grande quantidade no ambiente. Dependendo da dose de radiao a que fica exposto um ser vivo, leses definitivas de seus tecidos podem lev-Io a morte a curto ou mdio prazo. Os tecidos do organismo mais sujeitos as alteraes produzidas a curto prazo pela radiao ionizante so a mucosa digestiva e a medula ssea (produtora dos elementos do sangue). A longo prazo, a radiao eleva a incidncia de neoplasia (cncer). A Radiao Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais: 4.1. Roentgen Unidade de medida de acordo com a ionizao produzida num volume padro de ar pela fonte radioativa em estudo 4.2. Rad (radiation absorbeb dose) Unidade de medida da dose de radiao absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg de energia, que correlaciona a radiao absorvida em 1 g de tecido) 4.3. Rem (roentgen equivalent man) Unidade de medida que correlaciona a radiao absorvida com um ndice que traduz o efeito biolgico daquela forma especial de radiao Gray (Gy) = 100 rad Sievert (Sv ) = 100 rem

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5. Tipos de Vtimas de Radiao Ionizante 5.1. Vtima Irradiada Recebeu radiaes ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radiao. Sofre seus efeitos, mas no emite radiaes ionizantes nem contamina o ambiente ou aqueles com quem entra em contato. 5.2. Vtima Contaminada Entrou em contato direto com a fonte de radiao e carrega consigo material irradiante, seja na superfcie corporal (contaminao externa em cabelos, pele e unhas), seja na intimidade do organismo (contaminao interna por ingesto ou inalao). Sofre os efeitos da irradiao, irradia doses adicionais de radiao, que atingem o seu prprio organismo e dos que a cercam, contaminando o ambiente e os demais, comunicando-Ihes material radioativo depositado na superfcie cutnea ou eliminado por suor, saliva, fezes, urina e secrees. A diferenciao entre um e outro tipo de vtima se faz pela histria da exposio e pela deteco de radiao ionizante feita com detector. Atendimento 6.1. Vtima irradiada Prestar o atendimento sem maiores precaues de proteo ambiental e pessoal, guardando distncia segura da fonte de radiao. 6.2. Vtima contaminada Usar equipamento de proteo individual. Na falta deste, usar vrias camadas de roupas, esparadrapo fechando os punhos e tornozelos, luvas e sacos plsticos sobre os calados. Remover a vtima em carter emergencial para longe da fonte de radiao (trao pelo eixo). Realizar abordagem primria. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodzio com seus colegas, para diminuir e fracionar ao mximo seu ponto de exposio. To logo seja possvel, cobrir a vtima com plstico. Se possvel, cobrir a fonte de radiao com chumbo, tijolos ou terra. Se a vtima no apresentar risco imediato de vida, aguardar equipamento de proteo especializada (manta, avental, luvas e botas forrados de chumbo e mscara com filtro). Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metlicos todo o equipamento de proteo individual e as prprias vestimentas, alm de providenciar para que sejam examinados por tcnicos especializados. Submeter-se a descontaminao e descontaminar a ambulncia sob superviso tcnica.

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7. Prognstico Depende da dose, do tempo de exposio, da superfcie corporal irradiada, da idade da vtima, de caractersticas biolgicas individuais e outros fatores desconhecidos. Em linhas gerais: Dose menor que 1 Gy : no produz mortalidade detectvel. Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos, mesmo sob condies teraputicas excelentes. Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vtimas sobrevivem mesmo sem tratamento; a maior parte sobrevive sob tratamento adequado. Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade, mas muitos sobrevivem com terapia suportiva e transplante de medula ssea.

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CONDUTAS NO PACIENTE QUEIMADO

Autor: Antnio Carlos Cabral Ucha Oliveira. Revisor: Dr. Paulo Regis

1- INTRODUO

A queimadura uma leso causada por agentes trmicos, qumicos, eltricos ou radioativos, que atuando nos tecidos de revestimento do corpo humano podem destruir parcial ou totalmente a pele e seus anexos, ou atingir camadas mais profundas, como tecido celular subcutneo, msculos, tendes e ossos. As leses decorrentes de queimadura so importantes causas de morbidade e mortalidade. Nos Estados Unidos, por exemplo, estima-se que 2,5 milhes de pessoas sofrem queimaduras por ano. No Brasil, onde os dados so menos fidedignos, estima-se que so atendidos cerca de 1.000.000 (um milho) de pacientes queimados por ano, sendo, aproximadamente, 50% dos acidentes com queimaduras ocorridas no ambiente domiciliar. Mais de 100 mil pacientes queimados so hospitalizadas todo ano e, aproximadamente, 2,5 mil morrem vtimas de queimaduras. No Instituto Dr. Jos Frota, centro de referncia em atendimento de pacientes queimados no estado do Cear, a mdia de atendimento hospitalar por queimaduras nos ltimos quatro anos (2005 a 2008) foi perto de 19 mil atendimentos por ano, sendo atendidos cerca de 4.000 queimados novos por ano. O impacto econmico inclui perda de dias de trabalho, incapacidades, custos com reabilitao e dano emocional causado pelas deformidades. A queimadura uma patologia social grave em que o status scio-econmico um dos fatores de risco e os mais atingidos esto nas classes sociais menos favorecidas e menos esclarecidas por maior exposio ao risco. A conduta no paciente queimado sempre foi um desafio para diversos profissionais da rea da sade devido tanto pela complexidade das leses quanto pela necessidade de cuidados intensivo e multidisciplinar. Partindo deste entendimento e dos conhecimentos acumulados nas ltimas dcadas em relao ao atendimento ao queimado e ao manejo cirrgico de suas feridas, desenvolveu-se o conceito de Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), unidade fechada com equipe multidisciplinar, especializada no tratamento de pacientes vtimas de queimadura, o que proporcionou a diminuio do ndice de morbimortalidade consideravelmente. No Brasil, existem, aproximadamente, 52 servios especializados no tratamento de queimados, sendo 37 CTQs cadastrados pelo Ministrio da Sade, o que corresponde a um leito especializado para cada 327.167 habitantes. No Cear, existe um CTQ, localizado no Instituto Dr. Jos Frota (7 andar), sendo considerado um servio de alta complexidade.

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2- CLASSIFICAO DAS QUEIMADURAS As queimaduras podem ser classificadas quanto ao agente causador, profundidade e extenso da leso. 2.1- ETIOLOGIA As queimaduras so classificadas em seis categorias causais diferentes: leso por chamas e combusto por lquidos inflamveis (lcool ou gasolina por exemplo); lquidos quentes ou escaldaduras; exposio qumica e por conduo de eletricidade; contato com objetos quentes ou gelados e queimaduras por plvora (fogos). 2.2- PROFUNDIDADE DA LESO A profundidade da queimadura importante para avaliar sua gravidade, para planejar o tratamento da ferida e para prever os resultados funcionais e cosmticos finais. As queimaduras podem ser classificadas quanto profundidade da leso de acordo com NERY et al., 1998 em: Queimaduras de 1 grau ou Superficiais: So leses limitadas epiderme e manifestam-se clinicamente atravs de eritema, secundrio vasodilatao, e dor moderada, no ocorrendo bolhas e nem comprometimento dos anexos cutneos. No ocorre fibrose na sua resoluo, sendo essas leses tratadas atravs de analgesia com antiinflamatrios orais e solues tpicas hidratantes. Exemplo desse tipo de leso a queimadura por exposio solar.

Queimaduras de 2 grau superficiais: So caracterizadas por comprometer toda a epiderme e parcialmente a derme, apresentando-se muito dolorosas, com superfcie rosada, mida e com presena de bolhas, que surgem em torno de 12 a 24h depois do acidente. Tendem a cicatrizar em at trs semanas com bom resultado esttico. Queimaduras de 2 grau profundas: So caracterizadas por acometer toda a epiderme at a camada reticular da derme, apresentando-se seca e com colorao rosa plida e, dependendo do grau de comprometimento da vascularizao, a dor moderada.

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Essas leses tendem a cicatrizar em torno de 3 a 5 semanas, sendo comum a formao de cicatrizes no-estticas e risco razovel de cicatrizao hipertrfica. H a necessidade na maioria das vezes de limpeza cirrgica.

Queimaduras de 3 grau ou espessura total: So leses onde ocorre comprometimento de todas as camadas da pele, podendo, inclusive, atingir o tecido celular subcutneo, msculos e ossos. A rea queimada pode apresentar-se plida, vermelhoamarelada ou chamuscada. Sua textura firme, semelhante ao couro, e a sensibilidade ttil e presso encontram-se diminudas. Geralmente o tratamento evolui para enxertia de pele para o seu fechamento. A figura 1 mostra as leses nas diferentes profundidades da pele.

2.3- EXTENSO DA LESO A determinao do percentual da Superfcie Corporal Queimada (SCQ) de importncia fundamental, sendo este valor diretamente proporcional gravidade da leso, funcionando como um ndice prognstico. A SCQ dada em porcentagem de reas de 2 e 3 grau queimadas e em funo de auxlio no clculo da hidratao e avaliao da gravidade da queimadura, sendo fundamental para o prognstico e evoluo do queimado. A regra-dos-nove (regra de Wallace) uma regra prtica e til para determinar a extenso da queimadura corporal. Consiste na diviso em regies anatmicas que representam 9%, ou mltiplos de 9%, da superfcie corporal total.

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Para a avaliao do adulto, considera-se que sua cabea e pescoo valem 9%; cada membro superior vale 9%; o trax e o abdome valem 18%; o dorso 18%; cada membro inferior vale 18%; e o perneo equivale a 1% da superfcie corporal. Para a criana, o clculo deve ser feito de uma maneira diferente, visto que sua superfcie corprea diferente da do adulto. A figura 2 mostra a regra de Wallace (vlida apenas para queimaduras de 2 e 3 graus).

Regra de Wallace (Regra-dos-nove)

Apesar de no ser preciso, podemos avaliar a extenso das queimaduras com distribuio irregular, considerando para isso a referncia da palma da mo do doente (sem os dedos), que representa, aproximadamente, 1% de sua superfcie corporal. Essa regra vale somente para adultos. Em centros de queimados especializados, como o CTQ do IJF, utiliza-se a tabela de Lund-Browder (figura 3), sendo considerado o mtodo mais apurado para determinao da superfcie corprea queimada, que leva em considerao as propores do corpo em relao idade.

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IDADE ( anos) rea (%) Cabea Pescoo Tronco anterior Tronco posterior Brao direito Brao esquerdo Antebrao direito Antebrao esquerdo Mo direita Mo esquerda Genitlia Ndega direita Ndega esquerda Coxa direita Coxa esquerda Perna direita Perna esquerda P direito P esquerdo

Figura 3: Tabela de Lund-Browder 0a1 1a4 5a9 10 a 14 19 2 13 13 4 4 3 3 2,5 2,5 1 2,5 2,5 5,5 5,5 5 5 3,5 3,5 17 2 13 13 4 4 3 3 2,5 2,5 1 2,5 2,5 6,5 6,5 5 5 3,5 3,5 13 2 13 13 4 4 3 3 2,5 2,5 1 2,5 2,5 8 8 5,5 5,5 3,5 3,5 11 2 13 13 4 4 3 3 2,5 2,5 1 2,5 2,5 8,5 8,5 6 6 3,5 3,5

Adulto 7 2 13 13 4 4 3 3 2,5 2,5 1 2,5 2,5 9,5 9,5 7 7 3,5 3,5

3- FISIOPATOLOGIA O paciente queimado sofre a chamada sndrome de resposta sistmica e inflamatria (SIRS) decorrente da queimadura, que responsvel pelo aumento da permeabilidade capilar local da rea queimada e de reas no-queimadas, o que proporciona um grande aumento no fluxo de fluidos e protenas do espao intravascular para o espao intersticial, causando, conseqentemente, a perda de eletrlitos e o choque hipovolmico (Burn Shock). Vrias substncias esto envolvidas nesse processo, como a Histamina; Serotonina, Prostaglandinas (PGI2 e PGE2); Cininas (Bradicinina principalmente); Leucotrienos e radicais livres de oxignio. A sndrome de resposta sistmica e inflamatria tambm responsvel por outras alteraes, como alteraes humorais; acidose metablica, depresso miocrdica; aumento da resistncia vascular perifrica; alteraes hematolgicas, alteraes gastrointestinais, que agravam o estado geral do paciente. O paciente queimado tambm apresenta a chamada desordem mxima do metabolismo, ou seja, um hipermetabolismo. As necessidades energticas podem aumentar at 100%. Isso decorrente principalmente da ao das catecolaminas no organismo. Essa necessidade de energia extra exigida produzida atravs da mobilizao de glicose (glicogenlise); protenas (proteinlise) e gorduras (liplise). Como a demanda prolongada, estas reservas rapidamente se esgotam, levando desnutrio e perda de tecido muscular. Dessa forma, se o paciente queimado no recebe nutrio adequada, as protenas viscerais so gastas, o volume muscular diminui e, como resultado, o organismo fica incapaz de adaptar-se situao crtica. 284

Por isso, diferentes frmulas so usadas para reposio energtica adequada para esses pacientes. Uma das mais conhecidas e utilizadas no grande queimado a Frmula de Curreri, que recomenda por dia para adultos: 25 cal X peso(kg) + 40 cal X % SCQ e para crianas: 60 a 100 cal X peso + 40 cal X %SCQ . A composio ideal da necessidade Protica (g) para esta dieta deve ser calculada pela seguinte frmula: 6,25 x energia necessria (kcal) / 150, que representa em torno de 3g/kg/dia de protena. As calorias no proticas podem ser administradas sob a forma de carboidratos ou gorduras. Outra alterao importante resultante da queimadura a alterao do sistema imunolgico, propiciando o paciente queimado a ter mais infeces. Essa resposta Imune queimadura resultante dos efeitos sistmicos da liberao de mediadores, como, por exemplo, o fator de necrose tumoral (TNF-a) e interleucinas (IL-1 e IL-6), o que resulta em diminuio da ao Fagoctica e da atividade Bactericida dos Neutrfilos. Alm disso, h diminuio da produo de IgG.

4- AVALIAO INICIAL E TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO

4.1- ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR O paciente queimado deve sempre ser encarado como uma vtima de trauma, sendo, por isso, necessrio que seu manejo siga as normas do ABCDE do trauma contido no protocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS) do colgio americano de cirurgies. PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO Exame bsico (ATLS) A Vias Areas B Boa Respirao C Circulao D Dano Neurolgico E Exposio F Fluidos

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Procedimentos imediatos Parar o processo da queimadura, retirando objetos que possam perpetuar o processo ( relgio, pulseira, anis, lentes de contato,etc.) Cuidados iniciais Remoo de roupas queimadas ou intactas nas reas da queimadura; Avaliao clnica completa e registro do agente causador da extenso e da profundidade da queimadura; Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado. Pesquisar histria de queda ou trauma associado; Profilaxia de ttano; Hidratao oral ou venosa (dependendo da extenso da leso).

Cuidados locais Aplicao de compressas midas com soro fisiolgico at alvio da dor. Remoo de contaminantes Verificar queimaduras de vias areas superiores, principalmente em pacientes com queimaduras de face. Verificar leses de crnea; Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com gua corrente, mas no tentar a remoo imediata; Em casos de queimaduras por agentes qumicos, irrigar abundantemente com gua corrente de baixo fluxo (aps retirar o excesso do agente qumico em p, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos. No aplicar agentes neutralizantes, pois a reao exotrmica, podendo agravar a queimadura; Aps a limpeza das leses, os curativos devero ser confeccionados. O primeiro cuidado com o paciente queimado na cena do acidente deve ser com as vias areas. A rea supragltica bastante sensvel leso induzida por inalao, sendo comum sua obstruo como resultado da exposio ao calor. Assim, o grande queimado pode apresentar vrios sinais e sintomas de dificuldade respiratria, como, por exemplo:

Queimaduras faciais e/ou cervicais. Chamuscamento dos clios e das vibrissas nasais. Depsito de fuligem na orofaringe 286

Escarro carbonado. Rouquido. Histria de confuso mental e/ou incndio em local fechado. Histrias de exploso com queimaduras de cabea e tronco. Nveis sangneos de carboxi-hemoglobina maiores que 50% se o doente foi envolvido em um incndio.

A presena de qualquer um desses achados sugere leso inalatria aguda, e, portanto, necessrio que o mdico socorrista inicie imediatamente as medidas de suporte bsico de vias areas. A intubao orotraqueal deve ser realizada, com encaminhamento imediato para um centro de tratamento de queimados. No local do acidente, tambm deve-se interromper o processo de queimadura, retirando toda a roupa do paciente imediatamente para interromper o processo de queimadura. Qualquer roupa impregnada com substncias qumicas deve ser removida com cuidado. A superfcie corporal queimada deve ser, ento, enxaguada copiosamente com gua em temperatura ambiente ou fria para promover um resfriamento da rea tecidual acometida (nunca deve-se usar gua extremamente gelada ou gelo, pois pode causar hipotermia no paciente). O doente, ento, deve ser coberto com lenis ou cobertores limpos e secos para evitar a hipotermia. Tambm importante retirar jias e anis do paciente para evitar o efeito torniquete. Os pacientes que apresentam queimaduras que acometem mais de 20% em adultos ou 10% em crianas da superfcie corporal necessitam de reposio volmica. Aps estabelecer a permeabilidade das vias areas e identificar e tratar as leses que implicam em risco iminente de morte, a equipe de resgate de providenciar um acesso venoso de grande calibre (cateter intravenoso de 16G ou maior) em uma veia perifrica. Deve-se iniciar a infuso com soluo de Ringer Lactato de acordo com a frmula: Peso(kg) x SCQ/8 X 2 a 4 mL de Ringer Lactato . Infundir metade desse valor nas primeiras 8 horas aps a queimadura e a metade restante nas 16 horas subseqentes. importante colocar um cateter vesical para a medio da diurese do paciente e verificar se est correta a reposio volmica instalada. A medio da diurese horria o melhor parmetro, sendo esperado para adultos cerca de 30 a 50mL/hora e para crianas 1mL/kg/hora. Os membros superiores so preferveis aos membros inferiores para o acesso venoso, mesmo se a extenso da queimadura no permitir a introduo do cateter atravs da pele ntegra, pois h alta incidncia de flebites nas veias safenas. A ordem de prioridade : 1 veia perifrica, 2 veia subclvia e 3 veia femoral, sempre fazendo uma boa analgesia, de preferncia intravenosa (IV). Aps a extensa avaliao do paciente queimado, pela pesquisa da histria das circunstncias em que ocorreram as leses e o passado de doenas orgnicas prvias e do calendrio vacinal antitetnico, e da realizao de medidas bsicas para salvar a sua vida, deve-se avaliar a necessidade de transferncia desse paciente para um CTQ ou para um hospital geral.

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COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS Pequeno queimado Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com: Queimaduras de primeiro grau em qualquer extenso, e/ou Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida at 5% em crianas menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos. No pequeno queimado as repercusses da leso so locais. Mdio queimado Considera-se como queimado de mdia gravidade o paciente com: Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos, ou Queimaduras de terceiro grau com at 10% da rea corporal atingida em adultos, quando no envolver face ou mo ou perneo ou p, e menor que 5% nos menores de 12 anos, ou Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mo ou p ou face ou pescoo ou axila. Obs.: todo paciente dever ser reavaliado quanto extenso e profundidade, 48 a 72 h aps o acidente. Grande queimado As repercusses da leso manifestam-se de maneira sistmica. Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com: Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos, ou Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da rea corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos, ou Queimaduras de perneo, ou Queimaduras por corrente eltrica, ou Queimaduras de mo ou p ou face ou pescoo ou axila que tenha terceiro grau. Observao: considerado tambm como grande queimado o paciente que for vtima de queimadura de qualquer extenso que tenha associada a esta leso uma condio clnica que possa deteriorar seu estado geral. A American Burn Association estabeleceu os seguintes critrios para a realizao da transferncia para uma unidade de CTQ:

Queimaduras de 2 grau com SCQ > 10% em pacientes com menos de 10 ou mais de 50 anos. Queimaduras de 2 grau com SCQ > 20% nos outros grupos etrios. Queimaduras de 3 grau com SCQ > 5% em qualquer faixa etria. Qualquer queimadura envolvendo face, mos, ps, olhos, orelhas, perneo ou que envolva a pele sobre grandes articulaes. Queimaduras eltricas envolvendo alta voltagem, incluindo raios. 288

Queimaduras qumicas importantes. Leses por inalao. Queimaduras em doentes com doenas prvias que podem complicar o atendimento, prolongar a recuperao ou elevar a mortalidade. Qualquer doente queimado com trauma associado (fraturas por exemplo).

4.2- ATENDIMENTO HOSPITALAR No ambiente hospitalar adequado, deve-se prosseguir ao exame primrio e reanimao do paciente queimado e seu tratamento definitivo de acordo com o protocolo do ATLS. A Vias Areas. Uma avaliao deve ser feita para saber se a via area est comprometida ou em risco de comprometimento. Caso o paciente no esteja intubado e apresente alguns dos achados que sugerem leso inalatria aguda (citado anteriormente), o mdico deve proceder intubao orotraqueal para garantir as vias areas livres do paciente e proporcionar um suporte de oxignio adequado. A coluna cervical deve ser protegida a menos que o risco de leso cervical tenha sido descartado. B Respirao: Todo paciente queimado deve ser ventilado com mscara facial (Venturi) com oxignio a 100% umidificado. A inalao de grande quantidade de monxido de carbono (CO) deve ser sempre considerada em doentes queimados em ambientes fechados. Alguns sinais positivos para inalao de CO so: cefalias e nuseas; sonolncia, letargia; confuso ou agitao; depresso respiratria e coma. O tratamento consiste na intubao orotraqueal e ventilao mecnica com administrao de oxignio a 100%. importante salientar que o oxmetro de pulso no um bom parmetro para avaliar o grau de saturao quando existe a possibilidade de intoxicao por CO. C Volume Sangneo Circulante: O doente queimado necessita de 2 a 4 ml de Ringer Lactato por kg de peso por porcentagem de superfcie corprea com queimaduras de segundo e terceiro graus, nas primeiras 24h, para manter um volume sangneo circulante adequado e produzir um dbito urinrio satisfatrio de 1ml/kg/hora para crianas de 30kg ou menos e de 0,5ml/kg/hora para adultos. O volume de lquido estimado infundido da seguinte maneira: metade do volume total administrado nas primeiras 8h aps a queimadura e o restante nas 16 horas seguintes. importante perceber que essa frmula apenas uma estimativa da necessidade volmica para o paciente queimado, devendo sempre ser ajustada individualmente de acordo com a resposta do doente, como o debuto urinrio; os sinais vitais e suas condies gerais. D Exame Neurolgico: Todos os pacientes queimados devem ser analisados quanto resposta neurolgica, atravs da utilizao da Escala de Coma de Glasgow. Cuidado, os pacientes podem estar apresentando sinais de diminuio do nvel de conscincia devido hipxia, hipovolemia ou intoxicao por monxido de carbono. E Exposio com controle da hipotermia: O paciente queimado deve ser examinado por completo, incluindo as costas, para obter uma estimativa precisa da rea queimada e verificar se h leses concomitantes. O doente queimado, especialmente as

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crianas, facilmente tornam-se hipotrmicas, o que provoca hipoperfuso e aprofundamento das leses. Os doentes, por isso, devem ser cobertos e aquecidos o mais rapidamente possvel depois de serem avaliados. F Fluidos (Reposio hidro-eletroltica) Grande Queimado Cateterizar preferencialmente veia perifrica de grosso calibre e calcular reposio inicial: Pela frmula de Parkland: 2 - 4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC, de Ringer com Lactato. Sendo que, para fins de clculo inicial, programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas aps a queimadura. Exemplo: Homem 70kg com 30% SQC Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30 minutos; Grande queimado criana: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos.Independentemente do esquema inicial escolhido,deve-se observar diurese a partir da primeira hora, e controlar a hidratao para que se obtenha 0,5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianas. Antibioticoterapia Antibiticos so utilizados no caso de uma suspeita clnica ou laboratorial de infeco.No utilizar antibitico profiltico. 5- MEDIDAS AUXILIARES Em todo paciente queimado deve ser realizado: Exame fsico completo. Monitorizao Cardaca. Amostra de sangue (hemograma; tipagem e prova cruzada; plaquetas; carboxihemoglobina; glicemia; eletrlitos; uria; creatinina; sdio; potssio; protena total e fraes; teste de gravidez em todas as mulheres em idade frtil. Uma amostra de sangue arterial para determinao da gasometria (nos casos de queimadura de vias areas e grandes queimados). Radiografia de coluna cervical, trax (PA) e bacia. Sondagem gstrica, caso o paciente apresente mais queimadura de 20% ou mais da rea da superfcie corprea. Sondagem Vesical, para avaliar se est correta a reposio volmica. Narcticos; Analgsicos e Sedativos apenas em pequenas doses e por via intravenosa. Cuidado para no mascarar os sinais de hipoxemia e hipovolemia. Antibiticos apenas em caso de infeco, no esto indicados profilaticamente. Ttano uma dose de reforo do toxide tetnico (0,5ml) deve ser aplicada em todos os pacientes com rea queimada superior a 10%. Na ausncia de imunizao anterior, quando a histria vacinal no for bem clara ou quando j tiver se passado mais de 10 anos aps a ltima dose de reforo, est indicada a imunoglobulina antitetnica, 250UI. 290

6- CUIDADOS ESPECIAIS COM AS QUEIMADURAS Aps a reanimao inicial e estabilizao clnica do paciente queimado, o cuidado deve voltar-se queimadura em si, procedendo-se o tratamento de acordo com a profundidade e extenso da leso: Nas queimaduras de 1 grau: no preciso curativos, apenas analgsicos e solues tpicas para manter a rea hidratada e diminuir a dor. Banhos de compressas frias mais hidratante tambm valido. Nas queimaduras de 2 grau: so manejadas com troca diria de curativos, utilizandose antimicrobianos tpicos (sulfadiazina de prata a 1%, (mais utilizado), nitrato de prata 0,5% e acetato de mafenida 5%, Em alguns tipos de leses necessrio tambm realizar desbridamento (queimaduras de 2 grau profundo). Nas queimaduras de 3 grau: Exciso da rea queimada e substituio por enxertos do prprio paciente ou retalhos cutneos, se exposio de estruturas nobres (nervos, tendes ou vaso sangneos). Queimadura de Terceiro Grau O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a queimados. Escarotomia: um procedimento emergncia realizado por um medico com experincia no atendimento a queimados. No caso de queimaduras de espessura total (3o grau) circunferenciais de membros ou do tronco, pode ser necessria a realizao de escarotomia. O edema tecidual pode causar compresso de estruturas em membros e predispor necrose de extremidades. O aspecto duro e inelstico da pele com queimadura de terceiro grau restringe os movimentos respiratrios e pode levar a insuficincia respiratria. Este procedimento deve ser realizado na sala de emergncia ou mesmo no leito do paciente. feita a inciso da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o subcutneo. A pele queimada de terceiro grau insensvel, mas pode ocorrer dor com a inciso atingindo o subcutneo. Analgesia proporcional dor deve ser administrada por via venosa. Fasciotomia: Procedimento realizado na emergncia por cirurgio experiente, indicado quando se suspeita de sndrome de compartimento no antebrao ou perna, geralmente em leses decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem. Atendimento no Centro de Queimados No Centro de Queimados, aps a estabilizao do paciente e dos cuidados iniciais, o seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos: Broncoscopia:Indicada quando suspeita-se de leso por inalao, geralmente resultado de acidentes em que a vtima ficou em local fechado, podendo ter sido exposta fumaa ou em pacientes com queimaduras de face. Desbridamento cirrgico: Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de terceiro grau. Deve ser realizado no centro cirrgico, sob anestesia.

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7- TIPOS ESPECIAIS DE QUEIMADURAS

7.1- QUEIMADURA ELTRICA As queimaduras eltricas caracterizam-se por acometer mais significativamente os tecidos profundos quando comparado a leses superficiais. A sndrome compartimental pode ser uma das conseqncias do comprometimento mais profundo da leso eltrica. O tratamento a escarotomia ou a fasciotomia de urgncia, para evitar o garroteamento e isquemia vascular distal. A rabdomilise decorrente da leso eltrica provoca liberao de mioglobinria, que pode causar leso renal. A preveno da leso renal deve ser feita atravs de hidratao generosa de Ringer Lactato, associada infuso contnua de bicarbonato de sdio a 5% e 50 mEq de manitol at normalizar o pH (no mximo 25g a cada 6horas). Uma complicao tardia da queimadura eltrica por alta voltagem o surgimento de catarata em 30% dos casos, geralmente um a dois anos aps a leso. 7.2- QUEIMADURA QUMICA A gravidade da leso qumica determinada pelo tipo de substncia, concentrao, o volume e tempo de contato. Assim, diferente dos outros tipos de queimadura, o cuidado com a ferida prioritrio, antecedendo a avaliao do ABCDE do protocolo do ATLS. A leso qumica classificada como queimaduras de 2 ou 3 graus e pode resultar da exposio a cido, lcalis ou derivados do petrleo. As queimaduras por lcalis so mais srias porque penetram mais profundamente. O tratamento deve ser feito atravs da retirada de toda a vestimenta e da irrigao copiosa com gua corrente (no devem ser usados neutralizantes). Deve-se tambm escovar a pele afetada se o agente for um p e depois lavar bastante.

8- PROGNSTICO O prognstico do paciente queimado vai depender da extenso da superfcie corporal queimada, da profundidade e localizao da leso, da presena de leses e/ou doenas crnicas associadas e da idade do paciente, sendo mais grave em crianas e idosos. Alem disso, para a reabilitao desse doente, preciso ter uma equipe multidisciplinar, envolvendo mdicos, psiclogos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistente social, nutricionistas, terapeutas ocupacionais entre outros, acompanhando a sua reabilitao para diminuir possveis seqelas fsicas e psicossociais e devolver o paciente nas melhores condies possveis para a sociedade.

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REFERNCIAS
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AFOGAMENTO

Jos Roquennedy Souza Cruz

uma das grandes ironias da me natureza que o homem tenha passado os primeiros nove meses de sua existncia envolto em gua, e o resto de sua existncia com medo inerente da submerso.(B. A. Gorden) Tragdia inesperada quando algum previamente sadio morre ou est exposto a hipxia cerebral e sofre leso cerebral permanente. Entretanto, braos se debatendo, gritos desesperados por socorro, uma pessoa que no consegue nadar, em agonia para se manter na superfcie da gua e atingir local seguro, no o comum nos acidentes aquticos. Tampouco o afogamento compreende somente simples circunstncias, sendo normalmente decorrncia ou associao de outros eventos, como trauma craniano ou espinhal, inconscincia induzida por hipxia, ou doena cardiovascular pr-existente, morte sbita, IAM, etc. DEFINIES: Afogamento: Aspirao de lquido no corporal por submerso ou imerso. Quase-afogamento: quando a vtima sobrevive, mesmo que temporariamente, com ou sem seqelas (principalmente neurolgicas), submerso em meio lquido. OU Afogamento primrio: o mais comum, sem nenhum fator incidental ou patolgico que possa ter desencadeado o acidente.

Afogamento secundrio: causado por incidente ou patologia prvia. Ocorre em 13% dos casos: Drogas: 36%, normalmente lcool Convulses: 18% Traumas: 16% Doenas crdio-pulmonares (14%) Mergulho livre ou autnomo (4%) Outros (homicdios, suicdio, lipotmias, cimbras, etc. 11%)

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EPIDEMIOLOGIA Estatsticas mundiais calculam cerca de 150.000 a 500.000 mortes/ano. Um em cada 10 acidentes de submerso resulta em morte. Estatsticas brasileiras de 1990 revelaram 7.111 casos. Em Santa Catarina, 275 bitos em 2003, 216 em 2004 e 110 registrados at setembro de 2005. Com relao idade, 65% das vtimas tm menos de 30 anos, distribudos em dois picos de incidncia: 1 a 2 anos de idade, predominando os acidentes domsticos em piscinas ou banheiras; e na adolescncia, entre 15 e 19 anos, relacionado ao uso de lcool em ambientes no-domsticos (piscina, mar, cachoeira, rio, etc.). Cerca de 75% dos afogamentos em piscinas domsticas so com crianas menores de 5 anos, que, nesse grupo, podem ter sido vtimas da sndrome da criana espancada (afogamento criminoso). Aproximadamente 35% das vtimas afogadas sabem nadar. O sexo masculino predomina. As estatsticas podem variar regionalmente. Outros fatores de risco so: imprudncia, habilidade limitada de nadar, superestimao das habilidades na gua, hipoglicemia, sndrome descompressiva do mergulho, hiperventilao antes de mergulhar, treinamento de natao anaerbio, acidentes com embarcaes. O que ocorre na maioria das vezes uma mistura de vrios fatores. Deve-se ficar atento para as leses que, porventura, possam ter iniciado ou se associado ao acidente: cardiopatias, hipoglicemia, intoxicao exgena, convulses, sndrome descompressiva do mergulho, trauma cranioenceflico (TCE), trauma raquimedular (TRM), etc. FISIOPATOLOGIA O ponto em comum de todo afogamento a hipoxemia, e a sua durao o fator determinante na sobrevida e na recuperao neurolgica da vtima. Aproximadamente 90% das vtimas de afogamento aspiram lquido nos pulmes. 85% aspiram menos de 22 ml/kg, o que clinicamente no altera significativamente o volume ou as concentraes eletrolticas do sangue, o que somente se encontra em 15% dos acidentes fatais. Naqueles que no aspiram, a hipoxemia acontece por interrupo da respirao, ou laringoespasmo ou apnia, Seja por gua doce ou salgada, o resultado do afogamento a alterao funcional respiratria da relao ventilao/perfuso (alvolos colabados ou repletos de lquidos que no permitem as trocas gasosas com os capilares que os circundam), reduzindo sobremaneira a oxigenao do sangue. O edema pulmonar pode ocorrer por desvios dos fluidos plasmticos, alteraes da permeabilidade capilar, hipxia cerebral edema pulmonar neurognico, e geralmente causa hipovolemia, normalmente observada nos pacientes que chegam ao hospital. O quadro pulmonar pode ser agravado por contaminantes bactrias e/ou partculas (estas ocluem bronquolos menores e respiratrios; e as bactrias podem causar infecco pulmonar severa).

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Hipercarbia, se houver, estar associada apnia ou hipoventilao, portanto, menos importante que a hipxia. Tambm a acidose metablica comum, associada hipxia, e ambas comprometem o corao (arritmias) e a funo renal, esta agravada pela hipovolemia (hipoperfuso renal) e mais raramente pela hemlise, com depsitos glomerulares de hemoglobina.

Reflexo de mergulho dos mamferos: reflexo presente em alguns mamferos que, submetidos a temperaturas baixas durante mergulhos, desenvolvem apnia, bradicardia, vasoconstrio perifrica, priorizando a distribuio do oxignio para o corao e crebro. Possvel em seres humanos, principalmente crianas. Submerso Prolongada O limite superior para recuperao sem seqelas, aps hipxia, de cerca de 5 minutos, e um perodo de mais de 12 minutos quase sempre leva morte ou a complicaes neurolgicas. As crianas, em razo de sua rea corporal menor, tm resfriamento mais rpido. Ocorrendo a hipotermia, as chances de sobrevivncia so maiores. Outra maneira de tentar explicar a sobrevida aps submerso em gua fria seria a presena do reflexo de mergulho dos mamferos. importante ressaltar que a hipotermia somente oferece proteo durante o episdio de submerso. Encefalopatia Anxica

O grau da hipoxemia e isquemia cerebral inicial resulta em dano neuronal citotxico que, se no tratado adequadamente e em tempo hbil, leva a morte celular. chamado de encefalopatia anxica, sendo considerada a leso primria do sistema nervoso central do afogado. Aps cerca de 2 a 3 minutos de apnia e hipxia, h uma perda da conscincia, com danos irreversveis em cerca de 4 a 10 minutos. pouco provvel que o crebro sobreviva, em normotermia, a mais de 8 minutos de anxia, apesar de outros rgos poderem sobreviver at 45 minutos. MANIFESTAES CLNICAS:

Agitao, confuso mental, estupor, coma. Dispnia, tosse, espuma nas vias areas, taquipnia, hipopnia, apnia. Taquicardia, bradicardia, arritmia, ausncia de pulso. Palidez, frio; pele fria; cianose. Vmitos. Outras, relativas a doenas prvias, ou a traumas associados.

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CLASSIFICAES E FATORES DE PROGNSTICO H descrio de vrios relatos de casos, principalmente em crianas, de sobrevida sem seqelas, aps tempo prolongado de submerso, em gua fria (menor que 10C; maioria em gua doce), depois da instituio de medidas agressivas de ressuscitao. Vrios autores so unnimes em ressaltar que as classificaes no so infalveis e no devem determinar restries aos esforos dos envolvidos na recuperao do paciente. Algumas sries relatam at 20% de sobrevida em indivduos que, aparentemente, estavam "sem vida" admisso. Cerca de 40% a 50% das crianas admitidas em coma e em 21 % das que apresentam soma 3 na escala de coma de Glasgow, sobreviveram sem seqelas aps acidente de afogamento. Assim como casos de pacientes em acidose extrema e com todos os fatores prognsticos desfavorveis que sobreviveram. O maior tempo de submerso em gua fria descrito de 66 minutos, em gua de 5C, de uma criana recuperada, de 2,5 anos e que foi submetida a reaquecimento com circulao extracorprea no hospital. Tambm h relatos bem sucedidos aps 2 hs de SBV. Fatores desfavorveis: submerso prolongada, ausncia ou demora em iniciar SBV, acidose metablica severa (ph <7,1), assistolia ao chegar no hospital, pupilas midriticas e no-reativas, arreflexia, escala de coma de Glasgow < 5, instabilidade da temperatura corporal, necessidade de manobras de ressuscitao por mais de 20 minutos, coma maior que 200 minutos, submerso em gua quente. Fatores favorveis: respirao espontnea (no considerar gasp); primeiro gasp nos 30 minutos iniciais de SBV; gua fria <15C; suportes bsico e avanado de vida precoces; submerso menor que 3 minutos; leses associadas leves; estabilidade hemodinmica (presena de pulso e presso arterial, a despeito do estado neurolgico) na sala de emergncia; e paciente acordado.

PROGNSTICO ESTADO NEUROLGICO % SOBREVIDA % SEQELA NEUROLGICA Acordado 100 0 Torporoso 90 0 Coma 66 52

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CLASSIFICAO DA HIPOTERMIA GRAU T. CORPORAL MANIFESTAES LEVE 33 a 35C Taquicardia, hiperventilao, vasoconstrio, tremores, aumento dos reflexos, alteraes mentais MODERADA 28 a 32C Bradicardia, arritmias, reduo da freqncia respiratria, dos reflexos; ausncia de tremores, estupor (imobilidade, paralisia) GRAVE <28C Hipoventilao, ausncia de reflexos, estupor, coma OBS.: Hipotermia favorece arritmia cardaca. CLASSIFICAO DO AFOGAMENTO (Szpilman): GRAU 1: Sem tosse ou espuma na boca ou nariz: mortalidade nula, liberao no local sem necessidade de atendimento mdico. Com tosse, sem espuma na boca ou nariz: mortalidade nula; repouso, aquecimento, tranquilizao; normalmente no necessita O2 ou atendimento mdico GRAU 2 pouca espuma na boca ou nariz: mortalidade 0,6%; O2 a 5 l/min com catter nasal, repouso aquecimento, tranquilizao, posio em DLD e observao hospitalar por 6 a 48 hs. GRAU 3 grande quantidade de espuma na boca e nariz; com pulso radial: mortalidade 5,2 %; O2 sob mscara a 15 l/min; DLD com cabea mais elevada que o tronco; remoo para SAV hospital. GRAU 4 grande quantidade de espuma na boca/nariz e sem pulso radial: mortalidade em torno de 20%; O2 sob mscara a 15 l/min; vigilncia respiratria (pode ocorrer apnia); DLD; SAV. GRAU 5 em apnia isolada: mortalidade 44%; SBV, ventilar, se possvel mscara/balo/O2 e condutas do grau 4, com remoo urgente. GRAU 6 em PCR: mortalidade 93%; SBV, desfibrilar se possvel. 298

RESGATE AQUTICO; SALVAMENTO Lembrar sempre: A segurana de quem faz o salvamento o principal cuidado inicial. O socorrista nunca pode virar uma segunda vtima. No tentar a ressuscitao dentro d' gua, atrasando a retirada da vtima. Quando possvel, as vtimas vestindo coletes salva-vidas e com as vias areas livres devem ser retiradas da gua em posio horizontal. Suspeitar de leso da coluna cervical em vtimas inconscientes por afogamento em guas rasas; proceder imobilizao adequada para a sua retirada, sempre que possvel. Condies do paciente: alerta, na superfcie, submerso, leses aparentes. Condies da gua: visibilidade, temperatura, profundidade, substncias txicas, risco de choque eltrico, gua em movimento (obstculos, quedas e buracos; fora da gua: profundidade X largura X velocidade: no entrar) . Recursos disponveis: nmero de pessoas, treinamento, habilidades, especialista em salvamento aqutico. Critrios para ser socorrista: ser bom nadador, ter treinamento em resgate aqutico, vestir dispositivo de flutuao, estar acompanhado de outras pessoas. Tomar quatro tipos de providncias nos episdios de submerso: 1. Jogar algum objeto para a vtima se apoiar: bia, colete salva-vidas, tbuas, cadeiras, portas, mesas, trouxa de roupas, bola de futebol, prancha de surfe, pneu ou estepe, mesmo com aro, pode suportar at trs pessoas. 2. Rebocar: providenciar cabo para reboc-la no objeto flutuante. O cabo deve dispor de lao para que a vtima se "vista", pois, s vezes, a correnteza a impede de segurar-se ao cabo. Se ela est sendo levada por corrente martima, necessrio barco. Em rios, cuja fora da correnteza carregue a vtima, aguarde-a rio abaixo e tente resgat-la com um cabo estendido sobre o rio, de preferncia amarrado a um flutuante. 3. Remar: use um barco a motor ou a remo, certificando-se de sua segurana. Para abordar a vtima com o barco, voc deve ultrapass-la por alguns metros, girar o barco 180 graus, apontar-lhe a proa. Aproxime-se lentamente, tentando intercept-la sem provocar impacto que resulte em traumatismos. O iamento deve ser feito pela popa, por ser o local mais rebaixado da embarcao, tomando o cuidado de desligar o motor. 4. Nadar: somente quando no forem possveis os passos anteriores. preciso ser bom nadador e preparado para salvamento de vtimas em pnico. Lembre-se da segurana em primeiro lugar. Se no for apto, marque o lugar do afogamento e procure socorro.

