MASALAH LEHER SECARA UMUM Michael J. DePalma and Curtis W.

Slipman PENDAHULUAN DAN EPIDEMIOLOGI Keberhasilan pengobatan untuk nyeri penyakit-penyakit spinal servikal tergantung dari keakuratan menentukan penyebab kerusakan jaringan, termasuk ruang lingkup penyakit biomekanik dan biokimia. Para klinisi membutuhkan suatu konsep dalam proses diagnosis dan tatalaksana yang sesuai dengan kepahaman patofisiologi dari kerusakan spinal servikal dan hubungannya dengan manifestasi kinis, kesadaran akan keuntungan dan kerugian dari alat-alat diagnosis, dan pengetahuan tentang pilihan-pilihan terapinya. Langkah awal dari proses ini adalah mencari riwayat. Hal ini penting utnuk membedakan antara nyeri servikal aksial (nyeri leher) dan nyeri lengan atas. Seperti yang dikatakan oleh Bogduk, nyeri leher, dan sebaliknya. Nyeri servikal aksial tidak harus menjadi nyeri servikal radikular. Nyeri servikal aksial didefinisikan sebagai nyeri yang terjadi di seluruh atau bagian dari perpanjangan inferior oksiput inferior ke regio interskapular superior, sampai midline atau hanya parmidline. Pasien merasakannya sebagai bendungan dari leher. Nyeri servikal radikular didefinisikan sebagai nyeri sampai bahu, area distal atau semuanya, yang bermnifestasi seperti nyeri lengan atas. Penyebab dari gejalanya bermacam-macam, diagnosis dan tatalaksananya juga bermacam-macam. Penyamaan nyeri servikal aksial dan nyeri servikal radikular dapat menyebabkan salah diagnosis, ketidaksesuaian pemeriksaan dan pemberian pengobatan secara optimal. Sering terjadi keraguan karena kedua penyakit ini disebabkan oleh klerusakan spinal servikal. Masing-masing penyakit berbeda dalam kejadian, mekanisme, patofisiologi, pengobatan dan rehabilitasi. Laporan epidemiologi kadang-kadang menggabungkan nyeri leher dan nyeri lengan atas, tapi keluhan tentang juga banyak. Prevalensi dari nyeri leher dengan atau tanpa disertyai nyeri lengan atas berkisar 9% sampai 18% dari prevalensi umum,130,145,238,248 dan satu dari tiga orang dapat mengingat paling sedikit satu
25

leher

bukanlah lengan atas, dan lengan atas bukanlah leher. Nyeri di lengan atas bukanlah

kejadian dari nyeri leher dalam kehidupan mereka.

130

Nyeri servikal dalam praktek

256

lebih sering ditemukan dibanding nyeri pinggang bagian bawah,

dan nyeri leher

akibat trauma yang kronis sekitar 40% pasien, dengan 8% sampai 10% dengan nyeri yang sangat.55 Angka kejadian meningkat di temp[at kerja, dengan prevalensi 35% sampai 71% pada daerah hutan di swedia dan pekerja industrial.98,99 Jumlah keluhan servikal akibat pekerjaan meningkat sesuai peningkatan umur. Sekitar 25% sampai 30% pekerja dengan umur kurang dari 30 tahun dilaporkan mengalami kekakuan leher, dan 50% pekerja diatas 45 tahun dilaporkan dengan keluhan yang sama. Radiculopathy servikal jarang terjadi, angka kejadian 83,2 per 100,000, dan terjadi antara umur 50-54 tahun187 5 sampai 10% pekerja dibawah umur 30 tahun mengeluh nyeri menyebar sampai lengan atas, dimana 25% sampai 40% diantaranya diatas 45 tahun mengalami nyeri di lengan atas.100 23% dari pekerja pria pernah mengalami paling sedikit satu kali periode nyeri lengan atas.100 Nyeri leher, nyeri radikular servikal, atau keduanya adalah keluhan umum yang bayanyak dikeluhakan pasien dari berbagai profil. Evaluasi dan pengobatan spinal servikal secara umum membutuhklan analisa kemungkianan tentang kerusakan struktur yang palinng bertanggung jawab terhadap kondisi pasien. Seorang klinisi spinal mengenali gejala individual dengan cermat dan menggabungkan menjadi diagnosis dan pengobatan yang akurat untuk penyakit ini. Bab ini bertujuan sebagai pegangan dalam pendekatan terhadp penyakit-penyakit nyeri spinal servikal secara umum, serta menyediakan algoritme pengobatan yang menggabungkan terapi yang sesuai denga spektrum pelayanan. PATOFISIOLOGI DAN ARTI GAMBARAN NYERI BERALIH Pegetahuan tentang hubungan anatomi dan spinal servikal penting, untuk memahami mekanisme penyakit-penyakit spinal servikal. Spinal servikal adalah suatu segmen yang terpisah dari tulang aksial (lihat gambar 37-), dan berfungsi untuk menopang dan menstabilkan kepala; membuat kepala dapat bergerak dalam segala bidang dan gerakan; serta menjaga tulang belakang, akar saraf, saraf spinal, dan ateri vertebrae.163 Ada tujuh tulang belakang servikal dan delapan saraf

servikal. Artikulasio atlantooksipital (C0-1) memudahkan 10 fleksi dan 25 ekstensi. Level C1-2 atau sendi atlantoaksial (lihat gambar 37-2) membentuk segmen servikal bagian atas dan bertanggung jawab untuk 40% sampai 50% dari semua rotasi aksial servikal, ditunjukkan secara klinis dengan rotasi 45 di setiap arah.61,62,65,70,249 Bagian bawah dari C2-3, fleksi lateral dari spinal dipasangakan dengan rotasi di arah yang sama. Segmen spinal menandakan sebuah transisi dimana dapat terjadi perubahan gerak dari rotasi ke fleksi, ekstensi dan belokan lateral.70,242 Kombinasi pergerakan ini difasilitasi oleh kecenderungan 45 sagital dari sendi zygopophyseal servikal (lihat gambar 37-1).147 Sendi zygopophyseal memberikan gerakan diantara spinal servikal, menghubungkan masing-masing segmen vertebrae,216 dan diinervasi oleh cabang medial dari rami servikal dorsal (gambar 37-3).21 Sebagai tambahan, sendi C0-1 diinervasi oleh ramus C1 ventral, 122 dan sendi C1-2 oleh ramus C2 ventral lateral dan nervus sinuvertebral C1, C2, dan C3 medial.120 Gerakan flksi yang bebas terjadi di C4-5 dan C5-6, sedangkan belokan lateral terjadi di C3-4 dan C4-5.70,242 Vertebrae servikal bagian bawah (C3-7) memiliki sendi sinovial yang unik seperti artikulasio, sendi uncovertebare atau sebdi luscha, berlokasi diantara prosessus uncinate (gambar 37-4).165 Sendi ini umumnya menyebabkan perubahan pada osteoartritis, yang dapat menyempitkan diameter foramen intravertebrae (gambar 37-5).80,97,234 Foramen intravertebrae yang terbesar di level C2-3 dan terjadi penurunan ukuran progresis di level C6-7. Kompleks radikular dari akar ganglia dorsal, akar saraf, nervus spinal dan sekeliling sheat berjumlah 20% sampai 35% area cross-sectional foramen intervertebrae.80,97,234 Volume sisa foramen intervertebrae diisi oleh aerolar longgar atau jaringan adipose, ligamentum Hoffmans arteri radikular, dan sejumlah saluran vena yang biasanya melingkari akar saraf.216 Neuroforamina dibatasi di anteromedial oleh sendi uncovertebrae, superior dan inferior oleh pedikel succesive, dan medial oleh tepi end plate vertebrae dan disk intervertebrae (lihat gambar 375).216

Gambar 37-1. Hubungan anatomi ligamen spinal servikal dengan struktur-struktur lainnya di leher. (Redrawn from Crafts RC: Textbook of Human Anatomy, ed 2, New York, 1979, Jhon Wiley.)

Gambar 37-2. Gambaran atlas dan axis dari sisi anterior. Tuberkel anterior atlas telah dipotong sehingga terlihat prosesus odontoid axis. (Redrawn from Crafts RC: Textbook of Human Anatomy, ed 2, New York, 1979, Jhon Wiley.)

Gambar 37-3 Zona target dari blok cabang medial servikal. Ilustrasi lateral dari spinal servikal, memperlihatkan zona target (tanda panah bulat) berlokasi di bagian tengah C2 melalui pilar artikular C7. Nervus oksipital ketiga (TON) adalah cabang nervus besar yang membutuhkan tiga blok terpisah di level C2 inferior-C3 superior dan terletak di daerah lateral sendi C2-3.

Diskus intervertebra terletak antara vertebra C2 sampai vertebra C7. Semua bagiannya dibentuk oleh anulus fibrosis yang diinervasi posterolateral oleh nervus sinuvertebral, setiap cabang dibentuk oleh dari nervus vebtebral dan ramus ventral, dan inervasi anterior oleh nervus vertebral (Gambar 37-6).30 Porsi bagian dalam dari diskus yang membentuk nukleus pulposus gelatinosus, yang menyediakan transmisi aksial untuk menghilangkan tekanan pada setiap range of motion.216 Setiap diskus intervertebrata lebih tebal di bagian anterior dibandingkan bagian posterior, yang mempengaruhi kurvatura servical lordotik.216 Anatomi normal servical spine dapat mengalami degenerasi dan trauma melalui berbagai jenis gangguan servikal spine.

Gambar 37-4 Sendi Luschkas (Uncovertebral). A, Servikal spine, gambaran Sendi Luschkas. B, Proksimal sendi uncovertebral pada serabut saraf servikal (NR). (Panel B redrawn form Macnab I, McCulloch J: Neck Ache and Shoulder Pain, Baltimore. 1994, williams&Wilkins)

Gambar 37-5. Potongan aksial servikal ke 7

Gambar 37-6. Pasokan saraf pada diskus intervertebralis. ALL, Anterior Longitudinal Ligament; PLL, posterior longitudinal Ligament; SVN Sinuvertetbral nerve. (redrawan from Bogduk N, Trowney: Clinila Anatomy of Lumbar Spine, New York, 1991. Churchil Livingstone)

Tiga kebutuhan penting yang diperlukan untuk menimbulkan nyeri. Harus ada inervasi, yang bisa menghasilkan nyeri yang sama dengan klinisnya, dan sensitif untuk penyakit atau cedera sehingga menimbulkan nyeri. Non neural struktur pada leher, seperti diskus intervertebrata, sendi zigopophasial, ligamen

longitudinal posterior, dan otot, dapat menjadi sumber nyeri dan menghasilkan penjalaran somatik ke ekstremitas atas.36,39,116-118,128 Percobaan klasik telah dilakukan melalui stimulasi pada struktur midline posterior sehingga menghasilkan nyeri di leher dan menjalar somatik ke ekstremitas atas. 36,39,116-118,128 Kellergen117,118 pertama kali menemukan nyeri alih terbentuk oleh struktur spinal non neuron yang distimulasi oleh periosteum, fascia, tendon, dan otot dengan hipertonis saline. Dia berhipotesis bahwa fenomena sistem saraf pusat dimediasi oleh nyeri alih, karena anestesi sarap perifer distal yang tidak mengurangi nyeri alih ini. Penelitian ini pertama kali mendemonstrasikan fenomena ini sebagai nyeri alih somaik, dan gangguan servikal spine dapat menghasilkan nyeri ke ekstremitas atas sampai dengan sakit kepala.
38,69,116-118,128

Gejala ini dihasilkan tanpa iritasi ke jaringan

neural. Seperti nyeri alih yang disebut dengan somatik, sebelumnya disebut sklerotomal, dan terjadi ketika struktur mesodermal seperti ligamen, kapsul sendi, anulus diskus intervertebralis, atau periosteum yang distimulasi, sehingga gejala beralih ke struktur jaringan mesodermal lain yang sama asal embrigeniknya.216 Mekanisme gejala somatik ini memerlukan konvergen.25 Aferen dari servikal spine dan distal ekstremitas atas berkumpul pada neuron kedua pada spinal cord, terjadi nyeri spinal yang menjalar ke distal ekstremitas.25 Melalui mekanisme ini diskus servikal intervertebrata dan sendi zigapophasial menyebabkan gejala ekstremitas atas.216 Hal ini terjadi melalui biomekanikal dan/atau biokemikal pada struktur non neural yang bisa menstimulasi serabut nosiseptive saraf, melalui kompresi atau infalamas, menyebabkan nyeri alih.216 Mekanisme stimulasi pada sendi zigopophasial atau inervasi sarafnya telah menunjukkan nyeri pada kepala dan leher dengan nyeri alih ke ekstremitas atas (Gambar 37-7).10,59,63,73 Gejala anestesi pada sendi menunjukkan kesamaan pada gejala simptomatik beralih dari sendi servikal.28,219 Nyeri berasal dari sendi zigopophasial yang cenderung diikuti secara konstan dan disadari beralih. Pada C1-2 dan C2-3 beralih ke oksiut. Pada C3-4 dan C4-5 menimbulkan gejala di sekitar leher posterior. Nyeri pada C5-6 menyebar sampa fossa suprasinatus skapula, sedangkan nyeri C6-7 menyebar sampai ke

kaudal skapula.* Tambahan, C1-2, C2-3, C3-4, dan C4-5 sendi zigopophasial nyeri alihnya sampai ke muka, dan C3-4, C4-5, dan C5-6 bergejala sampai ke kepala.28 Setiap sendi dapat menunjukkan gejala unilateral atau bilateral. Hal ini tidak berarti sendi unilateral menstimulasi hanya nyeri kontralateral, dan manifestasi ini tidak pernah diteliti.218

Gambar 37-7. Nyeri alin C2-C3 sampai C6-C7. (redrawn from Dawyer A, April C, Bogduk N; Cervical Zygapophasial Joint pain patterns I; A Study in normal volunteers, Spine 15;453-457, 1990, dengan izin)

Gejala nyeri yang sama juga dihasilkan oleh stimulasi mekanis pada diskus intervertebrata (Gambar 37-8 dan Tabel 37-1).45,78,203,224 Berdasarkan pengalaman kami, bilateral paramidline nyeri leher atas tanpa sakit kepala disebabkan disrupsi diskus intervertebra servikal (CIDD) daripada nyeri akibat sendi zigopophasial. Observasi kami yang didukung oleh penelitian terbaru Grub dan Kelly78 menemukan bahwa 34% sampai 50% diskus servikal menghasilkan nyeri bilateral pada setiap diskus servikal. Selain itu, penelitian yang lebih lengkap dari Penn Spine Center menyebutkan bahawa 30% sampai 62% pada diskus servikal menghasilkan nyeri bilateral selama servikal diskography.224 Ketika dilakukan bersamaan, penemuan ini menunjang bahwa gejala nyeri berasal dari struktur yang menginervasi dibandingkan dengan strukturnya sendiri.25 Hal logis yang juga menunjang adalah stimulasi pada muskulature servikal atas dapat menghasilkan nyeri kepala.52 Perbedaan CIDD dan nyeri pada sendi zigopophasial atau nyeri dari jaringan lunak servikal spine memerlukan interpretasi riwayat dan pemeriksaan fisik lain.

Gambar 37-8. Gambaran nyeri alih pada diskus servikal intervertebralis selama provokasi servikal. Nyeri alih pada setiap area digambarkan dengan nomor. (tabel 37-1)

Tabel 37-1. Distribusi frekuensi nyeri pda tingkat diskus servikalis

Disc Number Body region Numerical coordinates by body region (lihat gambar 378) C2-3 N=10 C3-4 N=19 C4-5 N=27 C5-6 N=27 C6-7 N=16 C7-T1 N=2

Posterior head Occipital Suboccipital Posterior neck Posterior inferior neci Superior porsterior trapezius Superior periscapula Inferior periscapula Superior interscapula Inferior periscapula Posterior shoulder Upper arm Forearm Hand Lower thoracle Temporalparictal Frontal Ear Face Anterior neck Chest

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

0 1 6 9 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0

0 1 5 17 15 9 4 1 1 1 5 3 2 2 1 0 0 0 1 2 0

0 2 6 23 23 17 11 6 9 4 11 8 1 0 3 2 1 1 4 4 4

0 2 6 20 17 12 11 5 11 3 12 4 2 0 1 0 1 1 3 4 5

0 1 1 9 13 7 9 5 12 6 7 4 2 1 2 0 0 0 0 2 2

0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10

Nyeri servikal radikular adalah secara fundamental berbeda secara klinis karena keluhan utamanya adalah nyeri ekstremitas atas yang lebih parah dibandingkan dengan nyeri aksial. Etiologi dari gejala ekstremitas atas dapat membingungkan antara gangguan non radikular yang menyebabkan nyeri pada dinatoman unkarakteristik (gejala dinatomal-gejala referred).225 Tanpa memandang nyeri radikular lebih sering terjadi pada ekstremitas atas dan lebih sering dibandingkan keluhan aksial.216 Nyeri ekstremitas atas disebabkan oleh radikulopathy yang beralih ke lengan atas, lengan bawah, dan/atau tangan (Gambar 37-9).64 Namun demikian, nyeri periskapular atau trapezial lebih hebat dibandingkan nyeri leher yang bisa disebabkan serabut saraf servikal seperti C4 atau C5.225 Nyeri radikular pada C5 terasa sampai lengan atas, tetapi nyeri C6, C7, dan C8 terasa sampai ke lengan bawah dan tangan. Akan tetapi, nyeri pada bagian belakan atas dengan atau tanpa gejala di lengan dapat berasal dari serabut C4 sampai C6. Sedangkan pada bagian tengah atau bawah ipsilateral skapula, berasal dari serabut C7-C8. Kerentanan saraf dalam foramen intervertebra meningkat sesuai dengan perubahan pada satu atau lebih dari tiga struktur yang terpisah: sendi zigapophiseal, sendi uncovertebral, dan diskus intervertebra. Penyebab tersering radikulopati servikal adalah herniasi diskus intervertebra servikal,102 diikuti oleh spondilosis servikal259 dengan atau tanpa mielopati servikal (kotak 37-1). Mekanisme pasti bagaimana herniasi diskus atau spondilosis menyebabkan nyeri radikuler masih tidak jelas. Neurokompresi langsung akar saraf tidak menyebabkan nyeri,96 dan kelemahan miotomal asli dapat terjadi.137 Mekanisme yang dipertimbangkan mengenai nyeri pada radikulopati servikal termasuklah inflamasi akar saraf,25 peningkatan discharge akar ganglion dorsal, sensitivitas mekanik atau sensitivitas kimia akar saraf itu sendiri, atau tekanan langsung pada akson yang terluka kronik atau pada akar ganglion dorsal yang normal.96,189 Kausa potensial lainnya dari radikulopati servikal termasuklah tumor,245 trauma,182 sarkoidosis,11 arteritis,200 dan athetoid atau cerebral palsy distonik.72

11

Cedera diskus intervertebra servikal dapat dikategorikan menjadi dua kategori besar: disrupsi internal dan herniasi. Herniasi diskus merupakan istilah umum, yang kemudian dibagi lagi menjadi protrusi, ekstrusi, dan sekuestrasi (gambar 37-10). Diskusi yang lebih jelas mengenai herniasi adalah sebagai berikut. Disrupsi diskus internal adalah istilah deskriptif yang digunakan untuk menjelaskan kerusakan arsitektur internal nukleus pulposus dan atau serat anular dengan deformasi eksternal yang sedikit atau tanpa deformasi eksternal.51 Proses degenerasi diskus terjadi pada spektrum abnormalitas diskus (gambar 37-11). Awalnya, robekan sirkurumfensial anular luar, yang disebabkan oleh mikrotrauma berulang, berhubungan dengan interupsi suplai darah dan nutrisi ke diskus. Robekan ini akhirnya bergabung membentuk robekan radial yang terjadi bersamaan dengan kerusakan kemampuan menyerap air dari nukleus pulposus. Integritas mekanik diskus intervertebra menjadi susah apabila jarak diskus menyempit, robekan semakin banyak, dan proteoglikan tipe 2 semakin mengalami degradasi.121 Cedera biokimiawi diakui telah terjadi sebelum adanya perubahan biomekanikal.198 Hasil akhirnya adalah diskus servikal yang tidak kompeten secara biomekanik dan rapuh terhadap cedera biokimiawi. Cedera sendi zigapophiseal servikal dapat terjadi akibat osteoarthritis atau trauma, baik makrotrauma maupun mikrotrauma. Akselerasi-deselerasi cedera sendi zigapophiseal dapat terjadi pada cedera tulang pilar artikular, permukaan artikular, atau tulang subkondral; hemarthrosis intraartikular; kontusio meniskus intraartikular; atau robekan kapsul sendi zigapophiseal (gambar 37-12).* Kami telah berhasil mengobati pasien dengan sinovitis sendi zigapophiseal servikal, yang mengalami onset gejala saat bangun setelah tidur pada posisi yang tidak nyaman. Arthropati sendi zigapophiseal servikal yang sangat nyeri dapat terjadi akibat degenerasi diskus intervertebra servikal. Efek biokimiawi dan biomekanik dapat menyebabkan manifestasi gejala sendi zigapophiseal servikal.

