Manual Enfermeria 0

LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA
E.M. MARA AsCENCIN sAN MIguEL gARCA

InstItuto de salud PblIca de chIle 2010
RevIsoRes Eu Nidia Bravo Montoya (Acreditadora Minsal IIH) Dr. QF gerardo Cuevas Chvez (Mdico y QF IsP) Dra. Ingrid Heitmann ghigliotto (Mdico Director IsP) Dr. Eduardo Johnson Rojas (Jefe de Depto. Control Nacional IsP) Abog. Max Fuenzalida Carabantes (Jefe de unidad Jurdica IsP) Pilar Muoz Cariaga (Enfermera Encargada de Calidad Clnica Dvila) colaboRadoRes Carolina salgado Poehlmann (Diseadora grfica) Jeannette Villagra Aguilar (secretaria)
LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA E.M. Mara Ascencin san Miguel garca IsBN: 978-956-7770-08-3 Reg. Propiedad Intelectual N189.508
Diseo y Diagramacin Claudio Mateos Luis glvez Impreso en grfica LOM santiago de Chile
PREsENTACIN
Los retos que se evidencian en salud son significativos en el marco de la gestin del Cuidado, entendida sta como la aplicacin de un juicio profesional Enfermera en la planificacin, organizacin, motivacin y control de la provisin de cuidados a los usuarios y la comunidad. La enfermera Mara Ascencin san Miguel, autora del Texto La Enfermera y La Farmacoterapia, ha recopilado toda su experiencia profesional y el permanente deseo de bsqueda de conocimientos en elaborar este documento, que entrega informacin significativa para Enfermera, y la ha consolidado desde su propia perspectiva profesional frente a la administracin de medicamentos. Vinculado al control que la enfermera/o tiene sobre su ejercicio profesional, con autoridad y responsabilidad en la toma de decisiones sobre la gestin del cuidado e intervenciones diarias respaldadas por lo establecido en la ley (Artculo 113 del Cdigo sanitario chileno), es que la informacin entregada podr ser muy valiosa en virtud de que es una aproximacin ms cercana para la Enfermera entre teora y la prctica, haciendo nfasis en buenas prcticas clnicas del proceso y en las responsabilidades del profesional Enfermera frente a la farmacoterapia. Este manual busca estandarizar la prctica clnica en el mbito del uso apropiado de medicamentos, terreno en que el IsP puede y debe manifestarse desde su extensa experticia. se fortalece tambin con ello la seguridad del paciente y contribuye de manera efectiva al conocimiento profesional desde la mirada del Proceso de Enfermera en esta rea del conocimiento. El presente Manual no slo tiene el valor de ser un aporte a la mejora de la calidad de la Atencin de Enfermera en el rea de medicamentos en nuestro pas, sino que adems es un orgullo contar con profesionales de vasta trayectoria y experiencia que permitan al IsP avanzar en investigacin en salud Pblica de excelencia, generar y gestionar conocimientos desarrollando toda nuestra potencialidad tcnica y humana que permite mantenerse como una institucin validada en su labor de referencia y de liderazgo que requiere el pas para seguir avanzando en salud. Dra. Ingrid Heitmann Ghigliotto Directora Instituto de salud Pblica de Chile
INTRODuCCIN
Este Manual de Farmacologa Clnica para Enfermeras pretende ser una contribucin profesional que apoye y oriente las intervenciones de Enfermera relacionadas con la Farmacoterapia de los pacientes, y por otra parte permita satisfacer las necesidades no resueltas de las enfermeras/os, en virtud de las fortalezas y debilidades detectadas en la prctica clnica en este mbito. En este manual se proporciona informacin actualizada sobre la Enfermera y Farmacologa de manera prctica, amigable y comprensible, con la finalidad de aunar los contenidos entregados desde una mirada profesional, integradora y acorde a las responsabilidades que le competen a la enfermera/o para la gestin del Cuidado, claramente establecidas en el marco de la Reforma sanitaria Chilena actual. Las materias se han desarrollado de tal manera que los profesionales de enfermera se sentirn estimulados al uso de nuevas metodologas de estudio basadas en la evidencia, la investigacin y la aplicacin de conceptos farmacolgicos clnicos en sus prestaciones e intervenciones profesionales relacionadas con la administracin de frmacos. La forma de abordar los contenidos como la presentacin de ellos han sido realizadas desde la mirada de una enfermera con vasta experiencia clnica, que ha recopilado el sentir de muchos egresados, estudiantes, profesionales y docentes de enfermera que han visto a lo largo de los aos la necesidad de incorporar cambios metodolgicos en la entrega de la enseanza de la farmacologa para enfermera, llevndola a una asignatura no solo emprica sino aplicable a la actividad clnico-asistencial y correlacionada con su cotidiano trabajo profesional. Organizacin del Manual El Manual incluye 15 Captulos y 12 Anexos. Las primeras sesiones muestran la terapia farmacolgica como la intervencin de enfermera en una estructura tradicional, ajustada a sistemas orgnicos y funciones farmacolgicas. Lo anterior facilita el aprendizaje mediante el agrupamiento funcional de frmacos relacionados y grupos farmacolgicos. En cada captulo se entrega, al inicio, una explicacin clara sobre los respectivos conceptos farmacolgicos involucrados que se correlacionan con una explicacin sucinta e ntegra con el Proceso de Enfermera.
PROCESO DE ENFERMERA:
Como bien sabemos las enfermeras/os, es un mtodo ordenado y sistemtico para obtener informacin e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. Por tanto, es la aplicacin del mtodo cientfico en el quehacer de enfermera. El Proceso de Enfermera como instrumento en la prctica del profesional, asegura la calidad de los cuidados, una atencin individualizada, ofrece ventajas para el profesional que otorga la atencin directa y para quien la recibe, permitiendo evaluar el impacto de la intervencin de enfermera. El Proceso de Enfermera tiene como propiedades ser dinmico, flexible, continuo, individualizado, participativo y con un fin determinado. Adems, se basa en un marco terico. Es por
ello que la farmacologa aplicada se sirve del Proceso de Enfermera para la interrelacin con el ejercicio de la enfermera clnico asistencial. FASES DEL PROCESO DE ENFERMERA APLICABLES A LA FARMACOTERAPIA El proceso de enfermera se organiza en cinco fases cclicas, interrelacionadas y progresivas: 1) valoracin 2) diagnstico de enfermera 3) planeacin o planificacin 4) ejecucin-intervencin 1.-VALORACIN La primera fase es la de recoleccin de datos en forma organizada y sistemtica, lo cual es necesario para hacer el diagnstico de enfermera con relacin al tema. Esta fase ayuda a identificar los factores y las situaciones que guen la determinacin de problemas en la terapia farmacolgica, ya sea presente, potencial o posible. Facilita entonces la intervencin de enfermera frente a la administracin de frmacos, lo que se logra a travs de: Recoleccin de la informacin Organizacin de los datos 2.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA Es esencial porque es un juicio profesional que encadena la recoleccin de la informacin requerida por las enfermeras/os para la administracin de frmacos ajustada con el planeamiento del cuidado. Cuando se emite un diagnstico de enfermera frente al tema planteado, la responsabilidad de confeccionar y ejecutar el plan de actividades y cuidados recae sobre el profesional enfermera que lo ha emitido, mientras en el caso de los problemas interdependientes, el profesional de enfermera colabora con el equipo de salud para llevar a cabo la cadena farmacolgica involucrada. 3.- PLANIFICACIN Es el proceso que contempla el desarrollo de estrategias determinadas para prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados en el diagnstico relacionados con la administracin de medicamentos. Algunos problemas no se pueden corregir, entonces enfermera puede intervenir para minimizar sus consecuencias. La planificacin incluye las siguientes etapas: Establecimiento de prioridades Determinacin de objetivos (Metas) Planificacin de las intervenciones de enfermera 4.- EJECUCIN-INTERVENCIN La ejecucin es la operacionalizacin de la planificacin hecho por enfermera frente a la administracin de medicamentos. Consta de varias actividades: validar el plan, documentarlo, otorgar la prestacin, documentar la atencin de enfermera y continuar con la recopilacin de datos.
5.- LA EVALUACIN Es un proceso continuo que se utiliza para juzgar cada parte del proceso de enfermera aplicado a la farmacoterapia. Consiste en la comparacin sistemtica y planeada entre lo programado y los resultados esperados. Esta fase consta de tres partes: Evaluacin del logro de objetivos Revaloracin del plan de atencin satisfaccin del sujeto de la atencin El Proceso de Enfermera incluye Consejos para educar al paciente sobre el uso y efecto de los frmacos comprendidos dentro de cierto grupo medicamentoso. Con fines pedaggicos en los diferentes captulos se incluye: Objetivos del aprendizaje glosario de trminos Cuadros e ilustraciones Al finalizar el captulo se sealarn puntos a recordar Resmenes
El personal de enfermera tiene un papel y responsabilidad preponderante en el cuidado de la salud: es quien acompaa y sigue a cada paciente a lo largo de la evolucin de su enfermedad; su papel en la administracin de los tratamientos indicados por el mdico, su labor de consejo a los pacientes y a las personas que participan de su cuidado sobre el uso adecuado de los medicamentos y sobre la modificacin de sus estilos de vida tienen una importancia crucial en la atencin de salud.
CONTENIDOs
CAPTuLO 1 FARMACOLOgA BsICA CAPTuLO 2 guA PARA LA ADMINIsTRACIN sEguRA DE MEDICAMENTOs guA PARA LA ADMINIsTRACIN sEguRA DE MEDICAMENTOs CAPTuLO 3 MEDICAMENTOs QuE AFECTAN EL sIsTEMA NERVIOsO CENTRAL (sNC) MEDICAMENTOs QuE AFECTAN EL sIsTEMA NERVIOsO AuTNOMO CAPTuLO 4 FARMACOLOgA DE LA ANEsTEsIA AgENTEs ANEsTsICOs CAPTuLO 5 FARMACOLOgA CARDIOVAsCuLAR CAPTuLO 6 AgENTEs ANTICOAguLANTEs CAPTuLO 7 MEDICAMENTOs ANTIINFLAMATORIOs NO EsTEROIDALEs (AINEs) CAPTuLO 8 MEDICAMENTOs QuE AFECTAN EL sIsTEMA (gI) gAsTROINTEsTINAL CAPTuLO 9 AgENTEs ANTIBACTERIANOs Y ANTIMICTICOs CAPTuLO 10 ANTIsPTICOs Y DEsINFECTANTEs CAPTuLO 11 AgENTEs ANTINEOPLsICOs CAPTuLO 12 AgENTEs QuE INFLuYEN EN sIsTEMA REPRODuCTOR FEMENINO CAPTuLO 13 AgENTEs QuE INFLuYEN EN EL sIsTEMA REsPIRATORIO CAPTuLO 14 AgENTEs ANTIHIPERTENsOREs CAPTuLO 15 AgENTEs ANTIDIABTICOs E HIPOgLICEMIANTEs ANEXO I FRMACOs ADMINIsTRADOs VA ORAL E INTERACCIONEs CON ALIMENTOs ANEXO 2 INTERACCIONEs / FRMACOs DE usO FRECuENTE
9
11 99 100 217 240 251 251 275 305 327 347 367 413 425 455 482 503 535 573 579
ANEXO 3 guA PARA LA ADMINIsTRACIN DE ANTIBITICOs PARENTERALEs EN PEDIATRA ANEXO 4 RECOMENDACIONEs / FRMACOs A ADMINIsTRAR POR sONDA ANEXO 5 guA CLNICA PARA LA RECONsTITuCIN, DILuCIN Y ADMINIsTRACIN DE MEDICAMENTOs ANTIMICROBIANOs Y OTROs guA CLNICA PARA LA DILuCIN Y ADMINIsTRACIN DE ALguNOs MEDICAMENTOs usuALEs ANEXO 6 CONsIDERACIONEs: DEsINFECTANTEs Y ANTIsPTICOs ANEXO 7 EFECTOs CLNICOs EsPECFICOs Y su AsOCIACIN A FRMACOs ANEXO 8 ACCIN DEL JugO DE POMELO sOBRE ALguNOs FRMACOs ANEXO 9 DILuCIN Y PREPARACIN DE MEDICAMENTOs Ms usADOs EN uRgENCIA Y uCI ANEXO 10 VIgILANCIA DEL ERROR COMO EsTRATEgIA DE ENFERMERA EN LA sEguRIDAD DEL PACIENTE ANEXO 11 PROPuEsTA DE BuENAs PRCTICAs EN PROCEsO DE ADMINIsTRACIN DE MEDICAMENTOs ANEXO 12 MEDICAMENTOs DE ALTO RIEsgO
587 593
599 606 609 613 619 621
633
639 643
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CAPTuLO 1
FARMACOLOGA BSICA
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Definir los trminos comunes utilizados en farmacologa. Comprender el rol de la farmacocintica y farmacodinamia en la administracin de frmacos. Enumerar y comprender la aplicacin de los cuatro principios de la teraputica farmacolgica. Determinar las variables ticas, legales y culturales relacionadas con la farmacoterapia.
FARMACOLOGA CLNICA
La farmacologa clnica se puede definir como ciencia y como especialidad mdica. Como ciencia estudia la accin de los frmacos sobre el organismo humano y la del organismo sobre los frmacos y esta se da tanto en sanos como en enfermos. Como especialidad mdica trata de optimizar la utilizacin de los medicamentos aumentando su eficacia y disminuyendo sus riesgos. Lo que hace es elegir el frmaco, la posologa ms adecuada, controla la eficacia y la toxicidad en un paciente determinado.
Glosario
FRMACO: Cualquier compuesto qumico que afecte los procesos de un organismo vivo. FARMACOCINTICA: El estudio de las tasas de distribucin de los frmacos entre diversos compartimentos del cuerpo durante la biofase del medicamento. Trata de la absorcin, distribucin, el metabolismo, y la excrecin de los frmacos. FARMACODINMICA: El estudio de las interacciones bioqumicas y fisiolgicas de los frmacos. Examina las propiedades fisicoqumicas de los frmacos y sus interacciones farmacolgicas con los receptores corporales. FARMACOGENTICA: El estudio de los factores genticos y sus influencias en la respuesta a los frmacos, investiga la naturaleza de las aberraciones (malformaciones) genticas que dan como resultado ausencia, abundancia o insuficiencia de las enzimas que metabolizan el frmaco. Vogel ha definido el trmino como las variaciones genticamente determinadas que solo se revelan mediante los efectos de los frmacos. FARMACOGNOSIA: El estudio de los medicamentos que se obtienen de la naturaleza, vegetales y animales. Esta ciencia se denomin inicialmente materia mdica y se ocupa del origen botnico y zoolgico, composicin bioqumica y los efectos
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teraputicos de los frmacos naturales, sus derivados y constituyentes. FARMACOLOGA: El estudio de la ciencia de los frmacos. INCOMPATIBILIDAD: Reaccin que se da cuando dos frmacos o soluciones parenterales se mezclan y el resultado es el deterioro qumico del medicamento. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Accin de un frmaco sobre la efectividad o toxicidad de otro compuesto. IDIOSINCRASIA: La reaccin adversa no es predecible de la accin farmacolgica de la droga. BIODISPONIBILIDAD: Trmino utilizado para cuantificar la magnitud de la absorcin de medicamentos. EFECTO ADITIVO: Resultado de una interaccin medicamentosa que se produce cuando dos frmacos que tienen acciones semejantes se administran al mismo tiempo. EFECTO SINRGICO: Interaccin medicamentosa que da como resultado efectos combinados de frmacos, que son mayores que aquellos que podran haber alcanzado si alguno de los medicamentos se hubiera administrado solo. EFECTOS ANTAGNICOS: Interaccin medicamentosa que da como resultado efectos combinados, que son menores que los que pudieran haberse alcanzado si alguno de los medicamentos se hubiera administrado solo. EFECTOS SECUNDARIOS: Efecto del frmaco no relacionado con su actividad farmacolgica primaria. EFECTO COLATERAL: Accin farmacolgica no deseable pero farmacolgicamente Inevitable. NOMBRE REGISTRADO O COMERCIAL: El nombre del frmaco elegido por el fabricante. NOMBRE GENRICO: DCI (denominacin comn internacional): se refiere al nombre comn establecido por el que se conoce al frmaco como sustancia independientemente de su fabricante. Debe ser sencillo, conciso y significativo. Lo elige la OMs.
NOMBRE QUMICO: El nombre que describe la composicin qumica de un frmaco y su estructura molecular. EJ: Nombre Qumico cido Propinico Nombre Genrico Ibuprofeno Nombre comercial Motrn RESPUESTA IATROGNICA: Los efectos adversos no intencionales que se producen durante el tratamiento de un paciente. TERAPUTICA FARMACOLGICA: El tratamiento de las afecciones patolgicas mediante el uso de frmacos. Hay dos formas de teraputicas: emprica y racional. En la teraputica emprica no hay explicacin adecuada para la efectividad de los frmacos implicados. En la racional los medicamentos tienen mecanismos de accin conocidos. La teraputica farmacolgica tambin se ha denominado teraputica. TERATOGNESIS INDUCIDA POR FRMACOS: Estudio de las anomalas congnitas inducidas por frmacos. Trata de los efectos txicos que los frmacos puedan tener sobre el feto en desarrollo. TOXICOLOGA: Estudio de los txicos. Trata los efectos de los medicamentos y compuestos qumicos en los sistemas vivos, su deteccin y su tratamiento para contrarrestar sus efectos txicos. PREPARACIONES MAGISTRALES: Frmula que no existe como tal, pero que el mdico lo prescribe para un determinado enfermo (el mdico emplea una dosis diferente para cada enfermo). MEDICAMENTOS ESENCIALES: Lista que elabora la OMs y que son indispensables para el tratamiento de las enfermedades ms comunes. MEDICAMENTOS HURFANOS: grupo que combate enfermedades que afectan a un nmero muy escaso de personas. La ley los obliga a fabricar, porque no son rentables.
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CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA
HISTORIA DE LOS FRMACOS

La farmacologa ha estado asociada al hombre a lo largo de la historia, al igual que la medicina. El primer documento escrito es el Cdigo de Hammurabi de 2000 A. de C.: en l se describen una serie de prescripciones. Algo ms adelante en Egipto, el Papiro de Ebers en 1500 A. de C.; y en ste se describe el uso teraputico de sustancias como el aceite de ricino (purgante), opio. En grecia se sientan las bases racionales de la medicina y de la farmacologa. Hipcrates (el padre de la medicina) basaba el tratamiento de la enfermedad en el ejercicio fsico, regmenes alimentarios adecuados y en algunos frmacos (pero en pocos). En Roma tenemos a Dioscrides, y fue l medico cirujano de Nern. s dedic a recorrer el mundo conocido con las legiones y escribi un libro que se llama De materia mdica, donde se describen ms de 600 plantas medicinales y numerosas drogas minerales. Este libro sirvi de texto de farmacologa hasta bien entrado el s. XVIII. LA FARMACOLOGA HASTA EL SIGLO XIX SE LLAMA MATERIA MDICA En el siglo II DC. tenemos a Galeno.segn l, las enfermedades deban curarse con sustancias que produjeran reacciones contrarias a la propia enfermedad. Instaura lo que se llama la polifarmacia: se basa en utilizar muchas sustancias a la vez (lleg a utilizar mas de 60 a la vez), (triaca: Donde mezclaban las sustancias)(el tiro de escopeta: si mezclas muchas sustancias se supone que alguno hara efecto). Durante la Edad Media no hay descubrimientos importantes hasta el Renacimiento en el siglo XVI. En el Renacimiento tenemos a Paracenso, que se revela contra las teoras de galeno e introduce la nocin de un medicamento para una enfermedad. Hasta el siglo XIX aparecen sobre todo nuevas sustancias, como la quina (contra el paludismo), digital (en enfermedades del corazn). En el siglo XIX comienzan a aislarse los principios activos: el primero en aislarse es la morfina, la cual fue aislada por Sertrner. Otros principios aislados fueron la estricnina o la quitina. En el siglo XIX Magendie y su discpulo Bernard destacan como mdicos, iniciando el estudio de la fisiologa de los tejidos, pero tambin establecen distintos mecanismos de diversos frmacos como el curare. sealan que los frmacos tienen que ser absorbidos y transportados al lugar de accin para ejercer sus efectos. La farmacologa como ciencia nace a mediados del siglo XIX con Buchheim. Para este hombre se crea la primera ctedra de farmacologa, en el Este de Europa. Cre el primer instituto de farmacologa: Instituto de Investigacin. A partir de este momento toma un gran impulso hasta llegar a nuestros das. En esta breve resea histrica se sentaron las bases de la farmacologa actual, el conocimiento de estos diversos aspectos de la farmacologa que trataremos en este manual les permitir a las enfermeras/os comprender mejor la manera como los frmacos afectan al ser humano. sin una comprensin adecuada de los principios farmacolgicos bsicos, usted no puede apreciar los beneficios teraputicos y la toxicidad potencial de los frmacos. La farmacologa es una amplia ciencia que incorpora cinco disciplinas interrelacionadas: farmacocintica, farmacodinamia, farmacoterapia, toxicologa y farmacognosia.
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Los diversos agentes farmacolgicos analizados en esta instancia se definen desde el punto de vista de estas cinco ciencias interrelacionadas. Otros trminos habitualmente utilizados como ndice teraputico, tolerancia, dependencia y curva dosis-respuesta, se analizan tambin en su momento. A travs de los procesos de desarrollo del frmaco, este adquiere por lo menos tres nombres diferentes. El nombre qumico describe su composicin qumica y su estructura molecular. El nombre genrico es asignado al frmaco por el Consejo de Nomenclatura adoptada por los Estados unidos (usAM). generalmente es mucho ms corto y simple que el nombre qumico. Se utiliza en la mayor parte de los compendios oficiales de frmacos y listas de los mismos. El nombre comercial indica que el medicamento est registrado y su uso se limita al propietario de dicho medicamento. El propietario generalmente es el fabricante del frmaco. La relacin entre la dosis de un frmaco dado a un paciente y la efectividad de dicho frmaco en el tratamiento de la enfermedad del paciente se describe mediante dos reas principales de la farmacologa. La farmacocintica es el estudio de lo que el cuerpo hace al frmaco. La farmacodinmica es el estudio de lo que el frmaco hace al cuerpo. La farmacodinmica investiga los efectos bioqumicos y fsicos del frmaco en el cuerpo. De manera ms especfica, determina el mecanismo de accin de un medicamento. El uso de frmacos y las indicaciones clnicas para los mismos a fin de evitar y tratar las enfermedades se constituye en el centro de la teraputica farmacolgica. Esta incorpora los principios de las acciones de los frmacos. una comprensin de la terapia farmacolgica es fundamental para las enfermeras en lo relacionado con la puesta en marcha de la terapia a base de frmacos. El estudio de los efectos adversos de los medicamentos en los sistemas vivos es la toxicologa. As los efectos toxicolgicos son generalmente una extensin de la accin teraputica de un medicamento. Por consiguiente, la toxicologa a menudo implica sobreponer los principios de la terapia farmacolgica y la toxicologa. Las plantas y los animales son fuente de muchos frmacos, y su estudio se denomina farmacognosia.
EL ORIGEN DE LOS FRMACOS PUEDE SER:

A. B. C. Vegetal: Papaver somnferum. Animal: Insulina de caballo. Qumico: - Natural: elemento qumico - sinttico: Creados en laboratorios - semisinttico: (naturaleza + Laboratorio)
CMO ACTUAN LOS FRMACOS? una vez que el frmaco alcanza el torrente sanguneo, puede actuar de diferentes maneras: por sustitucin, por aporte, por accin en el metabolismo celular, por accin sobre un organismo invasor.
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1.- SUSTITUCIN sustituyendo a una sustancia que falta en el organismo. Por ejemplo, en los diabticos se administra la insulina (que es la hormona deficitaria), o a los pacientes con hipotiroidismo se les administra la hormona tirodea que est ausente o disminuida. 2.- ACCIN EN EL METABOLISMO CELULAR En todas las membranas celulares existen diferentes receptores, los cuales tienen diferentes responsabilidades en el funcionamiento de una clula. si un frmaco se fija a un receptor y favorece la funcin celular, se le llama agonista. si por el contrario la bloquea o inhibe, se le denomina antagonista. Por ejemplo, un grupo de antidepresivos son los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina. Estos frmacos impiden que las clulas que han liberado la serotonina (neurotransmisor imprescindible para el funcionamiento de las neuronas) la vuelvan a captar y, de este modo, los niveles de serotonina aumentan en el organismo. 3.- ACCIN SOBRE UN ORGANISMO INVASOR Bloqueando la accin de un microorganismo (bacteria, hongo, virus...) o destruyndolo como son los antibiticos, los antivirales o los antifngicos. 4.- APORTE Aportando sustancias nutritivas que estn disminuidas. Es el caso de las vitaminas, el hierro, el cido flico o las protenas. Esto hace referencia tanto al dficit debido a carencias nutricionales como al aporte de sustancias que se han perdido por diferentes enfermedades: anemias, dificultades para absorber ciertas sustancias, etc.
FORMAS DE PRESENTACIN DE LOS FRMACOS A.- Orales

Resulta la ms cmoda, fcil y la que ms formas de administracin tiene. Ms de quince son las formas en que pueden ser presentados los medicamentos; estas son las siguientes: CPSULAS: El frmaco y los excipientes estn contenidos en unos recipientes, que normalmente son de almidn o de gelatina. El frmaco y los excipientes pueden presentarse en forma de polvo o lquido. La gelatina ha llegado a desplazar a las cpsulas de almidn, puesto que protege el contenido de la accin de los agentes externos, porque el almidn deja pasar la humedad y los gases. si de lo que se trata es que el frmaco se libere en el intestino y no se vea sometido a la accin de los jugos gstricos, en este caso lo que se hace es recubrir las cpsulas de queratina. Ventaja de las cpsulas: que enmascaran los malos sabores de los frmacos. TABLETAS: Estn formadas a base de frmaco, azcar y muclago (es una forma). son muy similares a los comprimidos pero difieren en la forma de elaboracin.
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PLDORAS: son formas slidas, esfricas, obtenidas de una masa plstica y destinada a ser deglutidas ntegras. Tambin pueden llevar una cubierta protectora. GRANULADOS: Contienen el frmaco ms azcar, y pueden ser efervescentes si contienen cido tartrico o ctrico, o bicarbonato de sodio, que al contacto con la humedad liberan dixido de carbono. Pero adems de efervescentes pueden ser saturados; en este caso contienen una gran cantidad de azcar. PAPELILLOS (sobres): Es una fraccin de medicamento en polvo que se dispersa en un sobre de papel. PASTILLAS: se diferencian de las tabletas en que son flexibles, vtreas (de aspecto como de cristal vidrioso) y de factura lisa. Ej.: las que contienen sustancias como el eucalipto. GRAGEAS: son tabletas o pldoras recubiertas de una o varias capas de azcar; la cubierta puede tambin tener otros materiales entricos (protegen al frmaco hasta su liberacin en el intestino). Ejemplo: goma laca o los ftlatos (materiales entricos) COMPRIMIDOS se obtienen por compresin enrgica del frmaco y los excipientes bajo la forma de polvo seco. Tienen forma circular, con las superficies planas o ligeramente convexas. Comprimidos de liberacin retardada: sistema por el cual el frmaco se libera lentamente y a una velocidad constante. Denominadas formas Depot, para elaborar estas formas retardadas se utilizan tres mtodos: Envoltura: la partcula del frmaco se rodea de una sustancia grasa que retrasa su liberacin Procedimiento matricial: el frmaco se comprime con una sustancia pulverulenta no digerible, Ej.: polietileno, y esta sustancia forma una matriz desde la que se va liberando lentamente el frmaco, eliminndose la matriz por las heces. Inclusin: el frmaco se mezcla con un excipiente en el que se dispersa y que retrasa su liberacin.
EXCIPIENTES QUE SE UTILIZAN EN LA ELABORACIN DE COMPRIMIDOS: Masificadores: dan volumen a pequeas cantidades del frmaco para que se pueda comprimir. Aglutinadores: dan firmeza y resistencia al comprimido. Lubricantes: como el talco Disgregantes: muy importantes porque determinan la velocidad de disgregacin del frmaco que va a influir en su absorcin; absorben agua y se esponjan. sustancias que liberan gas con la humedad, como el bicarbonato de sodio. Desmoldeadores: se utilizan sustancias grasas.
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B. Orales lquidos
B1. JARABES: son preparaciones que contienen al menos un 50 % de azcar. se suelen administrar en jarabes, antitusgenos (para la tos), laxantes, broncodilatadores, etc. B2. EMULSIONES: * De aceite en agua (O/W), en la que la fase interna es aceite y la fase externa es agua. * De agua en aceite (W/O), en la que la fase interna es agua y la fase externa es aceite. Las emulsiones dobles que contienen tres fases (O/W/O), (W/O/W), aaden la fase contraria a las simples. Ej.: vitaminas liposolubles A y D. B3. SUSPENSIONES: es la dispersin de las partculas de un slido en un lquido en el que no es soluble. Ej.: sulfamidas (antibacteriano). suspensiones extemporneas: son aquellas que son poco estables y que se preparan en el momento (jarabe en que hay que mezclar las dos cosas). B4. TINTURAS: son lquidos extractivos alcohlicos o hidro-alcohlicos, que se obtienen de drogas animales o vegetales. En algunos casos no se utilizan por va oral; en este caso llevan otros solventes como el ter. Ej.: tintura de yodo (no va oral).
C. Parenterales lquidos
I. FORMAS LQUIDAS O INYECTABLES: son formas de dosificacin, liquidas o estriles que se administran con ayuda de una aguja hueca y una jeringa, por va intravenosa, intramuscular, subcutnea. Podemos utilizar tres tipos de envases: Sueros Ampollas cilndricas de vidrio Frascos ampolla (viales) que contienen, una o varias dosis del frmaco.
En cualquiera de estos casos, el lquido de inyeccin, los excipientes y los envases deben estar libres de pirgenos, que son productos del metabolismo bacteriano que aumentan la temperatura. Normalmente la sustancia que induce la elevacin de la temperatura es de naturaleza lipdica (dentro de los pirgenos). Para comprobar esto se realiza el ensayo de pirgenos en conejos. a FORMAS INTRAVENOSAS: Por esta va no se pueden administrar emulsiones o disoluciones oleosas por el peligro de una embolia grasa, pero tampoco ninguna solucin acuosa, que puede hemolizar los hemates o precipitar algn componente sanguneo. se pueden utilizar por esta va: Sueros Frasco ampolla Ampollas
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b FORMA SUBCUTNEA: No se pueden administrar sustancias irritantes, y pueden presentarse en forma de: Frasco ampolla Ampollas
c FORMA INTRAMUSCULAR: si admiten administracin de sustancias irritantes, y tambin se utilizan presentaciones en forma de: Frasco ampolla Ampollas
d FORMAS INTRATECALES O SUBARACNOIDEAS: Las sustancias deben carecer de propiedades neurotxicas, tanto las sustancias perse (por s mismas) como por el pH de la forma de dosificacin. II. FORMAS SLIDAS PARENTERALES a. Pellets: son pequeos comprimidos cilndricos y estriles que se implantan debajo de la piel. Las sustancias que normalmente se administran de esta manera son hormonas. Ej.: testosteronas, estradiol. b. Implantes: Estn formados a partir de un polmero inerte (ejemplo: silicona) en el que se incorpora el principio activo. se aplican en tejido subcutneo o cavidades corporales. Ej.: la insulina, anticonceptivos, antitumorales.
D.-
Otras Formas Va rectal

Los enemas evacuantes para favorecer la evacuacin de las heces. Los enemas medicamentosos en que se administraran, sedantes, antiparasitarios, etc.
D1. Enemas: son preparaciones lquidas que se utilizan con dos fines:
D2. Supositorios: son formas cilndricas slidas que funden o disuelven a la temperatura corporal, que no deben ser irritantes para la mucosa rectal. Normalmente la base de esta forma de dosificacin suelen ser sustancias grasas como la manteca de cacao. D3. Pomadas: tienen una consistencia blanda, aspecto untuoso y se adhieren a piel y mucosas. Normalmente se busca una accin local.
E.- Formas tpicas semislidas

se pueden administrar: Antiinflamatorios Antispticos
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E1. Ungento: Pomada de mayor consistencia y cuya extensin es ms difcil. El excipiente base puede ser la vaselina, grasas naturales o sintticas o la lanolina. E2. Cremas: son pomadas en emulsin leo-acuosa y de menor consistencia. E3. Geles: se caracterizan porque son fcilmente extensibles.
F.- Formas tpicas slidas

F1. Tabletas de administracin vaginal. F2. vulos: tienen forma ovoide y estos se introducen en la vagina para conseguir una accin local. Ej.: antiinflamatorios o antispticos. La base suele ser glicerina gelatina. F3. Parches transdrmicos: Dispositivos preparados para administrar frmacos a travs de la piel. Para ello utilizan unas membranas microporosas que permiten la liberacin continua del frmaco que se encuentra en el interior.
G.- Formas tpicas lquidas

g1. Linimentos: La base es alcohlica o hidroalcohlica; el frmaco estn en emulsin o en suspensin y se aplica por friccin. g2. Colirios: son disoluciones o suspensiones acuosas u oleosas que se aplican en la crnea. si es una suspensin, el tamao de partculas no debe superar las 30 micras para que no produzca irritaciones, y adems tienen que ser estriles e isotnicos con las lgrimas para que no resulten dolorosas. se puede utilizar de forma diagnstica (como la atpica para ver el fondo de ojo) pero tambin se utilizan con fines teraputicos. g3. Vaporizaciones: depositan en piel o mucosas pequeas gotitas de la disolucin del frmaco. g4. Aerosoles: llevan un gas inerte a presin que acta como gas propulsor. En este caso el frmaco puede ir en forma de polvo o lquido. se administran broncodilatadores en la mucosa respiratoria.
MECANISMOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS

una vez administrados, los frmacos han de pasar los procesos de absorcin, distribucin y eliminacin. LA FARMACOCINTICA Examina caractersticas de los frmacos en el organismo en cuanto a: Liberacin Absorcin Distribucin
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Metabolismo Eliminacin
Estas caractersticas y su relacin con el frmaco como las concentraciones de los metabolitos del mismo estn determinadas entonces por diversos lugares corporales en periodos especficos. El comienzo de la accin, el efecto mximo de un frmaco y la duracin de sus efectos tambin son propiedades estudiadas por la farmacocintica. A. LIBERACIN salida del frmaco o principio activo de la forma farmacutica que se encuentra en el medicamento. Factores que afectan a la liberacin del frmaco: 1) 2) 3) 4) Medio externo. Propia forma farmacutica. Excipientes. Propio frmaco.
B. ABSORCIN Proceso natural o fisiolgico por el cual un frmaco penetra en la sangre o en la linfa circulante. El frmaco debe disolverse en los fluidos del tracto gastrointestinal antes de ser absorbido en estas condiciones, la absorcin de numerosos frmacos que tienen una baja solubilidad en el agua es limitada por la velocidad de disolucin. Nota: El pH es un factor crtico para que el frmaco se absorba. En el periodo de absorcin es importante el concepto de biodisponibilidad, que es la cantidad y forma en que llega el frmaco a la circulacin sistmica, es decir, la cantidad de frmaco disponible para acceder a los tejidos y producir su efecto biolgico. Factores que afectan a la biodisponibilidad: 1.- Diferentes zonas de absorcin. 2.- Diferentes formas farmacuticas. 3.- Diferentes vas de administracin. C. DISTRIBUCIN se realiza a travs de la corriente sangunea hacia los tejidos, que es el lugar donde el frmaco suele hacer efecto. De la velocidad de distribucin del frmaco y de su concentracin va a depender la rapidez de la actuacin, la intensidad y la duracin. Los frmacos en la sangre van unidos a las protenas, y llegan antes a los rganos que tienen ms irrigacin, como son el corazn, el cerebro, el rin y el hgado. sin embargo, sucede a veces que las membranas que rodean a algunos rganos impiden la penetracin del medicamento. As ocurre en el cerebro, protegido por la membrana hematoenceflica, que dificulta la penetracin de muchos frmacos.
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Tambin las caractersticas propias del frmaco hacen que tenga ms afinidad con unos tejidos que otros. La distribucin afecta tanto al compartimento como a todo lo que acontece al frmaco en la sangre (unin a protenas plasmticas: parmetro de biodisponibilidad). La localizacin de un frmaco en el organismo atiende a los modelos de compartimentalizacin: 1) M. compartimental: El frmaco se distribuye por todo el organismo.
2) M. Bicompartimental: El frmaco tiende a irse a los rganos ms irrigados:
corazn, hgado, rin,...
3) M. Tricompartimentales o multicompartimentales: El frmaco se distribuye a los tejidos ms liposolubles.
1) 2) 3)
Compartimento intracelular: dentro de la clula. Compartimento extracelular: fuera de la clula, lquido intersticial, plasma sanguneo, espacio transcelular. Compartimiento del hueso: Pequea acumulacin.
Formas de encontrar el frmaco en el plasma: 1) 2) Disuelto: fraccin libre e ionizada. unido a protenas plasmticas: Albmina y otras (lipoprotenas y -glucoprotenas). La albmina tiene apetencia por los cidos dbiles
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3)
Las lipoprotenas tienen afinidad por las bases dbiles
unido a hemates (glbulos rojos).
La mayora de los mecanismos que favorecen la salida de los frmacos desde la sangre a los tejidos son a favor de gradientes (transporte pasivo) o tambin por filtracin o pinocitosis. FACTORES QUE CONDICIONAN LA VELOCIDAD DE SALIDA: 1) 2) 3) 4) Naturaleza y tamao del frmaco. unin a protenas plasmticas (uninsalida). Las caractersticas del capilar. Liposolubilidad-hidrosolubilidad de la molcula.
CONDICIONES IMPORTANTES EN EL PASO DEL FRMACO: El frmaco libre es la parte del frmaco que llega a las clulas dianas. El volumen de distribucin es igual a la cantidad de frmaco que se administra partido por la concentracin del frmaco en sangre. BHE: La barrera hematoenceflica ofrece una alta resistencia al paso de sustancias debido a sus caractersticas anatmicas y su funcin, impidiendo la distribucin de frmacos al sNC. Hay que tener en cuenta que ciertas infecciones como vricas o bacterianas o la hipertensin, pueden alterar la permeabilidad de esta barrera y dejar pasar frmacos al sNC. BFP: La barrera feto-placentaria impide el paso de muchas sustancias txicas al feto. D. METABOLISMO Conjunto de transformaciones bioqumicas que un frmaco sufre dentro del organismo con la finalidad de lograr productos ms polares y ms solubles en agua, de tal manera que estos puedan ser ms rpidas y fcilmente excretadas y eliminadas por va biliar y renal. Objetivos del metabolismo: 1. 2. 3. Aumentar la polaridad de las molculas. Facilitar la excrecin. Inactivar el frmaco.
El principal rgano metabolizador de drogas es el hgado. Otros rganos importantes son: rin, cerebro, pulmn, corazn, sangre. Todas las clulas del cuerpo metabolizan sustancias.
Vas de metabolizacin de drogas Vas especficas: utilizan enzimas especficas para el metabolismo de una sustancia o tipo de sustancias en particular. Ejemplos: COMT mitocondrial, Alcohol deshidrogenada, Acetilcolinesterasa Vas inespecficas: una misma enzima metaboliza muchas sustancias: citocromo P450 y transferasas.
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METABOLISMO HEPTICO DE LOS FRMACOS FRMACO VA ORAL INTESTINO SANGRE VA PARENTAL
FRMACO METABOLISMO FASE I

(citocromo P450)
FRMACO OXIDADO FRMACO CONJUGADO
METABOLISMO FASE II
(conjugacin)
BILIS
SANGRE
HECES
ORINA
RESPIRACIN
OTROS FLUDOS
ELIMINACIN
Resumen
Sistemas enzimticos: 1.Sistemas enzimticos de fase I Redox e hidrlisis 2. Sistemas enzimticos de fase II o de conjugacin Realizadas por las transferasas. El estado fisiolgico (sexo, edad): es importante destacar que la dosis-respuesta es modificada por la edad. En RN (Prematuros de trmino): las reacciones de Fase I estn deprimidas, por falta de maduracin de los sistemas. Induccin intratero puede acelerar proceso de maduracin. Algunas reacciones Fase II estn deprimidas: Ej: conjugaciones con cido. glucurnico (hasta 2 aos) Ej. Sndrome nio gris por uso de Cloranfenicol. En el adulto mayor existe una reducida capacidad de metabolismo y eliminacin de drogas por:
F = Frmaco E = Enzima MF = Metabolito del Frmaco
Reduccin del flujo sanguneo heptico Reduccin de la masa heptica Output cardaco reducido e hipoxia relativa Los metabolitos del frmaco metabolizado por fase II son Actividad enzimtica est reducida a predominio de las inactivos, por tanto no son txicos. Los metabolitos del enzimas de Fase I frmaco metabolizado por fase I pueden ser ms txicos No se reporta disminucin de glucuronidacin ni acetilacin que el frmaco original.
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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL METABOLISMO DE DROGAS Induccin enzimtica Inhibicin enzimtica Polimorfismo gentico El estado fisiolgico (sexo, edad) Factores ambientales Condiciones patolgicas
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUENCIAN EL METABOLISMO DE DROGAS: Nutricionales y dietticos Cambios hormonales (Ej: variaciones diurnas de la velocidad de hidroxilacin de las hormonas esteroidales) Exposicin a qumicos y/o contaminantes industriales de variada naturaleza (induccin enzimtica) Drogas sociales, xenobiticos administrados con propsitos teraputicos
Mecanismos de biotransformacin de los frmacos Tipo de biotransformacin Mecanismo Oxidacin Reduccin Hidrlisis Reacciones qumicas Combinacin con otras sustancias, por Ej. cido glucurnico, glicina, grupos metlicos o alqumicos Resultado Aumenta la polaridad del compuesto qumico, hacindolo ms hidrosoluble y mas fcilmente excretable. Por lo general esto prdida de la actividad frmacolgica
Conjugacin
El lugar donde se metaboliza el frmaco por excelencia es en el hgado. Existen otros lugares de metabolizacin, como el tubo digestivo, la sangre, riones, sNC y sNP (perifrico). El efecto ms importante a considerar a la hora de metabolizar un frmaco es el efecto del primer paso heptico si la va seleccionada para administrar el frmaco es la va oral. Este proceso consiste en que una vez que se absorbe el frmaco por el tubo digestivo, pasa directamente al hgado, donde es inactivado. Pro frmaco: Producto qumico que se convierte en una sustancia farmacolgica cuando es metabolizado por alguna reaccin qumica. E. ELIMINACIN Proceso por el cual el frmaco es excretado del organismo. Para esto el hgado y otros tejidos se encargan de ir neutralizando al frmaco, haciendo que disminuya su capacidad de actuacin y tambin transformndolo en sustancias preparadas para ser desechadas. Habitualmente los frmacos se eliminan por va renal, aunque tambin pueden ser eliminados a travs del pulmn en la respiracin (caso de algunos anestsicos), de la saliva, de la va biliar y tambin por va fecal. As, se entiende fcilmente cmo las insuficiencias renales y hepticas pueden favorecer la toxicidad de un frmaco. La mayora de los frmacos se eliminan o excretan, como ya dijimos anteriormente, por va renal, aunque esta no es la nica va de eliminacin. Va renal: Es el mecanismo predominante de eliminacin. Las diferentes porciones de la nefrona, unidad funcional del rin, realizan funciones de filtracin, secrecin y excrecin diferencial, las cuales pueden alterarse por cambios fisiolgicos o patolgicos.
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Los mecanismos de excrecin renal incluyen Filtracin glomerular secrecin tubular
Excrecin por filtracin glomerular: Incluye a la digoxina, aminoglucsidos si la funcin renal se encuentra deteriorada, se producir acumulacin del frmaco en la sangre. Excrecin por secrecin tubular: Los cidos orgnicos son transportados a travs de las clulas del tbulo renal por transportadores y se puede establecer competencia por los mismos. Ejemplo: Bases orgnicas como la cloroquina. cidos orgnicos como las penicilinas, el probenecid y cido saliclico, cefalosporinas. Va de excrecin biliar: Los hepatocitos excretan activamente muchos frmacos desde la sangre hacia la bilis. Las sustancias excretadas por la bilis son sustancias de alto peso molecular, polares y sustancias liposolubles siempre que sean de alto peso molecular. El principal sistema de transporte es el activo y el acontecimiento ms importante es la circulacin enteroptica. Metabolismo pre-sistmico: Cualquier transformacin / metabolizacin que le ocurra al frmaco antes de su entrada al torrente circulatorio. Circulacin enteroheptica: El frmaco llega al hgado, donde puede o no ser metabolizado. No pasa a la sangre sino que por va biliar se excreta al intestino delgado. Aqu puede absorberse de nuevo, volver a llegar al hgado y producindose un alargamiento del efecto del frmaco.
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El circuito enteroheptico se afecta con antibiticos que eliminan flora intestinal. Ejemplo: digoxina, estrgenos, indometacina, el oxazepam es un ejemplo de frmaco que aumenta la circulacin enteroheptica en la uremia comparado con individuos sin insuficiencia renal. *Va de excrecin pulmonar: se excretan fundamentalmente los frmacos de naturaleza voltil. *Va de excrecin salival: Molculas de naturaleza polar, hidrosolubles, y tienen muchas probabilidades de volver a la sangre. Factores importantes en la excrecin salival: 1) PH de la saliva 2) Flujo salival 3) Concentracin de protenas en la saliva Para determinar grupos de frmacos, fundamentalmente anticonvulsivantes, existe una gran proporcionalidad entre la concentracin de frmaco excretado y la fraccin libre en plasma.
FARMACODINAMIA
Es la rama de la farmacologa que estudia los efectos bioqumicos y fisiolgicos de los frmacos y sus mecanismos de accin. Clasificacin de frmacos: A. Frmacos de accin inespecfica: son aquellos cuyas acciones se deben a sus propiedades fisicoqumicas. Estos frmacos normalmente actan a concentraciones elevadas. Ej.: anticido: lo que hace por ejemplo es aumentar el pH del estmago porque es una sustancia bsica. Laxantes: los hay que son capaces de absorber el agua aumentando el volumen de las heces y aumenta tambin su evacuacin. Esto es porque es hidrfilo. Pero es necesario que sea un receptor para ejercer la accin. B. Frmacos de accin especfica: son todos aquellos cuyas acciones se deben a la interaccin con unas molculas especficas del organismo denominadas receptores, siendo esta interaccin la que determina la respuesta farmacolgica. La mayora de los frmacos son de este tipo.
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Receptores: son estructuras macromoleculares que estn en cualquier parte del organismo, en cualquier clula. La mayora de estos receptores farmacolgicos estn en la membrana celular, aunque tambin se pueden encontrar receptores disueltos en el plasma, en los rganos, en el ncleo, en el ADN y las histonas. a. Receptores ms importantes: - Canales inicos: Protenas transmembranales. Canales de calcio, sodio, potasio, cloro (voltajes dependientes) - Molculas: Transportadoras: bomba de Na+-K+
De esta forma actan los frmacos que favorecen la contraccin y la contractilidad en el corazn.
Enzimas: son protenas genes Receptores farmacolgicos propiamente dichos, acoplados a protenas g (RFPD Prot-g):
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Tipos de Frmacos, con relacin al Receptor: Agonista: tiene Afinidad y Actividad Intrnseca Antagonista: tiene Afinidad, pero no Actividad Intrnseca Agonista parcial: tiene Afinidad y cierta Actividad Intrnseca Agonista-antagonista: efecto de un Agonista parcial ante un Agonista Agonista inverso: tiene Afinidad y Actividad Intrnseca, pero inversa
b. Parmetros farmacolgicos de la farmacodinamia: Afinidad: es la apetencia que tiene el frmaco para unirse a su receptor, o bien fuerza con la que se une al receptor. Especificidad: grado de selectividad que un frmaco tiene por un determinado receptor, o bien, la capacidad del frmaco de unirse al receptor a baja concentracin. La interaccin Frmaco-receptor se estudia en farmacodinamia a travs de grficas.
Actividad intrnseca : Es la capacidad de activar al receptor una vez unido a este. Esta evala la respuesta farmacolgica de un frmaco por un determinado receptor. sus valores numricos oscilan entre (0 y 1) =
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Frmacos con una A.I. =1 son agonistas puros Frmacos con una A.I. =0 son antagonistas/ bloqueantes (no cambian al receptor) Frmacos con una A.I. = (0 y 1) son agonistas parciales La A.I. = E.F. (Eficacia farmacolgica)
Antagonismos farmacolgicos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Antagonista farmacodinmico: frmaco que compite por el receptor Antagonista farmacocintico Antagonista fisiolgico: Frmaco que > o < el HCl, la contraccin, etc. Antagonista qumico: cido dbil con base fuerte Antagonismo: A + B = 0 (1 + 1 = O) sinergismo: A + B = 2 (1 + 1 = 2) sinergismo de potenciacin: A + B = 10 (1 + 1 = 10)
Los frmacos no innovan el material enzimtico; utilizan los sistemas ya existentes encargados de metabolizar los compuestos endgenos.
CONDICIONES Y CAMBIOS INDUCIDOS POR LOS FRMACOS EN LA BIOTRANSFORMACIN Condicin o efecto inducido por el frmaco Enfermedades Enfermedad o frmaco real Disfuncin cardiovascular Insuficiencia Renal Inanicin Ictericia Genticos Acetilador rpido Acetilador Lento Barbitricos Rifampicina Eritromicina Ketoconazol Biotransformacin Aumenta Disminuye x x x x x x x x x
Condicin
Frmacos
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Resumen
FENMENO DE PRIMER PAsO: Los frmacos que se absorben en el intestino pueden ser biotransformados por enzimas en la pared intestinal y en el hgado antes de llegar a la circulacin general. Muchos frmacos son convertidos a metabolitos inactivos durante el fenmeno del primer paso, disminuyendo la biodisponibilidad Fenmeno de Primer Paso.
LUGARES DE BIOTRANSFORMACIN Tubo digestivo Eritromicina Penicilina G Insulina Aminocidos Pig. biliares Sangre ACTH Succinilcolina Procana AAS Receptor Acetilcolina
SC
Neurotransm.
Competitiva: a) Compuesto que se comporta como sustrato de la enzima Metacolina - Colinesterasa b) Compuesto que ocupa los centros activos de la enzima Anfetamina - Tiramina No competitiva Complejo parcial o total que impide la interaccin de la enzima con su sustrato: a) Inhibicin del metabolismo de productos endgenos: Inhibidores de acetilcolinesterasa Inhibidores de dopa-descarboxilasa Inhibidores de la xantinooxidasa b) Inhibidores enzimticos mltiples IMAO: Diaminooxidasas succinodeshidrogenasa Enzimas con Coenzima Fosfato de piridoxal Antabus Alcohol deshidrogenasa y hidrolasa CONSECUENCIA CLNICA Incremento de la vida media del frmaco
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Resumen
Farmacologa El estudio de todas las interacciones entre los frmacos y los seres vivos. Origen, naturaleza, propiedades qumicas, efectos y usos de los frmacos. Es esencial para comprender los medicamentos y la manera de actuar. Farmacoterapia Uso de un frmaco para tratar una enfermedad Incluye evaluacin, ejecucin, monitorizacin y reevaluacin. Tolerancia Disminucin generalmente gradual de los efectos farmacolgicos, que se puede considerar como una reaccin de proteccin del organismo contra una sustancia, y puede conducir a su dependencia Tolerancia innata Tolerancia adquirida
Farmacocintica Implica la absorcin, la distribucin, el metabolismo y la excrecin de los frmacos. Se usa para explicar las acciones de un frmaco en el cuerpo, como su iniciacin, mximo Terapia profilctica Comienzo de terapia con frmacos basada en el conocimiento y y duracin. experiencias previas. Basada en el conocimiento cientfico y aos de observacin. Farmacodinmica Efectos de los medicamentos en el Acciones del Frmaco organismo (tanto bioqumicos como fsicos) Sus propiedades farmacuticas, farmacocinticas y Ejemplo: estimulacin del receptor por un medicamento y la respuesta biolgica resultante. farmacodinmicas, cada una de las cuales tiene un efecto especfico sobre la manera general en la que actan el frmaco en el paciente. Reacciones Adversas Predecibles e impredecibles Iatrognica, carcinognica y teratognica. Rol de la Enfermera Ms que solo la memorizacin de los nombres de los agentes farmacolgicos, su uso y las acciones asociadas, requiere una amplia comprensin y aplicacin de este conocimiento a una diversidad de situaciones clnicas.
Proceso
PROCESO DE ENFERMERA
Al inicio del tratamiento Farmacolgico: Diagnstico de Enfermera El profesional responsable de la farmacoterapia debe contar con el conocimiento y tcnicas bsicas de enfermera requeridas para la administracin de frmacos segn tipo de tratamiento a administrar y va (oral, parenteral, por sonda, etc.).
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La enfermera debe reconocer el resultado esperado con el tratamiento especfico como de pesquisar y dar seales de alerta al mdico, frente a resultados inusuales o que pudiesen ser potencialmente dainos para el paciente. La enfermera debe conocer los antecedentes previos del paciente al que le va a administrar un frmaco. El resultado teraputico es especfico para cada paciente y debe establecerse en conocimiento y colaboracin con cada paciente y tambin (si es conveniente y pertinente) con otros miembros del equipo de enfermera. Los resultados esperados de los frmacos deben ser claramente conocidos por el personal que atiende y cuida directamente al paciente, como tambin por el propio paciente. Los efectos de los frmacos administrados como las reacciones derivadas de ellos, sin duda deben ser previstos, como tambin deben haberse implementado los elementos requeridos frente a situaciones crticas y de descompensacin de los pacientes (Amb, carro de paro, etc.). Los resultados esperados de la farmacoterapia deben haberse priorizado y ajustado a cada paciente, de tal manera que se determinen intervenciones de enfermera efectivas y esenciales para el cumplimiento de las prescripciones. As como para el bienestar del paciente o para aquellas condicionantes que el paciente percibe como importantes (Ej.: vas EV. perifricas, centrales, inmovilizadores de extremidades, BIC (bombas de infusin continua), etc.) PLANIFICAR: El profesional enfermera/o debe: Determinar y satisfacer las necesidades e insumos requeridos para la puesta en marcha de la farmacoterapia (frmacos, bajadas de suero, jeringas, tela etc.). Planificar en colaboracin con cada paciente el cumplimiento del esquema teraputico prescrito por el mdico. Contar con los recursos humanos competentes desde el punto de vista tcnico-profesional para la aplicacin y cumplimiento de la prescripcin farmacolgica (de manera muy especial frente a pacientes crticos o frente a terapias complejas). Contar con elementos visuales para brindar educacin sanitaria al paciente y personal sobre aspectos claves en el cumplimiento de teraputica farmacolgica. (Adhesin, restricciones, horarios, interacciones, diluciones, das prescritos de tratamiento, etc.).
EJECUTAR: se debe aplicar guas de buena prctica clnica para los procesos que son de competencia de enfermera en el proceso de administracin de determinadas teraputicas, como tambin observar trasgresin de algunas medidas y acciones clnicas que afectan los procesos farmacolgicos establecidos, de acuerdo a especificaciones tcnicas descritas en los productos o frente a la administracin de frmacos especficos o que requieren precauciones y condiciones especiales de preparacin y uso. (Ej. Frmacos foto o termolbiles, drogas oncolgicas, etc.).
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INTERVENCIN DE ENFERMERA: La enfermera debe reforzar la adherencia del paciente al tratamiento farmacolgico. As como estimular la incorporacin de la familia responsable dando el apoyo requerido en su xito. Realizar la administracin de frmacos ajustado estrictamente a recomendaciones tcnico profesionales y de calidad. Las recomendaciones deben ser previamente validadas y apoyadas en guas de buena prctica establecidas en esta materia para el equipo de enfermera. Mantener conducta de vigilancia activa y permanente frente al cumplimiento de la teraputica farmacolgica, as como frente a la bsqueda acuciosa de efectos no descritos ocasionados por los frmacos en uso, de la deteccin precoz de RAM (reacciones adversas a medicamentos) si estas se observan. Reforzar capacitacin sobre aspectos farmacolgico-clnico-preventivo de errores de medicacin en el personal, los pacientes o alumnos. Desarrollar una conducta crtica frente a las responsabilidades que le competen como profesional en la administracin de frmacos, as como en el proceso de vigilancia clnico-farmacolgico, colaborando e investigando permanentemente las situaciones de potenciales riesgos evidenciadas en el proceso de medicacin. Monitorizacin de Enfermera: una vez que se ha puesto en marcha la terapia adecuada, su efectividad debe evaluarse. Esto significa que debe observarse la respuesta clnica del paciente a la terapia administrada. Como se ha dicho, esta evaluacin requiere que quien lo hace est familiarizada/o con la respuesta teraputica esperada del frmaco. Esto dice relacin con los efectos benficos del frmaco como tambin de sus efectos secundarios potenciales no buscados (reaccin predecible y adversa de un frmaco). Todos los medicamentos son potencialmente txicos y pueden tener efectos acumulativos. Debe reconocer los frmacos en uso y los efectos que estos producen en el paciente, sus componentes bsicos e integrales de la monitorizacin que debe hacer la enfermera/o. Reconocer seales de alerta cuando en un frmaco se acumula, cuando se est absorbiendo ms rpido que lo que puede ser eliminado, o cuando se administra antes de que la dosis previa haya sido metabolizada o expulsada del organismo (al menos con las drogas que requieren monitorizacin con niveles plasmticos de laboratorio. Ej. Insulina, heparina, digoxina, estreptokinasa).
CONDICIONES FARMACOLGICAS A CONSIDERAR POR ENFERMERA
NDICE TERAPUTICO: Es la razn que existe entre los beneficios teraputicos de un frmaco y sus efectos txicos. La seguridad de la farmacoterapia en uso est determinada por su ndice teraputico.
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Cuando se dice que un frmaco tiene ndice teraputico bajo el margen entre la dosis txica del frmaco y la dosis txica de este, es estrecho. Esto significa que dicho frmaco tiene ms posibilidades de ocasionar una reaccin adversa, y por lo tanto requiere de una vigilancia clnico-farmacolgica activa. Ejemplo de esto es la Digoxina y el Litio. CONCENTRACIN DE UN FRMACO: La concentracin de los frmacos en los pacientes tambin es una herramienta importante al evaluar la respuesta clnica del paciente, frente a la administracin de los respectivos medicamentos. Ciertos niveles de frmacos corresponden a respuestas teraputicas, mientras otros corresponden a los efectos txicos del frmaco. Los niveles txicos de un frmaco se ven cuando los mecanismos normales para metabolizar y excretar los frmacos estn alterados o deteriorados. Ej.: frecuentes son los pacientes con deterioro de hgado y rin y en neonatos que tienen hgado y rin inmaduros. Deben hacerse ajustes en la dosificacin en estos pacientes para acomodar y permitir su metabolismo y excrecin. CONDICIN DEL PACIENTE: un factor que no debe olvidarse cuando se monitoriza y vigila una terapia medicamentosa es el conocer previamente la existencia de enfermedades concomitantes que tiene el paciente u otras afecciones. La respuesta del paciente frente a un frmaco puede variar dependiendo de la condicin fisiolgica y psicolgica, de la presencia de IIH, su condicin y respuesta cardiovascular, renal y gastrointestinal. La presencia de factores psicolgicos presentes en el paciente como el estrs, la depresin y la ansiedad pueden modificar la respuesta teraputica esperada. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA EN: Conocimientos bsicos sobre tolerancia y dependencia y la diferencia entre ambas son necesarios por parte del equipo de enfermera que monitoriza el proceso. Tolerancia es una disminucin de la respuesta a las dosis repetitivas de frmacos. Dependencia es la necesidad fisiolgica o sicolgica de un frmaco. Ej.: Opioide en paciente que tiene dolor por patologa oncolgica. Dependencia sicolgica: Es el deseo de los efectos euforizantes de los frmacos, e implica el uso de diversos medicamentos como benzodiazepinas, narcticos y anfetaminas.
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REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)
Glosario
REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM): Es cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracin de un frmaco a las dosis normales utilizadas en la especie humana, para la profilaxis, el diagnstico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacin de una funcin fisiolgica (OMs) FARMACOVIGILANCIA: Es la bsqueda, recoleccin, notificacin y la evaluacin sistemtica de los efectos adversos de los medicamentos. ALERTA: Informacin que se reporta acerca de una posible relacin causal entre un evento adverso y el empleo de una droga; relacin no conocida o incompletamente documentada. En general, se requiere ms de un informe para generar una alerta, aunque ello depender de la seriedad del evento y de la calidad y fiabilidad de la informacin reportada. RAM TIPO A: Dosis dependiente. son predecibles, hay relacin dosis-efecto (80% de las RAM). RAM TIPO B: De causa desconocida o idiosincrtica inmunoalrgica. No predecibles, poco comunes y dependientes del husped. REACCIONES FARMACOLGICAS ADVERSAS: son extensiones de los efectos del frmaco sobre el organismo. REACCIONES IDIOSINCRSICAS: No son resultado de una propiedad farmacolgica conocida del frmaco o de alergia del paciente, sino son propias de este paciente. Es una respuesta normal genticamente determinada a las dosis ordinarias de un frmaco. Por lo general son causadas por los niveles anormales de enzimas que metabolizan frmacos (ausencia, deficiencia o exceso de la enzima). Ej. Lamotrigina (idiosincrsica con mecanismo de produccin desconocido). REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD: Involucran el sistema inmunolgico del paciente. Ej. Reacciones anafilcticas por medios de contraste. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Resultan de la interaccin de dos frmacos produciendo un efecto indeseado. Ej. Warfarina y Amiodarona.
una reaccin farmacolgica adversa es una respuesta indeseable a la farmacoterapia. Esta reaccin adversa puede ser un efecto secundario o un efecto nocivo. Muchas son extensiones de las acciones farmacolgicas normales del medicamento. si en todo momento tenemos presente los perfiles farmacolgicos, documentando y socializando con el equipo de enfermera nuestros conceptos en este sentido, se reducir la posibilidad de cometer errores por omisin de un frmaco. Las reaccin adversas inducidas por este podran ser una consecuencia casi natural de su farmacologa intrnseca, aunque su severidad no sea deseada. Las reacciones adversas pueden ser de origen idioptico (esencial) o alrgico, bizarras en carcter y esencialmente impredecibles. Algunas son consecuencia de las acciones citotxicas de la droga y/o sus metabolitos. Otras tienen orgenes ms oscuros, o bien obedecen a trastornos de naturaleza gentica. A su vez, los frmacos podran causar alteraciones del genoma que no se pondran en evidencia al nacimiento del sujeto, pero se expresara en una segunda generacin. Tambin son conocidos los efectos teratognicos inducidos por frmacos. Debe siempre tenerse presente que algunas RAM podran derivar de los efectos inducidos por los excipientes que, por diversas razones, son parte del medicamento administrado. El abuso de drogas (excepto cuando el mismo se ha originado en una adecuada prescripcin inicial), los efectos inducidos por el consumo accidental o con propsitos suicidas, no califica,
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en cuanto a sus consecuencias, como reaccin adversa. s se toman como reaccin adversa aquellos efectos adversos de los frmacos prescriptos y/o dispensados de manera inapropiada y/o innecesaria. Este punto merece ser profundamente reflexionado, en virtud de la multitud de ofertas acerca de nuevos frmacos. Por ltimo, no debe pensarse que cada evento que acompaa el empleo de un frmaco y que escapa en mayor o menor grado al efecto primario que persigue la terapia se constituye por s mismo en una reaccin adversa. As, algunos efectos que no son los principales de la farmacoterapia podran ser bienvenidos. Por ejemplo, la euforia que se asocia, en algunos pacientes, al empleo de los analgsicos opiceos, podra adicionarse al valor teraputico intrnseco que estas substancias poseen. sin embargo, tengamos en cuenta que ese mismo efecto euforizante contribuye al potencial adictivo de los opiceos en otras circunstancias.
MECANISMOS INMUNES DE LA ALERGIA A FRMACOS

Haptenos y antgenos un aspecto nico de los frmacos, que contrasta con otros alergenos, es que con unas pocas excepciones (L-asparginasa, insulina, heteroantisueros y factores de coagulacin), no son protenas y son de pequeo tamao (< 1000 d). El sistema inmune ha evolucionado para en forma primaria reconocer grandes protenas, las cuales luego metabolizan en pequeos pptidos que encienden la respuesta inmune. La especificidad antignica se deriva del reconocimiento por el sistema inmune de elementos antignicos nicos (epitopes) que se ligan a receptores de inmunoglobulina en las clulas B, o a los especficos de las clulas T. En contraste, los frmacos son de molculas demasiado pequeas para interaccionar directamente con esos receptores y debern ligarse a una sustancia acarreadora de mayor tamao, generalmente un pptido, antes de poder ser inmunognicos y por ello se denominan haptenos, trmino que etimolgicamente significa medio antgeno. Muchos frmacos tienen poca o ninguna habilidad para formar puentes covalentes con los componentes de los tejidos y por lo tanto no son imunognicos. Algunos como los Betalactmicos son altamente reactivos y rpidamente hacen uniones covalentes con protenas antlogas. Finalmente otros tipos de frmacos no son intrnsecamente reactivos con protenas homlogas, sino que tienen que ser metabolizados en una forma en que puedan ligarse a la molcula acarreadora. Por ejemplo, la fenitoina, carbamazepina, rifampicina son metabolizados por N-acetilacin heptica o por oxidacin por el citocromo P-450, hacia sus formas inmunolgicamente activas; en estos casos, las variaciones en las vas metablicas pueden contribuir a la susceptibilidad individual, para el desarrollo de alergia a frmacos y para la agrupacin familiar de las mismas. Por ejemplo, los efectos hereditarios en la enzima que metaboliza arylaminas pueden ser responsables del sndrome de hipersensibilidad a la fenitona. La susceptibilidad hacia el desarrollo de alergia a frmacos guarda cierta analoga con lo que se observa en la alergia atpica en la que el componente familiar involucra una predisposicin no especfica hacia el desarrollo de reactividad IgE, hacia inhalantes. Cada individuo desarrolla, sin embargo, un patrn de reactividad IgE especfica, basado en exposiciones alergnicas individuales y respuesta inmune (genes de histocompatibilidad). Para la alergia a frmacos de tipo hapteno, el componente familiar podra involucrar vas
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metablicas y de procesamiento de antgenos genticamente determinadas. Esto podra explicar la tendencia familiar de la hipersensibilidad a frmacos, pero los patrones individuales de los mismos no son necesariamente heredados, reflejando patrones individuales de exposicin, genes de respuesta inmune y un posible papel de la infeccin concurrente. As por ejemplo, una respuesta especfica celular citotxica, o inmune humoral a un frmaco que est covalentemente unido a un sustrato tisular, claramente tiene el potencial de producir dao en el tejido por mecanismo de inocente espectador (erupciones cutneas inducidas por frmacos o anemia hemoltica). Alternativamente, por cuanto las protenas propias se convierten en un componente de la forma inmunognica del frmaco completo o del complejo antignico-hapteno, la respuesta inmune puede desarrollarse contra la protena acarreadora, conectando los mecanismos de tolerancia hacia lo propio y conduciendo al desarrollo de enfermedades auto inmunes (ej. : anemia hemoltica anti RH) o tambin la habilidad de algunos frmacos (procainamida, isoniazida, hidralazina, penicilamina y quinidina) de inducir anticuerpos antihistona y desarrollar lupus eritematoso inducido por frmacos.
HISTORIA DE RAM
Las primeras reacciones adversas se describen con el uso de la sueroterapia. En 1902, con la introduccin del fenobarbital, comienzan a describirse los primeros casos de reaccin. En 1930 con la llegada de las sulfas se reportan frecuentes reacciones adversas. A mediados de la dcada de los 40, comienza la era de la Penicilina y poco tiempo despus comienzan a aparecer en la literatura los primeros reportes de reacciones adversas alrgicas a la misma. EPIDEMIOLOGA DE RAM Con el desarrollo de la quimioterapia y el enorme incremento del nmero de frmacos en uso, el problema de las reacciones adversas se est haciendo cada vez ms importante desde el punto de vista clnico. El siguiente cuadro nos da una idea del problema:
75 millones de adultos en EEUU utilizan diariamente 1-2 frmacos. 15 millones toman cido acetil saliclico regularmente. 15 millones usan frmacos anti-hipertensivos. 15 millones toman anticonceptivos orales. 5 millones toman diazepam.
DESDE EL PUNTO DE VISTA CLNICO LA EPIDEMIOLOGA DE LAS RAM SEALA QUE: se estima que son la sexta causa de muerte. su incidencia es variable: 1-30%. Causa del 5% Ingresos hospitalarios. 10-20% hospitalizados presentan 1 o ms (RAM). 7% son graves y 0.32% mortales. 2.5% consultas en servicios de urgencia, son por (RAM) y el 40% de los pacientes presentan como mnimo un efecto adverso durante el perodo de consumo del medicamento.
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OTROS ANTECEDENTES El 16% de las (RAM) requieren de tratamiento farmacolgico. El 5% de hospitalizacin. El 30% de (RAM) son catalogados como prescripciones irracionales.
TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)

Reacciones farmacolgicas Reacciones idiosincrsicas Reacciones de hipersensibilidad Interacciones medicamentosas
TOXICIDAD (sobredosificacin): En estos casos los efectos txicos dependen directamente de la cantidad total del frmaco administrado. En ocasiones este problema se presenta con dosis normales en individuos que son malos metabolizadores del mismo, o que tienen anormalidad en cualquiera de los mecanismos excretores de la misma. EFECTOS COLATERALES: Este trmino deber quedar restringido para efectos del frmaco no separables de su accin farmacolgica principal, por ejemplo la somnolencia que producen la mayora de los antihistamnicos de primera generacin. Algunos de estos efectos pueden ser tardos. Ej.: teratogenicidad por metotrexate y otros frmacos citotxicos. EFECTOS SECUNDARIOS O INDIRECTOS: Los ms importantes son alteraciones del equilibrio ecolgico (sper infeccin): Ej. Los antibiticos producen destruccin de la flora normal intestinal, lo que permite la proliferacin de bacterias que no deben estar all normalmente: monilias, razas ms virulentas de estafilococo o de clostridium difcile. Otro ejemplo es el rash que se presenta en pacientes con mononucleosis cuando estn recibiendo ampicilina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Definidas como una modificacin del efecto de un frmaco, por la administracin previa o concomitante de otra, por ejemplo, la terfenadina y el astemizol, que cuando son usadas simultneamente con frmacos que inhiben la metabolizacin de las oxidasas, como los macrlidos, se aumenta la concentracin del frmaco y se produce prolongacin del espacio QT en el electrocardiograma, con riesgo de aparicin de arritmias cardacas. TOLERANCIA: Es un fenmeno caracterizado por la adaptacin de las clulas a la presencia de un frmaco con disminucin de la respuesta al mismo; incrementando la dosis se logra obtener el efecto esperado, a diferencia que en la Taquifilaxia esto no es posible. se presenta con opiceos, barbitricos, etanol, nitritos, etc. REACCIONES DE IDIOSINCRASIA: son reacciones genticamente provocadas. En estos casos la administracin del frmaco desenmascara un defecto enzimtico del organismo,
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que en condiciones normales no se manifiesta. Ej.: anemia hemoltica por primaquina, en pacientes con deficiencia de glucosa 6 fosfato dehidrogenasa. En el momento actual se han descrito cerca de 40 frmacos que la desencadenan, los ms frecuentes: sulfas, nitrofuranos y anlogos de vitamina K; polineuritis despus de la ingestin de isoniazida por alteraciones en el metabolismo de la vitamina B6 y anemia megaloblstica en pacientes tratados con hidantonas, por alteracin del metabolismo del cido flico. REACCIONES PSEUDO ALRGICAS: son reacciones inmediatas generalizadas, con liberacin aguda de mediadores por mastocitos activados y de mecanismo no mediado por IgE, que son producidas por frmacos como opiceos, vancomicina, medios de contraste radiolgicos, o por alteraciones del metabolismo del cido araquidnico: Aspirina y AINEs. REACCIONES ALRGICAS A FRMACOS: son reacciones en las que existe una respuesta mediada por clulas o por anticuerpos. generalmente constituyen las reacciones ms severas y letales. Los parmetros que hacen sospechar este tipo de reaccin son: No hay reaccin en la primera administracin del frmaco. Estn precedidas de un perodo de sensibilizacin. generalmente aparecen varios das despus del comienzo del tratamiento. La reaccin se produce an con dosis muy pequeas. Hay frecuente eosinofilia tisular o sangunea. Los sntomas reaparecen al contacto con el frmaco y desaparecen al suspenderlo. usualmente coinciden con un grupo restringido de sndromes clnicos bien conocidos y con bases inmunopatolgicas bien estudiadas.
CLASIFICACIN
1- Reacciones predecibles: se presentan en individuos normales, son dosis dependientes y estn relacionadas con las acciones farmacolgicas del frmaco. Toxicidad. Efectos colaterales: inmediatos y tardos. Efectos secundarios o indirectos: relacionados con la frmaco y con la enfermedad. Interacciones de frmacos. 2- Reacciones impredecibles: ocurren en individuos susceptibles, son independientes de la accin farmacolgica del frmaco administrado y no son dosis dependientes. Intolerancia. Idiosincrasia. Alrgicas. Pseudo alrgicas.
CLASIFICACIN DE RAM
Tipo A: Dosis dependiente. son predecibles, hay relacin dosis-efecto (80% de las RAM).
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Tipo B: De causa desconocida o idiosincrticas inmunoalrgicas. No predecibles, poco comunes y dependientes del husped. Tipo C: Qumicas, relacionadas con la estructura qumica de la droga. Tipo D: Retardadas, incluye carcinogenicidad y teratogenicidad, o reacciones a largo tiempo. Tipo E: Ocurre luego de la supresin de la droga, finalizado el tratamiento; tienen bases farmacolgicas.
RAM TIPO A
son las llamadas no inmunolgicas debido a que los efectos farmacolgicos no tienen relacin con el sistema inmune. son las ms frecuentes, constituyen el 80% de las RAM. generalmente son leves. En ellas encontramos a los efectos colaterales y los efectos secundarios. EFECTOS COLATERALES Efecto que forma parte de la propia accin farmacolgica del medicamento, pero cuya aparicin resulta indeseable en el curso de la aplicacin (p. ej., la sequedad de boca en el curso de un tratamiento con anticolinrgicos). EFECTOS SECUNDARIOS Efecto que surge como consecuencia de la accin farmacolgica, pero que no forma parte de ella. (Ej., la hipopotasemia que aparece en el curso del tratamiento con ciertos diurticos). CAUSAS DE RAM DEL TIPO A Intolerancia a frmacos Problemas con la eliminacin del frmaco Interaccin farmacolgica Falta de una enzima que metaboliza al frmaco.
RAM TIPO B
son las llamadas inmunolgicas debido a que pueden desencadenar situaciones alrgicas. No son frecuentes y constituyen el 20% de las RAM totales, llegando a producir daos graves en las personas. Encontramos las reacciones alrgicas y las idiosincrticas. Reaccin alrgica Es una consecuencia exclusiva del sistema inmune que exagera la presencia del frmaco en el organismo, ya que lo reconoce como un elemento antignico.
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sus efectos van desde irritacin cutnea hasta un cuadro de shock anafilctico. Estas reacciones idiosincrticas son determinadas por la carga gentica de la persona que se caracterizan por una respuesta anormal que ciertos individuos tienen frente a un determinado frmaco.
Tipos de reacciones adversas a frmacos (Rawlins y Thompson) Tipo A (augmanted)
SI
SI
Baja Alta Ajuste de dosis
Dependencia de la dosis Predecible Mortalidad Incidencia Tratamiento
Tipo B (bizarre) No No Alta Baja
Suspensin
CLASIFICACIN RAM/ PERIODO TRANSCURRIDO DESDE ADMINISTRACIN DEL FRMACO SOSPECHOSO De acuerdo con el tiempo transcurrido entre la administracin del frmaco y el comienzo de la reaccin, pueden clasificarse as:
1. INMEDIATAS: comienzan en 0-1 hora. Los cuadros clnicos ms frecuentes son: anafilaxis, hipotensin, edema larngeo, urticaria, angioedema y asma. 2. ACELERADAS: comienzo en 1-72 horas: urticaria, angioedema, edema larngeo y asma. 3. TARDAS: ms de 72 horas, con rash morbiliforme, nefritis intersticial, anemia hemoltica, neutropenia, trombocitopenia, enfermedad del suero, fiebre por frmacos, sndrome de Stevens- Johnson, dermatitis exfoliativa.
Para que se produzca una reaccin alrgica es necesario un contacto inicial con el frmaco. (sensibilizacin). Esta sensibilizacin puede ir seguida de un periodo de incubacin de 7 a 15 das durante los cuales se forman los anticuerpos. o bien puede ser inmediata; por ejemplo el shock alrgico. un segundo contacto con el frmaco dispara una reaccin alrgica, la cual puede ser dbil, moderada o grave.
FARMACOVIGILANCIA:
Es el conjunto de mtodos, observaciones y disciplinas que al ser aplicados durante la comercializacin o uso extendido de un medicamento, permite detectar reacciones adversas y efectos farmacolgicos o teraputicos beneficiosos, no detectados en las etapas previas de evaluacin y control del medicamento (previas a su comercializacin). OBJETIVOS GENERALES DE LA FARMACOVIGILANCIA Contribuir al uso seguro y racional de los medicamentos, supervisando y valorando permanentemente sus riesgos mediante tcnicas de anlisis poblacional con base frmaco-epidemiolgica. Recolectar, registrar y evaluar sistemticamente la informacin respecto a reacciones adversas de los medicamentos (RAM), usados en la etapa de post-comercializacin por una poblacin en condiciones naturales.
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Transferir, documentar y publicar la informacin obtenida acerca de la relacin beneficio-riesgos asociados al uso de medicamentos para hacerla extensiva a toda la comunidad cientfica vinculada con la salud. OBJETIVOS ESPECFICOS DE LA FARMACOVIGILANCIA Confirmar y calificar si existe una relacin de causalidad entre la exposicin al medicamento y el evento adverso. Determinar la prevalencia de las reacciones adversas producidas por drogas y/o sustancias qumicas utilizadas en nuestro medio. Relacionar la aparicin de reacciones adversas a medicamentos (RAMs) con factores predisponentes de ndole local o regional. Profundizar el conocimiento de los mecanismos de produccin de RAM y determinar las conductas teraputicas a seguir para tratar a los pacientes afectados por las mismas. Evidenciar la falta de respuesta a un tratamiento farmacolgico. Detectar productos farmacuticos con defectos de calidad para retirarlos de circulacin. POR QU SE DEBE REALIZAR FARMACOVIGILANCIA? Porque el paciente tiene derecho a conocer los beneficios y los riesgos del medicamento que est recibiendo. Porque el productor debe conocer la seguridad a largo plazo del producto que fabrica. Porque la autoridad sanitaria de salud es responsable de proteger la salud de los chilenos, debe estar alerta, conocer los factores de riesgo y entregar informacin sobre cmo utilizar los medicamentos en forma segura y efectiva. Porque los profesionales de la salud deben conocer los efectos de los medicamentos que prescriben, dispensa y administran. Porque el IsP es responsable de la fiscalizacin y asesora permanente de la seguridad de los medicamentos. BASES PARA EXIGIR LA NOTIFICACIN OBLIGATORIA DE RAM Motivos ticos: Inherentes a los profesionales de salud. Motivos de seguridad: garantice calidad en instalaciones, procesos y procedimientos, calificacin profesional de los prestadores y actuacin adecuada frente a RAM (buenas prcticas). Motivos de eficiencia: Para el buen uso de los recursos. Motivos de carcter polticos: Los servicios de salud apuntan al bienestar de la poblacin y consumen gran cantidad de recursos privados y pblicos, lo que obliga a exigir calidad y buen uso de recursos (Programas de prevencin y actuacin frente a RAM). Motivos legales: Existe marco regulatorio y legal que cumplir en la atencin de salud.
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IMPACTO DE LAS RAM

Afectan la calidad de vida. Aumentan los costos asistenciales. Imitan enfermedades y dificultan el diagnstico de enfermedades. NOTIFICACIONES RAM DE INTERS ESPECIAL: Son aquellas que presenten por ejemplo: Efectos observados en medicamentos de reciente incorporacin. Mayor frecuencia de un efecto especial no observado. Causen muerte, ingreso hospitalario o prolonguen estada. secuelas o malformaciones.
MINIMIZACIN DE EFECTOS EN RAM INEVITABLES Prevenir la readministracin. Identificar pacientes alrgicos. Tomar recaudos ante la posibilidad de su administracin. Conocer las caractersticas individuales de los pacientes antes de la administracin de Medicamentos (Preferentemente Metabolismo e Interacciones).
TENGA PRESENTE: Cerca de 25% de los errores de medicacin que causan dao pueden ser prevenibles con diferentes estrategias e intervenciones. (Preventing Medication Errors. IOM. 2007). La seguridad del paciente: componente crtico de la calidad de la atencin de Enfermeria y sanitaria, su objetivo es evitar daos accidentales al paciente en cualquier interaccin con el sistema de salud (WHO. World Alliance for Patient Safety). La prevencin de errores y RAM le concierne, aunque en diferentes grados, a toda la sociedad y, en particular, a los profesionales de la salud en ejercicio de sus tareas especficas.
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RECUERDE DE RAM
Bases Farmacolgicas de las Reacciones Adversas a los Frmacos Los frmacos son capaces de modificar significativamente a diversos procesos biolgicos y como consecuencia su empleo est asociado al desarrollo de reacciones adversas. Los riesgos y los beneficios, o el balance costo/ beneficio, de todo tratamiento farmacolgico deben ser conocidos y evaluados cuidadosamente antes de que se adopte la decisin de prescribir un frmaco. Como norma general que evitar cometer errores por omisin, considrese que las reacciones adversas a los medicamentos constituyen un riesgo inevitable de la farmacoterapia, an de aquella que pueda ser vista como muy inocente. El potencial que posee un frmaco para causar una reaccin adversa, las caractersticas y la seriedad de estas, dictan la eleccin del frmaco y los riesgos que son aceptables ante su empleo. Sin embargo, existen casos en los cuales una drogas ms txica o menos efectiva que la ideal, puede ser la nica alternativa viable. Algunas reacciones adversas pueden evitarse a partir del conocimiento de las propiedades farmacolgicas de la droga en cuestin, de los mecanismos implicados en su reaccin adversa y del grado de alerta que se posea respecto de los factores predisponentes, particularmente de aquellos que determinan una susceptibilidad especial para el paciente. Todas las reacciones adversas son el resultado de complejas interacciones entre la droga en cuestin, el paciente, la enfermedad y factores extrnsecos que pueden modificar la respuesta al tratamiento farmacolgico. Las RAM pueden resultar respuestas idiosincrsicas (alergias, factores genticos, variables fisiolgicas) por parte del paciente, de enfermedades adquiridas (ya sea aquella que est siendo tratada, otras asociadas o intercurrentes), como consecuencia de interacciones farmacolgicas y como consecuencia de una teraputica equivocada. Algunos de los factores predisponentes de las RAM incluyen: sobredosis del frmaco en cuestin al no existir una dosificacin individual, dosificaciones que no consideran las edades extremas (recin nacidos, adultos mayores) de los pacientes sometidos a una teraputica. La incidencia de RAM aumenta con el nmero de Frmacos prescriptos, aunque, afortunadamente un nmero relativamente pequeo de RAM puede ser ocasionado por interaccin entre los frmacos administrados. Si una posible reaccin adversa es predecible, la misma debe ser evitada restringiendo su prescripcin. Todas las personas y profesionales vinculados a la farmacoterapia tienen la responsabilidad dentro del marco de sus incumbencias, de reconocer la presencia de posibles reacciones adversas y de proceder a Notificarlas a la autoridad sanitaria respectiva. Si la naturaleza y/o severidad de la reaccin adversa va ms all de lo esperado en cuanto a las estipulaciones oficiales para su empleo, o no condice con sus caractersticas farmacolgicas, estamos frente a una Reaccin Adversa Inesperada.
GRAVEDAD / SERIEDAD DE LAS REACCIONES ADVERSAS

La gravedad de la reaccin adversa: Leves: Con signos y sntomas fcilmente tolerados, no necesita antdoto, ni prolonga la hospitalizacin. Moderadas: Interfieren con las actividades habituales requiere cambio en el tratamiento farmacolgico, aunque no necesariamente suspensin del frmaco causante. graves: constituyen una amenaza para la vida del paciente, requiriendo la suspensin del medicamento causante de la reaccin y la administracin de un tratamiento especfico. Letales: Contribuyen directa o indirectamente a la muerte del paciente.
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Como ya mencionamos, una RAM es seria y grave, cuando de manera independiente a la dosis administrada del frmaco en cuestin es capaz de: - Causar la muerte - Determina la hospitalizacin del paciente - Conduce a una significativa o persistente discapacidad / incapacidad Inherentes al Frmaco: - Caractersticas fsico-qumicas y farmacocinticas - Farmacodinamia - Formulacin - Dosis - Administracin (vas, esquemas de dilucin, etc.), Inherentes al Paciente - Edad - Sexo - Estado Fisiolgico (embarazo) - Estado Nutricional - Enfermedades intercurrentes - Predisposicin Gentica - Estado Fisiopatolgico - Estado Inmune-humoral Factores Extrnsecos -Otros Frmacos -Alcohol, drogas -hbitos alimentarios, etc.
FRENTE A LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y LA PREVENCIN DE RAM/ REALICE: Disminucin de goteo y/o dilucin en la administracin: gammaglobulinas endovenosas, Vancomicina, Citostticos, Ceftriaxona y Anfotericina. Extravasacin peligrosa en: Calcio, citostticos, dobutamina, tiopental, bicarbonato de sodio, fenitona y fenobarbital. OTRAS CONSIDERACIONES FRENTE A RAM Las reacciones adversas pueden manifestarse en cualquier momento del curso del tratamiento de un paciente, incluso posterior a la suspensin o termino del tratamiento con un frmaco. Las reacciones adversas pueden ser dosis-dependientes; sin embargo, cada paciente debe siempre ser considerado como un individuo (sexo, edad, estado fisiopatolgico, etc.), ya que una dosis tolerada por un paciente en particular, podra causar una reaccin adversa en otro, aun cuando ste pudiese pertenecer a una misma poblacin definida por sus caractersticas fisiopatolgicas. La incidencia de reacciones adversas aumenta con el nmero de frmacos prescriptos y/o dispensados. En este sentido, al adicionar frmacos a los ya prescriptos implica revisar dicha medicacin, los posibles actos de automedicacin, el consumo de medicinas alternativas, las actitudes del paciente frente a las prescripciones e instrucciones que ha recibido para su empleo (compliance) y la(s) forma(s) en que los medicamentos han sido manejados (ej. Cmo han sido almacenados). si bien frente al empleo de los medicamentos todo tipo de poblacin afronta riesgos que son tpicos a partir de su propia condicin, los pacientes de edad avanzada y aquellos que reciben una medicacin crnica son ciertamente los ms vulnerables. Reflexionemos acerca de las responsabilidades que nos competen a las enfermeras al respecto y de la labor de esclarecimiento que podemos y debemos realizar para beneficio de nuestros pacientes.
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Resumen
Riesgo de cometer potenciales errores involuntarios en la farmacoterapia del paciente que favorezcan la aparicin de RAM. Riesgo de administrar medicamentos de manera inapropiada, ocasionndole al paciente a consecuencia de ello una RAM. Dficit de conocimiento por falta de informacin relacionada con las RAM. Desconocimiento del potencial que poseen los frmacos para causar una RAM (reacciones adversas), como el potencial de gravedad de estas en los pacientes. Dficit de informacin sobre la importancia frmaco-epidemiolgica de la notificacin de RAM al Centro Nacional de Vigilancia Clnica Farmacolgica de Instituto de salud Pblica Chileno (IsP) como de las responsabilidades que le competen como notificador.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA y RAM: Los diagnsticos de enfermera para pacientes susceptibles de presentar una RAM (reaccin adversa a medicamento) son:
PLANIFICACIN Los objetivos relacionados con el paciente susceptible de presentar una Reaccin Adversa a Medicamentos (RAM) son: Facilitar la identificacin de efectos adversos que pueden presentar los pacientes; se proporciona informacin general al equipo de enfermera sobre reacciones adversas y factores relacionados con mayor riesgo de aparicin. Educar al paciente de qu y cmo reportar, frente a las posibles RAM a presentarse de acuerdo a la informacin especfica entregada sobre la farmacoterapia en uso. Documentar al paciente sobre otras reacciones no esperadas en el comportamiento farmacolgico de los medicamentos en uso e instruir sobre acciones a seguir si stas se presentaran. Instruir y orientar al paciente sobre los efectos esperados de los frmacos que est usando como aquellos que no son beneficiosos de presentarse. Sintetizar y hacer repetir al paciente las instrucciones y medidas de prevencin entregadas por la enfermera respecto a RAM. Otorgar al paciente canales de comunicacin expeditos e instancias donde l pueda aclarar sus dudas respecto a la posible aparicin de RAM.
CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS El paciente tendr conocimiento de que la incidencia de RAM aumenta con el nmero de frmacos en uso y se aumenta el riesgo de aparicin con la automedicacin o incumplimiento de indicaciones y/o prescripcin. El paciente no est libre de presentar RAM (idiosincrsicas) a pesar de las medidas de prevencin que se adopten; por ello deber cumplir con todas las indicaciones.
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El paciente estar ms apoyado desde el punto de vista mdico y de los cuidados de enfermera frente a la probable aparicin de RAM, si pone en evidencia los datos e informaciones consultadas por el equipo de salud o es capaz de describir con exactitud los hechos que son relevantes frente a las RAM.
EJECUCIN Es de vital importancia por parte de enfermera la comunicacin clara con el paciente, las instrucciones que permitan prevenir las RAM como otras acciones a decir: Implementar guas de Buena Prctica Clnica para la dilucin y administracin de medicamentos que prevengan las interacciones farmacolgicas, en especial las que dependen de la combinacin de frmaco administrada (cinticas). Prever y anticiparse a Interacciones farmacolgicas a partir del conocimiento de las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los frmacos en uso en su especialidad. Educar a sus pacientes y el personal sobre reacciones adversas. Instruir al paciente y familiar responsable sobre la valoracin cuidadosa de reacciones adversas relacionadas con la teraputica en uso. Intervenir frente a situaciones que desencadenan eventos adversos haciendo modificaciones de los horarios y condiciones en que se administra dicha medicacin. Intervenir frente a problemas del paciente como la demencia, la confusin y los problemas sensoriales que resultan ser las causas ocultas ms frecuentes de los errores observados en la clnica. Por otra parte es necesario solicitar al mdico reevaluar las prescripciones en virtud de los riesgos y los beneficios presentados por los medicamentos en uso.
RIESGOS DEL CUIDADO Y REACCIONES ADVERSAS (RAM)
RELACIONADOs CON PRCTICAS RAM RELACIONADOs CON SISTEMAS
RELACIONADOs CON PRODUCTOS
RELACIONADOs CON PROCESOS
RELACIONADOS CON PRCTICAS: La vulnerabilidad o la susceptibilidad es la predisposicin intrnseca de un elemento o de un sistema de ser afectado gravemente. Es el factor interno del riesgo, debido a que esta situacin depende de la actividad humana, de la forma como se hacen las cosas. La administracin de Medicamentos debe ser estandarizada, vigilada, supervisada y controlada RELACIONADOS CON PRODUCTOS: Los frmacos que se han observado que presentan ms problemas de RAM (especialmente en adultos mayores) son insulina, los anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios, antidiabticos y frmacos con margen teraputico estrecho (digoxina y fenitona). RELACIONADOS CON SISTEMAS
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1) sistemas centrados en el medicamento: se elige un determinado medicamento o grupos y se controla a los pacientes de una poblacin definida a quienes se administra. 2) sistemas centrados en el paciente: se basa en elegir un grupo de pacientes y registra todos los Medicamentos que se le administrar y cualquier RAM que se produzca (basado en susceptibilidad, gentica, edad, etc.) RELACIONADOS CON PROCESOS: Estos necesariamente implican una intervencin y
VALORACION DE ENFERMERA basada en: Monitorizar, evaluar y prevenir las Reacciones Adversas de los frmacos empleados en los pacientes. Evaluar y monitorizar las variables que favorecen las RAM. Hacer seguimiento de pacientes con riesgo de RAM como la monitorizacin de frmacos con mayor incidencia de RAM.
RIESGOS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

HISTORIA La primera advertencia seria sobre riesgos de los medicamentos tuvo lugar en los EEuu en 1937, cuando un elixir de sulfanilamida produjo la muerte de 107 personas, en su mayora nios, debido al DIETILENgLICOL que se utilizaba como excipiente en su preparacin. Tras este evento surgi la Food and Drug Administration (FDA), primera agencia reguladora de alimentos y medicamentos que surge en el mundo. La segunda advertencia surgi en Europa, a fines de la dcada de los 50, cuando en Alemania se produjo el desastre de la TALIDOMIDA; hubo un brote de una malformacin congnita hasta entonces extremadamente rara, llamada focomelia, la cual alert al resto del mundo. En 1968 se inici un sistema de vigilancia coordinado por la Organizacin Mundial de la salud (OMs), crendose en 1970, un programa piloto de monitoreo internacional de reacciones adversas (RAM) a medicamentos que utiliza como sistema de deteccin y
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cuantificacin la NOTIFICACIN VOLuNTARIA realizada por profesionales del rea de la salud, en la que se registran las sospechas de efectos indeseables que los frmacos provocan en sus pacientes. Este programa cuenta actualmente con un Centro de Coordinacin Internacional en uppsala (suecia), con 63 pases miembros activos y 6 asociados, este nmero de pases se ha venido incrementando de forma rpida en los ltimos aos a raz de los resultados de la experiencia. En Argentina se produjo un accidente con preparados de PROPLEO, que tena como excipiente DIETILENgLICOL, el cual condujo a la muerte a 25 consumidores y gener 3.000 consultas adicionales. Este episodio motiv a la Administracin Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnologa Mdica del Ministerio de salud Pblica y Accin social de la Nacin, en septiembre de 1993 a la creacin del sIsTEMA NACIONAL DE FARMACOVIgILANCIA. En Chile desde 1995 existe en Instituto de salud Pblica un sistema de reporte espontneo centralizado de RAM, que es el encargado de receptar los casos reportados que generan los establecimientos de salud pblicos y privados de las distintas regiones de nuestro pas y dirigirlos a la sede de FARMACOVIgILANCIA de la OMs en uppsala.
LOS ESTUDIOS CLNICOS

No permiten establecer con certeza el perfil de seguridad de un frmaco ya que participa un nmero limitado de pacientes, que generalmente oscila entre 500 y 3.000, en circunstancias que las RAM severas tipo B habitualmente son de frecuencia baja, alrededor de 1 en 2.000 a 1 en 100.000 expuestos, de forma tal que si bien los fenmenos dosis dependiente son bien estudiados, para que se detecte una RAM tipo B es necesario exponer alrededor de 5.000 sujetos, lo que se alcanza luego de la comercializacin del producto. Los estudios clnicos se realizan en condiciones altamente restrictivas: generalmente en sujetos jvenes, sanos, o a lo sumo con una patologa, y que no estn tomando otros medicamentos. Las condiciones de uso una vez que el medicamento se comercializa cambian radicalmente, y as se comienza a utilizar con otras indicaciones, se emplea en nios y ancianos, y en pacientes con otras patologas y tratamientos intercurrentes. Finalmente el tiempo de observacin es bastante corto, y existen RAM que se manifiestan a largo plazo, como los trastornos degenerativos o neoplasias que se hacen evidentes luego de 10 aos o ms de exposicin. En la actualidad es muy poco lo que conocemos acerca de la respuesta de la poblacin chilena con relacin a datos histricos de farmacovigilancia. Varios estudios han demostrado que la gentica influye en forma considerable tanto en la respuesta teraputica como en el desarrollo de RAM, y evidentemente en nuestro pas, el hbito prescriptor de los mdicos, los hbitos culturales y sociales de los pacientes y nuestra realidad econmica pas pueden ser muy diferentes e influir notoriamente en estos dos factores. FASES DE ESTUDIO DE UN MEDICAMENTO Para que un medicamento pueda ser comercializado debe pasar por los estudios preclnicos y clnicos correspondientes, con el fin de minimizar sus riesgos una vez que ingresa al mercado. Las fases por las que pasa un medicamento en estudio son las siguientes:
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Fase I En esta fase se estudia el frmaco en un nmero reducido de voluntarios sanos con el objeto de obtener datos de la farmacocintica y farmacodinamia. En algunos casos ya se pueden detectar efectos indeseables. Fase II En esta fase se estudian los efectos de la administracin del nuevo frmaco en un nmero reducido de enfermos cuidadosamente seleccionados. se valora la accin teraputica y la dosis ptima y se evalan los efectos indeseables que puedan aparecer. si son graves o aparecen en un nmero elevado de pacientes se suspende el estudio clnico del frmaco. FASE III O ENSAYO CLNICO CONTROLADO (ECC) En esta fase se realizan estudios ms amplios, los pacientes participan en ensayos clnicos controlados prospectivos para evaluar los efectos teraputicos del frmaco en estudio. Tambin se valoran los efectos adversos. Debido al elevado costo de todo el proceso de desarrollo de una nueva molcula, se estudia un reducido nmero de pacientes (1.000 a 4.000) y durante un perodo de tiempo limitado. De este modo se podran detectar reacciones adversas que se presentan con una alta frecuencia y que aparecen en perodos de administracin del frmaco relativamente cortos. En el ECC, en general, se excluyen determinados sectores de la poblacin como las embarazadas, los nios y los ancianos, que podran potencialmente recibir el frmaco una vez comercializado. Fase IV En esta fase el nuevo frmaco ya fue aprobado por las autoridades regulatorias sanitarias y est en condiciones de ser comercializado. Despus de aos pueden descubrirse nuevos efectos teraputicos, como es el caso de la aspirina en la prevencin secundaria del infarto de miocardio y reacciones adversas previamente desconocidas. sin embargo, la informacin sobre efectos adversos obtenida en la etapa de pre-comercializacin no es suficiente. Durante las fases I, II y III de los estudios clnicos, generalmente no se detectan los efectos adversos de baja prevalencia. Los estudios de Farmacovigilancia, de post-.comercializacin o de fase IV, constituyen un conjunto de mtodos, observaciones y registros obtenidos durante el uso extendido de un medicamento en la etapa de su comercializacin, para detectar reacciones adversas y ocasionalmente efectos frmaco-teraputicos beneficiosos no previstos en las etapas previas de control y evaluacin del medicamento.
Pruebas en un Laboratorio
FASE I Pruebas en nios y adultos Dosis pequeas para probar Tolerancia y/o Efectos mayores Secundarios (Cuando sea posible)
FASE II Eficacia Tiene algn efecto sobre la enfermedad?
FASE III Tiene sentido adoptar el medicamento?
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INTERACCIONES FARMACOLGICAS (IF)

Objetivos Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Aumentar la calidad cientfica tcnica y seguridad respecto a la actividad clnica que realiza el equipo de enfermera relacionada con las Interacciones Farmacolgicas (IF). Unificar criterios de actuacin del profesional enfermera/o frente a (IF), aclarando y disipando dudas. Crear conciencia del papel trascendente que, le corresponde al equipo de enfermera y en especial a la Enfermera/o en la aplicacin de buenas prcticas clnicas para prevenir las (IF). Proteger a nuestros pacientes y equipo de enfermera, educndolos sobre la forma de usar medicamentos, administrar los frmacos y monitorizar la respuesta teraputica como una herramienta que permita disminuir los potenciales riesgos relacionados con (IF).
INTERACCIN FARMACOLGICA Es la respuesta farmacolgica o clnica que ante la administracin de una combinacin de frmacos, resulta diferente de aquella que es anticipada a partir de los efectos conocidos para cada uno de los miembros de la combinacin cuando stos se administran individualmente. Tres aspectos son importantes de considerar: LA MAYORA DE LAS (IF) SON PREVISIBLES y hacen referencia a las alteraciones farmacocinticas o farmacodinmicas del medicamento, que pueden ser deseadas o no, resultando mayoritariamente beneficiosas, en el sentido que permiten aumentar la accin teraputica y/o disminuir la toxicidad del frmaco o frmacos implicados. Con este fin se prescriben habitualmente dos o ms frmacos. La administracin de varios medicamentos de manera simultnea o prxima en el tiempo origina una modificacin de la accin del frmaco y/o de su toxicidad, y/o aceptacin de la terapia por parte del paciente. Las (IF) pueden originar cambios cuantitativos o cualitativos en las acciones de los frmacos que difieren ampliamente de los efectos observados cuando estos se administran individualmente. Debemos acostumbrarnos a pensar en la posibilidad de interacciones farmacolgicas cuando un paciente correctamente tratado no responde a la terapia farmacolgica. LAS OPORTUNIDADES TERICAS DE (IF) SON MLTIPLES, dado el gran mercado farmacolgico existente. En la prctica slo algunas de ellas se concretan en (IF) con consecuencias clnicas relevantes. Algunos estudios muestran que en el mbito hospitalario la importancia de las (IF) no es despreciable. La literatura internacional describe que entre el 3% y el 7% los ingresos hospitalarios en los servicios de urgencia, corresponden a RAM (reacciones adversas a medicamentos) y de estos, el 2% de los pacientes sufren una (IF) detectable clnicamente. De stos solo el 0.2% de los hospitalizados presentan consecuencias graves. La incorporacin de programas informticos en algunos pases ha permitido la deteccin temprana de (IF) potenciales, ayudando a su reduccin. De todas formas, las cifras son totalmente distintas cuando se estudian las (IF) de algunos grupos farmacolgicos
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concretos. En la prctica clnica slo unos pocos grupos de frmacos son los que sufren (IF) de relevancia (los de margen teraputico estrecho, los que alteran la funcin renal o los antibiticos). LAS CARACTERSTICAS DEL PACIENTE SON TAN IMPORTANTES COMO EL MECANISMO FARMACOLgICO a la hora de prever las posibles consecuencias de una interaccin. Es preciso sealar que los pacientes en estado crtico ingresados en unidades de Reanimacin o en uCI son particularmente susceptibles de sufrir los efectos de las (IF). En ellos es posible que algunos efectos farmacolgicos adversos pasen desapercibidos o puedan ser interpretados como manifestaciones de su patologa basal. Posiblemente uno de los factores que contribuyen a disminuir el nmero de interacciones es que en uCI la mayora de frmacos se administran por va parenteral, quedando descartadas en gran medida las interacciones en la absorcin de los mismos y adems porque las (IF) con importancia clnica grave son conocidas por los profesionales y por tanto estn presentes para su oportuna pesquisa, control y correccin.
MECANISMOS DE PRODUCCIN DE INTERACCIN FARMACOLGICA (IF) I. INTERACCIONES FARMACOCINTICAS tienen que ver con un aumento o disminucin de la concentracin del frmaco en el organismo (en el lugar de accin). Estas se pueden observar: En los procesos de Absorcin En los procesos de Distribucin En los procesos de Biotransformacin En los procesos de Eliminacin II. INTERACCIONES FARMACODINMICAS tienen que ver con el aumento o disminucin de la accin farmacolgica y por lo tanto, de la respuesta y efecto farmacolgico. Entre estas interacciones debemos considerar: sinergismo Antagonismo sensibilizacin III. INTERACCIONES CON OTROS COMPONENTES DEL TRACTO DIGESTIVO Mucinas (moco del estmago) No suelen interferir en la absorcin de los frmacos en condiciones normales; lo que ocurre es que por causa de una irritacin gstrica aumenta mucho la capa de moco, que puede disminuir la absorcin de algunos frmacos, como el cido acetil saliclico. Enzimas Pueden degradar el principio activo, pero en otros casos, si estn unidas a otra sustancia, pueden liberarlo. Sales biliares son tensoactivas que favorecen la disolucin de las grasas de los frmacos poco hidrosolubles. Dieta La presencia de alimentos puede disminuir la absorcin de los frmacos, bien su velocidad, o bien su cantidad. Por ejemplo: aumenta la viscosidad del medio y dificulta su llegada a la superficie de absorcin.
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En algunos casos esta disminucin de la absorcin se puede deber a una absorcin a los alimentos. En algunos casos, los alimentos favorecen la absorcin de los frmacos; por ejemplo: griseofulvina (antifngico).
I.- INTERACCIONES FARMACOCINTICAS

Cuando se administra un frmaco, se llega a una concentracin determinada que es mnima. una gran parte del frmaco no se usa. si se hacen estudios in vitro, se dan concentraciones muy bajas para dar respuesta farmacolgica. si hay menos concentracin del frmaco, hay menos dosis y menos efecto. La disgregacin y liberacin del frmaco implica que el frmaco se tiene que disolver en el medio y despus de esto puede ser absorbido. Frecuentemente se coloca un frmaco en el suero del goteo y puede que este frmaco no se mezcle o disuelva bien. 1.- ABSORCIN Interaccin del frmaco con el medio: Cuando se administra un frmaco por va oral, necesariamente la enfermera tiene que relacionar este proceso con la ingesta del paciente y con los componentes de la dieta. Existen jugos gstricos que pueden precipitar el frmaco, se puede excretar o degradar... esto har que se absorba menos y que exista por ende menos cantidad de frmaco en la sangre y menos efecto farmacolgico Ej.: si el frmaco tienen gran capacidad para adherirse a la fibra de la dieta, implica que parte del frmaco adherido a la fibra se perder por las heces. pH del medio: La interaccin farmacolgica de dos frmacos se da porque una molcula puede absorberse ms o menos dependiendo del pH gstrico. si se aumenta el pH, se alcaliniza el medio y se absorbe menos. Hay menos cantidad de frmaco circulando y menos frmaco en el receptor farmacolgico. un ejemplo es el Ketoconazol, que requiere pH cido para su absorcin ptima, por lo que se debe evitar en pacientes la aclorhidria con anti H2 o anticidos inhibidores de la bomba de protones. A nivel de la distribucin del frmaco puede haber competencias por las uniones a las protenas plasmticas en los lugares donde compitan (competitividad). si un frmaco compite por los mismos lugares, respecto al criterio de interacciones, aumentarn los dos frmacos y se ver aumentado el efecto farmacolgico de los dos. Interacciones a nivel de la absorcin y su efecto: ocurre la incompatibilidad fsica en el tracto gastrointestinal, que usualmente no comprometen la vida del paciente, tal como sucede con la precipitacin o cristalizacin de compuestos en el sistema sanguneo; sin embargo s puede producir la prdida de la potencia o causando fallas teraputicas o pobre mejora nutricional. Interaccin de frmacos y alimentos Los alimentos y sus constituyentes pueden tener un efecto significativo en la absorcin de los frmacos. si se conoce el efecto de la comida sobre la farmacocintica de los medicamentos se puede aconsejar a los pacientes sobre la toma correcta del frmaco. La co-administracin de frmacos generalmente conlleva a un retraso en la absorcin, aunque el efecto puede ser variable (Australian Prescriber volumen 29, n2, abril 2006). Frmacos con estmago vaco: El tipo ms comn de interaccin alimento-frmaco es la reaccin qumica que ocurre entre el frmaco y alguno de los componentes de los
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alimentos, como los cationes divalentes o trivalentes, originndose un complejo inactivo o quelato que se deposita a nivel intestinal dificultando su absorcin, esto ocurre con las Tetraciclinas o las Fluorquinolonas cuando son administradas con leche, con otros productos lcteos como yogur o anticidos a base de magnesio, aluminio o calcio. Por este motivo, estos antibiticos se deben tomar al menos 1-2 horas antes o 2 horas despus de las comidas. Tambin es importante considerar que la biodisponibilidad de algunos frmacos puede verse aumentada por su administracin con agua, como es el caso del cido Acetil saliclico, Estearato de Eritromicina y Amoxicilina. En otros casos los alimentos disminuyen la absorcin porque actan como una barrera mecnica que impide que el frmaco llegue a la superficie mucosa, como ocurre con la Azitromicina, por lo que se debe tomar con el estmago vaco. Los alimentos tambin pueden disminuir y retrasar la absorcin de las Penicilinas orales, como Penicilina V (fenoximetilpenicilina), Cloxacilina, Ampicilina, por lo que se deberan ingerir con el estmago vaco; no obstante no est del todo descrito cunto tiempo debe permanecer el paciente en ayunas. Frmacos con comidas: Los alimentos suelen retrasar la absorcin de los frmacos, pero en muchos casos sin disminuir la cantidad total absorbida, es decir, la biodisponibilidad, por lo que no suele tener importancia la relacin entre la comida y la administracin del frmaco, aunque a los pacientes se les debe recomendar que tomen sus medicamentos de la misma forma todos los das. Las grasas de las dietas pueden aumentar la absorcin de aquellas vitaminas y medicamentos liposolubles. Los quesos fermentados, pescados en escabeche, ahumados, vino tinto y algunos tipos de cerveza (alimentos ricos en tiramina) pueden producir crisis hipertensivas en los pacientes tratados con frmacos antidepresivos como los IMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa) En ausencia de esta enzima, la tiramina produce crisis hipertensivas, por lo que se debe indicar a los pacientes que deben evitar el consumo de alimentos grasos durante el tratamiento y hasta 3 semanas despus. La cafena y los compuestos relacionados (caf), el chocolate, t y bebidas de ingestin diaria (coca cola) prolongan la actividad de la Teofilina al inhibir su biotransformacin. El efecto de los anticoagulantes orales como la Warfarina puede presentar oscilaciones segn el contenido de la dieta en alimentos ricos en vitamina K, como son los vegetales de hoja verde, la coliflor, el t verde y el hgado. Por esto es importante que los pacientes mantengan una dieta equilibrada, sin ingestas bruscas de este tipo de alimentos. 2.- DISTRIBUCIN Y METABOLISMO: generalmente, todos los frmacos encuentran barreras naturales que le dificultan entrar al organismo. La CYP3A, una enzima intestinal los va destruyendo parcialmente a medida que estos son absorbidos. Pero el jugo de pomelo, inhibe esa enzima, permitiendo justamente que una cantidad mayor de los frmacos ingrese al organismo. Las consecuencias de la interaccin dependen del frmaco implicado. si es un antidepresivo puede generar un exceso o un dficit de energa (dependiendo de cul sea la medicacin especfica); si es un antibitico puede provocar diarrea o alargarla al impedir combatirla con la debida eficacia; En un paciente cardaco puede impedir bajar su presin arterial (haciendo que el medicamento que consume no logre su objetivo y se vea entorpecido). En un cardipata, que el medicamento antiarrtmico regule el ritmo cardaco; y tambin podra en las mujeres afectar a la eficacia de la medicacin hormonal de reemplazo. Los efectos ms severos ocurren, probablemente, con alguna de las
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medicaciones que bajan el colesterol. Al tomar el jugo de pomelo, el hgado debe ocuparse de ste totalmente, provocando que la medicacin aumente hasta posibles niveles peligrosos, por ejemplo, causando debilidad en los msculos e incluso pudiendo inducir falla renal. unin a protenas plasmticas: Competencia de los frmacos por su unin de protenas o titulares. Existe incremento de la fraccin libre de protenas a un mayor efecto farmacolgico en el caso de frmacos como: Warfarina, sulfametaxasol, Digoxina, Quinidina.
Desplazamiento de frmacos de su unin a protenas: Ej.: Fenilbutazona (A) se une al 98% de las protenas plasmticas y la Warfarina (B) tambin se une a las protenas plasmticas. Al competir por el mismo lugar de unin, los dos frmacos se encuentran en concentraciones ms elevadas. Hay ms accin antiinflamatoria (A) y ms accin anticoagulante (B). siempre que se aumenten las dosis, habr ms riesgo de reacciones txicas. En la distribucin tambin puede haber un transporte activo, que puede hacer que los frmacos compitan por los mismos transportadores y los frmacos se distribuirn menos. Existen cambios en el metabolismo y puede haber induccin o inhibicin del metabolismo o ninguna interaccin (cada frmaco se metaboliza por s mismo). La induccin implica una disminucin ms rpida y una desaparicin del frmaco del organismo (disminucin del efecto). Esto consiste en que si un frmaco es inhibidor, al administrarse reduce el metabolismo. Los inductores hacen una disminucin del efecto y los inhibidores harn un alargamiento del efecto (porque no se metaboliza). Es muy fcil que los frmacos que se inhiben o inducen tengan interacciones. Los agentes externos o el ambiente interacciona con los frmacos. Hay estrgenos que suelen disminuir el metabolismo del frmaco. Puede que las hormonas sexuales endgenas puedan facilitar el metabolismo. 3.- EXCRECIN: La forma de excretarse un frmaco puede ser pasiva (filtracin glomerular) o activa (a travs de transportadores). La excrecin del frmaco se puede modificar cambiando el pH si se administra una sustancia que acidifique o alcalinice la orina para favorecer que el frmaco est en la forma no disociada. si el transporte es activo, la excrecin activa hace que el frmaco llegue a la nefrona y salga mediante transportadores. Ej: penicilina con probenecid que compiten por el mismo transportador y aguantan ms tiempo en el organismo y hay ms efecto. La excrecin puede sufrir pequeos cambios de pH y competencia por los transportadores.
I.- INTERACCIONES FARMACODINMICAS

1.- RELACIN FRMACO ENZIMA: Las interacciones farmacodinmicas significan que modificarn la relacin del frmaco con el enzima que forma el complejo, con su receptor, con el medio (cascada de reacciones que se produce para tener un efecto farmacolgico).
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Dos frmacos pueden ser:

Frmacos homorgicos son los frmacos que pueden dar o desarrollar el mismo efecto farmacolgico. Son frmacos con dos puntos de accin diferentes. Frmacos heterorgicos son frmacos que dan efectos diferentes. Ej: frmacos broncodilatadores y frmacos broncoconstrictores. Si se dan juntos, puede haber una interaccin farmacodinmica. Frmacos homodinmicos son frmacos que tienen la capacidad de unirse y actuar en el mismo receptor o enzima. Tienen afinidad por la misma estructura.
2.- SINERGIA: La sinergia ocurre por la presencia conjunta de dos o ms frmacos en el organismo permitiendo observar un incremento de sus efectos. La sinergia de suma o adicin es que el efecto resultante es la suma de los efectos parciales. La sinergia de potenciacin consiste en que el efecto observable es ms grande que la suma de los efectos parciales. Los agonistas puros y los agonistas parciales pueden ser sinrgicos o antagonistas dependiendo de la dosis. 3.-ANTAGONISMO: El antagonismo consiste en la disminucin del efecto observable. un frmaco disminuye la accin del otro. TIPOS DE ANTAGONISMO Antagonismo Competitivo Antagonismo no Competitivo Antagonismo Funcional Antagonismo Fisiolgico
OTROS EFECTOS DE LOS FRMACOS

TERATOgNICO: Los efectos teratognicos de los medicamentos dan como resultados defectos estructurales en el feto. Hay 3 categoras principales de teratgenos humanos exgenos, a decir: Virus, Radiacin y Medicamentos o Compuestos qumicos. El desarrollo fetal implica sin duda un sinnmero de sucesos embriolgicos interrelacionados que implican una secuencia. Cualquier alteracin importante en la embriogenesis puede producir un efecto teratognico. Existen frmacos que atraviesan la barrera placentaria y pueden por lo tanto actuar como teratognicos y ocasionar teratognesis inducida por frmacos. Por lo anterior los frmacos administrados durante el embarazo pueden producir diferentes tipos de anomalas congnitas. El periodo de mayor vulnerabilidad fetal a los efectos teratognicos empieza en la tercera semana de desarrollo embriolgico y casi siempre termina despus del tercer mes. MuTAgNICO: son cambios permanentes en la composicin gentica de los organismos vivos consistentes en alteraciones en la estructura cromosomica, el nmero de cromosomas y el cdigo gentico de la molcula de DNA (cido desoxirribonucleico). Los agentes capaces de
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inducir mutaciones se denominan mutagnicos: la radiacin, los compuestos qumicos y los frmacos que pueden actuar como mutagnicos en el ser humano. La mayor unidad gentica involucrada en la mutagenicidad es un cromosoma y la menor es una base pareada de la molcula de DNA. Los agentes que afectan el proceso gentico solo son activos durante la reproduccin celular. INTERACCIONEs FARMACOLgICAs: una interaccin farmacolgica es una alteracin de la actividad de una sustancia en respuesta a la introduccin de otra. La principal conclusin es que afectan de modo importante a la poblacin. Alrededor del 39% de los pacientes en Espaa que reciben tratamiento por patologas crnicas presentan interacciones farmacolgicas entre los frmacos prescritos; no se puede decir que sean debidas a errores de prescripcin evitables, sino que los enfermos las sufren porque, a veces, no hay otras soluciones teraputicas y tienen que tomar varios frmacos. Es necesario conocerlas para controlar los efectos. Los frmacos para el control de los factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares son los principales causantes de las interacciones entre medicamentos, alrededor del 75%. sociedad Espaola de Mdicos generales y de Familia (sEMg) 15/07/08, Dr. P. Rodrguez.
Resumen
ERRORES DE MEDICACIN
TIPO DE ERROR \ CLASE CONSECUENCIA 1. NINGN ERROR CLASE A: Circunstancia o acontecimiento que no causa lesin 2. ERROR SIN LESION CLASE B : Ocurri error pero el medicamento no lleg al paciente CLASE C: Ocurri un error en que se administr el medicamento al paciente, sin que le causara lesin CLASE D: Ocurri error que exigi mayor vigilancia del paciente, pero no le caus ninguna lesin 3. ERROR CON LESION CLASE E: Ocurri error que exigi tratamiento o intervencin y que caus lesin pasajera al paciente. CLASE F: Ocurri error que llev a una hospitalizacin inicial o prolongada y que caus una lesin pasajera al paciente CLASE G: Ocurri un error que caus lesin permanente al paciente CLASE H: Ocurri un error que caus un incidente casi mortal 4. ERROR MUERTE CLASE I: Ocurri un error que caus la muerte al paciente
PRINCIPIOS BSICOS EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS LOs CINCO CORRECTOs MEDICAMENTO CORRECTO DOsIs DIARIA CORRECTA HORA CORRECTA VIA CORRECTA PACIENTE INDICADO
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TIPOS DE INTERACCIONES Interaccin Potencial: Probabilidad de que un frmaco altere la intensidad de los efectos intrnsecos del otro, administrado de manera simultnea. RESULTADO 1. INTENSIFICACIN DE LOS EFECTOS DE UNO 2. DISMINUCIN DE LOS EFECTOS DE UNO O AMBOS MEDICAMENTOS INCIDENCIA DE INTERACCIONES DE UN 3 AL 5% EN PACIENTES QUE RECIBEN POCOS MEDICAMENTOS HASTA UN 20% EN QUIENES RECIBEN DE 10 A 20 MEDICAMENTOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EL PROBLEMA ADQUIERE MAS IMPORTANCIA CUANDO HAY MS DE 6 MEDICAMENTOS. INTERACCIONES FARMACOCINTICAS EL MEDICAMENTO PUEDE INTERACTUAR EN CUALQUIER MOMENTO DE SU ABSORCIN, DISTRIBUCIN, METABOLISMO O EXCRECIN. DA COMO RESULTADO INCREMENTO O DECREMENTO DE SU CONCENTRACION EN EL SITIO DE ACCIN Ej. El Calcio forma quelatos con tetraciclinas, Colestiramina adsorbente vs. Warfarina. INTERACCIONES FARMACODINMICAS LOS MEDICAMENTOS INTERACTUAN EN EL SITIO DE UN RECEPTOR COMN EFECTOS ADITIVOS O INHIBIDORES POR ACCIONES EN DIFERENTES SITIOS EN UN RGANO.
AL IDENTIFICAR UNA INTERACCIN Se utilizan eficazmente los frmacos interactuantes; se ajustan las dosis, antes que la discontinuacin de un tratamiento necesario. FRMACOS QUE SUFREN INTERACCIONES FARMACOLGICAS (ANEXO 2) Los de margen teraputico estrecho Antibiticos Hipoglicemiantes orales, teofilina, digoxina, citostticos, aminoglucsidos, antiarrtmicos. EVENTOS DONDE SE PRESENTAN INTERACCIONES FARMACOLGICAS Frmacos de estrecho margen teraputico Pacientes polimedicados Pacientes gravemente enfermos (Alteracin Renal, Heptica, Respiratorias, Cardiacas, Ancianos), Reservas fisiolgicas deficientes para compensar la IM o IF. Los Pacientes Pasivos Psiquitricos, Ancianos y Hospitalizados, en la mayora de los casos desconocen el motivo por el cual se toman su medicacin y por propensos a recibir muchos medicamentos por tiempo indefinido. TOXICMANOS. Tienden a tomar dosis excesivas de frmacos que se les prescriben y/o son errticos en el cumplimiento, adems de ingerir drogas ilcitas y automedicarse.
se recomienda que tanto la introduccin como la retirada de medicamentos se realice medicamento por medicamento. NORMAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS FORMAs DE ADMINIsTRACIN
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1. EV. Directa en mbolo 2. EV. Intermitente: desde 15 min. a varias horas 3. EV. Continua: 24 Horas o ms, diluciones en grandes volmenes RECOMENDACIONES GENERALES Dejar espacios temporales entre medicamentos (dos horas entre antibiticos y/o lavar la va). Respetar tiempo necesario para la perfusin (30-50 min en antibiticos, vitamina k) se evita reacciones alrgicas por sobredosis. Repasar por turno la correcta programacin del tratamiento. Las diluciones se consideran estables durante 24 horas a temperaturas no superiores a 30C para evitar la descomposicin del principio activo que provocara prdida de la accin teraputica. Al incorporar medicamentos a fluidos, invertir varias veces y agitar el envase para obtener una solucin homognea y evitar el riesgo de sobredosificacin durante la primera fase de la perfusin. Las diluciones en Glucosa al 5% no deben exceder 12 horas, ya que el tiempo de contaminacin es menor que las de suero fisiolgico o solucin salina (24 horas). Previo a la administracin, considerar la adecuada reconstitucin, dilucin, compatibilidad, estabilidad y esterilidad de los preparados EV. La mayora de los medicamentos requieren un volumen de dilucin de 50 a 100 ml y un ritmo de administracin entre 16 y 60 minutos. Considerar los preparados EV como vehculos de infeccin especialmente de Cndida y Enterobacter, Klebsiella (siempre lavado de manos previo a la preparacin). LA CONTAMINACIN MICROBIANA ACCIDENTAL: se relaciona con el uso de equipo adicional y con la manipulacin del sistema EV. Las bacterias gramnegativas pueden multiplicarse con rapidez en fluidos simples como la glucosa al 5%.
SITUACIONES Y ERRORES EN ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA ORAL

INTERVALOS DE ADMINISTRACIN No es lo mismo administrar un medicamento cada 8 horas que tres veces al da. Respetar intervalos regulares de administracin. Ej: Con Antibiticos, se hace necesario mantener valores por encima de la CMI. Antiarrtmicos, que precisan accin sostenida, de margen estrecho para evitar concentraciones infrateraputicas o pic plasmticos txicos. LOS HORARIOS DE ADMINISTRACIN El organismo sigue unos ritmos biolgicos que hacen que en ciertos casos no sea lo mismo administrar un medicamento a una hora que a otra. En la maana Diurticos
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Corticoides En la noche Ranitidina en dosis nica para neutralizar la mayor acidez nocturna. Antidepresivos Trciclicos o los Antidepresivos Tricclicos o los neurolpticos, benzodiacepinas, para tolerar el efecto sedante. Antihipertensivos, para minimizar la hipotensin ortosttica. Hipolipemiantes, coincidiendo con el aumento de la sntesis endgena de colesterol. ADMINISTRACIN CON ALIMENTOS Ventajas Mejora la deglucin, la tolerancia gstrica y el cumplimiento teraputico, neutraliza la mayor acidez nocturna. Mejora la absorcin y/o la accin del medicamento Inconvenientes. Puede interactuar con los alimentos y disminuir o retrasar la absorcin. ADMINISTRACIN EN AYUNAS significa Tomarlo una hora antes o dos horas despus de cualquier alimento. 20-30 minutos antes de la ingesta de medicamentos. Ej: sucralfate, proporciona proteccin local previamente a la secrecin cida, producida por la ingestin. Antiemticos y Agentes Procinticos sulfonilureas, para mejorar la sulfonilureas, para mejorar la disponibilidad de glucosa. ADMINISTRACIN DESPUS DE LAS COMIDAS Anticidos: Que actan neutralizando la acidez de la secrecin gstrica tras la ingesta 30- 45 minutos despus. Los lquidos La absorcin de los medicamentos slidos aumenta si se administran con un volumen abundante de lquido, as se facilita la deglucin y se mejora la solubilidad del frmaco, minimizando la esofagitis, intolerancia gstrica. siempre administrarlos con agua. La Leche contiene calcio que puede disminuir la absorcin hasta un 50%, formando complejos insolubles con medicamentos como el hierro. Tetraciclina, ni con medicamentos con cubierta entrica, ya que aumenta el Ph gstrico y ocasiona la disolucin prematura de esta forma farmacutica; menos con anticidos por la misma razn. Los zumos que son buenos para enmascarar sabores, pero en algunos casos pueden interferir o alterar la estabilidad de los medicamentos lbiles al pH cido. El Caf o el T pueden formar precipitados con los antisicticos fenotiaznicos, haloperidol, el hierro. Puede potenciar la accin de algunos analgsicos como el Asa y Acetaminofen. Al ingerir un volumen de lquido se minimiza el contacto del medicamento con la mucosa esofgica.
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Resumen
TIPOS DE INTERACCIONES Interaccin Potencial: Probabilidad de que un frmaco altere la intensidad de los efectos intrnsecos del otro, administrado de manera simultnea. RESULTADO 1. INTENSIFICACIN DE LOS EFECTOS DE UNO DE LOS MEDICAMENTOS 2. DISMINUCIN DE LOS EFECTOS DE UNO O AMBOS MEDICAMENTOS INCIDENCIA DE INTERACCIONES De un 3% al 5% en pacientes que reciben pocos medicamentos. Hasta un 20% en quienes reciben de 10 a 20 medicamentos. En pacientes hospitalizados el problema adquiere ms importancia cuando hay ms de 6 medicamentos. INTERACCIONES FARMACOCINTICAS EL MEDICAMENTO PUEDE INTERACTUAR EN CUALQUIER MOMENTO DE SU ABSORCIN, DISTRIBUCIN, METABOLISMO O EXCRECION. DA COMO RESULTADO INCREMENTO O DECREMENTO DE SU CONCENTRACION EN EL SITIO DE ACCION Ej. El Calcio forma quelatos con tetraciclinas, Colestiramina adsorbente vs. Warfarina. INTERACCIONES FARMACODINMICAS LOS MEDICAMENTOS INTERACTAN EN EL SITIO DE UN RECEPTOR COMN. EFECTOS ADITIVOS O INHIBIDORES POR ACCIONES EN DIFERENTES SITIOS EN UN RGANO. AL IDENTIFICAR UNA INTERACCIN SE UTILIZAN EFICAZMENTE LOS FRMACOS INTERACTUANTES. SE AJUSTAN LAS DOSIS, ANTES QUE LA DISCONTINUACION DE UN TRATAMIENTO NECESARIO. FRMACOS QUE SUFREN INTERACCIONES FARMACOLGICAS LOS DE MARGEN TERAPUTICO ESTRECHO. ANTIBITICOS HIPOGLICEMIANTES ORALES, TEOFILINA, DIGOXINA, CITOSTTICOS, AMINOGLUCSIDOS, ANTIARRTMICOS. EVENTOS DONDE SE PRESENTAN INTERACCIONES FARMACOLGICAS Frmacos de estrecho margen teraputico Pacientes polimedicados Pacientes gravemente enfermos (Alteracin Renal, Heptica, Respiratoria, Cardiaca, Ancianos). Reservas fisiolgicas deficientes para compensar la IM o IF. Los Pacientes Pasivos Psiquitricos, Ancianos y Hospitalizados, en la mayora de los casos desconocen el motivo por el cual se toman su medicacin y por el cual son propensos a recibir muchos medicamentos por tiempo indefinido. TOXICMANOS: Tienden a tomar dosis excesivas de frmacos que se les prescriben y/o son errticos en el cumplimiento, adems de ingerir drogas ilcitas y automedicarse. Se recomienda que tanto la introduccin como la retirada de medicamentos se realice medicamento por medicamento.
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LOs 5 CORRECTOs PARA ENFERMERIA: Los cinco correctos para la administracin de medicamentos, indican seguir algunas precauciones estndares, para evitar o minimizar al mximo la posibilidad de un error. Esto asegura de cumplir algunas pautas de buena prctica para la administracin que ya estn preestablecidas. Comprobar la exactitud de las 5 C. -Paciente correcto -Hora correcta -Medicamento correcto -Dosis correcta -Va de administracin correcta
FARMACOTERAPIA Y SU RELACIN CON EL CICLO VITAL

Objetivos Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Analizar y considerar la influencia de la edad de los pacientes en el efecto de los medicamentos (fundamentalmente edades extremas). Determinar consideraciones especficas relacionadas con la edad frente a la administracin de frmacos en nios y adultos mayores. Identificar aspectos farmacocinticos en la duracin de la vida. Desarrollar un plan de cuidados dentro del marco del proceso de enfermera para la administracin de medicamentos a pacientes peditricos y adultos mayores.
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Glosario
ADULTO MAYOR (ANCIANO): Relativo a personas mayores de 65 aos. SENILES: Ente 65 y 74 aos. ANCIANOS: Mayores de 75 aos. LONGEVOS: Mayores de 90 aos. PEDITRICO: Relativo a personas menores de 15 aos (Chile). POLIFARMACIA: El uso de varios frmacos (ms de 3) en el tratamiento de un paciente que presenta una o ms.
La experiencia farmacolgica existente se ha obtenido preferentemente de la poblacin adulta, tanto las investigaciones en la materia como artculos publicados que estn abocados al grupo etario de adultos. No obstante, al aprobarse un frmaco, su uso se extiende en la mayora de las veces tambin a los adultos mayores y a los pacientes peditricos y recin nacidos. Resulta de suma importancia, mirado desde el punto de vista de la seguridad de los pacientes y de la administracin de medicamentos ajustada a buenas prcticas clnicas por parte del equipo de enfermera, conocer cmo se comportan los frmacos en las edades extremas y los cambios que se presentan en estos ltimos. A lo largo del ciclo vital el organismo sufre un gran nmero de transformaciones que sin duda afectan e influyen sobre los factores farmacocinticos (absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin) de los medicamentos administrados. La terapia medicamentosa administrada en pacientes con edades extremas de la vida tiende a ubicar los efectos adversos de los medicamentos y su toxicidad. Lo anterior se debe a que la respuesta farmacolgica medicamentosa cambia de manera razonable y predecible en pacientes de edad muy pequea o ancianos. American Journal of Public Health, Mayo/2008 seala: una de cada cuatro personas comparte la prescripcin de sus medicamentos con ms gente, sobre todo cuando se trata de frmacos para la alergia, analgsicos y antibiticos, segn se desprende de los resultados de un estudio que aparece publicados.
ALGUNAS CONSIDERACIONES DE LA FARMACOTERAPIA EN EMBARAZADAS

1. FARMACOTERAPIA DURANTE EL EMBARAZO: Es de mucha importancia conocer los frmacos que toma una madre gestante, ya que sus efectos pueden modificar la condicin de vida del feto de manera irreversible. El primer trimestre de vida intrauterina es el que ofrece mayores posibilidades de ocasionar dao, expresado en malformaciones congnitas causadas por frmacos. sabemos que la transferencia de frmacos, al igual que nutrientes, son transferidos desde la madre al feto va placenta por difusin. El transporte activo tiene un rol menos importante. Los factores claves para la seguridad o el riesgo potencial de la farmacoterapia durante el embarazo podemos agruparlo con relacin a 3 aspectos:
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PROPIEDADES DEL FRMACO: se relaciona con las propiedades qumicas del producto transferido al feto y su transformacin. De esto podemos mencionar a modo de ejemplo: el peso molecular de la sustancia, los enlaces protenicos, su solubilidad en lpidos y su estructura qumica. Por otra parte debemos sealar que las variables importantes de la dosificacin de frmacos son la dosis, duracin del tratamiento y la administracin concomitante con otros frmacos. EDAD GESTACIONAL DEL FETO: La edad fetal es un factor importante a la hora de determinar el potencial que tiene un frmaco. Ya hemos dicho que durante el primer trimestre el feto experimenta la mayor proliferacin celular, alcanzando el mayor promedio de desarrollo el esqueleto, msculos, miembros y rganos en su totalidad. Por otra parte la edad gestacional determina cundo un frmaco puede atravesar la placenta con mayor facilidad y llegar al feto. As en el ltimo trimestre el mayor porcentaje de frmacos ingeridos por la madre llegan al feto. FACTORES MATERNOS: Cualquier cambio de la fisiologa materna puede incidir tanto sobre los factores farmacocinticos de las substancias como en la cantidad del frmaco al cual se expone el feto. Recordemos que cualquier alteracin renal o heptica de la madre altera el metabolismo y excrecin de los frmacos en uso, produciendo con ello un aumento de los niveles del frmaco en uso o una exposicin prolongada al mismo. El genotipo materno afecta la forma y alcance del metabolismo de los frmacos, afectando as tambin al feto. La carencia de ciertas enzimas puede causar efectos farmacolgicos adversos en el feto cuando la madre se expone a un frmaco susceptible. Aunque la exposicin fetal a efectos nocivos de los frmacos es mayor en el primer trimestre, no resulta menor considerar que la transferencia del frmaco al feto resulta mayor en el tercer trimestre resultado del aumento del flujo sanguneo, de la superficie corporal y tambin debido a que de hecho las membranas que separan la sangre materna de la fetal ya son ms delgadas. Por ltimo esto lleva a un aumento de la concentracin del frmaco en la circulacin materna. La FDA clasifica los frmacos de acuerdo a su seguridad para el uso durante el embarazo en base a estudios realizados con animales, ya que muy pocos estudios se han realizado en la especie humana (dilemas ticos). En lneas generales, el mtodo para determinar el riesgo fetal potencial es usar las categoras de seguridad durante el embarazo propuestas por la FDA.
CATEGORAS DE SEGURIDAD DE FRMACOS USADOS DURANTE EL EMBARAZO Categora Categora A
Descripcin
Los estudios indican que no existe riesgo para el feto Los estudios indican que no existe riesgo para el feto animal, no se dispone de informacin sobre estudio en seres humanos Hay efectos adversos informados en fetos animales, no se dispone de informacin sobre estudio en seres humanos Se ha informado posible riesgo fetal en seres humanos, sin embargo considerando los beneficios potenciales contra los riesgos, en casos seleccionados podran usarse estos frmacos por parte de mujeres embarazadas. Se han informado anormalidades fetales y evidencia positiva de riesgo fetal en seres humanos, luego de estudios realizados en animales y seres humanos. Estos frmacos no deben ser ingeridos por embarazadas
Categora B Categora C Categora D
Categora X
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2. FARMACOTERAPIA DURANTE LA LACTANCIA: Los menores con alimentacin materna corren el riesgo de exposicin a los frmacos ingeridos por la madre. sabemos que existe un gran nmero de frmacos que atraviesa el sistema circulatorio materno a la leche materna y de all llega al menor lactante. Existen caractersticas que aumentan la posibilidad de que un frmaco suministrado a la madre lactando pueda llegar al lactante. Podemos hacer mencin a la liposolubilidad del frmaco, el bajo peso molecular, los frmacos ionizados y su presencia en altas concentraciones. Los niveles de los frmacos en la leche de la madre son generalmente ms bajos que en la sangre. La cantidad real de frmaco a la que se encuentra expuesto un lactante depende en gran medida de la cantidad de leche consumida. Las consideraciones de riesgo-beneficio al momento de administrar un frmaco la hace el mdico en virtud de las condiciones y caractersticas particulares de cada caso en el contexto global de la paciente. 3. FARMACOTERAPIA NEONATAL Y PEDITRICA: La especial fisiologa de los neonatos es la causa de la mayor parte de las diferencias en la farmacocintica y farmacodinmica entre recin nacidos y adultos. La causa principal obedece a la inmadurez de los rganos en los recin nacidos, esta caracterstica fisiolgica tambin es atribuible a la poblacin peditrica aunque en menor medida. Es sabido que en ambos grupos las estructuras anatmicas y los sistemas funcionales orgnicos estn aun en proceso de desarrollo y maduracin. A continuacin resumiremos algunos de estos factores en el cuadro adjunto.
CAMBIOS FARMACOCINTICOS EN EL NEONATO Y PACIENTE PEDITRICO Absorcin: El pH gstrico es menos cido porque las clulas estomacales productoras de cido no maduran aun completamente antes de los 3 aos de edad. La evacuacin gstrica es lenta a causa de algn grado de irregularidad funcional del peristaltismo. La eliminacin de primer paso por va heptica es reducida a causa de la inmadurez del hgado y del reducido nivel de enzimas microsomales. La absorcin tpica es mas rpida debido a una superficie corporal relativamente mayor y de la delgadez de su piel. La absorcin intramuscular es ms rpida e irregular. Distribucin: El contenido total de agua en el organismo es mucho mayor, entre el 65% y 75% en los lactantes y 85% en los prematuros. El contenido de grasa es menor debido proporcionalmente al mayor contenido total de agua. La unin a protenas plasmticas por parte de frmacos es lenta debido a la baja produccin de protenas por parte de su hgado que es inmaduro. La mayor parte de los frmacos llegan al cerebro a causa de la inmadurez de la barrera hematoenceflica. Metabolismo: Los niveles de enzimas microsomales son bajos debido a la inmadurez del hgado. La produccin de protenas es baja.
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Los nios de mayor edad experimentan aumento de su metabolismo y requieren dosis mayores de frmacos una vez que se produzcan las enzimas hepticas. Existen muchas variables que les afectan el metabolismo adems del dficit de produccin de enzimas hepticas: las diferencias genticas como las exposiciones que hizo la madre al menor en el periodo intrauterino. Excrecin: La tasa de filtracin glomerular, as como la secrecin tubular y la reabsorcin son bajas debido a la inmadurez renal. La perfusin renal es generalmente baja a causa de la inmadurez de los glomrulos y tbulos renales y de menor tamao del asa de Henle. Lo anterior provoca una reduccin de la funcin renal y disminucin de la capacidad de concentracin.
La sensibilidad a los receptores tambin puede variar con la edad, lo que hace que muchas veces se requieran mayores o menores dosis segn sea el frmaco. Los frmacos ms txicos para los nios son el fenobarbital, la morfina y la aspirina. Existen por otra parte drogas que los nios pueden tolerar como los adultos; por ejemplo, la codena la digoxina y fenilefrina. Y hay frmacos contraindicados durante la etapa de crecimiento, como la tetraciclina, que tiende a colorear los dientes y los corticoesteroides que inhiben el crecimiento. EVITE EVENTOS ADVERSOS: REALICE ACCIONES SEGURAS EN LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS 1. DEJAR EsPACIOs TEMPORALEs ENTRE MEDICAMENTOs (dos horas entre antibiticos y/o lavar la va) Respetar tiempo necesario para la perfusin (30-50 min en antibiticos, vitamina ); se evita reacciones alergias por sobredosis. Repasar por turno la correcta programacin del tratamiento. 2. sECuENCIA EN LA ADMINIsTRACIN Las diluciones se consideran estables durante 24 horas a temperaturas no superiores a 30 C para evitar la descomposicin del principio activo que provocara prdida de la accin teraputica. Al incorporar medicamentos a fluidos, agitar el envase sin movimientos bruscos para obtener una solucin homognea y evitar el riesgo de sobredosificacin (inicio infusin). Las diluciones en sol glucosado al 5% no deben exceder 12 horas, ya que el tiempo de contaminacin es menor que las de suero fisiolgico o solucin salina (24 horas). Previo a la administracin, considerar la adecuada reconstitucin, dilucin, compatibilidad, estabilidad y esterilidad de los preparados EV. La mayora de los medicamentos requiere un volumen de dilucin de 50 a 100 ml y un ritmo de administracin entre 16 y 60 minutos. Considerar los preparados EV, como vehculos de infeccin especialmente de Candida y Enterobacter, Klebsiella (lavado de manos previo a la preparacin). 3. EsTRATEgIA DE sEguRIDAD DE PACIENTEs Constitucin grupo de mejora multidisciplinario para la seguridad de Paciente. Elaboracin del Plan de gestin de riesgos y seguridad de Paciente. Anlisis de situacin. Elaboracin Mapa de Riesgos. Estrategias de Prevencin.
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Proceso
INTERVENCIONES GLOBALES DE ENFERMERA: Para realizar un procedimiento organcese llevando siempre el equipo completo para realizar dicha accin. En caso de administracin de frmacos en nios hospitalizados, pregunte a los padres si desean acompaar a los menores permaneciendo durante y despus del procedimiento. Evale la forma de dar ms comodidad y disminuir temores a los pacientes a cargo, antes y despus de administrar la farmacoterapia prescrita. LACTANTES MENORES: Realice el procedimiento con calma, entregue seguridad y confianza al menor que administra los medicamentos, intente la compaa y permanencia de sus padres al menos al momento posterior a la administracin de los frmacos. LACTANTES MAYORES: Explqueles en forma simple y breve el procedimiento a realizar, dles confianza, seguridad y procure fortalecer la comodidad de los menores; luego ejecute el procedimiento. Acepte a priori la existencia de comportamientos agresivos por parte de los nios, claro est que dentro de ciertos lmites tolerables. Proporcione medidas de comodidad o placenteras despus de colocado el tratamiento. Ej. juguetes, almohadillas, cuentos, abrazos, etc. Ayude a que los nios entiendan el beneficio del tratamiento y las sensaciones que se despliegan al momento de su colocacin mediante la simulacin de muecos, esto desmitificar sus vlidos temores. Permtales a los nios formas de liberar su instinto agresivo como por ejemplo el usar martillos de juguete, jugar con agua, bailar, hacer acrobacias. PREESCOLARES: Explique siempre el procedimiento antes de su realizacin de manera simple, breve y concreta. Entienda la presencia de conductas agresivas o de defensa y busque alternativas de escape para ello. use en sus explicaciones pensamientos mlicos para los nios Ej. pomada o medicinas especiales eso le permitir, un entendimiento y confianza con los menores. El rol y la presencia de los padres es vital en lo que respecta a generar un ambiente de confianza y seguridad desde la percepcin del menor.
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ESCOLARES: Explique siempre el procedimiento antes de su realizacin de manera simple, breve y concreta, tolerando cierto grado de control sobre el cuerpo del menor y en el manejo de la situacin. Proporcinele siempre comodidad y seguridad. Explore los sentimientos y conceptos, usando siempre juegos teraputicos, dibujos de su cuerpo, su sala, su hospital, de cmo se percibe y otras representaciones. genere actividades recreativas y de apoyo que generen confianza y entretencin en los menores como tambin la liberacin de agresividad e ira. Represente a ellos qu significa administrar los medicamentos, cmo se logra la relajacin, etc. ADOLESCENTES: Permita que los jvenes se expresen frente al tema, dles oportunidad para expresar sus aprensiones y sentimientos.
VALORACIN DE ENFERMERA
Monitorizar, evaluar y prevenir las Reacciones Adversas de los frmacos empleados en los pacientes. Evaluar y monitorizar las interacciones farmacolgicas en la poblacin infantil. Hacer seguimiento de menores con mayor riesgo, ms vulnerables o que estn usando drogas que requieran de una monitorizacin acuciosa. Los problemas potenciales derivados de la farmacoterapia son muchos en la poblacin infantil, es por ello que el clculo de la dosis, como la preparacin y administracin ajustada a buenas prcticas, es elemento clave en el proceso.
Educacin
EDUQUE A SU PACIENTE
EXPLQUELE A LA MADRE DEL PACIENTE PEDITRICO CMO PREVENIR INTERACCIONES FARMACOLGICAS: Evite camuflar los medicamentos en los alimentos como leche, jugo de naranja o pomelo por posibles interacciones farmacolgicas y por la posibilidad de que el menor a futuro los rechace. A menos que est contraindicado, puede agregar algo de agua a los elxires, salvo que la indicacin lo explicite en las instrucciones adjuntas al frmaco. Evite usar la palabra dulce en vez de medicamento, hay que informar a los nios sobre los medicamentos por su nombre e informar de sus riesgos y beneficios.
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Procure no dejar los medicamentos en su casa al alcance de los nios; tampoco use los envases de frmacos para otro uso que no sea el que fue concebido. Del xito de la farmacoterapia depende en gran medida el alta hospitalaria; del cumplimiento estricto de las indicaciones mdicas e intervenciones de apoyo y educacin por parte del estamento de enfermera. Ello implicar la incorporacin de la madre a la administracin de los frmacos en el hospital, con una activa participacin y supervisin del procedimiento as como la aclaracin de todas las dudas. 4. FARMACOTERAPIA EN EL ADuLTO MAYOR: En el adulto mayor son ms frecuentes y graves los problemas relacionados con la medicacin por ineficacia o toxicidad. La mayor frecuencia de estos problemas se debe a la utilizacin de un alto nmero de medicamentos que provocan interacciones y favorecen el incumplimiento (debido a la dificultad que puede tener el anciano para comprender y recordar las instrucciones), a la que se aaden alteraciones farmacocinticas causadas por la presencia de mltiples patologas y por los cambios fisiolgicos que se producen con la edad que tienden a aumentar los niveles sricos y una menor capacidad de compensar los efectos indeseables de los frmacos. En este contexto surge la necesidad de trabajar en la mejora de la calidad asistencial en todos los procesos relacionados con el uso de los medicamentos disminuyendo la morbilidad y garantizando un uso eficaz y eficiente de los recursos disponibles, considerando el volumen numricamente progresivo de este grupo etario como se advierte en el cuadro siguiente.
Porcentaje promedio de poblacin total Chile mayor de 65 aos Ao 1900 : 4% Ao 1990: 12% Ao 2010: 20% Chile presenta un proceso de envejecimiento acelerado: el ao 2020 un 17,3% de los chilenos (3.207.729 habitantes ) ser mayor de 60 aos
Entre las intervenciones de enfermera frente a los adultos mayores consideramos relevante promover su uso racional y adecuado. Para ello es imprescindible trabajar sobre la base de criterios comunes. La evaluacin del comportamiento de los medicamentos administrados por la enfermera/o en el adulto mayor va a ser posible en base a criterios de: 1. Eficacia demostrada y efectividad clnica del frmaco en virtud de los efectos que produce en el paciente al cual se le administr. 2. Seguridad. Considerar siempre que se pretende que el medicamento administrado conlleve al menor nmero de efectos secundarios no esperados ni aconsejables y no presente interacciones con los tratamientos que se usan para las patologas habituales en el anciano. Hacer nfasis sobre todo en los nuevos medicamentos, teniendo presente que la vigilancia clnico, farmacolgica activa es una herramienta indispensable para el monitoreo del comportamiento de estos frmacos, especialmente durante los primeros 5 aos de su comercializacin. 3. Presentacin: medicamentos con dosis, posologa y formas farmacuticas adecuadas a la poblacin mayor, que faciliten el cumplimiento. Formato adecuado a la unidosis. 4. Costo
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CONSIDERACIONES PARA LA MONITORIZACIN DE LOS FRMACOS EN EL ADULTO MAYOR: 1.- VALORACIN DE LAS POSIBLES INTERACCIONES: Las ms frecuentes son: a) b) c) d) e) a) b) Digitlicos con diurticos eliminadores de potasio o con propanolol. Hipoglicemiantes orales con tiazidas. Anticidos con fenotiazinas. sumatoria de efectos depresores del sNC entre benzodiazepinas, antidepresivos, antiemticos o antihistamnicos. sumatoria de efectos anticolinrgicos.
2.- PAUTA DE RUTINA PARA LA ADMINISTRACIN Disear una pauta sencilla explicndole la enfermera/o al paciente o cuidador responsable con el menor nmero de medicamentos, de tomas y de nmero de comprimidos. Adecuar la mejor forma farmacutica a cada paciente, informando al mdico tratante que prescribe permanentemente de la tolerancia al frmaco, evaluando su condicin fsica y squica, colaboracin, autovalencia para el ajuste de va si la situacin lo amerita segn corresponda.
3. CONTROL DEL TRATAMIENTO Controlar la aparicin de efectos adversos, monitorizando la respuesta farmacolgica, lo que permitir al mdico tratante, en virtud de los antecedentes que aportemos, continuar la terapia prescrita, retirar o cambiar los frmacos que no sean eficaces y/o evitar que los medicamentos se tomen ms tiempo del necesario. POLIFARMACIA EN ADULTOS MAYORES se estima que este grupo consume ms del 25% de toda la produccin de frmacos. Por esta razn y otras de ndole fisiolgica los adultos mayores estn entre 3 a 7 veces ms expuestos riesgos relacionados con frmacos. Los frmacos de venta libre son muchas veces los ms consumidos por los ancianos (70% de estos los consume la poblacin geritrica). un tercio de la poblacin geritrica consume ms de 8 frmacos diferentes al da (algunos hasta 15 frmacos) Esto aumenta el riesgo de interacciones farmacolgicas, lo que es directamente proporcional al el nmero de medicamentos que ingieren.
RIESGO DE INTERACCIONES FARMACOLGICAS INDUCIDOS POR POLIFARMACIA Nmero de frmacos Riesgo 2 6% 5 50% 8 100%
OTROS RIESGOS ASOCIADOS A POLIFARMACIA Hospitalizacin por efectos adversos relacionados a frmacos. Mayor posibilidad de riesgos agregados como cadas y fracturas. Adiccin a consumo de mltiples frmacos.
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HISTORIA DE ERRORES EN FARMACOTERAPIA DE ADULTOS MAYORES

