ENDOCARDITIS BACTERIANA

Dr. Juan Manuel Snchez Snchez

DEFINICION

Infeccin del endocardio valvular o mural. Mayora de los casos es bacteriana. Lesin patolgica: vegetacin habitual en endocardio valvular, aunque tambin afecta extravalvular. Sndrome clnico similar o endarteritis: CAV, CAP, aneurisma aortico, coartacin de aorta.

CLASIFICACION

E. Bacteriana aguda: das o semanas, habitualmente causada por MO virulentos, Staph aureus y afecta vlvulas previas normales. E. Bacteriana subaguda: MO escasa virulencia como Strep alfa-hemolticos. Curso de semanas a meses, afecta vlvulas previas daadas.

CLASIFICACION.
1.

E. infecciosa vlvulas nativas.(EVN). E. infecciosa vlvulas protsicas.(EVP). E. infecciosa adictos a drogas por va parenteral.(ADVP).

2.

3.

Riesgo para desarrollo de endocarditis infecciosa segn tipo de cardiopata

RIESGO ALTO: Vlvulas cardiacas protsicas. EI previa. Cardiopata congnita ciantica. CAPermeable. CIV. Regurgitacin o estenosis aortica o ambos Regurgitacin mitral. Estenosis mitral con insuficiencia. Coartacin de aorta. Lesiones intracardiacas corregidas qx. Con alteracin hemodinmica residual significativa.

Riesgo para desarrollo de endocarditis segn tipo de cardiopata

RIESGO INTERMEDIO: Prolapso de vlvula mitral con regurgitacin. Estenosis mitral pura. Estenosis pulmonar. Hipertrofia asimtrica del tabique. Vlvula aortica bicspide o esclerosis aortica con alteracin hemodinmica mnima. Enfermedad valvular degenerativa en pacientes ancianos. Lesiones intracardiacas corregidas qx con alteracin.

Riesgo para desarrollo de endocarditis segn tipo de cardiopata

RIESGO BAJO: Prolapso mitral sin regurgitacin. Regurgitacin valvular leve por Doppler sin anomala estructural. Defecto aislado del tabique IA (secundum). Placas ateromatosas. Coronariopata. Marcapasos. Lesiones intracardiacas corregidas qx. Con alteracin hemodinmica mnima o ausente una vez transcurrido mas de 6 meses despus de la intervencin.

E. Vlvula Nativa.

Frecuente en varones(2:3) y mayores de 45 aos. 2.5-6.2 casos/100,000 habitantes/ao. Afectacin valvular : 28-35% mitral; 5-36% artica; 35% en ambas; tricspide 6% y menos de 1% pulmonar. 60-80% con EVN tienen lesin cardiaca predisponente detectable.(prolapso Mitral,32-54%). Riesgo de EVN con prolapso mitral pero sin soplo es 0.0046% anual: EVN con prolapso mitral y soplo sistlico es 0.052% anual. Valvulopatia reumtica ha disminuido, 21-42% de las EVN en el adulto, siendo la mitral la afectada 85%, aortica del 50% y mitroaortica 40%. Cardiopatas congnitas 6-24%: PCA, CIV, V.Ao Bicspide( 20% mas de 60 aos y mal Px.), coartacin de aorta, tetraloga de Fallot y Estenosis pulmonar.

E. Vlvula Nativa.

En ancianos con EVN: lesiones cardiacas degenerativas( esclerosis artica, aneurismas ventriculares, lesiones nodulares calcificadas secundarias a enfermedad arteriosclertica, trombos auriculares, etc.), hasta el 50% de pacientes mayores de 60%. Mayora adquirida en comunidad, estreptococo del grupo viridans, causa 40-60%, Strep. Sanguis el 16.524%; Strep. mitior, 31-20%; Strep mitis y mutans, 714.2%.

E. Vlvula Nativa.

La bacteriemia por estrep. viridans se origina en 50% de casos a partir de tubo digestivo, por Strep. Bovis, estreptococo grupo D, (17-27%), frecuente en ancianos con patologa neoplsica colonica. Enterococos producen 5-18% en varones mayores de 60 aos, antecedente de manipulacin, traumatismo, o enfermedad GU( cistoscopia, sondaje vesicouretral o prostatectomia), o menor frecuencia mujeres jvenes embarazadas, con aborto o cesrea. (faecalis,80% y faecium, 20%).