12

Kotak 37-1 Kelainan yang Mempengaruhi Leher Mekanik Infeksi Osteomielitis vertebra Diskitis Herpes zoster Endokarditis infeksi Proses granulomatosa Abses epidural, intradural, dan subdural Abses retrofaringeal AIDS Osteoporosis Osteomalasia
13

Sprain servikal Strain servikal Herniasi nucleus pulposus Osteoarthritis Spondilosis servikal Stenosis servikal Spondilitis ankilosa Sindrom Reiter Arthritis psoriasis Arthritis enteropati Arthritis rheumatoid Hiperostosis skeletal idiopatik difusa Reumatik polimyalgia Fibrositis (fibromyalgia)

Reumatologik

Endokrin dan Metabolik

 Tumor

Penyakit parathyroid Penyakit Paget Penyakit pituitari

Tumor Jinak Osteokondroma Osteoma osteoid Osteoblastoma Giant cell tumor Kista tulang aneurisma Hemangioma Granuloma eosinofilik Penyakit Gaucher Mieloma multipel Plasmasitoma soliter Kondrosarkoma Sarkoma Ewing Kordoma Limfoma Metastasis Hemangioma epidural Lipoma epidural Meningioma Neurofibroma Limfoma Ekstrameduler, intradural

Tumor Maligna

Tumor Ekstradural

Tumor Intradural

14

o Neurofibroma o Meningioma o Ependimoma o Sarcoma Intrameduler o Ependimoma o Astrocytoma Lain-lain Malformasi arteri-vena Syringomyelia

GAMBAR 37-10 Herniasi diskus intervertebra servikal. A, Herniasi atau protrusi subligamen kecil. B, Ekstrusi. C, Fragmen sekuestrasi (tanda panah).

15

GAMBAR 37-11 Degenerasi diskus intervertebra. A, Tampak sagital. Robekan-robekan konsentrik akhirnya bergabung membentuk robeka radial. B, Akhirnya menyebabkan kolaps jarak diskus.

GAMBAR 37-12 Lesi yang lebih sering mempengaruhi tulang servikal setelah perubahan arah secara tiba-tiba: AF, Robekan annulus fibrosus diskus intervertebra; AL, robekan ligamen longitudinal anterior; AP, fraktur pilar artikular; AS, fraktur yang melibatkan permukaan artikular; EP, fraktur/avulsi end plate; IM, kontusio meniscus intrartikular sendi zigapophiseal; SC, fraktur pelat subkondral; VB, fraktur corpus vertebra; ZC, ruptur atau robekan kapsula sendi zigapophiseal; ZH, hemarthrosis sendi zigapophiseal.

16

GANGGUAN KLINIS UMUM KETEGANGAN DAN KESELEO PADA SERVIKAL Epidemiologi Ketegangan pada servikal merupakan cedera musculotendinous akibat cedera yang berlebihan yang dihasilkan dari kekuatan berlebihan yang mengenai tulang belakang.48 Sebaliknya, keseleo pada servikal merupakan peregangan berlebihan atau robekan pada ligamen tulang belakang. Peregangan otot paling sering terjadi karena banyak otot servikal tidak berakhir dalam tendon, melainkan langsung melekat ke tulang melalui jaringan myofascial yang bercampur dengan periosteum.183 Keseleo dan ketegangan pada servikal terjadi sekitar 85% dari sakit leher yang terjadi secara akut, berulang, atau cedera leher kronis.105 Cedera ini adalah jenis cedera yang paling umum dari cedera untuk penumpang kendaraan bermotor di Amerika Serikat,185 dan merupakan salah satu penyebab paling umum kesakitan setelah cedera olahraga noncatastropic.48 Sekitar sepertiga dari individu yang terlibat dalam tabrakan kendaraan bermotor mengalami sakit leher dalam 24 jam setelah kecelakaan.207 Automobile terkait cedera servikal dan cedera keseleo lebih sering terjadi pada masyarakat barat dan di daerah metropolitan yang memiliki densitas kenderaan motor yang lebih tinggi.233 Kejadian lebih tinggi pada wanita dan individu berusia 30 sampai 50 tahun.233

Patofisiologi Patomekanisma yang berbeda merupakan penyebab pada ketegangan dan cedera keseleo pada servikal, tergantung pada sifat dari stres yang abnormal yang dikenakan pada tulang belakang servikal. Akselerasi-deselerasi cedera dapat mengenai tulang belakang servikal sehingga menghasilkan kelengkungan berbentuk S sekitar 100 meter per detik setelah hentaman dari belakang.113 Dengan 200 sampai 250 meter per detik setelah hentaman, kepala akan maju dan memfleksi leher setelah maksimal luas sekitar 45 derajat.154 Otot posterior leher beraktivasi yang terjadi pada 90 sampai 120 meter per detik
237

dan bertepatan dengan deselerasi

17

kepala bergerak ke depan.154 Saat kepala terus bergerak ke depan, ekstensor leher eksentris kontrak untuk mengurangi kecepatan kepala, sehingga meningkatkan risiko untuk cedera (Gambar 37-13).168 Temuan ini memberikan dukungan eksperimental untuk otot sederhana atau cedera regangan ligamen selama tabrakan kendaraan bermotor. Robekan otot secara parsial atau lengkap dan perdarahan telah divisualisasikan oleh USG
151

dan magnetic resonance imaging (MRI),

180

dan

diamati dalam pemeriksaan postmortem.110 Robekan dari ligamentum longitudinal anterior telah dilaporkan dalam eksplorasi bedah34 dan diidentifikasi pada postmortem.33 Penelitian secara anatomi telah menunjukan bahwa ligamentum longitudinal anterior menyatu secara tidak disadari dengan diskus intervertebralis dan dapat terluka dengan luka pada diskus servikalis.190 Gaya fisiologis yang bekerja relatif normal pada tulang belakang servikal mengakibatkan regangan jaringan lunak khas terlihat pada bukan atlet. Pada individu dengan kyphosis toraks dan konsekuensial lordosis servikalis dan ekstensi, ketegangan terjadi pada levator skapula, trapezius superior, sternokleidomastoid, skalenus, dan otot suboksipital.48 Trauma pukulan sering terjadi pada cedera olahraga dan dapat mengakibatkan ketegangan atau keseleo pada servikal secara akut.48 Gerakan berulang, seperti dalam kegiatan rekreasi, dapat memperpendek rotator servikalis, ekstensor, dan fleksor lateral yang sering muncul pada individu dengan spondylosis servikalis.

Gambar 37-13 Gambaran radiografi berurutan tulang belakang servikal fase ekstensi cedera leher akibat gerakan cepat dari kepala. Saat 110 meter per detik, vertebra C5 rotasi abnormal axis rotasi tinggi, menyebabkan badan vertebra terpisah anterior dari C6 (panah putih), dan inferior prosesus artikular C5 ke superior prosesus artikular C6 (panah hitam). Modifikasi dari Kaneoka K, Ono L , Inami S, et al: Gerakan abnormal segmen tulang belakang servikal saat gerakan cepat dari kepala. 18

Diagnosa Anamnesis dan pemeriksaan fisik membantu dokter dalam mendiagnosis cedera jaringan lunak servikalis. Anamnesis dari riwayat mekanisme cedera harus ditanyakan dari pasien. Suatu kejadian akut seperti tabrakan kendaraan bermotor, cedera olahraga, jatuh, atau kecelakaan industri dapat membuat kekuatan signifikan yang cukup untuk melukai jaringan lunak servikal. Detail yang harus dicari adalah awal mulanya dari nyeri relatif terhadap peristiwa traumatis, lokasi gejala, setiap pola rujukan, atau gejala terkait lainnya. Ketegangan pada servikal dan cedera keseleo dapat dikaitkan dengan sakit kepala. Sakit kepala ini biasanya tajam atau tumpul dan berlokalisasi ke otot-otot servikal atau bahu. Pasien juga dapat mengeluh kelelahan leher atau kekakuan yang berkurang dengan aktivitas bertahap. Faktor yang memberatkan meliputi gerakan pasif atau aktif. Penurunan berbagai gerakan servikal dapat terdeteksi pada pemeriksaan. Hal ini terjadi karena otot menjaga dan membalut untuk menghindari rasa sakit. Palpasi daerah yang terlibat biasanya tidak nyaman atau cukup menyakitkan. Daerah yang paling sering terlibat adalah trapezius atas dan otot sternokleidomastoid. Tanda-tanda neurologis biasanya tidak ada, dan teknik penutupan neuroforaminal seharusnya tidak menolak rasa sakit berpindah ke ekstremitas atas distal. Pemeriksaan motorik dapat menjelaskan arah kelemahan karena rasa sakit, tetapi pola ini dapat dibedakan dari kelemahan neuromuskuler. Tes diagnostik lebih lanjut seperti pencitraan atau evaluasi elektrodiagnostik tidak diindikasikan kecuali terdeteksi kelainan neulogik atau motorik, atau nyeri anggota badan yang signifikan dilaporkan. Radiografi polos digunakan pertama kali untuk mengevaluasi kelainan tulang atau fraktur. Penting untuk memeriksa radiografi servikalis fleksi dan ekstensi untuk mengevaluasi ketidakstabilan sebelum memberikan pemulihan fungsional. Dalam kebanyakan gambar-gambar ini adalah normal atau menjelaskan kerugian nonspesifik lordosis servikalis karena memfiksasi otot (Gambar 37-14).

19

Gambar 37-14 Radiografi polos lateral tulang belakang servikal, menunjukkan penurunan lordosis (A), ekstensi (B), netral (C), dan fleksi (D).

Pengobatan Pertama meliputi pengendalian nyeri dan inflamasi untuk menghambat respon cedera, mengurangi keadaan tidak normal, dan memfasilitasi partisipasi aktif dalam program pemulihan fungsional. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dan acetaminophen (parasetamol) digunakan sebagai kendali rasa sakit dan memelihara pola tidur. Jarang diresepkan relaksan otot, tetapi beberapa dokter menggunakan obat tersebut selama 5 sampai 7 hari untuk meningkatkan kualiti tidur. Jika pasien mengeluh substansial "kejang" tidak terbantu dengan analgesik dan posisi yang tepat, tizanidine atau antidepresan trisiklik mungkin bisa membantu. Modalitas Fisik seperti pijat, terapi panas dangkal dan dalam, stimulasi listrik, dan soft cervical collar dapat digunakan dalam program pengobatan. Pijat ringan menimbulkan efek sedasi , penurunan adhesi, relaksasi otot, dan perubahan vaskular (lihat bab 20)255 Terapi panas superfisial 133dan terapi panas dalam dengan USG
67

memproduksi efek analgesia dan relaksasi otot, membantu mengatasi

20

peradangan, dan meningkatkan elastisitas jaringan ikat (lihat bab 21).192 Stimulasi listrik saraf transkutan (TENS) juga dapat efektif dalam modulasi nyeri muskuloskeletal (lihat Bab 22).146 Soft cervical collar (Gambar 37-15) dapat diresepkan untuk meringankan kesakitan sehingga mengganggu tidur dan mengurangi ketegangan leher lebih lanjut. Soft cervical collar dapat dipakai saat terjaga, tetapi harus terbatas pada 72 jam pertama setelah cedera untuk meminimalkan gangguan pada penyembuhan dan mencegah perkembangan jaringan lunak menjadi rapat.156 Kembali beraktivitas secara bertahap harus dimulai 2 sampai 4 minggu setelah cedera, dan harus mencakup program pemulihan fungsional untuk mengatasi defisit postur tubuh dan fungsi biomekanik.48 Setelah nyeri akut bertambah baik, biomekanik tulang belakang yang tepat harus dikembalikan dengan pembentukan pola pergerakan yang tepat. Gerakan segmen sehat servikalis memerlukan stabilisasi efisien di seluruh tulang belakang leher dan dada. Pelatihan proprioseptif kembali, keseimbangan, dan postur tubuh harus dimasukkan ke dalam latihan. Fleksibilitas dan berbagai gerakan ditingkatkan dengan mobilisasi dan latihan peregangan. Proprioseptif ditingkatkan dengan menggunakan umpan balik visual selama latihan dan tugas fungsional. Hal ini harus dilakukan dengan tuntutan dinamis bersamaan dengan dukungan pasien. 48,124 Program tersebut (Tabel 37-2) meningkatkan disipasi sehat kekuatan di tulang belakang leher dengan upaya myofascial efisien.

21

Gambar 37-15 Servikal ortosis. Cervical soft collar dengan tepi lebar ke posterior dan menyempit ke sisi anterior.

SERVIKAL RADIKULOPATI DAN NYERI RADIKULER Epidemiologi Servikal Radikulopati adalah sebuah proses patologik meliputi disfungsi neurofisiologi dari akar otak.64 Tanda dan gejala dari Servikal Radikulopati meliputi kelemahan otot, parestesi, gangguan sensori dan penurunan refleks peregangan otot.64 Nyeri servikal radikuler ditandai dengan hipereksitasi dari akar otak yang terkena. Sebaliknya, Servikal Radikulopati meliputi refleks dan penurunan kekuatan menjadi akar otak yang hipofungsional sebagai hasil dari perubahan patologik dalam fungsi akar otak.25 Membedakan antara nyeri servikal radikuler dari Servikal Radikulopati sangat penting karena strategi penatalaksanaan akan sangat tergantung dari ada atau tidak adanya dua kondisi ini. Studi epidemiologi dari 561 pasien di Rochester, Minnesota, ditemukan insiedensi usia rata-rata yang terkena Servikal Radikulopati yaitu sebanyak 83,2 per 100.000.187 Puncaknya terjadi pada umur 50 Dan 54 pada studi kohort.187 Riwayat

22

trauma terjadi di bawah 15 % pasien.187 Penurunan frekuensi pada C7, C6,C8, Dan C5.187 Patofisiologi Cedera akar syaraf servikal biasanya disebabkan oleh hernia interval disk servikal,102 dengan perubahan spinal spondilitik merupakan penyebab kedua tersering (gambar 37-16).167,259 neural kompresi pada cervikal interval disk herniation (CIDH) penyebab radikulopati pertama kali diperkenalkan oleh Semmes Dan Murphey208 pada tahun 1943. Studi radiologi menunjukan abnormalitas dari servikal disk.20,152,157,240 Banyak penelitian menunjukkan peran dari respon peradangan CIDH dalam beberapa cara menyebabkan Gejala Dan tanda dari nyeri radikuler.74,114,115 Studi pada hewan menunjukkan gangguan fisiologi pada akar syaraf disebabkan oleh tekanan yang gradual197 dan inflamasi dengan tidak adanya tekanan.172 akar otak secara anatomis kurang resilient dari pada syaraf perifer terhadap rangsangan biomenikal dan biocemikal, dan respon terhadap keduanya dengan patologi yang sama.166 Menifestasi dari Spondilosis servikal (atau perubahan pada osteoartritis degeneratif) yaitu berupa hipertropi ligamen,hiperosiosis (pertumbuhan tulang yang berlebihan),degenerasi dari disk dan atropi dari persendian zygapophyseal.259 Hipertropi dari persendian zygapophyseal dan uncovertebral menghasilkan stenosis dari foramen intervetebra dan impingement akar syaraf.216,259 Osteofit badan vertebra dan material disk dapat membentuk sebuah disk keras yang dapat menyebabkan penekanan dari akar syaraf yang berdekatan.187,259 Walaupun kista servikal sendi zygapophyseal jarang,142 ada pasien dengan kista servikal sendi zygapophyseal dengan penyebab radikulopati telah dirawat di Penn Spine center (gambar 37-17). Dalam kasus ini tidak Jelas apakah ada perkembangan dari pengaruh biocemikal versus biomekanikal terhadap elemen syaraf.

23

Diagnosis Riwayat dan Pemeriksaan Fisik. Pasien dengan akut CIDH radikulopati biasanya mengeluhkan riwayat nyeri servikal axial yang diikuti oleh nyeri hebat pada ekstremitas atas. Kebalikannya nyeri radikuler spondilitik muncul lebih sering. Nyeri radikuler servikal dapat berupa deep dull ache atau Sharp lacinating pain. Itu dapat terjadi pada banyak lokasi, termasuk ujung medial skapular (C5, C6, atau C7), trapezius superior (C5 atau C6), prekordium (C5 atau C6), deltoid dan lengan bagian lateral (C5 atau C6), posteromedial lengan (C7,C8, atau T1), anterolateral lengan bawah (C6 atau C7), posterior lengan bawah (C7 atau C8) dan jari tangan (C6, C7, C8 atau T1).64,225 Faktor-faktor yang menyebabkan kekambuhan meliputi aktivitas yang meningkatkan tekanan subaraknoid, seperti batuk, bersin atau maneuver valsava. Jika terdapat komponen signifikan dari stenosis muncul, ektensi servikal dapat memperkuat gejala. Mengurangi nyeri radikuler dengan mengangkat humerus ipsilateral yang dikenal dengan the shoulder abduction relief sign, merupakan alat yang dapat digunakan sebagau diagnosis dan dapat digunakan sebagai maneuver theurapeutic.54,68 Pemeriksaan fisik dimulai dengan pengamatan klinik dari posisi leher, misalnya pasien menengok ke samping karena adanya herniasi disk. Atropi dapat dideteksi dengan luka yang parah dan panjang. Hilangnya otot pada fossa suprascapular atau infrascapular atau deltoid dikarenakan keterlibatan C5 atau C6; hilangnya otot pada trisep, cedera pada C7; pada thenar eminence, cedera C8; dan dorsal pertama dari interossei, cedera T1.187 Tes manual otot mempunyai spesifisitas yang lebih besar dari pada refleks atau abnormalitas sensori (Tabel 373),257 dan mungkin membutuhkan untuk dilakukan berulang kali atau dengan otot pada kerugian mekanik to menghilangkan kelemahan ringan. Kelemahan yang parah (<3/5 Medical Research Council (MRC)) hampir jarang ada dengan satu lesi akar syaraf dan seharusnya mengingatkan dokter terhadap kemungkinan adanya multilevel radikulopati, penyakit syaraf motorik , plexopathy atau neuropati fokal peripheral. Sensasi terhadap sentuhan ringan, tusukan jarum dan getaran dapat

24

disesuaikan. Pasien seharusnya diperiksa kemungkinan adanya tanda Hoffman dan refleks babinski to memastikan bahwa tidak adanya spinal cord yang terlibat. Manuver provokatif seperti penutupan neuroforaminal dan root tension sign membantu unutk melokalisasi lesi spina servikalis. Maneuver Spurling,231 ekstensi servikal, fleksi lateral dan rotasi servikal aksial menghasilkan gejala radikuler, sangat spesifik tapi tidak sensitive terhadap radikulopati servikal.246 Ketegangan akar syaraf, rotasi aksial servikal lateral pada waktu yang sama dengan abduksi/ekstensi ipsilateral glenohumeral dengan siku dan ekstensi pergelangan tangan, dapat membantu mendeteksi nyeri radikuler. Jika pada pemeriksaan ini ditemukan nyeri radikuler, dapat diasumsikan ketegangan syaraf dapat diprovokasi sebagai akibat dari inflamasi akar syaraf. Ketegangan syaraf yang disebabakan nyeri radikuler mungkin lebih sensitif dari pada maneuver spurling tapi kurang spesifik,195 dan seharusnya dilakukan bilateral untuk memastikan tidak adanya gejala kontralateral, Studi sistematik membandingkan kegunaan dua maneuver pemeriksaan belum ada yang dipublikasi. Tanda Lhermitte,13526 fleksi servikal secara cepat ketika pasien duduk, dapat menghasilkan sensasi shok elektrik dibawah spina dan kadang-kadang ke ekstremitas dimana servikal kordnya terlibat sebagai akibat dari adanya tumor, spondilosis atau multiple sklerosis.176 Tabel 37-2 Latihan Stabilisasi Servikothorak
Tipe latihan Stabilisasi servikal langsung Latihan stabilisasi servikal tidak langsung Supinasi, dengan dukungan kepala Theraband chest press Mengangkat kedua lengan bilateral Duduk Supported dying bug Mengangkat lengan resiprokal Swiss ball reciprocal Mengangkat lengan Unsupported dying bug Chest flies Bench press Icline Dumbbell press Swiss ball bilateral Mengangkat bahu Level stabilisasi Servikothorak Level 1 (Dasar) Level 2 (Intermediate) Level 3 (Advance) Cervical active range of Gravitasi servikal Aktif servikal motion Isometrik servikal Perlawanan isometrik Perlawanan gravitasi range

25

Mengangkat lengan unilateral Mengangkat lengan Bilateral Seated row Berdiri Latissimus pull-down Theraband reciprocal Menekan dada Theraband straight arm latissimus pull-down Theraband chest press Theraband pull-down Standing rowing Crossovers Menekan tricep latissimus

Menekan dada

Mengangkat suprasinatus

Standing rowing Biceps pull-down

Upright row Mengangkat bahu Mengangkat suprasinatus

Flexed positions

hip-hinge 0-30 derajat Mengangkat lengan resiprokal Mengangkat lengan unilateral Mengangkat lenganbilateral

30-60 derajat Incline prone flies Mengangkat resiprokal Cable crossovers

60-90 derajat Bilateral anterior deltoid Mengangakat deltoid Intracapular flies

Telungkup

Intrascapular flies Mengangkat lengan Quadruped resiprokal Mengangkat unilateral Mengangkat bilateral lengan
Head unsupport

Head supported Prone flies Latissimus flies deltoid

lengan Swiss ball bilateral

Mengangkat anterior Swiss ball prone Rowing Swiss ball prone flies

Telentang, head unsupported

Tidak dianjurkan untuk Parsial sit-up level 1

Mengangkat lengan

Swiss ball chest flies Swiss ball reciprocal

26

From Sweeney T, Prentice C, Saal JA, et al. Cervicothoracic muscular stabilizing technique, Phys Med Rehabil State Art Rev 4:335-360. 1990, with permission of Hanley & Belfus

Gambar 37-16 Aksial (A) dan sagital (B) Magnetik resonance image memperlihatkan sisi kanan C5-6 ekstrusi intervetebral disk. C Aksial computed tomography memperlihatkan segmental level C3-4, menunjukkan sedang sampai berat C4 foraminal kiri stenosis disebabkan oleh arthrosis sendi zygapophyseal dan hipertrofi sendi uncovertebral.

