Libro Urgencias

Consulta Rpida en Urgencias
ESPACIO PARA CUBIERTA
Medicina Interna
Consulta Rpida en Urgencias
Medicina Interna
HOSPITAL SANTA CLARA E.S.E. Cr.15 #1-59 Sur Bogot - Colombia
UNIDADES DE CONTENIDO 1. 1 Neumologa 2. 2 Cardiologa 3. 3 Neurologa 4. 4 Gastrologa 5. 5 Endocrinologa 6. 6 Nefrologa 7. 7 Toxicologa
INDICE 1. 1 Neumologa ............................................................... 1 1.1 Disnea 1.2 Oxigenoterapia 1.3 Asma 1.4 Derrame 1.5 EPOC 1.6 Hemoptisis 1.7 NAC 1.8 TEP Referencias Bibliogrficas ... 3-6 ... 7-11 ... 12-16 ... 17-20 ... 21-25 ... 26-32 ... 33-38 ... 39-40 ... 41-43
2. 2 Cardiologa ............................................................... 45 2.1 Paro Cardiorespiratorio 2.2 Taquicardia 2.3 Medicamentos Antirritmicos 2.4 Fibrilacin Auricular 2.5 Bradicardias 2.6 Sndrome Coronario Agudo 2.7 Sincope 2.8 Crisis Hipertensiva Referencias Bibliogrficas ... 47-50 ... 51-56 ... 57 ... 57-59 ... 60 ... 61-68 ... 69-71 ... 72-74 ... 75
3. 3 Neurologa ............................................................... 77 3.1 Cefalea 3.2 Status Epilptico 3.3 ACV Isqumico 3.4 ACV Hemorragico 3.5 Meningitis Referencias Bibliogrficas ... 79 ... 80 ... 81 ... 82-83 ... 84 ... 85-86
4. 4 Gastrologa ............................................................... 87 4.1 Dolor abdominal 4.2 Ascitis ... 89 ... 90
II
4.3 Ictericia 4.4 Hemorragia digestiva 4.5 Encefalopata heptica Referencias Bibliogrficas
... 91 ... 92-97 ... 98-100 ... 101-102
5. 5 Endocrinologa ............................................................... 103 5.1 Insuficiencia Suprarenal 5.2 Cetoacidosis 5.3 Estado Hiperosmolar Hiperglicemico 5.4 Tirotoxicosis 5.5 Coma Mixedematoso 5.6 Hipoglicemia 5.7 Hiponatremia 5.8 Hipernatremia 5.9 Hipocalemia 5.10 Hipercalemia Referencias Bibliogrficas ... 105-106 ... 107-109 ... 110-111 ... 112 ... 113-114 ... 115-116 ... 117 ... 118 ... 119 ... 120-122 ... 123-125
6. 6 Nefrologa ............................................................... 127 6.1 Hematuria 6.2 Falla Renal Aguda 6.3 Infeccin De Vas Urinarias 6.4 Urolitiasis Referencias Bibliogrficas 7. 7 Toxicologa ... 129 ... 130 ... 131-132 ... 133-134 ... 135-136
III
Unidad 1. NEUMOLOGA 1.1 Disnea 1.2 Oxigenoterapia 1.3 Asma 1.4 Derrame 1.5 EPOC 1.6 Hemoptisis 1.7 NAC 1.8 TEP
01
Neumologa
1.1
Disnea
Sensacin subjetiva de disconfort respiratorio, en la cual las caractersticas y las variables de intensidades dependen de la persona
Grado de Disnea (New York Hearth Association)
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Ausencia de sntomas con la actividad habitual Sntomas con actividad moderada Sntomas con escasa actividad Sntomas en reposo
03
Consulta Rpida En Urgencias
Disnea Aguda
Hemodinamicamente estable
Pared Toraxica
Respiratorio
Cardiovascular
Psicogena
Patrn Mecnico
Patrn Edema Pulmonar Cardiogenico
Contuciones Fracturas
Patrn Pleural Neumotrax Derrame
Patrn Obstructivo de la Va Area
Intratoracico Asma Bronquial Inhalacin de Gases Epoc Agudizado Patrn Obstructivo Vascular Pulmonar TEP
Extratoracico Edema Glotis A. Cuerpo Extrao
Patrn de Condensacion Pulmonar Infecciones Artelectasias
04
Neumologa
Disnea
Causa Central
Metabolicas
Hemorragias Menngeas Meningitis Encefalitis
Acidosis Metabolica
Caracteristicas: Polipnea Superficial Bradipnea con pausas Cheynesstokes
Acidosis por perdida de HCO3 Acidosis Lctica Acidosis por Insuficiencia Renal Acidosis Exgena
05
Tratamiento
Objetivos -escriba aqui el cargoEstabilizar el estado hemodinamico
Tto. de la causa desencadenante
Tto. sintomatico
Medidas a tomar
Reposo
Oxigenoterapia
Monitorizacion
Fluidoterapia Intravenosa
Tratamiento Farmacologico
Drogas Vasodilatadores
Analgesia
Broncodilatadores
Corticoides
Antiarritmicos
06
Neumologa
1.2
Oxigenoterapia
Uso Teraputico del Oxigeno
Objetivo
Efecto Directo
Aumentar el aporte de oxigeno a los tejidos procurando llevar la PaO2 a 60mmHg y/o SatO2 mayor o igual 90% en pacientes en condiciones normales
Aumentar la presin alveolar de oxigeno
Disminuir el trabajo respiratorio
Disminuir el trabajo del miocardio
Indicaciones de Oxigeno Saturacin menor de 85% Hipertensin pulmonar Clase funcional IV Disnea o desaturacin con ejercicio.
Disminucin de O2 o de la presin parcial de O2 del gas inspirado Disminucin ventilacin alveolar Alteracin relacin ventilacin perfusion Alteracin en la difusin Aumento del shunt intrapulmonar Disminucin del gasto cardiaco Shock Hipovolemia Disminucin hemoglobina
Falla Cardiaca Anemia TEP Asma EPOC IAM Falla Respiratoria FR > 24 X min
07
La Necesidad de Terapia con O2
Juicio Clnico
Medicin
Gases Arteriales
Pulsoximetra
Medicin PaCO2 Medicin PaO2 Calcula la presin Alvolo Arterial del O2 Estado cido - bases
Mtodo simple no invasivo. Permite monitorizacion continua
SatO2 se relaciona con PaO2 por la curva de disociacin de la hemoglobina
Ayuda a determinar la causa de la hipoxmia Sat 92% PaO2 60mmHg
Uso en la poblacin Peditrica
Buen mtodo para regular las cantidades de O2 que se le estn administrando al paciente.
La Saturacin O2 que se mide en la oximetra tiene un margen de 1-2 % de error con respecto a la tomada en sangre
08
Neumologa
Sistemas de Administracin de O2
Bajo Flujo
No proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio
Uso de este sistema
Volumen corriente del paciente esta por encima de las partes del valor normal (300-700)
FR < 25 x min
Patrn Ventilatorio Estable
Cnula nasal O2 > -6Lt Bien tolerado por el paciente
Cateler Nasofaringeo
Mascara Simple
Utiliza con flujo > 5 Lt por minuto para evitar que haya reinhalacin de CO2
Alto Flujo
El flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado
El paciente solo respira gas suministrado por el sistema
Mascara Ventury
09
Cnula Nasal Tasa flujo O2 1lt/min 2lt/min 3lt/min 4lt/min 5lt/min 6lt/min
Concentraciones de O2 24 28 32 36 40 44
Mascara Ventury Concentraciones de O2 24% 28% 40%
Aire/100%O2
25 : 1 10 : 1 3:1
Inhaloterapia
Manejo del broncoespasmo en el paciente en el departamento de urgencias o ambulatorio
MNB
Inhalador
Aumento en los costos
No mejora la respuesta al tratamiento con respecto al inhalador
Continuas
Intermitentes
No hace diferencia sobre la funcin pulmonar. No disminuye el riesgo de hospitalizacin Aumenta el riesgo de hipokalemia y bradicardia.
La dosis del medicamento es baja. Administracin directa al rbol bronquial, poca absorcin sistmica. Fcil de utilizar, cmodo para el paciente Permite administrar diferentes medicamentos Menos efectos colaterales Mayor efectividad
Debe ser utilizado cuando el paciente se encuentre en condiciones que le permitan usarlo
Determine la serenidad y requerimiento de UCI
10
Neumologa
Inhaloterapia + Tratamiento con Anticolinergico
No modifica significativamente las pautas del uso del inhalador Disminuye un 17% del costo
Inhaloterapia + Uso de Corticoide Inhalado
Disminuye 30% las exacerbaciones de EPOC. Disminuye sntomas y mejora tolerancia al ejercicio Tiene relacione inversa entre el nmero de inhalaciones dia y candidiasis disminucin en la densidad de los huesos, cataratos, IRA. Dependiente de la tcnica inhalatoria, el tipo, la distribucion y dosis.
Personal por quien debe ser realizado el Proceso de la Oxigenoterapia
Enfermeria
Pulsoximetria Sistema de administracion de O2 Canula nasal Inhaladores
Terapia Respiratoria
Gases arteriales Sistema de administracion de O2 Ventury Micronebulizaciones
11
1.3
Asma
Hiperreactividad Bronquial Bajo Riesgo No UCI No hospitalizaciones Asma de ejercicio Asma Nocturna Alto Riesgo Ha requerido UCI Mas de 3 HOP/Ao Requiere esteroides
Clasificacin Inicial Leve Intermitente No mayor de dos veces por semana Nocturnos: Ms de dos veces por mes VEF > 80% Variabilidad > 20% Leve Persistente Ms de dos veces por semana, pero no cada tercer da Nocturnos: Ms de dos veces por mes VEF = 80% Variabilidad 20-30% Grave Persistente Continuos, restringen la actividad fsica Nocturnos: Manifestaciones diarias VEF < 60% Variabilidad > 30%
Moderado Persistente Manifestaciones diarias toda la semana Nocturnos: Mnimo una noche VEF del 60-80% Variabilidad > 30%
Crisis Asmtica Episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de dificultad respiratoria, tos sibilancias u opresin en el pecho Disminucin del flujo espiratorio documentable y cuantificable con medicion del PEF o Espirometria
12
Neumologa
Crisis Asmtica
Valoracin de la gravedad
Leve Conversacin Conciencia Frecuencia respiratoria Msculos accesorios Sibilancias Pulso/min Pulso paradjico
Oraciones Posible agitado
Moderada
Frases Agitado
Severa
Palabras Agitado
Falla respiratoria inminente