E. Vlvula Nativa.

EVN estafiloccica 15-35%, 80-90% por S. aureus coagulasa positivo, meticilino sensible. Causal de EVN aguda, fulminante, formacin de abscesos mltiples metastticos y destruccin rpida de vlvulas lesionadas. Bacteriemia nosocomial, por S. aureus complicacin frecuente en pacientes con catteres IV, bacteriemia persistente tras mas de 72 hrs. de retirada del catter. EVN por bacilos gramnegativos es menor al 10%. HACEK( Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae), Pseudomonas aeroginosa y Enterobacterias. Otros: anaerobios, Neisseria gonorrhoae, Listeria sp, Legionella sp, Brucellas y Hongos.

E. Vlvula Protsica.
Infeccin de tejido periprotsico demostrado por 2 de los siguientes criterios: 1. 2 hemocultivos positivos para un mismo germen.

2. Evidencia anatomopatolgico de endocarditis en el momento de la intervencin quirrgica.

3. Cultivo positivo del material extirpado. 4. Evidencia clnica de endocarditis.

E. Vlvula Protsica.

5-20%, complicacin de recambio valvular, susceptibles de colonizaciones y difcil erradicacin. Mortalidad 25-60%, por grmenes mas agresivos y dificultad diagnstica. Incidencia; 3 meses despus de intervencin de V. mecnicas y 12 meses de V. biolgicas. Factores de riesgo: - recambio de mas de l vlvula. - edad avanzada. - tiempo de circulacin extracorprea prolongado. - endocarditis preoperatorio. - prtesis aortica.

E. Vlvula Protsica.

EVP precoz: - 37 % de los casos. - Sntomas 2 primeros meses de reemplazo V. primitiva. - Afecta mitral y tricspide. - Mas frecuente por estafilococo en mas del 50%, resto por hongos, difteroides, Micobacterias atpicas. - cultivos negativos 5-10%.

gramnegativos,

EVP tardo: - Sntomas 2 meses despus. - 67% de los casos. - bacteriemia transitoria originada por manipulacin dental, GU o GI. - Etiologa: Estreptococo viridans 25-30%, S. epidermidis 20-28%, S aureus 9-12%, gramnegativos 10-12%, hongos 5-8%, difteroides menos 5%. - Cultivos negativos 4-10%.

E. En Consumidores de drogas por va parenteral.

M.O. de piel son mas frecuentes. S. aureus en 50-70%, estreptococos y enterococos 15-25%, 10% gramnegativos y hongos 3-10%. 5-8% hemocultivos negativos. Afecta tricspide 46-54%, aortica 19-25%, mitral 20-32%, pulmonar 1.1% Estreptococos grupo A y G en adictos a herona por va femoral.

FISIOPATOLOGIA.

La lesin del endotelio es el factor para deposito de plaquetas y fibrina, formando vegetaciones estriles, llamadas endocarditis trombotica no bacteriana.

Fenmenos hemodinamicos originados por flujo sanguneo con cardiopata predisponentes o por traumatismo directo del endotelio en Ciruga valvular o roce de un catter, enfermedades neoplsicas y del tejido conjuntivo.

FISIOPATOLOGIA.
Masas friables, grandes y pueden embolizar. Reaccin inflamatoria en el lugar de unin es escasa y no producen destruccin valvular. 3 factores hemodinamicos que predisponen al paciente : 1. Un flujo de sangre a gran velocidad. 2. flujo desde una cavidad de presin elevada a una presin baja. 3. orificio pequeo que separa a 2 cavidades.

FISIOPATOLOGIA.
Frecuente en zonas presin elevada. Asienta mas frecuente sobre insuficiencia valvular que estenosis pura. PATOGENIA: 1. Aparicin de ETNB, que proporcionan una superficie receptora a colonizacin bacteriana durante episodios de bacteriemia. 2. deposito de M.O. en vegetacin estril, por bacteriemia, originando una vegetacin sptica.

FISIOPATOLOGIA.
El grado de bacteriemia es directamente proporcional al # de M.O. que habita el sitio y gravedad del traumatismo La puerta de entrada de bacteriemia puede ser un foco sptico: 1. mucosa oro faringe---estreptococo 2. piel ------ estafilococos. 3. genitourinaria o GI --- Gram(-) y enterococos.

FISIOPATOLOGIA.
Resistencia bacteriana: - capacidad de adherirse a la ETNB ( dextrn). Invaden y destruyen vlvulas nativas, cuerdas tendinosas o msculos papilares, extenderse a anillo de implantacin valvular, miocardio o raz de aorta formando abscesos, pericarditis o aneurisma del seno de Valsalva. Los anillos estn situados cerca del sistema de conduccin.

FISIOPATOLOGIA.
Causan embolias en el corazn, cerebro, rin, bazo, miembros y pulmn. Embolias frecuentes por vegetaciones grandes y mviles: hongos, estreptococos B y G, Haemophilus parainfluenzae. Invasin directa de pared arterial formando aneurisma micoticos capaces de romperse: A. cerebrales, aorta, A. mesentricas superior, esplnica, coronarias y pulmonar.