Studi Pencitraan Walaupun poto polos servikal tidak terlalu sensitif dalam mendeteksi patologi pada diskus, namun pemeriksaan radiografi tetap merupakan pemeriksaan yang utama digunakan pada hampir setiap pemeriksaan pada cedera muskeloskeletal.163 Poto polos anteroposterior, lateral, open mouth, dan fleksi dan ekstensi merupakan indikasi dalam mengevaluasi stabilitas spinal dalam kasus rematoid artritis atau ankylosing spondilitis,64 spondylostheais, setelah penyatuan, atau akibat trauma.163 CT (computed tomographic) myelography merupakan kriteria standar terhadap pilihan pencitraan lain yang harus ditentukan dalam menilai penyakit nyeri servikal degeneratif.196 Bagaimanapun, kebanyakan klinisi melakukan peningkatan CT dalam mengevaluasi osseous dengan detail seperti pada foraminal stenosis,163 tumor tulang, dan fraktur.112

27

Gambar 37-17 penampang aksial diskus intrvertebral C7-T1, menunjukkan gambaran kista sendi zygagophyseal (ditunjuk dengan tanda hitam) emanating dari bagian kanan C7 - sendi T1 MRI merupakan pilihan bantuan imaging dalam menginvestigasi servikal radikulopati,112,150 karena pemeriksaan MRI menghasilkan gambaran dengan baik dan detail pada diskus, ligamen, osseous, dan jaringan meural. (lihat bagian 7).164 MRI tergolong noninvasif dan tidak memaparkan pancaran radio pada pasien. Walaupun sering digunakan dalam pemeriksaan imaging/radiologis, namun MRI tergolong mahal, membutuhkan kerjasama pasien untuk mengurangi aryifact, dan sering tidak dapat ditoleransi oleh pasien yang pobia terhadap ruangan tertutup atau claustrophobia. Pasien dengan tambahan benda metalik dalam tubuhnya, seperti pacemakers atau katup jantung prostetic tidak dapat menjalani pemeriksaan MRI. Penambahan kontras pada CT dapat secara akurat menilai kelainan patologi diskus163 pada kasus ini. Dikarenakan abnomalitas diskus servikal intervertebra timbul pada pasien secara asimptomatis,20,93,152,157,240 temuan klinis harus berhubungan dengan temuan radiologis untuk memastikan diagnosis lesi sesuai dengan tanda dan gejala pada pasien. Evaluasi elektrodiagnostik Penelitian mengenai saraf konduksi dan elektromiografi dapat digunakan untuk menilai fungsi neurofisiologi dari serabut saraf, plexus, dan saraf perifer. Pemeriksaan elektrodiagnostik, apabila dilakukan oleh dokter yang terlatih dengan
28

baik, maka akan dapat mengklasifikasi atau memastikan suatu diagnosis dugaan. Pemeriksaan elektrodiagnositik juga membantu dalam menentukan prognosis dan keruksaan dari saraf. The American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine digunakan sebagai penuntun dalam pemeriksaan elektrodignostik untuk radikulopati, termasuk abnormalitas pada dua atau lebih otot yang dipersarafi oleh serabut saraf yang sama namun dengan saraf perifer yang berbeda, menunjukkan bahwa temuan yang normal pada otot yang dipersarafi oleh serabut saraf yang berdekatan.252 Setidaknya sebuah penelitian mengenai hubungan saraf motorik dan sensorik saraf konduksi harus dilakukan dalam keterlibatannya terhadap tungkai untuk memastikan ketidakterlibatan pleksus yang seiring atau suatu proses perifer. Apabila abnormalitas ditemukan, maka hubungan otot kontralateral dan saraf harus dinilai untuk menyingkirkan suatu proses umum seperti neuropati perifer atau penyakit motor neuron. Pemeriksaan skrining dari enam otot tungkai atas sebagai tambahan untuk cervical paraspinal dapat mengidentifikasi 94% hingga 99% dari servikal radikulopati.57 Penelitian ini dapat secara efektif menyingkirkan diagnosis lain seperti lesi pleksus brakial (seperti Tumor Pancoast atau Sindrom Parsonage-Turner) dan penjepitan saraf perifer setempat (seperti carpal tunnel syndrome dan penjepitan saraf ulnaris pada bagian siku atau pergelangan tangan). Apabila amplitudo dari otot yang terkena terdiri dari potensial aksi otot maka dapat menurunkan kurang dari 50% dari tungkai kontralateral (gambar 37-18), perbaikan fungsi motorik mungkin akan dapat kembali dengan perawatan konservatif dan penelitian dapat diulang kembali untuk mendokumentasikan penyembuhan neurofisiologis (lihat Bagian 9 hingga 11).108
Tabel 37-3 tingkatan serabut saraf, saraf perifer, dan otot ekstrmitas atas yang dievaluasi pada pasien dengan nyeri

Tingkatan serabut saraf C5, C6 C5, C6 C5, C6 C7

Saraf Axilla Musculocutaneous Suprascapular Suprascapular Radial

Otot Deltoid Bisep brachii Supraspinatus Infraapinatus Triceps

29

Median C8, T1 Median Ulnar

Pronator teres Abductor polllucia brevis Dorsal interosssei pertama

Gambar 37-18 Layar gelombang Oscilloscope dari kedua bagian potensial aksi amlitudo otot abduktor policis brevis (CMAP). Gelombang bagian atas yang meninggi menunjukkan bemtuk gelombang yang sehat dengan amplitudo dan durasi yang normal. Gelombang pada bagian bawah menggambarkan penurunan 65% dari amplitudo CMAP dari otot kontralateral, dengan sedikit mengalami peningkatan durasi.

Tatalaksana Pengobatan Fisik dan Rehabilitasi Tatalaksana objektif yang utama dari radikulopati servikal adalah adanya perubahan dari nyeri, peningkatan pada kelemahan myotomal, menghindari komplikasi spinal cord,64,254 dan mencegah terjadinya rekurensi.254 Terlepas dari beberapa penelitian yang membandingkan pembedahan sebagai pengobatan rehabilitasi dan perawatan konservatif, mengumpulkan bukti pendukung perbaikan naturall dari gejala radiks servikal dengan perawatan konservatif.53,87,199,217 Pendekatan terhadap tatalaksana harus ditentukan berdasarkan masing-masing individual pasien. Indikasi utama pembedahan adalah defisit neurologis yang progresif. Jika tidak, level kebutuhan pasien setelah perawatan fungsional dapat membantu menunjukkan seberapa agresif untuk diintervensi. Sebagai contoh, pada pasien yang cenderung tidak banyak kegiatan fisik mungkin akan memutuskan untuk mentoleransi sedikit ketidaknyamanan setelah perawatan konservatif. Pada atlit sebaliknya, mungkin tidak menginginkan gejala yang dapat timbul kembali akibat aktivitas fisik yang berat. Pola rencana pengobatan harus mempertimbangkan begaimana keadaan suatu individu saat di rumah, di kantor, dan pada komunitasnya. MODALITIES Edukasi pasien, modifikasi aktivitas, dan mengurangi rasa sakit adalah tahapan terapi awal. Dokter harus menjelaskan pada pasien mengenai mekanisme bagaimana injuri itu terjadi dan kemungkinan hasil dari terapinya. Penjelasan ini

30

seharusnya ditekankan pada bagaimana pentingnya postur tubuh yang benar, biomekanik, dan evaluasi ergonomik utilitas.254 Mengangkat beban berat dan berulang harus dihindari begitu juga dengan ekstensi cervical spine,rotasi axial dan flexi ipsilateral. Nyeri yang berat dapat mengganggu pekerjaan dan aktivitas atletik dan juga retriksi dari aktivitas seharihari. Gejala yang ringan hingga sedang biasanya masih dapat ditoleransi oleh pasien. Termoterapi sering digunakan untuk modulasi nyeri dan meningkatkan relaksasi otot.
134,161

Tidak ada panduan definitif yang dipublikasikan berkaitan

dengan peranan modalitas thermal pada cervical radikulopati.191 dingin dapat di aplikasikan 15-30 menit 1-4 kali sehari dan panas superficial dapat diaplikasikan sampai 30 menit 2-3 kali sehari. Keputusan mengenai bahan panas apa yang diberikan tergantung dari persepsi pasien bahan apa yang memberikan pengurangan rasa nyeri yang terbaik.132 Modalitas deep heating seperti ultrasound seharusnya dihindari pada terapi servikal radikulopati. Karena peningkatan respon metabolisme dan inflamasi dapat memperparah nerve root injury.134,191 TENS sangat bermanfaat dalam manajemen sebagian besar gangguan muskuloskeletal dan neurogenik. Ini dapat digunakan pada awal terapi servikal radikulopati untuk membantu midulasi nyeri dan memudahkan pasien untuk mendapat modalitas terapi lainnya. TENS dipercayai beraksi via teori gate. Stimulasi saraf bermielin besar danmemblokir transmisi nociceptive pada saraf yang lebih kecil pada level neuron traktus sphinothalamikus.159 Meskipun TENS telah memperlihatkan beberapa pengurangan nyeri pada low back pain,229 tetapi tidak ada penelitian yang mempublikasikan mengenai evidens dari penggunaan alat ini pada nyeri servikal radikulopati. Cervical orthisis berfungsi untuk membatasi nyeri ROM dan memfasilitasi kenyamanan pasien saat fase akut injuri.191 Soft cervical collar membatasi flexi dan ekstensi kurang lebih 26%, dan digunakan sebagai pengingat posisi servikal yang benar.254 segmen yang lebih sempit harus diposisikan anterior untuk

31

mempertahankan leher pada posisi netral atau sedikit fleksi.64,199,254 Pengecualian ini meliputipasien dengan Lhermittes sign positif dan yang menderita rheumatoid arthritis atau atlantoaxial subluksasi.Penggunaan soft collar harus dibatasi untuk minggu pertama atau kedua dari gejala.
54,127

untuk meminimalkan adverse

outcomes yang berkaitan dengan deconditioning soft tissuelebih lanjut. Traksi servikal mengaplikasikan sebuah distrktif force menyebrangi servikal intervertebral disk space. Ini biasanya sering digunakan pada pasien dengan servikal radikulopati, meskipun kurangnya efikasi yang terbukti.64,254 Hal ini diduga bekerja melalui dekompresi dari soft tissue servikal dan intervertebral disk.47,236 Superficial heat, pijat dan TENS dapat dipergunakan sebelum dan selama traksi untuk mengurangi nyeri dan membantu relaksasi otot.46,47 Sebuah beban 25 lb diperlukan untuk distract segmen midservikal selama 25 menit pada sudut 24 derajat. 46 Traksi servikal dapat juga dilakukan dengan beban berat yang intermiten atau beban ringan yang terus menerus pada regimen terapi di gym ataupun di rumah.47 Traksi dikontraindikasikan pada pasien dengan myelopathy, Lhermmites sign positif, rheumathoid arthritis, atau atlantoaxial subluxation.47

Medikasi Peran untuk medikasi antiinflamasi secara logis pada evidensi komponen antiinflamasi dengan CIDH berkaitan.74,114,115 NSAID merupakan intervensi farmakologik first line untuk mengobati servikal radikulopati. Pada dosis rendah, obat ini memiliki efek analgesik dan pada dosis tinggi memiliki efek antiinflamasi.Efeks samping berkaitan dengan penggunaan NSAID berkaitan dengan iritasi mukosa gastrointestinal, inhibisi platelet dan fungsi ginjal. Agen antiinflamasi yang memiliki target pada Cyclooxygenase-2 pathway memeiliki efek analgesik dan antiinflamasi yang sama dengan non-selektif NSAID, tetapi dengan toleransi gastrointestinal yang lebih baik dan efek plateletnya lebih kecil.85 Karena alasan ini agen yang lebih baru ini lebih disukai dibandingkan dengan NSAID tradisional untuk pasien servikal radikulopati, dan karena injeksi spinal diagnostik

32

dan terapetik dapat dilaakukan tanpa menginterupsi pengobatan ini. Namun penemuan terbaru menyarankan untuk berhati-hati pada penggunaan celecoxib. Pasien diharuskan berolahraga pada pemberian celecoxib dosis tinggi pada periode tertentu karena adanya peningkatan risiko kardiovaskular (National Cancer Institute Adenoma Pervention with Celecoxib Trial) Medikasi tambahan sering diberikan pada konjungsi dengan medikasi antiinflamasi dan meliputi obat-obat relaksan otot, antidepresi trisiklik, dan antiepilapsi. Relaksan otot merupakan sedatif dan efek sekundernya berupa relaksasi otot skeletal. Obat ini dapat digunakan untuk pasien yang mengalami gangguan tidur karena nyeri defans muskular selama 5-7 hari. Antidepresan trisiklik seperti amitriptilin atau nortriptilin di resepkan dengan dosis 10-25 mg pada saat waktu tidur, dapat bermanfaat untuk menurunkan nyeri radikular dan untuk menyebabkan tidur.64 Efek samping yang berkaitan sebagian besar adalak efek antikolonergik, sperti mulut kering, retensi urin, pusing dan konstipasi. Obat antiepilepsi seperti gabapentin sangat efektif pada modulasi nyeri neuropati. Disis terapetik bervariasi antara 300-900 mg/hari dapat mencapai 3600 mg.hari. Efek samping yang paling sering adalah letargi, kelelahan, ataxia, dan mulut kering. Karena ini direkomendasikan untuk dimulai pada dosis rendah, 300 mg waktu tidur dan dititrasi sampai gejala terkontrol atau samapai adanya efeksamping. Obat yang terbaru, pregabalin (lyrica) merupakan pilihan yang tidak mengganggu metabolisme hati. Pilihan lain meliputi tiagabine(gabitril), zonisamide(zonegran) dan oxcarbazepine(trileptal). Kami memberikan obat antiepilepsi untuk pasien dengan nyeri radikular post- operative yang persisten atau pasien yang tidak bisa di operasi tetapi gagal dengan intervensi obat lain. Analgesik opiat dapat berguna pada saat nyeri radikular sangat berat dan mengganggu tidur. Kombinasi short-acting Opiod dan analgesik dapat diberikan untuk memfasilitasi pola tidur restorative dengan mengontrol nyeri radikular ( kadang-kadang dikonjungsi dengan penggunaan soft sevikal collar). Medikasi opiat tidak boleh diberikan setelah fase akut dan intervensi lain harus dimaksimalkan sebelum diubah pada penggunaan opioid jangka panjang.

33

Pembedahan Indikasi untuk pembedahan untuk pengobatan CIDH-spondylotic-yang berhubungan dengan cervical radiculopathy meliputi nyeri pada daerah kepala, deficit myotomal yang parah (progresif atau stabil), atau berkembang menjadi myelopati. Hasil dari penelitian pada pembedahan ini menujukan hasil yang baik atau memuaskan dari 80% sampai 96% dari para pasien.
4,76,90,122

tiga bulan setelah

tindakan pembedahan, seperti disketomi anterior cervical dan fusion. ( gambar 3720) atau foraminotomi posterior, dicapai hasil lebih cepat perbaikan pada nyeri radicular, kekuatan dan sensasi daripada saat perawatan konservatif.179 Perbedaan lamanya waktu perbaikan antara konservatif dan pembedahan mendekati kurang lebih 1 tahun. 179 Penggantian dari disk artificial cervical berbeda dengan disketomi cervical anterior dan fusion. 202 Tujuannya dalah untuk memodulasi keefektifan dan meningkatkan respon alami tubuh terhadap CIDH, dimulai dengan mengukur konservatif antiinflamatory, kemudian menjadi minimal intervensi invasif dan akhirnyadekompresi pembedahan terbuka jika diperlukan.

Nyeri Sendi Servikal Epidemiologi Prevalensi dari sendi facet servikal-disertai nyeri pada pasien dengan keluahan nyeri leher dengan berkisar 36% sampai 60%.
15,141,149,228

Gejala yang

paling sering muncul, ditentukan dengan diagnostic control, yaitu C2-3 (36%), diikuti C5-6(35%) dan C6-7 (17%). Sendi pada C1-2, C3-4 dan C4-5 ditemukan keluhan hanya kurang dari 5% dari keseluruhan kasus Pasien dengan nyeri sendi facet servikal, 52% hanyan mempunyai 1 keluhan sendi dan jarang lebih dari dua gejala sendi berturut-turut.
49

Demikian pula pada sendi servikal zygapophyseal

bersumber dari nyeri leher setelah trauma kronis.9 Kronis, traumatic sendi servikal zygapophyseal-disertai nyeri leher dipekirakan prevalensinya sekitar 54% sampai 64%.15,26,141 Rasa nyeri pada sendi servikal zygapophyseal sering ditemukan dengan gejala invertebal disk di level yang sama.26 pada pasien dengan nyeri sendi servikal zygapophyseal, 58% sampai 88% mengeluh dengan sakit kepala.15,140,141 Prevalensi

34

dari nyeri sendi servikal zygapophyseal pada C2-3 diperkirakan 50-53% pada pasien dengan keluhan utama nyeri kepala pada posterior setelah cedera seperti dicambuk.140,141 Nyeri pada servikal bawah yang disebabkan oleh trauma sendi servikal zygapophyseal banyak ditemukan pada level C5-6.15,26,141 Lebih dari satu struktur dapat cedera pada nyeri sendi servikal zygapophyseal yang disebabkan oleh trauma.216 Nyeri sendi servikal zygapophyseal secara spontan (nontraumatik) biasanya mempengaruhi 1 sendi dan dapat menyebabkan spondilosis dan biomekanika yang salah.