No habla Somnoliento o confuso Puede aparecer Bradipnea Movimientos toracoabdominales paradjicos Ausencia Bradicardia La ausencia sugiere fatiga de msculos accesorios
Elevada
Elevada
> 30/min
Raro
Generalmente
Generalmente
Al final de la espiracin > 100
Llamativas 100 - 120
Llamativas > 120
< 10 mmHg
10 - 25 mmHg
> 25 mmHg
PEF SaO2 PAO2 respirando aire ambiente PCO2
300 L/min (70 - 80 %) > 95% Normal Normal
300 - 100 L/min (50 - 70%) 91 - 95% > 60 mmHg < 45 mmHg
< 100 L/min (< 50%) o duracin de resp. < 2 h < 90% < 60 mmHg > 45 mmHg < 90% < 50 mmHg > 50 mmHg
13
Determinar la severidad PEF (Flujo Pico Espiratorio) Persistente <80% o >70% si no responde a broncodilatador Caractersticas clnicas
Tratamiento inicial B2 agonista de accin rpida Inhalado 2 puff c/20 min durante una hora
Respuesta adecuada (crisis leve) Si PEF >80% Sat O2 >90% EF: Normal
Respuesta incompleta (crisis moderada) Si PEF 60-80% EF: Sintomas leves - moderados Sat O2 <90%
Respuesta pobre (crisis severa) Si PEF <60% EF: Confusion y sintomas severos PC02 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg Crisis severo Continuar 2 agonista y B. Iprotropio Corticoide IV Considerar 2 agonista IV, IM, SC O2, hidratacin Considerar metilxantinas IV Considerar sulfato de Mg IV S ante no respuesta Pobre respuesta en 1-2 horas EF: confusin y sntomas severos PEF: < 50% PCO2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg Manejo de UCI
Crisis leve o moderada 2 agonista c/hora Considerar oral si no hay respuesta inmediata o lo recibi recientemente Continuar tratamiento 1-3 h
Buena respuesta Respuesta sostenida por > 60 min a los 2 agonista EF: Normal PEF > 70% Sat O2 > 90% Salida Continuar 2 inhalado Continuar corticoide VO ciclo corto Revisar plan de tratamiento
Respuesta incompleta en 1-2 horas EF: Sintomas leves-moderados PEF: > 50% < 70% Sat O2 < 90% A Hospitalizar 14 14
14
Neumologa
Frmacos en la Crisis Asmtica Presentacin Dosis
Salbutamol
Terbutalina
Bromuro de Ipratropio Teofilina
Rescate 2-10 puff cada 20 min, MDI 0,1 mg/puff hasta 3 dosis en 1 hora Mantenimiento 2 puff cada 4-6 horas Rescate 0,1-0,15 mg/kg/dosis (min 2,5 mg - max 5 mg) en 3 ml de suero fisiolgico cada 20 min, Sol. Nebulizador 5 mg/ml hasta 3 dosis en una hora Mantenimiento intermitente 0,15 - 0,3 mg/kg cada 4 horas M. continuo 0,5 mg/kg/hora, max15 mg/hora Va SC 0,01 mg/kg/dosis, max 0,4 mg/dosis cada 20 mins hasta 3 Sol. Inyectable Va IV 5 microgms/kg en 10 mins Rescate 2-10 puff cada 20 min, MDI 0,25 mg/puff hasta 3 dosis en 1 hora Mantenimiento 2 puff cada 4-6 horas Rescate 1-5 inh cada 20 min, hasta 3 en 1 hora DPI 0,25 mg/inh Mantenimiento 1 inh cada 4-6 horas Rescate 0,3 mg/kg/dosis (max 10 mg) Sol. Nebulizador 10 mg/ml en 3 ml de suero cada 20 mins, hasta 3 en 1 hora Va SC 0,01 mg/kg/dosis, max 0,4 mg/dosis Sol. Inyectable 0,5 mg/ml cada 20 mins hasta 3 Rescate 4-8 puff cada 20 min, MDI 0,02 mg/puff hasta 3 dosis en 1 hora Rescate 0,25 mg en 3 ml cada 20 mins Sol. nebulizador 0,125 y 0,25 mg/ml hasta 3 en 1 hora Mantenimiento 0,25 mg cada 2-4 horas Nivel teraputico en plasma Aminofilina 10-20 microgms / ml Carga 6 mg/kg Sol. Inyectable 240 mg/10 ml Mantenimiento 0,5-1 mg/kg/hora
Corticoides Sistemicos
Metil-Prednisolona VO Prednisolona
Curso corto 40 - 60 mg/kg/dia dosis nica o en 2 dosis da, durante 5 - 10 das 1 - 2 mg/kg/dia, mximo 60 mg/dia 200 - 400 mg/dia repartidos cada 6 u 8 horas 10 mg/kg/dia repartidos cada 6 u 8 horas 1 mg/kg/dia repartidos en 6 u 8 horas
Hidrocortizona
Metil-Prednisolona IV
15
Indicaciones para Administrar Esterorides
1. Paciente en tratamiento crnico con esteroides 2. Crisis moderada y severa 3. Antecedentes de crisis con atencin en urgencias en el ultimo mes 4. Antecedentes de hospitalizacin en cuidado intensivo, por asma 5. Si las dosis iniciales del B2 agonista inhalado no han revertido los sntomas 6. Si crisis previas han requerido uso de corticoides orales
Criterios para Hospitalizacin
1. Respuesta inadecuada a la terapia, despus de 2 horas de tratamiento 2. Limitacin severa al flujo areo persistente (PEF menor del 40%) 3. Antecedentes de asma severa, particularmente si ha requerido hospitalizacin 4. Presencia de factores de alto riesgo 5. Sntomas prolongados despus del manejo en urgencias 6. Dificultades de acceso al hospital o a los medicamentos 7. Condiciones inadecuadas en su domicilio
Criterios para Admisin en la Unidad de Cuidado Intensivo
1. Un incremento de los sntomas a pesar de la terapia inicial 2. Presencia de agitacin, confusin o coma 3. Signos de insuficiencia respiratoria 4. Diaforesis profusa 5. Inmovilidad del trax 6. Radiografa con neumotrax neumomediastino atelectasialobar 7. Pulso paradjico persistente o en ascenso
16
Neumologa
1.4
Derrame Pleural
Sintomas - Signos
Rx de Torax Menor de 10 mm Observacin Exudado Linfoctico Indica procesos cronicos Neutroflico Indica procesos agudos Eosinoflico Mayor de 10 mm Criterios de light Trasudado
ICC Cirrosis Sind. vena cava superior Embolia pulmonar Neoplasias Urinotorax Hipoalbuminemia Pericarditis constrictiva
Toracocentesis
1. TBC 2. Neoplasias 3. Artritis reumatoidea 1. Paraneumonicos 2. Embolismo pulmonar 3. pancreatitis 4. Derrames malignos 1. Asbestosis 2. Reaccin a medicamentos 3. Neumotrax 4. Hemotorax
17
Linfoctico
Anlisis citolgico Biopsia pleural con aguja Diagnostico Mayor de 45 Tuberculosis Neoplasia Biopsia pleural
ADA
Menor de 45
Toracoscopia
Biopsia abierta
Neutroflico
Derrame perineumnico No complicado Turbio Polimorfos 5 - 40.000 <LDH, 1000 u PH >7.2 Glucosa normal Liquido libre ZZ
Anfibiticos
Complicado
Purulento Polimorfos 5 - 40.000 <LDH > 1000 u PH 7-7.2 Glucosa disminuida 40 mg/dl Purulento Polimorfos 25 -100.000 <5000 eritrocitos PH <7
Tubo de Trax
Empiema
Toracotoma decorticacin
18
Neumologa
Eosinoflico
Hemotrax El HTC mayor de 15% del LP 50% del sanguneo
Neumotrax
Menor de 15% Mayor de 15% y no aumenta en y aumenta en las 24 hrs. sgtes. las 24 hrs. sgtes.
Menor de 1500 ml Mayor de 1500 ml en el espacio en el espacio Resuelve pleural pleural espontaneamente
Sonda conectada a trampa de agua
Tubo de drenaje
Toracotoma exploratoria
Derrame Pleural
Mecanismos fisiopatologicos
1. Aumento presin hidrosttica 2. Disminucin presin oncotica 3. Aumento de la permeabilidad capilar 4. Disminucin de la presin del espacio pleural (clinicamente ocurre slo ante colapso pulmonar total) 5. Compromiso del drenaje linftico 6. Movimiento de liquido del espacio peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos o por defectos (orificios) del diafragma
19
Clasificacin del Derrame Pleural
Trasudado
Exudado
Liquido que se acompaa de un bajo numero de clulas hematicas y protenas sin alteraciones inflamatorias a nivel pleural, generalmente se origina por alteraciones extrapleurales que afectan la presin hidrosttica y/o oncotica
Liquido originado a partir del dao en la barrera de filtracin dandose un incremento en el conteo de celularidad, protenas y de otras sustancias
Criterios de Light
Son una serie de especificaciones que permiten establecer diagnostico entre exudado y trasudados
LDH pleural >200 UI/L LDH derrame / LDH srica >0.6 Prot. derrame / Prot. srica >0.5 Albumina srica / Albumina derrame <1.2 G/dL Indicativos de exudado
Derrames Paraneumonicos
Clase
1 2 3 4 5 6 7
Categora
Paraneumnico no significativo Paraneumnico tpico Paraneumnico complicado limite Paraneumnico complicado simple Paraneumnico complicado complejo Empiema simple Empiema complejo
Caracterstica
< 10 mm > 10 mm, Glu. > 40 mg/dL, PH >7.2 PH 7 - 7.2, LDH > 1000, Glu.> 40 mg/dL PH < 7, Glu. < 40 mg/dL, Gram. o cultivo (+) PH < 7, Glu. < 40 mg/dL, cultivo (+) PUS franco libre PUS franco multiloculado
20
Neumologa
1.5
Exacerbacin del EPOC
Se define como el empeoramiento sostenido de la condicin del paciente que se manifiesta con la aparicin de nuevos sntomas respiratorios y sistmicos o aumento de los ya existentes, que obliga a modificar el tratamiento habitual
Grossman
Anthonisen
I. Traquiobronquitis II. Bronquitis crnica exacerbada III. Bronquitis crnica exacerbada con factores de riesgo IV. Enfermedad crnica supurativa de la va area
Tipo I: Disnea, del volumen del esputo y la purulencia del esputo Tipo II: Dos de los tres sntomas anteriores Tipo III: Presencia de un sint. ms odinofagia, rinorrea, fiebre y tos
Etiologia
Viral H. Influenzae, M. catarrhalis S. Pneumoniae Anteriores ms Gram. negativos P. Aeruginosa
21
EPOC de Base
Clasificacin de la severidad
En riesgo: Espirometra normal, sntomas crnico 1. Leve: VEF 1 / CVF < 70% del predicho VEF 1> 80% del predicho 2. Moderada: VEF 1 / CVF < 70% VEF 1 disminuido en 30% sobre el 80% del predicho IIA VEF 1 < 50% sobre el 80% del predicho 3. Grave VEF 1 / CVF < 70% VEF 1 < 30% del predicho < 50% del predicho ms falla respiratoria VEF 1 < 30% VEF 1 < 50% + IR o IC derecha
Tratamiento segn Grossman
Grupo I No antimicrobiano Grupo II Amoxacilina Tetraciclina Trimetropin Sulfa Grupo III Fluroquinolonas Grupo IV Fluroquinolonas Antiseudomona
22
Neumologa
Indicaciones de Ingreso
Hospitalarios
UCI
Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio Incapacidad para deambular, comer o dormir debido a la disnea Apoyo domiciliario inadecuado Comorbilidad grave Estado mental alterado Hipoxemia o hipercapnia grave Fatiga de msculos respiratorios Necesidad de ventilacin asistida: invasiva o no invasiva
Disnea grave que responde inadecuadamente al tratamiento inicial en el servicio de urgencia Confusin, letargia o coma Hipoxemia persistente o que empeora y/o hipercapnia grave o que empeora y/o acidosis grave o que empeora a pesar de oxigeno suplementario y ventilacin mecnica no invasiva
Oxigenoterapia
La oxigenoterapia a largo plazo mejora la supervivencia en pacientes con hipoxemia grave. Si bien no parece mejorar en aquellos pacientes con hipoxemia moderada o en los que presentan desaturacin por la noche. La oxigenoterapia domiciliarias continua, OCD, est indicada en: Pacientes con po2 menor 55 mmhg Indicios de repercusion organica, como COR pulmonar, poliglobulia, con hematocrito mayor del 50% en los que oscilan entre 55- 60 mmhg La OCD puede indicarse tras un episodio de insuficiencia respiratoria aguda, valorando su continuacin por lo menos 2-3 meses, cuando el paciente este clinicamente estable
23
Broncodilatadores Inhalados mas Frecuentemente Utilizados Agonistas 2 (*1)
Anticolinergicos (*2)
*1
Agonistas 2 Frmaco Salbutarnol Terbutalina Salmeterol Formoterol IPC: 12 ug/puls 50 dosis IPC: 100 ug/puls 200 dosis IPC: 250 ug/puls 400 dosis IPS: 500 ug/puls polvo 200 dosis IPC: 25 ug/puls 60 y 120 dosis IPC: 50 ug 60 alveolos IPS: 12 ug 60 capsulas IPS: 4,5 y 9 ug/puls 60 dosis Broncoral (R), Foradil (R), Neblik (R)
Presentacin
Especialidades Buto Asma (R), Ventolin (R) farmacuticas
Terbasmin (R) Terbasmin Turbuhaler (R)
Beglan (R), Betamican (R), Inaspir (R), Serevent (R)
Broncoral (R), Beglan Accuhaler (R), Foradil (R), Neblik (R) Betamican Accuhaler (R), Inaspir Accuhaler (R), Serevent Accuhaler (R) Oxis Turbuhaler (R) 50 ug / 12 h 48 ug / da
Dosis media / Intervalo Dosis mxima Inicio de accin Efecto mximo Duracin de la accin
200 ug / 4-6 h
500 ug / 4-6 h
1600 ug / da 40 - 50 s 15 - 20 min 3-6h
6000 ug / da 40 - 50 s 15 - 20 min 3-6h
200 ug / da 18 min 3-4h 12 h
12 ug / 12 h 1 - 3 min 2h 12 h
24
Neumologa
*2
Anticolinergicos Frmaco Presentacin IPS: 40 ug 60 capsulas Especialidades farmacuticas Dosis media / Intervalo Dosis mxima Inicio de accin Efecto mximo Duracin de la accin Atrovent (R) Atrovent (R) 20 - 40 ug / 6 - 8 h Spiriva (R) + Disp. Handihaler (R) Ipratropio, bromuro IPC: 20 ug/puls 300 dosis IPS: 18 ug 30 capsulas Tricotropio, bromuro
18 ug / 24 h
320 ug / da 15 min 30 - 60 min
18 ug / 24 h 30 min 1,5 - 3 h
4-8h
> 24 h IPC: Inhalador presurizado convencional (pMD) IPS: Inhalador en polvo seco (DP) Puls: Pulsacin Disp: Dispositivo
25
1.6
Hemoptisis
La hemoptisis se define como la expulsin de sangre con la tos procedente de las vas respiratorias subglticas. Este trmino engloba desde el esputo teido con sangre (esputo hemoptoico) hasta la hemoptisis que puede comprometer la vida del paciente (hemoptisis masiva)
Clasificacion
Esputos hemoptoicos o hemoptisis leve < 30 ml/ da
Hemoptisis moderada 30-150 ml/ da
Hemoptisis grave >150 ml/da
Hemoptisis masiva Al menos uno de los siguientes: 200 ml o ms de una sola vez. 600 ml o ms en 24 horas. Sntomas o signos de hipovolemia. Obstruccin de la va area independientemente de la cantidad expulsada.
26
Neumologa
Causas
Infecciones
Bronquitis (aguda y crnica) TBC Neumona Bronquiectasias Abceso de pulmn
Patologa cardiovascular
Embolismo-infarto pulmonar Insuficiencia-ventricular izquirda Estenosis mitral Fstula arteriovenosa
Neoplasias
Carcinoma broncognico Adenoma bronquial Metstasis pulmonares
Miscelanea
Traumatismo torcico Cuerpos extraos Coagulopatas Yatrognicas (biospia cerrada, broncoscopia) Granulomatosis de Wegener Vasculitits con afectacin pulmonar Sndromes de hemorragia alveolar Neumoconiosis Hipertensin pulmonar primaria hemosiderosis pulmonar idioptica Tratamientos anticoagulantes
27
Causas segn Patrn Radiolgico
Patrn radiolgico
Causas de hemoptisis
Hemorragia de otro origen (boca, ORL, hematemesis) Bronquitis crnica Bronquiectasias Cuerpo extrao Adenoma bronquial TBC Alteraciones vasculares Alteraciones de la coagulacin Carcinoma broncognico (estado inicial) Insuficiencia Cardiaca Congestiva Hemosiderosis pulmonar idioptica TBC bronquial Cncer de pulmn Adenoma bronquial Bronquiectasias Neumona TBC TEP Bronquiectasias Neumona TBC Hemosiderosis Sndrome de Good-Pasture Enfermedad de Wegener Hemorragia alveolar TBC Cncer de Pulmn Absceso pulmonar Neumonas cavitadas Infeccin de bullas Micetomas Bronquiectasias qusticas Enfermedad de Wegener Cncer de Pulmn TEP TBC ganglionar Cncer pulmonar Metstasis pulmonares Adenoma bronquial Hamartoma Quiste hidatdico Neumona redonda Enfermedad de Wegener TBC Cncer de pulmn TEP Neumona
Radiografa normal
Atelectasia
Patrn alveolar localizado
Patrn alveolar difuso
Cavernas y quistes
Alteracin hiliar
Ndulos y masas
Derrame pleural
28
Neumologa
Diagnstico Diferencial entre Hemoptisis y Hematemesis
Hemoptisis
Hematemesis
Expulsada con la tos Color rojo, rosado y espumoso Acompaada de saliva Clnica respiratoria acompaante Esputo con sangre das previos pH alcalino No melenas No suele causar anemia Disnea Confirmacin: broncofibroscopia
Expulsada con vmito Rojo oscuro, negruzco, posos de caf Restos alimenticios Clnica digestiva No pH cido Con frecuencia melenas Habitualmente anemia No disnea Endoscopia
Es importante tener en cuenta que: - Una hematemesis abundante puede tener coloracin clara y provocar tos. - Se pueden sufrir aspiraciones de contenido hemorrgico gstrico y que luego es expulsado con la tos. - La sangre procedente de la va respiratoria puede ser deglutida y luego ser expulsada con el vmito.
Criterios de Hospitalizacin
Inestabilidad hemodinmica o signos de falla respiratoria Hemoptisis leve persistente Hemoptisis >20-30 Ml/Da Hemoptisis asociada a enf. que requiera ingreso hospitalario (Absceso Pulmonar, TEP, Etc.)
29
Criterios de Fibrobroncoscopia en Hemoptisis Leve sin Etiologa Confirmada
Algoritmo inicial
Confirmacin de la Hemoptisis
Excluir otros orgenes (ORL, digestivo, etc)
Valoracin de la gravedad
Compromiso hemodinmico y/o respiratorio Hemoptisis >15-20 ml/da Hemoptisis leve persistente Asociada a patologa que precise ingreso hospitalario
Si
No
Ingreso hospitalario
Estudio ambulatorio
Anlisis Rx trax Estudio esputo
Remitir urgente al neumlogo (<1 semana)
30
Neumologa
Edad > 40 aos Fumador > 40 paquetes-ao Duracin de la hemoptisis ms de una semana Cambios en la Radiografa de trax - Sndrome Constitucional - Cambios en caractersticas de la tos - Anemia - Antecedente de neoplasia primaria extrapulmonar
Rx de Trax Normal
Factores de riesgo de carcinoma broncogenico (varn, mayor de 40aos, fumador)
Si
No Esputo hemoptoico aislado
No
Si Seguimiento Recidiva
Broncoscopia y TAC Torcico
Rx de Trax Patolgica
Sospecha de neoplasia pulmonar
Sospecha de tuberculosis Broncoscopia
Otros
Broncoscopia TAC torcica
TAC torcica
31
Algoritmo de Hemoptisis Masiva
Clasificar hemoptisis Signos de falla respiratoria Intubacin + ventilacin
No masiva Ver algoritmo inicial
Masiva Canalizar medidas generales + Rx de Trax EKG Sedacin Antitusigenos suaves Antibioticos? Broncoscopia inmediata
Control de la hemorragia Diagnostico
No control Angiografa urgente
Si Cirugia No Cx
No
Control de la hemorragia Diagnostico No Si Cx
No control Operable Ciruga urgente
Manejo medico
Broncoscopia angiografa otros estudios
No
Ciruga programada
32
Neumologa
1.7
Neumona Adquirida en la Comunidad
Historia y examen fsico sugestivo
Tpico: fiebre, tos productiva, dolor pleurtico Atpico sntomas extrapulmonares: Expansin asimtrica de la pared matidez cambio en la transmisin de las vibraciones vocales
Rx trax
Infiltrados alveolares derrame pleural abscesos pulmonares o cavernas linfaadenopatias hiliares
Clasifique segn ATS y segn estudio FINE, solicite paraclinicos
Manejo ambulatorio (grupo I-II clasif. ATS)
Manejo hospitalario (grupo III-IV clasif. ATS)
Gram esputo - cultivo sangre HIV serologa
33
Estratificacin del Paciente con NAC segn la Sociedad Americada de Trax (ATS)
Grupo I Paciente ambulatorio, sin historia de enfermedad cardiopulmonar y factores de riesgo no modificables
Microorganismos
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae hemophilus influenzae Virus respiratorios legionella spp Mycobacterium tuberculosis Hongos endmicos
Terapia emprica
Dixiciclina Macrolido Fluoroquinolona
Grupo II Paciente ambulatorio con enfermedad cardiopulmonar (falla cardiaca o EPOC) y/o otros factores modificables
Microorganismos
Terapia emprica
Mycoplasma pneumoniae Dixiciclina Chlmydia pneumoniae Macrolido Infecciones mixtas (bacterias + patogenos atipicos o virus) Fluoroquinolona Hemophilus influenzae Gram. negativos entericos Virus respiratorios Moraxella catarrhalis
. . . . . .
Continua en la pagina 35
34
Neumologa Continuacin de la pagina 34
. . . . . .
GRUPO III Pacientes intrahospitalarios que no requieren UCI, que tengan:

a. Enfermedad cardiopulmonar y/o otros factores modificables. b. Sin enfermedad cardiopulmonar y sin otros factores modificables
Microorganismos
a. Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlmydia pneumoniae Infecciones mixtas (bacteria + patogenos atipicos o virus) Gram negativos entericos Virus Legionella b. Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlmydia pneumoniae Infecciones mixtas (bacteria + patogenos Atipicos o virus)
Terapia emprica
Cefalosporina de amplio espectro + macrolido Beta- Lactamico con inhibidor de Beta-lactamsas (ampicilina/sulbactam, Piperacilina/tazobactam) + macrolido Fluoroquinolonas solas
Cefalosporina de amplio espectro + macrolido Beta- Lactamico con inhibidor de Beta-lactamsas (ampicilina/sulbactam, Piperacilina/tazobactam) + macrolido Fluoroquinolonas solas
GRUPO IV Pacientes admitidos en UCI

a. Sin riesgo para Pseudomona aeruginosa b. Con riesgo para Pseudomona aeruginosa
Microorganismos
a. Streptococcus pneumoniae Legionella. Hemophilus infulenzae Bacilos gramnegativos entericos. Staphylococcus aureus. Micoplasma pneumoniae. Virus respiratorios b. Todos los anteriores mas Pseudomona aeruginosa
Terapia emprica
Cefotaxime o Ceftriaxona Beta-lactamico con inhibidor Beta-lactamasa + Fluoroquinolona Macrolido Fluoroquinolona + clindamicina (si hay alergia a B-lactamico)
Agentes anti-Pseudomona: (Piperacilina, piperacilina-tazobactam, carbapenem o cefipime) mas una fluoroquinolona (incluyendo altas dosis de ciprofloxacina)
35
Estudio FINE
Estudio Fine
Factores demogrficos Edad Varones Mujeres Residente en casa de ancianos Enfermedades concomitantes Neoplasia Enfermedad heptica Insuficiencia cardaca Enfermedad cerebro vascular Enfermedad renal Hallazgos al examen fsico Estado mental alterado Frecuencia respiratoria > 30/min Presin sistlica < 90 mm Hg Temperatura < 35C o > 40C: Pulso > 125/ minuto Laboratorio PH < 735 Urea > 10.7 mmol/L Sodio < 130 mEq/L Glucosa> 13.9 mmol/L Hematcrito < 30 percent PO2 < 60 mmHg Derrame pleural
Puntaje
Edad (aos) Edad (aos) 10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10
Riesgos
Bajo Bajo Bajo Moderado Alto
Clase segn riesgo