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ATENDIMENTO A prioridade no atendimento deve concentrar-se na imediata recuperao da hipxia. A velocidade com que se consegue isso o fator mais importante para a boa recuperao da vtima.

VTIMA NA GUA Retirar vtima da gua, na horizontal; proteo da coluna cervical. Manobras de reanimao no devem atrasar a retirada da vtima da gua. Tbua imobiliza e serve de suporte reanimao. Respirao boca a boca, em guas rasas, por pessoal treinado. guas profundas: a ventilao pode ser iniciada por duas pessoas treinadas ou por uma com dispositivo de flutuao.

VTIMA FORA DA GUA Realize a abordagem primria, garantindo via area permevel e ventilao adequada. Se possvel, fornea oxignio (02 a 100%). No tente extrair gua dos pulmes; s realizar a manobra de Heimlich se houver suspeita de corpo estranho obstruindo a via area (neste caso, a respirao boca-a-boca no expande os pulmes). A manobra de Heimlich, alm de no retirar gua dos pulmes, pode provocar vmito e broncoaspirao, agravando a hipxia. Se a vtima estiver em parada cardio-respiratria, inicie de imediato manobras de SBV, mantendo-as at que ela se recupere ou receba apoio mdico, ou at chegar ao hospital mais prximo. Os afogamentos em gua fria tm maior chance de sobrevida, porque a hipotermia pode proteger as clulas cerebrais contra a hipxia. Assim, as manobras de RCP s devem parar quando a vtima estiver aquecida e no apresentar sinais de batimento cardaco. As vtimas de afogamento que no estejam em parada cardio-respiratria devem ser transportadas em decbito lateral direito, melhora a respirao, reduz riscos de broncoaspirao de vmito.

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AO PARA TODAS AS VTIMAS: Remover roupas molhadas Proteo contra a perda de calor para o ambiente (ar, vento) Aquecer a vtima Posio horizontal, DLD Evitar movimentos bruscos e atividades em excesso Monitorizar respirao, ritmo cardaco pulso; e temperatura corprea Suporte Bsico e Avanado Pr- Hospitalar Como a hipxia a principal responsvel pelas alteraes fisiopatolgicas do afogamento, nossa ateno inicial deve estar voltada para a sua rpida correo, prevenindo o dano irreversvel s clulas e rgos. Geralmente, a menos que haja pessoas especializadas, o tratamento comea logo que a vtima resgatada da gua. A seqncia de atendimento em nada difere daquela de qualquer doente politraumatizado: prioridade no ABC. Algumas particularidades com relao ao afogamento devem ser observadas: Pacientes com Grau 1 e sem outras leses associadas podem ser liberados no prprio local, necessitando apenas de conforto e aquecimento. Pacientes com grau superior ou igual a 2 devem ser transportados ao hospital para avaliao, observao e tratamento intensivo, com oxignio. Incio dos suportes bsico e avanado deve ser o mais precoce possvel. Usar desfibrilador se disponvel (FV pode ocorrer e tem melhor prognstico). Em acidentes de mergulho, jet-ski, colises, quedas, cachoeiras, etc. ou quando houver suspeita de leso da coluna, deve-se instituir as medidas de proteo da coluna cervical. A manobra de Heimlich no recomendada, pois se perde-se tempo no incio da ventilao e corre-se o risco de regurgitao e aspirao pulmonar. 86% das vtimas tm vmitos. A nica indicao da manobra de Heimlich quando h suspeita de corpo estranho impedindo a ventilao adequada, o que no o mais freqente. As manobras de SBV sempre devem ser realizadas nos casos de afogamento quando o tempo de submerso for inferior ou igual a 1 hora ou no determinado, e na ausncia de sinais evidentes de morte (rigidez cadavrica, livores e decomposio). Geralmente, o primeiro sinal de retorno da ressuscitao uma contrao diafragmtica (gasp) seguida de vmitos. A hipotermia praticamente sempre est associada ao episdio, mesmo em pases de clima mais quente, o que dificulta a percepo do pulso e dos sinais de atividade cardaca com tcnicas habituais no-invasivas. Paciente hipotrmico, principalmente nos primeiros 30 minutos aps parada cardiorespiratria muito sensvel a movimentos, e susceptvel a novos episdios de arritmias ou PCR. O seu manuseio deve ser feito com delicadeza e cuidado.

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 Os resultados esperados do SBV so mais difceis se temperatura corprea < 32 C. Para constatar o bito em paciente hipotrmico, recomenda-se aquec-lo at que se atinja uma temperatura corporal situada entre 30 e 34. Ou seja, SBV no deve ser interrompido se temperatura inferior a 34 C. Ningum est morto at estar quente. Se no houver contra-indicao (PCR e TRM), o paciente deve ser transportado em posio de decbito lateral direito (melhora da troca gasosa). 95% dos sobreviventes de graus 1 a 5 no sofrem seqelas. Suporte Bsico de Vida1,10,22,23 Nenhuma modificao na seqncia padro do BLS necessria. Alguns cuidados, no entanto, so necessrios para o incio da ressuscitao da vtima de afogamento.

Resgate da gua O resgatador deve estar sempre atento sua segurana pessoal, diminuindo os riscos para ele e para a vtima. Deve-se chegar o quanto antes vtima, preferivelmente com um meio conveniente (barco, canoa, prancha ou outro dispositivo de flutuao). Sempre que possvel tentar salvar a vtima sem entrar na gua. Se for essencial entrar, usar uma bia ou outro dispositivo de flutuao. Remover as vtimas de afogamento da gua da maneira mais rpida e segura possvel, e iniciar a reanimao to logo seja possvel. A imobilizao rotineira da coluna cervical no necessria (a incidncia de fratura de coluna em afogamentos de 0,5%), a menos que as circunstncias que levaram submerso incluam uma histria de mergulho, sinais de trauma ou sinais de intoxicao alcolica, ou sinais neurolgicos focais. Na ausncia destas condies, improvvel que haja leso espinhal. A estabilizao cervical manual e a imobilizao por equipamento podem impedir uma adequada abertura de via area e complicam e podem retardar as respiraes de resgate. Sempre que possvel, remover a vtima da gua em uma posio horizontal para minimizar os riscos de hipotenso ps-imerso colapso cardiovascular.

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Respirao de resgate O primeiro e mais importante tratamento da vtima de afogamento a proviso imediata da ventilao/oxigenao. O incio de imediato da respirao de resgate ou a ventilao por presso positiva aumenta a chance de sobrevivncia da vtima. Na vtima apnica, iniciar a ventilao de resgate to logo se abra a sua via area e o resgatador esteja em posio segura. Normalmente feita quando a vtima no responsiva est em gua rasa ou fora da gua. Se for difcil para o resgatante pinar o nariz da vtima, deve-se apoiar a cabea e abrir a via area, fazendo ventilao boca-nariz, em alternativa boca-a-boca. Se a vtima estiver em gua profunda, iniciar a ventilao de resgate se houver treinamento para isso, idealmente com um suporte flutuador. Resgatantes no treinados no devem prover qualquer tipo de cuidado enquanto a vtima estiver em gua profunda. O manuseio da via area e ventilao da vtima de afogamento semelhante ao que recomendado para qualquer vtima de parada crdio-circulatria. No h necessidade de se desobstruir a via area de gua aspirada. Apenas uma pequena quantidade de gua aspirada pela maioria das vtimas de afogamento e ela rapidamente absorvida para a circulao central, no agindo como obstruo na traquia. Algumas vtimas no aspiram, porque desenvolvem laringoepasmo ou seguram a respirao. Tentativas de se remover gua das vias de passagem da respirao por qualquer meio que no a suco (ex: compresses abdominais, manobra de Heimlich) so desnecessrias e potencialmente perigosas. No recomendado o uso rotineiro de compresses abdominais ou da manobra de Heimlich. Podem causar regurgitao e aspirao, e esto associadas a leses fatais, devendo ser usadas apenas em casos de sinais claros de obstruo de vias areas por corpo estranho. Compresses Torcicas To logo a vtima seja removida da gua, o resgatante deve abrir a via area e checar se est respirando. Se no estiver, dar duas respiraes de resgate que faam o trax subir (se isto no foi feito na gua). Depois de duas respiraes de resgate efetivas, o leigo deve imediatamente iniciar as compresses torcicas e prover ciclos de compresses e ventilaes; o profissional de sade deve checar pulso central. O pulso pode ser difcil de se avaliar em vtima de afogamento, particularmente se ela estiver fria. Se o profissional de sade treinado no encontrou pulso central em dez segundos, ele deve iniciar ciclos de compresses e ventilaes. Apenas resgatantes treinados podem tentar prover compresses torcicas na gua. Desfibrilao Com a vtima fora da gua, estando no responsiva e sem respirar (e o profissional de sade no sente um pulso) aps duas respiraes de resgate, os resgatantes devem posicionar as ps do desfibrilador e tentar a desfibrilao se um ritmo passvel desta indentificado. Antes de posicionar as ps, enxugar o trax da vtima para permitir aderncia. Se a vtima tem a temperatura central < 30C, limitar a desfibrilao a trs choques, at que a temperatura central chegue a mais de 30C. Seguir recomendaes para hipotermia.24

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Vmitos pela vtima durante a resuscitao: A regurgitao de contedo gstrico comum na resuscitao de afogados e complica os esforos para se manter a via area patente. Se ocorrer vmito, virar a boca da vtima para o lado e remover os vmitos usando o dedo, um pano (roupa), ou, de preferncia, a suco. Se houver suspeita de leso espinhal, rolar a vtima, mantendo o alinhamento de cabea, pescoo e dorso, antes de aspirar o material regurgitado. Isto requer vrios resgatantes. Suporte Avanado de Vida 1,10,23

A vtima de afogamento em parada crdio-respiratria requer suporte avanado de vida, incluindo entubao precoce. Toda vtima de afogamento, mesmo aquela que requer mnima resuscitao antes de recuperao, requer transporte monitorizado e avaliao mdica em Hospital. As vtimas em parada cardaca podem se apresentar com assistolia, atividade eltrica sem pulso, taquicardia ventricular/fibrilao ventricular (FV). Seguir os protocolos de suporte avanado de vida peditrico e suporte avanado de vida adulto para tratar esses ritmos. Vias areas e Respirao Dar oxignio em alto fluxo durante a avaliao inicial do afogado que respira espontaneamente. Considerar ventilao no invasiva ou CPAP (presso positiva contnua de via area) se a vtima no responder ao tratamento com oxignio em alto fluxo. Usar oximetria de pulso e anlise gasomtrica para titular a concentrao do oxignio inspirado e adequao da ventilao. Considerar entubao precoce e ventilao controlada para vtimas que no respondem a essas medidas iniciais ou que tenham um rebaixamento do nvel de conscincia. Prover pr- oxigenao antes da entubao. Usar uma induo em seqncia rpida, com manobra de Sellick (presso sobre a cricide) para reduzir o alto risco de aspirao. Proteger as vias areas da vtima em parada crdio-pulmonar precocemente na tentativa de reanimao, preferencialmente com um tubo endotraqueal. A complascncia pulmonar reduzida requer altas presses de insuflao, o que pode limitar a utilidade do uso de adjuntos, como a mscara larngea. Iniciar a ventilao com altas fraes inspiradas de oxignio, para tratar a hipoxemia grve que provavelmente estar presente. Circulao e Desfibrilao Seguir os protocolos-padro de suporte avanado de vida. Se hipotermia grave estiver presente (temperatura central < 30C) limitar a desfibrilao a trs tentativas, e no fazer drogas endovenosas at que a temperatura chegue a mais de 30C. Se houver hipotermia moderada, dar drogas endovenosas a intervalos mais prolongados (dobrados), at a normalizao da temperatura, sendo ento usado o protocolo padro. Durante imerso prolongada, as vtimas podem estar hipovolmicas pela presso hidrosttica da gua sobre o organismo. Fazer volume endovenoso para corrigir a hipovolemia, mas se evitando excesso de volume. Aps o retorno espontneo da circulao, usar monitorizao hemodinmica para guiar a reanimao volmica. 305

Descontinuao das manobras de resuscitao Na vtima de afogamento esta uma questo de difcil determinao. Nenhum fator pode prever de forma acurada a possibilidade de sobrevivncia e de prognstico neurolgico. Deve-se continuar a resuscitao at que haja clara evidncia de sua inutilidade (ex: leses traumticas macias, rigor mortis, putrefao, livores, etc), ou se a evacuao a tempo para um hospital no seja possvel. H relatos de sobrevivncia com quadro neurolgico intacto em vrias vtimas com submerso de mais de 60 min.

Cuidados Ps-Ressuscitao: Leso pulmonar As vtimas de afogamento tm um alto risco de desenvolverem a sndrome da angstia respiratria (SARA) at 72h aps a submerso.7,19 O curso clnico desta pode ser significantemente influenciado pela ventilao mecnica. Estratgias de proteo em ventilao melhoram a sobrevida em pacientes com SARA, incluindo medidas que de recrutamento alveolar e que minimizem a possibilidade de barotrauma ou volutrauma25. Aproteo pulmonar que inclui a hipercapnia permissiva provavelmente no uma boa opo para vtimas de afogamento com leso cerebral importante por hipxia- isquemia.12 Medidas como oxigenao por membrana extracorprea, uso do xido ntrico, e uso de surfactante tm sido usadas em alguns centros, mas no h evidncias que as apie1,10,21. A pneumonia comum aps o afogamento. Antibiticos profilticos no tm sido recomendados, a menos que a submerso tenha ocorrido em gua extremamente contaminada como a de esgoto. Fazer antibiticos de largo espectro se sinais de infeco aparecerem10. Sistema cardiovascular Alguns estudos mostram que a disfuno cardaca por hipxia com baixo dbito cardaco (DC) comum aps afogamentos.26,27 O baixo DC est associado com alta presso capilar pulmonar, alta presso venosa central (PVC) e alta resistncia vascular pulmonar e persiste por longo tempo aps a re-oxigenao e reperfuso. O resultado um edema pulmonar cardiognico ao edema pulmonar no cardiognico da SARA. Apesar do depresso do DC e da elevada PVC, a teraputica com furosemida provalvelmente no seja uma boa opo12, pois os pacientes podem se apresentar com hipovolemia, alm da disfuno miocrdica transitria.28 O manejo correto da disfuno cardiovascular aps afogamentos requer uma monitorizao invasiva, com um cateter de artria pulmonar ou sistemas alternativos confiveis de medida de DC.4,29 A rpida restaurao da volemia e tratamento farmacolgico de hipotenso persistente e do baixo DC so de grande importncia para se restabelecer uma oferta adequada de oxignio aos tecidos e atenuar danos secundrios aos diversos rgos.4,7 306

Hipotermia As vtimas de submerso podem desenvolver hipotermia primria ou secundria. Se a submerso ocorrer em gua gelada (<5C), a hipotermia pode se desenvolver rapidamente e prover alguma proteo contra hipxia, principalmente em crianas.3 A hipotermia pode tambm ser secundria, como uma conseqncia de perda de calor por evaporao durante a ressuscitao. Nestas vtimas, ela no protetora.10,12 Vrios estudos clnicos pequenos em pacientes com hipotermia acidental tm mostrado que a sobrevivncia pode ser melhorada por aquecimento passivo ou ativo, fora e dentro do hospital30. Por outro lado, h evidncia de benefcio em hipotermia induzida em pacientes comatosos reanima- dos pr-hospitalarmente.31 At o presente, no h evidncia convincente para se induzir hipotermia nos pacientes psresuscitados vtimas de afogamentos.1,10 Uma abordagem prtica seria instituir o aquecimento ativo at que a temperatura corporal chegue a 32-34C e tambm ativamente se evitar a hipertermia (t >37C), durante o perodo subseqente de terapia intensiva.10

Outros suportes O dano cerebral a complicao mais importante aps a reanimao de um afogado.19 Tentativas de se melhorar o prognstico neurolgico tm sido feitas com o uso de bartricos, monitorizao da presso intracraniana (PIC), uso de corticosterides, diurticos osmticos, alm da hipotermia. Nenhuma dessas intervenes mostrou resultados de alterao no prognstico. De fato, sinais de alta PIC servem como um sintoma de uma leso hipxica neurolgica grave, e no h evidncia de que seu manejo Afete o afete o resultado30 (ref 65 eur council). Provavelmente ser mais efetivo o suporte que vise o tratamento imediato da hipxia, da acidose, da hipotenso e da hipotermia4,7,12,19.

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Intoxicao e Envenenamento
INTOXICAES EXGENAS, ENVENENAMENTOS E ACIDENTES COM ANIMAIS PEONENTOS

Introduo Intoxicaes exgenas agudas podem ser definidas como as conseqncias clnicas e/ou bioqumicas da exposio aguda a substncias qumicas encontradas no ambiente (ar, gua, alimentos, plantas, animais peonhentos ou venenosos, etc.) ou isoladas (pesticidas, medicamentos, produtos de uso industrial, produtos de uso domiciliar, etc.). Apesar da insuficincia de dados estatsticos, possvel admitir que, no Brasil, a intoxicao aguda constitui importante problema de sade pblica, particularmente na faixa etria peditrica. Medicamentos so os principais agentes responsveis, seguidos muito de perto pelas intoxicaes por animais peonhentos. Seguem-se, de modo expressivo, as intoxicaes por produtos domissanitrios, pesticidas e produtos qumicos de uso industrial(1). Nas crianas e adolescentes, alguns aspectos so peculiares sugerindo, por si s, medidas preventivas adequadas. Em lactentes com menos de um ano de idade, cerca de 60% dos casos de intoxicao so produzidos por medicamentos. O valor significativamente maior que o encontrado na populao em geral (menos de 30%), na qual ocupam tambm o primeiro lugar na determinao do acidente txico. Na criana e no adolescente, a intoxicao por produtos domissanitrios corresponde praticamente ao dobro da descrita na populao em geral (16% contra 8%). A intoxicao por pesticidas agro-pecurios mais expressiva na faixa etria de 1519 anos (10,6%). Na populao em geral, representam cerca de 7,4% e, nas pessoas com menos de 19 anos, 6,5% dos casos. Explicam esse fato a participao relativamente grande dos adolescentes em atividades agrcolas e a significativa utilizao desse grupo de produtos em tentativas de suicdio. A intoxicao por produtos domissanitrios bem mais freqente em crianas de 1 a 4 anos (24,2% contra 8,4% na populao em geral e 16% dos casos observados em pessoas com menos de 19 anos de idade)(1). Venenos so substncias qumicas que podem causar dano ao organismo. Os envenenamentos so, na sua maioria, acidentais, mas resultam tambm de tentativas de suicdio e, mais raramente, de homicdio. No existem muitos antdotos (antagonistas especficos dos venenos) eficazes, sendo muito importante identificar a substncia responsvel pelo envenenamento o mais breve possvel. Caso isso no seja possvel no incio, posteriormente devem ser feitas tentativas de obter informaes (e/ou amostras) da substncia e das circunstncias em que ocorreu o envenenamento. 310

Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administrao, a saber: Ingerido - Ex.: medicamentos, substncias qumicas industriais, derivados de petrleo,agrotxicos,raticidas,formicidas,plantas,alimentos contaminados (toxinas). Inalado - gases e poeiras txicas. Ex.: monxido de carbono, amnia, agrotxicos, cola base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, ter, GLP (gs de cozinha), fluido de isqueiro e outras substncias volteis, gases liberados durante a queima de diversos materiais (plsticos, tintas, componentes eletrnicos) etc. Absorvido - inseticidas, agrotxicos e outras substncias qumicas que penetrem no organismo pela pele ou mucosas. Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpies, ou drogas injetadas com seringa e agulha.

Conduta na intoxicao aguda O atendimento do paciente intoxicado segue uma srie de etapas, geralmente, mas no necessariamente, seqenciais. Apesar de bem delimitadas, sua execuo apresenta, at o momento, numerosos aspectos duvidosos e controversos. Esquematicamente so as seguintes: 1. avaliao clnica inicial; 2. estabilizao; 3. reconhecimento da toxndrome e identificao do agente causal; 4. descontaminao; 5. administrao de antdotos; 6. aumento da eliminao do txico absorvido; 7. tratamento sintomtico.

1. Avaliao clnica inicial O objetivo principal da avaliao clnica inicial o de verificar se o paciente apresenta algum distrbio que represente risco iminente de vida. Para tanto indispensvel um exame fsico rpido, porm rigoroso, para avaliar as seguintes situaes: Condies respiratrias: distrbios que representam risco de vida e que exigem ateno imediata incluem obstruo das vias areas, apnia, bradipnia ou taquipnia intensa, edema pulmonar e insuficincia respiratria aguda. Condies circulatrias: exigem ateno imediata alteraes significativas de presso arterial ou de freqncia cardaca, disritmias ventriculares, insuficincia cardaca congestiva, estado de choque e parada cardaca.

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Condies neurolgicas: estado de mal convulsivo, presso intracraniana aumentada, coma, pupilas fixas e dilatadas ou miticas puntiformes e agitao psicomotora intensa. Quando as condies permitirem, a avaliao poder ser ampliada incluindo outros dados, tais como, pele e anexos, temperatura, estado de hidratao, etc. 2. Estabilizao Consiste na realizao de uma srie de medidas visando a corrigir os distrbios que representam risco iminente de vida e a manter o paciente em condies adequadas at o estabelecimento do diagnstico definitivo e conseqente tratamento especfico. Essas medidas so idnticas s realizadas em qualquer outra situao clnica grave atendida em servio de emergncia. O suporte bsico consiste em trs manobras: permeabilizao das vias areas, ventilao pulmonar e massagem cardaca externa, se necessrio. O suporte vital avanado consiste em associar equipamentos auxiliares para ventilao, monitorizao cardaca, uso de drogas e desfibrilao e manuteno da estabilidade do paciente(2). 3. Reconhecimento da toxndrome e identificao do agente causal Toxndrome ou sndrome txica pode ser definida como um complexo de sinais e sintomas produzido por doses txicas de substncias qumicas, que, apesar de diferentes, tm um efeito mais ou menos semelhante. O reconhecimento da sndrome permite a identificao mais rpida do agente causal e, conseqentemente, a realizao do tratamento adequado. Para tanto, preciso realizar, como em qualquer outra afeco clnica atendida em servio de emergncia, uma anamnese e um exame fsico cuidadoso. Alguns aspectos especficos devem ser enfatizados ou mais detalhados. Na histria, quando o txico for conhecido, deve-se fazer uma estimativa da quantidade em contato com o organismo, do tempo decorrido desde o acidente at o atendimento, da sintomatologia inicial, do tipo de socorro domiciliar e dos antecedentes mdicos importantes. Quando o txico for desconhecido so dados suspeitos: incio agudo da sintomatologia, idade entre 1 e 5 anos, pica, problemas domsticos, estado mental alterado, quadro clnico estranho ou complexo, excesso de medicamentos no domiclio e informaes dos parentes ou dos companheiros. O exame fsico deve detalhar, alm dos sinais usuais, caractersticas da pele e das mucosas (temperatura, colorao, odor, hidratao), do hlito, da boca (leses corrosivas, odor, hidratao), dos olhos (conjuntiva, pupila, movimentos extraoculares), do sistema nervoso central (nvel de conscincia, escala do coma, estado neuromuscular), do sistema crdiocirculatrio (freqncia e ritmo cardaco, presso arterial, perfuso) e do sistema respiratrio (freqncia, movimentos respiratrios, ausculta). Os dados de anamnese e exame fsico podero permitir o reconhecimento das sndromes txicas (toxndromes), algumas das quais j so bem caracterizadas, como as seguintes: a) Sndrome anticolinrgica Sintomatologia: rubor de face, mucosas secas, hipertermia, taquicardia, midrase, reteno urinria, agitao psicomotora, alucinaes e delrios. Principais agentes: atropina, derivados e anlogos, anti-histamnicos, antiparkinsonianos, antidepressivos tricclicos, antiespasmdicos, midriticos, plantas da famlia Solanaceae, particularmente do gnero Datura. 312

b) Sndrome anticolinestersica Sintomatologia: sudorese, lacrimejamento, salivao, aumento das secrees brnquicas, miose, bradicardia, fibrilaes e fasciculaes musculares. Principais agentes: inseticidas organofosforados, inseticidas carbamatos, fisostigmina, algumas espcies de cogumelos. c) Sndrome narctica Sintomatologia: depresso respiratria, depresso neurolgica, miose, bradicardia, hipotermia, hipotenso, hiporreflexia. Principais agentes: opiceos, incluindo tambm elixir paregrico, difenoxilato, loperamida. d) Sndrome depressiva Sintomatologia: depresso neurolgica (sonolncia, torpor, coma), depresso respiratria, cianose, hiporreflexia, hipotenso. Principais agentes: barbitricos, benzodiazepnicos, etanol. e) Sndrome simpatomimtica Sintomatologia: midrase, hiperreflexia, distrbios psquicos, hipertenso, taquicardia, piloereo, hipertermia, sudorese. Principais agentes: cocana, anfetamnicos, derivados e anlogos, descongestionantes nasais, cafena, teofilina. f) Sndrome extrapiramidal Sintomatologia: distrbios do equilbrio, distrbios da movimentao, hipertonia, distonia orofacial, mioclonias, trismo, opisttono, parkinsonismo. Principais agentes: fenotiaznicos, butirofenonas, fenciclidina, ltio. g) Sndrome metemoglobinmica Sintomatologia: cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localizao peculiar, palidez de pele e mucosas, confuso mental, depresso neurolgica. Principais agentes: acetanlida, azul de metileno, dapsona, doxorubicina, fenazopiridina, furazolidona, nitratos, nitritos, nitrofurantona, piridina, sulfametoxazol. O reconhecimento da sndrome txica agiliza a identificao do agente causal e permite um tratamento mais adequado. A confirmao laboratorial da intoxicao de valor relativamente pequeno no atendimento de emergncia, em virtude da escassez de mtodos adequados de deteco e da demora da obteno dos resultados. Os exames laboratoriais podem ser diretos (qualitativos ou quantitativos) ou indiretos. Exames diretos qualitativos ou semiquantitativos, como o screening urinrio para drogas de abuso, podem ser teis no esclarecimento do diagnstico, detectando acetona, anfetaminas, anticolinrgicos, barbitricos, benzoilecgonina, cafena, canabinides, cocana, codena, 313

deidrocodena, etanol, fenotiaznicos, herona, morfina, nicotina. Alm disso, podem detectar antidepressores tricclicos, betabloqueadores, cloroquina, diquat, disopiramida, estricnina, glicis, herbicidas fenoxiclorados, isopropanol, metanol, metoclopramida, paracetamol, paraquat, salicilatos, teofilina. Os exames quantitativos, geralmente realizados no sangue, so importantes no controle da intoxicao devida pricipalmente aos seguintes agentes(3): acetaminofeno (>20 mg/l), chumbo (>25 mg/dl), digitlicos (>2 ng/ml), etanol (>100 mg/dl), etilenoglicol (>20 mg/dl), fenobarbital (>30mg/ml), ferro (>300 mg/dl), salicilato (>30 mg/dl), teofilina (20 mg/ml). Os exames indiretos consistem na dosagem de marcadores sugestivos de intoxicaes. So exemplos a dosagem da atividade da colinesterase sangnea e a dos nveis de metemoglobinemia. No primeiro caso, queda superior a 50% altamente sugestiva de intoxicao por inseticidas organofosforados e carbamatos. Metemoglobinemia superior a 15% acompanhada por sintomatologia txica. 4. Descontaminao Descontaminao a etapa em que se procura diminuir a exposio do organismo ao txico, quer reduzindo o tempo e/ou a superfcie de exposio, quer reduzindo a quantidade do agente qumico em contato com o organismo. A conduta varia de acordo com a via da possvel absoro do txico. As principais vias de exposio aguda humana so digestiva, respiratria, cutnea e percutnea. A via digestiva mais importante nos casos peditricos, nos quais, na maioria das vezes, a intoxicao ocorre aps ingesto de um produto qumico. Apesar dos procedimentos de descontaminao serem conhecidos e descritos h muito tempo, nota-se atualmente uma tendncia em questionar sua eficcia, particularmente em virtude da inexistncia de evidncias cientficas vlidas(4). As principais medidas at agora utilizadas so as seguintes: a) Antdotos locais: todos os tipos de antdotos chamados universais so considerados inteis e obsoletos. O uso rotineiro de solues de diversas substncias qumicas que agiriam sobre o txico, impedindo de algum modo sua absoro, no mais recomendado. Neutralizao do produto txico cido ou bsico , de um modo geral, contra-indicada, pois, como a maioria das reaes de neutralizao liberam calor, aumentam os riscos de leso ou de agravamento de leses mucosas; b) Medidas provocadoras de vmitos: qualquer que seja o procedimento utilizado para essa finalidade, sua validade discutvel, pois, entre outros motivos, sua eficcia depende da rapidez de execuo, que no ocorre na quase totalidade dos casos. Alm disso, apresentam vrias e importantes contra-indicaes, tais como, ingesto de derivados de petrleo ou de produtos custicos, agitao psicomotora e presena de convulses ou depresso neurolgica. Os procedimentos mais comuns incluem induo do reflexo nauseoso por estimulao mecnica da faringe, xarope de ipeca, apomorfina. Na induo mecnica, so indispensveis a colaborao do paciente e um socorrista bem treinado. Sua eficcia duvidosa. H risco de trauma e de aspirao. Xarope de ipeca um medicamento relativamente barato e fcil de usar. As doses usuais variam de 10 a 30 ml, de acordo com a idade do paciente. No entanto, sua validade atualmente questionada. Em recente posicionamento, a American Academy of Clinical Toxicology e a European Association of Poison Control Centers and Clinical Toxicology informam que o xarope de ipeca no deve ser administrado rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado; que em estudos 314

experimentais a quantidade removida de marcadores muito varivel; que no h evidncias originadas por estudos clnicos sobre a ao da ipeca na melhora da evoluo do paciente; que seu uso rotineiro em unidades de emergncia deve ser abandonado; e que existem dados insuficientes que permitam apoiar ou excluir a administrao logo aps a ingesto do txico(5). Saincher e col., em estudos realizados com voluntrios humanos, concluram que os resultados no demonstravam benefcios da ipeca quando administrada 30 minutos ou mais aps a ingesto do txico e que o benefcio perdido em algum momento entre 5 e 30 minutos(6). Apomorfina um potente emtico de rpido incio de ao. Deve ser aplicada, quando necessrio, por via parenteral, apenas em ambiente hospitalar, por pessoal experimentado, tendo a sua disposio antagonistas especficos dos narcticos. As justificativas para seu uso so excepcionais; c) Lavagem gstrica: apesar de exigir pessoal capacitado, equipamento adequado, ambiente hospitalar, sonda de grosso calibre com orifcios de dimenses suficientes para permitir a passagem de fragmentos slidos e envolver riscos importantes, ainda exageradamente realizada. No posicionamento da American Academy of Clinical Toxicology e da European Association of Poison Centers and Clinical Toxicology, considera-se que a lavagem gstrica no deve ser usada rotineiramente no tratamento do paciente intoxicado; que em estudos experimentais a quantidade removida de marcadores muito varivel e diminui com o tempo, e que no h evidncia vlida de melhora da evoluo aps seu uso(7). As contra-indicaes so as mesmas descritas com os emticos. O procedimento formalmente contra-indicado nos pacientes com reflexos protetores das vias areas comprometidos, se no for realizada prvia intubao endotraqueal; d) Carvo ativado: a administrao de carvo ativado parece ser, at o momento, o melhor procedimento para descontaminao digestiva(4). um medicamento barato, fcil de usar e praticamente sem contra-indicaes. A dose usual de 1 g/kg, por via oral, em suspenso aquosa. Seu aspecto desagradvel pode dificultar o uso. A eficcia diminui com o tempo, sendo que os melhores resultados so observados na primeira hora aps ingesto do txico. Sua eficcia menor com txicos com grandes massas, como ferro e ltio. Ainda no h evidncia de que sua administrao melhora a evoluo do intoxicado(8); e) Catrticos: no h razo para usar isoladamente um catrtico no tratamento do paciente intoxicado e sua administrao no recomendada como um mtodo de descontaminao digestiva(9). No h estudos clnicos demonstrando sua capacidade, com ou sem carvo ativado, para reduzir a biodisponibilidade do txico ou para melhorar a evoluo do paciente. Sua utilizao pode ser justificada para contrabalanar os efeitos obstipantes do carvo ativado. Via respiratria - A principal providncia no atendimento inicial do paciente exposto ao txico por via area ainda a retirada do ambiente contaminado e, na maioria das vezes, a remoo das vestes. O socorrista deve se precaver ao entrar no ambiente contaminado. Via cutnea - Remoo das vestes e lavagem corporal continuam sendo as medidas bsicas no atendimento imediato. A lavagem deve ser feita com gua corrente, com especial cuidado com os cabelos, regio retroauricular, axilas, umbigo, regio genital e regio subungueal. Via transcutnea - A tendncia atual de no realizar rotineiramente incises cutneas, suco ou garroteamento, pois a relao risco-benefcio desfavorvel.

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5. Administrao de Antdotos Antdotos com evidncias suficientes de eficcia Acetilcistena: a acetilcistena tem um efeito poupador de glutation, prevenindo a formao de metablitos hepatotxicos do acetaminofeno. Sua principal indicao teraputica a intoxicao por esse medicamento. Outras indicaes ainda no tm evidncias suficientes. As doses usuais so de 140 mg/kg, por via oral e, a seguir, 70 mg/kg, por via oral, durante 3 dias. Atropina: atropina um antagonista dos estmulos colinrgicos nos receptores muscarnicos com pouco efeito nos nicotnicos. Sua principal indicao, sobre a qual existem evidncias suficientes, o tratamento da intoxicao por inseticidas organofosforados e carbamatos. As doses usuais para crianas so de 0,01-0,05 mg/kg, preferencialmente por via intravenosa, repetidas em intervalos de minutos at a melhora do quadro clnico ou o aparecimento de sinais de intoxicao atropnica. Azul de metileno: medicamento que age como transportador de eltrons, ativando a via da hexose-monofosfato eritrocitria, na qual a G-6-PD enzima bsica, permitindo a reduo da metemoglobina em hemoglobina. indicado no tratamento das metemoglobinemias txicas, particularmente as induzidas por derivados da anilina e nitritos. Em indivduos com deficincia de G-6-PD, seus efeitos so menos evidentes. BAL: BAL ou dimercaprol um quelador cujos grupos sulfidrila competem com os das enzimas teciduais na ligao com metais pesados. Existem evidncias suficientes demonstrando sua eficcia no tratamento da intoxicao por arsnico e ouro e na encefalopatia saturnina (juntamente com o EDTA). As doses usais so de 2-4 mg/kg, cada 4 horas no primeiro dias e, a seguir, doses menores em intervalos maiores. Como um medicamento de difcil manuseio, que somente pode ser aplicado por via intramuscular em injeo muito dolorosa, apresentando alm disso importantes efeitos colaterais, h atualmente uma tendncia para uso de outras alternativas. Deferoxamina: deferoxamina um agente quelador com especial afinidade pelo ferro, com o qual forma um complexo hidrossolvel rapidamente eliminado. Pode ser usado na intoxicao aguda, mas mais indicado no tratamento da sobrecarga crnica de ferro. As doses devem ser individualizadas, utilizando-se genericamente 75 mg/kg/dia, por via intramuscular ou intravenosa. EDTA-clcico: EDTA-clcico ou edatamil clcio dissdico um agente quelador que forma complexos estveis e hidrossolveis com alguns metais pesados. Sua principal indicao a intoxicao por chumbo. As doses usuais so de 30-50 mg/kg/dia, cada 12 horas, por via intravenosa ou intramuscular, durante 5 dias. Essa mais usada no tratamento da encefalopatia saturnina, juntamente com o BAL. Dificuldade da administrao, efeitos colaterais importantes e resultados nem sempre satisfatrios justificam a tendncia atual de procura de medicamentos alternativos. Etanol: age bloqueando a metabolizao pela desidrogenase alcolica de outros lcoois, particularmente metanol e etilenoglicol, impedindo a formao dos derivados que so txicos. As doses usuais tm por objetivo manter uma alcoolemia em torno de 100 mg/dl, geralmente obtida com 50 g de lcool, por via oral ou, se necessrio, por via intravenosa. Em virtude da incerteza sobre seus resultados, esto sendo procuradas alternativas teraputicas. Flumazenil: flumazenil um medicamento que antagoniza a ao de benzodiazepnicos por inibio competitiva no complexo receptor GABA-benzodiazepina. Existem evidncias suficientes sobre sua eficcia na reverso do coma induzido por esse grupo de drogas e relatos, 316

que ainda necessitam confirmao, sobre a melhora da conscincia de pacientes com intoxicao alcolica. A dose usual inicial de 0,2-0,3 mg, por via intravenosa, em 15 segundos. A seguir, 0,1 mg em intervalos de 1 minuto, at a melhora do paciente, que geralmente ocorre com menos de 3 mg. Hipossulfito: o hipossulfito (tiossulfato) de sdio faz parte do esquema teraputico da intoxicao ciandrica grave juntamente com os nitritos e pode ser de uso isolado na intoxicao leve. Transforma o cianeto em tiocianato, que rapidamente eliminado e bem menos txico. Sua ao lenta e exige a presena da enzima rodanase. As doses usuais so de 1,5 ml/kg da soluo a 25% para crianas e de 50 ml para adultos, por via intravenosa. Naloxona: considerado medicamento de primeira escolha no tratamento da intoxicao por opiceos. Atua como antagonista puro, podendo ser usado mesmo quando houver dvida diagnstica. As doses utilizadas so de 0,1 mg/kg, bem maiores que as inicialmente recomendadas, para crianas com menos de 5 anos de idade e 2,0 mg para crianas maiores, de preferncia por via intravenosa. Nitritos: os nitritos, de amila e de sdio, continuam sendo os medicamentos mais utilizados no tratamento da intoxicao ciandrica grave. Induzem a formao de metemoglobina, que, ligando-se ao cianeto, forma um complexo, que, apesar de dissocivel, menos txico e facilita a ao do hipossulfito, administrado a seguir. As doses usuais so nitrito de amila, inalao de 30 segundos a cada minuto, enquanto preparado o nitrito de sdio, administrado na dose de 0,3 ml/kg da soluo a 3%, por via intravenosa. Piridilaldoxima: um reativador de colinesterase utilizado na intoxicao por inseticidas organofosforados no tratamento das manifestaes nicotnicas. No deve ser usada na intoxicao por inseticidas carbamatos, apesar de estes serem tambm inibidores da colinesterase. A dose recomendada de 20-40 mg/kg, para crianas, preferencialmente por via intravenosa. Em crianas maiores e adultos, as doses so de 400 1 mg como dose inicial e, a seguir, 200 mg repetidos vrias vezes, at 1 2 g/dia. Vitamina K1: vitamina K1 ou fitonadiona utilizada para restaurar o tempo de protrombina e interromper o sangramento na intoxicao por medicamentos ou pesticidas anticoagulantes. A dose usualmente recomendada para crianas de 5-10 mg, por via oral, repetida vrias vezes por dia. Por via intramuscular, a dose costuma ser de 1-5 mg.