La bibliografa sobre los errores de medicacin en Estados unidos se inicia en los aos sesenta, ponindose en marcha en la mayora de los hospitales como solucin la distribucin de medicamentos en dosis unitarias. sin embargo, la preocupacin sobre errores de medicacin es tan antigua como los propios hospitales. As, encontramos en Espaa que en las Ordinaciones del Hospital de Nuestra seora de gracia de Zaragoza, realizadas por orden de Fernando el Catlico en los inicios del siglo XVI, ya se recoge esta preocupacin y proponen soluciones: Y porque errar no se pueda cometer haya de escribir en la ampolleta o vaso donde vaya la medicina el nombre del doliente para quien haya sido ordenada El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) define a los errores de medicacin como cualquier incidente prevenible que pueda causar dao al paciente o d lugar a una utilizacin inapropiada de los medicamentos, cuando stos estn bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la prctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallas en la prescripcin, comunicacin, etiquetado, envasado, denominacin, preparacin, dispensacin, distribucin, administracin, educacin, seguimiento y utilizacin.
CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL PACIENTE ADULTO MAYOR Sistema Cardiovascular Gastrointestinal Heptico Renal Cambio Fisiolgico < gasto cardiaco < flujo sanguneo > pH (secreciones gstricas alcalinas) < peristaltismo < produccin de enzimas < flujo sanguneo < flujo sanguneo < funcin < tasa filtracin glomerular = < absorcin y distribucin = < absorcin y distribucin = retraso del vaciamiento gstrico = < metabolismo = < metabolismo = < excrecin = < excrecin = < excrecin
Resumen
CAMBIOS FARMACOCINTICOS DEL ADULTO MAYOR
Absorcin El pH gstrico se torna menos cido por una reduccin gradual de cido clorhdrico. El vaciamiento gstrico se enlentece por disminucin del tono y motilidad muscular. Por la misma razn se enlentece el trnsito intestinal. El flujo sanguneo del tubo digestivo disminuye entre un 40 a un 50% por reduccin del gasto cardiaco. La superficie absorbente disminuye por envejecimiento de las paredes y el aplanamiento de las vellosidades. Distribucin El contenido total de agua en el cuerpo disminuye a medida que cambia la composicin de este (aumento de la relacin grasa/agua). Los sitios de unin de las protenas (albminas) se reducen por disminucin de la produccin de protenas, envejecimiento del hgado y disminucin del consumo. El contenido de grasa aumenta a medida que disminuye la masa magra corporal. Metabolismo Disminuyen los niveles de enzimas microsomales por reduccin de su produccin en el hgado. El flujo de sangre del hgado disminuye en una proporcin de un 1.5% anual despus de los 25 aos, con lo cual disminuye el metabolismo heptico. Excrecin La tasa de filtracin glomerular disminuye entre un 40 a 50%, principalmente a consecuencia de la disminucin del flujo sanguneo. Disminuye el nmero de neuronas funcionantes e intactas.
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MEDICAMENTOS QUE OCASIONAN PROBLEMAS EN LOS ADULTOS MAYORES Medicamento Analgsicos y Opioides AINEs (antiinflamatorios no esteroidales) Anticoagulantes (heparina y warfarina) Anticolinrgicos Antihipertensivos Glucsidos cardiacos (digoxina) Sedantes e hipnticos Diurticos tiazdicos Complicaciones en el Adulto Mayor Confusin, estreimiento, retencin urinaria, vmitos y depresin respiratoria Edema, nuseas, dolor abdominal, lcera gstrica y hemorragia Episodios de hemorragias mayores y menores, mltiples interacciones medicamentosas y con alimentos Visin borrosa, sequedad oral, estreimiento, confusin, retencin urinaria y taquicardia Nuseas, hipotensin, diarrea, bradicardia e insuficiencia cardaca Trastornos visuales, nuseas, diarrea, arritmias, alucinaciones, disminucin del apetito y prdida de peso Confusin, somnolencia diurna, ataxia, letargo y amnesia Desequilibrio electroltico, fatiga, erupciones cutneas, calambres en las piernas y deshidratacin.
Resumen
FARMACOTERAPIA EN ADULTOS MAYORES (ANEXO 10) DIAgNsTICOs DE ENFERMERA: Los diagnsticos de enfermera relacionados con la administracin de medicamentos en pacientes adultos mayores son: Riesgo de causar lesin relacionada con los efectos secundarios de los medicamentos. Riesgo de alteracin del estado nutricional relacionado con la edad o la farmacoterapia administrada. Dficit de conocimiento por falta de informacin relacionada con los frmacos administrados a los adultos mayores como tambin de sus posibles efectos secundarios e interacciones. PLANIFICACIN Los objetivos relacionados con el paciente adulto mayor al que se le administra su farmacoterapia prescrita incluyen los siguientes aspectos: Facilitar la identificacin de efectos secundarios que pueden presentar los pacientes adultos mayores a consecuencia de la farmacoterapia; se proporciona informacin general al equipo de enfermera sobre los medicamentos administrados y los factores relacionados con mayor riesgo de aparicin de efectos indeseados.
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Educar al paciente de forma clara, simple y concreta con relacin a los frmacos administrados, frente a los posibles problemas a presentarse de acuerdo a la informacin especfica de cada producto entregada sobre la farmacoterapia en uso. Documentar e instruir al paciente sobre esquemas, horarios y dosis, como as tambin de comportamiento farmacolgico esperado de los medicamentos en uso e instruir sobre acciones a seguir si se presentaran efectos secundarios perjudiciales. Otorgar al paciente canales de comunicacin expeditos e instancias donde pueda aclarar sus dudas respecto a la farmacoterapia administrada. CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS El paciente adulto mayor tendr conocimiento de que la incidencia de interacciones aumenta con el nmero de frmacos en uso y se aumenta el riesgo de aparicin con la automedicacin o incumplimiento de indicaciones y/o prescripcin. El paciente no est libre de presentar efectos benficos como indeseados frente a los medicamentos administrados; por ello deber cumplir con todas las indicaciones. El paciente estar ms apoyado desde el punto de vista mdico y de los cuidados de enfermera frente a la medicacin administrada si asiste rigurosamente a sus controles, si pone en prctica las instrucciones entregadas por el equipo de salud o es capaz de solicitar ayuda y orientacin profesional frente a hechos potencialmente dainos que pudiesen relacionarse con la administracin de medicamentos. EJECUCIN Es de vital importancia por parte de enfermera la comunicacin clara con el paciente adulto mayor, la entrega de instrucciones verbales y escritas que permitan llevar a cabo la farmacoterapia de manera eficiente y efectiva: Implementar guas de Buena Prctica Clnica para la administracin de frmacos. Prever y anticiparse a Interacciones Farmacolgicas en los adultos mayores a partir del conocimiento de las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los frmacos en uso en este grupo etreo. Instruir al paciente y familiar responsable sobre el cumplimiento de la farmacoterapia ajustada a las indicaciones hechas para asegurar el cumplimiento de la prescripcin mdica. Intervenir frente a problemas del paciente, como la demencia, la confusin y los problemas sensoriales, que resultan ser las causas ocultas ms frecuentes de los errores observados en la clnica. Por otra parte es necesario solicitar al mdico reevaluar las prescripciones en virtud de los riesgos y los beneficios presentados por los medicamentos en uso. VALORACIN DE ENFERMERA Monitorizar, evaluar y prevenir los errores de medicacin en los adultos mayores. Evaluar y monitorizar las variables que favorecen las interacciones medicamentosas de tipo qumicas y/o alimentarias en los pacientes geritricos Hacer seguimiento de pacientes vulnerables, como la monitorizacin de frmacos que ofrecen mayor problema.
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RESPONSABILIDAD Y CORRECTA ADMINISTRACIN DE FRMACOS (ANEXO 11)

Todas nuestras acciones y omisiones, nuestras palabras y silencios, decisiones y elecciones tienen efectos, siempre, sin excepcin. La responsabilidad en esta materia nos hace conscientes de ellos y nos permite intervenir de manera responsable, trascendente y con sentido profesional como gestores del Cuidado.
RESPONSABILIDAD DE PERMANENTE REVISION
Brechas Humanas Brechas situacionales
CONDICIONES
DE RIESGO LATENTE
RESPONSABILIDAD DE LA ENFERMERA/O La responsabilidad no puede imponerse desde fuera, pero debe exigirse cuando se acta dentro de un mbito profesional y dentro de las competencias correspondientes al ttulo o cargo que se ocupa. El acto responsable es nico y adaptado a la situacin concreta. Es un acto de calidad profesional en el que se deben sumar la correccin tcnica y tica. COMPETENCIA DE LA ENFERMERA/O El tema de la competencia del personal de enfermera, en la preparacin de medicamentos y productos sanitarios, est ntimamente ligado al de la seguridad y la gestin de riesgos en el uso de frmacos y productos sanitarios. La competencia ser en definitiva el fruto de la formacin universitaria, la formacin continua y las habilidades adquiridas con la prctica asistencial La capacidad de la enfermera/o en la planificacin correcta de los cuidados de enfermera, ajustados a las necesidades de los pacientes, deben ser guiados por el conocimiento cientfico, el criterio profesional, apoyados por el juicio clnico y las guas de buena prctica establecidas. FORTALECIMIENTO PERMANENTE DE COMPETENCIAS Y CONOCIMIENTOS ACTUALIZADOS FRENTE A ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
(Especialmente en reas donde el mal manejo de frmacos puede ocasionar dao grave al
paciente). Debe medirse sta con la mayor objetividad y validez posible, la reversibilidad de las competencias profesionales y la exclusividad frente al ejercicio en reas crticas, ya que en ltima instancia, la carrera profesional supone un derecho y un deber del profesional enfermera/o.
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se insiste en un reforzamiento peridico de competencias profesionales, permitiendo con ello el acceso a una condicin de permanente capacitacin y actualizacin como requisitos previos para el desenvolvimiento en reas crticas del ejercicio profesional (uCI, Coronaria, urgencia, Neonatologa, Pabelln Oncologa u otros). Reslta de vital importancia establecer un sistema de permanente adiestramiento en el manejo de frmacos bajo una acreditacin comn, eliminando en la medida de lo posible los problemas derivados de mal manejo o falta de estandarizacin de prcticas. La reversibilidad y la exclusividad son dos aspectos importantes a la hora de estandarizar los modelos de atencin de Enfermera y de gestin de Cuidados. Tambin esto supone que el paso de un grado de competencia profesional a otro debe ser irreversible; no puede convertirse en un mecanismo sancionador o punitivo, debe servir de motivacin, incentivacin y reconocimiento profesional y social de las enfermeras/os que trabajan en las diversas especialidades. En cuanto a la exclusividad, se trata de un concepto independiente, acreditar las competencias de la Enfermera de manera formal es un elemento imprescindible para la disminucin de riesgos asociados al ejercicio en reas crticas y de alta especificidad. En este sentido las sociedades Cientficas de Enfermera deberan tener mayor participacin, asumiendo firmemente una situacin privilegiada para jugar un papel protagonista en la valoracin de las necesidades, provisin y acreditacin de cualquier especialidad, ya que son quienes mejor conocen las circunstancias y carencias de su propia especialidad. Es responsabilidad de cada enfermera frente a la falta de conocimientos tcnicos Evidenciar e identificar la situacin a la que nunca ha enfrentado. Buscar y revisar permanente las normativas internas de la unidad donde trabaja y la literatura y bibliografa actualizada en la materia falente. Asesorar y Consultar frente a administracin de frmacos desconocidos y anlisis crtico de las recomendaciones sealadas en cada caso. solicitar apoyo a la jefatura e incrementar la supervisin por parte de la autoridad, facilitando la integracin de conocimientos previo al procedimiento e intervencin profesional. (se sugiere establecer orientacin obligatoria del funcionario que ingresa a trabajar a reas crticas y de mayor riesgo). Colaborar con otras enfermeras en igual situacin o que recin se insertan a la unidad o servicio, compartiendo experiencias, conocimientos validados y disminuyendo con ello potenciales riesgos innecesarios.
ROL JURDICO DE LA ENFERMERA Rol Propio Gestin del Cuidado Realizar acciones derivadas del diagnstico y tratamiento mdico Deber velar por la mejor administracin de los recursos de asistencia para el paciente Rol de Colaboracin Mdica Realizar diagnstico y/o tratamiento mdico siempre que medie indicacin y supervigilancia mdica Atender Pacientes y Usuarios (diagnstico, pronstico y tratamiento) en accidentes o situaciones de extrema urgencia cuando no se cuente con recurso mdico
RESUMEN DE LAS OBLIGACIONES DEL PROFESIONAL ENFERMERA De Medios
De Resultados
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Atencin de Enfermera y todo lo que es Inherente a ella: Conocimientos, Tcnicas, Tecnologa, Aptitudes, Actitudes
Respeto por la persona: Proteccin, Seguridad, Informacin, Conocimiento, Buena Fe, Secreto Profesional, Cumplimiento de la Normativa legal, Medicina Satisfactiva
EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD Consentimiento del paciente; Estado de necesidad exposicin imprudente al dao; Cumplimiento de un deber; Legtima defensa y Caso fortuito.
FARMACOTERAPIA Y REGISTROS DE ENFERMERA

HAGA LOS REGISTROS DE ENFERMERA EN DEFENSA PROPIA Los comentarios inapropiados o impertinentes en la hoja de registros de Enfermera incrementan su riesgo desde el punto de vista legal. En el mbito de la Enfermera, la mejor manera de defenderse frente a acusaciones de negligencia profesional es registrar en forma objetiva y de manera defensiva lo que implica tener claro: Como registrar, Qu registrar, cundo registrar y quin debe registrar Como registrar: La experiencia permite concluir que siempre piense que sus registros pueden ser juzgados por un tribunal, vale decir que no solo debe cautelar lo que registra, si no la forma como lo hace. Debemos mencionar algunas precauciones frente a este punto como: Case a los hechos: solo debe registrar lo que vea, oiga, mida, huele o cuente Nunca lo que deduzca o suponga. Ej.: si el paciente se quita la va EV, pero no en su presencia, consigne: se encuentra paciente con sbanas manchadas de sangre, la va EV se encuentra sobre la cama y el dispositivo del suero est colgando. No registre sus opiniones. Recuerde que los registros son pruebas ante tribunales; el abogado demandante puede atacar a la credibilidad y fiabilidad de los registros. Registre siempre la informacin subjetiva, esta solo ser valida cuando est apoyada en hechos documentados. Evite poner etiquetas: siempre describa en forma objetiva el comportamiento del paciente, nunca lo etiquete de manera subjetiva. Ej.: presenta comportamiento raro. se podr definir este termino en un juicio? sea concreto: Recuerde siempre que su objetivo es presentar los hechos de manera clara y concisa. solo utilice abreviaturas validadas convencionalmente. Ej 1.000 ml. Cuando un paciente presenta dolor no basta con enunciarlo, debe describir hora de aparicin, su intensidad, irradiacin a otra zona y registrar que se le ofrece medicacin (si est indicada) o que se avisa a mdico. Esta situacin de dolor amerita tambin evaluacin de la intensidad peridica registrada. Recuerde que no basta con registrar paciente confortable... debe consignar relata no tener dolor y registrar la hora de la evaluacin. utilice lenguaje neutro: No haga comentarios al relato ni use palabras inapropiadas, esto no es profesional y puede ocasionar problemas legales agregados. Cuando familiares de un adulto mayor le reclaman por escaras evidenciadas durante la hospitalizacin o cadas, lo ms probable que si el paciente fallece es motivo posterior de una demanda de los familiares por falta de cuidados. Es importante registrar todas las
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condiciones previas riesgosas factibles en un paciente que ingresa, haciendo tomar conocimiento de riesgo de escaras y cadas ajustado a plan preventivo institucional. Elimine los prejuicios: no utilice lenguaje que sugiera una actitud negativa del paciente. Ej.: obstinado, borracho, raro, porfiado, mal educado, etc.. Evite el registro de comentarios despectivos, acusaciones, discusiones, insultos, improperios. Esto puede interpretarse de ofensa y de brindar un cuidado inapropiado al paciente. Recuerde que legalmente el paciente tiene derecho a ver su historia clnica y leer lo que usted registr. si se enfrenta a un paciente difcil que no coopera, solo registre su comportamiento de manera objetiva. Mantener intacto el registro: el eliminar pginas de la ficha o la prdida de hojas en los registros de enfermera puede llevar a suspicacias. si una hoja original se mancha y usted la vuelve a escribir, de igual modo siempre adjunte ambas (original y copia) a la Ficha Clnica Cmo registrar: Muchas veces se argumenta que cuidar a los pacientes es ms importante que andar escribiendo detalles; desde el punto de vista legal registros incompletos hablan de cuidados de enfermera no realizados. Tampoco significa que se debe registrar todo Ej.: registrar conflictos laborales que no se relacionan con los cuidados descritos.
Registre las situaciones importantes: Reconozca situaciones peligrosas desde el punto de vista legal. Valore cada situacin crtica o fuera de lo normal y evale si sus actuaciones podran ser potencialmente judicializables. si pudieran serlo, regstrelas al igual que cualquier detalle de la situacin. Registre de manera completa los datos de valoracin: El no haber registrado una evaluacin de un paciente a cargo durante el turno, representa una actividad no hecha... este es un factor clave utilizado en algunas demandas. Recuerde... en la valoracin inicial concntrese en la mayor queja del paciente o en el motivo que origin el ingreso. Recuerde registrar todo lo que hace y por qu lo hace (cuando corresponde a su decisin profesional). siempre despus de hacer su evaluacin inicial haga un plan de cuidados en virtud de las condiciones y necesidades ausentes o que requieren de apoyo detectadas en su paciente. Esto da clara aproximacin de los problemas que afectan al paciente. Registre cada problema detectado y la intervencin o acciones programadas en el Plan de atencin de enfermera (PAE) de cada paciente. Registre las instrucciones e indicaciones que se dan al alta: las indicaciones referentes a los cuidados son una responsabilidad de la Enfermera/o. si una paciente recibe instrucciones equivocadas o no las recibe es responsabilidad suya; esto es motivo de demanda. Algunos establecimientos entregan al paciente hojas impresas que describen tratamientos y procedimientos que debe llevar a cabo de acuerdo a su patologa de base. Estos documentos son elementos de prueba en tribunales como evidencia de que las indicaciones se entregaron. Estas instrucciones deben adecuarse a cada paciente y deben reforzarse de manera oral al momento de ser entregadas. De igual
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modo son documentos vlidos los que se entregan a la red asistencial donde seguir atendindose el paciente como prueba de un alta coordinada y planificada sin dejar en abandono al usuario. Cundo registrar: El registrar a tiempo es una condicin importante en los procesos judiciales donde se imputa negligencia. Registre los cuidados de enfermera al momento de ser proporcionados o inmediatamente despus. No registre nunca antes de tiempo; sus alcances pueden ser inexactos, mas an si contienen informacin del efecto del tratamiento en el paciente que no resulta concordante. De comprobarse esto, se vera comprometida su credibilidad. Quin debe registrar: Los registros son el reflejo de actividades y notas consignadas en ficha clnica, acorde al rol y responsabilidades puntuales de cada integrante del equipo de salud. Por mucho trabajo que exista, nunca le pida a otra persona que haga el registro por usted, como tampoco debe completar el registro de otra enfermera/o ya que si la otra persona interpreta mal la informacin y perjudica al paciente puede esto acarrear un problema mayor. En este caso si el paciente la acusa de negligencia, tanto usted como la institucin sern culpables, ya que delegar el cumplimiento de la documentacin no resulta ser competencia de la Enfermera/o. Lo anterior tambin anula la credibilidad y validez de lo que se anota en ficha clnica.
CONSIDERACIONES GLOBALES:
Resulta un imperativo preocuparse por la calidad de los registros frente a la administracin de frmacos, ya que adems somos ms vulnerables de enfrentados a potenciales riesgos innecesarios. Debemos empezar a identificar problemas que podremos solucionar. Ej.: colocar iniciales de quien administra el frmaco, fecha y hora. As como monitorizar la evolucin del paciente posteriormente a la administracin de un medicamento, lo que nos proporcionar un resguardo profesional frente a nuestra responsabilidad de Cuidado. Los registros resultan ser un instrumento til para garantizar la continuidad de cuidados de nuestros pacientes. Recordemos siempre: Lo que no est registrado no se considera realizado. Los registros de enfermera pasan a ser una prueba frente a una situacin a dirimir, como tambin un elemento importante que ayuda a mejorar la comunicacin entre profesionales de otras unidades y niveles asistenciales en la transferencia de la farmacoterapia administrada al paciente, ya que se basa en un lenguaje estandarizado. Los registros son la nica evidencia que resulta ser un instrumento de medicin y prueba objetiva de los cuidados de enfermera prestados o entregados en un determinado momento.
ASPECTOS LEGALES DE LOS REGISTROS DE ENFERMERA VINCULADOS CON LA FARMACOTERAPIA

Las recomendaciones relativas a la documentacin de gestin del Cuidado, permitirn al profesional Enfermera/o evitar una demanda o defenderse a s mismo ante un tribunal en caso que fuera necesario.
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Es de un gran valor que los gestores de Enfermera conozcan y entreguen a su equipo una visin general de las implicancias legales de la documentacin y la actividad clnica de enfermera. Para ello es necesario conocer algunas recomendaciones frente al tema, como que sea capaz de: 1. Identificar actividades de la prctica clnica como de la documentacin de enfermera que puede ser objeto de una demanda judicial por mala prctica profesional. 2. Evidenciar los problemas de documentacin y prctica profesional que se deben evitar. 3. Identificar los 4 elementos necesarios para que se d una situacin de negligencia profesional por parte del profesional enfermera/o. Independiente de la competencia profesional de la Enfermera/o, la documentacin defectuosa, incompleta o ausente va en deterioro de su credibilidad al momento de verse implicada/o en una demanda por responsabilidad profesional. Aspectos generales: La historia clnica es un documento legal en el que se acota y documenta todo lo relativo al encuentro con el profesional de enfermera y otros profesionales. A continuacin mostramos algunas seales de alarma en la historia clnica a la que debemos prestar expresa precaucin.
NEGLIGENCIA PROFESIONAL:
Falta de provisin de los estndares de cuidados prevalentes de un paciente, con el resultado de lesiones, enfermedades o muerte del afectado. ELEMENTOS A DEMOSTRAR PARA TIPIFICAR UN EVENTO DE NEGLIGENTE 1) La existencia de un contrato u obligacin con la parte demandante. Esta obligacin se establece cuando el profesional asume la atencin o prestacin a entregar al paciente en el contexto de su puesto de trabajo o prctica profesional. Ej.: Administracin de medicamentos. 2) Que no se hayan prestado los estndares de cuidados prevalentes. Esto se fundamenta en lo que habra hecho en circunstancias similares un profesional razonablemente prudente con una experiencia y responsabilidades similares. Los estndares estn establecidos en manuales y normas de calidad tcnica de la prctica de enfermera profesional establecidos en protocolos, guas y procedimientos de enfermera. 3) Que la persona afectada (demandante) haya sufrido lesiones o daos. 4) Que las lesiones o daos ocasionados sean imputables y sean consecuencia de la falta de observancia de los estndares de cuidados prevalentes, es decir, que exista una relacin de causalidad entre el dao causado y el actuar imprudente.
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DEFECTOS DE LA DOCUMENTACIN: si la historia clnica da cuenta de faltas de congruencia de los relatos, imprecisiones u omisiones, estas pueden ser seales de alarma para la defensa y herramientas usadas como agravantes por la parte demandante. Entre estos defectos cabe mencionar: Pginas sin identificacin del paciente. Notas escritas con fecha equivocada o con mencin de horarios que no son concordantes con dichos eventos en el resto de la historia. Narraciones largas, sin orden, secuencia ni lgica. Insertos escritos sobre documentacin previa para corregirla o modificarla, no esclareciendo expresamente la constancia de dicha modificacin. Cambios en el tipo de letra (Ej. prescripcin). La uniformidad de sta o la presin ejercida con el lpiz al escribir o cambios de lpiz o tinta. Existencia de espacios o lneas o manuscritos borrados o tachados. Registros incongruentes (medicamentos) de acuerdo con antecedentes sealados en la historia. Resultados de exmenes, evaluacin de estados de pacientes, que no se correlacionan con la descripcin de hallazgos fsicos descritos al mismo instante para el paciente. SEALES DE ALARMA EN LOS REGISTROS DE FARMACOTERAPIA El abogado demandante, en caso de negligencia profesional, estudiar la historia clnica en busca de las siguientes evidencias: Omisin de tratamiento farmacolgico prescrito. Tratamiento farmacolgico atrasado, insuficiente o inapropiado. Omisin de instrucciones y orientaciones relevantes al paciente al momento del alta o en algn instante durante su permanencia en el recinto. Incongruencias. Ej.: lagunas de tiempo transcurridas entre lo prescrito y administrado, falta de continuidad de la prestacin o servicio. Referencias o un informe de incidencias. Abandono del paciente (no darle instrucciones frente a qu hacer si se presentan efectos indeseados o adversos). Disputas entre profesionales con y antecedentes escritos en ficha de tal condicin (recados y constancias expresamente sealados) Ausencia u omisin de consentimiento informado. Informacin fuera de tiempo, indocumentada, explicaciones acusatorias etc. Modificaciones fraudulentas o inadecuadas. Ej.: horarios de administracin, prescripcin, etc. Destruccin de informacin o falta de informacin.
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CMO EVITAR PROBLEMAS DE REGISTROS Y DOCUMENTACIN 1. LAGUNAS: Deben evitarse lagunas en la ficha clnica, o sea espacios que podran plantear dudas sobre por qu se dejaron. La falta de documentacin de un evento adverso y la intervencin realizada frente a ste permitir al abogado querellante especular frente a diferentes teoras. Esto solo podr enfrentarse satisfactoriamente con registros claros, slidos, atingentes e irrefutables. Ej.: registre la causa por la cual no administra un frmaco prescrito en horario indicado, vale decir consigne si es el caso, que no se administra el frmaco porque el paciente se encuentra fuera del servicio realizndose un examen o la razn respectiva. 2. PREJUICIOS: El uso de comentarios inapropiados frente a un paciente sugiere al eventual demandante que usted tiene prejuicios frente al paciente. Esta terminologa pudiera estar representada por trminos como detestable, beligerante, hostil, grosero, impertinente, etc. Basado en esto se permite suponer que los cuidados entregados a esta persona no son los mismos que entreg al afable y grato, lo que puede objetarse como actitud negligente o de difamacin frente a la persona en cuestin. Recuerde que las opiniones personales que pudieran estigmatizar a las personas no deben quedar en su historia. 3. DESVIACIN DE NORMATIVAS Y PROCEDIMIENTOS ESTABLECIDOS: Trate siempre de ajustarse en los registros a que estos se alineen con normativas establecidas y validadas en su establecimiento. Ante eventos o situaciones crticas puntuales durante un turno haga los registros pertinentes de las innumerables evaluaciones e intervenciones hechas de tal modo que exista continuidad de control, supervisin y atencin comprobada en la ficha.
CONTEXTO EN QUE SE COMETEN ERRORES

Las acusaciones ms frecuentes a los profesionales de enfermera en pases europeos las atribuyen a negligencia profesional, algunas de las circunstancias atribuibles dicen relacin con: AUSENCIA Y VALORACIN PRECISAS DE ESTADO DEL PACIENTE: Es de suma importancia la valoracin que se hace inicialmente, vale decir al ingreso y recepcin que usted haga de su paciente. usted debe hacer un juicio profesional y efectuar una planificacin de cuidados de enfermera derivados de la evaluacin o diagnstico de enfermera inicial. El plan debe ser ajustado y concordante con las necesidades detectadas y los signos y sntomas descritos inicialmente. Los datos deben tener da, mes, ao y hora. usted debe haber hecho una evaluacin peridica de aquellos aspectos crticos o que ponen en riesgo al paciente o frente a las modificaciones del estado del paciente. La falta de control del estado clnico del paciente o los efectos de determinados agentes administrados puede ser motivo de acusacin. Por lo anterior cautele situaciones como: Falta de control frente al tratamiento farmacolgico, estado del paciente o de los cuidados derivados.
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Falta de control a tiempo del paciente. Falta de utilizacin de equipo apropiado para la atencin del paciente. Ej.: La administracin de drogas vasoactivas debe realizarlas siempre con bombas de infusin. Falta de registro del control. FALTA DE NOTIFICACIN DE HALLAZGOS O PROBLEMAS AL MDICO: La enfermera debe contar con competencias y juicio clnico para determinar qu circunstancias deben ser comunicadas oportunamente al mdico. Al momento de producirse un evento no esperado debe controlar hemodinmicamente al paciente y evaluarlo de inmediato y permanecer al lado del sujeto grave. Debe hacer entrega de toda la informacin relevante y debe registrar los antecedentes recogidos consignando hora, registrando las indicaciones verbales entregadas, etc. FALTA DE CUMPLIMIENTO DE PRESCRIPCIONES MDICAS: Esto corresponde a una desviacin de los estndares de cuidados establecidos. usted es responsable de algo ms que de cumplir las prescripciones a tiempo. Tambin se espera de usted que identifique las prescripciones incongruentes o inapropiadas que podran poner en peligro al paciente, as como de realizar una intervencin profesional de manera apropiada. su deber es clarificar cualquier prescripcin confusa, contradictoria o inapropiada. CONTRIBUCIN A ERRORES DE MEDICACIN: Las demandas profesionales a causa de errores en la administracin de medicamentos en otros pases son frecuentes. Las acusaciones se establecen bajo la premisa de que no se cumplen indicaciones mdicas prescritas o no se siguen las indicaciones ajustadas a lo indicado. En este caso es necesario que usted siempre recuerde los 5 correctos de la administracin de medicamentos; a decir: paciente, frmaco, dosis, va y hora correctos. En relacin a este punto es responsabilidad de la enfermera/o conocer su indicacin, contraindicaciones, forma de administracin, dosis, efectos que se espera obtener y reacciones adversas. FALTA DE TRANSMISIN DE LAS INSTRUCCIONES AL ALTA: Este es un supuesto de mala prctica profesional; el demandante debe demostrar que el profesional enfermera/o tena la obligacin de informarle acerca de los efectos esperados en la farmacoterapia, el tiempo del tratamiento, horarios, dosis, efectos adversos y qu hacer frente a situaciones inesperadas que se presenten. La enfermera/o, al entregar las instrucciones, debe adems indicar las responsabilidades del paciente frente a la farmacoterapia as como de la mantencin de su salud. Debe incluir la entrega de cualquier enseanza a travs de documentacin escrita (trpticos y dpticos). Al enfrentarse con pacientes extranjeros, la enfermera/o deber consignar la intervencin realizada (presencia de intrprete). FALTA DE GARANTAS DE LA SEGURIDAD AL PACIENTE (ANEXO 12): Ej.: Cadas de los pacientes. Frente a estos, protocolos de manejo, intervencin, supervisin, monitoreo y notificacin de eventos, mapa de riesgos, cumplimiento de estndares pre establecidos, registros de estos, intervencin oportuna, precauciones adoptadas, etc.
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FALTA DE SEGUIMIENTOS DE NORMATIVAS Y PROCEDIMIENTOS DEL ESTABLECIMIENTO: Las normativas y procedimientos establecidos determinan los estndares de cuidados de un determinado establecimiento asistencial. Los registros deben reflejar que el profesional hizo lo que tena que hacer, ajustado a lo establecido en la normativa y procedimientos internos. FALTA DE DELEGACIN Y SUPERVISIN ADECUADAS: El personal del equipo de enfermera debe estar en conocimiento de las circunstancias que deben ser avisadas, monitorizadas y notificadas frente a la administracin de frmacos u otros eventos crticos relacionados. Es necesaria la documentacin que certifique la delegacin de funciones como tambin es necesario considerar las capacidades reales de la persona en la que se delega la tarea. Recuerde que el responsable de la gestin del Cuidado es la Enfermera/o por ley.
CONTEXTO QUE SE VINCULA CON LOS ERRORES Asociados al paciente (Red de apoyo, edad, nivel cultural, motivacional, etc.) Asociados a la Calidad de Atencin (Certificacin, Autoevaluacin, Monitorizacin y Supervisin) Asociados a la Competencia profesional (Conocimientos actualizados, Habilidades, Destrezas) Asociados al Trabajo en Equipo (Comunicacin, Liderazgo claro, Responsabilidades Acotadas, etc.) Asociados a la Mejora Continua de la Calidad y adaptacin al cambio (Compromiso de autoridades y todos los funcionarios etc.)
LEGISLACIN INTERNACIONAL RELACIONADA

Ley de alimentos y frmacos de 1906 Promulgada para proteger al pblico contra los frmacos adulterados o mal etiquetados. Designa a United Status Pharmacopeia y al Nacional Formulary como las normas oficiales para el uso teraputico, seguridad del paciente, calidad, pureza, fortaleza, seguridad de empaque y las formas de dosificacin. Enmienda Humphe Dirham Especific cules drogas necesitan prescripcin para poder venderse y cules no. Necesitan prescripcin: las drogas con leyenda; no necesitan prescripcin los frmacos de venta libre. Ley de las sustancias controladas Aprobada en 1971 en respuesta al creciente abuso de frmacos a mediados y finales de la dcada de 1960 Propende el aumento de la investigacin y la prevencin del abuso y la dependencia de las drogas Propende por el tratamiento y la rehabilitacin de quienes abusan de los frmacos y de los drogadictos Fortalece los mecanismos de aplicacin de la ley Lista de sustancias controladas (C-1 hasta C-5) C-1: Alto potencial de abuso y sin uso mdico C-5: bajo potencial de abuso y con uso de mdico aceptado Consentimiento informado, Investigaciones farmacolgicas con pacientes Explicacin cuidadosa del propsito de un estudio Describe los procedimientos que se van a utilizar y el riesgo implicado Voluntarios informados y no sujetos obligados.
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Proceso de aprobacin de frmacos de la FDA NFI: Frmaco nuevo en investigacin; ANF solicitud para el nuevo frmaco Fases clnicas I, II, III (para determinar seguridad, dosis y eficiencia) Fases experimentales: Fases I, II, III de NFI; se ponen en el mercado si las ANF son aprobadas por la FDA Toma varios aos Ley Canadiense de alimentos y frmacos Pieza principal de la legislacin canadiense sobre frmacos Promulgada para proteger al consumidor contra frmacos adulterados o mal etiquetados Regula la publicidad y venta de frmacos como alimentos, cosmticos y dispositivos mdicos. Papel de la Enfermera Los cinco principio correctos de administracin de medicamentos incluye la droga, el paciente, la va, el horario y la dosis Las enfermeras que participan en la investigacin sobre frmacos deben tener conocimiento sobre el proceso de la investigacin, los derechos del paciente y el consentimiento informado Los lineamientos legales, los principios ticos y el cdigo de tica de la American Nurses Association aseguran que la enfermera est actuando con bases slidas de cuidados de enfermera.
LEGISLACIN CHILENA EN MATERIA DE FISCALIZACIN DE PRODUCTOS FARAMACUTICOS, ESTUPEFACIENTES Y SICOTRPICOS

Cdigo Sanitario Ley 725 - Ministerio de Salud (Libro IV Titulo I y II (Art. 106 - 107) REGLAMENTOS D.S. N 404/83 - Reglamento de Estupefacientes D.S. N 405/83 - Reglamento de Productos Psicotrpicos D.S. N 1876/95 - Reglamento del Sistema Nacional de Control de Productos Farmacuticos NORMATIVA Resolucin N 42 de 1985 del MINSAL (Reglamentos Art. 23 y 26 de estupefacientes - Art. 23 y 25 y de psicotrpicos) -Determina formato de receta cheque y receta mdica retenida y fija claves correspondientes a estupefacientes y productos psicotrpicos. Resolucin N 707 de 1995 del MINSAL (Reglamentos Art. 33 bis de psicotrpicos) -Determina formato de recibos de muestras mdicas de benzodiazepinas. Resolucin N 10740 de 1995 del MINSAL (Reglamentos Art. de psicotrpicos) -Fija cantidades de unidades posolgicas y dems menciones de los envases de muestras mdicas de medicamentos que contienen benzodiazepinas. Resolucin N 794 de 1995 del MINSAL (Reglamentos Art. 23 de estupefacientes y de psicotrpicos) -Fija plazos y modalidad para que las farmacias remitan recetas cheques y guas de despacho de estupefacientes y psicotrpicos a los Servicios de Salud.
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Decreto Supremo N 62 /2004 del MINSAL (Incorporacin de algunas drogas en la Listas, entre ellos Zolpidem hemitartrato). Decreto Supremo N 3 /2006 del MINSAL (Incorporacin de Ketamina clorhidrato a la Lista II y Sibutramina clorhidrato a la Lista IV del Reglamento de Productos Psicotrpicos) y la Circular N 1/2006 ISP. Ord. B35 N 149 de 15 Enero 2007 del MINSAL (Venta de estupefacientes y productos psicotrpicos a establecimientos asistenciales pblicos).
DERECHOS DE USUARIOS: Antecedentes Histricos

El reconocimiento de estos derechos ha estado ligado al modelo de relacin entre profesionalusuario. Esta relacin se ha basado, a lo largo de la historia, en el paternalismo (el mdico sabe qu es lo mejor para el paciente, y toma decisiones por el paciente sin contar con l. El mdico sabe, y el paciente no sabe nada). A finales del siglo XIX John gregory dice que todos los hombres tienen derecho a hablar cuando se trata de salud y de su vida. En EEuu llegan a los tribunales demandas cursadas por pacientes con 2 quejas: Falta de informacin Falta de consentimiento Los abogados defensores tramitan por dos vas: Negligencia: una informacin adecuada forma parte de una adecuada prctica profesional. Agresin tcnica: el mdico actuaba sobre el cuerpo del paciente sin permiso. A partir de estas demandas se crea una nueva relacin: el usuario tiene unos derechos que hay que respetar, informar y ofrecer alternativas. En 1931: el ministerio de sanidad del Reich Alemn promulga normas sobre la experimentacin en seres humanos (slo con los de raza aria). Con el fin de la segunda guerra Mundial se enjuician a mdicos alemanes por las barbaridades que haban hecho con los presos y los que no eran de raza aria (ejemplo: inyectar tinta en el ojo para cambiarlo de color), y se crea el cdigo de Nuremberg, que tiene 10 principios bsicos (principio nico: consentimiento firmado de la persona que va a ser sometida a experimentacin). En 1970: se crea el primer cdigo de derechos de los pacientes. En 1973: carta americana de los derechos de los pacientes. Nace la Biotica (estudia todos los problemas ticos que plantea el desarrollo de la ciencia y las tecnologas que pueden influir y modificar la vida). En 1976: en Europa, la Comisin de salud y Asuntos sociales de la Asamblea Parlamentaria del Consejo Europeo dicta unas normas aconsejando a los gobiernos de este consejo que las adopten, y dice que son necesarias para: Que los pacientes puedan tener alivio a sus sentimientos.
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Que a los pacientes se les tenga perfectamente informados sobre sus dolencias y los tratamientos posibles y propuestos. Que los pacientes cuenten con la posibilidad de prepararse psicolgicamente ante la muerte. se crean comisiones cuyos objetivos fueron: Establecer normas ticas para el tratamiento de moribundos. Crear criterios para el uso de medidas extraordinarias para prolongar la vida. Examinar hiptesis de la situacin en que quedarn los profesionales sanitarios en caso de que decidieran, bajo determinadas condiciones, no alargar el sufrimiento de los pacientes. Examinar las negligencias o errores profesionales.
LA ENFERMERA Y EL DERECHO A LA LIBERTAD Y LA SEGURIDAD

La intervencin profesional de la enfermera/o est sustentada por: 1. Respeto personal del derecho de los sujetos a: Libertad, seguridad, Reconocimiento como ser humano, Tratamiento como ser humano. 2. Deber tico a evitar que otros lesionen sus derechos. 3. Rechazar la participacin en: Conductas que atenten contra los seres humanos.
CONSIDERACIONES LEGALES EN CHILE Y ENFERMERA

La gestin de Cuidados de Enfermera se define en el marco jurdico del Cdigo sanitario artculo N113 de 1997: Los servicios Profesionales de Enfermera comprenden la gestin del Cuidado en lo relativo a la promocin, mantencin, restauracin de la salud y prevencin de enfermedades y lesiones. Estos servicios tambin comprenden la ejecucin de acciones derivadas del diagnstico y tratamiento mdico y el deber de velar por la mejor administracin de los recursos de asistencia para el paciente. Este concepto amplio que establece el Cdigo sanitario, naturalmente resulta comprensivo de las distintas labores y funciones que debe realizar el profesional Enfermera/o en el marco de la farmacologa clnica. Pues bien, segn se indic anteriormente, la principal vinculacin entre la enfermera y la farmacoterapia est dada por la intervencin profesional relacionada con la administracin de un determinado medicamento, y la evaluacin del paciente que debe realizar el profesional para monitorizar el comportamiento del agente farmacolgico administrado y detectar eventuales reacciones adversas. Lo anterior supone que el profesional de enfermera en el marco del proceso de administracin del frmaco y de supervigilancia del mismo, debe ajustarse en su ejercicio profesional a normas legales y ticas que rigen su actuar. De manera tal que, si se aparta de tales normas, y como consecuencia de este incumplimiento, por ejemplo, de la administracin culposa de un medicamento causa un dao al paciente, este deber ser reparado.
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De esta forma, la correcta administracin de un producto adems exigir que la enfermera en dicha administracin se cia a la informacin contenida en el rotulado grfico del producto acerca de las condiciones y vas de administracin. Por otra parte, respecto de los productos farmacuticos que se administran en establecimientos asistenciales, corresponder a la enfermera en muchos casos detectar las deficiencias en su calidad; por ejemplo, detectar la presencia de un cuerpo extrao al interior de un comprimido al tiempo de administrarlo, o detectar una deficiente disolucin, extrao olor o color en un producto inyectable y en tales casos, pesar sobre la enfermera un deber tico y profesional de abstenerse de suministrar el producto en tales circunstancias, informar el hecho a quien corresponda (farmacia, jefe del equipo mdico o director del establecimiento) para su posterior denuncia ante la autoridad sanitaria encargada en Chile: el Instituto de salud Pblica de Chile. En todos estos casos, naturalmente podrn derivarse responsabilidades asociadas a la actuacin u omisin de la enfermera. Cabe precisar en este orden, que se habla de responsabilidad sanitaria en atencin al sujeto pasivo de la responsabilidad que no slo se limita al profesional, en este caso la enfermera que ejerce libremente su profesin, sino el hospital pblico o privado o en definitiva el Estado, los servicios de salud y laboratorios clnicos, que sern los destinatarios de las demandas que proceda plantear ante los tribunales de justicia. Establecido lo anterior y como una aproximacin al tema de la responsabilidad sanitaria, diremos que existen distintos mbitos o tipos de responsabilidad que pueden aparecer como consecuencia del actuar del profesional de enfermera en el ejercicio de sus labores relacionadas con la farmacoterapia de sus pacientes. Estas categorizaciones de responsabilidad y que viene a ser derivadas de la responsabilidad sanitaria son tres: la responsabilidad civil que puede ser de tipo contractual o extra/contractual, la responsabilidad penal y la responsabilidad administrativa. El marco regulatorio de la responsabilidad sanitaria en Chile est establecido en el Cdigo Civil, Cdigo sanitario, Cdigo Penal y Estatuto Administrativo respecto de los funcionarios pblicos. Ley 19.937 de Autoridad sanitaria y su reglamento recogen los servicios profesionales de la Enfermera bajo el trmino de gestin del Cuidado. El reglamento ss Ds 140/2004 en su art. 51 dice La gestin de Cuidados comprende las acciones destinadas a la mantencion, prevencin y restauracin de la salud, la prevencin de enfermedades y lesiones y la ejecucin de actividades derivadas del diagnstico y tratamiento mdico.
GESTIN DEL CUIDADO - FUNCIN DE ALTO CONTENIDO VALRICO

La gestin de los Cuidados dice relacin con la vida, la integridad fsica y squica de la salud e intimidad de las personas. Todos bienes valorados y protegidos jurdicamente por la sociedad. En la asignacin de los recursos, distribucin de insumos y equipos, contencin de costos, cuantificacin de los recursos econmicos y sociales, relacin costo-efectividad y distribucin de los servicios de enfermera a nivel de usuarios y a nivel social se aplica un criterio valrico y profesional.
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IMPLICANCIAS DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL DE LA ENFERMERA/O

Frente a temas de responsabilidad es muy importante que las funciones y actividades de cada estamento se encuentren claramente conocidas y asumidas por cada integrante del equipo de enfermera. seguramente las instituciones por ahorrar recursos no dan cobertura a los turnos o dejan personal no profesional cumpliendo actividades que no son propias de su rol. A largo plazo el incremento del nmero de errores y el cuidado deficiente de los pacientes puede llevar a litigios por mala prctica tanto para la institucin como la enfermera/o que debe supervisar el trabajo de los no titulados. Cules son los riesgos que esta prctica conlleva? Negligencia en la Contratacin: se debe comprobar los certificados acadmicos de las personas que se contratan. En todas las personas que ocupan un cargo que exige una determinada competencia esta debe ser certificada y verificada. De igual modo siempre se debe valorar y indagar las referencias de otros trabajos anteriores, no solo de las referencias destacadas. si no se ejecuta, se puede acusar de negligencia en la contratacin por no hacer control razonable de datos personales y profesionales. Negligencia en la Formacin: una vez contratado el funcionario (Ej.: un Tcnico Paramdico) la supervisora debe delegar tareas apropiadas a su preparacin, nivel y experiencia. si las tareas asignadas exceden al grado de competencia del personal tcnico, el empleador puede ser declarado responsable por negligencia en la formacin. Los funcionarios en igual funcin deben tener formacin estandarizada y con actitudes bsicas demostradas, como tambin solo se debe asignar nicamente tareas en las que haya demostrado la competencia exigida para el nivel que fue contratado (Ej.: es la Enfermera/o la responsable de realizar punciones y tcnicas invasivas). Si una institucin recibe un reclamo por supuesto maltrato de un paciente tiene el deber legal y tico de investigar la denuncia. Es responsabilidad de la institucin tener capacitacin formal del personal frente a los deberes y derechos de los pacientes, como tambin de estar atentos y saber qu hacer frente a una acusacin de maltrato a algn paciente para intervenir apropiadamente. Negligencia por infringir estndar de cuidados: Las Enfermeras/os somos las responsables de proporcionar y gestionar los cuidados con similares aptitudes y preparacin. usted puede ser responsable por negligencia al momento de infringir este estndar establecido, ya sea por accin u omisin, y causar al paciente un dao corporal; por ende la gente que no cuenta con la preparacin profesional y ejecuta acciones que no son propias de su nivel de estudios y formacin puede hacer una determinada actividad ofreciendo riesgos al paciente y sin alcanzar tampoco la totalidad de los estndares de calidad requeridos. Responsabilidad subsidiaria: De acuerdo a esto las Enfermeras/os pueden ser responsables de los actos del personal no titulado que est cumpliendo acciones que no son propias de su rol y formacin. En efecto, la persona que supervisa es responsable si asigna tareas inapropiadas a quien carece de las aptitudes o de la preparacin para ejecutarlas. Los deberes que garantizan la seguridad y el bienestar del paciente y que requieren un alto grado de preparacin no deberan ser nunca delegados a personal, por muy diestro que parezca.
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TICA EN LA HISTORIA PROFESIONAL DE LA ENFERMERA/O 1893: Se hizo una gua de los principios de la enfermera. 1897: La ANA emite primer cdigo de tica de enfermera en el mundo. 1950: La ANA crea el primer cdigo para enfermeras. 1973: El CIE (Consejo Internacional de Enfermeras) establece el primer cdigo deontolgico de enfermera, donde se recogen las responsabilidades del personal de enfermera con personas, los colegas, la sociedad y la profesin. 1989: Fue revisado, sale consolidado el actual. Los cdigos deontolgicos no resuelven absolutamente los problemas cuando nos enfrentamos ante un dilema tico. Nos proporcionan unos principios generales de actuacin. PRINCIPIOS TICOS DEL PROFESIONAL ENFERMERA/O Hacer el bien: la realizacin o promocin activa del bien; las implicaciones incluyen como se sirve mejor al paciente No hacer el mal: la obligacin de no hacer dao a un paciente; las implicaciones incluyen evitar causar perjuicio deliberado mientras se brinda cuidado de enfermera. Autonoma: la autodeterminacin y la capacidad de actuar por si misma; las implicaciones incluyen promover el proceso de toma de decisiones del paciente, apoyar el consentimiento informativo y ayudar en las decisiones del paciente, apoyar el consentimiento informado y ayudar en las decisiones o en la toma de decisiones cuando el paciente supone un dao para si mismo. Justicia: ser imparcial o equitativo en las propias acciones; las implicaciones incluyen la distribucin adecuada de recursos para el cuidado del paciente y la determinacin en el momento de actuar. Veracidad: el deber de decir la verdad; las implicaciones incluyen decir la verdad con respecto a los nuevos frmacos en investigacin y el consentimiento informado Confidencialidad: el deber de respetar la informacin reservada acerca de un paciente: las implicaciones incluyendo hablar sobre el paciente en pblico o en el exterior del contexto de donde se efecta el cuidado de salud.
CONTEXTO TICO DE LA ACTUACIN DE ENFERMERA

RESPONSABILIDAD TICA EN LOS CUIDADOS La solucin de los problemas ticos que surgen a diario en el ejercicio de la enfermera depende, en gran medida, del planteamiento de los mismos. La enfermera debe acceder al debate sobre temas tico-clnicos para plantear su opinin consensuada y traducir esto en un sistema de cuidados y en su correspondiente prestacin los criterios ticos propios o asumidos en equipo. La enfermera/o suele ser el miembro del equipo de salud que mantiene la relacin ms estrecha y continuada con el enfermo, y especialmente si ste est protagonizando la ltima etapa de su vida. Este hecho, por s mismo, convierte al profesional de Enfermera en pieza clave de la relacin asistencial. Consecuentemente, al ser tan intenso y continuado el tiempo de interactuacin entre los enfermos, cuya muerte es cercana, y el personal de enfermera, es obvio que surjan una gran variedad de conflictos ticos en dicha relacin sanitaria, y que afectan, por una parte, a la dignidad humana del mismo enfermo y, por otra, al reconocimiento de la misma por parte de la enfermera/o que est interviniendo.
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ATENCIN PROFESIONAL Y ALGUNAS CONSIDERACIONES TICAS FRENTE AL PACIENTE ADULTO una de las dudas ms frecuentemente presentadas entre los profesionales de la salud con un paciente a punto de morir es si es o no conveniente y por sobre todo tico informarle al paciente acerca de su situacin de salud y de los procedimientos que se le realizan. Toda persona tiene el derecho a disponer libremente de s misma (autonoma) y actuar acorde a los valores y principios que han regido su vida. Por lo anteriormente sealado es que la Enfermera/o, cuando se enfrenta al paciente que vive en ese instante su proceso de muerte necesita especialmente de unos Cuidados de Enfermera humanos y dignos, a fin de que sus vivencias y luchas ntimas encuentren un eco de humana acogida en sus etapa terminal. Es importante dentro de la comunicacin que establece la Enfermera/o con el paciente el saber escucharlo, pues esto se convierte en un requisito imprescindible a la hora de que se desee una verdadera comunicacin. Es necesario saber prestar atencin a lo que el paciente desea transmitir, mostrando un verdadero y especial inters por sus dolores, sufrimientos, dudas y dificultades. El prestar atencin a los pacientes es una situacin paciente-dependiente, pues cada uno de ellos tiene necesidades diferentes, por lo que se deber medir los lmites y la forma de informacin que se le propicie. Muchas veces, cuando el paciente no se encuentra en condiciones de decidir acerca de su tratamiento, y la familia no es capaz de ponerse de acuerdo con el equipo de salud, se presenta el caso a un comit de tica asistencial de cada establecimiento. La utilizacin de frmacos que sirvan para aliviar el dolor, pueden derivar en un acortamiento de la vida. Esta administracin de frmacos, se considera indicada desde el punto de vista mdico como desde el punto de vista tico en situaciones en que el paciente se encuentra en la etapa final de la vida (cuidados paliativos). En la alimentacin e hidratacin de los enfermos terminales con dao neurolgico irreversible aun no se alcanza un consenso tico. En estas circunstancias, donde los pacientes no pueden realizar estas actividades por s solos, el soporte nutricional puede efectuarse mediante diversas tcnicas como sondas de alimentacin por ejemplo. La ventilacin mecnica, transfusiones sanguneas y uso de otras estrategias para las etapas finales de la vida, depender de la proporcionalidad de dichas medidas entre riesgo y beneficio consideradas para el paciente en particular. Deber tico de la enfermera/o, est el velar y asegurar que se respete la privacidad del paciente. Con esto nos referimos desde la privacidad fsica, hasta las expectativas de su evolucin clnica y del mismo tratamiento como enguada confidencialidad de sus antecedentes, diagnostico y resultado de exmenes. ATENCIN PROFESIONAL Y ALGUNAS CONSIDERACIONES TICAS FRENTE AL PACIENTE PEDITRICO No es recomendable el mirar a los menores con un tinte paternalista, donde las decisiones se ven influenciada por sentimientos y emociones de sobreproteccin hacia el nio. El paternalismo nos dificulta la realizacin de actividades de una manera objetiva y eficiente al sensibilizar de una manera excesiva la visin hacia el menor.
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El autoritarismo nos conduce a pasar a llevar la voluntad y sentimientos de los infantes generando inconscientemente sentimientos de miedo y rechazo hacia el personal de salud. La comunicacin y confianza que se genere entre el equipo de salud con nios y padres es de vital significado para enfrentar problemticas de salud. En caso de que los nios tengan una edad mental adecuada es primordial el crearles conciencia que todo procedimiento realizado va en favor de su salud, que es importante realizarlos y que pese a que puedan ser procedimientos agresivos no se busca daarlos ni castigarlos. se debe hacer participar al menor de su tratamiento y recuperacin de la salud. La empata con el menor es de importancia, ya que no se debe caer en frases tales como: no te va a doler, sabiendo que existen procedimientos que duelen; o denigrando a los menores porque lloran, ya que esta es la forma que tienen para demostrar dolor, miedo o angustia. Debemos reconocer la diferencia que existe entre los nios y los adultos en relacin a las expresiones que pueden realizar. se ha demostrado una ms rpida mejora de los menores cuando estos se encuentran en constante presencia de sus padres o familiares, siendo estos a la vez un apoyo emocional y espiritual a la hora del tratamiento o las actividades programadas. Es por esto que la labor de enfermera durante la hospitalizacin o al aplicar un tratamiento al nio es velar porque el nio estn permanentemente o durante las mximas horas posibles acompaado. si los menores deben someterse a una serie de procedimientos que les producen dolor, es labor del equipo mdico entregar la mejor analgesia posible y con menos riesgos para el menor y as cumplir con el principio de beneficencia. un profesional de salud que no sabe valorar el dolor en los menores, en cierta medida transgrede el principio de la no maleficencia. Los nios pierden autonoma durante su hospitalizacin y con la posible actitud paternalista que se puede desarrollar esta perdida se maximiza. Debemos tratar de propiciar un ambiente lo ms parecido al de su vida diaria, para que este no sienta un cambio tan brusco y al mantener sus actividades normales podr conservar en cierta medida su autonoma. En el caso de los menores, el llanto es su nica expresin de dolor, y estos tambin tienen el derecho a calmar su dolor, pero en ocasiones son tildados de maosos, no respetando su autonoma y siendo maleficentes con ellos. Diversos autores coinciden que los principios que ms se vulneran en el paciente que sufre dolor son la autonoma, la beneficencia y la no maleficencia, en el nio principalmente estos dos ltimos y tal vez la justicia. Como Enfermeras/os debemos actuar de manera integral en la atencin del menor, no solo valorando su condicin patolgica, sino tambin su condicin familiar, social y educacional, integrando a nuestro trabajo al resto de los profesionales que trabajan en la institucin para proporcionar una atencin completa que incluya asistencia al menor y su familia. Nuestro desempeo debe ser igualitario, completo y eficiente hacia todos los nios, no importando sus creencias, raza, condicin socioeconmica, patologa ni evolucin de esta. El punto prioritario en la atencin en los menores es que estos no por ser nios o no tener nocin de los procedimientos pueden ser vulnerables a sufrir negligencias u
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omisiones por parte del equipo, y es nuestra responsabilidad supervisar que esto sea cumplido en la praxis. ELEMENTOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO El consentimiento informado debe reunir los siguientes elementos: la voluntariedad del paciente, la informacin del mdico y la comprensin del paciente. Voluntariedad: se entiende que no debe existir ningn tipo de presin externa, ni influencias indebidas en ninguno de sus grados, persuasin ni manipulacin, ni coercin. Por informacin: se refiere a que cada sujeto debe recibir la informacin mnima necesaria, adaptada a su nivel de entendimiento, sobre el objetivo, procedimiento, beneficios esperados, riesgos potenciales, incomodidades derivadas, posibles alternativas, as como el carcter voluntario de su participacin, sin prisas y dejando tiempo suficiente para la toma de decisiones. Por comprensin: se refiere a que el paciente haya comprendido la informacin proporcionada, esta depende de la capacidad del individuo para comprender. Sujetos del consentimiento informado Todos los pacientes que se vayan a someter a algn proceder diagnstico o teraputico deben ser capaces por derecho, a decidir libremente si participan en una investigacin as como a someterse a un determinado mtodo diagnstico o teraputico. Cuando se menciona el trmino capaz, hacemos hincapi en que muchos individuos entre ellos los nios, los adultos con trastornos mentales o afecciones neurolgicas ejemplo demencia, con afectaciones de la conducta o personas que por desconocimiento de la medicina moderna tienen una capacidad limitada para dar un consentimiento suficientemente informado, en estos casos el profesional actuante (mdicos) debe obtener el consentimiento por poder de su tutoro u otro representante debidamente autorizado. Los interlocutores del mdico en nuestro medio son la familia y el paciente. Est perfectamente establecido que el primer interesado de la informacin y el que tiene derecho a recibirla es aquel a quien afecta ms directamente, el paciente, este a su vez puede delegar ese derecho o reconocer a los que pueden compartirlo con l. sin embargo sera una falta intentar obviar el papel de la familia, ya que se trata del primer cuidador, el ms directo y habitual y es lgico que participe de alguna manera en la informacin. Significado del consentimiento informado para la Enfermera La Enfermera, al igual que el mdico, tiene el deber de informar, por lo que si en la relacin con el paciente se establece una verdadera relacin de mutua confianza, establecida en la comunicacin entre ambos, existe consentimiento. Pero adems es necesario que el paciente pueda consentir y decidir sobre el tratamiento o las exploraciones a realizar, por lo que para decidir es necesario que el mdico informe al paciente correctamente. Esta informacin adecuada puede aumentar la confianza del enfermo en el mdico y la enfermera, la cual ser beneficiosa para el restablecimiento de la salud del paciente .La educacin del paciente para recuperar la salud es un mandato imperativo y es por excelencia una actividad cotidiana de la enfermera.
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Significado del consentimiento informado para el paciente y la familia El consentimiento informado es una manifestacin del principio de autonoma el cual se pone en prctica con la biotica en concordancia con los justos principios presentes de la medicina actual, la beneficencia y la no maleficencia que son utilizados por el profesional Enfermera/o en su misin de curar y aplicando siempre los principios bsicos de nuestra profesin sobre la base de los conceptos del respeto a la integridad de las personas, riesgo y beneficio de un tratamiento o investigacin a realizar. PREMISAS: El paciente y la familia tienen derecho a ser informado. El consentimiento debe entenderse como un proceso gradual y verbal en el seno de la relacin mdico- paciente, enfermera-paciente en virtud del cual el paciente acepta o no someterse a un proceder o investigacin despus que el medico tratante le haya informado sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que conlleva, as como sus posibles alternativas. No es preciso pretender suministrar toda la informacin en una sola conversacin sino poder contar con el tiempo para que el enfermo y la familia analicen los datos que se le aportan. Este trato repetido es uno de las primeras determinantes para que crezca la sinceridad y la confianza entre el mdico-enfermera, el paciente y la familia. La existencia de una relacin deficiente entre el mdico ENFERMERA-paciente, el no respeto a la posibilidad de eleccin del enfermo, la comprensin del mensaje incorrecto o la carencia de tiempo pueden conllevar a decisiones errneas. En nuestro medio lo ms utilizado es que al ingreso y durante la hospitalizacin, se suministrar la debida informacin a los familiares o al paciente, se debe consignar en la historia clnica o en un documento acreditado que se realizo esta conversacin, donde se exprese el consentimiento para participar en una investigacin o ensayo teraputico. El paciente moribundo requiere de la ayuda de una persona reposada, sensata, confiable que apoya y comprende lo que ocurre y tiene la fuerza y el valor de estar ah, con l, con la esperanza de que habr un final para su dolor. El tener piedad con el moribundo es asistirlo en su morir y su muerte, es procurarse la posibilidad de morir con dignidad, con su sufrimiento aliviado y en el mximo ejercicio posible de sus potencialidades. De esta manera, el enfoque tico de los pacientes en etapa terminal es un proceso dinmico, que requiere discusin, continua reflexin y cambio. Muchos dilemas ticos en pacientes oncolgicos emergen en estos tres momentos de las acciones de salud en oncologa (diagnstico, tratamiento onco especfico y atencin paliativa) y otras actividades no escapan a la consideracin de complejas imbricaciones morales. Los principios de la biotica ayudan a resolver tales dilemas.
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ASPECTOS TICOS INTERRELACIONADOS
CONSIDERACIONES CULTURALES A NIVEL MUNDIAL CULTURA PRCTICA Occidental Prcticas culturales Aumento de la participacin en el Cuidado de la salud; demanda mayor de explicacin sobre las enfermedades y el tratamiento as como sobre la prevencin de enfermedades. Cree en la medicina tradicional y recurre a mdicos y herbolarios en su cuidado de salud. Personas de ancestro africano en las Antillas, Hait, Jamaica y Repblica Dominicana, as como nativos del continente africano, practican la medicina popular y tambin emplean hierbas como remedios. Las creencias tradicionales sobre salud se mantienen, y hay algunas personas que aun practican medicina popular.
Asitica Africana
Europea
CONSIDERACIONES CULTURALES DE LA SALUD EN CHILE Los conceptos de salud, enfermedad, sexualidad, corporalidad y mente son construcciones socioculturales enmarcadas desde diversos puntos de vista por los pueblos originarios en Chile. La estigmatizacin de los pueblos indgenas plantea algunas dificultades para abordar temas sanitarios y la obtencin de respuestas concluyentes en salud, que integren esfuerzos conjuntos frente a problemas prevalentes. Las concepciones y prcticas en salud, forman parte de un sistema social e ideolgico que valida y dirige el comportamiento de los miembros que constituyen los diferentes grupos originarios en Chile. La existencia de problemas sociales y culturales operan como base de una buena o mala salud, donde cada persona gestiona su propio riesgo a partir de la auto percepcin que cada individuo tiene de este riesgo. Frente a la interculturalidad, los sistemas mdicos a lo largo de la historia evidencian que los individuos y sus acciones en torno al cuidado de la salud estn determinados por el medio social y cultural en que viven. Sus acciones las han construido a travs del tiempo, preservando la tradicin, sus rituales y la concepcin mgica del proceso salud- enfermedad. Desde el punto de vista cultural los sistemas mdicos de salud son considerados como un conjunto organizado de creencias, acciones, conocimientos cientficos y habilidades frente a temas relativos a salud, de los miembros de un grupo, perteneciente a un determinada cultura
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FLORENCE NIGHTINGALE Y LA FARMACOTERAPIA

El juramento de Florence Nightingale fue redactado por una comisin especialmente nombrada por el Colegio Farrand del Hospital Harper, de Detroit, en el ao 1893... se decidi darle este nombre porque l simboliza la enfermera ideal. En l se seala: Juro solemnemente ante Dios y en presencia de esta asamblea llevar una vida digna y ejercer mi profesin honradamente. Me abstendr de todo cuanto sea nocivo o daino, y no tomar ni suministrar cualquier sustancia o producto que sea perjudicial para la salud. Har todo lo que est a mi alcance para elevar el nivel de la enfermera y considerar como confidencial toda informacin que me sea revelada en el ejercicio de mi profesin, as como todos los asuntos familiares en mis pacientes. Ser una fiel asistente de los mdicos y dedicar mi vida al bienestar de las personas confiadas a mi cuidado.
FLORENCE NIGHTINGALE Y LA INVESTIGACIN (1879)

Las primeras investigaciones de Florence Nightingale se centraron en la importancia del bienestar fsico y mental de los pacientes. Fue muy conocida por la recoleccin, sntesis y anlisis de datos de morbilidad y mortalidad de los soldados de la guerra de Crimea; Fueron estas investigaciones realizadas las que permitieron cambiarlas actitudes de los militares y de la sociedad con respecto al los cuidados de enfermera y de las enfermedades. Florece Nightingale utiliz sus conocimientos en investigacin para realizar cambios significativos en la sociedad de aquella poca. Entre estas investigaciones la literatura seala el anlisis de las aguas pblicas, mejoras en las instituciones sanitarias, prevencin de las hambrunas y disminucin de la morbilidad y mortalidad (Doheney, M, Cook.C. and stoppe. M. 1997. The dicipline of nursing, pag 162. stampford Connecticut Appletton and Lange). LA ENFERMERA/O FRENTE A INVESTIGACIONES CLNICAS CON FRMACOS Cualquier estudio farmacolgico que incluya a seres humanos debe contemplar el respeto a las personas adems de los principios universales de la investigacin cientfica, es por ello la incorporacin del Consentimiento informado. Nuestro deber tico nos obliga a ser respetuosos de creencias arraigadas en nuestras etnias frente a temas puntuales como la sexualidad, este tema desde la mirada del mundo Mapuche indica y obliga para ser expuestos. Este ejemplo puede ser extensivo a una determinada creencia religiosa, como el caso de los Testigos de Jehov frente a las transfusiones sanguneas u otros. El Consentimiento informado es un documento que pretende asegurar a todos los/ las integrantes de estudios relacionados con frmacos que recibirn informacin sobre los objetivos y procedimientos contenidos en la investigacin de la que participan, asegurando as su comprensin y participacin voluntaria.
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LA INVESTIGACIN EN ENFERMERA REDUNDA EN UNA MAYOR CALIDAD EN LA ATENCIN A LOS CIUDADANOS La investigacin es considerada como un aspecto "clave" para mejorar los cuidados de los enfermos y los costos en salud. Contribuye a aumentar el conocimiento cientfico de las Enfermeras/os y a mejorar los procesos asistenciales. Fomentar la investigacin entre los profesionales de enfermera, entregarles desde su formacin herramientas para el mejor desarrollo de las investigaciones que emprendan. Hacer conciencia en la etapa de formacin de la Enfermera/o de la necesidad de integrar la investigacin en prctica enfermera.
Resumen
NO DELEGUE LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS CATALOGADOS DE RIESGO
ENFERMERA Y LA DELEGACIN DE FUNCIONES Principios Jurdicos Bsicos: El deber bsico y primordial es ejercer la funcin profesional de modo personal, continuo y permanente RECUERDE: La delegacin es un acto extraordinario
BIBLIOGRAFA
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CAPTuLO 2
GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Recordar la clasificacin de los medicamentos. Reconocer las consideraciones frmaco-fisiolgicas y vas de administracin frecuentes de medicamentos. Tener en consideracin algunas ventajas y desventajas frente a las diferentes vas. Definir las formas farmacuticas para administracin oral, parenteral, vaginal, rectal, va percutnea, tpica, sublingual, inhalatoria. Determinar cada una de las etapas del proceso de medicacin. Conocer los errores de medicacin ms frecuentes y su incidencia. Conocer propuestas de buenas prcticas en el proceso de medicacin, prescripcin, dispensacin y administracin. Detectar propuestas de buenas prcticas de Enfermeras clnicas y supervisoras. Hacer propuesta de buenas prcticas en prevencin de riesgos del proceso de medicacin. Estandarizar conceptos de temporalidad relacionados con la administracin de frmacos. Conocer las interacciones frmaco-nutrientes de mayor relevancia. Definir el proceso de atencin de enfermera en la administracin de frmacos segn vas: oral, sublingual, intramuscular, subcutnea, intradrmica, endovenosa, rectal, vaginal, oftlmica, tica, nasal, respiratoria, tpica, transdrmica. Recordar los medicamentos que requieren sistemas especiales de administracin: vidrio, filtros especiales, protegidos de la luz. Apoyar frente a medidas de control del cumplimiento teraputico. Hacer monitorizacin de frmacos especiales. Conocer algunas consideraciones legales y culturales de la farmacoterapia. Conocer diluciones de frmacos recomendadas segn evidencia.
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DIFERENTES VAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS

INTRODUCCIN:
La administracin de medicamentos representa una de las actividades cotidianas realizadas por el profesional enfermera/o. Por el impacto que su intervencin representa en el cumplimiento de la farmacoterapia, la adherencia a las guas de buenas prcticas clnicas, el nmero de das de hospitalizacin y factor pronstico de la enfermedad en el paciente, resulta ser este un tema que requiere de una revisin permanente por parte de Enfermera. El poder determinar las reas crticas involucradas en el proceso de farmacoterapia, identificar errores relacionados con su programacin, administracin, seguimiento y registro, como tambin programar una intervencin profesional con la finalidad de fortalecer los programas y acciones de calidad para mejorar aquellas reas deficitarias detectadas resulta un imperativo en el escenario de hoy. El uso racional de medicamentos implica la administracin de medicamentos adecuados para las necesidades teraputicas de los pacientes y de acuerdo a prescripcin, vale decir que satisfagan sus necesidades individuales (dosis, pauta posolgica y duracin correctas). Los frmacos deben ser de calidad aceptable, deben estar disponibles en el momento oportuno y con el resguardo de las condiciones que garanticen su condicin ptima.
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CAPTULO 2. GUA PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS
Cuando el uso de los medicamentos no cumple las anteriores condiciones, con frecuencia se producen consecuencias sanitarias y econmicas indeseables, expresadas desde el punto de vista clnico en un efecto teraputico insuficiente, reacciones adversas a los medicamentos, efectos secundarios e interacciones medicamentosas evitables, como adems una creciente resistencia de las bacterias patgenas y a los antimicrobianos. Todo ello puede ocasionar un aumento del nmero o la duracin de los ingresos hospitalarios en los establecimientos asistenciales, traducido en ltima instancia en un incremento y costo alto de las prestaciones. La utilizacin de los medicamentos de forma ineficiente afecta a la seguridad y la calidad de la asistencia teraputica y supone un despilfarro de recursos (OMs 1985).
Glosario
MEDICAMENTOS ESENCIALES: Lista que elabora la OMs y que son indispensables para el tratamiento de las enfermedades ms comunes. MEDICAMENTOS HURFANOS: grupo que combate enfermedades que afecta a un nmero muy escaso de personas. La ley los obliga a fabricar, porque no son rentables. AGENTE FARMACOLGICO: Cualquier sustancia oral, parenteral o tpica utilizada para tratar una enfermedad. SOLUTO: Constituye el componente de menor proporcin en una solucin, es el compuesto para ser diluido por un solvente con el fin de preparar una solucin. SOLVENTE: Es el medio que disuelve el soluto. Constituye el componente de mayor cantidad en una solucin. PREPARACIONES MAGISTRALES: Frmula que no existe como tal, pero que el mdico lo prescribe para un determinado enfermo (el mdico emplea una dosis diferente para cada enfermo). CONCENTRACIN: Mide la cantidad de soluto presente en una cantidad dada de solvente o solucin. Las unidades de concentracin ms utilizadas son: Peso/volumen (p/v): mg/mL. gr/mL g/mL de solvente o solucin. Volumen/volumen (v/v): mL / mL. ESTABILIDAD: Hace referencia a la conservacin de la potencia mxima del medicamento con base en las necesidades de almacenamiento, a pH, solvente, efectos de congelamiento y exposicin a la luz, mecanismos de absorcin a los equipos de administracin y tcnicas de filtracin del medicamento si ste lo requiere. INESTABILIDAD: son las reacciones qumicas indeseadas que resultan secundarias a la degradacin del producto y que pueden ser teraputicamente inactivos y/o irreversibles. TIEMPO DE EXPIRACIN: Est dado por la inestabilidad el producto, o de otros factores que hacen que no se atenga la actividad ni la esterilidad del mismo. Mide el tempo en el cual el 90% del principio activo disponible para su liberacin. SOLUBILIDAD: Representa la cantidad de sustancia que se disuelve en una cantidad determinada de un solvente a una temperatura para formar una solucin saturada. se expresa como gramos de soluto por litro de solucin. Los factores que afectan la solubilidad son pH, temperatura, presencia de otros iones y/o solutos. Ejemplo del azcar, la solubilidad depende de otro soluto. ADSORCIN: Es un proceso fsico o qumico por el cual tomos, iones o molculas son atrapados o retenidos en la superficie de un material. ABSORCIN: Es un proceso fsico o qumico en el cual tomos, molculas o iones pasan de una primera fase a otra incorporndose al volumen de la segunda fase. INCOMPATIBILIDAD: Obedece a fenmenos fisicoqumicos tales como precipitacin y reaccin cido-base. Ejemplo: precipitacin (formacin de una sal insoluble), turbidez, cambios de color, viscosidad, efervescencia y formacin de capas inmiscibles.
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ADMINISTRACIN INTRAVENOSA: El agente farmacolgico se administra directamente en la vena. La respuesta del organismo es casi instantnea. Esta va se suele reservar para casos graves o urgencias. ADMINISTRACIN INTRAMUSCULAR: El frmaco se inyecta en el msculo, por ejemplo, en el brazo o en el glteo. ADMINISTRACIN SUBCUTNEA: El medicamento es colocado por debajo de la piel. Lugares comunes para estas inyecciones son el muslo y el abdomen. ADMINISTRACIN INTRACUTNEA O INTRADRMICA: se aplica dentro de la piel. ADMINISTRACIN INTRAARTICULAR: se administra el frmaco en zona peri articular, suele utilizarse para conseguir un efecto local. Es, por ejemplo, la que utilizan los odontlogos para anestesiar un nervio antes de realizar una intervencin dental. Tambin es frecuente recurrir a estas inyecciones para aliviar una articulacin inflamada y dolorida por la artritis o por una lesin. INYECCIN INTRAVENOSA DIRECTA: Es la administracin del medicamento tal y como viene
presentado, pudindose inyectar el contenido de la ampolla o el frasco ampolla reconstituido directamente en la vena, o bien en el punto de inyeccin que disponen los equipos de administracin, branula, mariposa o catter. Como norma general la velocidad de administracin debe ser lenta, como mnimo en 1- 2 minutos en unos casos y en 3-5 minutos en otros. INFUSIN INTRAVENOSA DILUIDA: Cuando el medicamento se administra diluido con una pequea cantidad de solucin intravenosa (en general 50-100 ml) y durante un perodo de tiempo limitado. El frmaco se diluye en la solucin intravenosa contenido en los equipos de administracin tipo microgoteo o bien en matraces de soluciones intravenosas de 50 100 ml se administra generalmente en un perodo de 30-60 minutos. INFUSIN INTRAVENOSA CONTINUA: El medicamento se diluye en soluciones intravenosas de gran volumen (500-1.000 ml) y se administra de forma continuada. Actualmente la infusin continua tambin puede realizarse con pequeos volmenes de solucin intravenosa mediante bombas de infusin.
CONSIDERACIONES
una de las prestaciones que compromete parte importante de recursos de enfermera, tiempo enfermera y tcnicos paramdicos es la administracin de medicamentos. La cadena frmaco-teraputica es una actividad compleja que incluye decisiones y acciones, en ella participan mdicos, enfermeras, farmacuticos, pacientes y familiares. Dada la responsabilidad y el volumen de prestaciones e intervenciones diarias efectuadas por el equipo de enfermera en farmacoterapia, la complejidad progresiva de los esquemas teraputicos como los riesgos involucrados en su realizacin, es sin lugar a dudas una actividad que requiere de competencias tcnico-profesionales por parte de los responsables e involucrados. Los errores de medicacin se producen por fallas en el proceso de utilizacin de los medicamentos y se deben analizar como errores del sistema. Nunca se deben considerar como errores personales. No se trata de buscar quin caus el error, sino de analizar qu circunstancias motivaron el error. Recuerde que los errores de medicacin pueden ocurrir en cualquier etapa del proceso de medicacin y en su mayora se producen por mltiples fallas o deficiencias en el mismo. Existen, por tanto, mltiples posibilidades de prevenirlos y se necesita la participacin activa y del esfuerzo de todos los implicados para lograr evitarlos. Consciente de que confluyen aspectos vulnerables en la cadena de procesos que conforman la farmacoterapia, de las debilidades observadas frente a la falta de estandarizacin de criterios en algunas reas, de la posibilidad de mejorar la calidad de intervenciones de
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enfermera relacionados con la administracin de frmacos y de la posibilidad de disminucin de errores de medicacin que resulten ser un potencial riesgo legal, es que se ha consolidado esta gua. En los ltimos aos se han realizado importantes avances en logros sanitarios chilenos (reforma de salud). si nos ponemos a reflexionar sobre un sin nmero de factores que le hacen prioritario de trabajar a este tema, podemos mencionar: que los riesgos asociados a una mala praxis en algunas oportunidades se acompaan de dao en la persona del paciente y judicializacin de procesos (evitables); que los costos asumidos por las instituciones de salud en la compra de frmacos e insumos relacionados es considerablemente alto; que la farmacoterapia abarca una cadena de acciones y procesos que atraviesa todos los niveles de atencin de salud, alcanzando un gran significado social entre otros.
CLASIFICACIN DE LOS MEDICAMENTOS

POR NOMBRE QUMICO: lo primero que conocemos de un frmaco. Describe la estructura de un frmaco (cido acetil saliclico) segn las reglas de la nomenclatura de los compuestos qumicos. POR NOMBRE GENRICO O DCI (denominacin comn internacional): se refiere al nombre comn establecido por el que se conoce al frmaco como sustancia independientemente de su fabricante. Debe ser sencillo, conciso y significativo. Lo elige la OMs. POR NOMBRE REGISTRADO O COMERCIAL: el elegido por el fabricante. PREPARACIONES MAGISTRALES: frmula que no existe como tal, pero que el mdico lo prescribe para un determinado enfermo (Ej. Nutricin Parenteral: el mdico emplea una dosis diferente ajustada a la condicin de cada enfermo). MEDICAMENTOS ESENCIALES: lista que elabora la OMs y que son indispensables para el tratamiento de las enfermedades ms comunes. MEDICAMENTOS HURFANOS: grupo que combatan enfermedades que afecta a un nmero muy escaso de personas. La ley los obliga a fabricar,
Resumen
ALGUNAS CONSIDERACIONES FRMACO-FISIOLGICAS DE LAS VAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
Merece real preocupacin conocer por parte del equipo de Enfermera las ventajas e inconvenientes de la utilizacin de cada una de estas formas y ser capaz de administrar correctamente los medicamentos prescritos y/o sugerir la va de administracin ms adecuada, segn el proceso patolgico y la situacin especfica encontrada en el paciente (diagnstico de enfermera). La enfermera/o en su rol de proveedor de atencin y cuidados de enfermera, es un eslabn relevante e indispensable en la cadena frmaco/teraputica. No solo realizando la administracin de los medicamentos prescritos, sino debe en muchas oportunidades ofrecer una
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orientacin y asesoramiento frente a la administracin segura de medicamentos con la finalidad de reducir errores y costos asociados. La intervencin frente al personal de enfermera, usuario, familiar o cuidador responsable; sin duda debe hacerla de manera personalizada y entregando estrategias al paciente para asumir su autocuidado, como tambin entregando el apoyo y conocimientos profesionales relacionados con el proceso de administracin de medicamentos.
INTERVENCIN GLOBAL DE ENFERMERA

Basndonos en todo lo anterior, es oportuno y vital crear unas normas generales sobre conceptos bsicos para los usuarios. Realizar guas de administracin de frmacos ms usados. Fichas de educacin al paciente (dpticos y trpticos). Programa de prevencin en automedicacin.
Educar y preparar al paciente y familiar en relacin a los aspectos sealados como: hacer una epicrisis de enfermera dirigido a la enfermera de Atencin Primaria de salud (APs) que incluya aspectos relevantes de la farmacoterapia del paciente. Esta es una intervencin especfica de enfermera para garantizar continuidad de cuidados, como del tratamiento farmacolgico, fortalecer el cumplimiento de las indicaciones prescritas como la prevencin de errores de medicacin. Los Enfermeras/os tienen que tener en cuenta las variables fsicas, psicolgicas y socioculturales que existen alrededor de la persona a la que otorgamos los cuidados, porque un mismo tratamiento puede producir efectos diferentes dependiendo de cada individuo y de la situacin en que se otorgue.
ASPECTOS TCNICO-CLNICOS REQUERIDOS PARA ADMINISTRAR FRMACOS

PARTES DE UNA AGUJA PARTES DE UNA JERINGA TIPOS DE AGUJAS SEGN COLOR (verde, celeste y anaranjada)
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Tipos de agujas ms usadas en la administracin de los tratamientos parenterales
AGUJA Intradrmica Subcutnea Intramuscular Intravenosa Aguja de carga
Longitud 95 -16 mm 16 - 22 mm 25 - 75 mm 25 - 75 mm 40 - 75 mm
Calibre 25 - 26G (05 mm) 24 - 27G (06 mm) 19 - 23G (08 mm) 16 - 21 (09 mm) 14 -16G (1 mm)
Bisel Corto Medio Medio Largo Medio
Color de la aguja
Naranja Adultos: verde Nios: azul Amarillo Rosado
Tipos de agujas recomendada: Longitud/calibre y color de la aguja, segn el lugar anatmico utilizado utilizar el glteo solo si existe imposibilidad de utilizar la regin deltoidea o la regin antero-lateral del brazo.
Va de administracin ngulo de inyeccin. Lugar ana tmico
A ntebr azo (PP D) Intradrm ica 15 Ter cio su p. bra zo izd o. (BC G) Regin deltoidea ( nios m ayores y adultos) Regin anter o-e xter na de l m uslo (nios < 12 mese s) Intram usc ular en adulto s 90 G lteo* Regin deltoidea G lteo* Intram usc ular en nios 90 Regin deltoidea ( nios m ayores) Regin anter o-e xter na de l m uslo (nios < 12 mese s) Intram usc ular en nios de b ajo p eso 90 Regin anter o-e xter na de l m uslo
Calibre/longitud (Ga uge/pu lgada)

25G x 5/8 27G x 3/4 25G x 5/8 27G x 3/4 25G x 5/8 27G x 3/4 21G x 1 1/2 23G x 1 23G x 1 23G x 1 25G x5/8 23G x1 22G x1 1 /2 25G x5/8
Longitud/calibrem m/mm
16x0,5 18x0,4 16x0,5 18x0,4 16x0,5 18x0,4 40x0,8 25x0,6 25x0,6 25x0,6 16x0,5 25x0,6 30x0,7 16x0,5
Color de la a guja
Naranja Gris Naranja Gris Naranja Gris Verde Azul Azul Azul Naranja Azul Negro Naranja
Subcu tnea
45
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TIPOS DE DISPOSITIVOS DE ACCESO VASCULAR (DAV)

Catter Perifrico corto. Catter de Lnea Media. Catter Central de Insercin Perifrica (CCIP). Catter venoso Central sin Trayecto Percutneo. Catter venoso Central con Trayecto Percutneo. Dispositivos de Acceso Implantado.
CATTER PERIFRICO CORTO Miden 7,5 cm. o menos. se colocan generalmente sobre venas del brazo para aplicar tratamientos E.V. Desde el punto de vista IIHY estos deben ser cambiados cada 72 hrs aunque tengan una duracin entre 6 a 7 das. se recomienda utilizar para la aplicacin de cualquier perfusin excepto para medicamentos de tipo custico. Para su aplicacin debe ubicar una zona distal de brazo evitando articulaciones y zonas de flexin. CATTER DE LNEA MEDIA Miden 7.5 cm. y 20 cm. constituyen una buena opcin para aplicar tratamientos E.V. porque duran entre 2 y 4 semanas. Tpicamente se introducen en venas Ceflica, Baslica, Braquial o Mediana en la fosa ante cubital o cercana de ella. En los adultos conscientes se debe explicar que limita el movimiento del brazo durante el periodo que permanece con el catter. La punta del catter debe quedar a nivel de la axila o mas abajo, distal al hombro. Los Catteres de Lnea Media no se recomiendan tampoco para la administracin de medicamentos custicos como tampoco se utilizan para la obtencin de muestras para exmenes de laboratorio. CATTER CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA (CCIP) Este dispositivo se recomienda en pacientes con tratamientos cuya duracin estimada es de 1 mes o ms. Es recomendado para administrar perfusiones custicas y tratamientos antibiticos de larga duracin. Este tipo de catter se introduce por vena perifrica (de preferencia Ceflica y Baslica) prximas a la fosa antecubital, y se hace avanzar el catter hasta que la punta de este se sita en el tercio inferior de la vena cava superior. Este catter s se puede utilizar para la obtencin de muestras de sangre. Estos catteres permanecen durante muchos meses instalados. En pacientes con terapias que superan el ao se recomienda el uso de un catter venoso central. CATTER VENOSO CENTRAL SIN TRAYECTO PERCUTNEO Tambin llamado Catter Venoso Central de insercin Percutneo a largo plazo. Este catter de calibre grande se suele introducir en venas yugular interna o subclavia y su punta se hace avanzar hasta que se la sita en la vena cava superior. En algunas oportunidades se usa la vena femoral y la punta se desplaza en este caso hasta la vena cava inferior. Este es un procedimiento que debe ser colocado por mdico en la gran mayora de los pases incluyendo Chile. se pueden utilizar para la obtencin de muestras de sangre al igual que CCIP. Este catter resulta apropiado para pacientes que reciben tratamiento ambulatorio, pero sus mayores riesgos potenciales pueden ser las infecciones y el desplazamiento.
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CATTER VENOSO CENTRAL CON TRAYECTO PERCUTNEO Este es un catter que requiere colocacin quirrgicamente en venas subclavias o yugular interna. se introduce bajo la piel y aflora en zona torxico. son muy tiles para tratamientos de largo plazo. su tiempo de permanencia no ha sido claramente establecido. DISPOSITIVOS DE ACCESO IMPLANTADO El reservorio lquido se coloca quirrgicamente en una bolsa subcutnea (generalmente se ubican en parte superior de trax). El catter conectado al dispositivo o reservorio se introduce por yugular interna o subclavia y su punta llega hasta la cava superior. Los dispositivos de pequeo tamao se colocan en el brazo. A travs de estos se pueden colocar todo tipo de tratamientos.
DISPOSITIVO DE TUNELIZACIN PERIFRICA

CARACTERSTICAS COMPARATIVAS ENTRE MARIPOSAS Y BRANULAS
Dispositivo de tunelizacin Caractersticas vascular MARIPOSA *Nombres: *Es una cnula desechable - Scalp Vein de duracin temporal que - Butterfly consta de una aguja corta - Agujas mosquitos (3/4) de paredes delgadas y - Agujas pericraneales o siliconadas. - epicraneal *Se encuentra adherida a *Calibres a utilizar dos alas con un leve ngulo - G25 a 21 = nios que permite ajustar la menores - G 21 nios mayores cnula a la piel. *Se une - G18 a 19 jvenes y a un tubo flexible de pvc transparente que termina en adolescentes un racor ler lock hembra USO *Indicaciones: *Administracin de diversas sustancias, *Extraccin de sangre. *Reemplaza a la aguja desechable permitiendo una mayor movilidad y confort del paciente. Mantencin: *solucin de heparina diluida. *Una vez dentro de la vena se retira suavemente la aguja trocar y el racor Ler Lock puede eventualmente conectar a algn equipo u otro accesorio. *Indicacin: Mantener un acceso venoso abierto en forma temporal. Desventajas *Riesgo mayor de lesionar venas canuladas, (especialmente cuando se van a utilizar en periodos prolongados) y producir tambin extravasacin de del lquido perfundido *Contraindicadas en paciente desorientados y agitados. Ventajas *Sistema cmodo y Sencillo *Poco doloroso. *Menos traumtica. *Fcil manipulacin *Puntos de conexin lejanos al de insercin *Baja incidencia de Flebitis *Menos contaminable *Gran variedad de calibres
BRANULA *Es un cnula o catter de permanencia que consta de una vaina de PVC o tefln con un extremo distal abierto y un extremo proximal conectado a un racor Ler Lock hembra. *Por dentro va una aguja trocar metlica triple biselada que se une al extremo de la cnula en una transicin atraumtica para reducir el dolor.
*Posee dos aletas que facilitan su fijacin a la piel y levantan el racor haciendo ms fcil su manipulacin *El grosor de la pared de la cnula se va adelgazando hacia la extremidad distal hasta llegar a confundirse con la aguja en una transicin atraumtica
*Insercin ms dolorosa que las mariposas. *Mayor probabilidad de acumular grmenes. *Mayor probabilidad de flebitis bacteriana. *Proximidad del sitio de insercin con el sitio de conexin.
*Estable *Adaptables *Menor probabilidad de extravasacin *Diversidad de calibres
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*Calibre a utilizar: Va a depender del dimetro de la vena a puncionar, solucin a prefundir o administrar y maniobra mdica a realizar. Para la transfusin se utiliza el G14 y para soluciones G18-19
TIPOS DE CATTERES PERIFRICOS

Catteres convencionales perifricos: A. TEFLN: Ejemplos: Plasticath (Becton Dickenson) Jelco (Johnson & Johnson) Abocath (Abboth) Vasocan (Braun) Caractersticas: son radio-opacos por sulfato de bario El material se remanga fcilmente Tienen paredes gruesas Riesgo mayor de flebitis
B. POLIURETANO: Pueden ser de Vialn (Insite) o de Ocriln (Jelco Plus) Ejemplos: Jelco Plus (Johnson & Johnson) Insyte (Bectorn Dickinson) Caractersticas: son transparentes (se observa el retorno venoso fcilmente) La posibilidad de extravasacin es mnima suave, de paredes delgadas Ms fuerte No se arruga al momento de la insercin
C. CATTERES CON PROTECCIN El material de la cnula y la aguja son iguales a los convencionales, la diferencia es que tienen un dispositivo de seguridad que encapsula la aguja eliminando el contacto del personal con la aguja contaminada.
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IDENTIFICACIN DE CALIBRES SEGN COLOR Calibre Color N 14 Anaranjado N 16 Gris N 18 Verde N 20 Rosado N 22 Azul N 24 Amarillo
La aguja utilizada para realizar una puncin venosa puede ser una mariposa o un catter o branula. La mariposa por su pequeo calibre, en adultos se emplea muy raramente en las punciones venosas a permanencia, esto no sucede de igual forma en pediatra. El catter o branula es un dispositivo que consta de las siguientes partes: una funda protectora. El catter propiamente dicho, que es un tubo flexible que acaba en un cono de conexin. un conductor metlico (fiador) que va introducido en el catter y que sobresale por su punta, lo cual nos permite puncionar la vena. El fiador, en su otro extremo, posee unas pequeas lengetas de apoyo para los dedos y una cmara trasera, la cual nos permite observar si refluye la sangre en el momento que realizamos la puncin.
Cmara trasera
Funda protectora
Cmara trasera
Lengeta de apoyo
Cono de conexin del catter
Catter
Fiador
Cmara trasera
Lengeta de apoyo
Fiador
Cono de conexin del catter
Catter
El fiador, como todas las agujas endovenosas, posee un bisel largo. Los diferentes calibres y longitudes que puede presentar quedan reflejados en la tabla 1 (el color del cono de conexin que se indica es el ms frecuente, pero puede variar segn la casa comercial):
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Tipos de catteres endovenosos Longitud 25 mm 32 mm 45 mm 45 mm Calibre 22G (0,9 mm) 20G (1,1 mm) 18G (1,3 mm) 14G (2,0 mm) Color del catter Azul Rosa Verde Naranja
CLASIFICACIN DE LAS VAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

Las vas de administracin se clasifican en: a. Vas de administracin mediata o indirecta b. Vas de administracin inmediata o directa
a. VAS DE ADMINISTRACIN MEDIATAS O INDIRECTAS

I) II) VA ORAL: Va ms conveniente y segura VA RECTAL: Principales formas rectales: 1. 2. supositorios Enemas
inconvenientes: La absorcin es un poco errtica e irregular ya que el principio activo est influyendo por el excipiente del supositorio, que se mezcla con las heces y disminuye su absorcin. Ventajas: 1. 2. 3. Cuando el paciente tenga vmitos o nuseas. Cuando el paciente rechace la medicacin va oral. si el frmaco se absorbe por las venas hemorroidales externas no hay efecto del primer paso heptico, pero si se absorbe por las venas hemorroidales internas si lo habr.
III)
VA RESPIRATORIA: La mucosa del aparato respiratorio est muy vascularizada, tanto en el rea traqueal como bronquial. En la zona rinofaringe, normalmente la administracin de frmacos es con fines locales. La mucosa traqueo-bronquial est diseada para efectos locales y sistmicos (anestsicos).
IV)
VA DRMICA:
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utilizada para frmacos con fines locales y sistmicos. Condiciones: predominar la forma liposoluble para fines sistmicos y predominar la forma hidrosoluble para fines locales. V) VA CONJUNTIVAL: utilizada para la administracin con fines locales. Formas: Colirios y pomadas oftlmicas. VI) VA GENITO-URINARIA: Va Vaginal: 1. 2. 3. Zona vascularizada. Formas: vulos vaginales (supositorios pequeos). Zona con fines locales.
Inconvenientes: una parte pequea del frmaco puede absorberse y llegar a sangre (efecto secundario).
b.
I)
VAS INMEDIATAS O DIRECTAS:

VA INTRAPERITONEAL: No es una va de uso corriente. gran superficie de absorcin y alta velocidad de absorcin. Fenmeno de peritonitis debido a infeccin. se usa en preclnica experimental. II) VA INTRAARTICULAR: se usa mucho en reumatologa, donde pinchamos en la articulacin (generalmente corticoides antiinflamatorios). III) VA SUBCUTNEA: El frmaco administrado est en solucin o en suspensin. se inyecta debajo de la piel y accede al compartimento plasmtico a travs de los capilares de esa zona. Es una va lenta, ms que la intramuscular y sublingual pero ms rpida que la va oral. Las soluciones o suspensiones suelen ser isotnicas y de pH neutro para disminuir el dolor y la necrosis. Es recomendable en administracin muy contaminada cambiar el punto de puncin, para evitar enquistamientos de la piel. Cualquier fenmeno de vasoconstriccin disminuye el proceso de absorcin, as como cualquier fenmeno de vasodilatacin aumenta dicho proceso. IV) VA INTRAMUSCULAR: El msculo estriado est muy vascularizado y es una muy buena zona de absorcin. Formas farmacuticas: caractersticas similares a la subcutnea:
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V)
Inyectables. Ms rpida que la subcutnea pero ms lenta que la sublingual. En comprimidos (inyectables) depsito o de liberacin sostenida de contenido oleoso.
VA INTRATECAL: Permite la administracin de frmacos en el espacio sub-aracnoideo y en funcin de sus propiedades liposolubles difunde el frmaco al sNC o al LCR (lquido cefalorraqudeo). se necesita personal especializado. Precaucin con las infecciones. Permite la administracin en el espacio epidural y de la misma manera difunde el frmaco al sNC. utilizada en partos o en ciruga que requieran de cintura para abajo. suelen utilizar frmacos que traspasen mal la BHE. La neurotoxicidad es su efecto adverso. Aparte de las dificultades tcnicas, hay que tener cuidado con las infecciones. No hay absorcin. Va de urgencia. Es ideal para frmacos que producen irritacin o molestias por otras vas. La administracin puede ser en bolo, cuyo riesgo es que se genere shock anafilctico. Correcta dosificacin. No hay efecto del primer paso heptico. shock anafilctico. Extravasacin y flebitis. Riesgo de infeccin. Fenmenos de embolia. RAM (reacciones adversas al medicamento) inmediatas en general.
VI)
VA EPIDURAL:
VII) VA INTRAVENOSA:
Ventajas:
Inconvenientes:
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Resumen
LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA ORAL
La administracin por va oral consiste en el paso de los medicamentos desde la cavidad bucal al estmago o la porcin proximal del intestino delgado para su posterior absorcin. Para llegar a la circulacin general, el frmaco debe primero atravesar la pared intestinal y luego el hgado. Esto altera qumicamente muchos frmacos, disminuyendo la cantidad absorbida. Algunos frmacos administrados por va oral irritan el tracto gastrointestinal y pueden daar el revestimiento del estmago y del intestino delgado, favoreciendo el desarrollo de lceras. Tambin a travs del tubo digestivo se pueden administrar medicamentos de manera asistida por parte de la profesional enfermera/o; as tenemos la administracin de medicamentos por sonda. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA SUBLINGUAL: se considera que la administracin de un frmaco por va sublingual es una forma especial de va oral. El medicamento se aplica bajo la lengua y permanece debajo de ella hasta que se deshaga con la saliva. Por lo general, son medicamentos vasodilatadores coronarios se busca un efecto general, no tiene accin local. Para la mucosa lingual se utilizan comprimidos sublinguales, llega a la circulacin sistmica a travs de la extensa red de vasos venosos y linfticos de la mucosa sublingual y del tejido conjuntivo submucoso lingual. El plexo venoso sublingual es superficial y visible; se compone de dos venas sublinguales profundas a cada lado, de las venas dorsales y de las venas raninas del frenillo de la lengua. Todas ellas convergen detrs del msculo triogloso formando un tronco comn que es, propiamente, la vena sublingual. Antes de drenar a la vena yugular se fusiona con la vena facial y la vena tiroidea superior. El frmaco ingresa directamente a la circulacin a travs de la vena cava superior. generalmente se usan cuando el sitio de accin es el corazn. Ventajas de la va sublingual Es fcil depositar el medicamento debajo de la lengua. En general, la velocidad de absorcin y la biodisponibilidad son superiores a las de la va oral. se puede obtener un efecto ms rpido, y es especialmente til en situaciones de urgencia (coronariopata, hipertensin arterial, etc.). Evita una posible alteracin o inactivacin gastrointestinal o heptica.
Limitaciones de la va sublingual slo pueden administrarse sustancias dosificables en pequea magnitud (pocos miligramos) al ser limitada la superficie bucal. Variaciones del pH bucal (habitualmente entre 6,7 y 7) pueden alterar la absorcin. Los frmacos bsicos se absorben mejor en un pH alcalino y los cidos en un pH cido. La sequedad de boca reduce la disolucin y la absorcin de los frmacos2.
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FORMAS FARMACUTICAS SUBLINGUALES Comprimidos de disolucin rpida con adecuada hidro lipo/solubilidad: se desintegran en contacto con el medio hmedo sublingual. Algunos contienen sustancias higroscpicas que se hinchan, otros son comprimidos liofilizados. Cpsulas de disolucin rpida para uso sublingual: son blandas y en ocasiones perforadas. Nebulizadores o pulverizadores de dosificacin definida por pulsacin.
ALGUNOS FRMACOS UTILIZADOS POR VA SUBLINGUAL slo algunos farmacos empleados en manejo de la taquicardia supraventricular, coronariopatas (nitroglicerina) y tabaquismo (la nicotina) disponen de especialidades farmacuticas registradas especficamente para administracin sublingual. No obstante, hay otras especialidades que tambin se administran por va sublingual. Nitratos. son los ms utilizados para el tratamiento de urgencia del angor. Los comprimidos de nitroglicerina (de 0,4 y 0,8 mg) son la forma ms usada. El efecto aparece a los 4 min. y es mximo a los 8, no durando ms de un cuarto de hora. El isosorbide (comprimidos de 5 mg) tiene un efecto ms tardo, pero ms duradero (alrededor de 2 h). En ambos casos es recomendable masticarlos ligeramente y dejarlos bajo la lengua, a excepcin de los preparados sublinguales de disolucin rpida que no tienen que masticarse. Los nebulizadores de nitroglicerina tienen un efecto ms rpido que los anteriores y se pulverizan directamente bajo la lengua (0,4 mg por pulsacin). Benzodiacepinas. son muchos los frmacos de este grupo (alprazolam, lorazepam o midazolam) que pueden administrarse por va sublingual. No es recomendable masticarlos por su sabor amargo. El efecto mximo se alcanza antes y es ms intenso que por va oral. Pueden estar indicados en pacientes con disfagia, crisis de pnico, insomnio o en la preanestesia. Opiceos. La morfina, la metadona y otros suelen absorberse poco por va sublingual, aunque por esta va evitan el fenmeno del primer paso heptico, el lento vaciamiento gstrico postoperatorio y las molestias de la administracin parenteral. Agonistas dopaminrgicos. uno de los objetivos del tratamiento la enfermedad de Parkinson es reducir las fluctuaciones motoras del paciente, por lo que la va sublingual puede ser de utilidad (el efecto aparece a los 20-25 min.). No obstante, es una alternativa a la va subcutnea ya que la primera es ms lenta y su uso crnico puede producir estomatitis. Antihipertensivos. Tanto en la emergencia, como en la urgencia hipertensivas, la va sublingual no aporta mayor relacin beneficio-riesgo que la va oral. Es frecuente e uso de captopril (25 mg) o nifedipino (10 mg) por va oral, dosis que se pueden repetir al cabo de 15 min. La eficacia de ambos tratamientos es similar, pero captopril es ms seguro que nifedipino. Antiarrtmicos. En la taquicardia supraventricular paroxstica, el flutter o la fibrilacin auricular crnica, el verapamilo (en comprimidos de 40 mg que hay que masticar y dejar bajo la lengua) se absorbe rpidamente, pero tiene sabor amargo y puede provocar entumecimiento en la boca. El nicorandil es un vasodilatador indicado en la cardiopata isqumica que tambin puede administrarse por va sublingual. Otros. Diversos tratamientos hormonales (estradiol, progesterona o testosterona) pueden administrarse por va sublingual en el dficit de densidad sea. Esta va tambin puede usar-
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se para el salbutamol, la calcitonina y la vasopresina pero su absorcin es baja, siendo ms recomendable la va nasal. SEGURIDAD DE LA VA SUBLINGUAL 1. Nitratos. Pueden ocasionar episodios de cefalea que duran entre 20 y 30 min. y que desaparece espontneamente despus de varios das de tratamiento continuo. Tambin pueden producir hipotensin (que se potencia por el alcohol y los vasodilatadores), bradicardia, mareo, sofocos y debilidad. 2. Nifedipino. Frecuentemente (10-25%) produce cefaleas, sofocos, mareos y edemas perifricos (preferentemente en los tobillos). El 1-9% de los pacientes padecen palpitaciones, hipotensin, insuficiencia cardaca, sequedad de boca y, ms raramente, alteracin del gusto, arritmia cardaca o taquicardia. La Federal Drug Association de los EE.uu. desaconseja el nifedipino sublingual por el efecto de fenmeno del robo vascular y lo contraindica en la isquemia miocrdica (por el riesgo elevado de hipotensin y taquicardia). ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA LINGUAL (sobre la lengua) se administran por esta va los frmacos cuando se requiere accin y efecto rpido, con cierta frecuencia se indica el uso para tratar los sntomas de la angina de pecho, nitroglicerina se usa como un roco (spray) lingual en aerosol. su rapidez de absorcin permite el logro de efectos farmacolgicos esperados antes de 5 minutos. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA YUGAL (mucosa de mejilla) Yugal: consiste en colocar un comprimido entre el maxilar superior y la mucosa de la mejilla. Este medicamento no se traga, se reabsorbe por la mucosa del maxilar superior y de la mejilla. Con los medicamentos administrados por esta va se buscan efectos locales (por ej. Infecciones de boca). El efecto es lento. La mucosa que est en contacto con el medicamento est poco irrigada y vascularizada. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA ORAL La administracin de frmacos por va oral es la ms conveniente y en general es la ms segura, la menos costosa y, por lo tanto, la ms frecuentemente utilizada. Tiene sin embargo sus limitaciones, debido a varios factores que afectan el modo de absorcin del frmaco administrado por va oral, incluyendo otros frmacos y alimentos. Por eso, algunos frmacos deben ingerirse en ayunas, mientras que otros deben tomarse con los alimentos, y en cambio hay algunos que estn contraindicados por va oral. Absorcin de frmacos va oral Durante el tiempo que demora en desplazarse el medicamento por el tubo digestivo, la forma farmacolgica slida puede desagregarse y el frmaco disolverse. El tiempo de residencia en el estmago y la cantidad de frmaco disuelto son importantes, porque los frmacos deben estar disueltos para ser absorbidos y el sitio de absorcin ms importante es el intestino delgado. sin embargo, la absorcin de un frmaco no puede ocurrir de manera idntica a todo lo largo del intestino delgado y es por eso que la velocidad de trnsito a lo largo del intestino es tambin importante.
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ABSORCIN GASTROINTESTINAL A DOS NIVELES: 1) A nivel gstrico: 2) Con presencia de estmago vaco aumenta la absorcin. Al aumentar la motilidad estomacal disminuye la absorcin. La vaso-dilatacin tambin aumenta la absorcin. La ingesta de lcteos. Presencia de sales de calcio. Hay muchos factores que condicionan la absorcin como:
Factores que modifican la absorcin en el estmago:
A nivel intestinal:
Es de amplia superficie y est muy vascularizado. Es una mejor zona de absorcin que el estmago y su pH es de 5.5 a 8. Ventajas de la va oral: Va simple y segura, ms utilizada en auto medicacin y que en sobre intoxicacin se realiza un lavado gstrico. Inconvenientes: 1. 2. 3. 4. 5. No es va de uso en situaciones de urgencia. Va lenta. Inadecuada para sustancias desagradables. El pH del estmago degrada el frmaco. Efecto del primer paso heptico: Todo frmaco absorbido en el tubo digestivo, excepto va sublingual y a travs de las venas superficiales del recto pasa por el hgado antes de llegar a la sangre. Presencia de alimentos alteran su absorcin. Formas farmacuticas. Por va oral se toman los comprimidos, cpsulas, grageas, jarabes y suspensiones y soluciones. Muchos medicamentos tienen que ser tomados varias veces al da para mantener el efecto deseado, algunos medicamentos son diseados para una liberacin sostenida o controlada del principio activo, con lo que se reduce el nmero de tomas para conseguir el efecto.
6. 7.
El grado en que un medicamento alcanza el lugar de accin en su forma activa, se denomina Biodisponibilidad, esto depende de las caractersticas farmacuticas del mismo y de los procesos biolgicos del paciente. OTRAS CONSIDERACIONES A RECORDAR VA ORAL Los medicamentos en el interior del organismo tienen una vida relativamente corta, ya que son considerados sustancias extraas y son eliminados con relativa rapidez, por biotransformacin o por excrecin. Los medicamentos se distribuyen por el organismo unido normalmente a la albmina.
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Desde la boca al recto, la va sublingual es la ms rpida, disminuyendo su eficacia segn decrece el aparato digestivo siendo la ms lenta la va rectal. Los alimentos retrasan el vaciado gstrico y retrasan la absorcin, la variacin va desde 1 minuto a 4 horas. No es lo mismo administrar un frmaco cada ocho horas que tres veces al da; esto es importante porque la accin del frmaco depende de su concentracin sangunea y de los mrgenes teraputicos, por lo que a veces no debe haber fluctuaciones. Ej. Teofilina, Fenobarbital, pueden dar origen a valores infrateraputicos o txicos. No olvide que existen adems variaciones individuales que interfieren en el comportamiento de los frmacos. En el humano influyen entre otros las caractersticas genticas, diferencias por sexo y edad.
FORMAS FARMACUTICAS PARA ADMINISTRACIN POR VA ORAL:

1. FORMAS ORALES LQUIDAS Los lquidos para administracin oral son habitualmente soluciones, emulsiones o suspensiones que contienen uno o ms principios activos disueltos en un vehculo apropiado. Los vehculos pueden ser: Acuosos: sirven para disolver principios activos hidrosolubles. Los ms comunes son los jarabes (que contienen una alta concentracin de azcar, hasta un 64% en peso). Muclagos: lquidos viscosos resultantes de la dispersin de sustancias gomosas (goma arbiga, tragacanto, agar, metilcelulosa) en agua. se usan, sobre todo, para preparar suspensiones y emulsiones. Hidro-alcohlicos: los elixires son soluciones hidro-alcohlicas (25% alcohol) edulcoradas utilizadas para disolver sustancias solubles en agua y alcohol.
Estas formas lquidas pueden contener tambin sustancias auxiliares para la conservacin, estabilidad o el enmascaramiento del sabor del preparado farmacutico (conservantes antimicrobianos, antioxidantes, tampones, solubilizantes, estabilizantes, aromatizantes, edulcorantes y colorantes). 2. FORMAS ORALES SLIDAS A) COMPRIMIDOs: Formas farmacuticas slidas que contienen, en cada unidad, uno o varios principios activos. se obtienen aglomerando, por compresin, un volumen constante de partculas. se administran generalmente por deglucin, aunque algunos de ellos deben disolverse previamente en agua (p. e. comprimidos efervescentes) o bien deben permanecer en la cavidad bucal con el fin de ejercer una accin local sobre la mucosa. Los comprimidos destinados a la administracin oral pueden clasificarse en: Comprimidos no recubiertos: Obtenidos por simple compresin. Estn compuestos por el frmaco y los excipientes (diluyentes, aglutinantes, disgregantes, lubrificantes). Comprimidos de capas mltiples: obtenidos por mltiples compresiones con lo que se obtienen varios ncleos superpuestos, con distinta compactacin en cada uno de ellos.
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Este tipo de comprimidos se utiliza bien para administrar dos o ms frmacos incompatibles entre s, o bien para obtener una accin ms prolongada de uno de ellos. Otras veces, se pretende administrar un solo frmaco, pero compactados en ncleos concntricos de diferente velocidad de liberacin. Comprimidos recubiertos o grageas: El recubrimiento puede ser de azcar o de un polmero que se rompe al llegar al estmago. sirven para proteger al frmaco de la humedad y del aire, as como para enmascarar sabores y olores desagradables. Comprimidos con cubierta gastrorresistente o entrica: Resisten las secreciones cidas del estmago, disgregndose finalmente en el intestino delgado. se emplean para proteger frmacos que se alteran por los jugos gstricos o para proteger a la mucosa gstrica de frmacos irritantes. Comprimidos de liberacin controlada: son sistemas que ejercen un control sobre la liberacin del principio activo en el organismo,. Existen diversos sistemas que permiten la liberacin temporal controlada del frmaco, el ms popular es el llamado sistema OROs o Microbomba osmtica. Este sistema est constituido por un reservorio que contiene el frmaco, formado por un ncleo slido con capacidad osmtica. Cuando el comprimido entra en contacto con el jugo gastrointestinal, la penetracin del agua produce la disolucin del ncleo osmtico y la salida del medicamento por un orificio o zona de liberacin. El tamao del poro de la membrana semipermeable va a condicionar la mayor o menor entrada de agua y, por tanto, la velocidad de liberacin del principio activo. Comprimidos efervescentes: se obtienen por compresin de un granulado de sales efervescentes, generalmente un cido (cido ctrico) y un lcali (bicarbonato sdico). Estas sustancias, en contacto con el agua, originan anhdrido carbnico que va descomponiendo la masa del comprimido y liberando el principio activo. se suele emplear para administrar analgsicos (aspirina efervescente), preparados antigripales y sales de calcio y potasio. Comprimidos bucales: son comprimidos destinados a disolverse ntegramente en la boca, con objeto de ejercer una accin local sobre la mucosa. se administran as frmacos antifngicos (anfotericina B), antispticos (clorhexidina), antiinflamatorios (succinato de hidrocortisona).
B) CPsuLAs: Las cpsulas son preparaciones de consistencia slida formadas por un receptculo duro o blando, de forma y capacidad variable, que contienen una unidad posolgica de medicamento (contenido). En la mayora de los casos la base del receptculo suele ser de gelatina aunque, en ciertos casos, se aaden sustancias como glicerol o sorbitol para ajustar la consistencia. El contenido puede ser de consistencia slida, lquida o pastosa y est constituido por uno o ms principios activos, acompaados o no de excipientes. El contenido no debe provocar el deterioro del receptculo, por la accin de los jugos digestivos, producindose la liberacin del contenido (a excepcin de las capsulas de cubierta gastro resistente). En la mayora de los casos, las cpsulas se destinan a la administracin oral, distinguindose las siguientes categoras: Cpsulas duras: formadas por la tapa y la caja (2 medias cpsulas cilndricas) que se cierran por encajado de ambas.
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Cpsulas blandas o perlas: receptculo de una sola pieza; resultan interesantes para administrar lquidos oleosos (p. e. vitaminas liposolubles). Cpsulas de cubierta gastrorresistente: se obtienen recubriendo cpsulas duras o blandas con una pelcula gastrorresistente, o bien rellenando las cpsulas con granulados o partculas recubiertas con una pelcula resistente a los jugos gstricos. Cpsulas de liberacin modificada: cpsulas duras o blandas cuyo proceso de fabricacin, o bien su contenido y/o recubrimiento, integran en su composicin sustancias auxiliares destinadas a modificar la velocidad o el lugar de liberacin del o los principios activos Con criterios de fabricacin y composicin totalmente distintos existen tambin cpsulas para administrar por vas distintas a la oral: cpsulas vaginales o cpsulas rectales.
C) OTRAs FORMAs ORALEs sLIDAs: Polvos: El principio activo puede estar disperso o no en un excipiente tipo polvo inerte (lactosa o sacarosa). Cada dosis se administra previa preparacin de una solucin extempornea en agua u otra bebida. La dosificacin se realiza en recipientes multidosis o en dosis unitarias (bolsas y papelillos). Muchos principios activos se dispensan de esta forma: antibiticos, fermentos lcticos, anticidos etc. Granulados: Agregados de partculas de polvos que incluyen principios activos, azucares y coadyuvantes diversos. se presentan en forma de pequeos granos de grosor uniforme, forma irregular y ms o menos porosidad. Existen granulados de distintos tipos: efervescentes, recubiertos, gastro resistentes y de liberacin modificada. Sellos: son cpsulas con un receptculo de almidn. Prcticamente, han sido desplazados por las cpsulas duras. Pldoras: Preparaciones slidas y esfricas, destinadas a ser deglutidas ntegramente. Cada unidad contiene uno o ms principios activos interpuestos en una masa plstica. Tabletas: son pastillas para disolverse en la cavidad bucal. se diferencian de las pldoras por el tamao y de los comprimidos por la tcnica de elaboracin. sus constituyentes principales son la sacarosa, un aglutinante y uno o ms principios activos. Pastillas oficinales: Presentan una consistencia semislida y estn constituidas primordialmente por los principios activos y goma arbiga como aglutinante. suelen recubrirse, para su mejor conservacin, con parafina o azcar en polvo (escarchado). se emplean para la vehiculizacin de antitusgenos y antispticos pulmonares. Liofilizados: son preparaciones farmacuticas que se acondicionan en forma de dosis unitarias y se liofilizan a continuacin. son formas muy porosas e hidrfilas y fcilmente dispersables en agua.
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CADA FORMA TIENE CARACTERSTICAS DE CONSERVACIN, MANIPULACIN: Frmacos de accin retardada van liberando frmaco lentamente. Sirven para tratamientos en los que se requiere una larga duracin en el tiempo y reducir el nmero de dosis diarias del frmaco. Es recomendable no tomar estos medicamentos con las comidas al no alcanzar los niveles teraputicos. Y se pueden hacer txicos si alguna vez el paciente lo toma en ayunas. Comprimidos entricos llevan una cubierta resistente al estmago pero se disuelven en el intestino. Son tiles en caso de lcera gstrica porque los antiinflamatorios no esteroidales producen lcera. Comprimidos dispersables se disuelven rapidsimamente. Presentan un efecto muy rpido.
Proceso
MEDICAMENTOS ORALES
Medicamentos ASA, Alopurinol, Aminofilina, Amiodarona, Cefuroxima, Cimetidina, Clorotiazida, Cloruro potsico, Diclofenaco sdico, Fenilbutazona, Indometacina, Ketoconazol, Ketoprofeno, Levodopa, Metilprednisolona, Metronidazol, Nitrofurantoina, Piroxicam, Prednisona. Horario de administracin: Horarios: 7-12-17 Recomendacin: Tomarlos con las comidas, con leche o productos lcteos.
Medicamentos: Ampicilina, Captopril, Dicloxacilina, Eritromicina, Isoniazida, Norfloxacina, Oxacilina, Penicilina, Rifampicina, Sucralfato. Horarios 7-11-17- o 9 -15 -21 Recomendacin: Tomarlos con el estmago vaco. 1 hora antes de cada comida o 2 - 3 horas despus de las comidas.
Medicamentos: Doxiciclina, Sulfato ferroso, Sulfato de zinc, Tetraciclina Recomendacin: No dar con leche ni productos lcteos. Avise a la Nutricionista. Medicamentos: Cisaprida, Metoclopramida, Domperidona Horarios: 7:30-11:30-15:30 Recomendacin: Tomarlos antes de las comidas (1/2 hora antes de cada comida). Medicamentos: Amoxicilina, Cefalexina, Ciprofloxacino, Clindamicina, Cotrimoxazol, Doxiciclina, Enalapril, Eritromicina, Famotidina, Fluoxetina, Procainamida, Ranitidina, Teofilina. Recomendacin: Puede tomarse independiente de las comidas.
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TEMPORALIDAD RELACIONADA CON LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

CONCEPTO: Administrar en ayunas un frmaco DEFINICIN Y FUNDAMENTO DE/ENFERMERA Es administrarlo 1h antes de la comidas o 2h despus de la ingesta de alimentos, a cualquier hora del da.
Administrar con alimentos
Con las comidas: *Mejora la deglucin y el cumplimiento teraputico. *Disminuye la intolerancia gastrointestinal *En algunos casos mejora la eficacia teraputica. Nota. Recordar que los alimentos retrasan el vaciado gstrico.
La esofagitis
Si el frmaco puede producir esofagitis, dar abundantes lquidos y semisentar al paciente.
Los lquidos ms apropiados para dar la medicacin oral
El ms apropiado es el agua, al aumentar la disolucin de los medicamentos. La leche interfiere la adsorcin de ciertos frmacos. Algunos jugos pueden alterar la estabilidad.
Administrar despus de Administrar 30/40 min. Despus de las comidas. las comidas Ej. Anticidos en la lcera de duodeno. Intervalos de administracin Se deben respetar y cumplir intervalos regulares en algunos frmacos Ej. Antibiticos, Antiarrtmicos, Antiepilpticos, en estos casos no se deben programar con las comidas. La distribucin horaria de medicacin debe ser lo ms cmodo posible para el paciente, evitando si se puede el malestar que causan ciertos compuestos. Ej. Dar Diurticos y Corticoides por la maana, Laxantes, Antidepresivos y Antihipertensivos en la noche.
Horarios de administracin
TIEMPO/HORA DE ADMINISTRACIN CONSIDERADOS CORRECTOS Para mantener nivel teraputico en la sangre, la dosis del frmaco debe administrarse a un intervalo de tiempo especfico. La dosificacin demasiado frecuente puede causar toxicidad, y la falta de administracin de la dosis puede anular la accin y el efecto del frmaco. se considera administrar una dosis del medicamento al momento correcto cuando se administran a la hora exacta o 5 15 minutos antes o despus de la hora fijada.
Antes de la Hora 5 a 10 minutos antes o despus 5 a 10 minutos antes o despus 15 a 30 minutos antes o despus Grado de correccin Correcto Aceptado Aceptado, pero tiene que constar en el registro el motivo del adelanto o demora de la hora.
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30 o ms minutos antes o despus
Incorrecto. Hay que consultar con el mdico y enfermera el cambio de horario, especialmente frente a antibiticos. Tiene que constar en el registro el motivo del adelanto o demora de la hora.
PROCESO ENFERMERA VA ORAL

VALORACIN: Antes de administrar cualquier medicamento va oral la enfermera/o debe conocer su mecanismo de accin, identificar sus contraindicaciones como recordar las consideraciones tcnicas y clnicas que son relevantes para la aplicacin segura de la farmacoterapia. Es de vital importancia para la administracin de algunos frmacos la monitorizacin hemodinmica de los pacientes. La enfermera debe revisar los valores basales de los signos vitales del paciente al que va a administrar algunos agentes especialmente los cardiovasculares. generalmente dichos pacientes adems requieren de la monitorizacin electrocardiogrfica y en algunas instancias de control riguroso del comportamiento y de la actividad cardaca a travs de curva de enzimas cardacas. Es importante tambin valorar la presencia de reacciones de hipersensibilidad previa a la colocacin de los agentes cardiovasculares, es importante por otro lado conocer el peso del paciente y algunos valores que grafiquen la funcin renal. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Los diagnsticos de enfermera frente a pacientes que reciben medicamentos por va oral son: Incapacidad de deglutir de manera espontnea o dificultad para realizar dicha funcin. Ausencia de colaboracin o rechazo por parte del paciente a participar de mltiples ingestas de medicamentos de acuerdo a esquemas horarios establecidos en virtud de prescripcin. Angustia, temor e incertidumbre frente a los posibles efectos adversos como la capacidad de su organismo para tolerar la ingesta de varios frmacos. Dficit de conocimientos sobre uso apropiado de medicamentos en uso y sus complicaciones.
PLANIFICACIN Los objetivos relacionados con el uso de agentes cardiovasculares incluyen: El paciente menciona los objetivos por los cuales debe cumplir la terapia medicamentosa y las indicaciones prescritas. El paciente menciona los efectos secundarios comunes de los frmacos administrados por va oral que tiene en uso. El paciente siente alivio de los sntomas que provocaron su enfermedad en etapa posterior a la administracin.
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Aumenta de la autovalencia relacionada con el cuadro que le afecta. Ansiedad producida por los efectos farmacolgicos. Dficit de conocimientos por falta de informacin sobre el rgimen farmacolgico.
CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS El paciente puede pesquisar y mencionar los sntomas adversos frente al uso de frmacos cardiovasculares. El paciente cumple con el rgimen farmacolgico y siente alivio de la sintomatologa cardiovascular y regresin de las complicaciones gracias a la efectividad de la terapia, como lo evidencian los resultados de las pruebas y exmenes tomados. El paciente acude a los controles y evaluaciones mdicas de seguimiento recomendadas con la finalidad de compensar y estabilizar la funcionalidad y la actividad cardiovascular que le afecta.
EJECUCIN Cuando los medicamentos se toman por va oral es importante considerar las indicaciones especficas registradas para cada medicamento en cuanto a su administracin con alimentos, horarios de intervalo establecidas para con otras substancias, interacciones medicamentosas si las hubiese. Es de vital importancia el estado emocional del paciente, la enfermera/o deber procurar ambiente tranquilo y con privacidad (aislamiento con ambiente teraputico) de dicho paciente, siempre necesita de observacin por parte del equipo de enfermera posterior a la etapa de administracin de medicamentos. Los pasos para la ejecucin de la intervencin profesional se resumen: 1. Organizar los suministros: utilizar la bandeja de medicamentos y gavetero en rea destinada a preparacin de medicamentos (estacin de enfermera). Limpiar carro y ordenar o gavetero con medicamentos que debe administrarse al horario en que se realiza el procedimiento. Planear administrar la medicacin primero a los pacientes que no requieran asistencia y finalmente a los que la requieran. Disponer las Fichas clnicas. Disponer los registros de enfermera de cada paciente junto a su unidad, de forma que los medicamentos para un paciente puedan ser separados en una sola vez.
2. Verificar la capacidad del paciente para tomar la medicacin por va oral: si puede tragar o no, si tiene nuseas o vmitos, o si est sometido a administracin por sonda. 3. Verificar la adecuacin y pertinencia de la prescripcin: comprobar la precisin de la medicacin ajustada a prescripcin, de RAM o de la indicacin mdica para ese da. Debe revisar el nombre del paciente, nombre y dosis del frmaco, hora de administracin y va de administracin. Comprobar tambin la caducidad e informar sobre cualquier discrepancia en la prescripcin o registros sobre la condicin del paciente que indiquen es recomendable consultar a la enfermera jefe o al mdico. 4. Obtener la medicacin apropiada: leer la prescripcin de medicacin y consultar por RAM si las hubiere. Tambin se debe comprobar la etiqueta del contenedor o embase de la medicacin que sea coincidente con el producto indicado en prescripcin (aplicando los 5 correctos).
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5. Preparar la medicacin: sacamos la cantidad correcta y previo a la administracin volvemos a comprobar que se ajuste a la indicacin de la medicacin. Segn el tipo de medicamento a administrar recordemos: Comprimidos o cpsulas de un frasco: sacar el nmero requerido sobre la tapa y luego transferirla al vaso correspondiente, mantener los medicamentos que requieren valoraciones especficas, y si el paciente tiene dificultades para tragar, machacar un poco los comprimidos hasta formar polvo con un mortero o con dos cucharas. Despus, mezclar el polvo con una pequea cantidad de alimentos blandos. Medicacin. Lquida: sujetar el tapn y dejarlo boca arriba para evitar contaminarlo y sujetar la botella por la parte de la etiqueta y verter la medicacin por el lado contrario a la etiqueta. Tambin se debe sujetar la copa de medicacin al nivel de los ojos y llenarla hasta el nivel deseado. Finalmente antes de tapar la botella, limpiar la boca. Narcticos orales: Comprobar siempre el registro de la cantidad de narcticos existentes por el recuento previo y compararlo con los suministros disponibles. Luego extraer el siguiente comprimido disponible y depositarlo en la copa. Tras retirar el comprimido, rellenar la informacin necesaria en el registro de control de narcticos y firmarlo. Medicacin de dosis nica: depositar el medicamento sin envoltorio directamente sobre la copa de medicamentos.
6. Administrar la medicacin en el momento adecuado: identificar el paciente comparando el nombre y apellidos que declara, con el de la ficha clnica o con el brazalete identificativo del paciente; siempre preguntarle su nombre. Explicar el objetivo de la medicacin y cmo ayudar, utilizando un lenguaje que el paciente pueda entender. situar al paciente en posicin sentada, y si no es posible, en decbito lateral. Realizar las valoraciones requeridas. se debe ofrecer al paciente suficiente agua o zumo preferido para tragar la medicacin. si el paciente es incapaz de sostener los medicamentos, introduzca la medicacin en la boca del paciente y administrar un comprimido o cpsula de cada vez. si el paciente dice que la medicacin que le vamos dar es diferente a la que ha estado tomando, no administrar antes de comprobarlo. se debe permanecer con el paciente hasta que se haya tomado los medicamentos. 7. Documentar cada medicacin administrada: registrar la medicacin administrada, la dosis, la hora y cualquier queja o valoracin del paciente, y coloque sus iniciales y abreviacin profesional (Eu: Enfermera, TP: Tcnico Paramdicos). Este registro es de puo y letra, ya que equivale a la firma del documento. si la medicacin fue rehusada u omitida, registrar este hecho en el impreso adecuado, y documentar el motivo si es posible.
8. Tratar los suministros adecuados: se tienen que devolver las fichas o registros de enfermera o enviarlos para otra unidad donde se realizar examen al paciente; no administre la prxima administracin sin contar con documentacin o haber verificado ficha. De ser necesario por falta de alguna dosis que se ha incrementado en la indicacin mdica, tramite la receta y reponga las existencias, elimine los suministros desechables. 9. Finalmente se deben valorar los efectos de la medicacin: volver al lado del paciente cuando haya pasado el tiempo suficiente para que acte la medicacin, para poder valorar los efectos de la medicacin sobre el paciente.
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EVALUACIN DE ENFERMERA Los efectos teraputicos de los medicamentos incluyen disminucin de la sintomatologa inicial y regresin de los signos de descompensacin manifestados. La respuesta se evidencia tambin en capacidad de autovalencia que logra el paciente cuando logra su estabilizacin en relacin a la dependencia de cuidados que presentaba al inicio de la farmacoterapia. RECOMENDACIONES ESPECIALES La administracin de medicamentos por va oral puede ocurrir en forma voluntaria, con la colaboracin del paciente; o involuntaria, a travs de un tubo o sonda de alimentacin enteral. si el medicamento le produce nuseas, vmito o dificultad para la deglucin, recuerde que frente a esta situacin el paciente puede bronco aspirar. si le produce el medicamento irritacin gstrica al paciente o le refiere que no es bien tolerado, la persona puede negarse a seguir el tratamiento; usted no tenga actitudes intimidatorias ni coercitivas frente a ello, en este caso informe al mdico tratan. Los medicamentos por va oral, por lo general tardan ms tiempo en hacer efecto que aquellos que se administran por va parenteral. Al administrar un medicamento por boca administre suficiente agua (20-50 ml) para poder tragar correctamente una tableta, sta puede quedar adherida al esfago y lesionar la mucosa. Las tabletas con cubierta entrica no se deben triturar ni masticar; al destruir la proteccin evitan que se absorban correctamente y causan molestias gastrointestinales, En caso de administrar medicamentos a travs de sondas solicite al servicio de farmacia el cambio de presentacin a suspensin. En caso de tener que administrar menos dosis de la que trae un medicamento oral no fragmente el comprimido, cpsula o tableta a menos que sta tenga ranura, ya que esto significa que en el proceso de fabricacin se ha hecho distribucin equivalente el principio activo y de esta forma se puede dividir. si tiene duda, consulte a la unidad de farmacia solicitando el envo de la dosis exacta. siempre tenga en cuenta las siguientes recomendaciones: No diluir cpsulas ni medicamentos de liberacin lenta como la Teofilina R No mezclar los medicamentos con las frmulas de nutricin enteral. No mezclar los medicamentos entre s. se deben seguir las pautas descritas en la primera parte de la gua para la Administracin de medicamentos. si va a diluir el medicamento, hgalo en 30 a 60 ml de solucin salina o agua tibia.
una gran mayora de los frmacos que se administran por va oral interactan con la ingesta de alimentos. Es por ello que se recomiendan algunos horarios con el fin de que no interfieran con la accin de los medicamentos. (ANEXO 1)
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Glosario
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR SONDA NASOGSTRICA (SNG)
Para administrar un medicamento por sonda nasogstrica de forma correcta debemos tener en cuenta una serie de normas y precauciones. En esta gua se presentan las principales recomendaciones generales y la informacin especfica de cmo actuar para cada uno de los medicamentos comnmente disponibles en los establecimientos asistenciales. RECOMENDACIONEs gENERALEs (ANEXO 4) No administrar bolo en el intestino, ya que puede provocar diarrea osmtica. Comprobar que el medicamento puede ser diluido en caso de tratarse de polvos o comprimidos; para ello tendremos en cuenta la dispersin de frmaco (tiempo que tarda hasta su completa dilucin) y sus caractersticas. Por norma general no pueden alterarse las formas farmacuticas que presenten las siguientes caractersticas:
FORMAS FARMACUTICAS QUE NO PUEDEN ALTERARSE POR SNG:

Formas farmacuticas con cubierta entrica. Formas farmacuticas slidas de liberacin retardada o controlada. Formas farmacuticas de absorcin sublingual. Cpsulas gelatinosas con lquidos en su interior. grageas, excepto si el principio activo va recubierto por causa del mal sabor u olor, ya que la va evita la necesidad de enmascarar estas caractersticas.
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RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRAR FRMACOS POR SONDA NASOGSTRICA Forma Farmacutica Comprimidos normales
Recomendaciones para la Administracin Generalmente se pueden triturar con un mortero o disolver en agua y a continuacin administrar.
Otras Observaciones de inters Comprimidos normales (de liberacin inmediata). Se deben triturar hasta polvo fino. Comprimidos con cubierta pelicular (para enmascarar sabor). Son de liberacin inmediata. Se deben triturar hasta polvo fino.
Comprimidos de liberacin Retardada.
No deben triturarse.
Comprimidos de liberacin Retardada. No deben triturarse. -La trituracin produce prdida de caractersticas de liberacin. -Riesgo de toxicidad e inadecuado mantenimiento de los niveles del frmaco a lo largo del intervalo teraputico. Comprimidos con cubierta entrica: -No deben triturarse. -La prdida de la cubierta puede provocar la inactivacin del principio activo o favorecer la irritacin de la mucosa gstrica. Comprimidos efervescentes: -Deben disolverse en agua antes de administrar -Disolver y administrar al terminar la efervescencia. Comprimidos sublinguales: -Su administracin por sonda no es recomendable. Cpsulas de gelatina dura (contenido en polvo): -Abrir la cpsula disolver su contenido en agua y administrar. -En caso de inestabilidad y principios activos muy irritantes no es adecuado. Cpsulas de gelatina dura (contenido de micro grnulos de liberacin retardada o con cubierta entrica): -Las cpsulas pueden abrirse, pero los micro grnulos no deben triturarse porque perderan sus caractersticas. -La disponibilidad de la administracin por sonda depende en gran medida del dimetro de los micro grnulos y del de la sonda. Cpsulas de gelatina blanda (contenido lquido): -Si el principio es estable y no irritante, puede optarse por extraer el contenido con una jeringa, pero no se recomienda la dosificacin puede ser incompleta, y puede quedar adherido a las paredes de la sonda.
Cpsulas de gelatina
En general pueden abrirse, mezclar su contenido en agua y a continuacin administrar.
Jarabes, soluciones.
En general es la mejor forma de administracin por sonda nasogstrica.
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CONSIDERACIONES TCNICAS PARA LA PREPARACIN Y ADMINISTRACIN POR SONDA Primero, antes de administrar ningn frmaco verifique que la sonda se encuentra en estmago (debe extraer contenido gstrico). El comprimido se machaca con mortero hasta reduccin a polvo homogneo. El polvo se introduce en una jeringa de 60 ml (previa retirada del mbolo). se aaden 15 - 30 ml de agua templada y se agita. se administra por la sonda. Lavar la jeringa con 30 ml adicionales de agua y administrarlos por la sonda. No mezclar distintos medicamentos simultneamente en la misma jeringa.
COMPRIMIDOS O CPSULAS DE MEDICAMENTOS CITOSTTICOS: Procurar no triturarlos o manipularlos por el riesgo de inhalar aerosoles, en algunos casos pueden disgregarse y obtener una suspensin extempornea de administracin inmediata (Ej: busulfan). si la trituracin o la apertura de la cpsula es indispensable: Triturar dentro de una bolsa de plstico con precaucin para evitar su rotura. utilizar guantes, delantal, mascarilla y un empapador en la zona de trabajo. Tras la trituracin, el frmaco debe disolverse en agua y administrarse con jeringa.
Procedimiento: Lavado de manos. Comprobar la prescripcin y verificar las posibles alergias del paciente. Preparar le medicacin. Diluir la medicacin con agua, si sta no es lquida. Identificar al paciente y explicarle la tcnica a realizar. Trasladar el material al alcance de la mano. utilizar de forma individualizada la medicacin, etiquetando el envase con la identificacin del paciente y la fecha de apertura. Colocar al paciente en posicin Fowler o semisentado, siempre que sea posible. Colocarse los guantes. Comprobar la situacin y la permeabilidad de la sNg. Pinzar la sNg y conectar en su extremo la jeringa sin mbolo (a modo de embudo). Lavar y verificar permeabilidad de la sNg con 20-30cc de agua segn calibre. Administrar el frmaco previamente diluido. Pinzar la sNg, mantenindola unos 15-30 minutos; o retirarla si precisa. Tirar el material utilizado desechable. Quitarse los guantes.
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Lavarse las manos. Anotar en hoja de enfermera la medicacin administrada. Limpiar material utilizado no desechable. Reponer el material utilizado.
Recuerde Normas y Principios bsicos para la Administracin: No olvide aplicar las Precauciones Estndares. Coloque al paciente con la cabecera elevada. Ponga almohadillas protectoras debajo de la cabeza y en el rea del pecho del paciente. Para sondas de pequeo calibre, despus de haber conseguido y armado una jeringa de pistn de por lo menos 10 a 20 cc de volumen (para minimizar el dao ocasionado al tubo). Certifique la ubicacin de la sonda nasogstrica (aspire contenido gstrico). Conecte la jeringa con frmaco a la sonda, suministre el frmaco aplicando suavemente presin al pistn. Colocado el frmaco y lavada la sonda con unos 10 a 20 cc de agua potable; Coloque al paciente en posicin elevada de Fowler con ligera inclinacin a derecha. siempre que administre frmacos por sonda procure que los medicamentos se desplacen aprovechando la gravedad. NuNCA FuERCE EL PAsO DEL FLuIDO. Concluido el procedimiento, ocluya la sonda con el tapn y coloque al paciente en posicin Fowler elevada, o de costado con ligera inclinacin a derecha.
II a. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA RECTAL

Esta va es cada da menos utilizada ya que suele ser molesta para el paciente y adems la absorcin de los medicamentos suele ser imprevisible, en funcin de la parte del recto a la que haya llegado el supositorio. una gran mayora de frmacos de administracin oral tambin se desarrollan como supositorios para una aplicacin rectal. La absorcin del frmaco por esta va es rpida debido a su delgado revestimiento del recto y su abundante riego sanguneo. Los supositorios se prescriben cuando alguien no puede ingerir el frmaco por va oral debido a nuseas, incapacidad para deglutir o por restricciones en la alimentacin, como sucede despus de una intervencin quirrgica. Algunos frmacos que seran irritantes en forma de supositorio se administran por va parenteral. FORMAS DE ADMINISTRACIN RECTAL 1. Supositorios son preparados de consistencia slida y forma cnica y redondeada en un extremo. Tienen una longitud de 3-4 cm y un peso de entre 1-3 g. Cada unidad incluye uno o varios principios activos, incorporados en un excipiente que no debe ser irritante, el cual debe tener un punto de fusin inferior a 37C. Los excipientes de los supositorios pueden ser: Liposolubles: son los ms utilizados; entre ellos se encuentran la manteca de cacao, los glicridos semisintticos y los aceites saturados. Hidrosolubles: polietilenglicoles (PEg).
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2. Otras formas de administracin rectal: Cpsulas rectales Soluciones y dispersiones rectales: soluciones y dispersiones rectales. Enemas: son formas galnicas lquidas, de composicin variable, destinadas a ser administradas por va rectal, empleando para ello dispositivos especiales. Pueden tener como objetivo la vehiculizacin de un principio activo (enemas medicamentosos), el vaciado de la ampolla rectal (enemas evacuantes) o el administrar una sustancia radio-opaca para la realizacin de estudios radiolgicos (enemas opacos). Pomadas rectales VENTAJAS Puede utilizarse para conseguir efectos locales o sistmicos. una excelente alternativa de uso en pediatra ya que esta forma farmacutica tiene una indicacin preferente en el tratamiento de las crisis convulsivas en nios pequeos (diazepan) o frente al uso de antipirticos en la poblacin infantil. Fcil administracin y efecto rpido.
DESVENTAJAS: La absorcin por el recto es irregular, incompleta y adems muchos frmacos producen irritacin de la mucosa rectal.
Mtodo de aplicacin: Colocar al paciente estirado del costado derecho. Introducir el supositorio a travs del esfnter muscular del ano, hasta su penetracin total. Indicar al paciente que permanezca en esta posicin durante unos instantes.
III a. ADMINISTRACIN MEDICAMENTOS VA RESPIRATORIA

MUCOSA PULMONAR Por esta va los medicamentos se introducen directamente en los pulmones realizando una inhalacin. El efecto es muy rpido y se utilizan dosis muy bajas. Los frmacos se dirigen directamente hacia los pulmones donde son absorbidos hacia el flujo sanguneo. Pocos frmacos se administran por esta va, dado que la inhalacin debe ser cuidadosamente controlada para que la persona reciba la cantidad justa de frmaco en un tiempo determinado. Los sistemas con dosificadores son tiles para los frmacos que actan directamente sobre las vas que transportan el aire a los pulmones. Dado que la absorcin en la sangre de una inhalacin de aerosol es altamente variable, este mtodo se utiliza raramente para administrar frmacos que actan sobre tejidos u rganos diferentes de los pulmones.
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Frmacos utilizados por esta va: Entre los usos ms comunes de este medio de administracin de medicamentos se incluyen la aplicacin de anestsicos y los aerosoles para el asma. Estos medicamentos se aplican directamente a los pulmones donde son absorbidos. Es muy importante el control de estos medicamentos en una relacin dosis y tiempo. El principio activo llega por inhalacin. Estos frmacos pueden tener un efecto local (aerosoles para el asma bronquial) o general -o sistmico- (por ejemplo, un anestsico general). Entre los medicamentos ms usados podemos sealar: Agonistas 2 adrenrgicos: De Accin corta: salbutamol, levalbuterol, terbutalina y bitolterol. De accin prolongada: salmeterol, formoterol, bambuterol.
Anticolinrgicos, como el bromuro de ipratropio. glucocorticoides: beclometasona o fluticasona.
FORMAS DE ADMINISTRACIN: VA INHALATORIA a. LOs AEROsOLEs b. LOs NEBuLIZADOREs c. LOs INHALADOREs DE POLVO sECO A) Los AEROSOLES son dispositivos que contienen soluciones o suspensiones de un principio activo, envasadas en un sistema a presin de manera que, al accionar la vlvula, se produce la liberacin del principio activo impulsado gracias a un agente propelente.
B) Los NEBULIZADORES son dispositivos que al hacer pasar una corriente de aire generan partculas uniformes y muy finas del principio activo (lquido) en un gas. Este sistema permite que el frmaco penetre ms profundamente en las vas areas. C) Los INHALADORES DE POLVO SECO, a partir del medicamento en estado slido, se liberan partculas suficientemente pequeas de forma sincrnica con la inspiracin; la fuerza de la inhalacin arrastra el producto. La mayora de las veces se emplea la va inhalatoria para conseguir una accin local del frmaco en diversos procesos patolgicos pulmonares, de esta forma se consigue una accin rpida del frmaco y la disminucin de sus efectos adversos. sin embargo, en otras ocasiones, la va inhalatoria es utilizada con el fin de que el frmaco alcance la circulacin sistmica, ya que esta zona est muy vascularizada, evitndose el efecto primer paso heptico. Los grupos farmacolgicos que ms se utilizan para ser inhalados pertenecen al grupo de los antiasmticos (agonistas 2-adrenrgicos, corticoides), los antibiticos (kanamicina), los preparados antianginosos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbide) y agentes inmunizantes, etc. Con los nebulizadores clsicos, los pulmones se encuentran llenos con el frmaco por completo en pocos minutos (entre 18 y 20). Al contrario, con las bombas- aerosol, slo el 10 por ciento
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de la dosis puede alcanzar los pulmones y el estmago. Este porcentaje puede ser aumentado por el empleo de prolongadores. Procedimiento: Lavado clnico de manos. Comprobar la prescripcin y verificar las posibles alergias del paciente. Preparar le medicacin. Identificar al paciente y explicarle la tcnica a realizar. Trasladar el material a la unidad del paciente y al alcance de su mano. utilizar de forma individualizada la medicacin, etiquetando el envase con el nombre del paciente, la ubicacin en su respectiva unidad y la fecha de apertura. Colocarse los guantes de procedimiento. Colocar al paciente en posicin sentada o semi-sentada (si es posible). Presencia fsica por parte del personal de enfermera es conveniente especialmente en las primeras administraciones del medicamento que se realicen, con el objeto depara controlar tipo de respiracin y tolerancia al frmaco y/o efectos colaterales (temblor, taquicardia, nerviosismo, cefaleas, arritmias), Esta permanencia debe repetirse posteriormente de acuerdo a la condicin fsica y squica del paciente si se considera oportuno y/o pertinente. (situacin a evaluar en cada caso). Retirar todo el material utilizado. Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritacin cutnea. Aseo de cavidad bucal del paciente con colutorios bucales con solucin antisptica o suero fisiolgico despus de la administracin del frmaco. Eliminar el material utilizado desechable. Retirarse los guantes. Repetir lavado clnico de las manos. Hacer registro de enfermera en la ficha de la medicacin administrada. Lavar y limpiar material utilizado no desechable.
Reponer el material utilizado.
TIPOS DE INHALADORES Inhaladores presurizados: Comprobar que el aerosol se encuentra bien acoplado al adaptador bucal de plstico. Agitar el conjunto y retirar la tapa. sostener el frasco en posicin invertida entre los dedos pulgar e ndice. Introducir la boquilla del inhalador en la boca del paciente explicndole que aprete los labios alrededor de la misma.
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Hacer que el paciente realice una espiracin profunda (expulsando el aire por la nariz) y rpidamente (aunque sin brusquedad), efectuar una inspiracin profunda por la boca presurizando al mismo tiempo el frasco entre los dedos y provocando una sola descarga. Hacer que el paciente retenga el aire inspirado unos segundos y expulsarlo a continuacin lentamente. Esperar mnimo un minuto para volver a realizar una nueva inhalacin.
Inhaladores presurizados con cmara: Agitar el inhalador con cada inhalacin y adaptarlo a la cmara. Pulsar el dispositivo del cartucho. Hacer que el paciente realice una espiracin profunda (expulsando el aire por la nariz) y rpidamente (aunque sin brusquedad), efectuar una inspiracin profunda por la boca presurizando al mismo tiempo el frasco entre los dedos y provocando una sola descarga. Adaptar el extremo de la cmara a la boca del paciente. Hacer que el paciente haga una inspiracin profunda. Es recomendable hacer un perodo de apnea de 10 segundos. Hacer despus tres inspiraciones y espiraciones lentamente. slo se abrir la cmara cada tres inhalaciones, no es preciso abrirla despus de cada inhalacin. No es preciso esperar entre una y otra inhalacin. Nebulizadores: El volumen del medicamento ms el del disolvente debe ser 4 ml. se administrar con aire comprimido y oxgeno a un caudal entre 6-7 litros. Cada nebulizacin debe durar de 5-8 minutos. se aconseja dar agua despus de la sesin de aerosol y limpiar la boca para evitar micosis.
IV a. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA DERMATOLGICA