I II III IV V
Puntaje total
< 70 puntos 71-90 puntos 91-130 puntos > 130 puntos
Mortalidad
0,1-04% 0,6-0,7% 0,9-2,8% 4-10% >10%
36
Neumologa
Factores que Incrementan el Riesgo de Infeccin por Grmenes Especficos
Streptococos Neumonie resistente a la penicilina
Morbilidad mltiple Edad mayor a 65 aos, tres meses Uso de betaltamicos en los ltimos tres meses Enfermedad inmunosupresora o terapia con corticoides
Grmenes Gram negativos entericos
Residencia en hogar geritrico Enfermedad cardiopulmonar crnica EPOC - ICC Morbilidad asociad Tratamiento antibitico reciente
Anaerobios
Alto riesgo de broncoaspiracin Alteracin del estado de conciencia Trastorno de la deglucin
Pseudomona Aeruginosa
Enfermedad estructural del pulmn ej.: bronquiectasias Uso de corticoides mayor de 10 mg predsinolona / da Antibiticos de alto espectro por ms de siete das en el ultimo mes Desnutricin
37
Criterios de Hospitalizacin
FC >140 por min PAS <90 mmHg FR >30 por m Estado alterado de la conciencia NA <130 mEq/L Conteo absoluto de neutrofilos <1 X 109 Hcto <30 % BUN >50 mg/dL Creatinina >2.5 mg/dL
Criterios de Ingreso a UCI
Frecuencia respiratoria mayor de 30/min Pafi menor de 150 Compromiso multilobar en la Rx trax Presin arterial sistlica menor de 90 o diastlica menor de 60 Requerimiento de ventilacin mecnica Aumento de infiltrados en un 50% en las primeras 48 horas Vasopresores por mas de 4 horas
Criterios de Severidad Sociedad Americana del Trax Frecuencia respiratoria Hipoxemia Hipercapnia PAS PAD Empiema Compromiso sistmico Morbilidad asociada Relacin PO2/FIO2 Mayor de 30 / min Menor de 45 mmHg Mayor de 35 mmHg Menor de 90 Menor de 60 Renal Heptico EPOC - Falla cardiaca DM Menor de 250
38
Neumologa
1.8
Tromboembolismo Pulmonar TEP
Rx de trax
EKG
Signos y sntomas: Dolor torcico, disnea, taquicardia, taquionea, hemoptisis
Criterio de Wells Alta probabilidad + 6 sntomas TEP Mediana probabilidad 2-4 sntomas TEP Gammagrafa V/Q Baja probabilidad -2 sntomas TEP
Alta
Mediana
Baja
Eco Doopler
Dimero D
Tratamiento
No Tratamiento
39
Anticoagulacin
Heparina
Duracin de anticoagulacin con Heparina Dosis de carga Dosis de mantenimiento Meta teraputica 5 das 75 U/Kg 1000 - 1200 U/hora 1.5 a 2 veces el valor inicial reportado
Enoxaparina
Duracin de anticoagulacin con Enoxaparina 5 das Dosis de carga No Dosis de mantenimiento 2 mg/Kg/da repartidas en dos dosis c/12 h. via subcutanea
Warfarina
Inicio conjuntamente con Heparina o Enoxaparina 5 mg/da Dosis 3 meses Duracin de la terapia INR 2.5 (2.0 a 3.0)p meta teraputica Nota: En paciente con TEP recurrente o estados de hipercoagulabilidad se recomienda mantener la terapia de 6 a 12 meses
Tratamiento de TEP
Terapia trombolitica
Nota: Observando estrictamente indicaciones precisas: Cor pulmonar agudo (TEP masivo), valorar beneficio en TEP submasivo, troponinas positivas
rTPA
Dosis 100 mg en infusin en dos horas 4,400 UI/Kg 2,200 UI/Kg/hora por 12 horas 250,000 UI 100,000 UI/hora por 24 horas
Urokinasa
Dosis de carga Dosis de mantenimiento
Estreptokinasa
Dosis de carga Dosis de mantenimiento
40
Neumologa
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
DISNEA CRNICA - Fanburg Bl, Sicilian L (eds): Respiratory Dysfunction In Neuromuscular Disease. Clin Chest Med 15:(4)607, 1994 - Phillipson Ea, Slutsky As: Hypoventilation And Hyperventilation Syndromes, In Textbook Of Respiratory Medicine, 3d Ed, Jf Murray, Ja Nadel (eds). Philadelphia, Saunders, 2000, pp 2139-2152 - Celli B Et Al: Standards For The Diagnosis And Care Of Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 152:S77, 1995 - Lareau Sc Et Al: Pulmonary Rehabilitation 1999. Am J Respir Crit Care Med 159: 1666, 1999 - Obyrne Pm, Postma Ds: The Many Faces Of Airway Inflammation. Asthma And Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respire Crit Care Med 159: S1, 1999 OXIGENOTERAPIA - Determination of hemoglobin Saturation in patients with acute sickle chest syndrome. Chest Mayo 1, 1999. vol 115 No 5 - REYES, ARISTIZABAL, LEAL, Neumologa Pediatrica 3 edicin 1998 - MAC G. COCHRANE AND et al. Inhaled Corticosteroids for Asthma Therapy* Patient Compliance, Devices, and Inhalation Technique Chest Volume 117 Number 2 February 2000 - TRAVERS AH -.The effectiveness of IV beta-agonists in treating patients with acute asthma in the emergency department: a meta-analysis. Chest - 01-Oct-2002; 122(4): 1200-7 - ALSAEEDI A . The effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of randomized placebocontrolled trials. Am J Med - 01-Jul-2002; 113(1): 59-65 - RODRIGO G. Continous Vs intermittent b agonistas in the treatment of acute adult Asthma. Chest 01-Jul-2002 122: 160- 165. - SERGE B. Efecto del tratamiento con un broncodilatador inhalado combinado en el EPOC. Chest 1 - Jul 2001 119: 85 92. - AWAD Carlos, CHAPARRO Cecilia, TORRES Carlos. Fundamentos de medicina. Neumologia. Quinta edicin. Medelln Colombia. 1998. - HARRISON, Principios de Medicina Interna, Decimoquinta edicin, Mc Graw Hill. 2002 ASMA - Boletn de la Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len; Tratamiento de la crisis asmtica, Vol.38, N165, 1.988, Pg.156-165 - Suplemento, Revista Colombiana de Neumologa, Vol. 11 de 1.999, Pg. S40-S46
41
Consulta Rpida En Urgencias - American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Asthma, Airway Biology, and Nasal Disorders in AJRCCM 2.002, Vol. 167, Pg. 319-332, 2.003 - Protocolo de manejo crisis asmtica, Hospital Santa Clara, FRANCISCO SERRANO VASQUEZ, MD. Programa de Asma, Santafe de Bogot D.C., mayo de 1999 - Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The British Thoracic Society. British Guideline on the managment of Asthma. 2003; 58 (suppl I) - Global Initiative for Asthma. GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. National Heart, Lung, and Blood Institute Revised 2002 - New Zealand Guidelines Group (NZGG). THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ADULT ASTHMA BEST PRACTICE EVIDENCE-BASED GUIDELINE. September 2002 - North Western Health. Evidence Based Guidelines Western Hospital. Hospital Management of Acute Asthma. Evidence-based clinical guidelines recomended for use in Royal Melbourne Hospita. October 1999. Review Date: October 2000 - Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Manejo de las Agudizaciones del Asma. Revisin 0. Febrero 1999 DERRAME - New England Journal Of Medicine . Junio 20 2002 VOL. 346 No 25. PG. 1971-1976 - Medicina Basada En La Evidencia. CAP. 12 PG. 265-289 EPOC - BERBERA JA. Gua clnica para el diagnostico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316 - ROBERTS CM. Management of an acute exarbation of copd: are we ignoring the evidence? Thorax 2002; 57:15-23 - GRUPO DE TRABAJO DE LA ASOCIACION LATINOAMERICANA DEL TORAX. Arch Bronconeumol 2001; 37: 349357 HEMOPTISIS - Colice GL, Detecting lung cancer as a cause of hemoptysis in patients with normal radiograph. Chest 1997; 111: 877-84 - Gracia de J, Bravo C, Orriols R, Vidal R, Sampol G, Morrel F. Clinical predictors of malignancy. Chest 1989; 95: 251-61 - Hirshberg B, Biran I, Glazer M. Hemoptysis: Etiology, evaluation and outcome in a tertiary referral Hospital. Chest 1997; 112:440-4 - Hoeffel CC, Fomes P, Hoeffel JC. Haemoptysis with a normal chest radiograph. Australas Radiol 2001 Feb; 45(1),:104
42
Neumologa - Jackson CV, Savage PJ, Quinn DL. Role of fiberoptic bronchoscopy in patients with hemoptysis and a normal chest roentgenogram. Chest 1985; 87:142 - Jurado B, Capitn E, Ruiz Alcantarilla P. Expectoracin hemoptica: valoracin en atencin primaria. FMC 1996; vol 3, n 2: 105-10 - Mapel DW. Hemoptysis season. Chest 2000 Aug;118(2):288-9 - O'Neil KM, Lazarus AA. Hemoptysis. Indications for bronchoscopy. Arch Intern Med 1991; 151:171 - Plaza V, Serra-Batlles J, Falc M, Brugus J. Han variado las causas de hemoptisis? Anlisis de 213 pacientes sometidos a exploracin fibrobroncoscpica. Arch Bronconeumol 1995;31:323-7 - Tak S, Ahluwalia G, Sharma SK, Mukhopadhya S, et al. Haemoptysis in patients with a normal chest radiograph: bronchoscopy-CT correlation. Australas Radio 1999 Nov; 43(4):451-5. - Winter SM, Inbarg DH. Massive hemoptysis: pathogenesis and management. J Intensive Care Med 1988; 3: 171-188 NAC - Guidelines for the management of adults with community ecquired pneumonia. American Thoracic Society. AmJ Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730-1754, March 9, 2001 - Critical Infections Diseases 2000 (3): 347-82 - Robert K. Bush, The Medical clinics of North America, 2002, pag 1493-510 - Joint Statement of the American Thoracic Society, Guidelines for the management of community Acquired Pneumonia, 2002 TEP - Embolismo pulmonar. The New England Journal of medicine. julio 9/98 - Embolismo pulmonar. Burtom Wlee y B Taylor Thompson. Medicina basada en la evidencia - Como mejorar la supervivencia en la embolia pulmonar. Revista Pacient Care. Vol.3 - 13/2001 Medicina interna de Harrison - Significant Pulmonary Embolism. Review. CHEST. 121/3/March. 2002 - Torbicki A. Guidelines on dagnosis and management of acute pulmonary embolism. task Force Report. The European Society of Cardiology. European Heart Journal /2000) 21, 1301-1336 - Thomas M. Hyers. Antothrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease. CHEST. Consensus Antithrombotic Therapy. Chest 119: 164S-206S. 2000 C. Gregory Elliot. Chest Radiographs in Acute Pulmonary Embolism. Results from international Cooperative Pulmonary Embolism Registry. CHEST 2000; 118: 33-38
43
Unidad 2. CARDIOLOGA 2.1 Paro Cardiorespiratorio 2.2 Taquicardia 2.3 Medicamentos Antirritmicos 2.4 Fibrilacin Auricular 2.5 Bradicardias 2.6 Sindrome Coronario Agudo 2.7 Sincope 2.8 Crisis Hipertensiva
45
Cardiologa
2.1
Paro Cardiorespiratorio
Algoritmo BLS: llame por ayuda, de RCP de oxigeno cuando este disponible conectar monitor/desfibrilador cuando este disponible Evalu el ritmo Ritmo choqueable?
Choqueable FV/TV De un choque Bifsico manual: especifico del aparato (tpicamente 120-200 J) Nota: si desconoce use 200J DEA: especifico del aparato Monofsico: 360 J Reasuma RCP inmediatamente 4
No choqueable Asistolia/ AESP 10 Reasuma RCP inmediatamente por 5 ciclos Cuando IV/IO disponible d Vasopresor Epinefrina 1 mg IV/IO, repita cada 3-5 min. o puede dar una dosis de Vasopresina 40 UI IV/IO para reemplazar primera o segunda dosis de epinefrina Considerar Atropina 1 mg IV/IO para Asistolia o AESP lenta, repetir cada 3-5 min (hasta 3 dosis) Dar 5 ciclos de RCP Evalu el ritmo Ritmo choqueable?
Dar 5 ciclos de RCP Evalu el ritmo Ritmo choqueable? 5
Choqueable . . . . . .
No choqueable . . . . . .
No choqueable
Choqueable
. . . . . .
Ir al cuadro 4 Continua en la pagina 48
47
Consulta Rpida En Urgencias Continuacin de la pagina 47 . . . . . . Continue RCP mientras carga el Desfibrilador D un choque Bifsico manual: especfico del aparato (misma carga o mayor que el primero) Nota: si desconoce, use 200J DEA: especfico del aparato Monofsico: 360J Reasuma RCP inmediatamente despus del choque Cuando IV/IO disponible d Vasopresor durante la RCP (antes o despus del choque) Epinefrina 1 mg IV/IO, repita cada 3-5 min. o puede dar una dosis de Vasopresina 40 UI IV/IO para reemplazar primera o segunda dosis de epinefrina. Dar 5 ciclos de RCP Evalu el ritmo Ritmo choqueable? . . . . . . . . . . . .
Choqueable
No choqueable
. . . . . .
Si asistolia ir al cuadro10 Si actividad elctrica, evale pulso, si no tiene pulso ir al cuadro 10 si pulso presente, inicie cuidados postresucitacin Continua en la pagina 49
48
Cardiologa Continuacin de la pagina 48 . . . . . . Continue RCP mientras carga el Desfibrilador D un choque Bifsico manual: especfico del aparato (misma carga o mayor que el primero) Nota: si desconocido, use 200J DEA: especfico del aparato Monofsico: 360J Reasuma RCP inmediatamente despus del choque Considerar antiarritmicos; D durante RCP (antes o despus del choque) Amiodarona (300 mg IV/IO una vez, luego considerar 150 IV/IO adicional una vez) o Lidocana (1-1,5 mg/Kg primera dosis, luego 0,5 a 0,75 mg/Kg IV/IO, mx 3 dosis o 3 mg/Kg). Considerar Magnesio, dosis de carga 1-2 gr IV/IO para Torsada de puntas. Despus de 5 ciclos de RCP, dirijase al cuadro 5.
Durante RCP Comprima fuerte y rpido (100/min). Asegure total recuperacin del trax. Minimice interrupciones en la compresin torcica. Un ciclo de RCP: 30 compresiones y 2 ventilaciones; 5 ciclos = 2 min. Evite la hiperventilacin. Asegure la va area y su posicin. * Despus que un dispositivo de la va area es puesto, los rescatadores ya no dan ciclos de RCP. Dar compresiones continuas del trax sin pausas para la ventilacin. Dar 8-10 ventilaciones/min. Evale el ritmo cada 2 min. Rote compresiones cada 2 min. con evaluacin del ritmo. Busque y trate los factores contribuyentes: - Hipovolemia - Hipoxia - Hidrogeniones (acidosis) - Hipo/Hipercalemia - Hipoglicemia - Hipotermia - Toxinas - Taponamiento cardiaco - Tensin neumotrax - Trombosis (coronaria, pulmonar) - Trauma
49
Fibrilacin ventricular
Asistolia
Taquicardia ventricular
AESP
50
Cardiologa
2.2
Enfoque Taquicardia Inestable
Taquicardia: con signos y sntomas graves relacionados con la taquicardia
Si la frecuencia ventricular es >150 lpm, preprese para la cardioversin inmediata. Puede practicar una breve prueba de medicacin basada en las arritmias especficas. Por lo general, no se requiere cardioversin inmediata si la FC es < 150 lpm.
Tenga a la cabecera del paciente - Monitor de saturacin de oxgeno - Dispositivo de aspiracin - Va IV - Equipo de intubacin
Premedique siempre que sea posible
Cardioversin sincronizada TV TSVP FA Dosis de energa monofsica (o dosis clnicamente equivalentes de energa bifsica) de 100J, 200 J, 300 J, 360 J
51
Taquicardia
Evaluacin y soporte bsico Oxgeno Monitorizar frecuencia cardaca y oximetra Identificar y tratar causas reversibes
Persisten sntomas
El paciente est estable? Los signos de inestabilidad incluyen: - Alteracin en estado de conciencia - Dolor torcico prolongado - Hipotensin u otros signos de SHOCK
Estable
Inestable 4
Establecer acceso IV Tomar EKG 12 derivaciones El QRS es estrecho? ( < 0.12 segundos)
Realizar cardioversin sincrnica inmediata Establecer acceso IV y sedacin Manejo de paro cardaco si es lo amerita
Segmento
Ancho ( >0.12 seg. )
Segmento QRS angosto Segmento QRS ancho El ritmo es regular? El ritmo es regular?
Regular . . . . . .
Irregular Regular . . . . . . . . . . . .
Irregular . . . . . .
52
Cardiologa Continuacin de la pagina 52 . . . . . . . . . . . . 7 11 Maniobras Identificar vagales ritmo irregular Adenosina Considerar 6 mg IV, si no fibrilacin hay conversin, auricular flutter se dan auricular o 12 mg IV taquicardia atrial puede repetirse multifocal una dosis extra Controlar de 12 mg frecuencia cardiaca (diltiazem, betabloqueadores) El ritmo se revirti? Revierte Si hay reversin del ritmo considerar taquicardia supraventricular No revierte Si el ritmo no revierte, considerar flutter auricular, taquicardia atrial Controlar frecuencia cardiaca (diltiazem, betabloqueadores)
. . . . . . Si el ritmo de la taquicardia no es claro: Amiodarona 150 mg. IV en 10 min, repetir si es necesario Dosis mx. 2.2 g 24 h. Preparar para cardioversin sincrnica Taquicardia supraventricular con haz aberrante: adenosina (ir a cuadro #7)
. . . . . . Fibrilacin auricular con haz aberrante (ver cuadro #11) Fibrilacin auricular Evitar adenosina, digoxina, verapamilo, diltiazem Considerar amiodarona 150 mg. Iv en 10 min. Taquicardia ventricular polimrfica Torsades de pointes Magnesio 1-2 gr. en 60 min.
Si el paciente presenta inestabilidad, ir cuadro # 4
Factores contribuyentes Hipovolemia Toxinas Hipoxia Trauma Neumotrax a tensin Hipoglicemia Tromboembolismo pulmonar, Hipotermia Sndrome coronario Acidosis Taponamiento cardaco
53
Algoritmo Para El Manejo A Corto Plazo De La Taquicardia Supraventricular
Taquicardia regular
Hemodinamicamente estable
Hemodinamicamente inestable
Complejo QRS estrecho (<12 msg)
Complejo QRS ancho
TSV definida
TSV + BR
TSV con preexcitacin
TV o mecanismo desconocido (TV con complejo estrecho es raro)
Cardioversin elctrica (deshacer el ritmo y si es posible tomar EKG de 12 derivaciones)
TSV
Terapia a corto plazo para TV
Fibrilacin auricular con preexcitacin Maniobras vagales . . . . . . . . . . . . Continua en la pagina 55
54
Cardiologa Continuacin de la pagina 54
. . . . . .
. . . . . .
Sin efecto
Continuar registro EKG de 12 derivaciones
Adenosina 6 mg IV Repetir con 12 mg
Sin efecto Verapamilo IV (o alternativa), Diltiazem IV o Betabloqueador IV Fin, desenmascarando Flutter o taquicardia auricular
Sin efecto
Anlisis posterior EKG
Procainamida IV, Propafenona IV, Flecainide IV, Ibutilide IV o cardioversin elctrica.
55
Algoritmo Para El Manejo A Largo Plazo De La Taquicardia Supraventricular Preexcitacin, sincope o riesgo elevado Preferencia del paciente
Sin preexcitacin
Primer episodio o maniobra vagal eficiente No terapia
Episodios espordicos con duracin >1 hora
Pastillas en los bolsillos Insatisfactorio
Tratamiento profilctico: Betabloqueadores, verapamilo, diltiazem, digoxina o combinacin
Insatisfactorio y no acceder a ablacin con
Recurrencia o intolerancia
Pruebas electrofisiolgicas y ablacin por catter
Fallido o inapropiado
Cura
Tratamiento profilctico con medicamentos antiarrtmicos clase IC o clase III
56
Cardiologa
2.3
Clasificacin De Medicamentos Antiarrtmicos
Clase Ia
Clase Ib
Clase Ic
Clase II Betabloqueadores
Clase III Prolongan la repolarizacin

