ANAMNESI

S
FONOAUDI
OLGICA
1.Datos de ide
ntificacin:
N o m b r e d e l pac
iente:___________

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_____ -Fecha de
Nacimiento: ____
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Edad: __________
____ NFicha:
_______________ Profesin u ofici
o: _____________

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_____ Escolaridad:
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____ Lectoescritur
a: ______________
________ Lateralidad:

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_____ Estado
civil: ___________
_____________ Domicilio:
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Telfono: _______
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___ Familiar respons

able: ___________
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_ ___ Fecha de Evalua
cin: __________
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2.Motivo de c
onsulta:
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ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA
1.Datos de identificacin:
-Nombre del paciente:____________________________________________________
___________ -Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: ______________ NFicha:
_______________ -Profesin u oficio:
____________________________________________________________ _____ -Escolaridad:
__________________________________ Lectoescritura: ______________________ Lateralidad: ___________________________________ Estado civil:
________________________ -Domicilio: ____________________________________
Telfono: __________________________ -Familiar responsable:
____________________________________________________________ ___ -Fecha de
Evaluacin: ____________________________________________________________ ___
2.Motivo de consulta:

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3.Datos relevantes de la historia clnica:a)
Antecedentes Familiares:-Constitucin del hogar:-Actitud de la familia frente al problema:

b)Antecedentes Teraputicos:
-Terapia Fonoaudiolgica previa:
-Terapia paralela:-Derivado por:
c)Antecedentes Personales:
-Antecedentes mrbidos:
-Cirugas:
-Alteraciones visuales:
-Alteraciones auditivas:
-Antecedentes familiares de alteraciones de lenguaje:
-Patologas asociadas:
-Fuma:
-Cunto:

-Bebe alcohol: - Cunto:

-Medicamentos:
-Personalidad del paciente:
-Motricidad:
-Alimentacin:
-Funcionalidad:
4.Entrevista al familiar responsable:
-Con quin o quines vive el paciente?
-Existe intencin comunicativa?
-Cmo se comunica con estas personas?
-Qu actitud toma la familia ante la enfermedad del paciente?
-Segn su parecer el problema es expresivo o comprensivo?
-Existe independencia en las actividades de la vida diaria?
-Qu hace en el da el paciente?
-Qu actividades lo irritan?
-Qu actitud tiene el paciente frente a su enfermedad?
5. Observaciones:
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Examinador