CUADRO CLINICO.
Comienzo gradual o agudo. Febrcula o fiebre.(95%) Malestar general. Dolores msculo esquelticos. Escalofros. Sudoracin nocturna. Cefalea. Insuficiencia cardiaca en mas del 50%.

CUADRO CLINICO.
Manifestaciones de embolismo. Soplo casi siempre(85%). Insuficiencia aortica como causa de IC en EVN por destruccin valvular y el Px es peor. Infeccin mas de 6 semanas: - esplenomegalia (25-60%). - infartos esplnicos(44%). - petequias(20-40%) - dedos en palillo de tambor(10-20%) Ndulos de Osler: pequeos, dolorosos, en dedos, planta, antebrazos y orejas, 10-25%.

DIAGNOSTICO.
Bacteriemia o fungemia. En ausencia de tratamiento antimicrobiano previo, hemocultivo positivo mas del 95%. Endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo es 2.5-31%. Tiempo necesario para que hemocultivo sea positivo nuevamente 24 hrs. a 2 semanas, despus de retirar el antibitico. 2 hemocultivos, 30 minutos espaciados, se asla agente etiolgico en 90%.

DIAGNOSTICO (CRITERIOS DE DUKE).

Criterios Mayores:
A. Hemocultivos positivos para Endocarditis Infecciosa (EI):
1- Microorganismos tpicos compatibles con EI con al menos 2 hemocultivos separados, como los siguientes:

Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o grupo HACEK*, o Staphylococcus aureus o enterococo adquirido en la comunidad, en ausencia de un foco primario.

2- Microorganismos compatibles con EI en hemocultivos persistentemente positivos definidos como: 2 muestras de hemocultivos positivos tomados en forma separada por >12 horas, o Todos de 3 o la mayora de 4 hemocultivos separados (con la primera y la ltima muestra separados por 1 hora).

DIAGNOSTICO (CRITERIOS DE DUKE).

Criterios Mayores: B. Evidencia de compromiso endocrdico:
1- Ecocardiograma positivo para EI definido como: Masas intracardacas oscilantes (vegetaciones) en vlvulas o estructuras adyacentes, en direccin de la regurgitacin, o en material implantado en ausencia de una explicacin anatmica alternativa, o Abscesos, o Nueva dehiscencia parcial de vlvula protsica

2- Nueva regurgitacin valvular (empeoramiento o cambio de un soplo preexistente insuficiente)

DIAGNOSTICO (CRITERIOS DE DUKE).

Criterios Menores:
1.

2. 3.

4.

5.

6.

Predisposicin: cardiopata predisponente o uso de drogas endovenosas Fiebre: temperatura > 38,0 C (100,4 F) Fenmenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos pulmonares spticos, aneurisma mictico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, y lesiones de Janeway Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, y factor reumatoide Evidencia microbiolgica: hemocultivos positivos pero no encontrado como criterio mayor ms arriba o evidencia serolgica de infeccin activa con organismos compatibles con IE Hallazgos ecocardiogrficos: compatible con EI pero no encontrado como criterio mayor ms arriba

DIAGNOSTICO (CRITERIOS DE DUKE).

Criterios clnicos para endocarditis infecciosa requiere:
Dos criterios mayores, o

Uno mayor y tres criterios menores, o

Cinco criterios menores

DIAGNOSTICO.
Anemia normocitica-normocromica. Leucocitosis con neutrofilia. Leucopenia asociada con esplenomegalia. VSG acelerada. Hiperglobulinemia en 20-30%. Eco cardiografa: - presencia de vegetaciones. - complicaciones intracardiacas estructurales. - valorar repercusin hemodinmica de lesiones valvulares.

DIAGNOSTICO.
- Por lo regular se visualizan pasadas 2 semanas. - Afectan valva anterior o posterior de mitral, pero mas frecuente sobre superficie auricular. - Vegetaciones de protsicas son mas difcil de detectar. - Vegetaciones mayor de 10mm, mayor riesgo de embolias. EKG: - PR prolongado, absceso en anillo, afecta sistema de conduccin.

DIAGNOSTICO.

Eco cardiografa TT: - visualiza 80%.sensibilidad 41-78%. - Las vegetaciones menores de 3mm no se observan. Eco cardiografa TE: - indispensable en el diagnstico. - sensibilidad hasta 90%. - visualiza vegetaciones pequeas de 2-3mm. - sensible en abscesos y vegetaciones sobre vlvula protsica. 87%.