Amiodarona Bretillo Dofetilide Sotalol
Clase IV Bloqueadores de canales de calcio

Varapamilo Diltiazem Bepridil
Estabilizadoras de membrana
Disopiramida Procainamida Quinidina Moricizina
Lidocaina Mexiletene Fenitoina Tocainida
Flecainida Propafenona
Acebutol Metoprolol Propanolol Esmolol Ibutilide
No clasificados: Digoxina, adenosina
2.4
Fibrilacin Auricular
57
Etiologa
Cardiopata Postoperatorio TEP Ideoptica Metablico-toxicas
- HTA - Cardiopata isquemia - Valvulopatias reumticas o degenerativas - CIA - Mixoma auricular - Pericarditis - Miocardiopatias (etlicas o dilatadas) - WPW - Sndrome del seno enfermo
- Alteraciones electrolticas - Hipertiroidismo - Intoxicacin etlica - Intoxicacin Cocana - Hipoxia-EPOC
Diagnostico
Signos Clnicos F. A
Caractersticas electrocardiogrficas
Palpitaciones Taquicardias Disnea Fatiga Hipotensin Alteracin del estado de conciencia
No hay onda P Ritmo: Irregular QRS Angosto F.C mayor 150/ min.
58
Cardiologa
Tratamiento F.A. Menor De 48 Hrs.
Conversin a ritmo sinusal
Paciente estable - Farmacolgico Amiodarona, Ibutilida, Flecainida, etc. Si no responde
Paciente inestable
- Elctrico Cardioversin 50-100-200 joules/seg. 2 Disminucin de la F.C. - B-bloqueadores Metroprolol - Bloqueadores de canales de calcio Verapamilo-Diltiacem 3 Anticoagulantes - Heparina 500 U/kg x 48 horas. - 2do dia, warfarina 10/mg v.o Eco Transesofagico para descartar trombos
Tratamiento F.A. Mayor De 48 Hrs.
No cardioversion, anticuagular durante 3 semanas antes de realizar procedimiento.
59
2.5
Bradicardias
Bradicardia absoluta (FC < 60 LPM)
Bradicardia relativa (de acuerdo a condicin mdica)
Soporte cardiovascular ABCD signos sntomas graves?
No
Si
Bloqueo AV de segundo grado tipo II o bloqueo AV de tercer grado
Secuencia de intervencin: atropina: 0.5-1 mg marcapasos transcutaneo. dopamina 5-20 g / kg / min. adrenalina 2-10 g / min. isoproterenol 2-10 g / min.
No
Si
Observar Si el paciente est intubado y entra en bradicardia: D: se desplaz el tubo? O: se obstruy el tubo? N: neumotrax? E: problemas del equipo?
Preparar para colocar marcapasos transvenoso Si aparecen sntomas, utilizar un marcapasos transcutneo hasta colocar el transvenoso
60
Cardiologa
2.6
Algoritmo De Sndrome Coronario Agudo
Dolor torcico sugestivo de isquemia
Monitorizar, soporte bsico Oxgeno, aspirina, nitroglicerina, morfina EKG 12 derivaciones Verificar tabla trombolisis Verificar signos vitales, saturacin de oxgeno Va venosa Historia clnica, exmen fsico Verificar tabla de trombolisis Considerar contraindicaciones Marcadores cardacos Electrolitos y coagulacin Rx. De trax porttil Tratamiento: Oxgeno, saturacin > 90 Aspirina 100 a 325 mg. Nitroglicerina sublingual o IV Morfina
Revisar EKG 12 derivaciones
Elevacin del ST o reciente bloqueo de rama izquierda
Depresin del ST , u onda T invertida, EKG normal . . . . . .
EKG normal, o cambios no diagnsticos en ST y onda T .. .. ..
. . . . . .
61
Consulta Rpida En Urgencias Continuacin de la pagina 61 . . . . . . Verificar contraindicaciones para repercusin Trombolisis B-bloqueadores Clopidogrel Anticoagulacin
. . . . . .
. . . . . . Probabilidad alta o intermedia segn tabla 3 y 4 Troponina positiva?
Si
No
Tiempo de evolucin menor de 12 horas
< 12 horas
> 12 horas
Nitroglicerina B-bloqueadores Anticoagulacin Inhibidores de la Glicoprotena 2B 3A Monitorizar y valorar riesgo Tablas 3 y 4
Monitora Unidad Coronaria Marcadores cardacos (troponina) Monitorizacin EKG Considerar prueba de esfuerzo Riesgo alto o intermedio segn tablas 3 y 4 o troponina positiva?
Trombolisis Verificar Tabla 2 - Cumplir objetivos de repercusin: Puerta - baln Objetivo 90 minutos (angioplastia) Puerta jeringa Objetivo 30 minutos (fibrinolisis) - Continuar terapia con: IECAS, ARA 2, dentro de las primeras 24 horas Estatinas
Si
No Si no hay evidencia de isquemia o infarto, seguimiento ambulatorio
Alto riesgo (segn Tabla 3 y 4) Isquemia refractaria Taquicardia ventricular Inestabilidad hemodinmica Signos de falla Cambios en ST Tratamiento invasivo temprano, incluye cateterismo y revascularizacin Continuar ASA, heparina, IECAS y estatinas
62
Cardiologa
Lista De Comprobacin Para Usar Terapia Fibronolitica En STEMI
1er paso
El paciente presenta dolor mayor a 15 minutos y menor a 12 horas?
Si Al hacer EKG demuestra un STEMI o un bloqueo de rama izq.?
No Pare
Si
No
2do paso
Son contraindicaciones para fibrinolisis? Si alguna de las siguientes preguntas es contestada afirmativamente la fibrinolisis puede ser contraindicada SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO
Presin arterial sistlica mayor a 180 mmHg Presin arterial diastlica mayor a 110 mmHg Presin arterial diferencial entre ambos brazos 15 mmHg Historia de enfermedad estructural del SNC Trauma facial o del crneo reciente (3 meses previo) Sangrado RCP mayor a 10 min Embarazo Enfermedad sistmica severa (etapas avanzadas, enfer. rinEnfermedad en el hgado) 3er paso Si el paciente tiene alto riesgo? Si hay un afirmativo, considere una IPC Corazn con uso de bomba mayor o igual a 100 bpm PA menor a 100 Edema pulmonar Signos de sho Contraindicaciones para terapia fibrinolitica
SI NO
SI NO SI NO SI NO SI NO
63
Tabla1 Terapia Firinolitica: Contraindicaciones Y Precauciones Que Se Deben Tener En El Uso De Fibrinolisis En STEMI Contraindicaciones Absolutas: Alguna hemorragia previa intracraneal Conocimiento de alguna lesin estructural cerebro vascular. Conocimiento de alguna neoplasia maligna intracraneal (primaria o metstasis) Sospecha de diseccin aortica Sangrado activo (no menstruacin) o ditesis hemorrgica conocida Traumatismo craneal o facial en las ltimos 3 meses Contraindicaciones Relativas: Historia de hipertensin crnica o severa, pobremente controlada Hipertensin arterial (PA sistlica >180 mmHg o PA diastlica >110 mmHg) no controlable Accidente isqumico transitorio >= 3 meses demencia o se conoce de alguna enfermedad intracraneal no se cubre las contraindicaciones Recientemente (de 2 a 4 semanas) sangrado interno Puncin de un vaso no compresible Maniobras traumticas de resucitacin o ciruga mayor en las ltimas 3 semanas Streptokinasa / Anistreplase: exposicin previa (> hace 5 das) o reaccin previa alrgica a estos agentes Embarazo Ulcera pptica activa Empleo corriente de anticoagulantes: ms alto el INR, ms alto el riesgo de sangra
64
Cardiologa
Tabla 2 Elevacin Del Segmento ST O Bloqueo De Rama Izquierda Nuevo O Presumiblemente Nuevo: Evaluacin Para Repercusin Paso 1: Evalu tiempo y riesgo Tiempo desde el comienzo de los sntomas Riesgo de Infarto de Miocardio con elevacin del segmento ST (STEMI) Riesgo de fibrinlisis Tiempo requerido para transportar a sala de cateterismo capacitada para Intervencin Coronaria Percutnea.(ICP) Paso 2: Seleccionar estrategia de reperfusin (fibrinlisis o invasiva) Nota: Si la presentacin es < a 3 horas y sin retraso para ICP, entonces no hay preferencias por alguna estrategia Una estrategia invasiva es La fibrinlisis es generalmente generalmente preferida si: preferida si: Presentacin temprana (<= 3 horas Presentacin tarda (inicio de los sntomas > a 3 horas) del inicio de los sntomas) Facilidad a ICP capacitada La estrategia invasiva no es una disponible con la reserva opcin (ej. Falta de acceso a la quirrgica facilidad capacitada del ICP o Contacto mdico con baln o acceso vascular difcil) o puerta-baln <90 min. por demora (Tiempo Puerta-baln) menos - Contacto mdico con baln o (tiempo puerta-aguja) <1 hora puerta-baln >90 min. Contraindicaciones de fibrinlisis, - (Tiempo Puerta-baln) menos incluido incremento en el riesgo (tiempo puerta-aguja) >1 hora de sangrado y de Hemorragia No hay contraindicaciones de Intracerebral fibrinlisis Riesgo elevado de STEMI (clase de Killip >=3) Diagnstico de STEMI en duda
65
Tabla 3 Probabilidad De Isquemia Etiologicamente Y Riesgo A Corto Plazo Parte I Pacientes con dolor en el pecho sin elevacin de segmento de ST: Probabilidad etiolgica isquemica
Riesgo alto Historia
La alta probabilidad que el dolor del pecho sea de etiologa squemica es si el paciente tiene cualquiera de los siguientes puntos: El sntoma principal dolor en el pecho o en el brazo izquierdo o la incomodidad ms el dolor corriente produce el dolor de angina previa documentada y enfermedad coronaria arterial conocida, incluyendo IM Regurgitacin mitral transitoria. Hipotensin Diaforesis. Edema Pulmonar Nuevo (o supuestamente nuevo) transitoria la desviacin de ST >0.5 mm o la inversin de Onda T (>2 mm) con sntomas Elevacin de la troponina I o T Elevacin de CK-MB
Riesgo intermedio
La probabilidad intermedia que el dolor del pecho es de etiologa isquemica si el paciente no tiene NINGUNO de los puntos de la columna A y cualquiera de los puntos de la siguiente columna: El sntoma principal es el dolor en el pecho o en el brazo izquierdo o la incomodidad Edad >70 aos Sexo Masculino Diabetes mellitus Enfermedad vascular extracardiaca
Riesgo Bajo
La probabilidad es baja que el dolor del pecho sea de etiologa isquemica si el paciente no tiene NINGUNO de los puntos de la columna A o B. Los pacientes pueden tener cualquiera de los siguientes puntos: Sntomas probables isquemia
Examen fisico
Incomodidad en el pecho, sensacin de palpitacin
EKG
Ondas de Q Fijas ECG Normal o Segmentos ST agrandamiento de la anormales onda T o su inversin con R ondas T que no son dominantes nuevas
Marcadores cardiacos
Normal
Normal
66
Cardiologa
Tabla 3 Probabilidad De Isquemia Etiologicamente Y Riesgo A Corto Plazo Parte II Riesgo de muerte o de IAM no fatal en corto plazo en pacientes con dolor de pecho con probabilidad alta o intermedia de la Isquemia (Columnas A y B en la parte I)
Riesgo alto Historia Riesgo intermedio Riesgo Bajo
El riesgo es bajo si el paciente no tiene NINGUNA caracterstica del riesgo alto o intermedio; puede tener uno de los siguientes: El riesgo es alto si el El riesgo es intermedio si paciente tiene cualquiera el paciente tiene de los siguientes cualquiera de los hallazgos: siguientes hallazgos: Tiempo de aceleracin de MI anterior o los sntomas isqumicos Enfermedad de arteria antes de las 48 horas perifrica o Enfermedad cerebrovascular o CABG, uso anterior de la aspirina Prolongado, continuo Prolongado (> 20 minutos ) dolor (> 20 minutos) la en reposo angina de reposo se resuelve (moderada a alta probabilidad de CAD) Angina de reposo (< 20 minutos) o alivio con el reposo o con nitratos sublingual Edema pulmonar secundario a isquemia Nuevos o peores murmullos de la regurgitacin mitral Hipotensin, bradicardia, taquicardia S3 galope o nuevo o empeoramiento de crepitos Edad > 75 aos Desviacin transitoria del Inversin de la onda-T segmento-ST >=2 mm (>=0.5 mm) con angina Onda Q u Onda T de reposo patolgicas que no son Bloqueo de rama nuevo nuevas o probablemente nuevo VT sostenido Troponina cardiaco I o T Cualquiera de los elevada. resultados anteriores CK-MB elevada ms normal
Caracterstica del dolor
Angina funcional de nuevo-inicio (clase III o IV) ms all de 2 semanas sin dolor prolongado en reposo (pero con probabilidad moderada o alta de CAD)
Examen fisico
ECG
ECG normal o sin cambios durante un episodio del dolor torcico
Marcadores cardiacos
Normal
67
Tabla 4 Puntaje Del Riesgo De TIMI Para Pacientes Con Angina Inestable e IM Sin Elevacin Del Segmento-ST: Variables De Pronstico
Variable de pronstico
Edad >= 65 aos >= de 3 factores de riesgo para CAD (Enfermedad coronaria arterial)
Valor Punto de Variable

1 1
Definicin
Factores de riesgo: - Historia familiar de CAD - Hipertensin - Hipercolesterolemia - Diabetes - Fumador actual >= 2 eventos anginosos en ltimas 24 horas Nivel de CK-MB o troponina cardiaca-especifica Depresin del ST >= 0.5 mm es significativo; elevacin transitoria del ST > 0.5 mm y < 20 minutos se tratan como depresin del segmento - ST y son de alto riesgo; Elevacin del ST >= 1 mm por ms de 20 minutos: pacientes que entran en la categora del tratamiento de STEMI El riesgo predictor sigue siendo vlido aunque esta informacin sea desconocida
Uso de Aspirina en ltimos 7 das Sntomas severos de angina, recientes Marcadores cardiacos elevados Desviacin del ST >= 0.5 mm
1 1 1 1
Estenosis anterior de la arteria 1 coronaria >= 50%
Calculo del puntaje de Riesgo de TIMI