6. Aumento da eliminao do txico j absorvido cido dimercaptosuccnico: conhecido tambm como DMSA ou succimer, um agente quelador com dois grupos sulfidrila e que pode ser administrado por via oral. Parece ser uma boa alternativa para os queladores tradi-cionais, particularmente BAL e EDTA, cujo uso difcil e apresentam importantes efeitos colaterais. indicado especificamente no tratamento da intoxicao por arsnico, chumbo, mercrio e prata. As doses recomendadas para crianas at 5 anos de idade so de 30 mg/kg/dia, durante 5 dias. A seguir, 20 mg/kg/dia, durante 14 dias(10). 4-Metilpirazol (4-MP): um potente inibidor da atividade da desidrogenase alcolica, considerado como uma possvel alternativa para tratamento da intoxicao por metanol e etilenoglicol. Apresenta ao mais prolongada e menos efeitos colaterais(11).Tem sido usado em intoxicaes graves por etilenoglicol, juntamente com a hemodilise. Nesses casos, as doses recomendadas so de 10-20 mg/kg antes da hemodilise e infuso de 1-1,5 m/kg/h durante(12). 317

7. Tratamento sintomtico Diurese medicamentosa: procura aumentar, com o uso de medicamentos especficos, o dbito urinrio e, consequentemente, a excreo da substncia qumica que apresenta como sua principal via de eliminao do organismo a via renal. At o momento, o medicamento mais utilizado para essa finalidade a furosemida. A dose geralmente usada para crianas de 1-3 mg/kg, por via oral, e de 0,5 - 1,5 mg/kg, por via parenteral. Diurese inica: tem o objetivo de alterar o pH do compartimento urinrio e o gradiente de pH entre o compartimento urinrio e sangneo, favorecendo a dissociao da molcula txica. A alcalinizao favorece a excreo de cidos fracos e a acidificao de bases fracas. requisito indispensvel o conhecimento prvio do pKa da substncia e do seu comportamento farmacocintico. Alcalinizao, que mais usada (particularmente na intoxicao por aspirina e por barbitricos), geralmente realizada com bicarbonato de sdio, 1-2 mEq /kg, em soro glicosado ou fisiolgico, por via intravenosa. Diurese cida est atualmente em desuso, em virtude da baixa relao benefcio:risco. Dilise: consiste em diversos tipos de procedimentos, incluindo dilise peritoneal, hemodilise, hemoperfuso e hemofiltrao, que tm por objetivo intensificar a remoo do txico do organismo. So condies bsicas para seu uso o conhecimento adequado das caractersticas farmacocinticas (peso molecular, volume de distribuio, ligao tecidual, tipo de biotransformao), experincia da equipe de atendimento, existncia de equipamento adequado e anlise cuidadosa dos riscos:benefcios. A dilise peritoneal habitualmente no uma alternativa til em teraputica toxicolgica devido ao seu baixo clearance. Hemofiltrao consiste em um processo dialtico em que o sangue filtrado atravs de coluna de carvo ativado ou de resinas especiais, que promovem adsoro do txico e um alto clearance, muito superior ao da hemodilise e, alm disto, no sofre interferncia da ligao protica, que um dos principais fatores limitantes da hemodilise. Hemoperfuso, entretanto, no corrige distrbios metablicos e hidro-eletrolticos. Nestes casos, por exemplo, na intoxicao saliclica, a hemodilise, embora tenha uma clearance menor, o procedimento adequado. O elevado volume de distribuio um decisivo fator limitante para todo procedimento dialtico. Nestas condies, o txico encontra-se em sua maioria, fora do espao intravascular e, portanto, fora do raio de ao da dilise. As principais indicaes so as clnicas (quadro clnico grave, com sinais vitais anormais, piora clnica progressiva, insuficincia renal aguda, acidose metablica grave, etc). Algumas so especficas: absoro de dose potencialmente fatal, nveis sangneos potencialmente fatais e txico circulante metabolizado em derivado mais perigoso (Schvartsman).

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8. Acidente com Animais Peonhentos Animais peonhentos so aqueles que possuem glndula de veneno que se comunicam com dentes ocos, ferres ou aguilhes, por onde o veneno passa ativamente. Ex.: serpentes, aranhas, escorpies e arraias.
(Vide em anexo)

Animais venenosos so aqueles que produzem veneno, mas no possuem um aparelho inoculador (dentes, ferres), provocando envenenamento por contato (lagartas), por compresso (sapo) ou por ingesto (peixe-baiacu). 8.1. Ofdios (serpentes) Para sabermos se uma serpente peonhenta, observam-se trs caractersticas fundamentais: presena de fosseta loreal; presena de guizo ou chocalho no final da cauda; presena de anis coloridos (vermelho, preto, branco ou marelo).

Fig 23.1 Serpente peonhenta.

A fosseta loreal um rgo termossensorial situado entre o olho e a narina, que permite serpente detectar variaes mnimas de temperatura no ambiente. No Estado do Paran existem trs gneros de importncia toxicolgica: Bothrops; Crotalus; e Micrurus. 319

8.1.1. Gnero Bothrops Jararaca, urutu, cruzeira, cotiara, jararacuu etc. Possuem fosseta loreal ou lacrimal e escamas na extremidade da cauda; de cor geralmente parda, vivem em locais midos, atingindo na idade adulta o tamanho de 40 cm a 2 m. Agressivas so responsveis por 90% dos acidentes ofdicos no estado.Seu veneno tem ao proteoltica, coagulante e hemoragicas. Pode haver manifestaes locais (edema, eritema, dor) de instalao precoce e carter evolutivo, com aparecimento de equimose, bolhas, sangramento no local da picada e necrose. Nos acidentes causados por filhotes, as manifestaes locais podem estar ausentes. Como manifestaes sistmicas (gerais) pode-se observar: nuseas, vmitos, sudorese, hipotermia, hipotenso arterial, choque, hemorragias a distncia (epistaxes, sangramento gengival, digestivo, hematria) e insuficincia renal aguda.

Fig 23.2 Jararaca.

8.1.2. Gnero Crotalus Refere-se ao grupo das cascavis. Sua caracterstica mais importante a presena de guizo ou chocalho na ponta da cauda. Possuem fosseta loreal, atingem na idade adulta 1,6 m de comprimento, vivem em lugares secos, regies pedregosas e pastos, no sendo encontradas nas regies litorneas. Menos agressivas que as jararacas, no responsveis por 11 % dos acidentes ofdicos no Estado, que costumam ser de maior gravidade.

Fig 23.3 Cascavel.

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Seu veneno possui ao neurotxica, miotxica (leso da musculatura esqueltica) e coagulante, causando manifestaes muitas vezes pouco intensas: edema e parestesias (formigamentos) discretas, pouca dor. Manifestaes sistmicas: cefalia, nusea, prostrao, sonolncia; DIPLOPIA (viso dupla), viso turva, MIDRASE, PTOSE PALPEBRAL ("queda da plpebra"), dificuldade para deglutir, MIALGIAS (dores musculares) e urina escura.

8.1.3. Gnero Micrurus Refere-se ao grupo das corais verdadeiras. So serpentes peonhentas que no possuem fosseta loreal (isto uma exceo) nem um aparelho inoculador de veneno to eficiente quanto o de jararacas e cascavis. O veneno inoculado atravs de dentes pequenos e fixos. Padro de cor: vermelho (ou alaranjado), branco (ou amarelo) e preto. Habitam preferencialmente buracos, tornando os acidentes raros, mas muito graves, pela caracterstica de seu veneno de provocar parada respiratria. O veneno deste gnero possui eleva da toxicidade neurotxica e miotxica. Os acidentes com este gnero de ofdios geralmente no causam manifestaes locais significativas, porm so graves as sistmicas: vmitos, salivao, ptose palpebral, sonolncia, perda de equilbrio, fraqueza muscular, midrase, paralisia fi cida que pode evoluir, comprometendo a musculatura respiratria, com apnia e insuficincia respiratria aguda. Todos os casos devem ser considerados graves.

Fig 23.4 Coral verdadeira.

9. Aranhas 9.1. Aranha Marrom (Loxosceles) Pequena (4 cm), pouco agressiva, de hbitos noturnos; encontrada em pilhas de tijolos, telhas e no interior das residncias, atrs de mveis, cortinas e eventualmente nas roupas. A picada ocorre em geral quando a aranha comprimida contra o corpo (ao vestir-se ou ao 321

deitar-se), no produzindo dor imediata. A evoluo mais freqente para a forma "cutnea", evoluindo para eritema (vermelhido), edema duro e dor local (6 a12 h); entre 24 h e 36 h aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo isqumico (claro) Leso em lvo;; at 72 h, febre, mal-estar e ulcerao local.

Fig 23.5 Aranha Marrom.

Na forma "cutneo-visceral" (mais grave), alm do quadro acima, entre 12h e 24h aps a picada, surgem febre, cefalia, nuseas, vmitos, urina escura (cor de lavado de carne), anria e isuficincia renal aguda. 9.2. Aranha Armadeira (Phoneutria) Muito agressiva, encontrada em bananeiras, folhagens, entre madeiras e pedras empilhadas no interior das residncias. Tem colorao marrom escura com manchas claras e atingem 12 cm de dimetro. Nos acidentes com as armadeiras, predominam as manifestaes locais. A dor imediata e em geral intensa, podendo irradiar para a raiz do membro acometido. Ocorrem edema, eritema, parestesia e sudorese no local da picada, onde podem ser encontradas duas marcas em forma de pontos. Especial- mente em crianas, registram-se sudorese, nuseas, vmitos, hipotenso e choque.

Fig 23.6 Armadeira..

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9.3. Tarntula (Scaptocosa Iycosa) Causa acidentes leves sem necessidade de tratamento especfico. Aranha pouco agressiva, com hbitos diurnos, encontrada beira de barrancos, em gramados Uardins) e residncias. No faz teia. Sintomas: geralmente evoluir para necrose. sem sintomas; pode haver pequena dor local, com possibilidade de

Fig 23.7 Tarntula.

9.4. Caranguejeira (Mygalomorphae) Aranha grande, peluda, agressiva e de hbitos noturnos; encontrada em quintais, terrenos baldios e residncias. Quando ameaada ou manipulada, esfrega suas patas posteriores no abdmen e lana plos com farpas em grande quantidade ao seu redor, provocando irritao da pele e alergia. No h tratamento especfico. Acidentes pouco freqentes. As aranhas atingem grandes dimenses e algumas so muito agressivas; possuem ferres grandes, responsveis por ferroadas dolorosas.

Fig 23.8 Caranguejeira.

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10. Escorpies Pouco agressivos, os escorpies tm hbitos noturnos. Encontram-se em pilhas de madeira, cercas, sob pedras e nas residncias. Existem diversas espcies, mas somente o gnero Tityus tem interesse mdico. Os escorpies picam com a cauda, medem de 6 a 8 em, tm hbitos noturnos, escondendose durante o dia sob cascas de rvores, pedras, troncos, dentro de residncias etc. Fig. 9 Escorpio amarelo (Tityus serrulatus). A vtima apresenta dor local de intensidade varivel (pode chegar a insuportvel), em queimao ou agulhada e com irradiao; pode ocorrer sudorese e piloereo no local.

Fig 23.9 Escorpio Amarelo.

Manifestaes sistmicas: lacrimejamento, sudorese, tremores, espasmos musculares, priapismo, pulso lento e hipotenso. Podem ocorrer arritmias cardacas, edema agudo de pulmo e choque. 11. Insetos As lagartas (Lonomia), tambm chamadas de taturanas, so larvas de mariposas, medem de 6 a 7 em e possuem o corpo revestido de espinhos urticantes que contm poderosa toxina. Sua cor marrom-esverdeada ou marrom-amarelada, com listras longitudinais castanho-escuras. Tambm conhecidas como lagartas de fogo e oruga, vivem durante o dia agrupadas nos troncos de rvores, onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos. A vtima pode apresentar dor local em queimao, seguida de vermelhido e edema. A seguir surgem, cefalia, nuseas e vmitos, artralgias. Aps 8 a 72 horas, podem surgir manifestaes hemorrgicas, como manchas pelo corpo, sangramentos gengivais, pelo nariz, pela urina e por ferimentos recentes; os casos mais graves podem evoluir para insuficincia renal e morte. O soro especfico ainda no est disponvel.

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Fig 23.10 Taturana.

Conduta nos acidentes com animais peonhentos Os acidentes por serpentes so os mais observados na Regio Amaznica. A identificao da serpente causadora do acidente ofdico pode ser muito importante para orientar a conduta mdica e a prescrio do soro mais conveniente. Se a serpente trazida pelo acidentado tiver um orifcio entre os olhos e a fossa nasal, a denominada fosseta loreal, trata-se de uma serpente peonhenta. As duas serpentes mais freqentemente encontradas em nosso meio so dos gneros: Bothrops sp.: conhecida popularmente como surucucurana, jararaca ou surucucu. Causam a maioria dos acidentes na Amaznia e tambm na regio de Manaus e municpios vizinhos. Os tringulos do padro do colorido do corpo destas serpentes tm o vrtice voltado para cima. Lachesis sp.: uma s espcie conhecida e popularmente chamada de surucucu ou surucucupico-de-jaca. So de hbitos umbrfilos e raramente se afastam muito da mata. Os desenhos triangulares do corpo destas serpentes tm o vrtice voltado para baixo. Se a serpente tiver padro de colorido em anis transversais pretos, vermelhos e/ou brancos, pode tratar-se de uma coral peonhenta, do gnero Micrurus (elapdeo), com vrias espcies (quatro em Manaus), mas raramente causando acidente ofdico na Regio Amaznica. Se a serpente trazida pelo acidentado no apresentar padro de colorido em faixas transversais pretas, vermelhas e/ou brancas, nem tiver fosseta loreal, trata-se de animal no perigoso para o homem em termos de peonha.

DIAGNSTICO CLNICO ACIDENTE BOTRPICO: o veneno botrpico tem ao proteoltica, coagulante e hemorrgica e os acidentes podem ser classificados em: ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestaes hemorrgicas leves ou ausentes. TC normal ou alterado.

ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestaes hemorrgicas discretas distncia (gengivorragia, epistaxe). TC normal ou alterado.

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ACIDENTES GRAVES: edema intenso ou muito extenso e manifestaes sistmicas como hemorragia franca, choque ou anria. TC normal ou alterado.

Os acidentes botrpicos so os mais freqentes em todo o Brasil (80 a 90%) e em 40% das vezes levam a complicaes no local da picada. ACIDENTE LAQUTICO: o veneno laqutico tem ao proteoltica, coagulante, hemorrgica e neurolgica (vagal) e os acidentes (pequeno nmero de acidentes realmente documentados) podem ser classificados em: ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e manifestaes hemorrgicas leves ou ausentes. Ausncia de manifestaes vagais. TC normal ou alterado.

ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestaes hemorrgicas discretas distncia (gengivorragia, epistaxe). Ausncia de manifestaes vagais. TC normal ou alterado.

ACIDENTES GRAVES: edema intenso e manifestaes sistmicas como hemorragia franca. Presena de manifestaes vagais (diarria, bradicardia, hipotenso ou choque). TC normal ou alterado.

ACIDENTE ELAPDICO: todo acidente causado pelo gnero Micrurus (coral verdadeira) considerado potencialmente grave (acidente elapdico). As manifestaes clnicas suspeitas so: dor local discreta, algumas vezes com parestesia, vmitos, fraqueza muscular, ptose palpebral, oftalmoplegia, face miastnica, dificuldade para manter a posio ereta, mialgia localizada ou generalizada, disfagia e insuficincia respiratria aguda. Se o paciente no trouxe o animal, mas refere ter sido mordido por serpente com anis coloridos, mesmo estando assintomtico dever permanecer em observao por, no mnimo, 24 horas, pois os sintomas podem surgir tardiamente. Algumas complicaes so muito freqentes nos pacientes vitimados de acidente ofdico: SNDROME COMPARTIMENTAL: observa-se intenso edema no local do acidente, comprometendo gradualmente a funo circulatria arterial. Os sinais clssicos so diminuio da temperatura no membro acometido, palidez, ausncia de pulso arterial, parestesia e dor intensa;

HEMORRAGIA INTENSA: quando h consumo significativo dos fatores de coagulao, o paciente pode apresentar hemorragia de tal monta a comprometer a hemodinmica;

INSUFICINCIA RENAL AGUDA: esta , felizmente, uma complicao mais rara; INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA: complicao dos acidentes elapdicos;

INFECO SECUNDRIA: especialmente quando o paciente faz torniquete, coloca substncias contaminadas no local da picada ou demora muito tempo para se submeter soroterapia anti-ofdica, existe grande chance de infeco secundria, de etiologia muito similar flora da cavidade oral da serpente e tambm da derme da vtima (por ordem de freqncia, temos infeces por anaerbios, Gram-negativos e Gram-positivos); costuma se manifestar clinicamente no mnimo 48 horas depois do acidente.

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DIAGNSTICO LABORATORIAL O diagnstico do acidente ofdico essencialmente clnico, baseado na anamnese cuidadosa do paciente ou acompanhante, classificao da serpente por um funcionrio da Gerncia de Animais Peonhentos (sempre que esta for trazida pelo paciente) e na inspeo da leso. Rotineiramente, devem ser solicitados: TC, TAP, hemograma, bioqumica do sangue (uria, creatinina, CPK, DHL, TGO, potssio) e EAS. TRATAMENTO O soro antibotrpico (SAB) deve ser administrado nos acidentes ofdicos botrpicos comprovados (quando o paciente trouxer o animal) ou suspeitos (acidente ocorrido no quintal da casa, roa, ambientes urbanos, ruas, praas, etc). Fazer soro antibotrpico-laqutico (SABL) somente quando o acidente houver ocorrido em floresta primria (mata fechada) ou capoeira densa e/ou se houver alguma manifestao clnica de estimulao vagal, pela possibilidade de estarmos diante de um acidente laqutico. O soro anti-laqutico (SAL) puro raramente est disponvel. Todo paciente com clnica de envenenamento elapdico dever receber soro anti-elapdico (SAE).

MODELO DE PRESCRIO PARA SORO HETERLOGO 1 - Dieta oral zero at segunda ordem (ou at trmino da soroterapia) 2 - Instalar acesso venoso com cateter em Y 3 - Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 4 - Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 5 - Prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6 6 - Soro anti-ofdico IV, sem diluir, infundido durante 30 minutos 7 - Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgncia beira do leito 8 - Dipirona 1g (ou 15 mg/kg) IV 4/4h (para analgesia inicial) 9 - Sinais vitais a cada 10 minutos

DOSAGEM DE SORO ANTI-OFDICO ESPECFICO ACIDENTE Botrpico Laqutico Elapdico LEVE 05 amp. de SAB 05 amp. de SAL ou SABL MODERADO 08 amp. de SAB 10 amp. de SAL ou SABL 10 amp. de SAE GRAVE 10 amp. de SAB 20 amp. de SAL ou SABL

Os pacientes vitimados de acidente por animais peonhentos devero permanecer em observao no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM por um perodo mnimo de 24 horas e os exames complementares sero repetidos 24 horas aps a administrao do soro heterlogo. Dar alta ao paciente somente se o processo inflamatrio no segmento do corpo atingido for muito discreto ou inexistente e se o TC, TAP e creatinina estiverem normais. Neste caso, encaminhar ao Ambulatrio da FMT/IMT-AM, para acompanhamento. Caso contrrio, internar o paciente em uma das enfermarias.

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TRATAMENTO DA SNDROME COMPARTIMENTAL: quando houver suspeita de compresso vascular, o paciente deve ser imediatamente avaliado por um cirurgio, com vistas realizao de fasciotomia para descompresso;

TRATAMENTO DA HEMORRAGIA INTENSA: nestes casos est indicada a reposio de plasma fresco congelado, em quantidade proporcional ao quadro clnico, sempre com monitorao pelo TAP;

TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RENAL AGUDA: requer a avaliao de um nefrologista com vistas realizao de terapia dialtica;

TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA: com neostigmina, que pode ser utilizada como teste na verificao de resposta positiva aos anticolinestersicos (aplicar 0,05 mg/kg em crianas ou 1 ampola no adulto, por via IV; a resposta, quando existe, rpida, com evidente melhora do quadro neurotxico nos primeiros 10 minutos; continuar, ento, com a teraputica de manuteno) ou como teraputica (0,05 a 0,1 mg/kg, IV, a cada 4 horas, ou em intervalos menores, precedida da administrao de atropina 0,5 mg IV em adultos ou 0,05 mg/kg IV em crianas);

TRATAMENTO DA INFECO SECUNDRIA: constitui tarefa complicada distinguir o processo inflamatrio induzido pelo veneno daquele produzido por infeco bacteriana secundria; a antibioticoterapia est indicada na situao em que os pacientes com quadro clnico j estabilizado apresentarem febre, infartamento ganglionar regional e reativao dos sinais flogsticos locais e ainda pacientes que mantiverem leucocitose aps 24 horas da soroterapia; a primeira escolha penicilina G cristalina (100.000-200.000 UI/kg/dia IV 4/4h, por sete dias), caso no haja melhora deve-se associar a gentamicina (3-5mg/kg/dia IV 1x/dia) aps avaliao criteriosa da funo renal; em caso de no-resposta, outras opes de antibiticos devem ser discutidas para cada caso. Geralmente quando no h melhora, deve-se suspeitar de abscedao no local da picada e o paciente deve ser encaminhado imediatamente para tratamento cirrgico; o material drenado sempre deve ser enviado ao Laboratrio de Bacteriologia. A antibioticoprofilaxia deve ser evitada.

CUIDADOS GERAIS: 1. Manter a higiene do membro acometido; 2. Manter o membro sempre elevado; 3. Enquanto houver alterao do TC, realizar apenas compressas frias, quando houver normalizao deste e suspeita de infeco secundria, realizar compressas normas; 4. A analgesia poder ser feita inicialmente com dipirona, mas se persistir a dor, poder ser usado Tramadol (100mg IV at 4/4h); 5. Os curativos sero feitos apenas com SF0,9% e soluo antissptica, devendo-se evitar a ocluso; 6. Fazer a profilaxia para ttano, conforme a recomendao vigente. 7. OUTROS ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS ACIDENTES ESCORPINICOS: os escorpies so animais de terra firme, com preferncia por ambientes quentes e ridos, onde podemos encontrar grande diversidade de espcies. Alimentam-se de pequenos insetos e aranhas. Em cativeiro, podem atacar outros escorpies. Vivem sob pedras, madeiras, troncos em decomposio. Alguns se enterram no solo mido da mata ou areia. Podem viver no peridomiclio ocultados por entulhos. O gnero Tityus o mais rico 328

em espcies, que ocorrem desde o sul dos EUA at a Argentina. No Amazonas, os acidentes so causados principalmente por: T. silvestris, T. cambridgei, T. metuendus. Os acidentes ocorrem em maior freqncia em indivduos do sexo masculino, sendo mais comum nas extremidades. Acidentes graves apresentam alta letalidade, principalmente em crianas menores de sete anos e idosos acima de 60 anos. Nesses casos fundamental a precocidade do atendimento e rpida instituio da teraputica com o soro anti-escorpinico. O veneno tem ao neurotxica e os casos mais graves podem evoluir com choque neurognico. Os pacientes queixam-se de dor local seguida por parestesia, mas podem apresentar nuseas, vmitos, agitao psicomotora, sudorese, hipotermia, hipotenso ou hipertenso arterial e dispnia. Casos ainda mais graves podem apresentar sinais de comprometimento do sistema nervoso central (convulses, edema, dislalia ou diplopia), insuficincia renal ou edema agudo de pulmo. O uso do soro antiescorpinico (SAEs) deve seguir as mesmas orientaes do uso de outros soros heterlogos. ACIDENTES LEVES: dor local, s vezes com parestesia; no administrar soro antiescorpinico (SAEs). Observar o paciente por 6 a 12 horas;

ACIDENTES MODERADOS: dor local intensa, manifestaes sistmicas como sudorese discreta, nuseas, vmitos ocasionais, taquicardia, taquipnia e hipertenso leve; administrar 2 a 3 ampolas de SAEs IV;

ACIDENTES GRAVES: alm dos sinais e sintomas j mencionados, apresentam uma ou mais manifestaes como sudorese profusa, vmitos incoercveis, salivao excessiva, alternncia entre agitao e prostrao, bradicardia, insuficincia cardaca, edema pulmonar, choque, convulses e coma; vmitos profusos e incoercveis preconizam gravidade; administrar 4 a 6 ampolas de SAEs IV.

ARACNESMO: so acidentes causados por aranhas. No Brasil, cerca de 95% dos acidentes so notificados nas Regies Sudeste e Sul. O tratamento especfico dispensvel na maioria dos casos, sendo, portanto, restrita a sua indicao. As aranhas so animais de hbitos noturnos, sendo causas de acidentes no peri e intradomiclio, onde co-habitam com o homem. Os principais gneros so: Phoneutria (aranha armadeira), Loxosceles (aranha marrom), Latrodectus (vivanegra) e Lycosa (tarntula). Merece destaque o gnero Loxosceles, que uma aranha pequena, domstica, sedentria e mansa, agredindo apenas quando espremida contra o corpo. Causam acidentes graves, com aspecto necrosante, devido ao proteoltica do veneno. A leso evidenciada at 36 horas aps a picada. Forma-se uma placa infiltrada, edematosa, com reas isqumicas entremeadas de reas hemorrgicas. Pode evoluir para necrose seca e lcera de difcil cicatrizao. Paciente portador de deficincia de G6PD podem apresentar febre, anemia e hemoglobinria. O tratamento dever contemplar medidas de suporte e o soro anti-loxosclico (5 a 10 ampolas IV). ICTISMO: so os acidentes causados por peixes. So muito comuns na Regio Amaznica, especialmente os causados por arraia. Evoluem com dor intensa local, sangramentos, edema, sudorese, nuseas e vmitos. O tratamento consiste em limpeza do local afetado com gua ou SF0,9% e imerso em gua morna (a ictiotoxina termolbil). Na persistncia de dor pode-se usar Tramadol. Pode ser necessrio debridamento cirrgico da leso, com posterior profilaxia para ttano. HIMENOPTERISMO: so os acidentes causados por vespas, abelhas, marimbondos (cabas) e formigas. As manifestaes clnicas so conseqentes ao da peonha contida no ferro. Pode ter uma ao bloqueadora neuromuscular e hemoltica (observada em casos de picadas mltiplas). Aps a picada surge dor intensa, eritema e linfangite. Pode evoluir com torpor, 329

agitao, metemoglobinria, ictercia, insuficincia renal aguda e ainda choque anafiltico. A conduta consiste em observar os sinais vitais, promover analgesia sistmica ou local, utilizar antihistamnicos por 3 a 5 dias e retirar os ferres por raspagem (bisturi, lmina de barbear ou faca) para evitar a inoculao do veneno neles contido. ERUCISMO: so acidentes causados por lagartas e taturanas com plos urticantes que, ao serem tocados, liberam substncia txica semelhante histamina e serotonina. Ocorre dor local por vezes intensa, eritema, edema, mal-estar, nuseas, e vmitos e hiperalgesia. H lagartas que podem causar acidentes hemorrgicos (Lonomia sp.). O tratamento sintomtico, com analgesia e anti-histamnicos. O soro anti-lonmico no est disponvel em nosso meio.

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Bibliografia 1. AMARAL, C.F.S.; BUCARETCHI, F.; ARAJO, F.A.A.; et al. Manual de diagnstico e tratamento de acidentes por animais peonhentos. Fundao Nacional de Sade. Ministrio da Sade: 131p., 1988. 2. SOUZA, A.R.B.; BHRNHEIM, P.F. Dez casos de acidente laqutico atendidos no IMT-AM, de 1986 a 1996. Rev Soc Bras Med Trop, n. 32, Sup.I, p.388-89, 1999. 3. SOUZA, A. R.B. Acidente por Bothrops atrox (Lin.,1758) no Estado do Amazonas: estudo de 212 casos com identificao da serpente. Dissertao de Mestrado. Faculdade de Cincias da Sade/Universidade do Amazonas, Amazonas. 4. PARDAL, P. P. O.; YUKI, R. N. Acidentes por animais peonhentos: manual de rotinas. Belm, Editora Universitria. 40 p., 2000.

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REANIMAO CARDIOPULMONAR
Conceito

O conceito de PCR varia conforme o autor. A conceituao de Milstein (1970) considerada adequada. O autor conceituou PCR como sendo a cessao sbita e inesperada da atividade mecnica ventricular til e suficiente em indivduo sem molstia incurvel, debilitante, irreversvel e crnica . O conceito observava a diferenciao entre PCR e morte, sinalizava que determinados pacientes (terminais) poderiam no ser reanimados do not ressuscitate . Consideraes sobre a aplicao das manobras de RCP devem incluir a probabilidade de sobrevida. Esse fato se relaciona com variveis ticas, religiosas, culturais, econmicas e mdicas. importante ressaltar que o Brasil no apresenta legislao sobre o tema. Futuros trabalhos so necessrios para desenvolver um algoritmo de deciso que discrimine melhor os sobreviventes dos no sobreviventes a RCP. Exetuando-se as situaes em que o incio da RCP no est indicado como: uma ordem vlida de do not attempt resuscitation (no regulamentada no Brasil), decaptao, rigidez cadavrica, anencefalia ou quando a RCP coloca em risco o reanimador, deve-se ter a competncia e a conscincia de se indicar a RCP. Enfatiza- se que, no se obtendo claro conhecimento das condies do paciente obrigatrio se tentar reviver a vtima. Causas As causas de PCR so vrias na dependncia do grupo avaliado, isoladas ou em associao, as principais so: 1 - Hipxia tissular, secundria a insuficincia respiratria; 2 - Arritmias cardacas letais, secundrias ou no a insuficincia coronariana; 3 Hipovolemia, freqente no trauma de qualquer origem; 4 - Estmulo vagal excessivo, como ocorre durante a intubao traqueal; 5 - Distrbio metablico, como acontece na acidose e hipercalemia grave. No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardaca. Por outro lado, em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e hipovolemia.

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8. Diagnstico O diagnstico preciso e precoce de PCR determinante do prognstico dos pacientes, portanto deve ser de fcil instruo e de boa exatido. A avaliao da presena, ou ausncia, de pulso carotdeo se mostrou sem acurcia para o diagnstico de PCR. Como regra geral o diagnstico de PCR envolve seu reconhecimento atravs da ausncia de sinais de vida como: inconscincia da vtima, inexistncia de movimentos e a ausncia de respirao. Cabe observar que no existe evidncia da superioridade da acurcia da ausncia dos sinais de vida relacionados (perfuso) frente a ausncia de pulso em uma grande artria para o diagnstico de PCR. A presena de movimentos respiratrios agnicos (gasping) nos estgios iniciais da PCR um fator complicador de erro. Outro fato importante que deve ser considerado que o mtodo proposto de diagnstico de PCR no se aplica aos pacientes sob anestesia geral. A PCR em pacientes sob anestesia e com monitorizao cardiorrespiratria deve obedecer a outras variveis como: ausncia de pulso na oximetria, diminuio ou ausncia de dixido de carbono exalado no capngrafo, modificaes eletrocardiogrficas sugestiva do evento, at mesmo ausncia de pulso em uma grande artria (Fig. 8).

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Figura 8 - Diagnstico de PCR.

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Tratamento A RCP e cerebral consiste no tratamento da PCR. So manobras diagnsticas e teraputicas que objetivam manter a circulao e respirao artificial e restaur-las ao normal o mais breve possvel, minimizando a leso cerebral. Com o objetivo de manter um atendimento rpido, seguro e eficaz a PCR, ele realizado atravs de uma abordagem de fases e algoritmos. Requer cuidadosa ponderao no que diz respeito quando iniciar uma determinada manobra, assim como quando interromp-la. O algoritmo de tratamento inicial do paciente visa o reconhecimento da PCR e o primeiro atendimento a vtima. Inicialmente deve-se avaliar o estado de conscincia do paciente. Imediatamente aps a deteco da inconscincia chama-se por ajuda e realizam-se as manobras de desobstruo das vias areas e a procura de sinais de ausncia de perfuso como: a inconscincia da vtima, inexistncia de movimentos e a ausncia de respirao. A ausncia de respirao determinada atravs da orientao de VER-SENTIR-OUVIR. Movimentos inadequados de ventilao devido a desobstruo insuficiente das vias areas ou gasping so fatores que devem ser descartados. Na ausncia de sinais de vida, deve-se contatar o servio de emergncia (SAMU) com objetivo de se ter acesso rpido ao desfibrilador e as manobras avanadas Enquanto se espera a chegada do desfibrilador e suporte avanado, administra-se 2 a 5 ventilaes de resgate. Aps as ventilaes de resgate manobras de RCP tm incio com 30 compresses torcicas para 2 ventilaes (Fig.9). importante salientar que na ocorrncia de suspeita de PCR por asfixia o incio das manobras de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e s ento se necessita chamar o SAMU. Em uma primeira fase das manobras de RCP esto includas as seguintes etapas: controle das vias areas, ventilao artificial, massagem cardaca externa(MCE) e desfibrilao externa automtica. Em uma segunda fase envolve a administrao de frmacos e fluidos, diagnstico do tipo de PCR, teraputica eltrica direcionada, estabilizao do paciente e manobras de RCP cerebral. A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais, RCP bsica ou RCP avanada respectivamente. Portanto, pode ser desenvolvida com ou sem a presena do mdico, a segunda fase obriga a presena do mdico, pois envolve conhecimentos e treinamentos especiais.

Primeira fase

A Airway

B Breathing Circulation

C Defibrillation

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Controle da via area a. Sem equipamento especial Nos indivduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoo, em decbito dorsal. Este acontecimento possibilita a queda da base da lngua sobre a faringe obstruindo as vias areas. A queda da epiglote, indiretamente, tambm um fator obstrutivo a passagem do ar para a traquia (Fig. 10).

Figura 10 - Na vtima inconsciente existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoo, com obstruo das vias areas superiores.

Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias areas a manobra de Ruben a mais segura e efetiva. A manobra consiste em: hiperextenso da cabea (head tilt) e elevao do mento (jaw thrust) (Fig. 11).

Figura 11 - Manobra de Ruben. Elevao do mento e hiperextenso do pescoo.

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Na suspeita de fratura da coluna cervical a estabilizao da coluna deve ser obtida manualmente atravs de uma auxiliar, pois os colares cervicais dificultam de maneira importante as manobras de desobstruo da via area. A desobstruo deve ser conseguida atravs da manobra do jaw thrust, evita-se o head tilt. importante resaltar que no caso da desobstruo efetiva no for conseguida somente com jaw thrust, o head tilt deve ser empregado mesmo na presena de acometimento da coluna cervical. Nessa situao a desobstruo da via area em um paciente inconsciente sobrepe-se aos riscos de leso medular. Uma alternativa a elevao do mento (chin lift) associada ou no ao jaw thrust. A manobra tripla de Safar consiste em elevar o ngulo da mandbula, hiperextender a cabea e manter a boca entreaberta com os polegares (Fig. 12).

Figura 12 - Manobra tripla de Safar. Elevao do mento, hiperextenso do pescoo com a boca discretamente aberta.

Nenhum estudo tem avaliado a eficincia da explorao digital das vias areas na procura de material que esteja obstruindo a via area. A explorao digital est reservada quando existe a presena de material slido visvel na orofaringe. b. Com equipamento especial O controle das vias areas pode ser feito por um grande nmero de equipamentos de eficcia varivel, como: cnula de Guedel, mscara de RCP, intubador nasal, obturador esofgico, tubo esfago-traqueal (Combitube)(figura 13), mscara larngea etc. Estes dispositivos quando adequadamente utilizados permitem ventilao adequada e suplementao de oxignio, se disponvel. O reanimador necessita ser treinado na utilizao destes artefatos e estar alerta sobre os riscos das complicaes.

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Figura 13 - Dispositivo auxiliar de controle das vias areas e ventilao. Combitube.

Entretanto, apesar do nmero grande de dispositivos, a intubao traqueal (Fig.14) o controle definitivo das vias areas por permitir uma melhor ventilao, oxigenao e prevenir a aspirao pulmonar do contedo gstrico.O controle da via area deve ser rpido e efetivo, pois condiciona a interrupo das manobras de RCP, o que deve ser evitado incondicionalmente. Portanto, deve ser realizada pela pessoa mais experiente da equipe.

Figura 14 - A intubao traqueal o controle definitivo das vias areas.

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 necessrio constatar o correto posicionamento do tubo traqueal atravs de avaliao clnica como a observao da expanso torcica e ausculta pulmonar. Determinados artefatos auxiliam nesta tarefa como o detector de CO2 e o detector esofgico. Esta avaliao deve ser feita sempre que o dispositivo for inserido e aps a mobilizao do paciente. Ventilao artificial a. Sem equipamento especial A respirao artificial bsica realizada atravs da ventilao boca-a-boca (Fig. 15), bocaa-nariz ou mesmo boca-a-estoma.

Figura 15 - Tcnicas de ventilao boca-a-boca

Na ventilao boca-a-boca o reanimador respira normalmente (no se deve inspirar profundamente) e coapta sua boca com toda a boca da vtima. Segue-se a insuflao pulmonar do paciente com o ar expirado. A insuflao pulmonar deve durar cerca de 1 segundo correspondendo aproximadamente a 500 ml a 700 mL. impossvel determinar o volume administrado durante a ventilao boca-a-boca. obrigatrio observar a excurso da caixa torcica durante a insuflao pulmonar uma vez que, se as vias areas no estiverem corretamente desobstrudas, poder advir distenso gstrica. A deflao do trax deve ser igualmente observada, pois pode ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expirao passiva dos pulmes no acontecer. A hiperinsuflao pulmonar desnecessria e dificulta o retorno venoso o que induz a diminuir a eficincia da MCE.

Figura 16 - Tcnica de ventilao. Visibilizar sempre a insuflao e desinsuflao pulmonar.

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O ar exalado apresenta uma concentrao entre 15 e 18% de oxignio com 4% de dixido de carbono e suficiente para o processo de RCP. Quando a tcnica de ventilao corretamente empregada (em pulmes sadios) mantm-se a oxigenao acima de 75 mmHg e o dixido de carbono em cerca de 30 a 40 mmHg. As tcnicas de ventilao alternativa como a boca-a-nariz e boca-a-estoma diferem somente do local e mtodo de abordagem, a tcnica ventilatria a mesma da ventilao bocaa-boca. Recentemente tem-se destacado a preocupao na transmisso de doenas durante o socorro, como tambm durante os treinamentos. Desde o incio dos programas de treinamento nos Estados Unidos, na dcada de 60, cerca de 70 milhes de pessoas tiveram contato direto com os modelos e nenhum surto ou caso isolado de doena infecto-contagiosa pode ser relacionado a esses. Apesar de raros os relatos, durante o socorro com a ventilao boca-a-boca, a possibilidade de contaminao existe para alguns tipos de agentes como: neisseria, herpes, tuberculose. O HIV e HBV no so infectantes pela saliva. Os profissionais socorristas esto mais expostos a contaminao assim, o emprego de barreiras ou dispositivos que evitem o contato direto com a vtima deve ser incentivado nesse grupo. b. Com equipamento especial Vrios dispositivos podem ser utilizados com o objetivo de auxiliar a ventilao. A Pocket Mask de fcil manuseio e transporte (Fig. 17). O AMBU (sistema balovlvula-mscara/tubo) (Fig. 18) muito conhecido no meio mdico, sua manipulao adequada depende de intenso treinamento. notrio o nmero de dispositivos que podem ser empregados para ventilao dos pacientes, desde fluxos elevados de oxignio pela narina coaptando-se a boca at os ventiladores artificiais. Seja qual for o sistema empregado, ele deve administrar oxignio na maior concentrao possvel e ser efetivo na eliminao do dixido de carbono.

Figura 17 - Pocket mask.

Figura 18 - Sistema balo-vlvula-mscara (AMBU).

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Massagem cardaca externa

a. Sem equipamento especial

O local da compresso torcica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do trax entre os mamilos. A correta localizao obtida determinando-se inicialmente o rebordo costal, seguindo-se este medialmente localiza-se ento o apndice xifide. Dois a trs dedos acima do apndice xifide o local adequado para a depresso esternal (Fig. 19). Aplica-se a parte saliente da mo (hipotenar) e a outra mo sobre esta. Os dedos do reanimador no devem tocar o trax (Fig. 20).

Figura 19 - Manobra de massagem cardaca externa. Localizao do stio da compresso torcica.

Figura 20 - Manobra de massagem cardaca externa. Posicionamento das mos.

O reanimador deve ficar de preferncia ajoelhado ao lado do paciente, discretamente afastado, com os braos estendido e as mos adequadamente posicionadas sobre o esterno, usando o seu peso na compresso do trax e o quadril como um fulcro (Fig. 21.

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Figura 21 - Manobra de massagem cardaca externa. Compresso de descompresso torcica.

No adulto o esterno comprimido 3,5 a 5,0 cm o que exige, na maioria das vezes, presso equivalente a 30 a 40kg. Contudo, a compresso no deve ultrapassar 10 cm. A descompresso ( distole ) torcica feita sem a retirada das mos do local correto, a finalidade de no perder o posicionamento. A compresso torcica deve durar cerca de 40 a 50% do tempo de cada ciclo de MCE. A seqncia de compresses/descompresses executada na freqncia aproximadamente de 100 por minuto. O sincronismo entre as compresses e ventilaes realizado na proporo de 30 compresses para 2 ventilaes (30:2). A ventilao administrada em 1 segundo (Fig. 22 e 23) gerando aproximadamente 10 a 12 ventilaes por minuto. Antes do controle definitivo da via area atravs de algum artefato (tubo traqueal, mscara larngea ou combitube) recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2 minutos). Aps este controle a ventilao e a MCE deve ser feita simultaneamente, portanto no havendo pausa para ventilao. Nesta circunstncia a MCE devem ser de aproximadamente 100 compresses por minuto e as ventilaes de 8 a 10 incurses por minuto. A troca das funes durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores recomendada a cada 2 minutos. obrigatrio ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relao ao paciente. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca feita imediatamente aps o trmino de um ciclo (ventilao).

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Figura 22 - Manobra de ventilao: compresso com um reanimador.

Figura 23 - Manobra de ventilao:compresso com dois reanimadores.

A MCE mantm um dbito ao redor de 30% do dbito cardaco normal quando realizada por dois reanimadores experientes. A efetividade da MCE traduz-se em presso arterial sistlica igual ou superior a 50 mmHg, mantendo, portanto, uma presso de perfuso coronariana acima de 15 mmHg.