TRATAMIENTO
4 a 6 semanas de administracin endovenosa de uno o mas antibiticos bactericidas para el M.O. infectante, a dosis lo bastante altas. Identificacin del M.O. causal. Determinacin In Vitro de la sensibilidad. Antibitico de eleccin. La curacin: - mejora sintomtica. - negativizacin de hemocultivos. - desaparicin de la fiebre

TRATAMIENTO

En todos la endocarditis, el agente etiolgico debe ser aislado en cultivo puro y determinar la CBM y CIM para los antibiticos. CBM: concentracin mnima que produce una reduccin del 99.9% del germen en periodo de 24hrs.

CMI: concentracin mnima que inhibe el crecimiento de una bacteria In Vitro.

TRATAMIENTO
Tratamiento emprico. Si el curso es agudo no retrasarse mas de 3hrs. Tratamiento hacia S. aureus en ausencia de prtesis. En ADVP tratamiento contra S. aureus, aadiendo gentamicina. Si hay vlvulas protsicas y endocarditis precoz usar vancomicina 15mg/Kg./x2 mas gentamicina lmg/kg/x3 mas rifampicina 300mg c/12hrs.VO.

TRATAMIENTO

Endocarditis con Hemocultivo negativo: - no existe respuesta clnica despus de 7-10 das. - cultivos y estudios serologicos especiales para Brucella, Rickettsia, Legionella, Chlamydia, Coxiella y hongos. - administracin previa de antimicrobianos. - 2.5-31%. - frecuentes vlvulas protsicas e izquierdas - Penicilina 20 millones IV c/4hrs o ampicilina 2gr IV c/4hrs, con estreptomicina 500mg IM c/12hrs, o gentamicina 1.7mg/Kg. IM o IV c/8hrs.

TRATAMIENTO

E. por estreptococos: - PSC 10-20 millones U al da por 4 semanas. - Gentamicina 1mg/kg/sin pasar de 80mg c/8hrs por 2 semanas. - estreptomicina 7.5mg/kg IM sin pasar 500mg c/12hrs por 2 semanas. - Vancomicina 30mg/kg IV repetido c/6-12hrs sin pasar 2 gr da por 4 semanas.

TRATAMIENTO
E. por estafilococos sensibles a meticilina: - cloxacilina 9-12 gr/da IV repartidos c/4hrs por 4-6 semanas mas gentamicina lmg/kg IM o IV sin pasar 80mg c/8hrs los 3 -5 primeros das. - nafcilina 2gr IV c/4hrs durante 4-6 semanas con o sin gentamicina misma dosis antes. E. por estafilococos sensible a meticilina alrgicos a penicilina: - cefalotina 2gr IV c/4hrs,4-6 semanas c/sin gentamicina lmg/kg IM o IV c/8hr 3-5 das.

TRATAMIENTO
E. por estafilococos resistente a meticilina: - vancomicina 30mg/kg IV da repartidos c/6-12hrs, sin pasar a 2gr/da. E. por HACEK: - ampicilina 2gr IV c/4hrs o ceftriaxona lgr IV o IM c/12hrs mas gentamicina 1.7mg/kg IV o IM c/8hrs por 4 semanas. E. por Hongos: - anfotericina B, 1-1.5 mg/kg/da IV, inicia .25mg/kg incrementndose cada da hasta una dosis de 1-1.5 mg/da. Por 6-8 semanas.

TRATAMIENTO QUIRURGICO CRITERIOS MAYORES

Insuficiencia cardiaca progresiva o grave. 60%. Infeccin por grmenes difcil de tratar o sepsis incontrolada. 19%. Abscesos u otras complicaciones supurativas intracardiacas. - afectacin valvular aortica - infecciones por grmenes virulentos. - fiebre continua tras 10 das de Tx - soplo nuevo de insuficiencia y trastornos de conduccin. Mltiples episodios embolicos. Dehiscencia u obstruccin de vlvulas protsica

TRATAMIENTO QUIRURGICO CRITERIOS MENORES

Insuficiencia cardiaca resuelta con tratamiento mdico. Episodio embolico nico. Endocarditis izquierda con vegetacin. Cierre mitral precoz. E. protsica precoz causada por germen distinto a estreptococo muy sensible a la penicilina. E. vlvula tricspide por Gram-. Fiebre persistente sin otra causa identificable. Aparicin de un nuevo soplo en endocarditis protsica aortica. Imposibilidad de usar antibitico activo contra la pared celular.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La mortalidad operatoria 26%, los factores de riesgo de mortalidad son: - presencia de un absceso miocrdico - falla renal. La supervivencia a los 5 aos 71%, a 10 aos 60%, siendo el riesgo de reintervencin a los 5 y 10 aos del 23 y 36% respectivamente.