Diagnosis Riwayat dan Pemeriksan Fisik Pada penderita yang mengalami cedera whisplash harus dilakukan pemeriksaan secara detail dan lengkap. Dengan tujuan untuk mengetahui mekanisme terjadinya cedera dan kecuali pada cedera spinal cord, plexopati, atau cedera otak karena trauma. Rincian dari kejadian meliputi posisi leher pada saat kejadian, dapat diprediksi dari struktur bagian yang paling banyak cedera. Bagaimanapun juga, riwayar klinis tidak dapat menentukan pathognomonic yang dapat membedakan dengan nyeri sendi servikal zygapophyseal akibat trauma dari sumber axial nyeri leher.28 Dalam pengalaman kami, nyeri sendi servikal zygapophyseal bagian atas termasuk sendi C2-3 lebih banyak dengan gambaran klinis sakit kepala unilateral pada occipital dibandikngkan nyeri leher. Nyeri leher unilateral paramidline dengan atau anpa gejala perascupular yang menunjukan rasa lebih nyeri dibandingkan sakit kepala. diperkirakan lebih nyeri pada sendi servikal zygapophyseal daripada diskus atau cedera pada akar. Pada pemeriksaan fisik harus juga menilai fungsi neurologi dan ROM servikal. Para dokter harus mencurigai sudah terjadi cedera sendi zygapophyseal ketika pasien dapat menentukan titik nyeri dengan nyeri yang sangat hebat atau dapat menetapkan area nyeri yang dimana area tersebut termasuk penjalaran persarafan sendi zygapophyseal. Nyeri tekan pada palpasi posterolateral disekeliling sendi yang juga mendukung terjadinya nyeri sendi zygapophyseal.111 Peningkaan

35

nyeri subocipital atau tereksaserbasi pada fleksi cervical 45 derajat dan rotasi axial dapat memunculkan nyeri pada sendi C1-2. 59 Meskipun hanya baru berupa dugaan dari investigasi hasil yang ditemukan dari pemeriksaan fisik namun dapat menjadi diagnostic dari nyeri sendi servikal zygapophyseal.

Pemeriksaan Pencitraan Subluksasi sendi servikal zygapophyseal dapat terdeteksi pada pemeriksaan radiografi dan CT Scan, namun CT Scan lebih jelas dalam menggambarkan terjadinya fraktur sendi. Cedera jaringan lunak lebih banyak tidak terdeteksi dengan pemeriksaan lebih canggih. Ini artinya pencitraan terbatas dalam menentukan sumber dari nyeri tersebut.32,239 Pencitraan nuclear mungkin menunjukan peningkatan ambilan radiotracer jika terjadi abnormalitas pada sendi servikal zygapophyseal, tapi tidak dapat membedakan antara simtomatik dan kelainan asimtomatik. Pengobatan Pengobatan Medis Dan Rehabilitasi Selama fase akut dari cedera, pengobatan terfokus pada analgesia dan antiinflamasi. NSAID diindikasikan untuk mengurangi rasa nyeri dan inflamasi. Jika nyeri tidak berkurang dengan pengobatan ini, opiate dapat diberikan dalam jangka waktu yang singkat untuk memulihkan pola tidur dan pemulihan fungsional tubuh. Modalitas fisik seharusnya digunakan pada fase akut dari cedera untuk mengurangi nyeri dan inflamasi, dan dapat menggunakan opiate untuk membantu meredakan nyeri. Superficial cryotherapy, seperti menggunakan terapi es lebih efektif dibandingkan terapi panas dalam analgesic dan antiinflamatori. Meskipun terapi panas pada permukaan dapat menyebabkan efek analgesic dan relaksasi otot, tapi efek metabolik dar terapi panas tersebut menghalangi pengobatan cedera sendi servikal zygapophyseal akut. Cryotherapy biasanya diterapkan selama 20 menit tiga sampai empat kali sehari untuk vasokonstriksi dan menurunkan rasa nyeri dan

36

mediator inflamatori.133 Mobilisasi dan pemijatan dapat membantu otot yang putus dan jaringan lunak juga disertai dengan pembidaian, tapi bukan pengobatan yang utama. Soft servikal collar dapat rusak pada jangka waktu yang pendek, lebih dari 72 jam setelah cedera pertama. Hal ini digunakan untuk memberikan rasa nyaman terutama pada saat tidur. Edukasi pada pasien tentang posisi menopang untuk menghindari faktor yang merugikan serta dengan pemberian analgesic dan antiinflamasi. Fase pemulihan meliputi stabilisasi dan pengembalian fungsional menjadi ROM yang normal, panjangnya jaringan lunakdan deficit biomekanik dan menguantnya otot spinal. Transisi fase ini berawal dari berkurangnya nyeri akibat cedera akut. Pemulihan pergerakan servikal tulang belakang membantu mencapai postur yang seimbang pada penurunan ketegangan akibat cedera sendi. Menstabilisasi fleksibilitas cervicothorakal, mengedukasi kembali postur dan kekuatan, semua hal tersebut dapat menurunkan rasa nyeri, meningkatkan fungsi dan mencegah terjadinya cedera.235 kemampuan prorioseptif dapat diaplikasikan selama exercises penguatan hingga tercapainya tujuan yang diinginkan. mobilitas dan kekuatan. Stabilisasi dan memerlukan pendekatan menangani pemulihan fungsional. terhadap pasien secara juga dari cedera yang Rehabilitasi dalam dialaminya, di dan latihan
48

Setelah

pasien selesai latihan perawatan dirumah, selanjutnya adalah program menjaga

keseluruhan, baik

konsekuensi psikologis dan

samping gangguan fisik (E.W. Johnson, personal communicaion, Columbus, 2002). Restorasi fungsional termasuk biomekanik, kondisi fisik, kekuatan, semua itu diperlukan untuk mempercepat proses penyembuhan luka dan mencegah kambuhnya cedera. Stabilisasi cervicothoracic adalah dari biomekanik tulang atau kekambuhan dari belakang, organ, dan sakit, memaksimalkan fungsi dan mencegah integral pemulihan fungsional digunakan untuk membatasi rasa perkembangan cedera dari stabilisasi meliputi

cedra.48,235 Bagian

37

pemulihan fleksibilitas tulang

belakang,

pengurangan postural,

dan kondisi

tubuh. Kisaran normal gerak dan postur tubuh yang baik sangat penting untuk mencegah microtrauma berulang-ulang untuk struktur serviks disebabkan oleh pola pergerakan sedikit.36 Pasien harus diajarkan bagaimana mengontrol aktivitas seluruh gerakan kinetik tubuh. Program jangkauan nyeri gerak ditulang stabilisasi dimulai dengan gerak serviks, dan jaringan lunak membentuk interval bebas Setiap pembatasan jangkauan merupakan

kemudian menambahkan gerakan progresif di luar kisaran ini sampai gejala mereda. belakang atau dan postur teknik mobilisasi peregangan tubuh yang

benar. Kontrol neuromuskular Peningkatan Penguatan serviks dimulai fleksor, ekstensor, rotator, pertama dalam posisi dan

dikembangkan cemara untuk dengan latihan isometrik dari yang dilakukan progresiv Otot-otot yang kemudian berkembang hati-hati dan tanpa akibat rasa sikap sakit. tubuh

posisi statis, dan kemudian maju dengan kegiatan yang dinamis dan fungsional.48 otot fleksor lateral. Latihan terlentang dan dengan

ke posisi duduk dan berdiri.48 Pasien melakukan latihan isotonik konsentris,

menghindari gerakan gabungan kecuali gerakan yang diregangkan atau melemah sebagai

buruk yang ditargetkan selama fase ini. Salah satu tujuan utama dari program latihan adalah meningkatkan keseimbangan otot dan fleksibilitas dari kelompok otot cervicothoracic dan capital muscle group.48 Perhatian juga diberikan mengganggu stabilisasi anterior, rhomboid, pada girdle bahu dan ekstremitas atas. Radiculopathies serviks menengah ke atas dengan kelemahan myotomal dapat scapulothoracic dan dan rotator cuff glenohumeral. Trapezius, serratus muscles harus diperkuat.48

Kinetika scapulothoracic yang tepat dan sambungan glenohumeral memungkinkan gerakan mekanis postur tulang belakang yang efisien, serta disipasi energi yang efisien oleh anggota badan bagian atas selama aktivitas fungsional. Intervensi tulang belakang physiatry. Intervensi Physiatry spine adalah subspesialisasi relatif muda dan berkembang dalam bidang physiatry.

38

Lingkup subspesialisasi ini mengobati gangguan

melibatkan ketepatan tulang belakang yang

penggunaan

rasa

kebijaksanaan, gambar panduan prosedur tulang belakang untuk mendiagnosa dan menyakitkan. Intervensi Physiatrists tulang bukti dan belakang, cedera pengalaman klinis memerlukan penyakit berbasis belakang mengandalkan pendekatan berbasis yang luas. Spesialis intervensi perawatan tulang pasien dalam kerangka model atau medis bukan model

pengetahuan algoritmik, yang merupakan kombinasi dari obat-obatan berdasarkan pendekatan perawatan jaringan

gejala berorientasi medis.

Diagnosis

selektif fisik,

blok dan

akar tingkat evaluasi dipercepat.

saraf. akar saraf

Jika pencitraan mengungkapkan lesi struktural pada yang menguatkan temuan pemeriksaan menegaskan kecurigaan klinis, jika pemeriksaan root blok negatif, dari 87% observasi nilai fisik dan pengaturan abnormalitas intervensi terapi dapat

elektrodiagnostik Namun,

studi elektrodiagnostik adalah samar-samar dalam sering dapat diklarifikasi dengan dipandu selektif (SNRB) di

MRI, diagnosis

saraf diagnostik fluoroscopically langkah berikutnya dalam

tingkat segmental yang dicurigai (Figure 37-19). Jika blok diagnostik adalah algoritma diagnostik harus diselidiki.216 untuk berkisar 100%.6 nilai Pada spesifisitas diagnostik dari SNRBs serviks telah menjadi 100%,6,119 dan disarankan

kepekaan telah terbukti yang diamati untuk miror

Pemanfaatan SNRBs lumbal diagnostik telah dieksplorasi dalam literatur, dan spesifitas dan sensitivitas diagnostik lumbal SNRBs erat dgn nilai-nilai untuk rekan-

rekan serviks mereka. Diagnosis SNRB merupakan sebuah tes diagnostic fingsional, karena pengertian dan sikap kooperatif pasien merupakan hal yang sangat penting dalam memperoleh hasil yang akurat dan informasi diagnostik yang valid.202 Karenanya kekurangan dalam konfigurasi metode investigasi, sensitivitas dan spesifisitas dari diagnostik serviks SNRBs, kita harus mengeksplorasinya dari data lumbar (lihat chapter 25).

39

Terapi selektif injeksi akar saraf. Riwayat natural dari radiculopathy dikarenakan oleh CIDH atau spondylosis yang merupakan sebuah resulusi berangsur dari berbagai gejala dengan perawatan konservasi dalam 65% sampai 83% pasien.
87,187,199,222

Walaupun demikian, dua dari studi ini,

87

199,222

mencakup

petunjuk fluoroscopically cervical epidural atau selektif injeksi akar saraf (SNRIs) dengan kortikosteroid. Heckmann et al. Observasi retsospektif menunjukkan bahwa 65% sampai 60 pasien dengan cervical radiculopathy (90% dikarenakan CIDH, 10 % dikarenakan oleh spondylosis) meningkat secara signifikan dengan perawatan konservatif dimana tidak memerlukan injeksi spinal. Beberapa studi telah melakukan penelitian kegunaan terapi cervical SNRIs untuk mengobati cervical radiculopathy setelah kegagalan dari terapi konservatif.
17,35,53, 199,221,243

Kesempurnaan hasil berkisar antara 50% sampai 83%, dengan interval follow-up dari 6 sampai 21 bulan.17,35,53,125,199,221,243 Kebanyakan hasil yang sukses diperoleh dihadapan CIDH 35,53,199 dibandingkan dengan perubahan spondylotic.17,53,221,243 Tidak mengherankan, trauma menyebabkan cervical radiculopaty dan menandakan diagnosis yang jelek.220,222 Whiplash-menyebabkan nyeri cervical radicular tidak ditemukan dalam concomitant foraminal stenosis, dan nyeri traumatic spondilotic cervical radicular dan mereka sukses diobati dengan perawatan konservatif, mencakup diatas 2 sampai 4 SNRIs didalam 14%222 dan 20%220 dari kasus. Didalam profil pasien ini, jika SNRI awal tidak ada perbaikan dalam nyeri radikuler, maka injeksi lebih lanjut mungkin tidak diperlukan, karena mungkin kurang dari 20% pasien akan merespon suntikan lebih lanjut.220,222 Baru-baru ini, injeksi anastesi lokal menunjukkan efikasi yang setara dengan gabungan anasthetik dan kortikosteroid, dan pengurangan yang sama dalam menghindari oprasi. Meskipun terdapat kekhawatiran tentang keselamatan serviks SNRIs, bila dilakukan dengan benar,27 mereka invasif telah terbukti aman yang valid untuk dan menawarkan intervensi,104 untuk pengobatan minimal inflamasi

mengobati nyeri, gejala radikuler nontraumatic serviks. Tujuan dari SNRI adalah memodulasi respon terhadap CIDH dengan saraf. Ini menyuntikkan kortikosteroid dekat ke antarmuka disk-akar

40

dimaksudkan untuk mengontrol nyeri dan untuk memulai proses penyembuhan akar saraf, sedangkan herniasi disk yang intervertebralis yang telah mengalami resorbs, menjadi jaringan inert, atau keduanya. Sebagian kasus akhirnya karena volume herniasi akan diskus membutuhkan decompession

persistent invertebral, kelanjutan dari respon inflamasi, atau keduanya. Percutaneous diskectomy dan/atau decompresi diskus. Percutaneous diskectomy telah diteliti sebagai alternatif non operasi untuk mengobati persistent cervical radiculopathy yang disebabkan oleh fokus hernisi yang nyata. Berbagai teknologi telah digunakan untuk menyelesaikan decompresi cervical intervertebral disk, laser,41,83,95,123,211, enzimatik, dekompresi mekanik 41,95. Interval follow up relatif singkat
83,89,211

atau tak ditentukan.95 Dua studi dengan dengan data hasil terpanjang

menunjukkan hasil yang berbeda dan termasuk studi kohort heterogen. Nucleoplasty merupakan sebuah teknologi yang menggunakan energy cobalt untuk menguapkan jaringan nuclear menjadi molekul gas. Teknologi ini baru saja berkembang dan diaplikasikan untuk tulang belakang. 209 Baru-baru ini didalam sebuah studi di sebuah Penn Soine Center,217 nukleoplasti di kombinasikan dengan SNRI untuk pengobatan biomechanical dan biochemical dikarenakan keterkaitan CIDH nyeri cervical radicular yang tidak merespon dengan terapi konservatif. Pasien menunjukkan pengaruh CIDH tanpa stenosis dan persistent radicular pain, dan telah di nilai terapi bedah yang semestinya diberikan. Dalam kurun waktu 6 bulan, 91% sampai 95% dari 21 pasien ini rata-rata menunjukkan penurunan sebesar 83% dari level nyeri mereka, dengan angka penurunan terbesar terjadi dalam 2 minggu pertama.217 Dalam kurun waktu 12 bulan, 17 sampai 21 memeiliki hasil yang baik dan sempurna.Harus dicatat bahwa setiap 21 pasien didalam penelitian kohort ini harus dipertimbangkan pasien yang akan dibedah oleh fellowship-trained bedah tulang belakang. Tidak terdapat komplikasi mayor yang dihadapi dan prosedur harus dilakukan dengan sedasi intravena yang ringan pada pasien tersebut. Ditemukan bukti untuk memperkuat subsequent studies dari nukeloplasti tanpa SNRI yang mana 81% sampai 85% dari pasien menunjukkan hasil yang memuaskan, 6 sampai 12 bulan pertama dan menunjukkan penurunan

41

yang signifikan pada radicular pain.31 136 Baru-baru ini secara acak dicoba terhadap 115 pasien menunjukkan penurunan yang signifikan terhadap nyerinya dan ketidakmampuan pada 3,6, dan 12 bulan setelah nukleoplasti dibandingkan dengan TENS, physical terapi, analgesic dan / atau NSAIDs, tanpa komplikasi.
39

Diskectomi perkutan dengan teknologi kobalasi digabungkan dengan/atau tanpa SNRI dapat menyelamatkan dan efektif dalam meredakan nyeri servikal radikular dikarenakan oleh protrusi diskus inverterbralis yang diperkuat.

Gambar 37-19 Gambar Fluoroscopic dari diagnosis blok akar saraf selektif C6

42

Gambar 37-20 Servikal disketomi anterior dan gabungan penggunaan teknik SmithRobinson. Diskus yang bermasalah telah dibuang, dan bone graft sudah ditempatkan di intervertebral Donor tulang tersebut menyebabkan peningkatan dari tinggi diskus, oleh karena itu foramen menjadi terbuka dan terjadi fusi ( Redrawn from an HS, Simpson JM: Surgery of the cervical spain, London, 1994, Martin Dunnitz with permission.)

Intervensi Psikiatrik Tulang Belakang Riwayat perjalanan whiplash yang diinduksi sebagai nyeri leher dengan pemulihan bertahap pada kebanyakan pasien.Diagnosa yang akurat untuk memaksimalkan pengobatan jika nyeri yang dirasakan pasien sudah pada tahp sedang atau berat akan memetap selama perjalanan panyakit ini..Penentuan sendi menyebabkan gejala memerlukan penggunaan teliti fluroskopi spesifik suntikan. tepat yang dengan target-

Diagnosa

Penyakit

Sendi

Zygapophyseal

dengan

Metode

Blok

Struktur anatomi dan pola dari struktur vertebra yang saling berdekatan dan bertumpang tindih mengharuskan penggunaan fluroskop untuk membimbing penggunaan diagnosa penyakit sendi dengan metode blok unuk melihat apakah
43

sendi tersebut yang menjadi sumber sakit. (Gambar 37-21)Metode ini dapat memberikan diagnosa pasti sendi mana yang merupakan sumber nyeri.Anesthetik lokal dapat disuntikkan ke dalam sendi atau pada percabangan saraf medial disekitar sendi untuk pembiusan..Diagnosa didasarkan pada konsep bahwa jika struktur gejala diblokir, rasa sakit pasien akan reda.Jika rasa sakit tak hentihentinya, sendi yang diuji akan dikecualikan sebagai sumber yang mengakibatkan gejala.Rata-rata satu pertiga responden dapat menunjukkan jawaban falsepositive.13Beberapa metode ini harus dilakukan beberapa kali menggunakan anastetik dalam berbagai macam durasi efek sebelum menentukan penatalaksanaan lebih lanjut.Pendekatan kami untuk nyeri sendi servikalis zygapophyseal termasuk instutasi terapi suntikan setelah diagnosa tunggal positif blok intraartikuler.Jika suntikan medial. intraartikuler kortikosteroid tidak efektif, blok komparatif menggabungkan injeksi plasebo dilakukan sebelum melakukan neurotomi cabang

44

Terapi suntikan pada sendi zygapophyseal Terapi injeksi intraartikuler pada sendi servikalis zygapophyseal dapat lebih sesuai dilakukan farmakologik dan pada individu yang tidak memgalami pemulihan dalam modalitas fisik. Menurut Barnsley dkk,bagi pengobatan

penyakit kronis whiplash berkaitan nyeri sendi servikalis zygapophyseal,suntikan tunggal intraarterikuler tidak efektif, Bagaimanapun,dalam studi ini, penulis merawat pasien dengan hanya satu injeksi terapi, menggunakan salah satu hasil ukur tidak membatasi terapi fisik.14Dalam pengalaman kami, terapi suntikan steroid intraarticular yang dijalankan dengan fluroskopik efektif dalam mengobati nyeri sendi servikalis zygapophyseal .Slipman et al.223 telah mendemonstasikan hasil data dari baik hingga terbaik telah didapatkan dari 61% pasien yang setiap hari menderita nyeri kepala oksipital berkaitan whiplash yang berasal dari C2-3. Pasien yang mendapatkan manfaat dari suntikan ini mengalami rata-rata dua suntikan terapeutik.