343

Vrios so os mtodos (clnicos e por aparelhos) que podem ser utilizados no intuito de estimar a eficincia da MCE. Apesar das crticas inerentes ao mtodo, a amplitude do pulso carotdeo ou femoral o mtodo mais prtico que pode ser utilizado. O tamanho pupilar (miose - boa perfuso cerebral e midrase - m perfuso cerebral) pode ser enganoso uma vez que, o uso de drogas adrenrgicas pode dilatar a pupila, entretanto a pupila que se mantm em miose indicativa de bom fluxo ao sistema nervoso central. A monitorizao do CO2 expirado pelos pulmes um timo mtodo, apresenta correlao direta com o dbito cardaco obtido atravs da MCE. Recentemente a ecocardiografia transesofgico tambm vem se tornando uma realidade nesta avaliao. Fisiologia da circulao durante a massagem cardaca externa Duas teorias tentam explicar o mecanismo gerador de fluxo durante a MCE. Inicialmente, a teoria da bomba cardaca acredita que o fluxo sangneo gerado durante a MCE conseqncia da compresso do corao entre o esterno e a coluna vertebral e, devido a este fato, a vlvula artica se abriria na sstole com o fechamento da vlvula mitral. O inverso ocorreria durante a descompresso. Alguns pesquisadores, contudo, advogam que o aumento da presso intratorcica o determinante da circulao durante a MCE. O aumento da presso intratorcica se transmitiria a todas estruturas intratorcicas (especialmente aos vasos) o que geraria o fluxo para a periferia do organismo. As artrias, ao contrrio das veias resistem ao colapso permitindo que o sangue flua pela sua luz. A MCE no est isenta de complicaes, as mais comuns so: 1 - Fratura de costelas; 2 Pneumotrax;

3 - Embolia gordurosa; 4 - Rotura heptica.

b. Com equipamento especial c. Massagem cardaca interna e similar

Alguns aparelhamentos foram, ao longo da histria da RCP, idealizados para auxiliar na MCE, entretanto o desempenho nunca foi satisfatrio. Recentemente o cardiopump, dispositivo que comprime e descomprime ativamente o trax foi colocado para utilizao. So poucos ainda os estudos controlados sobre sua eficcia (Fig. 24).

344

Figura 24

Cardiopump

A massagem cardaca interna (MCI) uma alternativa quando existe a presena de um mdico equipado e experiente para sua realizao. A tcnica da MCI envolve a toracotomia anterior esquerda, abertura do pericrdio e abordagem do corao com a mo direita. As compresses cardacas so realizadas a um ritmo de 100 compresses por minuto e ventilao simultnea de 8 a 10 movimentos respiratrios por minuto, pois est subentendido que o paciente j est com a via area controlada. (Fig. 25)

Figura 25

Massagem cardaca interna.

Algumas alternativas da MCI podem ser empregadas no suporte avanado, como a Toracotomia minimamente invasiva e MC Trans-abdominal (Fig. 26)

345

Figura 26

MC trans-abdominal

A eficincia da MCI superior a MCE mantendo uma melhor perfuso cerebral. Entretanto, existem indicaes especficas para esta ao, as principais so: 1 - Deformidade torcica importante que dificulta a MCE; 2 - Fibrilao ventricular refratria; 3 - Desfibrilao externa inefetiva; 4 - Quando o trax j se encontra aberto. Desfibrilao eltrica Inicialmente deve-se destacar a indicao do soco precordial na FV e TV sem pulso. Esta manobra deve ser considerada na PCR em pacientes monitorados na situao em que o desfibrilador no est disponvel imediatamente. O soco precordial desferido a uma distncia de 15 a 20 cm diretamente sobre o esterno do paciente (Fig. 27), quando esta ao realizada muito precocemente podem reverter as arritmias relacionadas..

Figura 27

Soco precordial.

346

A desfibrilao eltrica do corao pode ser considerada, de uma forma muito simples, como uma descarga eltrica no sincronizada com o ritmo cardaco, aplicado no trax do paciente.O objetivo teraputico reside em que, com a aplicao de impulso eltricomonofsico ou bifsico, o miocrdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente. Desta forma, nestas novas condies com todas as fibras musculares na mesma fase, o nodo sinoatrial obtm a capacidade de retomar a conduo do ritmo cardaco. Existem diferenas da resposta miocrdica com relao ao tipo de onda de descarga eltrica aplicada. Os desfibriladores mais antigos empregavam o modelo de descarga monofsico. Estes modelos necessitam de maiores nveis de energia para uma desfibrilao efetiva. Os desfibriladores modernos, incluindo o desfibrilador eltrico automtico (DEA), utilizam o modelo de descarga bifsica, osquais apresentam uma superioridade na resposta do corao a descarga eltrica (85 a 94%). Estes ltimos utilizam menor nvel de energia com uma resposta positiva mais comum ( Fig. 28).

Figura 28

Modelos de descarga eltrica empregado na desfibrilao.

Vrios outros fatores tm influencia na efetividade da desfibrilao. A gravidade da hipxia e estado de acidose miocrdica so decisivos. Deve-se lembrar que o corao hipxico e em acidose responde de forma tnue a desfibrilao eltrica46;62;77. A posio dos eletrodos tambm deve ser considerada. A eficincia da desfibrilao maior quando os eletrodos so distribudos da seguinte forma: infraclavicular direita e inframamria esquerda ou, como alternativa, a posio ntero- posterior inframamria (Fig. 29).

Fig. 29 Posicionamento dos eletrodos e desfibrilao

347

Outros pontos como a massa cardaca (tamanho do corao), tamanho dos eletrodos (recomendado de 12 cm para adulto) e a impedncia da pele a corrente eltrica (gel eletroltico) so matrias tambm consideradas complicadoras a eficincia da desfibrilao eltrica. necessrio advertir que apesar da recomendao de que as ps devem ser firmemente pressionadas contra o trax (presso de 6 a 8 kg), os eletrodos auto- adesivos so igualmente eficientes. A principal razo de se empregar uma desfibrilao eltrica o mais precoce possvel que, a possibilidade de uma desfibrilao efetiva diminui com o tempo e tende a se converter em Assistolia. O sucesso na reverso da FV diminui 7 a 10% a cada minuto que passa aps a PCR. Os DEAs foram idealizados com este objetivo, pois podem ser empregados com pouco treinamento em vrios locais. Os aparelhos que se destinam ao DEA, uma vez colocados os eletrodos e disparada sua ao, primeiramente reconhecem o ritmo. Caso o ritmo seja de FV ou TV sem pulso desfecha a descarga eltrica. Os aparelhos mais modernos orientam os reanimadores solicitando para se afastar no momento da desfibrilao atravs de gravao sonora (figura 30). Caso o ritmo no apresente indicao de desfibrilao (no desfibrilvel) orienta para continuar as manobras de RCP.

Figura 30 - Desfibrilador eltrico automtico (DEM). Reconhecimento da arritmia, orientao e desfibrilao se forem necessrio.

O DEA vem sendo aplicado por profissionais treinados em aeroportos, aeronaves, cassinos, estdios de futebol entre outros locais. O AED fcil e seguro de ser aplicado por pessoas treinadas e tem contribudo para a sobrevida significativamente. O emprego do AED em hospitais parece promissor. O DEA pode ser utilizado em crianas de 1 a 8 anos ou mais velhas. Se o modelo for compatvel com vtimas peditricas, ele disponibiliza o sistema atenuador da descarga eltrica, que deve ser empregado para criana de 1 a 8 anos. Para crianas mais velhas (maiores de 8 anos) o uso do sistema de atenuao no se faz necessrio. Deve-se lembrar que em adultos nos quais sofreram PCR sem testemunha, portanto estavam inconscientes quando foram encontrados, ou quando SAMU apresentou um tempo de chegada ao local maior que 4 a 5 minutos obrigatrio realizar 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos) antes do emprego do AED. O objetivo diminuir a hipxia e acidose do miocrdio e facilitar a desfibrilao. importante advertir que aps o desfecho da desfibrilao do AED, a avaliao do pulso feita somente aps 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos). O objetivo no descontinuar as manobras de RCP desnecessariamente e piorar o prognstico. Os profissionais de RCP e mdicos devem avaliar a presena, ou ausncia de pulso no adulto em uma grande artria como a cartida ou femoral (figura 31) durante no mximo em 10 segundos. 348

Figura 31

Avaliao de pulso na cartida.

Nas desfibrilaes eltricas manuais, com desfibriladores monofsicos, a magnitude de corrente eltrica liberada deve ser nica e de 360 Joules. As doses seqenciais e incrementais no devem ser indicadas devido aos resultados modestos desta alternativa frente ao tempo de ausncia de manobras de RCP necessrios para a sua concretizao. Nas desfibrilaes eltricas manuais, com desfibriladores bifsicos, a grandeza da descarga eltrica deve ser de 150 a 200 J e tambm nica. Uma descarga de 200 J como padro com modelos de desfibriladores bifsicos aceitvel. Deve-se minimizar o tempo de cessao das manobras de RCP para qualquer tipo de ao durante a RCP, inclusive a desfibrilao eltrica (figura 32).

349

Algortmo de Suporte Bsico de Vida

Sem movimento ou resposta Sem movimento ou resposta

Ligue para 192 ou para o nmero de emergncia Ligue para 192 ou para o nmero de emergncia Pegue o DEA Pegue o DEA ou mande outro socorrista (se disponvel) faz-lo ou mande outro socorrista (se disponvel) faz-lo

ABRA a via area, cheque a RESPIRAO ABRA a via area, cheque a RESPIRAO

Se no houver respirao, faa 2 VENTILAES que elevem o trax Se no houver respirao, faa 2 VENTILAES que elevem o trax

Se no houver resposta, cheque o pulso: Se no houver resposta, cheque o pulso: Voc tem CERTEZA que Voc tem CERTEZA que sente o pulso, em 10 segundos? sente o pulso, em 10 segundos? Sem pulso

Pulso presente

Faa 1 ventilao a Faa 1 ventilao a cada 5 a 6 segundos cada 5 a 6 segundos Reavalie o pulso a Reavalie o pulso a cada 2 minutos cada 2 minutos

Faa ciclos de 30 COMPRESSES e 2 VENTILAES Faa ciclos de 30 COMPRESSES e 2 VENTILAES at a chegar o DEA/desfibrilador, o profissional de SAV at a chegar o DEA/desfibrilador, o profissional de SAV assumir ou a vtima se movimentar assumir ou a vtima se movimentar Comprima forte e rpido (100/min) e permita o retorno completo do trax Comprima forte e rpido (100/min) e permita o retorno completo do trax Minimize as interrupes nas compresses Minimize as interrupes nas compresses

DEA/Desfibrilador CHEGA DEA/Desfibrilador CHEGA

Cheque o ritmo Cheque o ritmo Ritmo chocvel? Ritmo chocvel? Chocvel No chocvel Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Cheque o ritmo a cada Cheque o ritmo a cada 5 ciclos; continue at que um 5 ciclos; continue at que um provedor de SAV assuma ou provedor de SAV assuma ou a vtima se mova a vtima se mova

Aplique 1 choque Aplique 1 choque Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos

350

Nas fases seguintes existe o reconhecimento e teraputica avanada, com a obrigatoriedade da presena de um mdico. Compreende manter de forma eficiente as manobras da primeira fase e inclu: acesso vascular efetivo, diagnstico eletrocardiogrfico do modo da PCR, frmacos de ao na PCR, fludos expansores da volemia e manobras de RCP cerebral objetivando melhores resultados. Manter de forma eficiente a Primeira Fase Controlar definitivamente a via area Administrar oxignio Compresso forte e rpida 100 compresso por minuto

Assegurar completa reexpano do trax (distole) Diminuir ao mximo interrupes da massagem cardaca externa Relao MCE e Ventilao Sem controle definitivo da via area 30:2 (10 a 12 respiraes por minuto e 100 compresses por minuto) Com controle definitivo da via area manter MCE e Ventilao contnua (8 a 10 respiraes e 100 compresses por minuto) Assegurar e confirmar controle definitivo da via area Assegurar chegada do monitor/desfibrilador ou DEA A Segunda fase A Admistration line D Diagnosis D Drugs B Brain resuscitation B C D

14. Acesso venoso A venclise (IV) no membro superior a mais indicada para se administrar os frmacos necessrios. Imediatamente aps a injeo deve-se elevar o membro, cerca de 45o para facilitar a chegada deste a circulao central (Fig. 33). A venclise em membro inferior contra-indicada, uma vez que o tempo de circulao at o corao muito prolongado. O acesso venoso central deve ser obtido o mais precoce possvel desde que no interfira nas manobras de RCP. A via intracardaca pode ser empregada desde que sob viso direta; nunca deve ser usada as cegas.

351

Figura 33

Acesso venoso em membro superior. Eleva-se o membro em 45 aps a injeo.

A via intrassea (IO) efetiva para administrao de frmacos quando o acesso IV no foi possvel. Os frmacos utilizados pela via IO e suas doses so iguais aos utilizados pela via IV80-82. A via traqueal (ET) alternativa para determinados frmacos, entretanto a sua eficcia variada devido a m perfuso pulmonar durante as manobras de RCP. Este fato leva a indicao das vias IV ou IO como preferenciais. A dose dos frmacos utilizados pela via ET deve ser aproximadamente de 2 a 21/2 vezes maior que a empregado pela via I V ou IO. No existe evidencias de diferenas entre o emprego traqueal ou endobrquico. Os frmacos que podem ser usados por esta via so: Adrenalina, Vasopressina, Lidocana, Atropina e Naloxone. Deve-se minimizar o tempo de interrupo das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP, inclusive o acesso venoso, se possvel deve ser alcanado sem a suspenso da RCP.

15. Diagnstico eletrocardiogrfico O corao pode interromper sua funo de trs formas diferentes: em FV ou TV sem pulso, em Assistolia e em Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP). Na FV/TV sem pulso o corao apresenta-se com atividade eltrica e mecnica, contudo ela catica e o corao torna-se incapaz de realizar sua funo. Na AESP o corao apresenta atividade eltrica, mas sua atividade mecnica insignificante, sendo incapaz de gerar pulso. Na Assistolia o corao no apresenta sequer atividade eltrica ou mecnica O diagnstico eletrocardiogrfico fundamental para adequar o tratamento conforme os algoritmos e estabelecer o prognstico. A confirmao do ritmo cardaco se faz necessria em pelo menos duas derivaes, uma vez que, pode ocorrer a possibilidade das ondas de uma FV estarem perpendiculares a derivao observada e, assim, simularem uma assistolia.

352

Taquicardia Ventricular e Fibrilao Ventricular Proporciona ao ECG uma caracterstica forma serpiginosa, com QRS alargado e freqncia de 350 a 700 bpm. A TV apresenta-se com complexos de maior voltagem (Fig. 34) do que a FV (Fig. 34) A fibrilao pode ser grosseira (Fig. 34) causada por circuitos de reentrada pouco freqentes ou fina (Fig. 35), que representa circuitos menores e mais numerosos. A TV em torsades de points apresenta as mesmas caractersticas, mas com variao de seu eixo (Fig. 36).

Figura 34 - Taquicardia ventricular e Fibrilao ventricular.

Figura 35 - Fibrilao ventricular fina.

Figura 36 - Taquicardia ventricular em torsades de point.

353

Assistolia A assistolia observada de modo mais freqente na PCR hospitalar e no trauma. Ocorre nos pacientes com doena cardaca ou pulmonar grave, motivo pelo qual seu prognstico ruim. No ECG se caracterizada pelo padro isoeltrico (Fig. 37).

Figura 37 - Assistolia.

Atividade Eltrica Sem Pulso A AESP composta de um nmero heterogneo de arritmias que inclui ritmos como: idioventricular, escape ventricular e bradiassistolia. Apresenta-se com prognstico ruim, semelhante a Assistolia. O tratamento deve ser direcionado ao fator etiolgico se passvel de correo. A caracterstica eletrocardiogrfica mais freqentemente observada uma freqncia baixa, sem complexos atriais e complexos ventriculares que lembram bloqueio de ramo (Fig. 38). Aproximadamente 2% das PCR hospitalares so em AESP.

Figura 38 - Atividade Eltrica Sem Pulso.

16. Frmacos empregados em reanimao cardiopulmonar Os objetivos de se utilizarem frmacos durante a RCP so: aumentar a perfuso coronariana, corrigir a hipoxemia, aumentar o inotropismo cardaco, aumentar a perfuso cerebral e corrigir os distrbios cido-base e eletroltico. Para que estas metas sejam alcanadas, o mdico conta com um arsenal teraputico que deve ser usado quando indicado. Deve-se tornar mnimo o tempo de suspenso das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP, inclusive a administrao de frmacos. Quando indicado, o frmaco deve estar disponvel e injetado o mais rpido possvel, de preferncia durante a carga de desfibrilao ou quando se faz a avaliao do pulso. 354

Soluo de expanso volmica O tipo de expansor da volemia a ser empregado ficar na dependncia do estado clnico do paciente. As solues salinas balanceada so as mais indicadas. Entretanto, podem-se utilizar colides ou sangue para a reposio nos pacientes com hipovolemia quando indicado. Schierhout & Roberts, em 1998, em reviso sistemtica sobre o assunto encontraram uma mortalidade maior nos pacientes em que se empregou colides durante a RCP (4%). As solues glicosadas devem ser evitadas, uma vez que a capacidade de expano volmica nfima e a hiperglicemia est associada a pior prognstico neurolgico dos pacientes.

Oxignio O oxignio aplicado sempre em sua forma pura objetivando reduzir a hipoxemia em todos os modos de PCR. Vasopressores so administrados assim que estabelecida a via IV/IO, usualmente aps a segunda tentativa de desfibrilao. O objetivo melhorar a presso de perfuso coronariana e assim diminuir a hipxia miocrdica. Adrenalina A adrenalina o frmaco mais importante no processo de RCP. Como o oxignio, est indicada em todos os modos de PCR na dose de 1mg a cada 3 a 5 minutos em bolus de 10 a 20 mL. Aps a injeo da adrenalina deve-se permitir um fluxo elevado da soluo utilizada na manuteno do acesso venoso, o objetivo facilitar que o frmaco alcance o mais rpido possvel o corao. A adrenalina no deve ser administrada com solues alcalinas, pois parcialmente degrada. A adrenalina quando empregada pela via traqueal a dose utilizada deve ser de 2 a 2,5 mg diludo em 10 mL de gua destilada ou soluo fisiolgica. Vasopressina Lindner KH e cols, em 1996, verificaram a elevada concentrao do hormnio vasopressina nos pacientes que tinham sucesso na RCP frente aos que no chegaram a este intento Vrios pesquisadores reproduziram este achado, especialmente durante a fibrilao ventricular. A vasopressina um potente vasoconstrictor sistmico com poucos efeitos colaterais, melhorando a perfuso coronariana. Tem se mostrado um frmaco promissor no tratamento de todos os tipos de PCR (FV/TV sem pulso, AESP e Assistolia). Uma dose de vasopressina de 40 UI pode ser considerada no lugar da primeira ou segunda dose de adrenalina. A dose de vasopressina quando empregada pela via ET a mesma da via IV/IO, ou seja, 40 UI diludo em 10 mL de gua destilada ou soluo fisiolgica. A alfa-metil-noradrenalina e a endotelina vm sendo estudadas como alternativas .

355

Bicarbonato de sdio O bicarbonato de sdio foi empregado de rotina na PCR durante vrios anos. Considerava-se que a correo da acidemia ltica conduziria a um melhor prognstico dos pacientes. Levy, em 1998, ponderou a falta de estudo gold stardard (estudo multicntrico, randomizado, placebo controlado, duplamente cego e de elevada casustica) para uma melhor abordagem desse problema em sua reviso sistemtica. Entretanto, ressalta que a sobrevida dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a RCP foi indiferente ou menor nos estudos analizados. Salienta ainda que, para a definio deste problema seria necessrio estudo gold standard de 4000 casos. Este achado explica a falta de publicaes sobre o assunto que defina o problema. Alternativas farmacolgicas, alm do bicarbonato, para correo da acidose tem sido buscada sem sucesso. O uso rotineiro do bicarbonato de sdio na PCR, seja em qualquer tipo de ritmo cardaco, no est indicado. O emprego do bicarbonato de sdio pode ser considerado nas situaes de hiperpotassemia com risco de PCR, ou na PCR associada a hiperpotassemia. Outras possveis indicaes so: PCR associada a overdose de antidepressivos tricclicos, nas PCR prolongadas, nas PCR associadas a cidose no ltica (tipo B). Entretanto, o bicarbonato de sdio deve ser evitado na acidose ltica de origem hipxica. O fato do bicarbonato de sdio reagir com o cido ltico, funcionando como sistema tampo, leva a produo de dixido de carbono e gua. O dbito cardaco durante a RCP dbil, insuficiente para a completa eliminao atravs dos pulmes do dixido de carbono produzido. Isto leva ao acmulo deste gs nos tecidos e sistema venoso. Por outro lado o sistema arterial apresenta uma alcalemia respiratria devido a perfuso pulmonar limitada frente a ventilao mais efetiva (paradoxo veno- arterial). Como se trata de um gs muito difusvel, este ir conduzir a uma acidose respiratria intracelular importante, prejudicando o sucesso das manobras de RCP (acidose paradoxal do bicarbonato)103. Na ausncia de uma anlise gasomtrica o bicarbonato de sdio, quando indicado, ser empregado na dose de 1 mEq/kg. Metade da dose deve ser empregada a cada 10 minutos. Quando a gasometria arterial ou venosa est disponvel pode-se empregar a seguinte equao:
mEq = dficit de bases x peso x 0,3

Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alterao aguda na PaCO2 ocorre um aumento ou diminuio no pH na ordem de 0,008 U (relativas ao pH de 7,4 e PaCO2 de 40 mmHg). Os principais efeitos adversos do bicarbonato de sdio so: alcalemia, hiperosmolaridade plasmtica (hipernatremia), deslocamento da curva de dissociao da oxihemoglobina para a esquerda e falncia cardaca. Atropina A Atropina, frmaco parasimpaticoltico, tem ao importante nas situaes de elevado tnus parassimptico, como a bradicardia sintomtica. Est indicada nas seguintes situaes: Tratamento ventilao; da bradicardia sintomtica no responsiva ao emprego de oxigenao e

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Tratamento e preveno de bradicardia mediada por estimulao vagal; Tratamento da bradicardia secundria a bloqueio A-V nodal Deve ser empregada com cautela nos pacientes com isquemia do miocrdio, uma vez que o aumento da freqncia cardaca pode levar a um maior consumo miocrdio. A dose de Atropina nesta situao de 0,5 mg IV/IO, pode ser repetida at 3 mg. A dose ET de Atropina de 1 a 1,5 mg. A Atropina no efetiva no tratamento da bradicardia secundria ao bloqueio A-V infranodal. Nenhum estudo demonstrou que o emprego da Atropina durante a PCR em Assistolia ou AESP esteve associado a algum benefcio, seja em PCR intra ou extra- hospitalar. Frmacos que atuam no controle da atividade eltrica cardaca (Amiodarona, Lidocana e Magnsio) podem ser considerados na FV/TV sem pulso refratria a desfibrilao eltrica. Amiodarona A Amiodarona classificada como pertencente ao grupo III na classificao de VaughamWillians, apresenta atividade em vrios stios como: bloqueador do canal de sdio, bloqueador do canal de potssio e 1agonista. Os frmacos de classe III e o prolongamento de QT por elas induzido esto associados com pr-arritmias, particularmente com torsades de pointes. Isto mais comum na presena de fatores como hipocalemia, bradicardia, determinados antiarrItmicas (sotalol e procainamida) 1 agonistas do adrenoreceptor , antibiticos (ciprofloxaxin e metronidazol) e alguns anti-histamnicos. A Amiodarona utilizada em uma variedade de taquiarritmias atriais e ventriculares, assim como no controle da freqncia cardaca nas taquiarritmias atriais nas quais existe dficit da funo ventricular. A Amiodarona produz vasodilatao perifrica e hipotenso, assim como possui leve efeito depressor sobre a funo inotrpica do corao. Sua meia vida muito longa e completamente eliminada somente aps 30 a 40 dias. Devido a efeito cumulativo deve ser empregada com cautela na insuficincia renal. Este frmaco deve ser considerado na FV/TV sem pulso refratria a desfibrilao eltrica. A dose recomendada de 300 mg IV/IO em push . Pode-se repetir 150 mg IV/IO em push aps 3 a 5 minutos da primeira dose. A dose de manuteno de 0,5 mg/min limitando-se a dose mxima diria de 2,2 g IV/IO.

Lidocana A Lidocana um anestsico local, portanto atua sobre os canais de sdio (grupo I de Vaugham-Willians). As principais indicaes desse frmaco so: FV/TV sem pulso refratrio a desfibrilao eltrica; contraes ventriculares prematura; TV em pacientes com estabilidade hemodinmica. A Lidocana empregada na PCR (FV/TV sem pulso refratria) na dose inicial de 1,0 a 1,5 mg/kg IV/IO em push . Pode-se empregar uma segunda dose de 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO em push a cada 5 a 10 minutos, no ultrapassando a dose mxima de 3 mg/kg.

357

A dose da Lidocana, quando empregada por via ET, de 2 a 4 mg diludo em 10 mL de gua destilada ou soluo fisiolgica. Uma abordagem mais agressiva da FV/TV sem pulso refratria a dose nica de 1,5 mg/kg IV/IO em push . Na PCR no indicada a tcnica de manuteno em infuso deste frmaco durante as manobras de RCP, pelo risco de depresso miocrdica pelo risco de intoxicao.

Magnsio No existem dados suficientes para sua recomendao rotineira na PCR. considerado na PCR na presena de FV em torsades de pointes ou na hipomagnesemia. Outras indicaes so: FV refratria aps o uso da Lidocana, FV em torsades de point com pulso e nas contraes ventriculares prematuras na toxicidade por digital. O sulfato de magnsio utilizado na dose de 1 a 2 g IV/IO em push lento diludos em 10 a 20 mL de dextrose a 5%. Queda da presso arterial pode ocorrer e deve-se empregar com cautela na insuficincia renal. Fibrinolticos Os fibrinolticos podem ser considerados na PCR em adultos quando existe evidencia ou suspeita que a PCR foi secundria a embolismo pulmonar. No existem provas que o seu uso eleva o sangramento na PCR no traumtica. Vrios fibrinolticos podem ser empregados nesta situao, mas da-se preferncias aos de rpido incio de ao e eficincia como: alteplase e reteplase. A dose de alteplase (rt-PA) de 0,9 mg/Kg na qual 10% administrado em bolus durante1 minuto e os 90% restantes em 60 minutos. No existem dados que sustentem ou neguem o uso rotineiro dos fibrinolticos na PCR de outras causas. Frmacos Vasoativos Outros frmacos agonistas adrenrgicos noradrenalina, dopamina e dobutamina. de importncia, alm da adrenalina, so a

A noradrenalina estimula diretamente os receptores alfa-1 com ausncia de atividade nos receptores beta-2. Induz a intensa vasoconstrico arterial e venosa. Sua pequena ao nos receptores beta-1 aumenta a fora de contrao miocrdica. Devido a sua intensa ao vasoconstrictora pode induzir bradicardia reflexa, limitando a melhora do dbito cardaco. Na atualidade est indicada nos estados de choque intenso, onde um mnimo de presso de perfuso coronariana necessria. Promove a diminio do fluxo sanguneo de rgos como fgado, rins, msculos, pele, intestino e crebro. A dose usual de 8 a 12 mcg/min em infuso intravenosa.

358

A dopamina um agente adrenrgico de ao direta e indireta, no seletivo. Seu efeito varia consideravelmente com a dose empregada. Doses abaixo de 2 mcg/kg/min tem efeito adrenrgico mnimo, mas com ao estimulante nos receptores dopaminrgicos. Esses receptores levam a diurese com vasodilatao esplncnica. Doses moderadas (2 a 8 mcg/kg/min) tem ao beta-1 adrenrgica, aumentando a fora de contrao miocrdica e elevando a freqncia cardaca. Conseqentemente, determina aumento do dbito cardIaco. Doses elevadas ( 8 a 29 mcg/kg/min) tipicamente umentam a resistncia vascular perifrica com ao semelhante a noradrenalina. A dobutamina apresenta uma ao agonista sobre os receptores beta-1 com certa seletividade. Aumenta a fora de contrao miocrdica sem aumento expressivo da freqncia cardaca e com discreta reduo da resistncia vascular perifrica. Estes efeitos favorveis fazem da dobutamina o frmaco de escolha nas situaes onde existe falncia cardaca com insuficincia coronariana, particularmente quando existe resistncia perifrica e freqncia cardaca elevadas. A dose usual de 2 a 20 mcg/kg/min. 17. Cuidados ps-reanimao cardiopulmonar Os cuidados aps a RCP tm como princpio a estabilizao cardiovascular, minimizar gravidade da leso isqumica e proteger o crebro de leses secundrias110. a

O controle cardiovascular pode ser obtido com o emprego racional de frmacos vasoativos e controle sobre a volemia. As manobras que minimizam o dano cerebral so vrias e de resultados discutveis, contudo vlido relembrar que a melhor proteo ao sistema nervoso central obtida atravs de um diagnstico precoce, manobras de RCP eficientes e uma desfibrilao precoce. O exame neurolgico nas primeiras horas aps a RCP no se correlaciona com a evoluo neurolgica. Contudo, o acompanhamento nas 24 a 72 horas aps o incidente pode orientar de forma precisa. Pacientes que apresentam ausncia de reflexo corneano, ausncia de reflexo pupilar, ausncia de reflexo ao estmulo doloroso nas primeiras 24 horas tm prognstico ruim. A sustentao de uma boa presso de perfuso cerebral, evitar perodos de hipoxemia e hipercapnia tem grande importncia, pois evita uma piora da leso neuronal. A hipotermia considerada o mtodo mais efetivo de proteo cerebral quando ocorre o episdio de isquemia global. Evidncias tm demonstrado que pacientes que se mantm comatosos aps a recuperao dos batimentos cardacos se beneficiam de uma discreta hipotermia (32 a 34O C). A hipertermia, de qualquer origem, deve ser controlada atravs dos mtodos de resfriamento conhecidos. A hipertermia est relacionada a uma pior evoluo neurolgica. A hiperglicemia deve ser controlada de forma precisa, pois tem influncia sobre a mortalidade geral dos pacientes como tambm influencia negativamente os resultados da funo Neurolgica (fig. 39).

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Figura 39

Efeitos benficos e malficos sobre recuperao neurolgica aps um episdio isqumico cerebral.

360

Algortmo de Suporte Avanado de Vida

1 PARADA SEM PULSO PARADA SEM PULSO Algoritmo de BLS: Pea ajuda, faa RCP Algoritmo de BLS: Pea ajuda, faa RCP D oxignio, quando disponvel D oxignio, quando disponvel Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel 2 Chocvel 3 FV/TV FV/TV 4 D 11choque D choque Manual bifsico: dispositivo especfico Manual bifsico: dispositivo especfico (tipicamente 120 aa200 J) (tipicamente 120 200 J) Obs.: se desconhecido, use 200 JJ Obs.: se desconhecido, use 200 DEA: dispositivo especfico DEA: dispositivo especfico Monofsico: 360 JJ Monofsico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Faa 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocvel? Ritmo chocvel? 6 Chocvel Continue aaRCP enquanto oodesfibrilador carrega Continue RCP enquanto desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque Manual bifsico: dispositivo especfico Manual bifsico: dispositivo especfico (mesma dose do primeiro ou maior) (mesma dose do primeiro ou maior) DEA: dispositivo especfico DEA: dispositivo especfico Monofsico: 360 JJ Monofsico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente aps o choque Reinicie RCP imediatamente aps o choque Quando acesso IV/IO disponvel, d vasopressor Quando acesso IV/IO disponvel, d vasopressor durante aaRCP (antes ou depois do choque) durante RCP (antes ou depois do choque) Epinefrina 11mg IV/IO Epinefrina mg IV/IO Repita cada 33aa55min Repita cada min ou ou Pode dar 11dose de vasopressina 40 U IV/IO Pode dar dose de vasopressina 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda epinefrina no lugar da primeira ou segunda epinefrina Faa 5 ciclos de RCP No
Obs.: Se desconhecido, use 200 JJ Obs.: Se desconhecido, use 200

Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocvel? Ritmo chocvel?

No chocvel 9 Assistolia/AESP Assistolia/AESP

10 Reinicie aaRCP imediatamente por 55ciclos Reinicie RCP imediatamente por ciclos Quando acesso IV/IO disponvel, d vasopressor Quando acesso IV/IO disponvel, d vasopressor Epinefrina 11mg IV/IO Epinefrina mg IV/IO Repita cada 33aa55min Repita cada min ou ou Pode dar 11dose de vasopressina 40 U IV/IO Pode dar dose de vasopressina 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda epinefrina no lugar da primeira ou segunda epinefrina No Considere atropina 11mg IV/IO Considere atropina mg IV/IO para assistolia ou AESP lenta para assistolia ou AESP lenta Repita cada 33aa55min (at 33doses) Repita cada min (at doses)

Faa 5 ciclos de RCP

11 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocvel? Ritmo chocvel? 12 Se assistolia, v para Se assistolia, v para aaCaixa 10 Caixa 10 Se atividade eltrica, Se atividade eltrica, cheque o pulso. Se no cheque o pulso. Se no houver pulso, v para houver pulso, v para aaCaixa 10 Caixa 10 Se houver pulso, inicie Se houver pulso, inicie cuidados ps-ressuscitao cuidados ps-ressuscitao

No Chocvel

13 Chocvel V para aa V para Caixa 44 Caixa

Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocvel? Ritmo chocvel?

Chocvel 8 Continue aaRCP enquanto oodesfibrilador carrega Continue RCP enquanto desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque Manual bifsico: dispositivo especfico Manual bifsico: dispositivo especfico (mesma dose do primeiro ou maior) (mesma dose do primeiro ou maior) DEA: dispositivo especfico DEA: dispositivo especfico Monofsico: 360 JJ Monofsico: 360 Reinicie aaRCP imediatamente aps o choque Reinicie RCP imediatamente aps o choque Considere antiarritmicos; d durante aaRCP Considere antiarritmicos; d durante RCP (antes ou depois do choque) (antes ou depois do choque) amiodarona (300 mg IV/IO uma vez, depois amiodarona (300 mg IV/IO uma vez, depois considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou considere mais 150 mg IV/IO uma vez) ou lidocana (1 aa1,5 mg/kg na primeira dose, depois lidocana (1 1,5 mg/kg na primeira dose, depois 0,5 aa0,75 mg/kg, mximo 33doses ou 33mg/kg) 0,5 0,75 mg/kg, mximo doses ou mg/kg) Considere magnsio, dose de ataque 11aa22ggIV/IO Considere magnsio, dose de ataque IV/IO para torsades de pointes para torsades de pointes Aps 55ciclos de RCP,* v para aacaixa 55acima Aps ciclos de RCP,* v para caixa acima
Obs.: Se desconhecido, use 200 JJ Obs.: Se desconhecido, use 200

Durante aaRCP Durante RCP Comprima forte eerpido (100/min) Rodizie oocompressor aacada Comprima forte rpido (100/min) Rodizie compressor cada 22min, na checagem do ritmo min, na checagem do ritmo Garanta o retorno completo do trax Garanta o retorno completo do trax Minimize as interrupes nas Minimize as interrupes nas compresses torcicas compresses torcicas Procure eetrate possveis Procure trate possveis causas associadas: causas associadas: - -Hipovolemia Hipovolemia Um ciclo de RCP: 30 compresses - -Hipxia Um ciclo de RCP: 30 compresses Hipxia ee22ventilaes; 55ciclos 22min - -Hidrognio (acidose) ventilaes; ciclos min Hidrognio (acidose) - -Hipo/hipercalemia Hipo/hipercalemia Evite hiperventilao - -Hipoglicemia Evite hiperventilao Hipoglicemia - -Hipotermia Hipotermia Assegure aavia area eeconfirme aaposio - -Txicos Assegure via area confirme posio Txicos - -Tamponamento cardaco Tamponamento cardaco ** Aps assegurar aavia area, os socorristas - -Tenso no trax (pneumotrax) Aps assegurar via area, os socorristas Tenso no trax (pneumotrax) no mais realizam ciclos de RCP. Faa - -Trombose (coronria ou no mais realizam ciclos de RCP. Faa Trombose (coronria ou compresses torcicas contnuas, sem pulmonar) compresses torcicas contnuas, sem pulmonar) pausas para ventilar. Faa 88aa10 - -Trauma pausas Trauma 360 para ventilar. Faa 10ritmo ventilaes por minuto. Cheque oo ritmo ventilaes por minuto. Cheque aacada 22minutos. cada minutos.

19.Suspenso das manobras de reanimao cardiopulmonar

Sob a tica de tica mdica, parar os esforos de RCP semelhante ao de no inici-lo. Portanto, as normas gerais so muito semelhantes. Portanto, o trmino dos esforos das manobras no claro e simples. O julgamento sobre a suspenso das manobras de RCP inclui variveis ticas, religiosas, culturais, econmicas e mdicas. A norma geral que a deciso deve ser de equipe levando em considerao a possibilidade de recuperao da vtima. A manuteno da tentativa de RCP em um paciente sem qualquer probabilidade de sobrevida uma manobra ftil. 20. Concluso

Por ser um evento sbito e grave, a PCR um dos acontecimentos mais desorientadores que pode ocorrer em ambiente extra-hospitalar e hospitalar. Os leigos, paramdicos e mdicos devem se preparar para enfrentar este desafio, estarem conscientes de todas as necessidades do tratamento deste infortnio. O prognstico do paciente depende da rapidez e eficincia das manobras. O diagnstico precoce um fator relevante. A efetividade das compresses torcicas e uma ventilao eficaz, mas sem hiperventilao, decisivo. O reanimador deve diminuir o tempo de interrupo destas manobras o mximo possvel, mantendo o fluxo sangneo pela massagem cardaca eficaz, push hard and push fast. Os algoritmos foram criados para uma orientao e devem ser adaptados a realidade de cada caso. Vrios frmacos recentes podem ser utilizados em conjunto com os mais clssicos. As evidncias atuais apontam que no h grandes diferenas entre vasopressina e adrenalina. O que capital o emprego do vasopressor para melhorar a presso de perfuso coronariana, diminuindo a hipxia e acidose miocrdica. A hipotermia e o controle da glicemia vm sendo apontados como medidas eficazes de diminuir o dano neurolgico ps-isqumico.

361

Suporte Bsico de Vida em Pediatria

Vera Coelho Teixeira
*

A funo do atendimento pr-hospitalar reduzir a morbidade e mortalidade depois de parada cardiorrespiratria. Muito j foi feito para o adulto, com mudanas de atitude do publico em geral e com a presena de desfibriladores automticos em locais de aglomerao. Estas medidas puderam elevar a sobrevida em at 74% em adultos depois de parada cardaca. Uma grande quantidade de dinheiro j foi investida para ensinar populao as manobras de reanimao. Mas pouco se ouve sobre o suporte bsico da vida em pediatria. H muitas diferenas entre os adultos e as crianas, e mesmo entre as diversas faixas etrias. O recm-nascido no ser abordado aqui, h um protocolo prprio. O termo lactente ser utilizado para as crianas de at 1 ano. Os maiores de 1 ano sero tratados por crianas. O objetivo do suporte bsico da vida em pediatria conseguir uma maior sobrevivncia com uma qualidade de vida melhor da nossa populao peditrica. O que aqui se relata so as recomen- daes da American Heart Association de 2005. A cadeia de sobrevivncia peditrica inclui: a preveno, a reanimao cardiorrespiratria (RCP), chamar por ajuda e o suporte avanado de vida, incluindo a estabilizao, transporte e acesso reabilitao se necessrio. Os primeiros trs anis constituem o suporte bsico de vida. Nos Estados Unidos apenas 2 10% das crianas que sofrem uma parada cardaca fora do hospital sobrevivem, mas com grandes seqelas neurolgicas. Alguns estudos mostram melhora de prognstico quando a reanimao realizada. A maior causa de parada cardaca nos adultos a fibrilao ventricular, por este motivo, to importante e eficaz o rpido acesso ao desfibrilador. O mesmo no ocorre com as crianas. As causas de parada cardaca so outras.

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Figura I - Cadeia de sobrevivncia peditrica.