USO TPICO: El medicamento se aplica directamente sobre la piel. Esta aplicacin se realiza en la zona donde el medicamento debe actuar o lo ms cerca posible de la misma. La administracin por va tpica puede ser: sobre la piel o la zona afectada. En cremas, champs, linimentos, lociones, baos, polvos. En colirios y gotas ticas y nasales.
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La aplicacin tpica de geles, pomadas y cremas tiene como objetivo proteger la piel, prevenir la sequedad y tratar diversas afecciones dermatolgicas. La diferencia entre geles, pomadas y cremas est en su proporcin de contenido graso, as las pomadas tiene ms grasa y por lo tanto cuestan ms de aplicar y limpiar, mientras que los geles contienen cantidades muy pequeas y son ms fciles de aplicar y retirar. Algunas veces, estos preparados contienen medicamentos que se absorben y pasan al torrente circulatorio. Precauciones de aplicacin Limpiar la zona con agua y jabn. Extender una pequea cantidad sobre la piel hasta su total absorcin. No friccionar. Es muy importante cerrar bien el tubo de crema o locin para evitar contaminaciones y alteraciones del producto. Algunos de estos productos deben guardarse en el frigorfico, otros en un lugar fresco y seco, lejos de focos de calor. si no se utilizan guantes, deben lavarse las manos posteriormente.
USO DERMATOLGICO No administrar polvos sobre exudados, para evitar la formacin de costras. Limpieza y secado de la zona a tratar, antes de la aplicacin de ungentos o pomadas, con el fin de evitar irritaciones de la piel por acumulo de medicamentos.
FORMAS DE PRESENTACIN Entre las principales formas farmacuticas de presentacin para uso tpico se encuentran: 1. FORMAs LQuIDAs: Lociones. Linimentos. soluciones. Aerosoles. 2 .FORMAs sEMIsLIDAs: Ungento: Pomada en suspensin de elevada consistencia y, por tanto, reducida extensibilidad. Pomada: De consistencia (extensibilidad) intermedia. Crema: Pomada en emulsin leo-acuosa y de consistencia ms fluida. Gel: Fcilmente extensible. 3. FORMAs sLIDAs: Polvos drmicos, vulos, tabletas y cpsulas vaginales. Tambin son consideradas vas de administracin tpica: la Cutnea y la Ocular, sin embargo con fines didcticos la hemos revisado en forma separada. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA TRANSDRMICA: VA PERCUTNEA una de las caractersticas importantes de la piel es su capacidad de absorcin de medicamentos.
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scheuplein demostr en 1974 que los corticoides aplicados en la superficie cutnea fluyen constantemente desde el estrato crneo hacia el interior por varios das. Posteriormente, se describi el efecto reservorio del estrato crneo, propiedad de la piel que consiste en la capacidad de retener sustancias aplicadas por va tpica que, desde este almacenamiento cutneo, va difundiendo en forma bastante constante hacia la sangre. As, cada vez son ms los frmacos que, administrados tpicamente mediante distintos dispositivos (oclusin, parches transdrmicos, etc.), son capaces de proporcionar niveles sistmicos suficientemente altos como para lograr efectos analgsicos, antihipertensivos, antianginosos o de sustitucin hormonal. Los sistemas transdrmicos son formas de dosificacin ideados para conseguir el aporte percutneo de principios activos a una velocidad programada, o durante un periodo de tiempo establecido. La absorcin de los frmacos administrados va transdrmica se realiza a travs de: 1. glndula sudorpara. 2. Folculo policebceo. 3. Va intracelular, y 4. Va transcelular. FORMAS DE ADMINISTRACIN Parches transdrmicos de accin sistmica mencionaremos. Ej Estradiol, Escopolamina, Noitroglicerina. Parches transdrmicos de accin tpica tenemos Ej Parches de Cotrimazol, Ibuprofeno. Los componentes bsicos de los dos tipos de parches transdrmicos que existen en el mercado (tipo reservorio y tipo matriciales) constan de: a) una lmina protectora externa, b) un depsito con el principio activo, y c) una membrana microporosa que permite la liberacin continua del frmaco que se encuentra en su interior mediante un mecanismo de difusin pasiva. Mecanismo de accin: Estos parches proporcionan niveles plasmticos teraputicos constantes del frmaco, siempre que la piel permanezca intacta. La liberacin del frmaco desde el parche se realiza durante un periodo de tiempo que flucta entre 24 horas y una semana. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA VA PERCUTNEA Los parches transdrmicos tienen la ventaja de evitar la inactivacin por enzimas digestivos y el efecto del primer paso heptico. Esta forma farmacutica proporciona niveles plasmticos estables y un mejor cumplimiento teraputico por parte del paciente. Estos sistemas reducen los efectos secundarios y permiten el uso adecuado de sustancias de vida media corta. Presentan inconvenientes como es el hecho de que, debido a la lenta difusin del principio activo, se tarda un cierto tiempo hasta que se alcanza en plasma el estado de equilibrio estacionario. Por ello, solo se deben utilizar para tratar a pacientes crnicos. Los sistemas transdrmicos solo son tiles para un nmero limitado de frmacos (aquellos liposolubles y de peso molecular relativamente pequeo, capaces de pasar a travs de la capa cornea).
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Frmacos administrados por esta va: Existen numerosos principios activos que han sido comercializados utilizando formas transdrmicas. Aparte de los ya mencionadas previamente, se encuentran la clonidina, escopolamina, nicotina, nitrato de isosorbide, etc. En fase de experimentacin se encuentran otros sistemas que contienen otros frmacos, como la glibenclamida, verapamilo, meperidina, levonorgestrel, valproico, bleomicina etc. No podemos dejar de destacar que el uso de la va transdrmica en la terapia sustitutiva hormonal, cobra particular relevancia al tomar en cuenta las diferencias en cuanto a las dosis requeridas y los efectos hepticos indeseados observados con la va oral. Resumen: ADMINISTRACIN DE FRMACOS VA TRANSDRMICA O PERCUTNEA sistemas transdrmicos: son formas de aporte percutneo de principios activos a una velocidad programada, o durante un periodo de tiempo establecido. Existen varios tipos de sistemas transdrmicos, entre los que se encuentran: 1 Los parches transdrmicos. a. una lmina protectora externa, b. un depsito con el principio activo y c. una membrana microporosa que permite la liberacin contina 2 La Iontoforesis Consiste en la colocacin sobre la piel de dos electrodos que, por su orientacin, hacen que un frmaco cargado, atraviese la piel a favor de un gradiente elctrico al ser atrado por una carga distinta a la suya.
V a. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA OFTLMICA Y TICA

Las gotas ticas y nasales son una forma farmacutica para uso tpico, consistente en un lquido acuoso u oleoso en el que van incorporados los principios activos y que se utilizan en el conducto auditivo externo o las fosas nasales respectivamente. sus propiedades son similares a las de los colirios, salvo la exigencia de la esterilidad. Acorde a la gran cantidad de principios activos que tolera esta forma de presentacin, las indicaciones tambin son amplias: Procesos infecciosos: otitis externa, otitis de las piscinas etc. Procesos alrgicos, para el caso de las gotas nasales. La rinitis alrgica es una patologa de alta prevalencia que en muchas ocasiones no es controlable con tratamiento sistmico. Procesos inflamatorios nasales (plipos nasales) u ticos. Patologas dermatolgicas que afectan la piel del odo, como el psoriasis. gotas nasales: Evitar sustancias que alteren la actividad de los cilios de las clulas de la mucosa nasal, como las sustancias boricadas. gotas ticas: En lo posible evitar las soluciones oleosas y tener presente la posibilidad de que la membrana timpnica no est indemne.
Contraindicaciones: Habr que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
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ADMINISTRACIN VA TICA El medicamento se introduce en el conducto auditivo. Las gotas ticas se utilizan, principalmente, para el tratamiento de infecciones, como anestsico o para desprender o reblandecer la cera del canal auditivo. Mtodo de aplicacin de las gotas ticas El paciente debe estar estirado y con la cabeza apoyada del lado no afectado. En adultos: estirar de la oreja hacia arriba y hacia atrs. En nios: se tira de la oreja hacia abajo y hacia atrs.
La Enfermera y Poner las gotas (en algunas ocasiones se calientan entre las manos previamente). la farmacoterapia
_______________________________________________________________________________ del medicamento.
Evitar que la punta del aplicador toque la oreja para que no se produzca la contaminacin
Indicar que permanezca en esta posicin durante unos instantes para que el para que el Indicar al paciente al paciente que permanezca en esta posicin durante unos instantes lquido penetre al lquido conducto auditivo. penetre al conducto auditivo.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS DMINISTRACION MEDICAMENTOS VIA NASAL VA NASAL
PARA LA MUCOSA NASAL: ARA LA MUCOSA NASAL: se introduce en el organismo a travs de las fosas nasales. El medicamento El medicamento
administrado por esta va pretende, generalmente, conseguir un efecto inmediato y local. La l medicamentomayora tieneen el organismo aaliviar la congestin nasal. El medicamento administrado por esta va se introduce como propsito travs de las fosas nasales. etende, generalmente, conseguir un efecto inmediato y local. La mayora tiene como propsito aliviar la congestin se utilizan gotas o inhalaciones que, en general, buscan un efecto local. Pero, tambin exisasal. ten algunos medicamentos que buscan un efecto local. Pero, tambin efecto algunos medicamentos e utilizan gotas o inhalaciones que, en general, se administran por va nasal y tienen existen en todo el organismo, como algunos preparados todo el organismo, como algunos preparados de calcitonina contra la ue se administran por va nasal y tienen efecto en de calcitonina contra la osteoporosis. steoporosis. Gotas nasales y ticas: soluciones acuosas u oleosas. otas nasales y ticas: soluciones acuosas u oleosas. Mtodo para utilizar adecuadamente los aerosoles nasales:
El paciente debe estar sentado y con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrs. Mtodo para utilizar adecuadamente los aerosoles nasales: Introducir la punta del envase dentro del conducto nasal y tapar el orificio contrario con la otra mano. El paciente debe estar sentado y con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrs. Introducir laIniciar unaenvase dentroprofunda y apretaryen el centro del envase de forma enrgica para punta del inspiracin del conducto nasal tapar el orificio contrario con la otra mano. Iniciar una que salga la nebulizacin. Mantener el envase del posicinde formarealizandopara aplicainspiracin profunda y apretar en el centro en envase vertical, enrgica una que salga la nebulizacin. Mantener el fosa nasal.posicin vertical, realizando una aplicacin en cada fosa nasal. cin en cada envase en Mantener la cabeza echada hacia atrs durante unos instantes, hasta que note el efecto del medicamento. Pasados unos minutos, sunese la nariz para expulsar la mucosidad.
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ara descongestionantes nasales:
Mantener la cabeza echada hacia atrs durante unos instantes, hasta que note el efecto del medicamento. Pasados unos minutos, sunese la nariz para expulsar la mucosidad. En caso de que la congestin se mantenga, se puede repetir una segunda aplicacin. si no se indica lo contrario, no utilizar el medicamento ms de 5 das consecutivos ni en nios menores de 6 aos. El paciente debe estar sentado y con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrs. Introducir la punta del cuentagotas dentro del orificio nasal. Poner las gotas. Mantener la cabeza echada hacia atrs durante unos instantes, respirando por la boca. Limpiar el cuentagotas Para que el medicamento llegue a los senos nasales, el paciente ha de permanecer estirado, con la cabeza inclinada hacia un lado y despus hacia el otro. Aplicar una pequea cantidad en cada fosa nasal procurando una distribucin uniforme, para lo que se aconseja un masaje externo.
Para descongestionantes nasales:
Aplicacin adecuada de las gotas nasales:
Aplicacin de gel o pomada nasal:
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA OFTLMICA Las formas farmacuticas oftlmicas son productos preparados mediante mtodos que aseguran su esterilidad, lo cual evita tanto la introduccin de contaminantes como el crecimiento de microorganismos en el interior del envase. Por ello es conveniente respetar de forma muy estricta las normas de conservacin y caducidad establecidas por el fabricante. Existen tres tipos de formas farmacuticas oftlmicas: Las pomadas oftlmicas. son preparaciones semislidas destinadas a su aplicacin sobre la conjuntiva. Los colirios. son soluciones o suspensiones acuosas u oleosas destinadas a la instilacin ocular. Los baos oculares. son soluciones acuosas destinadas a ser instiladas o aplicadas en el ojo, habitualmente para el lavado ocular. su periodo de caducidad una vez abiertos es de un mes. Cada gota de colirio posee un volumen de 25-50 microl. mientras que, dependiendo del parpadeo, el volumen que puede retener el ojo es de 10 microl. Por lo tanto, la instilacin de dosis de ms de una gota en cada ojo es de dudosa eficacia. De hecho, cuando se prescribe ms de una gota, es cuando se quiere asegurar una correcta administracin (alteracin de la destreza motora, ancianos, discapacitados, etc.). Cuando el tratamiento es mltiple, con diferentes colirios, la administracin de cada uno de ellos debe realizarse al menos con un intervalo de 5 minutos.
Con respecto a los colirios es conveniente sealar que:
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Los colirios tienen una preparacin farmacutica en la que el frmaco suele estar en solucin o suspensin acuosa u oleosa para ser instilada, en forma de gotas, en el fondo del saco conjuntival. Los colirios deben ser indoloros, no irritantes, estriles e isotnicos. El ojo tolera valores de pH entre 6,6 - 9.
Limpidez, Neutralidad (en funcin del pH), Isotnicos, Esterilidad o Tolerancia e irritabilidad Sustancias irritantes al ojo Antibiticos amoxicilina, bacitracina, neomicina, gentamicina, kanamicina, polimixina B, estreptomicina, penicilinas, cefalosporinas sulfamidas Miticos neostigmina, pilocarpina Midriticos atropina, homatropina, tropicamida Antivirales aciclovir, idoxuridina Antiglaucoma timolol, dipivefrina Antihistamnicos antazolina simpaticomimticos efedrina, epinefrina, fenilefrina Comp. mercuriales xido mercrico, comp. orgnicos Hg, plata coloidal Anestsicos locales Viscosizantes Conservadores cloruro de benzalconio, 2-feniletanol, clorhexidina
VI a. ADMINISTRACIN MEDICAMENTOS VA GENITO URINARIA

ADMINISTRACIN MEDICAMENTOS VA VAGINAL El medicamento se introduce en el organismo a travs del canal vaginal. se utilizan principalmente para el tratamiento de infecciones o inflamaciones vaginales.
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Procedimiento: Colocar a la paciente estirada de espaldas, con las rodillas dobladas y los pies en la cama (posicin de parto). supositorios vaginales: colocar el supositorio en el aplicador. Cremas y pomadas: colocar al aplicador y apretar el tubo donde se encuentra el medicamento. Colocar al aplicador en la vagina con un movimiento hacia abajo (hacia el recto) y despus en horizontal hacia el interior. Poner un compresa pequea. se recomienda a la paciente que se aplique la medicacin cuando se haya metido en la cama y no se tenga que levantar. Evitar el uso de tampones.
B VA INMEDIATA O DIRECTA
I b. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA PERITONEAL La membrana peritoneal que rodea el intestino puede actuar como una membrana semipermeable natural y que s difunde un frmaco que se introduce a la cavidad abdominal a travs de ella. El peritoneo es la membrana serosa ms extensa del organismo, es un tejido altamente reactivo a la inflamacin. La capacidad del peritoneo de absorber sustancias ha sido ampliamente estudiada. La administracin de solucin isotnica de cloruro de sodio (NaCl) administrada por va intraperitoneal se absorbe a un ritmo aproximado de 30 a 35 mililitros por hora despus de una fase de equilibrio. Cuando se administran soluciones hipertnicas, se produce un intenso intercambio de agua entre el espacio intravascular y la cavidad peritoneal, aproximadamente 300 a 500 mililitros por hora. La administracin de eritrocitos marcados dentro de la cavidad peritoneal ha permitido la recuperacin de 70% en el torrente circulatorio, demostrando que la absorcin se produce principalmente a travs de los canales fenestrados de la superficie inferior del diafragma. El aire y el gas tambin son absorbidos en cuatro a cinco das aproximadamente. El uso de antibiticos sistmicos en casos de peritonitis es una conducta que no se discute. Durante varios aos existi una franca discusin con respecto a la va de administracin. Mientras algunos defendan la instilacin intraperitoneal basados en un entendimiento local de la respuesta inflamatoria sistmica, que vean en el peritoneo el rgano efector y por ende la administracin de antibiticos intraperitoneales como la detencin rpida de este efecto, otros se inclinaban por la administracin sistmica; sostenan que no era el peritoneo la causa del problema, sino la capacidad de los productos bacterianos de traslocar hacia la circulacin sistmica. La literatura describe la administracin de diversos antibiticos, quimioterpicos y un sin nmero de vehculos para la administracin de medicamentos por va peritoneal (administracin de insulina va peritoneal en dilisis ambulatorias).
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Ventajas: Excelente efecto local con rpida regresin de la condicin inflamatoria a nivel peritoneal. Ofrece una alternativa de acceso teraputico adicional frente a cuadros complejos (dilisis, presencia de peritonitis, etc).
Desventajas: Requiere de un profesional mdico experimentado. somete al paciente a una tcnica invasiva. Aumenta costos frente a otras vas de administracin y procedimientos.
II b ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA ARTICULAR La administracin local Intrarticular o en tejidos blandos de frmacos es una de las modalidades teraputicas, empleadas en enfermedad reumtica y algunos cuadros traumatolgicos ya que producen en general un gran alivio de la sintomatologa, con escasos efectos secundarios, y es en muchos de los casos el tratamiento de eleccin, fundamentalmente en procesos inflamatorios de tejidos blandos. Ventajas: La tcnica es sencilla, exigiendo entrenamiento por parte del mdico que lo realiza. Precisa de pocos recursos adicionales para su administracin. Mayor accesibilidad para los pacientes respecto a la atencin especializada. Resultados clnicos muy favorables y a corto plazo. Muy raras complicaciones.
Desventajas: Riesgos asociados a efectos adversos locales post administracin. Presencia de efectos adversos sistmicos posterior al procedimiento.
Consideraciones frente al procedimiento 1. 2. El xito del procedimiento se funda en su realizacin por profesional entrenado. Amplio conocimiento anatmico de las estructuras articulares y de los tejidos blandos a infiltrar. 3. Elegir la va de acceso ms cmoda y segura, marcando si es preciso el punto de entrada. 4. Tener siempre todo el material preparado antes de comenzar la tcnica. 5. seguir siempre una rigurosa asepsia. 6. Elegir la aguja adecuada para cada articulacin o tejido blando. 7. Introducir la aguja de manera suave, sin brusquedad, sin realizar movimientos extemporneos o multidireccionales sin necesidad. 8. No vencer resistencias inesperadas a la introduccin de la aguja. 9. si se est en la cavidad articular, aspirar antes todo el lquido sinovial que pueda haber. 10. Antes de inyectar el frmaco, cerciorarse mediante aspiracin de que no se est en la va vascular.
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11. si se infiltra con proximidad a tejido nervioso, preguntar al paciente si nota parestesias o dolores lancinantes, para evitar lesionarlo. 12. Administrar el volumen no superior al que admita cada articulacin. 13. Tras la infiltracin, retirar la aguja con cuidado y proteger con un apsito el sitio de puncin. 14. Recomendar el reposo de la articulacin durante las 24-48 horas siguientes a la infiltracin. Material Agujas desechables, varios modelos segn localizacin y patologa. Jeringas desechables. gasas estriles. Paos estriles de campo quirrgico. guantes estriles. Antispticos.
FRMACOS QUE SE ADMINISTRAN VA INTRAARTICULAR 1. Corticoides: La aplicacin de corticoides por va intraarticular o en tejidos blandos requiere formulaciones retardadas o de depsito, en forma de steres en suspensin cristalina, que les confieren una menor solubilidad y una mayor persistencia y duracin del efecto local, necesarias para conseguir la eficacia clnica. 2. Anestsicos locales: se pueden utilizar solos o mezclados con corticoides cuando infiltramos tejidos blandos. Tambin es posible que las mezclas de ambos en las infiltraciones intra articulares disminuyan la frecuencia de artritis por microcristales de corticoides, dado que disminuye su concentracin. Ejemplos de anestsicos locales a utilizar son: mepivacana, lidocana, xilocana. EFECTOS ADVERSOS DE LA INFILTRACIN 1. 2. 3. 4. Infeccin articular: es la complicacin ms grave. Ocurre aproximadamente en 1/10.000 infiltraciones. Artritis post inyeccin (artritis por microcristales de corticoides). Ocurre en el 1-3% de los casos y se caracteriza por una artritis aguda en las 48 horas siguientes a la infiltracin. Roturas tendinosas: no se deben hacer infiltraciones intratendinosas. Artropata corticoidea: la infiltracin repetida de una misma articulacin puede producir una artropata semejante a una artropata neuroptica. sncope vasovagal, por dolor intenso durante la tcnica o en personas predispuestas o aprensivas. Hematoma en la zona infiltrada. Los efectos adversos derivados de su difusin a la circulacin sistmica.
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Recomendaciones Espaciar las infiltraciones entre 7 das y 1 mes. No infiltrar una misma articulacin ms de 4 veces al ao, ni ms de 2 consecutivas si son ineficaces. No infiltrar ms de 3 articulaciones en una misma sesin. Mantener la articulacin infiltrada en reposo 24-48 horas. No administrar en patologas concomitantes que puedan agravarse (Ej.: diabetes).
III b. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA SUBCUTNEA
Proceso
PROCESO DE ENFERMERA / INYECCIN SUBCUTNEA (S.C.)
La va subcutnea es una de las cuatro vas parenterales que existen para la inyeccin de medicamentos, y se caracteriza porque al ser una zona menos vascularizada, la velocidad de absorcin es mucho menor. sin embargo, dicha velocidad puede ser incrementada por distintos medios (Ej.: aadiendo hialuronidasa), o tambin disminuida (Ej.: utilizando un vasoconstrictor como la adrenalina junto a un anestsico local). Clsicamente, esta va estaba representada por la administracin de insulina, heparina y vacunas. sin embargo, con la incorporacin del cuidado del enfermo en etapa terminal, las utilidades del acceso subcutneo se han ampliado considerablemente. A la hora de administrar una medicacin se debe actuar sistemticamente, cumpliendo una serie de pasos: Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyeccin. Administrar el medicamento. Antisptico. Jeringa. se emplean normalmente las de 1 ml, pues el volumen de sustancia que hay que inyectar no suele superar esta cantidad. Agujas. Emplearemos una aguja para cargar la medicacin y otra para inyectarla subcutneamente (longitud de 16-22 mm, calibre de 24-27g y bisel medio). gasas o algodn. guantes de procedimientos.
Preparacin del material necesario:
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Preparacin de la sustancia a administrar va S.C. Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y colocarse unos guantes de procedimiento. Muchos de los medicamentos que se administran subcutneamente ya vienen precargados. si tuviramos que cargar en la jeringa el medicamento que vamos a inyectar, las instrucciones a seguir las explicaremos a continuacin.
Eleccin del lugar de la inyeccin para la administracin intradrmica de sustancias Las zonas donde se pueden administrar subcutneamente los medicamentos son las siguientes: Tercio medio de la cara externa del muslo. Tercio medio de la cara externa del brazo. Cara anterior del abdomen. Zona superior de la espalda (escapular). Otros lugares que tambin se contemplan, segn la bibliografa consultada, son: el flanco del abdomen, la cresta iliaca y la zona superior y lateral de la nalga.
Sitios de Inyeccin subcutnea (zonas enrojecidas)
PROCEDIMIENTO: Aplicacin subcutnea del medicamento Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel. Para ello se aplica una trula impregnada de antisptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un dimetro de unos 5 cm. Con ello se barren hacia el exterior los grmenes de esa zona de la piel, cosa que no se consigue si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo.
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Con la mano no dominante, pellizcar la piel del paciente, formando un pliegue de unos 2 cm. Coger la jeringa con el pulgar y el ndice de la otra mano. Colocar la aguja formando un ngulo de 45 grados con la base del pliegue que hemos formado. El bisel debe de mirar hacia arriba.
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Aguja en ngulo de 45 grados para inyeccin Intradrmica Introducir la aguja en la base del pliegue haciendo que penetre unos 3-4 mm. Aspirar, para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. soltar el pliegue e introducir lentamente el medicamento. El fundamento de estas dos acciones es que con ellas se disminuye el dolor que causa el procedimiento. una vez inyectada toda la sustancia, retirar la aguja. No se debe masajear la zona. se puede dejar una gasa en el lugar de puncin, por si refluye algo de lquido. Para evitar ese posible reflujo, a la hora de cargar la medicacin en la jeringa podemos aadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que ste queda posterior al lquido a administrar. As, a la hora de realizar la inyeccin, el aire forma una burbuja-tapn que impide que salga el medicamento. En el caso de los diabticos, dado que se inyectan insulina al menos una vez al da, se debe de rotar la zona de puncin, para as evitar las lesiones cutneas (lipodistrofias). Por otro lado, con las jeringas precargadas no se puede formar un ngulo de 45 grados al introducir la aguja en la piel. El ngulo que se emplea es de 90 grados. En el caso de las heparinas de bajo peso molecular, la zona de puncin es la cintura abdominal antero y postero-lateral, siempre por debajo del ombligo y alternando el lado con cada pinchazo. El ngulo que se emplea para introducir la aguja tambin es de 90 grados. Por ltimo, tras introducir la aguja, no se debe de aspirar, ya que se ha visto que esta maniobra favorece la aparicin de los hematomas.
Algunas advertencias particulares
La va subcutnea en los Cuidados Paliativos La va subcutnea es la de eleccin en los enfermos terminales cuando no se puede emplear la va oral y, especialmente, si estamos hablando de enfermos cuyo cuidado es domiciliario. La administracin del tratamiento se puede llevar a cabo de dos maneras: Infusin subcutnea intermitente Es la forma ms sencilla y asequible para los equipos de enfermera. Puede realizarse mediante la puncin reiterada cada vez que se tengan administrar los diferentes medicamentos o,
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mucho mejor, mediante la administracin intermitente de stos a travs de una mariposa insertada en el tejido subcutneo. La mariposa es un dispositivo que consta de las siguientes partes: una aguja rgida y corta. unas alas que sirven para sostener la aguja y poder realizar la puncin. un pequeo tubo flexible que termina en una conexin a travs de la cual se administra el tratamiento.
MARIPOSA La mariposa se puede colocar en cualquier parte del cuerpo. una vez insertada hay que fijarla y cubrirla con un apsito transparente, para as poder vigilar las reacciones locales que se puedan producir o la salida accidental de la aguja. si no hay complicaciones locales, se recomienda cambiar el lugar de puncin cada 4-7 das Por infusin subcutnea continua Para llevarla a cabo existen dos tipos de dispositivos: las bombas electrnicas externas o bombas de infusin continua (BIC), que no se suelen utilizar en domicilio en pacientes del servicio de salud publica y los infusores elastomricos desechables, que son muy tiles. Con respecto a stos, los pasos a seguir son los siguientes: Preparar el infusor con la medicacin deseada (normalmente en la unidad de oncologa o de cuidados paliativos de referencia). Insertar la mariposa en el tejido subcutneo y purgar el sistema con suero fisiolgico. Conectar el tubo flexible de la mariposa con el infusor. Fijar y cubrir la mariposa con un apsito transparente para poder vigilar las reacciones locales o la salida accidental de la aguja. Como se est administrando una perfusin continua que normalmente contiene varios frmacos, se aconseja cambiar el punto de puncin cada 3-4 das.
Cuando no se cuente con infusores la medicacin se puede diluir en los sueros que utilizamos habitualmente, los cuales conectaremos a una va subcutnea. Este sistema tambin puede emplearse cuando la familia insiste en que hay que alimentar al paciente, pues por esta va se pueden administrar entre 1000-1500 ml de suero fisiolgico diario. FRMACOS SUBCUTNEOS Los medicamentos administrados por va subcutnea se absorben ms lentamente y tiene un efecto ms prolongado. El volumen administrado no debe exceder de 1 ml; en neonatos, no ms de 0,5 ml. La insulina y la heparina se administran con frecuencia por esta
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va. un buen lugar para la inyeccin sC. es el que est relativamente libre de terminaciones nerviosas sensoriales y no aloja grandes vasos o huesos cerca de la superficie. Las zonas blandas, no musculosas, son las mejores, para las inyecciones de insulina; la parte posterior de los brazos, el abdomen a 2,5 cm. del ombligo; las zonas escapulares y la zona supero externa del muslo. Evite las zonas con depresiones o lipodistrficas. Podran disminuir la absorcin y la eficacia del medicamento. Roce las zonas, estableciendo un esquema de rotacin para el paciente que requiere inyecciones sC. frecuentes. Las zonas que se utilicen en la misma semana deberan estar separadas por lo menos 2,5 cm. Evite los brazos o piernas si el paciente hace ejercicio vigoroso, ste acelera la absorcin. La heparina deber administrarse en el abdomen.
Recuerde frente al procedimiento
siga los pasos indicados, tome con el ndice y pulgar un pliegue de grasa de 2,5 cm. Inserte la aguja en cualquier ngulo que le permita llegar a la capa de tejido celular subcutneo. utilice un movimiento rpido. No aspire; no es necesario cuando aplica insulina, y podra causar hematoma si est administrando heparina. Inyecte el frmaco lentamente y retire la aguja. No haga masaje. si hay sangrado, haga presin con una gasa seca estril. Realice las anotaciones correspondientes.
Resumen
PROCESO DE ENFERMERA INYECCIN INTRADRMICA (I.D.)
La va intradrmica es una de las cuatro vas parenterales que existen para la administracin de medicamentos, generalmente anestsicos locales. Es tambin el acceso que se emplea para la realizacin de algunas pruebas diagnsticas (Mantoux) o las pruebas cutneas para determinar si se es alrgico o no a determinadas sustancias. A la hora de administrar una medicacin se debe de actuar sistemticamente, cumpliendo una serie de pasos:
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Preparar el material necesario. Preparar la sustancia. Elegir el lugar de inyeccin. Administrar el medicamento.
Preparacin del material necesario para la administracin intradrmica de sustancias MATERIAL: Antisptico. Jeringa. se emplean las de 1 ml, pues el volumen que hay que administrar no supera normalmente los 03 ml. Agujas. Emplearemos una aguja para cargar la sustancia y otra para inyectarla intradrmicamente (longitud de 9,5-16 mm, calibre de 25-26g y bisel corto). gasas o algodn. guantes de procedimiento.
Preparacin Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y colocarse guantes de procedimiento. Lugar de la inyeccin para la administracin intradrmica de sustancias Las zonas en las que se pueden administrar sustancias intradrmicamente son las siguientes: Cara anterior del antebrazo, cuatro traveses de dedo por encima de la flexura de la mueca y dos traveses de dedo por debajo de la flexura del codo. Es el lugar que se elige con ms frecuencia. Cara anterior y superior del trax, por debajo de las clavculas. Parte superior de la espalda, a la altura de las escpulas.
Sitios de Inyeccin Intradrmica (zona enrojecidas)g
PROCEDIMIENTO: Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel. Para ello se aplica una trula impregnada de antisptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un
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movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un dimetro de unos 5 cm. Con ello se barre hacia el exterior los grmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo. Con la mano no dominante, sujetar la zona de inyeccin estirando la piel. Coger la jeringa con el pulgar y el ndice de la otra mano. Colocar la jeringa de forma que la aguja quede paralela a la piel y con el bisel hacia arriba. Levantar la aguja unos 15-20 grados e insertarla en la piel. Avanzar despacio y paralelamente al tejido cutneo, de modo que a travs de ste podamos ver el bisel (si no es as, es que hemos traspasado la piel y estamos en la zona subcutnea). No hay que introducir toda la aguja, sino solo el bisel y algunos milmetros ms.
Procedimiento Inyeccin intradrmica
Posicin de jeringa en Inyeccin Intradrmica Aspirar muy suavemente (con el fin de no romper la piel) para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. Inyectar lentamente la sustancia. A medida que la vamos introduciendo, observaremos que la piel se va elevando, formndose una ppula blanquecina.
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una vez inyectada toda la sustancia, retirar lentamente la aguja. No se debe masajear la zona. se puede dejar una gasa en el lugar de puncin (que no en la ppula), por si refluye algo de lquido. Para evitar el posible reflujo, a la hora de cargar la sustancia en la jeringuilla podemos aadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que ste queda posterior al lquido a administrar. As, a la hora de realizar la inyeccin, el aire forma una burbuja-tapn que impide que salga la sustancia.
Proceso
IV b. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA INTRAMUSCULAR INYECCIN INTRAMUSCULAR (I.M.): La va intramuscular es una de las cuatro vas parenterales que existen para la administracin de medicamentos, se utiliza para frmacos no absorbibles por va oral o ante la imposibilidad de administracin del frmaco al paciente por otra va. Numerosos factores van a influir en la biodisponibilidad del frmaco por va IM (vascularizacin de la zona de inyeccin, grado de ionizacin y liposolubilidad del frmaco, volumen de inyeccin, etc.). Esta va es muy utilizada para la administracin de preparados de absorcin lenta y prolongada (preparados depot) como los de penicilina g procana, o preparados hormonales. A la hora de administrar una medicacin se debe de actuar sistemticamente, cumpliendo una serie de pasos: Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyeccin. Administrar el medicamento.
Preparacin del material necesario para la administracin intramuscular de los medicamentos: Antisptico. Jeringa. La cantidad de frmaco que hemos de administrar ser la que determinar su capacidad.
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Agujas. Emplearemos una aguja para cargar la medicacin y otra para inyectarla intramuscularmente (longitud de 25-75 mm, calibre de 19-23g y bisel medio). gasas o algodn. guantes (no es necesario que sean estriles).
PREPARACIN DEL MEDICAMENTO A ADMINISTRAR VA INTRAMUSCULAR

Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y y colocarse unos guantes de procedimiento que, salvo en el caso de los accesos centrales, no es necesario que sean estriles. Por otro lado, a la hora de cargar cualquier medicamento en una jeringa hay que tener en cuenta varios aspectos:
Consideraciones previas Los medicamentos inyectables pueden encontrarse dentro de dos tipos de recipientes de vidrio: las ampollas o los frasco-ampolla (viales): Las ampollas se caracterizan por tener un cuello largo que presenta una constriccin en su base, mientras que los frasco-ampolla tienen un cuello corto coronado por un tapn de plstico duro que est forrado externamente por un metal. Las ampollas constituyen un sistema cerrado que, una vez roto el cuello, pasan a ser un sistema abierto. Esto es: se puede aspirar el lquido fcilmente a travs de la abertura que hemos creado. Los frasco-ampolla constituyen un sistema cerrado por lo que, para poder extraer sin dificultad su contenido, se debe de inyectar previamente en su interior un volumen de aire igual al volumen de la sustancia que albergan y que queremos extraer.
La medicacin puede venir presentada para administrarla directamente o mezclndola previamente con un disolvente. As la encontraremos en forma lquida o como polvo, ya sea suelto o prensado. Cuando haya que mezclar el frmaco con un disolvente trabajaremos con dos recipientes: uno que contiene el frmaco y otro que contiene el disolvente. Por otro lado, debemos de tener en cuenta que: Hay que leer siempre las instrucciones. As sabremos cmo se debe realizar la mezcla, la cantidad de disolvente que se precisa, si se puede desechar o no parte de ste, cul es su composicin (a veces pueden contener parte del principio activo o anestsico), etc. Los pasos para conseguir la mezcla son, por este orden: cargar el disolvente en la jeringa. Introducir la cantidad de disolvente indicada en el recipiente que contiene el frmaco. Homogeneizar la solucin si es necesario (en muchos casos se homogeniza espontneamente al mezclar ambos productos). Cargar la solucin nuevamente en la jeringa.
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Para conseguir una solucin homognea nunca agitaremos la mezcla, pues, adems de formarse espuma, se pueden producir cambios que modifiquen su farmacodinamia. Lo que se debe hacer es rotar el recipiente (normalmente es un frasco-ampolla) entre las palmas de las manos hasta homogeneizarla.
Instrucciones para cargar en una jeringa un medicamento inyectable a partir de una ampolla
Tome la ampolla y golpee suavemente su parte superior con un dedo, as todo el contenido pasar a la parte inferior del recipiente. Coloque una gasa o torula pequea alrededor del cuello de la ampolla con el fin de evitar un posible corte. sujete la ampolla con la mano no dominante. Con los dedos pulgar e ndice de la otra mano, rompa el cuello de la ampolla en direccin opuesta a usted. Tome la jeringa que previamente haba preparado con la aguja de carga e inserte sta en el centro de la boca de la ampolla. No permita que la punta o el cuerpo de la aguja toquen el borde de la ampolla. si ello sucede, deseche el material y reinicie el procedimiento. Incline ligeramente la ampolla y vaya aspirando el medicamento con la jeringa. Recuerde que para movilizar el mbolo no debe apoyarse en ste, sino en las dos lengetas que posee la jeringa: la del propio mbolo y la del cuerpo. una vez cargada toda la medicacin, saque la aguja de la ampolla. sostenga la jeringa con la aguja apuntando hacia arriba para que el lquido se asiente en el fondo de la primera. golpee la jeringa con un dedo para favorecer que asciendan las burbujas de aire que se puedan haber aspirado. Tire levemente del mbolo para que si queda algo de lquido en la aguja ste caiga al cuerpo de la jeringa. Ahora empuje suavemente el mbolo hacia arriba para expulsar el aire, procurando que no se pierda nada del lquido. Ya tiene la medicacin cargada. Proceda ahora a cambiar la aguja de carga por la que vaya a utilizar en el paciente. No se recomienda empujar nuevamente la jeringa pues hay soluciones que, al contacto con el metal, se cristalizan y obstruyen la aguja.
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Instrucciones para cargar en una jeringa un medicamento inyectable a partir de un frasco-ampolla
Conecte la aguja de carga a la jeringa elegida. Retire el protector de la aguja. Cargue la jeringa con un volumen de aire equivalente al volumen de sustancia que vaya a extraer. Retire la tapa metlica del vial y desinfecte la parte que queda expuesta con un antisptico. Inserte la aguja por el centro del tapn (es ms delgado y ms fcil de penetrar) e inyecte el aire en el vial sin dejar que el mbolo se retraiga. Procure que el bisel de la aguja quede por encima de la medicacin, sin introducirse en ella, pues as se evita la formacin de burbujas y se facilita la extraccin posterior del lquido. Tome el frasco-ampolla con la mano no dominante a la vez que con la otra sujeta firmemente la jeringa y el mbolo. Invierta el frasco-ampolla. Mantenga la aguja en la misma posicin: ahora, al haber invertido el vial, quedar cubierta por el lquido (se previene la aspiracin de aire). Permita que la presin positiva del aire introducido llene poco a poco la jeringa con el medicamento (la presin impulsa el lquido hacia la jeringuilla y desplaza el mbolo). Tire un poco del mbolo si es necesario. Desinserte la aguja del tapn del frasco-ampolla. A veces la presin existente en ste puede hacer que al realizar esta maniobra salga algo de lquido y nos salpique. Para evitarlo, tenga la precaucin de volver a colocar el vial en su posicin original (recuerde que para extraer la medicacin lo haba invertido). si lo que ha extrado es la medicacin, aqu ha acabado el procedimiento de carga. si lo que ha extrado es el disolvente y ahora tiene que introducirlo en el vial de la medicacin, acte siguiendo los pasos que se han detallado hasta ahora. La nica diferencia es que no tendr que cargar la jeringa con aire, pues ya la tiene cargada con el disolvente. Presione la jeringa como ya se explic anteriormente.
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LUGAR DE LA INYECCIN PARA LA ADMINISTRACIN INTRAMUSCULAR DE MEDICAMENTOS

Las zonas donde se pueden administrar los medicamentos intramuscularmente son la dorsogltea, la deltoidea, la ventrogltea y la cara externa del muslo. A la hora de elegir el lugar de puncin tendremos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad de medicamento a inyectar, si es una sustancia ms o menos oleosa, etc. Las caractersticas principales de cada una de las reas se describen a continuacin. En la tabla 1 se ofrece un resumen de ellas:
REAS PARA APLICAR UNA INYECCIN INTRAMUSCULAR rea Dorsogltea Deltoidea Ventrogltea Cara externa del muslo Posicin del paciente Volumen admitido D. lateral D. prono Bipedestacin Prcticamente todas D. lateral D. supino D. supino Sedestacin Hasta 7 ml Hasta 2 ml Hasta 5 ml Hasta 5 ml Precaucin Nervio citico Nervio radial De eleccin en nios > 3 aos. De eleccin en < 3 aos. Otros Evitarla en < 3 aos. De eleccin en nios > 3 aos.
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Zona dorsogltea En el dibujo siguiente se observa que se localiza en el cuadrante supero-externo de la nalga, pues as es como se evita lesionar el nervio citico. Es el lugar que ms frmaco admite: hasta 7 ml. El paciente puede estar en decbito lateral, en decbito prono o en bipedestacin (en este ltimo caso, debe de tener cerca una zona de apoyo por si surge cualquier complicacin). Debe de evitarse su uso en los menores de tres aos.
zona dorsogltea
Zona deltoidea En el cuadro de ms abajo se muestra que est ubicada en la cara externa del deltoides, a tres traveses de dedo por debajo del acromion. se debe tener en cuenta que el nervio radial pasa cerca de ah. Admite hasta 2 ml de volumen. El paciente puede estar prcticamente en todas las posiciones: sedestacin, decbito supino, decbito lateral o bipedestacin.
Zona deltoidea
Zona ventrogltea Esta zona es una de las ms seguras, ya que no tiene cerca ningn punto conflictivo. Con el enfermo en decbito lateral o en decbito supino, colocaremos nuestra mano en la base del trocnter mayor del fmur del lado elegido. A continuacin abriremos los dedos de la mano y pincharemos en el espacio que quede entre los dedos ndice y medio. Admite hasta 5 ml. de volumen. Junto con la dorsogltea es la de eleccin para los nios mayores de tres aos.
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Cara externa del muslo Admite hasta 5 ml de volumen. Con el paciente en decbito supino o en sedestacin, delimitaremos una banda imaginaria que vaya, por la cara externa del muslo elegido, desde el trocnter mayor hasta la rtula. La zona ptima de inyeccin est localizada en esta banda, 5 cm por arriba y 5 cm por debajo de su punto medio. Es la zona de eleccin para los nios menores de tres aos.
Aplicacin intramuscular del medicamento
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Los pasos a seguir son: Antes de inyectar el medicamento desinfectaremos la piel. Para ello aplicaremos una trula impregnada de antisptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, abarcaremos un dimetro de unos 5 cm. Con ello barreremos hacia el exterior los grmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la trula es de derecha a izquierda o de arriba abajo. segn la bibliografa, la aguja se puede insertar tanto mediante el sistema cerrado (jeringa y aguja conectadas) como mediante el sistema abierto (jeringa y aguja separadas), no ponindose de acuerdo las fuentes si un procedimiento es mejor que el otro y cundo debe aplicarse cada uno de ellos. En lo que s hay coincidencia es en que la aguja se debe de introducir formando un ngulo de 90 (por lo que es indiferente hacia dnde mire el bisel) con un movimiento firme y seguro, en un solo acto. Antes de introducir el medicamento siempre se debe aspirar para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. El medicamento se debe de inyectar lentamente ya que, aparte de ser menos doloroso, iremos dando tiempo a que se vaya distribuyendo por el msculo. Como media emplearemos un minuto y nunca menos de treinta segundos en introducir 5 ml de sustancia. Durante todo el procedimiento iremos observando cmo va reaccionando el paciente y le preguntaremos si tiene dolor, si se encuentra mareado, etc. una vez que hayamos administrado todo el medicamento, esperaremos unos diez segundos antes de retirar la aguja, pues as evitaremos cualquier prdida de medicacin. A continuacin colocaremos la torunda con el antisptico justo sobre el punto de la inyeccin al sujetar la piel minimizaremos en lo posible el dolor y retiraremos la aguja con suavidad y rapidez. Posteriormente haremos una suave presin mientras friccionamos ligeramente la zona para evitar que el medicamento se acumule y as favorecer su absorcin.
OTRAS CONSIDERACIONES GENERALES PREVIAS A LA ADMINISTRACIN I.M.

Para realizar el procedimiento tenga en cuenta lo siguiente: seleccione una aguja de la longitud y dimetro correcto. una aguja demasiado larga puede llegar al hueso, una demasiado corta no alcanzar el msculo. Para adultos elija una jeringa de 3 ml con una aguja de 1 pulgada (3.75 cm.) y un calibre de 21 o 23 gauge (pulgadas).
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En los adultos delgados se utilizan agujas de 1 pulgada (2.5 cm.); en los adultos obesos se utilizan las agujas ms largas 1 pulgadas (4.78 cm.); en los lactantes y nios pequeos, se utilizan agujas de pulgada (1,5). cm.). Nunca utilice una aguja 18 o 19 gauge. Evite inyecciones intramusculares en caso de alteracin en la coagulacin. Administre el volumen adecuado. Administre hasta 3 ml en adultos, excepto cuando se administra en el deltoides, donde la cantidad mxima es de 2 ml. Evite mezclar medicamentos, no ser que tenga la informacin acerca de la compatibilidad de estos. No administre ms de 1 ml por esta va en recin nacidos. Envase el medicamento correctamente. siga las indicaciones de reconstitucin de medicamentos. Informe al paciente el procedimiento. Explicar el procedimiento al paciente le ayudar a relajarse. Colaborar ms si le explica por qu necesita la inyeccin y qu tipo de sensacin experimentar. La zona dorso-gltea puede ser la zona ms peligrosa. una inyeccin administrada demasiado baja o demasiado cerca del pliegue de los glteos puede lesionar permanentemente el nervio citico o puncionar la arteria gltea superior. Es difcil en pacientes obesos y en aquellos pacientes que no pueden girar lo suficiente para exponer los glteos. La zona en el cudrame superior externo de los glteos es segura para la inyeccin. La zona vastolateral: esta es una zona segura, puesto que no tiene grandes vasos sanguneos, es de fcil acceso especialmente en pacientes en reposo. Algunos pacientes se quejan de dolor tras la inyeccin, posiblemente debido a la presencia de numerosas terminaciones nerviosas pequeas. Los dedos del paciente deben apuntar hacia adentro, de modo que la cadera est en rotacin interna. Inyecte el medicamento en el cuerpo lateral del msculo, no en la parte anterior del muslo. La zona deltoidea: el tamao de la masa muscular del deltoides evita la administracin de volmenes superiores de 2 ml. Est tan cerca del nervio radial y de la arteria humeral profunda que existe la posibilidad de lesionar al paciente. La medicacin aplicada en esta zona se absorbe ms rpidamente. Algunas vacunas como la hepatitis B tienen indicacin de usar esta zona. Haga que el paciente flexione el codo, apoyando la parte del antebrazo, de forma que el deltoides est relajado. Exponga el brazo hacia el hombro. Pida al paciente que mantenga la extremidad tan inmvil como le sea posible; cualquier accin o movimientos reflejos durante una inyeccin IM aumentar el dolor del paciente. Lvese las manos, limpie la zona con alcohol o gasa impregnada con clorhexidina, realizando un movimiento circular del centro a la periferia. Deje secar a fin de no inyectar desinfectante en los tejidos. Distraiga al paciente antes de colocarle la inyeccin, hgale preguntas, con ello reducir la tensin y por consiguiente el dolor.
Seleccione la zona de inyeccin:
Precauciones durante el procedimiento
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Con los dedos ndice y pulgar de una mano, tense la piel de la zona de modo que quede tirante. Diga al paciente que realice una respiracin profunda; inserte rpidamente la aguja a travs de la piel formando un ngulo de 90 grados. Introduzca la aguja hasta la profundidad deseada. Aspire suavemente, si retorna sangre retire, deseche la Jeringa, envare e inyecte otra dosis. sostenga la jeringa fija e inyecte lentamente el medicamento para reducir al mnimo las molestias y distribuir el medicamento uniformemente. Retire rpidamente la aguja en el mismo ngulo que la insert. Presione la zona con una gasa seca estril. si el medicamento debe ser absorbido rpidamente, masajee la zona durante 1 a 2 minutos. Registre la fecha, hora, tipo de medicamento, dosis y su firma.
CONSIDERACIONES PRCTICAS/ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS (IM) y (SC)M)

Asegrese de que todo el aire ha sido expulsado de la jeringa previa a la administracin de un medicamento (IM), ya que las burbujas de aire son muy irritantes para los tejidos. Para las inyecciones (IM) y (sC) cambie la aguja previo a la administracin porque hay medicamentos muy irritantes para los tejidos. siempre guarde las Precauciones Estndares recomendadas por IIH, respecto del contacto con los pacientes. Identifique al paciente no solo basndose en la documentacin y ficha clnica asignada en la unidad del paciente sino que, adems, revise el brazalete de identificacin si lo porta y adems preguntndole el nombre si las condiciones del paciente lo permiten. Explique siempre al paciente lo que se le har, previo a la realizacin de un procedimiento, esto permitir que el paciente colabore y usted realice el trabajo profesional con calma y confianza. siempre procure cautelar la privacidad del paciente al realizar procedimientos que sobre exponen parte de su intimidad, corra cortinas, cierre la puerta, mantenga cubierto con sabanas las partes del cuerpo que no requieren exposicin. seleccione el sitio adecuado para la colocacin del inyectable, inspeccionando previamente la piel en busca de signos previos como equimosis, edema, aumento de temperatura local, inflamacin, infeccin o alteraciones drmicas. Al acomodar al paciente para colocar un inyectable (IM) o (sC) procure que el paciente tenga el brazo, pierna y abdomen relajados de acuerdo con el punto escogido, indique al paciente que se acueste de lado, bien extendido, en posicin decbito prono.
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V b. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA INTRATECAL

La administracin de medicamentos por va intratecal se utiliza para tratar el dolor crnico. Desde los aos 70 se ha empleado en miles de pacientes en todo el mundo a traves de bomba implantable. El tratamiento se coloca mediante um dispositivo (bomba) que se implanta debajo de La piel del abdmen. La ADMINIsTRACIN se realiza a traves de un cateter directamente en la zona que rodea la medula espinal (espacio intratecal) como el frmaco se administra directamente a la medula, esto permite mantener un control estricto del dolor , con dosis de medicacion mucho mas bajas que las que se necesitan via oral. un sistema de administracin de medicacin por va intratecal es un sistema totalmente implantable y programable que consiste en dos partes distintas: el catter y la bomba. Ambas partes se implantan dentro del cuerpo durante una pequea ciruga.
El catter es un pequeo tubo flexible. una de sus extremidades se conecta a la bomba y la otra extremidad se introduce en el espacio intratecal alrededor de la espina dorsal. La bomba es un dispositivo donde se almacena la medicacin. La bomba la administra en pequeas dosis pre-programadas que viajan a travs del catter hasta la espina dorsal. El sistema tiene la posibilidad de utilizar un pequeo programador para actuar sobre la memoria de su bomba implantable y as modificar rpida y fcilmente la cantidad, la frecuencia y el horario de las dosis de medicacin que la bomba administra de forma automtica. Las complicaciones derivadas de dicho procedimiento, pudieran ser infecciones, tambin el catter se puede desplazar o bloquear.
VI b. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA EPIDURAL

La administracin de frmacos a travs de la mdula espinal (va espinal) consiste en la introduccin del frmaco en el fluido espinal de la mdula. La administracin por va espinal puede ser por: Va epidural o va peridural la introduccin del frmaco se lleva a cabo En el espacio epidural bloqueando las terminaciones nerviosas en su salida de la mdula. su distribucin, por tanto es metamrica. Va intratecal, va intradural, va raqudea o va intraaracnoidea, la administracin de frmacos se lleva a cabo en el espacio intradural. Es ms rpida en sus efectos que la va epidural. Las dos tcnicas bsicas para la administracin de frmacos por va espinal son: 1.- catter espinal, y 2.- bomba de infusin va tpica
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VII b. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA ENDOVENOSA

RECONSTITUCIN DE ANTIBITICOS INYECTABLES si al adicionar el disolvente hay formacin de espuma, deje en reposo, permita la reconstitucin espontnea del medicamento y luego retire el medicamento. No mezcle medicamentos durante la infusin ya que las interacciones fsicas y qumicas entre las mismas son impredecibles. Refrigere las soluciones reconstituidas.
Procedimiento Realice un lavado de las manos. Limpie la ampolla o vial con alcohol antisptico. Tome la ampolla o frasco en ngulo inclinado de 45 grados. Extraiga el aire. Algunos medicamentos como la cefalotina y ceftazidima traen en su composicin Bicarbonato de sodio, lo que genera presin positiva al adicionar el reconstituyente agua, produciendo CO. Adicione el disolvente (agua bidestilada). Agite lento hasta la reconstitucin completa del producto. Envase en la jeringa que le permita medir la dosis exacta. Etiquete. Administre y/o almacene. Rotule el medicamento con el nombre del medicamento, concentracin, fecha, hora y nombre del paciente. Para medicamentos que vienen en ampolla, tome la dosis y deseche el remanente. No utilice ampollas destapadas. Para medicamentos reconstituidos y guardados en el refrigerador, retrelos 15 minutos antes de tomar la dosis para facilitar que se encuentre la temperatura ambiente antes de administrarlo.
Recomendaciones
ADMINISTRACIN INTRAVENOSA (IV O EV) Y PROCESO DE ENFERMERA: La terapia intravenosa (EV) ha recorrido un largo camino desde 1832, ao en el que el Dr. Thomas Latta describi por primera vez el uso de infusiones de solucin salina en el tratamiento
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de los pacientes de clera. En la actualidad, en la bibliografa revisada aproximadamente el 25% de los pacientes hospitalizados reciben terapia intravenosa de una forma u otra y aunque este mtodo es altamente satisfactorio y en muchos casos les salva la vida, no carece de complicaciones. Varias de estas complicaciones pueden producirse por la presencia de contaminantes inadvertidos en la medicacin o en el fluido que se est administrando. Entre dichos contaminantes se encuentran partculas, microorganismos, endotoxinas y aire. A lo largo de los aos, la tecnologa de filtracin de fluidos EV ha avanzado considerablemente. Hoy en da existen filtros prcticos, de pequeo volumen y de colocacin al final de la lnea que no solo protegen a los pacientes de las consecuencias clnicas de la infusin de los contaminantes mencionados anteriormente, sino que tambin prolongan la duracin de los sistemas de administracin de forma que se produce un ahorro considerable de tiempo y dinero. Las abundantes publicaciones que evalan la eficacia prctica y clnica de esta perfeccionada tecnologa de filtracin tienen como resultado una aceptacin mucho mayor de los filtros. La administracin de frmacos intravenosos suele representar uno de los mayores riesgos para el personal de Enfermera puesto que la disponibilidad o tiempo de accin del medicamento es inmediata. Recuerde que la va intravenosa es una de las cuatro vas parenterales que existen para la administracin de medicamentos, lo cual generalmente se suele llevar a cabo de dos maneras: Directa . Es la administracin del medicamento en forma de bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringa de 10 ml, la cual contendra la sustancia a inyectar junto con suero fisiolgico hasta completar los 10 ml). se usa pocas veces por las complicaciones a que puede dar lugar, ya que en general los medicamentos necesitan un tiempo de infusin ms amplio que el que se obtiene con este procedimiento. Por goteo intravenoso, canalizando una va venosa. Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clnicas (crisis asmtica, clico nefrtico, etc.) o bien para permitir la derivacin hospitalaria en unas condiciones adecuadas.
Procedimiento Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyeccin. Administrar el medicamento.
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Material
Medicacin. Jeringa para cargar el frmaco y luego introducirlo en el suero. La cantidad de frmaco que hemos de cargar ser la que determine su capacidad. Aguja para cargar el frmaco y luego introducirlo en el suero. Emplearemos una aguja de carga (longitud de 40-75 mm, calibre de 14-16g y bisel medio) o, en su defecto, la que tenga mayor calibre de las que dispongamos. Antisptico. Recipiente con la solucin a perfundir. Aguja de venopuncin: tipo mariposa o tipo catter endovenoso. sistema de perfusin. Pedestal o soporte de suero. gasas o algodn. guantes de procedimiento. Ligadura. Tela adhesiva como sistema de fijacin.
El recipiente con la solucin a perfundir suele ser una botella de plstico o de vidrio, la cual posee un tapn de caucho que, a su vez, est protegido por un capuchn metlico o de plstico. La capacidad del recipiente es variable (100ml, 250ml, 500ml, 1000 ml) y elegiremos una u otra segn la situacin en la que nos encontremos. Para colgar el recipiente debemos contar con un porta sueros. Para colgar el matraz o botella a perfundir emplearemos el sistema que trae incorporada la solucin, el cual suele ser, o bien una argolla, o bien una red plstica (canasta).
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SOLUCIONES PARENTERALES
Las Soluciones Parenterales se dividen en: Cristaloides Coloides
1. CRISTALOIDES son aquellos que tienen una corta vida media en el intravascular, pasando rpidamente al intersticio. Por otra parte no ejercen presin onctica (presin ejercida por las protenas dentro de un espacio), puede facilitar la formacin de edema tisular y poseen un efecto hemodinmico transitorio. Cristaloides Isotnicos: suero Fisiolgico al 0,9% Ringer Lactato suero glucosalino suero glucosado al 5% suero glucosado al 10%, 20%, 30%, 50%
Cristaloides Hipertnicos:
2. COLOIDES Aumentan la presin coloidosmtica del plasma, restauran el volumen circulante, adems son expansores del plasma y posee un efecto hemodinmico mucho ms prolongados que los cristaloides. Coloides Artificiales: Hemacel gelafundn Albmina
Coloides Naturales:
PREPARACIN DE SUEROS Lavar matraz con agua y jabn antisptico y secar. Desinfectar el gollete (alcohol 70%). Cortar gollete con tijera especfica para este uso. Depositar matraz en canastillo. Retire el excedente del matraz (10%). sacar equipo de flebo o set de microgoteo de su envase, y ensamble firmemente con el matraz de suero. Cuelgue el set, cebe su recorrido o sistema y cierre las llaves.
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Cuelgue set en portaflebo, lvese las manos. Revise el sitio de insercin del catter. Calcular goteo. Registrar.
RECUERDE: Cuidado en Preparacin de Sueros Lavado de manos. 5 correctos. Indicacin por escrito. Leer la solucin ha administrar. saber nomenclatura ( NaCl, KCl, etc .) Conocer los sueros. Control de signos vitales. Antecedentes de alergias. Patologas previas. Calculo de goteo.
EQUIPOS/GOTEOS Equipo de Fleboclisis: Aparato que se utiliza para aportar cantidades especficas de solucin intravenosa a determinadas velocidades de flujo en base al tamao de las gotas de la solucin. Macrogoteo: Es un equipo que produce gotas de gran tamao, existen equipos que dan 1 ml cada 10 gotas, 15 gotas y 20 gotas, siendo ms comunes los ltimos. Microgoteo: Es un equipo que suele usarse para suministrar pequeos volmenes de solucin durante un largo perodo de tiempo. 60 microgotas corresponden a 1 ml de solucin. Clculo de goteo.
FLEBOCLISIS: Equipo necesario Va venosa perifrica Brnula de tefln N 20, 22 o 24 Llave de tres pasos (en equipo de flebo)
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Conexin de extensin para cnula tefln guantes de procedimientos Jeringas de 5 cc suero fisiolgico en ampolla Alcohol al 70 % Trulas de algodn Tela adhesiva Tegaderm o gasa de puncin estril 2 x 2 o 4 x 4 Ligadura Tablilla para inmovilizar Vendas o gasas Tela adhesiva Equipo de fleboclisis con solucin indicada: Matraz de suero preparado. Equipo de infusin para macrogoteo (perfus). Equipo para infusin para microgoteo. Equipo para infusin por bomba. Bomba Infusin Continua (BIC). Instalacin de va venosa perifrica.
Fijacin del catter a la extremidad
Equipos para la infusin de la solucin
El sistema de perfusin es el dispositivo que conecta el frasco que contiene la solucin a prefundir con el catter. Consta de las siguientes partes: Punzn, Toma de aire con Filtro, Cuenta gotas, mangueras conductoras, Llave de cierre o pinza reguladora, Puerto de inyeccin.
Punzn Con l se perfora el tapn de caucho del frasco. Para conservar su esterilidad tiene una capucha protectora. se debe tener la precaucin de sujetar fuertemente la extremidad a puncionar y si es necesario, se recomienda contar con la ayuda de otra persona.
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Toma de aire con filtro Para que la solucin fluya, es necesario que vaya entrando aire a la botella. La toma de aire permite que esto suceda sin que dicho gas pase al resto del sistema. El filtro, por su parte, impide la entrada de grmenes.
Cmara de goteo o cuentagotas Es un recipiente en el cual va cayendo la solucin gota a gota. Nos permite contar el nmero de gotas que caen por minuto, para as poder regular la velocidad con la que queremos pasar la perfusin. Hay cmaras de goteo que en su parte superior presentan una pequea barrita vertical o microgoteo. Con l obtendremos, en vez de gotas, microgotas, lo cual es til cuando se desea ajustar con mucha precisin el ritmo de perfusin de la solucin (medio hospitalario).
Alargadera o mangueras Es un tubo flexible que parte del cuentagotas y que acaba con una conexin para el dispositivo de puncin. se encuentra en la alargadera y, como su nombre indica, nos permite regular el ritmo de perfusin de la solucin. Las hay de varias clases, pero la ms frecuente es la tipo roller.
Puerto de inyeccin Lo poseen algunos sistemas de perfusin. A travs de ellos se puede inyectar medicacin sin tener que desconectar el sistema (lo cual favorece la asepsia).
una vez insertado el catter, se debern valorar y promover una serie de actividades encaminadas a favorecer un correcto mantenimiento de la va, para ello se tendrn en cuenta las siguientes.
Educacin
PROBLEMAS POTENCIALES / CATERIZACIN EV
Situacin de Potencial Problema Punto de insercin de Catter : Cuidados e Intervencin de Enfermera Hay que revisarlo y valorarlo diariamente, prestando atencin a la presencia de signos de flebitis. Siempre que se cambie la gasa de puncin o el apsito se desinfectar el punto de insercin con alcohol al 70%. La manipulacin del punto de insercin, se har previo lavado de manos de la enfermera/o y con guantes no estriles. Realizar lavado de manos segn tcnica y Jabn Antisptico. Lavar la piel por arrastre con agua y jabn. Preparar la piel con antisptico alcohol 70% y espera que seque Mantener la asepsia en el procedimiento. Cubrir con gasa estril el sitio de puncin. Inmovilizar y fija el catter. Realizar la instalacin en primera intencin. Registrar el sitio, fecha y hora de instalacin en zona de insercin y hoja de enfermera.
Instalacin de Catter
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Mantencin de Catter
Mantener el circuito cerrado. Registrar revisin diaria (Hoja Registro Enfermera y hoja Vigilancia IIH de procedimientos invasivos). Fecha de vigencia menor de 72 horas. Mantener gasa puncin estril y en sitio de insercin limpia y sin humedad. Mantener la fecha de colocacin e iniciales de la Enfermera/o, en el sitio de puncin. Mantener el catter inmovilizado y fijo. Mantener fecha en llave de tres pasos, equipo de infusin y tratamiento endovenoso Instalacin del equipo de perfusin: Cuidados de los equipos de infusin. Explicar al paciente o a la familia el fin de sta inmovilizacin Colocar la tablilla de fijacin bajo la extremidad puncionada, fijando firmemente sin comprimir Si es necesario, contener extremidad inmovilizada a la cama Soltar diariamente la contencin y liberar la extremidad inmovilizada Realizar aseo de la piel de la zona contenida Al retirar la contencin estar en todo momento al lado del paciente Complicaciones ms frecuentes: Flebitis Inflamacin de una vena, acompaada a menudo de un trombo
Instalacin Tablillas Inmovilizacin:
SOLUCIONES EV COMUNMENTE USADAS

CLORURO DE SODIO 0.9% Presentacin: Ampollas = 5 cc. 10 cc. Matraz = 250 500 1000 cc. Indicacin: Aporte de Na+ en hidratacin parenteral. Tratamiento trastornos hidroelectroliticos. Otros usos: Dilucin de medicamentos Contraindicaciones: Restringido en pacientes nefropatas (se usa segn indicacin mdica) GLUCOSA DEXTROSA Presentacin: Matraces de 250 500 1000 cc. Concentraciones: 5, 10, 20, 30, 50% Indicacin: Hidratacin y nutricin parenteral; Aporte calrico Postoperatorio inmediato = aporte de volumen (sg5% - 10%) Tambin se usa para dilucin de drogas E.V. (en Infusin continua) slo SG5% Contraindicaciones: Diabetes mellitus descompensada con cetoacidosis GLUCOSALINO Presentacin: Matraz 250 500 1000 cc. Composicin: Cloruro de Na+ 0.45%, Glucosa 2.5%, Cloruro de Sodio 0.9%, glucosa 5%. Usos: Hidratacin parenteral Aporta Na+ y caloras RINgER LACTATO
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Presentacin: Matraz 500 1000 cc. (tambin Bolsa = 3 L) Composicin : Cloruro de Sodio 0.6%, Cloruro de K+ 0.03%, Cloruro de Ca++ 0.02%,Lactato de sodio 0.31% Indicaciones: Perodo intraoperatorio, postoperatorio inmediato. Deshidratacin por quemaduras o diarreas profusas. ELECTROLITOs CLORuRO de sODIO (NACL) Presentacin: Amp. 20 ml al 10%, 2 gr. NaCl = 20 ml Indicaciones: Aporte de sodio en terapia de hidratacin parenteral CLORuRO de POTAsIO (K CL) Presentacin : Ampolla 10 ml al 10% 1 gr. de KCL = 10 ml.
COMPLICACIONES MS FRECUENTES CON LA INSTALACIN DE FLEBOCLISIS: INFILTRACIN DE LQuIDOs: Entrada de lquidos en el espacio subcutneo alrededor del lugar de la puncin venosa. Esto se manifiesta como edema (por el aumento del lquido tisular) y palidez (causada por las disminucin de la circulacin) alrededor de la puncin venosa. Prevencin: Monitoreo y observacin permanente del funcionamiento de la fleboclisis DOLOR: Aparece el dolor a medida que la extravasacin contina. una vez que la extravasacin ha ocurrido, el dao puede persistir por mucho tiempo e involucrar piel, tejido conectivo, nervios, tendones y articulaciones. si el tratamiento es tardo, en una masiva extravasacin de una hidratacin que adems contiene otros elementos y frmacos, se puede llegar al desbridamiento quirrgico, injerto de piel y an la amputacin pueden ser las consecuencias ms graves. Prevencin: Deteccin precoz de extravasacin. EDEMA CuTNEO, Explicar al paciente la necesidad de aplicacin de medios fsicos (fro y vendaje compresivo). Elevacin del miembro afectado con visualizacin y movilizacin de zonas distales (Ej: dedos). Mantener limpia e hidratada la piel mediante la aplicacin de cremas o aceites emulsionados que lubriquen la piel.
Prevencin de extravasacin Evite cubrir el sitio de puncin con sistemas oclusivos: usar adhesivos estriles transparentes. Los medicamentos irritantes deben ser diluidos tanto como la gua validada lo ha consensuado. La presin de infusin dada por la BIC debe ser lo ms baja posible. Evite administrar medicamentos en bolo en forma rpida. supervisin constante del paciente y del sitio de puncin. Ante sospecha de extravasacin o flebitis, detenga la infusin.
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Manejo de manifestaciones de extravasacin y flebitis Dolor calor y rubor Aplicacin de fro a nivel local de manera indirecta. Reducir o eliminar los factores que incrementan la experiencia dolorosa, como el temor, la falta de conocimientos y la fatiga, entre otros. Colaborar con el afectado para determinar qu mtodos podran utilizarse para reducir la intensidad del dolor. Administracin de medicacin analgsica prescrita. Reducir o eliminar los efectos secundarios de los analgsicos si los hubiese.
Resumen
EXTRAVASACIN EV
LAS SIGUIENTES EXTRAVASACIONES SON DEVASTADORAS Extravasacin por Cloruro de potasio Extravasacin por Bicarbonato de sodio Extravasacin por glucosa al 10 % Extravasacin por Eritromicina Extravasacin de Drogas Antineoplsicas
PREPARACIN DEL MEDICAMENTO A ADMINISTRAR VA EV Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que en este caso no es preciso que sean estriles. A continuacin haremos las siguientes actividades: Cargar en la jeringa el medicamento que luego vamos a introducir en el suero. Las instrucciones a seguir quedan explicadas en Administracin parenteral de medicamentos: conceptos generales. Introducir el medicamento en el suero. Para ello retiraremos el capuchn protector, desinfectaremos con el antisptico el tapn de caucho e inyectaremos el medicamento que previamente habamos cargado en la jeringuilla. En todo momento se ha de conservar la asepsia de las zonas estriles (en este caso el tapn de caucho y la aguja de la jeringuilla).
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Conectar el sistema de perfusin con el matrs: Abrir la toma de aire y cerrar la llave tipo roller del sistema de perfusin. Para facilitar su posterior manejo y control, la llave debe de estar a unos 2-4 cm de la cmara de goteo. Retirar la capucha protectora del punzn. No tocar el punzn en ningn momento. Insertar el puzn en el tapn de caucho de la botella que contiene el suero. Invertir el frasco y colocarlo en el pie de suero. Presionar la cmara de goteo con los dedos para que se llene hasta 1/3-1/2 de su capacidad. si no hacemos esa presin y dejamos que se rellene por gravedad, lo que entrar en el sistema ser la solucin a prefundir junto con aire. Abrir la llave tipo roller ms o menos hasta la mitad para purgar de aire la alargadera (la capacidad volumtrica de sta es de 10 cc). una vez que la alargadera est llena de lquido, cerrar la llave tipo roller.
En la aplicacin de medicacin por goteo intravenoso, adems de preparar la sustancia a administrar, hay que calcular la velocidad de perfusin. Para ello se debe de tener en cuenta que: 1 ml = 1 cc = 20 gotas = 60 microgotas A partir de aqu podemos hacer el clculo de la velocidad de perfusin mediante reglas de tres o aplicando directamente la siguiente frmula:
Nmero de gotas por minuto = volumen a administrar en cc x 20 gotas / tiempo en el que tiene que pasar la perfusin expresado en minutos. Nmero de microgotas por minuto = volumen a administrar en cc x 60 microgotas / tiempo en el que tiene que pasar la perfusin expresado en minutos. As, para administrarle a un paciente una perfusin de una ampolla de metamizol diluida en un suero de 100 cc en media hora, la velocidad de perfusin por minuto sera de 666 gotas por minuto (por aproximacin, 67 gotas por minuto): Nmero de gotas por minuto = 100 cc x 20 gotas/30 minutos = 666. EJERCICIOS: Microgoteo y Macrogoteo Calcular el goteo en microgotas y macrogotas: 1000 ml de sol. Fisiolgica a pasar en 12 horas 500 ml de sol. Fisiolgica a pasar en 8 horas 200 ml de sol. Fisiolgica a pasar en 1 hora 100 ml de sol. Fisiolgica a pasar en 30 minutos
Volumen a infundir (en ml) Tiempo en horas X 3 = macrogotas por min. Volumen a infundir (en ml) Tiempo en horas = microgotas por min.
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Resumen
EL GOTEO A PASAR DE UNA SOLUCIN VA A DEPENDER: Presin del Paciente Tipo de solucin a perfundir Tipo de medicamentos Estado de hidratacin del paciente Estado general del paciente
LA DEPENDENCIA DEL VOLUMEN DE UNA GOTA: EST RELACIONADA CON: Tensin superficial Densidad Temperatura Dimetro de la Va EV Adicin de frmacos Existen variaciones 18,1 a 21,5 gotas /ml
LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VELOCIDAD DE FLUJO SON: Variacin en el dimetro del orificio de goteo Viscosidad de la solucin Acodaduras del tubo de conduccin Desplazamientos en el sistema de control de flujo Variaciones en la resistencia de paso en los filtros del sistema
OTROS FACTORES AGREGADOS QUE INFLUYEN EN LA VELOCIDAD DE FLUJO SON: Presin venosa del Paciente Extravasacin Altura del frasco alimentador Formacin de Cogulos Traumatismos venosos Temperatura y naturaleza Osmolaridad de la solucin
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CRITERIOS PARA ELEGIR EL LUGAR DE INYECCIN AL ADMINISTRAR MEDICAMENTOS E.V. A la hora de elegir el lugar para la puncin venosa hay que tener en cuenta una serie de factores previos: La duracin del tratamiento. si se prev que va a ser menor de 6 horas, se escoger el dorso de la mano. si se estima que la duracin va a ser mayor, se preferir el antebrazo. El tipo de solucin. si es flebo irritante (soluciones cidas, alcalnas o hipertnicas, de uso poco frecuente en atencin primaria), se aconsejan las venas gruesas. El tamao de la aguja. Para venas de pequeo calibre, agujas de pequeo calibre y para venas de mayor calibre, agujas de mayor dimetro. En los adultos los calibres que mas se emplean son el de 20g (color del cono rosa) y el de 18g (color del cono verde). En los nios y en los adultos en los que hay que elegir una vena de pequeo calibre, se utiliza el catter de 22g (color del cono azul). El tipo de vena. son de preferencia las venas que sean flexibles y rectas. Est contraindicado pinchar cualquier trayecto venoso que est inflamado. La edad del individuo. En los recin nacidos y los lactantes hasta el ao de edad se escogen las venas epicraneales. En los adolescentes y los adultos, las de la mano y el antebrazo. En los ancianos se prefieren las venas del antebrazo ya que las de la mano, adems de tener un trayecto bastante tortuoso, son difciles de fijar a la hora de pincharlas (se mueven o bailan).
LAS ZONAS DONDE SE PUEDEN ADMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS SON LAS EXTREMIDADES (prefirindose siempre la extremidad superior a la inferior): Red venosa dorsal de la mano: venas ceflicas y baslica. Antebrazo: venas ceflicas y antebraquiales. Fosa antecubital: vena baslica (la de eleccin), vena cubital (es la de eleccin para las extracciones de sangre perifrica, pero no para canalizar una vena, ya que su trayecto es corto) y vena ceflica (es difcil de canalizar porque no es recta y se mueve bastante). Brazo: venas baslica y ceflica. Red venosa dorsal del pie. Zona inguinal: vena safena interna y femoral.
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A la hora de decidir el lugar de la puncin EV se ha de hacer sin prisas, observando y palpando los diferentes trayectos venosos. se debe proceder de la siguiente manera: Coloque la ligadura entre 10-15 cm. por encima de la zona que va a observar. Espere unos segundos a que se rellenen los trayectos venosos. se puede favorecer la dilatacin del vaso con varias maniobras: friccionando la extremidad desde la regin distal hacia la proximal (por debajo del torniquete); abriendo y cerrando el puo; dando golpecitos con el dedo; y aplicando calor (con una compresa caliente o friccionando la zona con alcohol). Observe y palpe los trayectos venosos una vez bien dilatados y rellenos. Elija el lugar de puncin.
CONSIDERACIONES PARA LA INSTALACIN DE VA VENOSA PERIFRICA/ EN PACIENTE PEDITRICO (Anexo 3)
PROCEDIMIENTO: Preparar al paciente y su familia explicndoles el procedimiento: Disminuye la ansiedad y favorece la cooperacin. Ayudar al nio a adoptar una postura cmoda, si no es posible pedir la cooperacin de la madre o del personal que este presente. Realizar Lavado clnico de las manos. Organizar el equipo en una mesa o bandeja al lado de la cama: reduce el riesgo de contaminacin y accidentes. Abrir los envases estriles usando una tcnica asptica (brnula, jeringa, llave de tres pasos). Cargar la jeringa con suero fisiolgico y cebar la llave de tres pasos. Cargar la jeringa con suero nuevamente sin contaminar. seleccionar la vena. Colocar ligadura. usar la localizacin ms distal de brazo no dominante si es posible. Venas de eleccin: Venas del dorso de la mano. Buen calibre y distribucin. Venas del antebrazo. Buen calibre y fciles de inmovilizar Otras alternativas:
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Venas de la fosa antecubital. Buen calibre, de fcil inmovilizacin por la zona de flexin que se ubican. Venas del cuero cabelludo. Buen calibre, fcil acceso, buena visualizacin y fcil de inmovilizar. No interfiere en la actividad del Recin Nacido. Venas del dorso del pie y del tobillo. Buen calibre, fcil de visualizar pero su inmovilizacin es difcil.
Favorecer la distensin venosa indicando al nio que abra y cierre el puo varias veces, poniendo el brazo en posicin declive, frotando o dndole pequeos golpes por debajo de la localizacin prevista. si el rea de insercin necesita limpieza, usar primero agua y jabn. Liego limpiar el rea con un movimiento circular (del centro a la periferia) con alcohol. Colocarse los guantes de procedimiento. Efectuar la puncin venosa. Verificar con jeringa si refluye sangre y probar permeabilidad con suero fisiolgico previamente cargado en la jeringa. Estabilizar el catter con una mano haciendo presin sobre la vena por encima del lugar de la insercin. Liberar la ligadura y conectar rpidamente el adaptador de la granula a la llave de tres pasos. Asegurar el catter segn sea necesario
INSERCIN DEL CATTER O BRAUNULA Y APLICACIN INTRAVENOSA DEL MEDICAMENTO
Los pasos a seguir son los siguientes:
Desinfectar el lugar de puncin. Para ello aplicaremos una torula impregnada de antisptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, abarcaremos un dimetro de unos 5 cm. Con ello barreremos hacia el exterior los grmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torula es de derecha a izquierda o de arriba abajo. Preparar el catter. Retiraremos la funda protectora con la mano no dominante. Con la mano dominante sostendremos el catter de la siguiente manera: el dedo ndice y medio se apoyarn en las lengetas, mientras que el pulgar lo har en la cmara trasera. Inmovilizar la vena a puncionar. Colocaremos la mano no dominante unos 5 cm por debajo del lugar de puncin y tiraremos de la piel en este sentido, as conseguiremos aplastar la vena contra el msculo subyacente, el cual actuar de plano duro.
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Realizar la puncin venosa. La puncin de la vena se puede hacer mediante dos mtodos: el directo (se punciona directamente sobre la vena) y el indirecto (se punciona la zona cercana al vaso y luego dirigimos la aguja hacia el trayecto venoso). Insertaremos la aguja con el bisel hacia arriba, formando un ngulo de 30-40 grados con la piel. Observaremos si retorna sangre hacia la cmara trasera del catter, lo cual nos indica que la aguja ha entrado en la vena. A continuacin, disminuiremos el ngulo de la aguja, dejndola casi paralela a la superficie cutnea. Finalmente y con un movimiento coordinado de ambas manos, canalizaremos la vena: la mano no dominante va introduciendo el catter mientras que la mano dominante va retirando el fiador. Conectar el catter al sistema de perfusin. Primero estabilizaremos el catter con la mano no dominante, haciendo presin sobre la vena justo por encima del punto de insercin (as tambin evitaremos la salida de sangre). Al mismo tiempo que estamos estabilizando el catter con una mano, con la otra retiraremos el torniquete y conectaremos rpidamente el sistema de perfusin.
Asegurar el catter a la piel. Emplearemos el sistema de fijacin de que dispongamos: esparadrapo, apsitos de las diferentes casas comerciales, etc. Abrir la llave del sistema de perfusin y ajustar con ella la velocidad a la que queremos que pase la solucin.
Resumen
Recomendaciones generales, administracin de frmacos va E.V.
Tenga en cuenta las normas generales y las recomendaciones para la administracin de medicamentos mencionada en los numerales anteriores. Consulte los siguientes protocolos: Manejo de la puncin venosa
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Manejo del catter venoso central e implantado Manejo del dolor
NO MEZCLE ESTOS ANTIBITICOS
No realice mezclas de los siguientes antibiticos Aminoglucsidos con Penicilinas Cefalotina con gentamicina Cefalotina con solumedrol Clindamicina con Ciprofloxacino
Programe horarios de su administracin lejos el uno del otro. Idealmente administre los medicamentos con bomba de infusin y en neonatos por bomba perfusora. una vez terminada la infusin lave la vena con 10 ml de lquidos endovenosos en adultos y 0.3ml de sol fisiolgica en neonatos. Recuerde que los medicamentos inyectables, vienen estables en un rango de pH 4-8 y los vehculos comnmente utilizados tienen una composicin dentro de las cuales los que ofrecen menos problemas de solubilidad de medicamentos son aquellos libres de iones (sol Fisiolgica y sol glucosada 5% ). Abstngase de administrar bolos EV. Por vas donde est pasando una infusin contina de drogas vasoactivas o anticoagulantes ya que el paciente recibir dosis superiores de estos medicamentos Verifique las condiciones de administracin (reconstitucin e infusin de los antibiticos inyectables).
MEDICAMENTOS E.V. (Anexo 9)

RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRAR ALGUNOS FRMACOS E.V. EN FORMA SEGURA No mezcle medicamentos entre s, adems verifique la compatibilidad del frmaco y la solucin de infusin. No programe ms de un medicamento para ser administrado a la misma hora en un paciente. Anote en la hoja de Balance Hdrico del paciente, el volumen de lquido de medicamento administrado. En general el tiempo de administracin de medicamentos es de 30 minutos a 60 minutos. Tenga en cuenta las excepciones (vea Tabla dilucin en Anexo adjunto).
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Verifique el lavado de la vena antes y despus de administrado el medicamento si hay tapn, lave con ssN antes y despus, en adultos 1 ml, en recin nacidos 0,5 ml; Cuando se administra infusiones intermitentes utilice siempre la conexin ms prxima a la zona de uncin endovenosa, para reducir las posibilidades de interaccin farmacolgica. Nunca inyecte sin verificar que el catter se encuentra en la vena. Al preparar mezclas en aquellos frmacos o antibiticos que usted sabe no est recomendado hacerlo.
DEJE EN su sERVICIO uNA LIsTA en la Estacin de Enfermera de los FRMACOs QuE NO DEBE MEZCLAR o que ofrecen riesgo de Incompatibilidad. (Revisaremos este tema ms extensamente a continuacin)
FENMENOS FSICO-QUMICOS DE INCOMPATIBILIDAD Y DEGRADACIN DE MEDICAMENTOS:

CONTROL DE LA ESTABILIDAD DE MEZCLAS INTRAVENOSAS La estabilidad de una mezcla intravenosa viene definida por los siguientes criterios: 1. Compatibilidad fsica de la combinacin Asegurando que no se forme ningn tipo de partcula que pueda ser detectada por mtodos electrnicos, cambio de color, evolucin gaseosa de la mezcla, liberacin al cabo de cierto tiempo de productos intermedios, etctera). 2. Estabilidad qumica De todos y cada uno de los componentes durante el periodo testado bajo una serie de condiciones especificadas. La descomposicin de cada uno de los componentes de la mezcla no debera ser nunca superior al 10% en el tiempo en que se quiere determinar su estabilidad, y aunque sea menor al porcentaje exigido se debe especificar en cada caso. 3. Estabilidad microbiolgica si bien es cuestionable, en el contexto de estudios de estabilidad, debe garantizarse que se trabaja bajo condiciones que aseguran la esterilidad de la mezcla final.
FACTORES QUE CONDICIONAN LA ESTABILIDAD DE MEZCLAS INTRAVENOSAS

1. Naturaleza y concentracin del medicamento Antes de realizar una mezcla intravenosa es necesario valorar la estabilidad intrnseca del aditivo. De hecho datos como la velocidad de degradacin en diferentes vehculos y a diferentes pH, temperatura y concentracin son tiles para predecir su estabilidad. La concentracin del aditivo puede determinar tanto el tipo de degradacin (hidrlisis, oxidacin y fotlisis), como la velocidad de reaccin. La mayora de los procesos de degradacin siguen una cintica de primer orden en la cual la velocidad de reaccin es directamente proporcional a la concentracin del principio activo.
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2.
Composicin y pH del fluido EV
Es de suma importancia conocer el perfil pH del fluido intravenoso/estabilidad de un aditivo, ya que es el factor ms influyente en la eleccin de un vehculo. Algunos medicamentos son estables en soluciones alcalinas y otros en soluciones cidas. Dependiendo del pH, pueden producirse partculas no visibles que indican la inestabilidad de los medicamentos en estas soluciones. El pH de los fluidos EV. ms habituales oscila entre 3.00 y 7.0 con la tendencia a valores ms cidos en las disoluciones de azcares y menos cido para las electrolticas. Los pH ptimos de cada mezcla se deben buscar en la bibliografa. En determinadas mezclas intravenosas no slo se debe considerar la degradacin del aditivo sino tambin las posibles reacciones entre dicho aditivo y el soluto (Ej.: se conoce la formacin de complejos entre molculas orgnicas con grupos nitrogenados o azufrados de naturaleza nucleoflica (aminoglucsidos o tetraciclinas) y cationes divalentes presentes en fluidos como el Ringer Lactado.) Para que no se formen precipitados lo idneo es que el porcentaje de ionizacin de la disolucin sea superior al 99%. 3. Perfiles de pH y velocidad de degradacin Para cualquier aditivo adems del pH de mxima estabilidad se debe conocer, de forma genrica su efecto sobre las reacciones de degradacin. Esta informacin se proporciona en grficas semilogartmicas con el valor de las constantes de velocidad. El clculo de estos valores exige mantener el resto de los factores que pueden alterar las reacciones de degradacin (fuerza inica, tipo de fluido intravenoso. etc.) 4. Debe tenerse en cuenta, asimismo, garantizar un valor de pH mediante un tampn cuyos componentes no participen sobre las reacciones qumicas a estudiar (Por ejemplo, la morfina tiene un pH mximo de estabilidad entre 2.0-4.0, si la mezcla con otros aditivos altera esta franja, la formacin de productos intermedios es ms probable). 5. Naturaleza del envase y condiciones de envasado Este factor es muy importante sobre todo en aquellos medicamentos o mezclas susceptibles a la oxidacin degradativa (por ejemplo morfina, penicilina, heparina, etc.). 6. Es necesario especificar el tipo de material con el que estn fabricadas las bombas o bolsas de perfusin, as como los sistemas que entran en contacto con la disolucin, debido a los fenmenos de adsorcin y absorcin del frmaco sobre las paredes. Es preciso conocer si tiene caractersticas fotoprotectoras, debido al efecto oxidativo que puede tener la luz sobre la mezcla. Por otro lado, hay que considerar si se trabaja con atmsfera de nitrgeno, o inerte, cuando se elabora y conserva la mezcla, o si se trabaja en condiciones normales, con la presencia de oxgeno. 7. Influencia de la temperatura El incremento de la temperatura suele producir una aceleracin en la velocidad de las reacciones qumicas. Por ello, la estabilidad de una mezcla intravenosa puede variar extremadamente dependiendo de la temperatura a la que sea expuesta. Aunque pueden existir diferencias considerables dentro de un mismo grupo, las condiciones de temperatura pueden agruparse para a efectos prcticos de estudios de estabilidad. : Congelacin (<-20C), Refrigeracin (entre 2 y 8C) Temperatura ambiente (por debajo de 25C)
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EFECTO DE LA LUZ Y OTRAS RADIACIONES SOBRE LAS MEZCLAS: La fotolisis es proceso que puede dar lugar a la oxidacin del principio activo, mediante la formacin de radicales libres, o a su hidrlisis. Este fenmeno es ms notable sobre molculas en disolucin que sobre el producto puro. Los aditivos fotosensibles se deben proteger con un material opaco a las radiaciones, papel de aluminio o bolsas fotoprotectoras de plstico. INCOMPATIBILIDAD FSICA: un medicamento se mantiene en solucin hasta una concentracin menor a la de saturacin. Para medicamentos que son cidos o bases dbiles, la solubilidad esta relacionada directamente con el pH. Ejemplo: sales de barbitricos, fenitona, metrotexate; que requieren altos pH. En preparados de nutricin parenteral, aparece como precipitado el fosfato de calcio; su formacin depende del pH, decrece con altas concentraciones de aminocidos, aumenta con la adicin de calcio antes del fosfato. Los cationes o aniones orgnicos pueden formar complejos insolubles. Ejemplo: la Heparina (mucopolisacrido aninico polisulfonado) con aminoglucsidos (amikacina, gentamicina, trobamicina) resulta en la formacin de una sal insoluble en agua. En la terapia EV ms compleja, es posible que diversos medicamentos e infusiones entren en contacto entre s durante la administracin. si estos medicamentos e infusiones son fsicamente incompatibles entre s, las molculas del medicamento pueden salirse de la solucin para formar un precipitado que contendr partculas slidas que pueden ser de naturaleza gelatinosa, cristalina o granular. La presencia de precipitados de elementos significa que el sistema circulatorio del paciente queda expuesto a una enorme carga de partculas. Yo INCOMPATIBILIDAD POR FENMENOS DE ADSORCIN: El medicamento se absorbe al recipiente. Ejemplo: la nitroglicerina, diazepam, warfarina, vitamina A, insulina. Por esta razn, el vidrio se trata con silano para que se bloqueen los sitios de unin en su superficie. La adsorcin resulta en las bolsas, filtros y equipo de administracin. Este es ms grande cuando se trabaja con soluciones diluidas porque se gasta ms cantidad de soluto para adherirse las paredes del material y ocupar todos los sitios de unin disponibles. Cuando el medicamento est saturado lo que gasta en este proceso, es pequeo en comparacin con el total. Hay medicamentos solubles en lpidos que se unen al PVC porque se incorporan dentro de su matriz. Los empaques; polietileno y poliuretano favorecen la adsorcin de medicamentos solubles en lpidos.
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CAMBIOS DE COLOR: Aminas simpaticomimticas, tetralinas en presencia de medicamentos alcalinos tales como aminofilina y ganciclovir. Los cambios de color resultan la degradacin qumica del producto DESPRENDIMIENTO DE GAS: Ejemplo: CO 3 = y HCO3- en grupos acdicos. Cefalotina y Ceftazidima contienen bicarbonato en su formulacin.
MEDICAMENTOS QUE PARA SU RECONSTITUCIN NECESITAN FILTROS ESPECIALES Son filtros de baja unin a protenas que suelen dispensarse junto con el envase. ABCIXIMAB (Reopro) ANFOTERICINA LIPOSOMAL (Ambisome). Filtro 5 micras ANFOTERICINA COMPLEJO LIPIDICO (Abelcet). Filtro 5 micras EPROSTENOL (Flolan) FACTOR Vlll (Crioslat) FACTOR lX (Hemofactor) INFLIXIMAB (Remicade) OKT-3 (MUROMONAB-CD3) Orthoclone
OTRAS OBSERVACIONES Emplear para su infusin al paciente equipos con filtro incorporado de baja unin a protenas de 0.2 o 0.22 micras de poro. Para su reconstitucin deben emplearse otro modelo de filtro tambin de 0.2 micras. Ambos filtros deben solicitarse a farmacia juntamente con el frasco ampolla. Emplear para su infusin al paciente equipos con filtro incorporado de tamao de poro de 0.2 a 1 micra. Es importante almacenar a temperatura ambiente (15-25C). No refrigerar. Si se almacena en refrigerador o se expone a temperaturas inferiores al punto de congelacin puede precipitar. Puede resolubilizarse el precipitado manteniendo la botella a temperatura ambiente y agitando repetidamente.
ABCIXIMAB (Reopro)
ATGAM (INMUNOGLOBULINA ANTIMOCITICA EQUINA)
FOSCARNET (Foscavir)
Resumen
EFECTOS CLNICOS DE LA INCOMPATIBILIDAD DE MEZCLAS ENDOVENOSAS
1.- Cambios fsicos: La precipitacin es la incompatibilidad ms frecuente, y posiblemente, la ms peligrosa por el riesgo de provocar trombos cuyas consecuencias clnicas pueden ser muy variables, desde manifestaciones locales como flebitis a la muerte por embolia. uno de los principales factores que influyen en la precipitacin es el pH. La inspeccin visual permite la deteccin de partculas visibles al ojo humano (mayores de 50 micras), pero esto no es suficiente. (Hay partculas no visibles, para lo que es aplicable el mtodo especfico como Ej de la usP 26 mediante membrana filtrante).
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El cambio de color se observa mediante inspeccin visual, y es sugerente de reacciones qumicas, cuyos productos de reaccin deberan ser identificados mediante otras tcnicas. La formacin de gas es un fenmeno que puede tener mayor trascendencia y es habitual cuando se utilizan aditivos con un pH fuertemente cido o bsico. Los procesos de turbidez pueden ser pasajeros y en ocasiones pasar desapercibidos para el preparador. 2.-Cambios qumicos: Al realizar una mezcla intravenosa no cabe duda de que se alteran de forma importante las caractersticas de sus componentes primarios, siendo necesario conocer las consecuencias en cuanto a prdida de actividad o aparicin de toxicidad. CONCLUSIONES si bien existen situaciones en la prctica clnica que aconsejaran la administracin conjunta en un mismo vehculo de varios medicamentos, existen igualmente otros criterios que aconsejan lo contrario. El principal es un principio biotico elemental: no hacer el mal al paciente. La falta de informacin sobre la estabilidad de las mezclas de frmacos debe orientarnos hacia hacer uso de la evidencia cientfica existente sobre esta materia. Mientras tanto, la falta de informacin que produce incertidumbre en las decisiones clnicas debe ser tomada con cautela y siempre reforzada por el conocimiento cientfico de expertos. La prudencia debe primar, consultando frente situaciones que ofrezcan duda o sospecha de interaccin farmacolgica. nicamente sera aceptable el uso de una mezcla intravenosa con una evidencia de estabilidad, y en aquellas situaciones clnicas en las que el balance entre el posible beneficio y el riesgo al que se expone arroje un resultado favorable para el paciente.
Proceso
PROCESO DE ENFERMERIA: PUNCIN VENOSA
DEFINICIN La puncin venosa es uno de los procedimientos ms comunes a que son sometidos los pacientes hospitalizados, ya sea con fines teraputicos, diagnsticos o profilcticos. Para garantizar la seguridad del paciente en la administracin del tratamiento intravenoso, el equipo de enfermera debe tomar en consideracin los aspectos mdicos y legales que permitan llevar a cabo de una manera segura, organizada y con propsitos claros todas las acciones.
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Es responsabilidad de la Enfermera: a. Valoracin del entorno del paciente: Es importante saber sobre los factores externos relacionado con el paciente y que puedan afectar la farmacoterapia. b. Historia de salud: Es necesario conocer del paciente, las enfermedades que le han afectado, intervenciones quirrgicas realizadas, alergias a medicamentos, antecedentes familiares importantes en cuanto a salud, dietas, creencias culturales, estilo de vida. c. Valoracin fsica: Aqu la edad del paciente, el peso, y talla son importantes. Debe tomarse en consideracin la condicin fsica del paciente, condiciones de la piel y el diagnstico mdico. La terapia medicamentosa endovenosa conlleva un gran riesgo para el paciente debido a que se lesiona la piel y se establece una comunicacin directa con el torrente sanguneo, facilitando la penetracin de bacterias en el tejido subcutneo y el sistema circulatorio, estos riesgos son prevenibles realizando el procedimiento con una estricta tcnica asptica y un mantenimiento cuidadoso del sitio de la puncin venosa. La terapia endovenosa tiene indicaciones muy especficas a las cuales hay que prestar especial atencin, por ello ser necesario reconocer sus propsitos. PROPSITOS Realizar la puncin venosa sin riesgo para el paciente. Prevenir complicaciones en la terapia endovenosa. Mantener o corregir el equilibrio hdrico y electroltico. Administrar medicamentos continuos o intermitentes. Administrar preparados en forma rpida. Administrar sangre o componentes. Obtener muestra de sangre para exmenes de laboratorio. Alimentar pacientes imposibilitados. Mantener una va venosa permeable.
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RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO Seleccin de la aguja: Elija el calibre del trocar con que har la puncin de acuerdo al objetivo del procedimiento. Ej. Para toma de muestra de exmenes, o infusin de lquidos endovenosos. Verifique que se adapte el trocar a la jeringa o al equipo de fleboclisis. Compruebe su permeabilidad.
Preparacin del equipo de fleboclisis: Existen dos (2) tipos de presentacin en las soluciones endovenosas Frascos Bolsas plsticas
si la solucin escogida viene en frasco debe: 1. Lavar el frasco 2. Retirar la tapa protectora 3. Desinfectar el tapn de caucho con alcohol al 70%. si la solucin viene en bolsa plstica: 1. Retire la cubierta externa de la bolsa 2. Retire el protector del tapn, utilice tcnica asptica 3. Conecte el equipo de fleboclisis a la bolsa y/o frasco de solucin 4. Cebe de lquido el equipo de infusin asegurndose de evacuar todo el aire del sistema 5. Cierre la llave 6. La cmara de goteo debe ser llenada solamente hasta la mitad IDENTIFICACIN DE LA SOLUCIN ENDOVENOSA Mediante rtulo que indique: Nombre del paciente Nmero de cama Tipo de solucin y mezcla Tiempo de duracin Fecha y hora de inicio y terminacin Nombre de la persona que efecta el procedimiento
VAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES INTRAVENOSAS: Existen 2 vas de administracin a. Perifrica: La va de administracin perifrica est indicada para la administracin de fluidos a travs de un catter corto. b. Central: La va de administracin Central est indicada para la administracin de fluidos a travs de un catter largo, tomando como acceso las vas centrales: Yugular o subclavia.
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ELECCION DEL CATTER PARA CATETERIZAR LA VA E.V.: La eleccin catteres para la terapia endovenosa debe seleccionarse segn los propsitos del tratamiento intravenoso, la edad del paciente, su condicin fsica y los tipos de medicamentos a administrar. SISTEMAS DE ADMINISTRACIN E.V.: El sistema micro-goteo est indicado en la administracin de soluciones en pequeas cantidades y en tratamientos que requieran regulacin exacta del flujo. El sistema macro-goteo est indicado en la administracin de soluciones en grandes cantidades y a una velocidad rpida. Existen 3 tipos de controladores de volumen: a. Controladores de volumen son dispositivos que permiten regular las soluciones o los frmacos cuando se requieren precisin extrema como en el caso de la perfusin de soluciones de nutricin parenteral, quimioterapia, drogas en infusin, tratamientos peditricos. b. Controladores mecnicos Permiten regular el flujo por gravedad mediante un sistema de recuento de gotas. c. Controladores electrnicos son aquellos que impulsan la solucin a la velocidad deseada bajo presin y con mayor precisin. Ejemplo: Bombas electrnicas peristlticas, de jeringa o volumtricas. SELECCIN Y PREPARACIN DEL SITIO DE PUNCIN Al escoger el sitio de puncin se debe tener en cuenta el propsito y duracin de la terapia endovenosa como el tipo de solucin a administrar: Ej. quimioterapia, concentrados de glbulos rojos. Actividad del paciente: movilidad, agitacin, alteracin del nivel de conciencia. Normalmente se realiza en los miembros superiores, iniciando en la parte ms distal para dejar disponibles las venas ms proximales para efectuar cambios del sitio de puncin; las venas distales garantizarn una red venosa para futuras punciones. se debe adems evitar zonas de flexin, evitando venas varicosas, trombosadas o utilizadas recientemente como as mismo se evitar repetir intentos de puncin en la misma zona por la formacin de hematomas. si se prevn procedimientos en un determinado lado, o el paciente es portador de alguna patologa en un miembro concreto, utilizaremos el brazo contrario. Como medida de confort, es importante tener presente el miembro menos utilizado segn sea el paciente diestro o zurdo. se debe evitar en lo posible realizar puncin venosa a los miembros inferiores pues se aumenta el riesgo de complicaciones. No rasurar; de esta manera previene lesiones en la piel y por ende las infecciones locales, en caso de zonas muy pobladas preferiblemente corte el vello con tijera.
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La mayora de las venas superficiales del cuerpo pueden ser puncionadas pero se debe tener presente que las de la fosa ante cubital o pliegue del codo, que son elegidas con mayor frecuencia por ser las de mayor calibre no siempre son las ms aconsejables, pues en terapias prolongadas imposibilitan los movimientos en el paciente; la nica excepcin es cuando se utilizan teflones plsticos para la canalizacin que facilitan la movilidad de la extremidad. Las venas ms aconsejables para terapia prolongada que permiten una mejor fijacin de la aguja, el equipo y movilizacin del paciente son la baslica y ceflica por encima de la fosa ante cubital, las metacarpianas, las dorsales de la mano, la ceflica accesoria y la mediana antebraquial.
Criterios para la seleccin del catter de puncin: Trocares grandes, disminuyen el riesgo de flebitis por impacto del medicamento en la vena. Los Trocares de puncin con paredes delgadas garantizan mayor flujo y existe menor riesgo de obstruccin del catter. El lumen de flujo transparente del trocar permite visualizar el flujo de sangre. Los catteres de material radio-opaco pueden ser identificados a travs de Rayos X.
TCNICA DE PUNCIN VENOSA Equipo Catter Ligadura Trula de algodn gasitas de fijacin solucin endovenosa Equipo fleboclisis Alcohol 70% Tela adhesiva guantes de procedimientos Atril o soporte
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Procedimiento Explicar el procedimiento al paciente. Rena y prepare el equipo. El tener el equipo necesario facilita realizar el procedimiento. Realizar lavado clnico de manos y luego colquese guantes de procedimientos. Cumpla con las normas IIH y de bioseguridad cada vez que est en contacto con sangre. seleccionar el sitio de puncin. se debe efectuar en miembros superiores. Inicie en la parte ms distal, ya que permite dejar disponibles las venas ms proximales cuando se cambie el sitio de puncin. Evite puncionar venas de miembros inferiores. Revise el rea a puncionar, la cual debe estar libre de suciedad, grasa o materia orgnica. El rea debe estar limpia para facilitar la accin del desinfectante. Aplique solucin antisptica con movimientos de rotacin y friccin del centro a la periferia. una adecuada asepsia de la piel disminuye el riesgo de IIH. Deje secar la solucin antisptica durante 1 minuto. Asegura una adecuada desinfeccin de la piel. Despus de la limpieza no se debe palpar nuevamente el rea. Inmovilice la vena en la parte superior con un torniquete a unos 10cm del sitio seleccionado para la puncin, en la parte distal sujete el antebrazo del paciente. Evite contaminar sitio de puncin. Retire el trocar de puncin de su empaque, realice bsqueda de va E.V a puncionar, si va a colocar lquidos endovenosos, deje preparado el equipo de fleboclisis con la solucin a administrar. Evite contaminar la aguja con los dedos. Inicie la puncin venosa 1cm por debajo del sitio previsto para la puncin, colocando el bisel del trocar hacia arriba. sostenga la aguja en un ngulo de 30 con relacin a la piel, perfore firmemente la piel, el tejido subcutneo y luego puncione la vena lentamente e introduzca todo el trocar. utilice estricta tcnica asptica. Verifique que el catter venoso o trocar est en vena, retirando el mandril metlico lentamente, luego observe el reflujo de sangre por el lumen transparente del trocar que ha dejado tunelizado. Retire la ligadura y abra la llave del equipo de fleboclisis para permitir el paso de suero. Asegurar el catter colocado, fijndolo con tela adhesiva a la piel, e inmovilice la extremidad respectiva si es necesario. graduar el goteo de la solucin de acuerdo a la indicacin prescrita. Observe si el paciente presenta alguna reaccin. Anote sobre la tela adhesiva con la con que sujet el catter, la fecha en que se realiz la puncin y las iniciales de quien realiz el procedimiento. Facilita el cumplimiento de la norma IIH y el cambio de sitio de puncin. El equipo de fleboclisis debe ser marcado con la fecha en que se instal. Facilita el cumplimiento de la norma IIH de cambio equipo fleboclisis. Retirar el equipo de la unidad del paciente y cercirese de que el paciente quede cmodo.
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Realizar lavado clnico de manos para evitar infecciones cruzadas. Registrar tcnica realizada en hoja de enfermeria e insumos usados en hoja de consumo. Despus de ejecutado el procedimiento e iniciada la terapia intravenosa, es necesario aplicar medidas de mantenimiento encaminadas al control estricto de la farmacoterapia administrada, por ello el monitoreo permanente de la enfermera clnica como el control de la enfermera supervisora son de suma importancia.
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA INSERCIN DE UN CATTER PERIFRICO:
En el momento de introducir el catter pueden presentarse algunas dificultades que impiden continuar el procedimiento y que ameriten ser atendidas de inmediato. - Resistencia de la piel Puede ocurrir cuando se coloca el catter con un ngulo muy pequeo; no se traccion la piel durante la puncin o la piel es demasiado gruesa. - Ausencia de flujo deseado suele suceder cuando no se selecciona la vena correcta, o cuando el tamao del catter no es el adecuado o el catter no qued dentro de la vena. - Retraccin del catter Puede deberse a que la punta del catter es redondeada o la tcnica empleada para la cateterizacin fue deficiente. - Infiltracin o Extravasacin sucede cuando se atraviesa el vaso durante la puncin, o porque el catter se sali del lumen y como consecuencia sale lquido de la infusin. - Ausencia de reflujo de sangre: puede deberse a que la puncin no logr canalizar el vaso sanguneo elegido, resultando frustrado. O puede que el paciente se encuentre vasocontrado y no hay reflujo de sangre por esta razn, a pesar de encontrarse bien tunelizado el vaso sanguneo La biodisponibilidad de un frmaco administrado va parenteral depende de sus caractersticas fisicoqumicas, de la forma farmacutica y de las caractersticas anatomofisiolgicas de la zona de inyeccin.
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VIGILANCIA POSTERIOR A LA INSTALACIN DE UN CATTER La vigilancia consistir en una serie de observaciones que realizadas a diario nos permitirn detectar precozmente algunos problemas: se verificar la permeabilidad comprobando el reflujo sanguneo. se buscarn signos de infeccin en el punto de puncin, movilizacin del catter o fugas. se realizarn controles diarios para detectar migraciones u otros cambios de posicin. se vigilar la temperatura del paciente ante la posibilidad de colonizacin del catter.
Resumen
FRMACOS ENDOVENOSOS
CUIDADOS DURANTE LA FARMACOTERAPIA INTRAVENOSA La va intravenosa: Proporciona un efecto rpido del frmaco y una dosificacin precisa, sin problemas de biodisponibilidad. Puede presentar, no obstante, graves inconvenientes, como la aparicin de tromboflebitis (por productos irritantes, inyeccin demasiado rpida o precipitacin en la disolucin), as como problemas de incompatibilidades entre dos principios activos administrados conjuntamente en la misma va. Por lo anteriormente sealado durante la administracin del tratamiento farmacolgico intravenoso pueden ocurrir cambios importantes en el paciente, por ello los cuidados deben ir dirigidos hacia: El paciente El sistema de terapia intravenosa El sitio de puncin
Los cuidados dirigidos al paciente deben tener como objetivo: La prevencin de las complicaciones como consecuencia del tratamiento farmacolgico que puedan afectar al paciente (reacciones adversas a medicamentos, interacciones farmacolgicas, prdida de la estabilidad de los frmacos). Los cuidados dirigidos al sistema endovenoso deben garantizar el paso de las soluciones y medicamentos indicados, en el tiempo y a la velocidad correcta. Los cuidados del sitio de puncin deben tener como objetivo prevenir las lesiones locales y las infecciones del sitio de puncin. Durante la terapia intravenosa pueden presentarse alteraciones del flujo, las cuales podran interferir con los objetivos del tratamiento; es importante identificarlos a tiempo y saber qu hacer para resolverlos.
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COMPLICACIONES DE LA PUNCIN VENOSA Las complicaciones ocasionadas a la puncin venosa se dividen en 2 categoras: Reacciones locales. Complicaciones sistemticas.
I. REACCIONES LOCALES: son las que ocurren en el sitio de la puncin o muy cerca del mismo, se dividen en: A.-Reacciones locales no venosas: La ms comn es la formacin de hematoma en el sitio de la puncin. B.-Reacciones locales venosas, comprenden: Trombosis: sin dolor o ligeramente dolorosas, se desarrollan en el rea de entrada de la aguja o catter luego de que estos han sido extrados. Tromboflebitis: generalmente el paciente presenta fiebre, leucocitosis, dolor localizado en vena puncionada, estos sntomas revierten en pocos das, pero la hipersensibilidad persiste durante varias semanas. Habitualmente la tromboflebitis es asptica, pero cuando es asptica ocasiona serias complicaciones. Flebitis: se presenta en el sitio de entrada de la aguja y se extiende a lo largo de la vena, sta se divide en flebitis qumica e infecciosa. En la Flebitis qumica: se observa enrojecimiento en el trayecto venoso; puede ser ocasionada por paso de mezclas muy concentradas. La Flebitis infecciosa: se caracteriza por dolor, enrojecimiento, tumefaccin, acordonamiento de la vena, hay presencia de pus.
II. LAS COMPLICACIONES SISTEMTICAS: Estn asociadas a la colocacin de catteres endovenosos y entre ellas estn las Bacteriemia. Flebitis relacionada con catter venoso perifrico (Johnson et al. Espaa 2006) El mayor porcentaje de flebitis se producen el primer da de canalizada la va e.v.. se debe considerar que se producen por problemas asociados con la tcnica realizada y un porcentaje menor son posteriores al segundo da, se pueden considerar que estas corresponden a flebitis de tipo medicamentosa. Por otra parte podemos observar que el mayor nmero de complicaciones derivadas de la puncin venosa se presentan en las unidades de hospitalizacin y un porcentaje mucho menor en la unidad de cuidados intensivos, cosa que guarda relacin con que en servicio de uCI se canaliza va central a su ingreso y se deja heparinizada la va perifrica canalizada en urgencias.
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Educacin
VALORACIN DE ENFERMERA FRENTE A FACTORES QUE FAVORECEN LA FLEBITIS
Definicin de flebitis: Es una inflamacin de la ntima de la vena, cuyos signos o sntomas en la zona de puncin pueden ser los siguientes: sensibilidad o dolor ligero, Eritema, Hinchazn Calor Ligera induracin y Cordn venoso palpable.
ANLISIS DE VARIABLES ASOCIADAS A FLEBITIS

INCIDENCIA DE FLEBITIS: La incidencia de detectada en publicaciones revisadas, es de un porcentaje muy similar agrupndose esta cifra entre un 25 a 30%. Ej.: Danchaivijitr, 25,9 % (9), Martn salvador, 26 % (1), Llama Vzquez, 26,9 % (8) y Andueza, 27 % (10); si bien en otros estudios aparecen porcentajes algo mayores, como los de Recio, 34 % (4), Martnez, 35 % (5), Ruiz-Laiglesia, 37 % y 42 %, (3) ORIGEN DE LAS FLEBITIS: El mayor nmero de flebitis se asocia a una causa de origen mecnico. Observando un mayor porcentaje en la mueca, seguido del dorso de la mano y la zona de flexin del codo; todas ellas consideradas zonas inestables, lo que facilita el movimiento del catter contra la pared venosa. El antebrazo, zona de menor movilidad del catter, es la zona con menor incidencia de flebitis. TIEMPO DE PERMANENCIA DE LOS CATTERES EV: Para lograr la disminucin de la incidencia de flebitis, el (CDC) o Centro para el control de las enfermedades, en el ao 1981 dio indicaciones frente al tema y propuso la rotacin peridica de los catteres venosos perifricos (CVP) cada 48/72 horas, sta es una prctica generalizada y recomendada por las normativas IIH MINsAL. El recambio tiene por objeto prevenir la infeccin y se fundamenta en la observacin repetida de que la incidencia de sepsis ocal y bacteriemia aumentan con el tiempo de permanencia del catter. La bacteriemia, de hecho, es una eventualidad excepcional antes de las 72 h. de insertado un catter venoso. No obstante, el riesgo de sepsis con los catteres perifricos es en la actualidad muy bajo.
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GROSOR DEL CATTER EMPLEADO: En cuanto al grosor del catter perifrico corto, describen varios autores que no es aconsejable utilizar catteres de calibre superior a 18-g, porque a medida que aumentamos el grosor, aumenta tambin el porcentaje de flebitis. TIPO DE VA EV EMPLEADA: se destaca que el ndice de flebitis con relacin al tipo de va utilizada, encontramos que si bien los catteres centrales de insercin perifrica producen un bajo porcentaje de flebitis y tienen otras ventajas con respecto a los catteres perifricos (medir presin venosa central, posibilidad de mayor tiempo de permanencia, etc.), no debe usarse sistemticamente, ya que su insercin requiere disponer de una buena vena, mayor experiencia por parte del enfermero/a y comprobar la posicin de la punta del catter mediante radiografa de trax; adems de tener muy presente que es una tcnica no exenta de complicaciones. Por otra parte, podemos hacer presente, que utilizando en la zona del antebrazo y un catter de pequeo calibre (menor de 18-g), se producen segn la literatura menos flebitis (7%) que usando vas centrales de acceso perifrico (10%). USO DE ANTIBITICOS: En relacin al uso de antibiticos y la aparicin de flebitis, cabe sealar que los sujetos con antibiticos tienen un riesgo de 4 veces y media mayor de presentar flebitis que los que no tienen antibiticos. Asimismo, la literatura internacional induce a valorar la eritromicina, como de mayor riesgo que la penicilina y sta a su vez como de mayor riesgo que la ampicilina, en la aparicin de flebitis. Tcnica de puncin: la insercin correcta del catter, la eleccin adecuada de la va en cuanto a posicin anatmica y dimetro del catter, as como un control y cuidados estrictos del sitio de puncin, constituyen medidas que ayudarn a evitar o al menos disminuir, el nmero de flebitis iatrognicas. TIPO DE PERFUSIN: El tipo de perfusin, aunque no ha tenido significacin estadstica en los trabajos internacionales recientes revisados, confirma los resultados descritos hace aos, es decir, que las terapias intravenosas que ocasionan una mayor incidencia en las flebitis de origen qumico son entre otras, las perfusiones con antibiticos y con cloruro de potasio; mientras que la terapia para mantener va es la que han ocasionado de acuerdo a la evidencia un menor porcentaje.
RECOMENDACIONES Y PREVENCIN DE ENFERMERA / FLEBITIS

Dar cumplimiento de Normativas IIH. Dar cumplimiento a Recomendaciones para Administrar Frmacos EV. Hacer pesquisa precoz de signos de flebitis. Eleccin del catter adecuado. Aplicar medidas de prevencin de flebitis relacionadas con las variables asociadas a flebitis descritas anteriormente. Hacer intervencin de enfermera oportuna y deteccin precoz de flebitis.
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Revisar las tcnicas de enfermera aplicadas y ajustarlas a las recomendaciones de Buenas prcticas clnicas planteadas.
ESCALA DE FLEBITIS
PUNTUACIN 0 1+ 2+ 3+ SIGNOS CLNICOS Sin signos clnicos Eritema con o sin dolor. Puede haber o no edema No hay formacin de lneas. No hay cordn palpable Eritema con o sin dolor. Puede haber o no edema Formacin de lneas. No hay cordn palpable Eritema con o sin dolor. Puede haber o no edema Formacin de lneas. Cordn palpable
Intravenous Nurses sicety. standars of practice. J. Intraven Nur 1998; 21 (15):535
ELECCIN DEL CATTER Al instaurar un cuerpo extrao en una vena, existe el riesgo potencial de que se produzca una reaccin inflamatoria por la lesin producida en el endotelio; por esta razn, es de gran importancia el determinar si es realmente necesaria la implantacin de un catter a permanencia. As mismo, se analizar diariamente la necesidad de mantener canalizada la va, puesto que el riesgo aumenta progresivamente, a partir del cuarto da de cateterizacin. Tipo de catter: Los catteres que son utilizados con mayor frecuencia son los compuestos por politetrafluoretileno (tefln) y los de poliuretano (vialn). Calibre: una eleccin correcta del calibre del catter, nos permite reducir las posibles complicaciones, entre ellas, la flebitis. El calibre estndar utilizado es el de 18 g y 20 g. Para su eleccin se debern tener en cuenta factores como el acceso a la vena, se deber seleccionar un catter con el menor calibre posible.
MEDIDAS DE PREVENCIN DE FLEBITIS RELACIONADAS A VAS VENOSAS PERIFRICOS: La prevencin de la flebitis exige una rigurosa vigilancia de las vas e.v que se emplean para el tratamiento parenteral, la movilizacin de los miembros donde se instalan los catteres venosos perifricos, como la mantencin de estos es lo que permite disminuir de manera considerable los casos de flebitis. utilizar un catter apropiado en cada intento de insercin, relacionando el tamao del vaso sanguneo a canalizar, en proporcionalidad con el catter con el que se har la canalizacin de la va respectiva. Evitar la canalizacin de venas doloridas, inflamadas, esclerosadas o que estn en un rea de extravasacin. Elegir sitios de insercin de catteres venosos perifricos en zonas con piel indemnes y donde se preserve la integridad de esta (ausente de laceraciones) o signos de alteracin cutnea (rush exantemas, costras etc.)
Algunas medidas a considerar en la prevencin de flebitis son:
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una misma enfermera no debera realizar ms de tres intentos para canalizar una va e.v. supervisar condiciones de la gasa en sitio de insercin de catter permanentemente, con el objeto de retirar posibles restos hemticos utilizando sol fisiolgico y antisptico. Controlar la aparicin de sangrado. En la eleccin de la zona a puncionar es posible que se tenga que valorar la conveniencia de retirar vello de la zona antes de realizar la tcnica, siendo el mtodo aconsejado por las normas vigentes de IIH el de cortar manualmente el pelo con tijera, por la aparicin de micro traumatismos que luego pueden favorecer la aparicin de infeccin. utilizacin de tcnica asptica si se realizan extracciones. Realizando lavado con sol Fisiolgico y gasa estril de los restos hemticos que puedan haber quedado en las conexiones de los catteres. Control de la zona de puncin, vigilar enrojecimiento y calor local. Los apsitos transparentes semipermeables pueden evitar manipulaciones innecesarias sobre la zona de puncin, pudiendo evitar la curacin y solo se descubre al momento de cambio de catter venoso perifrico (72 hrs., segn normativa IIH) si no aparecen signos de alteraciones de la zona. Cuando las zonas de acceso son limitadas y no hay evidencia de flebitis o infeccin, los catteres venosos perifricos pueden permanecer periodos superiores a las 72-96 horas, con una vigilancia ms estrecha. Los materiales de tefln y poliuretano se asocian con menos complicaciones infecciosas y traumatismos. La silicona es un material de muy alta calidad, aunque resulta ms caro. Las agujas metlicas (mariposas) tienen las mismas tasas de infeccin que los catteres de tefln y un mayor riesgo de extravasacin. utilizacin solo para soluciones isotnicas y poco irritantes y en pequeo volumen. El calibre del dispositivo ha de ser el de menor dimetro posible que permita la infusin segura de la solucin. A menor grosor del catter, mayor tiempo de permanencia y menor riesgo de extravasacin. un mayor grosor del dimetro del dispositivo supone un mayor riesgo de flebitis mecnica, provocada por el roce del catter con la intima de la vena. Valorar que a menor grosor se produce un aumento del riesgo de obstruccin del catter. Los catteres venosos perifricos quedan indicados para tratamiento de corta duracin y poco agresivos. Existe recomendacin de utilizar catter de longitud media (catter central de insercin perifrica) cuando se prevea una duracin de frmaco o sueroterapia superior a 6 das No utilizar agujas metlicas para la administracin de fluidos que puedan provocar algn tipo de necrosis por extravasacin.
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Resumen
FRENTE A FLEBITIS EN ADULTO
Flebitis: inflamacin de la ntima de la vena, cuyos signos y sntomas en las zonas de puncin pueden ser los siguientes: Sensibilidad o dolor discreto, eritema, hinchazn, calor, ligera induracin y cordn venoso palpable Flebitis qumica: es la laceracin de un vaso sanguneo (vena), que se produce por laceracin de una de las capas de la vena, debido a la administracin prolongada de medicamentos irritantes Los factores que favorecen la aparicin de flebitis en la vena tunelizada con un catter son: Una tcnica de colocacin inadecuada del catter. *Un mayor calibre del catter en relacin al vaso *El ph bajo de los lquidos de infusin. *La administracin de glucosa hipertnica, aminocidos, lpidos, cloruro de potasio y antibiticos. NO OLVIDE; Los porcentajes de flebitis obtenidos en estudios internacionales publicados en las bibliografas consultadas, son altos (entre 20 a 30 %) ratificando as nuestra hiptesis. El mayor nmero de flebitis son de etiologa mecnica, por lo que se colige que podemos influir de forma significativa en su reduccin, eligiendo el antebrazo como zona preferente de puncin y usando el catter de menor calibre en funcin del grosor y proporcional al calibre de la vena y de la terapia a perfundir. El mayor porcentaje de flebitis descritas en publicaciones se da en las primeras 24 horas, disminuyendo al aumentar el n de das.
EVIDENCIAS SOBRE FLEBITIS EN PEDIATRA

FACTORES FAVORECEDORES DE FLEBITIS EN PEDIATRA Condicin del paciente: la prematuridad y el bajo peso al nacer. La ventilacin mecnica, la colonizacin de la piel y la conexin con S. epidermidis, las manipulaciones repetidas, el empleo de apsitos impermeables, el empleo de nutricin parenteral con lpidos, la edad a la colocacin y la permanencia del catter . Algunos Insumos: La utilizacin de apsito impermeable en lugar de apsito poroso, tambin aument de forma significativa la incidencia de contaminacin (22,4 frente al 15,5%), lo cual ha sido tambin descrito en otros estudios (Fitchie C Central venous catheter-related infection and dressing type. Intensive Crit Care Nurs 1992; 8: 199-202.) y parece debido al aumento de transpiracin de la piel que se produce con este tipo de apsitos. La utilizacin de llave de tres pasos, se ha descrito que aumenta significativamente el riesgo de infeccin (OR [IC del 95%]: 8,0 [1,8-34]), probablemente debido a que este tipo de dispositivos unidos al catter, hacen que aumente la manipulacin, favoreciendo la contaminacin de la conexin y la progresin intraluminal de los grmenes. De hecho, el empleo de medidas de asepsia en la proteccin de las conexiones (apsitos o dispositivos plsticos impregnados protectores etc.) ha demostrado una reduccin significativa en la contaminacin. La permanencia del catter, un factor de riesgo frecuentemente descrito como el tipo de germen (grmenes gramnegativos), ms que las caractersticas de la canalizacin. Estos datos pondran de manifiesto la inmadurez inmunolgica del recin nacido, como principal factor implicado y como ya se ha comentado, la distinta capacidad entre patgenos, para progresar de la colonizacin a la sepsis.
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COLONIZACIN DE CATTER: Para que ocurra la colonizacin del catter son necesarias una serie de interacciones entre el material plstico, el microorganismo y los mecanismos de defensa del husped. De manera que hay materiales que presentan mayor adherencia bacteriana (PVC y ltex, mayor que tefln y poliuretano) y determinadas bacterias como los estafilococos coagulasa negativos que producen adhesinas (Slime) que favorecen la unin y permanencia del germen en el catter e impiden la accin de los mecanismos de defensa del husped y los antibiticos. Las tasas encontradas en la literatura internacional de contaminacin para catteres epicutneos son variables, dependiendo en parte de las diferentes definiciones de contaminacin del catter, y oscilando segn los autores entre el 11,2 y el 40% (6,4- 27,7 por 1.000 das-catter). Los principales grmenes relacionados tanto con la contaminacin son los estafilococos coagulasa negativos y dentro de ellos, S. epidermidis; otros grmenes involucrados, aunque con menor frecuencia, son los bacilos gramnegativos y los hongos. Existen factores de riesgo implicados como son: la prematuridad y el bajo peso al nacer, la ventilacin mecnica, la colonizacin de la piel y la conexin con S. epidermidis, las manipulaciones repetidas, el empleo de apsitos impermeables, el empleo de nutricin parenteral con lpidos, la edad a la colocacin y la permanencia del catter . La utilizacin de apsito impermeable en lugar de apsito poroso, tambin aumenta de forma significativa la incidencia de contaminacin (22,4 frente al 15,5%), lo cual ha sido tambin descrito en otros estudios como los mencionados anteriormente.
CONTAMINACION PARTICULADA DE LOS MEDICAMENTOS Y FLUIDOS E.V.

La contaminacin particulada de los medicamentos y fluidos intravenosos puede clasificarse en intrnseca o extrnseca segn sea su origen. CONTAMINACIN PARTICULADA INTRNSECA LA CONTAMINACIN INTRNsECA es aquella que est presente antes de su uso. se produce durante el proceso de fabricacin y durante el transporte y el almacenado, garvan y gunner fueron de los primeros autores que documentaron la presencia de partculas en los fluidos intravenosos. utilizando un mtodo de iluminacin sobre fondo oscuro, observaron partculas en todas las muestras exceptuando un pequeo nmero de ellas. El anlisis microscpico de estas partculas, tras su filtracin a travs de una membrana, revel que se trataba de partculas de goma, vidrio, fibras de celulosa, esporas de hongos, grnulos de almidn y en un caso, una pata de crustceo. En 1974, Draftz y graf destacan por ser autores que frente a este tema examinaron soluciones salinas normales al 0.9% y glucosa al 5% en envases de vidrio de varios fabricantes. Casi todas las partculas filtradas provenan de componentes de los envases, fundamentalmente del tapn de goma. Tambin se encontraron granos de almidn, fibras de vidrio, esquirlas de mica y virutas de metal. En 1973 la introduccin de lmites en el nmero de partculas en las infusiones parenterales de gran volumen (LVP) por parte de la Farmacopea Britnica, redujo el posible peligro representado por la contaminacin particulada intrnseca, aunque estos lmites no se basaban en ninguna prueba clnica relativa a los efectos perjudiciales de las partculas infundidas. Estos lmites se cumplan con relativa facilidad utilizando filtros durante la fabricacin.
Normas sobre materia particulada 1. Farmacopea Britnica Parenterales de gran volumen > 100 ml
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No ms de 1000/ml > 2m No mas de 1000/ml > 5m 2. Farmacopea Estadounidense Parenterales de gran volumen (>100 ml) No mas de 50/ml > 10m No mas de 5/ml > 5m Parenterales de pequeo volumen < 100 ml No mas de 1.000 por > 25m
Principio de sensibilidad de zona elctrica
Microscopia ptica de la membrana del filtro
Principio de bloqueo de luz
En estas normas est implcita la idea de que no deben estar presentes partculas visibles
En 1987, Backhouse et al. examinaron la contaminacin particulada intrnseca de y mostraron que exista una gran diversidad en las cantidades totales de partculas no solo entre los distintos medicamentos, sino tambin entre los diferentes lotes de los mismos medicamentos. se descubri que los medicamentos en polvo, tras disolverse totalmente en fluidos portadores filtrados, contenan aproximadamente un nmero 10 veces mayor que el nmero de partculas presentes en medicamentos formulados como soluciones. Adems del proceso de fabricacin, la contaminacin particulada intrnseca puede estar generada por las interacciones entre la infusin o la medicacin con su envase durante el transporte y el almacenado. Por ejemplo, a veces se observan anillos marrones de sulfato de bario en los frascos ampollas de vidrio. Es posible que se produzca evaporacin por finsimas grietas en el envase que causen la precipitacin del contenido de los medicamentos fuera de la solucin.
CONTAMINACIN PARTICULADA EXTRNSECA

La contaminacin particulada extrnseca es la generada como resultado de las diversas manipulaciones producidas durante la administracin de los medicamentos e infusiones. Por ejemplo, siempre que se abre una ampolla de vidrio, se emite una lluvia de partculas. Muchas de estas partculas de vidrio son visibles: las que son de un tamao superior a 40m; pero otras muchas son invisibles. se ha demostrado que estas partculas caen en la ampolla abierta y son recogidas junto con la medicacin a travs de las agujas de las jeringas. En un reciente estudio realizado, sabon et al. descubrieron que las ampollas transparentes grabadas con metal generaban una cantidad considerablemente mayor de partculas de vidrio que las ampollas mbar y las grabadas qumicamente (nmero medio de 45.9 - 15.4). Adems, se descubri que la utilizacin de un filtro 0.2m situado al final de la lnea eliminaba considerablemente estas partculas. se sabe que se desprenden partculas de plstico de los equipos de administracin como los microgoteos y las jeringas. siempre que la aguja de una jeringa perfora el centro de un tapn
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de goma, puede producirse la emisin de partculas de goma y laca. Mehrkens et al. descubrieron que la carga total de partculas, incluida la contaminacin intrnseca y la extrnseca, que puede recibir un paciente medio de cuidados intensivos durante un periodo de 24 horas era aproximadamente de 2 millones de partculas mayores a 2m. En determinadas circunstancias, pueden generarse cantidades enormes de contaminacin particulada. Por ejemplo, en la terapia EV compleja, dos medicamentos que sean solubles por separado en su fluido portador pueden mezclarse en el microgoteo. si estos medicamentos son fsicamente incompatibles, pueden precipitar fuera de la solucin. EFECTOS CLNICOS DE LA INFUSIN PARTICULADA Los efectos clnicos de la infusin particulada pueden dividirse en dos categoras, los efectos locales y los sistmicos. Los efectos locales comportan la irritacin de la vena (flebitis) en el lugar de entrada del catter. Los efectos sistmicos se derivan de la extraccin de partculas de la circulacin por diversos rganos, principalmente los pulmones. Muchos estudios han demostrado ya la eficacia de los microfiltros en lnea para reducir la incidencia de la flebitis. Esta reduccin supera generalmente el 50%. Por lo tanto, puede concluirse que esta reduccin refleja la contribucin que hacen las partculas contaminantes al desarrollo de la flebitis. Efectos Sistmicos Las partculas infundidas por va intravenosa son transportadas a los pulmones, donde se encuentran con el lecho capilar pulmonar (dimetro capilar de 7-12m). Las partculas mayores al dimetro de estos capilares quedan atrapadas y engullidas por las clulas fagocticas. si estas partculas no son biodegradables, estas clulas fagocticas sern incapaces de digerirlas. Como resultado, se forma un granuloma que consiste en una partcula rodeada de clulas mononucleares y clulas gigantes de cuerpo extrao con una cubierta fibrosa alrededor de su parte externa. En 1951, durante el anlisis microscpico del material obtenido rutinariamente durante el examen posmortem de pulmones de nios. En conclusin, se observa que, respecto a la contaminacin particulada, la filtracin de los fluidos intravenosos al final de la lnea no solo reducen la incidencia de la flebitis prolongando por ello la duracin del sitio de insercin del catter, sino que tambin protegen a los pacientes de los efectos sistmicos de las partculas. MICROBuRBuJAs Y MBOLOs gAsEOsOs ACCIDENTALEs EN LOs FLuIDOs INTRAVENOsOs Cuando se traslada un fluido intravenoso de su lugar de almacenamiento en fro a otro clido, se puede producir su desgasificacin y emitirse pequeas burbujas. Adems, pueden originarse micro burbujas durante el cebado de las mangueras de flebo y microgoteo. Pueden surgir mbolos gaseosos accidentales por desconexin en el sistema o por un envase de infusin que se haya vaciado completamente. Las consecuencias clnicas de la infusin de aire son graves y las fatalidades dependen no solo del volumen de aire administrado, sino tambin de la tasa de la infusin. Es importante la posibilidad de que se introduzcan en pequeas cantidades de aire en el sistema venoso y que desemboquen en forma de un nico bolo en la circulacin principal.
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una membrana de filtracin de fluidos de 0.2 micras no permite el paso del aire en las presiones utilizadas normalmente en la terapia intravenosa, por lo que protege a los pacientes de la infusin de aire. sin embargo, el problema prctico asociado a esta retencin de aire es que el aire puede acumularse antes de la membrana del filtro, producindose un bloqueo del sistema por aire e impidiendo el flujo del fluido. Las bajas tasas de flujo obtenidas con los primeros filtros, fueron fundamentalmente el resultado de este bloqueo por aire. Los filtros modernos emplean membranas con venteo para el aire que siendo repelentes al agua (hidrfobas), no permiten el paso del fluido, pero expulsan automticamente el aire introducido al sistema, protegiendo as al paciente al tiempo que mantiene el flujo. CONTAMINACIN MICROBIOLgICA DE LOs FLuIDOs INTRAVENOsOs Al igual que la contaminacin particulada, la contaminacin microbiolgica de las infusiones intravenosas puede clasificarse en intrnseca o extrnseca, dependiendo de su origen.
CONTAMINACIN MICROBIOLGICA INTRNSECA Es posible que las infusiones intravenosas se contaminen microbiolgicamente antes de su utilizacin, es decir durante la fabricacin, el transporte y el almacenado. Hoy en da esto ocurre raramente, pero, sin embargo, a principios de los aos 70 se produjo una serie de brotes de sepsis nosocomial como resultado de la contaminacin intrnseca. En uno de estos brotes, conocido como el Incidente de Devonport, siete pacientes sufrieron sepsis repentinamente y cinco fallecieron en el postoperatorio tras recibir una solucin de glucosa al 5% contaminada con bacterias gram negativas. CONTAMINACIN MICROBIOLGICA EXTRNSECA La contaminacin microbiana extrnseca es la que se origina como resultado de las manipulaciones del sistema de administracin EV durante su uso. se suele pensar que la principal fuente de contaminacin del catter EV es la entrada microbiana en el mismo lugar de su insercin. sin embargo, hay pruebas de que esto no es as. Otras fuentes de contaminacin eran los conectores de vas EV, las llaves de tres pasos y los tubos de conexin. El acto de perforacin de una bajada o conector con una aguja deja inevitablemente un menisco de fluido. Este menisco proporciona un ambiente hmedo y clido para el crecimiento bacteriano, que consiguientemente se convierte en un cultivo que se inocula al realizar posteriores inyecciones. un examen global de los estudios publicados indica que la tasa de contaminacin durante el uso de los fluidos EV oscila del 0% al 30% con una cifra media del 3%. Es importante sealar que las bacterias gram negativas tienen la capacidad de crecer rpidamente en soluciones EV simples. La inoculacin de glucosa al 5% con varios miembros del genero Klebsielleae tuvo como resultado un crecimiento rpido a 105 organismos por ml en un periodo de 24 horas.
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CAMBIO DE FILTROs EV/ RETENCION DE ENDOTOXINAs Es de suma importancia que los filtros EV en lnea convencionales se cambien cada 24 horas. Transcurrido este tiempo, proliferan las bacterias gram negativas atrapadas por la membrana y empiezan a experimentar autlisis, liberando cantidades significativas de endotoxina. Las endotoxinas son complejos de peso alto molecular asociados con la pared externa de las bacterias gram negativas. Aunque estn estrechamente ligadas a la membrana celular de la bacteria, estas toxinas se liberan constantemente al entorno de la bacteria, de forma muy parecida a la reposicin diaria de las capas superficiales de la piel. Cuando la bacteria experimenta autlisis, se liberan todas las endotoxinas. La infusin de endotoxinas causa reacciones inflamatorias, pirognicas y txicas. Por consiguiente, con el fin de prolongar de forma segura la vida de los filtros y el equipo de administracin
Resumen
RECOMENDACIONES IIH
Prevencin de contaminacin Microbiolgica en manejo de Vas EV. Previo a la insercin del catter venoso debe hacer limpieza y desinfeccin de piel, ajustado a normas locales de IIH (aseo con agua y jabn si se requiere, alcohol al 70%). Limitar en lo posible el nmero de llaves de tres pasos. Tanto los sistemas de infusin como las llaves se cambiarn cada 72 horas y/o siempre que estn sucios. se pondrn equipos nuevos cada vez que se canalice una va nueva. Todos los sistemas que estn conectados se cambiarn al tiempo indicado, no poniendo en contacto nunca un sistema nuevo con uno usado anteriormente. El paso por el que se administra la medicacin intermitente permanecer tapado siempre por una tapa o por el sistema de goteo de la medicacin. si se administra medicacin en bolo la tapa de la llave se dejar en un envoltorio estril para colocarlo de nuevo en su sitio despus de la administracin de medicamentos. si se administra medicacin por microgoteo, cuando lo desconectemos de la llave de tres pasos, utilizaremos una tapa nueva para proteger el paso. Los sistemas de infusin deben permanecer desconectados durante los periodos en que no se administren frmacos o soluciones y con sus respectivas tapas y sellos hermticos. No rasurar los sitios donde se instalarn catteres (centrales o perifricos); solo se recomienda cortar con tijera el vello si es necesario. Todo el sistema, alargador, llaves, tapas y sistema de goteo, deben estar siempre limpios de sangre y con todos los pasos tapados; nunca se pincha en ellos.
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si la administracin de dos o ms medicamentos por microgoteo coincide en horario, infundir uno a uno y no dos o ms a la vez. Infundir 5 cc de suero fisiolgico despus de cada medicamento administrado.
REDUCIR COMPLICACIONES Y COSTOS Algunos de los estudios que se muestran, tambin mencionan las ventajas clnicas de la utilizacin de filtros con respecto a la proteccin del paciente contra los efectos clnicos de la contaminacin microbiana y particulada debatida en los apartados anteriores. El ahorro econmico obtenido con la prevencin de estas complicaciones sigue sin estar documentado excepto en un estudio realizado (Quercia et al.), quienes calcularon que el costo anual para la unidad de cuidados intensivos quirrgicos del tratamiento de bacteremias adquiridas en el hospital fue de us$ 168.000. su estudio mostraba que el uso de filtros convencionales al final de la lnea de 0.2m produca una reduccin del 70% en la incidencia de las bacteremias adquiridas en el hospital (un ahorro estimado de us$ 117.600). El costo de colocar los filtros (cambiados cada 24 horas) en todas las lneas intravenosas posibles en la unidad de cuidados intensivos quirrgicos se calcul en us$5.700 anuales. Por consiguiente, se puede evidenciar el ahorro econmico conseguido con los filtros: solo en cuanto a la prevencin de bacteremias, fue de us$111.900. UTILIZACIN DE FILTROS / MEDICAMENTOS E INFUSIONES QUE SON FILTRABLES se pueden filtrar todos los medicamentos e infusiones que son solubles en su fluido portador. Esto comprende a la inmensa mayora de los medicamentos y soluciones utilizados habitualmente. Los nicos medicamentos que no son filtrables en la prctica son los pocos.
Algunos ejemplos de medicamentos que se formulan como suspensiones o emulsiones no filtrables NOMBRE GENRICO Amphotanon B Diazepem Propofol Metil prednisolona NOMBRE DE MARCA Fungizone Diazamuis Donvan Deco-Medrone FABRICANTE Squido Dumex D Upjohn SUSPENSIN EMULSIN S E E S
Es importante destacar la imposibilidad de hacer pasar productos sanguneos celulares a travs de filtros de 0,2m como los hemates, que tienen 8m aproximadamente y plaquetas, que son 2-4m de dimetro. As mismo, las emulsiones lipdicas constan de micelas, la mayora de las cuales tienen un dimetro superior a 0.2m. Por consiguiente, no es posible hacer pasar soluciones de alimentacin que contengan lpidos a travs de filtros de 0.2m. sin embargo, en determinadas circunstancias, por ejemplo en la nutricin parenteral peditrica, los lpidos se administran por separado de los componentes nutricionales solubles. En estos casos es posible hacer pasar componentes solubles en agua a travs de un filtro de 0.2m y administrar lpidos por debajo del filtro a travs unas llaves de tres pasos o debemos utilizar filtros de 1.2m. si se utiliza un filtro Posidyne, la duracin del equipo de administracin para los componentes solubles puede prolongarse de forma segura hasta las 96 horas.
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UNIN DE LOS MEDICAMENTOS A LOS FILTROS Por regla general, los medicamentos que se administran en grandes dosis y los que se administran a tasas de flujo bastantes altas a travs de los equipos de administracin y los filtros no se unirn de forma significativa a los filtros. Cuando se administran medicamentos en forma de bolos a travs del equipo de administracin, es importante tener en cuenta el espacio muerto de ese equipo. El espacio muerto es especialmente importante cuando se requieren niveles en plasma de medicamentos muy elevados, o en situaciones en que el flujo a travs del equipo de administracin es lento pero en las que es necesario que la medicacin en bolos llegue al paciente rpidamente. En estos casos, la administracin en bolos del medicamento puede estar seguida por la administracin en bolos del fluido portador con el fin de desplazar o lavar el medicamento desde las paredes del filtro al paciente. El volumen para este desplazamiento depender obviamente del volumen del filtro.
Conclusiones A lo largo de los aos, la tecnologa de los filtros intravenosos al final ha progresado con el resultado de la elaboracin de dispositivos ms seguros y de volumen ms pequeo que son adecuados para su uso con las tasas de flujo empleadas en la terapia intravenosa. La ltima generacin de filtros retienen las endotoxinas, lo que permite prolongar la duracin del filtro y del gotero hasta las 96 horas. Ello genera un considerable ahorro en el costo de los goteros y en el tiempo de enfermera. A medida que ha progresado esta tecnologa, se ha producido un creciente numero de estudios clnicos que la evalan y que demuestran las ventajas que supone la filtracin para el paciente y el personal de enfermera. Hoy en da existe una amplia documentacin que respalda la utilizacin de los filtros. Esto ha tenido como resultado un uso ms extendido de estos dispositivos.
Resumen
PRECAUCIONES FARMACOTERAPIA E.V.
soluciones irritantes deben administrarse mediante infusin intravenosa durante un perodo de 60 minutos. La infusin lenta en un acceso venoso bien canalizado evita molestias al paciente y reduce el riesgo de irritacin venosa. La canalizacin de las vas venosas es una de las tcnicas invasivas realizadas por el personal de enfermera, con mayor riesgo de ocasionar Flebitis. Infeccin. La flebitis se documenta clnicamente por signos locales de infeccin en el punto de entrada del catter; enrojecimiento, induracin, calor y salida de material purulento. En relacin al procedimiento, este favorecer la flebitis, cuando se seleccione una vena demasiado pequea en relacin al catter usado, el material del catter inapropiado a las caractersticas del lquido infundido. se observa tambin una proporcin inversa en el tamao del catter utilizado para la canalizacin y el tipo de complicacin que presentan los pacientes.
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siendo mayor las flebitis de las vas canalizadas con un catter del N 18 (mayor extravasaciones) que al realizar la tcnica con un catter del calibre N20. La flebitis puede llegar a provocar graves problemas como trombosis o estenosis, incluso infecciones sistmicas que pueden provocar shock sptico en el paciente poniendo en grave peligro su integridad. A la hora de realizar una puncin venosa debemos tener en cuenta que al canalizar una va, se debe evaluar antes de realizar la tcnica, los factores descritos y las medidas de prevencin de las flebitis enunciadas en este informe. Mantener una vigilancia activa que permita evaluar el impacto de las estrategias implementadas para la prevencin de flebitis relacionada con catter venoso.
MANEJO DE VAS VENOSAS USADAS EN FARMACOTERAPIA

RECOMENDACIONES GENERALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Realice el procedimiento utilizando tcnica asptica. Realice lavado clnico de las manos antes de colocar la va venosa o de manipular un equipo de fleboclisis. Descarte el trocar o catter de puncin despus de 3 punciones fallidas y solicite ayuda a otra colega para que intente realizar el procedimiento. Los dedos nunca deben entrar en contacto con las zonas del catter que se introducen en la piel del paciente. Coloque la ligadura teniendo la precaucin de que ste impida el flujo venoso pero se conserve el arterial. Al administrar medicamentos endovenosos hgalo a travs del caucho del fleboclisis, previa desinfeccin con antisptico; emplee una aguja de calibre mnimo para evitar filtraciones. Cambie el sitio de puncin y el equipo de fleboclisis cada 72 horas. Rotule la tela adhesiva indicando la fecha y nombre de quien realiza la puncin y/o cambio de catter o fleboclisis. Observe el sitio de puncin y el flujo de la solucin, para detectar precozmente complicaciones. Ante la presencia de flebitis, cambie el sitio de puncin.
7.
8. 9.
10. utilice tcnica asptica al efectuar mezcla de medicamentos en la solucin endovenosa. La evaluacin continua de las condiciones del paciente y sus respuestas el tratamiento farmacolgico intravenoso deben realizarse cada vez que administra un medicamento; las condiciones generales evaluarlas diariamente y hacer los registros en hoja de enfermera, consignando las observaciones de manera clara a fin de darles continuidad a los cuidados y mantener comunicacin con todos los involucrados en la terapia intravenosa.
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ALGUNAS CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS E.V.
PREPARACIN DE INYECCIONES A PARTIR DE AMPOLLAS FRASCOS Prepare el equipo y suministros necesarios
Ampollas: Ampolla que contiene el medicamento Jeringa y aguja Torula de algodn y gasa de puncin Alcohol al 70% Receptculo para disponer el material
Frascos: Frasco con medicamento Jeringa y aguja Torula de algodn y gasa de puncin Alcohol al 70% Disolvente (por ejemplo, sol fisiolgica o agua bidestilada estril)
Hoja de prescripcin mdica y gavetero: Rena todos los elementos en el rea de trabajo de la estacin de enfermera. Revise cada prescripcin mdica de medicamentos, escrita en ficha para comprobar que concuerden con las etiquetas de cada ampolla o frasco.
PREPARACIN DE INYECCIONES A PARTIR DE AMPOLLAS golpee rpida y suavemente con el dedo en la parte superior de la ampolla, hasta que el lquido salga del cuello o gollete de la ampolla. Coloque una torula con alcohol detrs de cuello de la ampolla y presione en el sitio de quiebre para abrirla. sostenga la ampolla entre ambos dedos (ndice y medio) en posicin invertida o asintela sobre una superficie plana, inserte la jeringa en el centro de la ampolla. No permita que la punta o el borde de la aguja toquen el borde de la ampolla.
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Aspire el medicamento hacia la jeringa, tirando suavemente el mbolo. Mantenga la aguja debajo de la superficie del liquido, incline la ampolla para mantener el lquido a la alcance de la superficie de la aguja. si aspira burbujas de aire no las expulse dentro de la superficie de la ampolla. Para expulsar las burbujas de aire, saque la guja, sostenga la jeringa con la aguja hacia arriba y de golpecitos en los lados de la jeringa a fin de hacer que las burbujas se desplacen hacia la aguja. Traccione el mbolo con suavidad y despus empuje hacia delante hasta hacer salir el aire sin desperdiciar fluido del medicamento. Descargue el exceso de fluido de la jeringa, sostenga la jeringa en posicin vertical con la aguja hacia arriba e inclnela suavemente desechando el exceso de fluido. Retire los elementos sucios, deseche elementos rotos de vidrio de la ampolla en receptculo provisto solo para la eliminacin de material de vidrio de acuerdo a normativa IIH.
PREPARACIN DE AMPOLLAS A PARTIR DE FRASCOS Retire el tapn metlico protector que cubre la parte superior del frasco sin usar. Frote la superficie del sello de caucho con alcohol 70% si el frasco ya ha sido abierto. Tome la jeringa y retire la cubierta que encapsula la aguja. Tire del mbolo para aspirar una cantidad de aire equivalente al volumen de medicamento que se desea aspirar del frasco. Inserte la punta de la aguja con el bisel apuntando hacia arriba, por el centro del sello de caucho. Aplique presin sobre la punta de la aguja durante la insercin. Inyecte aire en el frasco presionando el mbolo. Invierta el frasco mientras sujeta firmemente la jeringa y el mbolo. sostenga el frasco entre el pulgar y el dedo medio (dedo del corazn) de la mano que ejecuta el trabajo. Limpie el rea donde estuvo trabajando. Efecte aseo clnico de manos. Revise nuevamente el fluido existente en la jeringa y comprela con la dosis deseada.
Resumen
PUNTOS A RECORDAR PARA APLICAR MEDICAMENTOS INYECTABLES
Asegrese de que los lugares para aplicar inyecciones subcutneas vayan rotndose. Verifique la aplicacin del ngulo que le otorga a la jeringa al colocar un inyectable: Intramuscular (IM): ngulo de 90, jeringa 2 a 3 ml, agujas calibre 18 o 23, con una longitud de 5/8 a 1 pulgada para nios y 5/8 para recin nacidos. subcutnea (sC) : ngulo de 45, jeringa 1 a 2 ml, agujas calibre 25 o 29, con una longitud de 3/8, o 5/8 de pulgada Intradrmica (ID) : ngulo de 15
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En nios menores de 3 aos, el msculo vasto externo (cara externa en tercio medio del muslo) es el punto preferido para la aplicacin de inyecciones intramusculares (IM). Otro sitio en adulto es en brazo, el msculo deltoides (debajo de la apfisis del acromion). El punto de aplicacin recomendado de inyeccin (IM) en adultos en el msculo dorsoglteo, trazndose una lnea imaginaria diagonal que se extiende desde la espina iliaca posterior y superior hasta el trocnter mayor. Este sitio es de mayor predileccin porque evita la puncin de vasos sanguneos. si al adicionar el disolvente hay formacin de espuma, deje en reposo, permita la reconstitucin espontnea del medicamento y luego envase. No mezcle medicamentos durante la infusin ya que las interacciones fsicas y qumicas entre las mismas son impredecibles. Refrigere las soluciones reconstituidas.
CONsIDERACIONEs FRENTE A RECONsTITuCIN DE ANTIBITICOs INYECTABLEs
No realice mezclas de los siguientes antibiticos Aminoglucsidos con penicilinas Cefalotina con gentamicina Cefalotina con solumedrol Clindamicina con Ciprofloxacino De esta manera programe su administracin lejos el uno del otro. Revise la puncin venosa antes de administrar el medicamento. Rotule la jeringa con el frmaco reconstituido al momento de terminar la reconstitucin. Idealmente administre los medicamentos con bomba de infusin y en neonatos por bomba perfusora. una vez terminada la infusin, lave la vena con 10 ml de lquidos endovenosos en adultos y 0.3 ml de solucin fisiolgica al 0.9% en neonatos. Recuerde que los medicamentos inyectables vienen estables en un rango de pH 4-8 y los vehculos comnmente utilizados tienen una composicin dentro de las cuales los que ofrecen menos problemas de solubilidad de medicamentos son aquellos libres de iones (solucin glucosada al 5% y solucin fisiolgica al 0.9%). Abstngase de administrar bolos EV por vas donde est pasando una infusin continua de frmacos vasoactivos o anticoagulantes, ya que el paciente recibir dosis superiores de estos medicamentos. Verifique las condiciones de administracin (reconstitucin e infusin de los antibiticos inyectables.
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BOMBAS DE INFUSIN PARA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