Percutaneous frekuensi radio Ablasi Neurotomi Cabang medial Jika pasien tidak mendapatkan hasil yang memuaskan dari suntikan steroid, maka ablasi radiofrekunsi pada sendi yang menginervasi cabang medial boleh dianjurkan.Melalui percobaan control-placebo yang acak dan double-blind,Lord et al telah menemukan keberhasilan radiofrekuensi neurotmi pada pasien dengan nyeri kronis sendi servikalis zygapophyseal.Waktu median yang berlalu sebelum nyeri kembali ke tingkat preneurotomi pada kelompok perlakuan adalah 9 bulan, dibandingkan dengan 1 minggu dalam studi kelompok kontrol sama.Studi berikutnya oleh McDonald eta al, mengamati bahwa terapi neurotomi kedua dapat memberikan keredaan nyeri pada pasien jika gejala pasien berulang setelah suksesnya prosedur pertama.Bagaimanapun yang sama ,kira-kira 50% pasien boleh mendapatkan rawatan ulang neurotomi. Prosedur yang berulang mencapai pengurangan periode sebagai gejala awal prosedur

45

pengobatan.Neurotomies frekuensi radio sendi atlantooksipital dan atlantoaksial, dan C2-3 belum lagi diteliti. Saat ini tidak ada teknik khusus untuk mendenervasi sendi atlantooksipital dan atlantoaksial, dan denervasi sendi C2-3 belum diteliti karena dampak buruk dari suboksipital hipoestesia dari neurotomi dari nervus oksipital ketiga.Kami telah berhasil menggunakan neurotomi frekuensi radio dari sendi C2-3 zygapophyseal dan kebanyakan pasien tidak tertekan oleh hipoestesia suboksipital. Injeksi faset servikalis, Pengantian jarum untuk cabang nervus medial dan injeksi zygapopphyseal intraartrikuler.Kiri: gambaran posterior tulang belankang servikalis yang menunjukkan lokasi ganglia C2(G) pada belakang sendi atlantoaxial lateral(LAAJ),ramus ventral C2(C2VR)dan lokasi cabang nervus medial servikalis dorsal rami (MB),cabang arterikuler(A) dan nervus oksipital ketiga(TON).Jarum diposisikan untuk injeksi pada C4 dan C6 cabang nervus medial dan TON.Pilar artrikuler mungkin dihalang oleh bayangan besar C7 processus transverses,dimana nervus medial C7 boleh diposisikan dipertengahan antara cembungan lateral C6-C7 dan C7-T1 sendi zygapopphyseal.Kanan: Gambaran lateral tulang belakang servikalis yang menunjukkan jarum dalam kavity sendi faset C5-C6,dengan menggunakan pendekatan posterior.B.Radiografi lateral servikal menunjukkan posisi tepat penempatan jarum kedalam sendi zygapophyseal ,yang memproduksi karakteristik artogram.Sendi ditembus untuk ke tulang belakang servikalis dengan menggunakan pendekatan lateral.(Dari Bogduk N:Blok Nyeri belakang sendi zygapophyseal dan steroid epidural.In Cousins MJ,Bridenbaugh PO,editors:Blokir Neuronal dalan anastetik klinis dan penatalakksaan nyeri,ed 2 Philidephia JB Lippicott,1988,dengan izin JB Lippincott)

Cervical Internal Disk Disruption Epidemiologi Gangguan disk internal pertama kali dijelaskan oleh Crock lebih dari 30 tahun lalu, dan menunjukkan bahwa disk intervertebralis telah kehilangan arsitektur normal internal tetapi tetap mempertahankan kontur eksternal yang diawetkan dengan tidak

46

adanya kompresi akar saraf. Dalam sakit leher yang disebabkan oleh trauma kronis, 20% pasien mungkin CIDD, dan satu lagi 41% mungkin CIDD dan cedera sendi bersamaan zygapophyseal. Litigasi buruk dapat mempengaruhi hasil pengobatan untuk CIDD, tetapi efek litigasi potensial belum dibuktikan dalam penyelidikan lainnya. Dalam kasus nonlitigation, hasil nonoperative dan operasi adalah sama dengan yang untuk CIDD. Diagnosa Sejarah dan Pemeriksaan Fisik Kompleks gejala CIDD termasuk sakit leher posterior, nyeri oksipital dan suboccipital, nyeri trapezial atas, nyeri interscapular dan periscapular, nyeri nonradicular lengan, vertigo, tinitus, disfungsi mata, disfagia, nyeri wajah, nyeri dada dan dinding anterior. Pasien sering melaporkan riwayat trauma sebelumnya, seperti tabrakan kendaraan bermotor, dengan onset akut. Dalam absense peristiwa pencetus, gejala CIDD dapat mulai secara spontan dan secara bertahap, atau eksplosif. Jika gejala rujukan yang hadir, keluhan utama pasien adalah nyeri terutama aksial dikaitkan dengan mencolok gejala ekstremitas atas. Faktor memperburuk biasanya mencakup lama duduk, dan batuk, bersin, atau mengangkat. Berbaring terlentang dengan dukungan kepala biasanya meredakan gejala-gejala pasien. Pemeriksaan fisik hanya dapat menunjukkan serviks halus berbagai-dangerakan pembatasan, kecuali jika telah menjalani operasi sebelum serviks. Pemeriksaan neuromusculoskeletal menyeluruh harus dilakukan untuk mengecualikan radiculopathy myelopathyor. Jika spondylosis hadir, ekstensi leher rahim dan lateral bending lebih terbatas daripada fleksi dan rotasi aksial berada. Palpasi atas proses spinosus servikal tingkat yang terlibat dapat menimbulkan rasa sakit di daerah itu atau sebagian dari rasa sakit aksial pasien. Memisahkan pasien dari mereka yang menderita nyeri leher nonorganik dapat dicapai dengan memunculkan tanda-tanda nonorganik, seperti kelembutan dangkal atau nonanatomic, nyeri dengan rotasi kepala dan panggul bersama, kehilangan sensori nonanatomic, memberikan arah kelemahan, dan reaksi berlebihan.

47

Studi Pencitraan Membedakan menyakitkan dan tidak menyakitkan dari disk serviks hanya pada karakteristik pencitraan bisa sulit. Kelainan Disk telah dicatat pada pasien tanpa gejala, dan CIDD menurut definisi menampilkan penampilan sesuai usia pada MRI. Plain films dapat mengungkapkan hyperostosis dan keruntuhan ruang disk tapi sering tidak berkorelasi dengan gejala rasa sakit. Disk pengeringan, kehilangan ketinggian disk, celah annular, osteophytosis, dan reaktif akhir-piring adalah perubahan penanda dari degenerasi disk. Sebuah sinyal intradiskal menurun pada T2-tertimbang gambar berkorelasi baik dengan degenerasi histologis dari disk. Fitur MRI tidak berguna, bagaimanapun, dalam mendeteksi disk serviks gejala. Akibatnya, tes diagnostik fungsional seperti diskography provokasi digunakan untuk mendiagnosa tingkat disk yang menyakitkan. Pemahaman kami tentang distribusi sakit dari CIDD atau degeneratif disk telah diperluas oleh penelitian dari tes diagnostik fungsional. Pengobatan Obat Fisikal dan Rehabilitasi Mengobati cedera serviks intervertebralis tanpa radiculopathy mirip dengan mengobati gejala radikuler. Langkah awal adalah untuk mengontrol nyeri dan peradangan. OAINS dapat digunakan secara jangka pendek kecuali kontraindikasi karena penyakit ginjal atau intoleransi gastrointestinal untuk OAINS. The American College of Rheumatology pedoman menyatakan bahwa fungsi ginjal pada pasien sehat harus diperiksa pada 6 minggu setelah memulai OAINS. Jika fungsi ginjal normal pada 6 minggu, harus diperiksa kembali pada 12 bulan. Obat seperti antidepresan trisiklik dapat membantu memodulasi nyeri dan membantu dalam regulasi tidur. Analgesik opiat biasanya digunakan hemat dan hanya untuk periode singkat. Modalitas fisik dapat diresepkan untuk memodulasi nyeri dan transisi pasien dari pengobatan pasif untuk restorasi fungsional aktif. Modalitas yang dangkal dan terapi TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) dapat digunakan untuk rasa sakit. Modalitas panas juga dapat digunakan untuk meningkatkan elastisitas
48

jaringan lunak sebelum dan selama traksi leher rahim. Dalam studi, stimulasi listrik (TENS) telah ditemukan untuk membantu dalam rasa sakit serviks. Traksi mungkin akan bermanfaat dengan mengalihkan disk intervertebralis yang menyakitkan. Namun, traksi harus digunakan hati-hati karena jika mengganggu jaringan annular terluka dapat memprovokasi gejala yang menyakitkan. Kerah leher rahim dapat membantu mempertahankan posisi nyaman tetapi tidak boleh dipakai oleh pasien selama lebih dari 72 jam. Modalitas pasif harus digunakan pada awal proses pengobatan dan kemudian, pada dasar yang dibutuhkan, dan tidak harus mengganti berdasarkan aktivitas terapi. Seperti semua mekanik gangguan nyeri serviks lainnya, CIDD

membutuhkan evaluasi mendalam tentang biomekanik tulang belakang. Semasa nyeri akut mulai mereda, pasien terdaftar di sebuah peregangan aktif dan program fleksibilitas dengan transisi ke kondisi dan stabilisasi. Efek independen dari latihan dan stabilisasi, khususnya dalam pengobatan cedera leher rahim, belum divalidasi secara ilmiah. Namun, peran stabilisasi tulang belakang leher bukan hanya peregangan dan penguatan didukung. Efek juga dapat disimpulkan dari laporan penelitian stabilisasi lumbal yang menunjukkan penurunan signifikan dalam rasa sakit dan kecacatan pada sekelompok pasien dengan spondylosis dan spondylolisthesis. Satu-satunya cara metodologis yang benar untuk mempelajari hasil pada pasien dengan nyeri diskogenic serviks adalah dengan mendaftarkan diri dan mengobati kohort pasien setelah nyeri leher diskography terbukti sesuai aksial. Tetapi tidak ada studi seperti itu. Interventional Spine Physiatry Provokasi Diskografi Diskografi Provokasi adalah tes diagnostik fungsional di mana keakuratan penyelidikan sangat mengandalkan masukan pasien. Smith dan Nichols pertama kali dijelaskan Diskografi serviks pada awal 1950-an, dan utilitas telah diperebutkan sejak itu. Diskografi Provokasi adalah satu-satunya tes yang dapat mengatasi gejala status dari disk, dan biasanya digunakan ketika CIDD

49

dipertanyakan. Hal ini juga digunakan sebagai evaluasi presurgical. Sebuah respon positif memerlukan bukti struktural dari kekacauan internal untuk menguatkan produksi sakit biasa atau pasien dengan sakit serviks. Pendukung Diskografi menunjukkan bahwa disk sehat menerima sejumlah volume tertentu dari kontras dan tidak menghasilkan gejala dengan stimulasi mekanik. Diskografi harus dianggap sah hanya jika injeksi kontrol asimtomatik disk yang menyertai suntikan menurut hitungan menyakitkan. Meskipun hasil positif palsu telah dibuktikan pada sukarelawan tanpa gejala, temuan ini dapat diberhentikan karena ketidakcukupan teknis. Diskografi provokasi serviks belum menghasilkan respon nyeri positif palsu pada sukarelawan tanpa gejala. Pada kesempatan, seorang discogram provokatif dapat menghasilkan respon positif palsu di hadapan gabungan zygapophyseal yang menyakitkan serviks. Bogduk dan April menyimpulkan bahwa discogram serviks positif dengan kesakitan serviks traumatis kronis adalah konklusif yang mungkin menyesatkan, dan merekomendasikan menyelesaikan blok diagnostik bersama zygapophyseal pada tingkat disk yang menyakitkan sebelum mengejar intervensi pengobatan. Disk intervertebralis serviks telah terbukti untuk merujuk nyeri ke kepala dan wajah baik secara sepihak dan bilateral, dan tumpang tindih pola rujukan nyeri yang dihasilkan oleh sendi zygapophyseal menyakitkan. Transforaminal Epidural Steroid Injections. Berangsur-ansur steroid ke dalam ruang epidural anterior untuk mandi posterolateral margin dari permukaan melingkar dari disk intervertebralis dan ligamentum longitudinal posterior dapat mengatasi nosisepsi biokimia yang dirangsang. Sebuah C7 transforaminal epidural injeksi steroid (TFESI) dilakukan jika gejala konsisten dengan nyeri diskogenic dan terutama terletak di dasar, atau merujuk ke luar dari dasar, dari tulang belakang leher. Prosedur identik dilakukan di tingkat C5 atau C6 untuk mengobati nyeri leher bagian atas dengan atau tanpa sakit kepala, dan gejala ekstremitas wajah atau bagian atas. Jika efek kortikosteroid, yang didefinisikan sebagai pengurangan 50% pada tingkat preinjection nyeri yang berlangsung selama 2 hari dalam waktu 7 hari setelah prosedur, tidak dialami oleh

50

pasien, diskografi serviks atau diagnostik blok bersama zygapophyseal biasanya dikejar. Efektivitas TFESIS belum sistematis dipelajari. Interlaminar epidural suntikan steroid telah diselidiki dalam kelompok heterogen pasien dengan nyeri radikuler dan aksial. Sebagian besar pasien dalam studi ini memiliki definisi penyakit gejala sakit aksial, nyeri radikuler, atau keduanya. Suntikan diselesaikan posterior melalui pendekatan interlaminar tanpa bimbingan fluoroscopic, dengan menggunakan teknik kerugian-perlawanan. Hasil berhasil sekitar 40% sampai 84% dari pasien yang diobati. Obat disuntikkan antara posterior lamina mungkin tidak berdifusi anterior untuk mencapai generator nyeri potensial. Meskipun kurangnya literatur tentang kegunaan TFESIs dalam mengobati nyeri leher rahim diskogenik, kita biasanya melakukan dua injeksi awalnya sebelum menilai respon klinis. Dalam pengalaman kami, sekitar 50% pasien mengalami bantuan yang signifikan dan abadi. Yang paling akut atau subakut durasi gejala, semakin baik hasilnya, mungkin karena cedera disk yang relatif akut inflamasi. Operasi Pasien yang mengalami sakit parah dan bandel serviks aksial dianggap diskogenic asal yang mungkin menjadi kandidat untuk operasi. Pendekatan kami untuk pasien dengan CIDD adalah mempertimbangkan diskografi serviks jika pasien tidak menyadari efek penghilang rasa sakit setelah dua TFESIs kortikosteroid. Jika diskogram mengungkapkan satu atau dua tingkat berdekatan memproduksi nyeri, maka pasien mungkin menjadi sebuah kandidat bedah. Jika tiga atau lebih tingkat yang sesuai, tingkat dua yang noncontiguous, atau disk menurut hitungan menyakitkan adalah lobular, maka pasien memerlukan kronis komprehensif sakit-modulasi program. Satu-satunya pengobatan bedah untuk CIDD atau gejala degeneratif disk serviks adalah fusi, yang dapat dicapai dengan diskectomy serviks anterior dan fusi atau dengan fusi posterior. Alasannya adalah bahwa dengan menggabungkan unsurunsur vertebra tulang, gerak dihilangkan, sehingga mengurangi rasa sakit diskogenic. Pemanfaatan Diskografi provokasi untuk menentukan tingkat adalah

51

kontroversial. Beberapa penulis telah melaporkan "baik atau sangat baik" menghasilkan 70% sampai 96% pasien setelah fusi servikal tingkat ditentukan oleh Diskografi. Seibenrock dan Aebi mengamati pengurangan rasa sakit yang lebih besar dari 75% pada 96% dari 27 pasien yang menjalani fusi servikal sebanyak 39 tingkat. Kajian ini adalah retrospektif, dan penulis mungkin telah memasukkan beberapa pasien yang memiliki keluhan terutama radikuler. Garvey dkk. menemukan bahwa 82% dari 87 pasien melaporkan diri mereka sebagai hasil yang baik, sangat baik, atau sangat baik pada rata-rata 4,4 tahun setelah fusi. 93% pasien ini dilaporkan penurunan lebih besar dari 50% dan peringkat rasa sakit mereka selepas operasi. Menariknya, perbedaan yang signifikan secara statistik diperoleh untuk pasien yang dirawat berdasarkan diskogram benar-benar positif. Sebuah tinjauan literatur yang luas menyimpulkan bahwa Diskografi serviks terkontrol meningkatkan hasil bedah.

Mielopati Servikal dan Mieloradikulopati Epidemiologi Mielopati spondilotik servikal adalah lesi vertebra servikal paling sering yang terjadi pada kisaran umur diatas usia pertengahan,253 namun presentase penyakit ini tidak sebanyak radikulopati spondilotik servikal.3 Rata-rata penderitanya berumur di atas 50 tahun dan kebanyakan berjenis kelamin laki-laki.44 Penyebab-penyebab lain dari mielopati harus disingkirkan, yang termasuk penyebab penyakit ini adalah multipel sklerosis, penyakit motor neuron, vaskulitis, neurosifilis, degenerasi gabungan subakut, siringomielia, dan tumor spinal.259 Salah satu dari penyebab tersebut ditemukan pada lebih 17% pasien yang menderita mielopati spondilotik.37 Diagnosis

52

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik. Onset gejala biasanya tidak terlihat, walaupun minoritas pasien mengalami onset akut dengan atau tanpa didahului suatu trauma. Penderita mielopati sering mengeluh mati rasa dan parestesia pada batang tubuh dan ekstremitas distal, kelemahan tersebut lebih sering terjadi pada batang tubuh bagian bawah dibandingkan bagian atas, dan menurunnya kekuatan otot intrinsik tangan.259 Nyeri aksial servikal menjadi keluhan utama pada 70% pasien di satu titik poin perjalanan penyakit ini.259 Riwayat alami perjalanan penyakit ini diawali dengan deteriorasi, diikuti periode statis yang berlangsung beberapa tahun.171 Gangguan fungsi kandung kemih terjadi pada kira-kira sepertiga pasien dan merupakan tanda memburuknya lesi medulla spinalis.259 Penderita akan mengeluh nyeri radikuler sebagai tanda keterlibatan akar saraf pada level medula yang mengalami stenosis. Kombinasi dari terlibatnya medula dan radiks disebut mieloradikulopati spondilotik servikal. Hasil pemeriksaan yang sering didapat adalah kelemahan karena mielopati pada batang tubuh bawah dan, agak naik sedikit ke batang tubuh atas. Ekstremitas atas akan menunjukkan kelemahan dan menurunnya kekuatan otot intrinsik tangan yang disebabkan karena kerusakan sel horn anterior.259 Nyeri dan perubahan suhu tubuh mengindikasikan adanya lesi pada traktus spinotalamikus setinggi level gangguan sensori pada regio lumbal dan thorakal, atau bisa juga diindikasikan oleh distribusi glove and stocking . Defisit propriosepsi dan getaran mengindikasikan malfungsi kolumna posterior lebih banyak pada batang tubuh bawah daripada atas.259 Manifestasi neuron motorik atas seperti Hoffmans sign, refleks brisk dan babinski seringkali muncul. Gejala dan tanda bisa simetris atau tidak, dan regangan total batang tubuh atas jarang terjadi. Manifestasi klinis yang menunjukkan level medula yang terlibat, bisa jadi tidak sama dengan level maksimum kompresi hasil pemeriksaan radiologinya, perbedaannya bisa mencapai satu sampai dua segmen.259 Refleks asimetrik pada batang tubuh atas atau kelemahan miotomal bisa berarti bahwa penyakit ini juga disertai radikulopati. Pemeriksaan pencitraan. Pemeriksaan radiologi biasanya menunjukkan kompresi medula servikal. Umumnya, kebanyakan spondilitik. Penyebab lain
53

seperti superimpos CIDH yang menekan thecal sac, atau osifikasi pada ligamen longitudinal posterior (etiologi pada 27%pasien usia pertengahan
241