Preveno: o primeiro anel Esta a parte mais importante do suporte bsico de vida em pediatria. As medidas de preveno so as que podem causar o maior impacto na morbidade e mortalidade infantil. As maiores causas de mortalidade infantil so: insuficincia respiratria, sndrome da morte sbita do lactente, sepse, doenas neurolgicas e traumas. Nos Estados Unidos a principal causa de morte de crianas de 1 ms a 1 ano a sndrome de morte sbita do lactente; e de 1 aos 44 anos o trauma. O prognstico aps uma parada cardaca peditrica sombrio, a preveno provavelmente salvar mais vidas do que a ressuscitao. Sndrome de morte sbita do lactente considerado como sndrome de morte sbita do lactente a criana com menos de um ano de idade que apresenta uma morte sbita e inexplicada apesar de uma investigao cuidadosa incluindo a necropsia. O pico de incidncia ocorre entre os 2 e 4 meses de vida. A etiologia no clara, mas os fatores de risco so: dormir em decbito ventral e em superfcies macias e ter um fumante em casa. Houve uma grande reduo de sua ocorrncia aps campanhas educativas nos Estados Unidos onde os cuidadores de crianas foram orientados a no colocar as crianas para dormir em decbito ventral ou em posio lateral. Traumas Os traumas infantis mais freqentes e passiveis de preveno so: Traumas em veculos automotores como passageiros Traumas como pedestres Traumas com bicicletas Queimaduras Traumas com arma de fogo Afogamento Engasgo

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Traumas em veculos automotores como passageiros Estes traumas correspondem cerca de metade dos bitos das crianas nos Estados Unidos. Os riscos so maiores quando o condutor adolescente, tirou a carteira a menos de dois anos, dirige conversando, tem direo agressiva ou aps ingesto de bebidas alcolicas. As medidas de proteo so o uso correto das cadeiras e assentos prprios para cada idade e air bags para crianas maiores. Crianas com menos de 9 kg e 1 ano devem ser colocadas em cadeiras com o encosto voltado para frente e no banco de trs do veculo. Crianas maiores de 1ano e 18 kg devem ir em cadeiras com o encosto voltado para trs e cintos posicionados nos ombros. Crianas entre 18kg e 36kg e at que tenham 148 cm de altura, devem usar assentos adicionais que proporcionem uma adaptao adequada ao cinto de segurana do veculo. Somente aps 148 cm de altura que uma criana pode usar apenas o cinto do carro. sempre mais seguro o cinto de trs pontos ou quatro pontos e retrtil. Traumas como pedestres Ocorrem tipicamente quando uma criana atravessa a rua sem cuidado. As medidas de preveno incluem: programas educacionais, iluminao adequada das ruas, construo de passagens para pedestres e barreiras protetoras. Traumas com bicicletas O trauma crnio-enceflico a maior causa de bito neste tipo de acidente. O uso de capacetes pode reduzir a severidade da leso em at 80%. Programas educacionais poderiam aumentar o nmero de crianas que usam capacetes. Queimaduras Oitenta por cento das leses ocorrem em casa. Programas educacionais e a instalao de detectores de fumaa so importantes para a preveno. Traumas com arma de fogo A maioria das armas usadas em disparos no intencionais na infncia, disparos na escola e suicdios proveniente da prpria casa da vtima. Afogamento uma importante causa de bito em crianas. Em crianas menores de 5 anos a piscina o local mais freqente, mas o afogamento pode ocorrer em banheiras, baldes, vasos sanitrios e similares em lactentes. Em adolescentes o afogamento ocorre mais freqentemente em rios, lagos e mar. As medidas de preveno incluem aulas de natao, uso de coletes salva-vidas, superviso da natao por um adulto responsvel, no consumir bebidas alcolicas, instalar sistemas de proteo em locais onde podem ocorrer afogamentos. 364

Engasgo Atinge mais freqentemente crianas menores de 5 anos. Estas crianas no deveriam manipular: brinquedos pequenos, bales, pequenos objetos (como moedas) e certas comidas (como cachorro-quente, balas redondas, nozes, castanhas, uvas, sementes e pipocas). Campanhas de preveno e padres de segurana de produtos e brinquedos so muito eficazes em reduzir traumas. O incio do suporte bsico a vida e ativao do servio de urgncia: o segundo e terceiro anis Como dito acima, o prognstico aps uma parada cardaca peditrica sombrio, a preveno provavelmente salvar mais vidas do que a ressuscitao. Isto verdade porque a parada cardaca normalmente secundria a uma parada respiratria e no a uma arritmia como no adulto. Assim, a prioridade na reanimao o sistema respiratrio e uma tentativa de resolver o caso antes que ocorra a parada cardaca. S assim o prognstico neurolgico poder ser bom. H uma diferena na faixa etria das crianas em relao ao socorrista. Os socorristas leigos devem seguir as recomendaes do suporte bsico de vida para as crianas de 1 at 8 anos, e os profissionais de sade para a faixa etria de 1ano at o incio da puberdade. Os socorristas leigos so orientados a utilizar o suporte bsico de vida de adultos para maiores de 8 anos. Os passos do suporte bsico de vida peditrico so: Avaliar o estado de conscincia Verifique se h conscincia perguntando se est tudo bem ou chamando pelo nome da criana, observe se h movimento. Se no h conscincia ou movimento inicie a reanimao e se h mais algum ative o sistema de sade e consiga um desfibrilador externo automtico (DEA). Se no h mais ningum reanime primeiro por 5 ciclos, mais ou menos 2 minutos, antes de chamar por ajuda. Cada ciclo composto de 30 compresses e 2 ventilaes. Se houve colapso cardiovascular sbito chame o sistema de sade primeiro e depois reanime. Reanimar x ativar o sistema de sade (DEA) Em lactentes e crianas devemos reanimar por 5 ciclos e depois chamar o sistema de sade, pois a principal causa de PCR por insuficincia respiratria e a reanimao inicial fundamental. Quando h um colapso cardiovascular sbito e testemunhado deve-se chamar o servio de urgncia primeiro e assim que o DEA estiver disponvel deve-se utiliz-lo em crianas acima de 1 ano. Em crianas maiores de 8 anos, quando pela histria sabemos que a causa bsica a insuficincia respiratria (ex: afogamento) devese reanimar por 5 ciclos e depois chamar por ajuda. Se no h sinais de trauma e a criana pequena, carregue-a at prximo do telefone. Na suspeita de trauma, uma segunda pessoa deve estabilizar a coluna.

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Abra as vias areas e verifique a respirao O socorrista leigo deve usar a manobra de inclinao da cabea e elevao do queixo para abrir as vias areas em todas as vtimas sem responsividade, mesmo em vtimas de trauma. Os profissionais de sade ou pessoas treinadas devem usar a manobra de inclinao da cabea e elevao do queixo para abrir as vias areas. Quando h suspeita de trauma cervical a elevao da mandbula recomendada. Se esta manobra no desobstruir as vias areas deve-se usar a manobra de inclinao da cabea e elevao do queixo. Sempre que possvel outra pessoa deve estabilizar a coluna. O socorrista leigo pode levar 5 a 10 segundos (no mais de 10 segundos) para verificar a presena ou ausncia de respirao. Olhe o movimento torcico, escute a respirao e sinta o ar exalado. Se a criana respira coloque-a em decbito lateral na posio de recuperao. Se no respira o socorrista deve aplicar 2 respiraes de resgate. Figura II - Posio de recuperao.

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Respirao de resgate

Cada ventilao deve levar 1 segundo e deve-se observar se h expanso do trax, caso no haja, as vias areas sero reabertas. Deve-se respirar normalmente e no profundamente antes de iniciar a aplicao da ventilao de resgate. Aps aplicar as 2 primeiras ventilaes de resgate, o socorrista leigo deve imediatamente iniciar ciclos de 30 compresses torcicas e 2 ventilaes. O socorrista leigo deve continuar as compresses e as ventilaes at ter acesso a um DEA, at que a vtima comece a se movimentar ou at que profissionais do servio de emergncia assumam o atendimento. O socorrista profissional de sade com treinamento avanado verifica a presena de respirao adequada em lactentes e crianas e deve tentar umas duas ou trs vezes aplicar duas ventilaes de resgate efetivas. Caso a criana ou lactente sem responsividade no esteja respirando, mas tenha pulso presente, o profissional de sade aplicar a ventilao de resgate sem compresses torcicas em uma freqncia de 12 a 20 ventilaes por minuto. Deve-se reavaliar o pulso a cada 2 minutos. O volume de cada respirao de resgate deve ser o suficiente para causar a expanso visvel do trax sem causar excessiva insuflao gstrica. Para o lactente, a respirao dever ser boca-a-boca e nariz. Coloca-se a boca sobre a boca e o nariz do lactente, se no puder cobrir ambos cubra apenas o nariz ou a boca e realize as respiraes de resgate. Caso haja dispositivos de barreira ou material prprio para ventilao, eles devem ser utilizados. Se a vtima estiver com um dispositivo avanado em vias areas no mais se reanima em ciclos. As compresses torcicas devem ser realizadas na freqncia de 100 por minuto e as ventilaes na freqncia de 8 a 10 por minuto de forma independente. Verificar pulso Apenas os profissionais de sade procuram pelo pulso, braquial em lactentes e carotdeo ou femoral em crianas. No gaste mais de que 10 segundos procurando pelo pulso. Se no houver pulso ou se a freqncia cardaca estiver abaixo de 60 bpm e com sinais de m perfuso, deve-se iniciar as compresses torcicas.

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Compresses torcicas Todos os socorristas leigos devem utilizar uma relao compresso-ventilao de 30:2, para lactentes, crianas e adultos. Os socorristas podem usar 1 ou 2 mos para aplicar compresses torcicas. Para as crianas, o socorrista deve utilizar 1 ou 2 mos, conforme necessrio, para comprimir o trax cerca de um tero a metade de sua profundidade. Caso sejam usadas as 2 mos, a colocao da mo similar ao posicionamento das mos utilizado para compresses torcicas em vtimas adultas. Para o lactente, o socorrista deve usar 2 dedos para comprimir sobre o esterno, imediatamente abaixo da linha dos mamilos. Os profissionais de sade, quando em 2 socorristas, devem utilizar uma relao compresso- ventilao de 15:2, para lactentes e crianas. Os dois socorristas devem trocar de posio a cada 2 minutos. Quando h dois socorristas profissionais de sade pode-se utilizar a tcnica de compresses de 2 polegares das mos que envolvem o trax. A freqncia das compresses sempre de 100 por minuto. Nunca comprima o apndice xifid. Desfibrilao A fibrilao ventricular pode ser a causa de um colapso cardiovascular sbito ou pode se desenvolver durante a reanimao. Estas crianas se beneficiam da desfibrilao. As recomendaes para o uso de DEA so: Crianas menores de 1 ano: indefinido Crianas maiores de um ano: o Reanimar por 5 ciclos antes de tentar o DEA. o Usar o mais rpido possvel no caso de colapso cardiovascular sbito e testemunhado. o Caso o DEA demore chegar mais de 4 5 minutos reanimar por 5 ciclos antes do DEA. Sempre que possvel utilizar sistemas e ps infantis. Ao utilizar um DEA, todos os socorristas devem aplicar 1 choque, seguido de RCP imediata. A RCP deve iniciar com compresses torcicas. Deve-se permitir que o DEA verifique o ritmo cardaco da vtima novamente, aps aproximadamente 5 ciclos de RCP.

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Figura III - Tcnica de compresses torcicas em um lactente sustentado pelo antebrao do socorrista.

Figura IV - Tcnica dos 2 polegares e mos envolvendo o tronco (2 socorristas).

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Alvio da obstruo das vias areas por corpo estranho (OVACE) A maioria das mortes por aspirao de corpo estranho ocorrem antes dos 5 anos. Sessenta e cinco por cento das mortes acometem lactentes. Os engasgos tem como causas os lquidos, pequenos objetos, bales, sementes, pipocas, brinquedos, etc. O quadro se caracteriza por um incio sbito de insuficincia respiratria, tosse, cianose, estridor podendo evoluir para a perda da conscincia e morte. A OVACE pode ser leve ou grave. Nos casos leves a criana ou lactente pode emitir sons e tossir, nos casos graves no h tosse ou sons. Nos casos leves no devemos atuar, deve-se deixar a criana tossir para eliminar a obstruo. S dever haver interferncia se a obstruo agravar. Na OVACE grave: Para as crianas tentar realizar compresses abdominais rpidas. O socorrista se ajoelha ou fica em p por trs da vtima e realiza as compresses abdominais rpidas at que o objeto seja expelido ou a criana se torne no responsiva (manobra de Heimlich). Nos lactentes alterne 5 golpes nas costas e 5 compresses torcicas rpidas at que o objeto seja expelido ou o lactente se torne no responsivo. Se a vtima se torna irresponsiva deve-se iniciar as manobras de reanimao. Antes de iniciar as ventilaes de resgate deve-se abrir a boca e procurar pelo corpo estranho. Se o corpo estranho estiver visvel ele deve ser removido. No se deve fazer uma varredura s cegas com os dedos a procura de um objeto.

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Referncias Bibliogrficas 1 . American Heart Association - Part 11: Pediatric Basic Life Support. Circulation, 2005; 112: IV156 166. 2 . American Heart Association - Currents in Emergency Cardiovascular Care, inverno 2005-2006; (16) 4:1 27. 3 . Hazinski MF - SAVP Manual para provedores.Rio de Janeiro: American Heart Association, 2003. 4 . Abrantes RCG, Cruvinel MGC, Duarte NM Reanimao na Criana, em: Curso de Educao Distancia em Anestesiologia. So Paulo. Office Editora, 2004, 121 135.

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SUPORTE BSICO DE VIDA EM PEDIATRIA

Sem movimento ou resposta Sem movimento ou resposta Mande algum telefonar para 192 e pegar o DEA Mande algum telefonar para 192 e pegar o DEA

Socorrista nico: para COLPSO SBITO Socorrista nico: para COLPSO SBITO LIGUE para 192, pegue o DEA LIGUE para 192, pegue o DEA

ABRA a via area, cheque a RESPIRAO ABRA a via area, cheque a RESPIRAO

Se no houver respirao, faa 2 VENTILAES que elevem o trax Se no houver respirao, faa 2 VENTILAES que elevem o trax

Se no houver resposta, cheque o pulso: Se no houver resposta, cheque o pulso: Voc tem CERTEZA que Voc tem CERTEZA que sente o pulso, em 10 segundos? sente o pulso, em 10 segundos? Sem pulso

Pulso presente

Faa 1 ventilao a Faa 1 ventilao a cada 3 segundos cada 3 segundos Reavalie o pulso a Reavalie o pulso a cada 2 minutos cada 2 minutos

Um socorrista: Faa ciclos de 30 COMPRESSES e 2 VENTILAES Um socorrista: Faa ciclos de 30 COMPRESSES e 2 VENTILAES Comprima forte e rpido (100/min) e permita o retorno completo do Comprima forte e rpido (100/min) e permita o retorno completo do trax trax Minimize as interrupes nas compresses Minimize as interrupes nas compresses Dois socorristas: Faa ciclos de 15 COMPRESSES e 2 VENTILAES Dois socorristas: Faa ciclos de 15 COMPRESSES e 2 VENTILAES

Se no tiver sido feito, LIGUE para 192 e, se for criana, pegue o DEA/desfibrilador Se no tiver sido feito, LIGUE para 192 e, se for criana, pegue o DEA/desfibrilador Lactente (<1 ano): Continue a RCP at que um provedor de SAV assuma Lactente (<1 ano): Continue a RCP at que um provedor de SAV assuma ou a vtima se mova ou a vtima se mova Criana (>1 ano): Continue a RCP; use o DEA/desfibrilador aps 5 ciclos de RCP Criana (>1 ano): Continue a RCP; use o DEA/desfibrilador aps 5 ciclos de RCP (Use o DEA assim que estiver disponvel, no colapso sbito, presenciado) (Use o DEA assim que estiver disponvel, no colapso sbito, presenciado)

Criana >1 ano: Criana >1 ano: Cheque o ritmo Cheque o ritmo Ritmo Ritmo chocvel? chocvel? Chocvel Aplique 1 choque Aplique 1 choque Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos No chocvel Reinicie a RCP imediatamente Reinicie a RCP imediatamente por 5 ciclos por 5 ciclos Cheque o ritmo a cada Cheque o ritmo a cada 5 ciclos; continue at que um 5 ciclos; continue at que um provedor de SAV assuma ou provedor de SAV assuma ou a vtima se mova a vtima se mova

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Suporte Avanado de Vida em Pediatria: Insuficincia Respiratria e Choque

Carlos Alberto da Silva Junior, TSA/SC
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Introduo

A parada cardaca (PC) em crianas e adolescentes freqentemente ocorre como evento final, muitas vezes previsvel, secundrio a diversos fatores, principalmente de origem respiratria.

Causas relacionadas Anestesia De acrdo com o registro no Pediatric Perioperative Cardiac Arrest - POCA formado em 1994 para investigar as causas e sequelas relacionadas PC perioperatrias em crianas, por pesquisadores da Escola de Medicina da Univesidade Washington, que analisaram este eventos em dois perodos:1994-1997 e 1998-2003. Houve uma queda de PC nas crianas abaixo de 6 anos e uma elevao nas maiores (6-18 anos).A gravidade das leses no diferiram muito,durante os dois perodos e cerca de um quarto destas PC resultaram em morte. A taxa de mortes pelas PC, resultantes do uso de medicaes foi significativamente menor de 1998-2003(20%) do que em 1994-1997(32%),atriburam que esta diferena,foi devida ao declnio do uso de halotano em favor do sevoflurano. Foram tambm analisados 525 queixas judiciais sigilosas(closed claims)nas ultimas trs dcadas.O nmero de queixas relacionadas com problemas respiratrios caram dos anos 1970(57%) para os 1990-2000(25%) p<0,001 enquanto as queixas resultantes de morte ou dano cerebral que nos anos 1970, foram78%, caram para 61% em 1990-2000 (p=0,03). Durante atos anestsicos,os problemas respiratrios mais comuns, que desencadearam PC so: a hipoventilao e a obstruo respiratria , j os cardiovasculares: hipovolemia, anemia pr- operatria e depresso cardiovascular por drogas. As causas que precedem as PC em crianas durante anestesia so diferentes dos adultos, a maioria delas so causadas por insuficincia respiratria(ventilao inadequada com cianose e/ou bradicardia1. 373

Medicina Perioperatria

As PC em anestesia peditrica so felizmente raras, isto foi evidenciado tambm atravs do registro do POCA em 2000,em 63 instituies nos Estados Unidos e Canad. Num total de 289 PC durante a anestesia ,em crianas at 18 anos,o ndice foi de 1,40,45 por 10.000 anestesias (variao 1,1 2,1 por 10.000), das quais 26% (75 casos)resultaram em mortes. Das PC, 37% (107) foram relacionadas drogas, e destas 76 ,ocorreram diretamente por depresso cardiovascular(halotano) , As PC de origem cardiovascular ocorreu em 92 crianas (32% das 289), as principais causas foram: hemorragias e suas terapias. De origem respiratria foram 20% (58 casos), causadas por laringoespasmo e obstruo respiratria. Das 289 crianas atingidas pelas PC, 95 delas (33%) eram estado fsico (ASA) I e II,sendo que 61 delas causadas pelas drogas anestsicas, a maioria em crianas abaixo de 1 ano. Ainda neste estudo os atos anestsico-cirurgicos de emergncias (ASA III V) foi onde houve maior mortalidade ,sendo que o tipo de cirurgia no influenciou2. Continuando ainda com a seleo e anlise atravs de dados de registro obtidos no POCA, pode-se elucidar ainda mais as causas de PC nas crianas. Como bem apontou o editorial de Rothstein3, que analisou o relatrio do POCA e fez alguns questionamentos, destas causas de PC levantadas no referido relatrio. Dentre elas ,as dvidas sobre a segurana das tcnicas induo inalatria,, que poderiam ou no, resultar na menor ou maior da incidncia de PC.
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Causas de PC de Origem No-Anestsicas em Pediatria . As causas so as mais heterogneas: hipoxemia, hipovolemia, hipotermia, hiper/ hipocalemia e transtornos metablicos;tamponamento,pneumotrax hipertensivo, toxinas/ envenamentos/ drogas ou tromboembolismo.,diferentemente dos adultos,cuja causa predominante de origem cardaca. A maioria das PC,em crianas ocorrem por assistolia ou atividade eltrica sem pulso(AESP) e o prognstico da reanimao cardiorrespiratria (RCR), apesar dos grandes progressos nas pesquisas cientficas e na sistematizao dos procedimentos de reanimao, continua muito reservado, com sobrevida de 10%, e seqelas neurolgicas, quando ocorre parada cardiorrespiratria (PCR) e sobrevida sem sequelas de 70% quando s houve a parada respiratria. Fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) ocorrem geralmente em crianas com cardiopatias, intoxicaes ou com doenas que cursam com distrbios hidreletrolticos ou cido-bsicos. PC sbita (PCS), sem evidncia de deteriorao progressiva, freqentemente ocorre com fibrilao ventricular em algum momento e necessita, alm da RCR precoce, de choque com desfibrilador. A identificao das crianas e adolescentes que se apresentam em condies clnicas instveis e que tm maior risco de PC, sua monitorizao clnica,deve ser mais intensiva e continuada e a interveno teraputica mais agressiva.Estas so as maneiras mais eficientes de se evitar um desfecho com repercusses catastrficas. 374

Alm das medidas preventivas, o sucesso da RCR depende de vrios fatores, dentre eles a educao e treinamento de leigos e profissionais de sade no reconhecimento da PC e situaes de risco e na aplicao dos suportes bsico e avanado de vida. O suporte bsico de vida (SBV) compreende aquelas manobras para manter a via area permevel, promover a ventilao e restaurar a circulao, realizveis por qualquer pessoa treina- da, em qualquer ambiente, sem depender de equipamentos ou drogas. Realizamos suporte avana- do de vida (SAV) quando utilizamos equipamentos ou drogas para RCR.

Suporte Avanado de Vida (SAV) . A utilizao de algum instrumento ou droga durante as manobras de RCR implica didaticamente na realizao de SAV. Nas unidades de atendimento mvel e no ambiente hospitalar realiza- mos a RCR com estes recursos. A monitorizao cardiorrespiratria deve ser sempre realizada, pois poder modificar o tratamento, como nos casos de FV e TVSP, quando a prioridade passa a ser a desfibrilao. muito importante definir as funes dos integrantes da equipe de reanimao nestes locais para a realizao dos procedimentos de maneira organizada e eficaz. Todo material de reanimao deve ser periodicamente checado; cartas, tabelas ou fitas que facilitem a escolha do material mais apropriado, das doses para cada idade, peso ou estatura devem estar disponveis. Treinamento peridico de toda a equipe em situaes de emergncia melhora seu desempenho. PC por Insuficincia Respiratria O caminho mais comum da PC em crianas a progresso da hipxia e hipercarbia parada respiratria seguida de bradicardia,culminando por PC por assistolia. Portanto assegurar a via area fundamental e o padro-ouro ,continua sendo a intubao traqueal (IT), que o mtodo mais seguro para manter a via erea permevel na criana vtima de uma PC, mas somente reanimadores habilitados e treinados a podem tentar realiz-la. Quando o reanimador no est habilitado realizar a IT, a ventilao feita atravs do uso de um dispositivo bolsa-vlvula-mscara (AMBU)2. Vias areas Durante a abertura das vias areas a aspirao de secrees, alimentos ou corpos estranhos pode ser necessria, para isto, um aspirador pronto e funcionante deve estar sempre disposio no veculo ou na sala de reanimao para uso imediato. A ventilao durante a RCR pode ser adequadamente realizada com o AMBU(cuidado para no usar elevados fluxos adicionais,acima de 4 l.min-1 de oxignio,pois tranca a vlvula e no af de ventilar pode gerar presses excessivas e provocar barotrauma).

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A IT a maneira mais eficaz de ventilao na PC; garantindo seu maior contrle, produz menor distenso e menor risco de aspirao gstrica e facilita a aspirao de secrees das vias areas. Deve ser realizada de maneira organizada e calma, requerendo treinamento e experincia prvios, para um maior ndice de sucesso. Ateno para se evitar hipoxemia e trauma das vias areas. Ventilar com AMBU entre as tentativas de IT, que no devero exceder 20 segundos por vez. Os tubos utilizados em crianas podem ser com ou sem balonete (cuff), na dependncia da necessidade de se administrar maiores presses, como em situaes com menor complacncia pulmonar ou maior resistncia de vias areas. A presso de insuflao do balonete deve ser menor que 20 cm.H2O-1, para no se provocar isquemia da mucosa. A mscara larngea uma alternativa nos pacientes inconscientes, com trauma facial ou via area difcil. Sua colocao tecnicamente mais fcil que a IT, necessitando algum treinamento prvio. O posicionamento adequado da via area artificial deve ser confirmado sempre, aps sua insero e sempre que houver movimentao do paciente. realizado pela avaliao clnica, observando-se a expansibilidade torcica, auscultando-se o trax nas regies axilares, 2 acompanhando-se a saturao de O , pelo oxmetro de pulso. O mtodo mais eficiente de confirmao adicional atravs da capnografia, que detecta o CO2 expirado,h ainda o mtodo colorimtrico. 2 Tamanho da cnula (dimetro interno): RN pr-termo: 2,5 a 3,0 cm; RN termo: 3,0 a 3,5 cm; lactentes:3,5 a 4,0 cm;crianas > 2 anos: aplicar a frmula: (idade + 16) / por 4 ou (idade / por 4) + 4 para cnula sem balonete ou (idade / 4) + 3. Se esquecer a frmula, lembrar que o dimetro da cnula aproxima-se do dimetro do dedo mnimo. Ventilao No paciente inconsciente, que no ventila espontaneamente, aplica-se 2 ventilaes , que causem elevao visvel do trax. Deve-se tentar no mais do que trs vezes as duas ventilaes iniciais de resgate. Cada ventilao no deve durar mais do que um segundo, para no prejudicar o retorno venoso. Aps e durante a RCR, deve-se utilizar a relao compresso:ventilao de 15:2 nos lactentes e crianas at o incio da adolescncia e 30:2 para adolescentes e adultos. As ventilaes de resgate devem ser realizadas inicialmente com ,sistemas de anestesia(MaplesonD: Jackson-Rees,Baraka nas menores) ou AMBU, enriquecida com oxignio umidecido, na maior concentrao possvel. Desde que no haja obstruo grave das vias areas e se aplique a tcnica corretamente uma maneira eficaz de ventilao. Caso haja dificuldade de se ventilar com a tcnica com 1 reanimador, ventilar com a tcnica dos 2 reanimadores, ficando 1 reanimador responsvel pela aplicao da mscara na face do paciente com as 2 mos e outro pela compresso da bolsa, tambm com as 2 mos.Aocluso da vlvula expiratria (pop-off), quando existente na bolsa, algumas vezes necessria para ventilar-se adequadamente alguns pacientes.Ahiperventilao deve ser evitada nas situaes de baixo dbito cardaco, pois comprometer o retorno venoso para o corao e ventilar reas pouco perfundidas do pulmo. Pode-se utilizar a manobra de Sellick (compresso da cartilagem cricide contra 376

o esfago) no paciente inconsciente para se evitar distenso gstrica e melhorar a ventilao. Desde que no haja distenso gstrica, que comprometa a ventilao, a passagem de sonda nasogstrica no ser necessria no momento, podendo aumentar o risco de aspirao. Aps a obteno de via area artificial, durante a RCR, no mais necessrio aplicar-se ciclos de compresso e ventilao; o reanimador, que aplica compresso deve realizar 100 com- presses por minuto, continuamente, sem pausas para ventilao e o reanimador que aplica as ventilaes de resgate deve aplicar 8 a 10 ventilaes por minuto (1 a cada 6 a 8 segundos). Os reanimadores devem trocar de funo a cada 2 minutos. Ateno para no realizar um nmero excessivo de ventilaes, pois nesta situao o pulmo est hipoperfundido e a presso positiva empregada na ventilao diminuir ainda mais o retorno venoso e a efetividade da RCR. Se a vtima estiver inconsciente, no respirar e apresentar pulso central palpvel (freqncia>60bpm) deve-se aplicar 10 a 12 ventilaes por minuto (1 a cada 5 a 6 segundos) para as crianas maiores de 8 anos e adultos e 12 a 20 ventilaes por minuto (1 a cada 3 a 5 segundos) para os lactentes e crianas at 8 anos. Circulao Se o pulso central estiver ausente ou sua freqncia for menor que 60 por minuto com sinais de hipoperfuso deve-se iniciar as CT. Choque ou Reanimao Volmica Aguda Os objetivos da administrao de lquidos durante a RCR do choque circulatrio so: restabelecer o mais rpido possvel o volume circulante provocada por choque hipovolemico ou distributivo. Assegurando a capacidade de oxignio e corrigindo as alteraes metablicas decorrentes da queda de volume. A expanso da volemia fundamental no tratamento do choque hipovolmico.A rpida restituio do volume sanguneo circulante importante para evitar irreversibilidade do choque ou PC e reduzir a deteriorizao orgnica ps-choque. A hipovolemia a causa mais comum de choque nas crianas, geralmente resultante de diarria,vmitos,cetoacidose diabtica ou perdas sbitas da volemia; outras causas so as queimaduras e trauma. Embora os choque sptico, anafiltico, neurognico e outros formas do choque denominado distributivo, no sejam tipicamente classificados como hipovolmico.Todas a s formas de choque devem ser tratados com reposio de volume,embora o choque cardiognico requeira outras terapias. Logo devemos estabelecer rpidamente um acesso vascular, em todos os pacientes que mostrem sinais de choque. O lquido ideal para a expanso do volume em crianas no choque hipovolmico ainda controverso.esta expanso ainda melhor obtida com solues cristalides isotnicos,como o soro fisiolgico(SF) ou Ringer lactato(RL). Estas solues so baratas e facilmente disponveis e no do reaes. Elas expandem o espao intersticial ,corrigindo o dficite de sdio.
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Elas no expandem bem o volume intravascular, porque apenas um quarto do volume, permanece dentro dos vasos. Resulta disto que um volume maior pode ser infundido.Esta infuso se for rpida tolerada em pacientes previamente saudveis,mas em cardiopatas pode ocasionar edema pulmonar. Os colides permanecem mais tempo no espao intravascular, que os cristalides,sendo que a albumina 5%, plasma fresco congelado e colides sintticos (hestatach,dextrans) so mais eficientes,todavia eles podem provocar reaes de sensibilidade e da coagulao,Tambm podem,quando administrados em grandes quantidades, provocar edema pulmonar. Metanlises comprovaram que o uso de colides nos choques aumentam a taxa de mortalidade. Os hemoderivados s devem ser administrados quando h indicao especifica pra repor sangue perdido ou em coagulopatias.. O sangue recomendado para a reposio volmica, em crianas traumatizadas com perfuso inadequada, que assim continuam, apesar da administrao de dois ou trs bolos de cristalides. A terapia com sangue tambm importante nas coagulopatias, at que a causa seja elucidada. A infuso rpida de sangue ou seus derivados gelados, pode produzir vrias complicaes, tais como: hipotermia, alteraes do metabolismo do citrato (hipocalcemia),para isto devemos administrar sempre o sangue aquecido. No choque hipovolmico ocorre depleo do volume intra e extra vascular.Se a hipovolemia for grave ou mantida ,o tnus vascular, pode diminuir e a permeabilidade capilar aumentar,resultando em deslocamento do liquido extracelular para o intersticial e portanto maior depleo do volume intravascular. Durante a RCR,decorrente de choque a reposio volmica, requer sempre infuses IV generosas. Esta reposio est indicada quando a criana apresenta sinais de choque (taquicardia, hipotenso, pele fria e manchada ou plida,diminuio dos pulsos perifricos,alteraes da conscincia, oligria e retardo do tempo de enchimento capilar. A presso arterial pode ainda estar normal,sua avaliao, parmetro para distinguir um choque compensado de um descompensado. O tratamento imediato de um choque compensado evita lgico o descompesado,este quando ocorre, acompanhado de elevada taxa de mortalidade. Ao detectar sinais de choque devemos administrar rapidamente lquidos em bolo, providenciando outros adicionais, at melhorarem os sintomas e que os sinais sejam corrigidos. Na terapia de reanimao, administra-se 20 ml.kg-1 de soluo isotnica de cristalide(SF ou RL), bem rapidamente (5 20 minutos), imediatamente depois obter o acesso vascular, seja ele IV ou intrasseo. No caso de disfuno cardaca administra-se um bolo menor (5 10 ml.kg-1). No devemos infundir grandes volumes que contenham glicose durante a RCR, porque a hiperglicemia pode induzir a diurese osmtica, agravar a hipocalemia e alterar a funo cerebral. Na RCR por choque as diretrizes do SAV, recomendam a administrao de liquido em bolo, em 5 10 minutos.Se a criana tiver um grave dficite de volume (hemorragia) este intervalo deve estar no limite inferior (5 10 minutos), monitorizando sempre a funo cardiovascular, durante e aps a administrao do liquido em bolo. 378

O uso de bombas de infuso venosa facilitam a oferta IV rpida de lquidos. importante uma reavaliao durante e imediatamente aps de cada infuso em bolo.Uma criana chocada pode requerer de 40 60 ml.kg.-1 de lquidos na primeira hora,quando o choque sptico so requeridos at 80 ml.kg-1, na primeira hora de terapia. Podemos considerar a administrao da soluo de cristalide (20 ml.kg-1) na RCR da criana em PC pr-hospitalar de causa desconhecida,isto se a criana no responde proviso de oxigenao adequada,ventilao,CT e ao uso de adrenalina. Evita-se a administrao excessiva de lquidos por que pode comprometer o fluxo sanguneo aos rgos e provocar edema pulmonar. Acesso Vascular: As vias intravenosa (IV) ou intrassea (IO) so as preferveis. Na PC ou no choque descompensado, caso seja difcil a obteno da IV, pode-se tentar inicialmente a IO em lactentes e crianas pequenas. A via traqueal pode ser utilizada, na impossibilidade das IV ou IO, para administrar alguns medicamentos (atropina, naloxone, adrenalina e lidocana) com a dose 2 a 2 vezes maior, sempre diludos em 5 ml de SF 0,9% e seguido de ventilaes manuais. A adrenalina administrada numa dose 10 vezes maior que a IV/IO (0,1mg.kg-1/ 0,1 ml da diluio 1:1.000). Estudos em animais mostram que as concentraes sricas mais baixas alcanadas quando se utiliza a via endotraqueal podem produzir efeitos beta-adrenrgicos transitrios (hipotenso e diminuio da presso de perfuso coronariana) com diminuio da possibilidade do retorno da circulao espontnea. Drogas Quando indicados, os medicamentos devem ser administrados imediatamente aps se verificar o pulso, enquanto o desfibrilador, est sendo carregado ou logo aps a aplicao do choque. No se deve interromper a RCR Adrenalina: indicada na assistolia, AESP, bradicardia sintomtica, TVSP e FV. Dose habitual de 0,01mg.kg-1 ou 0,1ml.kg-1, da diluio 1:10.000 (1ml da adrenalina 1:1.000 + 9 ml de SF=10 ml), IV ou IO. Deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos. Doses mais elevadas (at 0,1 a 0,2 mg.kg-1) podem ser usadas em condies excepcionais, como intoxicao por beta-bloqueadores, infuso contnua de doses elevadas de adrenalina, tambm na sepse ou anafilaxia. Atropina, indicada na bradicardia sintomtica, principalmente por bloqueio trioventricular e na preveno e tratamento do reflexo vaso-vagal. Dose de 0,02 mg.kg-1 (dose mnima de 0,1 mg e mxima de 0,5 mg na criana e at 1 mg no adolescente), IV ou IO, podendo ser repetida a cada 5 minutos (dose mxima total de 1 mg na criana e 2 mg no adolescente). Glicose, indicada quando h hipoglicemia, comprovada ou fortemente suspeitada. dose: 0,5 a 1,0 mg.kg-1 em bolo (2 a 4ml.kg-1 de glicose a 25% ou 5 a 10ml.kg-1 de glicose a 10%) ,IV ou IO,cuidado com funo cerebral. 379

Bicarbonato de sdio, indicado para tratamento de acidose metablica grave com suporte ventilatrio efetivo, associada com parada cardaca prolongada ou associada a instabilidade hemodinmica, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicao por antidepressivos tricclicos ou bloqueador de canal de sdio. Dose, 1mEq.kg-1, 1ml.kg-1 da soluo a 8,4% diludo em igual quantidade de gua destilada ou SG5%. Na RCR prolongada, pode-se usar doses subseqentes de 0,5 mEq.kg-1 a cada 10 minutos, em infuses de 1 a 2 minutos. Clcio, indicado quando h hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia ou intoxicao por bloqueadores de canal de clcio. Dose de cloreto de clcio a 10%, 0,3ml.kg-1, diludo em igual quantidade de gua destilada ou SG5% ou gluconato de clcio a 10% 1ml.kg-1 diludo em igual quantidade de gua destilada ou SG5% . Amiodarona, indicada no tratamento da TVSP e no tratamento e preveno de FV, aps reverso da mesma com choque. Dose de 5 mg.kg-1 (em bolo), podendo ser repetida at o mximo de 15 mg.kg-1.dia. Cuidado com hipotenso arterial durante e aps a administrao. Lidocana,usada na FV, TVSP, caso a amiodarona no esteja disponvel. Dose de 1mg.kg- 1 (em bolo ), podendo ser repetida em 10 minutos, seguida por infuso contnua de 20 a 50 m.kg.min.-1 Desfibrilao,para tratamento da TVSP e FV, o tratamento prioritrio nestas situaes. Dose: 2 Joules.kg-1, choque nico, seguido de RCR, imediatamente aps, comeando com CT. Caso no reverta ao ritmo normal, dobrar a dose (4 Joules.kg-1) no prximo choque. Cuidados Ps- Parada Se, aps RCR, o paciente evoluir com sinais de choque, realizar re-expanso volmica (colides ou cristalides) e uma das drogas abaixo: Adrenalina, indicada nos casos de choque cardiognico ps-parada, hipotenso, bradicardia sintomtica e choque sptico. Dose de 0,05 a 1g.kg.min.-1, IV ou IO, em infuso contnua. Noradrenalina, para a hipotenso, especialmente a relacionada com vasodilatao, como na anafilaxia, choque neurognico e sptico e nos bloqueios alfa-adrenrgicos (antidepressivos tricclicos e neurolpticos). Dose de 0,1 a 2g.kg.min.-1 IV ou IO, em infuso contnua. Dopamina,usada nos casos de choque cardiognico ps-parada, hipotenso, bradicardia sintomtica e choque sptico. Dose de 5 a 20 g.kg.min.-1, IV ou IO em infuso contnua. Dobutamina, indicada no choque cardiognico ps-parada, sem hipotenso. Dose de 5 20 g.kg.min.-1, IV ou IO, em infuso contnua. Manter as vias areas permeveis e garantir ventilao adequada, evitar hiperventilao. Manter a glicemia e os eletrlitos nos nveis normais e evitar hipertermia. Ahipotermia induzida (32 a 34C), por 12 a 24 horas, para pacientes que permanecem em coma aps a RCR, pode ser benfica. Transportar o paciente aps estabilizao, nas melhores condies possveis, pois o prognstico neurolgico a longo prazo depender desta condio. 380

Referncias Bibliogrficas 1 . Murphy GS,Vender JS - 2005 Abstracts Include Many Safety Topics.APSF Newsletter,2006;20:76-77 2 . Schwartz AJ-Pediatric advanced cardiac life support.ASA Annual Meeting,2006;239:1-7 3 . Rothstein P - Bringing light to the dark side.Anesthesiology.2000;93:1-3. 4 . Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual - American Heart Association, 2002. 5 . Abrantes RCG, Cruvinel MGC, Duarte NM- Reanimao na criana,em Yamashita AM,Fortis EAF,Abro J et al-Curso de Educao Distncia em Anestesiologia.Office Editora e Publicidade,So Paulo,2004;4:131- 135. 6 . Hazinsky MF, Terapia volmica e medicamentosa para o choque e parada cardaca,em SAVPManual de Provedores.Rio de Janeiro.Editora Acindes,2004;127-157.