DEFINICIN: Equipo porttil para tratamientos que requieran administrar medicamentos y soluciones intravenosas o nutricin parenteral total en forma constante, en tiempo determinado. Actualmente, los avances en la ciencia a nivel de electrnica (microprocesadores) nos han provisto de un nmero creciente de productos farmacuticos y sistemas de infusin, que nos sirven para utilizar nuevas modalidades de tratamiento en una forma ms segura y ms precisa para la administracin de los medicamentos. Los sistemas (bombas) de infusin facilitan la administracin parenteral (intravenosa, subcutnea, intraperitoneal, intrarraqudea) de drogas y soluciones, y son usadas donde es esencial la precisin y un aporte constante. son tambin utilizadas por su capacidad de administrar medicamentos y soluciones a altas presiones que no podrn ser alcanzadas con equipos clipados manualmente o dependientes de gravedad. Ejemplos de estas situaciones son la administracin de drogas intra-arteriales, o flujos muy rpidos de soluciones como por ejemplo durante la reanimacin de los pacientes (200-1000 ml/h). La gama de situaciones clnicas donde han demostrado superioridad sobre los mtodos tradicionales de administracin de frmacos es muy amplia, siendo sus principales campos: la aplicacin de inotrpicos intravenosos, soluciones de alimentacin parenteral y enteral, quimioterapia, analgsicos epidurales en forma continua, administracin de insulina subcutnea, entre otros.
OBJETIVOS DEL USO DE BOMBAS INFUSORAS Brindar seguridad al paciente en la administracin de ciertos tipos de medicamentos por va endovenosa. Conocer el proceso de colocacin y manejo de la bomba de infusin.
CLASIFICACIN DE LOS SISTEMAS GLOBALES DE INFUSIN 1. 2. 3. Bombas de uso general. Bombas de micro-infusin. sistemas cerrados o inteligentes.
DISPOSITIVOS ELECTRNICOS PARA EL CONTROL DE FLUJO Existen en el comercio varios tipos de bombas disponibles que son adecuadas para el medio hospitalario o para el uso en el hogar, con caractersticas programables, continuas, intermitentes o combinaciones.
Equipo Bomba de infusin (diversos tipos) Equipo o cassette para la bomba gasas estriles Catter venoso perifrico No. 20 18
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Tela adhesiva solucin prescrita por el mdico Alcohol gel Medicamento prescrito
Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. Preparar equipo adecuado. Trasladar bomba a la cama del paciente. Explicar procedimiento al paciente. Realizar lavado clnico de manos. Destapar la solucin, conectar el equipo de la bomba y purgarlo siguiendo las normas e instrucciones del proveedor de la Bomba Infusora. Cebar el sistema. 6. Agregar el medicamento o sustancia a pasar. 7. Prender la bomba del lado derecho, girar la palanca que se encuentra a la derecha para abrir la compuerta, girar la manecilla de la compuerta, apretar y abrir la compuerta, instalar el equipo en la bomba, cerrar la compuerta, ajustar la perilla de la compuerta y girar nuevamente la palanca al lado derecho. Para ajustar la puerta de la bomba, marcar en el dgito lmite la cantidad a utilizar, y en dgito dosis la cantidad cc. por hora a pasar. 8. si la bomba presenta alguna interferencia, leer las instrucciones de la bomba segn la marca o empresa distribuidora. 9. Canalizar vena al paciente (se siguen las normas para canalizacin de vena). 10. Luego conectar el equipo de la bomba al catter del paciente y se coloca la bomba en arranque y comienza a funcionar. ALGUNOS TIPOS DE BOMBAS Bomba implantable: Para infusin de medicamentos con vlvula y reservorio: de 18 mL. Multi programable, rellenable, implante abdominal definitivo, para el tratamiento de dolor crnico a travs de medicamentos intratecales. Con funciones programables: para bolos continuos, simples y peridicos en ml. Requiere catter intratecal siliconado y radio opaco. uso anestsico, oncologa y neurologa. Este tipo de bomba tiene una membrana central que se usa para volver a llenar el reservorio, y puede contar con uno o dos puertos de salida. Desde el reservorio, las infusiones son aplicadas a velocidad constante y precisa, a los sitios anatmicos especficos. La bomba implantable puede administrar infusiones a velocidades entre 1 y 6 ml/h. El reservorio puede contener 18 ml (algunos modelos ms usados). Las propiedades de la membrana de la bomba pueden permitir hasta 500 punciones con este tipo de agujas. usar agujas de un calibre mayor a 22, puede acortar tambin la vida del material de la membrana. El baln puede contener hasta 24 horas de droga. La enfermera nunca debe permitirse que el reservorio se encuentre totalmente vaco. Cuando el flujo a travs del catter se detiene, se forma un cogulo en la punta, lo cual resulta en oclusin. En promedio, debe repletarse la bomba entre 10 y 14 das (sistema Infusaid). En relacin a esto debemos educar al paciente. Sistema de infusin rpida: Equipo mvil con tecnologa basada en microprocesador que permite la administracin de altos volmenes de fluidos en tiempos cortos, con temperatura predeterminada en pacientes que requieren por ejemplo transplante de rganos, uso durante el transoperatorio. Volumen de infusin de 0 a 1500 ml, en pasos de 500 ml. selector para
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demanda de fluidos o volumen adicional de 100 500 ml. Con selector para velocidad o flujo promedio de la infusin en ml/minuto y en ml/hora. Sistema de infusin controlada: sistema computarizado de infusin intravenosa para administrar volmenes pequeos a dosis regulables. Es una bomba de infusin computarizada, porttil. El rango de dosis de 0.1 a 99 ml/h, con posibilidad de incremento de dosis a 999.9 ml/h. Con capacidad de cambiar dosis sin interrumpir la infusin, con memoria de los volmenes infundidos. Requiere s de equipo de infusin especfico para cada lquido. uso en oncologa. Bomba para la administracin subcutnea de insulina: Bomba microinfusora de insulina para cubrir las necesidades fisiolgicas individuales de la hormona en 24 hrs. Con programacin de acuerdo a la ingesta de alimentos. Con la posibilidad de incrementar la dosis programada. Con memoria de datos y mensajes de error. Con sistema de seguridad contra posibles infra o sobre dosis. Confirmacin visual y auditiva de las instrucciones. uso endocrino. Bomba de infusin volumtrica de alta precisin peditrica Equipo porttil para tratamientos que requieran administrar medicamentos y soluciones intravenosas o nutricin parenteral total en forma constante, en tiempo determinado de dos canales. Operacin volumtrica. Modo de funcionamiento continuo. Rango de flujo mnimo de 0.1 a 1 ml/h en su lmite inferior y de 500 ml/h en adelante, en su lmite superior. Resolucin de 1 ml/h. Rango de volumen infundido mnimo de 0.1 a 1 ml en su lmite inferior y de 999 ml en adelante, en su lmite superior. Flujo MVA (kvo) de 5 ml/h. Mximo. Con sistema de seguridad de aire en la lnea. Con capacidad de aceptar diferentes tipos de fluido (soluciones, medicamentos, sangre, alimentacin, etc.). Con manejo de infusin secundaria automtica (cambio automtico en el lmite de velocidad de dosificacin). Con proteccin contra libre flujo. Con sistema de auto-diagnstico. Con un peso mximo de 5.5 Kg por canal. Con sistema de alarmas e indicadores para: deteccin de aire en la lnea, deteccin de lnea ocluida, infusin completa, puerta abierta, mal funcin del circuito, equipo desconectado, batera baja. Con alarma audible que permita: control de volumen. silencio momentneo, diferenciar alarmas de alertas. Requiere de cartucho para bomba de infusin. Bombas de infusin ambulatoria: Equipos porttiles que permiten dosis e intervalos programables de medicamentos que se administran automticamente, los volmenes suministro de medicamento de 48 horas que permite que se haga el cambio de recipiente cada dos das para muchos antibiticos. La administracin automtica minimiza la interaccin del paciente y maximiza la adaptabilidad del mismo. Permite volmenes de infusin de 1 a 1500 ml, volmenes de 0 a 150 ml y periodo de infusin de 10 min. a 12 horas. uso para el manejo del dolor agudo post operatorio y crnico en el paciente hospitalizado o ambulatorio (hospitalizacin en domicilio).
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Para el uso de estas bombas infusoras se requiere que el personal de enfermera al que se las desea incorporar se encuentre adiestrado con su manejo, lo que permitir poder identificar y diferenciar claramente los cambios y ajustes de uso y de la velocidad de administracin. El uso indebido o incorrecto de dichas bombas de infusin es causa frecuente de errores farmacolgicos. De igual modo este adiestramiento previo es un requisito indispensable para dominar el uso, tanto del personal como de pacientes a los que se desea incorporar en la tecnologa de las bombas microinfusoras de insulina.
Educacin
LA ENFERMERA: MONITOREO Y CONTROL/FARMACOTERAPIA
MEDIDAs DE CONTROL DEL CuMPLIMIENTO TERAPuTICO Es el grado de seguimiento por parte del paciente, de las prescripciones e indicaciones dadas por el mdico y las relativas al cuidado entregadas por la enfermera, en lo relativo a las condiciones de uso u administracin de frmacos como a su esquema teraputico toma de medicacin, horarios, comportamiento esperado de algunos frmacos, alertas frente a posibles efectos adversos, seguimiento de una dieta, necesidad de control de niveles plasmticos en algunos frmacos (en caso necesario), cambios de los hbitos de vida entre otros. Incumplimiento teraputico Se ha comprobado que hasta un tercio de las indicaciones mdicas no se cumplen completamente, an siendo comprendidas. Es obvio que el incumplimiento originar al paciente y a la sociedad elevados costos, tanto econmicos como en dolor y sufrimiento. Adems, existe un nmero importante de personas que pierden la vida innecesariamente por no haber acudido precozmente a consulta o por no haber escuchado los consejos de sus mdicos. Los tratamientos debern siempre cumplirse al pie de la letra, respetando rigurosamente los intervalos entre cada dosis del medicamento y la duracin total del tratamiento, caso contrario pueden ocurrir efectos adversos, recadas, no se obtendr la eliminacin completa de la enfermedad y la futura efectividad del medicamento quedar comprometida. ALguNAs CAusAs DE INCuMPLIMIENTO TERAPuTICO: Los llamados errores de omisin el paciente no toma la medicacin. Los errores de dosificacin toma una dosis diferente a la que le indica el mdico. Los errores de seguimiento de una pauta prescrita por el medico que no la toma ajustada a la prescripcin del mdico. Los errores de automedicacin pueden aparecer interacciones imprevistas. El error de propsitointerpretacin errnea de la explicacin.
EL CUMPLIMIENTO Y/O INCUMPLIMIENTO DEPENDE DE UNA SERIE DE FACTORES: Factores dependientes del paciente:
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Edad: en un nio, el grado de cumplimiento depende de los padres. En un anciano, hay problemas agregados como los auditivos, visuales, etc. un adolescente que es rebelde y se resiste. Personalidad: enfermedad psiquitrica, alcoholismo, prejuicios, factores culturales etc.
Factores dependientes del entorno familiar (apoyo, abandono etc.). Factor dependiente de la relacin enfermera- paciente (comunicacionales, identidad). Factor dependiente de la enfermedad que padezca el paciente (enfermedades invalidantes) El propio tratamiento, si lo conoce lo seguir mejor que si no lo conoce.
BUENAS PRCTICAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO TERAPUTICO DEL PACIENTE Mejorar la comunicacin mdico-enfermera-paciente: en este caso hay que hablar con el paciente, analizar su enfermedad, explicar sobre su tratamiento evaluar los beneficios, la duracin Disear el tratamiento de forma clara, simple y explcita, de tal manera que el paciente lo pueda seguir sin confusiones Hay que siempre preferir frmacos que acten de forma rpida y eficaz, que sean bien toleradas por el paciente, que sean cmodos de tomar, que no interfieran demasiado en su vida. La pauta de tratamiento tiene que ser sencilla, siempre que se pueda debera ser de una o dos tomas al da.
Darle las instrucciones claras y sencillas y siempre que se pueda, reforzrselas haciendo entrega de informacin por escrito. supervisar el tratamiento: es interesante que sea el mismo mdico y la misma enfermera los que puedan evaluar la respuesta del tratamiento.
FRMACOS QUE SE RECOMIENDA MONITORIZAR SEGN SU USO FRMACOS DE USO FRECUENTE Digoxina Teofilina
En estos frmacos hay unas esquemas de utilizacin estandarizadas que hacen que no sea necesario monitorizar a todos los pacientes. LOS FRMACOS DE USO PREFERENTEMENTE HOSPITALARIO (Ej. antibiticos) Cloranfenicol Aminoglucsidos
LOS FRMACOS DE UTILIZACIN ESPECIALIZADA Psicofrmacos
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Antiepilpticos Antiarrtmicos salicilatos a dosis elevadas Clozapina Litio Antiepilpticos
De todos estos grupos, en Chile se suelen monitorizar los siguientes frmacos:
LOS FRMACOS DE USO HOSPITALARIO EXCLUSIVO Ciclosporina: sirve para evitar el rechazo de transplantes. Metotrexato: antineoplsico.
MONITORIZACIN DE FRMACOS ESPECIALES / SEGN GRUPO ETARIO:

En Recin nacido *Cloranfenicol *Aminoglucsidos *Teofilina *Digoxina En Nios: *Antineoplsico *Teofilina En Adultos Mayores En Insuficientes * Digoxina Hepticos * Teofilina *Teofilina * Psicofrmacos *Lidocaina
En embarazadas * Antiepilpticos *Aminoglucsidos *Teofilina *Digoxina
En Insuficientes Renales (IR) *Digoxina *Litio *Aminoglucsidos *Otros .
En Insuficientes Cardiacos (IC) * Antiarrtmicos *Aminoglucsidos *Teofilina *Digoxina
ASPECTOS SUSCEPTIBLES DE MONITORIZAR EN LOS FRMACOS Factores que alteren el comportamiento farmacocintico y farmacodinmico. Ineficacia del frmaco. Toxicidad del frmaco. Necesidad de individualizar y/o ajustar dosis.
Algunas condiciones que requieren niveles farmacolgicos a monitorizar Que sea de fcil acceso para el paciente (si es ambulatorio) o se pueda contar con laboratorio de urgencia para procesar exmenes de cuadros agudos. Que los resultados procesados lleguen rpida, precoz y oportunamente al mdico clnico que los solicit. Que la interpretacin de los datos y resultados sean de ayuda y apoyo para el que los solicita (aplicacin de procedimientos estandarizados, validados y informacin escrita).
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LA RELACIN COSTO-BENEFICIOS DE LA MONITORIZACIN DE FRMACOS

Dentro de los costos debemos mencionar dos tipos: Indirectos: Tiempo que supone para mdicos y enfermeras realizar todo el proceso. Dinero que supone la determinacin de los exmenes de control Molestia y el riesgo de la extraccin para el paciente: Directos:
Los beneficios de la monitorizacin son los siguientes: Indirectos: Permite un mayor conocimiento de la farmacocintica, de las interacciones y de cualquier otro factor que influya en la toxicidad o eficacia de los frmacos. La monitorizacin mejora el cumplimiento teraputico del paciente. Menor morbi-mortalidad de los pacientes Disminucin de la severidad de reacciones adversas Mayor seguridad para el paciente Mejor calidad de vida del usuario Disminucin de costos derivados de manejo de RAM, interacciones. Menor duracin del tratamiento de la hospitalizacin o de las bajas laborales.
Directos:
CONTROL DE NIVELES FARMACOLGICOS TERAPUTICOS Desde el momento que el frmaco es administrado (tiempo) todos los procesos farmacocinticos empiezan a ocurrir en forma simultnea. En un primer momento se aprecia un predominio de la absorcin, pero posterior a ello cuando la dosis se ha absorbido parcial o totalmente comienza la eliminacin. Esto se denomina curva de nivel sanguneo o concentracin sangunea versus tiempo. En la fase ascendente de esta curva se observa la absorcin; en cima de la curva se encuentra la concentracin mxima (Cmx). Por otra parte cabe mencionar que existe equilibrio entre las velocidades de entrada y salida de un frmaco en el organismo. (Tmx) es el tiempo en que se produce la concentracin mxima del frmaco en el organismo. se denomina Nivel til a la concentracin plasmtica mnima a la cual el frmaco es efectivo. Nivel txico es aquella concentracin plasmtica a la cual empiezan a observarse algunos efectos txicos del frmaco. Periodo de latencia es el tiempo que transcurre desde la administracin del frmaco hasta que se logra el nivel til o concentracin mnima efectiva. El rango de concentracin sangunea entre el nivel til y el nivel txico es una caracterstica propia de cada frmaco, esta no es manejable desde el punto de vista clnico.
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AJUSTES CLNICOS / CONCENTRACIN MXIMA Y MNIMA DE LOS MEDICAMENTOS Medicamento Post administracin AMIKACINA GENTAMICINA VANCOMICINA TEOFILINA IV Concentracin mnima antes de la siguiente dosis Justo antes de la dosis siguiente Justo antes de la dosis siguiente Justo antes de la dosis siguiente Justo antes de la dosis siguiente Concentracin mxima (Cmx)
hora despus de finalizado el goteo hora despus de finalizado el goteo 15 minutos despus de finalizado el goteo 4 horas despus de iniciado el goteo
TEOFILINA ORAL
Justo antes de la dosis siguiente
2 horas despus de la dosis (liberacin rpida) (4 horas despus de la dosis (liberacin lenta) 12 horas despus de la dosis (preparados de 24 horas)
FENITOINA* FENOBARBITAL * DIGOXINA*
Justo antes de la dosis siguiente Justo antes de la dosis siguiente Justo antes de la dosis siguiente
8 horas despus de la ltima dosis. 8 horas despus de la ltima dosis. 8 horas despus de la ltima dosis.
Nota: * Las muestras de sangre para control de niveles plasmticos del frmaco, deben ser tomadas en tubo sin anticoagulante. 5 ml de sangre para adultos y 1 ml para neonatos y pediatra INDIVIDUALIZACIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO Hay frmacos que cuando las dosis se alejan un poco de lo normal, dan lugar a problemas para estos frmacos se utiliza la monitorizacin clnica activa. Con este seguimiento, lo que tratamos de evaluar es la eficacia y la toxicidad de un tratamiento farmacolgico, sobre todo buscando como objetivo la individualizacin del tratamiento, es decir, la adaptacin del tratamiento farmacolgico especifico prescrito por el medico a las necesidades del paciente.
Metodologa de monitorizacin Frente a signos de ineficacia, el mdico debe aumentar las dosis del compuesto hasta que este sea eficaz y no txico. Este mtodo es muy comn con compuestos en los que se pueden valorar desde el punto de vista clnico fcilmente su efecto farmacolgico o su toxicidad; por ejemplo, los analgsicos. Otros mtodos son la monitorizacin de los signos vitales o tambin se puede monitorizar los parmetros bioqumicos, ejemplo la glicemia.
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CONSIDERACIONES LEGALES CHILENAS FRENTE A LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

CONSIDERACIONES LEGALES La clasificacin jurdica de las obligaciones en el equipo Obligaciones de medios y obligaciones de resultado, la administracin de medicamentos se inscribe en las de resultados, obligndose el profesional de salud con el, mismo y no slo eso sino, que a cumplir con su cometido en forma correcta y oportuna. El incumplimiento de obligaciones y responsabilidades conlleva: -Riesgos mdicos legales -Aumento de acciones judiciales -Dao y acciones penales -Conciencia de la responsabilidad legal que responsabiliza a cada uno de los participantes del proceso. PREVENIR ERRORES IMPLICA PARA LAS ENFERMERAS/OS: Un ordenamiento de las intervenciones profesionales en donde los distintos participantes involucrados en la cadena de la Administracin de Medicamentos y los pacientes sabrn sus deberes y derechos con claridad. Estandarizar prcticas riesgosas abandonando aquellas realizadas segn criterio individual, con potenciales riesgos a los pacientes e inseguridad en el personal de salud y demandas. Es importante incentivar un cambio cultural establecer mecanismos de control y supervisin permanentes, continuos, sistemticos y utilizacin de las tecnologas de la informacin y de la comunicacin en este proceso sern un elemento que incidir directamente en la seguridad de los pacientes, en el uso controlado y racional de los recursos hospitalarios. La utilizacin de sistemas electrnicos de prescripcin e identificacin de medicamentos y pacientes. Por lo anterior es importantsimo crear un sistema de control y anlisis tcnico, legal de las prcticas de Enfermera en la administracin de medicamentos
PRINCIPIOS LEGALES Y TICOS

INFILTRACIN INTRAVENOSA Las enfermeras con alguna frecuencia encuentran la extravasacin de una sustancia de administracin intravenosa en el cuidado habitual de muchos de sus pacientes. Toda accin que se tome es muy importante que se ajuste a Guas de Buena Practica Profesional que garanticen estndares en el cuidado del paciente y por otra parte para asegurar que la enfermera ha actuado ajustada a derecho, como cualquier profesional prudente lo hara. La evaluacin de la accin tomada por la enfermera pueda ser importante como el caso de Makon-Wird Hospital Authority vs. Ross (335 S.E. 2d 663-GA); que se describe a continuacin SITUACIN La seora Ross lleg a la sala de urgencias del hospital con disnea, bradicardia y una presin arterial de 250/150 mm de Hg. Sufri un paro respiratorio a las 2:55 PM; fue intubada con un tubo endotraquial y se le administr nitroprusiato por va intravenosa para disminuir su presin sangunea. Debido a la rpida cada de presin, se le administr dopamina intravenosa que comenz a las 3:28 PM a travs de una puncin venosa perifrica, colocada en su mueca derecha para aumentar su presin sangunea. Una vez su presin estuvo estable, fue trasladada a la unidad coronaria a las 4:30 PM. A la media noche, una enfermera observ que en lugar de la puncin venosa tenia una equimosis. La siguiente observacin fue a las 11 AM del da siguiente, en la cual se registro que el brazo derecho de la paciente esta inflamado y dolorido con una gran rea ampollada alrededor del lugar de la inyeccin intravenosa. La misma observacin se hizo a las 4 PM. Solo a las 6:50 PM una nota indic que se inform al medico de la infiltracin. Como resultado de la extravasacin de dopamina, la parte distal del brazo derecho de la paciente quedo con una cicatriz permanente. En un veredicto de jurado, el tribunal fall a favor de la paciente. El hospital apel. El tribunal de apelaciones ratific el juicio del tribunal anterior. Se notific que, aunque la infiltracin puede provenir de una tcnica inadecuada, tambin se debe a las dimensiones de la aguja, el estado de las venas del paciente o la intolerancia especfica a la inyeccin intravenosa.
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Sin embargo con el testimonio de una enfermera experta, apoyado por referencias, la dopamina debe ser inyectada a travs de una vena de gran calibre, como las de la fosa antecubital, para minimizar el riesgo de la extravasacin. Adems, debe monitorizarse continuamente el flujo de dopamina. Si se produce extravasacin de dopamina, el tratamiento recomendado es la infiltracin de una solucin salina de fentolamina (Regitine) dentro de las siguientes 12 horas. Las enfermeras fueron criticadas por no tener el conocimiento suficiente sobre el manejo y precauciones al administrar la dopamina, lo cual gener su falta al no haber notificado a un medico sobre el deterioro de la integridad tisular de la paciente.
BIBLIOGRAFA
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CAPTuLO 3
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERvIOSO CENTRAL (SNC)
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Identificar los distintos estimulantes del SNC. Definir los siguientes trminos analpticos y estimulantes del SNC. Definir los mecanismos de accin, precauciones, indicacin, contraindicacin como los efectos secundarios y txicos de los estimulantes del sNC. Desarrollar un plan de cuidados de enfermera y la educacin al paciente, segn se relaciona con el proceso de enfermera en los pacientes que reciben medicamentos estimulantes del sNC.
Glosario
NEURONA: Es la unidad bsica tanto para el sNC como el sNP (sistema Nervioso Perifrico). ANALPTICOS: Estimulantes del sNC con efectos generalizados en el tronco cerebral y mdula espinal, lo cual a su vez produce un aumento en la respuesta a los estmulos externos y a la estimulacin respiratoria. ANFETAMINAS: Estimulantes del sNC que elevan el estado de nimo o producen euforia, estimulando la agudeza mental y la capacidad de trabajo, disminuyen la fatiga, la somnolencia y prolonga la vigilia. ANOREXGENOS: Medicamentos utilizados para controlar o suprimir el apetito, aunque tambin estimulan el sNC. ESTIMULANTES DEL SNC: Medicamentos que estimulan reas especficas del cerebro y de la mdula espinal. NARCOLEPSIA: sndrome que se caracteriza por ataques sbitos de sueo, catalepsia, parlisis del sueo y alucinaciones visuales o auditivas al comienzo del sueo. SUSTANCIAS SIMPATICOMIMTICAS: sinnimo de estimulantes del sNC. TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (DAHA): sndrome que se caracteriza por dificultades de aprendizaje y problemas de comportamiento y que afectan a los nios, adolescentes y en algunas ocasiones a los adultos.
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ESQUEMA DEL SISTEMA NERVIOSO

SISTEMA NERVIOSO (SN)
CENTRAL (sNC) CEREBRO MDuLA EsPINAL
PERIsFRICO (sNP) AuTNOMO sOMTICO
(Msculo esqueltico) I. AuTNOMO (sNA) simptico (Adrenrgico) NE ALFA 1 2 1 BET 2
Parasimptico (Colinrgico Ac)
SISTEMA NERVIOSO (SN)

Est formado por toda la masa de tejido nervioso. su principal funcin es la comunicacin entre las distintas regiones del organismo, la cual depende de las propiedades fsicas, qumicas y morfolgicas de las neuronas. Dentro de las propiedades comunes a toda la materia viva, la excitabilidad y la conductividad estn particularmente desarrolladas en el tejido nervioso: La excitabilidad es la capacidad para reaccionar gradualmente a estmulos qumicos y fsicos. La conductividad es la capacidad de transmitir la excitacin desde un lugar a otro. La base anatmica de las funciones del sNC es el tejido nervioso, cuya unidad principal son las clulas nerviosas o neuronas. Las prolongaciones de estas unidades especializadas (fibras nerviosas) son elementos conductores que permiten la comunicacin entre diversas regiones mediante la propagacin de impulsos nerviosos. Estas seales se transmiten hacia centros neuronales u rganos efectores generando una respuesta en ellos. Estructuras especializadas denominadas receptores se encargan de convertir los diferentes tipos de energa del estmulo (mecnica, qumica, trmica) en potenciales electrotnicos capaces de generar un impulso nervioso. Posteriormente, estos impulsos alcanzan centros superiores y generan patrones neuronales que evocan una respuesta motora o sensitiva. una propiedad fundamental del sNC es su capacidad de autogenerar impulsos nerviosos, y de esta manera involucrarse en los mecanismos de la conducta y su regulacin.
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CAPTULO 3. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)
La funcin comunicativa del SNC depende adems de ciertas molculas que se liberan en las terminales axonales donde una neurona se comunica funcionalmente con otra (sinapsis): Neurotransmisores modifican la actividad de las clulas a las cuales estn dirigidos; su accin es local y rpida. Neuromoduladores regulan la respuesta neuronal, pero son incapaces de llevar a cabo la neurotransmisin. Neurohormonas son un producto de secrecin de las neuronas hacia el lquido extracelular, a travs del cual regulan respuestas en extensas regiones y de forma ms lenta. Tejido Nervioso Dos tipos de clulas se encuentran en el sistema nervioso: Las neuronas: son las ms caractersticas y ms estudiadas por la relacin de sus propiedades con las funciones del sistema nervioso. Existen en enorme nmero 100 000 * 106, 100 billones. Funcionalmente polarizadas. Esto es, reciben informacin por uno de sus extremos, dendrtico y la entregan por otro, extremo axnico. Tienen una enorme capacidad de comunicarse con otras clulas, especialmente con otras neuronas. una neurona est compuesta por: Las dendritas, El cuerpo celular o soma y El axn Las dendritas y el axn: Constituyen los procesos neuronales. Las dendritas nacen del soma o cuerpo neuronal y pueden ser muy abundantes y ramificadas. son las que reciben la informacin.
El SNC
Est constituido por los CENTROs DE CONTROL. Estos centros estn formados por los cuerpos de las neuronas y por los NERVIOs quienes, a su vez, constan de fibras nerviosas y dendritas. Los centros de control se encuentran en: El ENCFALO * La MDuLA EsPINAL * Los gANgLIOs NERVIOsOs
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En nuestro Sistema Nervioso se pueden diferenciar tres partes:
Sistema Nervioso Central (S.N.C.):
Controla y dirige todas las actividades de tipo voluntarias y el s.N.P. controla las actividades de carcter involuntario. Las estructuras que forman el s.N.C. se encuentran protegidas por los huesos del crneo y por la columna vertebral. Adems de esta proteccin, el s.N.C. cuenta con unas membranas llamadas meninges y un lquido llamado cfalorraqudeo; ambos tambin lo protegen. Sistema Nervioso Perifrico (S.N.P.):
Est formado por ganglios y nervios que se ubican fuera del s.N.C. Cerebro Corresponde a la porcin ms desarrollada del encfalo. Est dividido en dos mitades, llamadas hemisferios cerebrales, uno derecho y otro izquierdo. En el cerebro se distinguen tres estructuras fundamentales, que son: la corteza cerebral formada por una sustancia gris (los somas de las neuronas); la porcin o masa central constituida por una sustancia blanca o cuerpo calloso (los axones de las neuronas) y los ncleos de base-formados por agrupaciones o grnulos de sustancias gris-. La corteza cerebral Presenta ciertos pliegues y hendiduras. Los pliegues se denominan circunvoluciones. En ella se producen las ms complejas interconexiones neuronales, que proporcionan al hombre su capacidad intelectual y emocional. Los hemisferios. El hemisferio derecho y el izquierdo controlan funciones absolutamente diferentes.
Hemisferio Derecho: interviene sobre facultades como la capacidad creativa, artstica y la orientacin espacial.
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Hemisferio Izquierdo: manda aspectos como el clculo matemtico, la comprensin verbal y la memoria. A pesar de ello, ambos se complementan. Cada hemisferio est externamente dividido en cuatro lbulos; estos son: frontal, parietal, occipital y temporal. En ellos se encuentran reas motoras y sensitivas especficas. El control del cuerpo por parte de los hemisferios es cruzado. Es decir, el hemisferio derecho domina la mitad izquierda del cuerpo, y el izquierdo, la derecha. Cerebelo Es una estructura que se ubica detrs del tronco enceflico y debajo del lbulo occipital de los hemisferios cerebrales. En su parte externa est formado por una sustancia gris y en la interna por una sustancia blanca. su funcin es dirigir la actividad motora del individuo. Controla movimientos musculares amplios motricidad gruesa como caminar, y otros ms especficos motricidad fina como poner la llave en la cerradura o enhebrar una aguja. Tronco enceflico Corresponde a una estructura que est formada por tres subdivisiones. une la mdula con el cerebro. En l, la distribucin de la sustancia gris y la blanca es inversa a la del cerebro. La sustancia gris est al centro y la blanca en la periferia. Est constituido por tres partes: Bulbo raqudeo: ubicado sobre la mdula, es el rgano conductor de impulsos sensitivos hacia el cerebro, y de impulsos motores desde el cerebro hacia las otras vas. Como centro elaborador, controla la respiracin, la frecuencia cardaca y la deglucin. Protuberancia anular: se encuentra entre el mesencfalo y el bulbo raqudeo. su funcin es la de centro reflejo de las expresiones fuertes como el llanto y la risa. Mesencfalo: estructura que posee fibras que comunican el cerebelo, el bulbo y la mdula con el cerebro. Regula el grado de abertura de la pupila y otras actividades reflejas motoras.
PRINCIPALES TRASMISORES Y RECEPTORES DEL SNC Trasmisores Glutamato
GABA
Receptores NMDA (N Metil D Aspartato) y no NMDA GABA a y GABA b

Nicotnicos Muscarinos Alfa 1, Alfa 2, Beta 1 a 3 D 1 al 5 CCC a CCC b
Acetilcolina
Norepinefrina Dopamina Colecistocinina
NEUROTRASMISORES DEL SNC un neurotransmisor es una molcula sintetizada en una neurona y liberada en cantidades fisiolgicamente significativas como respuesta a un potencial de accin. Es metabolizado o sintetizado el neurotransmisor en la neurona o en la hendidura sinptica.
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Existen neuromoduladores que son molculas que modulan la respuesta neuronal frente al neurotransmisor.
PRINCIPALES PPTIDOS NEUROTRASMISORES DEL SNC Familia Opioides
Ejemplo
Endorfinas, Encefalinas, dinorfinas Vasopresina, Ocitocina Sustancia P, neurocininas Gastrina, colecistocininas Neuropeptido Y, Sustancia P, neurotensina, galanina
Neurohipofisiarias Taquicininas Gastrina Otros
FARMACOLOGA DE LOS ANTICONVULSIVANTES O ANTIEPILPTICOS

Los frmacos antiepilpticos son tambin conocidos como frmacos anticonvulsivantes. Estos frmacos se utilizan para el tratamiento de las epilepsias, que son descargas excesivas e incontrolada de ciertos neurotransmisores en ciertos grupos de neuronas del cerebro. generalmente las epilepsias son enfermedades crnicas. Actualmente se clasifican en dos tipos: I) EPILEPSIAS PARCIALES: afecta a pocos grupos neuronales, no hay prdida de conciencia. II) EPILEPSIAS GENERALES: afectan a muchos grupos neuronales, y aqu s que hay prdida de conciencia. La fisiologa se debe a un desequilibrio en los mecanismos excitadores o inhibidores. El neurotransmisor de carcter inhibidor ms importante es el gABA y en cambio el gLuTAMATO es el neurotransmisor de carcter excitador ms importante. Estos neurotransmisores se compensan unos al otro, en el momento en que el glutamato predomina sobre el gABA se produce la crisis epilptica. Las neuronas que producen gABA se denominan gABANRgICAs, y las neuronas que producen glutamato se denominan gLuTAMINRgICAs. El gABA es un neurotransmisor inhibidor porque inhibe la transmisin del impulso de otra neurona. El receptor farmacolgico del gABA es el canal de cloro (Cl-) dependiente, haciendo que este entre en la neurona y la hiperpolariza. El glutamato abre canales de Ca2+ fundamentalmente y tambin de Na+, produciendo la despolarizacin de la neurona. MECANISMOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS: El ms importante es potenciar las vas gABArgicas. Frmacos que aumenten la sntesis de gABA. Frmacos que aumenten la liberacin de gABA. Frmacos que inhiban la recaptacin de gABA. Frmacos que inhiban la degradacin de gABA.
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Frmacos que inhiban las rutas glitamunrgicas. Frmacos que bloqueen los canales de Ca2+ y Na+.
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTICONVULSIVANTES:

1. ANTICONVULSIVANTES DE 1 GENERACIN: FENOBARBITAL: su mecanismo de accin es potenciar el efecto inhibidor de gABA. Al unirse el frmaco al canal de cloro, gABA aumenta su afinidad por el canal de cloro haciendo que este se abra ms veces. Presenta buena absorcin por va oral. Metabolismo heptico y excrecin renal. RAM: somnolencia, sedacin, descoordinacin motora, retraso psicomotor. Interacciones farmacolgicas: interacciona con cualquier depresor central como alcohol (OH). Disminuye efectos de anticonceptivos, corticoides y anticoagulantes orales. Utilidad clnica: Convulsiones febriles en nios. FENITONA: Antiepilptico de amplio espectro. su mecanismo de accin es fundamentalmente bloquear canales de Na+ voltaje dependiente. Buena absorcin por va oral. Metabolismo heptico y excrecin renal. Algunos metabolitos pueden ser teratgenos. RAM: Nictamus (alteracin a nivel ocular), nuseas, vmitos, somnolencia. Interacciones: Aumenta efectos de anti-ulcerosos, antimicticos y etanol. Disminuye efectos de anticonceptivos orales, anticoagulantes orales y corticoides. NOTA: para saber si un paciente toma antiepilpticos ver si tiene inflamadas las encas (Hiperplasia gingival). 2. ANTICONVULSIVANTES DE 2 GENERACIN: CARBAMACEPINA: Antiepilptico de amplio espectro, aunque tambin se usa como analgsico y antimanaco. su mecanismo de accin se basa en bloquear canales de Na+ voltaje dependiente. Buena administracin por va oral. Metabolismo heptico y excrecin renal. Los metabolitos no son teratgenos, pero s pueden ser txicos.
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RAM: Nuseas, vmitos, hiperplasia gingival, somnolencia y hasta coma. Interacciones: Inductor metablico de otros frmacos Uso clnico: til en neuralgias del Trigmino. VALPROATO SDICO: sus acciones farmacolgicas son: Antiepilptico de amplio espectro analgsico y antimanaco. su mecanismo de accin es bloquear la entrada de Na+ y Ca2+, favorecer las vas gABArgicas, aumentando la sntesis de gABA y disminuyendo su degradacin. Buena absorcin por va oral. Metabolismo heptico y excrecin renal. Algunos de sus metabolitos pueden ser txicos y teratgenos. RAM: Molestias hepatotoxicidad. gastrointestinales, alopecia, confusin mental, somnolencia y
CLONAZEPAM: Anticonvulsivante de amplio espectro. su mecanismo de accin es potenciar la accin depresora de gABA Buena absorcin por va oral, IV y va rectal en nios. RAM: somnolencia, incoordinacin motora y alteraciones cognitivas en nios. Uso clnico: Convulsiones en neonatos, medida profilctica de convulsiones febriles en nios y en adultos para las convulsiones alcohlicas. 3.ANTICONVULSIVANTES DE 3 GENERACIN: VIGABATRINA: Antiepilptico ms moderno de amplio espectro. su mecanismo de accin es aumentar la liberacin de gABA y disminuir su degradacin. Buena absorcin por va oral. Metabolismo heptico y excrecin renal. RAM: sedacin y fatiga. Uso clnico: Epilepsias rebeldes.
FARMACOLOGA ANTIPARKINSONIANA
Enfermedad del Parkinson sTRIATuM: rea del cerebro que controla el movimiento, equilibrio, y marcha. Recibe y transmite seales sobre el movimiento.
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PARKINSON: Lesin neuro-vegetativa que cursa con diskinesias, afectando a las reas extrapiramidales, producida por una disminucin de los niveles de dopamina (hipofuncin dopaminrgica) o un aumento de la acetilcolina (hiper-estimulacin colinrgica).
ESTRATEGIAS TERAPUTICAS: 2 Tipos: a. si hay poca Dopamina potenciamos los sistemas dopaminrgicos de dos formas: i. Mecanismos directos: L-Dopa + ILAAD: Frmacos que actan igual que la dopamina Precursores de la dopamina (L-Dopa) IMAO ICOMT
ii. Mecanismos indirectos:
b. si hay mucha acetilcolina disminuimos la actividad colinrgica, utilizando un frmaco anticolinrgico, antimuscarnico (directo).
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POTENCIADORES DOPAMINRGICOS: i. Precursores o sustitutos de Dopamina (L-Dopa): Frmaco que administrado por va oral o por va parenteral mejora bastante la rigidez muscular. su eficacia se reduce a los cinco (5) aos de tratamiento. RAM: hipotensin, bradicardia y puede que arritmias, tambin puede afectar al bulbo raqudeo produciendo nuseas y vmitos.
ii.INHIBIDORES DE LA LAAD (ILAAD: Benseracida y Carbidopa): Frmacos polares que inhiben la LAAD perifrica pero no inhiben la LAAD del sNC. se Administra por va oral. iii. iv. RAM: Molestias gastrointestinales, nuseas y vmitos. AGONISTAS DIRECTOS: Bromocriptina RAM: Trastornos gastrointestinales, hipotensin, hipoprolactemia. En tratamiento crnico, se consiguen efectos psicotizantes. EN CLNICA SE UTILIZAN LOS IMAO (DEPRENILO):
Frmaco agonista dopaminrgico D2. se administra por va oral.
El Deprenilo (selegilina) es un IMAO que mejora la clnica del Parkinson y retraso degenerativo. se administra por va oral, se tolera generalmente bien aunque en algunos pacientes puede desarrollar lcera pptica. v. ANTIMUSCARNICOS: TRIHEXIFENIDILO Y BIPERIDINO: Frmacos que mejoran el temblor y la rigidez. se administran por va oral. RAM: Estreimiento, midriasis, retencin urinaria, y algo de demencia en tratamiento crnico.
Resumen
RECORDAR FRENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO / PARKINSON
Los frmacos se utilizan para restaurar la actividad dopaminrgica o para inhibir la sobreactividad colinrgica. La Levadopa (L Dopa) un precursor de la dopamina, es el frmaco principal utilizado para el tratamiento del Parkinson. Puede cruzar la barrera hematoenceflica y es convertido en dopamina a nivel central. La efectividad de la Levodopa dura aproximadamente 2 aos, ya que su conversin gradual a dopamina disminuye gradualmente debido a una degeneracin progresiva de las neuronas dopaminrgicas Los beneficios teraputicos de la Levodopa se magnimizan si se administran en combinacin con un inhibidor perifrico de la dopa (dopa decarboxilasa) o un inhibidor
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selectivo de la monoamino oxidasa o un inhibidor de la catecol O metiltransferasa (COMT). Los efectos adversos perifricos de la levodopa pueden prevenirse combinndola con domperidona, que es un antagonista perifrico de la dopamina. La bromiocriptina (una antagonista de la dopamina), la amantadita (que incrementa la liberacin de dopamina) y los frmacos anticolinrgicos tambin se utilizan en el tratamiento del Parkinson. Los frmacos anticolinrgicos son ms eficaces para el control del temblor que en el de otros sntomas de la enfermedad. EFECTOS ADVERSOS DE LA LEVODOPA: Eduque al paciente al que administra levodopa para que informe y notifique a su mdico si presenta: Nuseas, vmitos, anorexia (por estimulacin de receptores dopaminrgicos). Movimientos involuntarios anormales (discinesias). Observe y monitorice como enfermera/o a cargo la aparicin de: Hipotensin, extrasstoles y arritmias cardiacas (incremento de la estimulacin por catecolaminas). Cambios en la conducta del paciente como insomnio y confusin (por aumento de la actividad dopaminrgica). RECUERDE LAS BASES DE LA TERAPIA CON DROGAS EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Actividad Cerebral Normal - Neurotransmisores en Equilibrio Normal. En el cerebro normal la dopamina (-), el principal neurotransmisor que transmite mensajes sobre el movimiento, est en equilibrio con la acetilcolina (+), otro importante neurotransmisor que interviene en el movimiento. Actividad Cerebral en la Enfermedad del Parkinson: La Prdida de Dopamina Causa Desequilibrio en los Neurotransmisores
ADMINISTRACIN DE AGONISTAS BETA ADRENRGICOS Consideraciones en los ancianos Como los ancianos son ms sensibles a los medicamentos es necesario monitorizar la Estimulacin excesiva del corazn y del SNC. Debido a la posibilidad de otras afecciones mdicas como hipertensin, enfermedad vascular perifrica y cardiovascular es necesario monitorizar hemodinmicamente a estos pacientes antes, durante y despus de la administracin de estos medicamentos. Informe de inmediato al mdico si su paciente presenta dolor torxico, palpitaciones, visin borrosa, cefalea, convulsiones o alucinaciones. Usarlos con precaucin frente a otros medicamentos OTC (venta sin receta). Monitorice rigurosamente presin arterial y pulso en los pacientes que ingieren dichos medicamentos debido a los efectos cardiovasculares de estos productos.
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ADMINISTRACIN DE AGONISTAS BETA ADRENRGICOS Consideraciones en nios Los nios suelen ser ms sensibles a la mayora de los medicamentos, por lo tanto obsrveles de cerca en relacin a la estimulacin excesiva del corazn o del SNC que genere palpitaciones, taquicardia, irritabilidad, dolor torxico, etc. No deben usarse otros productos o medicamentos no prescritos por mdico, incluidos los de venta libre (colocar en conocimiento a la madre).
CONSIDERACIONES DE APOYO El diagnstico de Enfermedad de Parkinson crea gran preocupacin y confusin, no solo al paciente, sino a su familia; muchas veces por falta de informacin sobre qu esperar en relacin al pronstico de la enfermedad y otras por la manera particular en que cada paciente y/o grupo familiar asume la existencia de una enfermedad crnica, como lo es el Parkinson. Hay que saber que una gran proporcin de pacientes afectados de Enfermedad de Parkinson, presentan algn tipo de depresin, que muchas veces confunden al mdico y a los familiares; la depresin en el Parkinson se asocia a disminucin de niveles de serotonina, que tiende a mejorar con inhibidores de la recaptacin de serotonina como la fluoxetina. Debe recordarse que muchos frmacos utilizados en Psiquiatra agravan los signos parkinsonianos.
Proceso
MEDICAMENTOS ADRENRGICOS O SIMPATICOMIMTICOS: VALORACIN Los medicamentos adrenrgicos o simpaticomimticos ejercen una variedad de efectos dependiendo de los receptores que estimulan. La estimulacin de receptores Alfa adrenrgicos produce vasoconstriccin; de los adrenrgicos beta 1, produce estimulacin cardiaca, y de los adrenrgicos beta 2, produce bronco, dilatacin. Debido a las propiedades descritas, el uso de adrenrgicos requiere de valoracin cuidadosa del paciente para reducir los posibles efectos secundarios y aumentar los efectos teraputicos. La enfermera/o al hacer su evaluacin del paciente, debe recoger la informacin previa existente de alergias, afecciones pasadas o presentes. Har una revisin general del paciente por sistemas y los antecedentes relacionados con los medicamentos en uso tambin deben ser parte e esta valoracin. Algunas de las preguntas a hacer a dichos pacientes son: Existencia de alergias a productos tpicos, medicamentos o factores ambientales.
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Presencia de asma y frecuencia de sus crisis, factores precipitantes de ellas. Antecedentes de hipertensin, arritmias o enfermedades cardiovas-culares. Recordar que los medicamentos adrenrgicos pueden desencadenar hipertensin, taquicardia, infarto al miocardio o insuficiencia cardiaca por lo que deben administrarse con sumo cuidado en pacientes con estas patologas llevando una cercana y rigurosa monitorizacin hemodinmica de ellos. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Entre los diagnsticos de enfermera asociados al uso de medicamentos adrenrgicos o simpaticomimticos estn: Dolor o molestias en trax producidas por los efectos secundarios de la taquicardia y de las palpitaciones. Dficit de conocimientos relacionados con el rgimen teraputico, efectos secundarios, interacciones farmacolgicas y precauciones asociadas a frmacos simpaticomimticos Riesgos de lesin asociada a posible efectos secundarios (nerviosismo, vrtigo, hipertensin o temblores) Alteracin en los patrones del sueo e insomnio relacionados con la estimulacin del sNC causada por los frmacos adrenrgicos. Riesgo de incumplimiento con la terapia por falta de informacin sobre la importancia del medicamento. Disminucin del gasto cardiaco relacionada con efectos cardiovasculares (palpitaciones, hipertensin, taquicardia y angina). PLANIFICACIN Entre los objetivos para el paciente que recibe estos medicamentos tenemos: El paciente toma los medicamentos ajustados a prescripcin mdica y sigue las instrucciones entregadas de manera explcita. Le alivian los sntomas. El paciente cumple con la farmacoterapia. El paciente demuestra conocimiento bsico sobre el uso de sus medicamentos. No olvide adems de la farmacoterapia, que las actividades programadas en su plan de intervencin para este tipo de pacientes deben tender siempre a fortalecer las siguientes premisas: Conservar la autonoma del paciente Mantener la vida social y laboral Retrasar la aparicin de limitaciones articulares y retracciones musculares Estimulo de la actividad fsica INTERVENCIONES DE ENFERMERA: Las intervenciones de enfermera pueden y tienden a mejorar la accin teraputica de los adrenrgicos y reducir los efectos secundarios de estos frmacos. Revise siempre las instrucciones en relacin a dilucin de estos frmacos para su administracin.
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jeringa de tuberculina para administrar estos frmacos indicados por va sC de tal mause nera de administrar dosis pequeas pero precisas. Cuando estos frmacos se deban administrar por nebulizador o inhalador, explquele al paciente a hacerlo de manera correcta como tambin a limpiar el equipo. Tenga cuidado de no administrar 2 agentes adrenrgicos al mismo tiempo Ej. isoproterenol y adrenalina, por el alto riesgo de efectos secundarios como taquicardia e hipertensin arterial. Recuerde que deben pasar al menos 4 horas entre dosis de estos medicamentos para evitar arritmias cardiacas graves. En algunas ocasiones se usan estos frmacos en combinaciones con otros agentes para tratar el asma debido a sus efectos sinrgicos. administrar estos agentes por infusiones intravenosas use soluciones transparentes, Al Mezcle con sol. glucosada al 5% y administre por medio de un dispositivo de infusin BIC (Bomba Infusora Continua) Debe monitorizarse al paciente y guardar registro en equipo de monitoreo no invasivo de la respuesta cardiaca al inicio, durante y despus de la administracin. Realice la infusin despacio para no provocar cambios cardiovasculares bruscos en el paciente que alteren el pulso o presin arterial y comprometan la estabilidad del paciente. administrar algn frmaco por va oftlmica cuide de no tocar el ojo del paciente con el Al aplicador, ya que contaminara la solucin restante. pacientes con enfermedad pulmonar crnica que reciben algn adrenrgico deben Los evitar factores que exacerban la enfermedad (alergenos, tabaquismo) y poner en prctica medidas que disminuyen la infeccin respiratoria. EVALUACIN Entre los efectos teraputicos a monitorizar en pacientes que reciben agentes adrenrgicos para tratar la hipotensin, shock y paro cardiorrespiratorio se incluye una disminucin del edema, un aumento de la diuresis, recuperacin de los signos vitales (presin arterial 120/80 mm de Hg., pulso entre 60 y 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria entre 12 y 20 respiraciones/ min.), disminuir los estertores pulmonares en los diversos campos pulmonares y aumentar el intercambio gaseoso, disminucin de la tos y desaparicin de la disnea.
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Resumen
ADRENRGICOS Medicamentos que estimulan el SNS, tambin se conocen como agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos. Simulan la accin de los neurotransmisores del SNC. RECEPTORES DOPAMINRGICOS La vasodilatacin es la respuesta predominante cuando se les estimula. Se localizan en clulas efectoras post sinpticas, los vasos sanguneos y los rganos Lugar principal: arterias coronarias, renales, mesentricas, renales y cerebrales CATECOLAMINAS Las sobredosis de agentes inhalantes pueden dar lugar a Substancias que producen una respuesta simptico toxicidad mimtica (estimulan el SNC) Catecolaminas endgenas (naturales) adrenalina, noradrenalina y dopamina Catecolaminas exgenos (sintticas) isoproterenol y dobutamina CONSIDERACIONES DE ENFERMERA Los pacientes debe evitar los agentes irritantes respiratorios, los que padecen infecciones deben reducir las situaciones que requieren el empleo de agonistas adrenrgicos. Los pacientes no deben tomar ningn medicamento OTC o de venta libre de frmacos no prescritos debido a las posibles interacciones farmacolgicas. El exceso de uso puede producir congestin nasal de rebote o ulceraciones de la mucosa nasal, ensee a usar el medicamento respetando las indicaciones mdicas. Los medicamentos solo deben utilizarse ajustados a prescripcin
Educacin
EDUCACIN DE LA ENFERMERA/O A LOS PACIENTES CON FRMACOS SN
ingesta de medicamentos siempre debe hacerse ajustada a prescripcin mdica; dosis La excesiva de estos frmacos puede producir estimulacin del sNC y cardiovascular. el paciente tiene antecedentes de Diabetes, Hipertensin, Hipertiroidismo, Arritmias, dosi lor torxico, convulsiones, o la ingesta de cualquier medicamento no prescrito, estos antecedentes deben estar en conocimiento del mdico tratante. Recuerde que la estimulacin del sNC y cardiovascular producida por los agentes adrenrgicos deben monitorizarse. es permitido la automedicacin, especialmente al consumir agentes adrenrgicos. No la dificultad respiratoria aumenta en el paciente con el uso de estos frmacos adrenrgisi cos se debe dar de inmediato aviso a mdico debido a problemas derivados de la tolerancia posible frente al frmaco o la presencia de complicaciones.
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Explicar al paciente que se ha inhalado con isoproterenol que no se asuste si el esputo o saliva se torna de color rosado, esto sucede a causa del medicamento. Debe informarse al paciente que la presentacin sublingual de estos frmacos debe necesariamente mantenerse bajo la lengua hasta que se disuelva y absorba por completo, no debe tragarse. Posteriormente explique que debe enjuagarse la boca para evitar problemas dentales como caries. FRMACOS HIPNTICO-SEDANTES ANSIEDAD: Trastorno patolgico caracterizado por una alteracin del equilibrio psicosomtico en ausencia de peligro real o desproporcionado con relacin al estmulo (el paciente ve peor las cosas de lo que son). Sntomas: Temor, angustia, irritable, prdida de concentracin, sudoracin, fatiga, cefalea, insomnio y palpitaciones. FARMACOLOGA ANSIOLTICA: Ansiolticos hipnticos sedantes: Benzodiacepinas (BZP) y barbitricos. Ansiolticos vegetativos: Antihistamnicos, neurolpticos, antidepresivos -bloqueantes. Otros ansiolticos: Bupirona. - Clasificacin de las Benzodiacepinas BZP: 1. BZP de accin corta: Midazolam y Triazolam. y
2. BZP de accin intermedia: Alprazolam (lexatnR), Bromacepam y Loracepam. 3. BZP de accin larga: Diazepam (ValiumR).
ACCIONES GENERALES DE LAS BZP (Benzodiacepinas): son los ansiolticos ms utilizados porque tienen el mayor margen de seguridad y los menores efectos indeseables que los barbitricos. su accin depresora del sNC justifican su utilidad clnica como: ansiolticos, hipnticos-sedantes, relajantes musculares (mo relajantes), anticonvulsivantes y fines anestsicos. MECANISMOS DE ACCIN DE LAS BZP (EL DE BARBITRICOS ES MUY PARECIDO): Potenciar la accin de gABA en el sNC. Las BZP se unen al canal de Cl,-ya que este posee partes especficas para las BZP. Farmacocintica: Posee buena absorcin por va oral e IV, NO IM. La distribucin por el organismo es rpida. sufre metabolismo heptico y algunos de sus metabolitos son ms activos que las BZP original. se elimina mediante excrecin renal y a travs de la lactancia; atraviesan la barrera feto-placentaria.
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RAM: sedacin, somnolencia, depresin respiratoria, hipotensin a nivel perifrico, en tratamiento a crnicos pueden producir demencias fsica y psquica. Contraindicaciones: No administrar a pacientes con dificultad respiratoria ni a drogadictos. Est prohibida su administracin con otros depresores centrales por ejemplo alcohol. Contraindicado tambin en embarazadas y lactantes. NOTA: En una intoxicacin con BZP el antdoto es Flumacenilo IV. Este bloquea la parte del canal de Cl- que reconoce las BZP. No hay nada que bloquee la parte del canal de Cl- que reconoce el Barbitrico.
FARMACOLOGA ANTIDEPRESIVA Y ANTIMANACA:

LA DEPRESIN: Es un trastorno afectivo muy comn que cursa con melancola, trastorno del sueo, prdida del apetito, alteraciones vegetativas (sNA), sentimiento de culpa, inhibicin sexual, tendencia al suicidio, etc. Desde el punto de vista etiolgico, la depresin es una hipofuncin catecolaminrgica preferentemente de N.A. y Dopamina y tambin puede deberse a falta de serotonina. LA MANA: Es una actitud emocional exultante, el entusiasmo est desproporcionado de la realidad, ideas de grandeza, delirio, excesiva satisfaccin, etc. La mana se debe a una hipofuncin catecolaminrgica y de serotonina.
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIDEPRESIVOS:

a. ANTIDEPRESIVOS DE 1 GENERACIN (Tricclicos no selectivos): i. Imipramina ii. Amitriptilina b. ANTIDEPRESIVOS DE 2 GENERACIN (Selectivos): i. Inhibidores de la recaptacin de N.A.: Viloxacina ii. Inhibidores de la recaptacin de serotonina: Paroxetina y Fluoxetina. c. IMAO: Los ms especficos son los IMAOs-A producen inhibicin reversible como la Moclobemida
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a. ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS (ATC): IMIPRAMINA Y AMITRIPTILINA La accin antidepresiva se empieza a manifestar a los 10-15 das de tratamiento. son frmacos bien tolerados, no crean adiccin, y en pacientes sanos apenas producen alteraciones. Tienen cierta actividad ansioltica, sedante, analgsica, anticolinrgica, antihistamnica y neurolptica. son bloqueadores no especficos del recaptador de NA. y 5HT (serotonina). Tienen buena absorcin por va oral, sufren metabolismo heptico, atraviesan barrera feto-placentaria, se excretan por va biliar, renal y tienen tambin excrecin por la leche materna ya que, son muy liposolubles. Tienen ventana teraputica, es decir, que solo ejercen su funcin a ciertos niveles. RAM: se deben a su actividad anticolinergica como; retencin urinaria, estreimiento, midriasis, desorientacin, hipotensin y taquicardia. Contraindicaciones: En pacientes con patologas cardacas y en general en pacientes epilpticos. Uso clnico: se utilizan contra el sndrome depresivo, la ansiedad debida a pnicos y fobia, hiperactividad infantil y como analgsico en el dolor crnico de origen neurognico. NOTA: En intoxicaciones a los pacientes se les suele tratar con Fenitona o Diazepam. b. ANTIDEPRESIVOS DE 2 GENERACIN: PAROXETINA Y FLUOXETINA Estos frmacos son iguales que los de 1 generacin salvo en el mecanismo de accin, ya que estos son selectivos para los receptores. Tienen buena absorcin por va oral, sufren metabolismo heptico, atraviesan barrera fetoplacentaria, se excretan por va biliar, renal y tienen tambin excrecin por la leche materna, ya que son muy liposolubles. Tienen ventana teraputica, es decir, que solo ejercen su funcin a ciertos niveles. RAM: menos reacciones adversas que los de 1 generacin. c. IMAOs: son frmacos con propiedades ansiolticas. Tienen buena absorcin por va oral, sufren metabolismo heptico y son excretados por va biliar y renal. RAM: Crisis simpticas, hepatotoxicidad, xerostomia, agitacin, HTA y taquicardia. FRMACOS ANTIMANACOS: EL objetivo fundamental es disminuir las concentraciones de N.A., 5HT y dopamina. son frmacos como carbonatos y citratos de litio. se administran por va oral, atraviesan BHE y poseen ndices teraputicos muy bajos, es decir, tienen efectos teraputicos a concentraciones bajas.
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RAM: Trastornos gastrointestinales, sacudidas musculares, temblor fino y cuando el tratamiento es largo puede aparecer diabetes. En intoxicaciones puede ocasionar convulsiones y es recomendable la dilisis. Estos son frmacos de eleccin en la profilaxis de la enfermedad manaco-depresiva y en el tratamiento agudo de la mana. INTERACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS FRMACOS ANTIMANACO-DEPRESIVOS: a. Antidepresivos Tricclicos (ATC): Potencian los efectos del alcohol, de los atimuscarnicos, de la adrenalina y N.A. y de la LIDOCANA b. IMAOs: generan crisis hipertensivas con derivados de Tiramina y tambin con derivados de efedrina. Aumentan los efectos de anestsicos generales, sedantes, alcohol, antihistamnicos, antimuscarnicos y analgsicos opioides. c. Sales de Litio: Aumentan la neurotoxicidad cuando se coadministran con Haloperidol, AINEs, diurticos, digitlicos cardiotnicos e IECAs.
FARMACOLOGA NEUROLPTICA-ANITESQUIZOFRNICA
LA ESQUIZOFRENIA: Es una enfermedad mental que se caracteriza por una distorsin de la percepcin, el pensamiento y la emocin. Etiologa: Hiperactividad dopaminrgica, de N.A. y 5HT (serotoninrgica).
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS NEUROLPTICOS: a. NEUROLPTICOS TPICOS (BLOQUEANTES DE RECEPTORES-D2): i. Clorpromazina ii. Haloperidol b. NEUROLPTICOS ATPICOS (BLOQUEANTES DE RECEPTORES D2 Y 5HT): i. Clozapina ACCIN FARMACOLGICA: Accin antipsictica / neurolptica caracterizada por producir quietud emocional, retraso psicomotor, indiferencia afectiva, efecto sedante, tranquilizante, antiemtico, accin neuroendocrina ( niveles de prolactina y producen amenorrea en mujeres) y cierto efecto antidiurtico.
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RAM: sedacin, alteraciones extrapiramidales (PARKINsON), hipotensin, depresin respiratoria, galactorrea, amenorrea, reacciones alrgicas y aumento del peso corporal. i. CLORPROMACINA: sus mejores acciones son antipsicticas, neurolpticas y antiemticas. se administra por va oral aunque su absorcin por esta va es lenta y sufre efecto del primer paso heptico. Mecanismo de accin: Bloquea receptores D2. RAM: por bloqueo vegetativo puede desencadenar sndromes tanto colinrgicos como adrenrgicos, reacciones alrgicas a nivel drmico y pigmentario, hipotensin, amenorrea, impotencia y galactorrea en varones. Uso clnico: tratamiento de la esquizofrenia y antiemticos. ii.HALOPERIDOL: Buen antipsictico y antiemtico. se administra por va oral (en forma de gotas); sufre metabolismo heptico. Mecanismo de accin: dem a Clorpromacina. RAM: Es el que ms afecta a las reas extrapiramidales del cerebro (PARKINsON). iii. CLOZAPINA: Buen antipsictico. se administra por va oral, tienen amplia distribucin y excrecin renal. Mecanismo de accin: Bloquear receptores D2 y 5HT y tambin receptores, M (Muscarnicos) y H1 (Histamnicos). RAM: Molestias gastrointestinales, taquicardia, hipotensin, xerostomia, agranulocitosis (disminucin del nmero de granulocitos)
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ESTIMULANTES DEL SNC: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS COMUNES Medicamento ANFETAMINAS Antidepresores tricclicos Estimulantes del SNC Digoxina Inhibidores de la MAO Betabloqueantes Mecanismo Acumulacin de la toxicidad Acumulacin de la toxicidad Acumulacin de la toxicidad >Liberacin de Catecolaminas > Efectos adrenrgicos Resultado Efectos cardiovasculares adversos arritmias, hipertensin) Efectos cardiovasculares adversos insomnio convulsiones) Mayor riesgo de arritmias Cefalea, arritmias Hipertensin grave Hipertensin, bradicardia, arritmias, bloqueo cardiaco Nerviosismo, irritabilidad, insomnio, arritmias, convulsiones Cefalea, arritmias, Hipertensin grave Disminucin de la depuracin de la cafena y prolongacin de su efecto Efectos cardiovasculares adversos, nerviosismo, insomnio, convulsiones (taquicardia, (nerviosismo,
ANOREXGENOS Y ANALPTICOS Estimulantes del SNC Inhibidores de la MAO Quinolonas Agentes Serotoninrgicos
Acumulacin de la toxicidad >Liberacin de Catecolaminas Interferencia con el metabolismo Acumulacin de la toxicidad
Proceso
ESTIMULANTES DEL SNC VALORACION: Los estimulantes del sNC se utilizan para el tratamiento de la depresin respiratoria inducida por frmacos o en la que se presenta despus de la anestesia. Antes de administrarlos debe hacerse valoracin del paciente y obtener informacin con el fin de descartar posibles contraindicaciones. Estas contraindicaciones incluyen hipersensibilidad, trastornos convulsivos y disfuncin heptica. Debe evaluarse los signos vitales y en especial la presin arterial. En nios que reciben Metilfenidato debe medirse talla y peso, como tambin monitorizar la velocidad del crecimiento de los menores, ya que este frmaco puede retardar su crecimiento. se debe evaluar si el paciente est tomando otros farmacias previo a su administracin, en especial IMAO o vasopresores, antihipertensores, anticoagulantes orales, antidepresivos tricclicos o anticonvulsionantes. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Los diagnsticos de enfermera frente a pacientes que reciben estimulantes del sNC son:
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Alteracin de la nutricin por defectos ocasionado con los efectos farmacolgicos. Alteracin en el patrn de sueo por disminucin, relacionada con el efecto farmacolgico. Riesgo de disminucin del gasto cardiaco debido a las palpitaciones y taquicardia. Disminucin de la autoimagen relacionada con la posibilidad de alteracin del crecimiento. Ansiedad producida por los efectos farmacolgicos. Dficit de conocimientos por falta de informacin sobre el rgimen farmacolgico. PLANIFICACIN Los objetivos relacionados con el uso de estimulantes del sNC incluyen: El paciente mantiene un peso y talla normales. El paciente contina creciendo normalmente durante el tratamiento farmacolgico. El paciente experimenta mnima falta de sueo. El paciente no presenta sntomas cardiacos ni complicaciones asociadas durante la terapia farmacolgica. El paciente se ve menos ansioso. El paciente cumple con la terapia farmacolgica indicada.
CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS El paciente puede pesquisar y mencionar los sntomas adversos frente a la terapia. El paciente debe evitar otras fuentes de estimulacin del sNC. El paciente estar ms apoyado desde el punto de vista mdico y de los cuidados de enfermera frente al uso de estimulantes del sNC, manteniendo un peso corporal y una talla de acuerdo a patrones esperados durante el uso de los frmacos estimulantes del sNC. EJECUCIN Es de vital importancia por parte de enfermera la comunicacin clara con el paciente, las instrucciones que permitan prevenir los efectos adversos frente al consumo de estimulantes del sNC con algunas acciones de enfermera como: Para revertir la depresin respiratoria del periodo post operatorio la enfermera debe procurar que las infusiones a pasar se hagan a una velocidad de 1-3 mg/min y no deben mezclarse con soluciones alcalinas que contengan Teofilina, Thiopental y Bicarbonato. Como el nivel de conciencia de los pacientes est siempre disminuido, la enfermera debe colocar a los pacientes en posicin de sIMs o Fowler media para evitar posible aspiracin bronquial. Educar a sus pacientes y el personal sobre los riesgos de consumir estimulantes del sNC. Instruir al paciente y familiar responsable sobre la valoracin cuidadosa de complicaciones o reacciones adversas relacionadas con la teraputica en uso. Intervenir cautelando los horarios de administracin de estimulantes cerebrales usados para el control del apetito que deben administrarse solo hasta 6 hrs. antes de acostarse para evitar el insomnio.
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Intervenir frente a problemas del paciente como la demencia, la confusin y los problemas sensoriales que resultan ser las causas ocultas ms frecuentes de los errores observados en la clnica. Por otra parte es necesario solicitar al mdico reevaluar las prescripciones en virtud de los riesgos y los beneficios presentados por los medicamentos en uso. EVALUACIN DE ENFERMERA Monitorizar, evaluar y prevenir las respuestas teraputicas de los frmacos empleados en los pacientes. Ej.: La respuesta teraputica frente a frmacos narcolpticos es la capacidad de mantenerse despierto; de los anorexgenos, es la disminucin del apetito.
Resumen
ESTIMULANTES DEL SNC Son frmacos que estimulan el cerebro o la medula espinal (como la cocana y la cafena) Sus acciones semejan las de la Noradrenalina y Adrenalina, neurotransmisores del SNS Tambin se les denomina sustancias simpaticomimticas porque se parecen a los neurotransmisores del SNS. ANFETAMINAS; ANALPTICOS y ANOREXGENOS ANALPTICOS Producen efectos generalizados en el tronco cerebral y la medula espinal Aumentan la respuesta a los estmulos externos y estimulan la respiracin Sirven para el tratamiento ce la parlisis respiratoria ocasionada por sobredosis de opiceos, alcohol, barbitricos y anestsicos generales ANOREXGENOS
Controlan o suprimen el apetito, tambin pueden usarse Familias de estimulantes del SNC para estimular el SNC Usos teraputicos analpticos, control del apetito, Actan suprimiendo los centros cerebrales que controlan el apetito DAHA y narcolepsia Las contraindicaciones para el uso de estimulantes del SNC ANFETAMINAS incluyen antecedentes de hipersensibilidad a estos frmacos, Elevan el estado de nimo y producen euforia, actividad convulsionante y disfuncin heptica aumentan agudeza mental y capacidad laboral Disminuye la fatiga, la somnolencia y prolongan la CONSIDERACIONES DE ENFERMERA vigilia En nios antes de iniciar el tratamiento con Metilfenidato Sirven para el tratamiento de la narcolepsia y de DAHA. debe registrar el peso y talla del menor, con la finalidad de referencia para seguimiento y comparacin posterior La respuesta teraputicas de los frmacos usados en el tto de la hiperkinesia incluyen la disminucin de la cavidad con incremento de la capacidad de fijar la atencin y concentrarse y mejoras de los patrones de comportamiento Los efectos secundarios que ocurren en el paciente deben ser monitorizados, incluyendo los cambios de estado de nimo del paciente, el afecto, el nivel de conciencia y el patrn de dependencia fsica.
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PSICOFRMACOS
Resumen
CLASIFICACIN DE PSICOFRMACOS Son medicamentos que tienen como propiedad esencial calmar algunos sntomas o algunos aspectos de la actividad mental. NEUROLPTICOS (antipsicticos o tranquilizantes mayores).Son especialmente activos en los estados delirantes, estados de excitacin y en los casos de hipertimia eufrica. Ansiolticos (Tranquilizantes menores).Tienen como propiedad esencial calmar los estados de ansiedad HIPNTICOS. Son los inductores del sueo
I. SEDANTES
II. ESTIMULANTES
( o psicoanalepticos): Son medicamentos que tienen un efecto de excitacin psquica ANTIDEPRESIVOS (o timoanalpticos), que corrigen el humor depresivo. PSICOESTIMULANTES (o nooanalepticos), que elevan el estado de vigilia.
III. REGULADORES
(o normotomicos): Son medicamentos indicados especialmente Nos referimos especialmente a las Sales de Litio.
IV. PSICODISLPTICOS
(o perturbadores). Alucinogenos, embriagantes.
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA NERvIOSO AUTNOMO

AGENTES ADRENRGICOS Objetivos Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Exponer brevemente la anatoma y fisiologa normales del sistema Nervioso Autnomo. Enumerar los diferentes agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos. Mencionar los mecanismos de accin, los efectos teraputicos, los usos, los efectos adversos y txicos de los agonistas adrenrgicos. Identificar las interacciones farmacolgicas asociadas con el uso de los agonistas adrenrgicos. Evaluar los efectos teraputicos frente a los efectos secundarios de los diferentes agonistas adrenrgicos.
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Glosario
ADRENRGICOS: Medicamentos que estimulan el sistema Nervioso simptico (sNs), tambin se les conoce como agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos porque simulan la accin de los neurotransmisores simpticos, noradrenalina y adrenalina. CATECOLAMINAS: substancias que pueden producir una respuesta simpaticomimticas y son: -endgenas (adrenalina, noradrenalina y la dopamina) -sintticas (isoproterenol y dobutamina). EFECTO CRONOTRPICO POSITIVO: se refiere a un aumento de la frecuencia cardiaca. EFECTO DROMOTRPICO POSITIVO: Provoca un aumento en la conduccin a travs del nodo aurculo ventricular. EFECTO INOTRPICO POSITIVO: se refiere a un aumento en la fuerza de contraccin. HENDIDURA SINPTICA O UNIN NEURO EFECTORA: El espacio existente entre la terminacin nerviosa y el rgano efector. RECEPTORES ADRENRGICOS: Lugares de recepcin de los neurotransmisores simpticos noradrenalina y adrenalina. RECEPTORES ALFA-ADRENRGICOS: Receptores adrenrgicos que se subdividen el Alfa 1 y alfa 2 y que se diferencian por su localizacin en los nervios. RECEPTORES BETA-ADRENRGICOS: se localizan en las clulas efectoras post sinpticas (clulas, msculos y rganos estimulados por los nervios). La diferencia entre los receptores adrenrgicos Beta 1 y Beta 2, es que los primeros se encuentran en su mayora en el corazn, mientras que los segundos se encuentran en el msculo liso de los bronquiolos y las arteriolas de las viseras. RECEPTORES DOPAMINRGICOS: Receptores adrenrgicos que al ser estimulados por la dopamina dilatan las arterias renales, mesentricas, coronarias y cerebrales, por ello esta accin aumenta el flujo sanguneo. LOS ADRENRGICOS: Conforman un grupo grande de substancias exgenas (sintticas) y endgenas (naturales). Tienen una amplia variedad de usos teraputicos segn lugar de accin y su efecto en los receptores Los Adrenrgicos estimulan el sistema Nervioso simptico (sNs). Tambin se les conoce como agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos porque estimulan la accin de los neurotransmisores del sNs, la noradrenalina y la adrenalina. A estos neurotransmisores se les conoce qumicamente como catecolaminas. Al describir a los medicamentos adrenrgicos es conveniente entender la forma como opera y acciona el sNs en relacin con el resto del sistema Nervioso.
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FARMACOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO (SNA)
Sistema Nervioso Autnomo. El sistema nervioso autnomo o vegetativo regula la actividad interna del organismo, como la circulacin de la sangre, la respiracin o la digestin. Es involuntario porque su accin no depende de nuestra voluntad, pero acta coordinadamente con el sistema nervioso cerebroespinal o voluntario. El sistema nervioso autnomo comienza en una serie de ganglios o gruesos agolpamientos de neuronas, situados a ambos lados de la columna vertebral, y su accin se realiza a travs de sus dos componentes: el sistema simptico y el parasimptico. El Sistema Simptico tiene la misin de activar el funcionamiento de los rganos del cuerpo y estimular diversas reacciones en casos de emergencia o de gasto energtico: aumenta el metabolismo, incrementa el riego sanguneo al cerebro, dilata los bronquios y las pupilas, aumenta la sudoracin y el ritmo cardaco, eleva la presin sangunea con la constriccin de las arterias y estimula las glndulas suprarrenales. El Sistema Parasimptico tiene una funcin retardadora, opuesta a la del simptico: el organismo lo utiliza en situaciones de reposo y relajacin, ya que es un sistema ahorrador de energa. Interviene en la digestin, de ah la sensacin de somnolencia que se sufre despus de comer. El sistema parasimptico se encarga de disminuir el ritmo cardaco, contraer los conductos respiratorios, disminuir la presin arterial, aumentar la secrecin nasal, de saliva y lacrimal, y aumentar los movimientos peristlticos y las secreciones intestinales. COMPONENTES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO (SNA) El sNA est constituido por una va aferente, una va eferente y elementos integradores centrales. La va eferente se divide en sistema Parasimptico (colinrgico), sistema simptico (Adrenrgico) y sistema no Adrenrgico/ no Colinrgico /NANC). En el sistema Colinrgico el neurotransmisor es la Acetilcolina.
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En el sistema Adrenrgico, el neurotransmisor es la noradrenalina. La Adrenalina se libera principalmente en las glndulas suprarrenales. FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO Las clulas que transmiten el impulso nervioso son las neuronas. Todas las clulas tienen un potencial de membrana entre 65 y 90 milivoltios (mv). El potencial de membrana es la diferencia de cargas entre el interior y el exterior, siendo el exterior ms positivo que el interior. La clula en reposo est polarizada, es decir, tiene cargas positivas en un lado de la membrana y cargas negativas a otro lado. Al transmitir el impulso nervioso, una onda de intercambio de iones recorre la membrana. El potasio (K+) in preferentemente intracelular sale al exterior y el sodio (Na+) pasa hacia el interior celular producindose la despolarizacin de la clula (Estimulacin de la clula). Cuando se produce la despolarizacin, se activa la bomba Na-K repolarizando la clula, llegando incluso a hiperpolarizarla. una vez producido este ciclo de impulso, este se vuelve a repetir, transmitindose as los impulsos nerviosos de todo el organismo.
Catecolamina: Dopaminas, N.A. Adrenalina. Principales receptores catecolaminrgicos: 1) D (D1, D2) antagonistas dopamnicos. 2) (1, 2): Antagonista ms noradrenrgico y tambin adrenrgico. 3) (1, 2): Antagonista adrenrgico y noradrenrgico. En el corazn predomina sobre todo 1 Frmacos parasimpticomimticos: hacen lo mismo que la Ac. Colina. Frmacos colinoadrenrgicos: hacen lo mismo que la Ac. Colina Frmacos muscarnicos: hacen lo mismo que la Ac. colina, es decir, disminuyen la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin. Frmacos simpaticomimticos: hacen lo mismo que las catecolaminas. Frmacos adrenrgicos: hacen lo mismo que las catecolaminas Frmacos catecolaminrgicos: hacen lo mismo que las catecolaminas, es decir, aumentan la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin. Antagonistas de los frmacos muscarnicos: Bloquean el receptores muscarnicos. F. Parasimpaticolticos F. Colinolticos F. Antimuscarnicos o Todos ellos aumentan la fuerza de contraccin y la frecuencia cardiaca.
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Antagonistas de los adrenrgicos: Bloquean el receptor 1 F. simpaticoltico F. Antiadrenrgicos Todos ellos disminuyen la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin.
CATECOLAMINAS Y SU RELACIN DOSIS RECEPTOR
FRMACO Dopamina (Intropin )
DOSIFICACIN Baja: 0.5 a 2 g/kg/min Moderada: 2 a 4 o<10 g/kg/min Alta: >10 g/kg/min Mantenimiento: 2 a 10 g/kg/min Alta: 40 g/kg/min Baja: 1 a 4 g/kg/min Alta: 4 a 40 g/kg/min
RECEPTOR dopaminrgicos Beta1 Alfa1 Beta1, Beta2 y Alfa 1
Dobutamina (Dobutex ) Adrenalina (Adrenalin )
Beta1, Beta2 y Alfa 1 Alfa1 > Beta 1
USOS TERAPUTICOS DE LOS ADRENRGICOS Los adrenrgicos o simpaticomimticos se usan en el tratamiento de un sinnmero de enfermedades. Ej.: Anorexgenos, como adyuvantes de la dieta en el tratamiento de obesidad, entre estos mencionamos Dextroanfetamina, Dietilpropion, Fenfermina, Fenilpropalanina. Frmacos adrenrgicos con afinidad por receptores localizados en el sistema respiratorio. Ej.: los Broncodilatadores. Los Beta2 con afinidad por el msculo liso bronquial, uterino y vascular. Los Beta1 del corazn. Al respecto podemos mencionar broncodilatadores Beta adrenrgicos como: Adrenalina, Albuterol, Efedrina, Etilnordrenalina, Isoproterenol, Metaproterenol, Terbutalina. Los adrenrgicos tambin sirven para reducir la presin intraocular y dilatar las pupilas, por lo que son usados en el tratamiento del Glaucoma (adrenrgicos Alfa o Beta2). Ej.: Adrenalina y Dipivefrina. Aplicacin intranasal para la reduccin del flujo sanguneo por contraccin de arterias dilatadas (accin de receptores Alfa adrenrgicos) Ej: Descongestionantes nasales como Adrenalina, Efedrina, Fenilefrina, Fenilpropanolamina, Pseudoefedrina, Tetrahidrozolina. Para uso tpico algunos adrenrgicos se usan en la superficie ocular, Ej. Oftlmicos (accionan los receptores Alfa adrenrgicos localizados en la superficie del ojo) podemos mencionar Adrenalina, Nafazolina, Fenilefrina.
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FARMACOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO PARASIMPTICO (SNP)
FARMACOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO PARASIMPTICO (SNP)

MECANISMOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS: 1. Mecanismos directos: son mecanismos de accin directa porque el frmaco se cuela en el receptor muscarnico. Mecanismos directos: Muscarina, policarpina, betanecol
Mecanismos indirectos IACE (inhibidores de la acetilcolinoesterasa): Fisostigmina Prostigmina Neostigmina BLOQUEADORES MUSCARNICOS (ACCIN DIRECTA): Atropina Pirencepina / telencepina Bromuro de Ipratropio Nota: No hay Parasimpaticolticos de accin indirecta REACCIONES ADVERSAS DE LOS PARASIMPTICOMIMTICOS (MUSCARNICOS): sobre el sNC: Depresin y excitacin. sobre la musculatura lisa bronquial: Bronquio constriccin. sobre el tracto digestivo: Hipermotilidad (HCl).
i.
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sobre el sistema cardiovascular: Bradicardia e hipotensin. NOTA: Las intoxicaciones con estos frmacos se tratan con ATROPINA o usO TERAPuTICO: Fisostigmina Prostigmina: utilizada en parlisis intestinal. Neostigmina: se utiliza para parlisis motora post-anestsica, para el tratamiento de intoxicacin antimuscarnica y para el tratamiento de la miastenia gravis. REACCIONES ADVERSAS DE LOS FRMACOS ANTIMUSCARNICOS: sequedad de boca (Xerostomia) Midriasis Taquicardia Falta de concentracin Desorientacin Prdida de memoria
FARMACOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO
MECANISMO DE ACCIN DE LOS FRMACOS: i. Mecanismos directos: Hacen lo mismo que la N.A. a. Receptores 1 o o o o Fenilnefrina Metoxamina Oximetazolina Receptores 2: Clonidina b. Receptores : Receptores : A parte de todas las catecolaminas
Receptores 1: Dobutamina Receptores 2: salbutamol y terbutalina NOTA: La adrenalina y la isoprenalina son agonistas. La N.A. es ms que . ii. Mecanismo de accin indirecta: IMAOs e ICOMT IMAO: Deprenilo (selegilina) FRMACOS SIMPATICOLTICOS: De accin directa: Bloqueantes receptores y
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Bloqueantes : Pazosina Fenoxibenzamina Bloqueantes : Pronanolol Esmolol Timolol Atenolol De accin indirecta: se cargan sistemas enzimticos -metiltiroxina: Inhibe la enzima TH B-Carbidopa y benseracida: Destruyen o inhiben la DD o LAAD c--metildopa: Tambin inhibe la DD o LAAD d-Bloqueantes de Calcio (Ca2+): guanetidina e-Destruyen vesculas de los Neurotransmisores: Reserpina
RESPUESTAS DE LOS RECEPTORES ADRENRGICOS A LOS ESTMULOS FOCALIzACIN Cardiovascular Vasos sanguneos Msculo cardiaco Nodo auricular Nodo Sinoauricular Gastrointestinal Msculo Esfnteres Genitourinario Esfnter vesical Pene tero Respiratorio Msculos bronquiales RECEPTOR Alfa y Beta Beta Beta Beta RESPUESTA Contraccin / Dilatacin Aumento de contractibilidad Aumenta frecuencia cardiaca Aumenta frecuencia cardiaca
Alfa y Beta Alfa Alfa Alfa Alfa y Beta
Aumento de la motilidad Constriccin
Constriccin Eyaculacin Contraccin / relajacin
Beta
Dilatacin
REACCIONES ADVERSAS DE LOS FRMACOS SIMPATICOMIMTICOS (ADRENRGICOS) sobre el sNC: Ansiedad Cefalea Insomnio Convulsiones sobre el sistema cardiovascular: Taquicardia Arritmias Vasoconstriccin Hipertensin arterial (HTA)
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RESUMEN DE EFECTOS ADVERSOS DE LOS BETA ADRENRGICOS: Pueden producir resultados en el sNC como temblores leves, cefalea, nerviosismo y mareos. En sistema vascular, aumento de la frecuencia cardiaca, palpitaciones y alteraciones de la presin arterial tambin diaforesis, nusea, vmitos y calambres musculares. NOTA: si el paciente entra en lo que se llama Crisis Simptica puede aparecer colapso, coma y muerte. USO TERAPUTICO DE LOS FRMACOS SIMPATICOMIMTICOS: En anestesia local: Adrenalina + anestsico local En reacciones anafilcticas agudas RAA: Adrenalina por va IV, IM o sC. Tratamiento de bradicardias: adrenalina o cualquier adrenrgico. En el paro cardaco: Adrenalina intracardaca o cualquier agonista 1 glaucoma y congestin ocular: Adrenalina y oximetazolina Congestin nasal: Oximetazolina sndrome de abstinencia a opioides: Clonidina Tratamiento del asma: agonistas 2
ACCIONES FARMACOLGICAS / USO TERAPUTICO DE LOS SIMPATICOLTICOS: sIMPATICOLTICOs DE ACCIN DIRECTA: o o o o sobre el sistema cardiovascular: Vasodilatacin Hipotensin Disminucin del gasto cardaco sobre el sistema nervioso perifrico: Congestin nasal
sIMPATICOLTICOs DE ACCIN INDIRECTA: o o o o o -metiltirosina: utilidad clnica en el Feo-cromocitoma -metildopa: tratamiento antihipertensivo. Carbidopa y benseracida: tratamiento del Parkinson (la accin de la L-DOPA) Dilsufiran: tratamiento alcoholismos Guanetidina: tratamiento antihipertensivo y se combina con diurticosReserpina: tratamiento antihipertensivo y antipsictico.
ACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS BLOQUEANTES : sobre el sistema cardiovascular: Efectos inotrpicos y cronotrpicos negativos Disminucin de gasto cardaco Hipotensin Hipoglicemia sobre el sistema respiratorio: Bronco constriccin pulmonar
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EFECTOS ADVERSOS DE LOS BLOQUEANTES 2: Bradicardia Disnea Insomnio Cefalea Depresin NOTA: En el tratamiento crnico con bloqueantes, su administracin ha de ser progresiva al igual que su retirada, ya que si no pueden producir sndrome de abstinencia. USO TERAPUTICO DE LOS -BLOQUEANTES: Tratamiento de angina Arritmias una vez superado el IAM (infarto agudo de miocardio). Tratamiento de hipertensin
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250
CAPTuLO 4
FARMACOLOGA DE LA ANESTESIA. AGENTES ANESTSICOS
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Conocer algunos de los Anestsicos generales (Ag) ms comunes y sus mecanismos de accin. Conocer algunos de los Anestsicos Locales (AL) ms comunes y sus mecanismos de accin y su clasificacin. Conocer la accin farmacolgica de los Anestsicos generales y Locales ms comnmente usados. Conocer la farmacologa de los Opioides y condiciones de aplicacin.
1. ANESTSICOS GENERALES (A.G.).

son frmacos utilizados en ciruga para mantener al paciente inconsciente y sin capacidad de respuesta a estmulos dolorosos. son frmacos depresores del sNC, es decir, inhiben el sNC. Vas de absorcin: V. Inhalatoria E.V. La induccin / recuperacin: capacidad del paciente para inducirlo o para recuperarse.
Parmetros importantes desde el punto de vista de la analgesia:
Potencia anestsica: el grado de anestesia general.

ETAPAS DEL PROCESO DE ANESTESIA: 1. Etapa analgsica: somnolencia del paciente. 2. Etapa de excitacin al delirio: se caracteriza por hipersecrecin glandular, hipermotilidad, midriasis e hiperreflexia somtica y visceral. 3. Anestesia quirrgica: Inconsciencia, relajacin muscular y enlentecimiento de la funcin respiratoria. 4. Parlisis medular o bulbar: Parada cardio-respiratoria muerte. Hay que mantener al paciente en la fase 3.
MECANISMOS DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS GENERALES (A.G.): El grado de depresin es proporcional a la liposolubilidad del frmaco, cuanto ms liposoluble, ms potente.
Los A.g. por va Inhalatoria son buenos inductores, poco potentes y la recuperacin del paciente es rpida. Coeficiente de distribucin sangre / gas: Si el coeficiente es muy grande, quiere decir que el frmaco induce anestesia lentamente (induccin lenta). Parmetro de anestsicos generales inhalatorios (MAC): La mnima concentracin alveolar (MAC) es un parmetro farmacocintico de potencia. Es potencia farmacolgica inversamente proporcional al valor del MAC. TIPOS DE FRMACOS ANESTSICOS: Los frmacos tienen que ser liposolubles. a. FRMACOS INHALADOS: i. gAsEs Y LQuIDOs VOLTILEs: Protxido de Nitrgeno (gas): Es inodoro, no explosivo, es rpido para induccin y recuperacin, pero es de baja potencia, se consigue buen nivel de analgesia pero produce baja relajacin muscular. o RAM: Anemia megalobstica (Inactivacin vitamina B12), leucopenia y puede producir hipertermia maligna. o uso clnico: coadyuvante de anestsicos en el mantenimiento de la anestesia. Halotano (lquido): Es de los ms utilizados. Ni es inflamable ni explosivo. Buena induccin y recuperacin y es muy potente No es buen analgsico ni relajante muscular. o RAM: Hipotensin, depresor cardio-respiratorio, necrosis heptica, hipertermia maligna y arritmias. Isofluorano (lquido): Derivado de fluor. No es ni inflamable, ni explosivo. Buena induccin y recuperacin y aceptable potencia. Buen analgsico y relajante muscular. o RAM: Hipertermia maligna e isquemia miocrdica.
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CAPTULO 4. FARMACOLOGA DE LA ANESTESIA. AGENTES ANESTSICOS
Enfluorano (lquido): Derivado del ter. Rpida induccin y recuperacin y alta potencia. Buen analgsico y relajante muscular. o RAM: Hipotensin, hipertermia maligna, hepatotxico y puede producir convulsiones.
NOTA: Todos estos frmacos se utilizan para mantener la anestesia. b. FRMACOS INTRAVENOSOS: Estos frmacos pueden llegar a inducir anestesia en 20 segundos. se suelen combinar con anestsicos inhalatorios y se reducen los efectos secundarios. i. OPICEOs: FENTANILO: Cien veces ms potente que la morfina. Muy liposoluble. Induccin rpida y alta potencia. Buen analgsico y alta amnesia. Amplia distribucin y sufre metabolismo heptico. o RAM: Caractersticas a opioides, rigidez muscular, aunque es ms seguro que la morfina. o uso clnico: en neuroleptoanestesia, neuroleptoanalgesia y frmaco ideal en ciruga. ii. BARBITRICOS: TIOPENTAL: gran liposolubilidad. Alta induccin y recuperacin y alta potencia. Inconsciencia en pocos segundos. Analgesia moderada y no es relajante muscular. Amplia distribucin, sufre metabolismo heptico y se elimina por va biliar y renal. o RAM: Asociadas a su estrecho margen teraputico, depresin cardio-respiratoria por excelencia. iii. BZP: DIAZEPAN (VALIUMR): Mecanismo de accin asociado a gABA Buena inconsciencia Buena amnesia Relajante muscular No es analgsico Potencian el efecto depresor de los opioides Midazolam. Lorazepam.
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iv. NEuROLPTICOs: DROPERIDOL: Estabilidad psico-afectiva. Potencia el efecto de opioides. Efecto antiemtico. En algunos casos vasodilatacin perifrica. o RAM: Hipotensin, depresin respiratoria, reacciones extrapiramidales (Parkinson), rigidez muscular y desasosiego en el paciente. v. RELAJANTEs MusCuLAREs: D-tubocurarina.
NOTA: Los tres primeros se utilizan en induccin anestsica. vi. A.g. CON FARMACOCINTICA Ms RPIDA PARA CIRugAs CORTAs: KETAMINA: Alta liposolubilidad. Alta induccin. Alta potencia. Lenta recuperacin. No es relajante muscular. No produce depresin respiratoria. Tiene alta distribucin tisular, sufre metabolismo heptico y se elimina por excrecin renal. o RAM: taquicardia e hipertensin. o uso clnico: se utiliza en anestesia quirrgica de corta duracin, en neuroleptoanestesia. Este frmaco produce anestesia disociativa, es decir, poco profunda, el paciente puede responder a preguntas. ETOMIDATO: Alta liposolubilidad. Induccin rpida. Alta potencia. Depresin respiratoria. suave recuperacin. Tiene amplia distribucin, y sufre metabolismo heptico. o RAM: Alteracin de movimientos (distinesias). o uso clnico: til en mantenimiento de anestesia y en altas inducciones PROPOFOL: Emulsin blanquecina. Alta liposolubilidad. Alta recuperacin / induccin. Alta potencia. Depresin respiratoria.
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Tiene amplia distribucin, sufre metabolismo tisular y se elimina mediante excrecin renal. o RAM: Hipotensin y bradicardia. o Uso clnico: til en el procedimiento quirrgico y exploratorio (breves pero dolorosos). NEUROLEPTOANESTESIA: Basada en la combinacin farmacolgica de un neurolptico (Droperidol) y un opiceo (Fentanilo). NOTA: En la neuroleptoanalgesia se utiliza Droperidol y Fentanilo pero a bajas dosis.
2. ANESTESIA LOCAL (A.L.).

Cuando la intervencin se limita a un rea muy reducida o las extremidades, pueden utilizarse los anestsicos locales para anular la sensibilidad dolorosa en esa zona determinada. MECANISMO DE ACCIN: Bloquean canales de Na+ VD la transmisin de los impulsos nerviosos en fibras que transmiten el dolor. Fibras A (delta): conducen rpidamente el dolor. Fibras C (delta): conducen lentamente el dolor.
Tericamente los anestsicos locales deben funcionar mejor sobre las fibras C, pero en la realidad estos funcionan mejor sobre las fibras A.
si el enlace que existe en la molcula es un ster, se denominan estercanas y si es amida se denomina amidocanas. Los A.L. en general se comportan como bases dbiles, y son vasodilatadores, se suelen coadministrar con vasoconstrictores como la adrenalina aumentando la potencia del A.L., disminuyendo los efectos adversos y el sangrado. La principal forma de metabolismo de los A.L. son las reacciones de fase I, esterasas para las estercanas y amidasas para las amidocanas. Los metabolitos de las estercanas suelen tener poder alrgico y poca toxicidad, sin embargo los metabolitos de las amidocanas tienen poco poder alrgico y son muy txicos sistemticamente hablando; por ejemplo meta hemoglobina que es una disminucin de la oxigenacin en los tejidos. La potencia del A.L. tambin se asocia a su liposolubilidad. En general cuanto ms liposoluble, ms potente; pero tambin al ser ms liposoluble pueden colarse en el sistema circulatorio.
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CLASIFICACIN DE LOS A.L.:

PRINCIPALES ESTERCANAS: son los menos utilizados (-canas). o Cocana: es vasoconstrictor. o Benzocana. o Procana. o Tetracana. PRINCIPALES AMIDOCANAS: (-vaquianas / -canas). o Lidocana. o Mepivacana. o Bupivacana. o Prilocana. NOTA: Para diferenciar si un A.L. es amidocana o estercana, las amidocanas tienen una i antes de la cuarta vocal. ACCIN FARMACOLGICA DE LOS A.L.: Sobre troncos nerviosos y fibras nerviosas: prdidas de la sensibilidad anestsica. Sobre el corazn: alteraciones cardacas. A dosis teraputicas: vasodilatacin. A altas dosis: hipotensin y efectos inotrpicos y cronotrpicos negativos. A dosis muy altas: parada cardiaca. A bajas dosis: fase preconvulsiva. A dosis medias: fase convulsiva. A dosis altas: parada respiratoria
Sobre el S.N.C.: origina convulsiones.
NOTA: La bupivacana es un frmaco muy cardio-txico. CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS DE LOS A.L.: RESPECTO A LA ABSORCIN: Tienen gran riesgo de absorcin aquellos frmacos que posean grandes propiedades vasodilatadoras, por ello han de ser administrados con un agente vasoconstrictor como la adrenalina. RESPECTO A LA DISTRIBUCIN: Se distribuyen a los rganos ms irrigados, justificando as sus efectos adversos. RESPECTO A SU METABOLISMO: En funcin del enlace, las estercanas generarn metabolitos alrgico: PABA (ac. Paraaminobenzoico). Y respecto a las amidocanas se hidrolizan por amilasas y generan
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metabolitos ms txicos y menos alrgicos que los de las estercanas: Ortotoloidina (O-Toloidina: OT), metabolito muy txico generado por las amilasa, llegando a producir la metahemoglobinemia. RESPECTO A SU EXCRECIN: Tienen excrecin renal. APLICACIN TERAPUTICA DE LOS A.L.: La principal es suprimir de manera localizada la sensacin dolorosa. Desde el punto de vista farmacolgico se pueden administrar de tres maneras: APLICACIN TPICA O SUPERFICIAL: sobre la piel o mucosas (ms estercanas que amidocanas exceptuando la lidocana). Aqu el frmaco es administrado superficialmente y existe riesgo de absorcin cuando la mucosa est ulcerada o lesionada. se aplican sprays o geles. Hay que tener precaucin si la mucosa se encuentra lesionada o ulcerada. INFILTRACIN EXTRAVASCULAR: Inyectables, se utilizan ms las amidas coadministradas con un vasoconstrictor como adrenalina y N.A. EL OBJETIVO DE ASOCIAR UN VASOCONSTRICTOR ES: 1. 2. 3. 4. Aumentar la potencia anestsica. Aumentar la duracin de la anestesia. Disminuir los riesgos de hemorragia. Disminuir el riesgo de toxicidad.
INFILTRACIN TRONCULAR: se pincha directamente en el nervio. Muy utilizada en odontologa. Los A.L. ms utilizados son las amidas y el ms utilizado en intervenciones de corta duracin es la lidocana y en intervenciones ms largas se utiliza la bupivacana o mepivacana.
CONTRAINDICACIONES EN VASOCONSTRICTORES:
se considera una contraindicacin moderada en pacientes que toman -bloqueantes, pacientes en tratamiento antihipertensivo y pacientes tratados con anestsicos generales como Halotano. se considera un contraindicacin relativa-rigurosa en pacientes con tratamiento antihipertensivo (tricclicos) y en pacientes con enfermedades sistmicas graves.
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se considera una contraindicacin absoluta la administracin de estos frmacos en pacientes hipertiroideos no controlados. a. FARMACOLOGA DE LOS OPIOIDES. son denominados tambin narcticos. son frmacos de accin central que actan sobre receptores especficos: (mu), (kapa), (sigma), (delta). Los tres primeros son caractersticos del s.N.C., y (delta) es a nivel perifrico ( (mu) tambin lo es a nivel perifrico). Todos estos receptores estn acoplados a sistemas de Protenas g. Estos frmacos en general producen analgesia de gran intensidad y efectos subjetivos como dependencia, abuso y tolerancia.
OPICEO: Es un producto obtenido del opio como planta. OPIOIDE: Es toda sustancia (exgena o endgena), que tiene afinidad por un receptor especfico: (mu), (kapa), (sigma), (delta). PPTIDOS ENDGENOS: i. ENCEFALINAs: Met-encefalina Leu-encefalina. ii. -ENDORFINAs. Las zonas ms especficas para los receptores especficos en el S.N.C se encuentran en el sistema lmbico, hipotlamo, bulbo, encfalo y mdula espinal. Y a nivel perifrico se encuentran en el leon, justificando as que algunos opioides sean antidiarreicos paran la movilidad intestinal.
258
RECEPTORES OPIOIDES Y SUS CARACTERSTICAS TIPO DE RECEPTOR AGONISTA PROTOTPICO EFECTOS Analegesia supraespinal Depresin respiratoria Euforia ++Sedacin Analgesia espinal ++++ Sedacin Miosis Analgesia
Mu
Morfina
Kappa Delta
Cetociclazocina Encefalinas
MECANISMO DE ACCIN: Los receptores de opioides estn acoplados a sistemas de protenas g, los segundos mensajeros (AMPc) inducen hiperpolarizacin de la clula. Como consecuencia se transmiten mal el impulso nervioso y se disminuye el fenmeno de liberacin de los neurotransmisores por exocitosis.
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS OPIOIDES:

CLASIFICACIN QUMICA DE LOS OPIOIDES CATEGORA QUMICA Drogas parecidas a la Morfina Drogas parecidas a la Meperidina Drogas parecidas a la Metadona Otros AGENTES OPIOIDES Morfina herona, hidromorfona, oximorfona levorfanol, codena, hidrocodona, oxicodona meperidina, fentanil, remifentanil, sufentanil, Metadona, propoxifeno Tramadol
1. AGONISTAS MIXTOS: Frmaco que es agonista para un receptor y antagonista para otro, por ejemplo: un frmaco puede ser agonista para el receptor y al mismo tiempo ser antagonista para . 2. AGONISTAS PUROS: I. segn su origen: Naturales: morfina. semisintticos: herona. sintticos: fentanilo.
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Tienen afinidad por receptores y son equivalentes a la morfina. II. Otros frmacos: Codena. Metadona. Meperidina
3. AGONISTAS PARCIALES: a. Buprenorfina. su actividad oscila entre 0 y 1. NOTA: un frmaco con actividad intrnseca de 0.87 es un agonista puro. 4. AGONISTAS/BLOQUEANTES: Alta afinidad por y A.I.=0 Naloxina y Naltrexona: utilizados en las desintoxicaciones. 5. AGONISTAS / ANTAGONISTAS MIXTOS: Dualidad de receptores. b. Agonistas y antagonista : i. Pentazocina
AGONISTAS PUROS:
i. MORFINA: alcaloide natural por excelencia. I. Acciones centrales: Efecto analgsico: alivia dolores de alta intensidad Modificacin de la conducta del paciente frente al dolor. Depresin respiratoria: a menos dosis de la que altera la conciencia. Induce tolerancia. Efecto emtico: nuseas y vmitos debido a accin directa sobre el bulbo. Hipotermia por accin hipotalmica Miosis. Retencin urinaria.
II. Acciones perifricas de la morfina: o sobre el tracto gastrointestinal: Disminuye la motilidad intestinal. sobre el sistema cardiovascular:
260
o o
Bradicardia. Hipotensin
III. Farmacocintica: se puede absorber por va oral, pero sufre un alto efecto del primer paso heptico, por ello la va de eleccin es la I.V. Tiene una amplia distribucin, sufre metabolismo heptico y se excreta por va biliar y renal.
EFECTOS SECUNDARIOS Y ADVERSOS INDUCIDOS POR OPIOIDES SEGN SISTEMAS ORGNICOS SISTEMA ORGNICO Sistema nervioso central convulsivo Sistema cardiovascular EFECTO SECUNDARIO O ADVERSO Sedacin, desorientacin, euforia, Obnubilacin, disforia, umbral
Disminuido y temblores. Hipotensin, palpitaciones y oleadas de calor.
Tracto respiratorio Tracto gastrointestinal Tracto genitourinario otro
Depresin respiratoria y agravacin de asma. Nuseas, vmitos, estreimiento y espasmo del tracto biliar. Retencin urinaria, exantema, prurito y formacin de exantema maculopapuloso
IV. RAMs: Depresin respiratoria que cursa con apnea. sedacin. Dependencia psquica y fsica. Estreimiento. Nuseas y vmitos. Alta liberacin de histamina bronco constriccin.
V. Uso clnico: til en dolores agudo-severos, bien por postoperatorios o traumas. Dolor neoplsico (tumores).
VI. Vas de absorcin: sublingual, IM, IV, subcutnea y epidural.
261
ii. CODENA: Alcaloide derivado del opio de origen natural, menos potente que la morfina aunque es un buen analgsico, antitusgeno y antidiarreico. Apenas produce dependencia. I. Farmacocintica: se absorbe por va oral en comprimidos o jarabes. sufre metabolismo heptico. se elimina por va renal y biliar.
II. RAMs: dem a morfina pero menos intensas. III. Uso clnico: Dolor leve-moderado. se suele combinar con AINEs.
iii. MEPERIDINA: Agonista puro menos intenso que la morfina. I. Farmacocintica: se administra por va oral pero con un alto efecto del primer paso heptico, por ello mejor la va IM. se elimina por va renal.
II. RAM: dem a morfina. Neurotoxicidad. Cardiotoxicidad. Dolor severo (por va IM).
III. Uso clnico: iv. METADONA: Frmaco equivalente a la morfina. Analgsica ms duradera. El cuadro de abstinencia es menor y ms tardo. I. Farmacocintica: se administra por va oral. Tiene amplia distribucin. sufre metabolismo heptico. se elimina por va renal.
II. RAM: Similares a los de la morfina.
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III. Uso clnico: Tratamiento de desintoxicacin. Deshabituacin de toxicmanos.
v. LOPERAMIDA: No ejerce ningn efecto central, es preferentemente perifrico a nivel del tracto gastrointestinal y es antidiarreico. vi. FENTANILO: Es equivalente a la morfina, pero cien veces ms potente que esta y mucho ms txico. Es un frmaco muy liposoluble. I. Farmacocintica: se administra mejor por va oral o epidural.
II. RAM: dem morfina. III. Uso clnico: til en anestesia general y para el dolor agudo-crnico.
AGONISTAS PARCIALES:
i. Buprenorfina: Semejante a la morfina, pero con menos efectos cardiovasculares. I. Farmacocintica: Baja absorcin por va oral, mejor IM, sublingual o IV. sufre metabolismo heptico. se elimina por va biliar.
II. dem a morfina pero en menor grado. III. Uso clnico: til en el dolor moderado-severo en comprimidos sublinguales. 4. BLOQUEANTES O ANTAGONISTAS: ii. Naloxona y Naltrexona: Antagonizan tanto la accin agonista como la de los Ppticos endgenos. La Naltrexona es ms potente que la Naloxona. En pacientes dependientes producen sndrome de abstinencia. iii. Farmacocintica: iv. se administra por va oral. Poseen metabolismo presistmico (antes de llegar a la sangre). Crisis hipertensivas.
RAM:
263
v.
Edema agudo de pulmn. Tratamiento de intoxicacin de agonistas puros. En desintoxicacin de pacientes y deshabituacin.
Uso clnico:
AGONISTAS Y ANTAGONISTAS MIXTOS:

i. Petanzocina: I. ii. Accin farmacolgica: Efecto analgsico. Por bloqueo del receptor produce depresin respiratoria y miosis. Por ser agonista produce alteracin del humor (disforia). se administra por va oral. Tiene metabolismo presistmico. Similares a la morfina pero en menor grado Algo de taquicardia.
II. Farmacocintica:
III. RAM:
Uso clnico: Dolor moderado.
Principales interacciones farmacolgicas de estos frmacos (por va oral): No se deben combinar con otros depresivos de s.N.C. Precaucin con los anticolinrigos. La meperidina no se combina con IMAOs (Antidepresivos).
Resumen
Alivio del dolor
En todo el mundo 18 millones de pacientes sufren dolor debido al cncer. Cada ao se diagnostican 6 millones de casos nuevos y mueren 4 millones de enfermos: Es decir, el 10% de la mortalidad general. La OMS expresa... La ausencia del dolor debe ser considerada como un derecho de todo el enfermo con cncer. Y el acceso al tratamiento contra el dolorcomo una manifestacin del respeto a ese derecho.
264
INTERVENCIN DE ENFEMERA PARA ALIVIO DEL DOLOR
EVALuAR AL PACIENTE CON DOLOR ELABORAR PLAN DE INTERVENCIN ADMINIsTRAR ANALgEsIA PREsCRITA Y OTROs EJECuTAR PLAN DE CuIDADOs EVALuAR EL EsTADO DEL PACIENTE CON REguLARIDAD Y REVIsAR PLAN
OTROS MTODOS NO FARMACOLGICOS PARA ALIVIO DEL DOLOR Mtodos APOYO COGNITIVO COMPORTAMENTALES FSICOS Actividades Contempladas Asistencia Familiar Informacin Empata Participacin ` Juegos Distraccin Msica Visualizacin Hipnosis Respiracin Profunda Relajacin Reiki, Acupuntura u otros Tacto Calor Fro Estimulacin Neuroelctrica Transcutnea
EL DOLOR EN PEDIATRA: EVALUAR. Los nios pueden experimentar dolor aunque no sean capaces de expresarlo con palabras. La escala visual analgica (VAs visual analogue scale) consiste en una lnea de 10 cm con anclajes en ambos extremos que representan nada de dolor y el mximo dolor posible. El nio marca en la lnea la cantidad del dolor que siente. Para aplicacin de esta escala, se requiere que el nio entienda el concepto de proporcionalidad, por lo que los nios de 3 y 4 aos pueden tener dificultades en comprender los requisitos de este tipo de evaluacin. La Escala Analgica Coloreada (Coloured Analogue Scale, CAS) es una de las ltimas modificaciones de la VAs, a la que se ha aadido color variable segn la intensidad del dolor y se le ha dado forma triangular, recomendndose su aplicacin a nios mayores de 5 aos. Otras modificaciones de escalas anlogas son escalas de descriptores verbales o escalas de valores numricos. La escala FACEs (caras) muestra una serie de caras, normalmente dibujadas, ordenadas con una intensidad creciente desde nada de dolor hasta el mximo dolor posible. Cuando se presenta una escala FACEs, se le pide al nio que seale la cara que mejor muestra cunto dolor est experimentando en ese momento. Beyer desarroll el Oucher, que se utiliza en nios de 3 a 12 aos y representa fotografas de un nio con seis grados progresivos de dolor, que van desde 0 para una cara tranquila, hasta 100 para una cara gritando y en actitud retrada. se piensa que entienden mejor las escalas FACEs que otros instrumentos, ya que no tienen
265
que traducir su experiencia de dolor a un valor numrico, por lo que se han utilizado en nios mayores de 3 aos. VALORAR. La focalizacin, cualidad, intensidad y duracin del dolor deben verse como importantes signos vitales, ya que los cambios en el dolor de los nios pueden constituir una seal de cambio en el proceso de la enfermedad. Esta valoracin debe ser continua, porque el proceso de la enfermedad y los factores que infl uyen en el dolor varan a lo largo del tiempo. LOCALIZAR. Considerar el dolor como parte sustancial del examen fsico de cualquier paciente, considerndolo dentro de la evaluacin de signos vitales. CONTEXTUALlZAR. Considerar el impacto de factores como la familia, la asistencia sanitaria y el ambiente en el dolor del nio. DOCUMENTAR. Anotar peridicamente la intensidad en el nio. Emplear una escala de dolor que sea sencilla y apropiada tanto para el nivel de desarrollo del nio como para el contexto cultural en el que se aplica.
Proceso
CONSIDERACIONES EN LOS NIOS ADMINISTRACIN DE OPIOIDES Y SUS APLICACIONES La valoracin del paciente es complicada y debe considerarse con cuidado todo tipo de comportamiento que pueda indicar dolor, como rigidez muscular, desasosiego, gritos, miedo al movimiento y comportamiento retrado. La valoracin del dolor es muy importante en los nios; puesto que a menudo se les administran medicamentos en dosis insuficientes. Siempre debe valorarse globalmente al nio y no subestimar sus quejas. Cuando el nio vaya a recibir opioides, la enfermera debe ser muy cuidadosa en la revisin repetida de las dosis as como la prescripcin y las referencias farmacuticas y volver a revisar las fracciones y decimales a fin de minimizar y prevenir errores. Si se emplean supositorios hay que tener cuidado de administrar la dosis exacta y no fraccionar o dividir la dosis de adulto para obtener la del nio porque de esta forma puede administrase una dosis desconocida. Siempre conviene monitorizar a los nios con mucha atencin ante cualquier comportamiento o signos y sntomas inusuales al recibir opioides. Los cambios en el sistema nervioso central, como mareo, obnubilacin, somnolencia alucinaciones, cambios en el nivel de conciencia y reaccin pupilar perezosa deben notificarse de inmediato al medico y no se debe suministrar ningn otro medicamento hasta nueva orden Siempre se monitorizan y registran los signos vitales antes, durante y despus de la administracin del analgsico opioide. No administre el medicamento si la frecuencia respiratoria es _12/min. o si se presentan cambios en el nivel de conciencia. El estado respiratorio-la frecuencia, el ritmo, las caractersticas y la dificultad-deben valorarse con cuidado en los nios. Mantenga levantadas siempre las barandillas laterales de la cama o de la cuna, la cual debe estar en posicin baja. La meperidina debe usarse con mucha precaucin en pacientes menores a 18 aos.
266
Los derivados del opio orales deben suministrase con alimentos o leche a fin de disminuir las molestias del tracto gastrointestinal. Con los opiceos, las respuestas teraputicas es una disminucin del dolor. Las reacciones alrgicas incluyen exantema o urticaria. Entre los sntomas de abstinencia se encuentran nauseas, vmitos, calambres, desmayo, fiebre y anorexia.
Resumen
Pagina 332 (ex 249) Se arregla cuadro Agente
DOSIFICACIONES/ALGUNOS ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES clase de rango de dosicacin propsito farmacologa

Opioide Opiceo Alcaloide del opio nica Nios s.c.: 0.1-0.2 mg/kgdosis- no exceder 15mg una dosis Adultos i.m./c.s.:5-20 mg c/4 hrs; rectal:10-20 mg c/4 hrs. i.v.: 2.5-15 mg Nios v.o./i.m./s.c.: 1-1.5 mg/kg c/3-4 hrs prn (max mg/dosis) Adultos v.o./i.m/s.c.: 50-100 mg c/3-4 hrs prn; i.m./s.c.:50-100 mg; i.m./s.c. 30-90 min. antes de la anestesia i.m./s.c.:0.5/1 mg/kg 30-90 min antes de la anestesia (mx. 100 mg/da) Analgsico Opioide
DOSIFICACIONES / ALGUNOS ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES
Sulfato de morna
(astramorph, Duramorph, Infumorph, MS Contin, MSIR, Oramorph, Roxanol, y otros) (Demerol, Pethidine)
Analgsico Opioide Opioide Opioide sinttico Analgsico Opioide Analgesia obsttrica Sedaccin preoperatoria Nios Sedaccin preoperatoria
Meperidina HCl
Metadona HCl (Dolophine)
Opioide Opioide sinttico
Adultos v.o./i.m./s.c.:2.2-10 mg c/3-4 hrs.; 40 mg una vez al da, reducindola dosis a los Pocos das; 40-120 mg una vez al da
Analgsico opioide, desintoxicacin de opioides, mantenimiento de adicin De opioides Analgsico
Propoxifeno HCl/napsylate (darvon, Pulvules, Dolene) Naloxona HCl (Narcan)
Analgsico
Adultos v.o.:65 mg c/4 hrs. prn no exceder los 340 mg/kg 100 mg c/4 hrs prn- no exceder 600 mg/dia Nios i.m./i.v./s.c.:0.01 mg/kg i.v. seguido de 0.1 mg/kg De ser necesario; 0.005-0.01 mg/kg i.v.repetir En intervalos de 2-3 min. Adultos i.m/i.v/s.c: 0.4-2 mg i.v.-repetir en 2-8 min. De ser necesario; 0.1-0.2 mg i.v.-repetir en Intervalos de 2-3 min
antagonista de los opioides
Sobre dosis de opioides reversin postoperatoria
Sobredosis de opioides, reversin postoperatoria Mantenimiento de un estado libre de opioides Alivio del dolor de leve a moderado.
Naltrexona HCl (Trexan) Acetaminofn (Tylenol y Muchos otros)
Antagonista de los opioides no opioide
Adultos v.o.:50 mg c/24 h o 100mg c/tercer dia
Nios v.o./p.r. para: 0-3 meses 40 mg cada 4-6 h 4 -11 meses 60 mg cada 4-6 h 1-2 aos 120 mg cada 4-6 h 2 -3 aos 160 mg cada 4-6 h 4 -5 aos 245 mg cada 4-6 h 6 -8 aos 320 mg cada 4-6 h 9-10 aos 400 mg cada 4-6 h 11-12 aos 480 mg cada 4-6 h Adultos v.o/p.r. 325-650 mg cada 4-6 h
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Pagina 332 (ex 249) Se arregla cuadro
Agente
DOSIFICACIONES/ALGUNOS ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES clase de rango de dosicacin propsito farmacologa

Opioide Opiceo Alcaloide del opio nica Nios s.c.: 0.1-0.2 mg/kgdosis- no exceder 15mg una dosis Adultos i.m./c.s.:5-20 mg c/4 hrs; rectal:10-20 mg c/4 hrs. i.v.: 2.5-15 mg Nios v.o./i.m./s.c.: 1-1.5 mg/kg c/3-4 hrs prn (max mg/dosis) Adultos v.o./i.m/s.c.: 50-100 mg c/3-4 hrs prn; i.m./s.c.:50-100 mg; i.m./s.c. 30-90 min. antes de la anestesia i.m./s.c.:0.5/1 mg/kg 30-90 min antes de la anestesia (mx. 100 mg/da) Analgsico Opioide
DOSIFICACIONES / ALGUNOS ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES
Sulfato de morna
(astramorph, Duramorph, Infumorph, MS Contin, MSIR, Oramorph, Roxanol, y otros) (Demerol, Pethidine)
Analgsico Opioide Opioide Opioide sinttico Analgsico Opioide Analgesia obsttrica Sedaccin preoperatoria Nios Sedaccin preoperatoria
Meperidina HCl
Metadona HCl (Dolophine)
Opioide Opioide sinttico
Adultos v.o./i.m./s.c.:2.2-10 mg c/3-4 hrs.; 40 mg una vez al da, reducindola dosis a los Pocos das; 40-120 mg una vez al da
Analgsico opioide, desintoxicacin de opioides, mantenimiento de adicin De opioides Analgsico
Propoxifeno HCl/napsylate (darvon, Pulvules, Dolene) Naloxona HCl (Narcan)
Analgsico
Adultos v.o.:65 mg c/4 hrs. prn no exceder los 340 mg/kg 100 mg c/4 hrs prn- no exceder 600 mg/dia Nios i.m./i.v./s.c.:0.01 mg/kg i.v. seguido de 0.1 mg/kg De ser necesario; 0.005-0.01 mg/kg i.v.repetir En intervalos de 2-3 min. Adultos i.m/i.v/s.c: 0.4-2 mg i.v.-repetir en 2-8 min. De ser necesario; 0.1-0.2 mg i.v.-repetir en Intervalos de 2-3 min
antagonista de los opioides
Sobre dosis de opioides reversin postoperatoria
Sobredosis de opioides, reversin postoperatoria Mantenimiento de un estado libre de opioides Alivio del dolor de leve a moderado.
Naltrexona HCl (Trexan) Acetaminofn (Tylenol y Muchos otros)
Antagonista de los opioides no opioide
Adultos v.o.:50 mg c/24 h o 100mg c/tercer dia
Proceso
PROCESO DE ENFERMERA Y ANESTESIA GENERAL
VALORACIN: una de las mayores responsabilidades de la enfermera frente a un paciente que ser sometido a anestesia general es la valoracin. La valoracin debe hacerla acuciosamente frente a cada una de las etapas de la anestesia general que se sealan. Debe comunicar de inmediato al mdico anestesista hallazgos anormales de su valoracin y hacer los registros respectivos. Es importante destacar explcitamente las responsabilidades involucradas en cada etapa con la finalidad de fortalecer precauciones y el debido resguardo frente a sus intervenciones.
Sin ttulo-2 2
Nios v.o./p.r. para: 0-3 meses 40 mg cada 4-6 h 4 -11 meses 60 mg cada 4-6 h 1-2 aos 120 mg cada 4-6 h 2 -3 aos 160 mg cada 4-6 h 4 -5 aos 245 mg cada 4-6 h 6 -8 aos 320 mg cada 4-6 h 9-10 aos 400 mg cada 4-6 h 11-12 aos 480 mg cada 4-6 h Adultos v.o/p.r. 325-650 mg cada 4-6 h
Etapas de la Anestesia
Valoracin Paciente inconsciente FC> de lo normal Presin > de lo normal R> de lo normal
Responsabilidades Control de signos vitales. Ambiente de reposo y signos de seguridad.
21/4/10 12:46:50
1 ETAPA Analgesia
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2 ETAPA Excitacin
Se produce la prdida del conocimiento y > los signos vitales basales Paciente inconsciente El paciente no debe llegar a esta etapa por ser toxica y peligrosa
Monitoriza signos vitales. Protegerlo de lesiones, mantener su tranquilidad para facilitar proceso de induccin. Valorar signos vitales, supervisar las medidas de seguridad del ambiente, ausencia de reflejos y prevenir lesiones. Mantener equipo de reanimacin a mano as como frmacos para tratar eventual paro respiratorio y cardiaco.
3 ETAPA Quirrgica
4 ETAPA Bulbar
Una vez finalizada la anestesia general, la enfermera debe de manera permanente evaluar (ARC) va area, respiracin y circulacin del paciente y valorar adems signos vitales segn lo establecen las normativas internas de cada unidad para este periodo. Debe recabar los antecedentes sobre el anestsico usado, antecedentes de alergia, historial clnico e incidentes operatorios. Debe valorar los antecedentes de laboratorio que se acompaan al periodo y la solicitud de nuevos exmenes de control por tomar. Debe valorar el estado y permeabilidad de sondas., tubos, catteres, conexiones, ropa de cama, equipos en uso. Recuerde que todos los sistemas incluyendo tegumentos requieren de evaluacin permanente, frecuente y sistemtica donde se registre y avise oportunamente cualquier anomala. Debe registrar lquidos eliminados y administrados, cantidad, color y caractersticas de secreciones, drenajes y de heridas. Debe monitorizar y hacer seguimiento del nivel del dolor y conciencia del paciente. Recuerde que las reacciones y la depresin del sNC pueden ocurrir si el agente farmacolgico tiene acceso a la circulacin. Valore tambin frente a pacientes con anestesia local complicaciones como disminucin de la sensibilidad, disminucin de respuestas motrices e hipotensin postural. No olvide siempre valorar la presencia de reacciones de hipersensibilidad previo a la colocacin de los agentes anestsicos, es importante por otro lado conocer el peso del paciente especialmente cuando es RN o prematuro y algunos valores que d la funcin renal.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Los diagnsticos de enfermera frente a pacientes que reciben agentes anestsicos locales o generales son: Riesgo de lesin relacionado con la disminucin de la capacidad sensorial como resultado de la anestesia general o de la sensitiva como resultado de la anestesia local. Disminucin del gasto cardiaco relacionado con los efectos sistmicos de la anestesia general. Disminucin del intercambio gaseoso relacionado con la depresin del sNC ocasionado por frmacos de anestesia general.
269
Ansiedad relacionada con uso de anestsicos y expectativas de la ciruga. Dficit de conocimientos por falta de informacin frente a anestesia y ciruga.
PLANIFICACIN Los objetivos relacionados con el uso de agentes anestsicos incluyen: El paciente relatar los efectos colaterales de la anestesia a la que ser sometidos (local o general) El paciente menciona las posibles complicaciones derivadas de la anestesia a la cual es sometido. El paciente siente alivio de los sntomas que provocaron dolor en el periodo post operatorio. Disminucin de la autovalencia relacionada con la disminucin de respuesta sensitiva y motora por efectos de frmacos anestsicos. El paciente describe la ansiedad producida por la ciruga y la anestesia. El paciente seguir las instrucciones preoperatorias respecto al cuidado post operatorio que a continuacin se resume.
CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS El paciente puede pesquisar y mencionar los sntomas frente al uso de frmacos anestsicos. El paciente cumple con indicaciones preoperatorias y relata claramente las posible complicaciones post operatorias. El paciente colabora con evaluaciones y los controles post operatorios con la finalidad de estabilizar la funcionalidad posterior al periodo quirrgico
EJECUCIN La Enfermera/o debe durante este periodo hacer observacin acuciosa y estrecha de rganos y sistemas del paciente, poniendo nfasis en cuidados de enfermera y en los signos vitales. si la temperatura aumenta durante el periodo anestsico debe la enfermera avisar de inmediato al anestesista, ya que puede ser inicio de una hipertermia maligna que es una urgencia que pone en riesgo vital al paciente. Debe hacerse nfasis en las medidas de seguridad y cumplimiento de indicaciones mdicas. Es de vital importancia contar con red de oxgeno y aspiracin de secreciones operativos y accesibles durante este periodo. Prubela antes de que reciba al paciente. Recuerde que la administracin de O2 en este periodo es para compensar la depresin respiratoria ocurrida durante la ciruga. No olvide que tanto la hipotensin como la hipotensin ortosttica se producen por la vasodilatacin despus de la anestesia. Cundo se administran analgsicos en el postoperatorio recuerde que las dosis administradas de cualquier sedante o analgsico se reducen despus de la ciruga para evitar la depresin del sNC. Es importante que se preocupe e auscultar sonidos respiratorios en periodo post operatorio para evitar hipoventilacin del paciente causada por anestesia general. Mantenga alerta
270
frente a alteraciones neurolgicas o cambio en la sensibilidad distal del paciente o donde se hizo restriccin de la movilidad del paciente en pabelln. Nunca use soluciones anestsicas opacas o cristalizadas. si se usa anestesia local en nariz o garganta recuerde cautelar el uso de la cantidad exacta, esta puede aspirarse y producir parlisis del tracto respiratorio superior. No olvide siempre contener al paciente mientras no se encuentre completamente recuperado de la anestesia. Protjalo siempre manteniendo las barandas de la cama en alto. No olvide que despus de la anestesia raqudea los pacientes deben permanecer sin levantar su cabeza al menos 23 horas para evitar la cefalea de origen espinal. EVALUACIN DE ENFERMERA Los efectos teraputicos de cualquier anestsico incluyen la prdida de la sensibilidad durante el procedimiento (Ej. ciruga oftalmolgica) o la prdida de la conciencia y otros refl ejos (Ej. procedimientos abdominales). El paciente sometido a anestesia general debe someterse a permanente evaluacin para determinar cualquier efecto adverso causado por ella o complicacin post operatoria. Pacientes sometidos anestesia local tambin necesitan vigilancia; debe cautelar siempre la absorcin sistmica del agente anestsico (mantenga estricta vigilancia frente a aparicin de bradicardia, depresin miocrdica, hipotensin y arritmias) no olvide que puede presentarse por agentes anestsicos locales signos de sobredosis o su inyeccin directa en un vaso sanguneo.
Educacin
EDUCACIN AL PACIENTE SOMETIDO A ANESTESIA GENERAL
Interrogue al paciente sobre todos los frmacos de venta libre que consume para prevenir interacciones farmacolgicas con la finalidad de que su mdico las suspenda antes de la ciruga. Intente que el paciente haga una lista de los frmacos que consume habitual y ocasionalmente. La obesidad, el hbito de fumar y las enfermedades respiratorias son factores que aumentan los riesgos anestsicos; apoye al anestesista ayudando a su identificacin antes de la operacin para prevenir riesgos. Las instrucciones al paciente antes, durante y despus de la operacin por parte de la enfermera u otro miembro del equipo de salud siempre ayudan a disminuir la ansiedad y temores y favorecen la pronta recuperacin. son importantes las instrucciones al paciente acerca de la administracin de oxgeno, cambios de posicin, tos asistida, ejercicios respiratorios como ayuda a su pronta recuperacin y evitar problemas posteriores. Instruya al paciente sobre mtodos para administrar analgesia en el post operatorio para aliviar su ansiedad si despierta con equipos y catteres.
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Explquele la importancia de los drenajes vas venosas y sondas usados transitoriamente en ese periodo para que colabore en su mantencin. Explquele la necesidad e importancia de la monitorizacin hemodinmica en el post operatorio para aliviar su ansiedad y miedo post operatorio. No olvide de pregunta a cada paciente sobre alergias a frmacos y alimentos. Explique al paciente las medidas de seguridad que se adoptan en este periodo como barandas, inmovilizadores, timbre de llamada, timbres de bombas y monitores, luz indirecta en algunos casos, etc.
EDUCACIN AL PACIENTE SOMETIDO A ANESTESIA LOCAL Valore la existencia de alergias a frmacos prescritos y cualquier otro problema mdico. Asegrese de que el paciente entiende la accin de anestsicos locales, efectos colaterales y beneficios de su eleccin. Para pacientes con anestesia peridural o raqudea debe mantenerse monitorizado y hacer seguimiento de los signos vitales durante y despus del procedimiento quirrgico. Tambin explique al paciente las medidas de seguridad que se adoptan en este periodo como barandas, inmovilizadores, timbre de llamada, timbres de bombas y monitores, luz indirecta en algunos casos, etc. Evale permanentemente la recuperacin de la sensibilidad de extremidades inferiores y observe que la paciente orine antes de abandonar la sala de recuperacin.
BIBLIOGRAFA
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CAPTuLO 5
FARMACOLOGA CARDIOvASCULAR
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Identificar los diferentes agentes cardiovasculares usados el tratamiento de la insuficien cia cardiaca, digitlicos cardiotnicos, antiarrtmicos, antianginosos, agentes infarto agudo de miocardio e hipertensin arterial. Enumerar los diferentes agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos. Mencionar los mecanismos de accin, los efectos teraputicos, los usos, los efectos adversos y txicos de los agentes farmacolgicos mencionados. Identificar las interacciones farmacolgicas asociadas con el uso de dichos agentes. Desarrollar un plan integral de enfermera para los pacientes que toman medicamentos cardiovasculares.
Resumen
Cardiotonicos DIGITLICOS: Compuestos, que se denominan genricamente glucsidos cardacos. se han aislado muchos glucsidos cardacos, todos ellos con propiedades farmacolgicas similares. Los ms utilizados son la digitoxina (obtenida de la Digitalis purprea) y la digoxina (de la Digitalis Lanata). Aunque difieren de su estructura qumica estos 2 productos y farmacocintica, en el corazn tiene propiedades teraputicas muy similares. BRADICARDIA: Descenso del ritmo cardaco. se considera bradicardia una frecuencia cardaca inferior a 60 ppm (pulsaciones por minuto) en reposo. Ms concretamente supone la emisin, por parte del ndulo sinoauricular, de menos de 60 ppm, o su falta de funcin total, en cuyo caso el ritmo marcapasos que toma el control es el del nodo aurculo/ventricular, de unas 20-40 ppm aproximadamente. El sistema renina-angiotensina (RAs) o sistema renina-angiotensina aldosterona (RAAs). Es un sistema hormonal que ayuda a regular a largo plazo la presin sangunea y el volumen extracelular corporal. FRMACOS INODILATADORES: Aumentan la contractilidad y disminuyen las resistencias vasculares. Aumentan la compliance ventricular (relajacin). AMRINONA Y MILRINONA (vida media larga) reducen la resistencia vascular pulmonar (y sistmica) y aumentan la contractilidad.
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INTRODUCCIN:
Con fines docentes revisaremos los agentes cardiovasculares en relacin a: Farmacologa para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Digitlicos cardiotnicos. Frmacos antiarrtmicos. Frmacos antianginosos (Angor). Infarto agudo de miocardio (IAM). Hipertensin.
FARMACOLOGA PARA EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA: Lo que ocurre en la insuficiencia cardiaca es que el corazn no tiene fuerza suficiente para sacar la sangre del mismo debido a la falta de contractibilidad por parte del miocardio. Los miocitos tienen un citoesqueleto de microfilamentos de actina-miosina; la interaccin entre estas dos protenas y siempre en presencia de Ca2+, produce la contraccin cardiaca. Otras protenas que tambin intervienen en el proceso de la contraccin son la troponina y la tropo miosina. stas fijan el calcio haciendo posible que se unan las bandas de miosinas con las bandas de actina resultando as la contraccin del msculo cardiaco. En la insuficiencia cardiaca el corazn es incapaz de mantener el volumen / minuto de sangre (gasto cardaco). Para ello se tiene que mantener el gasto cardiaco y se deben mantener en equilibrio cuatro parmetros tpicos de cardiologa:
Precarga: fuerza que hace el corazn para introducir la sangre en la aurcula.
Postcarga: fuerza que ejerce el corazn para sacar la sangre del ventrculo. Contractibilidad. Frecuencia cardiaca. El efecto cardiovascular de un frmaco puede variar segn condiciones de precarga, poscarga, interaccin con otro frmaco, etc. NOTA: una vasodilatacin venosa disminuye la precarga y una vasoconstriccin venosa aumenta la postcarga.
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CAPTULO 5. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA:

En la insuficiencia cardiaca se estudia de la ingesta de Na+ 1) MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS: Fundamentalmente se basan en el reposo, evitar el estrs y reducir la ingesta de Na+ 2) TRATAR LAS ENFERMEDADES DESENCADENANTES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA: Tratar la hipertensin y el hipertiroidismo. 3) TRATAMIENTO FARMACOLGICO: Fundamentalmente basado en los frmacos inotrpicos, ya que estos aumentan la fuerza de contraccin. CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS / TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA: 1. INOTRPICOS POSITIVOS PROPIAMENTE DICHOS: i. glucsidos cardiacos o digitlicos cardiotnicos. ii. Frmacos inodilatadores. a. b. i. ii. iii. Frmacos -bloqueantes: Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo III. Vasodilatadores venosos: disminuyen la precarga. Vasodilatadores arteriales: Disminuyen la postcarga. Vasodilatadores arteriovenosos: Disminuyen precarga y postcarga.
2. AGENTES O FRMACOS VASODILATADORES:
a. INOTRPICOS POSITIVOS PROPIAMENTE DICHOS: i. DIGITLICOS CARDIOTNICOS O GLUCSIDOS CARDIACOS: DIgOXINA O DIgITOXINA son frmacos de naturaleza alcaloide (se obtienen de planta). son muy selectivos para la fuerza cardiaca, muy inotrpicos positivos, no tocan la frecuencia cardiaca e incluso la digoxina la disminuye (bradicardia). MECANISMO DE ACCIN: Bloquear selectivamente (competitiva e irreversible) la bomba de Na+-K+ que se encuentra en la membrana de las clulas del corazn. De este modo se activa la bomba Na+-Ca2+ haciendo que el Ca2+ penetre en la clula favoreciendo su contraccin. La digital posee una serie de efectos caractersticos a nivel electrocardiogrfico que se observan a las 2 -4 horas de una dosis oral: 1. 2. 3. 4. Disminucin de la amplitud de la onda T hasta hacerse isoelctrica o invertirse en una o ms derivaciones. Depresin del segmento sT. Prolongacin del intervalo PR. Disminucin del intervalo QT.
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FARMACOCINTICA: Principalmente se administran por va oral o por va IV. Tienen una amplia distribucin. se eliminan por va renal y biliar (producindose as circulacin enteroptica). RAM: Frmaco de estrecho margen de seguridad o A nivel cardiovascular: Arritmias (bradicardias). Paro cardaco. o A nivel gastrointestinal: Nuseas y vmitos. Diarreas. Dolor abdominal. o A nivel oftlmico: Midriasis (visin borrosa). Alteracin de la percepcin de los colores (rojo y verde). o A nivel hormonal: Aumento del tamao del pecho (ginecomastia): galactorrea. NOTA: en caso de intoxicacin con digoxina y digitoxina, se administrar K+ o anticuerpo antidigoxina (son las inmunoglobulinas g (Igg)). stos frmacos son de primera eleccin sobre el tratamiento de arritmias supraventriculares. ii. FRMACO INODILATADORES: I. DOBuTAMINA: Por sus propiedades simptico mimticas 1 posee efecto inotrpico y crono trpico positivos. RAMs: o Taquicardia. o Ligera tolerancia (tiende a fracasar). Uso clnico: o til en la insuficiencia cardiaca aguda (I.C.C.A.).
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II. DOPAMINA: Por sus propiedades simptico mimticas 1, D1 y D2 posee efecto inotrpico y crono trpico positivos. Adems es un vasodilatador arterial, por lo que disminuye la postcarga. RAMs: o Taquicardia. o Hipertensin arterial (aumenta [Dopamina]). Uso clnico: o til en la insuficiencia cardiaca asociada a congestin pulmonar. III. FRMACOs INHIBIDOREs DE LA FOsFODIEsTERAsA TIPO III: Minrinona por va oral o IV. Anrinona por va oral. son frmacos que aumenta la fuerza de contraccin asociados al aumento de la frecuencia cardiaca y son vasodilatadores. Mecanismo de accin: inhibir la fosfodiesterasa tipo III con lo que aumenta la concentracin de calcio en la clula. b. FRMACOS VASODILATADORES: i. VASODILATADORES VENOSOS: Nitroderivados: Nitroglicerina: se administra por va oral, sublingual e IV. Dinitrato de isosorbide: se administra por va oral y sublingual. ii. VASODILATADORES ARTERIALES: Hidralazina. iii. VASODILATADORES ARTERIOVENOSOS: II. IECAs. III. Bloqueantes 1. IV. Calcio antagonistas, o antagonistas de calcio.
INTERACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS DIGITLICOS CARDIOTNICOS:

Los digitlicos cardiotnicos disminuyen su efecto cuando se coadministran con anticidos y anticonvulsivantes. La respuesta de la digoxina puede aumentar al coadministrase con anticolinrgicos, antiulcerosos, diurticos, anticoagulantes orales (neosintron), agonistas del calcio, ansiolticos (BZP) y con antibiticos (eritromicina y tetraciclinas).
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Resumen
FARMACOTERAPIA EN INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA PROBLEMA Fatiga
FORMA DE ABORDARLO
Reposo, Inotrpicos positivos Dieta hiposdica, diurticos, digital Inotrpicos positivos Diurticos (Tiazidas/ asa ) Nitro vasodilatadores Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, vasodilatadores, venodilatadores Trasplante cardiaco
Edema Mala contractibilidad miocrdica Disnea Congestin Aumento de precarga y poscarga cardiaca Insuficiencia cardiaca irreversible FARMACOLOGA ANTIARRTMICA
ARRITMIAs: son anomalas en la frecuencia o en la regularidad del ritmo cardaco.