01 2 3 4 5 67
Riesgo >= de 1 punto primario final * en <= de 14 das

5% 8% 13% 20% 26% 41%
* Punto primario final: muerte, MI nuevo o recurrente, o necesidad de revascularizacin urgente.
Estado de Riesgo
Bajo Bajo Intermedio Intermedio Alto Alto
68
Cardiologa
2.7
Sincope
Historia clnica, examen fsico, electrocardiograma
Diagnstico de hipotensin ortosttica o Sincope neurocardiognico
Sincope inexplicable
Ecocardiograma, prueba de esfuerzo y evaluacin de isquemia
Si se encuentra, tratar la enfermedad cardiaca estructural y la isquemia. Para la evaluacin de arritmias, considerar pruebas electrofisiolgicas si hay antecedente de infarto de miocardio. Considerar la implantacin de un desfibrilador si la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo es <= 0.30 con o sin antecedente de infarto de miocardio
Normal
nico episodio, benigno Evaluacin completa
Episodios frecuentes
Episodios poco frecuentes
Correlacionar los sntomas con el ritmo con Holter o evento monitorizado o un registrador implantable subcutneo est indicado
Registrador implantable subcutneo
Ritmo sinusal con sntomas Evaluacin cardiaca completa
Arritmia con sntomas
Tratamiento
69
Enfoque Del Paciente Con Falla Cardiaca Y Tratatamiento
En riesgo de ICC
Falla cardiaca
Estado A En riesgo de falla cardiaca pero sin dao estructural ni sntomas Ej: Paciente con: HTA Enfermedad ateoesclerotica Diabetes Obesidad Sindrome metabolico Pacientes expuestos a sustancias cardiotoxicas . . . . . .
Estado B Dao estructural cardiaco, sin signos o sntomas de falla cardiaca
Estado C Dao estructural con sntomas de falla cardiaca
Estado D Falla cardiaca refractaria que requiere interrupcin especializada
Ej: Paciente con: Sntomas persistentes a pesar de tratamiento optimo
. . . . . .
. . . . . .
Objetivos medidos en estados ABC Opciones: Transplante Inotropicos cronicamente Cirugias y medicamentos experimentados
70
Cardiologa Continuacin de .la pagina 70 . . . . . Objetivos: Tratamiento HTA Control tabaquismo Tratar dislipidemias Fomentar actividad fsica Control sindrome metabolico Controlar alcohol Enfermedades . . . . . . . . . . . .
Ej: Paciente con: Enfermedad coronaria hipertroxia ventricular izquierda, remodelacion VI Tratamiento Objetivos: Mantener pacientes en estado A medicamentos Tecas, Aras Betabloqueadores
Sntomas
Ej: Paciente con: Enfermedad estructural cardiaca conocida Disnea y poca tolerancia de ejercicio
Tratamiento Objetivos: Mantener pacientes en estado A, B Restriccion de sal Medicamentos: De rutina:diureticos,iecas betabloqueadores Secundarios:aras digita nitrtos,hidralazina
71
2.8
Protocolo De Manejo Crisis Hipertensiva Examen Fsico -TA en decbito y de pi -Auscultacin Cardiopulmonar -Exploracin abdominal -Pulsos (existencia y simetra) -Examen neurolgico -Fondo de ojo Paraclnicos -Electrocardiograma -Rx de Trax -Cuadro hemtico -Qumica sangunea -Parcial de orina
Anamnesis -Antecedentes patolgicos -Antecedentes farmacolgicos -Antecedentes familiares -Sintomatologa: Cefalea, Nauseas, Vomito, Rubicundez facial, Alteraciones visuales, Convulsiones, Palpitaciones, Diaforesis
HTA no complicada Urgencia Hipertensiva Emergencia Hipertensiva Sntomas severos y y transitoria TAD >120 si compromiso progresivo de Relacionada con: compromiso de rgano blanco dolor, ansiedad, rgano blanco (corazn, SNC, rin) sndrome de Tabla I abstinencia, Captopril 25 mg VO medicamentos Asegurar Va area 30 min Mantener en Oxigenoterapia observacin de Va venosa Disminuye la TA? 30 a 60 min. Monitorizacin en reposo Tratamiento especifico segn rgano afectado Si No Tabla II Estudio ambulatorio Captopril 25mg VO Tratamiento Hospitalario ingreso en observacin
Control de TA en 30 min. Disminuye la TA?
Si
No
Estudio ambulatorio
Urgencia hospitalaria
72
Cardiologa
Tabla I
Emergencia hipertensiva cursa con dao agudo de algn rgano diana Requiere tratamiento hospitalario en el menor tiempo posible
Encefalopata hipertensiva HTA maligna Afectacin del SNC: Infarto cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea Isquemia miocrdica: Angina o infarto Edema pulmonar agudo Aneurisma disecante de la Aorta Enfermedad hipertensiva del embarazo Insuficiencia renal aguda Crisis catecolaminica
Tabla II
Frmacos de eleccin segn organo afectado
Emergencia hipertensiva
Encefalopata y otras alteraciones del SNC Edema pulmonar agudo Isquemia miocrdica Feocromocitoma HTA inducida por el embarazo Aneurisma artico
Tratamiento de eleccion
Nitroprusiato o Labetalol Nitroglicerina o nitroprusiato Nitroglicerina Labetalol Sulfato de magnesio mas hidralacina Labetalol
73
Manejo De Emergencia Hipertensiva
Frmaco
Nitroprusiato
Dosis
Inicio / Duracin
Precauciones
0.25-1 mcg/kg/min IV Inmediatamente / Dosis mxima 2-3 min despus de solo 10 min suspensin
Nitroglicerina
Hidralazina
Fentolamina Enalaprilato
Nausea, vmito, calambres musculares, intoxicacin por tiocinatos, metahemoglobinemia Recordar que este frmaco es fotosensible 5-100 mcg/kg/min IV 2-5 min / 5-10 min Cefalea, metahemoglobinemia, taquicardia, vomito y flushing Bolo 10-20 mg IV o 10 min IV / 1 hr IV Taquicardia, cefalea, 20-30 min IM / 10-40 mg IM, vomito, 4-6 hr IM repetir cada 4-6 hr empeoramiento de la angina 5-10 mg c/ 5-10 min 2-4 min / 1-2 hr Hipotensin arterial severa 0.625-1.25 mg 15-60 min / 12-24 hr Hipotensin falla c/ 6hr IV renal en Estenosis renal bilateral
Manejo De Urgencia Hipertensiva
Frmaco
Captopril Clonidina Labetalol
Dosis
25 mg VO repetir cuando sea necesario SL 150-300 mcg VO repetir c/ 2-3hr 200-400 mg VO repetir c/ 2-3hr
Inicio / Duracin
Precauciones
10-30 min / 6-8hr VO Hipotensin, falla 15-30min / 6-8hr SL renal en ERB 30-60 min / 8-6 hr 30 min-2hr / 2-12 hr Hipotensin, somnolencia, sed Hipotensin ortostatica, broncoespasmo
74
Cardiologa
TAQUICARDIA - Delacrtaz E. Supraventricular Tachycardia. N Engl J Med 2006; 354:1039-1051, Mar 9, 2006. Clinical Practice MEDICAMENTOS ANTIRRITMICOS - H. Matiz. Electrocardiografa normal y electrocardiografa de arritmias. Escuela Colombiana de medicina Universidad El Bosque. Bogot 2005 FIBRILACIN AURICULAR - Matiz, Hernando. Electrocardiografa bsica. Universidad El Bosque. Escuela Colombiana de Medicina. 2004 - Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo Jameson. Harrison Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Ed 16. 2 vols. 2006 BRADICARDIAS - Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada, American Heart Association, Fundacin Interamericana del Corazn, 1997-99, 1-29 CRISIS HIPERTENSIVA - Calhoun Da, Cparil S. Treatment Of Hypertensive Crisis. N England Journal Of Medicine. 1990, Vol 323, Pag 1177-1183 - Gifford Rw Jr. Management Of Hypertensive Crisis. Jama. 1999, Vol 266, Pg 829-935 - Tumlin Ja; Dunbar Lm; Oparil S; Buckalew V; Ram Cv; Mathur V; Ellis D; Mcguire D; Fellmann J; Luther Rr Fenoldopam, A Dopamine Agonist, For Hypertensive Emergency: A Multicenter Randomized Trial. Fenoldopam Study Group. Acad Emerg Med. 2000 Jun;7(6), Pg 653-62 - Just VL; Schrader Bj; Paloucek Fp; Hoon Tj; Leikin Jb; Bauman Jl. Evaluation Of Drug Therapy For Treatment Of Hypertensive Urgencies In The Emergency Department. Am J Emerg Med. 1991 Mar;9(2), Pg 107-11 - The Diagnosis And Management Of Hypertensive Crisis. Chest. 2000 Jul Vol 118
75
Unidad 3. NEUROLOGA 3.1 Cefalea 3.2 Status Epilptico 3.3 ACV Isqumico 3.4 ACV Hemorragico 3.5 Meningitis
77
Neurologa
3.1
Cefalea
Dolor de cabeza
Inmunocompetente
Inmunosuprimido
Seales de alarma
Sin seales de alarma Tratamiento con analgsicos IV
TAC cerebral contrastado
El dolor mas intenso Lo despierta Primer episodio Alteracin neurolgica No respuesta con analgesia IV
Puncin lumbar Tratamiento de acuerdo a resultados
TAC cerebral Tratamiento de acuerdo a los hallazgos
79
3.2
Status Epilptico
Convulsiones continuas por ms de 5 minutos 2 convulsiones con recuperacin incompleta de la conciencia entre ellas
Causas
Estudios
Tratamiento
- Meningitis - Absceso - Encefalitis - ECV - Alteraciones electrolticas - Sepsis - Falla renal - Tumores cerebrales - Suspensin del tratamiento anticonvulsivante - Abstinencia alcohlica
C.H, Bun, Creatinina, Glicemia, Sodio, Cloro, Potasio, Calcio, Magnesio GOT, GPT
Si no se encuentra una causa debe realizarse TAC cerebral y puncin lumbar sin no existe contraindicacin
1. Dieta NVO 2. Oxigeno para mantener SAT >90% 3. Benzodiacepinas IV: lorazepam 0,1 mg/kg IV dosis mx. 8m Diazepam 5 a 10 mg IV cada 15 min dosis mx. 30 mg Midazolam 0,05mg/kg IV 4. Fenitoina 20 mg/kg IV, pasar a razn de 50 mg/minuto 5. Si persisten las convulsiones se pueden repetir las dosis de benzodiacepinas 6. Si persisten infusin de Midazolam IV por hora 7. El paciente se intubar cuando presente signos de insuficiencia respiratoria o cuando amerite infusin de benzodiacepinas y deber seguir manejado en UCI 8. Deber mantenerse normovolemico TAM>70mmhg, normoglucmico 9. Tiamina 100 mg IV, si est hipoglucemico
80
Neurologa
3.3
Ataque Cerebrovascular Isqumico
Dficit neurolgico debido a una falla en la circulacin cerebral
Clinica Focalizacin dependiendo el territorio vascular comprometido Alteracin del estado de conciencia
Diagnostico
Tratamiento 1. Dieta: Nada va oral las primeras 24 horas 2. Reposo absoluto cabecera 15 3. Oxgeno para que la saturacin de O2 no sea inferior a 90% pero tampoco muy superior 4. Lquidos IV: SSN 0,9% 100-150 cc/h 5. Acido acetil salicilico 200-300 mg via oral 6. Antihipertensivos: En quienes son hipertensos y los vienen recibiendo, se dejar igual dosis si no hay contraindicacin. Mandatorio controlar TA cuando: TAS >200 mmhg TAM >130 mmhg TAD >120 mmhg Se debe usar b-bloqueadores y/o IECA 7. Antihipertensivos IV 8. Trombolisis: rTPA 0,9mg/kg, dosis mxima 90 mg bolo inicial 10% y el resto en 1 hora. Solo cuando no hay contraindicaciones, en las 3 primeras horas y que el TAC sea normal 9. Intubacin: Glasgow <8 10. El paciente debe permanecer normoglucemico, y debe evitarse la hipertermia
TAC cerebral simple
Area de hipodensidad cuya deteccin depende del momento en que se realice el examen (menos o mas de 3 horas) despus del comienzo del evento y su extensin o tamao depender del tamao del vaso comprometido
81
3.4
Ataque Cerebrovascular Hemorrgico
Hemorragia subaracnoidea Aneurismas Clnica: Cefalea sbita e intensa, prdida del conocimiento, focalizacin de acuerdo al territorio vascular comprometido
Intracerebral
Cefalea relmpago o centinela 2 semanas antes de la ruptura definitiva
Clnica: Vara dependiendo de la localizacin Tlamo: hemipleja Lobares: muy variado signos y sntomas. Tallo: coma, miosis, resp. cheynestokes Cerebelosa: cefalea, vrtigo, ataxia, disartria, dismetra
Clasificacin al presentarse la hemorragia definitiva: 1. Cefalea o rigidez de nuca: buen pronstico 2. Cefalea severa, signos menngeos positivos: buen pronstico 3. Somnolencia, confusin dficit focal neurolgico: buen pronstico 4. Estupor, hemipleja, alteraciones vegetativas: mal pronstico 5. Coma, rigidez, descerebracin: mal pronstico
Diagnostico: TAC cerebral simple RSM si se sospecha malformacin vasular o tumor Tratamiento: 1. Dieta: nada via oral 2. Reposo absoluto-cabecera 30 3. Oxigenoterapia para mantener SAT>90% 4. LEV, SSN 0,9% 100-150 cc/h 5. El paciente debe permanecer bajo efectos de sedacin y laxantes 6. El paciente debe permanecer normovolmico PVC entre 8 y 12 mm TAM entre 100 y 120 mmhg, CO2 normal nunca elevado 7. Se intubar si Glasgow < 8 8. Anticoagulacin profilctica 9. La conducta quirrgica se define con neurociruga, nosotros recomendamos sea definida tempranamente para disminuir riesgo de resangrado y vasoespasmo Continua en la pagina 83
. . . . . .
82
Neurologa Continuacin de la pagina 82 . . . . . . Diagnostico: TAC cerebral simple (inicial) RSM Angiografa cerebral (indispensable)
Clasificacin de Fisher 1. No se evidencia sangre en el TAC: buen prontico 2. Sangre en espacio subaracnoideo <1mm: buen pronstico 3. Sangre en espacio subaracnoideo >1mm: mal pronstico 4. Hemorragia intracerebral intraventricular: mal pronstico
Puncin lumbar cuando el TAC cerebral no aclara el diagnstico. Se detectan eritrocitos, lquido xantacrmico
Tratamiento: 1. Dieta: nada via oral 2. Reposo absoluto-cabecera 30 3. Oxigenoterapia para mantener SAT>90% 4. LEV, SSN 0,9% 100-150 cc/h 5. Fenitona 125 mg IV cada 8 h. 6. Nimodipina 60 mg VO cada 4 h. 7. El paciente debe permanecer bajo efectos de sedacin y laxantes 8. El paciente debe permanecer normovolmico PVC entre 8 y 12 mm, Tam entre 100 y 120 mmhg, CO2 normal nunca elevado 9. Se intubar si Glasgow < 8 10. Anticoagulacin profilctica 11. La conducta quirrgica se define con neurociruga, se recomienda sea definida tempranamente para disminuir riesgo de resangrado y vasoespasmo
83
3.5
Meningitis
Infeccin de las meninges
Clinica: fiebre cefalea vmito Rigidez nucal Kerning Brudzinsky
Diagnostico: cuadro hemtico con leucocitosis
Tratamiento: Vara dependiendo del reporte de tinciones y cultivos
Puncin lumbar Emprico Bacteriana: 10-10000 leucocitos predominando neutrfilos glucosa <40 mg/dl protenas >50 mg/dl Viral: predominio de mononucleares, glucosa normal ligeramente disminuida protenas normales o ligeramente aumentadas TBC: predominio de monocleares. glucosa <40 mg /dl protenas >70 mg /dl
Alteracin del estado de conciencia
Bacteriana: cetriaxona 2 gr IV cada 12 horas, si se sospecha listeria (>60aos) se adicionaampicilina, se asocian corticoides: dexametasona 10 mg IV c/6 horas por 3 das (iniciar antes o concomitante con antibitico) Viral: si se sospecha encefalitis por herpes simple se debe manejar con acyclovir 30 mg/kg dividido en 4 dosis. TBC: tratamiento anti-tuberculosis convencional + corticoides: dexametasona 0.15 mg/kg 4 veces al da por 1 a 2 semanas y luego suspenderse en un rgimen de disminucin gradual por 4 semanas
84
Neurologa
CEFALEA - Goadsby PJ: Mechanisms and Management of Headache. J R Coll Physicians Lond 1999; 33:228 - Headache Classification Subcommitee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24:Suppl 1:1-160 - Katsarava Z, Limmroth V, Finke M, Diener HC, Fritsche G. Rates and Predictors for Relapse in Medication Overuse Headache: a 1 year prospective study. Neurology 2003; 60:1682-3 - Limmroth V, Katsarava Z. Medication Overuse Headache. Curr opin Neurol 2004;17:301-6 - Freitag FG, Lake A III, Lipton R, et al. Inpatient Treatmen of Headache: an evidence-based assesment. Headache 2204; 44:342-60. - Silberstein SD. Practice Parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): Report of the Quality Standars Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 55:754-62 - Wang SJ, Fuh JL, Lu SR, Juang KD. Quality of Life DiffersAmong Headache Diagnoses: analysis of SF-36 survey in 901 headache patients. Pain 2001; 89:285-92 STATUS EPILEPTICO - Alldredge BK et al: A Comparison of Lorazepam, Diazepam, and Placebo for the Treatment of Out-Of-Hospital Status Epilepticus. N Engl J Med 2001; 345:631 - Detoledo JC, Ramsay RE. Fosphenytoin and Phenytoin in Patients With Status Epilepticus: Improved Tolerability Versus Increased Costs. Drug saf 2000; 22:459 - Lowenstein DH, Alldredge BK. Status Epilepticus. N Engl J Med 1998; 338:97 - Treiman DM et al. A Comparison of Four Treatments For Generalized Convulsive Status Epilepticus. N Engl J Med 1998;339:792 - Benbadis SR et al. Advances in the Treatment of Epilepsy. Am Fam Physician 2001; 64:91 - Brodie MJ et al. Management of Epilepsy in Adolescents and Adults. Lancet 2000; 356:323 - Kwan P et al. The Mechanism of Action of Commonly UsedAntiepileptic Drugs. Pharmacol Ther 2001; 90:21 ACV ISQUEMICO - Adams HP et al. Guidelines for Thrombolytic Therapy for Acute Stroke: A supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the strokeCouncil. American Heart Association. Circulation 1996; 94:1167
85
Consulta Rpida En Urgencias - Lewandowski C et al. Treatment of Acute Ischemic Stroke. Ann Emerg Med 2001; 37:202 - Hinton RC. Thrombosis and Cerebrovascular Disease. Med Clin North Am 1998; 82(3):523. - Moonis M et al. Considering the Role of Heparin and Low Molecular-Weight Heparins in Acute Ischemic Stroke. Stroke 2002; 33:1927 - Caplan LR. Treatment of Patients With Stroke. Arch Neurol 2002;59:703. - Mohr JP et al. A Comparison of Warfarin and Aspirin for the Prevention of Recurrent Ischemic Stroke. N Engl J Med 2001; 345:1444 - Rabb CH et al. Surgical Treatment Strategies in Ischemic Stroke. Neuroimaging Clin N Am 1999; 9:527 - Powers WJ. Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Stroke. N Engl J Med 2001; 345:1444 ACV HEMORRAGICO - Stieg PE et al. Intracranial Hemorrhage: Diagnosis and Emergency Management. Neurol Clin 1998; 16:373 - Tuhrim S. Management of Hemorrhagic Stroke. Curr Cardiol Rep 2002; 4:158 - Wardlaw JM et al. The Detection and Management of Unruptured Intracranial Aneurysm. Brain 2000; 123:205 - Hill MD et al. Rate of Stroke Recurrence in Patients With Primary Intracerebral Hemorrhage. Stroke 200; 31:123 - Al Shahi R et al. A Systematic Review of the Frequency and Prognosis of Arteriovenous Malformations of the Brain in Adults. Brain 2001; 124:1900 - Wiebers DO, Whisnant JP, Hudson J III, et al. Unruptured Intracanial Aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003; 363:103-10 MENINGITIS - Williams AJ, Nadel S. Bacterial meningitis: Current controversies in approaches to treatment. CNS Drugs 2001; 15:909 - Van de Beek D et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006; 354:44-53 - Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39:1267-84 - Van de Beek D, DE gans J, Spanjaard L, Vermeulen M, Dankert J. Antibiotic guidelines and antibiotic use in adult bacterial meningitis in The Netherlands. J Antimicrob Chemother 2002; 49:661-6 - Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004; 351:1849-59. - Hussein AS, Shafran SD. Acute bacterial meningitis in adults: a 12-year review. Medicine (Baltimore) 200079:360-8
86
Unidad 4. GASTROLOGA 4.1 Dolor Abdominal 4.2 Ascitis 4.3 Ictericia 4.4 Hemorragia Digestiva 4.5 Encefalopata Heptica
87
Gastrologa
4.1
Dolor Abdominal
Hipocondrio izquierdo
Epigastrio
Hipocondrio derecho
Agudo
Crnico
Agudo
Crnico CA. gstrico CA. pancretico Hernia hiatal Espasmo esofgico
Agudo
Crnico
Hiperesplenismo Urolitiasis
E. A. P. Ulcera pptica Pancreatitis Duodenitis
Colecistitis Absceso heptico Coldoco litiasis
Colelitiasis CA heptico
Dolor Abdominal
Flanco izquierdo
Mesogastrio
Flanco derecho
Agudo
Agudo
Agudo
Crnico
Urolitiasis IVU Enfermedad del colon
Apendicitis Parasitismo intestinal
Urolitiasis IVU (remitirse a protocolo) Enfermedad del colon
Hidronefrosis CA renal
89
4.2
Ascitis
Examen fsico
Diagnstico
Tratamiento
Paracentesis No realizar en presencia de coagulopatas Gradiente albumina > 1.1 g/dl
Recuento PMN >=250
Protenas >1g/dl Glucosa <50 mg/dl
Teido de bilis Bilirrubina >=6 mg/dl
Si
No PMN < despus de 48 h
Extravasacin por medio de contraste
Si