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SUPORTE AVANADO DE VIDA EM PEDIATRIA

1 PARADA SEM PULSO PARADA SEM PULSO Algoritmo de BLS: RCP contnua Algoritmo de BLS: RCP contnua D oxignio, quando disponvel D oxignio, quando disponvel Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel Conecte monitor/desfibrilador, quando disponvel 2 Chocvel 3 FV/TV FV/TV 4 D 11choque D choque Manual: 22J/kg Manual: J/kg DEA: >1 ano DEA: >1 ano Use sistema peditrico, se Use sistema peditrico, se disponvel, para 11aa88anos disponvel, para anos Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente 5 Faa 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocvel? Ritmo chocvel? 6 Chocvel 12 Continue aaRCP enquanto oo Continue RCP enquanto desfibrilador carrega desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque Manual: 44J/kg Manual: J/kg DEA: >1 ano DEA: >1 ano Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente D epinefrina D epinefrina IV/IO: 0,01 mg/kg IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 mL/kg) (1:10.000: 0,1 mL/kg) Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000: 0,1 mL/kg) (1:1.000: 0,1 mL/kg) Repita cada 33aa55min Repita cada min 7 Faa 5 ciclos de RCP No Durante aaRCP Durante RCP Comprima forte eerpido (100/min) Rodizie oocompressor aacada Comprima forte rpido (100/min) Rodizie compressor cada 22min, na checagem do ritmo min, na checagem do ritmo Garanta o retorno completo do trax Garanta o retorno completo do trax Minimize as interrupes nas Minimize as interrupes nas compresses torcicas compresses torcicas Procure eetrate possveis Procure trate possveis causas associadas: causas associadas: --Hipovolemia Hipovolemia Um ciclo de RCP: 30 compresses --Hipxia Um ciclo de RCP: 30 compresses Hipxia ee22ventilaes; 55ciclos 22min --Hidrognio (acidose) ventilaes; ciclos min Hidrognio (acidose) --Hipo/hipercalemia Hipo/hipercalemia Evite hiperventilao --Hipoglicemia Evite hiperventilao Hipoglicemia --Hipotermia Hipotermia Assegure aavia area eeconfirme aaposio --Txicos Assegure via area confirme posio Txicos --Tamponamento cardaco Tamponamento cardaco ** Aps assegurar aavia area, os socorristas --Tenso no trax (pneumotrax) Aps assegurar via area, os socorristas Tenso no trax (pneumotrax) no mais realizam ciclos de RCP. Faa --Trombose (coronria ou no mais realizam ciclos de RCP. Faa Trombose (coronria ou compresses torcicas contnuas, sem pulmonar) compresses torcicas contnuas, sem pulmonar) pausas para ventilar. Faa 88aa10 --Trauma pausas para ventilar. Faa 10 Trauma ventilaes por minuto. Cheque ooritmo ventilaes por minuto. Cheque ritmo aacada 22minutos. cada minutos. Se assistolia, v para Se assistolia, v para aaCaixa 10 Caixa 10 Se atividade eltrica, Se atividade eltrica, cheque o pulso. Se no cheque o pulso. Se no houver pulso, v para houver pulso, v para aaCaixa 10 Caixa 10 Se houver pulso, inicie Se houver pulso, inicie cuidados ps-ressuscitao cuidados ps-ressuscitao No 11 Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocvel? Ritmo chocvel? 10 Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente D epinefrina D epinefrina IV/IO: 0,01 mg/kg IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 mL/kg) (1:10.000: 0,1 mL/kg) Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg Tubo endotraqueal: 0,1 mg/kg (1:1.000: 0,1 mL/kg) (1:1.000: 0,1 mL/kg) Repita cada 33aa55min Repita cada min Faa 5 ciclos de RCP Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocvel? Ritmo chocvel? No chocvel 9 Assistolia/AESP Assistolia/AESP

No Chocvel

13 Chocvel V para aa V para Caixa 44 Caixa

Cheque ooritmo Cheque ritmo Ritmo chocvel? Ritmo chocvel? Chocvel 8

Continue aaRCP enquanto oo Continue RCP enquanto desfibrilador carrega desfibrilador carrega Aplique 11choque Aplique choque Manual: 44J/kg Manual: J/kg DEA: >1 ano DEA: >1 ano Reinicie aaRCP imediatamente Reinicie RCP imediatamente Considere antiarritmicos Considere antiarritmicos (p.ex., amiodarona 55mg/kg IV/IO (p.ex., amiodarona mg/kg IV/IO ou lidocana 11mg/kg IV/IO) ou lidocana mg/kg IV/IO) Considere magnsio 25 aa50 Considere magnsio 25 50 mg/kg IV/IO, mx 22g, para mg/kg IV/IO, mx g, para torsades de pointes torsades de pointes Aps 55ciclos de RCP*, v para Aps ciclos de RCP*, v para aaCaixa 55acima Caixa acima

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URGNCIAS CLNICAS

CRISE HIPERTENSIVA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA ELEVAO DA PA A elevao da PA nos servios de emergncias, unidades intensivas e ambulatoriais pode ser vista em 3 condies clnicas distintas: Crise hipertensiva, Pseudocrise hipertensiva e Elevao tensional assintomtica. Crise hipertensiva Compreende as emergncias e urgncias hipertensivas, significando elevao crtica da PA ou estado hipertensivo crtico que requer ateno imediata. De maneira prtica, a crise hipertensiva pode ser caracterizada como a elevao rpida e inapropriada, intensa e sintomtica da PA, com risco de deteriorao rpida dos rgos-alvo da hipertenso, podendo haver risco de vida imediato ou potencial. Em geral, nveis tensionais elevados (PAD >120mmHg), porm em alguns casos de instalao recente (glomerulopatias agudas e toxemia gravdica) a crise pode ocorrer com nveis relativamente pouco elevados (PAD em torno de 100-110mmHg). Fisiopatologia decorrente da elevao sbita e mantida da resistncia perifrica, que, secundariamente, provoca rpidas elevaes da presso arterial, ao mesmo tempo em que mecanismos compensatrios e adaptaes hemodinmicas hipotensoras so desativados ou insuficientes. Em hipertensos crnicos, as alteraes vasculares como hipertrofia e remodelao elevam o limiar de auto-regulao do fluxo sanguneo e permitem a adaptao dos rgos-alvo. Por outro lado, alteraes endoteliais provocadas pela agresso hemodinmica da hipertenso crnica aumentam a produo local de vasoconstrictores, determinando hiperreatividade vascular, que pode provocar aumento adicional da resistncia perifrica com elevaes abruptas da PA, como em um crculo vicioso. Abordagem das crises hipertensivas 2 fases seqenciais Fase 1 Excluir os pacientes com pseudocrise hipertensiva (independente dos nveis pressricos, no h evidncias de deteriorao em rgos-alvo) TABELA 1

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TABELA 1 Caractersticas dos Pacientes Portadores de Pseudocrisehipertensiva 1. Grupo muito heterogneo. 2. O diagnstico pressupe a excluso da crise verdadeira. 3. Medies repetidas e intercaladas da presso arterial ajudam na reavaliao e na confirmao do diagnstico. 4. Geralmente so hipertensos no complicados ou com suspenso da droga anti-hipertensiva associada a um fator desencadeante. 5. Elevao acentuada da pa desencadeada por dor, desconforto, ansiedade ou abandono de tratamento. 6. Ausncia de sinais de deteriorao rpida de orgos-alvo. 7. H freqentemente agora fobia ou sndrome do pnico. 8. Avaliar se enxaqueca e episdios rotacionais ou emocionais podem receber tratamento sintomtico imediato, enquanto se procede continuao da anamnese e da observao. 9. Se necessrio, observar por algumas horas a reduo da pa com tratamento sintomtico (analgsicos e/ou ansiolticos). 10. Tratamento, aps o diagnstico, apenas com sintomticos e medicao de uso crnico.

Fase 2 Separar as crises hipertensivas com risco imediato de vida ou de deteriorao rpida de rgos-alvo (emergncias hipertensivas) e aquelas nas quais o risco de vida ou de deteriorao de rgos-alvo remoto ou potencial (urgncias hipertensivas). TABELA 2
TABELA 2 Caracterizao das Emergncias e Urgncias Hipertensivas. EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS URGNCIAS HIPERTENSIVAS Risco iminente de vida ou deteriorao rpida Risco menor de deteriorao de rgos-alvo. de rgos-alvo. Risco de vida em potencial. Requer reduo imediata da PA, avaliada em Reduo mais lenta da PA avaliada em at 24 minutos ou algumas horas. horas. 1. Hipertenso maligna (com papiledema) 1. Hipertenso acelerada (sem papiledema) 2. Hipertenso grave associada a complicaes 2. Hipertenso com: insuficincia coronariana, agudas: insuficincia cardaca, aneurisma de aorta, AVC A) Cerebrovasculares isqumico no complicado, queimaduras - Encefalopatia hipertensiva extensas, epistaxes severas, estados de - hemorragia intracerebral hipocoagulobilidade. - hemorragia subaracnidea, AVC 3. Crises renais: glomerulonefrites agudas, crise isqumico com transformao hemorrgica ou renal do escleroderma, sndrome em uso de trombolticos. hemolticourmica. B) Cardio-circulatrias 4. Pr-operatrio em cirurgias de urgncia. - Disseco artica aguda 5. Intra-operatrio (cirurgias cardacas, - Insuficincia cardaca com edema pulmonar vasculares, neurocirurgias, feocromocitoma, hipertensivo. etc.). - IAM 6. Hipertenso severa no ps-operatrio -AI (transplante de rgo, neurocirurgias, cirurgias C) Renais vasculares, cardacas, etc.). -Insuficiencia renal rapidamente progressiva. 7. Crises adrenrgicas leves/moderadas 3. Crises adrenrgicas graves: crise do - Sndrome do rebote (suspenso abrupta de feocromocitoma; dose excessiva de drogas inibidores adrenrgicos) ilcitas (cocana, crack, LSD, etc.). - Interao medicamentosa-alimentar (tiamina 4. Hipertenso na gestao: eclmpsia, vs. Inibidores da monoamina oxidase). sndrome HELLP. - Consumo excessivo de estimulantes 5. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e (anfetaminas, tricclicos, etc.). hemorragias cirrgicas. 8. Na gestao: pr-eclampsia e hipertenso severa.

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ABORDAGEM PROPEDUTICA E SUPORTE DE DIAGNOSE COMPLEMENTAR EM EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS Anamnese - Sintomas do quadro atual: cefalia, tontura, alteraes visuais, ansiedade, dor, dispnia ou qualquer tipo de desconforto. - Hipertenso arterial preexistente, durao, gravidade, drogas em uso. - Episdios anteriores semelhantes ao atual e histrico de comparecimento a servios de emergncias por quadros de presso alta; doena renal preexistente; antecedentes e manifestaes do aparelho cardiocirculatrio (dispnia, cansao, ortopnia, edemas, palpitaes, angina, infarto, arritmias, etc.); fatores de risco associados (DM, aterosclerose, tabagismo, etc.). - Antecedentes e manifestaes neurolgicas (AVC, dficits motores, convulses, alteraes da fala e linguagem, doena carotdea, etc.). - Sintomas de comprometimento renal: alteraes urinrias, disria, nictria, edema facial ou matutino, etc. - Vasculopatias e manifestaes perifricas (claudicao intermitente). - Suspenso abrupta de inibidores adrenrgicos (clonidina e betabloqueadores). - Sintomas ou situaes que simulam crise hipertensiva (estresse emocional, profissional ou familiar), enxaqueca, cefalia vascular, tontura rotatria, epistaxes autolimitadas e no complicadas. - Sintomas visuais (escotomas cintilantes, amaurose transitria, borramento recente). Exame fsico - Medida da PA: nos MMSS, na posio deitada e, se possvel, em p. Recomenda-se 03 tomadas sucessivas c/ intervalo mnimo de 01min (p/ fins de emergncia). - Avaliao da fundoscopia (til no diagnstico da durao e da gravidade da hipertenso arterial sistmica). O uso de midriticos somente qdo necessrio, (por perda de parmetro neurolgico) utilizar o mnimo possvel (01gta em cada olho) pelo risco de glaucoma agudo, principalmente em maiores de 50 anos e negros. Deve-se observar: VASOS (vasoespasmo; cruzamentos arterio-venosos patolgicos; sinais de endurecimento e esclerose fios de cobre); RETINA (exsudatos, hemorragia e papiledema). - Exame cardio-circulatrio: ritmo cardaco, desvio de ictus, intensidade da 2bulha, presena de 4bulha ou galope. Sopro mitral e/ou insuficincia artica podem indicar maior gravidade. Examinar pulsos perifricos. Investigar sopro carotdeo e se h estase ou pulso jugular. - Avaliao pulmonar: estertores e sinais de congesto. - Avaliao abdominal: visceromegalias, tumores ou massas pulsteis e sopros abdominais ou lombares. Pesquisar refluxo hepato-jugular. - Avaliao neurolgica: nvel de conscincia e estados de alerta e orientao. Dficits motores, dimetro e reatividade pupilares, alteraes da fala, sinais de liberao esfincteriana recente, convulses focais, etc.

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Fatores de risco Os principais fatores de risco cardiovascular.

Componentes para a estratificao do risco individual dos pacientes em funo da presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo. Fatores de risco maiores Leses em rgos-alvo ou doenas cardiovasculares Tabagismo Dislipidemia Diabete melito Idade acima de 60 anos Sexo: homens ou mulheres ps-menopausa Histria familiar de doena cardiovascular em: -mulheres com menos de 65 anos de idade -homens com menos de 55 anos de idade Doenas cardacas: -hipertrofia ventricular esquerda; -angina ou infarto prvio do miocrdio; -revascularizao miocrdica prvia; -insuficincia cardaca Episdio isqumico ou acidente Vascular enceflico Nefropatia Doena vascular|arterial perifrica Retinopatia hipertensiva

Estratificao do risco Os pacientes tero o risco cardiovascular estratificado de acordo com os critrios expostos. Estratificao em grupos, de acordo com o fator de risco individual. Grupo A sem fatores de risco e sem leses em rgos-alvo Grupo B presena de fatores de risco (no incluindo diabete melito) e sem leso em rgo-alvo Grupo C Presena de leso em rgos-alvo, doena cardiovascular clinicamente identificvel e/ou diabete melito Deciso teraputica baseada na estratificao do risco cardiovascular e nos nveis de presso arterial

Exames complementares indispensveis - Exame de urina: Parcial de urina. Valorizar proteinria e hematria. - Bioqumica de sangue: glicemia, creatinina, sdio, potssio, hemoglobina e hematcrito. - Radiografia de trax: rea cardaca, vasos da base e evidncias de congesto pulmonar. - ECG: hipertrofia de cmaras esquerdas, sobrecargas, isquemia e necrose. Arritmias ventriculares complexas ou outras, distrbios de conduo.

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PRINCPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DAS CRISES HIPERTENSIVAS Uma vez definida a condio de urgncia ou emergncia hipertensiva e colhidos os exames laboratoriais e complementares, o tratamento deve ser iniciado em seguida, estabelecendo-se metas de durao e intensidade da reduo da PA e dos nveis tensionais a serem atingidos. A reduo inicial no deve ultrapassar 20% a 25% dos nveis da PA mdia. Um critrio prtico e seguro no reduzir de imediato a presso arterial diastlica a nveis inferiores a 100mmHg a 110mmHg. Nas emergncias hipertensivas, devem ser usadas sempre drogas injetveis, se possvel com bombas de infuso contnua e nas urgncias, drogas de uso oral ou sublingual ou, dependendo da situao, drogas injetveis. A monitorizao do tratamento deve ser dirigida tambm para o quadro clnico, com o objetivo de detectar o mais precocemente possvel qualquer sintoma ou sinal de hipofluxo cerebral ou coronariano, permitindo ajustes imediatos das doses dos medicamentos usados. TRATAMENTO COM DROGAS DE USO ENDOVENOSO
TABELA 3. Drogas endovenosas indicadas para as emergncias hipertensivas. Droga Dose Incio Durao Indicao Efeitos Formal adversos e precaues Nitroprussiato 0,25Imediato 1-2min Todas as Nusea, vmito, (Nipride@) 10mcg/kg/min emergncias intox. por cianeto. Cuidado na insuficincia Nitroglicerina 5-100mcg/min 2-5min 5-10min Isquemia renal, (Tridil@) coronariana hipotenso severa. Metroprolol 5mg IV. 5-10min 3-4hs Disseco Cefalia, (Selozoc@) Repetir a artica, ps-op taquicardia, cada de 10min S/N at feocromocitoma metahemoglobinemia, taquifilaxia. 15mg. (c/ nitro ou alfa Bradicardia, bloqueador) e bloqueio insuf. atrioventricular, Coronariana insuficincia obstrutiva. cardaca congestiva, broncoespasmo. Hidralazina 10-20mg IV 10-30min 3-8hs Pr-eclmpsia Taquicardia, (somente para ou e cefalia, vmitos. obstetrcia) 10-40mg IM eclmpsia Piora da angina 6/6hs. e IAM.

TABELA 4. Drogas indicadas para uso oral, principalmente nas urgncias hipertensivas. Droga Captopril Dose 6,25-25mg VO ou SL (repetir em 1h se necessrio) 0,1-0,2mg VO de 1/1h at 0,6mg. 5-10mg VO (repetir S/N aps 4hs). Incio 15-30min Durao 6-8hs por VO 2-6hs por SL Efeitos adversos e precaues Hipotenso, insuficincia renal (estenose de artria renal bilateral), hipercalemia. Hipotenso postural, sonolncia, boca seca. Reteno de volume, taquicardia.

Clonidina Minoxidil

30-60min 30min2hs

6-8hs 8-24hs

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TABELA 5. Alvo teraputico e opes preferenciais. Situao/Alvo teraputico a ser alcanado a) Neurolgicas Encefalopatia hipertensiva - Reduo de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg a 120mmHg. Hemorragia cerebral - Reduo de 20% a 25% da PAM ou PAS = 160mmHg a 140mmHg. Acidente enceflico isqumico - PAS = 185mmHg ou PAD = 110mmHg. b) Cardiolgicas EAP - Reduo de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. Insuficincia cardaca refratria Reduo de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. IAM/AI - Reduo de 20% a 25% da PAM ou PAD = 100mmHg. Hemorragia ps op. E crise adrenrgica - PAS= 120mmHg a 100mmHg, se for tolerado. c) Vasculares: micro e macrovasculares Hipertenso malgna Reduo de 20% a 25% da PAM ou PAD = 110mmHg a 100mmHg. Disseco artica - PAS= 120mmHg a 100mmHg se for tolerado Drogas de escolha Nitroprussiato de sdio (Nipride@) Contra-indicaes relativas Inibidores adrenrgicos de ao central.

Idem

Nifedipina e hidralazina.

Idem

Nifedipina e hidralazina.

Nitroprussiato ou nitroglicerina+diurtico de ala

Betabloqueadores

IECA ou diidropiridnico diurtico de ala

Betabloqueadores

Nitroglicerina ou nitroprussiato betabloqueador

Hidralazina

Nitroprussiato; nitroglicerina;betabloqueador; bloqueadores do clcio; IECA.

__________

IECA; nitroprussiato; bloqueadores do clcio; betabloqueadores/clonidina

Diurticos de ala

Nitroprussiato

betabloqueador

Hidralazina

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Crises Hiperglicmicas agudas no DIABETES MELLITUS 1. INTRODUO

A cetoacidose diabtica (CAD) e o estado hiperglicmico hiperosmolar (EHH) so as duas complicaes agudas mais graves que podem ocorrer durante a evoluo do diabetes mellitus (DM) tipos 1 e 2. importante salientar que durante muitos anos a CAD foi considerada uma complicao especfica do DM tipo 1. Recentemente a literatura tem demonstrado vrios relatos de CAD em indivduos com DM tipo 2. Apesar de haver algumas diferenas significantes entre essas duas complicaes, como, por exemplo, desidratao mais acentuada, sdio com tendncia a elevao durante o tratamento, glicemia mais elevada e leve cetonria no EHH, a fisiopatologia, as manifestaes clnicas e o tratamento so similares. Em centros de excelncia a taxa de mortalidade para CAD < 5%, enquanto para o EHH ainda continua elevada, sendo ao redor de 15%. O prognstico de ambas depende das condies de base do paciente, com piora sensvel em idosos, gestantes e portadores de doenas crnicas(1-9).

2. FATORES PRECIPITANTES Os estados infecciosos so as etiologias mais comuns de CAD e EHH. Entre as infeces, as mais freqentes so as do trato respiratrio alto, as pneumonias e as infeces de vias urinrias. Alm disso, na prtica diria temos que valorizar outros fatores importantes, tais como acidente vascular cerebral (AVC), ingesta excessiva de lcool, pancreatites, infarto agudo do miocrdio (IAM), traumas e uso de drogas lcitas e ilcitas. Em jovens, distrbios psiquitricos acompanhados de irregularidades na conduo da dieta ou no uso dirio de insulina podem contribuir para episdios recorrentes de CAD. O uso crescente de com- postos denominados antipsicticos atpicos, entre os quais a clozapina, a olanzapina e a risperidona, podem desencadear quadros de DM, inclusive com CAD. Atualmente, com o uso mais freqente de bombas de infuso contnua subcutnea de insulina ultra-rpida tem-se observado incidncia significante de CAD. Isso pode ocorrer devido obstruo parcial ou total do cateter provocando redu- o aguda de infuso de insulina. Vale lembrar que em pacientes diabticos do tipo 1 recm- diagnosticados a descompensao costuma ser mais prolongada e mais grave. Idosos diabticos ou que desconhecem o diagnstico de DM, com processos infecciosos subclnicos ou limitaes do autocontrole podem evoluir mais facilmente com EHH(1, 10-20). 3. PATOGNESE O processo de descompensao metablica na CAD mais bem compreendido do que no EHH, embora os mecanismos bsicos de ambas as situaes sejam similares. Fundamentalmente, o que ocorre a reduo na concentrao efetiva de insulina circulante associada liberao excessiva de hormnios contra-reguladores, entre os quais o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormnio de crescimento (GH). Em resumo, essas alteraes hormonais na CAD e no EHH de sencadeiam aumento da produo heptica e renal de glicose e reduo de sua captao nos tecidos perifricos insulinossensveis, resultando assim em hiperglicemia e conseqente hiperosmolalidade no espao extra- celular. Portanto, a hiperglicemia resultante de trs mecanismos, ou seja: ativao da gliconeognese, ativao da glicogenlise e reduo da utilizao perifrica de glicose. Ainda, a combinao de deficincia de insulina com o aumento de hormnios 389

contra- reguladores provoca a liberao excessiva de cidos graxos livres do tecido adiposo (liplise), que no fgado sero oxidados em corpos cetnicos (B-hidroxibutrico e acetoactico) resultando em cetonemia e acidose metablica. Por outro lado, no EHH a concentrao de insulina que inadequada para facilitar a utilizao de glicose nos tecidos perifricos insulinossensveis suficiente para prevenir a liplise acentuada e a cetognese que normalmente acontece na CAD. Finalmente, em ambas as situaes, na CAD e no EHH, observamos glicosria de grau varivel, diurese osmtica, perda de fluidos e eletrlitos, principalmente sdio e potssio(1, 21, 22).

4. DIAGNSTICO 4.1. Histria e exame fsico Os quadros clnicos da CAD e do EHH representam evoluo lenta e progressiva dos sinais e sintomas de diabetes descompensa- do. Entre eles poliria, polidipsia, perda de peso, nuseas, vmitos, sonolncia, torpor e finalmente coma, ocorrncia mais comum no EHH. Ao exame fsico, na presena de acidose, podemos observar a hiperpnia, e em situaes mais graves, a respirao de Kussmaul. Tambm ocorrem desidratao com pele seca e fria, lngua seca, hipotonia dos globos oculares, extremidades frias, agitao, fcies hiperemiada, hipotonia muscular, pulso rpido e presso arterial variando do normal at o choque. A intensificao da desidratao dificulta e torna doloroso o deslizamento dos folhetos da pleura e do peritnio, podendo se observar defesa muscular abdominal localizada ou generalizada, sugerindo o quadro de abdome agudo. Em alguns casos ocorre dilatao, atonia e estase gstrica agravando o quadro de vmitos. O atraso no incio do tratamento da acidose e da desidratao pode evoluir com choque e morte(1, 23). 4.2. Achados laboratoriais A avaliao laboratorial inicial de pacientes com CAD e com EHH deve incluir a determinao de glicose plasmtica, uria/creatinina, cetonemia, eletrlitos com nion gap, osmolalidade, anlise urinria, cetonria, gasometria, hemograma e eletrocardiograma (ECG). Quando necessrio, solicitar RX de trax e culturas de sangue e urina. Os critrios diagnsticos para CAD so: glicemia > 250mg/dl; pH arterial < 7,3; bicarbonato srico < 15mEq/l e graus variveis de cetonemia e cetonria. Para o EHH so glicemia geralmente > 600mg/dl; osmolalidade srica > 330mOsm/kg e ausncia de cetoacidose grave. Alm disso, pH srico 7,3, bicarbonato > 18mEq/l e discretas cetonemia e cetonria. A maioria dos pacientes com crises hiperglicmicas agudas se apresenta com leucocitose (20 e 30 mil clulas/mm3) devido intensa atividade adrenocortical. O sdio srico geralmente baixo na CAD pela transferncia osmtica de lquidos do intra para o extracelular, vmitos e perda renal associada aos corpos cetnicos. No diagnstico da CAD o potssio srico pode estar elevado (acidose), normal ou baixo, dependendo das reservas prvias intra e extracelulares e exige muito cuidado durante o tratamento pelo risco de arritmias ou at parada cardaca. Os valores de fosfato podem estar normais ou elevados apesar da deficincia corporal total. Os nveis elevados de uria e creatinina refletem a depleo de volume intravascular. Outros achados comuns so a hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia, que quando acompanhadas de dor abdominal podem sugerir o diagnstico de pancreatite aguda(1, 5, 7).

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Clculos bioqumicos: para nion gap: [Na + - (Cl- + HCO- )] = 7-9mEq/l; 3 osmolalidade total: 2 x [Na+ (mEq/l)] + glico- se (mg/dl)/18 + uria (mg/dl)/6 = 285mOsm/ kgH2O. 4.3. Diagnstico diferencial Cetose de jejum, cetoacidose alcolica, acidose pelo uso de medicamentos como salicilatos e metformina e outras causas de acidose com nion gap elevado, tais como na acidose lctica e na insuficincia renal crnica. Essas situaes so facilmente confirmadas pela histria clnica e pela glicose srica(1, 24). 5. TRATAMENTO As metas do tratamento das crises hiperglicmicas agudas so: a) cuidados com as vias areas superiores e, em casos de vmitos, indicao de sonda nasogstrica; b) correo da desidratao; c) correo dos distrbios eletrolticos e cido-bsicos; d) reduo da hiperglicemia e da osmolalidade; e) identificao e tratamento do fator precipitante. Para a correo da desidratao, na ausncia de comprometimento das funes cardaca e renal deve ser indicada soluo salina isotnica (NaCl a 0,9%), em mdia 15 a 20ml/kg/hora, buscando-se rapidamente expanses intra e extracelular. A escolha subseqente de fluidos depende dos eletrlitos sricos e da diurese. Quando o sdio est normal ou elevado (> 150mEq/l) deve- se indicar soluo salina hipotnica (NaCl 0,45% em mdia 4 a 14ml/kg/hora). Com a funo renal normal deve-se iniciar infuso de 10 a 15mEq de KCl/hora com o objetivo de manter o potssio srico entre 4 e 5mEq/l. importante comentar que esses pacientes, principalmente se evolurem com falncia cardaca ou renal, devem ser continuamente monitorados do ponto de vista hemodinmico, para prevenir a sobrecarga de lquidos. Para corrigir a hiperglicemia e a acidose iniciase a reposio insulnica. Os pontos de discusso em relao insulinoterapia (insulina regular ou anlogos ultrarpidos) so as doses (altas versus baixas) e a vias de administrao: subcutnea (SC), intramuscular (IM) ou infuso intravenosa contnua. Atualmente o uso de baixas doses consenso em todos os casos de CAD e EHH, e a via de escolha a infuso intravenosa contnua de insulina regular ou anlogos ultra-rpidos com dose mdia de 0,1U/kg/hora (5 a 7U/hora), embora vrios estudos desde a dcada de 1970 demonstrem a mesma eficcia e segurana pelas vias SC ou IM/hora. A expectativa de queda da concentrao de glicose com baixas doses de insulina em mdia de 50 a 75mg/dl/ hora. Quando a concentrao de glicose na CAD atingir 250mg/dl e no EHH, 300mg/dl, pode ser iniciado o esquema de insulinizao SC com insulina regular ou anlogos ultra-rpidos a cada quatro horas. Os critrios de controle da CAD incluem glicemias < 200mg/dl, bicarbonato srico > 18mEq/l e pH > 7,3. Assim que o paciente conseguir se alimentar iniciar o uso de insulina basal associado a mltiplas injees de insulina regular ou anlogos ultra-rpidos. A utilizao de bicarbonato na CAD controversa, mas a literatura considera prudente o uso em baixas doses quando o pH estiver < 7,1 (clculo sugerido: bicarbonato = peso corporal x 0,3 x excesso de base/2). Em relao ao uso de fosfato na CAD, vrios trabalhos prospectivos e randomizados no conseguiram provar efeito benfico(1, 8, 25-31). 391

6. COMPLICAS As complicaes mais comuns da CAD e do EHH so hipoglicemia, hipopotassemia e edema cerebral, complicao rara no adulto mas que pode evoluir com herniao de tronco cerebral e parada respiratria(1, 23, 32, 33).

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REFERNCIAS BIBLIOGRICAS
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Diagnstico, classificao e tratamento das HIPOGLICEMIAS

1. DIAGNSTICO Clnico Suspeita diagnstica em pacientes com: sintomas ou sinais sugestivos de hipoglicemia reversveis aps a alimentao ou administrao de glicose. A trade de Whipple evidencia que a origem dos sintomas devida hipoglicemia, sendo caracterizada pela rever- so dos sintomas (confuso mental, alteraes de personalidade, taquicardia, convulso, estupor, coma, alteraes visuais e sinais neuro- lgicos locais) aps administrao de glicose; glicemia de jejum < 50mg/dl; pacientes com suspeita de neoplasia endcrina mltipla (NEM) do tipo 1; recm-nascido de gestante diabtica ou com sinais de hipoglicemia. 2. INVESTIGAO LABORATORIAL 2.1. Hipoglicemia ps-absortiva (at 5h aps as refeies) Determinar a glicemia na vigncia dos sintomas ou, se no for possvel, aps refeio mista semelhante quela que provoca os sintomas: se a glicemia plasmtica for > 50mg/dl na vigncia de sintomas, considerar esses sintomas independentes da glicemia; se a glicemia plasmtica for < 50mg/dl, pros- seguir a investigao com o teste de jejum prolongado O teste oral de tolerncia glicose (TOTG) de 2h ou 3h no til na investigao de hipoglicemia ps-absortiva. 2.2. Hipoglicemia no-relacionada alimentao Determinao de glicemia na vigncia de sinais e sintomas de hipoglicemia: tem o objetvo de confirmar hipoglicemia, que pode ser definida como nveis < 45mg/dl no soro ou no plasma. Uma vez confirmada a existncia de hipoglicemia, procede-se investigao descrita a seguir, que, alm de confirmar a hipoglicemia, tem o objetivo de esclarecer a etiologia. Determinao de glicose no soro ou no plasma e de insulina e peptdeo C no soro: colher sangue em jejum de 12h ou na vigncia de sintomas e sinais sugestivos de hipoglicemia. Se glicemia < 40mg/dl e insulinemia < 6UI/ml (radioimunoensaio [RIE]) ou < 3UI/ml (imu- nofluorimetria [IFMA]), est confirmada a situao de hipoglicemia por hiperinsulinemia. Nessa situao temos as seguintes possibilidades: hiperinsulinemia endgena: tumor de pncreas produtor de insulina (insulinoma); ne- sidioblastose; hiperplasia de clulas beta; administrao de sulfoniluria (hipoglicemia factcia). hipersinulinemia exgena: a) administrao de insulina (hipoglicemia factcia). Nessa circunstncia, analisar o valor do peptdeo C: se > 0,7ng/ml, h hiperinsulinemia endgena (pancreatopatia ou administrao de sulfoniluria). A administrao de sulfoniluria s pode ser afastada pela de- terminao desses compostos no soro ou em seus metablitos na urina. Quando isso no for possvel, o diagnstico de excluso; 395

b) presena de anticorpos antiinsulina ou seu receptor: se glicemia < 40mg/dl e insulinemia > 100UI/ml com peptdeo C no-suprimido, investigar anticorpos antiinsulina; se glicemia < 40mg/dl e insulinemia > 6UI/ml com peptdeo C suprimido, investigar hipoglicemia induzida por administrao de insulina exgena ou pela presena de anticorpos anti-receptor de insulina (em geral o paciente apresenta acantose nigricante ou outra doena imunolgica associada); c) hipoglicemia no-dependente de insulina: se glicemia < 40mg/dl e insulina < 6UI/ml (RIE) ou < 3UI/ml (IFMA), hipoglicemia com hipoinsulinemia. Nessa situao consideram- se as seguintes possibilidades: insuficincia renal ou heptica grave; deficincia de hormnio do crescimento (GH), hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) ou cortisol, isolados ou em associao (deter- minar a concentrao plasmtica de cortisol, GH e fator de crescimento semelhante insulina [IGF-I]); tumores extrapancreticos produtores de IGF-II (em geral so tumores grandes, mesenquimais, mais freqentemente retroperitoneais, mas tambm podem estar presentes em fgado, pleura, pericrdio, etc.). Determinar a concentrao plasmtica de GH, IGF-I, IGF-II e suas protenas transportadoras (IGFBPs). Se aps jejum de 12h a glicemia > 40mg/dl, deve-se realizar o teste de jejum prolongado. 2.3. Teste de jejum prolongado indicado quando o paciente no apr senta hipoglicemia espontnea. O teste do jejum prolongado, com durao de at 72h, pode desencadear resposta hipoglicmica. 2.3.1. Procedimento Anotar o momento da ltima refeio; permitir a ingesto de lquidos no-calricos, sem cafena; no incio do teste, coleta de sangue para determinao de glicemia, insulina e peptdeo C. Determinar a cetonria; Fazer a determinao de glicemia capilar a cada 6h, at que os nveis glicmicos sejam < 60mg/dl. A partir de ento se inicia a de- terminao de glicemia capilar com coleta de sangue para determinao de glicemia srica a cada hora: quando a glicemia capilar for < 40mg/dl ou, tambm, o paciente estiver com sintomas de hipoglicemia, interromper o teste aps colheita de duas amostras, ainda que em intervalo de minutos; administrar glucagon (1mg por via endovenosa [EV]) e colher amostras para dosagem de glicemia nos tempos 10, 20 e 30min. Ao interromper o teste, alimentar o paciente.

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2.3.2. Interpretao Mesmos valores de insulinemia (RIE: < 6UI/ml ou IFMA < 3U/ml). Se a dosagem de insulina no for elevada, dosar tambm a pr-insulina. A maior parte dos pacientes com insulino- mantm hipoglicemia nas primeiras 24h com cetonria negativa. necessria a dosagem de peptdeo C simultaneamente com a insulinemia em suspeita de hipoglicemia induzida por insulina exgena. Durante a hipoglicemia, o peptdeo C deve ser < 0,7ng/dl. No teste do glucagon, pacientes com insulinoma tm elevao glicmica > 25mg/dl. Tratando-se de pacientes com hipoglicemia aps refeio mista e teste de jejum prolonga- do normal (72h), considerar o diagnstico de sndrome de hipoglicemia pancreatognica no-insulinoma (nesidioblastose) e proceder ao teste de estmulo de insulina atravs da injeo arterial de clcio (Ca). 3. INVESTIGAO RADIOLGICA Tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia nuclear magntica (RNM) de abdome para avaliao de imagem pancretica. Ultra-sonografia endoscpica transesofgica. Observao: em pacientes com diagnstico de hipoglicemia dependente de insulina, investigar MEN 1 pela determinao de Ca, fsforo (P), paratormnio (PTH), prolactina (PRL), GH e IGF-I com avaliao radiolgica da hipfise.

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4. TRATAMENTO O nico tratamento efetivo para os insulinomas sua extirpao cirrgica. Os insulino- mas so, geralmente, ndulos nicos (< 2cm de dimetro), bem isolados e, algumas vezes, distribudos pelo pncreas. A cirurgia pancretica associada a alta morbidade, principalmente se o ducto pancretico for comprometido. Por isso essencial a localizao pr-operatria da afeco. A remoo cirrgica do insulinoma curativa em mais de 80% dos casos. Os tumores na cauda do pncreas podem necessitar de esplenectomia concomitante e imunizao antipneumoccica pr-operatria. A explorao dos linfonodos locais importante na avaliao da agressividade tumoral. O exame histopatolgico no se correlaciona com a natureza biolgica do tumor. Dez por cento dos insulinomas so malignos e sua caracterizao depende somente da comprovao de metstases hepticas. Algumas vezes possvel evidenciar linfonodos acometidos localmente. Na ausncia de metstases hepticas, a resseco dos linfonodos envolvidos geralmente curativa. As metstases dos tumores de clulas beta comumente so pouco secretoras ou secretam hormnios diferentes dos encontrados na leso primria. O tratamento clnico dos insulinomas limita-se ao uso de diazxido, que pode inibir a secreo insulnica em 50% dos casos com resposta inversamente proporcional elevao de pr-insulina. O uso de diazxido na dose de 400-600mg/d pode ser extremamente til pr- operatoriamente ou em pacientes com risco cirrgico. Os efeitos colaterais incluem reteno hidroeletroltica e intolerncia gastrointestinal, que podem ser minimizadas com a introduo gradual da medicao. Os anlogos da somatostatina, com efetividade varivel, so, ainda, considerados medicamentos de segunda escolha. Os anlogos de somatostatina (SOM-230) com maior especificidade para a isoforma 5 do receptor de somatostatina (SSTR5) poderiam ser teis, uma vez que estes tumores parecem expressar o SSTR5 em maior grau.

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CUIDADOS PR-HOSPITALARES NA SNDROME CORONRIA AGUDA

Dr. Antonio de Padua Mansur Dr. Rogrio Bicudo Ramos

INTRODUO O Brasil passa por um processo chamado "fenmeno de transio epidemiolgica" desde a dcada de 40 caracterizado pela inverso de curvas da mortalidade devido ao declnio da mortalidade por doenas infecciosas e ao concomitante aumento de doenas crnicas no transmissveis e de causas externas. Nos dados brasileiros recentes (DATASUS, 2004)1 destacam-se doenas de influncia ambiental, sobretudo as doenas cardiovasculares e cerebrovasculares (28% da mortalidade) e as causas externas (homicdios, acidentes de trnsito, suicdios etc.), (12,4% da mortalidade), representando quase metade da mortalidade total anual. O nmero de bitos no ano de 2004 devidos doena cardiovascular foi de 285.543 casos. O aumento das taxas de mortalidade e morbidade por doenas cardiovasculares (DCV) vem ocorrendo nos ltimos anos nos pases em desenvolvimento.1,2,3,4,5 O progresso desejado trouxe uma nova forma de viver. O ambiente modificou- se, as cidades cresceram e novos hbitos se impuseram. As culturas de diferentes regies de nosso pas esto cada vez mais semelhantes. Entre as doenas do aparelho circulatrio, a doena coronria, e principalmente a Sndrome Coronria Aguda (SCA), contribui com a maior proporo desta mortalidade. Considerada doena de base para as doenas cardiovasculares e cerebrovasculares, merece destaque a doena aterosclertica, uma doena lenta, progressiva e silenciosa. Suas caractersticas so bastante peculiares e a cada dia novas informaes so acrescentadas para melhor compreenso de sua etiologia, destacando-se os estudos sobre os fatores de risco conhecidos (Tabela 1), a descoberta de novos fatores de risco e a interdependncia fisiopatolgica dos mesmos. Fatores de risco para doena aterosclertica: Dislipidemia Tabagismo Hipertenso arterial sistmica Resistncia insulina Diabetes mellitus Sedentarismo Obesidade Status hormonal Estresse mental
DAgostino RB, Russel MW , Huse DM et al. Primary and subseqent coronary risk appraisal: new results from the Framinghan study. Am. Heart J., 2000;139:272-281.

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Do ponto de vista de sade pblica muito melhor seria prevenirmos o desenvolvimento da doena aterosclertica (preveno primria), que incluiria vrias mudanas de estilo de vida dentro do comportamento contemporneo. O estmulo para a adoo de um estilo de vida saudvel para o corao, que previna a doena aterosclertica uma tarefa complexa. No passado, a descoberta de antibiticos, vacinas, tcnicas cirrgicas e medidas de higiene tiveram grande impacto em curto espao de tempo sobre a mortalidade mundial, porm, atualmente espera-se um caminhar mais lento com a participao da cultura e da educao talvez como medidas preventivas mais importantes que o uso de medicamentos. Enquanto estas solues apontam para preveno, necessrio tambm o tratamento dos pacientes que j apresentam manifestaes da doena aterosclertica, com estratgias para os eventos agudos que colocam em risco a vida dessas pessoas, concentrando-se na SCA, no acidente vascular cerebral (AVC) e na morte sbita. Muitas vidas podem ser potencialmente salvas com o tratamento precoce de pacientes que apresentam SCA ou morte sbita. Dados de pesquisa revelam que o perfil de mortalidade deste grupo de pacientes singular. Nos primeiros 30 dias os ndices de mortalidade dos pacientes com infarto agudo do miocrdio (IAM) demonstra que pouco mais que 50% dos pacientes que morrem o fazem antes da chegada ao hospital (figura 6). Nas primeiras 48 horas aps admisso hospitalar ocorre 25% das mortes. A principal causa da mortalidade extra-hospitalar devido arritmia ventricular (taquicardia ventricular (TV) / fibrilao ventricular (FV) 2,3,4,5 O maior risco de FV ocorre possveis benefcios em diminuio analisar apenas o paciente dentro hospitalar, onde o fator tempo hospitalares. na primeira hora aps o incio do evento. Por isso, os da mortalidade podem ser maiores quando deixamos de do hospital e passamos a analisar a conjuntura extrapode superar o advento de novas tecnologias intra-

Com a diminuio do tempo at a admisso nos hospitais muito provavelmente poderemos diminuir a mortalidade extra-hospitalar que atualmente a mais importante, como tambm poderemos melhorar o prognstico dos pacientes admitidos no hospital. As principais conseqncias da admisso precoce so: Reduo da necrose miocrdica em pacientes com infarto em evoluo. Preveno de eventos cardacos adversos principais (morte, IAM no fatal, e necessidade de revascularizao de urgncia). Desfibrilao precoce quando fibrilao ventricular (FV) ocorrer.

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A demora para incio da teraputica aps a instalao dos sintomas da SCA pode ocorrer em perodos divididos para melhor compreenso: (1) desde a instalao dos sintomas at o reconhecimento pelo paciente; (2) durante o transporte extrahospitalar e, (3) durante a avaliao no hospital. A demora do paciente em reconhecer o seu sintoma constitui o perodo mais longo de atraso para o tratamento (Tabela 4). A negao do paciente ou mal-interpretao dos sintomas so as principais justificativas para esse atraso.6

A educao dos pacientes ou de um grande contingente populacional (leigos) a interveno primria que pode reduzir a negao ou mal-interpretao dos sintomas. Campanhas de educao pblica podem ser efetivas em aumentar o reconhecimento precoce e a ateno sobre os sinais e sintomas da SCA. Os cursos da American Heart Association (AHA) com desenvolvimento de tcnicas de ensino adaptadas para o leigo e com contedo baseado em evidncias cientficas, ensinam o reconhecimento dos sintomas apropriados, condutas perante o doente e ativao precoce do Servio Mdico de Emergncia. Mas se com o acesso precoce podemos potencialmente prevenir taquicardia ventricular (TV) e fibrilao ventricular (FV) em muitos pacientes, nos resta ainda o problema de como deveramos abordar o contingente de pacientes que chegam a apresentar TV e FV antes da admisso hospitalar.6 403

A distribuio dos locais da ocorrncia de morte sbita nos mostra a complexidade do problema (figura 7)

O tratamento destes pacientes em seus domiclios ou em locais pblicos no simples. A reverso da morte sbita uma situao desafiadora. Caractersticas locais, regionais e do sistema de sade influenciam o tratamento. Um Sistema Mdico de Emergncia que possa ser ativado por um sistema telefnico de forma simples, por um nmero que seja conhecido por toda populao, e que seja capaz de apresentar-se cena em campo em um tempo inferior a 5 minutos, com uma equipe treinada, capaz de desfibrilar, um avano. A recomendao da presena de desfibriladores convencionais ou externo automtico (DEA) em toda ambulncia ou equipe de resgate tambm uma revoluo, na medida em que todo o pessoal da emergncia, primeiros socorristas em campo, passaram a ter habilidade para oper-lo e capacidade de desfibrilar. DEAs tm sido usados de forma segura e desfibrilador representou incluindo os com isso a efetiva por socorristas com mnimo treinamento em pases onde esse procedimento autorizado.6 No Brasil existem iniciativas na implementao e legalizao destes procedimentos.