CLASIFICACIN DE FRMACOS ANTIARRTMICOS Frmacos clase I : Estabilizadores de la membrana/bloqueadores de las vas del sodio CLASE I A CLASE I B CLASE IC
QUINIDINA LIDOCANA FLECAINIDA PROCAINAMIDA MEXILETINA ENCAINIDA DISOPIRAMIDA APRINDINA PROPAFENONA FENITONA TOCAINIDA Frmacos clase II : bloqueadores beta adrenrgicos PROPANOLOL ACEBUTOLOL METROPOLOL PINDOLOL Frmacos clase III : AMIODARONA BRETILIO Frmacos clase IV : Bloqueadores de las vas del calcio DILTIAZEM VERAPAMILO NIFEDIPINA
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FRMACOS ANTIARRTMICOS CLASE I

1.-FRMACOS ANTIARRTMICOS CLASE I A QUINIDINA: La Quinidina enlentece la fase 0 del potencial de accin y deprime la desvalorizacin diastlica espontnea de la fase 4, no alterando el potencial de reposo de la membrana. Alarga el periodo refractario efectivo en las aurculas, ventrculos, sistema de His-Purkinje y las vas accesorias. Indicaciones: taquiarritmias ventriculares y auriculares de reentrada y ectpicas.
Resumen
ALGUNAS CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Administrarlos con la comida y observar al paciente por si tiene diarreas. El efecto inotrpico negativo puede conducir a la hipotensin (especialmente con la administracin va EV). Vigilar continuamente la presin sistlica durante e inmediatamente despus de la administracin E.V. Controlar el ECg por si hubiera intervalos QT prolongados. Vigilar los niveles de potasio en suero y observar si existe bloqueo AV avanzado. Para pacientes con un cumplimiento deficitario existen preparados orales de libera cin lenta. PROCAINAMIDA: La Procainamida posee propiedades electrofisiolgicas similares a las de la quinidina, en cuanto a que ambos agentes pertenecen a la clase I. No obstante, la procainamida no prolonga el intervalo QT hasta el extremo que lo hace la quinidina, y su empleo E.V. es ms seguro que el de la quinidina. INDICACIONES: tratamiento agudo de la taquicardia ventricular que no responde a la Lidocana. Control de los complejos ventriculares prematuros y control, a largo plazo, de la fibrila cin auricular. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Interrumpir la administracin si aparece: a) El QRs ensanchado en >50%; b) hipotensin; c) se ha dado en total 1 g, va intravenosa. Durante la administracin E.V de la dosis de carga, controlar la presin sistlica cada 5 minutos. Vigilar los niveles sricos de potasio. Controlar el ECg, por si aparecen intervalos QT prolongados y observarlo por si aparece bloqueo AV.
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DISOPIRAMIDA: La Disopiramida tiene propiedades electrofisiolgicas similares a la quinidina, pero la misma tiene una mayor accin vagoltica y efectos inotrpicos negativos. Estos efectos son el principal inconveniente del uso de la disopiramida en pacientes con una funcin deficitaria del Ventrculo Izquierdo. Es ms efectivo en la prevencin de la fibrilacin auricular recurrente o de las arritmias auriculares recurrentes en pacientes sin antecedentes de Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) o en pacientes con arritmia ventricular. INDICACIONES: suprime o evita la actividad ectpica ventricular, arritmias auriculares en pacientes con prolapso de la vlvula mitral. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Valorar al paciente para hallar signos y sntomas de ICC. Observar al paciente por si hubiera retencin urinaria, edema, estreimiento, sequedad de boca debido a los efectos anticolinrgicos. Como ocurre con los frmacos de este tipo de clase, los pacientes con fibrilacin/flutter auricular deben ser digitalizados primero para evitar el periodo refractario efectivo de la unin Auriculo Ventricular. 2.- FRMACOS ANTIARRTMICOS CLASE I B LIDOCANA: La accin electrofisiolgica principal de la Lidocaina es la depresin de la despolarizacin diastlica espontnea de la fase 4. Esta depresin causa una disminucin en la automaticidad de los marcapasos ventriculares ectpicos e incrementa el umbral de la fibrilacin ventricular. La Lidocana es ms efectiva en presencia de un nivel de potasio srico normal; por consiguiente, si existe una hipopotasemia, sta debe ser corregida para obtener el efecto mximo de la Lidocana. INDICACIONES: es el agente parenteral estndar para la supresin de las arritmias ventriculares asociadas con el IAM y la ciruga cardiaca. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Obtener la presin sistlica y la frecuencia cardiaca basales, los intervalos del ECg y aumentar la frecuencia cardiaca (empleando atropina, marcapasos) en los pacientes con bradicardia sinusal antes de administrar Lidocaina, debido a los efectos secundarios potenciales en el ECg. Valorar el estado neurolgico para detectar toxicidad provocada por la Lidocana (efectos secundarios del sNC). Registrar el peso en Kg. diariamente, dado que la dosis de Lidocana est relacionada con el peso. MEXILETINA: La Mexiletina es un anestsico local cuyas propiedades electrofisiolgicas se parecen a las de la Lidocana. No es efectivo en el control de las taquiarritmias supraventriculares. se ha descrito que no tiene efectos significativos sobre la contractibilidad del Ventrculo Izquierdo.
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INDICACIONES: empleada en el tratamiento de las arritmias ventriculares crnicas despus del IAM. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: se puede administrar con comida y anticidos. Vigilar las pruebas de funcin heptica. APRINDINA: La Aprindina es un agente antiarrtmico que tiene un efecto depresor a todos los niveles de la conduccin cardiaca, incluyendo la sino-auricular, la auriculo-ventricular y la de las fibras de His-Purkinje. Tambin deprime la transmisin integrada de impulsos a travs de las vas accesorias de los sndromes de preexcitacin. La aprindina ejerce una actividad inotrpica negativa suave. Los efectos secundarios raros pero graves (agranulocitosis y hepatotoxicidad) son una evidente desventaja. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Controlar el recuento sanguneo completo y la bilirrubina semanalmente. FENITONA: La Fenitona deprime la automaticidad. Parece afectar selectivamente al miocardio isqumico, teniendo poco o ningn efecto sobre la conduccin en el tejido normal. INDICACIONES: indicada en el tratamiento de las arritmias ventriculares inducidas por la digital, las arritmias del PVM que no responden al propanolol, y para la prevencin de las arritmias ventriculares despus de la ciruga llevada a cabo para corregir una enfermedad cardiaca congnita. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Administracin E.V, a menos de 50 mg/min. Diluir nicamente con suero fisiolgico. Evitar las inyecciones I.M, debido a que la absorcin es inconstante y puede producirse necrosis del tejido. Vigilar los recuentos sanguneos. La dosis oral debe tomarse para evitar molestias gastrointestinales. TOCAINIDA: Muestra acciones farmacolgicas y electrofisiolgicas similares a las de la Lidocana y suele llamrsele Lidocana oral . No produce una depresin miocrdica significativa y no tiene efecto sobre la conduccin por el nodo Aurculo Ventricular y el sistema de His-Purkinje. Reduce el periodo refractario efectivo y acorta la duracin del potencial de accin. INDICACIONES: para controlar las arritmias ventriculares severas resistentes a la quinidina, Proacainamida y al Propanolol. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Puede tomarse con alimentos (puede reducir los efectos secundarios). Controlar el recuento sanguneo.
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Valorar los signos y sntomas pulmonares. 3.- FRMACOS ANTIARRTMICOS CLASE I C FLECAINIDA: Comparte algunas propiedades electrofisiolgicas de la quinidina y de la Lidocana. La mayor desventaja es su efecto proarrtmico, que se produce principalmente en pacientes con insuficiencia cardiaca con una fraccin de eyeccin baja y con historia de IAM y/o un episodio de paro cardaco. INDICACIONES: tratamiento y supresin de las CVP y las arritmias ventriculares refractarias complejas. Est tambin indicada en las arritmias asociadas con el sndrome de WolffParkinson-White. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Controlar las arritmias (efectos proarrtmicos). se puede tomar con alimentos y con anticidos. Controlar la aparicin de hipotensin postural. ENCAINIDA: Es efectiva en la supresin de arritmias ventriculares complejas y potencialmente fatales. Afecta principalmente a la conduccin en el sistema de His-Purkinje. Interfiere en la entrada del sodio en las clulas cardacas a travs de la va rpida de sodio, acorta la duracin del potencial de accin y eleva el umbral de la fibrilacin ventricular. El efecto secundario ms grave es el empeoramiento de las arritmias (efectos proarrtmicos). INDICACIONES: arritmia ventricular refractaria compleja. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Controlar las arritmias. La hipopotasemia o hiperpotasemia preexistente debe ser corregida antes de la administracin. Las dosis deben ser ajustadas gradualmente, dejando transcurrir de 3-5 das entre los incrementos de la dosis. PROPAFENONA: Es un frmaco sometido a investigacin y un potente antiarrtmico. Posee efectos similares a los de los agentes bloqueadores betaadrenrgicos, adems de los antagonistas del calcio. Ejerce un efecto inotrpico ligero y debe emplearse con precaucin en pacientes con una contractibilidad del VI deficiente. INDICACIONES: supresin de las arritmias ventriculares sintomticas, incluyendo las CVP unifocales o multifocales, bigeminismo y taquicardia ventricular. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Vigilar la aparicin de signos y sntomas de reduccin de la funcin del Ventrculo Izquierdo.
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La administracin con alimentos da como resultado un incremento de la biodisponibilidad, aumentando de esa forma los niveles plasmticos mximos.
FRMACOS ANTIARRTMICOS CLASE II

Estos antiarrtmicos actan por medio de la reduccin de la actividad simptica. un aumento del tono simptico puede estimular los receptores simpticos Beta 1 o Beta 2 o Alfa 1 miocrdicos y desencadenar las arritmias. Bloqueadores beta adrenrgicos PROPANOLOL ACEBuTOLOL METROPOLOL PINDOLOL
Efectos Adversos Propanolol Bradicardia Depresin Fatiga Extremidades fras
FRMACOS ANTIARRTMICOS CLASE III

Los agentes beta bloqueadores se emplean para controlar las arritmias inducidas o exacerbadas por el aumento de la actividad simptica mediante el incremento de los niveles de catecolaminas como puede ocurrir en la isquemia miocrdica. Aumentan significativamente el umbral de la Taquicardia Ventricular. Pueden administrarse profilcticamente a los supervivientes del IAM, y se ha comprobado que reducen la incidencia de muerte brusca durante el primer ao o dos despus del ataque agudo. Las indicaciones incluyen la taquicardia sinusal inapropiada, taquicardia auricular paroxstica, provocada por la emocin y el ejercicio, las arritmias ventriculares crnicas en ausencia de insuficiencia cardiaca y las arritmias en el PVM. AMIODARONA: Alarga el periodo refractario efectivo mediante la prolongacin del potencial de accin de los tejidos auriculares y ventriculares. Tiene tres propiedades diferenciadas. un amplio espectro de actividad antiarrtmica contra las taquicardias supraventriculares y ventriculares. un amplio margen de seguridad con efecto inotrpico ligero o ausente. una vida media, eliminacin prolongada y variable. Tiene un efecto vasodilatador suave. INDICACIONES: arritmias ventriculares y auriculares.
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EFECTOS ADVERSOS DE AMIODARONA: Anomalas tiroideas Depsitos corneales Trastornos pulmonares Pigmentacin cutnea
CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: El paciente debe evitar la exposicin prolongada al sol y usar prendas de vestir que le protejan adems de filtros solares. Controlar las funciones heptica y tiroidea. si el paciente est recibiendo al mismo tiempo beta bloqueadores y/ o bloqueadores del calcio pueden producirse bradicardia, hipotensin y paro sinusal. Controlar los signos vitales y el estado pulmonar. BRETILIO: Es un agente bloqueador ganglionar simptico, deprime la liberacin de noradrenalina y causa el bloqueo simptico mediante la prevencin de la liberacin de noradrenalina neurotransmisora. Tiene un efecto bloqueador adrenrgico. sin embargo, este efecto se produce mediante la prolongacin simultnea de todas las fases del potencial de accin en lugar de la prolongacin de una fase especfica. INDICACIONES: tratamiento agudo de la taquicardia ventricular potencialmente fatal, fibrilacin ventricular; empleando como frmaco de segunda lnea en conjuncin con la cardioversin. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Cuando se administra un segundo bolo de bretilio, repetir 10-15 minutos despus del bolo inicial y administrar lentamente. Los efectos simpaticomimticos iniciales pueden causar un aumento de las arritmias ventriculares, la frecuencia cardiaca y la presin sistlica. Este aumento es un efecto transitorio, durando alrededor de 30 min. Para la administracin I.M, inyectar profundamente y efectuar una rotacin de los puntos de inyeccin para evitar la necrosis.
FRMACOS ANTIARRTMICOS CLASE IV

Los bloqueadores de las vas del calcio son agentes que deprimen selectivamente los canales miocrdicos lentos. VERAPAMILO: Acta principalmente en el nodo Aurculo Ventricular para enlentecer las vas de calcio, disminuyendo la conduccin y prolongando el periodo refractario. Es muy efectivo en el tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares y, particularmente efectivo en el tratamiento de las arritmias de reentrada. Adems hemodinmicamente, produce vasodilatacin arterial coronaria y perifrica.
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INDICACIONES: arritmias supraventriculares, angina. EFECTOS ADVERSOS VERAPAMILO: Bradicardia Nuseas Vmitos
CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Precaucin cuando se administre E.V. debido a la interaccin con los beta bloqueadores. Controlar por si hubiera toxicidad producida por la digoxina. Controlar el ECg por si hubiera bloqueo Auriculo Ventricular (puede aumentar el intervalo PR). NIFEDIPINO: Es un potente vasodilatador de las arterias y de las arteriolas coronarias. Causa dilatacin perifrica, reduciendo la resistencia vascular perifrica. Puede incrementar la frecuencia cardiaca por medio de la estimulacin simptica refleja. INDICACIONES: Todos los tipos de angina (estable, variante, inestable), hipertensin y, posiblemente, los estadios iniciales del IAM. EFECTOS ADVERSOS NIFEDIPINO Mareo Rubor Hipotensin Exantema cutneo Taquicardia
CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Controlar por si aparecen sntomas de intoxicacin digitlica. No afecta al intervalo PR. DILTIAZEM: Tiene una afinidad mayor con el nodo Sino Auricular. Es un agente antiarrtmico de la clase IV. Fisiolgicamente reduce la conduccin que pasa por los nodos sino Auricular y Auriculo Ventricular, dando como resultado la disminucin de la Frecuencia Cardiaca causa la dilatacin de las arterias coronarias perifricas. Tiene efecto inotrpico negativo escaso o inexistente. INDICACIONES: angina de pecho causada por vaso espasmo coronario, angina inestable no aliviada por nitratos o beta bloqueadores, hipotensin de ligera a moderada. EFECTOS ADVERSOS VERAPAMILO/DILTIACEM Bradicardia
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Hipotensin Insuficiencia cardiaca congestiva Bloqueo cardiaco Exantema cutneo Estreimiento
CONSIDERACIONES DE ENFERMERA: Vigilar el ECg por si se produjeran prolongaciones del intervalo PR y potencial para bloqueo Auriculo Ventricular.
Resumen
TIPOS DE ARRITMIAS
a. b. Tipos y gnesis de arritmias: Taquicardias. Bradicardias NOTA: Ambas podran ser auriculares o ventriculares 1) a) b) c) 2) a.) b.) 3) 4) a) b) Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos: Grupo I: mecanismo de accin es bloquear canales de Na+ VD. Grupo Ia: Quinidina. Grupo Ib: Lidocana. Grupo Ic: Flecaidina. Grupo II: su mecanismo de accin es bloquear receptores-. Propanolol. Atenolol. Grupo III: Bloquean canales de K+ VD: Amiodarona. Grupo IV: Bloquean canales de calcio (terminan en -pril). Verapamilo. Diltiazem.
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1)
Grupo I: mecanismo de accin es bloquear canales de Na+ VD.
a) Grupo Ia: Quinidina Disminuye la excitabilidad y la conduccin Aurculo-ventricular bloqueando los canales de Na+ VD. Farmacocintica: o Se administra por va oral y pocas veces por IV. o Sufre metabolismo heptico. o Se elimina por va renal. RAMs: o No produce trastornos centrales ya que es muy hidrosoluble, aunque puede producir nuseas y vmitos. o Hipotensin o En intoxicaciones se pueden generar arritmias auriculares (taquicardias).
b) Grupo Ib: Lidocana Disminuye la excitabilidad y conduccin de ventrculo. Farmacocintica: o Se administra por va IV. o Sufre metabolismo hepticos. o Se elimina por va renal. RAMs: o Similares a quimidina. o Dado que es ms liposoluble podra acceder al S.N.C y manifestar cuadros neurolgicos. o Cardio-depresor (desde el S.N.C.). Uso clnico: o Taquicardias en general. o Fibrilacin ventricular. (asociadas a IAM y para arritmias producidas por digitlicos cardiotnicos). c) o o o o o o o o
Grupo Ic: Flecaidina
Su mecanismo de accin es bloquear receptores-. Farmacocintica: Se administra por va oral. Sufre metabolismo heptico. Se elimina por va renal. RAMs: Alteraciones gastrointestinales. Cuadros neurolgicos. Efectos cardio-respiratorios. Ictericia. Uso clnico: Taquicardia ventricular en general.
2) - bloqueantes (ver simpaticolticos): Propanolol y Atenolol Disminuyen la excitabilidad, la velocidad de conduccin y gasto cardiaco. Mecanismo de accin: bloquear receptores- por lo que poseen efectos cronotrpicos e inotrpicos negativos. RAMs: o Bradicardias. o Hipoglucemias.
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o o o o o o o 3) o o o o o o 4) o o o o o o o o o o o o o
Farmacocintica: Se administra por va oral e IV. Sufre metabolismo heptico. Se elimina por va renal. Uso clnico: Arritmias asociadas a tono simptico. Arritmias por digitlicos cardiotnicos. Arritmias ventriculares. Arritmias asociadas a IAM. Grupo III Bloquean canales de K+ VD: Amiodarona. Farmacocintica: Se administra por va oral e IV. Sufre metabolismo heptico. Se elimina por va renal y biliar. RAMs: Trastornos gastrointestinales. Hipertiroidismo. Interacciones: No administrar con antimicticos por va oral. Uso clnico: til en arritmias ventriculares y supraventriculares. Grupo IV Bloquean canales de calcio: Verapamilo y Diltiazem. Accin farmacolgica: Disminuyen la velocidad de conduccin en el nodo aurculo-ventricular. Producen vasodilatacin (por ello se utilizan contra la HTA). Efecto inotrpico negativo. Disminuye el gasto cardaco. Tambin se utilizan como antianginosos. Farmacocintica: Se administra por va oral o IV. Considerable efecto del primer paso heptico. Sufre metabolismo heptico. Se elimina por va renal o biliar. RAMs: Trastornos gastrointestinales. Bradicardias. Hipotensin. Uso clnico: til en taquicardias supraventriculares. Interacciones: No se deben combinar con digitlicos cardiotnicos, ni con antiarrtmicos.
NOTA: Los nombres de los frmacos que pertenecen al grupo IV terminan en pril: captopril.
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FARMACOLOGA ANTIANGINOSA
ANGINA DE PECHO: Es una patologa cardiovascular, cuyos sntomas son dolor retroesternal intenso, muy compresivo, que se irradia al hombro izquierdo y a la zona flexora del brazo izquierdo. sta se produce como consecuencia de una descompensacin metablica producida por un dficit de oxgeno (aumento de la demanda de O2 y disminucin del aporte de O2). El ataque anginoso se caracteriza por isquemia cardiaca transitoria por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno.
CLASIFICACIN DE LAS ANGINAS:

1. Anginas de esfuerzos o estables: Ms comunes y de mejor pronstico. son consecuencia del esfuerzo realizado durante un ejercicio fsico, situaciones de estrs o incluso debido a una ateroesclerosis coronaria. 2. Anginas de reposos o variantes: Peor pronstico, aparecen de forma espontnea frente a un vaso-espasmo coronario. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS: Identificar los factores de ateroesclerosis: obesidad, tabaquismo, diabetes, hiperlipemias, falta de ejercicio. Identificar factores predisponentes: Insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, hipertiroidismo y anemias. Tratamiento antianginoso. TRATAMIENTO ANTIANGINOSO: 1.- Vasodilatadores: a. Nitroderivados: i. Nitratos rpidos. ii. Nitratos lentos. iii. Nitritos. b. Antagonistas del Calcio. 2.- Antagonistas sobre la demanda de oxgeno: disminuyen la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin.
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VASODILATADORES: a. Nitroderivados: En su conjunto estos frmacos producen vasodilatacin general y disminuye la precarga y postcarga. Aparte tambin disminuyen la demanda de oxgeno. Farmacocintica: I. Nitratos rpidos, Nitroglicerina: se administra poco por va oral, mejor sublingual o parches subcutneos (profilaxis). sufren efecto del primer paso heptico (99% lo sufre). II. Nitratos lentos: su accin se alarga en el tiempo. son de accin ms lenta que la nitroglicerina. sufren efecto del primer paso heptico pero no tan agresivo como la nitroglicerina, aunque tambin se suelen administrar por va sublingual o cutnea. III. Nitrito de amilo: apenas se utiliza en el tratamiento de la angina de pecho. RAMs: Hipotensin. Lipotimias. Cefaleas. Congestin facial (enrojecimiento de la cara). Tolerancia en tratamiento a largo plazo. Uso clnico: Nitroglicerina para el ataque agudo anginoso. Nitratos lentos y parches percutneos en profilaxis. Nitroglicerina (IV) en el IAM asociado a angina. b. Antagonistas del Calcio: Estos frmacos son vasodilatadores preferentemente arteriales, muy eficaces sobre las coronarias. Disminuyen la demanda de oxgeno y producen cierta bradicardia. Mecanismo de accin: Bloquean canales de Ca2+. RAMs: o o Trastornos gastrointestinales. Nuseas.
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o o o o o
Vmitos. Estreimiento. Hipotensin. Rubor. Bradicardia.
Uso clnico: tiles en la profilaxis a largo plazo de la angina de pecho de reposo y esfuerzo.
ANTAGONISTAS DE LA DEMANDA DE OXGENO, -BLOQUEANTES: Estos frmacos disminuyen la demanda de oxgeno por efecto inotrpico y crono trpico negativo debido al bloqueo de receptores 1. RAMs: Bradicardia. Bronconstriccin (apnea). Hipoglucemia. Insomnio. Depresin. sndrome de abstinencia si se suprimen bruscamente. Uso clnico: til en profilaxis en el tratamiento a largo plazo de la angina de esfuerzo. til en el post infarto.
FARMACOLOGA ANTIHIPERTENSIVA
El aumento de la presin arterial sangunea puede elevarse por un aumento del gasto cardiaco, aumento de la resistencia perifrica o por un aumento del volumen sanguneo. LA HIPERTENSIN SE CLASIFICA EN: 1) Leve: La alta oscila entre 140-160 mmHg y la baja entre 90-100 mmHg. 2) Moderada: La alta oscila entre 160-180 mmHg y la baja entre 110-110. 3) Grave: La alta oscila entre 180-200 mmHg y la baja entre 110-120 mmHg. 4) Muy grave: La alta es > 210 mmHg y la baja es > 120 mmHg. EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN: se sustenta en los siguientes lineamientos 1) ELIMINAR FACTORES DE RIESGO: Diabetes, sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo. La disminucin de estos factores aumenta la respuesta teraputica. 2) TRATAMIENTO FARMACOLGICO: que a su vez se divide en diferentes opciones teraputicas que van desde frmacos leves a frmacos muy agresivos. Normalmente el tratamiento farmacolgico suele empezar con un tipo de frmaco para luego as, ir combinando diferentes frmacos a bajas concentraciones. 3) COMBINACIONES DE LOS FRMACOS A ALTAS DOSIS.
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Grupos de frmacos ms usados para tratar la hipertensin: Diurticos simpaticolticos Vasodilatadores de accin directa Antagonistas del calcio Inhibidores de la cascada renina angiotensina (incluido el antagonista del receptor de angiotensina II : Losartn)
CLASIFICACIONES DE LOS FRMACOS: Diurticos. -bloqueantes: tanto selectivos como no selectivos. IECAs. Calcio antagonista. Frmacos -bloqueantes. Hipotensores de accin central. Frmacos vasodilatadores perifricos. NOTA: los frmacos parasimpticomimticos no funcionan porque los principales vasos se inervan por el sistema simptico. 1) DIURTICOS: SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA La renina es secretada por las clulas yuxtaglomerulares en el tbulo contorneado distal de las nefronas renales. Esta enzima cataliza la conversin del angiotensingeno (protena secretada en el hgado) en angiotensina I que, por accin de la enzima convertidora de angiotensina (ECA, la cual es secretada por las clulas endoteliales de los pulmones) es convertida en el vasoconstrictor ms potente del organismo: la angiotensina II. Adems, estimula la secrecin de ADH (tambin llamada vasopresina, u hormona antidiurtica) por la neurohipfisis, la cual estimula la reabsorcin a nivel renal de agua y produce la sensacin de sed; y de la hormona aldosterona (en las glndulas suprarrenales) con lo que produce la reabsorcin de Na+ a nivel renal. Todos los frmacos diurticos favorecen la excrecin renal de sales y agua, y dentro de las sales especialmente las de sodio (donde va el sodio va el agua). Se clasifican en tres grandes grupos: a. TIACIDAS: Hidroclorotiazida. son de accin diurtica leve. Actan en el tbulo contorneado distal y proximal Mecanismos de accin de las hidroclorotiacidas: Inhibir la reabsorcin de agua y sales minerales a nivel del tbulo contorneado proximal (TCP). RAMs: asociada a las prdidas de sales como, hiponatremia, hipopotasemia (hipocaliemia), aumenta los niveles de cido rico, glucosa y colesterol.
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b. FRMACOS DEL ASA DE HENLE: Furosemida, Bumetamida y cido etacrnico. Actan en el sector ascendente del Asa De Henle. son ms potentes que los anteriores. se administran por va oral y sufren metabolismo heptico. son de alto techo. c. AHORRADORES DE K+: ii. Amilorida (AmerideR). iii. Triantireno. iv. Canrenonato de K+. v. Espironolactona. Mecanismo de accin: dem a anteriores excepto que no excreta potasio. Actan en las porciones distales del tbulo contorneado distal o en el tbulo colector. Farmacocintica: se administran por va oral. son de techo intermedio RAMs: debidas a que son antagonistas de la ADH, producen trastornos menstruales (en mujeres) y en ginecomastia (ambos sexos). Estos frmacos actan en las porciones distales de los tbulos contorneados distales o en el tbulo colector. La Espironolactona acta donde acta la hormona ADH (antidiurtica) haciendo el efecto contrario. 2) FRMACOS -BLOQUEANTES (simpaticolticos directos): Bloquean receptores 2. son frmacos cuyo principal mecanismo de accin impide la segregacin de renina. Por efecto secundario disminuyen la frecuencia y fuerza cardiaca. RAMs: revisar simpaticolticos, aumenta los triglicridos, aumenta la insulina (hipoglucemias), trastornos del sueo, depresin, impotencia en varones y sndromes de abstinencia. Contraindicaciones: contraindicados en asmticos y pacientes con insuficiencia renal.
RENINA
Angiotensina I
Angiotensina II : > la Presin
Bloqueador
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3) IECAS: Inhiben la ECA (encima convertidora de angiotensina I en angiotensina II por lo tanto se produce vasodilatacin. Terminan en pril (captopril, enalapril, lisinopril, etc...). La mayora de estos frmacos son pro frmacos excepto el captopril. RAMs: o o o o Neutropenia: disminucin del nmero de neutrfilos. Proteinuria. Insuficiencia renal. Reacciones alrgicas: Angiodema.
Contraindicacin: contraindicados en embarazadas por producir toxicidad fetal.

IECA
RENINA
Angiotensina I
Angiotensina II : > la Presin
4) ANTAGONISTAS DEL CALCIO: Nifedipino, verapamilo y Diltiazem. Estos frmacos justifican sus efectos vasodilatadores porque bloquean canales de calcio en el endotelio vascular. son fundamentalmente arteriales. RAMs: hipotensin. Farmacocintica: se administra por va oral o subcutnea.
5) -BLOQUEANTES: En casos de pequeos predonima 1 y producen vasodilatacin, lo que justifica su utilidad en el tt de la hipertensin arterial. RAMs: o o o Hipotensin. Pueden afectar a la transmisin de los impulsos nerviosos en el ventrculo izquierdo. Mareos y cefaleas en tt a largo plazo (tt a largo plazo).
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6) HIPOTENSORES DE ACCIN CENTRAL: Frmacos inhibidores del sistema nervioso simptico a nivel del s.N.C. Actan sobre las neuronas catecolaminrgicas sobre receptores 2 inhibiendo el impulso nervioso del sistema nervioso simptico desde el s.N.C. impidiendo de este modo la vasoconstriccin. Clonidina: Hipotensor de accin central. Alta liposolubilidad. o o Farmacocintica: se administra por va oral y en urgencias IV. RAMs: Hipotensin. Bradicardia. Disminucin del gasto cardiaco. sndrome de abstinencia a la retirada. Trastornos del sueo. o Uso clnico: til en el tratamiento de la hipertensin ocasionada por feo-cromocitoma. -metildopa: Es un falso neurotransmisor. se administra por va oral. o RAMs: Edema (se acompaa de diurticos). Algo de depresin. Trastornos del sueo. Efectos hormonales (ginecomastia, galactorrea, impoten-cia). Hepatitis irreversibles. Leucopenia. Trombocitopenia. o Uso clnico: Es un antihipertensivo de reserva. 7) VASODILATADORES PERIFRICOS: 1. Vasodilatadores propiamente dichos. 2. Nitro dilatadores. 1. Vasodilatadores propiamente dichos: a. Hidralazina:
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Es un frmaco de reserva. se administra por va oral. Tiene poca actividad sobre los vasos venosos, es preferentemente un vasodilatador arterial. RAMs: o o Retencin hidrosalina. Cefalea.
2. Nitro dilatadores: a. Nitroprusiato: Este frmaco produce vasodilatacin debida a la liberacin de xido ntrico (N2O3). se administra preferentemente por va oral. RAMs: o o o o o Trastornos gastrointestinales. Cefaleas. Nerviosismo. Retencin hdrica y edema. Anginas.
Uso clnico: se utiliza en el tratamiento de la angina asociada a la nefrostomia bilateral. se utiliza en uCI para urgencias hipertensivas. En pacientes inconscientes se utiliza IV.
8) FRMACOS DE ELECCIN SEGN LA SITUACIN CLNICA: En embarazadas los que mejor funcionan son los Calcio antagonistas como el Nifedipino y los diurticos. No se utilizan frmacos Hipotensores de accin central debido a su efecto teratgeno. En diabetes funcionan bien los IECAs, -bloqueantes y tambin diurticos. En personas con hiperlipemias (alta cantidad de lpidos en sangre), funcionan los -bloqueantes y Tiacidas. En insuficiencia coronaria se utilizan los Calcio antagonistas para disminuir precarga y postcarga. En pacientes con arritmias supraventriculares se utilizan -bloqueantes y Calcio antagonistas. En personas asmticas con hipertensin se utilizan Calcio antagonistas y no -bloqueantes (EPOC).
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MECANISMOS DE ACCIN DE LAS PRINCIPALES CLASES DE HIPOTENSORES Los diurticos tiazdicos aumentan la excrecin de Na y reducen transitoriamente el volumen sanguneo, pero el mecanismo por el cual disminuyen la presin sangunea es dudoso. Los simpaticolticos reducen la capacidad del sistema nervioso simptico para elevar la presin sangunea. Los vasodilatadores relajan el msculo liso vascular y reducen la resistencia perifrica. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) reducen la resistencia perifrica y el volumen sanguneo sin efecto sobre la frecuencia cardiaca.
Resumen
FRMACOS PARA CRISIS HIPERTENSIVA
Las urgencias hipertensivas son situaciones en las cuales la presin sangunea es tan alta que la vida del paciente est en peligro inminente. sin el tratamiento de urgencia el paciente tiene un alto riesgo de hemorragia cerebrovascular, insuficiencia cardiaca ventricular izquierda o de isquemia o infarto de miocardio. generalmente en este caso el frmaco de eleccin en estos casos resulta ser el Nitroprusiato intravenoso debido a su rpido comienzo de accin y a su eficacia. El nitroprusiato es un intenso dilatador arterial y venoso. su uso debe ser con monitorizacin continua de la hemodinamia del paciente, ya que puede causar cada brusca de la presin produciendo hipoperfusin de rganos vitales. RESUMEN: FRMACOS UTILIZADOS EN CRISIS HIPERTENSIVAS Los 4 tipos de frmacos ms usados son: Diurticos Antagonistas de receptores - adrenrgicos Antagonistas del Calcio o Calcio antagonistas Inhibidores de la ECA
COMIENzO DE ACCIN (minutos) Inmediato 2 a 4 min. 10 a 20 min. 15 min. 10 min. 1 a 5 min. 1 a 2 min.
VASODILATADORES Nitroprusiato Diazxido Hidralacina Enalaprilato Nicardipino SIMPATICOLITICOS Trimetafn Esmolol
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Educacin
Enseanza del paciente frente al uso de agentes cardiovasculares
Explicar al paciente: Los pacientes que reciben agentes cardiovasculares deben entender la necesidad de asumir un tratamiento prolongado (semanas, meses o a veces de por vida) y la importancia de tomar los medicamentos ajustados a la prescripcin mdica como a sus advertencias de uso. Debe la enfermera/o explicar especficamente los efectos adversos que se pueden presentar con los medicamentos indicados. Los pacientes deben asumir otras medidas complementarias para el xito del tratamiento que involucra un cambio de hbitos de vida (alimentacin, sedentarismo, etc.). Por lo general es necesario controlar signos vitales de los pacientes cardiovasculares con un esquema de frecuencia determinada cuando estn haciendo uso de farmacoterapia cardiovascular para evaluar el comportamiento de estos agentes en el organismo. Pacientes a los que se les prescribe aspirina en etapa inicial del IAM, esta debe ser masticada en la boca previamente a su ingesta y no tragada con agua. Muchos diurticos provocan prdida de potasio, por lo que algunos, como seguril, precisan un suplemento de ese mineral. Otros por su carcter (Espironolactona) o por la asociacin con otro tipo de diurtico ahorrador de potasio (salidur, Ameride) no lo necesitan. No deben administrarse durante el embarazo.
Proceso
PROCESO DE ENFERMERA Y AGENTES CARDIOVASCULARES
VALORACION: Antes de administrar cualquier agente cardiovascular la enfermera/o debe conocer su mecanismo de accin, identificar sus contraindicaciones as como recordar las consideraciones tcnico-clnicas que son de inters y relevantes para la aplicacin segura de la farmacoterapia. Es de vital importancia en estos pacientes la monitorizacin hemodinmica de paciente al que se administran dichos frmacos. La enfermera debe revisar los valores basales de los signos vitales del paciente al que va a administrar los agentes cardiovasculares. generalmente dichos pacientes adems requieren de la monitorizacin electrocardiogrfica y en algunas instancias de control riguroso del comportamiento y de la actividad cardiaca a travs de curva de enzimas cardiacas.
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Es importante tambin valorar la presencia de reacciones de hipersensibilidad previo a la colocacin de los agentes cardiovasculares; es importante por otro lado conocer el peso del paciente y algunos valores que grafiquen la funcin renal. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Los diagnsticos de enfermera frente a pacientes que reciben agentes cardiovasculares son: Dolor relacionado con los sntomas del proceso cardiovascular. Angustia, temor e incertidumbre frente al desenlace futuro en virtud del cuadro que presenta, ya que compromete un rgano vital. Riesgo de lesin o complicaciones por efectos secundarios a los medicamentos. Dficit de conocimientos sobre uso apropiado de agentes cardiovasculares y sus complicaciones. PLANIFICACIN Los objetivos relacionados con el uso de agentes cardiovasculares incluyen: El paciente menciona los objetivos por los cuales debe cumplir la terapia medicamentosa y las indicaciones prescritas. El paciente menciona los efectos secundarios comunes de los frmacos cardiovasculares que usa. El paciente siente alivio de los sntomas que provocaron su enfermedad. Disminucin de la autovalencia relacionada con el cuadro que le afecta. Ansiedad producida por los efectos farmacolgicos. Dficit de conocimientos por falta de informacin sobre el rgimen farmacolgico. CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS El paciente puede pesquisar y mencionar los sntomas adversos frente al uso de frmacos cardiovasculares. El paciente cumple con el rgimen farmacolgico y siente alivio de la sintomatologa cardiovascular y regresin de las complicaciones gracias a la efectividad de la terapia, como lo evidencian los resultados de las pruebas y exmenes tomados. El paciente acude a los controles y evaluaciones mdicas de seguimiento recomendadas con la finalidad de compensar y estabilizar la funcionalidad y la actividad cardiovascular que le afecta. EJECUCIN Cuando los agentes cardiovasculares se toman por va oral es importante considerar las indicaciones especficas registradas para cada medicamento en cuanto a su administracin con alimentos, horarios de intervalo establecidas para con otras substancias, interacciones medicamentosas si las hubiese. Cuando los frmacos se administran por va EV recuerde que el paciente debe estar hospitalizado, monitorizado desde el punto de vista hemodinmico y contar con 2 vas EV perifricas permeables. Tambin es preciso que al colocar drogas cardiovasculares la enfermera/o tenga a mano un carro de par cardiorrespiratorio operativo y habilitado por si es necesario asistir al paciente en tal evento agudo.
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Es de vital importancia contar con red de oxgeno y aspiracin de secreciones operativos y accesibles ante eventualidad. Es de vital importancia el estado emocional y squico del paciente; la enfermera/o deber procurar ambiente tranquilo y con privacidad (aislamiento con ambiente teraputico) de dicho paciente, pero de igual modo una observacin estricta y rigurosa del equipo de enfermera en virtud de la complejidad del cuadro, la dependencia de cuidados que presenta. Tambin es de rescatar la importancia de iniciar una actividad fsica controlada en pacientes que han sufrido IAM, por lo que la enfermera/o interviene haciendo coordinacin kinsica frente a este punto, como tambin apoyando al paciente con la realidad en que se encuentra. Enfermera colabora con la realizacin de ejercicios pasivos en cama y cambio de posiciones, en virtud del reposo absoluto prescrito en una primera etapa. EVALUACIN DE ENFERMERA Los efectos teraputicos de los medicamentos cardiovasculares incluyen disminucin de la sintomatologa inicial y regresin de los signos de descompensacin manifestados. La respuesta se evidencia tambin en capacidad de autovalencia que logra el paciente cuando logra su estabilizacin en relacin a la dependencia de cuidados que presentaba al inicio de la farmacoterapia.
BIBLIOGRAFA
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CAPTuLO 6
AGENTES ANTICOAGULANTES
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Recordar el uso de anticoagulantes y su mecanismo de accin. Enumerar los anticoagulantes de uso oral y parenteral. Mencionar los mecanismos de accin, los efectos teraputicos, los usos, los efectos adversos y txicos de los anticoagulantes mencionados. Identificar las interacciones farmacolgicas asociadas con el uso de los anticoagulantes. Minimizar el riesgo de alteraciones de la circulacin sangunea ocasionada por cogulos. Establecer el proceso de Enfermera para pacientes con tratamiento anticoagulante.
Glosario
ANTICOAGULANTE: Que evita o impide la coagulacin de la sangre, en los casos de formacin de trombos se administran anticoagulantes. ERITROCITO: Clula sangunea esferoidal que contiene la hemoglobina, sangre y acta transportando el oxgeno por el organismo. ANEMIA: Trastorno que se caracteriza por la disminucin de la hemoglobina o del nmero de glbulos rojos en la sangre. PLAQUETA: Elemento de la sangre con forma de disco oval o redondo, que carece de ncleo y hemoglobina e interviene en la coagulacin. HEMOSTASIA: Conjunto de los mecanismos fisiolgicos o naturales de que dispone el organismo para hacer frente a una hemorragia. HEMOGLOBINA: Pigmento protenico colorante de los glbulos rojos y plasma sanguneo que permite el transporte de oxgeno. HEMOLISIS: Desintegracin de los hemates con liberacin de hemoglobina. HEPARINA: sustancia que retrasa la formacin de cogulos de sangre. El hgado, los pulmones y otros tejidos del cuerpo elaboran heparina; tambin se puede producir en el laboratorio. NEOSINTRON: Medicamento que prolonga el tiempo de la coagulacin sangunea, tiene como objetivo prevenir la formacin de cogulos que puedan producir enfermedades a nivel del corazn, cerebro y pulmn.
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IntroduccIn
La hemostasia natural tiende a conseguir la formacin de un cogulo resistente que cierre la solucin de continuidad y detenga la salida de la sangre. La hemostasia efectiva depende de unas complejas interacciones entre: pared vascular plaquetas protenas plasmticas implicadas en la coagulacin (factores plasmticos)
ESQuEMA SIMPLIFIcAdo dE LA coAGuLAcIn
Los anticoagulantes se utilizan principalmente para prevenir la formacin de trombos o la propagacin de trombos existentes en el lado venoso de la circulacin, con un movimiento ms lento, donde el trombo se compone de una red de fibrina que atrapa a plaquetas y eritrocitos. Por eso, se utiliza para prevenir y tratar la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores. La terapia de anticoagulacin se define como el procedimiento por medio del cual se interviene sobre la cascada de la coagulacin en cada uno de sus factores dependiendo del frmaco que se est utilizando. Este tipo de terapia farmacolgica tiene indicaciones especficas de acuerdo con las alteraciones clnicas. Entre algunas estn: fibrilacin auricular, angina inestable, infarto agudo del miocardio, pacientes con cambio de vlvulas mecnicas, insercin de stent, trombo embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, tromboflebitis, evento cerebro vascular tromboemblico, pacientes con reposo prolongado en cama, alteraciones de la coagulacin pro-trombticas, postoperatorios de ciruga ortopdica y ciruga mayor abdominal. Las vas de administracin de los anticoagulantes son: oral, endovenosa (EV) y subcutnea (Sbc). Los anticoagulantes resultan menos tiles para prevenir la formacin de los trombos en las arterias, puesto que en los vasos con un flujo ms rpido los trombos se componen
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CAPTULO 6. AGENTES ANTICOAGULANTES
principalmente de plaquetas con muy poca fibrina. se utilizan para evitar la formacin de trombos sobre las prtesis valvulares cardacas La farmacologa anticoagulante va dirigida a alterar el proceso de coagulacin. Estos frmacos son muy eficaces pero su uso incorrecto los hace potencialmente peligrosos. 1) RAMs: Los efectos adversos ms peligrosos y frecuentes de estos frmacos son las hemorragias. 2) Uso clnico: se utilizan en enfermedades que cursen con trombo-embolismos. Hemorragia: Ruptura de vasos sanguneos y salida de la sangre al exterior del vaso. Hemostasia: Interrupcin espontnea o artificial de la hemorragia. 3) Fisiologa de la hemostasia: se divide en tres fenmenos secuenciales e interactivos: 1) 2) 3) Tiempo vascular o Hemostasia primaria. Tiempo plasmtico o coagulacin. Tiempo trombo dinmico.
NOTA: los principales factores implicados en la hemostasia son: por un lado la pared vascular y las plaquetas, y por otro lado las protenas de la coagulacin y el proceso de fibrinolisis (el calcio es el in ms importante en el proceso de la coagulacin).
ALGUNAS CONSIDERACIONES FISIOLGICAS DE LA COAGULACIN

1) Hemostasia: El primer acontecimiento que ocurre es lo que se denomina disminucin de la presin intravascular y un proceso de vasoconstriccin natural. En segundo lugar se forma el tapn plaquetario (agregacin de plaquetas). Esa agregacin plaquetaria se produce por la exposicin de sustancias liberadas en la ruptura del endotelio vascular como ya nos referimos anteriormente. Los factores de coagulacin intrnseca son los que estn dentro de la sangre: el ms representativo es el factor XII (FXII). Los de la va extrnseca son los que estn fuera de la sangre en las zonas hsticas (msculos); el ms representativo es el FBI y estos convergen en el FX. El FX estimula la tromboplastina que cataliza el paso de protrombina I en trombina. Esta trombina hace que el fibringeno pase a fibrina unindose esta al conjunto de agregacin plaquetaria, formando as el trombo. Este trombo una vez que no es necesario se elimina mediante la accin fibrinoltica del plasmingeno y factores de degradacin de fibrina. 2) Tiempo plasmtico o coagulacin:
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El tapn plaquetario no es suficiente para controlar la hemorragia, lo que hace que se active la llamada Cascada de la coagulacin, cuyo objetivo es transformar el fibringeno soluble que hay en la sangre en fibrina insoluble. 3) Tiempo trombo-dinmico: Ocurre un fenmeno llamado sinresis o Retraccin del cogulo. NOTA: La vitamina K es necesaria para sintetizar los factores de la coagulacin. Es un error confundir un anticoagulante con un antiplaquetario.
PrOtrOMBina
intrnseca
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS 1) Frmacos inhibidores de la agregacin plaquetaria (FIAP), antiagregantes plaquetarios: a. AINEs: AAs Trifusal b. Otros frmacos: Dipiridamol Ticlopidina 2) Anticoagulantes: a. A. orales: Acenocumarol (Neosintrn) Warfarina b. A. va parenteral:
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Heparinas de alto peso molecular (comunes) Heparinas de bajo peso molecular (fraccionadas) 3) Fibrinolticos: Estos se administran por va IV. a. Estreptokinasa b. Alteplasa 4) Otros: a. Frmacos antifibrinolticos: cido tramexmico cido aminocaproico b. Frmacos que favorecen la coagulacin: Vit. K Frmacos Inhibidores de la Agregacin Plaquetaria (FIAP): AINEs y Ticlopidina y Dipiridamol: se utilizan para el trombo embolismo y enfermedades cardiovasculares como el ngor, IAM y ataques isqumicos. Respecto a los inhibidores de la COX; inhiben la COX de las plaquetas por lo tanto no se producen los tromboxanos, impidiendo de esta forma su agregacin al trombo. Respecto a ticlopidina es un pro frmaco y en el caso del dipiridamol aumenta los niveles de AMPc en las plaquetas, dificultando su agregacin al trombo. FRMACOS ANTICOAGULANTES: 1) Anticoagulantes parenterales: La Heparina es una protena obtenida del intestino del cerdo; no disuelve cogulos ya formados, tiene una vida media corta de menos de una hora, dependiendo de la va de administracin. Para mantener los niveles de anticoagulacin se requiere la administracin continua. Para obtener los efectos deseados es necesario iniciar la administracin con una dosis bolo. Las heparinas en general, y sobre todo las de alto peso molecular, estn almacenadas en mastocitos, hepatocitos y en clulas pulmonares. La heparina de bajo peso molecular son las fraccionadas o sintticas. El mecanismo de accin de las Heparinas es inactivar la trombina (el mecanismo de las heparinas de bajo peso molecular es ms especfico) activando la antitrombina. Tiene un efecto inmediato, ya que acta unindose a la antitrombina III, potenciando su accin anticoagulante, no permitiendo la activacin de las enzimas de la coagulacin: trombina, factor Xa, factor IXa. Las heparinas naturales (alto peso molecular) no se absorben por va oral, por lo que su administracin es parenteral principalmente IV o subc. No tienen buena biodisponibilidad. No atraviesan la barrera feto-placentaria y se eliminan por va renal.
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En cuanto a las heparinas de bajo peso molecular, se administran por va subc, poseen alta biodisponibilidad y una vida media larga. Tampoco atraviesan la barrera feto-placentaria y se eliminan por va renal. La Heparina est indicada en pacientes con factores de riesgo para desarrollar trombosis venosa. Puede producir efectos adversos por hipersensibilidad y osteoporosis por utilizacin a largo plazo. La heparina puede potencializarse si se administra conjuntamente con antiinflamatorios no esteroideos y antiagregantes plaquetarios. El uso simultneo con nitroglicerina endovenosa disminuye la efectividad de la heparina. La administracin de heparina debe iniciarse una vez se han realizado todos los procedimientos invasivos y suspenderse como mnimo seis horas antes de su realizacin. Presentacin: Liquemine frasco de 5 ml con 25.000 unidades. 1 mg: 100 unidades. RAMs: Heparinas naturales: Al administrarse por va EV (IV) producen graves hemorragias, tombocitopenia, osteoporosis y reacciones alrgicas. Heparinas sintticas: dem a anterior pero con menor frecuencia e intensidad. NOTA: Toda intoxicacin con heparina se tratar con sulfato de protamina por IV. Uso clnico: Prevencin y tratamiento de trombosis tanto arteriales como venosas, en la angina y en el IAM. NOTA: Es muy importante que siempre que se administre a un paciente heparina se le realice un control clnico de coagulacin. Parmetros clnicos para evaluar la coagulacin: Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina (TTP) y tiempo de coagulacin (INR). 2) Anticoagulantes orales: Acenocumarol y Warfarina Mecanismo de accin: antagonizar la accin de vit. K inhibindose de esta forma la sntesis de protrombina y factores de coagulacin. Farmacocintica: se administran por va oral. Pueden atravesar la barrera feto-placentaria. se pueden eliminar a travs de la leche materna. RAMs: Hemorragias. Reacciones alrgicas (drmicas). Diarreas en algunos pacientes. Efectos teratgenos.
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NOTA: En toda intoxicacin con anticoagulantes orales se administra vit. K por va oral, subcutnea y en urgencias por va EV. Uso clnico: tiles en la profilaxis y en tratamiento de trombo embolismos preferentemente venosos. Frmaco de eleccin en profilaxis del IAM y hay que realizar test clnico de coagulacin. NOTA: si el paciente comienza tratamiento con acenocumarol (Neosintrn) deber tenerse con una infusin continua de heparina, ya que este no empieza a tener accin hasta las 48 horas despus de su administracin. 3) Interacciones de anticoagulantes orales: se enfocan desde dos puntos de vista: Frmacos que aumentan la respuesta del anticoagulante, por lo tanto aumenta el riesgo de hemorragia; pueden ser antibiticos (eritromicina y el metronidazol), tambin puede aumentar el efecto anticoagulante la penicilina a altas dosis, cimetidina, omeprazol, AINEs (AAs y derivados) y la ticlopidina. Frmacos que disminuyen la respuesta del anticoagulante, por lo tanto aumentan el riesgo de trombosis: barbitrico, antiepilpticos (carbamacepina), rifampicina y griseofulvina. 4) Frmacos fibrinolticos: Estreptokinasa y Alteplasa: 5) Otros: Agentes antifibrinolticos: cido tramexmico. cido aminocaproico. son frmacos de escasas reacciones adversas y su principal efecto adverso es la induccin de trombos. se utilizan en la prevencin de hemorragias sobre todo posquirrgicas o las causadas por el tratamiento fibrinoltico. Frmacos que favorecen la coagulacin: La Vitamina K es procoagulante, ya que con ella se activan factores de coagulacin. su administracin es por va oral y parenteral. Accin farmacolgica: Degradar la fibrina, cogulos de origen arterial y venoso. Mecanismo de accin: Activan plasmingeno. RAMs: Hemorragias. Reacciones alrgicas. Uso clnico: Tratamiento de IAM. Trombo embolismo grave.
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Existen tres tipos de vit K; K1, K2, K3: la vit. K1 se puede obtener de la alimentacin, la vit. K2 se obtiene de las bacterias del tubo digestivo y la vit. K3 se sintetiza en laboratorio. RAMs: Reacciones alrgicas. Uso clnico: Intoxicacin de anticoagulantes orales. Hemorragias pre parto. Enfermedad hemorrgica del recin nacido. ENOXAPARINA sdica: Es una heparina de bajo peso molecular que tambin se utiliza en la prevencin y tratamiento de la TVP, se administra en una inyeccin sC al da. Warfarina: Es un anticoagulante que se administra va oral, interfiere en la sntesis de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K. se puede administrar junto con heparina no fraccionada o con enoxaparina hasta que se alcanzan los valores teraputicos, momento en que se puede interrumpir la administracin parenteral. Para un nivel teraputico ptimo, que puede demorar varios das, es necesario el control del tiempo de protrombina. PROTAMINA: se combina con la heparina inicamente para formar un complejo estable desprovisto de actividad anticoagulante. La administracin es endovenosa y se inactiva por va intramuscular y subcutnea. La inyeccin EV rpida puede causar disnea, rubor, bradicardia, hipotensin. se ha descrito hipersensibilidad en personas alrgicas al pescado. Presentacin: Ampolla de 5 ml al 1% (50 mg).
Resumen
HEPARINA SDICA-HEPARINA NO FRACCIONADA Heparina no fraccionada: Refuerza el efecto inhibidor de diversos factores de la coagulacin. se puede utilizar de manera preventiva con 2 inyecciones al da, va sC. En pacientes con TVP se puede usar en perfusin EV continua (dosis segn Kg./peso) con ajuste de la velocidad de infusin segn tiempo de tromboplastina parcial activada. Mecanismo: Cofactor inhibidor plasmtico de la trombina, inhibiendo los factores de la coagulacin: FXII (f. antihemoflico D), FXI (f. tromplastina), FX (f. antihemoflico C), FIX (f. precursor de la tromboplastina) FII (f. protrombina). Endovenosa (EV o IV) Subcutnea (Sbc)
Vas de administracin:
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Heparina en Infusin continua: Dosis: 12UI/Kg./hora. Preparacin: HNF 25000UI+ClNa 9% 250cc. Va endovenosa exclusiva. Uso de bomba infusora. Monitorizacin de acuerdo a TTPA, segn esquema establecido. Dosis: 60UI/Kg. administrados a horarios establecidos (c/6hr)
Esquema de manejo TTPK < 40 seg. 40-49seg. 50-59seg. 60-80seg 81-90seg. 91-100seg. >100seg. Dosis 60UI/Kg NO NO NO NO NO NO Detenga Goteo NO NO NO NO NO 30 min. 60 min. Cambie Goteo + 3ml/h + 2ml/h + 1ml/h NO - 1ml/h - 2ml/h - 3ml/h Control TTPK en 4hr 6hr 6hr siguiente 6hr 6hr 6hr
Administracin:
Heparina en bolos:
VALOR NORMAL TTPK : 29 a 40.
Esquema en TEP-TVP TTPK < 50 seg. 50-79 seg. 80-100seg 101-120seg 121-140seg Dosis 5000UI 2500UI NO CAMBIOS Suspender 60 Goteo +3ml/hr. +2ml/hr - 2ml/hr y reiniciar 3ml/hr.
Indicaciones: IAM (Infarto Agudo al Miocardio). ACTP primaria. Revascularizacin quirrgica. Tratamiento tromboltico. Riesgo de cardioembolia. Trombo en Ventrculo Izquierdo. TVP: Trombosis venosa profunda (profilaxis y tratamiento). TEP: Tromboembolismo pulmonar (profilaxis y tratamiento). Tromboembolismo (profilaxis).
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Complicaciones:
Cardioversin. Fibrilacin auricular crnica. ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. Hipertrofia de la aurcula izquierda. CEC (Circulacin extracorprea) en la ciruga cardaca. Dilisis o hemofiltracin. Coagulacin intravascular diseminada. Trombosis y tromboembolismo cerebral. Hemorragia: 1-33%. Trombocitopenia: 2-5%. Osteoporosis: muy rara. Alopecias.
Anticoagulantes Orales Cumarnicos: son compuestos orgnicos derivados de la 4-hidroxicumarina, ncleo con estructura similar a la vitamina K. Los ACO interfieren en la conversin cclica de la Vitamina K y su 2,3 epoxido. La vitamina K es un cofactor de la carboxilacin de los factores II, VII, IX, X. sin ella son inactivos. Los ms usados son: Acenocumarol (neosintrn) excrecin renal vida media de 36 a 48 hrs. Warfarina tiene inactivacin heptica y una vida media de 36 a 72 hrs. Control del tratamiento se realiza con el TP (tiempo de protrombina) y el INR. Aspectos Prcticos del TAC oral Despus de iniciar el tratamiento anticoagulante, los efectos se inician cuando factores decarboxilados reemplazan a los normales (2-7 das dependiendo de la dosis). Para efecto rpido iniciar con heparina y traslapar por 3-4 das, la heparina se suspende cuando INR ha estado en rango teraputico por al menos dos das. Luego se controla con TP hasta que alcance rango teraputico y se mantenga estable por dos das. Despus 2-3 veces por semana por 2 semanas y si est estable, cada 4-6 semanas. Efectividad y seguridad del TACO depende de manutencin en rangos teraputicos del INR. Efectos adversos TAC oral Hemorragia: los determinantes de las complicaciones hemorrgicas durante el TACO son: La intensidad del efecto anticoagulante. Existe una estrecha relacin entre la intensidad de la terapia y el riego de sangrado. Las caractersticas del paciente, mayor riesgo en edad avanzada, HD, AVE, Insuficiencia Renal. El uso de drogas que puedan interferir en la hemostasia y en la duracin del TACO.
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Potencian
Inhiben
cido mefenmico, alopurinol, ATB(CAF), cimetidina, clofribato, Clorpromazina, clorpropamida, diazoxide, Anticonceptivos, barbitricos (fenobarbital), carbamacepina, esteroides anablicos, Fenilbutazona, fenitona, isoniazida, digitlicos, etanol, griseofulvina, haloperidol, prednisona. metildopa, tolbutamida. Recomendaciones para revertir el TACO Hemorragia con riesgo vital Hemorragia leve como hematuria y epistaxis INR>4,5 sin hemorragia Sangrado inesperado con niveles teraputicos Administracin inmediata de Vitamina K 5 mg E.V lenta y concentrado complejo protrombnico 50 FIX/Kg. peso o plasma fresco congelado 10-15ml/Kg. de peso. Suspender TACO y considere vitamina K 0,5-2,0 mg E.V. Suspender ACO por dos das y controlar. Investigar patologas asociadas.
TACO (tratamiento anticoagulante oral) y Ciruga

Puede ser necesaria la suspensin del tratamiento. se debe discontinuar una semana antes del procedimiento y reemplazar por heparina subcutnea. Con dieta normal, el Tiempo de Protrombina se recupera en 7 das. La heparina se debe suspender inmediatamente antes de la ciruga. Despus de la ciruga se puede reinstalar la heparina o los cumarnicos balanceando el riesgo de sangrado y la trombosis postoperatoria. El Tratamiento Anticoagulante Oral (TACO) tiene como objeto disminuir la coagulabilidad de la sangre y prevenir la formacin de trombos y la posibilidad de embolias. Dentro de los pacientes bajo TACO se encuentran aquellos con historia de flebotrombosis, embolias arteriales, portadores de prtesis valvulares cardacas, pacientes con arritmias que favorecen la formacin de cogulos en el corazn, algunos pacientes con enfermedad coronaria o de otros territorios vasculares. Los frmacos ms utilizados en Chile para la terapia anticoagulante oral son el Neosintrn (acenocumarol) y el Coumadin (warfarina), medicamentos que resultan indicados en el tratamiento ambulatorio de estos pacientes, ya que impiden la formacin de trombos en las paredes vasculares y presentan una prolongada vida media (48 horas). Estos frmacos son antagonistas de la vitamina K y por lo tanto interfieren en la sntesis de los factores de la coagulacin K-dependientes (II, VII, IX, X, protena C y protena s). En dosis teraputicas los anticoagulantes orales disminuyen la cantidad total de cada uno de los factores K-dependientes elaborados en el hgado, en un 30% a un 50%; as mismo estas molculas secretadas presentan una menor actividad biolgica estimada entre un 10% a un 40% de la normal. En general los anticoagulantes orales no afectan a las molculas (factores de la coagulacin) carboxiladas circulantes, por lo que la actividad total de TACO no se alcanza hasta completar algunos das, sin embargo el tiempo de protrombina es afectado en forma precoz debido a rpida reduccin de los factores con vida media ms corta, particularmente el factor VII. una vez descontinuada la TACO, la accin farmacolgica de la warfarina puede durar por 2 a 5 das debido a la vida media de los factores afectados, en cambio el acenocumarol (Neosintrn) presenta una duracin de su efecto que no supera los 2 das.
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Esto explica la suspensin anticipada de estos frmacos. Por ltimo, es relevante recordar la casi completa unin a protenas plasmticas (99%) de estos frmacos, ya que interactan con otros frmacos, pudiendo producir complicaciones hemorrgicas. se han propuesto mltiples esquemas para realizar ciruga oral menor en pacientes bajo TACO. Dichos esquemas varan desde la interrupcin absoluta del tratamiento anticoagulante previo a la ciruga, hasta la continuacin inalterada del tratamiento ms medidas locales de hemostasia. Esquemas TACO: Al momento de decidir qu esquema seguir, debemos evaluar la relacin costo beneficio entre exponer al paciente a un riesgo aumentado de trombo embolismo o aumentar las posibilidades de hemorragia excesiva tanto intra como postoperatoria. Debido a que la mayora de estos pacientes pertenecen a un grupo etario que requiere frecuentemente ciruga oral, la bsqueda de protocolos en el manejo pre, intra y post operatorios, que permitan al cirujano maxilofacial proceder con el menor riesgo posible, es esencial. Mltiples esquemas se han propuesto para realizar ciruga oral menor en pacientes que presentan una alteracin farmacolgica de la hemostasia. El manejo generalmente utilizado en los pacientes antiagregados se basa en la suspensin del cido acetilsaliclico 7 a 10 das antes de la intervencin. Dentro de los protocolos propuestos para el manejo de pacientes bajo TACO, el ms usado en Chile es la suspensin del anticoagulante oral 24 a 36 horas antes de la ciruga. Mediante la suspensin de la TACO se busca normalizar los valores del tiempo de protrombina y de la Constante Internacional de Normalizacin (INR) del paciente al momento de la intervencin, sin embargo, aunque las probabilidades de sangramiento sean menores, el riesgo de que se formen trombos y posteriores embolias esta aumentado bajo estas condiciones. Tiempo de Protrombina (TP): Es importante mencionar que el TP nos informa sobre el nivel de anticoagulacin del paciente, principalmente sobre la va extrnseca. El resultado de este examen se entrega en diferentes expresiones (tiempo en segundos en relacin a un control, % de actividad, etc.), sin embargo el principal examen indicado actualmente para controlar la TACO es el INR. INR: En trminos sencillos, el INR corresponde a cuantas veces est aumentado el tiempo de protrombina del paciente en relacin a lo normal. El INR es fundamental en el control seriado y manejo de los pacientes en TACO.
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Resumen
RESPUESTA DE LA ENFERMERA EN PACIENTES CON TACO (TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL)
Cmo seguir correctamente el TACO? se dispone de un carn de TACO que consigna las dosis diarias para un mes e indica la fecha del control de Protrombina (INR). Cmo se debe tomar el Neosintrn? En la tarde alrededor de la 17 hrs., se aconseja marcar la dosis una vez tomada. Es importante no modificar ni interrumpir el TACO sin avisar al medico tratante. Qu se debe hacer ud. si se olvida de tomar una dosis de Neosintrn? Debe registrar en el carn de TACO y avisar a su mdico en el control siguiente. Pero NO tomar al da siguiente las dosis juntas. Qu se recomienda para evitar sangramientos con el TACO? Cepille sus dientes con cuidado con un cepillo suave. Evite traumatismos, golpes y cadas. Evitar el uso de alcohol. si requiere colocarse inyecciones intramusculares avise que est con TACO para que compriman la zona por 15 min. Dar aviso al profesional cuando deba realizarse una extraccin dental o procedimiento invasivo. Rasurarse en forma cuidadosa si usa mquina de afeitar; realice la afeitada con luz. No tomar medicamentos sin indicacin mdica. Qu debo observar cuando estoy con TACO? Cuando presente orina con sangre. Cuando presente deposiciones con sangre roja o negra como alquitrn. Presencia de sangre de nariz profusa. si aparecen numerosos moretones en el cuerpo en forma espontnea. Qu debo hacer si presento alguno de los sangramientos anteriores? Debe acudir ese da a un control de Protrombina y comunicarse con el mdico tratante o con la enfermera del TACO; si el sangramiento es muy importante, acudir al servicio de urgencia.
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Educacin
EDUCACIN AL PACIENTE QUE USA ANTICOAGULANTES
Los anticoagulantes no disuelven los cogulos ya formados pero impiden que > el tamao hasta que el organismo los fragmenta de manera natural y tambin impide la formacin de nuevos cogulos. El paciente debe conocer qu situaciones deber evitar para prevenir la recidiva del trombo. se debe evitar la inmovilidad prolongada (horas) en automvil o en avin. Debe caminar cada 1 2 horas durante unos minutos. se aconseja una elevada ingesta de lquidos, ya que el dficit de volumen predispone a la formacin de cogulos. Hay que educar a la familia frente al paciente con riesgo de cadas, esto complicara sin duda la terapia con anticoagulante (posibilidad de hematomas y sangramiento) como tambin afectar la calidad de vida posterior. Al paciente postrado o con dficit de su actividad motora deber asistrsele, realizando cambios cada 2 horas de posiciones con la finalidad de prevenir la extasia venosa y la formacin de trombos. Es importante que el paciente comprenda que la enfermedad sufrida era grave, al igual que va a experimentar un riesgo mayor de lo normal con respecto al desarrollo de otros episodios Ej.: en TVP tendr un riesgo significativo de progresin hacia la insuficiencia venosa crnica (sndrome posflebtico). Para los pacientes con TVP, las medias de compresin pueden favorecer el retorno de sangre venosa y disminuir la hipertensin venosa en los tobillos. Tal vez sea necesario utilizar las medias compresivas durante toda la vida, lo que requiere mucha constancia. si el paciente sabe que el incumplimiento de las instrucciones puede dar lugar a graves consecuencias como incapacidad de autovalerse, la formacin de lceras, ser ms probable que no deje de utilizar las medias. Que tengan en cuenta el paciente y el familiar responsable de su cuidado los signos y sntomas de sangrado (por encas, orina, heces, hematomas) y que frente a ello debe de inmediato consultar a mdico. Explicar sobre la importancia del cumplimiento en horario y dosis del anticoagulante oral, como mantener su carn de control siempre consigo al momento de realizarse exmenes o consultar especialistas. Dar a conocer claramente y por escrito frecuencia de las citaciones a toma de muestras y controles de laboratorio. Comunicar los riesgos a los que est expuesto por ser anticoagulado. Los usuarios de terapia anticoagulante pueden presentar reacciones adversas durante su tratamiento, por lo que deben observar la presencia de fiebre, rinorrea, cefalea, nuseas, disnea, rash cutneo, entre otros.
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Educar al paciente respecto a riesgos de hemorragia: Al momento de iniciar el tratamiento anticoagulante, debe el propio paciente conocer los signos de alarma frente al uso de estos frmacos; entre estos debemos mencionarle heces de aspecto alquitranado, la aparicin de hematomas o zonas hemorrgicas sin causa aparente, el dolor de espalda, las cefaleas, las artralgias y tumefacciones articulares. Debe evitar deportes y actividad fsica que pueda ocasionar traumatismos. La medicacin debe tomarla siempre a la misma hora todos los das. Que evite los productos OTC (los que se venden sin receta) que contengan salicilatos (aspirina) y otros frmacos que puedan influir en la coagulacin. Que evite los alimentos que tienen un contenido elevado en vitamina K cuando est tomando warfarina (brcolis, esprragos, coliflor, lechuga, espinacas, bruselas).
Proceso
PROCESO DE ENFERMERA Y AGENTES ANTICOAGULANTES
VALORACIN: La enfermera/o desde el ingreso del paciente debe procurar la obtencin de una historia y antecedentes relacionados con el cuadro de manera acuciosa. Es importante documentar el momento en que comenzaron las molestias dolorosas. se debe adems descartar cualquier antecedente de traumatismo, inmovilidad prolongada, deshidratacin o trombosis previa. El examen, la revisin, la observacin y por ltimo la exploracin fsica sern meritorias de una valoracin dirigida por parte de la enfermera/o. Esto incluye pacientes con TVP (trombosis venosa profunda), determinar el grado de edema de la pierna, medir el permetro de ambas piernas, comparar y anotar las mediciones, y tomar en consideracin los cambios del color y la temperatura de la piel y de las reas dolorosas. se palpan y anotan los pulsos perifricos como base para establecer comparaciones posteriores, lo que permitir detectar cualquier cambio aparecido al aumentar el edema. Dado que la embolia pulmonar constituye la principal complicacin de la TVP, son importantes las preguntas sobre dificultad respiratoria, dolor torcico o taquicardia. si el paciente est recibiendo tratamiento anticoagulante, se valorarn posibles complicaciones. El enfermo y su familia deben ser informados sobre el proceso patolgico y el tratamiento anticoagulante. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Los diagnsticos de enfermera relacionados con el uso de agentes anticoagulantes incluyen: El paciente no presenta signos, sntomas de hemorragia, persistencia de edema tisular y de obstruccin del flujo sanguneo, durante la terapia farmacolgica con agentes anticoagulantes. El paciente cumple con la terapia farmacolgica y los cuidados y precauciones indicadas.
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Dficit de conocimientos, relacionado con falta de informacin sobre los agentes anticoagulantes, precauciones del tratamiento y cuidados relacionados. Riesgo de disminucin de la perfusin tisular en extremidad inferior en relacin con la posible obstruccin que presentan algunos pacientes (TVP) por el embolismo o trombosis, manifestada por signos y sntomas de disminucin de la circulacin sangunea en la extremidad.
PLANIFICACIN: sin duda que para evitar las complicaciones, el paciente con terapia anticoagulante requiere un plan de cuidado especial por parte del equipo de enfermera, en el que tambin se involucra un equipo interdisciplinario de trabajo; por otra parte resulta de vital trascendencia el conocimiento por parte de la enfermera/o del medicamento que est administrando, as como su farmacocintica y farmacodinamia para implementar unas acciones que promuevan una pronta recuperacin y el objetivo final: la recuperacin del paciente. CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS: El paciente puede pesquisar y mencionar los sntomas adversos frente a la terapia. El paciente estar ms apoyado desde el punto de vista mdico y de los cuidados de enfermera frente al uso de anticoagulantes, manteniendo el uso de los frmacos ajustado a los esquemas prescritos y asistiendo oportunamente a los controles de exmenes de laboratorio indicados durante el uso de los frmacos anticoagulantes. El paciente observar mejora de la sintomatologa previa. Ej. en TVP < del dolor y del edema a juzgar por la disminucin de las quejas; ausencia o disminucin del enrojecimiento y el eritema. El paciente y la familia dicen conocer las medidas para prevenir nuevos cogulos y los efectos secundarios del tratamiento anticoagulante. se mantiene, segn el tratamiento prescrito, un nivel de anticoagulacin adecuado. Los pulsos pedios y tibial posterior estn presentes y con iguales caractersticas e intensidad que al inicio de la insercin. La piel del paciente aparece seca y con color y temperatura normales. El paciente conoce la posicin y movilidad apropiada en la que se debe mantener, para prevenir extasias sanguneas. Los pulsos pedios y tibial estn presentes y con las mismas caractersticas que al inicio de la terapia. La piel del paciente aparece seca, clida y con coloracin normal. Las alteraciones se detectan dentro de la primera hora desde su aparicin.
EJECUCIN: Es de vital importancia por parte de la enfermera la comunicacin clara con el paciente; se deben entregar por escrito las instrucciones que debe realizar frente a la farmacoterapia y que le permitan prevenir los efectos adversos frente al consumo de anticoagulantes.
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INTERVENCIN DE ENFERMERA Objetivo 1: Lograr que el paciente mantenga niveles de anticoagulacin de acuerdo a indicacin mdica. Colocar va perifrica al paciente para la administracin de solucin de Heparina. Tambin puede administrarse por va central. solicitar control de TTPK basal previo a la administracin de la anticoagulacin y luego cada 6 horas mientras reciba la infusin. Antes de iniciar la infusin, administrar un bolo de Heparina de 5000 uI EV e iniciar a 8 cc/h segn indicacin mdica. se administra por bomba infusora continua. El primer control de TTPK ser a las 4 horas de haber iniciado la infusin. El TTPK deber ser 1.5 a 2.5 veces el valor del control basal para asegurar que el paciente se encuentre anticoagulado. Modificar la dosis de infusin segn esquema establecido en el servicio. El control de TTPK despus de alguna modificacin deber ser despus de 4 horas. La suspensin de la infusin no debe ser brusco en casos de AI, IMA no Q, Fibrinolisis con TTPK. No se usar anticoagulacin en pacientes con hemorragias, discrasias sanguneas, lceras gstricas. No se debern administrar anticoagulantes va intramuscular. si el paciente va a ser sometido a Ciruga Cardaca, Valvuloplasta, Cateterismo Cardaco o implantacin de Marcapaso, suspender la dosis 6 horas antes. En caso que el paciente contine con bolos, suspender la infusin de Heparina y luego a las 6 horas administrar el primer bolo indicado. Tomar exmenes de control y rescatar los resultados de hemograma completo, recuento plaquetario y perfil de coagulacin para reevaluacin medica. Observar reaccin alrgica (fiebre, rinorrea, cefalea, nuseas, disnea, rash cutneo). Vigilar presencia de gingivorragia, hemorragia o supuracin de heridas, hematomas o zonas purpreas, hemorragia nasal, hemorragia vaginal. Observar signos de hemorragia interna, dolor, abombamiento del abdomen, sangre en orina, heces negras o sanguinolentas, estreimiento, hemoptisis, vmitos con sangre o material semejante a los posos de caf. Capacitar, instruir y orientar al paciente y su grupo familiar ms cercano.
Objetivo 2: Detectar precozmente las manifestaciones de disminucin de la circulacin en la extremidad donde se pueda manifestar una TVP. Registrar la intensidad y caractersticas de los pulsos de la extremidad afectada. Evaluar y registrar el pulso, temperatura y color de la piel horariamente.
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si el paciente est consciente, informarle de la importancia de la inmovilizacin de la extremidad cateterizada. Evitar la flexin de la cadera manteniendo la pierna extendida, si se necesita, mediante algn tipo de frula blanda u otra manera de inmovilizacin. Ayudar al paciente a flexionar y extender el pie (articulacin del tobillo) cada 1-2 horas. Mantener los niveles de anticoagulacin de acuerdo con lo prescrito, vigilando rigurosamente la perfusin de heparina y antiagregantes plaquetarios. Mantener la cabecera de la cama por debajo de los 15 de inclinacin. La flexin de la cadera disminuye el flujo de la arteria cateterizada con el consiguiente riesgo de comprometer la circulacin distal. si la anticoagulacin cae por debajo de los niveles teraputicos, pueden formarse trombos a lo largo del catter. El trombo puede romperse pasando a la circulacin y causar embolias. Movilizar los msculos de la pierna minimiza el estasis venosa y el riesgo de trombosis. El movimiento y cambio cada 2 hrs. del paciente postrado disminuye la posibilidad de formacin de trombos. Los trombos pueden desprenderse con el subyacente riesgo de oclusin vascular o embolismo para el paciente.
Base racional:
EVALUACIN DE ENFERMERA Monitorizar, evaluar y prevenir las respuestas teraputicas de los frmacos empleados en los pacientes. Ej.: La respuesta teraputica frente a frmacos anticoagulantes.
Educacin
HEPARINA EN INFUSIN CONTNUA:
Dosis: 12 uI/ Kg. /hora. Preparacin: HNF (heparina no fraccionada) 25000uI+ClNa 9% 250cc. Administracin: Va endovenosa exclusiva. Uso de bomba infusora. Monitorizacin de acuerdo a TTPK, segn esquema establecido.
Heparina en bolos: Dosis: 60 uI/Kg. administrados a horarios establecidos (c/6hr)
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ADMINISTRACIN DE HEPARINA Y EVIDENCIA DE ERRORES

ERRORES MS FRECUENTES - Errores por confusin entre dosis y concentracin debidos a etiquetados inapropiados. - Existencia de viales multidosis que pueden ocasionar sobredosificaciones por error. - Confusin con insulina al dosificarse ambas en unidades y almacenarse en lugares prximos. - Confusin de la abreviatura U (unidades) con un cero, lo que ocasiona la administracin de una dosis 10 veces mayor. - Errores en las diluciones si hay que manejar distintas concentraciones. - Errores en las diluciones si hay que manejar distintas concentraciones. - Programacin incorrecta de las bombas de perfusin. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN
- Adquirir especialidades que se encuentren etiquetadas correctamente. - Reducir la variedad de concentraciones disponibles. - Separar la heparina de la insulina, as como de otros medicamentos que se dosifiquen en unidades. - Escribir unidades en lugar de U. - Estandarizar la dosificacin mediante protocolos basados en el peso real del paciente, en los que se incluya el doble chequeo de todos los clculos, control de los tiempos de coagulacin, etc. Estandarizar los procedimientos de administracin: etiquetar las bolsas de perfusin indicando volumen y dosis total y realizar un doble chequeo de las preparaciones y sistemas de administracin.
Fuente: High-alert medications and patient safety. sentinel event alert n 11. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Disponible en http://www.jcaho.org/edu_pub/sealert/sea11. html
Resumen
CONSIDERACIONES FRENTE A TERAPIA ANTICOAGULANTE:
La Enfermera/o debe cautelar al administrar tratamiento anticoagulante: utilizar una aguja de calibre 25 27 para disminuir el traumatismo tisular. cuando se administran dosis bajas profilcticas de heparina por va subcutnea, por parte del personal de enfermera. No se debe purgar las jeringas precargadas de heparina ni tampoco eliminar burbujas, esto har que quede remanente del agente anticoagulante en la punta de la aguja y la aparicin de equimosis en sitio de puncin. No debe frotarse el lugar de la inyeccin para reducir la posibilidad de que se formen hematomas. Entre los lugares preferidos para las inyecciones se incluyen abdomen, zonas laterales de los muslos y almohadilla de tejidos blandos sobre la escpula; algunos especialistas afirman que el frmaco siempre debe administrarse lejos de cualquier incisin. si el paciente est aprendiendo a inyectarse l mismo la heparina, se le proporcionan instrucciones cuidadosas.
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Con el fin de rotar los puntos de inyeccin, puede resultar til anotar en una grfica el lugar donde se inyecta cada dosis. Es necesario controlar la aparicin de posibles efectos secundarios en los pacientes tratados con heparina. Hay que tomar precauciones contra las cadas e indicar al paciente que se afeite con una maquinilla elctrica. Todo el personal de enfermera debe saber que el paciente est recibiendo tratamiento anticoagulante y que requiere un tiempo de compresin adicional despus de las punciones venosas. Los resultados de las pruebas de laboratorio determinan la dosis de heparina, y las inyecciones deben administrarse en los momentos oportunos. Algunas instituciones disponen de una grfica de anticoagulacin, que es muy til para valorar la eficacia de los frmacos y controlar los cambios en los resultados. Los pacientes tratados con anticoagulantes orales deben recibir en el momento del alta instrucciones verbales y escritas sobre la medicacin y los efectos secundarios por parte de la Enfermera/o. El personal de enfermera establece una pauta de controles para medir los niveles plasmticos y accin de los anticoagulantes a intervalos regulares. si los pacientes se estn recuperando de una enfermedad importante, ello puede significar adiestramiento de algn familiar responsable de los cuidados previo al alta. Debe existir epicrisis de enfermera para la coordinacin con APs para garantizar la continuidad de los cuidados, como el envo de personal de enfermera desde APs durante el periodo que se requiera con la finalidad de evaluar en el domicilio del paciente el cumplimiento teraputico y los efectos secundarios, y tomar muestras para exmenes de control. El personal de enfermera APs debe valorar con atencin el conocimiento del paciente y reforzar la educacin que empez en el hospital, ya que si el alta es precoz, resulta difcil que el paciente asimile toda la informacin presentada.
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CAPTuLO 7
MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINEs)
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Identificar los diferentes agentes AINEs existentes, segn su agrupacin. Enumerar los diferentes agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos. Mencionar su uso, los efectos teraputicos, los efectos adversos y txicos de los AINEs. Identificar las interacciones farmacolgicas asociadas con el uso de dichos agentes. Desarrollar un plan integral de enfermera para los pacientes que toman medicamentos AINEs.
Glosario
INFLAMACIN: Trastorno funcional caracterizado por fenmenos generales definidos, que se reduce a la reaccin del organismo frente a un agente irritante o infectivo, y que se caracteriza esencialmente por los cuatro sntomas s: rubor, tumor, calor y dolor. PROSTAGLANDINA: (Pg) una de las varias sustancias similares a las hormonas que elabora el cuerpo. Hay diferentes prostaglandinas que controlan la presin arterial, la contraccin de msculos lisos y otros procesos internos en los tejidos donde se producen. Ciertas prostaglandinas estn en estudio como marcadores biolgicos del cncer. ANTIPIRTICOS: Conjunto de sustancias con capacidad de bajar la fiebre; secundariamente, tambin poseen efecto analgsico. ANALGESIA: Falta o supresin de toda sensacin dolorosa, sin prdida de los restantes modos de la sensibilidad. ANALGSICOS OPICEOS: Derivados naturales, semisintticos o sintticos de la planta Papaver somniferum. son los ms potentes analgsicos de los que se dispone en la actualidad. AINES: son frmacos o agentes de frecuente utilizacin en el tratamiento del dolor, la inflamacin y la fiebre.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs)

ADRENRGICOS Medicamentos que estimulan el SNC, tambin se conocen como agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos. Simulan la accin de los neurotransmisores del SNC. RECEPTORES DOPAMINRGICOS La vasodilatacin es la respuesta predominante cuando se les estimula. Se localizan en clulas efectoras post sinpticas, los vasos sanguneos y los rganos. Lugar principal: arterias coronarias, renales, mesentricas, renales y cerebrales. CATECOLAMINAS Substancias que producen una respuesta simptico mimtica (estimulan el SNC). Catecolaminas endgenas (naturales) adrenalina, noradrenalina y dopamina. Catecolaminas exgenos (sintticas) isoproterenol y dobutamina. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA Los pacientes deben evitar los agentes irritantes respiratorios; los que padecen infecciones deben reducir las situaciones que requieren el empleo de agonistas adrenrgicos. Los pacientes no deben tomar ningn medicamento OTC o de venta libre de frmacos no prescritos debido a las posibles interacciones farmacolgicas. El exceso de uso puede producir congestin nasal de rebote o ulceraciones de la mucosa nasal. Ensee a usar el medicamento respetando las indicaciones mdicas. Los medicamentos solo deben utilizarse ajustados a prescripcin Las sobredosis de agentes inhalantes pueden dar lugar a toxicidad
Por ser una sola clase de agentes constituyen una variedad excepcional de frmacos que se empleen en una gama amplia de indicaciones, entre otras para aliviar el dolor, la inflamacin y combatir la fiebre. Algunos tambin poseen propiedades anticoagulantes. uno de los puntos ms importantes a tener en cuenta frente a este grupo farmacolgico es que existe una respuesta individual, de manera que antiinflamatorios que son muy efectivos en un individuo lo son menos en otros. Por tanto, en algunos casos, deben probarse varios frmacos hasta encontrar el ms adecuado para cada paciente. Es imposible predecir qu antiinflamatorio va a resultar ms eficaz y menos txico en cada caso. El antiinflamatorio elegido debe emplearse un periodo de tiempo suficientemente largo, al menos 15 das, antes de asegurar que no es efectivo y cambiarlo por otro. Lo ms importante es encontrar el antiinflamatorio adecuado para cada caso; el ideal ser aqul que controle el dolor y la inflamacin sin producir efectos secundarios. El efecto del frmaco no se ve influenciado por la duracin del tratamiento, es decir, la eficacia no disminuye aunque se utilice de manera continuada durante mucho tiempo.
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CAPTULO 7. MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES)
ANTIINFLAMATORIOS
Los antiinflamatorios se pueden agrupar: segn la similitud de su estructura qumica segn forma de actuacin. segn duracin del efecto. Los AINE se clasifican en distintas familias, entre las que se encuentran la de los cidos carboxlicos (acetilados y no acetilados), cidos acticos, cidos propinicos, cidos antranlicos, oxicames, pirazolonas y no acdicos. Mecanismo de accin Alivian el dolor al bloquear los efectos indeseables de las prostaglandinas; especficamente la aspirina y los dems agentes Inhiben la actividad de la enzima ciclo oxigenasa (COX), con lo cual inhiben la sisntesia de las prostaglandinas, Los AINE reducen la fiebre inhibiendo la Prostaglandina E2 (inhiben esta sntesis en hipotlamo preptico que regula la temperatura corporal) Efectos farmacolgicos son amplios y variados, destacndose, como ya mencionamos, la accin analgsica, antiinflamatoria y antipirtica. Actan nicamente cuando existe fiebre, actuando por vasodilatacin perifrica, la sudoracin. se cree que es un efecto a nivel del hipotlamo a nivel central. Cuando se produce un estmulo doloroso, se estimula la FLPA2, que va a degradar (hidrolizar) los fosfolpidos de la membrana, produciendo cido araquidnico. Este es metabolizado por las encimas COX y LPX, que generan mediadores del dolor en la COX, dando lugar a prostaglandinas (Pg) y tromboxanos (TX) y las LPX dan lugar a los leucotrienos (LEu). Los AINEs bloquean la COX y los esteroides actan inhibiendo la actividad de las fosfolipasas. Tipos de prostaglandinas: PgE2: - Propiedad antiagregante plaquetaria. Vasodilatacin. Tienen funcin protectora sobre la mucosa citointestinal. PgD2 y PgF2: - producen broncoconstriccin. Efectos farmacolgicos de los AINEs: Efecto analgsico: frente al dolor moderado y preferentemente dolor articular y muscular, perifricos con techo analgsico (opiides no tienen), es decir, por encima de una cierta dosis no se consigue mejor efecto analgsico. Efecto antitrmico y antipirtico: no son hipotermizantes, pero s antitrmicos y antipirticos de accin central (inhiben la COX del sNC en el termorregulador del bulbo). Efecto antiinflamatorio: ya que estos frmacos impiden la vasodilatacin, que est asociada a ciertas Pg y al efecto quimiotctico perifrico (atraccin de clulas mediadoras de la inflamacin como leucocitos, macrfagos). se consigue a dosis ms altas que las dosis analgsicas; son preferentemente eficaces sobre inflamacin aguda.
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Efecto rico-rico: Tienen la capacidad de facilitar la excrecin renal de cido rico, ya que impiden su reabsorcin. se consigue a altas dosis. Efecto antiagregante plaquetario: tambin es perifrico y se debe fundamentalmente porque inhiben la COX plaquetaria, y cuyo principal efecto adverso son las hemorragias.
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: AINEs

Generalmente los AINES deben administrarse cada 8 horas, otros cada 12 o algunos cada 24 horas, segn el tiempo que tardan en eliminarse de la circulacin sangunea. Por tanto, segn las caractersticas de cada frmaco, existen unas dosis recomendadas que determinan el nmero de veces al da que un enfermo debe tomar un antiinflamatorio. La mayor parte de antiinflamatorios se comercializan en forma de tabletas, cpsulas o comprimidos para su administracin por va oral. Tambin es posible su administracin por va rectal o intramuscular. El tratamiento a travs de la piel en forma de crema, gel o pomada suele ser mucho menos eficaz, pero puede estar indicado en algunos casos. Los antiinflamatorios se absorben fcilmente en el aparato digestivo. Circulan por la sangre unidos a las protenas, y se distribuyen por los tejidos hasta alcanzar el lugar donde se ha producido la inflamacin. Los antiinflamatorios se vuelven inactivos en el hgado y posteriormente son eliminados por la orina. Para que tengan efecto deben alcanzar un nivel adecuado en sangre. Por ello, es imprescindible seguir la prescripcin. Un error en la dosis puede producir un menor efecto antiinflamatorio o un exceso de efectos adversos. Los antiinflamatorios producen muchos efectos beneficiosos pero tambin pueden provocar efectos imprevistos o no deseados, llamados tambin efectos adversos. Se dan en un pequeo porcentaje de casos y suelen ser de poca importancia. Debe comunicarse cualquier anomala o sntoma que aparece tras iniciar un tratamiento con antiinflamatorios, ya que, bajo control mdico, se debe valorar la gravedad y necesidad de suprimir la medicacin.
RAMs y AINEs: Las reacciones adversas a estos frmacos son la segunda causa de consulta por sospecha de alergia a medicamentos, despus de las relacionadas con antibiticos del grupo de las penicilinas. Los sntomas que se manifiestan en las reacciones adversas con medicamentos del grupo de los AINE se engloban, en su mayora, en tres tipos de reacciones segn los rganos afectados. Sntomas respiratorios: (nasales/oculares, crisis asmticas) consisten en picor de nariz, estornudos, congestin nasal y aumento de mucosidad que pueden acompaarse de picor de ojos, lagrimeo y enrojecimiento ocular. A veces se asocian a crisis asmticas, que consisten en la dificultad brusca para respirar por opresin en el pecho, falta de aire, tos o ruidos (pitidos) en el pecho asociados a la respiracin. Aparecen normalmente al poco tiempo (entre 30 minutos y cuatro horas) despus de tomar el medicamento. Sntomas cutneos: suelen aparecer entre 1 y 6 horas tras la toma del frmaco, y suelen ser reacciones urticariformes, es decir, similares a urticaria, que consisten en
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la aparicin en cualquier parte del cuerpo de una erupcin rojiza de flictena, como ronchas, que recuerda a la reaccin ocasionada por el contacto de la piel con ortigas. Cada flictena dura menos de 24 horas y puede desaparecer de una localizacin y aparecer en otra parte del cuerpo, desapareciendo sin dejar seal ni cicatriz. Tambin pueden dar lugar a angioedema, que consiste en hinchazn de zonas determinadas de la piel, como pueden ser los prpados, los labios, la lengua, etc. Otra reaccin cutnea posible es el exantema no urticarial, que consiste en manchas en la piel asociadas a la toma de AINE. Reacciones sistmicas consisten en la aparicin de sntomas de mltiples rganos o sistemas, como sntomas respiratorios asociados a sntomas cutneos, cada brusca de la tensin arterial, dificultad para respirar, hablar o tragar, edema larngeo, mareo, visin borrosa, dolor abdominal y prdida de consciencia. Todo de forma inmediata y brusca despus de tomar el medicamento. Las reacciones anafilactoides (no mediadas por mecanismo inmunolgico) son clnicamente indistinguibles de una verdadera reaccin anafilctica (mediada por IgE especfica a un alrgeno). La diferencia est en si la reaccin le ocurre con diferentes AINE o slo con uno, es decir, las reacciones anafilactoides se producen por diversos AINE de distintas familias y las reacciones anafilcticas por un AINE y su familia. Las reacciones se clasifican en Selectivas o Mltiples y tambin segn los rganos o sistemas corporales afectados. Los sntomas comentados anteriormente (respiratorios, cutneos o sistmicos), pueden ocurrir al tomar siempre el mismo medicamento (u otro de la misma familia) y no ocurrir cuando se toman otros AINE (patrn de reactividad selectiva), que sera una Alergia a AINE, o bien ocurrir siempre que se tome cualquier AINE (patrn de reactividad mltiple), que sera una Intolerancia a AINE.
EFECTOS SECUNDARIOS Y EFECTOS ADVERSOS POR AINEs SISTEMA CORPORAL EFECTOS SECUNDARIOS Y EFECTOS ADVERSOS Gastrointestinal Mayor frecuencia: Dispepsia, acidez, ardor gstrico, nuseas. Menos frecuencia: Vomito, anorexia, dolor abdominal, hemorragia G.I, lesiones de la mucosa (erosiones y ulceraciones). Reduccin de la depuracin de creatinina, necrosis tubular aguda con Insuficiencia renal. Hepatotoxicidad aguda reversible. Edema pulmonar no cardiognico moderado a severo. Alteracin de la hemostasia por efecto sobre la funcin de las plaquetas. Erupcin cutnea, reacciones de sensibilidad, tinitus, prdida de la capacidad auditiva.
Renal Heptico Cardiovascular Hematolgico Otros
EFECTOS ADVERSOS
APARATO DIGESTIVO: Todos los antiinflamatorios pueden producir ardor, dolor abdominal, nuseas o diarrea. Esto es ms frecuente en aquellos enfermos que han sufrido previamente una lcera de estmago o de duodeno. Tambin la ingesta de bebidas alcohlicas, el empleo simultneo de varios antiinflamatorios, el tratamiento con glucocorticoides y, sobre todo, la utilizacin de antiinflamatorios en personas de edad avanzada, se consideran factores de riesgo para desarrollar
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ms efectos secundarios gstricos. Los antiinflamatorios llamados coxibs reducen el riesgo de lcera de estmago, hemorragia digestiva y perforacin en comparacin con el resto de AINEs. Por esta razn se encuentran indicados en pacientes con estos antecedentes o factores de riesgo. Los efectos indeseables sobre el aparato digestivo pueden producirse tanto con los antiinflamatorios que se toman va oral, como con los que se administran en supositorios o inyecciones. En general, estos efectos pueden producirse ya desde el inicio del tratamiento, es decir, no es necesario un tiempo prolongado de administracin del frmaco. Los pacientes con mayor riesgo de sufrir estos efectos secundarios pueden tomar antiinflamatorios, pero con mayor precaucin y siguiendo las medidas para la proteccin del aparato digestivo que le indique su mdico. En los pacientes con hernia de hiato y reflujo pueden producirse molestias esofgicas. Para prevenir estos efectos deben tomarse los antiinflamatorios despus de las comidas y, si aparece dolor, tomar anticidos una hora despus. En caso de que las molestias no desaparezcan, deber consultarse al mdico. En algunos casos, los antiinflamatorios pueden ser perjudiciales para el hgado. SISTEMA RENAL: En personas sanas no suelen producirse complicaciones en el sistema renal. En pacientes con insuficiencia cardaca, tensin arterial elevada, cirrosis heptica, tratamiento con diurticos, enfermedades renales o de edad avanzada, el uso de antiinflamatorios no est contraindicado, pero se deber modificar la dosis del antiinflamatorio de manera adecuada para cada caso. CUTNEOS: Pueden producirse diversas alteraciones en la piel, aunque suelen ser de poca importancia y desaparecer en poco tiempo al retirar el frmaco. Las ms frecuentes son los picores, las erupciones o la urticaria. su gravedad debe ser siempre valorada por el mdico. APARATO RESPIRATORIO: Los antiinflamatorios (sobre todo la aspirina) pueden desencadenar una crisis de asma en pacientes que hayan presentado episodios previos de rinitis alrgica, urticaria, plipos nasales o de asma, En los casos en que la administracin de antiinflamatorios sea necesaria puede realizarse una prueba de tolerancia, a dosis mnimas y bajo estricto control mdico. SISTEMA NERVIOSO: En ocasiones, la administracin de antiinflamatorios puede provocar dolor de cabeza, vrtigo o somnolencia. suelen ser alteraciones poco importantes. En algunos ancianos pueden producir cambios de carcter. ALTERACIONES SANGUNEAS: Los antiinflamatorios pueden disminuir el nmero de plaquetas, glbulos blancos y glbulos rojos. Es aconsejable suprimir la toma de antiinflamatorios antes de cualquier tipo de ciruga, ya que pueden aumentar el riesgo de hemorragias. Los antiinflamatorios pueden tambin aumentar las cifras de presin arterial.
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AINES GASTROLESIVOS Ibuprofeno: es de los que menos dao producen en la mucosa gstrica. AAs: produce ms dao que el Ibuprofeno pero menos que el Diclofenaco (intermedio). Diclofenaco: es el que ms dao produce en la mucosa gstrica. Tcnicas para disminuir el efecto gastrolesivo: Combinar aines con anlogos de prostaglandinas como Misoprostol. Elaborar formas farmacuticas de liberacin sostenida. Preparados efervescentes y tamponados. Combinar AINEs y antiulcerosos: Omeprazol y Lanzoprazol. Cimetidina.
INTERACCIONES DE LOS SALICILATOS Y OTROS AINEs FRMACO Alcohol Anticoagulantes Aspirina y otros salicilatos con AINEs Corticoides y agentes ulcergenos ricosricos Frmacos unidos a protenas Agentes hipotensores y diurticos Ciclosporina MECANISMO Efecto aditivo Inhibicin de plaquetas, hipo protrombinemia Reduccin de la absorcin AINEs Toxicidad Gastrointestinal aditiva Toxicidades aditivas Antagonismo Compiten por las uniones Inhibe la sntesis de prostaglandinas Inhibe la sntesis de prostaglandinas RESULTADO Aumenta la hemorragia G.I. Aumenta la tendencia a hemorragia Aumenta la intoxicacin G.I. Aumenta efectos ulcerosos Disminuye excrecin de acido rico Acciones mas acentuadas del frmaco Reduce los efectos hipotensores y diurticos Aumenta efectos nefrotxicos de la Ciclosporina
CLASIFICACIN DE LOS AINES POR GRUPOS FARMACOLGICOS:
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CLASIFICACIN DE LOS AINES POR GRUPOS FARMACOLGICOS
AAS y derivados:
se utiliza como analgsico, antitrmico, antiinflamatorio, antiagregante plaquetario y rico. Farmacocintica: su principal va de administracin es la va oral. se mejora su eficacia con formas efervescentes y tamponadas. sufre efecto del primer paso heptico. Tiene amplia distribucin y se elimina por va renal. RAM: Trastornos gastrointestinales. Reacciones de hipersensibilidad. Reacciones adversas a nivel renal y uterino. sndrome de REYE (encefalopata a nivel heptico y aparece en nios menores de 10 aos que se trate su fiebre con AAs). sndrome de salicilismo: intoxicacin de una persona con AAs y genera cefalea, convulsiones, mareos, sudoracin, cuadros diarreicos y confusin en general. A partir de 100g de AAs se puede producir la muerte. Contraindicaciones: No se debe administrar en pacientes asmticos ni en pacientes con insuficiencia renal, tampoco en mujeres en el ltimo trimestre de embarazo, ni en general en nios. Uso clnico: En dolores leve-moderados como cefaleas. Dolores dismenorreicos. sndromes articulares de procesos antiinflamatorio. Para fiebre. Antiagregante plaquetario en la profilaxis del tromboembolismo.
Difusal o Diflunisal:
Derivados del AAs, trifusal dem a difusal. Buen analgsico, antiinflamatorio, pero bajo poder antitrmico. Farmacocintica: se administra por va oral. Es dem para AAs.
Fosfosal:
Es un ster. Bien tolerado a nivel gastrointestinal. Buen analgsico, antitrmico y antiinflamatorio, pero mal antiagregante plaquetario.
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Paracetamol:
Buen analgsico y muy buen antitrmico, no es antiinflamatorio ni antiagregante, no es gastrolesivo. Apenas produce reacciones alrgicas. Farmacocintica: se administra por va oral y en nios por va rectal. RAM: Hepatotoxicidad, para reducir esta hepatotoxicidad se administra un frmaco precursor de glutteon: N-acetil-cistena. Uso clnico: Antitrmico y analgsico en nios.
Dipirona o Metamizol magnsico:

Buen analgsico y antitrmico, no es antiagregante ni antiinflamatorio. Farmacocintica: se administra por va oral y tiene un amplio metabolismo. RAM: A altas dosis puede producir agranulocitosis como anemia megaloblstica. En administracin IV puede producir hipotensin. Uso clnico: Frmaco de eleccin para dolores de tipo clico y para dolores moderado-severo mejor IM.
Ibuprofeno:
Buen antitrmico, antiinflamatorio, analgsico y algo antiagregante plaquetario. Farmacocintica: se administra por va oral, ampla distribucin, tiene amplio metabolismo y se elimina por va renal. RAM: trastornos hematolgicos y reacciones adversas. Uso clnico: Dolor leve-moderado. Dolor dismenorreico. Antiartrtico.
Naproxeno y Ketoprofeno:
Farmacocintica: se administra por va oral. Idem a ibuprofeno salvo que es ms liposoluble.
Indometacina:
Excelente antiinflamatorio por va oral pero con efectos adversos moderados como neuralgias. Produce trastornos gastrointestinales y reacciones adversas.
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Aceclofenaco:
Buen analgsico, antitrmico, antiinflamatorio y algo antiagregante. Farmacocintica: se administra por va oral, sufre metabolismo heptico y se elimina por va renal. RAM: trastornos neurolgicos. NOTA: se administra por va IM en dolores moderado-severos.
Diclofenaco:
dem a aceclofenaco solo que es ms antiinflamatorio. Farmacocintica: se administra por va oral o va rectal; sufre metabolismo heptico y se elimina por va renal. RAM: Aumenta las transaminasas hepticas. Uso clnico: Dolor agudo-moderado-severo. Dolor tipo clico. Dolor dismenorreico.
Piroxicam:
Buen analgsico y antitrmico. Farmacocintica: se administra por va oral y va sublingual. Posee circulacin entero heptica lo que justifica su alta vida media. sufre metabolismo heptico. se elimina por va renal y fecal. Uso clnico: Analgsico de excepcin. Antiartrtico. til en el ataque agudo de gota.
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FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: AINEs

Generalmente los AINES deben administrarse cada 8 horas, otros cada 12 o algunos cada 24 horas, segn el tiempo que tardan en eliminarse de la circulacin sangunea. Por tanto, segn las caractersticas de cada frmaco, existen unas dosis recomendadas que determinan el nmero de veces al da que un enfermo debe tomar un antiinflamatorio. La mayor parte de antiinflamatorios se comercializan en forma de tabletas, cpsulas o comprimidos para su administracin por va oral. Tambin es posible su administracin por va rectal o intramuscular. El tratamiento a travs de la piel en forma de crema, gel o pomada suele ser mucho menos eficaz, pero puede estar indicado en algunos casos. Los antiinflamatorios se absorben fcilmente en el aparato digestivo. Circulan por la sangre unidos a las protenas, y se distribuyen por los tejidos hasta alcanzar el lugar donde se ha producido la inflamacin. Los antiinflamatorios se vuelven inactivos en el hgado y posteriormente son eliminados por la orina. Para que tengan efecto deben alcanzar un nivel adecuado en sangre. Por ello, es imprescindible seguir la prescripcin. Un error en la dosis puede producir un menor efecto antiinflamatorio o un exceso de efectos adversos. Los antiinflamatorios producen muchos efectos beneficiosos pero tambin pueden provocar efectos imprevistos o no deseados, llamados tambin efectos adversos. Se dan en un pequeo porcentaje de casos y suelen ser de poca importancia. Debe comunicarse cualquier anomala o sntoma que aparece tras iniciar un tratamiento con antiinflamatorios, ya que, bajo control mdico, se debe valorar la gravedad y necesidad de suprimir la medicacin. PRINCIPALES ANTIINFLAMATORIOS GRUPO QUMICO SALICILATOS cido acetilsaliclico Acetilsalicilato de lisina COMENTARIOS y CONSIDERACIONES El cido acetilsaliclico sigue teniendo accin antiinflamatoria equiparable a los medicamentos ms potentes del grupo y, por tanto, es el medicamento de eleccin bajo un criterio estricto de coste/eficacia. Debe tenerse presente, sin embargo, que a las dosis utilizadas en enfermedades reumticas (ms de 3,5 g/da), un porcentaje alto de los pacientes no pueden tolerar los efectos secundarios gastrointestinales y neurolgicos. Los derivados pirazolnicos tienen accin antiinflamatoria muy potente pero han sido sometidos a restriccin legal por producir efectos secundarios graves, sobre todo PIRAZOLONAS Y ANLOGOS discrasias sanguneas. La incidencia es muy baja pero significativamente superior a la de Fenilbutazona otros grupos de antiinflamatorios. Por lo tanto, dentro de los AINE, las pirazolonas deben considerarse medicamentos de ltimo recurso, aunque muchos siguen estimando que la fenilbutazona es uno de los frmacos ms eficaces en espondilitis anquilosante. DERIVADOS INDOLACTICOS Indometacina sigue siendo uno de los antiinflamatorios ms eficaces, pero tiene una Indometacina incidencia elevada de efectos gastrointestinales y sobre el SNC (cefaleas, vrtigo, etc.). Los frmacos de este grupo son parecidos a los del anterior. Se han clasificado en grupo DERIVADOS ARILACTICOS aparte por la importancia que tiene la indometacina en la terapia antiinflamatoria. De Diclofenaco todas formas diclofenaco, en sus formas normal y retardada, es el AINE ms prescrito en Europa, y, en la medida en que sean fiables las tablas comparativas de incidencia de efectos adversos, no puede decirse que sea mala eleccin. DERIVADOS ARILPROPIONICOS Ibuprofeno Naproxeno ketoprofeno Los derivados arilpropinicos son generalmente menos potentes que los antiinflamatorios clsicos (AAS, fenilbutazona, indometacina), pero son mejor tolerados. Dentro de los AINE, ibuprofeno tiene un excelente historial de seguridad, pero tal vez sea demasiado dbil para ser til en cuadros donde la inflamacin sea muy predominante. Suele recomendarse de eleccin, como los analgsicos, en cuadros iniciales o predominantemente dolorosos. Naproxeno es ms potente, est en un lugar intermedio en las clasificaciones de tolerancia y tiene la ventaja de la toma cada 12 horas. Lo mismo ocurre con ketoprofeno
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OXICAMAS Y ANLOGOS Meloxicam Nimesulida Piroxicam Tenoxicam
Piroxicam tiene una semivida muy larga, que permite la administracin una vez al da. Esta comodidad le ha convertido en uno de los antiinflamatorios ms utilizados, aunque no es de los mejor tolerados. Meloxicam tiene selectividad alta hacia la ciclooxigenasa tipo 2 (inducible), pero no est claro que ello represente mayor seguridad en uso clnico. parece equivalente en eficacia e incidencia de efectos adversos. Tenoxicam tiene una semivida an ms larga que el piroxicam (lo que significa que es el AINE de semivida ms larga) pero es dudoso que esto suponga ya alguna ventaja frente al inconveniente terico de que los efectos secundarios duran ms tiempo. Nimesulida no es propiamente una oxicama, pero tiene una estructura qumica bastante parecida. Tambin presenta una relativa selectividad hacia la COX-2 Tienen accin analgsica significativa pero efecto antiinflamatorio relativamente dbil. El cido meclofenmico es el antiinflamatorio ms potente del grupo. Un inconveniente general es una incidencia relativamente alta de diarrea como efecto secundario. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCION DEL AINEs
FENAMATOS cido meclofenmico cido mefenmico
DEL TIPO DE ANTIINFLAMATORIO EFICACIA TOLERANCIA SEGURIDAD FORMA DE ADMINISTRACIN VA DE ADMINISTRACIN COSTOS EMBARAZO
DEL PACIENTE RESPUESTA INDIVIDUAL ENFERMEDAD TIPO DE SNTOMAS EDAD OTRAS ENFERMEDADES OTROS MEDICAMENTOS
Factores de riesgo frente al uso de AINEs: Edad superior a 60 aos. Antecedentes de lcera pptica o complicaciones gastrointestinales graves (hemorragias). uso combinado de AINEs y corticoides y/o anticoagulantes. uso combinado de dos o ms AINEs. Presencia de enfermedades concomitantes: artritis reumatoide, enfermedades cardiovasculares, diabetes, hipertensin arterial. Tratamiento prolongado con AINEs a dosis elevadas. El riesgo de complicaciones gastrointestinales inducidas por AINEs es mayor en los tres primeros meses de tratamiento. CONSIDERACIONES AINEs EN PEDIATRA La prevencin y un buen manejo del dolor son prioridades para las enfermeras y mdicos que trabajan en pediatra, para lo cual es necesario incorporar y considerar al dolor como el 5 signo vital; por lo tanto al evaluar los signos vitales, se debe preguntar si el nio tiene o no tiene dolor, su intensidad, si la farmacoterapia analgsica es adecuada, si hay efectos colaterales de los medicamentos y si requiere modificaciones la terapia en uso. Al integrar el concepto de dolor como parte de la rutina de tratamiento. La evaluacin de la magnitud del dolor en pediatra no es fcil, especialmente en los ms pequeos, existiendo innumerables tablas y guas para realizarlo. Lo importante
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es lograr una forma de evaluacin adecuada, que sea fcil de utilizar y reproducible por cualquier miembro del equipo de salud. Entre las escalas revisadas se destacan para los menores de 5 aos, el uso de una escala clnica de dolor. En este grupo etario los puntos a observar son: verbalizacin, expresin facial, respuesta motora, postura, actividad y aspecto general, en el grupo de los mayores de 5 aos, proponemos una adaptacin de la escala visual anloga (utilizada en los adultos), a una escala de 5 puntos para facilitar la comprensin y cooperacin, ambas escalas tienen un puntaje de 1 a 5, donde 1 y 2 son dolor leve, 3 y 4 dolor moderado y 5 dolor severo. se habla de dolor controlado cuando su evaluacin es de 1 2. Cualquier dolor debe tratarse y los puntos clave a considerar son: una evaluacin regular (presencia o no de dolor, intensidad y causa), deteccin de efectos adversos y su adecuado tratamiento.
Escala clnica de dolor en menores de 5 aos
Puntaje 1 2 3 4 5
Caractersticas Clnicas Nio feliz, juguetn, risueo Calmado, dormido Dolor moderado, llora, hace muecas, puede distraerse con juguetes, los padres y las comidas Dolor moderado, se distrae con dificultad, puede adoptar posicin antialgica, se lleva las manos al sitio del dolor. Dolor severo, llanto incontrolable, nio que no se consuela con nada Escala de caritas para evaluacin del dolor en mayores de 5 aos.
Medicamentos utilizados para el tratamiento de dolor leve
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PRECAUCIONES ASOCIADAS AL USO. Como ocurre con todos los medicamentos, existen algunas situaciones en las que deben evitarse los antiinflamatorios, ya que existe un mayor riesgo para la aparicin de efectos secundarios. Debe evitarlos frente a: Alergia conocida a los antiinflamatorios (hinchazn de cara, labios, lengua o garganta y/o erupcin cutnea con prurito). Antecedentes de crisis de asma con la Aspirina o cualquier otro antiinflamatorio. lcera de estmago o duodeno activa (en caso que sea necesaria la toma de antiinflamatorios debern extremarse las precauciones y tomar gastroprotectores). Enfermedad renal grave. Enfermedad heptica grave. Enfermedad inflamatoria intestinal. Embarazo o lactancia.
Resumen
PRECAUCIONES FRENTE A AINEs
EMBARAZO Y LACTANCIA: Deben evitarse los antiinflamatorios durante el primer trimestre del embarazo y el ltimo mes antes del parto. En caso de embarazo y tener que recurrir a la administracin de antiinflamatorios, se aconseja la administracin de Aspirina. sta es bastante segura para el feto. Los antiinflamatorios llegan a la leche materna a travs de la sangre, por lo que no se aconseja su administracin a las mujeres durante el periodo de lactancia. NIOs: Los nios pueden tomar algunos de los antiinflamatorios aprobados para uso peditrico, siempre bajo estricto control mdico y con dosis adecuadas a su edad y peso. ANCIANOs: Los enfermos de edad avanzada corren un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos que la poblacin joven. Debe tenerse una precaucin especial en los casos de desnutricin, en el caso de padecer otras enfermedades o en el caso de tomar otros medicamentos. En general, se recomienda dar dosis ms bajas que las habituales.
Educacin
SE PUEDEN TOMAR LOS AINEs CONJUNTAMENTE A OTROS MEDICAMENTOS?
La accin de los antiinflamatorios puede variar la accin de otros medicamentos, aumentando o disminuyendo su eficacia.
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una de las interacciones ms importantes es la que se produce con frmacos anticoagulantes (Neosintrn), ya que puede aumentar el riesgo de sangramiento. En los pacientes que estn bajo tratamiento con frmacos hipoglicemiantes debe tenerse en cuenta que, al tomar antiinflamatorios, pueden disminuir las cifras de glucosa. Otros medicamentos con los que tambin puede ser necesario modificar la dosis son la digoxina, frmacos contra la epilepsia y para control de la presin arterial, antibiticos y litio.
CMO INFLUYEN LOS AINEs SOBRE LA PRESIN ARTERIAL?

El empleo de AINEs y medicamentos antihipertensivos se incrementa notablemente con la edad (en un 26 y un 50%, respectivamente, entre los ancianos). Ms del 10% de los ancianos toman al menos un AINE y un antihipertensivo conjuntamente. Hay estudios de tipo caso-control que han demostrado que los usuarios recientes de AINEs tienen un riesgo un 70% mayor de iniciar un tratamiento antihipertensivo que los individuos que no los utilizan. Estudios epidemiolgicos han revelado que el uso de AINEs predice de forma significativa la presencia de hipertensin en el anciano. Adems, entre los pacientes sometidos a tratamiento antihipertensivo, aquellos que toman a la vez AINE, presentaban una presin arterial sistlica media superior a la de los que no los toman. El efecto hipertensivo de los AINEs vara dependiendo del frmaco concreto y del tipo de agente antihipertensivo y si se lo toman conjuntamente. El mecanismo de este efecto presor sigue siendo especulativo, la retencin de agua y sales provocada por varios factores que actan en paralelo, acoplados al incremento de la resistencia vascular perifrica total
DIFERENCIAS OPICEOS/ AINEs AINEs Accin analgsica Eficacia Preferencia relativa Otras acciones Perifrica Moderada Dolor reumtico Cefaleas, mialgias Artralgias Antiinflamatorio antiemticos OPICEOS Central Intensa Dolor visceral Antidiarreico antitusgeno
Terapia con AINEs de uso tpico Los AINEs tpicos han demostrado su eficacia a travs de una serie de trastornos msculo-esquelticos con menos efectos adversos que la terapia oral. una cantidad limitada de ensayos reportan beneficios, con un tercio de los pacientes que reportan eventos adversos locales, por lo general ardor en el sitio de la aplicacin. AINEs: Inyecciones intraarticulares y otras terapias locales Las inyecciones intraarticulares de esteroides se utilizan ampliamente para controlar los sntomas, como en las condiciones inflamatorias. La duracin del alivio de los sntomas puede
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ser relativamente corta, con efectos que duran solamente unas pocas semanas, aunque con esta terapia pueden producirse respuestas ms largas. El cido hialurnico Intrarticular es un polisacrido de masa molecular alta con una multiplicidad de acciones biolgicas que se ha ganado la aceptacin en la terapia sintomtica. Los beneficios sintomticos pueden ser similares a los de los esteroides intraarticulares, aunque se retrasa la aparicin de la accin, con efectos que duran hasta 12 meses.
AINEs Y TRATAMIENTOS COMBINADOS CON MEDICAMENTOS PROTECTORES DE LA MUCOSA GSTRICA (GASTROPROTECTORES)

A. Inhibidores de la bomba de protones (IBP) su accin consiste en interrumpir la produccin de cido a nivel de las clulas que componen la mucosa gstrica. Constituyen, actualmente, el grupo de frmacos ms potente y efectivo en el tratamiento de las lceras gastrointestinales. su uso est indicado tambin en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERgE), erradicacin de infeccin por Helicobacter pylori, esofagitis erosiva, sndrome de Zollinger-Ellison (hipersecrecin de jugo gstrico). son frmacos que requieren de activacin en medio cido para su accin. se deben tomar media hora antes de la comida. En este grupo se encuentran el omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. B. Misoprostol se trata de un anlogo de la prostaglandina E-1, sustancia que produce la mucosa gstrica y que inhibe la produccin de cido de forma natural. El misoprostol aumenta la potencia y duracin del efecto anti-secretor, adems de tener efecto citoprotector (protege las clulas de la mucosa gstrica). Es usado en el tratamiento de la lcera gstrica o duodenal. El misoprostol tiene un efecto dosis-dependiente: depende de la dosis usada. Tiene efecto de tres horas y no debe tomarse con anticidos ni alimentos. Existen grupos de pacientes (por ejemplo, los tratados con AINEs) que se podran beneficiar de un tratamiento con frmacos gastroprotectores.
Proceso
PROCESO DE ENFERMERA Y AINEs
VALORACIN Como ya lo hemos repetido anteriormente es deber del profesional enfermera/o antes de administrar cualquier AINEs como as tambin frente a otros frmacos conocer su mecanismo de accin, identificar sus contraindicaciones como recordar las consideraciones tcnico-clnico que son de importancia o ameritas precaucin para la aplicacin segura de la farmacoterapia.
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De mucha importancia frente a este tipo de frmacos es conocer los antecedentes mrbidos del paciente que dicen relacin con antecedentes de sangramientos previos o reacciones de hipersensibilidad presentados con otros frmacos anteriormente administrados. Debemos siempre tener en cuenta que los AINEs tambin al administrarlos concomitantemente con otros principios activos son capaces de potenciar el riesgo. Ej.: En los AINEs administrados conjuntamente con farmacoterapia antihipertensiva la evidencia nos relata que dichos pacientes presentaban una presin arterial sistlica media superior a la de los que no los toman. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Los diagnsticos de enfermera frente a pacientes que reciben AINEs son: Dolor relacionado con la sintomatologa de base que genera la necesidad de uso de AINEs. Angustia, temor e incertidumbre frente a la posibilidad de presentar efectos secundarios graves. Riesgo de alteracin o potenciacin de efectos nocivos al administrarse concomitantemente con otros agentes. Dficit de conocimientos sobre uso apropiado de los AINEs y sus complicaciones PLANIFICACIN Los objetivos relacionados con el uso de agentes cardiovasculares incluyen: El paciente menciona los objetivos por los cuales debe cumplir la terapia medicamentosa y las indicaciones prescritas. El paciente menciona efectos secundarios comunes de los AINEs. El paciente siente alivio de los sntomas que provocaron sus molestias. Ansiedad e incertidumbre frente al comportamiento farmacolgico con AINEs. Dficit de conocimientos por falta de informacin sobre la farmacoterapia con AINEs. Objetivos de enfermera: Ayudar al paciente a reducir su actual nivel de temor. Criterios de resultados: El paciente expresa sus dudas, temores y preocupaciones sobre el procedimiento. La expresin facial, movimientos corporales y comportamiento son calmados y relajados. El paciente expresa un aumento en su nivel de bienestar fisiolgico y psicolgico. INTERVENCIN DE ENFERMERA Esta en relacin a las problemticas que presenta el paciente: miedo, sentimiento de alarma y temor relacionado con la posibilidad de presentar un efecto adverso grave (hemorragia) posterior a la ingesta de un agente AINEs, manifestado por alteraciones fisiolgicas y emocionales.
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garantizar la informacin necesaria para el paciente, adecundola a su nivel de comprensin e invitndole a preguntar todas sus dudas. El conocimiento de la actividad a realizar aumenta la seguridad del paciente. El control de la situacin y la coordinacin con el equipo sanitario favorece sensaciones de confianza y tranquilidad. Valorar las alteraciones emocionales, fisiolgicas y cognitivas, La valoracin de alteraciones fisiolgicas, emocionales y cognitivas del paciente como sudoracin, aumento de frecuencia cardiaca y presin arterial, taquipnea, temblor, sentimiento de desamparo, nerviosismo, prdida de control, aprensin o llanto, irritabilidad, ensimismamiento, falta de concentracin, etc., nos indica el nivel de miedo del paciente. Proporcionar al paciente bienestar y seguridad: - Permanecer junto a la persona. - Actuar sin prisas, demostrar calma. - Tranquilizar verbalmente; usar frases cortas y sencillas. Animar a expresar sus sentimientos sobre el miedo y escuchar con atencin. Ayudar a encontrar mecanismos personales de superacin del miedo. La inseguridad y el miedo se transmiten entre las personas. Disminuir la estimulacin con un ambiente tranquilo y evitar transmitirle temor. Respetar en lo posible la privacidad del paciente. EJECUCIN La Enfermera/o debe durante este periodo hacer observacin de los sntomas del paciente poniendo nfasis en los cuidados de enfermera y acciones derivadas de las intervenciones antes sealadas. Debe hacerse nfasis en las medidas de cumplimiento de indicaciones mdicas. Es importante reforzar el riesgo de la automedicacin o cambio en los horarios programados. Cundo se administran analgsicos debe tener siempre presente la posibilidad de reacciones o efectos adversos. Es importante que se preocupe de evaluar los efectos del frmaco en el paciente posterior a la ingesta, como la eficacia frente al dolor. Nunca use medicamentos sin prescripcin mdica; insista en esto a su paciente. No olvide siempre indicar al paciente que haga uso de los frmacos prescritos bajo estricta indicacin del fabricante y ajustado a lo prescrito. Frente a cualquier efecto no esperado, debe consultar mdico de inmediato. EVALUACIN DE ENFERMERA
Los efectos adversos del analgsico no solo se presentan inmediatamente despus de administrados, instruya al paciente frente a los posibles efectos adversos posteriormente al inicio del tratamiento. La respuesta teraputica a los AINEs puede variar y comprende una disminucin del dolor agudo, una disminucin de la hinchazn, el dolor, la rigidez y la sensibilidad anormal de una articulacin o de un msculo.
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EDUCACIN DE LA ENFERMERA/O A LOS PACIENTES CON AINEs

Deben comprender que los AINEs se utilizan para el tratamiento del dolor, una lesin o un proceso patolgico disminuyendo la inflamacin que produce el dolor. Deben conocer los efectos secundarios que ocasionan los AINEs (ya descritos), especialmente los gastrointestinales, por lo que se toleran mejor si se toman ente las comidas y con abundante agua; tambin puede tomar los AINEs con leche para evitar irritacin. Indquele que no debe tomar bebidas alcohlicas, incrementa los efectos adversos gastrointestinales de los AINEs. Hay muchas interacciones farmacolgicas como ya las mencionamos antes; avsele que siempre se aconseja suspender su administracin una semana antes de intervenciones quirrgicas y evitar su empleo antes o despus de una extraccin dental, sobre todo en el caso de AINEs clsicos. Insista en que hay que mantener el medicamento fuera del alcance de los nios. No es rara la intoxicacin por este tipo de frmacos, tan frecuentes en las casas. se aconseja vigilancia clnica al aumentar la dosis, debido al posible incremento de reacciones adversas con dosis mayores. Debe informar a su mdico si est tomando o ha tomado recientemente cualquier otro medicamento. se recomienda no tomar de manera simultnea dos o ms AINEs juntos, ya que se puede incrementar el riesgo de efectos adversos.
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CAPTuLO 8
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA (GI) GASTROINTESTINAL
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Analizar las diversas enfermedades gastrointestinales, en especial la lcera pptica y la gastritis. Identificar los diferentes agentes usados para tratar la lcera pptica y otros trastornos gstricos relacionados con ella, como los anticidos, los antiflatulentos y los bloqueantes de histamina H. Describir el mecanismo de accin, las indicaciones, las precauciones, las contraindicaciones, los efectos secundarios y la toxicidad asociados con el uso de anticidos, antiflatulentos y agentes bloqueantes de histamina H. Desarrollar un plan de cuidados de enfermera semejante al de procesos de enfermera en la administracin de anticidos, antiflatulentos y agentes bloqueantes de histamina H. Analizar las consideraciones e instrucciones relativas al uso de anticidos, antiflatulentos y agentes bloqueantes de histamina H.
Glosario
CIDO CLORHDRICO: cido segregado por la mucosa del estmago para mantener el pH del medio gstrico entre 1 y 4. ANTICIDOS: Frmacos de venta libre o con frmula mdica que se utilizan para controlar la hiperacidez gstrica y el exceso de produccin de cido. ANTIFLATULENTOS: Frmacos que se usan para aliviar los sntomas dolorosos asociados con los gases, para producir su efecto, el medicamento se une al gas intestinal o lo altera. CARBONO ACTIVADO: sustancia bastante efectiva en la reduccin de hidrgeno (H) respiratorio y de los trastornos causados por la ingestin de carbohidratos indigeribles. CLULAS MUCOIDES: Clulas que secretan, moco cuya funcin es crear una capa para proteger el estmago de las propiedades corrosivas del cido clorhdrico (tambin son llamadas clulas de epitelio superficial). CLULAS PARIETALES: Clulas responsables de la secrecin y produccin de cido clorhdrico; son el lugar de accin de muchos frmacos que se usan para tratar trastornos relacionados con la acidez. CLULAS PRINCIPALES: Clulas que segregan la enzima pepsingeno. GLNDULA GSTRICA: glndula secretora muy especializada, compuesta por diferentes clases de clula: parietales, principales, mucosas, endocrinas y enterocromafinas.
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HIPER-ACIDEZ GSTRICA: Produccin excesiva de cido en el estmago. PEPSINA: Enzima proteoltica responsable de la degradacin de las protenas.
SIMETICONA: sustancia que altera la elasticidad de las burbujas recubiertas de mucus, lo que causa su ruptura.
ANTICIDOS Y ANTIFLATULENTOS
Las enfermedades relacionadas con la produccin de cido clorhdrico (HCl) son aquellas caracterizadas por la aparicin de lesiones ulcerativas en porciones de la mucosa baada por el cido gstrico. En consecuencia son un desequilibrio entre agentes irritantes locales y mecanismos de proteccin.
Esquema de produccin de HCl.
una de las afecciones gstricas que necesitan farmacoterapia es la hiperacidez o exceso de produccin de cido; el descuido en el tratamiento de esta afeccin es una causa de serios trastornos como la lcera gstrica o el reflujo esofgico. Los anticidos constituyen un extenso grupo de frmacos de venta libre o de prescripcin que se emplean para corregir esta situacin. La produccin excesiva de cido en el estmago se conoce como hiperacidez gstrica. Otra afeccin o trastorno gastrointestinal (gI) es la presencia de gas, que puede aparecer en el aparato gI como consecuencia del proceso digestivo normal y de la ingestin de aire, o puede provenir de trastornos como diverticulosis, dispepsia, lcera pptica, distensin gaseosa pos-operatoria o colon espstico o irritable. Los antiflatulentos son agentes que se usan para aliviar los sntomas dolorosos asociados con el gas. Tambin se analizan aqu otros frmacos y su accin en el tratamiento de trastornos de tipo gI.
FRMACOS QUE AFECTAN EL APARATO DIGESTIVO

FISIOLOGA DE LOS CIDOS El estmago segrega muchas sustancias (cido clorhdrico, pepsingeno, moco, bicarbonato, factor intrnseco y prostaglandinas).
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CAPTULO 8. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL SISTEMA (GI) GASTRO INTESTINAL
La clula parietal es responsable de la produccin de cido. En los trastornos relacionados con el cido siempre hay un desequilibrio en las sustancias antes citadas. El desajuste ms comn es la hiperacidez o produccin excesiva de cido; el desajuste ms perjudicial es la enfermedad cida pptica (EAP).
FISIOPATOLOGA RELACIONADA CON LA ACIDEZ Principales patologas involucradas: La esofagitis por reflujo gastro-esofgico (ERGE) y la lcera gastro-duodenal son las principales patologas que se producen a nivel del tracto digestivo superior. Las clulas ms importantes son las parietales (producen HCl) que se encuentran en la mucosa gastrointestinal en microvellosidades estomacales. Existen muchas maneras de combatir los jugos gstricos del estmago y proteger la mucosa gstrica de lesiones ulcerativas. Los mecanismos reguladores de la produccin de HCl son la acetil colina, la histamina y la gastrina.
Para lograr una mejor comprensin de la gran familia de frmacos utilizados para tratar trastornos relacionados con la acidez gstrica, es til hacer un breve repaso de la fisiologa del sistema gI y del papel que desempea el cido clorhdrico (HCl) en la digestin. suBsTANCIAs sECRETADAs: El estmago segrega muchas sustancias como: HCl - Bicarbonato - Pepsingeno - Factor intrnseco - Moco - Prostaglandinas. Cada una de estas sustancias tiene una accin especfica en el proceso digestivo. Aunque el estmago constituye una sola estructura, puede dividirse en tres reas funcionales. Cada rea tiene glndulas especficas con las cuales est asociada.
LAS GLNDULAS
Estn compuestas por diferentes clulas que segregan distintas sustancias (se presenta sintetizado ms adelante); se observan las tres reas funcionales del estmago y la distribucin de los tres tipos diferentes de glndulas gstricas. Las tres principales glndulas estomacales son las cardiales, las pilricas y las gstricas. sus nombres provienen de la posicin que ocupan en el estmago; las glndulas cardiales se encuentran alrededor del orificio cardial. Las gstricas en el fondo del estmago, y las pilricas en la regin denominada ploro, y en la zona de transicin entre el rea pilrica y la fndica. Estas glndulas son las ms numerosas y tienen gran importancia cuando se estudian trastornos relacionados con la acidez o la farmacoterapia. La glndula gstrica es muy secretora y especializada; se compone de muchos y diferentes TIPOs DE CLuLAs como las parietales, que son las principales, las secretoras de moco, las endocrinas y las enterocromafinas. Cada una de ellas segrega una sustancia especfica.
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Las tres clulas principales son las mucoides, las principales y las parietales. Las clulas parietales responden por la produccin y secrecin de HCI; son el objetivo de muchos frmacos que se usan para tratar trastornos relacionados con la acidez. Las clulas principales segregan pepsingeno, proenzima que se transforma en pepsina al activarse en medio cido; la pepsina descompone las protenas y por ello recibe el nombre de enzima proteoltica. Las clulas mucoides son secretoras de moco, y se conocen como clulas de la superficie (o tejido) epitelial. El moco acta como recubrimiento protector contra la potente accin del HCl. Las tres clulas de la glndula gstrica (principal, mucoide y parietal) desempean un papel importantsimo en los procesos digestivos; cuando el equilibrio de estas clulas y sus secreciones se altera, sobreviven las enfermedades relacionadas con la acidez, la ms seria de las actuales es la lcera pptica (uP), una forma de hiperacidez muy comn. El HCl viene de las clulas parietales situadas en el epitelio gstrico; su funcin es mantener en el rgano un pH comprendido entre 1 y 4. Existen muchos estimulantes de la secrecin de HCl por las clulas parietales; algunos de estos son normales y beneficiosos y otros, como los alimentos altos en grasa, el consumo excesivo de alcohol y la tensin emocional, pueden provocar hiperproduccin de HCl, lo cual constituye el objetivo principal de muchos de los frmacos ms efectivos en el tratamiento de trastornos relacionados con la acidez. si se observa de manera ms cuidadosa cmo las clulas parietales reciben seales para producir y segregar HCI, mejorar la comprensin del mecanismo de accin de muchos frmacos que se emplean para tratar trastornos relacionados con la acidez.
RECEPTORES DE CLULAS PARIETALES:

En la pared de las clulas parietales existen tres tipos de receptores: acetilcolina (Acc), histamina y gastrina; cuando se ocupa alguno de ellos, la clula parietal produce y secreta HCl. una vez que estos receptores se encuentran ocupados, se enva un segundo mensajero. En el caso de los receptores de histamina, el resultado de la ocupacin es la produccin de adenil-ciclasa, una enzima que convierte el trifosfato de adenosina (ATP) en monofosfato cclico de adenosina (AMPc), el cual proporciona energa a la bomba de protones; esta es una bomba para hidrogeniones que se encuentra en la clula parietal y que necesita energa para funcionar. Si hay energa en el sistema H+/K+, la trifosfatasa de adenosina se activa y la bomba podr producir los hidrogeniones necesarios para la fabricacin de HCl. La ranitidina, la famotidina y la cimetidina bloquean la secrecin de hidrogeniones en la clula parietal, unindose a estos receptores. Los frmacos anticolinrgicos como la atropina, bloquean los receptores de Ach (Acetilcolina), lo que hace disminuir la secrecin de hidrogeniones desde las clulas parietales.
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El omeprazol se une a la bomba de H+/K+ trifosfatasa de adenosina e inhibe la enzima en forma irreversible. El resultado es la inhibicin total de la secrecin de hidrogeniones a partir de las clulas parietales.
CLULAS DE LA GLNDULA GSTRICA

Tipo de Clula Principal Funcin Segrega pepsingeno Pepsina Descompone las protenas de la dieta. Segrega moco Proporciona un recubrimiento que protege al estmago contra la accin corrosiva de HCl; lo protege de su autodigestin. Segrega HCl Mantiene el H estomacal entre 1 y 4. Este es el indicado para la adecuada digestin de los alimentos
Mucoide
Parietal
FARMACOLOGA DE LOS ANTICIDOS

Los tres grupos ms conocidos de anticidos como elementos bsicos son el aluminio, el calcio y el magnesio. Muchas formulaciones a base de aluminio combinan tambin magnesio, que contribuye a la neutralizacin del medio cido y contrarresta el estreimiento causado por el aluminio. El carbonato de calcio tambin es efectivo en la neutralizacin del medio cido, pero su uso est restringido por cuanto puede causar clculos renales y aumentar la secrecin de cido en el estmago. Este frmaco es un anticido muy soluble, de rpido comienzo de accin y corto tiempo de actividad. Tambin puede causar alcalosis metablica. Algunas de las sales disponibles, como las de aluminio, magnesio y calcio que se usan en muchas formulaciones, se encuentran en el mercado como cpsulas, tabletas masticables, grnulos y tabletas efervescentes, polvos, suspensiones y tabletas comunes.
MECANISMOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS ANTICIDOS:

Como indica su nombre, al comienzo se crey que la funcin de los anticidos era la neutralizacin de los cidos; pero aquellos no impiden la produccin excesiva de cido sino que lo neutralizan cuando llega al estmago. En la actualidad se piensa que, casi siempre en bajas dosis, estimulan los mecanismos de defensa de la mucosa gstrica; estimulan la secrecin del moco, prostaglandinas y bicarbonato de las clulas de las glndulas gstricas. El moco sirve como barrera protectora contra la accin corrosiva del HCl. El bicarbonato ejerce un efecto amortiguador sobre la acidez del HCl. Las prostaglandinas inhiben la estimulacin de la histamina por la adenilatociclasa.
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Efectos farmacolgicos El efecto farmacolgico primario de los anticidos es la reduccin de los sntomas asociados con diferentes trastornos relacionados con el medio cido, como EAP e hiperacidez. si el pH en el estmago aumenta de 1,3 a 1,6 (solo 0,3 puntos), el cido del jugo gstrico queda neutralizado en 50%; y si alcanza un valor entre 1,3 y 2,3, la reduccin de la cantidad de cido ser de 90%. Esto provoca la disminucin de los dolores asociados con trastornos de la acidez. se cree que los anticidos pueden reducir los dolores mencionados al provocar una inhibicin de la propiedad que tiene la pepsina de descomponer las protenas al aumentar la resistencia de la mucosa gstrica a la irritacin y al aumentar el tono del esfnter esofgico inferior. Sales de aluminio, calcio y magnesio presentes en los anticidos
SALES DE ALUMINIO Carbonato Hidrxido Fosfato SALES DE CALCIO Carbonato MAGNESIO Carbonato Hidrxido xido Trisilicato
Efectos secundarios y efectos adversos Los efectos secundarios y los efectos adversos de los anticidos son limitados. Las preparaciones a base de magnesio, especialmente la leche magnesia (MOM) pueden causar diarrea, razn por la cual deben usarse con precaucin y nunca deben administrarse a pacientes que tengan insuficiencia renal; ellos no pueden eliminar los iones de magnesio que se acumulan y causan toxicidad. Las formulaciones que contienen calcio y aluminio pueden provocar estreimiento; por esto muchas combinaciones anticidas contienen en su composicin agentes que contrarrestan los efectos secundarios, en un intento por minimizarlo. El uso excesivo de estos agentes puede producir alcalosis sistmica; esto es ms comn cuando se emplea el carbonato de sodio. Otro efecto adverso muy comn ocasionado por productos que contienen calcio es la hiperacidez de rebote o rebote cido, que consiste en la reaparicin de la hiperacidez una vez que se suspende el frmaco al paciente. El consumo de anticidos durante mucho tiempo puede enmascarar sntomas de serios trastornos ocultos como las lceras sangrantes.
CONSIDERACIONES: Mecanismos de Interaccin de los anticidos y frmacos Mecanismo Quelacin Descripcin Un enlace qumico con el anticido o la inactivacin de un frmaco por el mismo, reducen la absorcin del otro frmaco en el torrente sanguneo. Los frmacos ionizados experimentan absorcin en el torrente sanguneo: el aumento del pH gstrico con un anticido har que las sales cidas que se usan como frmacos (sales del HCl) se ionicen ms y se absorban menos; y que las sales bsicas usadas tambin como frmacos (sulfatos) se ionicen menos; y se absorban con mayor rapidez en el torrente sanguneo.
Alteracin del pH Gstrico
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Alteracin del pH Urinario
La misma alteracin de la absorcin en el estmago afectar el sistema urinario, la eliminacin de frmacos tanto bsicos como cidos por la orina, ya que el pH urinario ser alto y los frmacos cidos se ionizaran ms, se absorbern menos y se eliminarn con mayor facilidad.
ANTAGONISTAS H2
Los antagonistas del receptor tipo 2 de histamina (H2) son el prototipo de todos los antagonistas de los secretores de cidos. Estos agentes reducen la secrecin cida estimulada, pero no la eliminan. son los frmacos ms usados en el tratamiento de muchos trastornos causados por la acidez; esto se debe a su eficacia, a la aceptacin por parte del paciente y a su excelente perfil de seguridad. Existen cuatro antagonistas H2 aprobados por la FDA. Existe una pequea diferencia entre los cuatro antagonistas H2 desde el punto de vista de la eficacia. Varan en aumento a su potencia relativa, pero la mayor potencia no significa ventaja teraputica, ya que los frmacos podran administrarse en dosis equipotentes sin peligro de intoxicacin.
Anticidos a base de aluminio

Carbonato Basaljel Hidrxido Alternagel Ampojel Milanta Fosfato Posfajel Productos de Combinacin gaviscon Maalox
Anticidos a base de magnesio

Carbonato Bisoldol polvo Alkets en Hidrxido Leche magnesia (MOM) de Oxido Mag-Ox Trisilicato gaviscon
Bloqueantes de H2 disponibles
cimetidina (Tagamet) famotidina (Pepcid) nizatidina (Axid) ranitidina (Zantac)
Indicadores de los antagonistas de H2

De efectividad comprobada lcera gstrica Reflujo gastroesofgico Problema de hipersecrecin (por ejemplo, sndrome de Zollinger-Ellison) lcera duodenal
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Hemorragia del tracto digestivo alto. De efectividad no comprobada lcera a causa de tensin emocional, esofagitis pptica. Prevencin y control de una afeccin alrgica, en combinacin con bloqueantes H1 (por ejemplo, urticaria y reacciones anafilcticas).
Efectos adversos de los bloqueantes H2

SISTEMA Nervioso Central Endocrino Gastrointestinal Genitourinario Hematopoytico Tegumentario EFECTOS SECUNDARIOS Y EFECTOS ADVERSOS Dolor de cabeza, letargo, confusin, depresin, alucinaciones (<1% total) Impotencia, aumento de la prolactina, ginecomastia (con cimetidina) Diarrea, clicos abdominales, ictericia. Aumento del BUN, en las pruebas de funcin heptica. Agranulocitos, trombocitopenia, neutropenia, anemia aplsica Urticaria, prurito, alopecia, diaforesis, dermatitis exfoliativa, enrojecimiento
Cimetidina Apareci en los mercados mundiales en 1977 con el nombre de Tagamet. Es el prototipo del antagonista de H2. Puede administrarse por va oral o E.V. ya sea en inyeccin o en infusin E.V. continua. La cimetidina vienen en tabletas de 200, 300, 400 y 800 mg, y en solucin oral de 300mg/5 mL. su forma parenteral es una inyeccin de 150 mg/mL.
FARMACOCINTICA DE CIMETIDINA
VIDA MEDIA 2h COMIENZO 15 60 min MXIMO 1-2 h DURACIN 4-5 h
Efectos adversos de los inhibidores de la bomba de protones SISTEMA Nervioso Central Gastrointestinal Genitourinario Hematopoytico Tegumentario EFECTOS SECUNDARIOS Y EFECTOS ADVERSOS Dolor de cabeza, vrtigo Diarrea, dolor abdominal, vmito, nuseas, anorexia. Proteinuria, hematuria, glucosuria Pancitopenia, trombocitopenia, neutropenia, leucocitosis, Anemia Prurito, sequedad de la piel, urticaria, exantema, alopecia
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Respiratorio Otros
Infecciones de las vas respiratorias superiores, tos Dolor de espalda, fiebre, fatiga
Omeprazol El omeprazol (Prilosec) es el nico frmaco normalmente disponible en esta clase nica de medicamentos antisecresores; es el ms reciente introducido para el tratamiento de trastornos relacionados con la acidez. El omeprazol se une a la enzima H+/K+ Atpasa y la inhibe, lo que constituye el paso final en el proceso de secrecin de cido de la clula parietal. La cualidad que tiene el omeprazol de restringir totalmente la produccin de cido y su transporte al estmago desde las clulas parietales le confiere muchos efectos teraputicos beneficiosos. Como se vio en la seccin sobre usos teraputicos, el omeprazol se recomienda por lo general en el tratamiento agudo del reflujo gastroesofgico grave, que no responde a la terapia convencional, esofagitis erosiva causada por la endoscopia, y en el tratamiento crnico del sndrome de Zollinger-Ellison. El Omeprazol slo est disponible como formulacin oral en cpsulas de 20 mg de liberacin sostenida. se clasifica en la categora C en cuanto a riesgo durante el embarazo y est contraindicado en casos de hipersensibilidad. DOSIFICACIONES
Agente Omeprazol (Prilosec) hipersecretoras Sulcralfato (Carafate) Misoprostol (Citotec) Agente antiulceroso Antisecretor
AGENTES OMEPRAzOL, SULCALFATO y MISOPROSTOL

Clase farmacolgica Antisecresor rango de dosificacin propsito Adultos v.o.: 20 mg/da de Esofagtis, lcera duodenal 4-8 semanas v.o.: 60-350 mg/da divididos Adultos v.o.: 1 qid ac Adultos v.o.: 200 ug microgramo cuatro Afecciones lceras duodenales Profilaxis de lcera gstrica con alimentos y durante el tiempo que dure la terapia con AINE
Efectos farmacolgicos del sucralfato CARACTERSTICAS Aniones sulfato Base dbil Factor de crecimiento Sntesis de prostaglandinas EFECTO FARMACOLGICO Se unen a las protenas de los tejidos que tienen carga positiva, las cuales se encuentran expuestas en la superficie del tejido de una lcera o una erosin. Amortigua el pH cido del estmago. Une y concentra el factor de crecimiento epidrmico (EGF), el cual acelera el proceso de curacin. Estimula la sntesis de prostaglandinas en la mucosa gstrica.
Estimulacin de la produccin de moco y La sal de aluminio estimula la secrecin de moco bicarbonato de las clulas bicarbonato gstricas para contrarrestar los efectos del cido clorhdrico.
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ANTICIDOS
Resumen
1) 2) 3) 4) 5) 6) F. Antimuscarnicos. F. AntiH2. F. Bloqueantes de Rg. F. Inhibidores de la bomba K-H+. F. Neutralizantes de HCl. F. Citoprotectores anlogos de prostaglandinas
Estrategias para disminuir la concentracin de HCl en el estmago.
INTERACCIONES FARMACOLGICAS DE ANTICIDOS Pueden causar severas interacciones cuando se administran con otros frmacos Existen 4 mecanismos bsicos por el cual presentan interacciones: La absorcin (quelacin) de otros frmacos en los anticidos con la concerniente disminucin de la absorcin del frmaco en el organismo. La inactivacin qumica que producen complejos insolubles. El incremento del pH gstrico, que causa un aumento de la absorcin de frmacos bsicos y la disminucin de la absorcin de los medicamentos cidos. El aumento del pH urinario, que causa aumento de la excrecin de frmacos cidos.
Frmacos que disminuyen concentracin de HCl a nivel gstrico

1) Frmacos antimuscarnicos: Se administran por va oral. Bloquean fundamentalmente receptores M1 y M2. Son menos potentes que los bloqueantes de la bomba K-H+ y que los neutralizantes de HCl. Los ms representativos son: Pirencepina y Telencepina. RAMs: o Atraviesan la BHE por lo tanto generan reacciones adversas centrales. o Generan tolerancia. o Tienen ms riesgo que beneficios. 2) Frmacos Anti H2: Bloquean selectivamente los receptores H2 de la mucosa gstrica por mecanismos competitivos reversibles. Farmacocintica: o Se administran por va oral. o Atraviesan la barrera hematoenceflica y feto placentaria. o Sufren metabolismo heptico. o Se eliminan va renal.
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RAMs: o Ginecomastia. o Galactorrea. o Poseen muchas interacciones farmacolgicas, destacamos que bloquean el metabolismo de las Benzodiacepinas, Teofilina, Lidocana, Propanolol y Guarfarina (anticoagulante oral). NOTA: Cimetidina es el ms txico. Famotidina tiene mejor farmacocintica.Tanitidina y Famotidina son los menos txicos. 3) Bloqueantes de Rg: Son los menos utilizados. Destacamos la Proglumida. Se administran por va oral. 4) Bloqueantes de la bomba K-H+. Estos frmacos se administran por va oral. Destacamos: Omeprazol, Lanzoprazol y Pantoprazol. Son pro frmacos, es decir, se activan en el organismo. Tienen pocos efectos adversos. Bloquean reversiblemente la bomba K-H+. Estos frmacos se absorben en el intestino delgado. o o o RAMs: Nuseas. Vrtigos y cefaleas. Diarrea.
Uso clnico: Frmaco de eleccin en el tratamiento de la lcera duodenal y gstrica. 5) Frmacos Neutralizantes del jugo gstrico; Anticidos.
a. Neutralizantes sistmicos: SE ABSORBEN. Bicarbonato sdico (NaHCO3) y Carbonato clcico (CaCO3). Suelen administrarse con antiH2. Son de uso popular y pueden producir efecto rebote. RAMs: b. Neutralizantes no sistmicos: Apenas se absorben. Estn compuestos por sales de aluminio Al(OH)3 y de magnesio Mg(OH)2. No tienen efecto rebote. RAMs: o Diarrea por (Mg(OH)2. o Estreimiento por Al(OH)3. NOTA: De su combinacin surgi el Almagato (AlmaxR). 6) Frmacos anlogos de prostaglandinas: Tienen poca utilidad clnica. Destaca el Misopostrol.
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7) Otros frmacos: Son protectores de la mucosa gstrica. a. Bismuto coloidal. En el medio cido interacciona con los aminocidos del nicho ulceroso y forma un cogulo insoluble que protege a la lcera. Favorece la sntesis de prostaglandinas (PGE1 y PGE2). b. Sucralfato: Es un disacrido que en el pH cido del estmago se polimeriza y se adhiere a las protenas del nicho ulceroso formando una pelcula pegajosa que protege a la lcera.
Educacin
CONSIDERACIONES DE ENFERMERA / ANTICIDOS Y ANTIFLATULENTOS
Se recomienda administrar los anticidos con cautela a pacientes que tienen insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin, restricciones de sodio y otras enfermedades cardacas, sobre todo si es grande el contenido de sodio en el anticido. Otras precauciones con respecto al uso de anticidos incluyen el desequilibrio de lquidos, deshidratacin, obstruccin intestinal, enfermedad renal y embarazo. Una de las contraindicaciones para el uso de anticidos que contienen aluminio es la hipersensibilidad a estos frmacos. Existen muchas interacciones farmacolgicas con los anticidos porque estos afectan la absorcin de algunos de ellos cuando se suministran juntos; realice siempre un control en busca de interacciones, antes de administrar el medicamento. Se recomienda no administrar otro medicamento dentro de las dos horas siguientes a la toma de un anticido; pero consulte con el mdico si se hace necesario reprogramar la administracin del frmaco principal. Si se consumen medicamentos con cubierta entrica, es necesario saber que los anticidos pueden adelantar la disolucin de la cubierta y causar trastornos gstricos. Los anticidos que contienen magnesio estn contraindicados en pacientes que presentan insuficiencia renal; los que contienen aluminio se les pueden administrar con mucho cuidado. La dosis de anticidos ms recomendada es normalmente 15 a 60 mL, con agua, una o dos horas despus de las comidas y a la hora de acostarse. Los antiflatulentos son tiles para controlar las condiciones asociadas con el exceso de produccin de gases, como eructos y flatos postoperatorios, diverticulosis, colon irritable o espstico y aerofagia asociada con la ansiedad. La acidez dada por el cido clorhdrico, en condiciones basales va de 1.5 a 4 y al utilizar protectores gstricos se produce la alcalinizacin del pH gstrico (6-7-8) que favorece la presencia de bacterias en dicho rgano y la produccin de infecciones nosocomiales.
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Resumen
PROCESO DE ENFERMERA MEDICAMENTOS ANTICIDOS
VALORACIN Previo a la administracin de un anticido la enfermera debe valorar cuidadosamente al paciente y obtener informacin referente a lCC (insuficiencia cardiaca congestiva) presencia de hipertensin, restricciones de Na y otras enfermedades cardiacas, sobre todo si los anticidos tienen un alto contenido de Na. Detectar desequilibrio de lquido, deshidratacin, obstruccin gI, afecciones renales y embarazo. Los pacientes con ICC reciben anticidos con bajo contenido de Na como Malos y Milanta. En estas condiciones la administracin de anticidos debe hacerse con cuidado, si contienen aluminio, debe prohibirse en personas que presentan hipersensibilidad al producto. Los anticidos a base de magnesio deben administrarse con precaucin en pacientes con insuficiencia renal y en mujeres embarazadas y lactantes. Los anticidos a base de calcio no son de uso frecuente debido al riesgo de producir hiperacidez de rebote y cambios en el pH sistmico, sobre todo si el paciente presenta disfuncin renal. El bicarbonato de Na no se recomienda como anticido, ya que se corre el riesgo de alcalosis y problemas sistmicos con los electrolitos. El contenido de Na del bicarbonato afecta a pacientes con ICC o insuficiencia renal. Se producen interacciones medicamentosas con anticidos. Entre los medicamentos cuyo efecto disminuye al administrarlos conjuntamente con anticidos, est la Digoxina, corticoides, cimetidina, ranitidina, bloqueantes de receptores H2 . Los antiflatulentos como simeticona ayudan a prevenir la formacin de gas y dispersin en el sistema gI. Los antagonistas de receptores H2 estn contraindicados en pacientes alrgicos a los frmacos o con alteraciones renales o hepticas. El Omeprazol est contraindicado en pacientes alrgicos al producto, embarazadas, lactantes o nios. Antes y despus del tratamiento deben monitorizarse las enzimas hepticas.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Los diagnsticos de enfermera relacionados con la administracin de Anticidos y Antiflatulentos incluyen lo siguiente: Dolor relacionado con hiperacidez gstrica. Estreimiento relacionado con los efectos secundarios de los anticidos que contienen magnesio.
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Dficit de conocimientos relacionado con la falta de informacin sobre anticidos, antagonistas de los receptores H2, o antiflatulentos, su uso y sus posibles efectos secundarios. PLANIFICACIN Los objetivos son los siguientes: Que el paciente no sienta dolor o experimente el mnimo durante la terapia con anticidos y antiflatulentos. El paciente experimenta mnimos efectos secundarios mientras usa anticidos y antiflatulentos. El paciente sigue la terapia de manera apropiada. CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS Los criterios de evaluacin de resultados que se relacionan con la administracin de anticidos incluyen lo siguiente: El paciente siente un progresivo descanso causado por el uso de anticidos, sobre todo durante la noche. El paciente permanece atento a los signos de efectos secundarios del uso de anticidos, como estreimiento, diarrea y determina cundo buscar ayuda para controlarlos. El paciente establece la importancia de acatar y seguir las normas de administracin asociadas con el uso de anticidos antiflatulentos para ayudar a disminuir las manifestaciones de enfermedad o de trastorno. INTERVENCIONES DE ENFERMERA: Cuando administre anticidos o antiflatulentos asegrese de que las tabletas masticables se mastican bien y de que las formas lquidas se agitan rigurosamente, antes de la administracin. Proporcione todos los anticidos con al menos 240 ml, de agua, para mejorar la absorcin en el estmago. A menudo se presentan casos de estreimiento o diarrea durante la administracin de un solo elemento, por lo cual se aconseja usar un producto que combine aluminio y magnesio. Se recomienda por parte de la Enfermera: Cuando usted administre un anticido de acuerdo con lo prescrito, espere entre unas dos horas antes de dar al paciente otros medicamentos, a causa del efecto que tienen los anticidos sobre la absorcin de los frmacos en el estmago. Ya que hay tantos antagonistas de los receptores H2 disponibles como frmacos de venta libre, es vital para la seguridad de los pacientes que conozcan su forma adecuada de uso y administracin. Por ejemplo, la ingesta de cimetidina debe ir acompaada de alimentos y los anticidos (si estn prescritos) deben administrarse una hora antes o una hora despus de la administracin de cimetidina.
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La educacin del paciente debe centrarse en las interacciones farmacolgicas (por ejemplo, los anticoagulantes), en los efectos secundarios y en los otros frmacos de venta libre que deben evitarse. La ranitidina (Zantac) debe ir acompaada de alimentos, y los anticidos, si estn prescritos, deben administrarse una hora antes o una hora despus de la ranitidina; 50 mg del frmaco deben disolverse en 50-100 ml de sol Fisiolgico al 0,9%, glucosa al 5%, sol Ringer lactato o sol glucosa al 10% y administrada despus de 15 a 20 minutos. Las formas E.V. deben diluirse hasta una concentracin de 50 mg/20 mL sol Fisiolgico al 0,9%, sol glucosado al 5% o sol Ringer lactato y administrarse a una concentracin de 50 mg o menos cada 5 minutos o ms. El omeprazol (Prilosec) debe ingerirse antes de las comidas y la cpsula debe deglutirse entera; no debe ser triturada, abierta o masticada. Este frmaco puede suministrarse junto con anticidos.
EVALUACIN
La respuesta teraputica a la administracin de anticidos antisecretores compuestos, antagonistas de receptores H2 de histamina incluye el alivio de sntomas asociados con la hiperacidez relacionada con el diagnstico de lcera pptica, gastritis, esofagitis, hiperacidez gstrica o hernia hiatal (por ejemplo, disminucin del dolor en el epigastrio, de la sensacin de llenura y de la distensin abdominal). Los efectos secundarios que deben controlarse en pacientes en tratamiento con anticidos o antiflatulentos incluyen nuseas, vmito, dolor intestinal y diarrea. El estreimiento, el sndrome de lcali-leche y la hiperacidez de rebote son complicaciones asociadas con los anticidos a base de bicarbonato de sodio y calcio puro. La respuesta teraputica a los antiflatulentos incluye la disminucin de la flatulencia.
FRMACOS ANTIDIARRICOS
El objetivo del tratamiento de las diarreas es reestablecer la secrecin y la absorcin en el tracto digestivo y aliviar con dieta adecuada las consecuencias hidroelctricas y nutritivas. En ltima estancia se recurrir a reprimir la motilidad intestinal. Medidas teraputicas: 1) Rehidratacin oral: sueros bebibles y solucin de la OMs, la cual est basada en glucosa, NaCl, bicarbonato y Citratos. 2) Frmacos modificadores del transporte hidroelectroltico: el ms representativo es la sulfasalacina (frmaco muy empleado en el tratamiento de la colitis ulcerosa Cu y la enfermedad de Crohn EC). Estos frmacos se administran por va oral y sus efectos adversos son: molestias gastrointestinales, anorexia, cefaleas y reacciones drmicas. 3) Frmacos inhibidores de la motilidad: a. Opioides.
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b.
Antimuscarnicos. a.-Loperamida: no tiene efectos centrales. b.-Defenoxilato. No se deben utilizar en diarreas autolimitantes, dado que pueden empeorar el cuadro del paciente, ms si este es de origen txico, bacteriano o vrico. Los opioides estimulan la reabsorcin de agua y electrolitos y su actividad antidiarreica ocurre a dosis inferiores a la analgesia. Reducen el vaciamiento gstrico. RAMs: o o Dolor abdominal. Estreimiento.
1.-Opioides:
1.- Antimuscarnico: son frmacos que se administran por va oral y son bastante polares. Destaca la Escopolamina. se utilizan en diarreas producidas por dolor clico. Estos frmacos bloquean el receptor muscarnico en el tracto gastrointestinal y disminuyen el peristaltismo.
FARMACOS LAXANTES O CATRTICOS

Actan de manera sintomtica al estimular el peristaltismo intestinal. se administran por va oral o va rectal y segn su mecanismo de accin se clasifican en: 1. Formadores de masa: a. b. salvado de Trigo. Celulosa.
Estos frmacos se entremezclan con las heces y se hinchan. 2. Suavizantes o lubricantes: Aceite de oliva y porfina lquida (se administra por va oral). glicerina y Docusato sdico (supositorios). 3. Laxantes osmticos: se administran por va oral. Atraen agua hacia la luz intestinal haciendo que las heces se hinchen y como consecuencia, al tocar las heces en las paredes del intestino activan las terminaciones nerviosas, producindose as un aumento del peristaltismo.
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a.
sales de magnesio y sodio: fosfatos (MgPO4 y Na2PO4), citratos, carbonatos (MgCO3 y Na2CO3), sulfatos (MgsO4 y Na2sO4) e hidrxidos (Mg(OH)2 y Na(OH)). Lactulosa: es un frmaco que en las porciones ms distales (leon) fermenta y genera cido lctico, el cual tiene un efecto osmtico.
b.
4. Estimulantes por contacto: Actan estimulando el peristaltismo por microlesiones en la luz intestinal. son los laxantes ms efectivos y con ms efectos adversos. Destacamos: Si actan en el Intestino delgado: aceite de ricino por va oral. Si actan en el Intestino grueso: extractos de plantas como el SEN, el ruibarbo, la cscara sagrada, El Bisacdilo, etc... Si actan en ambos intestinos: Aceite de Cortn.
FRMACOS EMTICOS
son frmacos que estimulan el vmito. El vmito es un proceso natural o reflejo en el que intervienen msculos respiratorios, gastrointestinales y la actividad vegetativa (sudoracin, salivacin, vasoconstriccin instantnea, midriasis, etc.). El centro del vmito est en la zona reticular del bulbo raqudeo (no protegido por la BHE). Estos frmacos emticos estimulan la zona gatillo del centro del vmito. Entre estos frmacos destacamos la morfina y sus derivados por va oral y tambin por va parenteral. Es posible forzar el vmito a nivel perifrico (tracto digestivo) con frmacos irritantes de la mucosa gstrica, como las sales de cobre y de zinc. Tambin existen frmacos que actan de forma central y perifrica como el jarabe de ipecacuana. 1. Frmacos antiemticos: son frmacos que inhiben la produccin del vmito y son preferentemente de accin central. se administran por va oral o IV. Respecto a los bloqueantes de receptores D2 destacamos la Metoclopamida (primperam). Respecto a los bloqueantes de receptores 5HT3 destacamos la Metoclopamida y el Ondansetron/a. RAMs: o o Estreimiento. Cefaleas.
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Hipotensin.
Uso clnico: su eficacia est justificada en: o o o o o o Vmitos del embarazo. Vmitos postoperatorios. Vmitos de origen digestivos. Vmitos de origen radio/quimioterpicos. Vmitos por medicamentos. Vmitos por cinetosis (de movimientos por mareos)
Proceso
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA LCERA PPTICA Al paciente J.P.C, se le diagnostic gastritis y una pequea lcera pptica despus de haberse practicado hoy una endoscopia. Los electrolitos plasmticos estaban dentro de los valores normales: sin embargo, los niveles de gastrina eran altos. El mdico le aconsej realizar el programa normal de ejercicios, controlar el estrs, seguir una dieta regular rica en fibra y vegetales y abstenerse de ingerir alcohol y de fumar (el paciente no es fumador y slo bebe ocasionalmente). Junto con sus instrucciones para la atencin post-endoscpica despus de haberse dado de alta, recibi una prescripcin para seguir un tratamiento a base de omeprazol (Prisolec)
Dolor epigstrico relacionado con el diagnstico de reflujo y lcera pptica. Queja de ardor y reflujo gstrico con dolor que lo despierta por la noche. Frecuentes tentempis lcteos para aplacar la acidez. Trabajo muy estresante No fuma ni bebe Ardor estomacal durante 6 meses. Ingiere anticidos durante el da. Endoscopia reciente con diagnstico de reflujo y lcera pptica y prescripcin de (Prisolec). El paciente deber sentirse ms tranquilo a causa del alivio del dolor causado por la lcera y el reflujo, una semana despus de iniciado el tratamiento con frmacos. El paciente ensaya las siguientes maneras de minimizar la incomodidad asociada con el reflujo: Ingerir los medicamentos de acuerdo con la prescripcin. Seguir una dieta apropiada. Disminuir el estrs Eliminar otros factores que aumentan la produccin de cido en el estmago.
Valoracin
Diagnstico de enfermera Informacin subjetiva
Planificacin y criterios de evaluacin de resultados Objetivos Criterios de evaluacin de resultados
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Puesta en marcha
evaluacin
Ingerir siempre los medicamentos de acuerdo con lo prescrito y despus de los alimentos. No abra la cpsula, no la mastique ni la triture. Informar al mdico si llega a presentar diarrea fuerte. Seguir la dieta que recomend el mdico y limitar los alimentos productores de gas, los que sean cidos como el jugo de naranja, y evitar los muy condimentados. Disminuir la ingestin de alimentos antes de acostarse para evitar el reflujo nocturno. Dormir con la cabeza en posicin ligeramente elevada. Abstenerse del alcohol, nicotina y cafena. Hacer ejercicios de forma regular por lo menos tres veces a la semana para ayudar a disminuir el estrs. Participar en actividades relajantes y asistir a los seminarios para reducir el estrs que se han de realizar este mes en el hospital. Consumir una dieta alta en fibra y beber por lo menos 2 3 litros de lquidos al da. Abstenerse de consumir tentempis, especialmente al acostarse. Consumir una dieta equilibrada que incluya los cuatro grupos de alimentos bsicos. Seguir estrictamente los consejos del mdico. Establecer contacto con el mdico si aumenta el dolor gstrico. El paciente muestra una respuesta teraputica como: Ausencia de dolor epigstrico Menor expulsin de gases Ausencia de sensacin de llenura y distensin abdominales Patrones normales de deposicin Menos trastornos GI Cambios en el estilo de vida que contribuyen a la disminucin del estrs Cambios en la dieta Menores patrones de sueo Ingestin del medicamento de acuerdo con lo prescrito.
EDUQUE A SUS PACIENTES SOBRE:

Los pacientes no deben tomar ningn otro medicamento hasta una o dos horas despus de un anticido. Esto afecta la absorcin de muchos frmacos en el estmago; se recomienda tomarlo solo. Los pacientes deben establecer contacto de inmediato con el mdico si experimentan estreimiento, diarrea, dolor abdominal cada vez ms intenso o cualquier cambio en la sintomatologa. si los pacientes reciben medicamentos con cubierta entrica, es muy importante que sepan que los anticidos pueden causar la disolucin prematura de la cubierta. El objeto de ese recubrimiento es disminuir las molestias gstricas que producen los frmacos irritantes; si la cubierta se pierde durante el paso del producto por el estmago, pueden presentar sin duda molestias gastrointestinales. Los pacientes deben ingerir agentes antiflatulentos como la simeticona de acuerdo con las instrucciones impartidas por el fabricante en informativo que trae el frmaco adjunto al producto.
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Los frmacos masticados deben ser siempre bien masticados; las preparaciones lquidas deben agitarse con energa antes de darse. Los pacientes deben ingerir los antagonistas de los receptores H2 solo segn lo prescrito por su mdico. El omeprazol (Prilosec) debe ingerirse antes de las comidas y la cpsula debe ser tragada entera, no masticada, abierta ni triturada; la ingesta de este frmaco puede hacerse acompaada de anticidos. La ingesta de sucralfato debe realizarse con el estmago vaco, y los anticidos, si se prescriben, deben evitarse por lo menos media hora o una hora antes de ingerir el frmaco principal. Recuerde siempre que los pacientes que necesitan ingerir estos frmacos deben abstenerse de ingerir cafena, alcohol, pimienta y picantes. Estos productos pueden agravar la patologa bsica del paciente.
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CAPTuLO 9
AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS
Objetivos:
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Enumerar los diferentes agentes antibacterianos. Mencionar los mecanismos de accin, los efectos teraputicos, los usos, los efectos adversos y txicos de los agentes farmacolgicos antibacterianos de mayor uso. Aplicar el Proceso de Enfermera en relacin a los agentes antibacterianos mas comnmente usados. Conocer y considerar, en su prctica clnica, las recomendaciones de dilucin propuestas en anexos II y III frente a los grupos antibacterianos comnmente usados.
Glosario
BACTERIOSTTICOS: son agentes anti-bacterianos, que impiden el desarrollo y la multiplicacin de los microorganismos, pero que no los destruyen. Requieren el complemento del sistema inmunolgico defensivo del husped, para dominar definitivamente la infeccin. Ejemplos de bacte riostticos: las sulfonamidas, las tetraciclinas, el cloramfenicol, entre otros. BACTERICIDAS: son antibiticos o quimioterpicos capaces de provocar la lisis bacteriana o destruccin de los microorganismos. son bactericidas, por ejemplo: las penicilinas, las cefalosporinas, los antibiticos polipeptdicos, aminoglucsidos (dosis altas). QUIMIOTERPICOS: son agentes qumicos antibacterianos, producidos en forma sinttica o semisinttica, en el laboratorio bioqumico farmacolgico. ANTIBITICOS: son sustancias qumicas producidas por varias especies de microorganismos vivos (actinomicetes, hongos, bacterias, etc.), capaces de provocar la muerte o lisis de otros microorganismos vivos. PROFILAXIA: Administracin de antibiticos antes de la exposicin a un organismo infeccioso con el objeto de evitar el desarrollo de la infeccin. SOBREINFECCIN: Infeccin que surge durante el tratamiento antimicrobiano de otra infeccin, lo que da como resultado un crecimiento excesivo del organismo no susceptible. TERAPUTICO: Se refiere al tratamiento que se considera beneficioso. TERAPIA EMPRICA: En relacin con la terapia antibitica, consiste en tratar una infeccin antes de conocer u obtener informacin especfica sobre los cultivos. BETALACTAMAS: Relativo a la estructura qumica de las penicilinas.
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INTRODUCCIN:
una propiedad comn a todos los antibiticos es la toxicidad selectiva: la toxicidad hacia los organismos invasores es superior a la toxicidad frente a los animales o seres humanos. El mecanismo de accin de los antibiticos no haba sido conocido de forma cientfica hasta el siglo XX; sin embargo, la utilizacin de compuestos orgnicos en el tratamiento de la infeccin se conoce desde la antigedad. Los extractos de ciertas plantas medicinales se han utilizado durante siglos, y tambin existe evidencia de la utilizacin de los hongos que crecen en ciertos quesos para el tratamiento tpico de las infecciones. La primera observacin de lo que hoy en da se denominara efecto antibitico fue realizada en el siglo XIX por el qumico francs Louis Pasteur, al descubrir que algunas bacterias saprfitas podan destruir grmenes del carbunco (enfermedad tambin conocida como ntrax). Hacia 1900, el bacterilogo alemn Rudolf von Emmerich aisl una sustancia, capaz de destruir los grmenes del clera y la difteria en un tubo de ensayo. Sin embargo, no eran eficaces en el tratamiento de las enfermedades. En la primera dcada del siglo XX, el fsico y qumico alemn Pal Ehrlich ensay la sntesis de compuestos orgnicos capaces de atacar de manera selectiva a los microorganismos infecciosos sin lesionar al organismo husped. sus experiencias permitieron el desarrollo en 1909 del salvarsn, un compuesto qumico de arsnico con accin selectiva frente a las espiroquetas, las bacterias responsables de la sfilis. El salvarsn fue el nico tratamiento eficaz contra la sfilis hasta la purificacin de la penicilina en la dcada de 1940. En la dcada de 1920, el bacterilogo britnico Alexander Fleming, que ms tarde descubrira la penicilina, encontr una sustancia llamada lisozima en ciertas secreciones corporales como las lgrimas o el sudor, y en ciertas plantas y sustancias animales. La lisozima presentaba una intensa actividad antimicrobiana, principalmente frente a bacterias no patgenas. La penicilina, el arquetipo de los antibiticos, es un derivado del hongo en Penicillium notatum. Fleming descubri de forma accidental la penicilina en 1928; esta sustancia demostr su eficacia frente a cultivos de laboratorio de algunas bacterias patgenas como las de la gonorrea, o algunas bacterias responsables de meningitis o septicemia. Este descubrimiento permiti el desarrollo de posteriores compuestos antibacterianos producidos por organismos vivos.
Condiciones Bsicas del Tratamiento Antibacteriano

A fin de establecer el uso racional y cientfico de los agentes antibacterianos, es absolutamente indispensable en la actualidad cumplir con los siguientes aspectos teraputicos y farmacolgicos: 1) Diagnstico clnico de certeza: Antes de establecer una teraputica farmacolgica antibacteriana, el mdico debe confirmar, de un anlisis concienzudo de signos y sntomas, la presencia de una infeccin bacteriana. En tal sentido, y a modo de ejemplo podra decirse de algunas infecciones respiratorias superiores, bronquitis, estados gripales, etc.
2) Identificacin bacteriolgica: El uso racional de un agente antibitico o quimioterpico debe basarse en condiciones ideales en la identificacin previa a la administracin del frmaco, del agente bacteriano, que provoca la infeccin a tratar. Es razonable admitir que en muchos casos ello no podr llevarse a cabo por razones prcticas, y de poca trascendencia de la infeccin en cuestin. sin embargo an en estos casos, y de acuerdo a la impresin clnica y experiencia del mdico tratante, el mismo debe
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CAPTULO 9. AGENTES ANTIBACTERIANOS Y ANTIMICTICOS
aproximar un diagnstico de identificacin bacteriolgica, antes de administrar los agentes antibacterianos. Cuando sea necesario primero debera determinarse la presencia de grmenes gram positivos, o gram negativos, determinacin relativamente fcil de llevar a cabo, y en muchos casos continuar con determinaciones posteriores para identificar exactamente el germen causante de la infeccin, y fijar la teraputica ms adecuada. La identificacin bacteriana es indispensable, para establecer el tratamiento de infecciones tales como: endocarditis bacteriana, meningitis, meningo encefalitis, pielonefritis, infecciones intraabdominales, sepsis, etc. 3) Test de sensibilidad y antibiograma: Estos tests permiten determinar con relativa exactitud, la sensibilidad in vitro de un germen cultivado en medios apropiados, frente a determinados antibiticos.
Farmacologa de los agentes antibacterianos: Dentro de las condiciones bsicas del tratamiento antibacteriano el mdico debe conocer los siguientes aspectos fundamentales de la farmacologa de los distintos grupos de antibiticos y quimioterpicos: origen y qumica; espectro antibacteriano; mecanismos de la accin antibacteriana; de resistencia bacteriana; clasificacin de los grupos de agentes antibacterianos; principales parmetros farmacocinticos; efectos adversos e indicaciones o usos teraputicos de los agentes antibacterianos. Deber de enfermera es conocer caractersticas bsicas de los agentes farmacolgicos que va a administrar como: grupo farmacolgico, caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas del agente, efectos que se esperan obtener, efectos adversos, interacciones y las recomendaciones de preparacin, conservacin y dilucin para una correcta administracin ajustada a guas de buena prctica clnica. De esta forma deber adems la enfermera dar orientacin clara a sus pacientes frente aspectos de su farmacoterapia. Por lo anterior es que se adjunta a esta revisin un anexo con recomendaciones para efectuar la dilucin de estos agentes de uso comn (ANEXO V y ANEXO IX).
Clasificacin General de los Antibacterianos, Antimicticos, Antivirsicos.