Si Peritonitis con perforacin
No Si Peritonitis secundaria sin perforacin Evidencia de infeccin loculada Sin evidencia de infeccin
Perforacin biliar
Peritonitis bacteriana espontnea Continuacin de antibioticoterapia
Laparotoma
90
Gastrologa
4.3
Ictericia
Anamnesis y Examen fsico Hipertermia Hipersensibilidad a la palpacin abdominal Masa abdominal palpable Ascitis Circulacin colateral Asterixis Encefalopata
Pruebas de Laboratorio Aumento bilirrubina y fosfatasa alcalina Amilasa srica elevada PT normal y responde a vitamina K Aumento de transaminasa sricas PT prolongado y no responde a vitamina K
Probabilidad obstruccin biliar
Elevadas
Baja
Ninguna
Ecografia abdominal o TAC
Estudios bioqumicos para hepatopata heptica
Dilatacin
No dilatacin
CPRE CTP
Observacin Biopsiaheptica
Intervencin Quirrgica
91
4.4
Hemorragia Gastrointestinal Alta
Clnicamente significativo
Clnicamente no significativo
Si se sospecha de enfermedad heptica, administrar Octreotide IV Endoscopia urgente o emergente
Endoscopia electiva terapia emprica
Ulcera Base Coagulo limpia adherido
Varices esofgicas Vaso visible sangrado activo
Otros (ej. S. Mallory weiss) Sangrado activo
Continuar adm. Octreotide IV 24-48
Terapia No endoscopica
Terapia endoscopica
92
Gastrologa
Hemorragia De Vas Digestivas
Presentacin
Alta Hematemesis melena
Baja Hematoquexia rectorragia
Aspirado nasogastrico
Alta Hemtico
Baja Claro
BUN
Alta Elevado
Baja Normal
Ruidos intestinales
Alta Aumentados
Baja Normal
93
Valoracin De La Magnitud De La Hipovolemia Inducida Por Hemorragia
Nula (10-15%) Ninguno
Leve (15-25%) Taquicardia leve; hipotensin ortosttica; frialdad
Moderada (25-35%) Taquicardia (100-120lat/min); presin arterial <100 mmHg; disminucin de la frecuencia
Grave (35-50%) Taquicardia > 120 lat/min; presin arterial < 80 mmHg; estupor, palidez extrema, extremidades fras, anuria
Indicaciones De La Esofagogastroduodenoscopia (diagnstico Y Teraputica)
Esfago
Estmago
Duodeno Polipectoma Sndrome de mal absorcin (biopsias) Control de lesin sangrante
Dilataciones esofgicas Escleroterapia de vrices Enfermedad cido pptica Dispepsia que no responde al tratamiento mdico en mayores de 45 aos Gastritis atrfica Ulcera duodenal y duodenitis Nuseas y vmitos persistentes
Sospecha de neoplasia Control de sangrado digestivo Polipectoma Gastrostoma percutnea Sospecha de neoplasia
94
Gastrologa
Hemorragia De Vias Digestivas Altas
Pruebas de ortostatismo variaciones FC > 20Lpm TA > 10mmHg
Si
No Estabilidad hemodinmica Antecedentes: Ulcera pptica o gstrica, esofagitis, alcoholismo, hipertensin portal, episodios anteriores Inestabilidad hemodinmica ms de 3 transfusiones
Inestabilidad hemodinmica (taquicardia, hipotensin, obnubilacin, pulidez, oliguria, alteracin del estado de conciencia)
Transfusin RCP Paciente estable Endoscopia en urgencias
Examen fsico: Buscar hemorragia u otras alteraciones en distintos rganos y alteraciones en los signos vitales
Ciruga
Tratamiento
Endoscopia en consulta externa (diagnostico se realiza a todos los pacientes)
95
Indicaciones De Omeprazol Como Profilctico
Terapia de mantenimiento de la ulcera duodenal y gastrica Prevencin de ulcera de estrs en pacientes graves Prevencin de ulcera por aines Terapia preventiva mltiple Sndromes hemorragiperos Antecedente de sangrado o perforacin Recurrencias frecuentes de ulcera Ulcera refractaria a otros tratamientos
Indicaciones De Tratamiento Con Omeprazol
Tratamiento de la ulcera gstrica y duodenal Sndromes hipersecretores Reflujo gastroesofagico y esofagitis por reflujo Tratamiemto mltiple Hemorragia digestiva alta Dispepsia en pacientes sin aines
Indicacin De Infusin De Omeprazol
Despus del tratamiento endoscopico de ulcera peptica sangrante Hemorragia de vias digestivas altas inestabilidad hemodinamica Posibilidad de sangrado recurrente - resangrado
Indicaciones De Tratamiento Con Omeprazol Y Somatostatina
Varices esofgicas Fstulas Inestabilidad que no mejore con otros medicamentos
96
Gastrologa
Probabilidad De Resangrado En EVDA
Sangrado activo Vaso visible Ulcera de base limpia
Indicaciones Paratransfusin
Taquicardia, hipotensin, cambios posturales Hematocrito limitrofe con sangrado activo Probabilidad de resangrado Comorbilidades Hcto < 20% - 25%, sintomas de pobre oxigenacin, shock
Indicaciones Para Cirugia
Cuando con tratamiento endoscopico no es posible controlar el sangrado activo Inaccesibilidad del sitio de sangrado a la endoscopia Resangrado despus de 2 terapias endoscopicas Ulcera perforada Ulcera maligna
Indicaciones De Endoscopia De Vias Digestivas En Urgencias
Inestabilidad hemodinmica Sangrado activo Requerimiento de transfusiones
97
4.5
Encefalopata Heptica
Fisiopatologa
Factores desencadenantes ms frecuentes de la encefalopata heptica
- Disfuncin hepatocelular - Cortocircuito intraheptico o extraheptico de sangre venosa portal - Fallo en detoxificacin heptica - Falsos neurotransmisores (octapamina) - Aumento de amoniaco y mecaptanos en sangre - Aumento de GABA en SNC
- Aumento del aporte nitrgeno Hemorragia gastrointestinal Exceso de protenas en la alimentacin Hiperazoemia Estreimiento - Desequilibrio electroltico y metablico Hipopotasemia Alcalosis Hipoxia Hiponatremia
- Frmacos opiceos, tranquilizantes sedantes diurticos - Desequilibrio electroltico Varios Infeccin Ciruga Hepatopata aguda sobreaadida Enfermedad heptica progresiva
Cuadro Clnico Dficit neurolgico: - Inversin del ciclo del sueo/vigilia - Alteracin del estado mental: disminucin memoria, confusin, estupor y coma - Asterixis, rgidez, hiperreflexia, reflejo plantar de extensin, convulsiones, hedor heptico
. . . . . . Continua en la pagina 99
98
Gastrologa Continuacin de la pagina 98 . . . . . . Diagnstico - HC: factores desencadenantes - EEG: ondas lentas trifsicas -Aumento de amoniaco srico -Edema cerebral (estadio IV) -Hipoglicemia. Estadios Clnicos
Estadio
I II III
Estado mental
Euforia, depresin, confusin ligera, habla furfullante, trastorno del sueo Letargo, confusin moderada Gran confusin, habla incoherente, dormido (aunque se le puede despertar) Coma; inicialmente responde a estmulos dolorosos; mas tarde, no
Asterixis
+/+ +
EEG
Ondas trifsicas Ondas trifsicas Ondas trifsicas
IV
Actividad delta
Tratamiento: - Eliminar o tratar factores desencadenantes - Reducir amoniaco - Tratar hipoglicemia - Corregir desequilibrio hidroelectroltico Evaluacin inicial: - Excluir otras causas de alteracin mental - Identificar y corregir posibles factores desencadenantes - Determinar electrolitos, BUN, creatinina, NH3 (optativo) y glucemia
Restriccin proteica
Laxantes, por ej.: Lactulosa 30 120 ml, 1 a 4 veces al da hasta conseguir 4 deposiciones diarias . . . . . . Continua en la pagina 100
99
Consulta Rpida En Urgencias Continuacin de la pagina 99
. . . . . . Respuesta Inadecuada?
Antibitico de amplio espectro (por ej.: Neomicina 500 a 100 mg C/ 6 horas o Metronidazol 250 mg C/ 8 Horas)
Respuesta Inadecuada?
Considerar trasplante heptico
100
Gastrologa
DOLOR ABDOMINAL - 1.Pasricha P J Approach to the Patient with Abdominal Pain. En : Yamada T , editor.Textbook of gastroenterology.Lippincott Williams and Wilkins , 2003 ASCITIS - Arroyo Vet Management of Cirrosis and Ascities, N Engl J Med 2004, 350 - Runyon B A. Management of Adult Patient with Ascites Caused by Cirrhosis. Hepatology 1998; 27:264-72 ICTERICIA - Woodley MC ,Peters MG : Approach to the Patient with Jaundice in Textbook of Gastroenterology, second edition ,Tadataka Yamada ,JB Lippincott Co.Philadelphia,1995 , 893-908 HEMORRAGIA DIGESTIVA - Consensus Recommendations For Nonvariceal Upper Gatrointestinal Bleeding.Annals of Internal Medicina , vol 139.number 10 . Nov 2003 - British Society of Gastroenterology Endoscopy .Non varicela upper Gastrointestinal Haemorrhage. Guidelines.Gut 2002; 51(Suppl4) - Ghosh S, Watts D.Management of Gastrointestinal Haemorrhage. Postgrad Med J 2002; 78:4-14 ENCEFALOPATIA HEPTICA - Basile As, Jones Ea: Ammonia And Gabaergic Neurotransmission: Interrelated Factors In The Pathogenesis Of Hepatic Encephalopathy. Hepatology 25: 1303, 1997 - Jalan R Et Al: Review Article: Pathogenesis And Treatment Of Chronic Hepatic Encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 10:681, 1996 - Krieger D Et Al: Manganese And Chronic Hepatic Encephalopathy. Lancet 346:270, 1995 - Riordan Sm, Williams R: Treatment Of Hepatic Encephalopathy. N Engl J Med 337: 473, 1997 OTROS - Diagnostico Clnico y Tratamiento 37 edicin, traduccin de la 40 edicin en ingles / Lawrence M. Tirney Jr, Stephen J. Mc phee, Maxine A. Papadakis/ Manual Moderno 2002 - Effect of repeated injection and continuos infusion of omeprazole and ranitidine en intragastric pH over 72 hours, the American journal of gastroenterology, vol 94, Nro 2, 1999
101
- La evidencia en gastroenterologia, revista colombiana de gastroenterologia, 14-1 - Situacin actual del uso de omeprazol en los hospitales espaoles, farmacologa hospitalaria, 1997, vol 21, pag 257-271, - www.abcmedicos.com/articulo/id/88/pagina/1/hemorragia-viasdigestivas.html - Gastroesophageal varicela hemorrhge, N Engl J Med 2001;345 : 1580, Nov 22, 2001. corrections - Medical progress: gastroesophageal varicela hemorrhge, N Engl J Med 2001, 345: 669 681, Aug 30, 2001 - Bleeding peptic ulcer, N Engl J Med 331: 717, 1994 - Gastrointestinal bleeding. Current Practice of Medicine 2: 2377, 1999 - Acude gastrointestinal bleeding, Practical guide to de care of the medical patient, FERRI, Fred, 2001 - Hemorragia digestive, principios de Medicina Interna, Harrison, ed. Mc Graw Hill, 2002 - Hemorragia de vias digestivas altas, fundacin Santa Fe, departamento de Ciruga. Nassar, Ricardo
102
Unidad 5. ENDOCRINOLOGA 5.1 Insuficiencia Suprarenal 5.2 Cetoacidosis 5.3 Estado Hiperosmolar Hiperglicemico 5.4 Tirotoxicosis 5.5 Coma Mixedematoso 5.6 Hipoglicemia 5.7 Hiponatremia 5.8 Hipernatremia 5.9 Hipocalemia 5.10 Hipercalemia
103
Endocrinologa
5.1
Insuficiencia Suprarrenal
Crisis adisoniana
Sospecha clnica dada por sntomas sugestivos: - hipotensin resistente a catecolaminas - shock hipovolemico - hiperpigmentacin, vitligo, palidez cutnea, vello pubico y axilar escaso. - dolor abdominal - rigidez abdominal - emesis - confusin Datos positivos de la HC: - Antecedente de sd antifosfolipidos - Ingesta de warfarina - TBC - VIH - CA pulmon, rion, seno - Terapia corticoides - Postparto - Trauma craneoencefalico reciente Control signos vitales EKG Vena periferica - LEV
Toma de paraclinicos: NA, K, CL, calcio, glicemia, BUN, creatinina, cuadro hematico, pruebas de funcin hepatica., cortisol plasmatico y corticoptropina . . . . . . . . . . . .
Cortisol normal Descartar causa suprarenal
105
. . . . . . Cortisol <20 microgramos/dl <25microgramos/dl en paciente critico
. . . . . .
Crisis adisoniana
Iniciar medidas de soporte reposicion hidroelectrolitica: iniciar SSN 0.9% pasar 1500-2000 cc en bolo si schock hipovolemico DAD 10% pasar 250cc bolo si hipoglicemia
Hidrocortisona : pasar 100 mg IV en bolo continuar a 200-300mg cada 6 horas
Resolucion de la crisis
Si Continuar hidrocortisona pasar posteriormente a terapia corticoide oral
No Descartar causa suprarenal
106
Endocrinologa
5.2
Cetoacidosis Diabtica
Paciente con hiperglicemia glicemia > 250 mg/dl
Evaluar si tiene clnica sugestiva de cetoacidosis diabtica
Anorexia, vmitos, dolor abdominal, poliuria, signos de deshidratacin, respiracin, kussmaul
Solicitar paraclinicos para evaluar si cumple criterios diagnsticos
Glicemia >250 mg/dl, cetonuria, ph <7.38, bicarbonato de sodio srico <15 meq/l, cetonemia
Iniciar tratamiento tratando de determinar la causa desencadenante: - DMID de novo - Interrupcin de tto. de insulina - Incremento de los requerimientos de insulina Procesos infecciosos. Sepsis. Intervencin quirrgica Trauma IAM . . . . . .
107
. . . . . . Teniendo en cuenta la informacin que se obtuvo del examen fsico y el interrogatorio exhaustivo, realizado previamente durante la realizacin de la historia clnica
Solicitando laboratorios que se consideren pertinentes y que deben quedar justificados en la historia clnica, como: hemograma, RX Trax, EKG, BUN, Creatinina, Enz Cardiacas (CPK, CPKmb, Troponina T) Si hay sospechas de evento coronario agudo asociado
Iniciar tratamiento
Tratamiento
1. Hidratacin vigorosa con lactato de Ringer de acuerdo a PVC si se considera necesario su medicin 1. Hr - 30-40 cc/kg 2. Hr - 20 cc/kg 3. Hr - 15 cc/kg 4. Hr - 10 cc/kg en adelante
2. Insulina IV bolo 0.1U/kg, luego continuar a razn de 0.05U/kg/Hr en infusin continua . . . . . .
3. Reposicin IV de potasio K < de 3.3 administrar, para mantener K por encima de 3.3 K > de 6 = No administrar, control en 2 Hrs
108
Endocrinologa Continuacin de la pagina 108
. . . . . . Glicemia de control a la hora de iniciada la infusin IV de insulina
Si la glicemia no ha disminuido el 20% se duplicar la infusin de insulina y se tomar nuevo control de glicemia c 2 horas y as sucesivamente
Cuando la glicemia sea < de 250 mg/dl se agregar al manejo dextrosa 10% a razn de 50cc/hr
Control de gases arteriales cada 6 horas
Valoracin por UCI; si se considera que no amerita manejo en unidad de cuidados intensivos o intermedios, se trasladar a piso para continuar manejo
Cambio de insulina cristalina IV a subcutnea (esquema movil) - Glicemia < de 250 mg/dl - PH arterial > 7.38 - Bicarbonato de sodio > 15 - No haya alteracin de la conciencia - Se reanude la va oral
Nota : Se utilizara bicarbonato de sodio cuando el PH este en 7.1 o menor
109
5.3
Estado Hiperosmolar Hiperglicemico
Factores predisponentes
Criterios diagnsticos
Infeccin. Trauma ACV. IAM Pancreatitis. Falla renal aguda Tirotoxicosis. HVDA Abandono tratamiento Post operatorios
Glicemia >600mg/dl Osmolaridad >320mosm/kg DHT severa >12 lts deficit Ausencia de cetonuria Bicarbonato >15meq/lt Alteracin conciencia
Cuadro clnico
Poliuria. Polidipsia. Astenia. Alteracin visual. Fiebre. DHT. Vrtigo. Nausea. Vomito. Dolor abdominal. Hipotensin Estupor. Coma. Dficit motor. Nistagmus. Taquicardia. Taquipnea
Perdidas lquidos - Electrolitos
Variable Agua (ml/kg) Sodio (mEq/kg) Potasio (mEq/kg) Cloro (mEq/kg) Fosfato (mmol/kg) Magnesio (mEq/kg) Calcio (mEq/kg)
Estado Hiperosmolar 100 200 5 15 5 15 37 12 12 24 . . . . . .
Cetoacidosis 100 7 10 35 35 1 1.5 12 12
110
. . . . . . Laboratorio
Variable Glicemia (mg/dl) Osmolaridad* PH Arterial Bicarbonato (mEq/L) Cetonas
Estado Hiperosmolar > 600 > 320 > 7.3 > 15 Ausente o muy baja
Cetoacidosis > 250 (Prom. 475) < 320 < 7.2 < 15 Moderado Alta
Tratamiento bsico
SSN 15 30 mL/kg hora. Primero hora Infusin 150 300 mL hora segn dficit Potasio 5 20 mEq por L SSN segn dficit Insulina 0.1 0.5 U/kg segn glicemia Disminuir 100mg/dL hora Tratar causa predisponente
* Osmolaridad = 2Na (mEq/L) + Glucosa (mg/dL) / 18 + BUN (mg/dL) / 2.8
111
5.4
Tirotoxicosis
Clinica
Exoftalmos, hiperreflexia, T >37 C, taquicardia (FC >130 /min), nerviosismo, irritabilidad, diaforesis, diarrea, retraccin parpebral, arritmias (F.A), HTA sistolica, disnea de esfuerzo, nauseas, vomito, dolor abdominal, alteracion del estado de cociencia (brotes psicoticos, delirio), paralisis
Diagnostico
Elevacion T3 y T4, supresion de TSH (< 0.01 mu/l) hipercalcemia leve, hiperglicemia, hipo o hipernetremia, aumento fosfatasa alcalina, anemia, agranulocitosis
Tratamiento
Medidas generales: va area permeable, O2 por CN 2 lt/min, (segn gasimetra) disminucin temperatura con acetaminofen y medios fsicos ASA contraindicada porque aumenta los niveles de hormonas tiroideas libres liquidos de mantenimiento DAD 5% monitoreo EKG
Medidas especificas : disminuir la accion hormonal, bloqueo de sintesis hormonal bloqueo de accion periferica hormonal, fase de soporte - antitiroideos: Propiltiouracilo, dosis de 600 1200 mg repartido c/4-6 h V.O. Tapazol 80-120 mg/d repartido c/4-6 h V.O. - control liberacion hormonal: Yoduro de potasio (y/o solucion de lugol) 600 mg IV o 2 gr VO /d x 1-2 sem. Litio 300 mg c/6h - bloqueo de accion periferica hormonal Propanolol 60-120 mg VO c/6h (0.5-1.0 mg IV c/15 min) Atenolol 100 mg/d (cind. Boncoespasmo) - fase de soporte Hidrocortisona 100 mg IV c/6-8h
112
Endocrinologa
5.5
Coma Mixedematoso
Clinica Alteracion de funciones mentales apatia, labilidad emocional, confusion, psicosis
Antecedentes Hipotiroidismo de larga data asociado atiroiditis autoinmune, enfermedad de graves post ablacion, hipopituitarismo, tratamiento antitiroideo, irradiacion al cuello de neoplasia
Examen fisico Compromiso del estado de conciencia, palidez, edema generalmente periorbitario, piel seca y fria, hipotermia, bradicardia, velamiento de los ruidos cardiacos, hiporeflexia
Paraclinico T4 disminuida, TSH muy elevada (>20 mu/l)
CPK MM elevada mayor 500 U/L; hipercolesterolemia electrolitos sericos: hiponatremia; hipoglicemia gases arteriales: hipoxemia, hipercapnia, RX Trax: aumento de silueta cardiaca por derrame pericardico EKG: bajo voltaje, bradicardia, QT prolongado, aplanamiento o inversin de la onda T. C. hemtico: disminucin del Hematocrito . . . . . . Continua en la pagina 114
113
. . . . . . Tratamiento medidas generales Soporte ventilatorio, si se amerita en caso de signos de insuficiencia respiratoria Manejo de hipotensin, si esta esta presente, con cristaloides (lactato de ringer) Evaluar la necesidad del uso de inotrpicos, en tal caso utilizar dopamina Manejo de hipoglicemia si est presente, seguir protocolo manejo de hipoglicemia Manejo de hiponatremia si esta presente, seguir protocolo de manejo Tratamiento medidas especificas Terapia de reemplazo hormonal Levotiroxina 300 a 500 mcg. en bolo IV, seguido de 50 mcg IM da hasta que tolere la va oral, cuando se iniciar levotiroxina va oral a una dosis entre 75 y 150 microgramos (mcg). Hidrocortisona 100 mg. IV c/ 8 hrs. por 2 3 das
Tratamiento control de factores precipitantes, manejo de: - infeccin, como neumona, vas urinarias - ataque cerebrovascular - falla cardiaca - hemorragia de vas digestivas - seguir protocolos
114
Endocrinologa
5.6
Hipoglicemia
Diabetes mellitus Tto insulina sulfonilureas repaglinida
No diabetes mellitus Patologa Subyacente Falla heptica-renal Sepsis ICC SD. Paraneoplasico Gastrectoma ASA. Alcoholismo Nesidoblastosis Paciente sano glicemia ayunas
<50 mg/dL
>50 mg/dL
Ayuno 6 horas Glicemia <50 mg/dL Glicemia >50 mg/dL
Medir en sangre insulina, peptido C sulfonilureas AC antiinsulina beta OHbutirico . . . . . .
comida mixta 1200 Kcal/da Manifestaciones hipoglicemia
Hipoglicemia reactiva o funcional No manifestaciones hipoglicemia Continua en la pagina 116
115
Consulta Rpida En Urgencias Continuacin de la pagina 115 . . . . . . Insulina >6 mU/mL PeptidoC <200 pmol/L Sulfonilureas (-) neg Hipoglicemia facticia por insulina exogena
Insulina >6 mU/mL PeptidoC >200 pmol/L Sulfonilureas (+) pos Hipoglicemia facticia por sulfonilureas