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SNDROME CORONRIA AGUDA (SCA) A SCA pode ser definida como termo operacional til para se referir a uma constelao de quadros clnicos que so compatveis com isquemia miocrdica aguda. As diferentes apresentaes da SCA so causadas por diferentes graus de ocluso da artria coronria epicrdica causada na maioria das vezes por um trombo formado aps uma ruptura ou eroso superficial da placa aterosclertica.2 Fazem parte da SCA a Angina Instvel (AI) e IAM sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSS), condies consideradas estreitamente relacionadas quanto apresentao clnica e patognese. Apesar de similares diferenciam-se em relao isquemia e necrose miocrdica.3 Outra apresentao da SCA o IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCS), nesta situao o trombo resultante aderido placa aterosclertica coronria pode ocluir completamente a artria epicrdica determinando a interrupo total ou quase total do fluxo sanguneo. A expresso eletrocardiogrfica o aparecimento do supradesnivelamento do segmento ST e se existir um suprimento insuficiente por colaterais, uma onda Q de necrose miocrdica desenvolve-se dentro de minutos do incio e expande-se do endocrdio em direo ao epicrdio2 ou pode determinar o aparecimento de bloqueio agudo do ramo esquerdo3. Este grupo de pacientes beneficiado com a identificao precoce atravs do uso do eletrocardiograma e a realizao de procedimentos emergenciais para reperfuso do miocrdio (tromblise qumica, angioplastia primria ou revascularizao cirrgica). A SCA uma doena de alto risco e medidas pr-hospitalares quando utilizadas melhoram o prognstico dos pacientes. Algumas recomendaes inovadoras para tratamento pr-hospitalar da SCA foram sugeridas nas Diretrizes Internacionais de 20006: Implementao de programas de diagnstico por ECG de 12-derivaes recomendado em sistemas pr-hospitalares paramdicos urbanos e suburbanos (Categoria I); Terapia fibrinoltica pr-hospitalar recomendada quando um mdico estiver presente e o tempo de transporte extra-hospitalar 60 minutos (Categoria IIa); Quando possvel realizar triagem de pacientes com alto risco de mortalidade, disfuno ventricular esquerda (VE) importante com sinais de choque, congesto pulmonar, freqncia cardaca maior que 100 batimentos por minutos (bpm) ou presso arterial sistlica <100 mm Hg devem ser encaminhados para hospitais capazes de realizar cateterismo cardaco de urgncia e rpida reperfuso (angioplastia transluminal percutnea ou cirurgia de revascularizao miocrdica). ELETROCARDIOGRAMA PR-HOSPITALAR Nos pacientes com possvel SCA o ECG de 12-derivaes um instrumento de fundamental importncia para realizar a triagem inicial. A literatura mostra que paramdicos e enfermeiros treinados podem identificar elevao do segmento ST usando eletrocardiograma de 12 derivaes em pacientes com dor no peito em cuidados extrahospitalares alcanando especificidades de 91 a 100% e sensibilidade de 71 a 405

97% quando comparado com a avaliao por mdicos emergencistas ou cardiologistas. O ECG deve ser usado em combinao com sintomas de dor no peito, fatores de risco,
14

e outros testes diagnsticos que orientam sobre outros diagnsticos alternativos. A realizao do eletrocardiograma pr-hospitalar e transmisso do ECG para o Departamento de Emergncia acelera os cuidados do paciente com IAM. Vrios estudos tm demostrado a praticabilidade de se obter um ECG 12 derivaes durante o perodo pr-hospitalar3,4,5,6,7,8,9,10,11,12. Eletrocardiogramas com boa qualidade diagnstica podem ser transmitidos com sucesso em cerca de 85% dos casos
17

com

dor

torcica,

elegveis para realizao de ECGs de 12-derivaes. Realizar um ECG aumenta o tempo dispendido na cena de emergncia em apenas 1 a 4 minutos.15,17,20,3 Em adio, no h diferena entre a qualidade da informao coletada prhospitalar e aquela recebida por transmisso por celular na estao de base16. O diagnstico de IAM pode ser feito mais precocemente quando um ECG de 12 derivaes obtido antes do paciente chegar ao hospital do que se o ECG fosse realizado somente aps a sua chegada.6 O uso de Eletrocardiogramas pr-hospitalares um recurso ideal na avaliao de dor torcica, direcionando para mais rpida iniciao da terapia de reperfuso sem substancialmente atrasar o tempo extra-hospitalar. Um Eletrocardiograma de 12 derivaes transmitido para o hospital acelera o diagnstico e diminui o tempo para tromblise.18,19,3,4 Muitos estudos tm mostrado significantes redues do tempo de tratamento com terapia fibrinoltica dentro do hospital, em pacientes com IAM identificados antes da chegada por um
20,21,22,3

ECG de 12 derivaes. A economia de tempo nestes estudos se situa entre 20 a 55 minutos.20,21,22 O ECG de 12 derivaes, diminui o tempo da teraputica ltica de 25 a 36 minutos56,57,58,59 (figura 8). O US National Heart Attack Alert Program recomenda que os sistemas de Servio Mdico de Emergncia realizem Eletrocardiogramas de 12 derivaes extra-hospitalares para facilitar a identificao precoce de IAM e que todos os veculos de resgate para suporte de vida avanado sejam capazes de transmitir um ECG de 12 derivaes para o departamento de emergncia do hospital de referncia.17 Canto e alunos avaliaram o tratamento e resultados de pacientes com e sem um ECG de 12 derivaes extra-hospitalar. Embora a mdia de tempo da instalao do infarto at a chegada no hospital foi mais longa entre pacientes no grupo de ECG extra-hospitalar, a mdia de tempo para incio da tromblise ou angioplastia primria foi significantemente mais curta. O grupo de ECG extra-hospitalar foi tambm significantemente mais direcionado para receber terapia fibrinoltica, angioplastia primria ou Cirurgia de Revascularizao do Miocrdio. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi 8% entre pacientes com um ECG extra-hospitalar e 12% entre aqueles sem um ECG extra- hospitalar (p<0.001).3

406

Em resumo, o diagnstico precoce e tratamento rpido do IAM com drogas fibrinolticas possvel quando um ECG de 12 derivaes obtido no campo e transmitido para o mdico disponvel da emergncia. Evidncias suportam a afirmao de que os programas de diagnstico de ECG de 12 derivaes extra- hospitalares so custos efetivos e que podem estar sendo subutilizados. recomendada a implementao de programas de diagnstico de ECG de 12 derivaes extra-hospitalar em sistemas paramdicos urbanos e suburbanos (Classe I).6

INTERVENES TERAPUTICAS AGUDAS

CIDO ACETILSALICLICO (AAS) AAS na fase prhospitalar pode diminuir a taxa de mortalidade dos pacientes com SCA.3 Outros estudos tambm sugerem a administrao de aspirina na fase pr-hospitalar para pacientes com suspeita de infarto agudo do miocrdio ou angina demonstrando um bom prognstico.3 Com base nos diversos estudos as Novas diretrizes recomendam para pacientes com suspeita de SCA e sem histria de alergia aspirina dose nica (160 a 325 mg) de aspirina.14 Embora um efeito tempo dependente da aspirina no suportado por evidncias, aspirina deve ser dada to cedo quanto possvel para todos os pacientes com suspeita de SCA a menos que o paciente seja alrgico a ela. Uma dose de 160 a 325 mg causa rpida e quase total inibio de produo de tromboxane A2. Esta inibio reduz reocluso coronria e eventos recorrentes aps terapia fibrinoltica. Aspirina sozinha reduziu a morte por IM no Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2) e seus efeitos foram aditivos aos da estreptoquinase3. Em uma reviso de 145 estudos envolvendo a aspirina, o Antiplatelet Trialists Collaboration reportaram uma reduo de eventos cardiovasculares de 14% para 10% em pacientes com IM. de alto risco, cardiovascular em 17%.3 Em pacientes aspirina reduz IM no fatal em 30% e morte Alguns estudos sugerem que a administrao de

Aspirina tambm efetiva em pacientes com angina instvel. Por esta razo, aspirina deve ser parte do tratamento precoce para todos os pacientes com suspeita de SCA. Aspirina relativamente contra-indicada para pacientes com lcera pptica ativa e histria de asma.

407

Aspirina mastigvel absorvida mais rapidamente do que na forma de comprimidos nas primeiras horas aps infarto. Supositrios de aspirina (325 mg) so seguros e recomendados para pacientes com nuseas importantes, vomitando ou com outras desordens do trato gastrointestinal superior.6 HEPARINA Alguns estudos pr-hospitalares documentam o benefcio do uso da heparina de baixo peso molecular (especificamente enoxaparina) em comparao com heparina no fracionada dada em pacientes com infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento como terapia adjuntiva a fibrinlise.14 H poucas evidncias para recomendar tratamento ou no com heparina no fracionada em pacientes com angina instvel e IAM sem supra fora do hospital. O que no se recomenda mudar a forma de heparina administrada para outra durante o tratamento do evento agudo. No estudo ASSENT-3 PLUS3 mostra que na fase pr-hospitalar, 53% dos pacientes tratados somente com fibrinlise tratados dentro de 2 horas depois dos sintomas. Ao unir a tenecteplase com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) ocorre reduo de eventos isqumicos recentes na comparao com a associao heparina no fracionada, porm baixas doses de enoxaparina precisam ser testadas em pacientes mais idosos.

FIBRINOLTICO A administrao de fibrinolticos fora do hospital recomendada desde que seja realizada por paramdicos, enfermeiros ou mdicos treinados, utilizando protocolos estabelecidos e desde que no haja contra-indicaes. importante ressaltar que isto requer capacidade da equipe para diagnstico e tratamento do IAM com supradesnivelamento e de suas complicaes, incluindo rigorosa indicao do tratamento, listagem de contra-indicaes de fibrinolticos, aquisio e interpretao de ECG, uso de desfibriladores, experincia em protocolos ACLS e meios de comunicao desenvolvidos e adequados para orientao mdica. Estudos clnicos tm mostrado o benefcio de iniciar fibrinlise to cedo quanto possvel aps a instalao e identificao da dor torcica tipo isqumica. Por causa do potencial salvamento miocrdico ser maior quanto mais precoce o tratamento de reperfuso no IAM, um certo nmero de pesquisadores tm estudado a administrao de fibrinolticos durante o perodo pr-hospitalar. Muitos estudos demonstraram a praticabilidade e segurana da administrao extra-hospitalar de fibrinolticos,15,3 mas pequenos estudos iniciais produziram resultados conflitantes sobre a eficincia e eficcia desta estratgia. 3,4,5,6,7,8

408

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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409

Algoritmo de Sndrome Coronria Aguda

Desconforto torcico sugestivo de isquemia Desconforto torcico sugestivo de isquemia

Avaliao do SME, cuidados eepreparo para o hospital: Avaliao do SME, cuidados preparo para o hospital: Monitore, garanta ABCs. Esteja preparado para RCP eedesfibrilao Monitore, garanta ABCs. Esteja preparado para RCP desfibrilao Administre oxignio, aspirina, nitroglicerina e morfina, se necessrio Administre oxignio, aspirina, nitroglicerina e morfina, se necessrio Se disponvel, faa ECG de 12 derivaes; se houver elevao de ST: Se disponvel, faa ECG de 12 derivaes; se houver elevao de ST: --Notifique oohospital de destino com transmisso ou interpretao Notifique hospital de destino com transmisso ou interpretao --Inicie lista de checagem para fibrinoltico Inicie lista de checagem para fibrinoltico O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento O hospital de destino deve mobilizar seus recursos para atendimento de IAM com supra de IAM com supra

Avaliao imediata no PS (< 10 min) Avaliao imediata no PS (< 10 min) Cheque os sinais vitais: avalie saturao de O2 Cheque os sinais vitais: avalie saturao de O2 Estabelea acesso IV Estabelea acesso IV Obtenha/reveja ECG de 12 derivaes Obtenha/reveja ECG de 12 derivaes Faa histria e exame fsico breves, dirigidos Faa histria e exame fsico breves, dirigidos Reveja/complete lista de checagem para fibrinoltico Reveja/complete lista de checagem para fibrinoltico cheque contra-indicaes cheque contra-indicaes Obtenha marcadores cardacos iniciais, eletrlitos ee Obtenha marcadores cardacos iniciais, eletrlitos exames de coagulao exames de coagulao Faa RX de trax porttil (<30 min) Faa RX de trax porttil (<30 min)

Tratamento geral imediato no PS Tratamento geral imediato no PS Inicie oxignio aa44L/min; mantenha Sat O2 >90% Inicie oxignio L/min; mantenha Sat O2 >90% Aspirina 160 aa325 mg (se no administrada pelo SME) Aspirina 160 325 mg (se no administrada pelo SME) Nitroglicerina sublingual, spray ou IV Nitroglicerina sublingual, spray ou IV Morfina IV, se aador no aliviou com nitroglicerina Morfina IV, se dor no aliviou com nitroglicerina

Reveja ECG inicial de 12 derivaes Reveja ECG inicial de 12 derivaes

Elevao de ST ou BRE Elevao de ST ou BRE novo ou supostamente novo: novo ou supostamente novo: altamente suspeito de leso altamente suspeito de leso IAM com Elevao de ST IAM com Elevao de ST

Depresso de ST ou inverso Depresso de ST ou inverso dinmica de onda T; altamente dinmica de onda T; altamente suspeito de isquemia suspeito de isquemia Angina instvel de alto risco/IAM Angina instvel de alto risco/IAM sem elevao de ST (IAMSEST) sem elevao de ST (IAMSEST)

Normal ou alterao de T Normal ou alterao de T eede ST no diagnsticas: de ST no diagnsticas: AI de risco intermedirio/baixo AI de risco intermedirio/baixo

Inicie tratamento adjuvante, Inicie tratamento adjuvante, conforme indicado (veja texto para conforme indicado (veja texto para contra-indicaes) contra-indicaes) No atrase aareperfuso No atrase reperfuso Bloqueador de receptor -adrenrgico Bloqueador de receptor -adrenrgico Clopidogrel Clopidogrel Heparina (HNF ou HBPM) Heparina (HNF ou HBPM)

Inicie tratamento adjuvante, Inicie tratamento adjuvante, conforme indicado (veja texto para conforme indicado (veja texto para contra-indicaes) contra-indicaes) Nitroglicerina Nitroglicerina Bloqueador de receptor -adrenrgico Bloqueador de receptor -adrenrgico Clopidogrel Clopidogrel Heparina (HNF ou HBPM) Heparina (HNF ou HBPM) Inibidor de glicoprotena IIb/IIIa Inibidor de glicoprotena IIb/IIIa

Sim

Critrios de risco alto ou Critrios de risco alto ou intermedirio intermedirio OU OU troponina positiva? troponina positiva? No
Considere internao em Considere internao em unidade de dor torcica ou unidade de dor torcica ou em leito monitorado do PS em leito monitorado do PS Seguimento: Seguimento: Marcadores cardacos seriados Marcadores cardacos seriados (inclusive troponina) (inclusive troponina) Repita ECG/monitorizao Repita ECG/monitorizao contnua de ST contnua de ST Considere teste de stress Considere teste de stress

Tempo de incio dos Tempo de incio dos sintomas =12 horas? sintomas =12 horas? =12 horas

>12 horas

Internar em leito monitorado Internar em leito monitorado Avaliar risco Avaliar risco

Estratgia de reperfuso: Estratgia de reperfuso: Terapia definida por critrios Terapia definida por critrios do centro eedo paciente do centro do paciente Ateno aos objetivos da reperfuso: Ateno aos objetivos da reperfuso: Tempo porta-balo (ICP) de 90 min Tempo porta-balo (ICP) de 90 min Tempo porta-agulha (fibrinoltico) Tempo porta-agulha (fibrinoltico) de 30 min de 30 min Continue terapia adjuvante e: Continue terapia adjuvante e: IECA/bloqueadores de IECA/bloqueadores de receptor da angiotensina (BRA) receptor da angiotensina (BRA) nas primeiras 24 hhdo incio nas primeiras 24 do incio dos sintomas dos sintomas Inibidor da HMG CoA redutase Inibidor da HMG CoA redutase (estatina) (estatina)

AVC - Acidente Vascular Cerebral

410

Pacientes de alto risco: Pacientes de alto risco: Dor torcica isqumica refratria Dor torcica isqumica refratria Desvio de ST recorrente/persistente Desvio de ST recorrente/persistente Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular Instabilidade hemodinmica Instabilidade hemodinmica Sinais de falncia de bomba Sinais de falncia de bomba Estratgia invasiva precoce, incluindo Estratgia invasiva precoce, incluindo cateterizao eerevascularizao cateterizao revascularizao para choque, at 48 horas do IAM para choque, at 48 horas do IAM Continue AAS, heparina eeoutras Continue AAS, heparina outras terapias, conforme indicado terapias, conforme indicado IECA/BRA IECA/BRA Inibidor da HMG CoA redutase Inibidor da HMG CoA redutase (estatina) (estatina) No de alto risco: cardiologia para No de alto risco: cardiologia para estratificao de risco estratificao de risco

Sim

Critrios de risco alto ou Critrios de risco alto ou intermedirio intermedirio OU OU troponina positiva? troponina positiva? No
Se no houver evidncia de Se no houver evidncia de isquemia ou infarto, alta isquemia ou infarto, alta com seguimento com seguimento

Diretrizes para Atendimento Pr-hospitalar no Acidente Vascular Enceflico

Elizabeth MillaTambara, TSA/SBA *

Acidente vascular cerebral (AVC) a interrupo sbita do fluxo sangneo cerebral. O fluxo sangneo cerebral normal de aproximadamente 50 a 55 mL.100g-1.min-1. Atravs de modelos experimentais de AVC foi demonstrado que um fluxo de 18 mL.100g-1.min-1causa a paralisao da transmisso sinptica e conseqentemente a atividade eltrica cerebral cessa, apesar da clula nervosa permanecer ntegra e com potencial para recuperar suas funes. Se o fluxo sangneo cerebral atinge nveis inferiores a 8 mL.100g-1.min-1 ocorre falncia das funes da membrana celular com provvel dano irreparvel pela morte celular. Zona de penumbra ou de isquemia perifocal a rea cerebral que sofreu um processo isqumico temporariamente compatvel com a recuperao anatomofisiolgica integral. O menor intervalo de tempo entre a instalao do AVC e a instituio do seu tratamento essencial para salvar a regio de penumbra da evoluo para morte celular e para que se alcance bons resultados clnicos1,2,3,4. A eficincia do tratamento do paciente com AVC agudo, depende diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela populao, da agilidade dos servios de emergncia, incluindo os servios de atendimento pr-hospitalar e das equipes clnicas, que devero estar conscientizadas quanto necessidade da rpida identificao e tratamento desses pacientes, do transporte imediato para o hospital indicado e de unidades de tratamento do AVC. A Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares publicou, em 2001, o primeiro consenso brasileiro do tratamento da fase aguda do AVC com recomendaes ao atendi- mento de pacientes com essa doena. Um sistema de emergncia integrado, com equipe para AVC, protocolos de cuidados escritos, unidade para AVC, suporte administrativo, liderana e educao continuada so elementos importantes para um Centro de Atendimento ao AVC que propicia diagnstico e teraputica apropriados e reduo de complicaes ps-AVC5,6,7,8,9,10.

Figura 1: Crnio aberto, mostrando o osso, a dura-mter e a aracnide. Fonte. Netter FH. Coleo Ciba de Ilustraes Mdicas,arcelona, Salvat, 1987B

411

Como o tempo no atendimento fundamental, o diagnstico diferencial entre o AVC isqumico e o hemorrgico, deve ser definido mais rapidamente possvel, realizado atravs de avaliao clnica confirmada pela tomografia computadorizada, com presena de assimetria dos sulcos, sistema ventricular e cisternas, que indicam edema cerebral em associao aos demais exames complementares, para determinao do tratamento adequado11. No AVC hemorrgico, o sofrimento do tecido cerebral devido compresso causada pelo sangue extravasado12. Dentre as doenas cerebrovasculares, cerca de 85% dos acidentes vasculares enceflicos so de origem isqumica e 15% hemorrgicas, entre as hemorrgicas, cerca de 10%so hemorragias intraparenquimatosas e 5%hemorragias subaracnideas13. O atendimento de emergncia de um paciente com AVC pode ser dividido em duas fases. Na fase pr-hospitalar os cuidados iniciam com o Servio de Emergncia. A fase hospitalar inicia quando o paciente chega no Pronto Atendimento(PA). Fase pr-hospitalar O atendimento pr-hospitalar deve centralizar-se na rpida identificao e avaliao do paciente com AVC agudo, seguido de um transporte rpido com notificao pr-chegada, para uma unidade com capacidade de administrar a teraputica apropriada para o caso. Recomenda-se o estabelecimento de estratgias de educao pblica para o reconhecimen- to dos sinais e sintomas do AVC e para a busca rpida de um servio de emergncia mdica mvel ou emergncia hospitalar. Paralisia ou fraqueza sbita facial, alterao motora em brao ou perna, mais frequentemente em um lado do corpo e dificuldade na fala, constituem sinais de alerta que indicam provvel AVC. Sinais de risco para AVC isqumico so aparecimento sbito de: Dormncia na face, brao ou perna, especialmente de um lado do corpo; Confuso na comunicao (fala ou entendimento); Distrbio da viso em um ou nos dois olhos; Alterao da marcha, tontura, desmaio, perda de equilbrio ou coordenao; e/ou Dor de cabea de causa desconhecida. Cada pessoa pode apresentar sinais e sintomas diferentes, de acordo com a parte e o lado do crebro, assim como do grau de dano cerebral. O AVC pode ser associado cefalia ou completamente indolor14. Os sintomas do AVC hemorrgico aparecem sem sinais de alerta. O aumento sbito do volume de sangue intracraniano eleva a presso e causa cefalia intensa, dor na nuca, viso dupla, nusea e vmito, perda da conscincia ou morte. O prognstico do AVC hemorrgico pior e o ndice de bitos maior em relao ao AVC isqumico15. Como diagnstico diferencial para o AVC agudo, essencial a excluso das seguintes condies 412

clnicas: crises epilpticas no causadas pelo AVC agudo, tumores, trauma crnio-enceflico, hemorragias intracranianas (espontneas ou traumticas), enxaqueca, amnsia global transitria, distrbios metablicos (principalmente hipo e hiperglicemia), infeces do sistema nervoso central, esclerose mltipla, labirintopatias, efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distrbios psicossomticos5.

Educao da Comunidade A educao da Comunidade uma estratgia essencial para fazer identificao e preveno dos fatores de risco de AVC, a constatao de sinais e sintomas que o paciente apresenta e a rpida busca, pelo paciente, seus familiares ou amigos, de um Servio Mdico de Emergncia (SME) em tempo hbil para um tratamento efetivo. Para reduzir os fatores de risco de AVC deve-se orientar a populao para fazer uma alimentao balanceada, evitar a obesidade, parar de fumar e praticar exerccios fsicos regulares. O tratamento de certas doenas como hipertenso arterial, diabetes, hiperlipidemia e fibrilao atrial, pode diminuir o ndice de AVC. A famlia, amigos ou equipe pr-hospitalar no devem contatar mdicos primrios e especialistas, para no atrasar a chegada do SME. O transporte feito pela famlia tambm atrasa a chega- da e impede a notificao pr-chegada ao PA e no recomendado. Os operadores telefnicos para emergncias mdicas (OTEM) tm papel fundamental no reconhecimento do AVC, na orientao de cuidados com a via area e posicionamento do paciente enquanto o SME no chega, na triagem, e no tratamento em tempo oportuno16. Servio Mdico de Emergncia (SME) O SME ao atender um paciente com AVC agudo tem os seguintes objetivos: rpida identificao dos sinais e sintomas que indicam um AVC, apoio s funes vitais, transporte rpido da vtima a uma instituio apropriada, notificao pr-chegada instituio que vai receber a vtima. Classificao pr-hospitalar de AVC Existem vrias escalas pr-hospitalares de AVC validadas e disponveis, podendo-se citar a Escala Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati e Exame Pr-hospitalar para AVC de Los Angeles17,18,19. A. Escala Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale CPSS) Com o nome devido localidade onde foi desenvolvida, utiliza a avaliao de 3 achados fsicos (Figura 1 e Quadro I) em menos de um minuto: 1. Queda facial 2. Debilidade dos braos 3. Fala anormal Paciente com aparecimento sbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVC isqumico, se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade maior que 85%. 413

Figura I - Esquerda: normal. Direita: Paciente com queda facial e debilidade motora do brao direito. (Ilustrao feita por Fabrcio Fontolan)

Quadro I - Escala Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati17 Sinal/Sintoma Queda facial Como testar pede-se para o paciente mostrar os dentes ou sorrir O paciente fecha os olhos e mantm os braos estendidos Normal Ambos os lados da face movem-se igualmente Ambos os braos movem-se igualmente ou no se movem Anormal Um lado da face no se move to bem quanto o outro Um brao no se move ou cai baixo, quando comparado com o outro Pronuncia palavras ininteligveis, usa palavras incorretas ou incapaz de falar

Debilidade dos braos

Fala anormal

Pede-se para o paciente dizer o rato roeu a roupa do rei de Roma

Usa as palavras corretas, com pronncia clara

414

Vias areas Deixar o paciente numa posio de decbito lateral, colocar cnula orofarngea ou nasofarngea, aspirar orofaringe ou nasofaringe e administrar oxignio suplementar, se necessrio, se a ventilao for inadequada providenciar ventilao com presso positiva. Oxignio A hipxia pode agravar a leso cerebral, recomendvel administrar oxignio ao se constatar hipxia. Ciruculao A monitorizao do ritmo cardaco e da presso arterial na avaliao inicial do paciente com AVC indica qual medicamento deve ser feito, no sendo recomendado o tratamento da hipertenso nesta fase. A hipertenso um mecanismo de compensao que tende a assegurar a perfuso cerebral e se normalizar em poucos dias, o seu tratamento intempestivo acaba com a compensao, diminui a presso de perfuso e aumenta a rea de isquemia cerebral. A cabeceira deve ser elevada 30. Para melhorar o retorno venoso. Acesso venoso O acesso venoso deve ser feito durante o transporte para manter o equilbrio hidroeletroltico. Os lquidos isotnicos so usados pra manter a hidratao dos pacientes com AVC agudo, pois a desidratao causa um aumento da viscosidade do sangue e a reduo do fluxo sangneo cerebral. A hiperglicemia estimula a gliclise anaerbica com aumento da produo de lactato e acidose local causando aumento da rea de leso e maior morbimortalidade. O tratamento de hipoglicemia, que pouco freqente, verificada por teste rpido de glicose, feita com soluo contendo glicose at que seja atingido nveis de normoglicemia. Recomendaes para metas de tempos de atendimento As metas de tempo razoveis a serem atingidas pelos Centros de Referncia de AVC para a incluso de maior nmero de pacientes possveis no tratamento com tromboltico, de acordo com o National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) so: da admisso avaliao mdica, 10 minutos; da admisso ao TC de crnio, 25 minutos; da admisso ao TC de crnio (interpretao), 45 minutos; da admisso infuso do rt-PA, 60 minutos; disponibilidade do neurologista, 15 minutos; disponibilidade do neurocirurgio, 2 horas e da admisso ao leito monitorizado, 3 horas20.

415

Tratamento no Pronto Atendimento e na Unidade para AVC Um exame de tomografia computadorizada (TC) sem contraste faz o diagnstico de AVC hemorrgico ou isqumico. Controlar a presso arterial, a temperatura, mudar decbito cada 2 horas, tratar depresso e fazer fisioterapia. Existe uma janela teraputica, isto , um momento timo para tratar o paciente com AVC isqumico agudo. A administrao do plasminognio tissular (rt-Pa) nas primeiras 3 horas, de acor- do com protocolo de incluso e excluso rigorosos, melhora a evoluo. Apesar dos avanos no diagnstico e no tratamento do AVC, muitos pacientes no recebem o tratamento ideal porque so excludos do protocolo devido perda de tempo. Para melhorar o atendimento e o prognstico do pacientes com AVC necessrio um amplo esclarecimento da populao sobre os sinais e sintomas do AVC, da necessidade de acesso rpido ao atendimento mdico, de para-mdicos treinados, de equipe mdica disponvel a usar o protocolo especfico e de Centro de Atendimento ao AVC, para minimizar os riscos, diminuir as seqelas e reduzir o ndice de mortalidade ps-AVC.

416

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417

Algoritmo para Pacientes com Suspeita de AVC

Identifique sinais de um possvel AVC Identifique sinais de um possvel AVC

OBJETIVOS DE TEMPO DO NINDS

Avaliaes e aes fundamentais do SME Avaliaes e aes fundamentais do SME Garanta ABCs; d oxignio, se necessrio Garanta ABCs; d oxignio, se necessrio Faa a avaliao pr-hospitalar de AVC Faa a avaliao pr-hospitalar de AVC Estabelea quando o paciente foi visto normal pela ltima vez Estabelea quando o paciente foi visto normal pela ltima vez (Obs.: h tratamentos disponveis para alm de 3 horas do incio) (Obs.: h tratamentos disponveis para alm de 3 horas do incio) Transporte; considere triagem para um centro com Unidade Transporte; considere triagem para um centro com Unidade de AVC, se indicado; considere trazer testemunha, familiar de AVC, se indicado; considere trazer testemunha, familiar ou cuidador ou cuidador Alerte o hospital Alerte o hospital Cheque a glicemia, se possvel Cheque a glicemia, se possvel

Chegada no PS 10 min

Avaliao geral imediata e estabilizao Avaliao geral imediata e estabilizao Avalie ABCs, sinais vitais Avalie ABCs, sinais vitais Fornea oxignio, se hipoxmico Fornea oxignio, se hipoxmico Obtenha acesso IV e amostra de sangue Obtenha acesso IV e amostra de sangue Cheque glicemia; trate se indicado Cheque glicemia; trate se indicado

Faa triagem neurolgica Faa triagem neurolgica Ative a equipe de AVC Ative a equipe de AVC Solicite TC de crnio urgente Solicite TC de crnio urgente Faa ECG de 12 derivaes Faa ECG de 12 derivaes

Chegada no PS

25 min Chegada no PS 45 min

Avaliao neurolgica imediata pela equipe de AVC ou algum designado Avaliao neurolgica imediata pela equipe de AVC ou algum designado Reveja a histria do paciente Reveja a histria do paciente Estabelea o incio dos sintomas Estabelea o incio dos sintomas Faa o exame neurolgico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurolgica Canadense) Faa o exame neurolgico (Escala de AVC do NIH ou Escala Neurolgica Canadense)

A TC mostra hemorragia? A TC mostra hemorragia? Sem hemorragia

Hemorragia

Provvel AVC isqumico agudo; considere terapia fibrinoltica Provvel AVC isqumico agudo; considere terapia fibrinoltica Cheque contra-indicaes aos fibrinolticos Cheque contra-indicaes aos fibrinolticos Repita o exame neurolgico: dficits normalizando rapidamente? Repita o exame neurolgico: dficits normalizando rapidamente?

Consulte neurologista ou neurocirurgio; Consulte neurologista ou neurocirurgio; considere transferncia, se indisponveis considere transferncia, se indisponveis

Chegada no PS 60 min

Paciente continua candidato Paciente continua candidato terapia fibrinoltica? terapia fibrinoltica? Candidato

No candidato

Administre aspirina Administre aspirina

11 Inicie a rotina do AVC Inicie a rotina do AVC Interne na Unidade de AVC, se disponvel Interne na Unidade de AVC, se disponvel Monitore a PA; trate se indicado Monitore a PA; trate se indicado Monitore o estado neurolgico; TC Monitore o estado neurolgico; TC urgente, se deteriorao urgente, se deteriorao Monitore a glicemia; trate se indicado Monitore a glicemia; trate se indicado Inicie terapia de suporte; trate Inicie terapia de suporte; trate comorbidades comorbidades

Reveja risco/benefcio com o paciente e a famlia: Reveja risco/benefcio com o paciente e a famlia: Se aceitvel Se aceitvel D tPA D tPA No administre anticoagulantes ou No administre anticoagulantes ou antiplaquetrios durante 24 horas antiplaquetrios durante 24 horas

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CRISE CONVULSIVA E O SERVIO DE ATENDIMENTO DE URGNCIA SAMU

MVEL

Sandro Marcelo Xavier1 Maria Rosilda da Silva Rocha Eunice Kyosen Nakamura2

DISTRBIOS CONVULSIVOS A convulso uma resposta a uma descarga eltrica anormal no crebro. O termo crise convulsiva descreve vrias experincias e comportamentos e no o mesmo que convulso, embora utilizados como sinnimos. Segundo Arajo (2006), esse termo usado para designar um episdio isolado. Qualquer coisa que irrite o crebro pode produzir uma crise convulsiva. Dois teros dos indivduos que apresentam uma crise jamais voltam a apresent-la, enquanto o outro grupo continuar a apresent-las repetidamente (epilepsia). O que ocorre exatamente durante uma convulso depende da parte do crebro que afetada pela descarga. Pode envolver uma rea mnima, envolvendo percepo de odor ou sabor estranho, ou se em grandes reas, acarreta em uma convulso. Alm disso, pode apresentar episdios breves de alterao da conscincia; confuso mental, perder a conscincia, controle muscular ou vesical. Convulses freqentemente so precedidas por auras sensaes incomuns de odores, sabores ou vises, ou uma sensao intensa de que uma crise est prestes a ser desencadeada (ARAJO, 2006).

CAUSAS DE CONVULSES No existe um fator etiopatognico bsico no desenvolvimento das convulses. H de fato, fatores desencadeantes (especficos ou no) de crises convulsivas. conhecida a participao do lcool, drogas, distrbios metablicos e outros fatores, como desencadeantes de crises (PORTO, 2000). As causas variam, como por exemplo, febre alta, insolao, infeces do crebro, AIDS, malria, raiva, sfilis, ttano, toxoplasmose, insuficincia renal ou heptica, distrbios metablicos como hipoparatireoidismo, nveis alterados de acar, sdio, clcio, magnsio, a fenilcetonria, oxigenao insuficiente ou fluxo sangneo inadequado para o crebro, intoxicao por monxido de carbono, hipertenso, afogamento ou sufocao parcial, AVC, destruio do tecido ou tumor cerebral, TCE, hemorragia intracraniana. Doenas como encefalopatia hipertensiva, eclmpsia, lpus eritematoso, exposio a drogas ou substncias como lcool ou cocana (excesso), anfetaminas, cnfora, chumbo, abstinncia aps utilizao excessiva de tranqilizantes, e reaes adversas a medicamentos de receita obrigatria so de grande importncia.

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CLASSIFICAO DAS CONVULSES Convulses Generalizadas - ocorrem em qualquer idade, em qualquer momento. O intervalo entre as crises varia bastante (TIERNEY; McPHEE; PAPADALIS, 2001). Convulso generalizada aguda - descarga paroxstica de neurnios cerebrais resultando em um breve fenmeno clnico caracterizado por perda da conscincia e contraes musculares involuntrias tnico-clnicas generalizadas. Convulses de grande mal (motoras principais) - convulses contnuas persistentes ou episdios graves consecutivos sem a restaurao da conscincia. Caracterizam-se por duas fases completamente distintas. A Fase Clnica com reviramento ocular, inconscincia imediata, contrao generalizada e simtrica de toda a musculatura, braos fletidos, pernas, cabea e pescoo estendidos, dura de 10 a 20 segundos. A segunda fase a Fase Tnica, apresentando movimentos violentos, rtmicos e involuntrios, podendo espumar pela boca, e incontinncia urinria. medida que a crise vai cedendo, os movimentos tornam-se menos intensos e com intervalos maiores. D-se um relaxamento corporal e segue-se uma fase de sonolncia. Convulso Focal Aguda - tambm chamada de Crise de Ausncia. Descarga paroxstica de neurnios centrais localizados (por exemplo: pequeno mal, temporal, motor focal) (ARAJO, 2006).

ESPASMOS INFANTIS E CONVULSES FEBRIS Nos espasmos infantis, a criana, deitada de costas, flexiona bruscamente os membros superiores, flexiona o pescoo e o tronco para frente e estende os membros inferiores. Os episdios duram alguns segundos, podendo repetir-se muitas vezes ao dia. Normalmente ocorrem em crianas com menos de trs anos e, posteriormente, muitos evoluem para outras formas de crises convulsivas. A maioria das crianas apresentam comprometimento intelectual ou atraso do desenvolvimento neurolgico. O retardo mental normalmente persiste na vida adulta e as crises convulsivas dificilmente so controladas. As convulses febris ocorrem em crianas com trs meses a cinco anos de idade. As crianas que sofreram uma convulso febril apresentam uma probabilidade discretamente mais elevada de desenvolver epilepsia mais adiante em suas vidas.

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SINTOMAS Tabela 1 - sintomas das crises de acordo com a localizao

Local da Descarga Eltrica Anormal Lobo frontal Lobo occipital Lobo parietal Lobo temporal Lobo temporal anterior Lobo temporal anterior profundo Sintomas Tremores num msculo especfico Alucinaes de flashes de luz Dormncia ou formigamento numa parte especfica do corpo Alucinaes, comportamento repetitivo como caminhar em crculos. Movimentos de mastigao, estalar dos lbios. Alucinao intensa de um odor, agradvel ou desagradvel.

Fonte: (www.msd-brazil.com)

Essas sensaes podem ser agradveis ou extremamente desagradveis. Uma crise pode durar de 2 a 5 minutos. Quando cessa, pode-se apresentar cefalia, dores musculares, sensaes incomuns, confuso mental e fadiga profunda (ps-ictal, ou ps-crise). Habitualmente, o indivduo no recorda o que aconteceu.

COMPLICAES TARDIAS Dficit neurolgico permanente pode resultar de convulses prolongadas ou insuficincia respiratria aguda e hipxia.

AS FASES DA CRISE CONVULSIVA O aparecimento das crises so semelhantes em todos os pacientes, mas diferente no seu contedo. Fase Prodrmica - Esta a primeira fase, na qual o paciente pode sofrer alterao de conduta ou mudanas de humor; essa fase pode durar minutos ou at dois dias. Fase de Aura - O paciente antes de sofrer a convulso, recebe ou apercebe-se de um sinal sensorial que lhe indica o comeo da crise (sabores ou odores estranhos, alteraes visuais, etc.) (RODRIGUEZ, 2002).

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Fase Convulsiva ou Crise - Aparece imediatamente onde o paciente perde a conscincia e realiza movimentos tnico-clnicos incontrolados, podendo durar segundos ou minutos. O paciente pode machucar-se, ao bater-se nos objetos que o rodeiam e morder a lngua. Pode haver um relaxamento dos esfncteres. Existe tambm hipersalivao e hipeventilao, embora em alguns momentos e pela contrao dos msculos respiratrios, possa fazer apnia e cianose. Ps-Crise - Tambm chamada de ps-ictal apresenta uma situao de aturdimento, torpor, com fadiga e alterao de conduta. Pode durar horas, e s aps o paciente recuperar a sua situao basal (RODRIGUEZ, 2002).

MANIFESTAES CLNICAS E DIAGNSTICO As convulses txicas so caracterizadas por contraes musculares generalizadas, tnicoclnicas. Podem existir evidncias de injria fsica (ex., mordida de lngua), e/ou incontinncia. O estado ps-convulsivo pode estar associado com coma e funes alteradas do SNC (Patalisia de Todd). As complicaes podem incluir bronco-aspirao, hipoventilao, hipxia, acidose metablica, arritmias cardacas, rabdomilise e morte sbita. O diagnstico tem dois objetivos principais que so definir o tipo de crise convulsiva e compreender sua causa. O diagnstico das convulses faz-se atravs da histria, exame fsico e neurolgico completo, exames laboratoriais (hemograma, glicemia, clcio, uria, liquor, etc.), E.E.G., cintigrafia cerebral, T.A.C. e ressonncia magntica (ARAJO, 2006).

Diagnstico O atendimento a uma criana em crise envolve discernimento clnico e alguns procedimentos imediatos, que controlem a situao, promovam o bem- estar do paciente e impeam iatrogenias. Enquanto so efetuados os cuida- dos iniciais do paciente, devemos procurar, atravs de uma cuidadosa histria do paciente e de observadores responder s questes sintetizadas na Tabela 4.