1) ANTIBITICOs BETA LACTMICOs 2) Penicilinas Cefalosporinas Monobactams Carbapenems
ANTIBITICOs AMINOgLuCsIDOs Prototipo: Gentamicina 3) ANTIBITICOS AZCARES COMPLEJOS Prototipo: Clindamicina 4) ANTIBITICOs POLIPEPTDICOs Prototipo: Polimixina 5) RIFAMICINAs
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Prototipo: Rifampicina 6) TETRACICLINAs Prototipo: Clortetraciclina 7) CLORAMFENICOL Y DERIVADOs Prototipo: Cloramfenicol 8) MACRLIDOs Prototipo: Eritromicina 9) ANTIBITICOs MIsCELNEOs Espectinomicina, Vancomicina, Cicloserina. 10) QuIMIOTERPICOs ANTIBACTERIANOs Sulfonamidas Sulfonamidas + Trimetoprim Nitrofuranos Derivados de la Naftiridina y Quinolonas 11) ANTIMICTICOS Y ANTIFNGICOS Anfotericina B, Imidazoles (Ketoconazol, fluconazol), Griseofulvina, Fluocitosina, Nistatina. 12) ANTIVIRsICOs Aciclovir, Amantadina, Vidarabina, Idoxuridina, Interfern, Azidotimidina.
ANTIBITICOS
son sustancias qumicas elaboradas por numerosas especies de microorganismos (hongos, bacterias y actinomicetos), que actuando sobre otros microorganismos son capaces de suprimir su crecimiento y multiplicacin (accin bacteriosttica) o eventualmente provocar su destruccin (accin bactericida).Aunque bsicamente los antibiticos son producidos por microorganismos, el conocimiento pleno de su estructura qumica y el avance de la farmacologa molecular y de los procedimientos de sntesis qumica, han posibilitado que en la actualidad algunos antibiticos puedan ser completamente sintetizados en el laboratorio, como el cloramfenicol, por ejemplo. Otros muchos antibiticos tienen un origen semisinttico, es decir que son producto de una modificacin qumica en la estructura del antibitico original producido por el microorganismo correspondiente. Estas modificaciones semisintticas otorgan al antibitico nuevas propiedades, tales como un mayor espectro antibacteriano o un espectro selectivo o mejor tolerancia y biodisponibilidad, cido resistencia para su administracin oral y otros cambios farmacocinticos que pueden ser de utilidad en el tratamiento. A modo de ejemplo puede considerarse al estafilococo aureus, que es resistente a la Penicilina g y que sin embargo es sensible al betalactmico semisinttico meticilina o dicloxacilina, derivados de la penicilina g. As mismo algunos microorganismos gram negativos (gram -) como la E. coli o el H. influenzae son sensibles al agente semisinttico ampicilina aunque originariamente son resistentes a la accin de la penicilina g de la que deriva la ampicilina. Tambin el agregado de un grupo fenoximetil a la estructura de la penicilina G le confiere cido resistencia y es as que la fenoximetilpenicilina o penicilina V es una penicilina que puede administrarse por va oral, que no puede llevarse a cabo con la original penicilina g.
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De esa manera el fenmeno biolgico de la antibiosis se ha enriquecido notablemente con el advenimiento de numerosos compuestos sintticos y semisintticos de investigacin y produccin permanentes, que con los antibiticos naturales constituyen la base del arsenal teraputico actual de las infecciones. Los antibiticos pueden clasificarse: 1) De Acuerdo a su Origen: Pueden clasificarse en: Micticos: Producidos por hongos telricos como las penicilinas y cefalosporinas. Bacterianos: Como las polimixinas, tirotricina, colistina. Actinomicetos: Como la estreptomicina. Sintticos o semisintticos: Como la carbenicilina, mezlocilina, ampicilina.
2) De Acuerdo a su Mecanismo de Accin: Los antibiticos tambin pueden estudiarse de acuerdo a su mecanismo de accin, ya que el conocimiento de dichos mecanismos puede ser de gran importancia en la correcta seleccin del antibitico o para establecer una combinacin racional de los mismos. El conocimiento de los mecanismos de accin posibilita la comprensin del desarrollo y el mecanismo de resistencia bacteriana u otros factores importantes en la teraputica antiinfecciosa. a) Antibiticos que inhiben o interfieren con la sntesis de la pared bacteriana: Estos antibiticos inhiben la sntesis de la pared bacteriana interrumpiendo en distintas etapas el proceso de transpeptidacin y de unin de los peptidoglicanos que constituyen la pared bacteriana. Penicilinas Cicloserina Cefalosporinas Vancomicina Novobiocina Bacitracina Miconazol (Antifngico) Ketoconazol Itraconazol
Fluconazol b) Antibiticos que afectan la membrana celular: Estos agentes son, en general, detergentes catinicos que modifican marcadamente la permeabilidad de la membrana celular bacteriana. Polimixinas Colistina Tirotricina Anfotericina B (Antifngico) Nistatina
Estos agentes provocan una grave alteracin de la membrana celular, modificando la permeabilidad y permitiendo el escape de aminocidos intracelulares, purinas, pirimidinas y
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otras molculas fundamentales para la vida celular. Estos antibiticos reaccionan con los esteroles de la pared celular, como grupos fosfatos de los fosfolpidos de la membrana, con lo que desorganizan y alteran a las lipoprotenas, desencadenando los efectos mencionados. c) Antibiticos que interfieren con la sntesis proteica o de los cidos nucleicos: Los antibiticos pueden inhibir la sntesis proteica bacteriana, generalmente en forma reversible de las siguientes maneras: Por inhibicin selectiva de la sntesis o replicacin del DNA bacteriano: as actan el cido nalidxico y sus anlogos, la griseofulvina, el metronidazol y otros. Inhibicin del RNA polimerasa, por ligadura especfica afectando el metabolismo de los cidos nucleicos e impidiendo la sntesis de todas las formas del RNA bacteriano. As actan bsicamente las Rifampicinas. Interferencia con la funcin de los ribosomas bacterianos: Estas estructuras bacterianas actan como una lnea de montaje en la sntesis protica, por lo que la afectacin de su funcin provoca una supresin de la sntesis proteica Los antibiticos que interfieren con los ribosomas bacterianos actan de las siguientes maneras diferentes: *Inhibicin de la subunidad ribosomal 30s: as actan los aminoglucsidos, las tetraciclinas y la espectinomicina. *Inhibicin de la subunidad ribosomal 50s: as actan el cloramfenicol y derivados, los macrlidos, los azcares complejos, la espiramicina y la virginiamicina entre otros. Fijacin a enzimas virales esenciales para la sntesis del DNA, impidiendo la replicacin viral: as actan el aciclovir, la vidarabina. Inhibicin de la sntesis del cido flico bacteriano: Los agentes que actan por este mecanismo no son antibiticos sino quimioterpicos y son considerados aqu solamente para unificar los conceptosa acerca de mecanismos de accin. Estos agentes compiten con el PABA interfiriendo con la sntesis del cido flico e inhibiendo secuencialmente la enzima dihidroflico reductasa. As actan las sulfonamidas, la trimetoprima, la tetroxoprima, la pirimetamina y las sulfonas. Los tetrahidrofolatos que se forman finalmente a partir del cido flico actan como enzimas necesarias para la transferencia de unidades de un tomo de C, metilos, formilos, en la sntesis de purinas, pirimidinas, componentesesenciales del DNA y RNA bacterianos. Antibiticos primariamente efectivos contra cocos y bacilos gram positivos: c) Penicilinas Cefalosporinas Lincomicina, Clindamicina Vancomicina Bacitracina Aminoglucsidos Polimixinas
3) De acuerdo con su actividad o espectro antibacteriano: a)
b) Antibiticos primariamente efectivos contra bacilos gram negativos:
Antibiticos efectivos contra cocos y bacilos gram + y gram - :

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d)
Penicilinas de espectro ampliado Cefalosporinas de ltima generacin Tetraciclinas Cloramfenicol Macrlidos Rifampicina Sulfas + TMP Antibiticos de espectro selectivo o dirigido: Carbenicilina Mezlocilina Piperacilina Tobramicina Espectinomicina Ticarcilina
4) De acuerdo con su estructura qumica Existen muchos, entre ellos podemos nombrar algunos: Sulfamidas. Ej: Sulfatiazol, sulfadiazina, sulfaguanidina. Penicilinas. Ej: Penicilina G, Aminopecilinas ( Ampicilina, amoxicilina) Cefalosporinas. Ej Primera generacin ( Cefazolina, Cefalotina); segunda generacin (Cefuroxima, Cefotixima) tercera generacin (Cefimox, Cefotaxima, Ceftazidina, Ceftriaxona), y cuarta generacin (Cefepime) Aminoglucsidos. Ej: Gentamicina, Amikacina, Estreptomicina, Neomicina, Kanamicina, Tobramicina Tetraciclinas. Ej: Clortetraciclina, Oxitetraciclina, Demecloxaciclina, Doxiciclina, Minociclina. Cloranfenicol. Ej: Quemicetina Macrlidos. Ej: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina. Glucopptidos. Ej: Vancomicina Quinolonas. Ej Acido Nalidxico, Ciprofloxacino
SULFAMIDAS
Las sulfamidas son antibiticos bacteriostticos sintticos de amplio espectro. Son eficaces contra la mayora de las bacterias gram positivas y contra muchas gram negativas. A lo largo de las ltimas dcadas las bacterias han desarrollado amplios mecanismos de defensa contra las sulfamidas, lo cual ha llevado a que sean usadas en casos concretos, como ser infecciones en la va urinaria, cepas de meningococos, neumococos, estreptococos y toxoplasmosis. Las sulfamidas son una gran familia, y se las obtiene por la adicin de un radical en sustitucin de un hidrgeno de la sulfanilamida, por ejemplo: Adicin de piridina - SULFAPIRIDINA Adicin de tiazol - SULFATIAZOL Adicin de pirimidina - SULFADIAZINA
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Adicin de guanidina SULFAGUANIDINA
Adems, la sustitucin de un grupo amino de la sulfanilamida proporciona ventajas tales como: Disminucin de la toxicidad hacia el organismo que la recibe. Aumento de la solubilidad en agua. Aumento de la solubilidad intestinal del frmaco, lo que permite su administracin por va oral. Mayor persistencia en el organismo al hacerse ms lenta la taza de excrecin. Esto permite la aplicacin de dosis menores.
Mecanismo de accin La sulfamida es un anlogo del cido para-amino benzoico (PABA) y acta como un inhibidor competitivo por el acceso a la enzima Dihidropteroil sintetasa. Esta enzima cataliza la reaccin en la que se condensan el PABA y el 2-Amino 4-Hidroxi 6-Hidroximetil dihidropteroil pirofosfato para formar cido dihidropteroico, un producto intermedio de la sntesis del cido tetraflico (HTF), que a la postre origina el cido flico. Indicacin de uso Son activos contra S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, enterobacterias como E. coli y Klebsiellas, Chlamydia, S. typhi, Pneumocistis carinii y Nocardia asteriodes. Se usan el tratamiento de infecciones urinarias, respiratorias y gastrointestinales. Tambin es un tratamiento alternativo de la fiebre tifoidea. Es el tratamiento de eleccin para neumona por P. carinni (y probablemente tambin de Toxoplasmosis), en pacientes VIH (+). Efecto adverso ms importante: reaccin de hipersensibilidad cutnea (esp. VIH (+)). Tambin puede verse depresin medular, que se trata con adicin de cido folnico.
REACCIONES ADVERSAS
sistema corporal Hematolgico Piel gastrointestinal Otros Efectos secundarios y efectos adversos Agranulocitosis, anemia hemoltica, trombocitopenia. Necrosis epidrmica, dermatitis exfoliativa, sndrome de stevensJohnson, fotosensibilidad Nuseas, vmito, diarrea, pancreatitis. Convulsiones, cristaluria, nefrosis txica, cefalea, neuritis perifrica, urticaria.
INTERACCIONES
Las sulfonamidas producen un gran nmero de interacciones farmacolgicas cuando se combinan con anticoagulantes orales, preparaciones para PABA y acidificadotes URINARIOS.
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INTERACCIONES CON PRUEBAS DE LABORATORIO

Las sulfonamidas pueden aumentar posniveles sricos de aspartato aminotransferasa, acetiltransferasa y fosfatasa alcalina. FARMACOCINTICA suLFAMETOXAZOL (gantanol Bactrim) VIDA MEDIA 7-12 h COMIENZO Variable MXIMO 2-4 h (plasma) DuRACIN Hasta 12h
FARMACOCINTICA suLFIsOXAZOL (gantrisin Pediazole) VIDA MEDIA 4,6-7,8 h COMIENZO Variable MXIMO 1-4 (plasma) 4-6 h DuRACIN
PENICILINAS
Las penicilinas integran un grupo muy grande de antibiticos relacionados qumicamente y derivados de un hongo, o moho, que a menudo se observa en el pan o en la fruta. Las penicilinas tambin se conocen como betalactamas, un trmino que se refiere a su estructura qumica. Las penicilinas se pueden dividir en cuatro clases con base a su estructura y las bacterias que destruyen. Estas clases son las penicilinas naturales, las penicilinas resistentes a la penicilinasa, aminopenicilinas y las penicilinas de amplio espectro. En la tabla de la pgina siguiente se ofrecen ejemplos de antibiticos en cada clase y una descripcin breve de sus caractersticas. Las penicilinas se introdujeron por primera vez en el mercado a comienzos del decenio de 1940 y hasta hoy siguen siendo antibiticos muy efectivos y seguros. son bactericidas y pueden destruir una amplia variedad de bacterias grampositivas y algunas gramnegativas. su accin consiste en inhibir la sntesis en la pared celular bacteriana porque entorpecen las paredes. sin embargo, las bacterias han adquirido la capacidad de producir enzimas capaces de destruir las penicilinas. Estas enzimas se denominan betalactamasas y pueden romper el componente estructural de la penicilina conocido como el anillo betalactmico. Esto constituy un problema hasta que se sintetizaron productos qumicos capaces de inhibir estas enzimas. El cido clavulnico, el tazobactam y el sulbactam son tres inhibidores de las betalactamasas, los cuales, al conjugarse con la betalactamasa, evitan que las enzimas degraden la penicilina. Algunos ejemplos de las combinaciones de penicilina e inhibidores de las betalactamasas que pueden conseguirse en la actualidad son: Ampicilina y sulbactam (Unasyn). Amoxicilina y cido clavulnico (Augmentine). Ticarcilina y cido clavulnico (Timentin) Piperacilina y tazobactam (Zosyn)
Mecanismo de accin Los antibiticos Beta-lactmicos (dentro de los cuales se incluye la familia de las penicilinas) destruyen bacterias sensibles. Actan sobre la pared de la bacteria. Dicha pared es esencial para la proliferacin y el desarrollo del microorganismo. Los peptidoglucanos son
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componentes de la pared, y le confieren estabilidad mecnica y rigidez. Las bacterias gram positivas tienen entre 50 y 100 capas de peptidoglucanos en su pared, en tanto que las gram negativas poseen una pared de tan slo 2 peptidoglucanos de espesor. La penicilina funciona como un inhibidor competitivo de la D-Alanil D-Alanina, uno de los ltimos compuestos en sufrir transpeptidacin en la sntesis de los peptidoglucanos. La penicilina se une a la enzima transpeptidasa y le provoca un cambio de conformacin: la enzima pierde su forma cclica y deja de ser funcional. De este modo la penicilina inhibe la formacin de peptidoglucanos. Es por esto que la penicilina es ms efectiva en momentos en que la bacteria est en crecimiento o en divisin. Otro modo de accin depende de las protenas ligadoras de penicilina (PBP) presentes en muchas bacterias. Estas protenas poseen diferente afinidad por la penicilina, con la que terminan formando enlaces covalentes. Las PBP se encargan de la transpeptidacin necesaria para la sntesis de peptidoglucanos, para conservar la forma bacilar y para formar tabiques en las fases de divisin bacteriana. La penicilina inhibe la actividad de estas protenas y provoca lisis bacteriana, la cual puede sobrevenir con cierto retardo. La lisis bacteriana puede no ocurrir, en cuyo caso se producen formas filamentosas del microorganismo. Tambin se ha propuesto que la penicilina acta inhibiendo las autolisinas de la pared bacteriana. Estas protenas con actividad enzimtica se activan en los procesos de divisin celular. Permanecen inactivas la mayor parte del tiempo, hasta que reciben una seal qumica en un momento previo a la divisin. se piensa que la penicilina activa estas enzimas provocando el desensamblaje de los componentes de la pared en un momento cualquiera, lo que en definitiva lleva a la lisis bacteriana. una vez ingerida la penicilina se absorbe y se distribuye por todo el cuerpo. se localizan rpido en tejidos y secreciones como el lquido sinovial, pleural, pericrdico y la bilis. se detectan pequeas cantidades en secreciones prostticas, tejidos enceflicos y lquido intraocular. En el Lquido Cfalo-raqudeo la concentracin no sobrepasa el 1%, pudiendo alcanzar valores de hasta un 5% en casos de inflamacin. La penicilina es eliminada rpidamente por filtracin glomerular y secrecin tubular, y permanece en el cuerpo entre 30 minutos y una hora. Por lo tanto es factible encontrar grandes concentraciones del frmaco en la orina.
Penicilinas: efectos adversos comunes SISTEMA CORPORAL Hematolgico Gastrointestinal Nervioso central Metablico Otros EFECTOS SECUNDARIOS Y EFECTOS ADVERSOS Anemia, aumento del tiempo de sangra, depresin de la mdula sea, granulocitopenia. Nuseas, vmito, diarrea, aumento de la funcin heptica (AST y ALT), dolor abdominal, colitis. Letargo, alucinaciones, ansiedad, depresin, espasmos, coma, convulsiones. Hipercaliemia, hipocaliemia, alcalosis. Alteracin en el gusto, lceras bucales, coloracin oscura o plida de la lengua o con lceras.
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Efectos secundarios y efectos adversos Las penicilinas suelen tolerarse bien y se asocian con muy pocos efectos adversos. Al igual que con muchos frmacos, los efectos ms comunes son de naturaleza gastrointestinal. En la tabla anterior se muestran los efectos secundarios y efectos adversos ms comunes. Interacciones Muchos medicamentos interactan con las penicilinas; algunos tienen efectos positivos y otros tienen efectos negativos. Las interacciones medicamentosas ms comunes y de importancia clnica asociadas con las penicilinas se presentan en la tabla 35-3.
Penicilinas: interacciones farmacolgicas FRMACO Aminoglucsidos y cido-clavulnico Rifampicina Probenecid AINE Anticonceptivos Orales Warfarina MECANISMO Acumulacin Inhibicin Compite por la eliminacin RESULTADO Destruccin ms efectiva de las bacterias. Pueden inhibir la actividad destructiva de las penicilinas. Prolonga el efecto de las Penicilinas.
Compite por la unin con Permite que haya una mayor cantidad de penicilina libre y activa. protenas. Disminucin de la efectividad. Aumenta el metabolismo Puede disminuir la efectividad del anticonceptivo. Las penicilinas pueden aumentar el metabolismo de la warfarina y disminuir su efecto.
Perfiles farmacolgicos de las Penicilinas Las penicilinas se clasifican como agentes de categora B de riesgo gestacional. Son antibiticos muy seguros y se contraindican en pacientes hipersensibles a ellos. Debido a su perfil relativamente seguro de efectos secundarios, existen muy pocas contraindicaciones adicionales para su uso. Penicilinas naturales: Penicilina G La penicilina g (con benzatina y preparaciones en sales de potasio, sodio y procana) es una de las dos penicilinas naturales que se consiguen actualmente. sus cuatro preparaciones en sales permiten administrarla por vas diferentes. La penicilina g benzatnica es una forma de penicilina g de accin prolongada, o de depsito. se administra por inyeccin i.m. y se espera que acte en el curso de varios das: La penicilina g potsica y la penicilina g sdica casi siempre se administran por va i.v. para el tratamiento de 4 enfermedades amenazantes para la vida: la septicemia, la meningitis, la pericarditis, o la neumona grave. suelen expresarse en unidades ms que en trminos de peso.
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Al igual que la penicilina g benzatmica, la penicilina g procanica tambin es una forma de penicilina g de accin prolongada o de depsito. Todas las preparaciones de penicilina g se administran por va parental, ya sea intravenosa o intramuscular. Todas estas preparaciones de penicilina g son agentes de categora B de riesgo gestacional y se contraindican en pacientes alrgicos a las penicilinas y en recin nacido. La penicilina G puede conseguirse en una gran variedad de dosificaciones. En la tabla de la pag. siguiente se muestran las dosificaciones recomendadas.
FARMACOCINTICA / PENICILINAS
Preparacin en sal Benzatnica Potsica Procanica sdica Va de Adm. i.m. i.m. i.m. i.m. Vida Media 30-60 min. 30-60 min. 30-60 min. 30-60 min. Comienzo Lento Lento Lento Lento Mximo Variable 15-30 min. 1-4 h 1-3 h Duracin 21-28 das Variable 15 h 6h
Penicilina V Potsica La penicilina V potsica (Pen-Vee K, Beeper-VK, V-cillin K, Ledrecillin VK y Veetids), es la otra de las dos penicilinas que se consiguen actualmente; ambas son efectivas contra un espectro muy similar de bacterias. sin embargo, a diferencia de la penicilina g, slo se consigue en preparaciones orales y en soluciones de 125 y 120 mg/5mL, en tabletas de 250 y 500 mg y en tabletas recubiertas de 125, 250 y 500 mg. Tambin se contraindican en pacientes hipersensibles al medicamento y en recin nacidos. Es un frmaco de categora C de riesgo gestacional. Las dosificaciones recomendadas se presentan en la tabla de la pgina siguiente.
FARMACOCINTICA Penicilina V Potsica

VIDA MEDIA 30 min COMIENZO Variable MXIMO 30-60 min. (plasma) DuRACIN 4-6 h
Penicilinas resistentes a la penicilinasa Meticilina La meticilina (staphicillin) es una de las cinco penicilinas resistentes a la penicilinasa que se consiguen en la actualidad; las otras cuatro son la cloxacilina, la dicloxacilina, la mafcilina y la oxacilina. Estas penicilinas tienen capacidad de resistir la degradacin de la enzima destructora de penicilinas (penicilinasa) que suele ser producida por bacterias como los estafilococos. Por esta razn, tambin se les conoce como penicilinas antiestafiloccicas. Su accin consiste en fijar una cadena lateral grande y voluminosa alrededor del anillo betalactmico que obstaculiza a la penicilinasa; esto evita que la enzima destruya el anillo y, por consiguiente, el antibitico.
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Sin embargo, existen algunas cepas de estafilococos, especficamente el Staphylococcus aureus, que son resistentes a la meticilina y, por consiguiente, sobreviven. La meticilina tiene las mismas contraindicaciones y clasificacin gestacional de las penicilinas naturales. Slo se consigue en presentacin parental en inyecciones de 1,4,6 y 10 g.
FARMACOCINTICA
VIDA MEDIA 20-30 min Aminopenicilinas: Existen 3 aminopenicilinas Ampicilina Amoxicilina Bacampicilina COMIENZO Variable MXIMO 30-60 min. DuRACIN 6h
AMPICILINA:
Es el prototipo de las aminopenicilinas, se diferencia de la Penicilina g porque tiene un grupo amino en su ncleo.
FARMACOCINTICA de la AMPICILINA
VIDA MEDIA vo: 0.7 a 1.4 hrs. COMIENZO Variable MXIMO 1-2 hrs. DuRACIN 4- 6 hrs.
CEFALOSPORINAS
El grupo de las cefalosporinas se superpone prcticamente con el de las penicilinas, por tener una estructura qumica muy parecida e idntico mecanismo de accin. Por lo general, no hay razones teraputicas de peso para elegir entre penicilinas y cefalosporinas. Es frecuente encontrar a las cefalosporinas en la literatura cientfica clasificadas en generaciones, en base a su actividad sobre grmenes gram (-), progresivamente mayor para cada generacin. Esta clasificacin no es la ms idnea porque induce a confusin, dado que las caractersticas de los miembros de cada generacin no son homogneas y el grado de innovacin teraputica de las sucesivas cefalosporinas es menor de lo que la palabra generacin sugiere. sin embargo, atendiendo al hecho de que es habitualmente empleada en la literatura mdica, la recogemos tambin aqu. se las administra por va oral, intravenosa o intramuscular. Mecanismo de accin Inhiben la sntesis de la pared bacteriana de manera semejante a como lo hacen las penicilinas.
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Entre las cefalosporinas la presencia de un grupo tetrazoliltiometilo, como ocurre en cefoperazona, cefamandol y cefminox, ha sido asociada con algunos casos de reacciones de tipo antabse (sofocos, rubefacin, rigidez en la nuca, etc.) en pacientes que ingirieron bebidas alcohlicas. Tambin estas mismas cefalosporinas han sido asociadas a algunos episodios hipoprotrombinmicos. De acuerdo a las modificaciones que presentan los compuestos en comparacin con la cefalosporina primitiva, se ha establecido una clasificacin basada en generaciones, es decir, qu tan alejado del compuesto base est el frmaco. se distinguen as cuatro generaciones.
CLASIFICACIN DE CEFALOSPORINAS POR GENERACIONES Generacin y espectro antibacteriano 1 Generacin: Activas frente a cocos gram (+); Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. 2 Generacin: Aumenta la actividad frente a enterobacilos gram (-) y Haemophillus influenzae. Orales Cefadroxilo Cefalexina Cefradina Cefaclor Cefuroxima axetilo. Cefprozilo Inyectables Cefalotina Cefapirina Cefazolina Cefamandol Cefonicida: Cefoxitina Cefuroxima Cefminox. Cefoperazona. Cefotaxima Ceftazidima Ceftizoxima. Ceftriaxona. Cefepime.
3 Generacin: Muy activas frente a enterobacilos gram (-), Haemphillus influenzae y Neisseria gonorroeae. Algunos son activos frente a Pseudomonas aeruginosa.
Cefixima Cefpodoxina proxetilo Ceftibuteno
4 Generacin: Ms activas frente a Pseudomonas aeruginosa y ms resistentes a la accin de betalactamasas
Entre un 8% y un 10% de los pacientes alrgicos a las penicilinas tambin lo son a las cefalosporinas, por lo que la sustitucin en caso de alergia a penicilinas no est garantizada. No ocurre lo mismo con aztreonam, cuyo ndice de alergias cruzadas con penicilinas es inferior al 1% de los pacientes. Ninguna cefalosporina tiene accin confiable ante Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus epidermidis y aureus, Enterococos, Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila y micdadei, C.difficile, Pseudomonas maltophilia y putida, Campylobacter jejuni, Acinetobacter y Candida albicans.
FARMACOCINTICA DE CEFALOSPORINAS
FARMACOCINTICA CEFAZOLINA sODICA VIDA MEDIA 1.2 a 2.2 hrs. COMIENZO Variable MXIMO 1-2 hrs. DuRACIN Variable
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FARMACOCINTICA CEFuROXIMA VIDA MEDIA 2.4 a 4 hrs. COMIENZO Variable MXIMO 3.4-4 hrs. DuRACIN 12 a 24 hrs.
FARMACOCINTICA CEFTRIAXONA VIDA MEDIA 4.3 a 8.7 hrs. COMIENZO Variable MXIMO IM 2-4 hrs. DuRACIN 24 hrs.
FARMACOCINTICA CEFTAZIDIMA VIDA MEDIA 2 hrs. COMIENZO Variable MXIMO IM. 1 hrs. DuRACIN 8 a 12 hrs.
FARMACOCINTICA CEFEPIME VIDA MEDIA 2 hrs. COMIENZO 0.5 hrs MXIMO 0.5 a 1.5 hrs. DuRACIN 8 a 12 hrs.
Mecanismos de resistencia bacteriana a las cefalosporinas Depende de la produccin de la enzima Beta-lactamasa que hidroliza el anillo principal de las cefalosporinas, de la incapacidad del frmaco de alcanzar el sitio de accin y de alteraciones en la estructura de las PBP. Reacciones adversas: Hipersensibilidad Broncospasmo Urticaria Anafilaxia Fiebre Eosinofilia - Erupciones mculo-papulosas
Aplicacin teraputica: Infecciones por Klebsiella Providencia, Serratia y Haemophilus Gonorrea Meningitis Infecciones estafiloccicas y estreptoccicas
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ESPECTRO ANTIBACTERIANO DE LAS CEFALOSPORINAS 1 Generacin

Cefalexina Cefazolina Cefaclor
2 Generacin
Cefuroxima Cefoxitina Cefpodoxima
3 Generacin
Cefotaxima Ceftazidima
4 Generacin
Cefepima
++ ++ ++ ++ + + ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++ ++ ++ + + ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + ++ + + signos (-): Actividad nula o muy limitada; (+) Moderada; (++): Elevada.
++ ++ ++ + + ++ ++ ++ ++ + ++
+ + + + + ++ ++ ++ + ++ ++
++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Cefalosporinas de primera generacin Actan frente a estreptococos (con excepcin de enterococos), estafilococos coagulasa (-) o (+), bacilos gram (-). No actan frente a Haemophilus, Serratia, Enterobacter, Proteus indol-(+), Pseudomonas, Bacteroides fragilis y Neisserias. Los agentes disponibles son CEFRADINA, CEFALEXINA, CEFADROXILO y CEFAZOLINA (esta ltima de uso parenteral). Se usan para el tratamiento de infecciones urinarias, respiratorias y de piel. CEFAZOLINA tambin se usa en el tratamiento de endocarditis bacteriana en pacientes alrgicos a la penicilina y en profilaxis de ciruga cardiovascular, traumatolgica, neuroquirrgica y digestiva alta.
Cefalosporina de segunda generacin Disponible es la CEFUROXIMA, de uso parenteral y CEFUROXIMA-AXETIL oral. CEFPROZIL tambin de uso oral. Tienen igual espectro que la cefazolina, pero tienen mejor actividad contra bacilos gram (-), incluyendo Haemophilus. Es inactiva contra gram (-) no fermentadores, incluyendo Pseudomonas. CEFUROXIMA es activa contra Neisseria meningitides y gonorrhoeae. Se usan para el tratamiento de infecciones respiratorias, urinarias, de partes blandas, digestivas y meningeas.
Cefalosporinas de tercera generacin CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA y CEFTIXOZIMA no tienen actividad antipseudomnica, pero CEFTAZIDIMA y CEFOPERAZONA s tienen.
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Tienen buena actividad contra enterobacterias, estreptococos y Neisseria, pero pobre contra estafilococos. CEFOTAXIMA tiene vida media corta, y debe fraccionarse cada 6 a 8 h. CEFTRIAXONA tiene vida media larga (7 hrs.), por lo que puede darse una vez al da, y con buena biodisponibilidad cuando se administra por va intramuscular. CEFOPERAZONA tiene excrecin biliar preferentemente, en cambio es resto de la cefalosporinas se excretan por va renal. Se usan en el tratamiento. de infecciones graves, especialmente por bacilos gram (-). CEFTAZIDIMA se usa slo o en combinacin con amikacina para el tratamiento emprico de pacientes neutropenicos febriles. CEFOTAXIMA y CEFTRIAXONA son tiles para el tto. de neumonas extra o intrahospitalarias y meningitis bacteriana.
Cefalosporinas de cuarta generacin El nico representante es el CEFEPIME. Efectos adversos de las Cefalosporinas. Reacciones de hipersensibilidad (menos frecuente que con Penicilina, y con baja reaccin cruzada). Alteracin de pruebas hepticas. Colitis pseudo membranosa. Prolongacin de tiempo de protrombina (CEFOPERAZONA).
AMINOGLUCSIDOS
Todos los antibiticos del grupo de los aminoglucsidos contienen aminoazcares ligados a travs de enlaces glucosdicos. son todos policationes y su polaridad en parte es la que explica sus propiedades farmacocinticas. Por ejemplo, ninguno se absorbe despus de una ingestin adecuada, no se encuentran grandes concentraciones en el lquido cfalo-raqudeo y son excretados bastante rpido. son antibiticos bactericidas. Actan unindose a los ribosomas bacterianos. Puesto que los ribosomas son las estructuras celulares sintetizadoras de protenas, la unin del antibitico resulta en la produccin de protenas defectuosas, o bien en la inhibicin total de la sntesis proteica. Tienen una estructura qumica bsica comn, pero hay muchas diferencias de detalle. Las pequeas diferencias estructurales tienen importancia porque, como veremos, la principal diferencia entre los miembros del grupo es la resistencia a la inactivacin por enzimas capaces de metabolizarlos. Se utilizan por va tpica o sistmica. La absorcin intestinal es mnima. Son activos contra bacilos gram (-). Tienen menor actividad contra gram (+) y nula sobre anaerobios.
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Los ms conocidos son GENTAMICINA, AMIKACINA, ESTREPTOMICINA, NETILMICINA, NEOMICINA (uso enteral), EsPECTINOMICINA (slo tratamiento de gonorrea), KANAMICINA y TOBRAMICINA (uso tpico). Se usan especialmente para infecciones urinarias altas, septicemias, neumonas nosocomiales (menor actividad que las cefalosporinas), peritonitis, TBC (estreptomicina) o atpicas (amikacina), en combinacin con penicilina para endocarditis por enterococo. Se excretan por va renal y son nefrotxicas. Tambin producen ototoxicidad, especialmente la estreptomicina. Dosis nica cada 24 hrs.
Los aminoglucsidos comercializados en las siguientes familias: Familia Estreptomicina Neomicina Kanamicina Antibiticos Estreptomicina Neomicina Amikacina Kanamicina Tobramicina Gentamicina Netilmicina Sisomicina Espectinomicina
Gentamicina Espectinomicina
Criterios de seleccin de aminoglucsidos 1) Espectro bacteriano El principal campo de aplicacin reside en el tratamiento de infecciones por bacilos gram-negativos aerobios. Los aminoglucsidos slo pasan la pared celular cuando existe oxigenacin activa y por lo tanto son ineficaces contra gram-negativos anaerobios. Los anaerobios facultativos son tambin muy resistentes cuando viven en condiciones de carencia de oxgeno. La mayora de gram+ tampoco son sensibles. Los antibiticos que alteran la pared celular facilitan la penetracin. Tal es la base del conocido sinergismo entre antibiticos beta-lactmicos (penicilinas activas contra gram-, cefaloporinas) y los aminoglucsidos. Dentro de este esquema general de actividad hay variaciones de sensibilidad bacteriana a los distintos miembros del grupo. son de destacar: Estreptomicina, kanamicina y amikacina son activos contra Mycobacterium tuberculosis. slo la estreptomicina se encuentra incluida en los protocolos de tratamiento antituberculoso, pero la difusin de resistencias est obligando a introducir los otros aminoglucsidos. La expectinomicina se utiliza exclusivamente en tratamientos a dosis nica contra la gonorrea.
2) Toxicidad
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Todos los antibiticos aminoglucsidos pueden producir ototoxicidad y nefrotoxicidad, dependiente de la dosis. El grado de toxicidad es variable y en algunos casos aconseja prescindir de determinados antibiticos: por ejemplo, la neomicina no se utiliza jams por va sistmica: slo en uso tpico, y por va oral* en infecciones intestinales. La estreptomicina est restringida casi por completo al tratamiento de la tuberculosis. La combinacin de toxicidad relativamente alta con actividad relativamente baja ha relegado tambin a la kanamicina al grupo de los antibiticos poco recomendables. Por el contrario, casi todos los nuevos aminoglucsidos han salido al mercado con la pretensin de ser menos oto-txicos y nefrotxicos que los anteriores. En algunos casos y en cierta medida esto es cierto (eso se afirma de la tobramicina y netilmicina, por ejemplo) pero debe tenerse presente que los ensayos toxicolgicos en animales no reflejan necesariamente la situacin en la prctica clnica. Debe recordarse que, en lo que respecta a los aminoglucsidos, no debe confiarse la seguridad del paciente a las cualidades intrnsecas del medicamento que se elija, sino que depende sobre todo del cuidado que ponga el prescriptor en la dosificacin, es decir, en no sobrepasar las dosis recomendadas y en corregir adecuadamente la posologa en nios, ancianos y en casos de insuficiencia renal usando alguno de los monogramas o frmulas disponibles en la literatura mdica. Los tratamientos de los casos donde se necesiten dosificaciones extremas deberan reservarse a establecimientos que dispongan de medios para controlar los niveles sanguneos del antibitico. se estn introduciendo pautas posolgicas basadas en la observacin de que el mecanismo de la oto- y nefrotoxicidad es saturable, es decir, que depende de la concentracin de antibiticos slo hasta un nivel determinado, a partir del cual mayor concentracin no implica mayor toxicidad. Por tanto las dosis altas espaciadas son menos txicas que las dosis bajas repetidas, sin menoscabo de la accin antimicrobiana. Esto est llevando a usar dosis muy altas administradas una vez al da.
FARMACOCINTICA AMIKACINA
VIDA MEDIA 2 a 3 hrs. COMIENZO variable MXIMO 1 hr. DuRACIN 8 a 12 hrs.
FARMACOCINTICA GENTAMICINA
VIDA MEDIA 2 hrs. 3) Resistencias La aparicin de cepas resistentes es el principal factor que condiciona la seleccin de un aminoglucsido. Los medicamentos de eleccin tienen que ser sustituidos cuando la mayor parte de la poblacin bacteriana es resistente. De los tres posibles mecanismos de resistencia, el principal consiste en la inactivacin del antibitico por enzimas que modifican su estructura qumica. COMIENZO variable MXIMO 0.5 a 2 hr. DuRACIN 8 a 12 hrs.
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La informacin gentica que codifica estas enzimas est contenida en plsmidos que se transmiten de una bacteria a otra por conjugacin, incluso entre especies diferentes. se conocen 13 enzimas distintos que inactivan aminoglucsidos. Naturalmente, cuanto mayor sea el nmero de enzimas que pueden actuar sobre la misma molcula, tanto mayor es la probabilidad de encontrar cepas resistentes. Nunca se insistir lo bastante en la necesidad de no usar innecesariamente los antibiticos ms refractarios a las resistencias, es decir, la netilmicina y la amikacina, con el fin de mantenerlos como antibiticos de reserva en caso de falta de respuesta a los dems. Como resumen, el aminoglucsido que se usa ms corrientemente es la gentamicina. Ningn aminoglucsido se absorbe por va oral. Todos se usan va parenteral. Se usan para combatir bacterias gram negativas aerobias e interfieren en la sntesis proteica. A pesar de que casi todos los inhibidores de sntesis protenica son bacteriostticos, los aminoglucsidos son bactericidas. Las mutaciones afectan protenas de los ribosomas bacterianos. son utilizados ampliamente pero poseen la gran desventaja de ser altamente txicos. Provocan nefrotoxicidad y toxicidad que afectan las porciones auditiva y vestibular del par VIII (ototoxicidad). Mecanismo de accin: Son bactericidas rpidos. Bloquea la sntesis de protenas y disminuye la fidelidad en la traduccin de ARNm en el ribosoma. Los aminoglucsidos se ligan a polisomas e interfieren en la sntesis proteica al causar una lectura errnea y terminacin prematura de la traduccin de ARNm. Estas protenas defectuosas pueden ser insertadas en la membrana de la bacteria, lo cual facilita el ingreso de los aminoglucsidos. Tambin se produce una fuga de iones que finalmente produce la lisis bacteriana. Mecanismos de resistencia microbiana a los aminoglucsidos: Depende del no ingreso del frmaco a la bacteria (esto supone una modificacin en las porinas de la membrana externa), de la escasa afinidad del antibitico por el ribosoma bacteriano o porque el medicamento es inactivado por enzimas de la bacteria.
TIPO DE MICROORGANISMO Bacterias anaerobias facultativas o anaerobias obligatorias Pseudomonas aeruginosa Serratia Bacilos gram negativos aerobios Bacterias gram positivas Streptococcus pneumoniae y pyogenes Staphylococcus epidermidis y aureus Proteus RESISTENCIA A LOS AMINOGLUCOSIDOS
Inmunes Muy sensibles Muy resistentes Altamente resistentes Variable resistencia Sensibles
Ejemplos de aminoglucsidos: Kanamicina, gentamicina, Tobramicina; Amikacina, Neomicina.
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Aplicacin teraputica: Endocarditis bacteriana Tuberculosis - Infecciones de vas urinarias - Neumona - Meningitis - Peritonitis Infecciones por microorganismos gram positivos - Sepsis
Reacciones adversas: La toxicidad renal ocurre en un 5% a 25% de los pacientes tratados con la pauta convencional. Todos los aminoglucsidos inducen nefrotoxicidad; el que ms la produce es la neomicina y el que menos la estreptomicina: Ototoxicidad (toxicidad coclear y vestibular) Nefrotoxicidad (hipopotasemia, hipocalcemia e hipofosfatemia) Bloqueo neuromuscular Disfuncin del nervio ptico. Alergia Anafilaxia -Erupciones cutneas Eosinofilia Fiebre -Discracias sanguneas Angioedema -Dermatitis exfoliativa Estomatitis
La nefrotoxicidad se debe a la inhibicin de las fosfolipasas de los lisosomas del tbulo proximal, lo que ocasiona una fosfolipoidosis con posterior disfuncin celular, necrosis y prdida de las enzimas epiteliales. La nefrotoxicidad aparece a los varios das de tratamiento y consiste en una disminucin del filtrado glomerular, cursando como fallo renal no oligrico leve a moderado y en ocasiones grave. generalmente es reversible, si bien es la primera causa de morbilidad de los aminoglucsidos, con una prolongacin de la estancia hospitalaria y un aumento del coste del tratamiento. Los factores que contribuyen a la nefrotoxicidad son la hipotensin, la duracin prolongada del tratamiento, una enfermedad heptica asociada, concentraciones sricas elevadas y administracin conjunta de frmacos nefrotxicos, como glucopptidos, diurticos, Anfotericina B y contrastes radiolgicos. La ototoxicidad es irreversible y puede afectar al nervio vestibular con alteraciones del equilibrio, sndrome vertiginoso y nistagmo, o al nervio auditivo con hipoacusia. La clnica de la ototoxicidad depende del aminoglucsido empleado: la gentamicina tiende a causar dao vestibular, la amikacina lesin auditiva y la tobramicina afecta a ambas estructuras de forma similar. La ototoxicidad se debe a la lenta eliminacin de los aminoglucsidos en el rgano de Corti coclear, puede ser unilateral o bilateral y puede suceder das o semanas despus de finalizar el tratamiento. La incidencia de ototoxicidad vara en los diferentes estudios, oscila entre el 3% y el 14% y esto es debido a la dificultad para medirla. El nico factor que favorece la ototoxicidad es la edad avanzada. (gatell y cols.) El bloqueo neuromuscular: cursa con parlisis flcida, debilidad de la musculatura respiratoria y midriasis. Es una complicacin rara, pero supone un riesgo cuando la concentracin srica es muy elevada, como sucede tras la instilacin peritoneal o tras la administracin intravenosa rpida, y cuando el paciente presenta una alteracin neuromuscular subyacente, como miastenia gravis o distrofia muscular, o durante el tratamiento con frmacos relajantes de la placa neuromuscular (d tubo-curarina, acetilcolina, etc.).
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TETRACICLINAS
Bacteriostticos policclicos, de poca utilizacin, puesto que presentan un espectro de accin muy especfico, son txicos y los microorganismos han aumentado notablemente sus defensas contra estos frmacos. La Tetraciclina es de vida media corta, y DOXICILINA de vida media larga. No deben usarse en embarazo ni en nios, porque producen alteraciones dentarias y seas. Efectos adversos: hepatotoxicidad. intolerancia digestiva, fotosensibilidad, y menos frecuente,
Mecanismo de accin: Inhiben la sntesis bacteriana porque se ligan a una subunidad ribosomal e impiden la llegada del aminoacil ARNt al sitio aceptor. Aplicacin teraputica: Rickettsiasis - Infecciones por Micoplasma - Chlanydia Enfermedades de transmisin sexual como: C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Infecciones bacilares (Tularemia, Clera, Shigella, Salmonella y E. coli) Infecciones por cocos - Infecciones de la va urinaria - Acn - Actinomicosis Leptospirosis
Reacciones adversas: Toxicidad (en la va digestiva, fotosensibilidad, hepatotoxicidad, toxicidad renal, manchas en los dientes) Hipersensibilidad Infecciones en boca y vagina Colitis seudomembranosa Ejemplos de tetraciclinas: Clortetraciclina, Oxitetraciclina, Demeclociclina, Metaciclina, Doxiciclina y Minociclina.
CLORANFENICOL
Bacteriosttico, inhibiendo sntesis proteca al unirse al ribosoma. Anaerobios como bacterioide, H influenza, S pneumoniae, N meningitidis, Salmonella Typha, Fiebre tifoidea, meningitis bacteriana (junto con penicilina), cobertura anaerobios en infecciones pulmonares, intra-abdominal, cutneas, gineco-obstetricas (penicilina, quemicetina, gentamicina). Mecanismo de accin Inhibe la sntesis proteica mediante inhibicin competitiva. Se fija a la sub-unidad menor ribosomal, impidiendo la unin del aminoacil ARNt.
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Aplicacin teraputica: Fiebre tifoidea Meningitis Rickettsiasis - Infecciones por microorganismos anaerobios Brucelosis
Reacciones adversas: Hipersensibilidad - Toxicidad hematolgica Irritacin perineal - Nuseas Visin borrosa - Parestesias digitales Aplasia medular y anemia sideroblstica Acidosis metablica
MACRLIDOS
ERITROMICINA, CLARITROMICINA Y AZITROMICINA ERITROMICINA: Macrlido, bacteriosttico, inhibiendo la sntesis al unirse al ribosoma. Buena actividad contra estreptococos, anaerobios orales, Mycoplasma pneumoniae, legionella pneumophila y Treponema pallidum. Existe de uso oral y parenteral. se usa en el tratamiento de faringe-amigdalitis estreptoccica en pacientes alrgicos a la penicilina, neumona atpica, o en la que se sospecha como agente causal el Mycoplasma o Legionella. Efectos adversos: intolerancia digestiva, y colestasia heptica si se utiliza estolato. CLARITROMICINA: mayor actividad frente a cocceas gram (+) aerobias y Haemophilus influenzae que la eritro-micina. Tambin activo contra Mycobacterium avium-intracellulare, M. Leprae y Toxoplasma. se da cada 12 hrs. y es mejor tolerado que la eritromicina. se usa en tratamiento de infecciones oto-sinusales, respiratorias altas y bajas (incluyendo neumonas atpicas), micobacteriosis atpica en pacientes con sIDA, etc. AZITROMICINA: menor actividad que la eritromicina contra cocceas gram (+), pero igual actividad contra otros agentes. se da cada 24 hrs., y en tratamientos acordados para infecciones respiratorias altas y bajas (3 das). Hoy tambin se usa para la prevencin de infecciones por MAC en pacientes con sIDA. Mecanismo de accin: Son bacteriostticos que inhiben la sntesis de protenas (al fijarse a la subunidad 50S) de los ribosomas y bloquean la fase de translocacin. Mecanismos de resistencia bacteriana: Disminucin de la penetracin del frmaco, produccin de una enzima que impide la unin del medicamento al ribosoma y elaboracin de enzimas hidrolticas. Aplicacin teraputica: Infecciones por Mycoplasma neumoniae - Infecciones por Chlamydia pneumoniae Difteria - Tos ferina - Infecciones por estreptococos - Infecciones por estafilococos
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Ictericia colesttica por macrlidos La incidencia de efectos secundarios de los macrlidos es muy baja, pero ocasionalmente se produce un cuadro iatrognico de ictericia colesttica, que suele comenzar a los 10-20 das de tratamiento, aunque aparece antes en pacientes que haban sido previamente tratados con eritromicina estolato. Inicialmente suele presentarse nusea, vmitos y dolores abdominales que se asemejan a los de colecistitis aguda. Poco despus aparece la ictericia, que puede ir acompaada de fiebre, eosinofilia, leucocitosis y aumento de transaminasas. El cuadro se resuelve a los pocos das de cesar el tratamiento y se piensa que es debido a hipersensibilidad. se suele relacionar con el estolato de eritromicina, por ser un medicamento muy usado. Otros steres de la eritromicina producen la reaccin con menor frecuencia.
GLICOPPTIDOS
VANCOMICINA: su estructura qumica es de naturaleza glucdica asociada a cidos animados. La Vancomicina es un antibitico producido por el estreptomices orientalis, un actinomiceto aislado de muestras de suelo obtenidas en Indonesia y la India. Mecanismo de accin Este frmaco es bactericida, inhibe la sntesis de la pared celular, afecta la membrana citoplasmtica de los protoplasmas en reposo y en proliferacin, altera la permeabilidad de la membrana, Puede inhibir selectivamente la sntesis de RNA Inhibe la sntesis del peptidoglicano en su segunda fase, un estado previo al momento de accin de los Betalactamicos, por lo que no hay resistencia cruzada ni competencia por los sitios de unin. Propiedades farmacocinticas se absorbe muy poco posterior a la administracin oral, excretndose en grandes cantidades por las heces. La va de administracin es la parenteral; alcanza niveles excelentes; tras una dosis de 500 mgr en adultos produce concentraciones plasmticas de 6 a 100 mgr/100ml al cabo de 1 a 2 hrs. La vida media es de 1 a 6 hrs. Cerca de 10 gramos de la droga se une a protenas plasmticas. Ms de 90 gr. de la dosis inyectada se excreta por rin; en presencia de Insuficiencia Renal, esta se acumula en sangre a altas concentraciones. No son removidas del plasma por hemodilisis. Difunden muy bien en distintos lquidos corporales: pleural, pericardio, sinovial, peritoneal y meninges inflamadas, alcanzando altas concentraciones en el LCR. Despus de la administracin intravenosa, 70 a 90% de la dosis es excretada inalterada, por filtracin glomerular en un periodo de 24 hrs. El hgado tambin puede estar implicado en la eliminacin de la vancomicina, se aconseja disminuir las dosis en pacientes con insuficiencia hepatoctica severa.
FARMACOCINTICA VANCOMICINA
VIDA MEDIA 4 a 6 hrs. COMIENZO Variable MXIMO 1 hr. DuRACIN Hasta 12 hrs.
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Farmacodinamia o Espectro de actividad La Vancomicina surge en 1956 para el tratamiento de sepsis por Estafilococo, pero al disponer de antibiticos menos txicos su uso fue relegado a segundo plano. A fines de la ultima dcada y relacionada con una creciente escalada de la infeccin causada por staphylococcus, meticilino-resistentes se hace necesaria su utilizacin. Microorganismos sensibles a la Vancomicina Streptococcus Piogenos Streptococcus Neumoniae Streptococcus Anaerobios Streptococcus Viridans Streptococcus Boris Streptococcus Faecalis Especies de Clostridium Bacilus Antrancis, Actinomices. Corynebacterium Difteriae Neisseria Gonorrhoeae
Indicaciones clnicas La Vancomicina se utiliza fundamentalmente en tratamiento de sepsis graves por grmenes aerobios gram positivos. Es de eleccin en las infecciones causadas por cepas de staphylococcus Meticilino-resistente en las cuales se recomienda usarla en sinergismo con amino glucsido (gentamicina, Amikacina) o con Rifampicina. La Neumona producida por staphylococcus Aureus representa el 10 % de todas las neumonas adquiridas en la comunidad Meticilino resistentes, a menudo en relacin a epidemias de influencia. El tratamiento con Vancomicina resulta eficaz tanto en pacientes alrgicos a la penicilina como aquellos casos de cepas Meticilino-resistentes. Se ha demostrado su buena penetrabilidad en tejido ocular inflamado (sepsis oftlmica grave como endoftalmitis traumtica, blefaro conjuntivitis) uso en infecciones del sistema Nervioso Central: La Vancomicina penetra y alcanza concentraciones adecuadas en Meninges inflamadas. Es el frmaco de eleccin en la sepsis producida por staphylo-coagulasa negativo (este germen infecta con frecuencia las derivaciones ventrculo peritoneales. Su uso profilctico al realizar la maniobra quirrgica brinda proteccin uso en pacientes con endocarditis infecciosas: Vancomicina es de primera eleccin en la endocarditis causada Estafilo Aureus y epidermidis (ambos infectan a adictos a drogas y pacientes operados con prtesis valvulares. El sinergismo con Rifampicina o Aminoglucocido es muy conveniente en esta infeccin tan grave. Es de valiosa ayuda la Rifampicina en la endocarditis producida por Enterococo y streptococcus Bovis asociados a aminoglucocidos uso en pacientes neutropnicos: Existen distintos esquemas de antibioterapia. La literatura seala que si en estos pacientes persiste la fiebre ms de 48 hrs. debe aadirse Vancomicina para el control de la sepsis.
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Pacientes sometidos a trasplante de mdula osea as como pacientes con quimioterapia, el uso de Vancomicina y una Quinolona oral ha sido muy fructfero como profilaxis de sepsis graves. Tambin la literatura revisada aconseja que la Vancomicina oral, es el tratamiento indicado para la enterocolitis seudo membranosa por Clostridium Difficile. Efectos adversos Flebitis: El efecto adverso ms frecuente de la Vancomicina es la flebitis, lo cual hace casi obligatorio el uso de este antibitico en infusin. La insuficiencia renal, desencadenada por su uso, fue en verdad considerable en el pasado; sin embargo, se cree que esta complicacin ha disminuido algo, y en trminos generales su efecto sobre el rin es menos deletreo, relacionado con una mayor purificacin de los preparados actuales. se han descrito aislados casos de pacientes que han desarrollado nefritis intersticial granulomatosa (comprobado por biopsia renal), despus del uso de la Vancomicina. Puede provocar una reaccin de hipersensibilidad, conocida, como sndrome del hombre rojo, se cree relacionada con una liberacin de histamina provocada por la droga en algunos individuos. Aunque al disminuir la dosis y la velocidad de la infusin, puede aliviar los sntomas en algunas personas; en ocasiones esta reaccin requiere la suspensin de la droga. El uso de antihistamnicos, y el administrar la droga en forma progresiva en unos 7 das aliviaran los sntomas. Puede producir disminucin de la audicin, movimiento de transaminasas del suero y cierta hepatotoxicidad. Se han observado dolores musculares y parlisis, relacionados con la infusin, conocida como sndrome de dolor y espasmo, son generalizadas, pero es ms frecuente en los msculos del trax. La hipotensin arterial sistlica en infusiones muy rpidas, es otro de sus efectos desagradables. Otros efectos descritos: sndrome de dolor y espasmo, hipotensin arterial, facilidad de infeccin nosocomial por Candida y hepatotoxicidad.
LINCOMICINA Y CLINDAMICINA
LINCOMICINA. Es activo contra gram (+) y CLINDAMICINA tiene buena actividad contra estreptococos (excepto enterococo), estafilococo y la mayora de las bacterias anaerobias. Tambin frente a algunos protozoos como Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii y algunas variedades de Plasmodium. Se usa en el tratamiento de infecciones pulmonares o intrabdominales por anaerobios en combinacin con otros agentes. Tambin para infecciones severas de partes blandas, especialmente si existe sospecha de infeccin por estreptococ grupo A y/o anaerobios. No atraviesa la barrera hemato-enceflica. Tambin se puede usar junto con otros agentes en el tto. de la toxoplasmosis cerebral o neumona por P. carinii en pacientes con sIDA, alrgicos a la sulfa. Efecto adverso ms frecuente es la colitis pseudo membranosa por Clostridium difficile.
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FARMACOCINTICA CLINDAMICINA
VIDA MEDIA 2.4 hrs. COMIENZO variable MXIMO 45 min. DuRACIN 6 hrs.
METRONIDAZOL
Importante actividad contra bacterias anaerobias, cuyo mecanismo de accin es la disrupcin del DNA. Tiene mayor efectividad contra cocos gram (+) anaerobios, y no es activo contra Actinomyces. Buena absorcin al darse por va oral, tambin puede darse por instilacin rectal. Existe de uso parenteral y oral. Principalmente en el tratamiento de infecciones intra-abdominales y del SNC por anaerobios, en combinacin con Penicilina. Tambin en infecciones por Entamoeba histoltica, giardia lamblia y T. vaginalis. Antibitico de eleccin para el tratamiento. de colitis por Clostridium difficile, y en este caso debe usarse por va enteral.
Efectos adversos Frecuentes: anorexia, nuseas, vmitos, sabor metlico y cefalea. Ocasionales: diarrea, estomatitis, insomnio, vrtigo, parestesias, erupcin cutnea, tincin oscura de la orina y sensacin de quemazn uretral. Raros: ataxia, neutropenia y encefalopata. Se considera contraindicado si el paciente presenta discrasia sangunea, hipersensibilidad al frmaco o hepatopata grave; no se aconseja su uso durante el primer trimestre del embarazo ni durante la lactancia. No deben ingerirse bebidas alcohlicas durante el tratamiento, ya que puede originar una reaccin de tipo disulfiram, que se caracteriza por dificultad respiratoria, dolor abdominal, vmitos, cefalea, sudoracin, hipotensin, visin borrosa y confusin; adems, es incompatible con el disulfiram y puede potenciar la accin de la warfarina.
QUINOLONAS
Bactericidas, inhiben la DNA girasa. Primero fue el ACIDO NALIDXICO, con actividad sobre bacterias gram (-) (excepto Pseudomonas). Es dbil, y genera rpidamente resistencia. FLUORQUINOLONA (fluor en posicin 6) tiene ms potencia y espectro, y la unin de un grupo piperacina en posicin siete le dio actividad anti-pseudomonica. CIPROFLOXACINO es el ms conocido, con buena disponibilidad oral y buena llegada a los distintos tejidos, principalmente al tracto genito-urinario (incluyendo prstata) y tejido seo.
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Es activa frente a la mayora de gram (-) y muchas gram (+), aunque casi nula sobre s. pneumoniae. Tambin es activa frente a Legionella, Yersinia, Campilobacter, Chlamydias, Mycoplasmas y micobacterias atpicas. Se usa en el tratamiento de infeccin genitourinarias, gastrointestinales, neumonas por gram (-) e infecciones osteo-articulares. FLEROXACINA tiene vida media ms larga, se da cada 24 hrs., y se usa en el tratamiento de infecciones genitourinarias, enterales, cutneas, osteo-articulares, y profilaxis de peritonitis espontnea en cirrticos (NORFLEXACINO).
Efectos adversos: reacciones cutneas alrgicas, molestias gastrointestinales, y con menor frecuencia, convulsiones.
FARMACOCINTICA CIPROFLOXACINO
VIDA MEDIA 3 a 4.8 hrs. COMIENZO variable MXIMO 1 a 2.3 hr. DuRACIN hasta 12 hrs.
BETA-LACTMICOS + INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASA

Los inhibidores de beta-lactamasa ms conocidos son el cido clavulnico y el sulbactam; hoy se incorpor el Tazobactam. AMOXI/CLAVULNICO: mayor actividad frente a estafilococos, anaerobios y bacterias gram (-) tales como E. Coli, Klebsiella, Proteus, Moraxelia, Neisserias y Haemophilus. se usa para el tto de sinusitis, otitis, infecciones respiratorias altas y bajas, infecciones urinarias y cutneas. AMPICILINA/suLBACTAM: existe de uso parenteral y oral; espectro similar a la de amoxi/clavulnico, con mayor actividad frente a Acinetobacter, e igualmente activa frente a bacterias anaerobias (con excepcin de Clostridium difficile), y por lo tanto existe mayor frecuencia de diarrea con este, ya sea por disbacteriosis o colitis pseudomembranosa. se usa para el tratamiento de infecciones respiratorias altas y bajas, sinusitis, infecciones urinarias y de partes blandas. CEFOPERAZONA/suLBACTAM: mayor actividad frente a bacilos gram (-) multi-resistentes y tambin importante accin contra anaerobios. se usa con xito en el tratamiento de infecciones graves abdominales y respiratorias. PIPERACILINA/TAZOBACTAM: uso parenteral, amplio espectro contra bacterias aerbicas y anaerbicas gram (+) y (-) (incluyendo Pseudomonas). se ha utilizado para el tto de infecciones intra-abdominales, neumonas graves e infecciones de partes blandas.
Resumen
BETALACTMICOS IMIPENEM / MEROPENEM
MEROPENEM: mayor actividad que Imipenem sobre bacilos gram (-), pero menor actividad contra cocceas gram (+), menor riesgo de convulsin y no requiere adicin de Cilastatina.
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IMIPENEM: beta-lactmico bactericida muy poderoso; es de uso parenteral, y de amplio espectro. Inhibe sntesis de la pared bacteriana mediante la PBP. su presentacin es en combinacin con cilastatina sdica, inhibidor de la dihidropeptidasa renal que destruye el Imipenem. Es activo contra cocaces gram(+) aerobias con excepcin del estafilococo meticilino-resisten te, cocceas gram (-), enterobacterias, Pseudomona Aeruginosa, Acinetobacter y bacterias anaerobias incluyendo Bacteroides Fragilis. No es activo contra Micoplasma, Chlamydia ni stenotrophomonas maltophila. se utiliza cada 6-8 hrs. (vida media de 1 hr.). Es de segunda o tercera lnea en el tratamiento de infecciones intra-abdominales y neumonas nosocomiales, especialmente cuando se sospecha la infeccin por ms de un agente. Cuando se identifica una Pseudomona aeruginosa, debe usarse con Amikacina. Los efectos adversos ms frecuentes son reacciones de hipersensibilidad, convulsiones (en dosis superior a 2 gr/da) y colitis pseudo-membranosa.
FARMACOCINTICA IMIPENEM
VIDA MEDIA 2 a 3 hrs. COMIENZO variable MXIMO 2 hr. DuRACIN 6 a 8 hrs.
Resumen
ESQUEMA PENICILINAS
PENICILINAS: Beta-lactmicos, bactericidas, que < sintesis de la pared celular al unirse a las PBP. Resistencia est dada por la beta-lactamasa o cambios en PBP Existen distintos tipos de penicilina:
a. Penicilinas naturales: Penicilina G (oral o parenteral) y V ( oral ) Infecciones estreptococicas localizadas o sistmicas, neumococicas, meningoccicas, y la sfilis en todas sus etapas. Tambin para el tto anaerobias, con excepcin de Bacteroides fragilis y Clostridium difficcile. b. Aminopenicilinas: Ampicilina y Amoxicilina Activas frente a streptococos, Haemophilus, Moraxella y anaerobios orales. Ampicilina es activa contra Salmonella y Shiguella. Su actividad sobre otros bacilos gram (-) es pobre. sus indicaciones principales son las infecciones otosinusales, tracto respiratorio superior e inferior (especialmente en pacientes con bronquitis crnica y LCFA), endocarditis y disentera bacteriana. c. Penicilinas Penicilasa-resistentes: Cloxacilina y Flucloxacilina Activas sobre estafilococo y muchos coagulasa negativos (ej. S. epidermidis). Tambin estreptococos con excepcin de enterococo. utiles para todo tipo de infeccin por estafilococo por agentes no meticilino-resistente.
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No tiene actividad contra bacilos gram (-). d. Carboxipenicilinas: Ticarcilina Disponible en combinacin con cido clavulnico. Activa contra bacilos gram (-), incluyendo Pseudomonas aeruginosa y cocceas G(+). Se usa en tto. de septicemia por gram (-), neumonas, pielonefritis e infeccin de partes blandas. e. Ureido penicilinas: Piperacilina Disponible en combinacin con un inhibidor de beta-lactamasa (tazobactam). Efectos adversos ms frecuentes de la Penicilina Reaccin de hipersensibilidad Convulsiones (Penicilina G). Neutropenia Alteracin de pruebas hepticas Rash no alrgico por ampicilina en la mononucleosis infecciosa.
Clases de antibiticos: Existen 7 clases de antibiticos: sulfonamidas, penicilinas, cefalosporinas, macrlidos, quinolonas, aminoglucsidos y tetraciclinas. Caractersticas de los antibiticos: Son bacteriostticos (inhiben crecimiento pero no destruyen las bacterias) o bactericidas (el antibitico destruye las bacterias).
Caractersticas de las bacterias: Las bacterias han sobrevivido millones de aos por la capacidad que tienen de adaptarse al entorno. Si el entorno de las bacterias incluye al antibitico, con el tiempo pueden mutar y sobrevivir a la accin destructiva de estos medicamentos. La produccin de betalactamasas es una forma en la que las bacterias pueden inhibir la accin de los antibiticos.
Educacin
Consideraciones de Enfermera
Los efectos secundarios ms comunes de los antibiticos son nuseas, vmitos y diarreas. Los antibiticos deben ser tomados solo durante el tiempo prescrito. Una respuesta teraputica de los antibiticos incluye la desaparicin de la fiebre, el letargo y el enrojecimiento.
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Cada grupo y clase de antibiticos tiene efectos secundarios especficos e interactan con frmacos diversos. Es importante que la enfermera/o evale efectos secundarios e interacciones. Los signos y sntomas de sobre infeccin incluyen, entre otros fiebre, prurito en el rea perineal, tos letargo o secrecin poco comn.
Consideraciones: antimicrobianos en infecciones urinarias Las infecciones urinarias agudas no complicadas se pueden resolver de manera espontnea; tambin responden al tratamiento antimicrobiano. Como medida general siempre es recomendable la ingesta abundante de lquidos. La infeccin aguda sintomtica baja (cistitis) puede ser tratada con diferentes esquemas teraputicos. generalmente se recomienda el tratamiento en monodosis (trimetoprima + sulfametoxazol 240 + 1600 mg; amoxicilina, 3 g) o el tratamiento durante 3 das (trimetoprima + sulfametoxazol, 160 + 800 mg cada 12 h; amoxicilina, 500 mg cada 8 h). Estos tratamientos abreviados se acompaan de un mejor cumplimiento de la prescripcin y de una menor incidencia de efectos indeseables. El tratamiento en dosis nica no est indicado en hombres, mujeres gestantes, en caso de antecedentes de pielonefritis, enfermedad urolgica de base o diabetes, as como en caso de que el cuadro actual persista durante ms de una semana, porque en estos casos el riesgo de afectacin parenquimatosa es ms alto. En estos casos el tratamiento debe durar de 7 a 10 das con los frmacos antes mencionados o con cido nalidxico (500 mg cada 6-8 h para adultos y 50 mg/Kg. al da para nios) o nitrofurantona (100 mg cada 6-8 h para adultos y 5-7 mg/Kg. al da para nios). Para nios se puede utilizar tambin la cefalexina (25-50 mg/Kg. al da en 4 tomas). si la respuesta al antibitico no es favorable, se deber ajustar el tratamiento segn el resultado del antibiograma. si el paciente evoluciona bien, nicamente se indicar un nuevo cultivo a la semana de concluido el rgimen teraputico. En todos los casos ser necesario un seguimiento del paciente para verificar la integridad de la va urinaria. En caso de infeccin aguda sintomtica alta se recomienda realizar un urocultivo antes de comenzar el tratamiento. una vez comenzado ste, si hay respuesta favorable se proseguir durante 14 das. se puede emplear trimetoprima + sulfametoxazol (2 comp. cada 12 h en adultos y 50 mg/Kg. al da en 2 tomas, sin sobrepasar los 4 comp. al da en nios), o bien amoxicilina (500 mg 8 h; nios, 20 mg/Kg. al da en 3 tomas) o ampicilina (500 mg cada 6 h; nios, 50-100 mg/Kg. al da en 4 tomas, sin rebasar los 2 g al da). La bacteriuria asintomtica significativa (ms de 100.000 colonias por ml de orina) debe tratarse en nios (en todos los casos se debe realizar estudio urolgico para descartar anomalas orgnicas), mujeres gestantes, diabticos, pacientes con anomalas graves de la va urinaria, inmunodeprimidos y despus de la manipulacin de la va urinaria, con ciruga o instrumentacin (excepto en casos de sondeo urinario). La bacteriuria en pacientes gestantes se asocia a una mayor incidencia de pielonefritis aguda en el tercer trimestre; esta incidencia se puede reducir si se trata correctamente la bacteriuria asintomtica (amoxicilina, 500 mg cada 6 h o bien nitrofurantona, 100 mg cada 6-8 h, ambas durante 7 das). El rgimen teraputico a emplear en el resto de los casos es el mismo que en caso de infeccin aguda sintomtica baja.
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Las infecciones urinarias recurrentes pueden ser de dos tipos: Las recadas son recurrencias por el mismo germen debidas, en la mayora de los casos, a un tratamiento insuficiente del episodio previo o a problemas mecnicos como litiasis renal o hipertrofia prosttica. En el hombre tambin puede ser debida a una prostatitis bacteriana. La presencia de recadas en la mujer obliga a un tratamiento antimicrobiano durante 10 das, con el fin de eliminar el reservorio vaginal de coniformes. Las reinfecciones son recurrencias producidas por grmenes diferentes. Son ms comunes en la mujer y generalmente son infecciones bajas no complicadas.
Para la profilaxis de las infecciones recurrentes a veces basta con tomar un par de vasos de agua antes de acostarse y evitar la continencia voluntaria prolongada; adems, en los nios es importante corregir el estreimiento. En las nias se debe evitar un aseo personal incorrecto (de atrs hacia delante) pues arrastra grmenes desde el ano a la vulva. una alternativa farmacolgica puede ser trimetoprima + sulfametoxazol ( comp. al da o 1-2 comp. 1-2 veces por semana) o bien nitrofurantona (50 mg al da al acostarse). Si la recurrencia es frecuente, este tratamiento est indicado durante 3 a 9 meses. La profilaxis con los mismos antimicrobianos nicamente despus del coito puede estar indicada si se sospecha que ste acta como desencadenante. Es necesario recordar la importancia del estudio urolgico completo en estos casos. Efectos indeseables de los antispticos urinarios cido Nalidxico Frecuentes: nuseas y vmitos. Ocasionales: diarrea, alteraciones visuales, dolor abdominal, reacciones alrgicas (erupcin, urticaria, eosinofilia y fiebre) y cefalea. Puede ocasionar reacciones falsamente positivas en las pruebas urinarias para la glucosa con solucin Benedict. Se debe usar con precaucin en caso de insuficiencia heptica o renal y en pacientes con lesiones del SNC o insuficiencia respiratoria. Est contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y en nios menores de 1 ao, pues en stos puede producir hipertensin endocraneana y convulsiones. Nitrofurantona Puede producir anorexia, nuseas y vmitos, y con menor frecuencia cefalea, diarrea y dolor abdominal; ms raramente puede ocasionar neuropata perifrica y reacciones de hipersensibilidad sobre el pulmn (neumonitis y fibrosis pulmonar). Est contraindicada en caso de anuria, oliguria o alteracin importante de la funcin renal, as como durante el embarazo y en menores de 1 mes, debido a la posibilidad de anemia hemoltica del feto o el recin nacido. se ha demostrado un antagonismo cuando se asocia al cido nalidxico.
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Educacin
PREGUNTAS EDUCACIN AL PACIENTE
Recomendaciones de la Enfermera/o al paciente con Antibitico terapia Los pacientes deben tomar los antibiticos exactamente como se les ha prescrito y en los horarios consignados. Los antibiticos orales se absorben mejor si se toman con 180 a 250 cc de agua. Los pacientes con antecedentes de alergias por frmacos deben dar aviso a su mdico antes de que la farmacoterapia sea indicada, de tal manera de recibir una primera dosis del agente durante la hospitalizacin. Las Penicilinas orales se absorben mejor si se toman con 180 a 250 cc de agua y con el estmago vaco. Los pacientes deben informar de inmediato a su mdico si presentan dolor de garganta, fiebre, debilidad muscular o algn tipo de dolor en especial. Las Cefalosporinas orales deben tomarse con alimentos para reducir la irrigacin gastrointestinal y es preciso evitar el consumo de alcohol o productos que lo contengan (jarabes para la tos o enjuagues bucales), debido a que pueden producir reacciones similares a las producidas por el Antabuse. Los medicamentos que interactan con las Cefalosporinas son las Tetraciclinas, la Eritromicina, los Aminoglucsidos, el Probenecid, la Furosemida y la Vancomicina. se recomienda la ingesta de yogurt al ingerir Cefalosporinas para disminuir la diarrea secundaria a la destruccin de la fl ora intestinal. Frente a estos agentes (cefalospo rinas) es importante dar aviso al mdico tratante si aparece en el paciente dolor de garganta, equimosis, hemorragias o artralgias, pues esto puede indicar discrasias sanguneas. Las sulfonamidas deben tomarse con 240 ml de lquido al da a menos que esto se contraindique. Es preciso evitar la luz solar y las cmaras bronceadoras debido a la fotosensibilidad provocada por el frmaco. Los pacientes deben evitar los medicamentos de venta libre, en especial la vitamina C y la aspirina, ya que estos 2 frmacos interactan con las sulfonamidas.
Antimicticos
Griseofulvina Ketoconazol Miconazol Nistatina Las micosis que afectan piel y fanereas (incluidas zonas pilosas y uas), as como las de localizacin gastrointestinal o urinaria en sus formas menos graves, pueden ser tratadas ambulatoriamente. se debe tener en cuenta que el riesgo de contraer una micosis se puede reducir si se mantiene una higiene correcta de la piel, se controlan adecuadamente ciertas enfermedades (como la diabetes) y se evita el uso excesivo de antimicrobianos (sobre todo los de amplio espectro).
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Para las tias o micosis cutneas (dermatofitosis) es suficiente, en general, la aplicacin tpica de miconazol durante 2-4 semanas. En casos refractarios, o si hay afectacin de pelo o de uas, la griseofulvina por va oral es el frmaco de eleccin (adultos: 0,5-1 g al da; nios 10 mg/kg al da, en dosis nica o en 3 tomas administradas con los alimentos). generalmente el tratamiento debe ser prolongado, segn la regin afectada, de 3 semanas para la enfermedad cutnea sin afectacin de palmas de las manos y plantas de los pies o de las uas, 4-8 semanas si afecta palmas de las manos y plantas de los pies y 6-12 meses en las infecciones de uas. En la candidiasis muco-cutnea el frmaco de eleccin es la nistatina en aplicacin tpica (2 4 veces al da, durante 2 a 3 semanas); la aplicacin tpica de miconazol es una alternativa adecuada. En caso de afectacin muco-cutnea crnica, el tratamiento de eleccin es el ketoconazol (400 mg al da en una sola toma; durante 6 a 9 meses si es necesario, que se pueden incrementar hasta 600-800 mg al da, en varias tomas). El ketoconazol tambin est indicado en la candidiasis esofgica en pacientes inmunocomprometidos, asociada a infeccin por VIH (200-400 mg al da por va oral) y en la candidiasis vaginal crnica resistente a otros tratamientos (400 mg al da durante 5 das, por va oral). Adems, el ketoconazol puede ser til en pacientes con tia refractaria a la griseofulvina o que no la toleran (200 mg al da en una sola toma). Efectos indeseables La griseofulvina puede producir nuseas, diarrea, epigastralgia, reacciones alrgicas (edema angioneurtico, enfermedad del suero), fotosensibilidad, cefalea, confusin mental y efecto de tipo disulfiram (no se deben ingerir bebidas alcohlicas). Puede exacerbar una porfiria. Asimismo, reduce la actividad de anticoagulantes orales, corticoides y contraceptivos orales porque incrementa su metabolismo por induccin enzimtica. Est contraindicada en la porfiria y en caso de lesin heptica. se recomienda no utilizarla en mujeres embarazadas y tomar medidas contraceptivas mientras dura el tratamiento y durante los seis meses posteriores al mismo. El ketoconazol puede producir nuseas y vmitos (se atenan si se ingiere con los alimentos), dolor abdominal, constipacin, erupcin cutnea, fiebre, escalofros y fotofobia. Es hepatotxico (relacin con tiempo de exposicin al tratamiento). Inhibe la sntesis de andrgenos, con lo que puede producir impotencia, disminucin de la libido, oligospermia y ginecomastia. Est contraindicado en caso de hepatopata y durante el embarazo y la lactancia. No se debe administrar junto a anticidos, anticolinrgicos o cimetidina, ya que reducen su absorcin; si stos estn indicados, deben tomarse no menos de dos horas despus de administrado el ketoconazol. Anfotericina B: sigue siendo el agente de eleccin frente al tratamiento de micosis sistmicas graves. su mayor desventaja son los efectos adversos, ya que todos los pacientes que reciben este frmaco EV experimentan fiebre, escalofros, hipotensin, taquicardia, malestar generalizado, artralgias, mialgias, anorexia, nauseas, vmitos y cefalea.
FARMACOCINTICA NISTATINA
VIDA MEDIA se desconoce COMIENZO 2 hr MXIMO se desconoce DuRACIN se desconoce
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FARMACOCINTICA FLUCONAZOL
VIDA MEDIA 20 a 30 hrs. COMIENZO vo: < 1hr MXIMO vo: 1 a 2 hr DuRACIN variable
FARMACOCINTICA ANFOTERICINA B
VIDA MEDIA 1 a 15 das. COMIENZO variable MXIMO 1 hr. DuRACIN 18 a 24 hrs.
Resumen
HONGOS:
Constituyen un grupo muy grande y diverso de microorganismos. se dividen en levaduras y hongos. Las levaduras son hongos unicelulares que pueden ser tiles (usados para hornear y fermentar) o dainos (los que provocan infecciones). Los mohos son organismos multicelulares que se caracterizan por tener filamentos largos y ramificados llamados hifas.
CANDIDIASIS:
Infeccin mictica oportunista ocasionada por Candida albicans. Aparece en pacientes con terapia antibitica de amplio espectro, antineoplsicos, inmunosupresores, inmunocomprometidos. Cuando aparece en la boca, se llama candidiasis oral (en recin nacidos o personas inmuno comprometidas). La candidiasis vaginal se observa en mujeres diabticas, en las que toman anticonceptivos orales y en embarazadas.
ANTIMICTICOS:
Pueden administrarse por va sistmica o local. Los antimicticos sistmicos ms comunes son la Anfotericina B, fl uconazol, ketoconazol, itra conazol. Los antimicticos tpicos ms usados son nistatina, clotrimazol y miconazol. Agentes sistmicos y tpicos poseen estructura qumicas diferentes y cada uno destruye de manera diferente a los hongos.
RECUERDE FRENTE A ANFOTERICINA B

Los pacientes que reciben Anfotericina B deben entender la necesidad de un tratamiento prolongado (semana o meses), la importancia de cumplir el tratamiento ajustado a prescripcin
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mdica. Los efectos secundarios incluyen tinitus, visin borrosa, sensacin urente y prurito en el lugar de infusin, cefalea, exantemas, fiebre, calofros, hipocalemia, molestias gastrointestinales y diversos grados de anemia. Los pacientes deben usar guantes de procedimiento cuando usen preparacin tpica con cotrimazol para evitar infecciones adicionales. No deben aplicarse por su cuenta pomadas o lociones de venta libre mientras se apliquen el tratamiento para evitar interacciones. En mujeres que usen este tratamiento vaginal deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta terminar el tratamiento. Tambin debe explicrseles que de igual forma deben continuar con las aplicaciones del tratamiento durante la menstruacin. Los lugares de la piel donde se apliquen pomadas de tratamiento deben taparse con vendaje oclusivo. Al aplicar miconazol tpico los pacientes deben usar guantes de procedimiento y adems lavarse las manos antes y despus del procedimiento. Al aplicar griseofulvina avisarle al paciente que esto durar 2 a 6 semanas, que deben lavarse sus manos antes y despus de cada aplicacin. Que no deben consumir alcohol ya que pueden provocarse reacciones similares a las que ocasiona el Antabuse. Este medicamento provoca fotosensibilidad y se aconseja evitar la luz solar o usar un filtro solar si se prev una exposicin prolongada. Ante la aparicin de efectos adversos se debe hacer notificacin de estos al medico o enfermera/o. Frente a la administracin de estos agentes se debe motivar al paciente a su uso durante el periodo prescrito y ajustado a las indicaciones precisas entregadas.
QUIMIOPROFILAXIS DE LA MENINGOENCEFALITIS MENINGCOCICA

La quimioprofilaxis se debe indicar en los contactos ntimos de meningococia. Se puede administrar rifampicina en dosis de 600 mg cada 12 h, durante 2 das (nios: 5-10 mg/Kg., cada 12 h, mximo 1200 mg durante 2 das). Este tratamiento elimina temporalmente el estado de portador y disminuye la diseminacin del meningococo. Se define como contacto ntimo a las personas que conviven en el mismo domicilio o que comparten el dormitorio con el enfermo, los nios de la misma sala en el colegio o del mismo crculo infantil y las personas en contacto con secreciones nasofarngeas del enfermo.
ANTIVRICOS:
El aciclovir es activo sobre el virus del herpes simple y sobre el virus de la varicela-zster. En pacientes immunocompetentes su uso por va oral puede estar indicado para el tratamiento de la primoinfeccin genital por herpes simple (200 mg 5 veces al da, durante 7 a 10 das), para la prevencin de las recurrencias frecuentes del herpes genital que se dan en algunos pacientes (400 mg cada 12 h durante 4-6 meses) y en pacientes con herpes zster grave (o con afectacin facial) (2-4 g al da, en 5 tomas, durante 5-7 das). La aplicacin tpica de aciclovir no produce beneficios teraputicos claros y, en el mejor de los casos, stos han sido marginales. Los efectos indeseables son cefalea, nuseas, vmitos, vrtigo y artralgias. La administracin local puede producir irritacin y ardor (se atribuye a que contiene polietilenglicol como conservante).
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Educacin
RECOMENDACIONES FRENTE A PACIENTES CON ANTIBITICO TERAPIA DOMICILIARIA:
El adiestramiento sobre la forma de administrar los antibiticos (especialmente inyectables) lo realiza la enfermera de la unidad donde ser dado de alta el paciente. As, la educacin del paciente y la familia la impartir la enfermera de hospitalizacin/hospital de da o enfermera del equipo de soporte domiciliario segn las caractersticas de cada centro. La participacin de la enfermera de asistencia primaria ser requerida en caso de pacientes necesiten apoyo y/o supervisin o en los casos de los pacientes con domicilio muy alejado del hospital. En los pacientes que van que deben continuar en su domicilio, es la enfermera quien con tratamiento antibitico evala si el paciente y la familia estn capacitados para efectuar el tratamiento. En la instancia hospitalaria se debe recordar y reforzar la informacin realizada y entregada previamente. El tiempo de aprendizaje debe ser el necesario y suficiente para que el paciente y la fami lia se sientan seguros y totalmente familiarizados con la tcnica de administracin del frmaco. Por supuesto, el tiempo de aprendizaje vara de un individuo a otro, por lo que debe individualizarse. La informacin administrada al enfermo por parte de la enfermera no debe ser exclusivamente verbal, se debe contar con un folleto explicativo o instrucciones escritas que se entregarn al enfermo en el momento del alta. Estos mtodos de informacin y educacin deben contener los conceptos bsicos, cuidados de vas y materiales, preparacin de frmulas y medicacin, y procedimientos de limpieza, con descripcin de las posibles complicaciones o efectos secundarios de los frmacos u otros procedimientos y la forma de resolverlos. El acceso venoso a utilizar en pacientes que van con antibioterapia a domicilio depender de las caractersticas del paciente, accesibilidad de venas u otros factores. Los dispositivos convencionales (goteo por gravedad) son fciles de utilizar. Los dispositivos especiales permiten una mayor independencia y movilidad del paciente mientras se administra el antibitico, y en el mercado se ofrecen diferentes presentaciones con diferentes volmenes y fl ujos. La infu sin rpida mediante jeringa presenta grandes beneficios si se utiliza adecuadamente.
Proceso
PROCESOS DE ENFERMERA
Agentes Antibiticos, Antimicticos y Antivricos (Anexo 5) VALORACIN: Antes de administrar cualquier antibitico y para garantizar la efectividad e idoneidad del tratamiento, es fundamental por parte de la enfermera/o recoger informacin sobre la edad del
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paciente, la hipersensibilidad a frmacos, las funciones heptica, cardaca y renal (por ejemplo, resultados pertinentes de pruebas de laboratorio), los resultados de cultivo y sensibilidad, la evaluacin de exmenes como el hematocrito y los valores de hemoglobina, entre otros. Es claro que la valoracin se relaciona con el cuidado del paciente. usted valora al paciente en relacin con las intervenciones farmacolgicas presentadas. Debe conocerse la edad del paciente. Recuerde lo que hemos mencionado referente a aspectos relacionados con los procesos farmacocinticos en nios y ancianos. Los pacientes en esos grupos de edad responden a los frmacos de manera distinta a los adultos. Esto afecta directamente la dosificacin y quiz la eleccin del antibitico. Tambin tiene una relacin directa con la efectividad del tratamiento a la que se refiere esta oracin. El siguiente dato importante es la hipersensibilidad. Algunos individuos son alrgicos a ciertos antibiticos. sera peligroso e incluso mortal administrar un antibitico a un paciente hipersensible a dicho agente. Esto se relaciona con la idoneidad del tratamiento, lo cual es otro elemento fundamental de pesquisar por parte de enfermera. Otro dato importante especfica las funciones heptica, renal y cardaca. Conforme lee esto, usted debe pensar de inmediato a qu se refieren los trminos a la funcionalidad y respuesta heptica, renal y cardaca con la finalidad de evaluar cmo esta interfiere en el metabolismo y excrecin de los antibiticos. Los aspectos especficos a valorar por parte de la enfermera/o frente a determinados grupos son: SULFONAMIDAS: Es necesario determinar las alergias farmacolgicas antes de administrar una sulfonamida. Otras contraindicaciones incluyen gestacin, lactancia, hepatitis grave, nefritis glomerular y uremia. su uso debe ser cuidadoso en pacientes con disfuncin heptica o renal, alergias graves o asma bronquial y quienes toman anticoagulantes o antidiabticos orales del tipo sulfonilureas. PENICILINAS: Est contraindicadas las Penicilinas cuando existe hipersensibilidad a ellas. suele indicarse uso cuidadoso en neonatos, mujeres gestantes o lactantes. Es importante evaluar en el paciente antecedentes de asma y sensibilidad a alergenos mltiples o a cefalosporinas, porque esto puede indicar una posible alergia a la penicilina. CEFALOSPORINAS: Antes de administrar cualquier Cefalosporina se debe evaluar posible sensibilidad del paciente frente a este grupo farmacolgico o a las penicilinas. se recomienda su uso cuidadoso si hay antecedentes de alergias a las drogas o disfuncin renal o heptica. Es importante tambin la monitorizacin y vigilancia de los signos vitales y cualquier queja de disnea o prurito en los pacientes que toman furosemida, colistina o aminoglucsidos TETRACICLINAS: Las contraindicaciones de uso de este grupo de antibiticos son las gestacin y la hipersensibilidad. No debe administrarse en nios menores de 8 aos de edad. su uso es cuidadoso frente a mujeres lactantes y pacientes con enfermedad renal o heptica. Los medicamentos que interactan con las tetraciclinas son los anticidos, los productos lcteos, las penicilinas y los anticoagulantes orales. La Doxiciclina tambin presenta muchas interacciones entre las cuales debemos evaluar antes de usarlas. Ej. Los anticidos, fierro, fenitona, anticoagulantes, barbitricos y anticonceptivos orales. AMINOGLUCSIDOS: Deben usarse con cautela en pacientes con disfuncin heptica. Los agentes con los que no deben administrarse porque producen interaccin son: anticoagulantes orales, diurticos, cefalosporina, relajantes musculares y anestsicos. Recordar que los aminoglucsidos provocan ototoxicidad y nefrotoxicidad, es por ello que previo a su uso se hacen pruebas auditivas basales y estudios de la funcin renal (BuN, creatinemia y creatininuria)
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CLINDAMICINA: La clindamicina, al igual que su predecesor lincomicina esta contraindicada frente a problemas de hipersensibilidad al frmaco. No debe administrarse en pacientes con enteritis, antecedentes de colitis ulcerativa ni en nios menores de 1 mes. su uso debe ser cuidadoso en pacientes con enfermedades renal o heptica como frente a aquellos con problemas gastrointestinales, en ancianos y en embarazadas o lactantes. Los medicamentos que interactan con clindamicina son los relajantes musculares, el cloranfenicol y la eritromicina. QUINOLONAS: se usan con frecuencia en el tratamiento de las ITu y no deben utilizarse en pacientes alrgicos a cualquier quinolona. su uso es cauteloso en pacientes con trastornos convulsivos, con enfermedad renal, ancianos, nios, embarazadas y mujeres lactantes. Interactan con anticidos, anticoagulantes, antineoplsicos y teofilina. MACRLIDOS: se contraindican frente a hipersensibilidad conocida para este grupo. se administran con cuidado frente a pacientes con disfuncin heptica. Entre las interacciones farmacolgicas sealaremos su combinacin con clindamicina, teofilina, anti-histamnicos, penicilinas y anticoagulantes orales. VANCOMICINA: glucopptido que se contraindica en pacientes con alteracin auditiva o alrgicos al frmaco. su uso debe ser cuidadoso frente a ancianos, neonatos, embarazadas, lactantes o frente a personas con disfuncin renal. Los medicamentos incompatibles con vancomicina son los aminoglucsidos, las cefalosporinas, la polimixina, el cisplatino y la anfotericina B. su uso combinado con los agentes mencionados puede precipitar nefrotoxicidad u ototoxicidad.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
Los diagnsticos de enfermeria relacionados con el uso de agente Antibiticos, Antimicticos y Antivricos incluyen: 1. Lograr que el paciente hospitalizado cumpla con la terapia EV. Antibitica, antimictica y vrica ajustada a prescripcin mdica y de acuerdo a indicaciones de uso y administracin entregadas. 2. Miedo, sentimiento de alarma y temor relacionado con el uso de antibiticos (especialmente inyectables) manifestado por alteraciones fisiolgicas y emocionales. 3. Riesgo de deterioro de la funcin gastrointestinal y de la eliminacin relacionado con la administracin de antibiticos administrados va oral. 4. Temor e incertidumbre frente a la respuesta y comportamiento de los antibiticos, antimicticos y antivirales una vez administrados en su organismo en virtud de la evidencia de reacciones adversas producidas por dichos agentes. 5. Riesgo y molestias de la invasin que ocasiona la cateterizacin perifrica para la administracin de los antibiticos EV a travs de un catter, manifestado por disminucin de la movilidad de la extremidad, y capacidad funcional como tambin sensacin de cuerpo extrao y a veces dolor. 6. Riesgo de infeccin en relacin con el deterioro general del paciente y con la presencia de catteres, manifestado por signos y sntomas de infeccin en las zonas de puncin o a nivel general.
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PLANIFICACIN
sin duda que para evitar las complicaciones, el paciente al que se le administrarn Antibiticos, Antimicticos o Antivricos requiere un plan de cuidado especial por parte del equipo de enfermera. Resulta de vital trascendencia el conocimiento por parte de la enfermera/o del medicamento que est administrando, as como su farmacocintica y farmacodinamia para implementar acciones que garanticen la correcta conservacin, mantenimiento, uso, dilucin y administracin del frmaco prescrito, con la finalidad de que promuevan una pronta recuperacin en virtud del efecto esperado de estos agentes.
CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS

El paciente puede pesquisar y mencionar los sntomas adversos frente a la terapia antibitica, antimictico o antivrica. El paciente estar mas apoyado desde el punto de vista mdico y de los cuidados de enfermera frente al uso de antibiticos, cumpliendo las instrucciones de uso y administracin indicadas, como ajustadas a los esquemas prescritos. El paciente observar regresin de la sintomatologa y condicin previa al inicio de la terapia antibitica, antimictica o antivrica. El paciente y la familia dicen conocer las medidas para prevenir complicaciones o interacciones farmacolgicas frente al uso de los antibiticos prescritos.
EJECUCIN
Es de vital importancia por parte de la enfermera la interaccin con el paciente o familiar responsable, as como la permanente comunicacin con el paciente que recibe farmacoterapia antibitica; se debe al alta del hospital entregar por escrito las instrucciones que debe realizar frente a la farmacoterapia antibitica, horarios de administracin, forma de administrarse, reacciones esperadas como indeseadas probables. Esto con la finalidad de que le permitan prevenir y detectar precozmente los efectos adversos frente al consumo de antibiticos, antimicticos y antivricos.
INTERVENCIN DE ENFERMERA:
OBJETIVO 1: 1. Lograr que el paciente hospitalizado cumpla con la terapia EV antibitica, antimictica y vrica ajustada a prescripcin mdica y de acuerdo a indicaciones de uso y administracin entregadas. Evaluar que el paciente no tenga antecedentes de RAM previas. Supervisar que la farmacoterapia a aplicar se encuentre en condiciones de conservacin y fsico-qumicas compatibles. Revisar nuevamente en el momento previo a la preparacin la prescripcin indicada en ficha clnica del paciente.
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Efectuar dilucin y preparacin del agente de acuerdo a recomendaciones indicadas para ese frmaco. RECuERDE sIEMPRE LOs 5 CORRECTOs (paciente, hora, frmaco, dosis y va). Preparar el frmaco al momento de administrarlo; siempre tenga frente a usted los frascos a desechar del frmaco preparado con la finalidad de volver a leer el nombre del producto en la ampolla antes de administrarlo y evidenciar oportunamente errores (existen ampollas aparentemente muy similares) Colocar va perifrica al paciente para la administracin agentes antibiticos, antimicticos y vricos. Tambin pueden administrarse por va central. Recuerde cumplir con las normativas IIH establecidas para ello. Administre por bomba infusora continua aquellos frmacos en los que la recomendacin le indique que se debe cautelar concentraciones y dosis (heprina, insulina EV, cardiotnicos, analgesia con narcticos etc.) . Observar signos de reacciones adversas frente a determinados antibiticos (no solo los descritos, sino tambin la presencia de otros efectos no descritos). Capacitar, instruir y orientar al personal, paciente y su grupo familiar ms cercano frente a los efectos que se espera obtener del tratamiento, tiempo prescrito como las precauciones frente a determinados agentes
OBJETIVO 2: 2.-Miedo, sentimiento de alarma y temor relacionado con el uso de antibiticos (especialmente inyectables) manifestado por alteraciones fisiolgicas y emocionales. Si el paciente est consciente, informarle de los efectos esperados como posibles efectos adversos que se pudieran presentar frente al antibitico especfico indicado. La administracin de antibiticos, micticos y vricos va oral o EV debe ser ajustada a guas de buenas prcticas e indicaciones mdicas, con ello disminuye la posibilidad de presentar efectos adversos graves. Ayudar al paciente a reflexionar sobre el efecto de la automedicacin e incumplimiento de la farmacoterapia, frente a la aparicin de reacciones adversas como errores de medicacin. La automedicacin de antibiticos es un riesgo significativo, en el que el paciente debe conocer y asumir la responsabilidad frente al consumo de frmacos no prescritos en virtud de la magnitud de los efectos adversos potenciales que ello conlleva. Mantener las indicaciones prescritas y ajustadas a lo indicado permitirn precozmente intervenir frente a aquellas situaciones en las que se presenten molestias y alteraciones. La posibilidad de presentar reacciones adversas por antibiticos existe; no obstante, si estas son oportunamente detectadas y avisadas al mdico y enfermera los riesgos son menores. El tratamiento antibitico EV siempre se recomienda administrarlo en un centro asistencial (paciente hospitalizado) con la finalidad de minimizar riesgos en los pacientes o actuar de forma inmediata frente a situaciones inesperadas.
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OBJETIVO 3: 3.-Riesgo de deterioro de la funcin gastrointestinal y de la funcin renal relacionado con la administracin de antibiticos administrados va oral. El paciente frente a frmacos de conocida nefrotoxicidad mantendr una adecuada perfusin renal. El paciente mantiene una diuresis superior a 0,6 ml/kg/h. Registrar horariamente la diuresis. La reduccin brusca de la diuresis puede indicar una disminucin de la perfusin renal por obstruccin de la arteria renal. Registrar horariamente la diuresis. La reduccin brusca de la diuresis puede indicar una disminucin de la perfusin renal por obstruccin de la arteria renal. Registrar la distribucin de los horarios de la farmacoterapia prescrita, considerando el debido resguardo consignado para algunos frmacos. Ej.: ayuno, con leche, 2 horas antes de las comidas, 2 horas despus de las comidas, etc. La distribucin horaria de la farmacoterapia no es solo una operacin numrica, debe la enfermera conocer las interacciones ms frecuentes, como las indicaciones especficas requeridas para la correcta administracin en casos especiales.
OBJETIVO 4: 4.-Temor e incertidumbre frente a la respuesta y comportamiento de los antibiticos, antimicticos y antivirales una vez administrados en su organismo en virtud de la evidencia de reacciones adversas producidas por muchos de estos agentes. Objetivos: Ayudar al paciente a reducir su actual nivel de temor e incertidumbre frente al comportamiento de los antibiticos. El paciente expresa sus dudas, temores y preocupaciones sobre los efectos adversos o interacciones que puede haber frente a la antibioterapia usada. La expresin facial, movimientos corporales y comportamiento son calmados y relajados. El paciente expresa un aumento en su nivel de bienestar fisiolgico y psicolgico frente a la respuesta farmacolgica. Intervenciones de enfermera: Garantizar la informacin necesaria sobre la antibioterapia que recibe el paciente, adecundola a su nivel de comprensin e invitndole a preguntar todas sus dudas. El conocimiento de los efectos del antibitico como el esquema a realizar aumenta la seguridad del paciente., el control de la situacin y la coordinacin con el equipo sanitario favorece sensaciones de confianza y tranquilidad al afectado. Valorar las alteraciones emocionales fisiolgicas y cognitivas que pudiese evidenciar. Proporcionar al paciente bienestar y seguridad: - Permanecer junto a la persona. - Actuar sin prisas, demostrar calma. - Tranquilizar verbalmente, usar frases cortas y sencillas. La valoracin de alteraciones fisiolgicas, emocionales y cognitivas del paciente como sudoracin, aumento de frecuencia cardiaca y presin arterial, taquipnea, temblor, sentimiento de desamparo, nerviosismo, prdida de control, aprensin o llanto, irritabilidad,
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ensimismamiento, falta de concentracin, etc. nos indica el nivel de miedo del paciente. La inseguridad y el miedo se transmiten entre las personas. Animar a expresar sus sentimientos sobre la incertidumbre de los resultados y escuchar con atencin y ayudar a encontrar mecanismos personales de superacin del miedo. Disminuir la estimulacin con un ambiente tranquilo y evitar transmitirle temor. Administrar ansiolticos, si precisa, bajo prescripcin mdica. Respetar en lo posible los aspectos socioculturales y mitos que pueda tener el paciente frente al uso de frmacos (impotencia sexual, provocan dao y debilidad, etc.).
OBJETIVO 5: 5.- Deterioro del bienestar relacionado con inmovilidad y permanencia del catter perifrico en extremidad. Objetivo de enfermera: El paciente permanecer cmodo y sin molestias. El paciente es capaz de adecuar posturas en virtud de su situacin de salud. El paciente manifiesta no tener dolor relacionado con el mantenimiento prolongado de un catter perifrico por 72 hrs. INTERVENCIONES DE ENFERMERA: Favorecer el cambio de posicin del paciente encamado con catter venoso perifrico mediante la acomodacin de la extremidad puncionada con cojines y almohadas. El cambio de posicin favorece la perfusin tisular evitando la produccin de dolor en los puntos de apoyo. La movilizacin de todas las articulaciones posibles disminuye la sensacin de entumecimiento del paciente. El masaje favorece la relajacin muscular. Estimular la movilizacin y ejercicios pasivos de miembros superiores y miembros inferiores, evitando la tensin muscular debida a la inmovilidad del miembro puncionado. Mantener las sbanas sin arrugas y cambiarlas si la situacin lo permite cada 12/24 h. Facilitar los medios de distraccin: lectura, msica... Favorecer un ambiente tranquilo y libre de ruidos respetando perodos de vigiliasueo y potenciando el descanso nocturno. Favorecer la expresin de sus sentimientos, miedos y dudas sobre su estado de salud.
OBJETIVO 6: 6. Riesgo de infeccin en relacin con el deterioro general del paciente y con la presencia de catteres, manifestado por signos y sntomas de infeccin en las zonas de puncin o a nivel general.
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Objetivo de enfermera I: Detectar precozmente las manifestaciones de infeccin en puntos de insercin de catteres. La elevacin de la temperatura se detecta precozmente, en el plazo mximo de dos horas desde su aparicin. El aumento y la desviacin izquierda de leucocitos se detectan precozmente. La presencia de exudado, rubor, calor, tumor o dolor en las zonas de puncin u se detecta dentro de las 24h desde la instalacin del catter. Intervenciones de enfermera: Controlar y registrar la temperatura corporal cada 1-2 horas. El aumento de la temperatura es un signo precoz de infeccin. Controlar exmenes e informar al mdico de posibles elevaciones en el recuento de leucocitos. un aumento de leucocitos en sangre indica una respuesta inmunolgica a posibles agentes patgenos. Observar, al menos diariamente, los puntos de insercin de catter. La observacin rutinaria de las zonas de insercin del catter asegurar una deteccin precoz de los procesos infecciosos.
Objetivo de enfermera II: Prevenir infecciones asociadas a punciones. El paciente permanece afebril y el recuento leucocitario se mantiene entre 5.000 y 12.000/ml. Los puntos de insercin de catteres no presentan enrojecimiento o exudado. Intervenciones de enfermera: Realizar lavado de manos y tcnicas ajustadas a normativas y al cumplimiento de precauciones estndar estipuladas por el comit de IIH para cualquier procedimiento invasivo o manipulacin de catter. utilizar tcnicas con rigurosa asepsia y mantener las gasas de puncin limpia y seca, tiene un mayor impacto en la prevencin de infecciones y contaminacin. Cambiar gasa de puncin que acompaa a catter cada 24 h. y siempre que aparezcan manchado o hmedo. Cambiar vas, llaves de 3 pasos y sistemas de acuerdo con los protocolos establecidos (72 hrs. mx.). Las llaves y conexiones abiertas crean una puerta de entrada para los microorganismos patgenos. Manipular con tcnica estril y lo menos posible conexiones y llaves del sistema de perfusin. Mantener siempre las llaves con los tapones puestos y con fechas de instalacin. La manipulacin y pinchado de sistemas sin medidas aspticas favorece la entrada de grmenes patgenos en la corriente sangunea.
EVALUACIN DE ENFERMERA Los efectos teraputicos de los antibiticos en general incluyen una disminucin de los signos y sntomas de la infeccin, la normalizacin de los signos vitales, incluidos la temperatura y los resultados negativos de los cultivos, las pruebas de sensibilidad, la normalizacin y
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la mejora del apetito, el nivel de energa y un sentido de bienestar. Esta oracin aclara que usted est evaluando al paciente y su respuesta a la terapia con antibiticos. Al evaluar al paciente, qu se debe buscar? Como el proceso de enfermera se centra en contraindicaciones, precauciones, hipersensibilidad y reacciones relacionadas con la administracin de antibiticos, usted debe evaluar dos aspectos en el paciente. En primer lugar, debe observar las respuestas positivas indicadas, para saber si el paciente responde favorablemente al tratamiento. Tambin las reacciones adversas ms frecuentes que son necesarias monitorizar, indican que su papel en la evaluacin es monitorizar las respuestas negativas del paciente y que usted debe estar preparado para ensearle sobre los efectos que experimenta y las medidas posibles que ayudan a aliviar los sntomas. Las divisiones sobre el proceso de enfermera en cada captulo tratado deben leerse con atencin y perspicacia, porque es all donde usted comienza a entender cmo encaja en su funcin de enfermera/o en el proceso farmacolgico presentado como la responsabilidad y aporte profesional que usted entrega en esta rea. El material debe leerse con la misma atencin y cuidado; ya que usted debe pensar cmo aplicar lo aprendido y explicarlo de manera simple y fcil al personal tcnico paramdico, paciente y/o familiar responsables del cuidado en su momento. Recuerde que su responsabilidad frente a la terapia antibitica es la correcta administracin de dichos frmacos, tambin monitorizar, evaluar las respuestas teraputicas de los antibiticos, as como prevenir errores de medicacin o efectos adversos. sin duda utilizando las herramientas ya entregadas haciendo uso de la entrega de contenidos que brinden orientacin bsica al paciente frente a determinados agentes en uso.
BIBLIOGRAFA
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CAPTuLO 10
ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Enumerar los diferentes agentes antispticos y desinfectantes. Mencionar los mecanismos de accin, los efectos teraputicos, los usos, los efectos adversos y txicos de los antispticos y desinfectantes de mayor uso. Aplicar el Proceso de Enfermera en relacin a los antispticos y desinfectantes ms comnmente usados. Conocer y considerar en su prctica clnica, las recomendaciones de uso de los antispticos y desinfectantes.
Glosario
CIDO: Compuesto que > la concentracin de iones de hidrgeno cuando se disocia en una solucin. ALDEHDO: Cualquiera del amplio grupo de compuestos orgnicos derivados de un alcohol correspondiente, mediante la remocin de 2 tomos de hidrgeno, como sucede en la conversin de alcohol etlico en acetaldehdo. ANTIMICROBIANOS TPICOS: sustancias que se aplican en cualquier superficie para destruir microorganismos o inhibir su crecimiento o replicacin. ANTISPTICO: Compuestos con efecto antimicrobiano que se pueden aplicar en tejido vivo, localmente, de forma tpica en piel sana. HEXACLOROFENO: Antiinfeccioso y detergente local. DESINFECTANTE: es la sustancia que ejerce dicha accin sobre superficies u objetos inanimados. INFECCIN NOSOCOMIAL: Infeccin que se adquiere antes de las 72 horas de haber sido hospitalizado el paciente y que con frecuencia es ocasionada por Candida albicans, Escherichia coli, virus de la hepatitis, virus del herpes zster, organismos del gnero de las seudomonas, o especies de Estafilococos. INFECCIONES ADQUIRIDAS DE LA COMUNIDAD: Infecciones que se adquieren en el ambiente, incluidas las que se adquieren indirectamente debido al uso de medicamento. PRXIDO tpico. DE HIDRGENO: Antiinfeccioso
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INTRODUCCIN
Las Infecciones adquiridas de la comunidad son Infecciones que se adquieren en el ambiente, incluidas las que se adquieren indirectamente debido al uso de medicamentos. Los microorganismos infecciosos (bacterias, hongos, virus) pueden adquirirse de una diversidad de fuentes como hospitales, lugares de trabajo, colegios hogares, etc. Se clasifican en infecciones adquiridas en la comunidad (adquiridas como su nombre lo dice en hogar o comunidad) y como infecciones nosocomiales que se contraen en instituciones (hogares de ancianos, hospitales), vale decir estas infecciones no existan ni se estaban incubando al momento del ingreso del paciente en esos recintos. Por lo anterior podemos decir que son infecciones provenientes de hospitales y que se adquirieron durante la hospitalizacin del paciente. Las infecciones nosocomiales son muy difciles de tratar por muchas razones, lo ms importante es que los organismos han estado expuestos a la accin de diversos antibiticos. Aparecen en un 5 a 10 % de los pacientes hospitalizados. La mayora de estas infecciones (70%) afecta al tracto urinario (ITu) y las heridas quirrgicas y con frecuencia son trasmitidas por dispositivos usados durante la estada y atencin del paciente. Ej.: Respiradores mecnicos, catteres, etc. se observan con mayor frecuencia en reas de atencin crticas de pacientes (uCI, quemados, etc.). Los organismos especficos que causan estas infecciones han cambiado con el tiempo, como observamos en la siguiente tabla:
CAMBIO EN LA PREVALENCIA DE PATGENOS NOSOCOMIALES Periodo Antes 1940 Mediados de los aos 50 Actualmente Causa del cambio Ausencia de antibiticos Era de los antibiticos Nuevos antibiticos Patgeno Estreptococo grupo A Estafilococo Aureus coagulasa positiva Bacilos gram negativos, hongos levaduras
Antimicrobianos tpicos: son agentes que pueden utilizarse para reducir el riesgo de infecciones nosocomiales. Existen 2 categoras de desinfectantes. los cuales se utilizan en objetos inanimados para destruir los microorganismos que pueden estar presentes en ellos. Los antispticos se aplican en tejidos vivos para inhibir el crecimiento de microorganismos sin destruirlos necesariamente. Ambos son diferentes en su uso y mecanismos de accin como vemos en el siguiente esquema
ANTISPTICOS FRENTE A DESINFECTANTES Antisptico Lugar donde se utilizan Toxicidad Potencia Tejido viviente NO Menor Inhiben principalmente el crecimiento Actividad contra organismos (bacteriosttico) Desinfectante Superficies inanimadas SI Mayor Destruyen los organismos (bactericida)
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CAPTULO 10. ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES
Para ser ms preciso, un desinfectante es adems antisptico si no es irritante para el tejido, no es inactivado por la materia orgnica y no produce toxicidad por absorcin sistmica. Los antispticos y desinfectantes son sustancias muy tradicionales que en muchos casos no se encuentran como especialidad farmacutica. sin embargo, siguen conservando su valor y pueden obtenerse en las farmacias como frmulas magistrales (el alcohol, el agua oxigenada o la tintura de yodo son casos muy tpicos de productos de gran consumo fuera del mbito de la especialidad farmacutica). Ms adelante se incluye una evaluacin de los principales productos usados como desinfectantes y/o antispticos, con independencia de su situacin comercial como marcas registradas (Anexo 6). Cualidades importantes de un buen antisptico: Amplitud de espectro. Rapidez de accin. Permanencia de la accin. Inocuidad local y sistmica. Mecanismos de accin: Los antispticos y los desinfectantes tienen mecanismos de accin muy diferentes. Algunos son oxidantes o alcalinizantes fuertes y otros destruyen las paredes celulares bacterianas como veremos a continuacin. Efectos farmacolgicos: Algunos destruyen los microorganismos o inhiben el crecimiento, aunque el grado al cual lo hacen depende del nmero y tipo de microorganismo, la concentracin, el agente, la temperatura del paciente y el tiempo de exposicin al agente. CLASIFICACIN SEGN PERFILES FARMACOLGICOS
CIDOs IONEs METLICOs ALCOHOLEs FENOLEs ALDEHDOs DETERgENTEs CATINICOs OXIDANTEs COLORANTEs HALgENOs OTROs
CIDOS
CIDO ACTICO ACCIN: Bactericida a concentracin el 5%, bacteriosttico a concentraciones inferiores. Pseudomonas aeruginosa es muy susceptible. CONCENTRACIONES Y USOS: 1% en vendajes quirrgicos, 2-5% en otitis externas por Pseudomonas, Candida y Aspergillus. 5% en quemaduras extensas. Duchas vaginales al 0,25% y 1% para infecciones por Candida y Tricomonas. 0,25% para irrigacin de la vejiga. COMENTARIOS: El cido actico es una alternativa econmica y muy efectiva contra Pseudomonas y hongos. No hay que contar con tanta efectividad contra estafilococos. Las soluciones pueden ser irritantes, sobre todo en vagina y quemaduras, pero por lo general son tolerables.
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ACIDO BRICO ACCIN: Bactericida a concentracin el 5%, bacteriosttico a concentraciones inferiores. Pseudomonas aeruginosa es muy susceptible. CONCENTRACIONES Y USOS: Lmites mximos legales en la Unin Europea: 5% en talcos (etiquetados no usar en nios); 0,5% en productos de higiene bucal; 3% en cosmticos. COMENTARIOS: Es un antisptico muy poco eficaz para los problemas de toxicidad que puede dar su absorcin accidental. Los hay mucho mejores.
ALCOHOLES
ALCOHOL ETLICO ACCIN: En general buen bactericida pero la eficacia es variable frente a hongos y virus, y nula frente a esporas. El alcohol al 70% puede matar al 90% de las bacterias de la piel si se mantiene hmeda durante dos minutos. La clsica friega con el algodn empapado en alcohol, que se deja secar, mata como mximo el 75% de las bacterias. CONCENTRACIONES Y USOS: La concentracin del 70% es mucho ms eficaz como antisptico que la de 96 (95%) que se expende habitualmente en farmacias. COMENTARIOS: Muy utilizado en la desinfeccin de la piel, previa a inyecciones o pequeas intervenciones, y en medicina domstica. No debe usarse en heridas abiertas por ser irritante y por la posibilidad de que forme un cogulo que proteja las bacterias supervivientes. La nula accin esporicida lo hace inapropiado para desinfeccin de instrumental quirrgico. ALCOHOL ISOPROPLICO ACCIN: Como el etanol, pero algo ms potente. CONCENTRACIONES Y USOS: Entre el 70% y el 100%. No tiene mayor eficacia diluido, como ocurre con el etanol. COMENTARIOS: Aunque algo ms activo que el etanol, tiene olor ms penetrante, es ms irritante de la piel y estimula la vasodilatacin subcutnea con lo cual las punciones e incisiones tienen mayor tendencia a sangrar. Se usa como vehculo de otros germicidas (a lo que potencia), para conservar muestras histolgicas, y en general para las mismas aplicaciones que el etanol.
ALDEHDOS
FORMALDEHDO (Formol) ACCIN: Efectivo contra todo tipo de grmenes, pero lento: las concentraciones que matan rpidamente las bacterias son muy irritantes para mucosas y a veces para la piel. Una concentracin del 8% tarda 18 horas en matar esporas (ms eficaz al aumentar la temperatura). Tambin es lento frente a micobacterias. CONCENTRACIONES Y USOS: 2-8% para desinfectar material quirrgico y guantes. En forma de vapores y sprays (con alta humedad) para desinfeccin de habitaciones, o de roma de cama, toallas, etc. 10% en solucin salina para conservacin de muestras histolgicas. 20-30% en hiperhidrosis de plantas de pies y palmas de manos (otras zonas no toleran concentraciones altas). COMENTARIOS: Por las razones expuestas en las columnas anteriores el formaldehdo se emplea fundamentalmente como desinfectante y muy raramente como antisptico. La exposicin repetida puede ocasionar dermatitis alrgica. La inhalacin de los vapores es irritante. GLUTARALDEHDO ACCIN: Ms activo que el formaldehdo contra bacterias, hongos, micobacterias, esporas y virus. CONCENTRACION Y USOS: 2% para desinfectar endoscopios, instrumental quirrgico, equipos de respiracin asistida y anestesia. El pH ptimo de la solucin para la accin bactericida es 7,5 a 8,5 pero es inestable; se polimeriza y pierde el efecto en 14 das. Las soluciones cidas son ms estables, aunque menos efectivas (salvo para esporas). COMENTARIOS: No slo es ms activo que el formaldehdo; tambin es menos irritante para la piel y menos propenso a desprender vapores molestos. Puede producir tambin dermatitis de contacto por uso repetido. Se usa exclusivamente como desinfectante; es uno de los mejores agentes para desinfectar endoscopios. Probablemente superior al hexaclorofeno o a la povidona yodada.
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OXIDANTES
AGUA OXIGENADA (Perxido de Hidrgeno) ACCIN: Amplio espectro germicida, pero actividad variable segn especie. CONCENTRACIONES Y USOS: 6% (20 volmenes), como antisptico. Las soluciones al 27% (100 volmenes) son ms estables y se usan para preparar diluciones extemporneas. 1,5% en solucin salina isotnica para disolver cerumen. COMENTARIOS: Posiblemente buen desinfectante de material: no es corrosivo y no deja residuos. Es menos satisfactorio en su aplicacin habitual como desinfectante de heridas, ya que las catalasas de los tejidos la descomponen rpidamente. Sus mejores cualidades son ayudar al desbridamiento de la herida (por desprender oxgeno) y la accin sobre anaerobios. PERMANGANATO POTSICO ACCIN: Bactericida y fungicida. Tarda mucho tiempo (ms de un hora) en hacer efecto. CONCENTRACIONES Y USOS: Solucin 1/1000 en agua para limpieza de lceras o abcesos. Solucin 1/4000 para gargarismos. Las soluciones deben ser extemporneas. COMENTARIOS: El permanganato se descompone rpidamente en presencia de materia orgnica, por lo cual el valor como antisptico es muy escaso. Prcticamente en desuso.
HALGENOS
HIPOCLORITO SDICO ACCIN: Bactericida y virucida potente. Inactivado rpidamente por material orgnica. CONCENTRACION Y USOS: 5% para desinfeccin de material, biberones, etc. 0,5% para uso quirrgico como antisptico, a veces diluida en 1/3. Las soluciones deben tener pH alcalino para tener estabilidad, aunque las ligeramente cidas son ms activas. Mejor prepararlas extemporneamente. COMENTARIOS: Los derivados clorados en general basan su accin en liberar lentamente cloro (que es demasiado corrosivo para empleo directo). Las soluciones al 5% de hipoclorito desinfectan bien el material quirrgico, recipientes de alimentos y sistemas de dilisis peritoneal. Las del 0,5% se usan para desinfectar heridas sucias; tiene la ventaja de disolver tejido necrtico y el inconveniente de disolver tambin cogulos sanguneos. La inactivacin por materia orgnica es otra desventaja. Es irritante en la piel si no se lava rpidamente. CLORAMINA (Tosilcloramina, Cloramina T) ACCIN: Como las soluciones de hipoclorito, pero libera cloro ms lentamente y por tanto es menos activa. CONCENTRACION Y USOS: Solucin al 2% para el lavado de heridas. Ms diluido para mucosas. 5mg por litro de agua para potabilizar. COMENTARIOS: Mismos usos que el hipoclorito. Accin ms lenta pero no irrita la piel. YODO ACCIN: Altamente eficaz contra todo tipo de grmenes y esporas, aunque pierde actividad en presencia de materia orgnica. La accin es muy rpida y dura varias horas. CONCENTRACION Y USOS: Tintura de yodo (2% de I. 2,5% de IK en alcohol al 50%) para desinfeccin de piel sana o en infecciones cutneas por bacterias u hongos. Solucin acuosa al 2% de I y 2,5% de IK para desinfectar heridas y abrasiones. Solucin al 0,1% para irrigaciones. 2% en glicerina para membrana mucosas. 5 gotas de tintura por litro de agua para potabilizar. Dejar 15 minutos. COMENTARIOS: La tintura de iodo sigue siendo uno de los mejores antispticos y posiblemente el mejor para desinfectar piel sana, aunque el hecho de colorea la piel (se quita lavando con soluciones alcalinas o de tiosulfato) y las ocasiones de hipersensibilidad le han hecho perder algo de favor.
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ADVERTENCIA: La tintura de Iodo que aparece en la Farmacopea Espaola es demasiado concentrada y puede causar quemaduras. Es responsable de la mala fama de la tintura de Iodo y no debe ser usada. La tintura que figura en el apartado precedente equivale a la Tintura de Iodo mitigada (F.E.IX) y es perfectamente tolerada en piel sana, salvo raros casos de hipersensibilidad. Puede escocer en heridas o abrasiones y es mejor en tal caso la solucin acuosa. POVIDONA YODADA ACCIN: Libera iodo lentamente, y por lo tanto es menos eficaz que la tintura de Iodo. Posiblemente poco eficaz frente a M.tuberculosis. CONCENTRACIONES Y USOS: Soluciones al 10% (con 1% de iodo disponible) al 7,5% y al 1%. Posiblemente la solucin sea ms eficaz que las concentradas porque libera comparativamente ms in Iodo, pero no ha sido estudiada tan extensamente como la del 10%. COMENTARIOS: La povidona yodada es el ms usado de los yodforos, que liberan lentamente iodo. Menos activa que la tintura de iodo, y de accin algo ms lenta, tiene las ventajas de manchar menos la piel y no ser irritante (aunque tambin puede producir raramente hipersensibilidad). Muy utilizada como antisptico general y desinfectante.
IONES METLICOS
Merbromina TIOMERSAL ACCIN: Bacteriosttica y fungisttica, relativamente dbil. La eficacia se reduce mucho en presencia de materia orgnica. CONCENTRACIONES Y USOS: Merbromina: 2% en desinfeccin de la piel. Tiomersal: 0,1% en la desinfeccin de la piel y heridas. COMENTARIOS: Los derivados rgano-mercuriales han sido usados extensamente como forma de minimizar los efectos txicos de las sales inorgnicas de mercurio, pero son productos de accin dbil y con posibilidad de reacciones dermatolgicas de hipersensibilidad. NITRATO DE PLATA ACCIN: Bactericida a concentracin del 0,1%. Bacteriosttico a concentraciones inferiores. Ps.aeruginosa y gonococos son muy susceptibles a las sales de plata. CONCENTRACIONES Y USOS: Colirio al 1% para prevencin de oftalmia gonoccica en neonatos. Soluciones al 0,5% en quemaduras extensas donde est contraindicada la sulfadiazina argntica. COMENTARIOS: El in plata es un germicida muy potente, siendo especialmente notable la actividad sobre Pseudomonas. Sin embargo, tiene inconvenientes como manchar de negro la piel, a veces permanentemente. La aplicacin en quemaduras extensas debe hacerse con precaucin porque precipita como cloruro de plata con los lquidos de la quemadura, lo cual puede inducir hipocloremia y consiguiente hiponatremia.
FENOLES
FENOL ACCIN: Bacteriosttica al 0,02-1%. Bactericida al 1,6% (algunos microorganismos sensibles a concentraciones mucho menores). Fungicida al 1,3%. No efectivo frente a esporas. Pierde mucha eficacia en jabones y lpidos. CONCENTRACIONES Y USOS: 5% en la desinfeccin de excrementos. COMENTARIOS: Pese a la importancia histrica del fenol en antisepsia, es poco apropiado para tal funcin por ser irritante para la piel. Slo tiene un uso limitado como desinfectante.
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CRESOL: El cresol es en realidad una mezcla de diferentes ismeros. Cresoles sera una denominacin qumica ms correcta. ACCIN: De 3 a 10 veces ms potente que el fenol: soluciones del 0,3-0,6% matan en 10 minutos la mayora de los grmenes patgenos, pero se necesitan concentraciones ms altas durante ms tiempo para matar esporas. CONCENTRACIONES Y USOS: Solucin jabonosa al 50% V/V, para mezclar en agua para desinfeccin. (Llamada a veces lisol). COMENTARIOS: Demasiado irritante para usar sobre la piel, se emplea nicamente en desinfeccin hospitalaria y domstica. Es un excelente desinfectante de excrementos. HEXACLOROFENO ACCIN: Mucho ms efectivo frente a gram+ que frente a gram- o esporas. A la concentracin del 3% mata Staphyllococcus aureus en 30 segundos, pero necesita 24 horas para gram- y algunas cepas son totalmente resistentes. No es inactivado por jabn o lpidos, aunque s por la sangre. El hexaclorofeno queda sobre la piel y su eficacia depende de la accin residual. Un simple lavado no es ms eficaz que el jabn, pero la repeticin aumenta progresivamente la accin bactericida. El lavado de piel con alcohol o jabn elimina la pelcula de hexaclorofeno y la flora bacteriana vuelve a aumentar. CONCENTRACIONES Y USOS: Solucin al 3% para desinfeccin de manos previa a intervencin quirrgica o para controlar infecciones por estafilococos en neonatos (lavar abundantemente con agua antes de secar). Jabones y cremas entre 0,25 y 3% para uso antisptico general. COMENTARIOS: La aparicin de cuadros de toxicidad neurolgica en neonatos ha acabado con el bao rutinario en solucin al 3% y ha dado mala fama al hexaclorofeno, pero evitando su uso en recin nacidos salvo casos justificados (piodermias) y tomando otras precauciones para evitar la absorcin percutnea (como no usarlo en compresas y tener cuidado en zonas extensas de piel lacerada o quemada) es un antisptico razonablemente seguro. En cualquier caso, las limitaciones legales espaolas de 0,75% como mximo y no ser usado en preparados que no deban ser lavados o que estn destinados a la aplicacin repetida, anulan las propiedades ms beneficiosas del hexaclorofeno y han hecho desaparecer prcticamente el producto de los medicamentos comerciales. TRICLOSN ACCIN: Bacteriosttico frente a gram+ y la mayora de gram-, pero poco activo frente a Pseudomonas y hongos. CONCENTRACIONES Y USOS: En jabones, a concentraciones no superiores al 1%. COMENTARIOS: Es bastante potente. Se usa principalmente en jabones y desodorantes, bastante menos como antisptico quirrgico.
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DETERGENTES CATINICOS
CLORURO DE BENZALCONIO Cloruro de benzetonio ACCIN: Bactericida muy potente, ms sobre gram+ que sobre gram-, aunque ambos son sensibles. Tambin lo son hongos, protozoos y virus con contenido lipdico. El M.tuberculosis y algunos gram- (ej.: Pseudomonas) son relativamente resistentes. No es esporicida. El alcohol potencia la accin: las tinturas son ms eficaces que las soluciones acuosas. El jabn, el pus y los restos del tejido antagonizan la accin. Limpiar cuidadosamente los residuos de jabn antes de aplicar. CONCENTRACIONES Y USOS: Cloruro de benzalconio: Tintura al 1:750 (0,13%) o soluciones al 0,1-0,2% para uso en piel sana, pequeas heridas y abrasiones. Solucin al 1:2000-1:5000 para membranas mucosas, piel erosionada o enferma y para irrigacin vaginal. Solucin al 1:750-1:5000 para guardar instrumental. Solucin al 1:5000-1:10000 para irrigacin ocular. Cloruro de benzetonio: Solucin acuosa al 0,1% para desinfeccin de heridas. Tintura al 0,2% (alcohol/acetona) para desinfeccin prequirrgica de la piel. COMENTARIOS: Los detergentes catinicos son antispticos de amplio espectro y de accin rpida (aunque no tanto como la tintura de iodo, por ejemplo). No son irritantes para la piel si no se superan las concentraciones recomendadas. En consecuencia, son productos muy usados, pero debido a su peculiar estructura qumica hay que guardar ciertas precauciones. Aplicados sobre la piel forman una capa polarizada muy bactericida en la parte superior, pero muy poco en la inferior. Por tanto, podran proliferar grmenes bajo el antisptico. Como conservador de instrumentos es absorbido por la goma, ciertos plsticos y material poroso, a veces hasta el punto de perder su eficacia antisptica. Hay que vigilarlo y renovarlo peridicamente. Si se usa con instrumental metlico, hay que aadir un antioxidante (nitrito sdico al 0,5%) para evitar la corrosin.
COLORANTES
Metilrosanilina (VIOLETA DE GENCIANA) ACCIN: Efectivo frente a gram+ (especialmente estafilococos) y ciertos hongos (Candida). Muy poco activo frente a gramInactivo frente a esporas y micobacterias. CONCENTRACIONES Y USOS: Solucin al 0,5% para el tratamiento tpico de candidiasis. COMENTARIOS: Prcticamente en desuso como antisptico. Slo tiene empleo limitado como antifngico.
OTROS
CLORHEXIDINA Las formulaciones se refieren al gluconato de clorhexidina. Otras sales menos utilizadas son el clorhidrato y el acetato ACCIN: Accin bactericida muy rpida frente a gram+ y gram-. Pseudomonas es relativamente resistente. No es virucida. Impide la germinacin de esporas pero slo las mata elevando la temperatura. El alcohol aumenta su eficacia. Permanece activo en presencia de jabn, sangre y materia orgnica, aunque la eficacia puede disminuir algo. CONCENTRACIONES Y USOS: 0,5% en alcohol etlico o isoproplico del 70% para desinfeccin preoperatorio de la piel. Solucin al 0,05% para desinfeccin de heridas. Emulsin al 4% con agente espumante para lavado prequirrgico de manos y como antisptico general para profilaxis. Solucin al 0,02% para irrigacin de vejiga. 0,05% en glicerol para lubricacin de catteres y desinfeccin uretral. Solucin al 0,02% para conservar material estril (con 0,2% de nitrito sdico como anticorrosivo). COMENTARIOS: La clorhexidina es uno de los mejores antispticos disponibles; con accin muy rpida, amplio espectro, accin residual significativa, apenas produce sensibilizacin y no se absorbe a travs de la piel. Muy utilizado como antisptico general y tambin recomendable como antisptico bucal.
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LOS USOS Y APLICACIONES

ANTISPTICO Para disminuir la colonizacin de piel con grmenes Lavado quirrgico de manos Preparacin de la piel para procedimientos invasivos Atencin de pacientes inmuno deprimidos o con muchos factores de riesgo de IIH Preparacin pre operatoria de la piel Posterior a manipulacin de material contaminado DESINFECTANTE Para destruir un germen patgeno En superficies inertes (nunca sobre tejidos vivos por su alta toxicidad sobre las clulas) Se aplica sobre objetos y en material inanimado
INTERACCIONES Existen muy pocos medicamentos que interactan con los antispticos; es posible observar un efecto acumulativo cuando se combinan con otros frmacos. Como los desinfectantes no se aplican en los pacientes, no hay riesgo de interaccin farmacolgica.
RESUMEN DE LOS MECANISMOS DE ACCIN

ANTISPTICO Produce muerte o inhibicin celular en las bacterias por oxidacin, hidrlisis e inactivacin de enzimas con perdida de constituyentes celulares Son mas efectivos Son los nicos de uso en tejidos vivos DESINFECTANTE Acta como desnaturalizante de protenas, inhiben las enzimas y causan muerte celular Son mas potentes, rpidos, y termoestables que los antispticos Algunos son mas txicos
EFECTOS ADVERSOS
Sistema corporal Alcoholes Tegumentario Compuestos Yodados Tegumentario Aldehdos Tegumentario Hexilresorcinol Heptico Cardiovascular Tegumentario Hexaclorofeno SNC Gluconato de Clorhexidina Tegumentario Agentes Surfactantes Integumentario Efectos secundarios y Efectos adversos Sequedad excesiva de piel. En concentraciones superiores al 3% puede producir flictenas, la tintura de yodo puede provocar quemaduras cuando se cubre el rea tratada con venaje oclusivo, puede manchar la piel y provocar dolor e irritacin de heridas. Quemaduras en la piel o las mucosas. Toxicidad por absorcin sistmica de la piel Toxicidad miocrdica por absorcin sistmica de la piel Puede provocar Quemaduras en la piel o las mucosas Ya no se utiliza para el lavado pre operatorio o bao de Neonatos o pacientes quemados porque la absorcin a la circulacin sistmica ha producido toxicidad grave en el SNC. En raras ocasiones produce dermatitis fotosensibilidad e irritacin de las mucosas. Quemaduras qumicas si se deja en contacto con la piel durante mucho tiempo, como en el caso de vendajes oclusivos o hmedos.
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PROCESO DE ENFERMERIA
Proceso
Una de las mayores responsabilidades de la enfermera/o antes de aplicar cualquier tipo de medicamento tpico como un antisptico, es importante que tenga presente la concentracin del frmaco, el tiempo de exposicin en la piel, el estado de la piel, el tamao del rea afectada y el estado de hidratacin que esta tenga, ya que puede tener algn impacto la sustancia a aplicar. La profesional debe determinar si adems el paciente tiene antecedentes de hipersensibilidad o alergia a algn antisptico o agente tpico. si va a usar povidona yodada debe asegurarse de que el paciente no presenta alergia al yodo, los mariscos, ya que esto contraindicara su empleo. El riesgo de reacciones frente a agentes tpicos es mayor debido a la sensibilidad de los pacientes frente a antibiticos en distintas dosificaciones. Entonces as si el pa ciente es alrgico a algn antibacteriano este no puede usarse localmente cualquiera sea su dosificacin. Es importante recordar que es preferible y se recomienda siem pre que la situacin le permita conocer los resultados de las pruebas de sensibilidad antes de aplicar el antibacteriano.
LA ENFERMERA Y LOS ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES VALORACIN:
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Los diagnsticos de enfermera relacionados con el uso de antispticos son: Riesgo de infecciones por alteracin de la integridad de la piel. Riesgo de infecciones por traumatismo o lesin como resultado de reacciones adversas al agente tpico. Dficit de conocimiento sobre los agentes tpicos y su uso apropiado.
PLANIFICACIN: Los objetivos relacionados con la aplicacin de antispticos son: No se presentan reacciones adversas cuando la sustancia se usa para tratar lesiones o infecciones cutneas. El paciente muestra evidencia de resolucin de la infeccin. El paciente cumple con rgimen farmacolgico. El paciente experimenta reaccin adversa mnima al medicamento. El paciente asiste a curaciones segn esquema indicado y a los controles y visitas mdicas de seguimiento.
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CRITERIOS DE EVALUACIN: Frente a los pacientes tratados con antispticos: El paciente refiere muy pocas molestias (Ej.: prurito o sensacin urente) frente al uso de sustancias para tratar lesiones o infecciones cutneas. Al terminar la terapia farmacolgica se observa accin teraputica mxima manifestada por piel intacta, sin enrojecimiento ni drenaje de secrecin. El paciente hace demostracin de tcnica adecuada para la administracin del antisptico tpico (realiza lavado de manos segn norma, uso de guantes y uso de aplicador). El paciente hace alusin a las reacciones adversas y agravamiento de sntomas que le hacen volver a consultar mdico o solicitar ayuda en unidad de emergencia (reaccin severa).
EJECUCIN: Antes de aplicar ungento tpico la enfermera/o debe revisar la prescripcin mdica para revisar con exactitud la indicacin, rene el equipo necesario y efecta lavado de manos. Recuerde seguir precauciones estndar. si la piel est intacta y no se indica lo contrario, se recomienda el uso de guantes de procedimientos; si hay lesin o herida, debe usar guantes estriles. Lvese las manos antes y despus de cada procedimiento. Asegrese de aplicar los frmacos ajustados a indicacin prescrita. De igual modo revise restricciones e indicaciones del fabricante previo al uso. Resguarde siempre privacidad y comodidad del paciente. Es importante limpiar previamente el rea de la piel sobre la que aplicara algn producto, recuerde no enguadar con substancias que tienen alcohol; hgalo con agua o solucin fisiolgica. Retire el excedente del producto o residuo de medicamento y elimine cualquier tipo de desecho antes de hacer una nueva aplicacin. Almacene los antispticos y desinfectantes en los lugares recomendados por el fabricante y agtelos muy bien antes de usarlos. Las cremas se aplican con un aplicador con punta o algodn estril. En el caso de curacin, registre la zona precisa en que aplica el producto y las caractersticas de la zona como usted sabe.
EVALUACIN:
La respuesta teraputica del paciente a los antispticos se manifiesta por la curacin del rea afectada, la disminucin e los sntomas de la inflamacin, o la prevencin de la infeccin para lo cual fue originalmente indicado el agente. Cuando se ocupen agentes sobre objetos inanimados la enfermera/o debe evaluar siempre la posibilidad de efectos secundarios y reacciones adversas.
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La enfermera debe participar de la evaluacin de antispticos y desinfectantes en sus servicios usando criterios tcnicos a sealar: Antispticos: Bajo costo, amplio espectro, inocuo a tejidos vivos, atxico, rpido y eficaz en materia orgnica, efecto acumulativo y residual. Desinfectantes: Bajo costo, rapidez de accin, germicida de amplio espectro, baja toxicidad y amplia accin.
BIBLIOGRAFA
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CAPTuLO 11
AGENTES ANTINEOPLSICOS
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Analizar el propsito de los agentes antineoplsicos en el tratamiento del cncer. Clasificar los agentes antineoplsicos segn su mecanismo de accin. Elaborar una lista de los efectos secundarios y reacciones txicas relacionadas con los agentes antineoplsicos. Analizar el mecanismo de accin, las precauciones, contraindicaciones, vas de administracin y las interacciones farmacolgicas asociadas con el uso de toda clase de agentes antineoplsicos. Desarrollar un plan de cuidados de enfermera para pacientes en tratamiento con agentes antineoplsicos. Identificar aspectos relacionados con la instruccin que debe entregar la enfermera/o al paciente en tratamiento con agentes antineoplsicos.
Glosario
ANTICOAGULANTE: Que evita o impide la coagulacin de la sangre, en los casos de formacin de trombos se administran anticoagulantes. ALQUILACIN: Reaccin qumica durante la cual un agente alquilante cede un grupo alquilo. Cuando la reaccin ocurre con un elemento celular de importancia biolgica como en el DNA, se produce interferencia con la mitosis y la divisin celular. AGENTES ANTINEOPLSICOS: Denominacin que se da a los frmacos que se utilizan para la quimioterapia. BENIGNO : Que no es canceroso ni pone en peligro la vida: aunque en ocasiones se realiza el tratamiento por razones de salud o estticas BIFUNCIONAL: Agente alquilante que tiene dos grupos de alquilo activos y es capaz de alquilar dos molculas de DNA. CARCINOMA: Neoplasia maligna que tiende a invadir los tejidos circundantes y a hacer metstasis en lugares distantes del organismo. EFECTOS SECUNDARIOS QUE LIMITAN LA DOSIFICACIN: Efectos secundarios que impiden la administracin del agente antineoplsico en dosis altas, limitando a menudo la efectividad del frmaco. EXTRAVASACIN: Escape o infiltracin de san gre, suero o linfa, dentro los tejidos; en el contexto del tratamiento oncolgico el escape suele ser de frmaco antineoplsico. FRMACOS ESPECFICOS PARA EL CICLO CELULAR: Frmacos antineoplsicos que son citotxicos en alguna fase del ciclo. FRACCIN DE CRECIMIENTO: Porcentaje de clulas en etapa de mitosis en cualquier momento dado.
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NDICE MITTICO: Nmero de clulas por unidad (generalmente 1.000) que experimentan mitosis durante un tiempo dado. LEUCEMIA: Neoplasia maligna del tejido sanguneo, caracterizada por el reemplazo difuso de la mdula sea por precursores de leucocitos en proliferacin, cantidades y formas anmalas de glbulos blancos inmaduros en la circulacin, infiltracin de los ganglios linfticos, bazo y el hgado.
LINFOMA: Neoplasia del tejido linfoide, casi siempre maligna; en casos raros resulta benigna. MALIGNO: Que tiende a empeorar y a causar la muerte; anaplsico, invasivo y metasttico. METSTASIS: Propagacin de un cncer desde el lugar de origen de su desarrollo hasta otra regin distante del organismo.
INTRODUCCIN
El ser humano puede verse afectado por cerca de 100 tipos de neoplasias malignas; se clasifican de acuerdo con su ubicacin anatmica primaria (un rgano) y por el tipo de clula de la cual se desarroll. Los sitios del organismo donde con ms frecuencia se presentan neoplasias malignas son: Vejiga Mamas Colon Pulmones Prstata Piel Tejido protector de sangre sistema linftico tero Huesos
CLASIFICACIN DE LOS TUMORES:

Los tumores se clasifican de acuerdo con su tejido de origen en sarcomas, carcinomas, linfomas, leucemias y tumores originados en el tejido nervioso. Los Carcinomas: Provienen del tejido epitelial que resiste todas las superficies del cuerpo, tanto externas como internas. Ej.: De este tejido son la piel y las mucosas que tapizan el tracto gastrointestinal y el rbol bronquial. se encarga de proteger los rganos vitales del cuerpo. Los Sarcomas: son tumores malignos que provienen del tejido conectivo. Este es el ms abundante y el de ms amplia distribucin de todos los tejidos; se halla en huesos, msculos, cartlagos, sangre, linfa y sistema vascular que protege y sostiene a otros tejidos. Los Linfomas: Provienen del tejido linftico y las leucemias de las diferentes clases de leucocitos. Estos dos tumores difieren de los carcinomas y de los sarcomas en que sus clulas cancerosas no forman tumores slidos sino que se encuentran dispersas por todo el sistema linftico o circulatorio e interfieren su funcionamiento normal. El ltimo tipo de tumor se origina del tejido neural.
ETIOLOGA DEL CNCER

