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Incidencia y presentación de enterocolitis necrotizante en prematuros

Incidencia y presentación de enterocolitis necrotizante en prematuros

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Categories:Types, Research
Published by: Jesus Manuel Armenta Velderrain on Apr 19, 2012
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Incidencia y presentación de enterocolitisnecrotizante en prematuros
 
La enterocolitis necrotizante en el recién nacido prematuro se describe en lactantesalimentados por vía enteral ocurriendo a los días o semanas de edad.
 
Dres. Wendy H. Yee, Amuchou Singh Soraisham, Vibhuti S. Shah, Khalid Aziz, Woojin Yoon, Shoo K. Lee
 
 La enterocolitis necrotizante (ECN) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad enlactantes prematuros. La incidencia de ECN se ha mantenido relativamente estable en épocasrecientes en las poblaciones de lactantes con muy bajo peso de nacimiento (MBPN). El InstitutoNacional de Salud Infantil Eunice Kennedy Shriver y la Red de Investigación Neonatal para elDesarrollo Humano reportaron una incidencia media específica por edad gestacional (EG) de ECNdel 3% al 11% entre 1997 y 2004 y del 5% al 15% entre 2003 y 2007. Otros centros individuales yredes neonatales han informado una incidencia similar de ECN. Un grupo de Australia ha informadouna disminución en la incidencia de ECN del 12% entre 1992 y 1993, en comparación con un 6%entre 1998 y 1999 para los niños de 24 a 28 semanas de gestación.Tradicionalmente, la ECN en el recién nacido prematuro se describe en lactantes alimentados porvía enteral ocurriendo a los varios días, si no semanas de edad. Lin y Stoll, en su revisión, afirmanque "la enfermedad [ECN] es especialmente conmovedora, ya que afecta principalmente a lactantesprematuros que han sobrevivido al período neonatal precoz y posteriormente, se enfrentan a una
enfermedad con alta morbilidad y mortalidad”. La mortalidad por ECN puede ser tan alta como del
50% y el tratamiento quirúrgico es necesario en casi el 20% al 40%. La relación inversa entre la EGy la edad de inicio de la ECN ha sido bien documentada, con lactantes de término que se presentancon ECN en la primera semana de vida. En base a la experiencia clínica reciente, se plantea lacuestión de si existe un inicio más temprano de ECN emergente en la población de lactantes conMBPN como algunos niños parecen presentarse con ECN en la primera semana de vida.Sankaran y col. informaron que no hubo una variación significativa en la incidencia de riesgoajustado de la ECN entre las UCINs canadienses. Desde esa publicación, el número de UCINsparticipantes en la Red de Trabajo Neonatal Canadiense (RTNC) ha aumentado de 17 a 25.Mediante el uso de esta cohorte de red ampliada se llevó a cabo el presente estudio (1) paraexaminar la variación en la incidencia y (2) para identificar el momento de la presentación de la ECNen una cohorte nacional de base poblacional de lactantes < de 33 semanas de EG admitidos en lasUCINs participantes de la RTNC.
Métodos
 
Población de estudio
Esta cohorte basada en población incluyó 16669 niños con EG < 33 semanas admitidos en 25UCINs que participan en la RTNC entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre del 2008.
Recolección de datos
La RTNC mantiene una base de datos nacional establecida para los fines de evaluación deresultados, evaluación comparativa, y mejora de calidad. Los datos para la RTNC son recogidos delas historias clínicas de los pacientes por extractores de datos entrenados en cada una de las UCINs
 
participantes, de acuerdo con el manual de definiciones operativas normatizadas para variables yresultados definido por la RTNC. Los detalles de la recolección y gestión de datos han sidopublicados previamente. Se obtuvo la aprobación ética de la junta de revisión institucional de cadauna de las instituciones participantes.
Definiciones
Los índices de resultado neonatal se definieron de acuerdo con el manual de abstracción de datosde la RTNC. La EG se calculó a partir de la mejor estimación obstétrica basada en el examenecográfico prenatal temprano, el examen obstétrico, y la historia obstétrica; si la estimación de lagestación pediátrica postnatal difería de la estimación obstétrica por más de 2 semanas, se utilizó la
estimación pediátrica. La ECN se definió de acuerdo a los criterios de Bell modificados (≥ estadio 2),
y el ductus arterioso persistente (DAP) se definió como el diagnóstico clínico más el tratamiento conindometacina, ligadura quirúrgica, o ambos. La displasia broncopulmonar se definió como lanecesidad de oxígeno a las 36 semanas de EG corregida o al alta de las unidades participantes. Laretinopatía del prematuro se diagnosticó de acuerdo con la clasificación internacional de retinopatíadel prematuro. El diagnóstico y la gravedad de la hemorragia intraventricular (HIV) se basaron en loscriterios de Papile. La severidad de la enfermedad se midió por la Puntuación de la Fisiología AgudaNeonatal, versión II (PFAN-II) como se describió por Richardson y col. Se definió pequeño para laedad gestacional (PEG) como el peso al nacimiento (PN) < percentilo 10 para la EG dada, y sedefinió como estado de nacido fuera si el niño nació en un hospital diferente al que se encuentran lasUCINs participantes. Las anomalías congénitas se identificaron a partir de una lista definida dentrode la base de datos de la RTNC.
Análisis de Datos
Se realizaron 2 análisis separados para identificar: (1) los factores de riesgo para ECN, y (2) losfactores de riesgo para la aparición temprana de ECN.En el primer análisis, se realizaron análisis univariados para describir las características de lapoblación de estudio y para explorar las asociaciones entre las características de la población y laECN. Se utilizó un modelo de regresión logística multivariable para identificar los factores de riesgopara ECN. Las variables que demostraron ser significativamente diferentes (P < 0.05) entre loslactantes diagnosticados con ECN y aquellos sin ECN en el análisis univariado fueron seleccionadascomo posibles factores de riesgo para ECN y entraron en el modelo.Las variaciones en la incidencia de ECN entre las UCINs participantes para el período de estudio seexaminaron mediante odds ratios de riesgo crudos y ajustados para la incidencia de ECN, donde elsitio con una tasa de incidencia mediana fue elegido como sitio de referencia. Las variables incluidasen el modelo ajustado fueron EG, puntuación de Apgar a los 5 minutos, PFAN-II, sexo femenino,parto por cesárea, lactante nacido fuera, y PEG.El histograma del momento de inicio de la ECN para la cohorte sugirió una distribución bimodal conel primer pico en torno a los 8 días de vida y el segundo pico en torno a los 19 días de vida. Lamenor superposición entre las 2 distribuciones se notó que fue al día 14. En base a este punto decorte, se categorizó a la ECN de inicio temprano como la que ocurre a < de 14 días de edad y la
ECN de inicio tardío la que ocurre a ≥ de 14 días de vida. Un segundo análisis se restringió al
subconjunto de lactantes con ECN. En este segundo análisis, se realizaron análisis univariados paraexplorar las características de los niños con ECN de inicio temprano y tardío.Se realizó un análisis de regresión logística multivariable para identificar factores de riesgo para laECN de inicio temprano. Las variables significativas (P < 0,05) identificadas en los análisis
 