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O mdico no deve se restringir a aceitar como prova etiolgica apenas algumas pistas aparentes. necessria uma histria adequada, pesquisando-se intercorrncias no perodo da gestao, parto ou a presena de qualquer doena sistmica concomitante como, por exemplo, cardiopatias, coagulopatias ou distrbios hidroeletrolticos. Devemos insistentemente questionar antecedentes de uso de drogas, traumas ou outras patologias anteriores. Nos casos em que a criana apresenta diagnstico prvio de epilepsia, fundamental saber se as crises estavam controladas ou se vinham recorrendo com freqncia. Deve- se determinar o nvel srico dos anticon- vulsivantes antes da introduo de doses de reforo ou da associao de outras drogas, pensando na possibilidade de recorrncia por nveis subteraputicos, seja por esquecimento da medicao, seja por interao com outras drogas. Os dados do exame fsico a serem investigados tambm esto includos, de modo sinttico, na Tabela 4. 423

A ATUAO DE ENFERMAGEM Conforme escreve Rodriguez (2002), antes e durante uma crise convulsiva, deve-se avaliar as circunstncias como estmulos visuais, auditivos ou olfatrios, estmulos tteis, distrbios emocionais ou psicolgicos, sono, hiperventilao. A atuao de enfermagem diante das crises devem ser a seguinte: a) Proteger o paciente: deve-se evitar que o paciente se bata nos objetos que o rodeiam, afastando-o o mais possvel de quinas, mveis ou paredes. b) Colocar o paciente em decbito lateral para evitar bronco-aspirao, uma vez que a crise pode ser acompanhada e vmitos, expulso de sangue e at mesmo sialorria; c) Proteger a boca e isolar as vias respiratrias: se possvel, tentar retirar prteses dentrias se existirem, e colocar um leno ou compressa dobrada entre os dentes. Pode ser usada uma cnula de Guedel, a qual permite posteriormente aspirar o contedo da boca e orofaringe. Embora esses passos devam ser dados no incio da crise, jamais introduzir os dedos dentro da boca do paciente. d) Administrar oxignio; e) Controlar os movimentos do paciente, segurando-o com cuidado. f) Aplicar tratamento farmacolgico de acordo com o estabelecido pelo mdico. Se possvel, puncionar um acesso. O frmaco mais usado durante a crise o diazepam EV lento, embora seja colocada em dvida por alguns neurologistas a eficcia do tratamento atravs de drogas. Portanto deve-se atuar de acordo com o protocolo do servio (RODRIGUEZ, 2002.). g) Um curto perodo apneico pode acontecer durante ou imediatamente aps uma convulso generalizada, portanto esteja certo de que ele tem uma via area adequada e mantenha o paciente em decbito lateral para evitar a aspirao. h) Quando o paciente despertar, reoriente-o quanto ao ambiente. Se o paciente apresentar um grave excitamento aps a crise (psictal), tente trat-lo com persuaso, calma e uma conteno suave (BRUNNER e SUDDARTH, 1998). . Baseando-se nos autores Rodriguez, Brunner e Suddarth, e Arajo, os autores deste artigo elaboraram um protocolo de atendimento. Os cuidados a serem prestados segundo o protocolo de ao na hora da crise e no ps-crise basicamente so: - Cuidar para que a pessoa em crise, no se machuque afastando-o de objetos, observando extremidades e a cabea e evitar que o mesmo morda a lngua. - Manter o paciente em decbito lateral para evitar a sua aspirao. Atender possibilidade de vmito. - Assegurar vias respiratrias permeveis, mediante a aspirao de secreo. - Administrar oxignio conforme orientao mdica. - Preparar vias de acesso venoso para terapia hdrica e medicao anticonvulsivante. - Observar manifestaes neurolgicas. Fazer o registro da crise e de sua durao. - Orientar o paciente quanto ao ambiente, informando o que aconteceu, e tranqilizar a famlia. necessrio encoraj-los, pois por vezes se sentiro marginalizando no seu grupo social. Deve-se advertir a evitar situaes perigosas ou que ameacem a vida. A orientao deve ter uma linguagem perfeitamente acessvel. - Orientar quando a medicao para tratamento e o uso correto. 424

Tratamento Quanto mais duradoura a crise que o paciente apresenta, maior sero os riscos de seqelas neurolgicas e complicaes sistmicas e maior ser a chance de a crise se tornar refratria. Dados recentes demonstraram que deve-se iniciar com terapia agressiva antes que uma cascata de disfunes neuroqumicas se instale. Vrios autores tm recomendado que esse tratamento deva ser iniciado aps cinco a dez minutos de atividade epilptica contnua1,10,23. O tratamento do paciente que est convulsionando deve ser realizado atravs das medidas de suporte, teraputicas e diagnsticas, que so conduzidas praticamente de modo simultneo (Figura1)1,5. Como em qualquer situao de emergncia, inicialmente, devem ser efetua- dos cuidados com vias areas, oxigenao e providenciado um acesso venoso, que servir para eventual coleta de exames laboratoriais, assim como para administrao de anticonvulsivantes1,5,10,23.

sempre importante a lembrana da possibilidade de alguma patologia de base, como fator etiolgico para as crises epilpticas, cuja correo pode provocar o trmino das convulses, praticamente de imediato, tornando desnecessria a utilizao dos anticonvulsivantes, como no caso de alguns distrbios eletrolticos1,10. Por outro lado, muitas vezes os medicamentos antiepilpticos podem ser ineficazes, caso no seja efetuada a correo do problema subjacente. Isso particularmente vlido para algumas situaes como a encefalopatia hipertensiva, hipo ou hiperglicemia, alteraes eletrolticas importantes, entre outras1,5. 425

O objetivo da teraputica anticonvulsivante deve ser o rpido trmino da crise epilptica clnica e eletroencefalo- grfica, atravs da administrao, no momento adequado, das drogas mais apropriadas, em doses adequadas e de modo a se evitar eventuais complicaes como apnia, hipoventilao e outras anormalidades metablicas1,5,24,25. A seguir apresentamos o esquema teraputico, relatando as principais drogas utilizadas no tratamento da crise epilptica prolongada (Figura 2). Diazepam: o diazepam a droga de escolha para o tratamento inicial da uma crise epilptica. Essa droga eficaz no controle das crises em cerca de 75-90% dos casos1,5,10. A via intramuscular no deve ser utilizada, por apresentar absoro lenta, atingindo nveis sricos apenas aps 60-90 minutos, sendo portanto ineficiente no controle das crises. Tambm no recomendada a diluio do diazepam, durante a administrao endovenosa, por ocorrer precipitao do medicamento e no existir controle da quantidade administrada. Essa droga, no perodo neonatal, pode predispor encefalopatia bilirrubnica, uma vez que o seu veculo, o benzoato de sdio, desloca a ligao bilirrubina-albumina, aumentando os nveis de bilirrubina livre. Desse modo, o diazepam normalmente no utilizado em recm-nascidos, alm do fato de, nesse perodo, as crises serem geralmente auto-limitadas, cessando espontaneamente em poucos segundos1,5. Embora o diazepam seja utilizado para o controle das crises nas crianas maiores, ele no eficaz para prevenir a recorrncia das mesmas. Essa medicao, apesar de apresentar uma penetrao praticamente imediata no SN, por apre- sentar alta lipossolubilidade, tambm rapidamente redistribudo para outros tecidos, causando a queda nos nveis srico e cerebral em cerca de 20 minutos, sendo necessria a utilizao de outras drogas, de ao mais prolongada, quando existe a possibilidade de recorrncia de crises1,5.

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Fenitona: a fenitona determina o controle da atividade epilptica anmala em 40-91% dos pacientes com crises generalizadas, sendo que os menores ndices de controle se referem aos casos de distrbios txicos, metablicos ou na anoxia1. A diluio da medicao, quando necessria, dever ser realizada com gua destilada ou soluo fisiolgica a 0,9%, pois ocorre rpida precipitao quando utilizada soluo glicosada1,5. Erros na aplicao, como o uso intramuscular ou escapes para o subcutneo, podero acarretar necroses extensas devido ao pH elevado da soluo1,5. A fenitona utilizada no tratamento das crises no controladas com o diazepam ou nas convulses relacionadas s situaes que necessitam da manuteno de uma droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN como, por exemplo, em meningites ou nos traumatismos crnio-enceflicos. Nesses casos, aps 12 horas deve ser iniciada dose de manuteno de 5 a 7 mg/ kg/dia, dividida em 2 infuses dirias. Um erro comum que temos presenciado nos servios de emergncia, con- siste na administrao de dose de ataque plena (18-20 mg/ kg), em pacientes que j vinham recebendo essa medicao1. Nesses casos existe o risco de intoxicao, mesmo em pacientes que tenham esquecido uma ou outra dose da droga, sendo prefervel a administrao de uma outra medicao parenteral ou a utilizao de doses menores de fenitona (por exemplo, 5 mg/kg), preferencialmente aps coleta do nvel srico, para uma interpretao da situao posteriormente1. J existe, em outros pases, a fosfenitona, que uma pr-droga, hidrosolvel, que, por apresentar um pH neutro, pode ser administrada pelas vias endovenosa e intramuscular. Essa substncia rapidamente convertida fenitona, pela fosfatase alcalina e, assim, apresenta um espectro de ao similar1. 427

Fenobarbital: essa droga utilizada quando no houve o controle das crises com o diazepam ou a fenitona. Em determinadas situaes como o perodo neonatal, as crises ps-anoxia e a convulso febril, tem se preferido a utilizao inicial do fenobarbital, em relao fenitona1,5. Na emergncia, quando desejamos obter nvel srico efetivo de modo rpido, devemos utilizar o fenobarbital sdico, cujo sal preparado em algumas farmcias de manipulao. Desse modo, teremos nvel srico efetivo em 10 a 20 minutos aps o trmino da infuso. No perodo neonatal, quando no h o controle das crises com essas doses, efetuamos acrscimos de 5 mg/kg at o trmino da atividade epilptica ou at atingirmos um total de 40mg/kg. A manuteno do fenobarbital deve ser iniciada aps 24 horas do ataque, na dose de 3 a 5 mg/kg/dia. Em relao a pacientes que j vinham recebendo o fenobarbital previamente, deve ser efetuada a mesma considerao realizada em relao a fenitona, no tocante a no utilizao de doses plenas1,5. Midazolam: trata-se de um benzodiazepnico, classicamente utilizado como hipntico, que vem sendo cada vez mais preconizado no controle de crises epilpticas que se mostraram refratrias s medicaes clssicas, utiliza- das por via parenteral26,27. Por apresentar um anel imidazlico, que a torna hidrossolvel, tambm pode ser administrada por via intramuscular, como opo em pacientes sem acesso venoso1. A maiorias dos estudos que relatam o uso dessa medicao referem no ter sido necessria a utilizao de respirao assistida relacionada sua infuso, o que tambm tem sido a nossa experincia1. De qualquer modo, imperiosa a necessidade de existir uma facilidade para a realizao da entubao oro-traqueal e assistncia respiratria ao se optar por esse esquema teraputico. Mais recentemente foi demonstrada tambm a eficcia dessa droga por administrao intranasal e sublingual, oferecendo uma boa alternativa para os pacientes com crises prolongadas fora de ambiente hospitalar ou em situaes em que um acesso venoso no possvel de imediato28,29. Tiopental sdico: os pacientes que no apresentaram resposta s drogas utilizadas, que estejam mantendo uma crise epilptica prolongada ou com crises intermitentes sem retorno de conscincia entre elas, devem ser transfe- ridos para a Unidade de Terapia Intensiva, submetidos intubao e ventilao mecnica. Nesses casos, aps esses procedimentos, iniciamos o tiopental sdico, com dose de ataque de 2 a 3 mg/kg/dose, seguido da infuso contnua inicial de 10 microgramas/kg/minuto. Essa dose dever ser elevada em curtos intervalos de tempo, at o controle clnico das crises. Sempre que possvel, nesse momento, dever ser realizado EEG, para haver a certeza do controle tambm eletroencefalogrfico da atividade epilptica. As doses mximas do tiopental vo estar limitadas ao aparecimento de efeitos colaterais, cardiovasculares, que no possam ser controlados com drogas vasoativas1,5. No recomendamos a suspenso dos anticonvulsivantes, como o fenobarbital ou fenitona, durante a infuso do tiopental, inclusive sendo necessria a manutenso do controle do nvel srico daquelas drogas. Vale lembrar que esse barbitrico, de ao curta, ser suspenso em curto inter- valo de tempo, sendo necessria a manuteno de uma droga anticonvulsivante. importante a lembrana de que algumas crises epilpticas, que tambm podem evoluir para EME, como as mioclnicas e as ausncias, no so passveis de serem tratadas com a fenitona ou o fenobarbital. Nesses casos, alm dos benzodiazepnicos, a droga preconizada o cido valprico, que ainda no existe em nosso meio por via endovenosa1. Essa droga, na forma de xarope bem absorvida por via retal, alcanando nveis sricos mximos aps 15-30 minutos. A dose inicial do valproato de 20 mg/kg, sendo que o xarope deve ser diludo 1:1 com gua1. 428

As causas mais comuns para as falhas teraputicas so doses inadequadas, falhas na manuteno das condies vitais, utilizao de via incorreta para a administrao das drogas, no utilizao de medicaes de ao prolongada e erros diagnsticos. A maior parte dos pacientes que apresentam crises refratrias s drogas utilizadas tm distrbios metablicos ou leses estruturais importantes. Situaes em que devemos iniciar a medicao anticonvulsivante com dose de ataque. A utilizao de anticonvulsivante por via parenteral, com dose inicial de ataque, objetivando atingir um nvel srico adequado, no est restrita a pacientes em crises prolongadas como, por exemplo, no estado de mal epilptico. Durante o atendimento no Servio de Emergncia, temos preconizado a utilizao dessas doses em relao fenitona ou ao fenobarbital em pacientes que apresentam pelo menos duas crises em 24 horas e tambm nas crises sintomticas agudas, nas quais acreditamos haver um comprometimento neurolgico primrio, como nos traumatismos cranioenceflicos, nas infeces, nos processos vasculares ou anxicos. As crises sintomticas agudas com desencadeantes evidentes do tipo alteraes metablicas geralmente no necessitam de tratamento anticonvulsivante, a no ser em casos que possam ter havido leses estruturais. Salientamos que temos utilizado doses de ataque de anticonvulsivantes nos pacientes com crises sintomticas agudas, mesmo diante de uma nica crise. Concluso Os dados epidemiolgicos atuais sugerem que a incidncia do EME muito maior do que se imagina e que h uma associao significativa com a presena de seqelas e bitos. Diante desses fatos, imperioso que o EME seja identificado e tratado o mais rapidamente possvel, atravs de protocolos pr-estabelecidos. Os conhecimentos atuais a respeito das alteraes sistmicas e das bases moleculares da leso neurolgica permitem que tenhamos uma expectativa quanto ao aparecimento de novas teraputicas, que possam inclusive antagonizar os mecanismos de excitotoxicidade, podendo reduzir a morbimortalidade dessa entidade.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Casella EB, Simon H, Farhat SCL. Convulses no Pronto Socorro. In: Marcondes E, ed. Pediatria Bsica.So Paulo: Ed. Atheneu [no prelo]. 2. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. Its time to revise the definiton of status epilepticus. Epilepsia 1999; 40: 120-22. 3. Scott RC, Surtees RAH, Neville BGR. Status epilepticus: pathophysiology, epidemiology and outcomes. Arch Dis Child 1998; 79: 73-77. 4. DeLorenzo RJ, Towne AR, Pellock JM. Status epilepticus in children, adults, and the elderly. Epilepsia 1992; 33:S15-25. 5. Terra CM, Casella EB. Estado de mal epilptico. In: Diament A e Cypel S. Neurologia infantil. 3 ed. So Paulo: Atheneu; 1996. p. 274-80. 6. Working Group on Status Epilepticus. Treatment of convulsive status epilepticus. Recomendations of the epilepsy foundation of Americans Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993; 270: 854-59. 7. DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, Boggs JG, Pellock JM, Penberthy L et al. A prospective, populationbased epidemio- logic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurol- ogy 1996; 46: 1029-35. 8. Hauser WA. Status epilepticus: epidemiologic considerations. Neurology 1990;40 (suppl 2):9-13 9. Lacroix J, Deal C, Gauthier M, Rousseau E, Farrell CA. Admissions to a pediatric intensive care unit for status epilepti- cus: 10-year experience. Crit Care Med 1994; 22: 827-32. 10. Tasker RC. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus. Arch Dis Child 1998; 79:78-83. 11. Mangia CMF. Manifestaes neurolgicas de agentes farma- colgicos utilizados em UTI. In: Carvalho WB, Lee JH, Mngia CMF, eds. Cuidados Neurolgicos em Terapia Intensiva Peditri- ca. 1 ed. So Paulo: Editora Lovise; 1998. p. 423-72. 12. Casella EB. Epilepsias. In: Marcondes E, ed. Pediatria Bsica. So Paulo: Ed. Atheneu [no prelo]. 13. Comission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy: Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22: 489. 14. Comission on Classification and Terminology of the Internation- al League Against Epilepsy: Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389. 15. Maytal J, Shinnar S. Status epilepticus in children. Pediatr Adoles Med 1995; 6: 11-112. 16. Scott RC, Surtess RAH and Neville BGR. Status epilepticus: pathophysiology, epidemiology, and outcomes. Arch Dis Child 1998; 79:73-77. 17. Walton NY. Systemic effects of generalized convulsive status epilepticus. Epilepsia 1993; 34 (suppl 1): 548. 18. Wasterlain CG, Fujikawa DG, Penix L, Sankar R. Patho- physiological mechanisms of brain damage from status epilepti- cus. Epilepsia 1993; 34(suppl 1): 37-53. 19. Lothman E. The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus. Neurology 1990 40 (suppl): 13. 20. Simon RP. Physiologic consequences of status epilepticus. Epilepsia 1985; 26 (suppl): 558. 21. Rogers FB, Shakford SR, Trevisani GT, Dawis JW, Makersi RC, Hoyt DB. Neurogenic pulmonary edema in fatal and non- fatal head injuries. J Trauma 1995; 39: 860-6. 22. Kuzniecky RI. Neuroimaging in Pediatric Epilepsy. Epilepsia 1996; 37(suppl 1): S10-21. 23. Weise KL, Bleck TP. Status epilepticus in children and adults. Crit Care Clin 1997;13: 629. 24. Pellock JM. Management of acute seizure episodes. Epilepsia 1998; 39 (suppl): 28-35. 25. Pellock JM. Treatment of seizures and epilepsy in children and adolescents. Neurology 1998; 51 (suppl 4): 8- 14. 26. Rivera R, Segnini M, Baltodano A. Midazolam in the treatment of status epilepticus in children. Crit Care Med 1993; 21: 991-4. 27. Jelinek GA, Galvin GM. Midazolam and status epilepticus in children. Crit Care Med 1994; 22: 1340. 28. Kendall JL, Reynolds M, Goldberg R. Intranasal midazolam in patients with status epilepticus. Ann Emerg Med 1997, 29: 415-7. 29. Scott RC, Besag FM, Neville BG. Buccal midazolam or rectal diazepam for the acute treatment of seizures. Epilepsia 1998, 39 (suppl 6): S235. 30. ARAUJO, A. o IPCS INTOX H. D. Lamego, Portugal Disponvel em:<<http://www.saudeemmovimento.com.br >> Acesso em 27 fev.2007 31. BRUNNER/SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirurgica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

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EMERGNCIAS OBSTTRICAS

1. Emergncia Obsttrica No decurso da gravidez, algumas intercorrncias podem ameaar a vida da me e/ou da criana, configurando situaes de emergncia que exijam a interveno do socorrista. Alm disso, socorristas podem ser acionados para assistir ao trabalho de parto normal, desencadeado na via pblica. Isso justifica prepar-Ios para atuar nas emergncias obsttricas: parto normal, parto prematuro e abortamento.

2. Definies Obstetrcia a especialidade mdica que cuida da gestante desde a fecundao at o puerprio (ps-parto). Envolve trs fases: Gravidez: da concepo ao trabalho de parto Parto: perodo durante o qual a criana e a placenta so expelidos do corpo da me para o mundo exterior. Ps-parto (puerprio): perodo no qual os rgos de reproduo restauram suas condies e tamanhos primitivos, durando aproximadamente seis semanas.

3. Estruturas Prprias da Gravidez So formadas somente na gestao, juntamente com o feto. 3.1. mnio (Bolsa D'gua): Saco fino e transparente que mantm o feto suspenso no lquido amnitico. Este saco limitado por uma membrana macia, escorregadia e brilhante. O espao preenchido pelo lquido amnitico (bolsa amnitica) freqentemente chamado de bolsa d'gua. Nela que a criana fica, movendo-se e flutuando. 3.1.1. Funes mais Importantes do Lquido Amnitico: Proteger o feto contra pancadas; Permitir liberdade de movimentos ao feto; Manter a temperatura fetal (isolante trmico); Ajudar a alargar o canal vaginal no trabalho de parto, de modo a facilitar o nascimento; Limpar o canal do parto (quando as membranas se rompem), lavando-o e lubrificando-o. 432

3.2. Placenta No terceiro ms de gestao, outra importante estrutura estar formada: a placenta, que uma estrutura carnosa, em forma de prato. No final da gravidez, ela mede cerca de 20 cm de dimetro e 2,5 cm de espessura. Assim como uma rvore emite razes que agregam entre si certa poro de terra, assim tambm os ramos projetados pela estrutura destinada a nutrir o feto se apropriam de fina camada do leito uterino, formando a placenta, rgo que supre o feto de alimentos e oxignio, como as razes e a terra nutrem a planta. A placenta a termo pesa cerca de meio quilo. De superfcie macia e brilhante, deixa ver grande nmero de vasos sanguneos. 3.3. Cordo Umbilical

Fig 19.1 Feto no tero

A placenta e a criana esto conectadas por meio do cordo umbilical. Ligado ao centro da placenta, o cordo vai at a parede abdominal da criana, onde penetra (umbigo). Ele tem mais ou menos 50 cm de comprimento e 2 cm de dimetro. Contm duas artrias e uma veia de grosso calibre, enroladas uma sobre a outra e protegidas contra a presso por uma substncia transparente, azul-esbranquiada, gelatinosa, denominada gelia de Wartton.Fig. 1 - tero gravdico 4. Parto Normal O processo pelo qual a criana expelida do tero, compreendendo trs perodos: dilatao, expulso e dequitao da placenta. 4.1. Perodo de Dilatao Primeiro perodo do trabalho de parto, que comea com os primeiros sintomas e termina coma completa dilatao do canal vaginal. O sinal mais importante neste perodo de dilatao so as contraes do tero, que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centmetros.

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As contraes uterinas so reconhecidas pela dor tipo clica referida pela gestante e pelo endurecimento do tero, perceptvel a palpao do abdmen. 5. Cuidados de Emergncia Tranqilize a gestante. Demonstre uma atitude alegre, simptica e encorajadora para com ela. Observe e anote as caractersticas das contraes: freqncia, durao e intensidade. A presena do "sinal" (tampo mucossanguinolento, sem sangramento vivo em quantidade substancial) sugere estar havendo rpido desenvolvimento para o parto, particularmente se associado a freqentes e fortes contraes. Insista para que a paciente no faa fora e, em vez disso, encoraje-a para que respire ofegantemente durante as contraes (respirao de "cachorrinho cansado"). Durante o primeiro perodo do trabalho, as contraes uterinas so involuntrias e destinam-se a dilatar o colo uterino e no a expulsar o feto. Fazer fora, alm de ser intil, leva a exausto e pode rasgar (dilacerar) partes do canal do parto. Se voc reconhecer que a me est no primeiro perodo do trabalho de parto, prepare-a para transporte ao hospital.

5.1. Perodo de Expulso A paciente comea a fazer fora espontaneamente. H repentino aumento nas descargas vaginais. Algumas vezes os lquidos so claros, com leve sangramento. Isso indica que a cabea da criana est passando atravs do canal do parto, j completamente dilatado. A paciente tem a sensao de necessidade de evacuar, sintoma decorrente da presso exercida pela cabea do feto no perneo e, conseqentemente, contra o reto. As membranas rompem-se e extravasam lquido amnitico. Embora a "bolsa" possa romper se a qualquer hora, mais freqente seu rompimento no comeo do segundo perodo. A abertura vaginal comea a abaular-se e o orifcio anal a dilatar-se (fig. 2.a). Esses so sinais tardios e anunciam que o aparecimento da criana poder ser observado a qualquer nova contrao. Episdios de vmito a essa altura so freqentes. Caso haja vmito, cuide para no ocorrer aspirao e obstruo da via area. Coroamento: a abertura vaginal ficar abaulada e o plo ceflico da criana poder ser visto. Isso o coroamento, o ltimo sintoma antes que a cabea e o resto da criana nasam. (fig. 2.b e 3.c).

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Fig 19.2 Cabea coroando

Deixe o beb sobre o abdmen da me, em decbito lateral, com a cabea rebaixada, para drenar fluidos contidos na via area. Limpeza das vias areas: limpe a boca por fora, com compressas de gaze; enrole a gaze no dedo indicador para limpar por dentro a boca do recm-nascido(RN), sempre delicadamente, tentando retirar corpos estranhos e muco. Para aspirar lquidos, utilizar uma seringa (sem agulha). Certifique-se de retirar previamente todo o ar da seringa a ser introduzida na boca ou no nariz do RN. Observe que o RN respira primeiramente pelo nariz, da ser sua desobstruo to importante quanto a da boca. As manobras de desobstruo da via area devem ser feitas sempre, independentemente de o RN conseguir respirar de imediato ou no. Estimule a criana, friccionando-a com a mo. No bata na criana. Pode fazer ccegas nas plantas dos ps, com o dedo indicador. Manter a criana em decbito lateral esquerdo para as manobras de estimulao. Quando a criana comear a respirar, volte sua ateno para a me e o cordo umbilical. Caso as vias areas tenham sido desobstrudas e o RN no tenha comeado a respirar, inicie manobras de ressuscitao. Faa respirao artificial sem equipamentos: respirao boca-a-boca ou boca-na-riz-boca. Faa uma ou duas aeraes. Caso a criana consiga respirar sozinha, deixe que o faa. Caso contrrio, institua RCP. Continuar at que a criana comece a respirar ou que um mdico ateste o bito. Transporte a criana a um hospital o quanto antes. 10. Depois que a criana estiver respirando, concentre sua ateno no cordo umbilical. Amarre (clampeie) o cordo com cadaro (fio) estril ou pina hemosttica, a aproximadamente 15 a 20 cm do abdmen do RN. Os cordes para a ligadura devem ser feitos de algodo. A aproximadamente 2,5 cm do primeiro cordo, amarre o segundo. Use ns de marinheiro (antideslizantes) e ponha no final trs ns de segurana.

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Corte o cordo umbilical entre os dois clamps, usando material estril (tesoura ou bisturi). Envolva a criana em lenol limpo e cobertores e passe-a ao cuidado de um colega. A criana deve ser mantida em decbito lateral, com a cabea levemente mais baixa que o resto do corpo.

6. Dequitao Placentria O terceiro perodo estende-se desde a hora em que a criana nasce at a eliminao da placenta, que normalmente acontece em at 30 minutos. Junto com ela vem uma a duas xcaras de sangue. No se alarme, porque normal. No puxe a placenta: aguarde sua expulso natural. Retirada, guardar a placenta numa cuba ou envolta em papel ou compressa, e lev-Ia ao hospital, juntamente com a me e a criana, para ser examinada quanto a possibilidade de algum pedao ter ficado na cavidade uterina. Uma compressa estril pode ser colocada na abertura vaginal aps a sada da placenta. Depois da dequitao placentria, palpe o tero pela parede abdominal. Se ele estiver muito frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal, massageie suavemente o abdmen da parturiente, comprimindo-lhe o tero. Isso ocasionar sua contrao e retardar a sada de sangue. Continue a massagear o tero at sent-Io firme como uma bola de futebol. 7. Passos Finais no Parto de Emergncia Leve a me a um hospital pelas seguintes razes: A criana deve passar por exame mdico geral. A me tambm deve ser examinada por mdico, que se encarregar de verificar possveis lace raes no canal do parto. Os olhos do RN devem ser bem cuidados para prevenir infeco. Colrio de nitrato de prata aplicado pelo mdico costumeiramente. O cordo umbilical deve ser examinado por especialista. Me e filho devem ser observados por um perodo de tempo.

8. Partos com Dificuldades

Fig 19.1 Clampagem do cordo umbilical

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8.1. Criana invertida (sentada) diagnstico A criana apresenta-se "invertida", surgindo as ndegas antes da cabea. Em parto normal, a criana comea a respirar to logo o trax nasa ou dentro de breve espao de tempo. No parto de ndegas, o trax sai primeiro que a cabea, sendo impossvel a inspirao, pois as vias areas esto bloqueadas dentro do canal vaginal.

8.1.1. Cuidados de emergncia Imediatamente aps perceber que se trata de parto em posio "invertida", prepare-se para segurar a criana, deixando-a descansar sobre sua mo e antebrao, de barriga para baixo. Em determinado momento, pernas, quadril, abdmen e trax estaro fora da vagina, faltando apenas a exteriorizao da cabea, o que pode ser, as vezes, demorado. Se isso acontecer, no puxe a cabea da criana. Para evitar que ela seja asfixiada no canal do parto, crie passagem de ar segurando o corpo do RN com uma das mos e inserindo os dedos indicador e mdio da outra mo no canal vaginal da me, de tal maneira que a palma da mo fique virada para a criana. Corra os dedos indicador e mdio ao redor do pescoo da criana at encontrar o queixo. Introduza os dois dedos abrindo espao entre o queixo e a parede do canal vaginal. Quando encontrar o nariz, separe os dedos suficientemente para coloc-Ios um a cada lado do nariz e empurre a face, criando espao pelo qual o ar possa penetrar. Mantenha os dedos nessa posio at a sada total da cabea. Essa a nica ocasio em que o socorrista dever tocar a rea vaginal, naturalmente calando luvas estreis. 9. Apresentao Inicial de P ou Mo ou Cordo Umbilical Cordo umbilical ou um p ou uma mo saindo primeiro do canal de parto.

9.1. Cuidados de Emergncia Transporte rapidamente a me para um servio de emergncia, tomando especial cuidado para no machucar a parte exteriorizada (em prolapso). No tente repor a parte em prolapso para dentro do canal. Se um p, ou mo, ou o cordo estiver para fora, cubra com material estril (gaze, compressa ou toalha). No caso do cordo fora, seja gil: a criana pode estar em perigo, causado pela compresso do cordo entre a cabea e o canal de parto. Enquanto o cordo estiver comprimido, a criana no receber quantidades adequadas de sangue e oxignio. No caso de prolapso do cordo, transporte a me em decbito dorsal, com os quadris elevados sobre dois ou trs travesseiros ou cobertores dobrados, e administre oxignio. Isso far com que a criana escorregue um pouco para dentro do tero e receba mais oxignio. Se a me puder manter a posio genupeitoral (ajudada pelo socorrista), o resultado ser ainda melhor. Essa posio difcil de ser mantida durante o transporte, porm.

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10. Asfixia pela Bolsa D'gua Esta outra condio incomum de que o socorrista deve ter conhecimento: a criana pode ficar presa na bolsa d'gua quando comea o trabalho de parto. Romper a bolsa d'agua e retir-Ia da frente da boca e do nariz. Cuidado ao romper a bolsa para no machucar o beb. Puxe a superfcie da bolsa antes de fur-Ia. 11. Trabalho de Parto com Cesariana Anterior Ao interrogar a me, se descobrir que o parto anterior foi cesariana, prepare-se para a possibilidade de se romper a cicatriz da parede do tero, ocasionando hemorragia interna, que poder ser grave. Transporte a me imediatamente ao hospital, fazendo antes o parto se o coroamento estiver presente. 12. Partos Mltiplos O parto de gmeos (dois ou mais bebs) no deve ser considerado, em princpio, uma complicao; em partos normais, ser como fazer o de uma s criana a cada vez. Os partos sucessivos podem ocorrer com alguns ou muitos minutos de diferena. Depois que a primeira criana nasceu, amarre o cordo como faria no parto simples. Faa o mesmo na(s) outra(s) criana(s). Nascimentos mltiplos acontecem freqentemente antes de a gestao ir a termo. Por isso, gmeos devem ser considerados prematuros; lembre-se de mant-Ios aquecidos. 13. Recm-nascidos Prematuros Considerar a criana prematura se nascer antes de 7 meses de gestao ou com peso inferior a 2,5 Kg. No perca tempo tentando pesar a criana; baseie o julgamento no aspecto e na histria contada pela me. A criana prematura bem menor e mais magra do que a levada a termo. A cabea maior comparada ao resto do corpo, mais avermelhada e recoberta por uma "pasta" branca. 13.1. Cuidados de Emergncia Necessitam de cuidados especiais; mesmo pesando prximo de um quilo tm maior chance de sobrevida se receberem cuidados apropriados. O parto normal prematuro conduzido como outro qualquer, mas os seguintes pontos so importantes nos cuidados com o beb.

13.1.1. Temperatura Corporal Agasalhar em cobertor e mant-Ia em ambiente a temperatura de 37 graus centgrados. Uma incubadora pode ser improvisada, enrolando a criana em cobertor ou manta envolto(a) em uma folha de papel alumnio. Mantenha a face da criana descoberta at chegar ao hospital. Se o tempo estiver frio, ligue o aquecimento antes de introduzir o nen na ambulncia.

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13.1.2. Vias Areas Livres Mantenha suas vias areas sem muco ou lquidos. Use gaze esterilizada para limpar nariz e boca. Se usar seringa ou bulbo, certifique-se de esvaziar todo o ar antes de introduzi-Ios na boca ou nariz e aspire vagarosamente. 13.1.3. Hemorragias Examine cuidadosamente o final do cordo umbilical, certificando-se de que no h sangramento (mesmo discreto). Caso haja, clampeie ou ligue novamente.

13.1.4. Oxigenao Administre oxignio, cuidadosamente. Uma ''tenda'' pode ser improvisada sobre a cabea da criana com o fluxo de oxignio dirigido para o topo da tenda e no diretamente para sua face. Oxignio pode ser perigoso para prematuros. Usado dosadamente (15 a 20 minutos) trar mais benefcios que prejuzos.

13.1.5. Contaminao A criana prematura muito suscetvel a infeces. No tussa, espirre, fale ou respire diretamente sobre sua face e mantenha afastadas as demais pessoas. Incubadoras especiais para transporte de crianas prematuras esto disponveis em algumas reas. O servio de emergncia mdica deve saber se esse equipamento est disponvel, onde obt-Io e como us-Io.

14. Abortamento O abortamento a expulso das membranas e do feto antes que ele tenha condies de sobrevivncia por si s. Geralmente isso ocorre antes de 28 semanas de gestao. A gestao normal (ou a termo) dura 38 a 40 semanas.

14.1. Sinais e Sintomas Pulso rpido (taquiesfigmia) Transpirao (sudorese) Palidez Fraqueza Clicas abdominais Sangramento vaginal moderado ou abundante Sada de partculas de pequeno ou grande tamanho pelo canal vaginal.

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Em outras palavras, podero estar presentes todos os sintomas de choque somados ao sangramento vaginal ou, o que mais comum, somados a clicas abdominais com sangramento vaginal. 15. Cuidados de Emergncia Coloque a paciente em posio de choque; Conserve o corpo aquecido; pois poder

Molhe seus lbios se ela tiver sede, no permitindo que tome gua, necessitar De anestesia no hospital;

No toque no conduto vaginal da paciente, para no propiciar infeco; Coloque compressas ou toalhas esterilizadas na abertura vaginal; Remova a parturiente para um hospital.

16. Cesariana no Pr-hospitalar Realiz-Ia nos casos de me moribunda ou em bito. O feto deve ser vivel (aps a 26" semana), estando o tero entre a metade da distncia da cicatriz umbilical e o rebordo costa I. Com a me mantida em RCP, realizar a inciso mediana, retirar o feto o mais rpido possvel, reanim-Io e transport-Io a hospital que tenha UTI neonatal.

O fator mais importante de sobrevida fetal o tempo entre o bito materno e a cesariana. De 0 a 5 minutos excelente. De 5 a 10 minutos razovel. De 10 a 15 minutos ruim. Acima de 15 minutos pssimo.

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EMERGNCIAS PISIQUITRICAS

1. Introduo Freqentemente, o socorrista enfrenta situaes em que, alm da responsabilidade de aplicar as tcnicas de abordagem e atendimento corretas a vtima, se v forado a restabelecer o equilbrio emocional e social das pessoas envolvidas no incidente. Denomina- mos interveno em crises a ateno especial dispensada pela equipe de socorro vtima, a familiares, amigos ou outros espectadores na cena da ocorrncia, que se encontrem em estado de crise. Definimos crise como a incapacidade do indivduo em lidar com o estresse por meio de mecanismos habituais. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente angustiante, responde com um temporrio estado de desequilbrio emocional. As reaes aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e fsica, varivel em cada indivduo. Assim definido, considera-se a crise uma situao de emergncia, em que a pessoa pe em risco sua prpria vida, a de outras pessoas e at a da equipe de socorro, em funo da desorganizao sbita ou rpida da capacidade de controlar seu prprio comportamento. 2. Situaes mais Freqentes Responsabilizadas por Provocarem Crises

2.1. Emergncias Mdicas em Geral Geralmente quando doenas ou acidentes acometem algum que apresente risco de vida aos olhos dos familiares. O medo e a incapacidade de enfrentar equilibradamente a situao por parte da vtima e familiares desencadeiam um estado de crise, que vai de simples alteraes de comportamento, como quadros de ansiedade, agitao, apatia, at a estados mais complexos de depresso e agresso. 2.2. Emergncias Psiquitricas Pessoas com doenas mentais estabelecidas, que apresentam atitudes extremas, como agressividade, riscos de suicdio e homicdio. importante saber que este quadro psiquitrico pode estar associado a reaes txicas medicamentosas, a uso ou abuso de drogas e lcool e a doenas orgnicas. 2.3. Conflitos Emocionais O paciente se apresenta ansioso, confuso e amedrontado, expressando dificuldade de enfrentar situaes interpessoais (conflitos familiares como divrcios, brigas conjugais, perda de ente querido, perda de emprego). Com freqncia uma crise de ansiedade leva o paciente a buscar atendimento de emergncia, muitas vezes desejando apenas ser ouvido atentamente para acalmar-se; 441

2.4. Catstrofes, Acidentes com Mltiplas Vtimas: Dependendo da magnitude do evento, h prejuzos no controle emocional da prpria equipe que est prestando socorro. So situaes de estresse acentuado que exigem auto grau de iniciativa e discernimento dos socorristas durante o atendimento. Como podemos observar, as crises variam quanto ao grau de urgncia e gravidade, indo desde um quadro de ansiedade at estados de violncia capazes de provocar uma reao defensiva ou atitude negativa por parte de socorristas no preparados, dificultando ou impedindo a resoluo do caso. Este texto no tem a pretenso de esgotar o assunto, mas de repassar orientaes bsicas que incentivem na busca de novos conhecimentos e informaes. Devemos lembrar que, normalmente, a crise e pessoa anteriormente sadia tende a seguir fases sucessivas, que voltam ao normal, dependendo da abordagem externa que, se adequada, pode abreviar sua durao.

3. Fases da Crise Nas trs primeiras fases, o indivduo perde o contato com a parte personalidade, com tendncia a apresentar um comportamento imprevisvel. conveniente, pode-se conseguir a reverso da crise. Retomando a realidade, constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capacidade a vitima de modo a que ela se recupere de forma mais rpida e segura. adulta da sua Com abordagem a vergonha e o para tranqilizar

A interveno adequada em estados de crise exige maturidade e controle emocional por parte dos socorristas. Se estes no se sentem capazes para agir, devem solicitar substituio por outros colegas, atitude que demonstra maturidade emocional.

3.1. Princpios Gerais do Manejo de Crises Quando a avaliao e a abordagem da vtima em crise so feitas de modo habilidoso, estabelecem-se os alicerces para o xito no manejo do caso. Ao aproximar-se, observar o paciente e aqueles que estiverem com ele. Alguns sinais (linguagem corporal, por exemplo) esclarecem certos fatos. Observar tambm o ambiente e certificar-se de 442

que a vtima e outros presentes estejam protegidos, assim como a equipe de socorro. Exemplo: objeto ao alcance da vitima que possa ser utilizado como arma. Em nenhum momento a equipe de socorro deve colocar-se em perigo. Se necessrio solicite apoio policial, mdico, etc. Coletar dados: o que aconteceu? se portador de doena mental, se j teve crises anteriores etc. Lembrar sempre que a aproximao deve ser calma, porm firme, com um nico socorrista servindo de interlocutor, identificando-se de forma clara, simples e declarando sua inteno de ajuda- primeiro passo para estabelecer vnculo com a vtima. Mantenha-se a uma distncia confortvel e segura durante a abordagem. Separar a vitima de outras pessoas com o objetivo de tranqilizar o ambiente. Muitas vezes a ansiedade dos presentes dificulta a abordagem e o manejo do caso. indispensvel que o interventor tenha atitudes firmes, ordens claras e objetivas, mas no arrogantes. Permitir a vtima que fale, ouvindo-a com cuidado. Isso fundamental para consolidar o vnculo. Mantenha contato visual enquanto o paciente fala; preste ateno e mostre-se interessado; cuidado em no emitir opinies precipitadas; no julgue e no critique qualquer atitude dela; mantenha-se neutro. Comporte-se como um profissional em atendimento e no em conversa informal. Dessa forma, voc reassegura o paciente, fazendo-o ver que lhe est proporcionando ajuda e que, mesmo o problema sendo difcil, poucos so os realmente insolveis. Conforme orientaes mdicas, informe claramente a vtima sobre o que ser feito para ajud-la a sair da crise; assim ela se torna mais cooperativa. Mantenha contato verbal continuamente. Caso tenha que se afastar por algum momento, solicite a algum colega que permanea junto a ela. Como regra geral, no a deixe sozinha nem por um instante. No caso em que no obtiver o controle da situao pela interveno verbal, pode ser necessria a conteno fsica. Para isso, solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que demonstrem preparo para colaborar. Se possvel, promova a conteno conhecida por grupo de oito , isto , oito pessoas imobilizam suavemente o paciente, contendo-o dois a dois em nvel de cabea, ombro, quadril e pernas. Lembre-se de manter contato verbal contnuo com a vtima durante a conteno, tentando acalm-la, informando que a medida tomada se destina a proteg-la. Transporte a vtima para o tratamento definitivo, conforme orientao mdica, e forma mais tranqila possvel. No ligar a sirene, pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o medo. Todos os pacientes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados, mesmo que a crise parea ter sido controlada. Avaliar o risco de suicido de vtima numa emergncia tarefa difcil. Toda tentativa de suicdio deve ser tratada com seriedade. 4. Sinais de Alto Risco de Suicdio Histria de tentativa anterior; Controle deficiente de impulsos; Uso de drogas e ou lcool; Ausncia de sistemas de apoio social; Recente perturbao familiar 443

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergncias) http://www.pmpr.pr.gov.br/pmpr/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=1063

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