). Foto polos

radiologi akan memberikan gambaran diameter oseus pada kanal sentral dan penurunan tinggi ruang diskus intervertebralis, dan apakah terdapat hiperostosis, foraminal encroachment, dan subluksasi. Diameter kanal sentral yang kurang dari 10 mm pada penderita yang simptomatik menyokong diagnosis mielopati.259 Stenosis spinal servikal sentral yang asimptomatik ditemukan pada 16% orang yang berumur di bawah 64 tahun.240 Reduksi 30% pada potongan cross sectional vertebra servikal adalah batas minimum reduksi pada pasien yang simptomatik.178 Untuk mendiagnosis mielopati spondilotik servikal secara akurat, kira-kira sepertiga kanal sentral harus dicurigai dan bukti adanya perubahan kanal sentral harus benarbenar objektif. Termasuk juga banyak berkurangnya aliran cairan serebrospinal, deformasi medula atau abnormalitas sinyal intramedula. MRI dapat mendeteksi mielomalasia, yang mengindikasikan kompresi medula yang progresif, perubahan sinyal, atrofi,188 dan jumlah cairan serebrospinal di sekitar medula (gambar 37-23). Gambaran preoperatif potongan transvers medulla spinalis pada lokasi kompresi maksimal akan berpengaruh pada hasil klinis akhir, sedangkan dimensi postoperatif medulla sangat berhubungan dengan kesembuhan penderita.166 Pemeriksaan elektrodiagnosis. Elektromiografi dan pemeriksaan konduksi saraf dapat digunakan untuk mendiagnosis lesi radiks saraf, seperti yang telah dibahas pada bagian radikulopati servikal. Pada kasus servikal mielopati, pemeriksaan dengan jarum elektroda dapat mengungkapkan derajat abnormalitas pada otot dibawah lesi segmen, seperti pada pasien yang potensial motorik nya terlihat normal namun terlihat banyak gangguan pada motorik maksimalnya melalui pemeriksaan ini, ini mengindikasikan adanya lesi saraf motorik atas. Penggunaan somatosensory evoked potential untuk mendiagnosis mielopati servikal sudah diteliti.40,258 Stimulasi somatosensory evoked potential pada saraf median, ulnar dan tibial posterior lebih sensitif dibandingkan pemeriksaan klinis dalam mendeteksi disfungsi kolumna posterior. somatosensory evoked potential dapat digunakan untuk mendeteksi keterlibatan medula spinalis secara subklinis, jika
54

keluhan utamanya adalah nyeri aksial servikal atau radikular. Mielopati servikal dapat dibedakan dari sklerosis multipel dari jenis abnormalitas pola yang ditampilkan somatosensory evoked potential. Hasil pemeriksaan berupa perubahan pada konduksi saraf perifer yang ditambah dengan keterlambatan sentral, mengindikasikan mieloradikulopati.40,258 Penatalaksanaan Perawatan non-operatif. Perawatan konservatif termasuk terapi fisik dan ortosis servikal dilakukan pada pasien dengan gejala ringan atau statis tanpa ada gangguan berjalan atau refleks patologis.66,181 Perbaikan defisit fungsi sensori dan motoriknya terjadi pada 33%-50% pasien.37,44,181 Bedah. Pembedahan diindikasikan pada penderita dengan gejala yang berat atau progresif, atau pada mereka yang perawatan konservatifnya tidak berhasil.107 Jika hanya CIDH yang menyebabkan kompresi medulla spinalis, maka pembedahan yang diindikasikan adalah diskektomi dan fusi servikal pada level vertebra yang sesuai.91 Pada kasus impingement akibat spondilosis degeneratif atau osifikasi ligamen longitudinal posterior, pembedahan bertujuan untuk menghilangkan struktur rusak bagian anterior (seperti osteopit) atau ligamen longitudinal posterior yang mengalami kalsifikasi (untuk mengurangi tekan dari posterior). Kedua pembedahan ini akan menyediakan runag gerak yang leboh banyak pada medulla. Dekompresi anterior biasanya diterapi dengan korpektomi, dimana badan vertebrae dibuang sebagai tambahan diskus intervertebralis yang berdekatan, dan kemudian segmen tersebut digabungkan dengan autograf fibula atau alograf tulang.18 Dekompresi posterior diterapi dengan laminektomi dengan atau tanpa fusi, 79 atau laminoplasti (gambar 37-24).92 Laminektomi tanpa fusi yang luas bisa menyebabkan komplikasi deformitas paska operasi dan kifosis.162 Sehingga tehnik laminoplasti lebih sering digunakan, dimana komplikasi deformitas dan kifosis lebih jarang terjadi, dan penderita masih bisa bergerak karena tehnik ini tidak menggunakan fusi.162

55

Dekompresi anterior atau posterior tejadi tergantung dari kontur dan jumlah vertebra servikal yang mengalami stenosis. Jika tiga atau kurang vertebrae yang mengalamai stenosis, koprektomi anterior dan fusi adalah pembedahan yang dilakukan.91 Pada kasus dengan tiga atau lebih vertebrae yang mengalami stenosis dan lordosis servikal masih normal, dilakukan bedah laminoplasti.5,91 Jika, tiga atau lebih vertebrare yang terlibat dan lordosis servikal abnormal, dilakukan laminektomu dan fusi untuk mempertahankan kestabilan vertebrae servikal.2,3,4 Terapi ini efektif pada pasien dengan dekompresi anterior, terjadi perbaikan gejala pada 85%-99% pasien.143,153 Bedah korpektomi yang dilakukan pada dua atau lebih vertebrae akan menyebabkan hasil operasi yang kurang stabil, dan umumnya dihindari karena dapat timbul komplikasi dari ketidakcocokan graft91 atau nonunion.88 Khusus untuk menatalaksana mielopati servikal terbukti bahwa tehnik laminoplasti jauh lebih efektif dibandingkan laminektomi, dan juga memiliki komplikasi yang lebih sedikit.88

Gambar 37-23 . Gambaran potongan sagital MRI dari Stenosis spinal sentral dan mielomalasia. Terlihat kurangnya cairan serebrospinal anterior dan posterior medulla spinalis setinggi C3-4 dan C4-5.

56

Gambar 37-24. Laminektomi dan laminoplasti. A. Laminektomi dengan eksisi elemen posterior sebelah lateral setinggi pedikel. B, Laminoplasti dilakukan dengan memotong keseluruhan lamina pada satu sisi sementara kontralateral lamina dibor saja sehingga berfungsi seperti sendi. Hasil akhirnya elemen posterior akan sembuh dengan kanal yang lebih lebar berkat graft yang diletakkan di lubang lamina.

Nyeri Kepala Servikogenik Nyeri kepala servikogenik adalah gejala buruk yang biasa dikaitkan dengan struktur serviks tulang belakang. Istilah nyeri kepala servikogenik pertama kali diperkenalkan pada tahun 1983. Definisinya telah diselaraskan beberapa kali. Ini menunjukkan terdapat berbagai stimulasi rasa nyeri dan manifestasi yang menyebabkan nyeri kepala servikogenik, turut menunjukkan kurangnya consensus mengenai definisinya. Epidemiologi dan Patofisiologi Prevalensi nyeri kepala servikogenik telah dilaporkan berkisar dari 0,4% hingga 2,5% pada populasi umum, dan mencapai 36,2% pada pasien yang mempunyai keluhan nyeri kepala. Wanita lebih rentan terhadap gejala ini (79,1%) dari laki-laki (20,9%). dengan mean usia sebesar 42,9 tahun dan rata-rata durasi timbulnya gejala adalah 6,8 tahun. Berbagai struktur tulang belakang terlibat dalam nyeri kepala servikogenik, termasuk akar saraf dan tulang belakang, ganglion akar dorsal, sendi uncinate
57

(uncovertebral joint), disk intervertebral, facet joint, ligamen dan otot. Terdapat bukti yang mendukung teori konvergensi yang menjelaskan hubungan antara gejala kranial dan stimulator nyeri pada servikal tulang belakang. Nyeri kepala servikogenik bisa disebabkan oleh perubahan degenerative, kesan langsung dari trauma, atau terjadi tanpa kesan biomekanikal pada struktur tulang belakang servikal. Antara penyebab primer nyeri kepala servikogenik termasuk C2-3 zygapophyseal joint, C2-3, C3-4, C4-5, dan C5-6 disk intevertebral. Diagnosis Riwayat dan pemeriksaan fisik Etiologi nyeri kepala diperoleh dengan mendapatkan riwayat nyeri kepala pasien atau trauma leher seperti Whiplash event. Whiplash event seperti kecelakaan akan mengakibatkan kecederaan sendi servikal zygapophyseal, disk invertebratal, saraf akar, baik dalam isolasi atau kombinasi. Nyeri kepala servikogenic diklasifikasikan sebagai unilateral primer dan berasal dari daerah occipital posterior. Reffered pain menjalar ke vertex kepala, ipsilateral anterolateral, dahi wajah dan ipsilateral bahu. Gejala bisa menjalar dan melibatkan bagian kontralateral, namun biasanya sisi sumber nyeri utama tetap paling intens dan kuat nyerinya. Karakteristik nyeri berbeda dari nyeri yang kuat kepada nyeri tajam dan menusuk-nusuk. Lamanya gejala nyeri berfluktuasi dari episode initial, progresif kepada kronik dan nyeri konstan. Kebanyakkan pasien mengeluh nyeri semakin bertambah bermula di daerah serviks dan menjalar ke kepala dan leher. Nyeri kepala servikogenik bisa menjadi keluhan primer, membayangi asal nyeri serviks axial. Lama gejala berkisar dari beberapa jam ke beberapa minggu, namun karakteristiknya lebih lama dan berasosiaso dengan nyeri kepala migrain. Intensiti nyeri pada nyeri kepala servikogenik kurang meyiksa dari nyeri kepala tipe kluster dan tidak berdenyut. Keluhan autonomik seperti fotofobia, fonofobia, dan nausea adalah lebih kurang dari pasien yang menderita migrain. Keluhan tambahan adalah pusing dan vertigo.

58

Pemeriksaan fisik pasien dengan keluhan nyeri kepala servikogenik sering menujukkan penurunan range of motion karena kekakuan otot, perubahan arthritic, dan kurangnya fleksibilitas jaringan lunak. Jika nyeri kepala servikogenik berasal dari sendi servikal zygapophyseal, pasien bisa menunjukkan dengan satu jari atau melalui telapak tangannya bagian nyeri maksimumnya yang unilateral. Nyeri yang berasal dari disk invertebralis berasal dari garis tengah nyeri yang menyebar sepanjang tulang belakang ke kepala atau wajah. Sebagian gerakan kepala dan leher bisa menyebabkan gejala nyeri seperti rotasi axial, atau ekstensi servikal. Kita sering melihat pasien yang mengeluh onset selepas waktu tidurnya pada posisi yang canggung. Spurlings maneuver tidak menunjukkan gejala radikular ekstrimitas atas, namun selalunya memperburuk nyeri axial dan pasien akan mengeluh munculnya nyeri paramidline sendi zygapophyseal. Nyeri ini juga bisa sering muncul semasa palpasi mendalam pada sendi yang berhubungan.

Pencitraan Riwayat trauma membutuhkan fleksi dan ekstensi servikal pada radiografi lateral untuk mendeteksi abnormalitas pada pergerakan segmental. Ia memerlukan posisi anteroposterior, termasuk proses terbuka odentoid process, untuk menyingkirkan fraktur. Suspek kejadian fraktur bisa didiagnosis dengan lebih teliti melalui CT scan servikal yang dilakukan dengan multiplanar reformatted image. MRI adalah lebih baik dari CT dalam mendiagnosis disk intervertebralis , penurunan ketinggian disk, dan herniasi. Tetapi, MRI mempunyai false-positive rate sebesar 51% dan false-negative sebesar 27% dalam mendeteksi nyeri disk yang diidentifikasi melalui discography. Abnormalitas yang dilihat dalam imej harus dihubungkan secara klinikal karena hasil tersebut bisa menjadi gejala atau penyakit tanpa gejala sepanjang hayat pasien.

59

Diagnostik Uji Fungsional dan Penatalaksanaan Apabila etiologi nyeri kepala servikogenik sudah diidentifikasi, struktur tersebut dirawat seperti yang dinyatakan di atas. Nyeri servikogenik disebabkan oleh nyeri sendi atas zygapophyseal dapat dipelajari dengan konfirmasi diagnostic blockade. Algorithm tradisional termasuk diagnostic intraarticular yang dilakukan bertahap pada C2-3, C3-4, dan sendi C1-2. Setelah studi pemetaan sendi zygapophyseal, kita mendiagnosis blockade pada C45 sendi zygapophyseal yang merangkum gejala anterior kepala dan gejala pada wajah. Apabila sendi yang sakit diidentifikasi, injeksi terapeutik akan dilakukan sebagai terapi pada sendi servikal zygapophyseal. Jika pasien mengalami bantuan jangka pendek dari minimum dua dan maksimum empat terapi suntikan, paradigma blok ganda tersebut dilakukan untuk meminimalkan tingkat positif palsu suntikan diagnostik tunggal. Ablasi radiofrequency cabang medis untuk nyeri sendi dapat mengurangi nyeri kepala servikogenik yang disebabkan oleh cedera sendi servikal zygapophyseal dengan baik. Ablasi radiofrequency pada nervus ketiga occipital dapat membaikpulih sendi zygapophyseal C2-3 dan telah dilakukan dengan sukses di Penn Spine Centre, namun ini tidak dteliti dengan studi kohort. SindromWhiplash Sindrom Whiplash (hiperfleksi-hiperekstensi) harus dikonseptualisasikan dalam tiga komponen.Sindrom Whiplash boleh diartikan seperti efek biomekanikal yang dikeluarkan oleh penghuni satu mobil apabila mobil itu ditabrak mobil lain.Cedera whiplash adalah kelainan atau struktur terluka akibat peristiwa whiplash, Sindrom whiplash adalah himpunan gejala yang timbul dari cedera whiplash. Saat kejadian whiplash, kepala atau leher tidak mempertahankan pukulan langsung, tetapi

60

masing-masing mengalami cedera karena respon inersia tubuh terhadap pasukan yang diberikan di atasnya. Pukulan dari belakang merupakan pola paling umum kecerderaan whiplash, namun cedera yang disebabkan oleh kepala dan pukulan samping juga dapat terjadi. Whiplash didefinisikan oleh gerakan pasif leher. Kontrol otot untuk menstabilkan tulang belakang leher tidak bereaksi dengan cepat dalam mencegah pasukan dari terjadi cedera di unit fungsional servikal tulang belakang. Kurangnya tonus otot dan terbentuknya kekuatan abnormal mengakibatkan pergerakan sekitar sumbu abnormal rotasi subjek pasif yang menahan struktural ke ketegangan yang abnormal Misalnya, di 110ms setelah kesan impak dari belakang , ruang C5-6 disk melebar secara anterior dan menyebabkan batasan antara prosesessus artrikuler pada sendi zygapophyseal C5-6 dan geseran posterior dalam disk.Selama kejadian whiplash disk anterior, ligamentum longitudinal anterior, posterior atau anulus dan sendi servikal zygapophyseal , semuanya berisiko untuk cedera. Cedera juga terjadi pada jaringan lunak leher , mengakibatkan cedera ketegangan dan regangan. Cedera ini biasanya sembuh dalam waktu relatif singkat, sama seperti cedera jaringan lunak. Gejala yang paling sering dilaporkan cedera whiplash termasuk rasa sakit leher dan sakit kepala, diikuti dengan nyeri bahu korset, parestesia ekstremitas atas, dan kelemahan. Gejala yang kurang umum termasuk pusing, gangguan visual dan tinnitus. Kebanyakan pasien dengan sindrom whiplash diharapkan untuk sembuh dalam waktu 2 sampai 3 bulan pertama setelah cedera, dan setelah 2 tahun 82% adalah bebas dari gejala.Bagi pasien yang cedera parah ,dalam waktu 3 bulan diperkirakan hanya 6% dari seluruh pasien whiplash dan persentase ini menurun minimal sampai 4% dalam masa 2 tahun. Penelitian telah menunjukkan bahwa kronisitas gejala whiplash mengembangkan independen dari litigasi, dan litigasi tidak mengubah respon terhadap pengobatan. Dokter harus mengejar evaluasi dan pengobatan gejala whiplash terkait, bukan hanya berasumsi bahwa rasa sakit adalah hasil dari keadaannya seperti pertimbangan keuntungan sekunder.

61

Kesimpulan Nyeri leher adalah salah satu keluhan paling umum dari pasien yang mencari bantuan medis. Pengetahuan tentang biomekanik tulang belakang dan fisiologi jalan membantu menentukan generator rasa sakit yang paling mungkin dalam setiap kasus. Berbagai struktur tulang belakang dapat menghasilkan tumpang tindih atau simtomatologi jelas. Diagnosis yang akurat memberikan kesempatan terbaik untuk pengobatan yang efektif. Blok bangunan untuk intervensi terapi yang berhasil mengendalikan termasuk rasa sakit dan peradangan sementara pada saat yang sama mendidik pasien tentang cedera, tujuan pengobatan dan prognosis. Sebagai teknologi kemajuan dan pengetahuan kita tentang gangguan tulang belakang leher tumbuh jalur klinis kami untuk pengobatan masalah serviks akan terus berkembang dan memperbaiki. Hal ini penting untuk melihat pasien secara keseluruhan dan lembaga fisik, farmakologis, perawatan perilaku dan intervensi dalam konteks luas mencapai dalam apa yang terbaik untuk fisiologis dan psikologis pasien kesejahteraan.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Abel MS: Occult traumatic lesions of the cervical vetebrae, CRC Crit Rev Clin Radiol Nucl Med 6:469-553,1975 Abel MS: The radiology of chronic neck pain: sequele of occult traumatic lesions, Crit Rev Diagn Imaging 20:27-78,1982. Adams C: Cervical spondylitic radiculopathy and myelopathy. In Vinken PI, Bryun GW, editors: Handbook of Clinical Neurology, 26, Amsterdam, 1977, North-Holland Publishing, pp 97-112.

2.

3.

4.

Aldrich F: Posterolateral microdiscectomy for cervical monoradiculopathy caused by posterolateral soft cervical disc sequestration, J Neurosurg 72:370377, 1990.

62

5.

An HS, Simpson JM: Surgery of the cervical spine, London, 1994. MartinDunitz. Andenberg L, Annertz M, Brandt L, et al:Selective diagnostic cervical nerve root block: correlation with clinical symptomps and MRI-pathology, Acta Neurochir 146(6):559-565, 2004.

6.

7.

Anderberg L, Annertz M, Persson L, et al: Transforaminal steroids injection for treatment of cervical radiculopathy: a prospective and randomised study, Eur Spine J 16(3):321-328,2007.

8.

Anthony M: Cervicogenic hedeahe: prevalence and response to local streroid therapy, Clin Exp Rheumatol 18(2 suppl 19):S59-S64, 2000. Aprill C, Bodguk N: The prevalence of cervical zygapophyseal joint pain: a first approximation, spine 17:744-747, 1992.

9.

10. Aprill C, Dwyer A, Bodguk N: Cervical zygapophyseal joint pain patterns. II:

A clinical evaluation, spine 15:458-461, 1990.

11. Atkinson R, Ghelman B, Tsairis P, et al: Sarcoidosis presenting as cervical

radiculopathy: a case report and literature review, spine 7:412-416, 1987.

12. Barnsely L, Lord S, Bogduk N: The pathophysiology of whiplash, Spine State

Art Rev 12(2):209-242, 1998.

13. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, et al: False-positive rates of cervical

zygapophysial joint blocks, Clin J Pain 9:124-130, 1993.

14. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, et al: Lack of effect of intraarticular

corticosteroids for chronic pain in the cervical zygapophyseal joints, N Eng J Med 330(15):1047-1050, 1994.
15. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, et al: The prevalence of chronic cervical

zygapophyseal jonit pain after whiplash, spine 20:20-26, 1995.

16. Benyamin R, Singh V, Parr AT, et al: Systematic review of the effectiveness of

cervical epidurals in the management of chronic neck pain, Pain Physician 12:137-157, 2009.
17. Berger O, Dousset V, Delmer O, et al: Evaluation of CT-guided periganglionic

foraminal steroid injections for teratment of radicular pain in patients with foraminal stenosis, J Radiol 80:917-925, 1999.

63

18. Bernard TN Jr, Whitecloud TS III: Cervical Spondylotic myelopathy and

myeloradiculopathy: anterior decompression and stabilization with autogenous fibula strut graft, Clin Orthop 221:149-160, 1987.
19. Binet EF, Moro JJ, Marangola JP, et al: Cervical spine tomography in trauma,

Spine 2:163-172, 1977.

20. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al:Abnormal magnetic resonance scans

of the cervical spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation, J Bone Joint Surg 72(8):1178-1184, 1990.
21. Bogduk N: The clinical anatomy of the cervical dorsal rami, Spine 7:319-330,

1982.
22. Bogduk N: Back pain: zygapophiseal joint blocks and epidural steroids. In

Cousins MJ, Bridenbaugh PO, editors: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management, ed 2, Philadelphia, 1988, JB Lippincott.
23. Bogduk N: Low back pain. In Bogduk N, editor: Clinical anatomy of the

lumbar spine and sacrum, ed 2, New York, 1997, Churchill Livingstone.

24. Bogduk N: Cervicogenic headache: anatomic basis and patophysiologic

mechanism, Curr Pain Headache Rep5(4):382-386, 2001.

25. Bogduk N: The anatomy and pathophysiology of neck pain, Phys Med Rehabil

Clin N Am14:455-472, 2003.

26. Bogduk N, Aprill C: On the nature of neck pain, discography and cervical

zygapophiseal joint blocks, Pain 54:213-217, 1993.

27. Bogduk N, Dreyfuss P, Baker R, et al: Complications of spinal diagnostic and

treatment procedures, Pain Med 9(suppl 1):S11-S34, 2008.

28. Bogduk N, Marsland A: The cervical zygapophyseal joints as a source of neck

pain, Spine 13:610-617, 1988.

29. Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine, New York,

1991, Churchill Livingstone.

30. Bogduk N, Windsor M, Inglis A: The innervation of the cervical intervertebral

discs, Spine 13:2-8, 1988.

31. Bonaldi G, Baruzzi F, Facchinetti A, et al: Plasma radio-frequency-based

diskectomy for treatment of cervical herniated nucleus pulposus: feasibility,

64

safety, and preliminary clinical results, AJNR Am J Neuroradiol 27(10):21042111, 2006.

32. Borchgrevink GE, Smevik O, Nordby A, et al: MR imaging and radiography of

patients with cervical hyperextension-flexion injuries after car accidents, Acta Radiol 36:425-428, 1995.
33. Bucholz RW, Burkhead WZ, Graham W, et al: Occult cervical spine injuries in

fatal traffic accidents, J Trauma 119:768-771, 1979.

34. Buonocore E, Hartman JT, Nelson CL: Cineradiograms of cervical spine in

diagnosis of soft tissue injuries, JAMA 198:143-147, 1966.

35. Bush

K, Hillier S: Outcome of cervical radiculopathy treated with

periradicular/epidural corticosteroid injections: a prospective study with independent clinical review, Eur Spine J 5:319-325, 1996.
36. Cailliet R:Neck and Arm Pain, ed 3, Philadelphia, 1991, FA Davis. 37. Campbell AMG, Phillips DG: Cervical disk lesions with neurologic disorder.

Differential diagnosis, treatment and prognosis, Br Med J 2:481-485, 1960.

38. Campbell DG, Parsons CM: Referred head pain and its concomitants, J Nerv

Ment Dis 99:544-551,1944.

39. Cesaroni A, Nardi PV, Casilino P, et al: Plasma disc decompression compared to

conservative care for treating symptomatic contained cervical disc protrusion: one year results from a prospective randomized controlled study, Spine J 8(suppl):78S-79S, 2008.
40. Chan KM, Nasathurai S, Chavin JM, et al: The usefulness of central motor

conduction studies in the localization of cord involvement in cervical spondylitic myelopathy, Muscle Nerve 21:1220-1223, 1998.
41. Chiu, JC., Clifford TJ, Greensan M, et al: Percutaneous microdecompressive

endoscopic cervical disectomy with laser thermodiskoplasty, Mt Sinai J Med 67(4):278-282, 2000.
42. Cicala RS, Thoni K, Angel JJ: Long term result of cervical epidural steroid

injections, Clin J Pain 5(2):143-145, 1989.

65

43. Clark CR, Igram CM, el Khoury GY, et al: Radiographic evaluation of cervical

spine injuries, Spine 13: 642-747, 1988.

44. Clarke E, Robinson PK: Cervical myelopathy: a complication of cervical

spondylosis, Brain 75: 187-225, 1956.

45. Cloward RB: Cervical diskography. A contribution to the aetilogy and

mechanism of neck, shoulder, and arm pain, Ann Surg 130: 1052-1064, 1959.
46. Colachis S, Strohm BR: A study of tractive forces angle of pull on vertebran

interspaces in the cervical spine, Arch Phys Med Rehabil 46: 820, 1965.
47. Colachis SC Jr, Strohm BR: Effect of duration of intermittent cervical traction

on vertebral separation, Arch Phys Med Rehabil 47: 353-359, 1966.

48. Cole AJ, Farrell JP, Stratton SA, et al: Functional rehabilitation of cervical spine

athletic injuries. In Kibler WB, Herring SA, Press JM, editors: Functional Rehabilitation of Sports and Muskuloskeletal Injuries, New York, 1998, Aspen.
49. Cooper G., Bailey B, Bogduk N: Cervical zygapophysical joint pain maps, Pain

med 8(4): 344-353, 2007.

50. Crafts RC: Textbook of Human Anatomy, ed 2, New York, 1979, John Wiley. 51. Crock HV: A reappraisal on intervertebral disc lesions, Med J Aust 1: 983-989,

1970.
52. Cyriax J: Rheumatic headache, Br Med J 2:1367-1368, 1938. 53. Cyteval C, Thomas E, Decoux E, et al: Cervical radiculopathy: open study on

percutaneous periradicular forminal steroid infiltration permormed under CT control in 30 patients, Am J Neuroradiol 25: 441-445, 2004.
54. Davidson RI, Dunn EJ, Metzmaker JN: Shoulder abduction test diagnosis of

radicular pain in cervical extradural compressive monoradiculopathies, Spine 6: 441-446, 1981.

66

55. Deans G, Magalliard J, Kerr M, et al: Neck pain: a major cause of disability

following car accidents, Injury 18:10-21, 1987.

56. DePalma AF, Rothman RH, Levitt RL., et al: The natural history of severe

cervical disc degeneration, Acta Orthop Scand 43:392-396, 1972.

57. Dillingham TR, Lauder TD, Andary M, et al: Identification of cervical

radiculopathies. Optimizing the electromyographic screen, Am J Phys Med Rehabil 80(2): 84-91, 2001.
58. Dooley JF, McBroom RJ, Taguchi T, et al: Nerve root infiltration in the

diagnosis of radicular pain. Spine 13(1):79-83, 1988.

59. Dreyfuss P, Michaelsen M, Fletcher D: Atlanto-occipital and lateral atlanto-

axial joint pain patterns, Spine 19:1125-1131, 1994.

60. Dusunceli Y, Ozturk C, Actamaz F, et al: Efficacy of neck stabilization exercises

for neck pain: a randomized controlled study, J Rehabil Med 41(8): 626-631, 2009. 61. Dvorak J, Panjabi MM, Grob D, et al: Validation of flexion extensiin radiographs of cervical spine, Spine 8:120-127, 1987. 62. Dvorak J, Panjabi MM, Novotny J, et al: In vivo flexion/extension of the normal cervical spine, J Orthop Res 9:828-834, 1991. 63. Dwyer A, Aprill C, Bogduk N: Cervical zygapophyseal joint pain paterns. I. A study in normal volunteers, Spine 15:453-457, 1990. 64. Ellenberg MR, Honet JC, Treanor WJ: Cervical radiculopathy, Arch Phys Med Rehabil 75:342-352, 1994. 65. Ellis H: Clinicak Anatomy: A Revision and Applied Anatomy for Clinical Students, ed 6, London, 1976, Blackwell. 66. Emery SE: Cervical spondylitic myelopathy: diagnosis and treatment, J Am Acad Orthop Surg 9(6):376-388, 2001. 67. Falconer J, Hayes KW, Chang RW: Therapeutic ultrasound in the treatment of musculoskeletal condotions, Arthritis Care Res 3:85-91, 1990.

67

68. Fast A, Parikh S, Marin E: The shoulder abduction relief sign in cervical radiculopathy, Arch Phys Med Rehabil 70 (5):402-403, 1989. 69. Feinstein B, Langton JBK, Jameson RM, et al: Experiments in reffered pain from deep somatic tissues, J Bone Joint Surg Am 36:981-997, 1954. 70. Fielding J: Cineroentgenography of the normal cervical spine, J Bone Join Surg (Am) 39:1280-1284, 1957. 71. Fredriksen T, Sjaastad O: Cervicogenic headache (CEH): notes on some burning issues, Funct Neurol 15(4):199-202, 2000. 72. Fuji T, Yonenobu K, Fujiwara K, et al: Cervical radiculopathy or myelopathy secondary to athetoid cerebral palsy, J Bone Joint Surg Am 69:815-821, 1987. 73. Fukui T, Ohseti K, Shiotani M, et al: Reffer pain distribution of the cervical zygapophyseal joints and cervical dorsal rami, Pain 68:79-83, 1996. 74. Furusawa N, Babaa H, Miiyoshi N, et all: Herniation of cervical intervertebral disk: immunohistochemical examination and measurement of nitric oxide production, Spine 26:1110-1116, 2001. 75. Garvey TA, Transfeldt E, Malcolm JR, et al: Outcome of anterior cervical discectomy and fusion as percieved by patients treated for dominant axialmechanical cervical spine pain, Spine 27(17): 1887-1894, 2002. 76. Gore DR, Sepic SB: Antrerior cervical fusion for degenerated or protruded discs: a review of one hundred forty-six patients, Spine 9:667-671, 1984. 77. Gore DR, Sepic SB, Gardner GM, et al: Neck pain: a long term follow up of 205 patients, Spine 12:1-5, 1987. 78. Grubb SA, Kelly CK: Cervical discography: clinical implications from 12 years experience, Spine 25:1382-1389, 2000. 79. Guigui P, Benoist M, Deburg A: Spinal deformity and instability after multilevel cervical laminectomy for spondylotic myelopathy, Spine 15:440447, 1998. 80. Hadley LA: Anatomicroradiographic studies of the spine: changes responsible for certain painful back conditions, N Y State J Med xxxix:969-974, 1939.

68

81. Hakkinen A, Kautiainen H, Hanonen P, et al:Strength training and stretching versus stretching only in the treatment of patiens with chronic pain: a randomized one-year follow-up study, Clin Rehabil 22 (7): 592-600, 2008 82. Haldeman S, Dagenais D: Cervicogenic headaches: a critical review, Spine J 2(2): 162, 2002. 83. Harada J, Dohi M, Fukuda K, et al: CT-guided percutaneous laser disk decompression (PLDD) for cervical disk hernia, Radiat Med 19(5):263266,2001 84. Haueisen DC, Smith BS, Myers SR, et al: The diagnostic accuracy of spinal nerve injection studies: their role in the evaluation of recurrent sciatica, Clin Orthop Relat Res 198:179-183, 1985. 85. Hawkey DJ: Cox-2 inhibitors, Lancet 353:307-314, 1999. 86. Headache Classification Committee of the international Headache Society: Clasification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias, and facial pain, Cephalgia 8 (suppl 7): 1-96, 1988. 87. Heckmann JC, Lang CJ, Zobelein I, et al: Herniated cervical intervertebral discs with radiculopathy: an outcome study of concervatively or surgically treated patients, J Spinal Disord 12:396-401, 1999. 88. Heller JG, Edwards CC II, Murakami H, et al: Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical myelopathy: an independent matched cohort analysis, Spine 26(12):1330-1336, 2001. 89. Hellinger J, Linke R, Heller H: A biophysical explanation for Nd: YAG percutaneous laser disc decompression success, J Clin Laser Med Surg 19(5): 235-238, 2001. 90. Hekowitz H, Kurz LT, Overholt DP: Surgical management of cervical soft disc herniation: a comparison between the anterior and posterior approach, Spine 15: 1026-1030, 1990. 91. Herkowitz HN: The surgical management of cervical spondylitic radiculopathy and myelopathy, Clin Orthop 239:94-108, 1989. 92. Hirabayashi K, Watanabe K, Wakano K, et al: Expansive open door laminoplasty for cervical spine stenotic myelopathy, Spine 8: 693-699, 1983.

69

93. Hitselberger WE, Witten RM: Abnormal myelograms is asymptomatic patients, J Neurosurg 28:204-206, 1968, 94. Holt EP: Fallacy of cervical discography: report of 50 cases in normal subjects, JAMA 188:799-801, 1964. 95. Hoogland T, Scheckenbach C: Low-dose chemonucleolysis combined with percutaneous nucleotomy in herniated cervical disks, J Spinal Disord 8(3): 228-232, 1995. 96. Howe JF, loeser JD, Calvin WH: Mechanosensitivity of dorsal root ganglia and chronically injured axons: a physiological basic for the radicular pain of nerve root compression, Pain 3:25-41, 1977. 97. Hoyland JA, Freemont AJ, Jayson MI: Intervetebral foramen venous obstruction: a cause of periradicular fibrosis? Spine 14(6):558-568,1989. 98. Hult L: Cervical, dorsal and lumbar spinal syndromes, Acta Orthop Scandal Suppl 17:39-102, 1954, 99. Hult L: The munkfors investigation, Acta orthop Scand Suppl 17-38,1954 100. Hult L: Frequency of symptoms for different afe group and professions. In Hirsch C, Zotterman Y, editors: cervical Pain, New York, 1971, Pergamon press.
101.

Hunt WE: Cervical spondylosis: natural history and rare indications for Hunt WE, Miller CA: Management of cervical radiculopathy, Clin Husted DS, Orton D, Schofferman J, et al: Effectiveness of repeated

surgical decompression, Clin Neurosurg 27:466-480, 1980.

102.

Neurosurg 33 (29) : 485-502, 1986

103.

radiofrequency neurotomy for cervical facet joint pain, J Spinal Disord Tech 21 (6): 406-408, 2008.
104.

Huston CW, Slipman CW, Garvin C: Complications and side effects of

cervical and lumbosacral nerve root injections, Arch Phys Med Rehabil 86(2): 277-283, 2005.
105.

Jackson R: Cervical trauma: not just another pain in the neck, Geriatrics

37:123, 1982.

70

106.

Jeffreys E: Disorders of the Cervical Spine, ed 2, Oxford, 1993, Jeffreys RV: The surgical treatment of cervical myelopathy due to

Butterworth-Heinemann.
107.

spondylosis and disc degeneration, J Neurol Neurosurg Psychiatry 49:353-361, 1986.

108.

Johnson EW, Melvin JL: Value of electromyography in lumbar Johnson RM, Hart DL, Simmons EF, et al: Cervical orthoses: astudy

radiculopathy, Arch Phys med Rehabil 52:239-243, 1971.

109.

comparing their effectiveness in restricting cervical motion in normal subjects, J Bone Joint Surg Am 59:332, 1977.
110.

Jonsson H Jr, Brin G, Rauschning W, et al: Hidden cervical spine injuries in Jull G, Bogduk NK, Marsland A: The accuracy of manual disgnosis for Kaiser JA, Holland BA: Imaging of the cervical spine, Spine 23:2701-2712, Kaneoka K, Ono L, Inami S, et al: Abnormal segmental motion of the Kang JD, Georgescu HI, Larkin L, et al: Herniated cervical intervertebral

traffic accident victims with skull fractures, J Spinal Disord 4:251-263, 1991.
111.

cervical zygapophysial joint pain syndromes, Med J Aus 148: 233-236, 1988.
112.

1998.
113.

cervical spine during whiplash loading, J Jpn Orthop Assoc 71: S1680, 1997.
114.

disc spontaneously produce matrix metalloproteinases, nitric oxide, interleukin6, and PGE2, Spine 20:2373-2378, 1995.
115.

Kang JD, Stefanovic-Racic M, Mclntyre L, et al: Toward a biochemical

understanding of human intervertebral disc degeneration and herniation: contributions of nitric oxide, interleukins, prostaglandins and matrix metalloproteinases, Spine 22:1065-1073, 1997.
116.

Keegen JJ, Garrett GD: The segmental distribution of the cutananeous Kellegren JH: Observations on referred pain arising from muscle Clin Sci Kellegren JH: On the distribution of pain arising from deep somatic

nerves in the limbs of man, Anat Rec 102:409-437, 1948.

117.

3:175-190, 1938.
118.

structures with charts of segmental pain, Clin Sci 3:35-46, 1939.

71

119.

Kikuchi S, Macnab I, Moreau P: Localisation of the level of symptomatic Kimmel DL: Innervation of the spinal dura mater of the posterior cranial

cervical disc degeneration, J Bone Joint Surg Br 63(2) 272-277, 1981.

120.

fossa, Neurology 10:800-809, 1960. 121. Kirkaldy-willis WH:The pathology and pathogenesis of low back pain. In Kirkaldy-Willis WH, editor: Managing low back pain, New York, 1988, Churchill Livingstone. 122. Klein BR, Voccato AR,Albert TJ : Health outcome assessment before and after anterior cervical discectomy and fusion for radiculopathy a prospective analysis, Spone 25:801-803,2000 123. Knight MTN. Goswarni A, Patko JT : Cervical percutaneous laser disc decrompession : preliminary result of ongoing prospective outcome study, J Clin Laser Med Surg 19(1): 3-8, 2001 124. Knott M, Voss D : Propioceptive Neuromuscular Facilitation : Patterns and techniques, New York, 1956, McGraw-Hill 125. Kolstad F, Leivseth G, Nygaard OP : Transforaminal steroid injection in the treatment of cervical radiculopathy : a prospective outcome study, Acta Neurochir(Wien)147:1065-1070,2005 126. Kraemer j, Ludwig J, Bickert U,et al : Lumbar epidural perineural injection: a new technique, Eur Spine J 6 :357-361,1997 127. Krempen JF, Smith BS : Nerve root injection : amethod for evaluating the etiology sciatica, Jbone Joint Surg AM 56:1435-1444,1974 128. Kuslich SD, Ahern JW, Garner MND : An in vivo, Prosspective Analysis of Tissue sensitivity of lumbar spinal tissue, New York, 1997, Presented at the annual Meeting of the North American Spine Society. 129. Larocca H : Acceleration injuries of the neck, Clin Neurosurg 25 :209217,1978 130. Lawrence JS : Disc degeneration. Its frequency and relationship to symptom, Ann Rheum Dis 28:121,1969 131. Lazorthes G Gaubert J : Linnervation des articulation interapophysaire vertebrales, C R Assoc Anat 43: 488-494,1956

72

132. Lehmann JD, Brunner GD, Stow RW : Pain threshold Measurement after therapeutic application of ultrasound, microwaves and infrared, Arch Phys Med Rehabil 39:560-565,1958 133. Lehmann JF: Therapeutic Heat and Cold, ed 4, Baltimore, 1990, Williams and Wilkins 134. Lehmann JF, Delateur BJ : Therapeutic heat. In Lehmann JF, editor : therapeutic hot and cold,ed 3, Baltimore,1982, Williams and Wilkins
135. Lhermitte J Etude de la commation de la moe le), Rev Neurol 1: 210-

239,1932 136. Li J, Yan DL, Zhang ZH : Percutaneous cervical nucleoplasty in the treatment of cervical disc herniation, Eur Spine J 17:1664-1669,2008 137. Liversedge LA, HutchinsonEC, lyons JB, Cervical Spondylosis simulating motor neuron disease, Lancet 2:652-659,1953 138. Lord SM, Barnsley L, Bogduk N : percutaneous radiofrequency neurotomy in the treatment of cervical zygaphophysial joint pain : acaution, neurosurgery 36:732-739,1995 139. Lord SM, Barnsley L, Bodguk N: The utility of comparative local anesthetic block versus placebo-controlled block versus placebo-controlled blocks for the diagnosis of cervical zygapophysial joint pain, Clin J Pain 11:208-213,1995
140. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, et al: third occipital nerve headache:a

prevalence study, J Neurol Neourosurg Psychiatry 57: 1187-1190, 1994.

141. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ,et al:Chronic cervical zygapophyseal join

pain after whiplash. A placebo-controlled prevalence study, Spine 21:17371745, 1996.

142. Lunardi P,Acqui M, Ricci G, et al: Cervical synovial cyst:case report and

review of the literature, Eur Spine j 8:232-237,1999 143. Macdonald RL, fehling MG, tator CH, et al: Multilevel anterior cervical corpectomy and fibular allograft
144. Macdonald RL, Fehling MG, et al: Multilevel anterior cervical corpectomy

and fibular allograft fusion for cervical myelopathy, J Neurosurg 26:990-997, 1197.