Insulina >6 mU/mL PeptidoC >200 pmol/L Sulfonilureas (-) neg Insulinoma Hopoglicemia pancreatica sin insulinoma
Insulina >6 mU/mL PeptidoC no suprimido Ac antiinsul (+) pos Hipoglicemia por Ac Antiinsulina
Insulina <5 mU/mL PeptidoC <200 pmol/L BetaOHbutirico >2.7 mmol/L Hipoglicemia no mediada por insulina: Dficit de glucagon Defectos metobolismo aminocidos Defectos metobolismo acidos grasos Deficiencia de carnitina Glocogenosis Tumores de celulas no beta
116
Endocrinologa
5.7
Hiponatremia
Hiponatremia normo o hiperosmolar
Hiponatremia hiposmolar Estado del liquido extracelular Datos bioqumicas en suero Bioqumica en orina Radiologa de torax
Seudohiponatremia
Gap osmolar
Disminucin <15 mOsm/kg >15 mOsm/kg porcentaje relativo de agua hiperipidemia. Solutos Hiperglucemia Hiperproteinemia exogenos (mieloma (manitol, macroglobulinemia) etanol)
LEC expandido hipervolemica Urea muy Elevada NaU >20 mmol/L Fracaso renal agudo, insuficiencia renal crnica
LEC contraido hipovolemica
LEC normal o minimamente expandido*
Urea normal o poco elevada NaU <20 mmol/L Insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, sndrome nefrotico, malnutricin
Perdidas renales NaU >20 mmol/L Nefropatia, tbulointersticial, uso de diurticos, enfermedad de addison, acidosis tubular renal
Perdidas extrarenales NaU <10 mmol/L Vmitos, diarrea, quemaduras, traumatismos, perdidas al tercer espacio, hemorragia
* Normovolemica ** Vncristina, Vinblastina, Clorpropamida, Carbamacepina, A. Triciclicos, Haloperidol
Dficit de glucocorticoides, hipotiroidismo, SIADH, frmacos** patologa torcica, produccin ectopica de ADH, reajuste de osmostato, polidipsia primaria, cancer pulmon
117
5.8
Hipernatremia
LECcontraido NaU <20 mmol/L Perdidas extrarenales, vmitos, diarrea osmtica, sudacin excesiva quemaduras NaU >20 mmol/L Perdidas renales, recuperacin IRA, postrasplante renal, diuresis osmtica
LEC normal o minimamente contraido Poliuria acuosa, estados hipercatabolicos y febriles con aporte insuficiente de agua
LEC expandido ganancia Na y H2O Ingesta de agua salada, exceso de mineralocorticoides, administracin de soluciones hipertonicas, ingesta excesiva de NaCl, nutricin parenteral
Tratamiento Hipo / Hipernatremia
Cambio en Na serico (mEq/L) con 1L de crt = [Na contenido en crt (mEq/L) - Na serico(mEq/L)] / [FC X peso (Kg) + 1]
Cristaloide crt.
DAD 5% SS 0.2% SS 0.45% SSN 0.9% SS 3%
Na (mEq/L)
0 34 77 154 513
Condicin paciente
Peditrico Hombre joven Mujer joven Hombre anciano Mujer Anciana
Factor de correccin FC
0.6 0.6 0.5 0.5 0.45
118
Endocrinologa
5.9
Hipocalemia
Ingesta insuficiente, vmitos, sondaje nasogstrico, diarrea, tratamiento con diurticos, cetoacidosis diabtica, alcalosis metablica, hiperactividad adrenrgica, parlisis hipocalmica familiar, frmacos, insulina, DAD, salbutamol, bicarbonato, beta-agonistas
Presin arterial normal Determinar potasio en orina <20-25 mmol /24h prdidas digestivas bajas, diarrea, abuso de laxantes, adenoma velloso, fstulas, sndrome zllingerellison, ingesta inadecuada, sudacin excesiva >20-25 mmol /24h Acidosis
Hipertensin arterial
Determinar ARP*
Elevada
Baja
Hipertensin renovascular
Determinar aldosterona en plasma u orina Baja
Alcalosis o PH normal vmitos, diurticos sndrome de Bartter, deplecin magnesio, tubulopatas, penicilina, anfotericina B
Elevada hiperaldosteronismo primario
hipertensin acidosis tubular renal, cetoacidosis diabtica, acetazolamida, ureterosigmoidostoma
mineralocorticoide no aldosternica
*Actividad de renina plasmtica
119
5.10
Hipercalemia
Seudohipercalemia, muestra hemolizada, trombocitosis, leucocitosis Filtrado glomerular <20 mL/min TFG Insuficiencia Renal Oligrica Insuficiencia renal no oligrica Ingesta de potasio o de frmacos que impiden su excrecin renal? Filtrado glomerular >20 mL/min TFG Acidosis , hiperosmolaridad, hipoinsulinismo, parlisis hipercalmica familiar, frmacos redistribuidores de K (betabloqueadores, succinilcolina, arginina, digital a dosis altas) Otros frmacos (AINE, IECA, ARA II, diurticos, ahorradores de k, heparina Niveles de aldosterona . . . . . .
Si
No
Rabdomilisis, necrosis tisular, hematomas, hipercatabolismo
120
. . . . . .
Bajos
Normales
Test de estimulacin con ACTH
Enf. tubulointersticial
Patolgico
Normal
Insuficiencia suprarenal
Hipoaldosteronismo aislado
ARP
Baja
Elevada Defectos en la biosntesis de la aldosterona, falta de respuesta adrenal a La angiotensina II
Hipoaldosteronismo Hiporreninmico
121
Tratamiento
Hipocalemia
Hipercalemia
Cloruro de potasio oral tab 20 - 80 mEq / da Potasio oral liquido 40 - 60 mEq / dosis Cloruro de potasio IV 20 - 40 mEq / hora. Calcular dficit de K Verificar diuresis
Gluconato de calcio 10 mL de sol. 10% repetir en 5 - 10 min Solucin polarizante 10U insul. + DAD 10% 500 mL en 1 hora glicemia <250 mg/dl Salbutamol MNB Bicarbonato Na. 1mEq / Kg Si PH <6.9 Kayexelate 30 - 50gr oral o rectal Furosemida 5 - 40mg IV hora Hemodilisis verificar criterios de urgencia dialtica
122
Endocrinologa
INSUFICIENCIA SUPRARENAL - Torrey S. Recognition And Management Of Adrenal Emergencies. Emerg Med Clin North Am 2005; 23(3):687-701 - Oelkers W. Adrenal Insufficiency. N Engl J Med 1996; 335(16):1206-12 - Marik P. Adrenal Insufficiency In Critically Ill Patients With Human Immunodeficiency Virus. Crit Care Med 2002; 30(6):1267-73 - Arlt W. Adrenal Insufficiency. Lancet 2003; 361:1883-93 - Ten S. Addisons Disease. J Clin Endocrin Metab 2001; 86(7):2909-22 CETOACIDOSIS - Charfen M. Diabetic Ketoacidosis. Emerg Med Clin North Am 2005; 23(3):609-628 - Kitabchi AE. Diabetic Ketoacidosis. Med Clin North Am1995; 79(1):9-37 - Kitabchi AE. Americam Diabetes Association. Hiperglycemic Crises In Diabetes. Diabetes Care 2004; 27(Suppl 1):S94-102 - Magge MF. Management Of Decompensated Diabetes. Diabetic Ketoacidosis And Hyperosmolar Hyperglycemic Syndrome. Crit Care Clin 2001; 17(1):75-106 - Stewart C. Diabetic Emergencies: Diagnosis And Management Of Hyperglycemic Disorders. Emergency Medicine Practice 2004; 6(2):1-24 ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO - Kitabchi AE. Americam Diabetes Association. Hiperglycemic Crises In Diabetes. Diabetes Care 2004; 27(Suppl 1):S94-102 - Stewart C. Diabetic Emergencies: Diagnosis And Management Of Hyperglycemic Disorders. Emergency Medicine Practice 2004; 6(2):1-24 - Bruce W. Hyperosmolar Hyperglycemic State. Emerg Med Clin North Am 2005; 23(3):629-648 - Kitabchi Ae. Management Of Hyperglycemic Crises In Patiens With Diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1):131-53 - Gonzalez-compoy Jm .hyperosmolar Coma. Available At: http://www.emedicine.com/med/topic1091.htm. Accessed jul 4, 2005 - Chiasson J. Diagnosis And Treatment Of Diabetic Ketoacidosis And The Hyperosmolar Hyperglycemic State. Can Med Assoc J 2003; 168(7):859-66 TIROTOXICOSIS - McKeown N. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 2005; 23(3):669-84 - Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362:459-68 - Pearce EN. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-55
123
Consulta Rpida En Urgencias - Dabon-Almirante CLM. Clinical And Laboratory Diagnosis Of Thyrotoxicosis. Endocrin Metabol Clin 1998; 27:25-35 - Dayan Cm. Interpretation Of Thyroid Function Tests. Lancet 2001,357:619-24 COMA MIXEDEMATOSO - Tews M. Hypothyroidism: Mimicker Of Common Complaints. Emerg Med Clin North Am 2005; 23(3):649-67 - Pearce EN. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-55 - Landerson PW. Americam Thyroid Association Guidelines For Detection Of Thyroid Dysfunction. Arch Intern Med 200;160(11):1573-6 - Dayan CM. Interpretation Of Thyroid Function Tests. Lancet 2001, 357:619-24 - Klein I. Thyroid Hormone And The Cardiovascular System N Engl J Med 2001; 344(7):501-9 HIPOGLICEMIA - Daly. Presenting Features Of Idiopathic Ketotic Hypoglycemia. J Emerg Med 2003; 25 (1):39-43 - Albero R. Different Diagnosis Of The Hipoglycemia. Rev Clin Esp 2001; 201:590-593 - Fisher KF. Hipoglycemia In Hospitalized Patients. Causes And Outcomes. N Engl J Med 1986; 315:1245-1250 - Service F. Hipoglycemia Med Clin North Am199579(1):1-8 - Service F. Hipoglycemic Disorders. N Engl J Med 1995; 332:1144-1152 - Stellon A. C-peptide Assay For Factitious Hyperinsulinsm. Lancet 1979 2:148-149 HIPONATREMIA - Lin M. Disorders Of Water Imbalance. Emerg Med Clin North Am 2005; 23(3):749-769 - All-Salman J. Hyponatremia. West J Med 2002; 176(3):173-6 - Johnson BE. A Prospective Study Of Patients With Lung Cancer And Hyponatremia Of Maligmancy. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(5):1669-78 - Adrogue HJ. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342(20):1581-89 - Kumar S. Sodium. Lancet 1998; 352:220-228 HIPERNATREMIA - Lin M. Disorders Of Water Imbalance. Emerg Med Clin North Am 2005;23(3):749-769 - Kumar S. Sodium. Lancet 1998;352:220-228 - Adrogue HJ. Hypernatremia. N Engl J Med 2000;342(20):1493-9 - Palevsky PM. Hypernatremia. Semin Nephrol 1998; 18(1):20-30 - Janz T. Sodium. Emerg Med Clin North Am 1986; 4(1):115-30
124
Endocrinologa HIPOCALEMIA - Timothy J. Disorders of Potassium. Emerg Med Clin North Am 2005; 23(3):723-47 - Gennari FJ. Disorders of Potassium. Homeostasis. Hypokalemia and Hyperkalemia. Crit Care Clin 2002; 18(2):273-88 - Gennari FJ. Current Concepts: Hypokalemia. N Engl J Med 1998; 339(7):451-8 - Mandal AK. Hypokalemia and Hyperkalemia. Med Clin North Am 1997; 81(3):611-39 - Rastergar A. Hypokalemia and Hyperkalemia postgrad Med J 2001; 77:759-64 HIPERCALEMIA - Mandal AK. Hypokalemia and Hyperkalemia. Med Clin North Am 1997; 81(3):611-39 - Rastergar A. Hypokalemia and Hyperkalemia postgrad Med J 2001; 77:759-64 - Timothy J. Disorders of Potassium. Emerg Med Clin North Am 2005; 23(3):723-47 - Gennari FJ. Disorders of Potassium. Homeostasis. Hypokalemia and Hyperkalemia. Crit Care Clin 2002; 18(2):273-88 - Mitchell L. Potassium. Lancet 1998; 352:135-40
125
Unidad 6. NEFROLOGA 6.1 Hematuria 6.2 Falla Renal Aguda 6.3 Infeccin De Vas Urinarias 6.4 Urolitiasis
127
Nefrologa
6.1
Hematuria
Excrecin de eritrocitos por la orina >5 por campo
Glomerulares: glomerulonefritis vasculitis colagenosis
No glomerulares: neoplasia, litiasis, infeccin vas urinarias, trauma trombosis vena renal, coagulopata TBC, ejercicio intenso fiebre Diagnostico: p. de orina: sedimento con eritrocitos eumrficos Si el TAC de abdomen es normal, realizar citologa seriada, si es (+) realizar valoracin por urologa para cistoscopia
Diagnostico: p. de orina: sedimento urinario con eritrocitos dismrficos acantsicos, cilindros eritrocitarios cuando se asocia a proteinuria y/o falla renal es mayor la posibilidad de compromiso glomerular
Urocultivo si es positivo tratar de acuerdo a antibiograma
TAC de abdomen tratamiento de acuerdo a lesin detectada
Biopsia renal
Tratamiento: de acuerdo a hallazgo
Si la citologa es (-) pero existen factores de riesgo para CA como: >40 aos, tabaquismo, uso de ciclofosfamida, enfermedades urolgicas previas, uso excesivo de aines, exposicin a sustancias como benceno Se debe realizar cistoscopia de lo contrario se deber realizar vigilancia peridica por urologa
129
6.2
Falla Renal Aguda
Deterioro rpido de la tasa de filtracin glomerular con retecin de azoados
Pre renal: - prdida de lquidos: hemorragia, diuresis osmtica, gastrointestinal - pobre ingesta de lquidos: ancianos, paciente con alteracin estado conciencia - disminucin gasto cardiaco: falla cardaca, sepsis
Renal - nefritis intersticial aguda: antibiticos, AINES, iECA - glomerulonefritis aguda: granulomatosis de Wegener, Churg Strauss, Good Pasture, asociada a procesos infecciosos, LES - oclusin de vasos renales: trombosis vena, vena renal, oclusin arteria renal. - rabdomilisis y mioglobinuria: trauma muscular severo, miopata
Diagnostico: elevacin de azoados en das u horas adems
Pos renal - obstruccin de la va urinaria: prstata, cuello, de la vejiga, urteres. - obstruccin extrnseca de la va urinaria: tumores ginecolgicos - lesin de la va urinaria: antecedente de ciruga ginecolgica
Pre renal Renal Pos renal FENA <1% FENA >2% Ecografa: hidronefrosis Densidad urinaria >1020 Densidad urinaria 1010 P. de orina dependiendo de la causa especifica se podr encontrar hematuria proteinuria, cilindros. Tratamiento: 1.Normalizar el volumen intravascular: hipovolemia: optimizar hidratacin con cristaloides falla de bomba: diurticos; inotropa si se acompaa de hipotensin 2.Evitar drogas nefrotxicas 3.Dosificacin de medicamentos de acuerdo a depuracin de creatinina 4.Tratar la causa especfica, por ej. obstruccin 5.Dilisis cuando: creatinina >10 mg/dl; BUN >100 mg/dl depuracin de creatinina < 10 ml/min ; hipercalemia persistente a pesar de tratamiento; hipervolemia a pesar de tratamiento con diurticos; encefalopata; pericarditis
130
Nefrologa
6.3
Infeccin De Vias Urinarias
Cistitis aguda
Pielonefritis aguda Fiebre, dolor abdominal, escalofros, disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, nauseas, vmitos
Disuria, urgencia, polaquiuria, molestias suprapbicas, ocasionalmente hematuria, tenesmo vesical
Paraclinicos Parcial de orina: leucocituria, bacteriuria, Hematuria, de acuerdo al germen aparicin de nitritos
Tratamiento . . . . . .
C. hemtico: leucocitosis p. de orina: leucocituria, bacteriuria, hematuria, de acuerdo al germen aparicin de nitritos. urocultivo: detecta el germen causal.
131
. . . . . . Emprico: cefalexina, norfloxacina, trimetropin-sulfametaxol por 1 a 3 das Hasta tener resultado de antibiograma con: ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina, trimetropin-sulfametaxol El tratamiento puede ser ambulatorio si no hay sospecha de bacteremia, signos de toxicidad, ni intolerancia a la va oral
Cuando se presentan en hombres o no hay espuesta adecuada debe buscarse alguna causa especfica que la justifique, como clculos, prostatitis, en estos casos se debe buscar apoyo de urologa
Si persisten los sntomas despus de 48 horas de tratamiento se deber descartar alteraciones anatmicas Infeccin complicada
Nosocomiales Embarazadas Diabticos Inmunosuprimidos En pacientes con sonda vesical En pacientes con anomalas anatmicas Cistitis: el tratamiento se dar en estos casos por 7 das
Pielonefritis: el tratamiento se dar por 14 das
132
Nefrologa
6.4
Urolitiasis
Dolor sbito tipo clico, puede despertar al paciente, se localiza a nivel del flanco, puede irradiadiarse a regin lumbar y genital puede acompaarse de nauseas, vmito y hematuria
Al examen fsico: dolor a la palpacin de flanco y ngulo costovertebral, puo percusin puede ser positiva
Laboratorios Ecografa: resulta til para la deteccin de clculos e hidronefrosis concomitante
Parcial de orina: puede ser normal se puede encontrar: hematuria, diversos cristales en el sedimento y datos sugestivos de infeccin urinaria.
Rx abdomen simple: detecta la mayora de clculos porque generalmente son radio-opacos (a excepcin de los de cistina y cido flico)
Tratamiento: analgesia IV : antiespasmdicos + AINES hidratacin con cristaloides manejo de infeccin si est presente . . . . . .
133
. . . . . . Situaciones que requieren hospitalizacin: 1. dolor que requiera analgsicos parenterales 2. emesis intratable. 3. pielonefritis coexistente. 4. disfuncin renal documentada o sospechosa (azoados elevados, litos ureterales bilaterales, oliguria o anuria, hidronefrosis) 5. dolor que persiste durante ms de 2 3 das
Pacientes que no requieran hospitalizacin deben referirse al urlogo dentro de las 24-48 horas siguientes, para valoracin adicional y tratamiento
Si no hay mejora de la sintomatologa, se hace indispensable el apoyo con los estudios imagenolgicos ya mencionados para detectar complicaciones como hidronefrosis y la necesidad de apoyo por urologa para intervencin quirrgica temprana
134
Nefrologa
HEMATURIA - Sokolosky MC. Hematuria. Emerg Med Clin North Am 2001; 19:621 - Grossfeld GD et al. Evaluation Of Asymptomatic Microcopic Hematuria In Adults: The American Urological Association Best Practice Policy-part I: Definitions, Detection, Prevalence And Etiology. Urology 2001; 57:599 - Grossfeld GD et al. Evaluation Of Asymptomatic Microcopic Hematuria In Adults: The American Urological Association Best Practice Policy-part Ii: Patient Evaluation, Cytology, Voided Markers, Imaging, Cystoscopy, Nephrology Evaluation, And Folow-up. Urology 2001; 57:604 - Grossfel Gd Et Al. Evaluation Of Asymptomatic Microscopic Hematuria. Urol Clin North Am 1998; 25:661 - Chen RA, Brown RS. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003; 348:2.330-2.338 - Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990; 263:2.475-2480 FALLA RENAL AGUDA - Agrawal M Et Al. Acute Renal Failure. Am Fam Physician 2000; 61:2077 - Albrigth Rc Jr. Acute Renal Failure: A Practical Update. Mayo Clin Proc 2001; 76:67 - Andreucci M Et Al. Edema And Acute Renal Failure. Semin Nephrol 2001; 21:251 - Singri N et al. Acute Renal Failure. JAMA 2003; 289:749 - Mehta R et al. Diuretics, Mortality And Nonrecovery Of Renal Function In Acute Renal Failure. JAMA 2002; 288:2547 - Hebert LA et al. The Urgent Call Of Albuminuria/proteinuria. Heeding Its Significance In Early Detection Of Kidney Disease. Postgrad Med 2001; 110:79 - Esson ML, Scherier RW. Diagnosis And Treatment Of Acute Tubular Necrosis. Ann Intern Med 2002; 137:744-752 - Khalr S, Miller SB. Acute Oliguria. N Engl J Med 1998; 338:671675 - Madaio MP, Harrington JT. The Diagnosis Of Glomerular Disease: Acute Glomerulonephritis And The Nephrotic Syndrome. Arch Intern Med 2001; 161:25-34 INFECCIN DE VIAS URINARIAS - Anderson RU. Management Of Lower Urinary Tract Infections And Cystitis. Urol Clin North Am 1999; 26:729 - Miller O et al. Urinary Tract Infection And Pyelephritis. Emerg Med Clin North Am 2001; 19:655
135
Consulta Rpida En Urgencias - Krieger JN. Urinary Tract Fections: Whats New? J Urol 2002; 168:2351 - Tala DA et al. Comparison Of Ciprofloxacin (7 Days) And Trimetropin-sulfamethazole (14 Days) For Acute Uncomplicated Pyelonephritis In Women: A Randomized Trial. JAMA 2000; 283:1583 - Chew LD et al. Recurrent Cystitis In Nonpregnant Women. West J Med 1999;170:274 - Orenstein R, Wong ES. Management Of Urinary Tract Infections In Adults. Am Fam Physicuab 1999; 59(5):1225 - Roberts JA. Management Of Pyelonephritis And Upper Urinary Tract Infection. Urol Clin North Am 1999; 26(4):753 UROLITIASIS - Manthey DE et al. Nephrolithiasis. Emerg Med Clin North Am 2001; 19:633 - Rekant EM et al. Emergency Department Time For Evaluation Of Patients Discharged With A Diagnosisof Renal Colic: Unenhanced Helical Computed Tomography Versus Inrrous Urography - Pak CY et al. Adequacy Of A Single Stone Risk Analysis In The Medical Evaluation Of Urolithiasis. J Urol 2001; 165:378 - Tiselius H-G, Ackerman D. Alken, P Et Al. Guidelines Of Urolithiasis. European Association Of Urology
136
Unidad 7. TOXICOLOGA 7.1
137
Toxicologa
139
140