An permanece oculta a pesar de las investigaciones a la fecha realizadas, ltimamente se han asociado sus causas a factores de riesgo asociados al cncer como factores etolgicos de este. A continuacin se sintetizan alguno de ellos.
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CAPTULO 11. AGENTES ANTINEOPLASICOS
FACTOR DE RIESGO Ambiente Radiacin Ionizante Radiacin Ultravioleta Virus Hbitos Alcohol Tabaco Historia Reproductora Primer embarazo tardo Nuliparidad Promiscuidad sexual Ocupacional Asbesto Anilinas Benceno Cloruro de vinilo Alimentos Aflatoxina Factores alimentarios Medicamentos formulados Dietilestilbestrol (DES) Estrgenos Agentes alquilantes
CNCER ASOCIADO Leucemia, mama, tiroides De piel: melanoma Leucemia, linfoma, nasofaringeo Esfago, hgado, estmago, larngeo Pulmn, boca, esfago, laringe Mama Ovario Cerviz, tero Pulmn, mesotelioma Vejiga Leucemia Higado Hgado Colon, mama, endometrio, vescula biliar Vaginal, hereditario Endometrio Leucemia y vejiga
En las ltimas dcadas, los avances en quimioterapia, radioterapia y en el trasplante de precursores hematopoyticos han mejorado de forma considerable las posibilidades de supervivencia de los pacientes afectos de patologa oncolgica. sin embargo, el riesgo de recurrencia contina sigue siendo, en muchos casos, un obstculo importante para su curacin. En este sentido, la deteccin de enfermedad mnima residual (EMR) constituye un procedimiento de gran inters con objeto de adecuar los requerimientos teraputicos y adems en algunos casos puede tener una clara trascendencia pronstica. El mayor conocimiento de la gentica molecular en el cncer (sobre todo infantil) ha experimentado tambin progresos significativos. Los recientes avances de las tcnicas de biologa molecular han permitido la descripcin de alteraciones cromosmicas en clulas tumorales y la identificacin de oncogenes y genes supresores involucrados en la transformacin maligna, todo lo cual ha contribuido a mejorar los procedimientos diagnsticos, a desarrollar nuevos factores pronsticos y a planificar tratamientos ms efectivos. La EMR consiste en la persistencia de un clon anormal, an en niveles bajos, durante o tras finalizar el tratamiento. El inmunofenotipo y/o la citogentica como las tcnicas moleculares, pueden ser utilizadas para su estudio en leucemias y diferentes tumores slidos infantiles. La EMR tiene significado pronstico, ya que puede predecir la recada de la enfermedad y por este motivo, conocer su presencia nos puede ayudar a plantear estrategias teraputicas para prevenirla. sin duda que los avances en materia oncolgica han permitido mejorar la sobrevida de los pacientes. Entre los factores que han contribuido a mejorar los resultados podran sintetizarse en: mayor conocimiento de la biologa celular y molecular de la enfermedad; uso de una mejor quimioterapia de combinacin y mejor tratamiento de sostn. un factor crucial han sido
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los aportes que se han hecho desde el punto de vista farmacolgico, ya que los frmacos empleados no solo tienen su accin sobre clulas anormales sino tambin sobre clulas sanas.
ALGUNAS VARIABLES A CONSIDERAR

Frente a procesos neoplsicos no solo la conducta biolgica tumoral es variada sino tambin las clulas que lo constituyen. sabemos que se puede originar un tumor de cada tipo celular y en ocasiones los tumores son heterogneos (diferentes tipos celulares y en diferentes estadios evolutivos). Por tal motivo, el cncer en su manejo no ajusta a patrones teraputicos estrictos, ya que se valoran al momento de tomar una decisin mdica una serie de variables como: el tipo celular/es comprometido; el grado de diferenciacin tumoral; la conducta biolgica (expansivo, invasivo); la estadificacion clnica del paciente (TNM); presencia de sndromes para-neoplsicos; enfermedades concomitantes.
TRATAMIENTO DEL CNCER Existen tres principales tratamientos contra el cncer disponibles para pacientes: ciruga, quimioterapia y radiacin. un acercamiento en el tratamiento del cncer es remover todas las clulas malignas con ciruga. En el pasado esto significaba remover todo el tejido involucrado y la mayor cantidad de tejido potencialmente involucrado que fuese posible, incluyendo tejidos adyacentes y nodos linfticos. sin embargo para algunos tumores, notablemente el cncer de las mamas, no siempre es necesaria ciruga radical como la mastectoma. Refinamientos en tcnicas quirrgicas, conocimiento mejorado de fisiologa, avances en anestesiologa, productos sanguneos inmediatamente disponibles y potentes antibiticos han permitido menos cirugas extensivas, con ms rpida recuperacin y menos inhabilidad de los pacientes. Las drogas citotxicas, o quimioterapia, daan la integridad reproductiva de las clulas. Los tumores de crecimiento rpido son ms propensos a responder con el tratamiento. La explicacin del porque algunos tipos de cncer (linfoma, testicular y leucemia) son sensitivos a drogas citotxicas y otros tipos no (pancretico y cncer de colon) es ciertamente no solo debido a la cintica celular.
CLASIFICACIN DE LOS AGENTES ANTINEOPLSICOS:

Los frmacos que se utilizan para la quimioterapia pueden dividirse en dos grupos principales: 1.- Los frmacos antineoplasicos que resultan txicos durante cualquiera de las fases del ciclo y se llaman agentes no especficos para el ciclo celular (NECC). 2.- Los agentes citotxicos durante una fase cclica durante un periodo de vida especfico se denominan agentes especficos para el ciclo celular (ECC). 3.- Los (CCNs) son efectivos contra tumores grandes de crecimiento lento. 4.- Los (CCs) para los tumores de crecimiento muy rpido.
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FRMACOS CARCINGENOS Frmaco Acetofenetidina (antiguo analgsico conocido antiguamente como Fenacetina) Esteroides Anablicos Antineoplsicos Preparaciones a base de Alquitrana de Hulla Dietiletilbestrol (DES) Estrgenos Reserpina Actividad cancergena asociada Cncer Renal Cncer Heptico Leucemia, Cncer de vejiga, aparato gastrointestinal y piel Cncer de la piel Adenocarcinoma vaginal en las mujeres descendientes de una madre que ingiri DES durante el embarazo. Cncer vaginal y cervical, cncer endometrial postmenopasico. Posible relacin con cncer de mama
Resumen
TOXICIDAD AGENTES CARCINGENOS
TOXICIDAD DE FRMACOS La intensidad de la TOXICIDAD de los frmacos empleados depende de diversos factores entre los que podemos sealar: * Relacionados con los frmacos: la dosis, dilucin, vas de administracin. * Existencia de tratamientos previos y/o simultneos: Ej.: quimioterapia+radioterapia aumentan la toxicidad. * La condicin o situacin basal del paciente: estado nutricional, edad, funcin cardiaca, heptica, renal.
CICLO DE CRECIMIENTO CELULAR Fase del Crecimiento celular G0 : Fase de reposo G1 : Fase post mittica S : Fase de sntesis de DNA G2 : Fase pre mittica M : Fase de mitosis Descripcin Durante esta fase predominan clulas humanas normales, las clulas cancerosas no son susceptibles de sufrir efectos txicos de la quimioterapia durante esta fase. Las enzimas son reproducidas necesariamente por la sntesis de DNA. Se producen las enzimas necesarias para la sntesis de DNA hasta su replicacin. Se elaboran el RNA y las protenas especializadas. Dividida en 4 fases: profase- metafase- anafase y telofase.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA HEMATOLgICA: Mielosupresin. TOXICIDAD gAsTROINTEsTINAL: Nuseas, vmitos, mucositis, diarrea. TOXICIDAD CuTNEA: Hiperpigmentacin, necrosis por extravasacin, alopecia. TOXICIDAD CARDIACA Y PuLMONAR
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Proceso
TOXICIDAD DE DROGAS / TRATAMIENTO ONCOLGICO EFECTOS ORGNICOS NEUTROPENIA * < cifra de neutrfilos: < 1500 cel/mm * 8-12 das tras QT. * Alto riesgo de infecciones. * Principal causa de morbi mortalidad. * Importante: Prevenir la infeccin (vigilar T) CUIDADOS DE ENFERMERA - Higiene bucal, aseo de mucosas, uas, cabello y lavado de manos! - Evitar corrientes de aire. No visitar otros enfermos con infecciones. - Apoyo para dar nutricin-hidratacin-descanso prescrito y a la condicin de salud - Vigilar signos de infeccin: disuria, > T enrojecimiento en puntos de puncin, escalofros !FIEBRE! - Educar, orientar e informar al paciente - Aplicar medidas de aislamiento al paciente. habitacin individual, con presin positiva. - Medidas de asepsia estrictas - Dieta con bajo contenido bacteriano: no dar frutas ni verduras crudas. - Evitar el transporte por pasillos. Tcnicas con rigurosa asepsia para extraccin de exmenes, manejo de va central e instalacin va perifrica. -Visitas restringidas. Informar y orientar - Vigilar signos de hemorragia: petequias, hematomas, vmitos hemticos, melenas, gingivitis, epistaxis - Obs. HEMORRAGIA INTRACRANEAL! Cefalea intensa! - Uso de cepillo de dientes suave. - Evitar cadas y golpes (ayudar al desplazamiento) - Sonarse y estornudar con cuidado. - Evitar AAS. Prevenir estreimiento no enemas! - No realizar tcnicas invasivas innecesarias. - Cuidados de enfermera en Tto de soporte: transfusin de plaquetas, Nutricin Parenteral etc. - Realizar control signos vitales segn condicin de riesgo del paciente, exmenes de laboratorio segn esquemas y situaciones emergentes - Valorar perfusin inadecuada: palidez, mareos, taquicardia, disnea !dolor torcico! - Controlar actividad fsica acorde a la condicin del paciente (evitar fatiga). Supervisar y controlar ingesta. Vigilar y monitorizar Administracin de transfusiones.
TIPO DE TOXICIDAD TOXICIDAD HEMATOLGICA
TROMBOCITOPENIA * < Cifra de plaquetas < 75.000 / mm. * 6-10 das tras QT. * RIESGO DE HEMORRAGIA ESPONTANEA
ANEMIA * < de hemates y hemoglobina * Signo tardo, secundario a tratamientos prolongados.
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TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
MUCOSITIS * Aparece 6-8 das tras QT-RT * Afecta ms a la mucosa ora: paladar, lengua, suelo de la boca, labios... * Sin complicaciones sana en 8-10 das. * Sensacin quemante, eritema, lesiones ulceradas dolorosas, disfagia para slidos y lquidos.
- Valorar la indemnidad de la cavidad oral. Efectuar aseo de cavidad oral despus de cada comida con cepillo de dientes suave, programar colutorios sin alcohol, solo irrigaciones con bicarbonato y agua, solucin salina, manzanilla / 4 horas. - Soluciones antimicticos si hay candidiasis (tragar dicha solucin si existe lesin del tracto digestivo alto). - Lubricar labios con vaselina. Aplicar EVA (escala visual anloga para evaluacin del dolor) y control del dolor segn esquema de manejo. Evitar dar lquidos calientes, comidas muy condimentadas, ctricos, y consumo de tabaco - Aumentar ingesta de lquidos. Incentivar a chupar trozos de hielo o caramelos sin azcar. Aliviar el dolor en cavidad oral y mucosas dando lidocana viscosa antes de comidas. Sugerir la prescripcin (si no ha sido indicada) y Administrar Analgesia sistmica si el paciente presenta dolor intenso (morfina) - Administrar y monitorizar Nutricin e hidratacin parenteral. NUSEAS y VMITOS - Informar al paciente sobre los efectos no deseados -Vmitos alta frecuencia. Su de algunos frmacos. intensidad depende de: frmaco, - Valorar estado nutricional e dosis, poli-quimioterapia, paciente, hidroelectrolitico del paciente. sexo, edad, exposicin previa Procurar Ambiente tranquilo y relajado (ubicar -Vmitos anticipatorios : Hacer pacientes segn gravedad, estratificndolos por prevencin categora segn riesgo y dependencia.) - Proporcionar comidas frecuentes y poca cantidad. Permitir actividades espontneas, sin forzar conductas. .- !vigilar olores! Ventilar salas y unidades, especialmente en pacientes sometidos a radioterapia - Permitir actividades recreativas, distraer, relajar a los pacientes (caminar por reas verdes, ver pelculas, escuchar msica, etc.. -- Administrar antiemticos si la situacin lo amerita: granisetron, metoclopramida, fenotiazinas, butiroferonas (haloperidol), lorazepam, dexametasona - Realizar Higiene oral adecuada tras episodio de vmito del paciente. (Siempre debe esperar un tiempo de recuperacin post vmito.)
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DIARREA * Ms frecuente la diarrea que estreimiento. * 5-FU, cisplatino. * Complicaciones: malnutricin, alteraciones hidro electrolticas, debilidad, irritacin perianal.
* Vigilar caractersticas de las heces. * Realizar higiene y aseo peri anal * Ajustar y aplicar las modificaciones dietticas pertinentes * Controlar y apoyar la hidratacin oral (limonada alcalina), o intravenosa (sueroterapia) * Administrar Antidiarricos segn prescripcin (loperamida)
TOXICIDAD VESICAL
CISTITIS HEMORRGICA - Ciclofosfamida e Ifosfamida - Acrolena, metabolito responsable. PREVENCION: -hidratacin +MESNA
TOXICIDAD CARDIACA
- Controlar y administrar Tratamiento prescrito -Administrar MESNA - Realizar control de hidratacin y balance hidroelectrolitico - Administrar Analgsicos - Instalar y monitorizar irrigacin vesical - Administrar Espasmolticos segn prescripcin Brindar atencin y cuidados de enfermera en periodo pre y post ciruga MIOCARDIOPATAS TXICAS * Efectuar Control hemodinmico * Adriamicina: Insuficiencia * Cumplimiento de farmacoterapia e indicciones cardiaca congestiva (irreversible). mdicas * A largo plazo. * Dar apoyo psicolgico y reforzar conductas Dosis acumulativas. adaptativas ! pacientes con cardiopata de * Educar sobre formas de recuperar autonoma base! incorporndola al cuidados frente a su condicin * Otras reacciones precoces: actual arritmias peri-miocarditis, fibrilacin ventricular izquierda, dolor anginoso El tratamiento contra el cncer puede afectar adversamente el nmero de funciones endocrinas, incluyendo metabolismo, crecimiento, desarrollo sexual secundario y reproduccin. Estos son efectos secundarios (tardos) y resultan del dao provocado a los rganos objetivos (tiroides, ovarios y testculos) ALOPECIA * Genera mucho estrs. Mal tolerado * Alta incidencia. * Depende del frmaco y dosis, * En cuero cabelludo principalmente. * Revierte tras tratamiento. (transitorio) * Informar al paciente. Para proteger I en jvenes la futura actividad reproductiva Ej (banco de espermios) * Explicar a la mujer sobre: atrofia ovrica. Que ocasiona Amenorrea. * Otorgar apoyo psicolgico: informar y reorientar con poyo profesional
TOXICIDAD GONADAL
TOXICIDAD CUTNEA
* Informar al paciente. * Animar a que se corte el pelo. * Plantear posibilidad de pelucas,( uso de gorros, pauelos) * Realizar Higiene adecuada para reducir prurito. * Enfatizar la naturaleza temporal de la alopecia. * Evitar la exposicin al sol
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FRMACOS QUE ORIGINAN ALOPECIA IMPORTANTE * Doxorrubicina * Ciclofosfamida * Ifosfamida * Actinomicina D * Vincristina * Vindesina * VP-16 MODERADA. * Epirrubicina * Vinblastina * Bleomicina * Metotrexato * Mitomicina C * VM-26 * Nitrosurea
MUCOSITIS
MUCOSITIS: Definicin: Sensacin quemante, eritema, lesiones ulceradas dolorosas, disfagia para slidos y lquidos. Factor predisponente! MALA HIGIENE BUCAL! * COMPLICACIONES: deshidratacin, malnutricin, infeccin local y sistmica. CLASIFICACIN DE LA MUCOSITIS (OMS) * GRADO 0: sin lesin. * GRADO 1: dolor, eritema. * GRADO 2: eritema, lceras, tolerancia a slidos. * GRADO 3: lceras.(slo dieta lquida) * GRADO 4: odinofagia intensa. (imposible dieta oral- NP)
Potencial emtico relativo de los antineoplsicos ALTO (>90%) cisplatino dacarbacina mecloretamina estreptozocina citarabina* MODERADAMENTE ALTO (60-90%) carmusitina lomustina ciclofosfamicida actinomicida-D mitramicina procarbacina metotrexate Moderado (30-60%) 5-flurouracilo doxorrubicina daunorrubicina L aspariginasa Mitomicina-C MODERADAMENTE BAJO (10-30%) bleomicina hidroxiurea melfaln etopsido citarabina 6-mercaptopurina metotrexate tiotepa vinblastina Bajo (<10%) busulfn clorambucil 6-tioguanina vincristina estrgenos progestgenos corticosteroides andrgenos
*>500mg/m3 Dosis >200mg/mg Dosis estndar.
Dosis bajas.
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AGENTES ANTINEOPLSICOS POR CATEGORIA Alquilantes clsicos * busulfn. * clorambucil. * ciclofosfamida. * fosfamida. * mecloretamina. * melfaln. * tiotepa. Agentes semejantes a los alquilantes * carboplatino. * cisplatino. * dacarbacina. * procarbacina. Nitrosoureas * carmustina * lomustina * estreptozocina.
Educacin
ANTINEOPLSICOS
Ningn antineoplsico es efectivo contra todos los tipos de cncer; ellos tambin tienen un bajo ndice teraputico. sin embargo, la experiencia clnica ha demostrado que la combinacin de agentes es ms efectiva que la terapia con un solo frmaco. USO DE ANTINEOPLSICOS EN DOMICILIO El tratamiento domiciliario requiere de una enfermera hbil, diestra y preparada que reaccione frente a situaciones crticas con entereza en etapa terminal. Debe estar capacitada en administracin de quimioterpicos (es especfico). El registro es una actividad importante en domicilio. Registre lugar de aplicacin de tratamiento EV, detalles de infusin, y agente farmacolgico, problemas de extravasacin, como acciones de enfermera adoptadas previas al contacto con mdico en tal caso. Eduque a paciente a cargo.
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Antineoplsicos CCNS Y CCS ANTINEOPLSICOS I Agentes alquilantes = II Antimetabolitos = III Inhibidores mitticos = TIPO DE CICLO CELULAR No especfico del ciclo celular Especfico del ciclo celular en la fase S Especfico del ciclo celular en la fase M
RESUMEN: AGENTES CICLO CELULAR (fase) Agentes no especficos 1. Agentes alquilantes clorambucil ciclofosfamida busulfn fosfamida mecloretamina melfaln 2. Antibiticos antraciclnicos doxorrubicina daunorrubicina 3. Otros antibiticos dactinomicina mitomicina mitoxantrona 4. Nitrosoureas carmustina lomustina estreptozocina 5. Miscelneos carboplatino cisplatino dacarbacina
I. AGENTES ALQUILANTES
RESUMEN: USOS TERAPUTICOS DE AGENTES ALQUILANTES TPICOS AGENTES ALQUILANTES CLSICOS busulfn clorambucil ciclofosfamida fosfamida mecloretamina melfaln tiotepa AGENTES SEMEJANTES A LOS ALQUILANTES carboplatino cisplatino dacarbacina procarbacina NITRSOUREAS caramustina lomustina estreptozocina TIPO DE CNCER Leucemia mieloctica crnica Leucemia linfoctica crnica, linfomas Mieloma mltiple Linfomas, muchos tumores slidos incluidos los de mama, ovarios y pulmones Cncer testicular de clulas germinales Enfermedad de Hodgkin. Linfomas, carcinomas de ovario y mamas, mieloma mltiple Cncer superficial de vejiga, terapia combinada contra el cncer de mama
Cnceres testiculares, ovricos, de cabeza, cuello y pulmn Cnceres testiculares, ovricos, de cabeza, cuello y pulmn. Melanomas, enfermedad de Hodgkin, algunos sarcomas Enfermedad de Hodgkin, otros linfomas y en ocasiones tumores cerebrales
Linfomas malignos, melanomas, tumores gastrointestinales
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Efectos farmacolgicos Los agentes alquilantes de mayor uso en la actualidad son aquellos que resultan efectivos contra un amplio espectro de enfermedades malignas, ya sean tumores slidos o trastornos hematolgicos; frecuentemente se encuentran incluidos en regmenes combinados por sus propiedades supresoras de CCNs. Efectos secundarios y efectos adversos Los agentes alquilantes son capaces de producir todos los efectos secundarios que limitan la dosificacin, ya descritos. Los potenciales emticos (ya descritos) y el grado de mielosupresin producido por algunos de esos agentes, junto con la lnea celular afectada y el nadir, se resumen a continuacin; se incluye slo los datos sobre agentes que causan supresin moderada o profunda.
SUPRESIN DE LA MDULA SEA POR AGENTES ALQUILANTES FRMACO busulfn carboplatino carmustina clorambucil Ciclofosfamida fosfamida mecloretamina melfaln procarbacina tiotepa GRADO DE MIELOSUPRESION Moderado-profundo Moderado Profundo Moderado-profundo Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado-profundo G PyG GyP GyL G G GyP GyP GyP GyP LNEA CELULAR 21 17 21 21 14 10 NADIR (DAS)
14 21 14 21
g, granulocitos; L, linfocitos; P, plaquetas.
EFECTOS ADVERSOS GRAVES DE LOS AGENTES ALQUILANTES AGENTE ALQUILANTE Cisplatino carboplatino Busulfn ciclofosfamida EFECTOS SECUNDARIOS SEVEROS y EFECTOS ADVERSOS Nefrotoxicidad, neuropata perifrica, ototoxicidad Menos nefrotoxicidad y neurotoxicidad pero ms mielosupresin. Fibrosis pulmonar. Cistitis hemorrgica.
Toxicidad y algunas consecuencias tratamiento

Una de las consecuencias ms devastadoras de la quimioterapia es la prdida de un miembro o la necesidad de un injerto a causa de la extravasacin del frmaco antineoplsico al tejido circundante durante la administracin E.V. La mayora de los agentes son de administracin E.V, lo que pone en peligro al paciente canceroso que recibe quimioterapia; la extravasacin puede afectar grave y permanentemente los nervios, tendones y msculos, lo que obliga a veces a realizar amputaciones para remediar la lesin. un buen cuidado de enfermera constituye un excelente preventivo.
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La deteccin oportuna del accidente previene posteriores consecuencias graves. Varios pasos han de seguirse en caso de extravasacin de cualquier agente, pero hay que tomar medidas especiales y antdotos en caso de extravasacin de antineoplsicos. En caso de sospecha debe suspenderse la administracin del frmaco de inmediato, sin retirar la fleboclisis; deben eliminarse los residuos de frmaco o sangre, mediante aspiracin; se prepara el antdoto requerido y se inyecta a travs de la va EV existente, retirando luego la aguja. Si los residuos del agente no pueden aspirarse por la fleboclisis, use otro para instilar el antdoto. Debe colocarse un apsito estril oclusivo sobre el rea afectada y aplicar compresas fras y calientes, dependiendo del agente extravasado. El miembro afectado debe elevarse y mantenerse en reposo. Los antdotos recomendados para controlar los efectos adversos de la carmustina y de la meclorotamina, los mtodos de administracin y otras medidas se resumen en el primer cuadro de la pgina siguiente. Interacciones Las interacciones farmacolgicas ms importantes descritas con los antineoplsicos alquilantes, dan cuenta que pocos de ellos interactan con otros frmacos. Para evitar interacciones, los antineoplsicos no deben administrarse junto con agentes capaces de causar toxicidades similares. Por ejemplo, el principal efecto adverso del cisplatino es la nefrotoxicidad y por ello no debe administrarse junto con aminoglucsidos (gentamicina, tobramicina o amikacina) por sus efectos nefrotxicos aditivos y la posibilidad de presentarse falla renal.
INTERACCIONES IMPORTANTES DE FRMACOS CON AGENTES ANTINEOPLSICOS ALQUILANTES FRMACO Mecloretamina y Ciclofosfamida Frmacos que producen mielosupresin o radiacin Probenecid y sulfinpirazona Cisplatino Frmacos que producen mielosupresin o radiacin Probenecid y sulfinpirazona Frmacos ototxidos o nefrotxicos MECANISMO Toxicidades aditivas Competencia por Eliminacin. Toxicidades aditivas Competencia por eliminacin Toxicidades aditivas EFECTO Aumento de la mielosupresin Hiperuricemia y gota Aumento de la mielosupresin Hiperuricemia y gota Aumento del riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad
ANTDOTOS USADOS FRENTE A EXTRAVASACIN POR AGENTES ALQUILANTES AGENTE ALQUILANTE Mecloretamina PREPARACIN DEL ANTDOTO MTODO Mezclar 4 ml de tiosulfato sdico 1.- Inyecte 5-6 ml por va i.v. a travs de la va Al 10% con 6 ml de agua destilada existente con mltiples inyecciones s.c. en el sitio extravasado. 2.- Repita las inyecciones s.c. durante unas pocas horas siguientes. 3.- Aplique compresas fras 4.- No complete la dosis indicada
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Carmustina
Mezclar partes iguales de 1mEq/ ml. De bicarbonato de sodio (premezclado) con solucin salina normal (1 h y 1 solucin) obteniendo una solucin con 0,5 mEq/ml
1.- Inyecte 2-6 ml por va i.v. por la lnea existente junto con mltiples inyecciones s.c. en el lugar extravasado. 2.- Aplique compresas fras 3.- La dosis total no debe exceder 10 ml de solucin 0,5 mEq/ml
Resumen
FARMACOCINTICA DE AGENTES MS USADOS
MECLORETAMINA FARMACOCINTICA VIDA MEDIA Varios minutos CICLOFOSFAMIDA FARMACOCINTICA VIDA MEDIA 3-12 Horas CISPLATINO FARMACOCINTICA VIDA MEDIA 0,3-0,5 Horas COMIENZO Varias horas MXIMO 2-3 das DURACIN 10 semanas
COMIENZO Desconocido
MXIMO 2-3 horas
DURACIN Desconocida
COMIENZO Desconocido
MXIMO EV. Inyeccin Inmediata
DURACIN Desconocida
DOSIFICACIONES AGENTES ALQUILANTES SELECCIONADOS

Agente clase rango de dosificacin propsito Mecloretamina Agente Alquilante Adultos Enfermedad de Hodgkin mostaza nitrote nada; i.v./intracavitario:0,4 mg/kg como dosis leucemia mieloctica o Mustargen nica o dividida tomada con las comidas. Linfoctica crnica; policitemia vera; carcinoma broncgeno; cncer metastsico, carcinoma pleural y peritoneal; micosis fungoide. Ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar) Agente Alquilante Nios v.o./i.v.dosis de choque, 2-8 mg/kg/da dividida para para 6 das v.o.:mantenimiento, 2,5 mg/kg/da 2 veces a la semana. Adultos Cncer de mama, linfoma folicular; incluida la linfoblstica aguda,la monoltica, o Mielgena y la granulocitica o linfoctica; linfomas
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v.o./EV. dosis de choque,1-5 mg/kg/da o 40-50 mg divididos para 2-5 das v.o.: mantenimiento, 1-5 mg/kg/da; i.v. mantenimiento, 10-15 mg/kg cada 7-10 das 3,5 mg/kg 2 veces a la semana Cisplatino (DDP,Platinol)
malignos; linfosarcoma linfoctico; mieloma mltiple; micosis fungoide; neuroblastoma; sarcoma de clulas reticulares; cncer ovrico; retinoblastoma.
Agente alquilante Nios/Adultos i.v.:20mg/ml/da para 5 das cada 3 semanas entre tomas junto con las comidas. 100mg/ml una vez cada 4 semanas 50-70 mg/ml cada 3-4 semanas
Testicular Ovrico Cncer a la vejiga
Carmustina (BCNu : BICNu)
Agente Alquilante Adultos i.v.: 150-200 mg/ml cada 6 semanas Tumor cerebra; enfermedad de como dosis nica o dividida Hodgkin, mieloma mltiple, linfomas no hodgkinianos.
II. ANTIMETABOLITOS
Los antimetabolitos antineoplsicos son agentes CCs con estructura similar a los metabolitos celulares y trabajan imitando la accin de importantes precursores naturales vitales para sntesis de DNA y RNA. son los productos ms efectivos contra tumores cancerosos de colon, recto, mama, estmago, pulmn, ovario, hgado, vejiga y pncreas. Mecanismo de accin Los antimetabolitos interfieren la biosntesis de los precursores esenciales para el crecimiento celular imitando al cido flico, la pirimidinas y las purinas; la interferencia de la sntesis normal de los cidos nucleicos pueden producirse por: 1) sustitucin falsa de las purinas, las pirimidinas o el cido flico; 2) inhibicin de las enzimas crticas relacionadas en la sntesis del cido flico o de los cidos nucleicos. De esta manera afectan el RNA, el DNA y la sntesis de protenas y, por ltimo, la replicacin celular. Los antimetabolitos funcionan en la base s del ciclo celular, durante el cual sucede la sntesis de DNA. Los antimetabolitos disponibles y los metabolitos a los cuales imitan son: Antagonistas de la purina * fluradabina (F-AMP). * * * * * Mercaptopurina (6-MP). Tioguanina (6-TO). citarabina (ARA-C). Fluorouracilo (5-Fu) metotrexate (MTM)
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Antagonistas de la pirimidina * floxuridina (FUDR). Antagonista del cido flico
Antagonismo del cido flico El metotrexate, agente antineoplsico antimetabolito, es un anlogo del cido flico e inhibe la dihidrofolato reductasa, una enzima responsable de la conversin del cido flico en folato reducido. Esta inhibicin impide la formacin de folato reducido necesario para la sntesis de DNA y por ende de la reproduccin celular; el DNA deja de producirse y la clula muere. Antagonismo de las purinas Las bases purnicas presentes en el DNA y en el RNA son la adenina y la guanina; ellas son necesarias para la sntesis de los nucletidos purnicos que se incorporan a las molculas del cido nucleico; la mercaptopurina y la fludarabina son anlogos sintticos de la adenina; y la tioguanina es un anlogo sinttico de la guanina. Estos agentes funcionan incorporndose a la va metablica en reemplazo de estos dos nuclesidos; una vez all, interrumpen la sntesis del DNA y del RNA. Antagonismo de las pirimidinas El DNA est compuesto por bases pirimidnicas, citosina y timina; la citosina y el uracilo conforman el RNA; estas son bases esenciales para la sntesis de DNA y RNA. La floxuridina y el fluorouracilo son anlogos qumicos sintticos del uracilo, y la citarabina es un anlogo sinttico de la citosina. Estos agentes actan de forma similar a los antagonistas de la purina, autoincorporndose en la va metablica de la sntesis del DNA y del RNA y as interrumpen la sntesis de los cidos nucleicos. Esto detiene la formacin de RNA y DNA necesarios para que la clula pueda vivir. Efectos farmacolgicos Los agentes antineoplsicos antimetabolitos se usan para el tratamiento de diversos tumores slidos y de algunos cnceres hematolgicos. Tambin pueden emplearse en regmenes quimioteraputicos combinados para reforzar el efecto citotxico total. Como estos frmacos vienen tanto en presentaciones orales como tpicas, se utilizan en dosis bajas de mantenimiento y en terapias paliativas del cncer. Usos teraputicos Los antimetabolitos se usan en el tratamiento de un grupo ms limitado y definido de cnceres (vase el cuadro de la pgina siguiente). Efectos secundarios y efectos adversos Al igual que todos los antineoplsicos, los antimetabolitos causan cada del cabello, nuseas, vmito y mielosupresin. Los antimetabolitos que causan mielosupresin de moderada a grave y las lneas celulares ms afectadas se indican en la tabla 44-5. Los principales efectos secundarios y adversos especficos de los antimetabolitos aparecen en la tabla 44-6. Toxicidad y tratamiento de la sobredosis La terapia con dosis altas de metotrexate puede resultar muy txica para las clulas humanas benignas, pero tal toxicidad puede invertirse por el llamado rescate mediante leucovorn. Qumicamente el leucovorn es una forma reducida del cido flico y est implicado en la sntesis de purinas y dirimidas en los cidos nucleicos.
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Debido a su rpida transformacin en otros derivados del cido tetrahidroflico, resulta un potente antdoto contra los efectos txicos de los antagonistas del cido flico como metotrexate. se cree que en algunos cnceres el leucovorn acta entrando y rescatando las clulas normales de los efectos txicos de los antagonistas del cido flico y rechazando las cancerosas. El leucovorn puede hacer esto debido a la diferencia existente en los mecanismos de transporte a travs de la membrana entre las clulas humanas benignas y cancerosas.
Usos especiales de los antimetabolitos especficos

AGENTE ANTAGONISTAS DEL CIDO FLICO Metotrexate ANTAGONISTAS DE LAS PIRIMIDINAS Citarabina Floxuridina Fluoruracilo ANTAGONISTAS DE LAS PURINAS Mercaptopurina Fludarabina Tioguanina Leucemias (mielocticas agudas y crnicas y linfoctica aguda), linfomas no hodgkinianos. Tumores slidos (mama, cabeza, cuello, hgado, cerebro, vescula biliar y conducto biliar, adenocarcinoma gastrointestinal con metstasis al hgado) Tumores slidos (mama, colon, recto, estmago, pulmn, ovario, hgado, vejiga y pncreas) Tumores slidos (mama, cabeza y cuello, y pulmn), leucemia linfocitica aguda, linfomas no hodgkinianos TIPO DE CNCER
Leucemias (linfoblstica y mielgena agudas, mieloctica crnica) Leucemia linfoctica crnica. Leucemias, linfomas, mielomas mltiples y tumores slidos
Interacciones La mayora de las interacciones farmacolgicas asociadas con los antimetabolitos pueden resumirse de la siguiente manera: la administracin de cualquier frmaco que cause una toxicidad similar a la del antimetabolito, producir toxicidades aditivas. Por esto, antes de iniciar la terapia hay que analizar bien los riesgos y beneficios que se presentan con los antimetabolitos o con cualquier otro agente. Como la administracin conjunta de antinflamatorios no esteroides (AINE) con metotrexate puede ocasionar toxicidad grave causada por ste ltimo, no debe usarse tal combinacin. Adems, la citarabina puede debilitar los efectos de la digoxina oral. Y la coadministracin de mercaptopurina y alopurinol puede conducir a una toxicidad aditiva en la mdula sea ya que ambos agentes son metabolizados por la xantinoxidasa. Dosificaciones Para conocer la informacin sobre la dosificacin de los agentes quimioteraputicos antimetabolitos, vase la tabla de la pgina siguiente.
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PERFILES FARMACOLGICOS
ANTAGONISTAS DEL FOLATO Metotrexate El metotrexate (Folex PFs, Reumatrex) es el prototipo del antineoplsico antimetabolito del grupo de antagonistas del cido flico y por lo general es el nico antineoplsico antagonista de folato usado en la clnica. Ha resultado til en el tratamiento de tumores slidos como cncer de mama, cabeza, cuello y pulmones, as como para el control de la leucemia linfoctica aguda y linfomas no hodgkinianos. El metotrexate tambin tiene actividad imunosupresora, ya que puede inhibir la multiplicacin de los linfocitos, por lo cual es muy til en el tratamiento de la artritis reumatoidea; sus propiedades combinadas de inmunosupresor y antinflamatorio loasen eficaz en el tratamiento de otras enfermedades inmunomediadas, as como de condiciones inflamatorias. Este frmaco puede usarse en combinacin con el misoprostol, como alternativa mdica para la induccin del aborto quirrgico. una inyeccin i.m. de metotrexate seguida a los siete das por la administracin intravaginal de misoprostol puede interrumpir un embarazo en sus primeras etapas. Los antagonistas del cido flico como el metotrexate tienen un efecto citotxico directo sobre los tejidos trofoblsticos. El misoprostol estimula las contracciones uterinas y estas expulsan el producto de la concepcin. El metotrexate figura en la categora D de riesgo gestacional, y est contraindicado en personas hipersensibles a l o que sufren de leucopenia, trombocitopenia o anemia, as como en pacientes que tengan psoriasis o enfermedad renal o heptica grave.
ANTIMETABOLITOS: SUPRESIN DE MDULA SEA FRMACO Citarabina Mercaptopurina Fludarabina GRADOS DE MIELOSUPRESIN grave moderado moderado-grave LNEA CELULAR NADIR (DAS) GyP GyL GyL 10 10-14 13
g,granulocitos; L, linfocitos; P, plaquetas.
AGENTES CARCINGENOS PRODUCTO QUMICO Aflatoxinas DESCRIPCIN grupo de productos txicos/carcinognicos producidos por el moho Aspergilus, que contaminan los cacahuetes y los granos; se asocia con el desarrollo de cncer del hgado Asociado con el desarrollo de cncer del pulmn y con el mesotelioma; se usa en tuberas y en revestimientos contra incendios, en especial en construcciones antiguas. Asociado con el desarrollo de leucemia mielgena aguda. Uno de los primeros carcingenos en ser identificados (entre los deshollinadores ingleses); se relaciona con el cncer de escroto.
Asbesto
Benceno Holln de chimenea
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Colorantes de naftaleno Cloruro de polivinilo Tinta de imprenta Carnes y pescados ahumados Tabaco
Asociado con el cncer de vejiga. (Anilinas) Asociado con el desarrollo de sarcomas del hgado. Asociado con el desarrollo del cncer de hgado y de vejiga. La dieta alta en ellos est asociada con el desarrollo de cncer gstrico. Fumar (cigarrillo, pipa) y mascar tabaco se asocian con el desarrollo de cncer en el aparato respiratorio.
FRMACOS INMUNOLGICOS
Muchos frmacos considerados alguna vez inocuos han resultado ser cancerigenos. Esa es la razn por la cual la FDA ordena realizar estudios de carcinigidad a todos los frmacos antes de su autorizacin. sin embargo, no existen estudios clnicos, por completos que sean, que revelen todos los posibles efectos cancerigenos y metgenos de un frmaco. Una de las razones estriba en la dificultad de los anlisis de actividad de productos carcingenos y en que los mtodos comunes de anlisis no son del todo satisfactorios. Adems pueden presentar diferencias entre las especies en relacin con un frmaco en particular (por ejemplo, actividad carcingena). Estos efectos pasan desapercibidos en las pruebas con animales de laboratorio, y se evidencian al emplear el producto en seres humanos. Vase el primer recuadro de la pgina siguiente con el fin de conocer una lista parcial de frmacos carcingenos.
RADIACIN
Las radiaciones ionizantes son uno de los factores causales ms reconocidos. La radiacin produce cambios en el ADN, como roturas o trasposiciones cromosmicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden intercambiarse. La radiacin acta como un iniciador de la carcinognesis, induciendo alteraciones que progresan hasta convertirse en cncer despus de un periodo de latencia de varios aos. Los rayos ultravioletas del sol y los rayos X aumentan la propensin a adquirir cncer de la piel y leucemia. La excesiva exposicin a lso rayos solares, por parte de personas de piel blanca, aumenta el riesgo. Existen dos clases bsicas reradiaciones: 1) las ionizantes o de alta energa y 2) las no ionizantes o de baja energa; ambas pueden ser carcingenas. La radiacin ionizante de alta intensidad y puede penetrar profundamente en el cuerpo. se llama ionizante porque causa ionizaciones en el interior de las clulas vivas. Este tipo de radiacin (por ejemplo, estudios de rayos X, implantes de radio) se usa para (irradiar) tumores cancerosos. Las radiaciones no ionizantes son menos potentes y no pueden penetrar en forma tan profunda en el cuerpo; ejemplos de estas son la luz solar y la radiacin uV. La luz solar es una de las causas de cncer de la piel y la luz uV, usada para tratar dolencias de la cabeza y el cuello, causa cncer de tiroides.
* Uno de ellos, Enrico Fermi, muri de leucemia.
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FACTORES INMUNOLGICOS
Las observaciones realizadas en pacientes sometidos a quimioterapia anticancerosa o que estn recibiendo inmunosupresores para evitar el rechazo de un rgano trasplantado, en especial en caso de trasplantes renales, y las que se hacen en pacientes que tienen deficiencias o enfermedades inmunolgicas o que sufren de sida, son un serio indicio de que el sistema inmunolgico desempea papel importante en la vigilancia del cncer y en la eliminacin de las clulas neoplsicas. Esto queda demostrado por el hecho de que la incidencia de cncer en las personas inmunocomprometidas es muy alta. Algunos cientficos sugieren que las clulas neoplsicas se desarrollan en todos los seres humanos pero que el sistema inmunolgico de las personas sanas las reconoce y las elimina gracias a la inmunidad mediada por las clulas. La relacin entre el cncer y la inmunosupresin tambin se ha visto en pacientes cancerosos en tratamiento con inmunoterapia a base de derivados del interfern, vacuna con el bacilo de Calmette gurin (BCg) y linfocinas.
ANTIBITICOS CITOTXICOS ANTRACCLICOS

La Doxorrubicina, la daunorrubicina y la idarrubicina son los antracclicos ms antiguos, tienen efectos farmacolgicos semejantes y funcionan mediante el proceso de intercalacin. son efectivos en todas las fases del ciclo de crecimiento celular y se usan en el tratamiento de una amplia variedad de cnceres. Estos solo vienen en presentacin parenteral.
CARACTERSTICAS DE ANTINEOPLSICOS MS UTILIZADOS: FRMACO
ANTIMETABOLITOS: Metotrexato (MTX) (1) (anlogo de cido flico)
INDICACIN LLA, LNH, Osteosarcoma
ADMINISTRACIN EV, IM, IT (intratecal), VO, SC. Incompatible bleomicina, adriamicina, ranitidina, prednisolona, metoclopramida Hiperhidratacin desde 12h. antes hasta niveles <0.2 de frmaco. Mantener ph. Urinario >7 Monitorizar niveles frmaco en sangre. Iniciar cido Folnico (Leucovorin, Lederfolin) va ev. entre las 6-24h del inicio hasta niveles MTX<0.2. No administrar Cotrimoxazol (Septrin) EV, IT, SC, IT. A dosis altas hiperhidratacin y alcalinizacin orina ph>7
TOXICIDAD SNC, Hematolgica (afecta 3 series), Digestiva, Heptica, Dermatolgica, Renal, fotosensibilidad(evitar exposicin solar hasta el mes)
Citarabina (ARA-C) LMA, (anlogo de LLA, pirimidina) LMC, LNH
Hematolgica, Dermatolgica, Gastrointestinal, Neurolgica (ataxia, disartria, nistagmus, somnolencia), alopecia, elevacin transaminasas y bilirrubina SD. Del ARA- (Fiebre, artralgias, mialgias, erupcin cutnea, conjuntivitis)
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6-Mercaptopurina, Tioguanina (anlogos de las purinas) AGENTES ALQUILANTES: I alquilantes clsicos Ciclofosfamida
LLA, LM crnica, Histiocitosis, LNL LLA, LNH, LH, Sarcoma partes blandas, S.Ewing, Rabdomiosarcoma, Neuroblastoma
VO (antes de cenar, sin leche) Interacciones: Alopurinol
Heptica, Hematolgica, Gastrointestinal, Hiperuricemia con nefropata, Cutnea. Mielodepresin (7-10d), Gastrointestinal, Renal, Retencin lquida (hiponatremia) Vesical (Cistitis Hemorrgica) Alopecia transitoria, hiperpigmentacin piel y uas, amenorrea, esterilidad, Fibrosis pulmonar, necrosis miocrdica, segundas neoplasias.
Ifosfamida
Sarcoma partes blandas
EV (Bolo o perfusin), VO Densidad Orina 1010 (nunca sobrepasar +2horas de administracin) Administrada a altas dosis precisa pre-post hidratacin Administrar MESNA(2) antes y a las 4 y 8h post administracin. Sabor metlico ofrecer caramelo. Forzar micciones frecuentes (c/ 2 h.) Interacciones: Fenobarbital, alopurinol, insulina. EV (pre-hidratacin 12h, posthidratacin 24h + electrolitos) perfusin ev Administrar siempre MESNA, si infusin continua, iniciar una hora antes y administrar en Y durante administracin de Ifosfamida, siguiendo hasta 24 h post administracin Ifosfamida. Interacciones: Fenobarbital. VO
Cardaca, Vesical, Urolgica, Nefrolgica, Heptica, Gastrointestinal y Neurolgica (somnolencia, desorientacin, letargo, convulsiones), Mielodepresin, alopecia, SIADH, amenorrea, segundas neoplsias.
Busulfn
LMC, acondicionamiento TPH Acondicionamiento TPH, Tumores slidos, Hemopatas malignas Osteosarcoma, Tumor de Wilms, Neuroblastoma, Tumor SNC
Neurolgicas Cutneas
Melfaln II otros Cisplatino
EV, VO
Gastrointestinal Nefrolgica, Gastrointestinal, Neurolgica, Hematolgica, Ototoxicidad, hipo magnesemia, tetania, reacciones anafilcticas, alteraciones visuales, alopecia, anorexia, SIADH. Mielosupresin (sobretodo trombopenia a las 2-3 semanas post administracin), vmitos, hipo magnesemia, hipopotasemia, hipocalcemia, hiponatremia, alteraciones hepticas (FA, GOT), reacciones alrgicas cutneas, amenorrea
EV, (fotosensible), administrar pre y post hidratacin con cloruro potsico. Control diuresis y mantener Ph>7, monitorizar niveles Magnesio y suplementar dieta con Magnesio s/p. Vigilar alergias previas al cisplatino. Interacciones: aminoglucsidos, Carboplatino Tumor SNC, (derivado Cisplatino Neuroblastoma, anfotericina B, NUNCA administrar mnima nefrotoxicidad) Osteosarcoma, LLA conjuntamente con Bicarbonato porque se inactiva. No utilizar agujas que contengan aluminio porque reduce la potencia del frmaco EV, vigilar electrolitos. Interacciones: no utilizar equipos que contengan aluminio por precipitacin.
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ANTIBITICOS ANTITUMORALES: Doxorrubicina (Adriamicina)
LLA, Linfomas, Sarcomas p.blandas, Sarcomas seos, T.Wilms, T.Heptico
Daunorrubicina (Daunoblastina, Daunomicina)
LLA, LMA
Dactinomicina (Actinomicina D)
Bleomicina (blenoxane)
Tumor Wilms, S Ewing, Rabdomiosarcoma, Sarcoma partes blandas LH, Histiocitosis
EV (bolus o infusin). Precipita con heparina y dexametasona. Utilizar equipo opaco. Cambio coloracin orina. Evitar exposicin solar. Control ctes, hematuria, ECG, bilirrubina. Interacciones: NO administrar despus del MTX hidroliza con soluciones a PH alcalino, interacciona con Anfotericina B, digoxina y mercaptopurina. EV (en + 60) Coloracin ocre/rojiza de la orina Precipita con heparina. Utilizar equipo opaco. Control ECG y bilirrubina EV, muy vesicante, bolus (si extravasacin FRO) NO administrar dosis superiores a 2 mg. EV, IM, SC Control signos vitales, vigilar disnea y saturacin de oxgeno. Mal gusto (ofrecer caramelos). No exposicin solar.
Cardaca, hematolgica, alopecia, hiperpigmentacin uas.
Cardiaca con miopata, hemtica, gastrointestinal, alopecia, radio sensibilizacin (no tener exposicin solar), hiperpigmentacin uas. Heptica, hemtica
Pulmonar (neumonitis intersticial), hemtica, fiebre, anafilaxia, erupcin cutnea, hipotensin, gastrointestinal
INHIBIDORES MITTICOS/ ALCALOIDES DE LA VINCA: Vincristina (VCR)
LLA, LH, LNH, Sarcoma partes blandas, Osteosarcoma, rabdomiosarcoma, S Ewing, T Wilms, T SNC, Neuroblastoma
Vimblastina
LH, Histiocitosis
Etopsido (VP16)
LLA, LMA, LH, LNH, S. Ewing, T SNC, Rabdomiosarcoma
-EV, muy vesicante. -En administracin en bolo, si hay extravasacin: CALOR -No administrar dosis superiores a 2 mg. -Administrar dieta rica en fibra, control deposiciones, eliminacin fecal, -Dolor EEII, mandibular es por neurotoxicidad. Interacciones: potencia la accin del MTX. EV, se utiliza en sustitucin VCR cuando la neurotoxicidad es muy importante. Vesicante. Eliminacin fecal. EV con SF NUNCA glucosalino, infusin superior a 30-60 min., vigilar hipotensin , gusto ter o alcohol, sugerir consumo de caramelos
Neurolgica (neuropata perifrica, paresia, miopata, dolor neurlgico, disfuncin pares craneales..), estreimiento, leo paraltico, mnima mielosupresin, cefalea, disuria, alopecia, atrofia nervio ptico con ceguera, amenorrea
Neurolgica (inferior VCR), Mielodepresin (5-10d post. Adm), Gastrointestinal, alopecia, HTA, cefalea, SIADH. Hipersensibilidad, hemtica, gastrointestinal, anorexia, alopecia, arritmias, segundos tumores. Anafilaxia.
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Tenopsido (VM 26)
LLA
Ev con SF. Control TA. Si hipersensibilidad parar infusin y administrar adrenalina, anti histamcos, esteroides. En Sd. Down administrar el 50% en la primera dosis (especialmente sensibles) EV, IM Control constantes, glucosuria, amilasemia. Precisa prueba cutnea si hace ms de 10 das de la ltima dosis
Hipersensibilidad, mielosupresin, hipotensin, gastrointestinal, disfuncin heptica, renal y neurolgica, arritmias, segundos tumores.
MISCELNEA DE AGENTES QUMICOS: Enzimas: LLA L-Asparaginasa
Anafilaxia, Heptica, fiebre, anorexia, hiperglucemia, IRA, pancreatitis, trombosis, hemorragias, hipoproteinemia, hipofibrinogenemia
Hormonas: Prednisona Prednisolona Dexametasona (Fortecortin) Hidrocortisona
EV, VO LLA, Linfomas, Histocitosis, T SNC LLA, Linfomas, T SNC IT
Propias de los corticosterioides, Obesidad, retencin sal y lquidos, hirsutismo, HTA, glucosuria, hiperglicemia, pancreatitis, irritabilidad, inestabilidad mental..
Proceso
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Los diagnsticos de enfermera para pacientes oncolgicos son: * * Riesgo de cometer potenciales errores involuntarios en la farmacoterapia del paciente oncolgico que favorezcan la aparicin de problemas agregados. Riesgo de administrar medicamentos de manera inapropiada, ocasionndole al paciente a consecuencia de ello un problema agregado.
* Dficit de conocimiento por falta de informacin relacionada con el manejo de agentes usados en la farmacoterapia y el cuidado integral del paciente. * Desconocimiento del potencial que poseen los frmacos para causar dao no solo en clulas malignas, que afectan el potencial de gravedad de estos pacientes.
* Dficit de informacin sobre la importancia frmaco-epidemiolgica como los riesgos y complicaciones que ocasiona el manejo inapropiado de agentes oncolgicos por su especificidad. PLANIFICACIN Los objetivos relacionados con el paciente susceptible de ser sometido a farmacoterapia con drogas oncolgicas son:
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* Facilitar la identificacin de situaciones problema que pueden presentar los pacientes; se proporciona informacin general al equipo de enfermera sobre caractersticas del manejo y cuidados de enfermera como los factores relacionados con mayor riesgo de aparicin de efectos indeseados producto de su farmacoterapia. * Educar al paciente, entregando informacin especfica sobre efectos indeseados, y como enfrentar las posibles dificultades, aportando intervenciones de enfermera y estrategias a implementar frente a la farmacoterapia prescrita y prxima a usar. * Documentar al paciente sobre otras reacciones no esperadas en el comportamiento farmacolgico de los medicamentos en uso e instruir sobre acciones y cuidados a seguir si estas se presentaran. Instruir y orientar al paciente sobre los efectos esperados de los frmacos que se usarn como aquellos efectos que no son beneficiosos de presentarse. sintetizar y hacer repetir al paciente las instrucciones y medidas de prevencin entregadas por la enfermera respecto a la farmacoterapia con drogas usadas en el tratamiento oncolgico. Otorgar al paciente canales de comunicacin expeditos e instancias donde l pueda aclara sus dudas respecto a la posible aparicin de efectos indeseados o que requieran de apoyo e intervencin de enfermera. Realizar plan de intervencin de enfermera tendiente a prevenir y detectar en forma oportuna accidentes asociados y derivados de la quimioterapia con posteriores consecuencias graves; como son entre otros la extravasacin de drogas que pudieran potencialmente afectar de manera grave y permanentemente a los pacientes involucrados.
* *
CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS * El paciente tendr conocimiento que la incidencia de efectos adversos frente a futuras drogas y comprender que el riesgo de aparicin de estos aumenta con el incumplimiento de las indicaciones y/o prescripcin. El paciente no est libre de presentar reacciones inesperadas (idiosincrsicas) a pesar de las medidas de prevencin que se adopten; por ello deber cumplir con todas las indicaciones. El paciente estar ms apoyado desde el punto de vista psicolgico, mdico y de los cuidados de enfermera frente a la probable aparicin de efectos indeseados ocasionados por el tratamiento (quicio- radioterapia), si pone en evidencia los datos e informaciones consultadas por el equipo de salud o es capaz de describir con exactitud los hechos que son relevantes frente a las indicaciones e instrucciones especficas dadas.
EJECUCIN Para poner en marcha el plan de Cuidados en nuestro paciente oncolgico con xito se deben conjugar una serie de factores. El esquema muestra varios aspectos que influyen, entre ellos aspectos del paciente, de la familia y del equipo de salud. El paciente y su familia demandan informacin, aceptan voluntariamente las alternativas que se plantean y deciden informados en virtud de los antecedentes y expectativas sealadas por el mdico. Se oficializa la conformidad en un consentimiento informado.
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Por otra parte es de vital importancia por parte de enfermera la comunicacin clara con el paciente oncolgico, las instrucciones que permitan dar acogida, seguridad, confianza y apoyo para prevenir los efectos adversos derivados del uso de drogas: Implementar guas de Buena prctica clnica para la administracin de quimioterpicos, dilucin y administracin correcta de otras drogas oncolgicas con la finalidad de prevenir interacciones farmacolgicas, en especial las que dependen de la combinacin de frmaco administrada (interacciones cinticas). Prever y anticiparse a Interacciones farmacolgicas a partir del conocimiento de las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de las drogas oncolgicas en uso. Educar a sus pacientes y el personal sobre los problemas relacionados y derivados del tratamiento del paciente oncolgico. Instruir al usuario y/o familiar responsable sobre la valoracin cuidadosa del paciente en relacin con la teraputica en uso. Intervenir frente a instancias que desencadenan situaciones imprevistas que desestabilizan la condicin de salud de los pacientes a cargo, ubicando a medico tratante con la finalidad de reevaluar la situacin clnica observada y hacer los ajustes teraputicos que la problemtica amerite, como as tambin instaurar las modificaciones a los cuidados de enfermera planificados. Intervenir dando apoyo frente a problemas emocionales del paciente como la sensacin de angustia, incertidumbre, temor frente a como enfrentar la muerte sin sus familiares, as como de una serie de otros mitos y temores no siempre resueltos. Hacer reevaluar las prescripciones frente a cambios de la evolucin del cuadro en virtud de los riesgos y los beneficios presentados por los medicamentos en uso. Realizar intervencin de enfermera ajustada a problemas especficos derivados de la toxicidad de las dogas oncolgicas otorgando prestaciones y cuidados acotados a cada problemtica, cuyo resumen se ha sintetizado el tabla adjunta TOXICIDAD POR DROgAS USADAS EN TRATAMIENTO ONCOLGICO.
VALORACIN DE ENFERMERA
Monitorizar, evaluar y prevenir efectos indeseados de las drogas empleadas en los pacientes. Evaluar y monitorizar las variables que favorecen situaciones de riesgo y vulnerabilidad de estos pacientes.
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Monitorizar, prevenir y evaluar intervenciones de enfermera que garanticen la aplicacin de buenas prcticas de administracin de drogas oncolgicas. Hacer seguimiento de pacientes vulnerables, de mayor riesgo o con mayor incidencia de eventos indeseados en administracin de drogas oncolgicas. Fortalecer el cumplimiento de formas IIH en este tipo de pacientes supervisando, entre otros, el estricto cumplimiento del lavado de manos por parte del equipo de enfermera. Evaluar condiciones generales de la paciente que empeoran el cuadro clnico como anorexia, depresin, fatiga, etc. Adherir a las enfermeras/os al reporte espontneo de notificaciones RAM por agentes usados en la farmacoterapia oncolgica. Consideraciones de la valoracin nutricio-energtica En pacientes con cncer, existen 3 mecanismos nutricionales/energticos principales que pueden estar involucrados en la fatiga: alteraciones en la habilidad del cuerpo para procesar nutrientes eficientemente, incrementos en los requerimientos energticos corporales y una disminucin en la ingesta de fuentes energticas.
Mecanismos Habilidad alterada para procesar nutrientes Requerimientos energticos incrementados Causas Metabolismo glcido, proteico y lpidico perjudiacado Consumo energtico y competitividad por nutrientes tumoral Anorexia, diarrea, nausea/vmitos
Ingesta de fuentes energticas disminuida
CONSIDERACIONES DE LA VALORACIN FRECUENCIA LAVADO DE MANOS EN LA ATENCIN DEL PACIENTE ONCOLGICO
Consideraciones de la valoracin de la actividad fsica

La mayora de los pacientes con cncer no son tan activos durante y despus del tratamiento como lo fueron antes del tratamiento o incluso antes del diagnstico. una reduccin de las actividades fsicas causa atrofia muscular, cambios en las propiedades musculares y reducciones
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en la densidad sea. La atrofia muscular y una reducida densidad sea pueden llevar a un nivel reducido de fuerza msculo esqueltico y rendimiento y contribuye a un incremento en el riesgo de fractura sea y lesiones msculo esqueltico. uno de los conceptos ms difciles al convencer a los pacientes de cncer, es que el ejercicio puede ayudarles a superar la sensacin de fatiga. La mayora de los pacientes rpidamente estarn en desacuerdo porque estn demasiado cansados para realizar siquiera actividades diarias normales. El ejercicio ha demostrado, en muchos estudios previos, que juega un papel ms preventivo en el desarrollo de ciertos tipos de cncer. El ejercicio ha sido sugerido por muchos investigadores como una solucin rehabilitativa para la prdida energtica en pacientes con cncer. Los beneficios pulmonares del ejercicio, en lo que respecta al dao provocado por el trata miento contra el cncer, se relaciona con un incremento del volumen pulmonar, disminucin del trabajo al respirar y una habilidad incrementada para el intercambio gaseoso. El ejercicio puede ser uno de las ms potentes intervenciones para pacientes con cncer, pero con este tambin se acompaan riesgos. No todos los ejercicios son creados igualmente. Para ser efectivo y seguro el ejercicio, usted como enfermera debe explicarle a su paciente que este debe ser indicado gradualmente por su medico y supervisado por un profesional (kinesilogo) debe ser prescrito e incluyendo estos 5 criterios: 1) Estado del individuo, 2) Tipo de ejercicio, 3) Intensidad del ejercicio, 4) Frecuencia del ejercicio y 5) Duracin del ejercicio. El entrenamiento anaerbico y aerbico debe ser un componente integral en el estilo de vida de las personas luchando contra el cncer o de las personas recuperndose de este. El ejercicio podra ser un vnculo fisiolgico que disminuya o incluso revierta los efectos de la quimioterapia, terapia de radiacin y ciruga.
Resumen
TICA / QUIMIOTERAPIA/ ASPECTOS TICOS
CONSIDERACIONES TICAS Frente a la Administracin de Agentes Quimioteraputicos Cuando le brindamos cuidados a un paciente en fase terminal debemos recordar que la muerte es un hecho natural, cuya llegada no se debe posponer ni acelerar, por lo tanto no podemos considerarla un fracaso de la atencin mdica brindada. El enfermo debe ser autnomo en todo el proceso de su enfermedad hasta el momento de su muerte, este principio se cumple cuando la familia y el equipo de salud cumplen los deseos del paciente moribundo, los cuales pueden ser expresados mediante diferentes documentos que expresan esta es mi voluntad. si no existen estos documentos las decisiones sern tomadas por el representante legal, de existir tal designacin, y en su defecto por la familia en consenso con el equipo de salad que se ha encargado del cuidado en la ltima etapa de su vida. La doctrina del consentimiento informado (vlido) forma la piedra angular de la relacin mdico - enfermera - paciente - familia y se obtiene tras la comprensin ade-
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cuada del procedimiento propuesto y as conseguir la confianza suficiente para estar decidido a dar la respuesta requerida. Para ayudar a mantener una prctica segura y para ceirse a los estndares de la prctica profesional, es importante observar a los agentes dignos de atencin especial cuando se realizan procedimientos especficos y clculos de dosificacin durante su administracin. siempre tener presente que los agentes quimioteraputicos son txicos por su estructura. Debido a la complejidad y dependencia de cuidados de enfermera de los pacientes oncolgicos, como as tambin a la aplicacin de complejos y diferentes protocolos y esquemas teraputicos, debemos tomar precauciones con respecto al manejo de estos frmacos ajustado a buenas prcticas clnicas, estandarizadas y validadas. A fin de minimizar los errores durante la manipulacin de drogas oncolgicas, se hace necesario disear y poner en uso material de apoyo educativo estandarizado y preimpreso de las precauciones para todos los agentes. Quimioteraputicos en uso. En este tema se debe hacer un diseo cuidadoso y emplear personal de enfermera y farmacia para hacer supervisin de pares (entre otros) que permita cotejar la correcta aplicacin y manejo establecido de las drogas. un rea de accin puede exigir posclculos independientes de todas las prescripciones de agentes quimioteraputicos para ayudar a verificar las dosis, una intervencin fcil que ayuda a prevenir un posible error de prescripcin que podra costar una vida.
Educacin
EDUCACIN AL PACIENTE CON AGENTES ANTINEOPLSICOS
El paciente debe informar de inmediato a la enfermera o mdico si sus deposiciones son de color negro o aspecto alquitranado, como tambin si presenta escalofros, fie bre, dolor de garganta o dificultad respiratoria. A pacientes con tratamiento con 5 Fluoruracilo debe recalcrseles la necesidad de mantener un aislamiento de proteccin e ingerir alimentos que contengan abundante hierro y vitaminas, como tambin evitar alimentos ricos en fibras, los que contengan acido ctrico, los demasiados fros o calientes y los speros. Frente a prdida del apetito, la enfermera debe explicar al paciente y familia que la causa de la anorexia no se relaciona con los frmacos sino que esta relacionada con liberacin de substancias llamadas citoquinas infl amatorias (IL-1, IL-6, FNT) y por parte del tumor a la liberacin de sustancias inhibitorias del centro del hambre (sNC). Deben avisar a la enfermera o mdico frente a la aparicin de estomatitis, hemorragias, puntos blancos, placas o ulceraciones que encuentre en la boca, para ello deben diariamente hacerse una revisin de la cavidad oral con la finalidad de detectar cual quier irregularidad. Deben avisar si presentan cefalea, fatiga, lipotimias o sensacin de dificultad respiratoria.
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Las pacientes mujeres requieren de una forma alterna de anticoncepcin no farmacolgica durante el periodo que dure la terapia oncolgica. se prohbe el uso de aspirina (y productos que la contengan) y de ibuprofeno. Las pacientes en tratamiento con antineoplscos requieren de una peluca (alopecia temporal). Los pacientes no deben consumir alcohol ni afeitarse con elementos cortantes (navaja). No se debe consumir enjuagatorios bucales existentes en el comercio durante el tratamiento con la mayora de los agentes antineoplsicos y con Metrotexate especialmente. Explicar a las pacientes que durante la terapia pueden presentar esterilidad y amenorrea con mecloretamina o ciclofosfamida, dichos cuadros se revienten una vez suspendido el tratamiento. Pacientes en tratamiento con carmustina o lomustina deben aplicar todos los consejos anteriormente sealados. Aquellos que siguen farmacoterapia con Etoposido o teniposido al igual que sus familiares deben estar enterados de las posibles complicaciones, entre las cuales cabe enfatizar infecciones, hemorragias, anemia o alteraciones en la respiracin, los que deben ser informados al mdico o enfermera. Debe explicrseles que la actividad fsica es acorde a la condicin de salud que presente. Los movimientos deben hacerse pausada y gradualmente para evitar hipotensin y lipotimias. Como el cumplimiento de las indicaciones de uso de los frmacos, explicndole que de igual modo se presentarn reacciones adversas (trombocitopenia, leucopenia, nuseas, vmitos, anorexia, estomatitis, etc.).
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CAPTuLO 12
AGENTES QUE INFLUYEN EN SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Mencionar los trastornos en el aparato reproductor femenino para los cuales se usan los estrgenos y los progestgenos. Explicar el sistema normal de retroalimentacin mediado por las hormonas y la forma como este sistema regula el aparato reproductor femenino. Mencionar los diversos agentes estrognitos y progestacionales que suelen usarse en el trastorno del aparato reproductor femenino. Mencionar las razones para el tratamiento y las dosificaciones, los efectos secundarios, las precauciones, las contraindicaciones y las interacciones farmacolgicas asociados con la terapia con estrgenos y progestgenos. Disear un plan integral de enfermera que incluya los resultados y la enseanza para las pacientes que reciben estrgenos, progestgenos, anticonceptivos orales y frmacos utilizados en el parto. Mencionar las respuestas teraputicas esperadas en la terapia con los estrgenos y progestgenos. Explicar el uso de los anticonceptivos orales segn se relacionan con la accin teraputica y los efectos adversos. Mencionar las respuestas teraputicas a los estimulantes y relajantes uterinos.
Glosario
CIDO NUCLEICO: Compuesto involucrado en el almacenamiento y la liberacin de energa y en la determinacin y transmisin de caractersticas genticas. CICLO MENSTRUAL: Ciclo recurrente de cambios en el endometrio en el cual la capa decidual se desprende, vuelve a crecer y a desprenderse nuevamente en la menstruacin. CUERPO LTEO: Estructura que se forma en la superficie del ovario despus de cada ovulacin y que acta como un rgano endocrino de vida corta que secreta progesterona.
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ENDOMETRIO: Mucosa de revestimiento interno del tero. GLNDULA ENDOCRINA: Parte de un sistema de glndulas que secretan hormonas en el torrente sanguneo. GONADOTROPINA: Hormona que estimula los testculos y los ovarios. IMPLANTACIN: Adherencia, penetracin e inhibicin del blastocito en el revestimiento de la pared uterina. MENARQUIA: La primera menstruacin y el comienzo del ciclo menstrual. MENOPAUSIA: Cesacin de la menstruacin. MENSTRUACIN: Eliminacin peridica de la caduca uterina con flujo sanguneo.
OVARIOS: Par de gnadas femeninas localizadas en cada lado del abdomen inferior junto al tero. VULOS: Clulas germinales o reproductoras femeninas. PUBERTAD: Periodo de la vida durante el cual comienza la capacidad para la reproduccin. TROMPAS DE FALOPIO: Oviducto por el cual se transporta el vulo hasta el tero. TERO: rgano femenino hueco en forma de pera en el cual se implanta el vulo fecundado y se desarrolla el feto. VAGINA: Parte del aparato reproductor femenino que forma un canal desde el orificio y a travs del vestbulo hasta el cuello uterino.
INTRODUCCIN Glosario Hipotlamo

GSH (hormona estimulante de gonadotropina)
Hipfisis anterior
FSH (hormona folculo estimulante) HL
(hormona luteinizante)
Ovarios Estrgenos Fase folicular

1. Desarrollo del vulo hasta su estado maduro
2. Niveles altos de estrgeno. 3. Proliferacin del endometrio. 4. Alrededor del da 10, los altos niveles de estrgeno inhiben la liberacin de FsH y los niveles de estrgeno comienzan a disminuircerca del da 14.
Cuerpo Lteo Progesterona Fase Ltea (secretora)

1. Niveles altos de progesterona 2. Entorno adecuado para la Implantacin del vulo fecundado. 3. Alrededor del da 23, los altos niveles de progesterona inhiben la liberacin de HL en ausencia de fertilizacin. 4. El cuerpo lteo se degenera 5. El ciclo comienza otra vez entre los das 28 a 30.
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CAPTULO 12. AGENTES QUE INFLUYEN EN SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
Da 10 Da 1-5 (menstruacin) (retroalimentacin negativa). Disminuye La FSH Da 14 (ovulacin)
Da 23 (Retroalimentacin negativa). Disminuye la HL Da 28-30 (fin del ciclo)
Actividad hormonal durante la ovulacin. La hormona liberadora de gonadotropinas (gnRH) secretada por el hipotlamo estimula la hipfisis, lo que ocasiona un aumento en la produccin de hormona folculo estimulante (FsH). Cuando los estrgenos alcanzan un nivel apropiadamente alto en el organismo, estimulan al hipotlamo y la hipfisis para que segreguen hormona luteinizante (HL). Esta hormona hace que el folculo termine de madurar y libere al vulo. si el vulo no es fertilizado, los ovarios segregan estrgenos y progesterona para inhibir la produccin de hormona luteinizante y llevar el ciclo a su final.
Estrgenos: efectos adversos comunes SISTEMA CORPORAL Gastrointestinal Genitourinario Cardiovascular Otros EFECTOS SECUNDARIOS Y ADVERSOS Nuseas, vmito, diarrea, estreimiento, dolor bdominal Amenorrea, hemorragia uterina por disrupcin, Aumento del tamao de los miomas uterinos Hipertensin, tromboflebitis, edema Sensibilidad a la palpacin en las mamas, retencin de lquidos, disminucin de la tolerancia a los carbohidratos, cefalea
Dosificaciones AGENTES ESTROGENICOS SELECCIONADOS Agente ESTEROIDES Estrgenos Conjugados (Premarin) y Estrgenos Esterificados (Estratab, Menest). Clase de farmacologa Mezcla de hormonas estrognicas Rango de dosificacin Propsito
Adultos v.o.: 0.3-1.25 mg/da cclicamente Vaginitis atrfica, craurosis vulvar, sntomas vasomotores de la menopausia v.o.: 10 mg 3 veces/da por lo menos durante 3 meses v.o.: 1.25 mg/dia cclica o continuamente v.o.: 2.5-7.5 mg/da en dosis divididas durante 0 dias, seguidas de un perodo de descanso de 10 dias v.o.: 3.75 mg cada dia 4 hr por 5 dosis o 1.25 mg cada 4 hr durante 5 dias v.o.: 1.25-2.5 mg 3 veces/dia i.m/i.v.: 25 mg y repetir a las 6-12 h segn necesidad Cncer mamario Castracin, insuficiencia ovrica hipogonadismo en las mujeres
Congestin mamaria postparto Cncer de prstata Hemorragia uterina anormal
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ESTRADIOL (Estrace)
Hormona estrognica
Adultos v.o.: 1-2 mg/da cclicamente v.o.: 10 mg 3 veces/da por lo menos durante tres meses v.o.: 1-2 mg/da 3 veces/da v.o.: 0.5 mg/da cclicamente durante tres semanas, seguidos de una semana de descanso.
Vaginitis atrfica, craurosis Vulvar, sntomas vasomotores de la menopausia Cncer mamario Cncer de prstata profilaxis de la osteoporosis
ESTRADIOL TRANSDRMICO (Estraderm, Climara)
Hormona estrognica
Adultos Aplicar un sistema de 0.05 mg en Sntomas menopusicos la zona abdominal una o dos veces por semana, ya sea cclicamente (tero intacto) o continuamente (tero no intacto). Es necesario ajustar la dosificacin. Adultos i.m.:1-5 mg cada 3-4 semanas i.m.: 1.5-2 mg cada mes
CIPIONATO DE ESTRADIOL (Dep Gynogen, Depolen) VALERATO DE ESTRADIOL (Delestrogen, Duragen, Valergen)
Hormona estrognica
Sintomas menospausicoos Hipogonadismo en las Mujeres Sntomas menopusicos Congestin mamaria posparto Cncer de prstata
Hormona estrognica
Adultos i.m.:10-20 mg/dia cada 4 semanas i.m.: 10-25 mg administrados en la 1 etapa del parto i.m.: 30 mg o mas cada 1-2 semanas
Dosificaciones AGENTES ESTROGNICOS SELECCIONADOS Agente ESTROPIPATO (Ogen) Clase de farmacologa Hormona Estrognica (estrona solubilizada) Rango de dosificacin Propsito
Adultos v.o.: 0.625-5 mg/da cclicamente Vaginitis atrfica, craurosis vulvar, sntomas menopusicos v.o.: 1.25-7.5 mg/da durante 21 Castracin en las mujeres, das, seguidos hipogonadismo, insuficiencia ovrica por un periodo de descanso de primaria. 7 das profilaxis de la osteoporosis v.o.: 0.625 mg/dia durante 25 das o un ciclo de 31 das.
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ETINIL ESTRADIOL (Estinyl)
Hormona estrognica
Adultos v.o.: 0.02-1.5 mg/dia cclicamente v.o.: 0.05 mg 1-3 veces/da durante 2 semanas seguidos de progesterona durante 3-6 meses v.o.: 1 mg 3 veces/da v.o.: 0.15-2 mg/da
Vaginitis atrfica, craurosis vulvar, sntomas menopusicos Hipogonadismo en las mujeres
Cncer mamario Cncer de prstata
QUINESTROL (Estrovis)
Hormona estrognica sinttica
Adultos v.o.: 100g/dia durante 7 das, seguidos de 100g cada semana como terapia de mantenimiento
Vaginitis atrfica, craurosis vulvar, castracin/ hipogonadismo en las mujeres, insuficiencia ovrica, primaria, sntomas menopusicos
NO ESTEROIDES Clortrianiseno (TACE)
Agente estrognico Adultos no esteroide v.o.: 12-25 mg/da en ciclos de sinttico 28 das (1-21, descanso 22-28) v.o.: 12 mg 4 veces/dia durante 7 das o 50 mg cada 6 hr por 6 dosis v.o.: 12-25 mg/da
Vaginitis atrfica, craurosis vulvar, sntomas menopusicos congestin mamaria posparto cncer de prstata
DIENESTROL (DV)
DIETILESTILBESTROL (DES, Honvol, Stilboestrol, Stilphostrol)
Agente estrognico Adultos no Intravaginal: 1-2 aplicadores Vaginitis atrfica, craulosis vulvar esteroide sintetico completos Por da durante 1-2 semanas. Reducir la dosis segn la prescripcin medica. La Dosis de mantenimiento habitual es un Aplicador completo 1-3 veces/da Durante 3-6 meses Agente estrognico Adultos no esteroide v.o.:15 mg/da cncer mamario sinttico v.o.: 1-3 mg/da cncer de prstata
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DIFOSFATO DE DIETILESTILBESTROL (Stilphostrol)
Agente estrognico Adultos Cncer de prstata. no esteroide v.o.: 50 mg 3 veces/da y ajustar; sinttico no exceder de 1 gr/da i.v.: 0.5gr/dia y aumentar a 1 gr durante los siguientes cinco o mas das, seguidos de 0.25-0.5 gr. como dosis mantenimiento 1-2 veces/ semana Progestgenos: efectos adversos comunes
SISTEMA CORPORAL Gastrointestinal Genitourinario Otros
EFECTOS SECUNDARIOS y EFECTOS ADVERSOS Nuseas, vmito Amenorrea, hemorragia uterina por disrupcin, Manchado, cambios en el flujo menstrual, cambios en la erosin y las secreciones cervicales Edema, aumento o prdida de peso, exantema alrgico, pirexia, somnolencia o insomnio, depresin Anticonceptivos orales: Efectos adversos comunes
SISTEMA CORPORAL Nervioso Central Cardiovascular Gastrointestinal Genitourinario
EFECTOS SECUNDARIOS y EFECTOS ADVERSOS Mareo, cefalea, migraa, depresin, accidente cerebrovascular Hipotensin, tromboflebitis, edema, tromboembolismo, embolia pulmonar, infarto de miocardio. Nuseas, vmito, diarrea, anorexia, pancreatitis, clicos, estreimiento, aumento del apetito, aumento de peso, ictericia colestsica Amenorrea, erosin cervical, hemorragia por disrupcin, dismenorrea, cambios en las mamas
Dosificaciones AGENTE
AGENTES PROGESTACIONALES SELECCIONADOS
CAPROATO DE HIDROXIPROGESTERONA (Duralutin, Gesterol LA 250 Pro-Depo) Agente progestacional ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA (Amen, Cycrin, Provera, DepoProvera)
CLASE DE FARMACOLOGA Agente progestacional
RANGO DE DOSIFICACIN Adultos i.m.: 375 mg
PROPSITO Amenorrea, hemorragia uterina
Adultos v.o.: 5-10 mg/dia durante 5-10 dias; la hemorragia por supresin suele comenzar 3-7 das despus de terminar la terapia. v.o.: 5-10 mg cada dia durante 5-10 dias calculando comenzar en el da 16 21 del ciclo i.m.: 400-1.000 mg/semana
Amenorrea, hemorragia uterina, cncer matastsico endometrial o renal
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NORETINDRON A (Norlutin)
Agente progestacional
ACETATO DE NORENTINDRONA (Aygestrin, Norlutate)
PROGESTERONA (Progestasert, Gesterol)
ACETATO DE MEGESTROL (Megace)
Adultos v.o.: 5-20 mg comenzando en el da 5, Y finalizando en el da 25 del ciclo v.o.: 10 mg/da durante 2 semanas y aumentar 5 mg cada 2 semanas hasta alcanzar 30 mg/da, continuar despus durante 6-9 meses; si se produce hemorragia por disrupcin, hay que interrumpir la terapia temporalmente Adultos v.o.: 2.5-10 mg comenzando en el da 5 y finalizando en el da 25 del ciclo v.o.: 5mg/da durante 2 semanas y Aumentar 2.5mg cada 2 semanas hasta Alcanzar 15 mg/da, continuar despus Durante 6-9 meses; si se produce Hemorragia por disrupcin, hay que Interrumpir la terapia temporalmente Adultos i.m.: 5-10 mg/da durante 6-8 dias i.m.: 5-10 mg/da durante 6 dias Adultos v.o.: 400-800 mg/da v.o.: 40 mg 4 veces/da v.o.: 40-320 mg/da en dosis divididas .
Amenorrea, hemorragia uterina, Endometriosis
Amenorrea, hemorragia uterina, Endometriosis
Amenorrea, Hemorragia uterina
Prdida de peso en los pacientes con sida Cncer mamario Cncer endometrial
Dosificaciones AGENTES ANTICONCEPTIVOS ORALES SELECCIONADOS CLASE DE RANGO DE AGENTE PROPSITO FARMACOLOGA DOSIFICACIN ANTICONCEPTIVOS Productos con dosis fijas MONOFSICOS de estrgeno (Brevicon, y progestgeno a 21 o Demulen, 28 das; los productos de Genora, Levlen, 28 das contienen siete Lo/Orval, Norinyl, tabletas inertes OrthoNovum Ovral)
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ANTICONCEPTIVOS BIFSICOS (Nelova10/11 Ortho-Novum 10/1121, OrthoNovum 10/11-28)
Productos con dosis fija de estrgeno Anticoncepcin a 21 28 das
Tomar exactamente como Anticoncepcin lo indica el mdico y el instructivo del producto. (programas de 21 y 28 das) y en el intervalos que no excedan de 24 hr.
ANTICONCEPTIVOS TRIFSICOS (Ortho-Novum7/7/721, Ortho-Novum 7/7/728, Tri-Levlen 21,28; Triphasil 21,28; Tri-Norinyl 21,28)
Tres combinaciones fijas de estrgenos y progestgeno
CONSIDERACIONES CULTURALES
Parto Prematuro Como la cultura es un factor que influye en la crianza, es importante comprender y apreciar otros puntos de vista relacionados con el nacimiento. Muchos haitianos son catlicos pero tambin practican el Vud, una serie de creencias y prcticas religiosas de origen africano. En el Vud se cree que los espritus son ngeles que se han revelado en contra de Dios, que poseen grandes poderes y que conceden favores relacionados con la proteccin, la salud y la prosperidad. Las personas que practican el Vud tambin creen que sus enfermedades de deben a espritus malos, lo que explica porqu muchas veces no acuden a los servicios de salud accidente. El caso de la gestacin, un parto pretrmino se considera maligno y, por consiguiente, las personas no buscan los servicios de salud.
PRINCIPIOS LEGALES Y TICOS

Administracin de Oxitocina una paciente fue ingresada para el parto de su tercer hijo y se le administr oxitocina para inducir el proceso. La paciente termin siendo sometida a una histerectoma debido a un desgarro uterino que le provoc una hemorragia profusa e incontrolable que no ces al reparo del desgarro. Durante la Histerectoma la paciente recibi varias unidades de sangre y ms adelante presento hepatitis. El hospital, las enfermeras y el mdico fueron demandados por negligencia y el veredicto favoreci al paciente. A los profesionales de la atencin de salud y al hospital se les encontr culpables por no monitorizar ni adherirse apropiadamente a los estndares de atencin para la administracin de oxitocina. Qu acciones de enfermera podran haberse efectuado fcilmente para garantizar la seguridad de la paciente y del feto y para evitar cualquier lesin durante la administracin del frmaco? Hubiera sido tambin necesario registrar la monitorizacin?
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DOSIFICACIONES ESTIMULANTES UTERINOS SELECCIONADOS AGENTE DINOPROSTONA (Prostin E2) CLASE DE FARMACOLOGA (Agente abortivo) RANGO DE DOSIFICACIN PROPSITO
Induccin del aborto Adultos Prostaglandina E2 Oxitcica vaginal: Insertar un supositorio de 20 mg cada 3-5 hrs. hasta que se produzca el aborto; la dosis mxima es de 340 mg o 2 das Adultos v.o.: 0.2-0.4 mg cada 6-12 h durante 2-7 das i.m.: 0.2 mg despus de salir la placenta y repetir cada 2-4 h segn necesidad hasta un total de 5 dosis. i.v.: se reserva cuando hay hemorragia excesiva; la dosis es la misma que en el caso de la va intramuscular Adultos i.v.: velocidad de infusin de 1-2 mU/min puede aumentarse lentamente hasta que las contracciones alcancen la velocidad y la intensidad deseadas i.v.: 10-40 U en 1.000 mL infundidas a una velocidad suficiente para controlar la atona uterina i.m.: 3-10 U despus de salir la placenta aerosol intranasal: una aplicacin en uno o ambos orificios nasales 2-3 min. antes de la lactancia Atona y hemorragia uterina posparto
METILERGONOVINA Ergotamina (Methergine) oxitcica
OXITOCINA (Pitocin, Syntocinon)
Hormona hipotalmica oxitcica
Induccin del Trabajo de parto. Atona y hemorragia uterina posparto. Estimular la eyeccin de leche posparto
Agentes Oxitcicos: efectos adversos ms comunes SISTEMA CORPORAL Nervioso central Cardiovascular Gastrointestinal Genitourinario Otros EFECTOS SECUNDARIOS y EFECTOS ADVERSOS Cefalea, mareo, sncope Hipotensin o hipertensin, dolor en el trax Nuseas, vmito, diarrea Vaginitis, dolor vaginal, calambres Calambres en las extremidades inferiores, tumefaccin articular, escalofros, fiebre, debilidad, visin borrosa Tocolticos: Efectos adversos ms comunes EFECTOS SECUNDARIOS y EFECTOS ADVERSOS Temblores, ansiedad, insomnio, cefalea, mareo, nerviosismo
SISTEMA CORPORAL Nervioso central
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Cardiovascular Gastrointestinal Metablico Otro
Palpitaciones, taquicardia, hipertensin, disrritmia, alteraciones en el pulso y presin arterial de la madre y el feto, dolor en el trax. Nuseas, vmito, anorexia, distensin, diarrea, estreimiento. Hiperglicemia, Hipokalemia exantema, disnea, hiperventilacin, glucosuria, acidosis lctica Interacciones farmacolgicas: relajantes uterinos MECANISMO RESULTADO Acumulativo Efectos cardiovasculares acumulativos Antagonismo Aumento de los efectos de los relajantes uterinos
FARMACO Agentes simpaticomimticos Betabloqueantes
DOSIFICACIONES Relajantes uterinos seleccionados AGENTE CLASE DE FARMACOLOGA Beta adrenrgico Tratamiento del parto RANGO DE DOSIFICACIN PROPSITO
Ritodrina (yutopar)
Sulfato de terbutalina (Brethine, Bricanil)
Beta adrenrgico
Adultos Dosis inicial, 50-100g/min. en infusin EV.: Pretrmino Dosis efectiva habitual, 150-350 g/min Adultos 10g/min. hasta un mximo de 80g/min. Pretrmino Tratamiento del parto por va EV.. en caso de necesidad; 2.5 v.o. cada 4-6 h como dosis de mantenimiento
Agentes que influyen la fertilidad: Efectos adversos mas comunes SISTEMA CORPORAL Nervioso Central Cardiovascular Gastrointestinal Otros EFECTOS SECUNDARIOS y EFECTOS ADVERSOS mareo, cefalea, eritema, depresin, desasosiego, ansiedad, nerviosismo, fatiga, fiebre Taquicardia, flebitis, trombosis venosa profunda, Hipovolemia Nuseas, distensin, estreimiento, dolor abdominal,vmito, anorexia Urticaria, hiperestimulacin ovrica, embarazos mltiples, visin borrosa, diplopa, fotofobia, dolor en las mamas
DOSIFICACIONES Agentes que influyen en la fertilidad AGENTE CLOMIFENO (Clomid, Serophene) CLASE DE FARMACOLOGA Inductor de la ovulacin RANGO DE DOSIFICACIN Mujeres v.o.: 50mg/dia durante 5 dias. Si no se produce la ovulacin, puede administrarse Un segundo curso de 100mg/da durante 5 das PROPSITO Infertilidad en mujeres seleccionadas
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GONADOTROPINA Gonadotropina placentaria Corinica Inductora de la ovulacin (A.P.L., Chorex-5, Follutein, Gonic, Pregnyl, Profasi HP)
MENOTROPINAS (Pergonal, Humegon)
Gonadotropinas (FSH/HL) Inductoras de la ovulacin
Adultos i.m.: 4.000 unidades USP 3 veces/ semana durante 3 semanas i.m.: 500-1.000 unidades USP 3 veces/semana durante 3 semanas seguidas de la misma dosis 2 veces/semana durante 3 semanas i.m.: 5.000-10.000 unidades USP administradas un da despus de la misma dosis de menotropinas Adultos i.m.: 1 ampolla (75UI de FSH/HL) durante 9-12 das de seguida de 5.000-10.000 U de hCG1 Da despus de la ltima dosis de menotropinas. Repetir el curso en caso necesario con una Ampolla de 150 UI de FSH/HL durante 9-12 das seguida de 10.000U de hCG. Puede requerirse un tercero y ltimo curso. Adultos i.m.: despus del tratamiento con hCG, administrar una ampolla (75UI de FSH/HL) 3 veces/semana con 2.000 U de hCG 2 veces/ semana durante cuando menos 6 meses.
Criptorquidia Prepuberal Hipogonadismo hipogonadotrpico Infertilidad en las mujeres
Infertilidad en las mujeres Infertilidad en los hombres
Proceso
VALORACIN Antes de administrar agentes estrognicos o progestacionales, la enfermera debe observar si hay contraindicaciones, como antecedentes de cncer mamario, trastornos tromboemblicos, tumores malignos en el aparato reproductor o hemorragia uterina anormal. Tampoco deben usarse en las mujeres gestantes o lactantes. se recomienda su uso cuidadoso en las pacientes con hipertensin arterial, asma bronquial, discrasias sanguneas, diabetes mellitus, cefaleas, insuficiencia cardiaca congestiva, trastornos depresivos, trastornos convulsivos, enfermedad heptica, enfermedad renal o antecedentes familiares de cncer de mama o del aparato reproductor. Deben determinarse y registrarse los valores basales de la presin arterial, el peso, los niveles de glucosa en la sangre, la funcin heptica y la diuresis, al igual que las alergias a
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medicamentos y cualquier frmaco con prescripcin o de venta libre que se est utilizando. Entre los medicamentos que interactan con los estrgenos se incluyen: anticoagulantes, antidiabticos orales, antidepresores triciclicos, anticonvulsivantes, barbitricos y esteroides. Estos mismos grupos interactan con los progestgenos, excepto los antibiticos orales. Antes de administrar estimulantes de la contraccin uterina, como la Oxitocina y las prostaglandinas, la enfermera debe determinar y registrar la presin arterial, el pulso y la respiracin, as como la frecuencia cardiaca del feto antes de la contraccin. Estas mismas consideraciones se aplican a la ergotamina, aunque la valoracin de las pacientes es fundamental por que estos agentes casi siempre se usan para evitar y controlar la hemorragia postparto y postaborto. La interaccin farmacolgica mas importante es la que aparece cuando se combina con simpaticomimticos, lo cual puede precipitar hipertensin grave. Como se explic antes, los relajantes uterinos, como el sulfato de magnesio, solo deben usarse en mujeres con amenaza de parto de pretrmino que se encuentran entre las semanas vigsima a trigsima sptima de gestacin. se recomienda administrarlos con cuidado en todas las pacientes, pero en especial en las mujeres que presentan otras complicaciones del embarazo o cualquier afeccin como convulsiones, hipertensin, tirotoxicosis, hemorragias genitales previas al parto, muerte fetal entre otras afecciones. Tambin es necesario revisar los reflejos y realizar una valoracin neurolgica completa antes de iniciar la terapia con sulfato de magnesio. Es muy importante determinar si existen contraindicaciones o precauciones antes de administrar cualquier agente que altera la fertilidad. Entre las contraindicaciones se incluyen: alergias, embarazos, enfermedad heptica y hemorragia uterina sin diagnosticar. El uso cuidadoso se recomienda en pacientes con hipertensin, trastornos convulsivos o diabetes mellitus. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Los diagnsticos de enfermera para las pacientes que reciben estrgenos o progestgenos incluyen, entre otros, los siguientes aspectos: Alteracin en la imagen corporal debida a los efectos fisiolgicos o patolgicos que surgen por los cambios en los niveles hormonales femeninos. Dficit de conocimiento sobre la terapia nueva. Para las pacientes que reciben frmacos que estimulan el parto se incluyen, los siguientes diagnsticos de enfermera: Dolor relacionado con el parto y las anormalidades asociadas. Alteracin en la imagen corporal debido a un embarazo anormal o a las complicaciones relacionadas. Ansiedad sobre la posibilidad de muerte fetal o las complicaciones que puedan presentarse en el parto y durante la gestacin. Dficit de conocimientos sobre los aspectos desconocidos y el resultado de la gestacin. Los diagnsticos de enfermera relacionados con el uso de los medicamentos que influyen en la fertilidad incluyen, entre otros, los aspectos considerados son: Alteracin en la autoimagen debido a la incapacidad de concebir. Ansiedad relacionada con los efectos desconocidos del tratamiento. Dficit de conocimiento sobre los nuevos tratamientos.
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PLANIFICACIN Los objetivos en las pacientes que reciben medicamentos para el tratamiento frente a diversos trastornos y afecciones del aparato reproductor incluyen, entre otros, los siguientes aspectos: Disminuir el sufrimiento y angustia generados por efectos de la terapia hormonal en la imagen corporal de la paciente educndola, generando espacios de consulta y aclarando sus dudas. Conocer por parte de la paciente, las razones de la terapia de reemplazo hormonal en uso, de los relajantes uterinos o de los frmacos que influyen en la fertilidad. Identificar por parte de la mujer en tratamiento, los efectos secundarios de los medicamentos especficos prescritos a ella por su medico. Explicar a la usuaria la importancia de cumplir con la terapia hormonal indicada y otras medidas farmacolgicas y no farmacolgicas para el tratamiento del trabajo de parto prematuro, la preclamsia o los trastornos de fertilidad. Criterios de evaluacin de resultados Los criterios de evaluacin de resultados para las pacientes que reciben frmacos para el tratamiento de diversos trastornos y afecciones del aparato reproductor incluyen, entre otros, los siguientes aspectos: La paciente comenta abiertamente sus preocupaciones, temores y ansiedades sobre los cambios en la imagen corporal con los profesionales que le brindan atencin. La paciente cumple con la terapia farmacolgica y las medidas no farmacolgicas para el tratamiento exitoso de la infertilidad, la preclamsia, el parto prematuro, o para tener un control efectivo de la natalidad. La paciente no padece complicaciones ni efectos secundarios adversos asociados con cada grupo de frmacos en uso, por ejemplo, dolor en el trax o en las extremidades y visin borrosa. La paciente acude a las consultas mdicas de control citadas, para monitorizar la respuesta teraputica y los efectos secundarios del tratamiento. EJECUCIN Los estrgenos y los progestgenos deben administrarse utilizando las dosis ms bajas posibles, titulando las dosis segn se requiera. Las dosis IM deben inyectarse profundamente en masas musculares grandes y rotando los lugares de inyeccin. Las preparaciones orales deben tomarse junto con los alimentos o con leche para reducir las molestias gastrointestinales. El sulfato de Magnesio debe administrarse mediante bomba de infusin EV, segn lo indique el mdico. solo debe utilizarse soluciones parenterales transparentes y es necesario asegurarse de mezclarlas con la cantidad precisa de la solucin recomendada antes de administrarlas. La oxitocina tambin solo debe administrarse mediante una bomba de infusin E.V. y despus de diluirla en una solucin de glucosada al 5%, o solucin Fisiolgica al 0.9%, y a una velocidad de 20 a 40 mu/min., o segn indique el mdico, para terminar un aborto incompleto; a una velocidad no mayor de 20 mu/min. Para inducir el parto; y a una velocidad no mayor de 20 y 40 mu/min. Para controlar la hemorragia postparto. Debe mantenerse un carro de paro en la unidad y tener disponible el sulfato de magnesio junto a la cama del paciente.
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Los agentes que influyen en la fertilidad, como el Clomifeno, son medicamentos que por lo general se administran las propias pacientes. Es muy importante ofrecer instrucciones especficas relacionadas con la administracin en el hogar y la forma de vigilar la eficacia del medicamento para garantizar el xito del tratamiento. EVALUACIN Las respuestas teraputicas a los estrgenos incluyen la desaparicin de los sntomas de la menopausia, la ausencia de tumefaccin en las mamas y una disminucin en el tamao de los tumores prostticos. Los efectos secundarios de los estrgenos incluyen, entre otros: tromboembolia, edema, ictericia, hemorragia uterina anormal, hiperglicemia, nauseas, vomito, ausencia del apetito y ganancia de peso. Las respuestas teraputicas a los progestgenos incluyen una disminucin en la hemorragia uterina anormal y la desaparicin de trastornos menstruales como la amenorrea. Los efectos secundarios de los progestgenos son edema, hipertensin, sntomas cardiacos, depresin, cambios en el estado de nimo e ictericia. Los efectos teraputicos de la oxitocina y otros estimulantes uterinos son estimulacin del trabajo de parto y control en la hemorragia postparto. Las reacciones adversas incluyen, entre otras, las siguientes: cambios en los signos vitales bradicardia, disritmias y contracciones ventriculares prematuras, dolor abdominal grave y sntomas similares al shock con una disminucin de la presin arterial y aumento del pulso. Todos indican posible ruptura uterina y sufrimiento fetal. Es preciso monitorizar con cuidado a la paciente en caso de aparecer aceleraciones o desaceleraciones de la dinmica uterina o cambios de los LCF (Latidos cardio fetales) y signos y sntomas de intoxicacin con agua. Adems, debe informarse al mdico si las contracciones duran ms de un minuto, si no se presentan o si los LCF se modifican, estn disminuidos o ausentes. El efecto teraputico principal de los relajantes uterinos es ausencia del parto prematuro frenando la dinmica uterina inicial. Entre los efectos adversos en la madre que deben monitorizarse se incluyen: palpitaciones, nuseas, vmito, cefalea, nerviosismo, temblores, dolor en el trax, disritmias cardiacas y ansiedad. Los efectos adversos en el neonato incluyen hipoglucemia, leo, hipotensin e hipocalcemia. Es muy importante monitorizar la frecuencia cardiaca de la madre y del feto y la presin arterial materna siguiendo las normativas de manejo institucionales y ajustadas al manual de procedimiento de cada servicio, las instrucciones del mdico tratante y las necesidades de la paciente. Tambin es importante registrar todas las acciones de enfermera. El volumen de lquido y la velocidad de infusin E.V. debe hacerse balance hidroelectroltico en las pacientes a cargo y revisarse con rigurosidad el aporte y prdidas para que no se produzca una sobrecarga lquida en estas pacientes. El efecto teraputico de los agentes que influyen la fertilidad es la fecundacin exitosa de un vulo y el embarazo resultante. Las reacciones adversas incluyen bochornos, molestias abdominales, visin borrosa, molestias gastrointestinales, nerviosismo, depresin, aumento de peso y prdida del cabello. Otras consecuencias posibles de la terapia son multiparidad y los defectos congnitos.
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Educacin
EDUQUE AL PACIENTE:
ESTRGENOS PROGESTGENOS Las pacientes deben tomar todas las preparaciones orales de hormonas con alimentos o leche para reducir las molestias gastrointestinales. Las pacientes deben someterse a exmenes frecuentes de las mamas e informar la presencia de cualquier tumoracin poco comn. Las pacientes deben informar al mdico si sienten dolor en el trax o en las extremidades, visin borrosa, cefalea, rigidez y dolor en el cuello, edema, coloracin amarillenta de la piel o las esclerticas, heces de color arcilloso y hemorragia vaginal. No se recomienda la lactancia en las pacientes que reciben terapia con estrgenos. Las pacientes deben comunicar cualquier ganancia de peso superior a 2 kg en una semana. Mientras reciben la terapia con estrgenos, las pacientes no deben exponerse a la luz solar y deben utilizar filtros especiales debido a la fotosensibilidad que inducen estos frmacos. Debe informarse a las pacientes sobre este aumento en la sensibilidad a la luz solar y los rayos ultravioleta. El mdico debe descontinuar estos medicamentos si hay sospecha de embarazo. Si la paciente olvida tomar una dosis, es importante que no duplique la siguiente. Tome las tabletas cuando recuerde la omisin y utilice otra forma de control para el ciclo de esas tabletas. Los exmenes ginecolgicos y la citologa cervicovaginal de seguimiento son muy importantes. RELAJANTES UTERINOS Las pacientes deben comprender las razones del tratamiento con un relajante uterino. Las pacientes deben comprender la necesidad de cumplir con otros aspectos del tratamiento, como el reposo en cama, si hay una amenaza de parto prematuro. Explique a las pacientes que es frecuente utilizar la preparacin oral con relajantes uterinos (ritodrina) como terapia de mantenimiento si llega a ser necesario Las pacientes que reciben terapia de mantenimiento con ritodrina deben comprender la importancia de la frecuente monitorizacin de la glicemia y de los electrolitos. Las pacientes deben informar al mdico o a los profesionales que lo atienden cualquier aumento en la intensidad, duracin o frecuencia de las contracciones y la aparicin de palpitaciones, ansiedad, desaliento, vmito, mareo o taquicardia. Tambin es preciso informar de inmediato al mdico o al profesional que lo atiende si dejan de sentirse los movimientos fetales.
ESTIMULANTES UTERINOS Es preciso revisar con las pacientes con las pacientes las instrucciones especficas para la administracin de la oxitocina. Deben encontrarse durante su administracion hospitalizadas, monitorizadas y bajo permanente supervisin profesional. Las pacientes deben informar de inmediato al mdico si experimenta contracciones demasiado fuertes, edema o sntomas de intoxicacin de agua, palpitaciones, dolor en el trax o cambios en el patrn de movimiento fetal. Las pacientes deben recibir instrucciones explcitas sobre la administracin de estos frmacos. AGENTES QUE INFLUyEN EN LA FERTILIDAD Las pacientes deben llevar una hoja de registro para anotar los medicamentos que toman, los cambios corporales y de cualquier otro tipo, su estado emocional fsico y los signos y sntomas relacionados. Es importante destacar la importancia de las consultas mdicas de seguimiento en las pacientes en tratamiento para la infertilidad. Asegrese de que las pacientes comprendan todas las instrucciones acerca del tratamiento y el frmaco utilizado (uso, dosis, va de administracin, horario, efectos secundarios, interacciones farmacolgicas, etc.) pues esto es fundamental para garantizar el cumplimiento y la autoadministracion segura. Ensee a las pacientes cmo monitorizar los efectos teraputicos y los efectos adversos.
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AGENTES QUE INFLUYEN EN EL SISTEMA REPRODUCTOR

SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO Objetivos 1. 2. 3. 4. 5. Mencionar los trastornos para los cuales se indica el tratamiento con andrgenos. Explicar la anatoma y la fisiologa normales del aparato reproductor masculino. Identificar los diversos agentes que infl uyen en la reproduccin masculina. Explicar las razones del tratamiento con andrgenos. Mencionar los mecanismos de accin, las dosificaciones, los efectos secundarios, las pre cauciones, las contraindicaciones y las interacciones farmacolgicas de los agentes que afectan el aparato reproductor masculino. Disear un plan integral de cuidados de enfermera que incluya los resultados y la enseanza para los pacientes que reciben agentes que infl uyen en el aparato reproductor masculino. Describir las respuestas teraputicas anticipadas en pacientes que reciben agentes que afectan el aparato reproductor masculino.
6.
7.
Glosario
ACTIVIDAD ANABLICA: Actividad producida por la testosterona que ocasiona el desarrollo de los huesos y el tejido muscular. ACTIVIDAD ANDRGENA: Actividad producida por la testosterona que ocasiona el desarrollo y el mantenimiento del aparato reproductor masculino. ANDRGENOS: Hormonas sexuales masculinas responsables de mediar en el desarrollo y el mantenimiento de las caractersticas sexuales masculinas. EFECTO ERITROPOYTICO: efecto que estimula la produccin de eritrocitos. HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA: Agrandamiento de la glndula prosttica. TESTOSTERONA: Hormona andrgena principal. Es la responsable del desarrollo de caracteres andrognicos secundarios (como el desarrollo muscular, vello corporal, etc.) y del deseo sexual y la libido (de modo que en estados carenciales de testosterona decae el deseo sexual y en el varn se dificulta la ereccin; por el contrario, el exceso de testosterona aumenta la libido o apetito sexual).
SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

Formado por: Las gnadas masculinas o testculos Las vas genitales: Epiddimo, conducto deferente y uretra glndulas anexas: Prstata y vesculas seminales El rgano copulador o pene
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Las gnadas masculinas o testculos: son dos glndulas ovaladas que se alojan en el escroto. En su Interior testculos: tbulos seminferos (Formacin de espermatozoides en clulas de sertoli - FsH). Y son las encargadas de sintetizar hormonas sexuales masculinas. Testculos: glndulas endocrinas Encargadas de la sntesis de hormonas: Testosterona (clulas Leydig) su funcin: desarrollo caracteres sexuales secundarios y estimula formacin de espermios Regulacin: produccin estimulada por hormona LH (hipfisis) Epiddimo: depsito de los espermatozoides producidos en el testculo. Conducto deferente: se originan en el epiddimo y desembocan en la uretra. Uretra: conducto de evacuacin de la vejiga /desembocan los conductos deferentes. Prstata: Produce sustancias alcalinas que se mezclan con el semen. Vesculas seminales: Elabora sustancias lubricantes. Glndulas anexas: Formadas por: Dos cuerpos cavernosos Cuerpo esponjoso glande o dilatacin del cuerpo esponjoso Prepucio
Las gnadas masculinas: TESTCULOS Producen las clulas sexuales masculinas: espermatozoides. Los espermatozoides formados se almacenan en el epiddimo. Producen la hormona sexual masculina: testosterona. Esta produccin requiere de una temperatura inferior a la corporal.
Las clulas testiculares de Sertoli: Tienen como funcin principal el control de la espermatognesis. Tambin producen una protena transportadora de andrgenos, ABP (Androgen Binding Protein), que sirve para fijar la testosterona en el testculo y es la protena especfica en el transporte de testosterona por la circulacin sangunea. Tambin producen testosterona en cantidades limitadas. Estas clulas estn localizadas en los tbulos seminferos y la testosterona producida parece tener una accin local de especial importancia en la espermatognesis. SEMEN Volumen es de 2 a 3 ml por cada eyaculacin. su composicin es del 10% de espermatozoides, el resto son secreciones provenientes de las glndulas anexas. En cada ml hay entre 20 a 150 millones.
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Menos de 20 millones, es considerado estril. 100.000.000 de espermatozoides por ml de semen.
FISIOLOGA DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO: TESTOSTERONA

ACCIONES DE LA TESTOSTERONA Acciones sobre la hipfisis: Por retroalimentacin negativa la testosterona inhibe la secrecin de las gonadotropinas hipofisiarias; concretamente de LH. La Testosterona o la DHT inhiben tambin en el hipotlamo la produccin de los factores de liberacin de gonadotropinas hacia el sistema portal hipotlamo-hipofisario. Los factores de liberacin (GnRH) son los que estimulan finalmente la secrecin de LH y FSH en la hipfisis anterior. El envejecimiento se asocia con una disminucin de la funcin testicular, con una bajada de la concentracin de testosterona plasmtica y una disminucin del nmero de clulas de Leydig intersticiales despus de los 60 aos. Paralelamente se observa un incremento en la concentracin plasmtica de LH y FsH indicando la presencia de factores testiculares que afectan la produccin de testosterona. Acciones metablicas: Los andrgenos y la testosterona producen en general efectos anablicos y de tipo mineralocorticoides: 1. 2. Aumento de la sntesis de protenas. Incremento de la retencin de nitrgeno y balance de N positivo.
3. Accin miotrfica: Aumento de la masa muscular. 4. 5. 6. 7. Aumento de la estatura corporal: Efecto sobre huesos largos. Aumento del peso corporal. Retencin de sodio, cloro y agua: accin mineralcorticoide. Retencin de fsforo y potasio.
Las acciones anablicas de los andrgenos pueden ser tiles ocasionalmente en teraputica. Las drogas ms usadas por su actividad anablica son derivados de la 19-norTestosterona, la nandrolona, oximetolona, metenolona y estanozolol. El uso indiscriminado de los andrgenos puede ocasionar varias consecuencias nefastas, entre ellas el cierre prematuro de las epfisis y detencin del crecimiento en adolescentes. Debido a la inhibicin de la secrecin de las gonadotropinas FsH y LH pueden producir disminucin de la espermatognesis, hipotrofia y atrofia testicular, ginecomastia y feminizacin en el hombre. Estos ltimos efectos se producen por una elevacin en la produccin de estrgenos a nivel perifrico. Estmulo de la eritropoyesis: Los efectos eritropoyticos de los andrgenos son bien conocidos. La concentracin de hemoglobina es habitualmente de 1 a 2g/dl superior en el hombre adulto que en la mujer o en los nios. Adems es frecuente observar una anemia moderada en hombres hipogonadotrpicos. Los andrgenos estimulan la eritropoyesis a travs de un incremento en la produccin renal de eritropoyetina. Debido a estos efectos los andrgenos han sido utilizados para el tratamiento de anemias aplsicas de distintas etiologas con respuestas variadas. Tambin fue observado un
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efecto eritropoytico en pacientes con anemia asociada a insuficiencia renal crnica (IRC) tratados con andrgenos. Los efectos de la testosterona en la anemia de la IRC son sin embargo controvertidos. Actualmente se han observado efectos directos estimulantes de la eritropoyesis en cultivos celulares de mdula sea por la testosterona. Acciones antineoplsicas: La testosterona posee acciones antineoplsicas en el carcinoma de mama avanzado y metastsico inoperable y donde la radioterapia no tiene indicacin. El mecanismo de la accin antineoplsica no es bien conocido pero existe un porcentaje de efectos positivos en aproximadamente el 30% de los casos. Como este porcentaje de resultados favorables es menor que otros tratamientos hormonales del carcinoma de mama, el uso de andrgenos debe ser reservado como una alternativa de segunda lnea. La mayor parte de los carcinomas sensibles a la andrgenoterapia poseen clulas con receptores especficos para los andrgenos, en cambio los tumores que carecen de receptores no responden generalmente al tratamiento endocrino. El Sistema Reproductor Masculino Espermatognesis: Espermatogonia Espermatocito primario Espermatocito secundario Espermtide (23 cromosomas) Espermatozoide Espermatozoide
Espermatogonia
512 clulas, 74 das, Divisin Haploide, Temperatura 32 C
TESTOSTERONA:
Existen varios derivados sintticos de la testosterona con la finalidad de mejorar las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de esta hormona, lo que permite una duracin mas prolongada de esta hormona. La testosterona administrada por va oral se metaboliza y destruye en el hgado antes de llegar a la circulacin. Cuando hay secrecin excesiva de Andrgenos la prstata se agranda. generando la HBP (hiperplasia benigna de prstata)
Agentes disponibles: andrgeno, esteroides anablicos e inhibidores de los andrgenos ANDRGENOS Danazol Fluoximesterona Metiltestosterona Testosterona ESTEROIDES ANABLICOS Nadrolona Oximetolona Estanozolol INHIBIDORES DE LA 5-ALFAREDUCTASA Finasterida ANTIANDRGENO Flutamida ANLOGOS DE LA GnRH Leuprolide Gosereln
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MECANISMO DE ACCIN
La testosterona y los andrgenos atraviesan fcilmente la membrana celular y se unen a receptores intracelulares especficos. El complejo receptor-esteroide se activa y es transportado al ncleo celular y se une en un sitio receptor del ADN, aumentado la actividad de la ARN polimerasa y la formacin de ARN mensajeros, estimulando la sntesis de protenas celulares responsables finales de las acciones fisio-farmacolgicas. El msculo esqueltico no posee receptores de Testosterona o a la DHT, por lo que los efectos anablicos no son an lo suficientemente explicados. se ha sugerido que los andrgenos podran bloquear en el msculo los receptores citoslicos de los glucocorticoides inhibiendo las acciones catablicas de estos agentes. Existen sustancias denominadas inhibidores de los Andrgenos, entre los que podemos mencionar: La Flutamida (bloquea fsicamente la unin de los andrgenos a los receptores de andrgenos, inhibiendo el proceso enzimtico que convierte Testosterona en 5 alfa dehidrotestosterona o DHT). Los Antiandrognicos: los anlogos de la hormona liberadora gonadotropina o Gn RH (inhiben la produccin de gonadotropina en la hipfisis, lo que a la larga disminuye la secrecin de testosterona)
AGENTES QUE INFLUYEN EN LA REPRODUCCIN MASCULINA CLASE DE RANGO DE DOSIFICACIN PROPSITO FARMACOLOGA Danazol Hormona andrgena Adultos v.o.: 200-800 mg/da en 2 Endometriosis (Danocrine) sinttica dosis divididas y reducir a una dosis Enfermedad fibroqustica de la que mantenga la Amenorrea. La terapia mama requiere de 3 a 9 meses 100-400 mg/da Angioedema hereditario en 2 dosis divididas durante 4-6 meses 200 mg 2-3 veces/da y reducir 50% Despus de una respuesta favorable en intervalos de 1 a 3 meses Finasterida Inhibidor de los Adultos Hipertrofia prosttica benigna (Proscar) andrgenos, v.o.: 5 mg una vez al da agente antiprostatitis Hipogonadismo masculino, Metiltestosterona Hormona andrgena Adultos cncer mamario, (Android, sinttica v.o.: 10-50 mg/dia o 5-25 mg/diaOreton-M) tabletas bucales 50-200 mg/dia o 25-50 dolor o congestin mamaria mg/diatabletas bucales en el posparto 80 mg/da durante 3-5 das despus del parto Cipionato de Hormona andrgena Adultos Hipogonadismo masculino Testosterona (Dep- natural i.m.: 50-500 mg cada 2-4 semanas cncer mamario Android, Depo200-400 mg cada 2-4 semanas testosterone, Virilon, delatestryl) AGENTE
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Testosterona Transdermica (Testoderm, Androderm) Fluosimesterona (Halotestin)
Hormona andrgena Adultos piel: aplicar un parche de 2,5 4 natural o 6 mg Testoderm: aplicar solo en el escroto Androderm: no aplicar nunca en el escroto Hormona andrgena Adultos sinttica v.o.: 10-40 mg/dia en dosis divididas durante 1-3 meses 2.5 mg despus del parto, seguidos de 5-10 mg/da en dosis divididas durante 4-5 das 5-20 mg/dia en dosis divididas
Hipogonadismo masculino
Cncer mamario Dolor o congestin mamaria en el posparto Hipogonadismo masculino
Andrgenos e inhibidores de los andrgenos: Usos teraputicos AGENTE _ Danazol _ Danazol Fluoximesterona y metiltestosterona Nandrolona Fluoximesterona y Metiltestosterona Danazol y estanozolol Oximetolona Fluoximesterona y Metiltestosterona Metiltestosterona Finasterida Testosterona USO TERAPUTICO Endometriosis Enfermedad fibroqustica de la mama Cncer mamario inoperable Cncer mamario metastsico Congestin mamaria en el posparto Angioedema hereditario Anemias Hipogonadismo masculino Criptorquidia pospuberal Hipertrofia prosttica benigna Hipogonadismo primario o Secundario
EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANDRGENOS

Efectos andrognicos adversos (masculinizacin): Estos efectos son dosis dependientes en general y ocurren cuando los tejidos diana son estimulados excesivamente. Adquieren una mayor trascendencia en la mujer y en nios en edad prepuberal. En la mujer puede aparecer crecimiento de la barba, voz grave, irregularidades del ciclo menstrual, amenorrea, aumento de la masa muscular viril, hipertrofia del cltoris y otros. Estos efectos ocurren en realidad despus de tratamientos prolongados, como en el tratamiento paliativo del cncer mamario metasttico. En nios en la etapa prepuberal, la testosterona acelera el cierre epifisario, produce una maduracin sexual precoz y detencin del crecimiento. En los hombres la testosterona puede producir priapismo, acn, policitemia moderada y aumento del tamao prosttico. Por este motivo los andrgenos estn contraindicados ante la sospecha de un cncer de prstata. Los andrgenos tambin producen una disminucin de las HDL (lipoprotenas de alta densidad), por lo que son aterognicos. Hepatotoxicidad: Ictericia colestsica. Los andrgenos 17-alquil-sustituidos como la metiltestosterona y la fluoximesterona pueden producir ictericia colestsica, caracterizada por ictericia, acumulacin y espesamiento de la bilis en los canalculos biliares de los lobulillos hepticos. Este efecto puede ser una respuesta idiosincrtica. En principio no hay agresin a los hepatocitos, ni obstruccin de los canalculos biliares mayores. La ictericia se acompaa de
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hiperbilirrubinemia, aumento de Aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina. La ictericia colestsica no se observa con la administracin parenteral de la Testosterona. Los andrgenos de uso oral por lo tanto, deben ser solamente utilizados en tratamientos de corta duracin y estn contraindicados en pacientes con enfermedad heptica. Carcinoma heptico: La incidencia de adenocarcinoma heptico aumenta significativamente en pacientes que han recibido tratamientos con andrgenos 17-alquil-sustituidos, durante largo perodo de tiempo (1 a 7 aos). Cncer de prstata: se ha descrito que varones fisicoculturistas que han consumido anabolizantes andrognicos con la intencin de aumentar su masa muscular y rendimiento fsico, han desarrollado carcinoma prosttico precozmente (antes de los 50 aos). Retencin hidrosalina: Por sus efectos mineralcorticoides los andrgenos pueden producir retencin hidrosalina. El edema franco secundario al tratamiento andrognico solo se observa cuando se administran grandes dosis para el tratamiento de enfermedades neoplsicas (cncer). El edema puede ser ms importante en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva o con insuficiencia renal. Este efecto puede adems complicar una hipertensin arterial. La retencin hidrosalina puede ser tratada con diurticos tiazdicos. Disminucin de la espermatognesis y efectos secundarios feminizantes: En tratamientos prolongados con andrgenos se suprime la secrecin de gonadotropinas que provoca hipotrofia testicular, disminucin del peso de los testculos y supresin de la espermatognesis. La inhibicin de la secrecin de gonadotropinas puede tambin ocasionar azoospermia e incremento de la conversin de andrgenos en estrgenos. Por eso la concentracin plasmtica de estrgenos aumenta en el hombre que recibe andrgenos. La actividad de la enzima aromatasa que provoca la aromatizacin de la Testosterona y su conversin a estradiol es mayor, sobre todo en nios y en pacientes con enfermedad heptica subyacente. Los efectos secundarios feminizantes son a veces importantes (ginecomastia, disminucin de la libido y de la espermatognesis) y los abolizantes andrognicos esteroideos pueden producir los mismos efectos. Debido a los numerosos efectos adversos, el uso indiscriminado de andrgenos anablicos ha sido prohibido por el Comit Olmpico Internacional y numerosos pases se han adherido a esta resolucin.
INTERACCIONES DE TESTOSTERONA
Anticoagulantes orales: la Testosterona reduce la produccin de los factores de la coagulacin K dependientes y acelera su catabolismo. Por consiguiente, la administracin de Testosterona y un agente anticoagulante oral (acenocumarol, warfarina) debe ser evitada. Bupropin (antidepresivo): tanto el bupropin como los esteroides anablicos reducen el umbral convulsivo. As, el uso de ambos frmacos debe evitarse. Ciclosporina: los esteroides anablicos reducen el catabolismo de la ciclosporina. Ante la administracin concomitante puede aparecer neuro y nefrotoxicidad provocadas por el inmunosupresor. Monitorear los niveles sricos de ciclosporina y ajustar la dosis adecuadamente. Corticotrofina (ACTH): la coadministracin de Testosterona y ACTH puede incrementar la produccin de edema, especialmente en pacientes con historia de insuficiencia heptica o cardaca. si deben usarse juntas, administrarlas con precaucin.
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Dehidroepiandrosterona (DHEA, prasterona): la DHEA es un esteroide adrenal precursor andrognico, que tras su conversin a Testosterona se sinergiza con la exgena. As, la administracin de DHEA y Testosterona incrementa el riesgo de padecer efectos adversos hepticos (hepatitis medicamentosa, neoplasias) y por hiperandrogenismo (oligospermia, hipertrofia prosttica, cncer de prstata y ginecomastia en el hombre, y virilizacin y amenorrea en la mujer). Evitar el uso conjunto. Eucalipto, valeriana y otras plantas hepatotxicas: ciertas plantas usadas en medicina popular (poleo, camedrio, ua de burro) contienen alcaloides pirolidiznicos o terpenos que se convierten en radicales libres hepatotxicos, algunas de ellas se combinan con hojas de eucalipto, extractos de valeriana o de cimicfuga que incrementan dicha hepatotoxicidad. Debe evitarse combinar la testosterona con estos preparados, amn de otras drogas con actividad hepatotxica conocida (paracetamol y otros AINE, tuberculostticos, hipolipemiantes, glitazonas, etc. ) bajo riesgo de producir una hepatitis fulminante. Insulina: la coadministracin de Testosterona y preparados insulnicos puede producir hipoglicemia franca. Por consiguiente, se deber reducir la dosis diaria de insulina durante el uso conjunto de estos frmacos. se debe tener presente que, si bien la interaccin entre testostena e hipoglicemiantes orales (sulfonilureas, metiglinidas) no est claramente descripta, estas ltimas drogas estimulan la liberacin de insulina, pudiendo provocar hipoglucemia manifiesta en caso de usarse concomitantemente.
Proceso
VALORACIN Los frmacos andrgenos se usan para el tratamiento de diversos trastornos y enfermedades, incluidos tumores malignos en el aparato reproductor masculino. Antes de administrar cualquiera de estos agentes se debe valorar y registrar el propsito de usarlo, los patrones urinarios del paciente y si existe alguna dificultad para la miccin. Las contraindicaciones para el uso de la testosterona y los productos relacionados son, entre otros: alergias al medicamento, enfermedad renal, cardiaca o heptica; y embarazo. se recomienda utilizar con cuidado en pacientes con diabetes o con antecedentes de enfermedad cardiovascular o con infarto de miocardio. Dado que los esteroides anablicos andrgenos como la testosterona y la nandrolona aumentan el peso y elevan los niveles de potasio, cloruro, nitrgeno y fsforo, es importante determinar y registrar los valores basales del peso, la estatura, los signos vitales y los niveles sricos de electrolitos. Tambin es importante observar los resultados de las pruebas de laboratorio que valoran a la funcin renal, cardiaca y heptica, por ejemplo, los niveles sricos de nitrgeno rico, creatinina, ALT, dehidrogenasa lctica, creatinfosfoquinasa y bilirrubina. Los niveles del antgeno especfico prosttico a menudo se solicitan antes del tratamiento con agentes como la finasterida.
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El danazol se contraindica en pacientes con disfuncin cardiaca, heptica o renal, en mujeres embarazadas o lactantes, y en mujeres con hemorragia genital anormal. La finasnandrolona se contraindica en pacientes con enfermedad grave cardiaca, heptica o renal; en mujeres embarazadas o hemorragia genital anormal; y en varones con cncer mamario o prosttico. Los andrgenos interactan con los anticoagulantes orales, los esteroides, la insulina y los antidiabticos orales. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Los diagnsticos de enfermera para los pacientes que reciben medicamentos andrgenos son: Fatiga relacionada con los efectos secundarios de los agentes adrenrgicos. Desequilibrio de electrolitos (exceso de sodio) debido a la retencin de sodio ocasionada por grandes dosis de andrgenos. Alteracin en la imagen corporal por disfuncin sexual asociada con los efectos secundarios (disminucin de la libido, impotencia) de los agentes que afectan el aparato reproductor masculino. Alteraciones en el autoconcepto relacionada con disfuncin sexual secundaria a los frmacos que se usan para tratar trastornos del aparato reproductor masculino. Dficit de conocimientos sobre la autoadministracin de los agentes que influyen en el aparato reproductor masculino. PLANIFICACIN Los objetivos para los pacientes que reciben andrgenos son: El paciente mantiene una imagen corporal positiva. Los niveles de actividad del paciente son normales durante la terapia con andrgenos. El paciente mantiene niveles normales de volumen lquido y de sodio. El paciente experimenta mnimas alteraciones en su integridad y funcin sexuales durante la terapia con andrgenos. El paciente cumple con la terapia andrgena. El paciente expresa sus sentimientos y preocupaciones sobre los cambios reales o percibidos en los patrones sexuales. CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESULTADOS Los criterios de la evaluacin de resultados relacionados con la administracin de medicamentos andrgenos incluyen, entre otros, los siguientes: El paciente expresa sus sentimientos, temores y ansiedad sobre la posible alteracin en la imagen corporal relacionada con el proceso de la enfermedad o los efectos secundarios de la terapia con andrgenos. El paciente mantiene un nivel sano de actividad durante la terapia y se fatiga muy poco al incrementar las actividades diarias. El paciente menciona medidas para minimizar el edema producido por la retencin de sodio que surge del uso de grandes dosis de andrgenos, por ejemplo, precauciones nutricionales.
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El paciente expresa sus sentimientos, ansiedad y temores relacionados con la alteracin en la integridad o la funcin sexuales durante la terapia con andrgenos y busca asesora en caso de necesidad. El paciente toma los medicamentos de acuerdo con la prescripcin mdica. ADMINISTRACIN Al administrar la testosterona y los productos relacionados por va intramuscular, es necesario inyectar la sustancia profundamente en el cuadrante externo superior del glteo. suele prescribirse la dosis ms baja posible para evitar tantos efectos secundarios como se pueda. Otras formas de dosificacin, como la sublingual o la oral, deben administrase como se pres criba. Las directrices del fabricante para la administracin de algunas formas sublinguales o bucales de agentes andrgenos recomiendan que el paciente no trague ni mastique la tableta bucal, ni que coma o beba mientras tiene la tableta en la boca, sino dejar que se absorba por completo. La finasterida debe administrarse por va oral con o sin alimentos. El medicamento debe pro tegerse de la luz y el calor. La fl uoximesterona debe administrarse con leche o alimentos para disminuir las molestias gastrointestinales. El danazol debe tomarse con alimentos o leche para reducir las molestias gstricas a menudo asociadas con su empleo. La finasterida es un agente antiprostatitis que se usa en el trata miento de la HPB. se administra por va oral durante 6 a 12 meses y despus se evala nuevamente la situacin. La nandrolona es un esteroide anablico y debe administrarse exactamente como se prescriba y con la dosis ms baja posible. si aparece edema, puede recomendarse una dieta baja en sodio. EVALUACIN La accin teraputica de los andrgenos consiste en la mejora de la afeccin para la cual se estn utilizando. Es posible que algunos efectos teraputicos no se observen sino hasta tres o cuatro meses despus, como es el caso de la osteoporosis. Tambin es posible tener que esperar hasta cuatro semanas para que los medicamentos como la testosterona hagan efecto. Es importante monitorizar al paciente para observarse aparecen efectos secundarios como hipercalcemia, hipoglicemia, hipertensin, edema, cambios en la funcin sexual y cambios en el estado de nimo.
Educacin
CONSEJOS PARA ENSEANZA DEL PACIENTE
Algunos antecedentes: Como parte de los cambios fisiolgicos provocados por el envejecimiento ocurre un descenso en las concentraciones de testosterona (T). El inicio, velocidad y magnitud de este es muy va-
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riable, por lo que algunos adultos mayores mantienen concentraciones dentro del intervalo de normalidad establecido para adultos jvenes. Los hombres con sntomas de dficit de andrgenos y niveles bajos de testosterona, deben ser evaluados para posible terapia de reemplazo. El diagnstico hormonal se establece con la determinacin de los niveles de T inferiores a 2 desviaciones estndares de los valores normales observados en los jvenes, sin embargo, el inconveniente est en que en muchos casos no se conocen los patrones normales de los sujetos jvenes, como tampoco existe uniformidad de criterio acerca de cul es el mtodo de determinacin de T de mayor utilidad. Algunos estudios prospectivos dan cuenta del descenso de la (T). Oscila entre el 1 y el 2 % por ao a medida que progresa la edad.
Resumen
ENFERMERA Y TRATAMIENTO CON ANDRGENOS
Es muy importante decir a los pacientes que toman andrgenos o agentes relacionados con hormonas que nunca descontine de manera sbita el frmaco. Esto debe hacerse solo con la autorizacin del mdico y es necesario monitorizar al paciente durante las semanas en las que se reduce gradualmente la dosificacin. Las pacientes que toman danazol deben informar cualquier secrecin o hemorragia vaginal anormal y deben realizar exmenes de mamas con frecuencia. Los pacientes que toman finasterida deben comprender las razones de la terapia y co nocer sus efectos secundarios. Los pacientes que toman cualquier andrgeno deben tener cuidado con los frmacos controlados o de venta libre y los alimentos que interactan con estos agentes. Los pacientes que toman nandrolona deben informar al mdico si observan cualquier irregularidad menstrual o cualquier disminucin en la accin teraputica. Los pacientes que reciben testosterona por va intramuscular deben tener en cuenta la va indicada y la va tcnica apropiada de administracin.
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Andrgenos Hormonas sexuales masculinas. Responsables del desarrollo y el mantenimiento normales de las caractersticas sexuales masculinas. El andrgeno principal es la testosterona. El danazol, la fluoximesterona, la metiltestosterona y la testosterona son agentes exgenos. Testosterona Responsable del desarrollo y el mantenimiento del aparato reproductor masculino y las caractersticas sexuales secundarias. La testosterona administrada por va oral tiene caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas muy pobres. Se administra por va parenteral y mediante un parche transdrmico. La metiltestosterona se desarrollo para evitar los problemas asociados con la administracin oral de testosterona. Esteroides anablicos La nandrolona, la oximetolona y el estanozolol son esteroides anablicos.
Son derivados qumicos de la testosterona. Responsables del desarrollo seo y muscular; disminuyen la degradacin de las protenas. Clasificados como sustancias controladas de tipo III. Inhibidores de los andrgenos Se usan para bloquear los efectos de los andrgenos naturales. Se conocen tambin como inhibidores de la 5-alfareductasa debido a que bloquean esta enzima necesaria para producir testosterona. El nico agente en la actualidad es la finasterida (Proscar) Se usa para detener el crecimiento de la prstata en los varones HPB. Consideraciones de enfermera La administracin intramuscular de la testosterona y los productos relacionados deben realizarse profundamente en el cuadrante superior externo del glteo. Los efectos teraputicos de los andrgenos a menudo requieren tres a cuatro meses para aparecer. Estos frmacos nunca deben discontinuarse de manera sbita
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CAPTuLO 13
AGENTES QUE INFLUYEN EN EL SISTEMA RESPIRATORIO
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Exponer brevemente la anatoma y fisiologa del Sistema Respiratorio inferior. Identificar los factores que precipitan enfermedades del tracto respiratorio inferior. Describir los agentes respiratorios que se usan en el tratamiento de enfermedades del tracto respiratorio inferior. Describir los mecanismos de accin, indicaciones, contraindicaciones, dosificacin, efectos secundarios y txicos y accin teraputica asociada a agentes que se usan en el tratamiento de enfermedades del tracto respiratorio inferior. Explicar el proceso de enfermera aplicado a los pacientes con enfermedades del tracto respiratorio inferior.
Glosario
ALERGENO: Cualquier substancia que provoca una respuesta alrgica. ALVEOLOS: sacos microscpicos en donde se intercambia oxgeno por dixido de carbono. ANTICUERPOS: Inmunoglobulina producida por los linfocitos en respuesta a bacteria, virus y otras sustancias antgenas. ANTIMUSCARNICOS: son anticolinrgicos actan sobre los receptores muscarnicos, por ejemplo, en las vas areas, bloqueando la eficaz contraccin del msculo liso produciendo bronco dilatacin e inhibiendo la secrecin de moco en respuesta a la estimulacin vagal. ANTGENO: sustancia por lo general proteica que ocasiona la formacin de un anticuerpo y reacciona especficamente contra l. ASMA ALRGICA: Asma causada por hipersensibilidad a uno o varios alrgenos. ASMA BRONQUIAL: Disnea recurrente y reversible debida a la constriccin de bronquios y bronquiolos. BROMURO DE IPRATROPIO: nico medicamento anticolinrgico usado en el tratamiento del asma. BRONCODILATADORES SIMPATICOMIMTICOS: grupo de frmacos que por lo general se usan para tratar la fase aguda de un episodio de asma para reducir con rapidez la contricin de vas areas y restaurar el flujo normal de aire. Tambin se les seala como Betagonistas. BRONQUITIS CRNICA: Inflamacin crnica de bronquios. DEMULCENTE: es una sustancia viscosa que ejerce una accin protectora local, igual que como hacen las mucosidades en las membranas mucosas. se usan en el tratamiento local de faringitis: en tos y en ocasiones en gastroenteritis, gingivitis, estomatitis.
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ENFISEMA: Afeccin pulmonar debida a un agrandamiento de los espacio de aire distales a los bronquios. TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR: Porcin del sistema respiratorio compuesto por rga-
nos del sistema respiratorio localizados casi completamente del trax. TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR: Porcin del sistema respiratorio compuesto por rganos del sistema respiratorio localizados fuera del trax.
INTRODUCCIN
SISTEMA RESPIRATORIO: La patologa respiratoria (asma y EPOC) se caracteriza por una obstruccin generalizada y recurrente de las vas areas. Estas enfermedades afectan al 10% de la poblacin y tienen mayor repercusin en personas mayores de 50 aos. Entre las alteraciones fisiopatolgicas del asma se pueden citar: la inflamacin de la mucosa y submucosa bronquial (el componente inflamatorio es hoy considerado el ms importante y sobre el que es necesario actuar con frmacos); la obstruccin bronquial, casi siempre reversible, en ocasiones de forma espontnea; y como otra caracterstica de la inflamacin en el AB, a diferencia de otras inflamaciones, es la presencia de la hiperreactividad. Esta es una propiedad que determina una respuesta exagerada, por parte de la mucosa bronquial, a diferentes estmulos (olores fuertes, polen, caros presentes en el polvo de casa, ejercicio fsico, contaminantes ambientales, aire fro y otros). se consideran factores predisponentes tanto el fumar de forma activa como pasiva. Los grupos farmacolgicos de mayor relevancia son los antiasmticos, antitusgenos (codena), mucolticos y expectorantes, descongestionantes nasales y analpticos respiratorios (estimulantes respiratorios desde el s.N.C.). salvo los asmticos, el resto se considera farmacologa sintomtica. ASMA: El asma es una enfermedad crnica que afecta al aparato respiratorio. En ella se produce una inflamacin de los bronquios que llevan el aire a los pulmones producto de la irritacin que producen ciertos estmulos como el polen, la contaminacin, el humo, las emociones, la risa, el ejercicio, algunas medicinas etc. Esta inflamacin hace que los conductos sean ms sensibles y respondan con una contraccin provocando un mayor estrechamiento . Este bloqueo del paso del aire que puede ser ms o menos importante dependiendo de la sensibilidad del individuo, de la intensidad del estmulo o de cmo se encuentre antes del contacto, hace que la persona con asma tenga ahogo, tos, sensacin de presin en el pecho y pitos al respirar. Es importante que el asma est bien controlada para intentar eliminar o reducir el nmero y la intensidad de las crisis y seguir una vida lo ms normal posible.
TIPO DE ASMA Alrgica
CAUSA PROBABLE
Alrgenos (anfgenos) como el polvo, caspa, moho, animales. Factores etiolgicos poco definidos, puede ser inducidos por el estrs, infecciones respiratorias o ejercicio extenuante. Combinacin de alrgenos y algunos de los factores idiopticos.
Idioptica Mixta
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CAPTULO 13. AGENTES QUE INFLUYEN EN SISTEMA RESPIRATORIO
BRONQUITIS CRNICA: Es un inflamacin continua de los bronquios aunque la inflamacin de los bronquiolos es la responsable de obstruir el flujo del aire. La enfermedad puede aparecer como episodios repetidos de bronquitis aguda o en el contexto de enfermedades crnicas generalizadas. suele precipitarla el contacto y exposicin prolongada a irritantes, entre los cuales el ms comn es el humo de tabaco. Otros pacientes adquieren la enfermedad debido otros factores predisponentes como infecciones pulmonares de origen viral o bacteriano durante su infancia. Tambin se atribuye algn grado de responsabilidad a factores genticos no bien esclarecidos a la fecha. ENFISEMA: Es una enfermedad que se produce cuando los espacios areos se agrandan por la destruccin de paredes alveolares. Esta parece deberse del efecto de las enzimas proteolticas liberadas por leucocitos del entorno de la pared alveolar. Por la ruptura de la pared alveolar el rea de intecambio de O2 y dixido de carbono se reduce, con lo que disminuye la capacidad respiratoria. Al igual que en la bronquitis, el tabaco parece ser el principal irritante responsable de precipitar la inflamacin subyacente que da lugar al desarrollo del enfisema. Dividiremos a los antiasmticos en dos grandes grupos: broncodilatadores directos y antiinflamatorios bronquiales.
BRONCODILATADORES DIRECTOS Se usan para tratar el ataque agudo y, en uso regular, como profilcticos. Estimulantes beta-adrenrgicos. Bases xnticas. Anticolinrgicos. ANTIINFLAMATORIOS BRONQUIALES Slo pueden usarse como profilcticos. No revierte el episodio agudo. Inhibidores de liberacin de mediadores de la inflamacin. Corticosteroides Antagonistas de leucotrienos.
I. BRONCODILATADORES DIRECTOS
ESTIMULANTES (AGONISTAS) BETA ADRENRGICOS En el siguiente cuadro se recogen los broncodilatadores comercializados en nuestro pas y las vas de administracin disponibles:
Frmaco Hexoprenalina Isoprenalina Orciprenalina Selectivos (/2) Bambuterol Va Inhalatoria No selectivos (/1 y /2) * * * Va Oral *
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Clenbuterol Fenoterol Formoterol Procaterol Salmeterol Salbutamol Terbutalina
* * * * *
* * * * *
Los broncodilatadores selectivos hacia receptores 2 tienen menos efectos secundarios cardacos que los no selectivos, diferencia que se hace notar sobre todo en la administracin en aerosol. Por va sistmica, los efectos sobre el corazn (especialmente taquicardia) son significativos en los dos grupos. En el tratamiento antiasmtico se utilizan hoy casi exclusivamente los medicamentos selectivos 2 en aplicacin directa en vas respiratorias. Los no selectivos son menos recomendables y bastantes autores desaconsejan tambin el fenoterol por tener ms efectos miocrdicos que los otros -adrenrgicos selectivos. La va oral se reserva a pacientes donde no pueda usarse la administracin por va respiratoria. El bambuterol es un profrmaco de la terbutalina que libera lentamente este producto. Permite la accin sostenida con una toma nica diaria por va oral. Los inyectables apenas tienen ya aplicacin, pues en los casos de emergencia se prefiere administrar el broncodilatador por va respiratoria usando un nebulizador, que es igual de efectivo y tiene menos efectos adversos (ver el apartado Tratamiento de cuadros asmticos agudos ms adelante). La aplicacin clsica de los broncodilatadores en aerosol es la de aliviar la sintomatologa aguda. El efecto de todos parece semejante: no hay criterios (salvo la selectividad) para preferir uno sobre otro. La accin es muy rpida pero poco duradera: de tres a cinco horas. En casos leves la aplicacin espordica (cuando comienza el ataque) puede ser suficiente para controlar completamente el cuadro, pero si la sintomatologa persiste con el nmero mximo prefijado de aplicaciones/da, hay que usar otros medicamentos sin abandonar el broncodilatador. Resumen de medicamentos disponibles para el tratamiento del Asma
Broncodilatadores Antiinflamatorios Agonistas beta-2 (salbutamol, terbutalina y salmeterol) Xantinas (teofilina) Anticolinrgicos (bromuro de ipratropio) Cromoglicato de sodio Nedocromil Glucocortocoides-inhalados, sistmicos (oral y endovenosos) Modificadores de los leucotrienos (zileuton, montelukast y zafirlukast)
II. BRONCODILATADORES:
su funcin es relajar los msculos que rodean a las vas areas, ensanchndolas y facilitando la respiracin. Existen dos tipos de broncodilatadores: Broncodilatadores de accin rpida: Actan rpidamente para abrir las vas areas facilitando la respiracin rpidamente , ayudan a detener un ataque ya empezado, ayudan tambin a prevenir los ataques causados por el ejercicio fsico. se administran normalmente por inhalacin.
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Broncodilatadores de accin prolongada: Actan ms lentamente que los de accin rpida, pero mejoran por ms tiempo. se pueden usar con regularidad. Previenen los ataques nocturnos. Tambin previenen los ataques producidos por el ejercicio fsico, pueden ser inhalados (preferentemente) u orales.
MECANISMOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS ANTIASMTICOS
Antiasmtico Beta agonistas y derivados de las xantinas Anticolinrgicos Agentes antileucotrinicos Antiasmticos de accin indirecta (cromolin y nedocromil) Corticoides
Mecanismo Elevan los niveles intra celulares de cAMP (monofosfato cclico de adenosina), lo que su vez produce relajacin del msculo liso y dilatacin de los bronquios y bronquiolos vasocontrados Bloquean los receptores colinrgicos impidiendo as la unin de substancias colinrgicas que producen la constriccin Modifican o inhiben la actividad de los leucotrienos, lo que disminuye la inflamacin producida por el acido araquidnico y la broncocontriccin inducida por el alrgeno Estabilizan las membranas celulares en donde se produce la reaccin antgeno anticuerpo (mastocitos), lo que impide la liberacin de substancias que provocan la contricin como la histamina Evita la inflamacin que suele ser causada por las substancias liberadas por los mastocitos
Estimulantes beta adrenrgicos con accin larga Bajo el punto de vista farmacolgico, el salmeterol y el formoterol son broncodilatadores 2 selectivos perfectamente en cuadrables en el grupo anterior, pero sus caractersticas farmacocinticas imponen un cambio importante en los criterios de aplicacin. son medicamentos con un radical lipfilo que les permiten mantenerse mucho tiempo en el tejido pulmonar. La administracin es por inhalacin. La accin broncodilatadora comienza lentamente, pero se mantiene durante 12 horas. Por consiguiente no se trata, como los anteriores, de medicamentos de accin rpida que se puedan usar en caso de ataque agudo, sino que debe contemplarse como tratamientos profilcticos mediante dos aplicaciones diarias. Los adrenrgicos de accin larga estn encontrando su papel teraputico en dos aplicaciones principales: Como sustitutos parciales de los de accin corta cuando se precisa un nmero alto de administraciones diarias. En pacientes que no responden a dosis convencionales de corticoides por inhalacin, como alternativa a aumentar la dosis de corticoide.
BASES XNTICAS
La teofilina es un medicamento clsico que tuvo una revitalizacin a raz de que estudios farmacocinticos demostraban que poda mejorarse notablemente la relacin eficacia/riesgo si los niveles sanguneos se mantienen entre 10 y 20 mcg/ml. Ha vuelto a decaer por el cambio en la estrategia teraputica, que incide ahora ms en el aspecto antiinflamatorio que en el broncodilatador, y por la aparicin de -adrenrgicos por inhalacin de larga duracin de accin.
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Actan como teofilina Aminofilina Teofilina Teofilinato de colina
No se transforman en teofilina Diprofilina Etamifilina
si se quieren mantener niveles plasmticos constantes de teofilina hay que administrarla en varias tomas al da. Para evitar este inconveniente se han comercializado formas de liberacin retardada con una posologa de dos tomas diarias. El inicio de accin es ms lento que con las formas no retardadas, pero no suele tener importancia porque las bases xnticas apenas se usan ya en cuadros agudos. Las dosis tienen que ajustarse individualmente porque hay grandes variaciones en la respuesta. sin embargo, una vez establecida, la dosis ptima suele mantenerse estable a no ser que se produzcan alteraciones hepticas o renales o se administren medicamentos que interaccionan con la teofilina (cimetidina, ciprofloxacino, eritromicina). No suele ser necesario controlar los niveles plasmticos salvo que existan factores de riesgo (ancianos, insuficiencia heptica o renal) o no se alcance respuesta clnica adecuada con las dosis normales. si se controlan los niveles plasmticos es preferible, por motivos de seguridad, fijar el rango de 5 a 15 mcg/ml en lugar del intervalo de respuesta ptima (10-20 mcg/ml). LA AMINOFILINA Y EL TEOFILINATO DE COLINA se transforman en teofilina en el organismo y pueden usarse en sustitucin de sta. Las bases xnticas que no se metabolizan a teofilina son menos recomendables porque los mtodos de ensayo en plasma estn poco difundidos y en cualquier caso no se conocen bien los niveles teraputico y txico. ANTICOLINRGICOS Puesto que los anticolinrgicos por va sistmica tienen demasiados efectos indeseables, el nico medicamento de este grupo que se utiliza es el BROMuRO DE IPRATROPIO, en forma de aerosol dosificado. Por va respiratoria se absorbe muy poco y los efectos secundarios son mnimos. El inconveniente principal es que tarda de 30 a 60 minutos en hacer efecto, con lo cual el paciente suele preferir los broncodilatadores adrenrgicos, que tienen accin ms rpida. Es un medicamento ms til en bronquitis crnica que en asma, pero puede ser interesante en ancianos, ya que la respuesta a los adrenrgicos se deteriora con la edad. Pacientes que no responden a la terapia adrenrgica convencional pueden ser tratados con la asociacin de adrenrgico con bromuro de ipratropio.
ANTIINFLAMATORIOS BRONQUIALES
Inhibidores de la liberacin de mediadores El mecanismo de actuacin de estos compuestos no es en realidad bien conocido, pero la opinin ms comn es que inhiben la liberacin de sustancias mediadoras de la inflamacin por las clulas del rbol bronquial. El cromoglicato disdico y el nedocromilo no se absorben por va oral y se administran por inhalacin. No son de los antiasmticos ms potentes, pero (salvo las molestias ocasionales derivadas de la inhalacin) apenas tienen efectos secundarios. El cromoglicato es un tratamiento muy tradicional en asma peditrico, por su seguridad y porque en adultos parece menos efectivo. Adems, los nios por regla general pueden usar el dispensador de polvo desde los 4
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aos, mientras que los envases a presin de broncodilatadores no pueden usarse fiablemente hasta los 10 aos. El nedocromilo es ms potente que el cromoglicato y proporciona mejores resultados en adultos. De hecho en estos momentos no se recomienda en menores de 6 aos por falta de estudios de seguridad en este grupo de edad. El ketotifeno es activo va oral pero parece menos efectivo que los anteriores y tiene efectos secundarios parecidos a los de los antihistamnicos. Ninguno de estos medicamentos es til en el tratamiento del ataque agudo. Cabe esperar resultados sobre todo en asma inducida por ejercicio o donde predomine el efecto de un alrgeno externo (asma estacional, ocupacional, etc.). El efecto profilctico puede tardar semanas en evidenciarse.
Corticosteroides por inhalacin Beclometason Budesnido Dipropionato Fluticasona
son corticosteroides poco absorbibles que se aplican directamente en aerosol en las vas respiratorias. son eficaces sobre el proceso inflamatorio bronquial y a dosis bajas no tienen los efectos adversos de la corticoterapia sistmica. Incluso a dosis altas, el efecto sistmico es proporcionalmente inferior al de los corticoides por va oral, razn por la cual se prefiere forzar la dosis de corticoides por inhalacin antes que pasar a la administracin sistmica. En consecuencia, la dosis mxima recomendada sufre progresivos aumentos con el paso del tiempo. En la prctica, los dos medicamentos comercializados pueden considerarse equivalentes. se administran regularmente, como profilcticos, y el efecto comienza a notarse a los 3-7 das de tratamiento. Hay buena relacin dosis/efecto. se suele comenzar con 200 mcg dos veces al da, que se aumenta progresivamente en funcin de la respuesta hasta un mximo de 800-1000 mcg/da para nios y 1600-2000 mcg/da para los adultos. Algunos autores recomiendan un mximo de 2600 mcg/da en adultos. La administracin en dos tomas diarias es ms cmoda y en la mayora de los casos igual de efectiva que la pauta de tres o cuatro aplicaciones diarias que se recomendaban hace algunos aos. Para asegurar la ptima penetracin del corticoide puede usarse un broncodilatador adrenrgico diez minutos antes. Enjuagar despus la boca para minimizar el riesgo de candidasis. Con dosis altas, o bien en nios o ancianos, puede ser til un espaciador, que asegura que slo penetran en las vas respiratorias las partculas finas. Esto minimiza el riesgo de afona o candidasis. Corticosteroides por va sistmica Los corticoides por va sistmica deben reservarse a pacientes refractarios a otro tratamiento, debido a la inevitable aparicin de efectos secundarios graves con el uso prolongado. El uso ms corriente es como adjunto a la terapia anterior para superar cuadros agudos o en perodo de riesgo especial.
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usualmente se administran en perodos de 5-7 das, con suspensin gradual posterior en 2-3 semanas*. En estas condiciones los efectos adversos son mnimos, pudiendo tolerar los nios 6-8 tratamientos al ao sin efectos sobre el crecimiento. En caso de que la terapia intermitente tenga que repetirse con excesiva frecuencia habr que considerar el tratamiento continuo. siempre que sea posible, y especialmente si la dosis requerida excede el equivalente de 7,5 mg diarios de prednisolona, debe intentarse un tratamiento en das alternos con prednisona o prednisolona (mejor que otros corticoides de mayor duracin de accin). Las pautas alternas ayudan a paliar los efectos secundarios de los corticoides, pero en casos severos pueden ser insuficientes. En el caso de uso diario, el corticoide debe administrarse en dosis nica, por la maana para minimizar la depresin del eje hipotalmico/suprarrenal. La mayor parte de los casos que requieren tratamiento oral continuo se pueden controlar con dosis pequeas diarias o alternas aadidas a la corticoterapia por inhalacin y a broncodilatadores cuando se requieran. Las exacerbaciones se tratan aumentando temporalmente la dosis de corticoide oral, de la forma descrita antes. Antagonistas de leucotrienos Los leucotrienos LTC4, LTD4 y LTE4 fueron identificaron inicialmente como espasmgenos del msculo liso de larga duracin y se denominaron en su conjunto, sustancia de reaccin lenta de anafilaxia (sRs-A). Hoy sabemos que se forman a partir del cido araquidnico mediante una ruta metablica que implica a la 5-lipooxigenasa. se producen casi exclusivamente en los leucocitos (mastocitos, basfilos y eosinfilos). Adems de encontrarse entre los ms potentes constrictores del msculo liso bronquial, los leucotrienos actan como agentes quimiotcticos para los eosinfilos, de forma potente y selectiva, y podran estar implicados en el remodelado de las vas areas en el asma, provocando la hiperplasia del msculo liso bronquial y del endotelio de las vas areas. Muchos de los pacientes asmticos generan una respuesta exagerada a estas sustancias.
RESUMEN DE AGENTES ANTIASMTICOS 1. BRONCODILATADORES: a. Agonistas 2 directos: Salbutamol. Terbutalina b. Frmacos broncodilatadores: Antimuscarnicos Bromuro de Ipratropio. c. Relajantes de la musculatura lisa bronquial: Teofilina: poco soluble. Derivados: ms solubles que teofilina. o Aminofilina. o Teofinilato de colina 2. FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS: d. Corticoides antiiflamatorios: Beclometazona. e. Antihistamnicos directos e indirectos: Antihistamnicos directos: o Ketotifeno. Antihistamnicos indirectos: o Cromoglicato disdico.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
La xantina que ha tenido uso clnico es la teofilina. se emplea en medicina, combinada con la etilendiamina, para incrementar su solubilidad, y se conoce como AMINOFILINA DERIVADOs DE LAs XANTINAs: Aminofilina; Difilina; Oxtrifilina. 1. BRONCODILATADORES.
a. Agonistas 2 directos: Actan sobre los receptores 2 de la musculatura lisa de los bronquios. Estos frmacos aumentan la aclaracin mucociliar y eso ayuda a regularizar las secreciones. RAMs: Taquicardia (debido al residuo de ). Farmacocintica: se administran por va oral, en urgencias mejor IV. sufren metabolismo heptico. b. Antimuscarnicos: Bromuro de Ipratropio. Farmacocintica: se utiliza por va Inhalatoria. Es hidrosoluble por lo que no produce efectos centrales. se suele combinar con agonistas 2. c. Relajantes de la musculatura lisa bronquial: Tofilina y derivados (bases xnticas). se administran por va oral principalmente. A nivel del sistema cardio-vascular producen efectos vasodilatadores y efectos inotrpicos positivos. A nivel renal son diurticos de bajo techo. RAMs: o Ansiedad. o Temblor. o Insomnio. o Alteraciones gstricas. o Alteraciones cardio-vasculares. o Arritmias. o Hipotensin. o En nios y ancianos no se prescriben por ser pro convulsivos.
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2.
FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS: d. Corticoides: Betomeclasona. se administra por va Inhalatoria. Accin farmacolgica: Bloquea la respuesta inflamatoria tarda, fundamentalmente ocasionada por macrfagos y eosinfilos. Tambin inhibe la sntesis de citoquininas que son sustancias mediadores de la inflamacin. RAMs: o Alteracin del metabolismo. o Candidiasis oro farngea debido al efecto inmunosupresor. o Hipertensin. o Diabetes. o Alteraciones psquicas. Uso clnico: Estos frmacos se suelen combinar con antimuscarnicos y agonistas 2. e. Frmacos antihistamnicos directos: Ketotifeno. Mecanismo de accin: bloquea receptores H1. Farmacocintica: se administra por va oral. RAMs: o A nivel perifrico: Xerostomia. o A nivel del SNC: sedacin. somnolencia. Vrtigos y mareos. Uso clnico: o til en rinitis alrgica. o til contra el asma leve. f. Antihistamnicos indirectos: Cromoglicato disdico. Accin farmacolgica: Inhibe la broncoconstriccin desencadenada por alrgenos. Las clulas dianas de estos frmacos son los mastocitos, eosinfilos, neutrfilos, macrfagos, monocitos y plaquetas. Farmacocintica: se administra por va oral o va respiratoria. El efecto teraputico tarda entre 2 3 semanas en aparecer o incluso meses. RAMs: o Si se administra por va respiratoria: Irritacin local. Xerostomia
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FRMACOS QUE MODIFICAN LAS CONCENTRACIONES DE TEOFILINA EN EL SUERO