univariados se introdujeron en el modelo de regresión. La significación estadística se considerópresente a un nivel de P < 0.05.
Resultados
 
ECN en la cohorte 
De los 16669 lactantes prematuros < 33 semanas ingresados durante el período de estudio, 858
(5,1%) niños tuvieron ECN ≥ estadio 2. Los factores neonatales que se correlacionaron con ECN
fueron menor PN, EG, y puntuación de Apgar a los 5 minutos, mayor PFAN-II al ingreso, lactantePEG, lactante nacido fuera, uso de narcóticos en los primeros 3 días de vida, y uso postnatal deesteroides. Las morbilidades clínicas asociadas significativamente con ECN fueron: síndrome dedistréss respiratorio (SDR), DAP tratado con indometacina después de las 24 horas de vida,
infección nosocomial, HIV ≥ grado 3, y mayor tiempo de ventilación. La mortalidad fue
significativamente mayor en los niños con ECN en comparación con aquellos sin ECN. En el análisisde regresión logística multivariable, los factores de riesgo para ECN fueron la menor EG, lactantePEG, lactante nacido fuera, uso de narcóticos durante los primeros 3 días de vida, uso de esteroidespostparto, y la presencia de anomalías congénitas.
Variaciones en la incidencia de ECN 
La incidencia total de ECN fue de 858 de 16669 (5,1%) con una incidencia bruta variando del 1,3%al 12,9% (mediana 4,6%). Hubo una variación significativa en las incidencias de riesgo ajustado deECN entre las UCINs participantes. Seis UCINs tuvieron un aumento significativo de la incidencia deECN en comparación con el sitio de referencia con la tasa de incidencia mediana, mientras que 2sitios tuvieron una menor incidencia de ECN.
ECN de inicio temprano versus tardío 
El momento del diagnóstico de la ECN (en días) se documentó en 841 de los 858 (98%) niños. Delos 841 lactantes, 336 (40%) tuvieron ECN de inicio temprano, mientras que 505 tuvieron ECN deinicio tardío. La edad media (DE) al diagnóstico en el grupo con ECN de inicio temprano fue de 7,6(3,1) días en comparación con 32 (17,2) días en el grupo con ECN de aparición tardía. La incidenciade ECN quirúrgica fue significativamente mayor en el grupo con ECN de inicio temprano (40%) encomparación con el grupo con ECN de inicio tardío (28%; P < 0,001). El pico de aparición de la ECNen esta cohorte fue aproximadamente a las 32 semanas de edad postmenstrual.Los lactantes con ECN de inicio temprano eran de mayor PN y EG, tenían una mayor puntuación deApgar a los 5 minutos, mayor probabilidad de parto por vía vaginal, menor PFAN-II, y menor tasa deanomalías congénitas en el análisis univariado. En comparación con los lactantes con ECN de iniciotardío, los niños con ECN de inicio temprano tuvieron menor incidencia de SDR, de DAP tratado conindometacina después de las 24 horas de vida, menor uso de esteroides postnatales, y cortaduración de los días de ventilación. El análisis de regresión logística multivariable identificó que lamayor EG y el parto vaginal se asociaron con un aumento del riesgo de ECN de inicio temprano. Eluso postnatal de esteroides no se asoció con ECN de aparición temprana. Hubo una tendencia haciala reducción del riesgo de ECN de inicio temprano en los niños con DAP tratado con indometacina.
Discusión
 La incidencia global de ECN fue de 5,1% en este grupo de población nacional de lactantes < 33semanas de EG, que se encuentra dentro del rango reportado por otras grandes redes de bases dedatos y centros individuales. Hubo una variación significativa en la incidencia de riesgo ajustado de

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