Libro Urgencias

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Libro Urgencias

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Consulta Rpida en Urgencias

ESPACIO PARA CUBIERTA

Consulta Rpida en Urgencias

HOSPITAL SANTA CLARA E.S.E. Cr.15 #1-59 Sur Bogot - Colombia

UNIDADES DE CONTENIDO 1. 1 Neumologa 2. 2 Cardiologa 3. 3 Neurologa 4. 4 Gastrologa 5. 5 Endocrinologa 6. 6 Nefrologa 7. 7 Toxicologa

4. 4 Gastrologa ............................................................... 87 4.1 Dolor abdominal 4.2 Ascitis ... 89 ... 90

... 91 ... 92-97 ... 98-100 ... 101-102

Grado de Disnea (New York Hearth Association)

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Consulta Rpida En Urgencias

Patrn Edema Pulmonar Cardiogenico

Patrn Pleural Neumotrax Derrame

Patrn Obstructivo de la Va Area

Extratoracico Edema Glotis A. Cuerpo Extrao

Patrn de Condensacion Pulmonar Infecciones Artelectasias

Hemorragias Menngeas Meningitis Encefalitis

Caracteristicas: Polipnea Superficial Bradipnea con pausas Cheynesstokes

Consulta Rpida En Urgencias

Objetivos -escriba aqui el cargoEstabilizar el estado hemodinamico

Tto. de la causa desencadenante

Uso Teraputico del Oxigeno

Aumentar la presin alveolar de oxigeno

Disminuir el trabajo respiratorio

Disminuir el trabajo del miocardio

Consulta Rpida En Urgencias

La Necesidad de Terapia con O2

Mtodo simple no invasivo. Permite monitorizacion continua

SatO2 se relaciona con PaO2 por la curva de disociacin de la hemoglobina

Ayuda a determinar la causa de la hipoxmia Sat 92% PaO2 60mmHg

Uso en la poblacin Peditrica

Uso de este sistema

Patrn Ventilatorio Estable

Cnula nasal O2 > -6Lt Bien tolerado por el paciente

El paciente solo respira gas suministrado por el sistema

Consulta Rpida En Urgencias

Mascara Ventury Concentraciones de O2 24% 28% 40%

Manejo del broncoespasmo en el paciente en el departamento de urgencias o ambulatorio

Aumento en los costos

No mejora la respuesta al tratamiento con respecto al inhalador

Determine la serenidad y requerimiento de UCI

Inhaloterapia + Tratamiento con Anticolinergico

Inhaloterapia + Uso de Corticoide Inhalado

Personal por quien debe ser realizado el Proceso de la Oxigenoterapia

Pulsoximetria Sistema de administracion de O2 Canula nasal Inhaladores

Gases arteriales Sistema de administracion de O2 Ventury Micronebulizaciones

Consulta Rpida En Urgencias

Falla respiratoria inminente

Al final de la espiracin > 100

Llamativas 100 - 120

Llamativas > 120

PEF SaO2 PAO2 respirando aire ambiente PCO2

300 L/min (70 - 80 %) > 95% Normal Normal

Consulta Rpida En Urgencias

Frmacos en la Crisis Asmtica Presentacin Dosis

Bromuro de Ipratropio Teofilina

Consulta Rpida En Urgencias

Indicaciones para Administrar Esterorides

Criterios para Hospitalizacin

Criterios para Admisin en la Unidad de Cuidado Intensivo

Consulta Rpida En Urgencias

Hemotrax El HTC mayor de 15% del LP 50% del sanguneo

Sonda conectada a trampa de agua