73

145. Macnab I. McCulloc J. Neck Ache and Shoulder Pain, Baltimore, 1994, Williams & Wilkins. 146. Makela M, Heliovara M, Sievers D, et al: Prevalence, Determinas and consequences of chronic neck pain in Finland, AMJ Epidemiol 134: 13561367, 1991 147. Malacca R, Jeans ME, Stratford JG, et al: Ice Message and Transcutaneous Electrical Stimulation: Comparison of treatment for low back pain, pain 9: 209-217, 1980 148. Malanga G: The diagnosis and treatment of cervical radiculopathy, med sci sports exerc 29 ( suppl ) : s236-s245, 1997 149. Manchikanti L, Dunbar EE, Wargo BW, et al: Systemic review of cervical dischography as a diagnostic test for chronic spinal pain, pain physician 12: 305-321, 2009
150. Manchikanti L, Singh V, Rivera J, et al: prevalence of cervical faced join pain

in chronin neck pain, pain physician 5: 243-249, 2002. 151. Manelfe C:Imaging of spine and spinal cord, radiology 3:5-15, 1991 152. Martino F, Ettore GC, Cafaro E, et al: ( Lecographia musculo-tendinea nei trauma distorvi acuti del collo), radial med (torino) 83:211-215, 1992. 153. Matsumoto M, Fujimura, Suzuki N, at al: MRI of cervical intervertebral discs in asymptomatic subjects, J bone joint surg Br 80:19-24, 1998. 154. Mayr MT, Subach BR, Comey CH: Cervical spinal stenosisz; outcome after anterior corpectomy, allograft reconstruction, and instrumentation, J Neurosurg 96 (1 suppl): 10-16, 2002
155. McConnel WE, Howard RP, Guzman HM, et al: Analysis of human test

subject kinematic responses to low velocity rear end impacts, proceedings of the 37th STAPP Car Crash Conference, Warrendale, 1993, Society for Automotive Enggineers, paper 930889, 1993 156. McDonald GJ, Lord SM, Bogduk N: Long-term follow up patients treated with cervical radiofrequency neurotomy for chronic neck pain, Neurosurgery 45:61-67, 1999

74

157. McKinney LA: Early mobilization of acue sprain of the neck, Br Med J 299: 1006-1008, 1989. 158. McRae DL: Asymptomatic intervertebral disc protrusions, Acta Radiol 46:927, 1956 159. Meloche J, Bergeron Y, Bellavance A, et al: Painful intervertebral dysfunction: Robert Maignes original contribution to headache of cervical origin. The Quebec Headache Study Group, Headache 33 (6): 328-334, 1993. 160. Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory, science 150:971-979, 1965. 161. Merskey H. Bogduk N: Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. In Merskey H, Bogduk N, editors: Cervinogenic headache, Seattle, 1994, International Association for the Study of Pain.
162. Michlovitz S: Cryotherapy: the use of cold as a therapeutic agent. In

Michlovitz S, editor: Thermal Agents in Rehabilitation, ed 2, Philadelphia, 1990, Davis 163. Mikawa Y, Shikata J, Yamamuro T: Spinal deformity and instability after multilevel cervical laminectomy, Spine 12:6-11, 1987
164. Mink JH, Gordon RE, Deustch Al: The cervical spine: radiologists

perspective, Phys Med Rehabil Clin N Am 14:493-548, 2003.

165. Modic M, Masaryk T, Mulopulos G, et al: Cervical radiculopathy: prospective

evaluation with surface coil MR imaging, CT with metrimazide and metrizamide myelography, Radiology 161:753-759, 1986
166. Moore KL., Agur AM: Essential Clinical Anatomy, Baltimore, 1955, Williams

& Willkins. 167. Morio Y, teshima R, Nagashima H, et al: Correlation berween operative outcomes of cervical compression myelopathy and MRI if the spinal cord, Spine 26: 1238-1245, 2001
168. Murphy RW: nerve roots and spinal nerves in degenerative disk disease, Clin

Orthop relat Res 129:49-60, 1977

75

169. Newham DJ: The Consequences of eccentric contractions and their

relathionship to delayed-onset muscle pain. Eur J Appl Physiol 57:353-359, 1988

170. Nilsson N: The Prevalence of cervicogenic headache in a random population

sample of 20-59 years old, Spine 20(17):1884-1888, 1995

171. Norris H, Watt I: The prognosis of neck injuries resulting from rearend vehicle

collisions, J Bone Joint Surg Br 65:608-611, 1983

172. Nurrick S: The Natural history and the results of surgical treatment of the

spinal cord disorder associated with cervical spondylosis, Brain 95:101-108, 1972
173. zolmarker K, Rydevik B, Nordborg C: Autologous nucleus pulposus induces

neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equine nerve roots, Spine 18:1425-1432, 1993.
174. OSullivan PB, Phyty GD, Twomwy LT, et al;: Evaluation of specific

stabilizing evercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylosis or spondylilisthesis, Spine 22:2959-2967, 1997. 175. Panjabi M, Ito S, Pearson A, et al: Injury mmechanism of the cervical intevertebral disc during simulated whisplash, Spine 29(11):1217-1225, 2004 176. Parke, WW: Applied anatomy of the spine. In Rothman RH, Simone FA, editors: The spine, ed 3, Philadelphia, 1992, Saunders.
177. Parminder SP: Management of cervical pain, In DeLisa JA, editor:

Rehabilitation Medicine: Principles an Practice, Philadelphia, 1998, Lippincott.

178. Pavlov H, Torg JS: Roentgen examination of cervical spine injuries in the

athelete, Clin Sports Med :761, 1987.

179. Penning L,, Wilmink JT, Van Woerdden HH, et al: CT myelographic findings

in degenerative disorders of the cervical spine: clinical significance, AJR Am J Roentgenol 7:119-127, 1986.
180. Persson LC, Morits U, Brandt L: Cervical radiculopathy:pain, muscle

weakness and sensory loss in patients with cervcal radiculopathy treated with

76

surgery, physiotherapy or cervical collar: a prospective, controlled study, Eur Spine J 6:256-266, 1977.
181. Petterson K, Hildingson C, Toolanen G, et al: MRI and neurology in acute

whiplash trauma: no correlation in prospective examination of 39 cases, Acta Orthop Scand 65:525-528, 1994.
182. Philips DG: Surgical treatment of myelopathy with cervical spondylosis, J

Neurol Neurosurg Psychiatry 36:879-884, 1973

183. Poindexter DP, Johnson EW: Football shoulder and neck injury: a study of the

stinger, Arch Phys Med Rehabil 65:601-602, 1984.

184. Press JM, Herring SA, Kibler WB: Rehabilitation of musculoskeletal

disorders.In The textbook of Military Medicine, Washington, DC, 1996, Borden Institute, Office of the Surgeon General.
185. Purkis IE: Cervical epidural steroids, Pain Clinic 1:3-7, 1986. 186. Quinlan KP, Annest JL, Myers B, et al: Neck strains and sprains among motor

vehicle occupants-United states, Accid Anal Prev 2004(36):21-27, 2000.

187. Radanov BP, Sturzenegger M, Di Stefano G: Long-term outcome after

whisplash injury: a 2-year follow-up considering features of injury mechanism and somatic, radiologic, and psychososial finding, Medicine 74:281-297, 1995.
188. Radharkrishnan K, Litchy WJ, OFallon WM, et al: Epidemiology of cervical

radiculopathy: a population-based study from Rochester, Minn, 1976-1990, Brain 117(pt 2):325-335, 1994.
189. Ramanauskas W, Wilner H, Metes J:MR imaging compressive myelomalacia,

J comput Assist Tomogr 13:399-404, 1989

190. Rappaport ZH, Dever M: Experimental pathophysiological correlates of

clinical symptomatology in peripheral neuropatic pain syndrome, Stereoact Funct Neurosurg 54-55, 90-95, 1990
191. Rauschning W, et al: Anatomy of the normal and traumatized spine. In Sances

A, Tomas DL, Ewing CL, editors: Mechanisms of Head and Spine Trauma, Deer Park, 1986, Aloray

77

192. Redford JB, Patel A: Orthotic devices in the management of spinal disorders,

Spine state art rev 9:673-688, 1995

193. Reitman C, Esses S: Modalities, manual therapy and education:a review of

conservative measures, Spine State Art Rev 9:661-672, 1995.

194. Riew DK, Kim Y, Gilula L: Can cervical nerve root blocks prevent surgery for

cervical radiculopathy? A prospective, randomized,controlled,double-blind study, Spine J 6(suppl):2S-3S, 2006

195. Rowlingson JC, Kirschenbaum LP: Epidural analgesic techniques in the

management of cervical pain, Anesth Analg 65:938-942, 1986

196. Rubinstein SM, Pool JJ, van Tulder MW, et al: A systematic review of the

diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathy, Eur Spine J 16(3):307-319, 2007
197. Russell EJ: Computed tomography and myelography in the evaluationof

cervical degenerative disease, Neuroimaging Clin N Am 5(3):329-348, 1995

198. Rydevik B, Brown M, Lundborg G: Pathoanatomy and pathophysiology of

nerve root compression, Spine 9:7-15, 1984.

199. Saal J: The role of inflammation in lumbar pain, Spine 20:1821-1827, 1995 200. Saal J, Saal J, Yurth E: Nonoperative management of herniated cervical

intervertebral disc with radiculopathy, Spine 21(16):1877-1883, 1996

201. Sanchez MC, Arenillas JIC, Gutieerez DA, et al: Cervical radiculopathy: a

rare symptom of giant cell arteritis, Arthritis Rheum 26:207-209, 1983

202.Sapir D, Gorup J: Radiofrequency medical branch neurotomy in litigantanonlitigantpatientswithcervicalwhiplash,Spine26(12):E268E273, 2001. 203.Sasso R, Heller J, Hacker R et al: Artificial disc vs. fusion for the treatment of cervical radiculopathy: a prospective randomized study, Spine J 5:88S, 2005. 204.Schellhas KP, Smith MD, Gundry CR, et al: Cervical discogenic pain: prospective correlation of magnetic resonance imaging and discography in asymptomatic subjects and pain sufferers, Spine 21(3): 300-312, 1996.

78

205.Schofferman J, Garges K, Goldthwaite N, et al: Upper cervical anterior diskectomy and fusion improves discogenic cervical headaches Spine 27(20):2240-2244, 2002. 206.Schutz H, Lougheed WM, Wortzman G, et al: Invertebral nerve root in the investigation of chronic lumbar disc disease, Can J Surg 16:217-221, 1973. 207.Seibenrock KA, Aebi M: Cervical discography in discogenic pain syndrome and its predictive value for cervical fusion, Arch Orthop Trauma Surg 113:199-201, 1994. 208.Selecki BR: Whiplash, Aust Fam Phys 13:243-247, 1984. 209.Semmes RE, Murphey MD: The syndrome of unilateral rupture of the sixth cervical intervertebral disk with compression of the seventh cervical nerve root: a report of four cases with symptoms simulating coronary disease, JAMA 121:1209-1214, 1943. 210.Sharps LS, Isaac Z: Percutaneous disc decompression using nucleoplasty, Pain Physician 5(2): 121-126 2002. 211.Shulman M: Treatment of neck pain with cervical epidural injection, Reg Anesth 11:92-94, 1986. 212.Siebert W: Percutaneous laser discectomy of cervical discs: preliminary clinical results, J Clin Laser Medi Surg 13(3):205-207, 1995. 213.Simmons EH, Segil CM: An evaluation of discography in the localization of symptomatic levels in discogenic disease of the spine, Clin Orthop 108:57-69, 1975. 214.Sjaastad O, Fredriksen and T: Cervicogenic headache: criteria, 17(2suppl classification epidemiology,ClinExpRheumatol

19):S3-S6, 2000. 215.Sjaastad O, Fredriksen T, Pfaffenrath V: Cervicogenic headache diagnostic criteria. The Cervicogenic Headache International Study Group, Headache 38(6):442-445, 1998. 216.Sjaastad O, Saunte C, Hovdahl H, et al: Cervicogenic headache: an hypothesis, Cephalalgia 3:249-256, 1983.

79

217.Slipman CW, Chow DW, Isaac Z, et al: An evidence-based algorithmic approach to cervical spinal disorders, Crit Rec Phys Rehabil Med 13(4):283-299, 2001. 218.Slipman CW, Freg ME, Bhargava A, et al: Outcomes and side effects following percutaneous cervical disk decompression using coblation technology: a pilot study, Spine J 4(5S):71S, 2004. 219.Slipman CW, Isaac Z, Oleski C, et al: Does the cervical zygapophyseal joint refer symptoms to the neck bilaterally? preliminary data from 100 patients, Arch Phys Med Rehabil 83(11): 1665,2002. 220.Slipman CW, Isaac Z, Thomas J, et al: Cervical zygapophyseal joint syndrome and referral to the head and face: premilinary data from 100 patients, Arch Phys Med Rebail 83(11): 1664.2002. 221. Slipman CW, Lipetz JS, DePalma MJ, et al: Therapeutic selective nerve root block in the nonsurgical treatment of traumatically induced cervical spondyliticradicularpain,AmJPhysMedRehabil83(6):446-454.2004.
222. Slipman CW, Lipetz JS, Jackson HB, et al: Therapeautic selective nerve root

block in the nonsurgical treatment of atraumatic cervical spondylitic radicular pain: a retrospective analysis with independent clinical review, Arch Phys Med Rehabil 81:741-746, 2000.
223. Slipman CW, Lipetz JS, Jackson HB, et al: Outcomes of therepeutic selective

nerve root blocks for whiplash induced cervical radicular pain, pain physician 4(2):167-174,2001.
224. Slipman CW, Lipetz JS, Plastaras CT, et al: Therapeutic zygapophyseal joint

injections for headaches emanating from the C2-3 joint, Am J Phys Med Rehabil 80(3): 182-188, 2001.
225. Slipman CW, Plastaras C, Patel R, et al: Provocative cervical discography

symptom mapping, Spine J 5(4): 381-388, 2005.

226. Slipman CW, Plastaras CT, Palmitier RS, et al: Symptom provocation of

fluoroscopically guided cervical nerve root stimulation: are dynatomal maps identical to dermatomal maps. Spine 23: 2235-2242, 1998.

80

227. Smith GW, Nichols PJ: The technique of cervical discography, Radiology 68:

718-720, 1957.
228. Sobel JB, Sollenberger P, Robinson R, et al: Cervical nonorganic signs: a new

clinical tool to assess abnormal illness behavior in neck pain patients: a pilot study, Arch Phys Med Rehabil 81:170-175, 2000.
229. Speldewinde GC, Bashford GM, Davidson IR: Diagnostic cervical

zygapophysial joint blocks for chronic cervical pain, Medj Aust 174: 174-176, 2000.
230. Spitzer W, Leblanc F, Dupuis M, et al: Scientific approach to the assessment

and management of activity-related spinal disorder: a monograph for clinicians. Report of the Quebec Task Force on Spinal Disorders, Spine 12(suppl): S1- S57, 1987.
231. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, et al: Scientific monograph of the

Quebec Task Force on whiplash- associated disorders: redefining whiplash and its management, Spine 20 (suppl 8): 3s-73s, 1995.
232. Spurling RG, Scoville WB: Lateral rupture of the cervical intervertebral discs:

a common cause of shoulder and arm pain, Surg Gynecol Obstet 78:350-358, 1944.
233. Stanley D, McLaren MI, Euinton HA, et al: A prospective study of nerve root

infiltration in the diagnosis of sciatica: a comparison with radiculography, computed tomography, and operative findings, Spine 15(6): 540-543, 1990.
234. Su HC, Su RK: Treatment of whiplash injuries with acupuncture, Clin J Pain

4: 233, 1988.
235. Swanberg H: The Intervertebral Foramina in Man, Chicago, 1995, Scientific

Publishing.
236. Sweeney T, Prentice C, Saal JA, et al: Cervicothoracic muscular stabilizing

technique, Phys Med Rehabil State Art Rev 4:335-360, 1990.

237. Swezey RL, Swezey AM: Efficacy of home cervical traction therapy, Am J

Phys Med Rehabil 78:30-32, 1999.

81

238. Szabo T, Welch J: Human subject kinematic electromyographic activity

during low speed rear impacts. In Proc 40th Stapp Car Crash Conp 1996 pp 295-315. Warrendale, 1996, Society for Automotive Engineers. 239. Takala J, Sievers K, Klaukka T: Rheumatic symptoms in the middle aged population in southwesten Finland, Scand J Rheumatol Suppl 47:15-29, 1982.
240. Taylor JR, Twomey LT: Acute injuries to cervical joints: an autopsy study of

neck sprain, Spine 9: 1115-1122, 1993. 241. Teresi LM, Lufkin RB, Reicher MA, et al: Asymptomatic degenerative disk disease and spondylosis of the cervical spine: MR imaging, Radiology 164: 83-88, 1987.
242. Tomita K, Nomura S, Umaeda S, et al: Serviks laminoplasty untuk

memperbesar kanal tulang belakang di osifikasi bertingkat dari ligamentum longitudinal posterior dengan myelopathy, Arch Orthop Trauma Surg 107:148-153,1988
243. Und B, Schlbom H, Nordwall A, et al: kisaran normal gerak pada tulang

belakang leher, Arch Phys Med Rehabil 70:692-695,1989.

244. Vallee JN, Feydy A, Carlier RTy, dkk: radikulopati servikal kronis:

pendekatan injeksi perradicular lateral yang kortikosteroid, radiologi 218:886-892,2001

245. VanAkkerveeken PF: nilai diagnostik infiltrasi sheat akar saraf, Acta Orthop

Scand 251 (suppl) :61-63, tahun 1993.

246. Vargo MM, KM Banjir, Pancoast tumor menyajikan sebagai radioculopathy

serviks, Arch Phys Med Rehabil 71:606-609,1990.

247. Viikari-Juntura E, Porras M, Laasoen EM, Validitas tes klinis dalam diagnosis

kompresi akar pada penyakit disc serviks, Spine 14:253-257,1989.

248. Vincent G: sakit kepala cervicogenic perbandingan dengan migrain dan sakit

kepala tipe tegang, Cephalalgia 1 (suppl 25) :11-16, 1999

82

249. Westerling D, Jonsson BG: nyeri dari daerah leher-bahu dan cuti sakit, Scand

J Med Soc 8:131-136,1990

250. White AA III, Punjab MM: Masalah ketidakstabilan klinis pada tulang

belakang manusia: Pendekatan biokimia pada sistemik tulang belakang, ed 2, Philadephia, 1990, Lippincott.
251. White AA III, Southwick WO, Deponte RJ, et al: Bantuan dari rasa sakit oleh

pasien, J tulang sendi Surg Am 55:525-534,1973.

252. Whitecloud TS, Seago Ra: serviks discogenis sindrom: hasil intervensi

toperative pada pasien dengan Diskografi positif, Spine 12:313-316,1987.

253. Wilbourn AJ, Aminoff MJ, AAEM minimonograph 32: pemeriksaan

diagnostik elektro pada pasien dengan radioculopathies, otot saraf 21:16121631,1998.

254. Wilkinson M: Anatomi mengerikan dari cervical spondylosis dan

myelopathy, Brain 83:589-616,1960.

255. Wolff MW, Levine La,: radiculopathies serviks:. Pendekatan konservatif

untuk manajemen, Phys Med Clin Rehabil N AM 13:589-608,2002.

256. Wood EC, Pemijatan Beard: Prinsip dan Teknik, Philadephia, 1974,

Saunders.
257. Ylinen J, Ruuska J: penggunaan klinis pengukuran kekuatan leher isometrik

dalam rehabilitasi, Arch Phys Med Rehabil 75:465-469,1994.

258. Yoss RE, Corbin KB, McCarthy CS, dkk: signifikansi gejala dan tanda-tanda

di lokalisasi di root terlibat dalam tonjolan disk serviks, Neurologi 7:673683,1957.

259. Yu YL, Jones SJ, somatosensori membangkitkan potensi dalam cervical

spondylosis: korelasi median, ulanr, dan tanggapan saraf tibialis posterior dengan temuan klinis dan radiologis, otak 108:273-300,1985

83

260. Yu YL, Woo E, Huang CY,: cercival spondylotic myelopathy dan

radikulopati, Acta Neurol Scand 75:367-373,1987.

261. Zheng Y, Liew S, Simmons E: Nilai pencitraan resonansi magnetik dan

Diskografi di detrmining tingkat serviks discectomy fusi d, Spine 29 (19) : 2140-2145, 2004.

84