Entre los frmacos que aumentan las concentraciones de Teofilina en el suero se encuentran: Anticonceptivos orales Eritromicina Antagonistas del calcio Cimetidina ( pero no Ranitidina)
Entre los frmacos que disminuyen las concentraciones de Teofilina en el suero podemos mencionar: Rifampicina Fenobarbital Difenilhidantoina Carbamacepina
Resumen principales indicaciones de los agonistas 2 adrenrgicos
Frmacos de rescate ante la aparicin de sntomas (a demanda) Durante la crisis de AB de cualquier intensidad Prevencin de sntomas al ejercicio (15 min antes del ejercicio) Diagnstico, en las pruebas de funcin respiratoria para medir grado de reversibilidad de la obstruccin bronquial En caso de los de larga duracin (salmeterol) prevencin de sntomas nocturnos Acciones farmacolgicas de la teofilina en el ASMA Bronquial (AB) Disminuye la liberacin de mediadores desde las clulas cebadas y eosinfilos sensibilizados Se habla de que disminuye la respuesta de la fase tarda en el AB, pero no la hiperreactividad bronquial. Posible accin antiinflamatoria, aunque no aceptada por todos Incrementa la actividad mucociliar Puede disminuir los requerimientos de corticoides orales Mejora la contractilidad del diafragma y la fatiga diafragmtica en seres humanos, especialmente en pacientes con EPOC y en estado de mal asmtico segn algunos
Las arritmias graves y las convulsiones aparecen casi siempre a dosis txicas. La administracin endovenosa rpida de teofilina (en menos de 20 min) puede ocasionar trastornos severos del ritmo cardiaco y hasta la muerte, por lo que se debe administrar siempre lentamente y diluida en solucin salina.
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RESUMEN DE AGENTES UTILIZADOS PARA TRATAR EL ASMA
CONTROL A LARGO PLAZO Cromolin (descongestionante nasal) Nedocromil (antiinflamatorio /asma) Esteroides inhalables Teofilina agonistas 2 de accin prolongada Agentes antileucotrinicos
ALIVIO RPIDO agonistas 2, inhalables de accin corta corticoides sistmicos ipratropio
RECUERDE/ANTINFLAMATORIOS Y ASMA
Corticoesteroides: Protegen las vas areas contra irritantes y alrgenos. Existen dos vas de administracin: Inhalados, son de uso ms comn que deben de administrarse regularmente para que resulten eficaces. Los orales en forma de pastillas o jarabes, administradas durante unos das si las vas areas estn muy congestionadas. No esteroides: Protegen las vas areas contra los alrgenos. Ayudan a prevenir los ataques causados por el ejercicio fsico. siempre se administran por inhalacin.
Resumen
FRMACOS ANTITUSGENOS:
La tos es un fenmeno caracterizado por la contraccin sinrgica y convulsiva de los msculos respiratorios, torcicos y abdominales. El origen de la tos est en el s.N.C. (centro de la tos) cercano al centro de la respiracin. Codena: Alcaloide que se administra principalmente por va oral, en comprimidos y jarabes. Producen una inhibicin del centro de la tos. un anlogo de codena, que carece de los efectos adversos de los opioides y cuyo origen es sinttico es el Dextrometorfano. Estos frmacos a nivel perifrico actan sobre los bronquios disminuyendo las secreciones, disminuyendo la broncoconstriccin y facilitando la expulsin de secreciones bronquiales.
FRMACOS MUCOLTICOS:
Estos rompen o destruyen las secreciones bronquiales. se administran por va oral y destaca la N-acetil-cistena, que adems se utiliza en hepatotoxicidad, ya que es precursor de glutteon, gsH).
FRMACOS EXPECTORANTES:
Favorecen la eliminacin de mucus a nivel bronquial.
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Estos frmacos fluidifican la salida de las secreciones. se administran por va oral. Destacamos el Yoduro potsico (KI) y Yoduro sdico (NaI). Precaucin en personas con problemas de tiroides (en general son frmacos muy seguros). NOTA: Hay blsamos y esencias que convenientemente inhalados producen un efecto expectorante.
SUSTANCIAS DEMULGENTES:
son parecidos a expectorantes. Estos suavizan o tapizan la mucosa. Destaca la goma de tragacanto. Descongestionantes nasales: son frmacos agonistas 1 se administran por va oral o nasal. Destacamos la Oximetazolina. o o o RAMs: *ver agonistas 1. Tolerancia. Hipertensin. Algo de taquicardia.
FRMACOS ANALPTICOS RESPIRATORIOS:

Actan directamente sobre el centro de la respiracin. son frmacos que se utilizan en situaciones de hipoxia y generalmente a nivel hospitalario. Destacamos el Doxapram.
Proceso
VALORACIN: La accin farmacolgica de todos los broncodilatadores (betagonistas, anticolinrgicos, derivados de las xantinas, antiasmticos, de accin indirecta y corticoesteroides) consiste en relajar el msculo liso de los bronquios. su uso se indica en muchos casos pero no est libre de precauciones y contraindicaciones que la enfermera debe tener en cuenta haciendo una valoracin integral.
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Los betagonistas estn contraindicados al haber enfermedad cardiaca, disritmias, angina, enfermedad de arterias coronarias, hipertensin, diabetes y trastornos convulsivos. Los anticolinrgicos que se usan como broncodilatadores se contraindican en pacientes con antecedentes de hipertrofia de prstata benigna o glaucoma. Los derivados de las xantinas como Aminofilina no deben administrarse en pacientes con antecedentes de lcera pptica y trastornos gastrointestinales, su uso es con cautela y monitorizacin en pacientes con antecedentes cardiacos. Los corticoides se contraindican en los casos de alergia al medicamento psicosis, infecciones micticas, sida, TBC o Trombocitopenia Idioptica; tampoco deben administrarse a nios menores de 2 aos. se recomienda uso con cautela en diabticos, glaucoma, osteoporosis, ulcera. Enfermedad renal insuficiencia cardiaca congestiva, edema, miastenia gravis, trastornos convulsivos o esofagitis. Para antileucotrinicos hay que verificar que el uso sea en pacientes con asma crnica y no frente a episodios agudos. No se recomienda el uso del Cromolin en menores de 5 aos ni en embarazadas o lactantes. La enfermera debe hacer la valoracin integral del paciente que atiende con cualquier frmaco que influye en el sistema respiratorio, esta evaluacin debe incluir: Coloracin de la piel, temperatura y frecuencia respiratoria (entre 12 y 24 respiraciones por min. y el ritmo). Detectar si el paciente presenta tos, disnea, ortopnea o dificultad respiratoria, retraccin esternal, ruidos respiratorios, agitacin, intolerancia a la actividad, taquicardia, hipertensin, palpitaciones, uso de musculatura accesoria, cianosis etc. enfermera debe preguntar sobre antecedentes de alergia previa a frmacos o aliLa mentos, si hay desgarro y si us otros medicamentos o productos naturales. Debe conocer si el paciente tiene previamente al tratamiento antecedentes de EPOC. cuanto a la valoracin, el interrogatorio al paciente, especialmente en el caso de En la administracin de aminofilina, es de mucho inters clnico, por su farmacocintica variable, las numerosas interacciones medicamentosas y reacciones adversas, dependientes de las concentraciones plasmticas. Durante este proceso se debe precisar si ha consumido teofilina, el tipo de preparado, la dosis y el tiempo de consumo. En relacin con la valoracin, es importante: Comprobar la forma de presentacin del medicamento, por ejemplo, la concentracin disponible (solucin para nebulizador 0,1 % 0,5 %) en el caso del salbutamol. Para la teofilina, verificar la forma de presentacin que tenemos y la indicacin realizada por el mdico (preparados de corta duracin y de liberacin sostenida para la va oral, ampollas para administracin EV). Al realizar los clculos hay que tener en cuenta la edad, las enfermedades asociadas, los antecedentes de haber tomado el medicamento (para la teofilina de liberacin sostenida) recientemente o de forma continuada. Instruir al paciente correctamente sobre la mejor forma de colaborar (colocacin adecuada de la boquilla, posicin correcta para la administracin del medicamento, realizacin adecuada de la maniobra).
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Comprobar, si administramos teofilina, que la va de administracin sea la correcta (de acuerdo con la formulacin farmacutica) y que las condiciones de administracin tambin lo sean (recordar que los alimentos pueden afectar la velocidad y magnitud de la absorcin, lo cual es de especial importancia en los preparados de liberacin sostenida). Administrar el medicamento adecuadamente, en caso de utilizar teofilina por la va endovenosa, tener en cuenta su correcta dilucin y administracin en no menos de 20 min. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Los diagnsticos de enfermera relacionados con el uso de agentes que influyen en sistema respiratorio son: Deficiencia de intercambio gaseoso por los cambios fisiopatolgicos ocasionados por la EPOC. Fatiga relacionada con el proceso de la enfermedad. Riesgo de lesin derivados de los efectos secundarios de los medicamentos. Ansiedad relacionada con la evolucin de la enfermedad y la terapia farmacolgica. Alteracin del pensamiento debido a la estimulacin del sNC ocasionada por broncodilatadores. Dficit de conocimientos relacionados con la enfermedad y los factores que la precipitan. Incumplimiento y rechazo del esquema teraputico debido a efectos secundarios de la terapia farmacolgica. PLANIFICACIN Los objetivos para estos pacientes que reciben terapia farmacolgica que influye en la respiracin son: El paciente experimenta agravamiento mnimo de la enfermedad mientras experimenta tratamiento farmacolgico. El paciente reafirma la importancia del descanso y la tranquilidad para lograr su recuperacin. El paciente cumple con rgimen farmacolgico y medidas no farmacolgicas indicadas. Los exmenes de la funcin respiratoria mejoran con el cumplimiento de la terapia farmacolgica. EJECUCIN Las intervenciones de enfermera para estos pacientes incluyen prevencin, educacin y la administracin de la farmacoterapia como otros cuidados de enfermera. Las medidas de prevencin deben insistirse al paciente durante todo el tratamiento. Evita exposicin a factores que puedan desencadenar la broncocontricin o agravar los sntomas. Consumir 3 litros de lquidos al da para licuar secreciones, salvo que exista restriccin por indicacin mdica.
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Cumplir con tratamiento farmacolgico y visitas de seguimiento, como cumplir dieta indicada, vale decir se prohbe ingesta de cafena por que aumenta la broncocontricin. Evitar fatiga excesiva, cambios de temperatura, excesivo calor con temperaturas extremas y fatiga del paciente. Frente a sntomas gripales, deben consultar de inmediato a mdico antes de automedicarse. Cumplir con esquemas de vacunacin anual para influenza y cada 3 aos para proteccin neumococica. No suspender o descontinuar por ningn motivo terapias con corticosteroides bruscamente y sin indicacin mdica porque se agrava el cuadro. Es importante explicarles antes del inicio de esta farmacoterapia los cambios que se pueden evidenciar como: cara de luna, acn, redistribucin de la grasa y edema. Frente al uso de betagonistas no debe duplicarse dosis ni omitirse otras, la indicacin mdica escrita es lo que debe cumplirse. Frente al uso de xantinas y derivados deben dar aviso a mdico si se evidencian palpitaciones nuseas, vmitos, debilidad, vrtigo, dolor de trax o convulsiones. Frente al uso de cromolin sdico deben saber que los efectos teraputicos esperados pueden demorar hasta 4 semanas en aparecer. Debe ensearles cmo se administra y explicar que requieren de enjuagarse la boca posterior a la ingesta del frmaco para reducir la sequedad de la garganta. Los medicamentos inhalables deben administrarse durante la inspiracin profunda con la cabeza inclinada hacia atrs para permitir abrir ampliamente la va area. se debe explicar el uso de nebulizadores. En relacin a las indicaciones especficas de intervencin frente a pacientes peditricos con farmacoterapia que influyen en el sistema respiratorio destacaremos algunos aspectos en particular. EVALUACIN Los efectos teraputicos de cualquiera de los agentes para tratar enfermedades respiratorias incluyen la disminucin de la disnea, sibilancias, nerviosismo y la ansiedad, la mejora de los parmetros respiratorios, retorno a la actividad y niveles normales de gases sanguneos arteriales, aumento en la calidad de vida y disminucin en la incidencia de episodios respiratorios
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La Enfermera y la administracin de los broncodilatadores
Valoracin 1. Interrogar al paciente sobre: Tiempo de evolucin de los sntomas actuales. Medicamentos y dosis recibidos. Seguimiento de tratamiento profilctico. Enfermedades asociadas. Hbito de fumar. 2. Realizar exploracin fsica: Grado de dificultad respiratoria. Frecuencia y ruidos respiratorios. Presencia de cianosis. 3. Brindar seguridad y apoyo emocional. 4. Comprobar la prescripcin. 5. Verificar concentraciones plasmticas de teofilina si hay antecedentes de administracin. 1.
Intervencin 1. Verificar la formulacin farmacutica (FF) disponible y la va de administracin indicada. 2. Preparar correctamente el frmaco a administrar: Comprobar concentracin de la FF. Realizar clculos segn dosis indicada. Seleccionar y aadir los solventes correctos. 3. Respetar el intervalo de administracin recomendado. 4. Instruir al paciente sobre la mejor forma de cooperar: Posicin correcta. Condiciones de administracin y horarios recomendados.
Evaluacin Examinar: Frecuencia y ritmo de la respiracin. Frecuencia, ritmo del corazn y presin arterial. Presencia de cianosis. Ruidos respiratorios. Expresin facial. 2. Comprobar: Niveles plasmticos de teofilina cuando se requiera. Presiones parciales de O2 y CO2 en sangre arterial si se necesita. 3. Vigilar: En TGI aparicin de nuseas y vmitos. En SNC aparicin de convulsiones o tremor. En ACV aparicin de trastornos del ritmo cardaco o hipertensin arterial. Acerca de la evaluacin, se debe tener en cuenta que durante la administracin con nebulizadores de agonistas beta-2 o aminofilina por va EV el personal de enfermera debe estar particularmente atento al paciente en cuanto a la frecuencia y ritmo de la respiracin, la FC, la presencia de cianosis, de roncos y sibilancias, as como de la ausencia de ruidos respiratorios. Debe evaluar la mejora, verificando la profundidad y la frecuencia de la respiracin, el comportamiento de los ruidos respiratorios mediante la auscultacin; as como tambin vigilar la aparicin de manifestaciones txicas para interrumpir la administracin si fuera necesario. CONSIDERACIONES EN PEDIATRA/ USO DE CROMOLN SDICO Los nios mayores de 6 aos en tratamiento con Cromoln sdico administrado en aerosol nasal deben recibir una aplicacin en cada orifico nasal 3 a 4 veces al da segn prescripcin mdica, sin exceder a 6 dosificaciones en 24 horas (este frmaco suele indicarse en menores para el tratamiento de rinitis alrgica).
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Los nios mayores de 5 aos sometidos a tratamiento farmacolgico para broncoespasmo con preparaciones inhaladas en caso de nebulizaciones reciben 20 mgr 4 veces al da. A los mayores de 5 aos que requieren tratamiento para el asma bronquial por norma general se les prescriben medicamentos por inhalacin o nebulizacin, ellos se presentan colaboradores a prender como se alivian sus sntomas. Explique al nio que despus de haber inhalado profundamente el agente con la inspiracin debe contener la respiracin un periodo corto antes de exhalar. Debe explicrseles a los nios que toman tabletas orales que no las mastiquen. Deben mantenerse limpios los tubos y filtros del equipo de inhalacin, se limpian con agua corriente. El tubo aplicador debe limpiarse con agua y vinagre blanco de acuerdo con instrucciones del fabricante. Al trmino de cada nebulizacin, el menor debe enjuagarse su boca con agua. CONSIDERACIONES FRENTE A ASMA EN EMBARAZADAS El efecto del embarazo sobre el proceso asmtico es poco predecible, aunque una vez conocido en cada mujer (mejora o se produce empeoramiento), probablemente se repita este comportamiento en prximos embarazos. No hay diferencias sobre el tratamiento convencional en adultos. No parece que exista un riesgo especial para el feto por parte de los medicamentos utilizados habitualmente.
EDUCACIN AL PACIENTE Y FAMILIA

Es muy importante la educacin paciente-familia. La creacin de grupos de autoayuda con pacientes y familiares es imprescindible para lograr una educacin ptima del paciente asmtico y sus familiares: Explicacin a pacientes y/o familiares de las medidas de cuidado de los inhaladores a dosis fijas: estos deben permanecer a temperatura ambiente, pues el fro disminuye su efectividad; adems, las boquillas deben ser de uso individual, y lavarlas con agua corriente frecuentemente. Ensear a los pacientes y sus familiares la forma de realizar una maniobra correcta desde un inhalador a dosis fijas y el uso de la cmara espaciadora, si estuviera disponible y se considerara necesaria. Es necesario que la enfermera y el mdico expliquen a sus pacientes las caractersticas de los frmacos en uso como ya lo hemos mencionado. Por ejemplo, en el caso de los agonistas beta-2, es importante la duracin del efecto. Los de corta duracin son para aliviar los sntomas (salbutamol), mientras que los de duracin prolongada (salmeterol) solo son para prevenir los sntomas nocturnos. bueno no olvidar que la selectividad beta-2 se puede perder al abusar de los frmacos, Es por lo que se debe advertir a los enfermos que no los usen indiscriminadamente. Pueden aparecer taquiarritmias potencialmente fatales. Es conveniente informar que no se deben administrar ms de 2 dosis seguidas y no repetirlas antes de 4 hrs. Hay que ensear a los pacientes con Asma y familiares que deben acudir a los centros de urgencias si su crisis obstructiva no mejora con las medidas habituales. Por ejemplo, 2 dosis seguidas de un inhalador de un beta-2 agonista de corta duracin, administradas
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adecuadamente sin que disminuyan los sntomas, puede ser un criterio para acudir a un servicio de urgencia. Educar al paciente y sus familiares en el conocimiento, identificacin y reporte de los efectos no deseados frecuentes y/o graves que puedan aparecer tras la administracin de la teofilina, as como la importancia de monitorear las concentraciones plasmticas si es posible. los grupos de autoayuda y en las sesiones educativas, informar sobre el Asma y el uso En de la teofilina en su tratamiento. En estos grupos se debe explicar la importancia de evitar la ingestin de t, caf o chocolates, pues tambin contienen teofilina o xantinas. Tampoco se deben ingerir comidas ricas en protenas conjuntamente con la administracin del medicamento, porque pueden disminuir su absorcin en caso de usarse la va oral. Avisar inmediatamente al mdico ante la presencia de dolor epigstrico, trastornos cardiovasculares y convulsiones con el consumo de teofilina. Como ya dijimos, insistir que solo debe consumir este medicamento bajo indicacin mdica. Alertar sobre las posibles variaciones en la vida media de la teofilina relacionadas con el hbito de fumar. CONSIDERACIONES PARA LA ADMINISTRACIN DE AEROSOLES INHALATORIOS La administracin de antiasmticos por inhalacin se ha convertido en la forma principal de tratamiento crnico, pero un nmero considerable de fracasos son atribuibles a mala tcnica de administracin (por ejemplo, no coordinar la presin del pulsador con la fase de aspiracin pulmonar) y a incumplimiento de las pautas posolgicas. Debe hacerse un esfuerzo en asegurarse que el paciente domina la tcnica de administracin. Existen en los mercados espaciadores o extensores que se pueden adaptar al aerosol y que pueden ser de utilidad en los casos donde hay dificultades de coordinar la respiracin con la administracin. En especial antes de prescribir corticoides orales debe verificarse que el fracaso del tratamiento convencional no se debe a causas corregibles de este tipo.
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CAPTuLO 14
AGENTES ANTIHIPERTENSORES
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Exponer brevemente la anatoma y fisiologa del Sistema Nervioso Autnomo como el mecanismo de trasmisin sinptica de los sistemas nerviosos simptico y Parasimptico. Definir el concepto de hipertensin. Describir las diversas formas de hipertensin Describir los agentes antihipertensores en uso para el tratamiento de la hipertensin arterial. Describir los mecanismos de accin indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y txicos y accin teraputica asociada a agentes antihipertensivos. Aplicar el proceso de enfermera aplicado a los pacientes con tratamiento antihipertensivo.
Glosario
HIPERTENSIN ARTERIAL: Trastorno fisiopatolgico asintomtico caracterizado por un aumento de la presin arterial por encima de los valores normales. se produce cuando la fuerza que la sangre ejerce sobre sus vasos arteriales supera una PA sistlica de 140 mmHg o una PA diastlica de 90 mmHg. ANTIHIPERTENSIVOS: Medicamentos que se usan para tratar la hipertensin arterial. BLOQUEANTES ALFA: Medicamentos cuya accin principal es dilatar las venas y las arterias. BLOQUEANTES NEURONALES ADRENRGICOS: Medicamentos que modifican la funcin del sistema nervioso simptico al agotar las reservas de noradrenalina. GASTO CARDIACO: volumen de sangre expulsado del ventrculo izquierdo y medido en litros por minutos. HIPERTENSIN PRIMARIA: Hipertensin arterial sistmica cuya causa no se puede encontrar y que es a menudo el nico hallazgo clnico importante. HIPERTENSIN SECUNDARIA: Hipertensin arterial asociada con varias enfermedades primarias
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como las de tipo renal, vascular, endocrino y pulmonar. HIPOTENSIN ORTOSTTICA: Efecto secundario comn de los adrenrgicos que consiste en una disminucin sbita de la presin arterial cuando la persona cambia de posicin.
RECEPTORES NICOTNICOS: Receptores y lugares de accin de la acetilcolina en las porciones simpticas y parasimpticos del sistema nervioso.
INTRODUCCIN
HIPERTENSIN ARTERIAL: La hipertensin arterial es una situacin fisiopatologa de riesgo para procesos agudos y crnicos de origen vascular. Por tanto no es una enfermedad en s misma sino un factor de riesgo, uno de los ms importantes, de enfermedades vasculares. Ello hace especialmente difcil su definicin, ya que como enfermedad slo conocemos sus consecuencias, es decir las enfermedades vasculares que produce. Hay pacientes ms sensibles a los estragos de la hipertensin arterial, bien por asociacin a otros factores de riesgo, bien por factores genticamente determinados no del todo conocidos. Los criterios para considerar a un paciente como hipertenso han variado a lo largo de los aos: tanto la OMs como muchas organizaciones internacionales dedicadas al estudio de la hipertensin como problema de salud pblica, han definido las diferentes categoras de personas en relacin a la presin arterial y las han clasificado.
ESQUENA FISIOPATOLGICO
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CAPTULO 14. AGENTES ANTIhIPERTENSORES
ETIOLOGA Enfermedad multifactorial. se desconoce la etiologa especfica de la HTA, pero se han identificado factores de riesgo que actan como factores iniciales o aceleradores de la enfermedad. se cree que se inicia por factores ambientales ms que genticos. PRESIN ARTERIAL = VOLUMEN X RESISTENCIA
PRESIN ARTERIAL
Como se explica en el grfico, si el volumen de sangre que circula por los vasos sanguneos es normal y el calibre del vaso es normal, la presin arterial estar dentro de los rangos normales. Ahora bien si el volumen sanguneo es muy elevado y el calibre del vaso es normal, la tensin arterial estar por encima de los rangos normales. Igual ocurre si el calibre del vaso sanguneo es demasiado estrecho, siendo el volumen de sangre normal, la tensin arterial estar por encima de los rangos normales, ya que la resistencia al paso de la sangre ser elevada. HTA PRIMARIA O ESENCIAL Responsable del 90% de los casos. se produce sin signos de ninguna otra enfermedad. Posee naturaleza multifactorial. No tiene causa etiolgica conocida, slo teoras: cambios arteriolares. alteraciones en el tono simptico. influencias arteriolares. factores genticos. HTA ARTERIAL SECUNDARIAS Afecta entre el 5 al 10 % de los casos.
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Producida por estados patolgicos subyacentes, los ms frecuentes so: Trastornos renales y vasculares. Alteraciones de la funcin endocrina. Lesiones agudas del cerebro. Enfermedades relacionadas con el embarazo.
FACTORES DE RIESGO: La hipertensin arterial sistmica (HTA) y la dislipemia, en particular la hipercolesterolemia, son los principales determinantes del riesgo de sufrir una enfermedad CVC. A continuacin se sealan los factores de riesgo ms importantes: Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Enfermedad cerebrovascular Cardiopata isqumica Enfermedad arterial perifrica Otros EXAMEN DE SALUD PREVENTIVO DEL ADULTO Uno o ms factores de riesgo mayores? (Tabaquismo, hipertensin arterial, diabetes, hipercolesterolemia) se debe estimular un estilo de vida que incluya actividad fsica al menos 30 minutos, 5 veces por semana; aumento del consumo de frutas y verduras; disminucin del consumo de grasas saturadas; bajar de peso, especialmente en caso de obesidad centrpeta, que est directamente ligada con la resistencia a la insulina y por lo tanto, la aparicin de diabetes mellitus; cesacin del hbito tabquico; reduccin del consumo de sal y de azcar, consumo moderado de alcohol, no ms de dos tragos dos o tres veces por semana. DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE HIPERTENSIN ARTERIAL
CATEGORA ptima Normal Normal Alta

Hipertensin
SISTLICA ( mmHg) < 120 120 - 129 130 - 139
DIASTLICA ( mmHg) < 80 80 - 84 85 - 89
Grado 1 Grado 2 (moderada) Grado 3 (alta) sistlicas aisladas
140 - 159 160 - 179 > 180 > 140
90 - 99 100 - 109 > 110 < 90
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EPIDEMIOLOGA
En Chile la Hipertensin arterial alcanza a 33,7% a nivel nacional (36,7% y 30,8% en hombres y mujeres respectivamente). Es importante saber que, si bien es un sndrome frecuente, su prevalencia est sobredimensionada, ya que la tcnica de medicin recomendada por la OMs no fue considerada con el debido rigor. En todo caso, este factor de riesgo tambin aumenta con la edad y tambin se ve en mayor proporcin en personas de menor nivel educacional, alcanzando a 54,6% en el estrato bajo versus 28,3% y 21,7% en los niveles secundario y universitario, respectivamente. TRATAMIENTO El tratamiento de los pacientes hipertensos basado en criterios farmacolgicos y no farmacolgicos. NO FARMACOLGICO Dieta: Control de peso y disminucin de obesidad. Incremento de actividad fsica, disminucin del estrs. Eliminacin de niveles dainos de ingestin de alcohol. Reducir ingesta de sal. Eliminar hbito de fumar. FACTORES ASOCIADOS A LA HIPERTENSIN ARTERIAL EDAD Con el paso de los aos las cifras de presin arterial sufren un ascenso progresivo; ms destacadamente la presin arterial sistlica. SEXO En edades tempranas, la hipertensin es mas frecuente entre los varones, mientras que se hace ms frecuente en las mujeres a partir de los 65/70.
CONSUMO DE SAL La respuesta de la presin arterial a la ingesta de sal es de tipo individual:
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Individuos sal-sensible. Individuos sal-resistentes. De toda forma se viene aceptando que una ingesta exagerada de sal en la alimentacin constituye uno de los factores ms directamente relacionados con la aparicin de hipertensin arterial. EXCESO DE PESO El peso corporal presenta una gran importancia con las cifras de presin arterial en todas las poblaciones. No es de extraar por lo tanto que la hipertensin arterial sea mucho ms frecuente en los individuos obesos que en aquellos que tienen un ndice de masa corporal normal para su talla y constitucin. OTROS: Estrs y factores psicosomticos del tipo de vida, trabajo, estrs, etc.
GRUPOS FARMACOLGICOS
* ARA= Antagonistas de los receptores I de la Angiotensina II.
Diurticos (furosemida, espironolactona) Bloqueadores B- adrenrgicos (propanolol) Vasodilatadores (hidralazina) Inhibidor de la ECA (enalapril, captopril) Antagonistas de Ca (nifedipino) Bloqueador adrenrgico alfa 1 (prazosina)
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AGENTES USADOS EN TRATAMIENTOS FARMACOLGICO ANTIHIPERTENSORES
FARMACOS DIURTICOS
BLOQUEANTES betaAdrenrgicos
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
INHIBIDORES DE LA ACTIVIDAD ANGIOTENSNICA
BLOQUEANTES ALFA (_-) ADRENRGICOS
BLOQUEANTES _ADRENRGICOS
TIAZIDAS Y ANLOGOS
DIURTICO DE ASA
AHORRADORES DE POTASIO
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSNICA
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSNICA
INHIBIDORES DE LA RENINA
HIPOTENSORES DE ACCIN CENTRAL
VASODILATADORES PERIFRICOS
CLONIDINA
METILDOPA
AGONISTAS IMIDAZOLINICO
RESERPINA
HIDRALAZINA
NITROPRUSIATO
MINOXIDIL
INHIBIDORES ADRENRGICO
I. DIURTICOS
CLASIFICACIN DE LOS DIURTICOS AHORRADOREs DE POTAsIO, TIAZDICOs y DIuRTICOs DE AsA son los llamados diurticos tiazdicos los ms usados en el tratamiento de la hipertensin arterial, principalmente hidroclorotiazida y clorotalidona, medicamentos de eleccin para iniciar tratamiento hipotensor en la mayor parte de los pacientes hipertensos, por su eficacia y por ser baratos; deben ser indicados bien como monoterapia o asociados a los otros hipotensores de primera lnea. Hay que tener en cuenta sus efectos secundarios no deseables como son: hipopotasemia e hiperuricemia, ligeros aumentos de colesterol y triglicridos y de intolerancia a la glucosa. MECANISMOS DE ACCIN
Bloquean reabsorcin tubular de Na > prdida de sal y de agua < volumen plasmtico
I. DIURTICOS TIACDICOS Agentes: Reales tiacidas; indapamida,

DIURTICOS TIACDICOS DE ASA AHORRADORES DE K+
Efectos: a corto y largo plazo segn el mecanismo Considerados: ms eficaces que ms diurticos
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Hidroclorotiazida Medicamentos de 1ra lnea en el Tto de la HTA (desde hace mas de 35 aos) Reducen la PA Reducen la morbi-mortalidad cardiovascular Potencian la accin de otros hipotensores Disminuyen la retencin de Na y agua que producen algunos vasodilatadores
Reducen la PA Reducen la morbimortalidad cardiovascular

DIURTICOS TIAZDICOS REACCIONES ADVERSAS:
Precaucin a dosis altas (mayores de 25 mg), muerte repentina Ms comunes: impotencia sexual e hiperuricemia Hipokalemia si no se combina con ahorrador de K+ Elevacin de valores de LDL, Tg, colesterol con HDL la resistencia a la insulina
Furosemida Accin potente, brusca y corta, lo que provoca gran respuesta reguladora (limita su uso en la HTA) Actan inhibiendo el transporte de sodio a nivel del asa de Henle
Indicaciones: HTA con IRC Insuficiencia Cardiaca Congestiva Sndrome nefrtico Contraindicaciones de las tiazidas Ototoxicidad Agranulocitosis Hipovolemia, deshidratacin Molestias gstricas, diarreas Dermatitis, Fotosensibilidad
FUROSEMIDA: REACCIONES ADVERSAS
II. DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO

DIURTICOS Tiacidicos De Asa Ahorradores de K+ Se asocian a las tiazidas tiles en el hiper-aldosteronismo Contraindicados en la IRC, hiperpotasemia e hipo-reninemia No se deben asociar a los IECA Inhibe la fibrosis miocrdica en la HVI Preferidos en la Diabetes Mellitus y en la Gota
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III. DIURTICOS de ASA

se les llama diurticos de asa a un grupo de medicamentos que actan sobre la porcin de la nefrona llamada Asa de Henle. En medicina, los diurticos de asa son usados para tratar la hipertensin, el edema causado por insuficiencia cardaca congestiva o insuficiencia renal. Entre estos agentes podemos mencionar: Furosemida Bumetanida cido etacrnico Torasemida
Mecanismo de accin Los diurticos de asa actan en la porcin ascendente gruesa del asa de Henle inhibiendo la reabsorcin de sodio y cloro. Por motivo de que la reabsorcin de magnesio y de calcio en la rama ascendente gruesa depende de las concentraciones de sodio y cloro, los diurticos de asa tambin inhiben la reabsorcin de estos dos metales. Al interrumpir la reabsorcin de estos iones, los diurticos de asa previenen que la orina se torne muy concentrada y perturban la produccin de una mdula renal hipertnica. sin una concentracin medular, el agua dispone de menor presin osmtica que le permita la salida hacia el tbulo contorneado distal aumentando, ultimadamente, la produccin de orina. Esta diuresis le regresa menos agua a la circulacin sangunea lo que produce una disminucin del volumen sanguneo. Los diurticos de asa tambin causan vasodilatacin de las venas y otros vasos sanguneos del rin, causando, mecnicamente, una disminucin de la presin sangunea. El resultado final es una disminucin en el volumen sanguneo y una vasodilatacin que por ende produce la disminucin de la presin arterial y alivia el edema. su uso fundamental es en pacientes con: edema asociada a insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, insuficiencia renal y el sndrome nefrtico hipertensin adyuvante en el edema cerebral o pulmonar en la que se requiere una rpida diuresis (terapia intravenosa)
Resistencia. La insuficiencia renal causa una disminucin en el flujo sanguneo a los riones, por lo que disminuye la Tasa de Filtracin glomerular (TFg) y reduce la habilidad de los diurticos de asa de llegar a su rgano diana, el asa de Henle. De manera similar, los AINEs tambin producen una disminucin de la tasa de filtracin glomerular con resultados comparables. Los individuos con una tasa de filtracin glomerular reducida, tienden a recibir dosis mayores de diurticos de asa en proporcin a la reduccin de la TFg. A menudo se tiene xito con el tratamiento simultneo con un diurtico tiazida, tal como la hidroclorotiazida, los que inhibe la reabsorcin de sodio en varios sitios de la nefrona. Efectos adversos. Los efectos no deseados ms frecuentes asociados con los diurticos de asa se relacionan con la dosis y se fundamentan en el efecto mismo de estos medicamentos sobre la diuresis y el balance de electrolticos. stas reacciones adversas incluyen la hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, deshidratacin, hiperuricemia, bocio, mareos, hipotensin postural, y desmayos. Los efectos secundarios menos comunes incluyen la dislipidemia, un aumento de la concentracin de creatinina, hipocalcemia y rash. El dao al odo
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(ototoxicidad) tiende a ser serio, aunque infrecuente en el uso de diurticos de asa. De verse, incluyen vrtigo y en los casos ms serios, sordera. En combinacin con AINEs o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los diurticos de asa pueden producir insuficiencia renal, el llamado triple efecto de la combinacin de estos frmacos.
IV. BLOQUEADORES
Frmacos bloqueadores de los B - adrenoceptores
Enfermedad isqumica coronaria Hipertensin arterial Insuficiencia cardiaca crnica
utilidad teraputica en un amplio nmero de enfermedades cardiovasculares grupo de medicamentos sobre el cual existe una amplia experiencia clnica, habindose consolidado como una de las opciones de base para el tratamiento antihipertensor. Los B-bloqueantes disminuyen la fuerza contrctil del miocardio, as como la frecuencia cardaca, por lo que inicialmente reducen el gasto cardaco. Ello pone en marcha un reflejo, mediante barorreceptores, que tiende a incrementar las resistencias vasculares perifricas, a pesar de lo cual la tensin arterial desciende. Cuando la administracin se mantiene durante perodos prolongados, persiste la accin hipotensora y bradicardizante. Mecanismos que explican las acciones antihipertensivas de los beta bloqueantes. Disminucin del gasto cardiaco Liberacin de la norepinefrina Efecto sobre el sistema nervioso central Inhibicin de la renina Disminucin del retorno venoso y del volumen plasmtico Disminucin de la resistencia vascular perifrica Restablecimiento de los niveles de los baroreceptores Disminucin de la respuesta presora de las catecolaminas en respuesta el estrs y ejercicio
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CLASIFICACION B-BLOQUEADORES
ISA
Selectividad
NO
Bupraponolol Carazolol Nadolol Propanonol Sotalol Timolol Atenolol Betaxolol Bisoprolol Metoprolol
SI Alprenolol Bopindolol Oxprenolol Penbutolol Pindolol Acebutolol Celiprolol
Propiedades vasodilatadoras por bloqueo del receptor alfa Amusolol Bucindolol Carvedilol Labetalol Nipradiol Arotinolol Bevantolol
No selectivo
Selectivo
V. ANTAGONISTAS DEL CALCIO

Papel Fisiolgico del Calcio: Contraccin de msculo: liso, esqueltico y cardiaco Excitabilidad neuronal Liberacin de neurotrasmisores y hormonas Coagulacin de la sangre Hay 10.000 veces ms calcio en el exterior de la clula (10+3) que en el interior de la clula (10 - 7) El paso de calcio al interior de la clula se realiza a travs de canales CLASIFICACIN DE LOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO DIHIDROPIRIDINAs: NIFEDIPINO (ms usado) BENCILALQuILMINAs: VERAPAMILIO (ms usado) BENZOTIAZEPINAs: DILTIAZEM (ms usado)
VI. INHIBIDORES DE LA ACTIVIDAD ANGIOTENSNICA

LOs INHIBIDOREs DEL ENZIMA DE CONVERsIN DE ANgIOTENsINA. Inhiben enzimas que convierten angiotensina I en angiotensina II, anulando su efecto hipertensivo. Tambin la produccin de aldosterona y esa de angiotensina II inhibe el tono simptico. Muchos pacientes se quejan de tos irritativa y persistente; en ocasiones han existido lesiones renales como glomerulonefritis, tambin neutropenia y agranulocitosis. Algunos son: - Captopril - Enalapril - Lisinopril
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Frmacos de gran eficacia, pocos efectos adversos y generalmente entran dentro de los grupos de eleccin. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
Enalapril, captoril, lisinopril, ramipril, Indicaciones cuando los de primera lnea (diurticos, betabloqueadores) estn contraindicados o no son eficaces Usos teraputicos o o o Hipertensin arterial Insuficiencia cardiaca Post IAM (iniciar antes 24 horas)
Efectos adversos
ANTAGONISTAS RECEPTORES AT-1
Losartan, Valsartn, Candesartn, Irbesartn RAM o o Comunes: cefalea, mareo, infecciones vas resp. altas, dorsalgia Ausencia de TOs
ANTIHIPERTENSORES ADRENRGICOS DE ACCIN CENTRAL (EsTIMuLADOREs DE LOs RECEPTOREs ADRENRgICOs ALFA) clonidina guanabenz guanfacina metildopa DE ACCIN PERIFRICA (BLOQuEANTEs NEuRONALEs ADRENRgICOs) guanadrel guanetidina reserpina ADRENRgICOs (BLOQuEANTEs DE LOs RECEPTOREs ADRENRgICOs ALFA) doxazosn prazosn terazosn
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CAPTULO 14. AgenTes AnTihiPerTensOres
ACCIN CENTRAL
o Segunda o tercera lnea, as como en determinadas situaciones infrecuentes o en terapia combinada o Uso clnico en HTA refractarias a otros tratamientos.
a - METILDOPA Clonidina Agonistas Imidazolnicos
METILDOPA RAM la misma accin a2- adrenrgica provoca efectos centrales no deseados: o sedacin o somnolencia o sopor mental o tendencia depresiva o disminucin de la libido o parkinsonismo, o ginecomastia o galactorrea o pueden aparecer sequedad de boca, cefaleas y mareo Clonidina Agonistas receptores a2 (Guanabenz, Guanfacina) Desventajas Adversos ms leves (sedacin, resequedad, depresin, mareo, etc.) Sndrome de abstinencia empeora HTA (rebote) Intoxicacin constituye emergencia, crisis hipertensiva
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ADRENRGICOS: INTERACCIONES FARMACOLGICAS FRMACO Clonidina INTERACTA CON Opiceos Sedantes Hipnticos Anestsicos Alcohol Antidepresores tricclicos IMAO Anorexgenos Anfetaminas Diurticos Nitratos Otros antihipertensores Diurticos Otros antihipertensores Antidepresores tricclicos Fenotiacinas Efedrina Fenilpropanolamina Diurticos, betabloqueantes y otros antihipertensores Quinidina Procainamida Barbitricos Alcohol IMAO Diurticos y otros agentes hipotensores MECANISMO Acumulacin Acciones opuestas Acumulacin RESULTADO Mayor depresin del SNC Disminucin de la accin hipotensora Aumento de la accin hipotensora
Guanadrel
Acumulacin Acciones opuestas
Aumento de la accin hipotensora Disminucin de la accin hipotensora
Reserpina
Acumulacin Acumulacin Acumulacin Acumulacin
Aumento de la accin hipotensora Aumento de la depresin cardaca Depresin del SNC Excitacin e hipertensin Aumento de la accin hipotensora
Prazosn
Acumulacin
INHIBIDORES DE LA ECA:
CARACTERSTICAS
NOMBRE GENRICO Benazepril Fosinopril Lisinopril Quinapril Ramipril Captopril enalapril cilazapril moexipril perindopril spirapril trandolapril INTERVALO Una vez al da VA DE ADMINISTRACIN v.o. PROFRMACO Si Si No No Si Si No Si Si Si Si Si
Mltiple
v.o. v.o./i.v. v.o.
Una vez al da
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INHIBIDORES DE LA ECA: EFECTOS TERAPUTICOS SUSTANCIA CORPORAL Bradiquinina Angiotensina II Aldosterona EFECTO EN EL ORGANISMO Vasodilatador potente Vasoconstrictor potente Causa retencin de sodio y agua ACCIN DEL EFECTO HEMODINMICO INHIBIDOR DE LA ECA RESULTANTE Evita su rompimiento Evita su formacin Evita su formacin Disminucin de la RSV*= disminucin de la poscarga Disminucin de la RSV = disminucin de la poscarga Diuresis = disminucin del volumen plasmtico = disminucin de las presiones de llenado o precarga
*RSV, resistencia vascular sistmica INHIBIDORES DE LA ECA: INTERACCIONES FRMACO Anticidos Antihipertensores/diurticos Aspirina, indometacina, otros AINE * Litio Diurticos ahorradores de potasio MECANISMO Disminucin de la absorcin Efecto acumulativo Antagonismo Disminucin de la excrecin del litio Disminucin de la excrecin del potasio RESULTADO Reduccin del efecto teraputico Aumento del efecto teraputico Reduccin del efecto teraputico Aumento de la toxicidad con litio Hipercaliemia
*AINE, antinflamatorios no esteroides ANTIHIPERTENSORES SELECCIONADOS: INHIBIDORES DE LA ECA AGENTE CLASE FARMACOLGICA RANGO DE DOSIFICACIN PROPSITO
Captopril (Capoten , Capozide )*
Inhibidor de la ECA
Adultos v.o.: 25-150 mg 2-3 veces al da v.o.: dosis usual, 1-2 tabletas/da o Hipertensin e insuficiencia cardiaca ms de acuerdo con la proporcin de Hipertensin estos dos frmacos* Adultos v.o.: 10-40 mg/da en dosis nica o dividida en dos dosis iguales v.o.: 20-50 mg/da en dosis nica con Hipertensin digital y diurtico Insuficiencia cardaca congestiva i.v.: 1,25 mg cada 6 h durante un Hipertensin perodo de 5 min v.o.: dosis usual, 1-2 tabletas/da
Enalapril (Vasotec , Vaseretic )*
Inhibidor de la ECA
* Tableta combinada con hidroclorotiacida
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VASODILATADORES DE ACCION DIRECTA/ INTERACCIONES FRMACO DIAZOXIDO Antihipertensores/tiacidas Hidralacina Anticoagulantes en presentacin oral HIDRALACINA Adrenrgicos Antihipertensores Inhibidores de la monoaminoxidasa MINOXIDIL Antihipertensores/tiacidas Guanetidina NITROPRUSIATO DE SODIO Agentes bloqueantes ganglionares MECANISMO RESULTADO Aumento de la accin hipotensora /efecto Efectos acumulativos hiperglicemiante Aumento de la accin hipotensora Efectos acumulativos Desplazamiento del almacenamiento Aumento de la accin anticoagulante de protenas Disminucin de la accin hipotensora Antagonismo Aumento de la accin hipotensora Efectos acumulativos Aumento de la accin hipotensora Alteracin de la biotransformacin Aumento de la accin hipotensora Efectos acumulativos Accin hipotensora significativa Efectos acumulativos Aumento de la accin hipotensora Efectos acumulativos
ANTIHIPERTENSORES SELECCIONADOS: VASODILATADORES AGENTE Diazxido (Hyperstat ) CLASE FARMACOLGICA Vasodilatador perifrico de accin directa RANGO DE DOSIFICACIN PROPSITO Nios y adultos Hipertensin aguda i.v.: 1-3 mg/kg repitiendo a intervalos de 5-15 min; las dosis de mantenimiento pueden administrarse en intervalos de 4-24 h. si se requiere. Hipertensin Nios v.o.: 0,75-7,5 mg/kg/da hasta un mximo de 200 mg/da Adultos v.o.: 10 mg 4 veces/da durante 2-4 das seguidos de 25 mg 4 veces/da hasta completar la primera semana. Durante la segunda y las siguientes semanas, se administra 50 mg 4 veces/da y despus se ajusta hasta obtener la dosis efectiva ms baja para la terapia de mantenimiento. i.v.: 20-40 mg si se requiere Nios menores de 12 aos Hipertensin v.o.: 0,25-1 mg/kg/da, por lo general en dosis nica; no exceder de 50 mg/da. Nios mayores de 12 aos y adultos v.o.: 10-40 mg/da en dosis nica o en dosis divididas; no exceder de 100 mg/da Nios y adultos Hipertensin v.o.: 0,3-10 ug/kg/min
Clorhidrato de hidralacina (Alazine , Apresoline )
Vasodilatador perifrico de accin directa
Minoxidil (Loniten , Rogaine )
Nitroprusiato de sodio (Nipride , Nitropress )
VII. BLOQUEADORES ALFA ADRENRGICOS

Estos frmacos bloquean los receptores alfa-drenrgicos, con lo que producen una disminucin del tono muscular en el msculo liso son antagonistas selectivos de los receptores
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alfa1-postsinpticos de las terminaciones simpticas, reduciendo el tono arteriolar y venoso tanto en reposo como en ejercicio. Por consiguiente, disminuyen la presin arterial en pacientes hipertensos. Presentan escasos efectos secundarios, entre los que destacan la hipotensin ortosttica (2% de los pacientes), fatiga, vrtigos, sequedad de mucosas y congestin nasal. CLASIFICACIN I-sIMPATICOLTICOs PREsINPTICOs a. Axoplasmticos Reserpina guanetidina Betanidina Debrisoquina b. Agonistas alfa 2 (Adrenolticos de accin central) Alfa metil dopa Clonidina guanabenz II- sIMPATICOLTICOs POsTsINPTICOs a. Bloqueadores alfa 1 adrenrgicos Prazosin Terazosin Doxazosin Trimazosin Alfuzosina Tamsulozina b. Bloqueadores alfa 2 adrenrgicos Yohimbina c. Bloqueadores alfa 1 y alfa 2 adrenrgicos Fentolamina Fenoxibenzamina Alcaloides dihidrogenados del ergot CLASIFICACIN DE LOS AGENTES BETA - BLOQUEANTES I)- Bloqueadores beta 1 beta 2 (no selectivos) - Propranolol - Timolol - Nadolol - Pindolol - Oxprenolol - Alprenolol - sotalol Penbutolol - Labetalol II)- Bloqueadores beta 1 (cardioselectivos) - Atenolol - Bisoprolol - Metoprolol - Celiprolol
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- Acebutolol - Betaxolol - Esmolol III)- Bloqueadores beta 2 - Butoxamina (sin utilidad teraputica) IV)- Bloqueadores y - Carvedilol
EFECTOS ADVERSOS COMNMENTE OBSERVADOS CON BLOQUEANTES
HIPOTENSIN
BRADICARDIA FATIGA
SOMNOLENCIA
PREVENCIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL Dentro de las medidas preventivas para disminuir la hipertensin tenemos: 1.- Incrementar la actividad fsica aerbica (caminar). 2.- Mantener un peso normal. 3.- Reducir el consumo de alcohol. 4.-Reducir el consumo de sal. 5.-Hacer una dieta rica en frutas y vegetales, lcteos bajos en grasa. 6.-No consumir tabaco (cigarros, pipas, puros, etc.) 7.- si es diabtico, controlar la glucemia. Cuide su problema de hipertensin, porque si bien es posible que no note ningn efecto sobre su salud, con el paso del tiempo puede perjudicar seriamente su organismo vindose afectado su corazn, riones o su vista. Hay medidas sencillas para prevenir este problema, que se resumen en dos: dieta equilibrada y ejercicio fsico controlado.
SI TOMA LA PRESIN ARTERIAL SIGA ESTAS RECOMENDACIONES
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1.- Realizar la medida en el brazo que aporte cifras ms elevadas. 2.- No tomar la presin despus de comer o de hacer ejercicio fsico. 3.- Evite tomar la presin en situaciones de estrs y/o dolor. 4.- Orinar antes de tomarse la presin. 5.- Evite el consumo de caf, alcohol o tabaco a ser posible una hora antes. 6. Realizar la toma de presin en una habitacin tranquila. 7.- Reposar unos 5 minutos antes de tomarse la presin. 8.- El manguito debe estar colocado a la altura del corazn; evite que la ropa comprima el brazo; ponga el brazo siempre encima de la mesa a la altura del corazn. 9.- No mueva el brazo o la mueca mientras efecta la medida y no hable. 10.- se recomiendan 3 controles de presin por la maana (antes de tomar la medicacin) y 3 por la tarde/noche (antes de cenar, esto se repetir de 3 a 5 das a la semana. Para diagnosticar hipertensin se recomienda hacer un monitoreo de presin los 5 das de la semana y a la misma hora. TRATAMIENTO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS se suelen usar medicamentos por va oral. Los tratamientos por va sublingual estn a medio camino entre las emergencias y las urgencias hipertensivas. El ms recomendable tal vez sea 25 mg de captopril. La reduccin de la presin es intensa, comienza a los tres o cinco minutos y dura varias horas. Los efectos adversos son relativamente escasos.
MEDICAMENTOS MS USADOS EN EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

MEDICAMENTO TIEMPO DE EFECTO DURACIN Mientras dure la infusin y 1-2 minutos ms COMENTARIO Vasodilatador general (arterial y venoso). Es el hipotensor ms potente y el efecto es muy regular. Se suele usar con bomba de infusin u otro dispositivo de regulacin de dosis. Dosis inicial de 0,25-0,3 mcg/kg/min que se aumenta cada 5 minutos hasta que la presin baja al valor requerido. La dosis mxima de 10 mcg/kg/min no debe mantenerse ms de 10 minutos. Muy escaso riesgo de intoxicacin por cianuros, (puede prevenirse con infusin de 25 mg/h de hidroxicobalamina). Riesto de intoxicacin por tiocianato en infusiones de muy larga duracin (48 h) y en pacientes con insuficiencia renal. Vasodilatador venosos, y arteriolar a dosis mayores. Ms efectivo que el nitroprusiato en vasodilatacin coronaria, se prefiere a aqul en crisis hipertensivas asociadas a isquemia miocrdica o infarto. La relacin dosis-respuesta no est bien establecida, y por ello requiere monitorizacin hemodinmica. Dosis y va INICIO NITROPRUSIATO Segundos SDICO Infusin IV de 0,25-10 mcg/kg/min
NITROGLICERINA Infusin IV de 5 a 100 mcg/min
2-5 min.
Mientras dure la infusin y 3-5 minutos ms
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NICARDIPINO Infusin IV de 5 a 15 mg/hora
5-15 min.
DIAzOXIDO 2-4 min. Bolo IV de 1-2 mg/kg en 5-10 segundos, que se repite cada 10-15 minutos. O bien: Infusin IV de 15-30 mg/min.
10-30 min. HIDRALAzINA 10-20 mg va IV 10-50 mg va IM Repetir cada 4-6 horas si es necesario. LABETALOL 5-10 min. Bolo IV de 20 a 80 mg cada 10 minutos, o infusin IV de 2 mg/min
Continua durante Eficacia semejante al nitroprusiato pero con menos efectos la infusin. adversos (taquicardia refleja). Posiblemente uno de los mejores tratamientos, pero no recomendado en insuficiencia cardaca aguda. 6-12 h. Vasodilatador arteriolar, pero no venoso. Produce cuadros pronunciados de hipotensin si se administra de una vez, mucho menos probable si se fracciona la dosis de la forma indicada en la columna precedente. Se suele asociar diurticos (ej. furosemida EV) para contrarrestar la reduccin de la filtracin glomerular. Posible taquicardia refleja e hiperglucemia. En menos deseable como hipotensor general que los anteriores, pero til en casos especficos como encefalopata hipertensiva. 2-4 horas Como el anterior, es predominantemente un dilatador arterial, con muchos de sus efectos secundarios y posibilidad adems de retencin hidrosalina y precipitacin de cuadros anginosos. La respuesta es muy variable, tanto en inicio de la accin como en intensidad y duracin. Se usa poco, preferentemente en eclampsia. 3-6 horas Agente alfa y betabloqueante, pero predominantemente beta. Buen hipotensor general, est especialmente indicado en cuadros caracterizados por niveles elevados de catecolaminas (feocromocitoma). No debe usarse en insuficiencia cardiaca congestiva. Una ventaja es que, una vez producido el descenso de tensin puede mantenerse el tratamiento por va oral.
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Resumen
RESUMEN DE AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS
TIPO DE MEDICAMENTO DIURTICOS TIAzIDAS y AFINES Desconocido. No es debido a reduccin de la volemia porque el efecto hipotensor aparece a dosis menores que las diurticas. Sin embargo, necesitan de un mnimo de funcionalismo renal para hacer efecto. Se consideran medicamentos de primera eleccin, aunque actualmente existe cierta preocupacin por los efectos secundarios a largo plazo (hiperuricemia, descompensacin de electrolitos, etc.). Alternativamente pueden usarse otros diurticos relacionados con las tiazidas como clortalidona, clopamida, xipamida, indapamida, etc. No es conveniente usar diurticos de alto techo (furosemida, etc.) en pacientes con funcin renal normal o ligeramente disminuida porque la accin hipotensora no es superior y en cambio aumenta el riesgo de efectos secundarios. Puede ensayarse este tipo de diurticos en pacientes con filtracin glomerular menor del 50% de la normal, ya que en este caso las tiazidas pierden buena parte de su eficacia. MECANISMO DE ACCIN CRITERIOS DE UTILIzACIN y COMENTARIOS
BLOQUEANTES DE LA TRANSMISIN ADRENRGICA
BETA-BLOQUEANTES
Considerados inicialmente como tratamiento de segundo escaln por la posibilidad de hipotensin ortosttica, a veces severa, se incluyen ahora entre los tratamientos de primera lnea por sus efectos favorables en el lipidograma y el control de la glucemia. Los efectos adversos son tolerables, pero es necesario el ajuste progresivo de dosis. ALFA y BETA-BLOQUEANTES Bloquente no selectivo y En teora, estos medicamentos reunen las propiedades de en menor medida bloqueante los dos grupos anteriores, pero en la prctica se comportan selectivo de receptores. como beta-bloqueantes no selectivos sin ninguna ventaja especial sobre ellos, salvo tal vez no modificar el lipidograma. El uso del labetalol por va IV en el tratamiento de crisis hipertensivas es la aplicacin ms interesante de este grupo de frmacos. VASODILATADORES
ALFA-BLOQUEANTES
Posiblemente inhiben la secrecin de renina bloqueando el estmulo beta-adrenrgico, que es uno de los mecanismos reguladores de la produccin. Vasodilatacin arteriolar perifrica por bloqueo selectivo de los receptores 1-adrenrgicos.
Tambin se consideran medicamentos de primera eleccin. Algunos autores consideran preferible comenzar con beta-bloqueante en pacientes menores de 50 aos o en presencia de enfermedad isqumica coronaria.
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VASODILATADORES DIRECTOS Hidralazina Minoxidilo Diazxido Nitroprusiato sdico
La potente accin vasodilatadora origina taquicardia refleja y retencin hidrosalina, por lo que estos medicamentos se utilizan siempre en terapia triple con un diurtico y un betabloqueante, que contrarrestan dichos efectos. La hidrazalina tiene una buena reputacin como tercer frmaco en hipertensin (usar si es insuficiente la asociacin diurtico ms beta-bloqueante). La dosis diaria debe mantenerse por debajo de los 200 mg para minimizar el riesgo de un sndrome semejante al lupus eritematoso. El minoxidilo tiene algunos efectos secundarios importantes (entre ellos hipertricosis), pero es eficaz en muchos casos refractarios a otro tratamiento. Debe tenerse en cuenta como medicamento de ltimo recurso. El nitroprusiato sdico y el diazxido se emplean por va parenteral, exclusivamente en crisis hipertensivas. El verapamilo y el diltiazem tienen accin hipotensora ANTAGONISTAS DEL Dilatacin arterial por CALCIO relajacin del msculo liso, menos intensa que las dihidropiridinas (nifedipina, nicardipina, etc.), pero son mejor tolerados y posiblemente al bloquear la entrada de sean preferibles como tratamiento monofrmaco. La in calcio en las clulas mayor potencia vasodilatadora de las dihidropiridinas puede provocar taquicardia y ligera retencin hidrosalina, pero en cambio no tienen efectos sobre la conduccin cardaca y son mejores para asociar a -bloqueantes. Se tiende ahora a evitar el uso de las formas de liberacin rpida de antagonistas del Ca, sobre todo de la nifedipino, tras estudios epidemiolgicos que indican aumento de riesgo de infarto de miocardio en comparacin con otros tratamientos antihipertensivos. Es prudente usar formas retardadas o bien dihidropiridinas de accin larga (amlodipino, felodipina, nitrendipino). INHIBIDORES DE LA A.C.E. Disminucin de los niveles Introducidos inicialmente con cierta cautela, han alcanzado de angiotensina II al inhibir un puesto entre los tratamientos de primera eleccin. La el enzima angiotensinaaccin es aditiva con los diurticos, ya que bloquean el convertasa (A.C.E.) que efecto de stos sobre el sistema renina/angiotensina. convierte la angiotensina I en angiotensina II. HIPOTENSORES DE ACCIN CENTRAL Metildopa Inhibicin de los Su uso aislado ocasiona retencin hidrosalina, aumento Clonidina impulsos adrenrgicos de peso y a la larga prdida de eficacia teraputica. No son Moxonidina reguladores de la presin, nunca, por tanto, medicamentos de primera eleccin. probablemente por estmulo Se suelen usar asociados a diurticos, que minimizan tales de receptores alfa-2 inconvenientes. Su principal problema es una indicencia adrenrgicos a nivel de los muy alta de sedacin, aunque la metildopa produce centros reguladores del raramente efectos secundarios ms graves (hemolisis, SNC. La moxonidina actua hepatitis), lo cual la convierte en el frmaco menos fundamentalmente como deseable del grupo. agonista imidazolinrgico y en menor cuanta como agonista adrenrgico alfa-2.
Dilatacin de las arteriolas por accin directa sobre la musculatura lisa vascular. Algunos (nitroprusiato) tambin dilatan las venas, la mayora no lo hacen.
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DERIVADOS DE RAUWOLFIA Alcaloide totales Reserpina Bietaserpina
Deplecin de los depsitos de catecolaminas, tanto a nivel central como perifrico.
Se suelen usar simpre asociados a otros antihipertensivos (usualmente diurticos) para evitar tener que administrar dosis elevadas, con los consiguientes efectos a nivel gastrointestinal y del S.N.C. En asociacin son frmacos eficaces y relativamente bien tolerados. La sedacin es ms suave que en el grupo anterior, pero tiene una incidencia alta de depresin, a veces graves. Est contraindicado en antecedentes de episodios depresivos. Se suelen usar bastante en ancianos, por la comodidad de la toma diaria y por no perder demasiado el efecto por administracin irregular. Es un derivado del tranquilizante meprobamato. Poco difundido internacionalmente y por tanto, poco documentado. Su inters como antihipertensivo debe ser bastante escaso.
OTROS Mebutamato
Proceso
PROCESO DE ENFERMERA Y AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS
VALORACIN: Antes de administrar cualquier agente antihipertensor, la enfermera/o debe conocer su mecanismo de accin, identificar sus contraindicaciones como recordar las consideraciones tcnico-clnicos que son de inters y relevantes para la aplicacin segura de la farmacoterapia. Es de vital importancia la monitorizacin hemodinmica de paciente al que se administran dichos frmacos. La enfermera debe revisar los signos vitales del paciente al que va a administrar los agentes anti hipertensores. Es importante tambin valorar la presencia de reacciones de hipersensibilidad previo a la colocacin de cualquier agente antihipertensor. Tambin debemos valorar los siguientes aspectos asociados a esta teraputica. Valorar la existencia de causas subyacentes a la hipertensin como lo son: Disfuncin renal o heptica Estilos de vida estresante Enfermedades como Cushimg o Addison Estenosis de arterias renales Coartacin de la Aorta Enfermedad vascular perifrica Feocromocitoma Muchos de estos cuadros exigen de la administracin de agentes antihipertensores y algunos pueden constituir contraindicacin para su uso. En algunos casos al tratar
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la patologa que ocasiona la hipertensin no hay necesidad de administrar farmacos antihipertensores. Es importante administrar diurticos con precaucin en ancianos y en pacientes con hipotensin y trastornos de lquidos y electrolitos. Los Bloqueadores se deben valorar y administrar con precaucin en pacientes con EPOC, Diabetes Mellitus e Hiperlipidemia. La quinidina debe administrarse con precaucin en pacientes con Insuficiencia Coronaria. Enfermedad de Reynaud, antecedentes de Depresin y en las personas que acaban de sufrir Infarto de Miocardio. La Metildopa (Inhibidor Adrenrgico) no debe administrarse en pacientes con enfermedad heptica activa y su administracin es cuidadosa en pacientes con anemia hemoltica Los Inhibidores de la ECA no deben usarse como medicamentos de primera lnea por sus efectos secundarios potencialmente graves. El Losartan en particular Interacta con los AINEs, los diurticos, los medicamentos que contienen potasio (producen aumento o disminucin de la presin arterial).
DIAGNSTICO DE ENFERMERA Los diagnsticos de enfermera frente a pacientes que reciben agentes cardiovasculares son: Dficit de conocimientos sobre uso apropiado de agentes antihipertensores, sus complicaciones, efectos secundarios, la toxicidad y la hipertensin misma que debe ser avisada de inmediato a mdico. Incumplimiento teraputico del paciente por falta de familiaridad o aceptacin de la enfermedad. Riesgo de lesin producto de la presencia de algunos efectos colaterales ocasionados por antihipertensores como: vrtigo, sincopes e hipotensin ortosttica. Estreimiento provocado por efectos secundarios al tratamiento. Retencin urinaria debida a la prdida del tono vesical. Angustia, temor e incertidumbre frente al desenlace futuro en virtud del cuadro que presenta ya que compromete un rgano vital. Riesgo de lesin o complicaciones por efectos secundarios a los medicamentos. PLANIFICACIN El objetivo general relacionado con el uso de agentes cardiovasculares incluye: Asegurar que el paciente comprenda la naturaleza de su enfermedad y los sntomas; como tambin aceptar el diagnstico de una enfermedad crnica donde los daos ya existentes son irreversibles. En lo especfico se pretende: paciente debe tomar el medicamento exactamente como est prescrito. El paciente experimenta alivio de los sntomas para los cuales est prescrito el El medicamento. paciente tiene conocimiento bsico adecuado sobre el uso del frmaco especfico, El efectos secundarios, dosis prescrita para tomar diariamente en su hogar. paciente no evidencia lesiones debido al efecto adverso de los frmacos. El
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EJECUCIN DEL PLAN: Las intervenciones de enfermera en general pueden ayudar al paciente a estabilizar su presiona arterial y reducir los efectos adversos de los frmacos que administra. Cualquier sntoma que experimente el paciente puede ser un efecto secundario del frmaco en uso. Fuera de hacer control de signos vitales y hacer educacin al paciente frente al uso de antihipertensores la Enfermera debe motivar al paciente a que realice lo siguiente: Bajar de peso. Reducir estrs. Hacer ejercicio supervisado. Observar estado de su piel. Observar la turgencia de la piel, calambres de piernas o debilidad muscular (hipocalemia). Prevenir interacciones medicamentosas con frmacos de venta libre otros frmacos. Vigilar signos de depresin, somnolencia e insomnio. VALORACIN: Los pacientes con medicamentos antihipertensivos corren alto riesgo de sufrir problemas coronarios.
Educacin
EXPLIQUE AL PACIENTE ALGUNOS ASPECTOS BSICOS RELACIONADOS CON LA FARMACOTERAPIA EN USO SEGN:
ANTIHIPERTENSORES Debe tomar el paciente el tratamiento ajustado a prescripcin; una sobredosis puede ocasionar problemas graves. Tomar el medicamento le permite estabilizar y controlar su presin, como tambin evitar complicaciones. olvida tomar una dosis, no puede duplicar la dosis. Es el mdico quien ha ajustado su si tratamiento a su condicin de salud y quien puede orientar y decidir al respecto. suspender un tratamiento debe ser autorizado por el mdico, ya que la suspensin El brusca de algn frmaco puede ocasionar riesgos que amenacen la vida. medicamentos deben tomarse con un vaso de agua o jugo de naranja (aporta poLos tasio) a menos que se le indique explcitamente otra cosa. Recuerde que los medicamentos son una parte del tratamiento; debe haber otras acciones complementarias, como cuidar la dieta, el estrs, el aumento de peso y el consumo de alcohol. olvide que no puede comer alimentos con alto contenido en sodio como embutiNo dos, quesos procesados, comida china, etc.
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Mantenga todos los medicamentos fuera del alcance de los nios aconseja llevar registro de todos los medicamentos que toma y los horarios anotase dos; estos deben acompaarse junto a documentos de identificacin. BLOQUEANTES GANGLIONARES sequedad de la boca es un efecto comn de estos medicamentos, es por eso que en La pacientes con terapias prolongadas con este tipo de agentes debe incentivarse el cepillado de dientes con regularidad para impedir caries. el paciente experimenta visin borrosa en algn momento, debe abstenerse de consi ducir un vehculo o manejar maquinarias de trabajo peligrosas; se sugiere detener la actividad y controlarse su presin arterial. Recuerde que no puede tomar ms frmacos por su cuenta que los recomendados por el mdico; no olvide que a pesar de ser agentes que se pueden comprar libremente y sin receta, pueden ocasionar interacciones medicamentosas con su terapia. debe recordar a ancianos que consumen bloqueantes ganglionares sobre el riesgo se de insolacin debido a que este tipo de frmacos afectan los mecanismos que permiten regular la temperatura corporal, por lo que no se recomienda la exposicin a altas temperaturas ni ejercicios fuertes; se sugiere actividad fsica moderada. Tambin recordar la importancia de un consumo restringido de sal y adecuada ingesta de lquidos. los pacientes durante el tratamiento con estos frmacos presentan algunos sntomas si como: urgencia o > frecuencia urinaria, estreimiento, palpitacin, temblor, confusin, sedacin, amnesia, sequedad de boca (especialmente con EPOC) y fiebre deben consultar mdico. AGENTES ADRENRGICOS igual que con otros antihipertensores el paciente no puede omitir dosis, desconAl tinuar tratamiento o automedicarse. Debe explicarse que existe la Hipertensin de rebote, que es un problema que puede aparecer entre las 8 y las 24 horas de descontinuado el frmaco. los pacientes presentan efectos secundarios graves o no se estabilizan con las dosis si indicadas deben ser de inmediato evaluados por su mdico. sntomas de crisis hipertensiva o hipertensin que pude llevar a un accidente cereLos brovascular entre otros son: ansiedad, > de la salivacin, taquicardia, salivacin, dolor muscular y dolor de estomago. pacientes deben someterse a exmenes oculares peridicos, al menos una vez al Los ao, para evaluar presencia de complicaciones. uso de CLONIDINA con otros depresores del sNC puede causar somnolencia grave. El BLOQuEADOREs NEuRONALEs ADRENRgICOs: vrtigo, el mareo y el desmayo son frecuentes en pacientes que toman estos medicaEl mentos, sobre todo cuando cambian sbitamente de posicin.
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duchas, los baos calientes los climas clidos, el estar sentado o de pie durante un Las tiempo prolongado, el ejercicio fsico y el consumo de alcohol pueden agravar la hipotensin y provocar desmayos y lesiones. si el paciente presenta vrtigos, debe recostarse por un tiempo y pararse lentamente para que los sntomas desaparezcan. paciente debe informar al mdico especialista, como cirujano odontlogo, que El toma frmacos antihipertensores previo a un procedimiento quirrgico. ALCALOIDES RAWOLFIANOS pacientes con esta farmacoterapia deben cambiar de posicin con lentitud para no Los sentir vrtigos ni lipotimias. Estos frmacos tienen una accin sedante, por lo cual el manejo de vehculos o mquinas de trabajo peligrosas debe hacerse con precaucin. tomar este tipo de hipotensor el paciente no puede tomar ningn otro tipo de deAl presor del sNC. Explicar al paciente que frente a indicios de depresin o angustia debe consultar a mdico. Educar a la paciente sobre la importancia de adherirse y ajustarse al tratamiento solo de acuerdo a lo prescrito como la importancia tambin del control, cumplimiento de cuidados y seguimiento y evaluacin con mdico y enfermera. BLOQUEANTES ADRENRGICOS ALFA Hay que explicar al paciente que con el uso de Prazosin se presenta un descenso brusco de la presin frente a la ingesta de la primera dosis, por lo mismo debe ingerirla cuando se encuentre recostado o antes de dormir, al levantarse debe incorporarse lentamente. Este efecto de primera dosis disminuye con el tiempo y con el ajuste de la dosificacin. debe indicar que a menudo se requieren de 4 a 6 semanas para que el frmaco ejerse za su mayor accin. pacientes deben al inicio llevar un control de peso diario y detectar si efectivamenLos te aumentan de peso, por consiguiente deben avisrselo a su mdico tratante. pacientes deben llevar al inicio del tratamiento tambin un control frecuente de su Los presin (curva de presin arterial) INHIBIDORES DE LA ECA Puede haber necesidad de varias semanas para que los pacientes sientan beneficios del tratamiento. pacientes deben comunicar a la enfermera y por ende al mdico cualquier signo Los de infeccin, equimosis o hemorragia. pacientes deben controlar su peso y avisar al mdico frente a presencia de alza o Los prdida de peso. el paciente presenta alteraciones con el gusto asociado al uso de estos frmacos, si esta sintomatologa desaparece a los 2 3 meses.
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importante motivar en los pacientes la NO ingesta de suplementos con potasio Es ni que aumenten el consumo de este si est indicado, porque el efecto puede ser perjudicial. BLOQUEANTES DE LA A II Recordar al paciente que el LOsARTAN debe tomarse todos los das a la misma hora, que nunca omita ni duplique la dosis. Tenga cuidado con hacer ejercicios de manera indiscriminada o se someta a climas muy clidos, ya que son stas las situaciones donde puede perder lquidos y potasio de manera exagerada. Indique al paciente la necesidad de tomar la presin varias veces por semana frente al uso de estos frmacos. Recuerde que los productos de venta libre pueden provocar interacciones con este grupo farmacolgico. BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL CALCIO pacientes deben tener claro que frente a cualquier dolor torxico deben consultar Los a mdico. Deben fijarse en este caso la naturaleza de este dolor (cmo se origin), duracin y gravedad del dolor. Conjuntamente al presentarse este dolor deben solicitar que se tome la presin arterial. Tambin debe educar al paciente para que cambie despacio de posicin. Insista en el paciente en la importancia del control, monitoreo y seguimiento del paciente hipertenso con mdico y enfermera. Deben registrar tambin su pulso con regularidad si el pulso baja de 50 latidos por minuto, cefalea, nuseas, vmito o aumento de peso, el paciente debe ser evaluado por mdico. DIURTICOS los pacientes son diabticos o tiene gota, deben observarse acuciosamente en si ambos casos, ya que los diurticos pueden aumentar los niveles de acido rico y de glicemia. Ensear al paciente que observe durante el tratamiento si aparecieran calambres, debilidad muscular y dar aviso a mdico en el momento de su evaluacin. Recuerde al paciente que puede aumentar la ingesta de potasio si come damascos, frutos ctricos y pltanos. Explique al paciente que el diurtico se toma temprano en la maana para no estar orinando en la noche. presin arterial debe controlarse con cierta frecuencia para llevar una curva de sus La controles hasta que se compense la presin arterial esperada con el tratamiento. Frente a pacientes que toman DIgITLICOs deben consultar de inmediato a mdico si presentan los siguientes sntomas: pulso inferior a 50 latidos/minuto, nuseas, vmitos, trastornos visuales, prdida de apetito, trastornos visuales.
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olvide que el alcohol, los barbitricos y los opiceos reaccionan con estos agentes y No reducen aun ms la presin arterial, lo cual puede provocar vrtigos y sincopes. VASODILATADORES ARTERIOLARES Debe mantenerse sistemtico control de pulso y presin de los pacientes con estos agentes en su farmacoterapia. inicio del tratamiento los pacientes deben tener control de peso diario e informar a Al mdico frente al incremento de este. Frente a la presencia de desnimo, dolor de trax, tos o fatiga, el paciente debe consultar a mdico. pacientes con ms de 200 mgr por da de Hidralacina oral pueden presentar un Los Lupus sistmico, por lo cual hay que informar a mdico frente a la aparicin de fiebre, dolor de garganta, dolor articular, dolor en trax y fatiga. hipertricosis afecta casi al 80% de los pacientes que toman MINOXIDIL y fundamenLa talmente consiste en el engrosamiento y aumento de la pigmentacin y del vello de la cara, hombros, espalda, piernas y brazos. Hay que explicar al paciente que esto desaparece entre 2 y 3 meses de continuar con el frmaco. se debe explicar que frente al desarrollo exagerado del vello d aviso a mdico tratante.
Resumen
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Valoracin Dficit de conocimientos, necesidad de instruir al paciente sobre el uso del maleato de enalapril. Realmente no estoy seguro acerca de cmo tomar este nuevo medicamento para la presin arterial ni conozco nada sobre sus efectos secundarios Hay algunos frmacos que no puedo tomar mientras tomo este medicamento para la presin arterial? Diagnstico nuevo de la hipertensin. Adicin de maleato de enalapril al rgimen. Presin arterial de 168/106. Pulso de 88. Frecuencia respiratoria de 22. Resultados normales de los estudios de funcin renal y heptica. El paciente cumplir con la terapia y manifestar mnimos efectos secundarios a la terapia con el maleato de enalapril durante el mes posterior al comienzo del tratamiento. El paciente repetir las siguientes instrucciones: Cmo tomar el medicamento. Cmo no omitir ni duplicar nunca dosis omitidas u olvidadas. Planificacin Objetivos y criterios de Criterios de Cmo medir y registrar la presin arterial y el pulso. evaluacin de evaluacin de Los efectos secundarios asociados con la terapia. resultados resultados Cmo aumentar la accin del medicamento. Los efectos secundarios que debe comunicar al mdico en toma inmediata. La importancia de cumplir con la terapia. Las interacciones farmacolgicas y la importancia de un enfoque holstico respecto de la terapia, por ejemplo, ejercicio, nutricin, etc.
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Diagnstico de enfermera Informacin subjetiva Informacin objetiva
LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA Administracin
Evaluacin
La enseanza del paciente se centra en los siguientes puntos: Tomar el medicamento cuando menos una hora antes de las comidas y segn lo ordenado. Evitar los medicamentos de venta libre que se usan para el resfriado, debido a sus propiedades vasoconstrictoras, que a su vez pueden elevar la presin arterial. La importancia de tomar el medicamento exactamente como se prescribe y sin duplicar ni omitir las dosis; si el medicamento se descontina de manera abrupta puede provocar hipertensin de rebote que aumente la presin arterial a niveles peligrosos. Puede sentir mareos durante los primeros das de la terapia, los cuales por lo general desaparecen despus de este tiempo; sin embargo, debe cambiar de posicin con cuidado para evitar la hipotensin postural y el desmayo. Asegrese de cumplir siempre con el horario de dosificacin, incluso si se siente mejor. Puede experimentar fotosensibilidad, por lo que debe evitar la exposicin a la luz solar y usar filtros solares cuando se encuentre al aire libre. Comunquese con su mdico si llega a padecer lceras bucales, fiebre, sudoracin en las manos o en los pies, palpitaciones, irregularidad en la frecuencia cardiaca y dolor en el trax. Si transpira profusamente o sufre de deshidratacin, vmito o diarrea, puede tener una disminucin en la presin arterial que ocasione desmayo, vrtigo o una cada; comunquese con su mdico si esto sucede. Mida y anote en un diario su presin arterial cuando menos tres veces por semana o pida a una enfermera que lo haga por usted. El paciente mostrar una respuesta teraputica al medicamento como resultado del cumplimiento con la terapia farmacolgica, segn lo evidencia lo siguiente: Toma los medicamentos como estn prescritos. Su presin arterial se encuentra dentro de los lmites normales con una presin diastlica constante inferior a 90 mm de Hg. Evita los frmacos que interaccionan. Se comunica con el mdico si surgen problemas o preocupaciones. Cambia de posicin con lentitud sin experimentar desmayo ni sufrir cadas. Toma los medicamentos antes de las comidas. Comunica mejora en la salud y un sentido de bienestar general. Su apetito es normal. No muestra ganancia de peso, edema, disnea, estertores hmedos ni signos o sntomas de ICC. Usa filtros solares cuando est en el aire libre. Experimenta muy pocos efectos secundarios sin lceras bucales, edema ni irregularidad en la frecuencia cardiaca o dolor en el trax. Se comunica con el mdico si se siente enfermo o deshidratado. Se monitoriza al paciente en relacin con efectos secundarios pero experimenta muy pocos problemas. Registra la presin arterial en un diario e informa al mdico en las consultas; se observa una disminucin gradual hasta llegar a lmites normales
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Educacin
FRENTE A HTA Y AGENTES ANTIHIPERTENSORES
HIPERTENSION ARTERIAL Se considera HTA cuando 140 mg Hg de sistlica o 90 mg Hg de diastlica. Para tratamiento de HTA se usan en 1er lugar medios no farmacolgicos como: Dieta hiposdica peso No alcohol No tabaco Ejercicio regular Si la respuesta es inadecuada, daremos tratamiento farmacolgico. La Presin arterial es el producto del gasto cardiaco por las resistencias vasculares perifricas. LOS ANTIHIPERTENSIVOS ACTAN SOBRE ESTOS MECANISMOS: GASTO CARDIACO: - Diurticos - -bloqueantes
LAS RESISTENCIAS VASCULARES PERIFRICAS - Diurticos: - Tiazdicos (Clorotiazida) - Del Asa de Henle (furosemida) - Ahorradores de K+ (espironolactona) - Simpaticoliticos: Vasodilatadores directos 1. a nivel arterial Hidralozina Su efecto es arterial creando vasodilatacin directa sobre el msculo liso, puede crear taquicardia refleja. Esta estimulacin es tan fuerte que puede inducir a una angina de pecho. RAM: - Cefaleas - Nuseas y vmitos - Mal sabor de boca Si se usa prolongadamente retiene lquidos por lo que se asocia un diurtico. til en crisis hipertensivas administrado por va IM o IV, tambin se emplea en HTA con insuficiencia renal ya que > el flujo plasmtico renal minoxidil Frmaco de reserva, produce elevada retencin de H2O y Na, as como taquicardia refleja mayor que la de la Hidralacina. Se usa por va tpica porque produce hipertricosis (> vello). Se usa contra la alopecia. Diazsido Tiene buena absorcin oral, suele usarse por va IV para HTA graves. Tienen efectos en 5 min. Y se prolongan de 8-12 horas. Pasan BHE y placentaria y se elimina en gran cantidad en forma activa. RAM
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: - Taquicardia refleja por hipotensin - Retencin salina - Hiperglicemia, inhibe secrecin de insulina. 2. a nivel arterial y venoso tenemos: Nitroprusiato sdico Se usa por va IV con un comienzo de accin en 30 sg y corta duracin. Se usa en difusin continua. La toxicidad deriva de su actividad creando hipotensin. Uso prolongado crea psicosis toxica e hipotiroidismo. Tambin puede crear metahemoglobinemia y espasmos musculares. til en crisis hipertensivas. Bloqueantes del canal del calcio Principalmente: - nifedipino - verapamilo - diltiazem Inhibidores de enzima de conversin de angiotensina. Inhiben enzimas que convierten angiotensina I en angiotensina II anulando su efecto hipertensivo. Tambin la produccin de aldosterona y esa de angiotensina II inhibe el tono simptico. Muchos pacientes se quejan de tos irritativa y persistente, en ocasiones han existido lesiones renales como glomerulonefritis, tambin neutropenia y agranulocitosis. Algunos son: - Captopril - Enalapril - Lisinopril Frmacos de gran eficacia, pocos efectos adversos y generalmente entran dentro de los grupos de eleccin. - De accin central: METILDOPA - Bloqueantes ganglionares, actan bloqueando en el simptico y parasimptico y se oponen a las acciones simpticas o parasimpticas. Crean hipotensin. TRIMETAFN - Bloqueantes neuronales: RESERPINA - - bloqueantes Adrenrgico: PROPANOLOL - -bloqueantes: PRAZOSIN - y bloqueantes: LABETAZOL
BIBLIOGRAFA
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CAPTuLO 15
AGENTES ANTIDIABTICOS E HIPOGLICEMIANTES
Objetivos
Al finalizar este captulo usted estar en condiciones de: Explicar la funcin normal del pncreas y los mecanismos de regulacin. Definir el concepto de hipersecrecin e hiposecrecin de insulina como los conceptos de Diabetes Mellitus tipo I y Diabetes Mellitus tipo II. Describir las diversas formas de hipertensin. Describir los factores que influyen en los niveles existentes de glucosa en la sangre en presencia o ausencia de Diabetes Mellitus. Describir los sntomas y signos caractersticos de la hipoglicemia e hiperglicemia. Aplicar el proceso de enfermera y un plan de cuidados de enfermera aplicado a los pacientes con tratamiento con insulina o hipoglicemiantes orales.
Glosario
CETOACIDOSIS DIABTICA: Coma diabtico. CETONAS: Compuestos qumicos orgnicos producidos por la oxidacin de alcoholes secundarios. DIABETES MELLITUS: Trastorno complejo del metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas, debido a una falta de secrecin de insulina en las clulas Beta del pncreas o por defecto de los receptores de insulina. DIABETES MELLITUS Tipo I: Incapacidad para metabolizar los carbohidratos por deficiencia de insulina que se presenta tanto en nios como adultos. DIABETES MELLITUS Tipo II: Tipo de Diabetes en que el paciente no depende de la insulina pero tiene que tomarla para corregir la hiperglicemia. GLUCAGON: Hormona producida por las clulas beta de los islotes de Langerhans que estimula la conversin de glicgeno en glucosa en el hgado. CLUCGENO: Polisacrido que es el componente principal de almacenamiento de glucosa en las clulas animales. GLUCOGENOLISIS: Descomposicin del glicgeno en glucosa. GLUCOSA: Azcar simple que se encuentra en las frutas y sirve de fuente principal de energa.
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HIPERGLICEMIA: Nivel de glucosa en la sangre superior a 120 mg/dl. HIPOGLICEMIA: Nivel de glucosa en la sangre superior a 40 mg/dl. HIPOGLICEMIA FACTICIA: atentado deliberado para provocar niveles sricos bajos de glucosa con el uso de insulina o de agentes hipoglucemiantes oral. INSULINA: Hormona natural secretada por las clulas beta de los islotes de Langerhans en respuesta a un aumento del nivel de glucosa en la sangre.
NEFROPATA: Trmino general para las enfermedades del rin (afecciones inflamatorias, degenerativas y esclerticas). POLIDIPSIA: Ingesta excesiva y crnica de agua. POLIFAGIA: Ingesta excesiva de alimentos. POLIURIA: secrecin y excrecin excesiva de orina, signo caracterstico de la diabetes. RETINOPATA: Trastorno ocular no inflamatorio debido a cambios en los vasos sanguneos de la retina.
INTRODUCCIN
La Diabetes Mellitus (DM) se estima que afecta a 150 millones de personas alrededor del mundo, siendo 35 millones pertenecientes a nuestro continente y ms de la mitad (54%) a Amrica Latina ya el Caribe. se proyecta que estos valores se dupliquen para el ao 2025. En Chile, la prevalencia global de DM, demostrada por la Encuesta Nacional de salud fue de 7,5% elevndose a un 13% en el grupo de 45 59 aos y 23,1% sobre los 60 aos. Para el ao 2025 ms del 18% de los chilenos ser mayor de 60 aos y que la expectativa de vida en Chile ascendi a 80 aos en las mujeres y 73 aos en los hombres, como tambin debemos considerar que el actual sistema sanitario requiere adaptarse a la carga de enfermedades que afectan al adulto mayor, entre ellas la DM. se estima que el 15% de la poblacin chilena sera diabtico y el 35% tendra intolerancia a la glucosa. Para el ao 2010 existiran ms de 1.000.000 de diabticos en Chile. En consecuencia uno de los objetivos sanitarios para la dcada del 2000 2010 fue frenar el aumento de la mortalidad por DM, manteniendo la tasa estandarizada por edad en 14 x 100.000 habitantes. PNCREAS El pncreas es una glndula grande situada detrs del estmago. Posee funciones exocrinas (secreta enzimas digestivas) y endocrinas (produce insulina y glucagn). Ambas hormonas son importantes para la regulacin del sistema endocrino, especialmente el uso, la movilizacin y la reserva de glucosa. En la sangre existe una cantidad normal de glucosa circulante para satisfacer con rapidez los requisitos de energa del organismo. Cuando existe suficiente cantidad de glucosa en la sangre el exceso de esta glucosa se almacena como glucagn en el hgado y all permanece hasta que el organismo lo necesite. El glicgeno almacenado en el hgado se convierte nuevamente en glucosa mediante el proceso de glucogenlisis. Al mismo tiempo que las clulas alfa de los Islotes de Langerhans del pncreas liberan glucagn, las clulas beta de estos islotes secretan insulina. Las clulas metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energa til; por ello el organismo necesita recibir glucosa (a travs de los alimentos), absorberla (durante la digestin) para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre entre al interior de las clulas para que pueda ser utilizada. Esto ltimo slo ocurre bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por el pncreas.
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CAPTULO 15. AGENTES ANTIDIABTICOS E hIPOGLICEMIANTES
En la DM (diabetes mellitus) el pncreas no produce o produce muy poca insulina (DM Tipo I) o las clulas del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce (DM Tipo II). Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la clula, aumentando sus niveles en la sangre (hiperglicemia). La hiperglicemia crnica que se produce en la diabetes mellitus tiene un efecto txico que deteriora los diferentes rganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte. La insulina es una hormona polipeptdica sintetizada y liberada por las clulas de los islotes de Langerhans del pncreas. Es clave en el metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos, ya que es el principal regulador metablico de los depsitos energticos. El principal estmulo para su sntesis y liberacin es la llegada de glucosa a travs de la comida. En los perodos entre comidas, la disminucin de los niveles de insulina permite la movilizacin de nutrientes como el glucgeno, grasas e incluso protenas que liberan sus aminocidos, que se utilizan en proteinosntesis en estos periodos postpandriales. El glucagn, la otra hormona pancretica, cuya liberacin aumenta en los perodos de ayuno, ejerce un papel importante en esa movilizacin nutricional endgena. Las manifestaciones clnicas de la diabetes se deben a las alteraciones metablicas que ocasiona la falta de insulina. Es como si las clulas estuviesen en situacin de ayuno an en situacin de hiperglicemia. Estas alteraciones son fundamentalmente: Disminucin de la glucosa celular y aumento de su produccin, alcanzndose niveles de hasta 1200mg/dL. Movilizacin de la grasa. Prdida de protenas corporales, especialmente las musculares.
Las consecuencias en los principales tejidos y rganos son: En el tejido adiposo disminuye la sntesis de triglicridos por falta de cidos grasos procedentes de hgado y por falta de glucosa para la reesterificacin; al mismo tiempo, tiene lugar un aumento de la liplisis por estimulacin de la lipasa producida por la falta de insulina y el aumento del glucagn. En el msculo la sntesis de protenas desciende por falta de aminocidos procedentes de la glucosa y aumenta la degradacin de protenas debido a la escasez de insulina y al incremento de glucocorticoides. En el hgado se sintetiza menos glucgeno por falta de insulina y aumento de glucagn. Esta hormona tambin produce aumento de la gluconeognesis a partir de los aminocidos liberados del msculo, ya que disminuye la concentracin de fructosa 2-6 bifosfato, activador de la gluclisis y de la gluconeognesis. Todos estos fenmenos metablicos producen una prdida de los depsitos, tanto de carbohidratos como de protenas y grasas, que inducen a una prdida de peso muy caracterstica en la diabetes y semejante a la del ayuno.
POLIURIA
POLIDIPSIA
PLOFAGIA
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La poliuria se produce cuando los niveles de glucosa son tan altos que comienzan a eliminarse por la orina (glucosuria), ocasionando una diuresis osmtica que provoca el aumento de la prdida de agua y electrolitos (sodio, potasio, cloro, magnesio y calcio), que a su vez activa el mecanismo de la sed y aumenta la ingestin de lquido lo que da lugar a la polidipsia. Otro de los sntomas fundamentales de la diabetes es el aumento de apetito, polifagia, que probablemente se deba en parte a una disminucin de la liberacin de la leptina como consecuencia de la reduccin de la masa de tejido adiposo, as como a la disminucin de la liberacin de pptido y producida por la falta de insulina. Tambin puede aparecer anorexia, sobre todo en pacientes peditricos por la elevacin de los cuerpos cetnicos que tienen ese efecto. La hipertrigliceridemia puede llegar a ser muy severa con un nivel srico de triglicridos de 2000mg/dL, lo que puede ocasionar sntomas neurolgicos, lesiones cutneas o sntomas abdominales por pancreatitis. Pero en general el perfil lipdico del diabtico est bastante alterado presentando unos niveles elevados de colesterol LDL y disminuidos de colesterol HDL, lo que habr que controlar debido al elevado riesgo cardiovascular del paciente diabtico. Las incretinas son hormonas segregadas por el aparato digestivo. El estmulo para la secrecin de estas hormonas digestivas es el alimento. La accin principal de las incretinas es el aumento de la secrecin de insulina post prandial. Tambin acta disminuyendo la produccin de la glucosa heptica. La hormona de este grupo mejor estudiada es el Pptido glucagn 1 (gLP-1). Esta incretina est marcadamente disminuida o ausente en pacientes con diabetes tipo 2 as como la prdida del efecto insulino trpico del Polipptido inhibitorio gstrico. gLP1 estimula la secrecin de insulina inducida por glucosa pero tambin todos los pasos de la biosntesis de insulina e inhibe la secrecin de glucagn. Tambin tiene efectos poderosos sobre la secrecin gastrointestinal y su motilidad y la inhibicin de la evacuacin gstrica. Tiene efecto importante sobre las excursiones glicmicas postprandiales en sujetos sanos y en pacientes con diabetes tipo 2. Tambin gLP1 inhibe el apetito, y la ingesta de alimentos en los mismos grupos de personas.
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Diagnstico de DM se basa en la medicin nica o continua (hasta 2 veces) de la concentracin de glucosa en plasma. La Organizacin Mundial de la salud (OMs) estableci los siguientes criterios en 1999 para establecer con precisin el diagnstico: sntomas clsicos de la enfermedad (Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Prdida de peso inexplicable) ms una toma sangunea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200mg/ dl (11.1 mmol/L). Medicin de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl (7.0 mmol/L). Ayuno se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas. La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa). La medicin en plasma se hace dos horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 30ml de agua; la prueba es positiva con cifras mayores o iguales a 200 mg/dl.
CLASIFICACIN DM
En 1979, el National Diabetes Data group (NDDg) constituido por un grupo de expertos de la Asociacin Americana de Diabetes, clasific la enfermedad en dos grandes grupos: Diabetes tipo 1 o insulino dependiente y Diabetes tipo 2 no insulino dependiente. Esta clasificacin fue aceptada por el Comit de Expertos en Diabetes de la OMs. Pero los estudios y el consiguiente avance en los conocimientos de la enfermedad llev al NDDg a volver reclasificar la enfermedad. La clasificacin actual es: Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes gestacional Otros tipos de diabetes Diabetes tipo 1 se caracteriza por una destruccin de las clulas del pncreas que lleva a una deficiencia total en la secrecin de insulina. Puede ser autoinmune o idioptica. -Autoinmune: era la conocida como diabetes insulino-dependiente o juvenil. Es ms frecuente en nios y adolescentes pero tambin puede aparecer en los adultos, y aunque suelen ser individuos delgados, la obesidad no debe ser excluyente para el diagnstico. La causa de la destruccin de las clulas del pncreas son mecanismos autoinmunes de origen desconocido, pero parecen depender de dos factores: una predisposicin gentica y un mecanismo desencadenante que podra ser producido por infecciones virales o estrs. La reaccin autoinmune produce una inflamacin en los islotes caracterizada por presencia de clulas T activas, que van produciendo la destruccin de las clulas . La velocidad de destruccin de las clulas es variable segn cada individuo, siendo bastante rpida en nios y adolescentes y ms lenta en adultos. Esto puede ser una de las razones de que la cetoacidosis se manifieste en individuos ms jvenes, mientras que en los adultos la actividad de las clulas no afectadas puede protegerles durante aos.
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El diagnstico se realiza cuando se detecta la presencia de anticuerpos de las clulas de los islotes (ICAs), de insulina (IAAs), anticuerpos antigAD (cido glutamtico descarboxilasa) y antitirosina-fosfatasa (IA2). -Idioptica: es muy rara, afectando a individuos de origen africano y asitico. Tiene un importante componente hereditario no asocindose al sistema HLA. Diabetes tipo 2 se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatolgico, cuyo rasgo principal es el dficit relativo de produccin de insulina y una deficiente utilizacin perifrica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina). Era la conocida como diabetes no insulino-dependiente o del adulto. La etiologa de este tipo de diabetes es desconocida y aunque no parecen existir mecanismos de destruccin autoinmune, s existe una predisposicin gentica. Los pacientes presentan resistencia a la insulina y generalmente una relativa deficiencia de esta hormona. Es la ms frecuente, constituyendo aproximadamente el 90% de los pacientes diabticos, de los cuales slo un 10 % tienen peso normal y el resto son obesos. El riesgo de padecer diabetes en el individuo adulto con un ndice de masa corporal superior a 30 es cinco veces superior a cuando este ndice es inferior a 25, ya que la obesidad es per se una causa de resistencia a la insulina. La distribucin andrgnica de la grasa corporal parece ser tambin un factor de riesgo en pacientes no obesos. La enfermedad puede estar sin diagnosticar durante aos ya que el paciente no tiene ningn sntoma, sin embargo va aumentando los riesgos de padecer los problemas micro y macrovasculares y neurolgicos. El diagnstico precoz de la enfermedad es beneficioso para el paciente, ya que suele responder bastante bien con un cambio de hbitos higinico-dietticos que evitan, en algunos casos, la necesidad de tratamiento farmacolgico y la rpida evolucin de la enfermedad. Diabetes gestacional Como ocurra en la diabetes tipo 2, este tipo de diabetes se produce al disminuir la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Esto se debe a que las hormonas ovricas y placentarias disminuyen la sensibilidad a la insulina, por lo que la madre debe segregar ms insulina para mantener los niveles de glucosa adecuados. La diabetes gestacional la padecen un 2% de las embarazadas generalmente en el tercer trimestre de embarazo, esta situacin desaparece tras el parto pero son mujeres que tienen una mayor probabilidad de padecer diabetes en partos sucesivos o a edades ms tardas. Entre los factores que contribuyen al riesgo de diabetes gestacional est el embarazo despus de los 35 aos, la obesidad y haber tenido un hijo previo con un peso superior a los 4 Kg .Las mujeres que pesaron mas de 4 Kg al nacer tambin tienen mayor incidencia de presentara diabetes gestacional. La deteccin precoz es importante y si no se hace sistemticamente a todas las mujeres embarazadas (Prueba de O sullivan), s debe realizarse cuando existe algn factor de riesgo como: mayor de 25 aos o menor de 25 con sobrepeso u obesidad, antecedentes familiares de diabetes o miembros de una etnia con alta prevalencia. Entre las 24-28 semanas del embarazo, al efectuar un anlisis de glucosa se puede determinar si est presente una diabetes gestacional cuando presenta como resultados unos niveles superiores a 150 mg/dL.
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Metabolismo normal de la glucosa fetal: gestacin: 7gr/kg/da lactato y aminocidos Incremento del cortisol y estrgenos; de la Insulina > de resistencia perifrica Insulina, sntesis de glicgeno gracias a protenas Lactgemo placentario: glicerol, cidos grasos libres LPH: utilizacin materna de glucosa Metabolismo normal de la glucosa en Parto: Mecanismo Adrenrgico > el glucagn plasmtico < niveles de insulina plasmtica Favorece gluclisis, glucogenlisis y Cetognesis Metabolismo normal de la glucosa Neonatal: > el glucgn por activacin de glucogenlisis > glucogenlisis por activacin de Epinefrina > Liplisis GLICEMIA AL NACIMIENTO Vena umbilical: 60 a 80 de glicemia materna < de glicemia en 2 primeras horas del RN Entre las 4 a 6 hrs. de RN se estabiliza entre 50 y 60 ml/dl Hgado libera glucosa en una relacin de 4 a 6 mgr/Kg./min.
Intolerancia a la glucosa se trata de estados metablicos intermedios entre la glicemia normal y la diabetes. son pacientes que en el da a da tienen unos valores normales de glicemia y que la hemoglobina glicosilada tambin est dentro de lo normal, pero tras una sobrecarga de glucosa, su glicemia aparece elevada. No es por tanto una enfermedad en s misma pero es sin duda un factor de riesgo de padecer diabetes y problemas cardiovasculares con el tiempo. Glicemia basal alterada (gBA): pacientes con glicemia basal entre 110-125 mg/dL Intolerancia a la glucosa (ITg): pacientes cuyos niveles de glucosa a las 2h del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOg) tiene unos valores de glicemia 140-190 mg/dL. Otros tipos de diabetes Defectos genticos de las clulas : se conoce como diabetes del tipo maduro de inicio en el joven (MODY, Maturity Onset Diabetes of the Young). son formas de diabetes que afectan a genes diferentes (en el cromosoma 20 en el 12 o en el 7p) y se caracterizan porque se produce una disminucin de la secrecin de insulina, sin que esto tenga mucha repercusin el su efecto fisiolgico.
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Defectos genticos en la accin de la insulina: producida por mutaciones en el gen receptor de la insulina o alteraciones post-receptor. Enfermedades del pncreas exocrino: cualquier proceso que afecte al pncreas (pancreatitis, trauma, infeccin) puede causar diabetes. Endocrinopatas: cualquier exceso de las hormonas que tienen efectos antagonistas de la insulina (hormona del crecimiento, cortisol, glucagn) pueden causar diabetes. Por frmacos o sustancias qumicas: existen medicamentos como los corticoides, diurticos, etc., que aunque no causen diabetes, s pueden precipitar la enfermedad en pacientes que presenten resistencia a la insulina. Infecciones: algunos virus (rubola, citomegalovirus, adenovirus..) pueden producir la destruccin de las clulas . Otros sndromes genticos que se pueden asociar a la diabetes: algunos sndromes estn relacionados con el aumento de incidencia de diabetes como el sndrome de Down, Kline-felter, y de Turner.
DIABETES MELLITUS DE TIPOS 1 Y 2: CARACTERSTICAS CARACTERSTICA Comienzo Insulina endgena Tratamiento TIPO 1 (DMID) Diabetes juvenil, antes de los 20 aos Poca o ninguna Insulina TIPO 2 (DMIND) Diabetes en la madurez, despus de los 40 aos
Incidencia Receptores Peso corporal Etiologa
Normal Prdida de peso, dieta y ejercicio, hipoglicemiantes orales; slo una tercera parte de los pacientes necesitan insulina 90 % Disminuidos o defectuosos 10 % Obesidad (80 %) Normales Defectos genticos multifactoriales; fuerte asociacin Casi no hay obesidad Destruccin autoinmune de las clulas con la obesidad y resistencia a la insulina debido a una reduccin en los receptores a esta hormona beta del pncreas
HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia en Adulto: es una concentracin de glucosa en la sangre anormalmente baja, inferior a 40 mg por 100 mL. se suele denominar shock insulnico, por la frecuencia con que se presenta en pacientes con diabetes mellitus en tratamiento con insulina. generalmente se asocia con alteraciones o prdida del conocimiento. Hipoglicemia Neonatal (Comblath): RNPT < de 20mgr/dl 72 hrs. 72 hrs. RNAT < de 30mgr/dl despus de 72 hrs.
RNPT y RNAT < de 40mgr/dl
En la actualidad < de 45 mgr/dl CAUSAS DE Hipoglicemia Neonatal: - Aporte Limitado por: Prematuridad, Asfixia prenatal, Enf. Depsito de glicgeno. - < de Produccin de glucosa: RCIu Asimtricos, Errores innatos del metabolismo.
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- Hiperinsulinismo: Hijo de madre Diabtica, Drogas maternas (Propanolol) Eritroblastosis fetal. - Otros: Hipotermia del RN, sepsis, Exanguineo transfusin, Policitemia, Insuficiencia renal.
CAUSAS DE HIPOGLICEMIA DEL ADULTO Estados de hiperinsulinismo Nutricin parenteral total Hipoglicemia facticia Hipoglicemia inducida por etanol Grandes quemados Hipoglicemias alimentarias Hipoglicemia inducida por Disfunciones orgnicas drogas. Causas endocrinas Tumores (que producen sustancias similares a insulina) Ayuno. Hipoglicemia idioptica
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
Los elementos principales del tratamiento de un paciente diabtico son la dieta, el ejercicio fsico y los medicamentos. La absoluta interaccin entre estos tres tipos de medidas hace que no pueda considerarse uno sin los otros. La evaluacin del paciente diabtico, y su respuesta ante alguna modificacin en uno de estos elementos, debe realizarse teniendo en cuenta la evolucin de las otras dos.
AGENTES ANTIDIABTICOS
Las 2 clases de agentes ms usados para tratar la Diabetes Mellitus son La Insulina y los Hipoglicemiantes orales. En general estos medicamentos se llaman antidiabticos porque estn dirigidos a evitar la hiperglicemia inducida por la Diabetes Mellitus INSULINAS: 1 Clasificacin segn la estructura. 2 Clasificacin segn la farmacocintica. 3 Dispositivos de administracin. 4 Recomendaciones de uso. 5 Condiciones de conservacin. 6 Intercambios de insulina. 7 Efectos adversos por Insulina 8 Errores potenciales con insulina - 2005 La insulina es un frmaco empleado tanto en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1), como en aquellos con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) con deterioro de las clulas beta y progresin de su enfermedad. Actualmente disponemos en el mercado de una gran variedad de especialidades con insulina. Todas ellas son de origen ADN recombinante y tienen una concentracin de 100 unidades/ ml.
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Funciones de la Insulina
CLASIFICACIONES DISTINTAS DE INSULINAS:

Segn la estructura: Insulina humana y anlogos de insulina humana. Segn la farmacocintica: insulinas de accin rpida, intermedia, prolongada y mezclas de insulina rpida e intermedia. Segn los dispositivos de administracin: Frasco ampollas, y jeringas precargadas, cartuchos y bombas de insulina.
1. CLASIFICACIN SEGN LA FARMACOCINTICA

segn las caractersticas farmacocinticas se pueden diferenciar estrictamente 3 tipos de insulinas: rpida, intermedia y prolongada, aunque en la prctica clnica estos dos ltimos tipos tienen usos similares. Tambin existen comercializadas diversas especialidades que contienen mezclas de insulina de accin rpida con insulina de accin intermedia en diferentes proporciones. Los parmetros que definen la cintica de las insulinas son el inicio, el pic y la duracin de accin. Es muy importante tenerlos en cuenta a la hora de planificar un rgimen de insulina. Los tiempos se consideran a partir del momento de inyeccin. - El inicio de accin se refiere al comienzo del efecto de la insulina. - El efecto o pic mximo es el tiempo que tarda en alcanzar la mxima concentracin o mximo efecto. La duracin de accin es el periodo de tiempo en el que se mantiene el efecto de la insulina.
Existe una gran variabilidad en los parmetros citados anteriormente; una misma dosis administrada a diferentes pacientes o a un mismo paciente en distintos momentos puede producir efectos muy diversos. Los datos de estos parmetros tienen intervalos muy amplios y existen grandes discrepancias en funcin de las fuentes de consulta, por lo que dichos valores son slo una orientacin. Esta variabilidad inter e intraindividual hace que sea necesaria la monitorizacin de glicemias plasmticas, as como el posterior ajuste de dosis individualizada.
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La monitorizacin se debe intensificar al inicio o tras un cambio de tratamiento, en situaciones en las que se pueda producir una alteracin de las glucemias plasmticas por modificaciones en los hbitos de vida como realizacin de ejercicio fsico, cambios dietticos, viajes, o bien por aparicin de enfermedades. Factores que influyen en la absorcin de la insulina: la temperatura corporal (a mayor temperatura mayor absorcin), lugar de inyeccin (abdomen > hombro), dosis de insulina (a mayor dosis menor absorcin), actividad fsica
2. CLASIFICACIN SEGN LA ESTRUCTURA

De acuerdo a su origen podemos mencionar las siguientes Insulinas: BOVINA PORCINA HuMANA sinttica o recombinante semisinttica o humanizada ANLOgOs DE LA INsuLINA INSULINAS HUMANAS: Tienen la misma estructura que la humana. Las variaciones en la cintica se obtienen por cristalizacin con sulfato de zinc o sulfato de protamina y originan 3 tipos diferentes de insulinas y combinaciones entre ellas: - Accin rpida: regular (tambin denominada normal o soluble). - Accin intermedia: NPH o isofnica, e insulina zinc cristalizada en un 70%. - Accin prolongada: insulina zinc cristalizada en un 90%. - Mezclas de insulina: mezcla de insulina rpida (regular) e insulina intermedia (NPH) en distintas proporciones. ANLOGOS DE INSULINA HUMANA: son variaciones de la insulina humana en la que se ha modificado algn aminocido o las secuencias de ellos. Comparada con las insulinas humanas, los anlogos de accin rpida se absorben con ms facilidad, por lo que tienen un inicio de accin ms rpido, y los anlogos de accin prolongada se caracterizan por un pico de accin ms plano o menos pronunciado. se pueden diferenciar: - Accin rpida: aspart y lispro. - Accin intermedia: lispro-protamina. - Accin prolongada: glargina y detemir. - Mezclas de insulina: mezcla de insulina rpida e intermedia: aspart/aspart-protamina y Lispro/lispro-protamina en diferentes proporciones.
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Inicio de accin Ocurre en la primera media hora tras la administracin. La insulina humana tiene un inicio de accin ms lento que los anlogos (aspart y lispro); por ello, se debe administrar media hora antes de las comidas, a diferencia de los anlogos que se pueden administrar junto a la comida. Efecto mximo se observa en las 3 horas posteriores a la administracin. En los anlogos de insulina humana se alcanza con anterioridad. Duracin Oscila entre 2 y 8 horas, por esto, las insulinas de accin rpida se administran varias veces al da. El inicio y pico mximo son parmetros muy importantes en las insulinas de accin rpida; en funcin de ellos, se deben programar las horas de la administracin de insulina respecto al horario de comidas, para hacer coincidir el pico mximo de accin con la hiperglicemia postprandial.
INSULINAS Agente Clase farmacolgica Insulina en inyeccin (regular) Insulina de accin rpida (sin (Humulin BR, lletin , modificar) Velosulin) Insulina con cinc de accin rpida (Semilente) Insulina de accin rpida en suspensin de cinc Rango de dosificacin Propsito Adultos s.c.: debe individualizarse Diabetes y coma diabtico segn las necesidades del Hipertensin paciente s.c.: primera dosis de 10-20 Diabetes U 2 veces /da y ajustar
s.c.: primera dosis de 7-26 Suspensin de insulina neutra Insulina de accin intermedia en U 30-60 min antes del Diabetes (NPH) (Humulin N, lletin suspensin de cinc NPH, Novolin-N desayuno y ajustar s.c.: primera dosis de 7-26 Insulina de accin intermedia en Insulina con cinc (Lente) U 30-60 min antes del Diabetes suspensin de cinc desayuno y ajustar Insulina con cinc de accin s.c.: primera dosis de 7-26 Insulina de accin prolongada en U 30-60 min antes del Diabetes prolongada (Ultralente, suspensin de cinc lletin) desayuno y ajustar Combinaciones de insulinas (NPH/regular) (Humulin s.c.: debe individualizarse Combinaciones de insulinas de 70/30, Humulin 50/50, segn las necesidades del Diabetes accin rpida e intermedia Mextard 70/30, Novolin paciente 70/30)
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CAPTULO 15. AGENTES ANTIDIABTICOS E HIPOGLICEMIANTES
3. DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIN
Jeringas para Insulina Antes que se inventara la primera jeringa desechable hace varias dcadas, las jeringas estaban hechas de vidrio y tenan agujas separables. Las agujas tenan que hervirse, y sumergirse en alcohol despus de cada uso, adems se tenan que afilar frecuentemente. Actualmente se ofrecen una gran variedad de jeringas desechables que son seguras y fciles de usar. Las agujas se han hecho ms delgadas y cortas y tienen puntas ms afiladas y una cubierta especial que ayuda a que penetren ms fcilmente en la piel. Todo lo anterior hace el proceso de inyeccin ms simple, prctico y sin tanto dolor. Las jeringas con escala graduada pueden venir con aguja integrada o desmontable.
Partes de una jeringa con agua integrada
Partes de una jeringa con aguja desprendible
Espacio Muerto: En todas las jeringas con aguja desprendible existe un rea que no se puede vaciar totalmente cuando se baja el mbolo por completo. A esta rea se le llama espacio muerto. En ste puede quedar un remanente de insulina (hasta 4 unidades), ocasionando variacin en la dosis, y por lo tanto, un mal control del azcar en sangre. Es recomendable utilizar las jeringas con aguja integrada para evitar lo anterior y obtener un buen control de la diabetes.
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se baja el mbolo por completo. A esta rea se le llama espacio muerto. En ste puede quedar un remanente insulina (hasta 4 unidades), ocasionando variacin en la dosis, y por lo tanto,Enfermera y la farmacoterapia del azcar en sangre. un mal control La LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA recomendable utilizar las jeringas con aguja integrada para evitar lo anterior y obtener un buen control de la diabetes. _________________________________________________________________________________________________________________________
Espacio muerto
Sin espacio muerto
Tamao de la
Espacio Muerto: En todas las jeringas con aguja desprendible existe un rea que no se puede vaciar totalmente cuando se baja el mbolo por completo. A esta rea se le llama espacio muerto. En ste puede quedar un remanente de aguja: El tamao de la aguja sevariacin en la dosis, y por lo(mm)un mal control del azcar en(ancho) de insulina (hasta 4 unidades), ocasionando refiere tanto al largo tanto, como a los Gauges sangre. Es recomendable utilizar las jeringas con aguja integrada para evitar lo anterior y obtener un buen control de la diabetes.
la aguja.
Largo de la aguja: Actualmente las jeringas pueden tener agujas del largo original (13mm) o agujas pequeas (8mm). Sin espacio muerto Las agujas para pluma Espacio muerto tambin estn disponibles en 13mm y 8 mm.
Tamao de la aguja: El Espacio muerto refiere tanto alSin espacio muerto a los Gauges (ancho) de tamao de se Tamao de la aguja: El tamao de la agujala aguja se refiere tanto al largo (mm) como a los gauges la aguja. largo (mm) como (ancho) deTamao de la aguja: El tamao de la aguja se refiere tanto al largo (mm) como a los Gauges (ancho) de la aguja. la aguja. Largo de la de la aguja: Actualmente las jeringastener agujas delagujas del largo original (13mm) o Largo aguja: Actualmente las jeringas pueden tener agujas del largo original (13mm) o agujas pequeas (8mm). pequeas (8mm). pueden tener largo original (13mm) o agujas Las agujas para Largo de tambin estn agujas paraen 13mm 8ymm.mm.estn disponibles en 13mm y 8 mm. pluma la aguja: Actualmente las jeringas pueden13mm y 8 agujas pequeas paramm). tambindisponibles pluma tambin (8 pluma Las estn disponibles en Las agujas
13 mm y 8 mm mm mm Las jeringas con aguja de 8 mm son ideales para nios y pacientes delgados o con peso normal, las de 13 mm son idea
13 para pacientes con sobre peso. Lo anterior se debemm y una persona a que si 8 mm mm mm Las jeringas con aguja de 8 mm son ideales para nios y pacientes delgados o con peso normal, las de 13 mm son ideales
para pacientes con Las jeringas con agujasobre 8 mm son idealesa parauna persona pacientes delgados o con peso norde peso. Lo anterior se debe que si nios y mal las de 13 mm son ideales para pacientes cony 8 mm Lo anterior se debe a que si una 13 mm sobre peso. persona con sobrepeso utiliza la aguja corta, corre el riesgo de que la insulina quede en el mm mm con sobrepeso utiliza la aguja corta, correcorre riesgo de que la insulinadelgados el tejidoen elynormal, las de 13 mm son idea Las jeringas concon sobrepeso8 mm la aguja corta, para niosde pacientes quede en o con graso tejido absorbida y no sea absorbi aguja de utiliza son ideales el el riesgo y que la insulina quede peso no sea graso tejido graso y no seapor organismo. adecuadamente absorbida adecuadamente por el organismo. adecuadamentecon sobre peso.el Lo anterior se debe a que si una persona por el organismo. para pacientes Ancho de la aguja (Gauge): Dependiendo del largo que usted escoja, tambin puede escoger el acho de la aguja. Entre
grande es delgada ser la aguja. Por ejemplo una aguja de Gauge 30 es ms delgada 28 Ancho de la dems aguja el Gauge msDependiendo del largo que usted tambintambinque una deel acho de la aguja. En Ancho aguja (Gauge): Dependiendo del largo que usted escoja, escoja, puede escoger escoger la (gauge): puede ms grande esde Gauge ms delgada ms la aguja.es el gauge, ms delgada Gauge 30 es ms delgada que una de 28 el la aguja. Mientras ser grande Por ejemplo una aguja de ser la aguja. Por ejemplo el acho con sobrepeso utiliza la aguja corta,delgada que una deque la insulina quede en el tejido graso y no sea absorb una aguja de gauge 30 es ms corre el riesgo de 28. adecuadamente por el organismo.
Ancho de la aguja (Gauge): Dependiendo del largo que usted escoja, tambin puede escoger el acho de la aguja. En ms grande es el Gauge ms delgada ser la aguja. Por ejemplo una aguja de Gauge 30 es ms delgada que una de 28
Realmente no existe ninguna alteracin en los niveles de glucosa en sangre si se cambia de un Gauge a otro, por lo que su eleccin depender de su preferencia personal. Aun as consulte a su mdico cuando cambie de Gauge para que le indique la tcnica correcta de inyeccin.
4. RECOMENDACIONES DE USO DE INSULINA Realmente no existe ninguna alteracin en los niveles de glucosa en sangre si se cambia de un gauge a otro, por lo que su eleccin depender de su preferencia personal. Aun as consulte a Realmente no existe ninguna alteracin en los niveles le indique la tcnica correcta de inyeccin. su mdico cuando cambie de gauge para que de glucosa en sangre si se cambia de un Gauge a otro, por lo q su eleccin depender de su preferencia personal. Aun as consulte a su mdico cuando cambie538 Gauge para que de indique la tcnica correcta de inyeccin.
4. RECOMENDACIONES DE ENFERMERA FRENTE A USO DE INSULINA 4. RECOMENDACIONES DE USO DE INSULINA
La administracin alteracin se debe realizar en las en sangre si se cambia de un Gauge Realmente no existe ningunade insulinaen los niveles de glucosacondiciones ms aspticas posibles:a otro, por lo q lavado de manos previo a la inyeccin, Aun as consulte su mdico cuando cambie de Gauge para que su eleccin depender de su preferencia personal.limpieza de la zonaade inyeccin. indique la tcnica correcta de inyeccin.el dispositivo (no agitar) antes de su administracin, con el fin se recomienda rotar y mover 53 de evitar las partculas en suspensin. un estudio comprob que el adecuado movimien-
4. RECOMENDACIONES DE USO DE INSULINA

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to de los frascos de insulina NPH (inclinar y enrollar en las palmas de las manos 20 veces antes de la inyeccin de la insulina) reduce el nmero de episodios de hipoglicemias. En el caso de frasco ampollas, es conveniente visualizar el contenido previo a la inyeccin para confirmar la ausencia de precipitados. Las zonas de administracin por va subcutnea (va ms frecuente) suelen ser muslos, abdomen y brazos, teniendo en cuenta siempre la rotacin de las zonas de inyeccin y el ngulo ptimo de insercin de la aguja.
se recomienda la monitorizacin de los niveles de glucosa y la frecuencia se establecer en funcin de la evolucin del paciente seguir todas las instrucciones especficas contenidas en la ficha tcnica para cada producto en concreto.
5. CONDICIONES DE CONSERVACIN
Todas las insulinas se deben conservar en frigorfico (2-8 C). una vez abierto el envase, se recomienda mantener a temperatura ambiente (<30 C o 25 C segn la ficha tcnica) para evitar el dolor del pinchazo. una vez empezado el envase, se debe desechar a las 4-6 semanas, segn se indique en la ficha tcnica. No congelar. Proteger de la luz y el calor.
PRODUCTOS CON INSULINA DISPONIBLES TIPO Accin rpida Regular PZI Accin intermedia Lenta NPH EzI de accin prolongada FUENTE BOVINA Lletin I* Lletin II Semilenta Lletin I Lenta Lenta de fuente bovina Lletin I NPH NPH de fuente bovina Lletin I Ultralenta* Ultralenta de fuente bovina DE FUENTE PORCINA Lletin II Regular de fuente porcina Lletin I semilenta* Lletin II Lenta Lenta de fuente porcina Lletin II NPH NPH de fuente porcina Insulatard NPH DE FUENTE HUMANA Humulin R Novolin R --Humulin L Novolin L Humulin N Novolin N Humulin U
PZI, insulina con cinc de accin rpida; EZI, insulina con zinc de accin prolongada. *El lletin es una combinacin de insulina regular de fuente bovina y porcina.
6. INTERCAMBIOS DE INSULINA
Las insulinas figuran entre los medicamentos prescritos que no pueden ser sustituidos en la dispensacin sin la autorizacin expresa del mdico prescriptor. En el 2005 la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos sanitarios (AEMPs) emiti una nota informativa sobre la posible confusin en el cambio de la insulina rpida humana (Actrapid Humulina Humaplus ) por un anlogo de insulina rpida (Novorapid Humalog ). Los anlogos de insulina y
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las insulinas humanas no son teraputicamente equivalentes, por lo que no se deben intercambiar. CONSIDERACIONES FRENTE A ERRORES POTENCIALES CON INSULINAS La insulina es un medicamento "de alto riesgo", es decir, que los errores en la utilizacin de este frmaco pueden tener consecuencias graves para los pacientes. Por ello, deben extremarse las precauciones en su manejo para garantizar su seguridad. La gran variedad de tipos de insulinas, con diferentes marcas y dispositivos de administracin, facilita la aparicin de errores por confusiones entre ellas. En el ao 1999, la Federacin Mundial de Diabetes en colaboracin con las compaas farmacuticas establecieron un cdigo internacional de colores para todos los tipos de insulinas humanas, con el objetivo de facilitar la identificacin, incluso fuera del propio pas. Todas las insulinas rpidas humanas (regular) tienen un distintivo de color amarillo, las intermedias (NPH) lo tienen de color verde y las mezclas presentan colores diferentes. No obstante, estos cdigos no evitan muchos de los errores que se pueden producir. Existen caractersticas propias de algunos etiquetados que merece la pena sealar, por su potencial capacidad de originar errores como: Las insulinas humanas, independientemente de la farmacocintica (rpida, intermedia o prolongada) vienen etiquetadas como insulina humana. El principio activo de todas las insulinas humanas es el mismo, y la caracterstica farmacocintica no aparece en el etiquetado. Esto hace que sea necesario prescribir por marca comercial para identificar correctamente la insulina que se precisa.
COMPATIBILIDADES DE LAS MEZCLAS DE INSULINA TIPO DE INSULINA Regular Semilenta Neutra Lenta Ultralenta 70% neutra con 30% Regular COMPATIBLE CON Todas las insulinas Regular y Lenta Slo Regular Regular y Semilenta Regular y Semilenta Premezclada; no combinar con otras insulinas
7. EFECTOS ADVERSOS COMUNES POR INSULINA

SISTEMA CORPORAL Nervioso central Cardiovascular Metablico Otros EFECTOS SECUNDARIOS y EFECTOS ADVERSOS Cefalea, letargo, temblores, debilidad, fatiga, delirio, sudoracin Taquicardia, palpitaciones Hipoglucemia Visin borrosa, sequedad en la boca, hambre, nuseas, rubor, exantema, urticaria, anafilaxia
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LA MEZCLA DE INSULINAS: La mezcla de insulina con farmacocinticas distinta tiene ventajas. Recuerde que es posible mezclar una insulina de accin rpida con una insulina de accin intermedia o prolongada en una misma jeringa. Lo anterior ofrece algunas ventaja como: se reduce el nmero total de inyecciones. Evita los niveles altos y bajos de glucosa en sangre. Cuando mezcla insulinas, para obtener niveles ptimos de glucosa en sangre debe considerar: garantizar la compatibilidad de ambas insulinas (ver cuadro anterior) Extrae primero la insulina Regular. Nunca mezclar insulinas de fuentes diferentes Ej. porcina, bovina, biosinttica. La enfermera debe recordar que se retrasa el comienzo de la accin de la insulina Regular cuando se mezcla con otras insulinas. La interaccin con insulina NPH aparece a los 15 minutos despus de mezclarlas. una vez mezcladas, las combinaciones aparecen estables hasta 30 das a temperatura ambiente y 90 das en refrigeradas.
8. EFECTOS ADVERSOS COMUNES POR INSULINA

SISTEMA CORPORAL Nervioso central Cardiovascular Metablico Otros EFECTOS SECUNDARIOS y EFECTOS ADVERSOS Cefalea, letargo, temblores, debilidad, fatiga, delirio, sudoracin Taquicardia, palpitaciones Hipoglucemia Visin borrosa, sequedad en la boca, hambre, nuseas, rubor, exantema, urticaria, anafilaxia FRMACOS QUE CAUSAN HIPOGLICEMIA O HIPERGLICEMIA. EFECTO HIPOGLICEMIANTE Antibiticos y antiparasitarios Tetraciclina Sulfamidas Mebendazol Frmacos de accin cardiovascular Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina Bloqueadores -adrenrgicos Otros EFECTO HIPERGLICEMIANTE Antibiticos y antiparasitarios Acido nalidxico Frmacos de accin cardiovascular Nifedipino Clonidina Diurticos Heparina Otros
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Teofilina Bromocriptina Litio Indometacina Salicilatos Piridoxina Calcio Etanol
Epinefrina Agonistas 2 adrenrgicos Antihistamnicos H2 Fenitona Morfina Glucocorticoides Contraceptivos orales
EVIDENCIAS DE ERRORES POR INSULINA (Espaa) Confundir diferentes insulinas por su similitud en el nombre: Humulina, Humalog y Humaplus Interpretar en la prescripcin la de unidades como un 0 4. Errores de omisin de dosis. Administrar insulinas rpidas independientemente del horario de comidas debido a una prescripcin incorrecta como Actrapid cada 8 horas. Confundir las dosis entre diferentes insulinas prescritas para el mismo paciente. Al sustituir una insulina por otra, mantener la administracin de las dos insulinas (duplicidad teraputica). Dispensar o administrar insulina lenta (Humulina Lenta ) en lugar de insulina Lantus . Errores en la preparacin de diluciones o mezclas de insulina, especialmente a nivel hospitalario. Administrar heparina en vez de insulina, por su proximidad en el almacenamiento y por expresarse las dosis de ambas en unidades. Administrar por va EV insulinas que no se pueden administrar por dicha va.
Resumen
INSULINAS
ANLOGOS DE LA INSULINA (INSULINAS RECOMBINANTES HUMANAS) ACCIN RPIDA INSULINA LISPRO: inversin de aa prolina (28) y lisina (29) de la cadena B. INSULINA ASPART: cambio de aa prolina por asprtico en la cadena B. absorcin. pic plasmticos tempranos duracin de accin ACCIN LENTA INSULINA GLARGINA: cambios en los aa A21 y B 30 de la cadena B. Solubilidad. A pH de los tejidos precipita. Absorcin ms lenta, sin la combinacin de agentes qumicos
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Duracin CORTA Corriente Semilenta INTERMEDIA Isofnica o NPH Zn-globina Lenta PROLONGADA Zn-protamina Ultralenta
Comienzo de accin 30 minutos
Mxima accin 1 hora 6 horas
Duracin Total
2 horas
6-8 horas
18-24 horas
4-6 horas
16 horas
36-48 horas
Duracin Corta
Anlogos de la Insulina
Lispro Aspart Glargina
Intermedia
MEDICAMENTOS MS USADOS EN DIABETES MELLITUS
Biguanidas. Como la metformina. Aumentan la sensibilidad de los tejidos perifricos a la insulina, actuando como normoglicemiante. Sulfonilureas. Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glicemia intensificando la secrecin de insulina. En ocasiones se utilizan en combinacin con Metformina. Glinidinas. Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secrecin de insulina. Inhibidores de -glucosidasa. Como la acarbosa. Reducen el ndice de digestin de los polisacridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial. Tiazolidinadionas. Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad del msculo, la grasa y el hgado a la insulina. Insulina. Es el medicamento ms efectivo para reducir la glicemia aunque presenta hipoglicemia como complicacin frecuente. Agonistas del pptido-1 semejante a glucagn (GLP-1). Como la exenatida. El GLP-1 es un pptido de origen natural producido por las clulas L del intestino delgado, potencia la secrecin de insulina estimulada por la glucosa. Agonistas de amilina. Como la pramlintida.Retardan el vaciamiento gstrico, inhiben la produccin de glucagn de una manera dependiente de la glucosa. Inhibidores de la dipeptil peptidasa 4. Como la sitagliptina.Intensifican los efectos de GLP-1.
HIPOGLICEMIANTES ORALES
Los pacientes con DM tipo II requieren de un tratamiento mltiple. Debido al trastorno de los lpidos, la mayora de los pacientes que la padecen son obesos al momento de establecer el primer diagnstico, situacin que solo empeora la resistencia de la insulina. Por lo anterior el tratamiento inicial consiste en bajar de peso y cambios en el estilo de vida. El beneficio de bajar de peso no solo se reduce a los niveles de glucosa y lpidos en sangre, sino que tambin reduce la hipertensin arterial. Los cambios en el estilo de vida comprenden no solo disminuir la ingesta, sino tambin dejar de fumar, hacer ejercicios, regularmente y disminuir el alcohol.
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ANTIDIABTICOS ORALES HIPOGLICEMIANTES ORALES sulfonilureas: glibenclamida Meglitinidas: repaglinida ANTIHIPERGLICMICOS Biguanidas: Metformina Inhibidores de las disacaridasas intestinales: Acarbosa Tioglitazonas: rosiglitazona Estos frmacos se utilizan en la diabetes tipo 2, pero no en la diabetes tipo 1, porque en ese tipo de pacientes no pueden prevenir la hiperglicemia sintomtica ni la cetoacidosis diabtica. Los frmacos hipoglicemiantes orales son: Las sulfonilureas. Los frmacos antihiperglicmicos son Las biguanidas, Los inhibidores de la -glucosidasa Los sensibilizadores a insulina (tiazolidindionas [glitazonas). Segn su mecanismo de accin, los antidiabticos orales se pueden clasificar en: A. Hipoglicemiantes o secretagogos (estimulan la secrecin endgena de insulina) 1. sulfonilureas 2. Metiglinidas B. Normoglicemiantes (mejoran la utilizacin perifrica de la insulina) 1. Biguanidas 2. glitazonas C. Retardan la absorcin de glucosa: -glucosidasas, goma-guar.
A. Hipoglicemiantes o Secretagogos
SULFONILUREAS Accin Las sulfonilureas son un grupo de frmacos derivados de las sulfamidas. su mecanismo de accin es principalmente pancretico, aumentando la produccin y sntesis de insulina.
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Las sulfonilureas se utilizan en el tratamiento de la diabetes tipo 2 siempre que las clulas del pncreas estn funcionantes. Efecto farmacolgico El efecto fundamental es la reduccin de los niveles plasmticos de glucosa. Este descenso en los niveles de glicemia disminuye la glucotoxicidad a la que son tan sensibles las clulas del pncreas. El descenso de la glicemia se traduce en la consiguiente mejora de los sntomas agudos propios de la diabetes. El descenso de la glicemia es proporcional a la potencia, variable de un frmaco a otro, y a la concentracin plasmtica del producto, pudiendo ocasionar hipoglucemia. Farmacocintica se absorben bien va oral, donde se ha observado que la absorcin es inversamente proporcional a la glicemia: a ms glicemia, menos absorcin y menos efecto teraputico. se unen a una gran proporcin a protenas plasmticas (98%). Presentan metabolismo heptico (algunos metabolitos son activos) y se excretan por el rin. Las sulfonilureas no deben utilizarse en pacientes con creatininas sricas > 1.5 mg/dL, en este caso es mejor utilizar la gliquidona, puesto que es una sulfonilurea de eliminacin biliar. Efectividad su efecto es claramente superior si se toman 30 minutos antes de las comidas. Reducen la Hb glicosilada A1c en un 1,5-2%. su utilizacin durante largo tiempo reduce su efectividad por el fenmeno de taquifilaxia. Es ms problemtica la eficacia hipoglicemiante de las sulfonilureas a largo plazo, la cual depende en gran parte del rigor con que se seleccionen los pacientes. En la diabetes tipo 2 se muestran ms eficaces si los pacientes estn con normopeso, si previamente haba existido un buen control metablico nicamente con tratamiento diettico y si el tiempo de evolucin de la enfermedad es inferior a 5 aos. Aproximadamente entre el 70-90% de los pacientes con normopeso responden a las sulfonilureas, pero cada ao un 10% deja de responder. A los 10 aos, el 90% presenta un fallo secundario (la exposicin prolongada inhibe la sntesis de proinsulina). Pueden readministrarse pero despus de un tiempo de washout, dieta y ejercicio. se recomienda utilizar con preferencia sulfonilureas de accin corta (glicacida, glipizida...) que son las que controlan mejor la glucosa postpandrial. Las sulfonilureas de semivida larga se utilizan con preferencia en aquellos pacientes en que se quiere controlar la glicemia nocturna.
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Posologa Iniciar con dosis bajas (1/6 de la dosis mxima). Estas deben ir aumentndose cada 1 2 semanas hasta conseguir el control glicmico deseado o hasta que se alcance la dosis mxima permitida. Efectos adversos La ms frecuente es la hipoglicemia, que puede ser muy intensa e incluso mortal, y mantenida aunque se la trate con soluciones de glucosa. Por ello, su empleo ha de ser restringido e incluso evitado en los ancianos y en los enfermos hepticos y renales, y deben tenerse en cuenta las interacciones que incrementen la actividad de estos frmacos. Pueden provocar molestias gastrointestinales ligeras y reacciones de hipersensibilidad de diverso tipo, localizadas o generalizadas, en la piel (prurito, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme y fotosensibilidad) y en mdula sea (anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia y agranulocitosis). En ocasiones se ha descrito ictericia colestsica por clorpropamida. Contraindicaciones Embarazo, lactancia, insuficiencia renal e insuficiencia heptica grave. Clasificacin
A. SULFONILUREAS DE PRIMERA GENERACIN

Tolbutamida Es la ms antigua de las sulfonilureas. se utiliza en pacientes ancianos y en aquellos con tendencia a la hipoglicemia. La dosis recomendada es de 500-3000 mg en 2 3 tomas. su duracin de accin: 6-12 horas. Est contraindicada en diabetes tipo1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabtica y en el embarazazo (Categora D) se han descrito interacciones tales como que se aumenta el efecto hipoglicemiante con: salicilatos, probenecid, IMAOs, cloranfenicol, insulina, fenilbutazona, antidepresivos, metformina, anti H2 y miconazol. se disminuye el efecto hipoglicemiante con: alcohol, -bloqueantes, colestiramina, hidantonas, tiazidas y rifampicina. Clorpropamida Es la sulfonilurea de primera generacin con la semivida ms larga, ya que est presente en sangre >24 horas. Por ello presenta un alto riesgo de hipoglicemia especialmente en ancianos. La dosis recomendada es de: 100-500 mg/24h con el desayuno. Est contraindicada en diabetes tipo1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabtica. Evitar en pacientes ancianos, en pacientes con insuficiencia renal y en alcohlicos, ya que presenta efecto antabus en un 30% de los pacientes.
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se han descrito interacciones en las cuales se aumenta el efecto hipoglicemiante con: miconazol, salicilatos, sulfonamidas. se disminuye el efecto hipoglicemiante con tiazidas e hidantonas. La clorpromazina aumenta los efectos de la warfarina
B. SULFONILUREAS DE SEGUNDA GENERACIN

Presentan menos reacciones adversas, especialmente la hipoglucemia y causan menos aumento de peso. Parecen tener ms efecto sobre la glucosa postprandrial. GLIBENCLAMIDA se utiliza a dosis de: 2,5-20 mg al da. su duracin de accin es de 18-24 hrs. Est contraindicada en: diabetes tipo 1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabtica. Presenta interacciones en las que se aumenta el efecto hipoglicemiante con: AINEs, sulfonamidas, cloranfenicol, probenecid, warfarina, IMAOs,b-bloqueantes y miconazol. se disminuye el efecto hipoglicemiante con: tiazidas, hidantonas, contraceptivos orales, corticoides, fenotiazinas, estrgenos, cido nicotnico, bloqueantes canales del calcio, e isoniazida. GLIPIZIDA se utiliza a dosis de 2,5-40 mg/da. Mejor administrarla en dos tomas. Est contraindicada en: diabetes tipo 1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabtica. Las interacciones en las que se aumenta el efecto hipoglicemiante sucede con IECAs, cimetidina. En cambio se disminuye efecto hipoglicemiante con: b-bloqueantes, fenitona, corticoides y tiazidas. GLIMEPIRIDA Parece ms segura en cuanto a la hipoglicemia. slo puede utilizarse con met-formina e insulina. Dosis recomendada: 1-8 mg/da: La duracin de accin es de 24 horas. Contraindicada en: hipersensibilidad, cetoacidosis diabtica. se aumenta el efecto hipoglicemiante con: AINEs, sulfamidas, cloranfenicol, probenecid, warfarina, IMAOs, b-bloqueantes, y miconazol. se disminuye su efecto hipoglicemiante: hidantonas, contraceptivos orales, corticoides, fenotiazinas, estrgenos, acido nicotnico, calcio antagonistas. Aumenta los efectos de la warfarina.
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AGENTES SULFONILUREAS FRMACO POTENCIA COMIENzO DE ACCIN DURACION DE ACCIN METABOLITO ACTIVO
PRIMERA GENERACION clorpropamida tolazamida tolbutamida SEGUNDA GENERACION glipicida gliburida
Baja Baja Baja
Lento Lento Rpido
Muy corta Corta Corta
Si Si Si
Alta Alta
Muy rpido Intermedio
Corta Larga
No S
HIPOGLICEMIANTE ORAL SECRETAGOGO ACCIN CORTA

Acta estimulando la produccin de insulina en el pncreas, pero a diferencia de las sulfonilureas, su accin se ve condicionada por la presencia de azcar en sangre. si la glucemia no es alta no actan. Farmacocintica: presenta una buena absorcin por va oral (Cmax: 1 hora) y se unen ampliamente a protenas plasmticas (98%). se metabolizan hepticamente por el citocromo CYP3A4 y poseen una semivida de 1 hora. No tiene metabolitos activos. su eliminacin es biliar. Efectividad: debe tomarse 15 minutos antes de las comidas, se administra sola o asociada a la metformina. Posologa: 0.5-4 mg/ da, como mnimo en dos tomas. Efectos adversos: hipoglicemia, trastornos digestivos como nuseas, estreimiento, vmitos, diarreas y dispepsia. Contraindicaciones: diabetes tipo 1, hipersensibilidad, cetoacidosis diabtica. Tiene efecto cruzado disulfiram-like o antabs. Interacciones: se aumenta su efecto farmacolgico con los inhibidores del CYP3A4 como claritromicina, ketoconazol, miconazol, eritromicina. se aumenta el efecto hipoglicmico por otros mecanismos; AINEs, sulfonamidas, cloramfenicol, probenecid, warfarina, IMAOs y -bloqueantes. se disminuyen los efectos hipoglicemiantes: tiazidas, hidantonas, estrgenos, corticoides, cido nicotnico, calcio antagonistas, simpaticomimticos e isoniazida. Afecta los niveles de warfarina. NATEGLINIDA Frmaco secretagogo de insulina de efecto rpido y corta duracin.
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Farmacocintica: buena absorcin va oral, gran unin a protenas plasmticas. se metaboliza hepticamente por el citocromo CYP2C9. se elimina por rin. Efectividad: presenta efecto aditivo con la metformina. se utilizan simultneamente. Posologa: 60 mg antes de las principales comidas.
B. NORMOGLICEMIANTES
BIGUANIDAS (METFORMINA) No provoca liberacin de insulina. Entre las acciones que producen destacan las siguientes: aumento del metabolismo de la glucosa en los tejidos, en particular de la gluclisis anaerobia, reduccin de la gluconeognesis heptica e inhibicin de la absorcin de glucosa, aminocidos y otros compuestos a nivel intestinal. Medicamento normoglicemiante cuya principal accin consiste en la reduccin de la sntesis heptica de glucosa. Tambin mejora la utilizacin de la insulina en los tejidos perifricos, favoreciendo el consumo de glucosa por parte de las clulas. Es decir, potencia la accin de la insulina, pero no estimula su produccin. Aumenta la gluclisis anaerbica, lo que produce un aumento del cido lctico. Tiene un efecto adelgazante por aumento de la liplisis y porque tiene cierta accin anorexgena, por lo que es el tratamiento de eleccin en pacientes obesos. Disminuye el LDL- colesterol y los triglicridos. Cuando se utiliza en monoterapia no causa hipoglicemia. En terapia combinada s puede aparecer hipoglicemia, en este caso debe reducirse la dosis de los hipoglicemiantes que le acompaan. Farmacocintica: presenta una buena absorcin por va oral, no se fija a las protenas plasmticas y se elimina por va renal la forma activa. Efectividad: la metformina consigue una reduccin de la Hb A 1c del 1,5-2%. Posologa: las dosis deben iniciarse progresivamente para favorecer la tolerancia oral. Como dosis inicial se propone 500 mg/12h y aumentar cada semana o iniciar a dosis 850 mg/ da y aumentar cada 15 das hasta conseguir una dosis mxima de: 2500-3000 mg/d Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales: 1/3 de los pacientes presenta acidez, nuseas, sabor metlico y diarrea, que es dosis dependiente. se reducen estos efectos adversos si el medicamento se administra de forma progresiva segn tolerancia y despus de las comidas. Reducen la absorcin de cido flico y vitamina B12. La acidosis lctica puede aparecer en pacientes de riesgo (IR, IH, ancianos, alcohlicos...): 1/25.000 pacientes/tratamiento/ao. Contraindicaciones: edad avanzada o en pacientes con insuficiencia renal (evitar en hombres cuya creatinina srica sea superior a 1,5 mg/dL, o en mujeres cuya creatinina srica sea superior a 1,4 mg/dL). Pacientes con enfermedades que favorecen la hipoxia cerebral (ICC, IR, EPOC...). No administrar en alcohlicos ni en pacientes con insuficiencia renal grave. Evitar su utilizacin en pacientes psiquitricos. Embarazo, lactancia.
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GLITAZONAS O TIAZOLIDINDIONAS
son un grupo de frmacos que disminuyen los niveles de insulina en sangre. son medicamentos que actan aumentando la sensibilidad a la insulina, estimulando la captacin de glucosa, especialmente en el msculo esqueltico y en el tejido adiposo. No son secretagogos y por tanto no causan hipoglucemia. se utilizan en la diabetes tipo 2 en pacientes con resistencia a la insulina. Puede utilizarse en biterapia junto con sulfonilureas, metformina e insulina. Efectividad: disminuye la Hb A1C entre un 1-1,5%. Necesita de 2-3 meses para valorar su efecto teraputico. Efectos adversos: hipoglicemia, hepatotoxicidad; control de los enzimas hepticos, edema o retencin de lquidos importantes. Disminuye la hemoglobina, los glbulos blancos y el hematocrito (dilucional). Contraindicaciones: M1, hipersensibilidad, insuficiencia heptica, cetoacidosis diabtica e insuficiencia cardaca congestiva. Embarazo y lactancia. Otros frmacos de este grupo son: Rosiglitazona: la dosis son de 4-8 mg al da o en dos dosis. Pioglitazona: 15-30 mg/da en combinacin con otros hipoglicemiantes.
C. RETARDAN LA ABSORCIN DE GLUCOSA

INHIBIDORES DE LA -GLUCOSIDASA Disminuyen la accin de las -glucosidasas intestinales, lo que aumenta el trnsito intestinal. Disminuye la accin de la amilasa pancretica retardando y disminuyendo la absorcin de carbohidratos. Como ventajas, mejoran el perfil post prandial. Pueden combinarse con cualquier hipoglicemiante y consiguen una ligera reduccin del peso. ACARBOSA Farmacocintica: no se absorbe, slo un 5% pasa a la orina. Efectividad: reducen los valores de Hb A1c entre un 05- 1%. Posologa: iniciar a dosis muy bajas (25 mg) y aumentar de manera paulatina. Dosis mxima 100 mg tres veces al da. Deben administrarse antes de las comidas. Efectos adversos: flatulencia, dolor abdominal, diarrea (30-40%). si se inician a dosis bajas, se establece el efecto de tolerancia. se han descrito alteraciones de las pruebas hepticas (es necesario un control de la funcin heptica a los tres meses de tratamiento y posteriormente anualmente). Contraindicaciones: IR severa (creatinina srica >2 mg/dL), alteraciones hepticas y enfermedad inflamatoria intestinal. Interacciones: disminuye el efecto hipoglicmico: tiazidas, corticoides, fenotiazinas, estrgenos, contraceptivos orales, fenitona, cido nicotnico, simpaticomimticos, calcio antagonistas, isoniazida, adsorbentes intestinales, y enzimas digestivos.
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MIGLITOL Farmacocintica: se absorbe en un 50-70%, y se elimina inalterada por rin. No presenta anormalidades en las pruebas de funcin heptica. Posologa: 12,5-25 mg con la comida principal, aumentar progresivamente y segn tolerancia a dosis de 25-100 mg/tres veces al da. Efectos adversos: las alteraciones gastrointestinales limitan su utilizacin. Interacciones: disminuye significativamente la absorcin de digoxina, propranolol, ranitidina y enzimas digestivos. HIPOGLICEMIANTES ORALES Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1, HBA1C) La hemoglobina es la protena que transporta el oxgeno en la sangre, ubicada dentro de los glbulos rojos, y que tiene la propiedad de ligar molculas de glucosa en su superficie. Por tanto, a mayor nivel de glucosa en sangre mayor ser la cantidad de glucosa que se adhiere a la superficie de la hemoglobina. Existen diversas tcnicas de laboratorio que miden la cantidad de hemoglobina que se encuentra glicosilada (Hb A1) y el resultado es expresado en porcentaje (%). Debido a que la vida media de los glbulos rojos es de aproximadamente 90 a 120 das, la prueba de hemoglobina indica la concentracin promedio de glucosa en la sangre durante este perodo. La HbA1c normal debe estar entre 4 y 6. En un paciente diabtico la meta es lograr mantenerla por debajo de 7%.
RESUMEN DE ANTIDIABTICOS ORALES SELECCIONADOS Agente Clorpropamida (Diabinese) Glipicida (Glucotrol, Glucotrol XL) Gliburida (DiaBeta, Micronase, Glynase Prestab) Metformin (glucophage) Acarbose (Precose) Clase farmacolgica Rango de dosificacin Adultos Sulfonilurea de primera generacin v.o.: 100-500 mg/da en (hipoglicemiante oral) dosis nica Adultos Sulfonilurea de segunda generacin v.o.: 2,5-40 mg/da en dosis (hipoglicemiante oral) nica Adultos Sulfonilurea se segunda generacin v.o.: 1,25-20 mg/da en (hipoglicemiante oral). dosis nica Adultos Biguanida v.o.: 500-2.500 mg en dosis nica o dos veces en el da Inhibidor de alfa-glucosidasa Adultos v.o.:25-100 mg 3 veces/da con el primer bocado de las comidas Tiazolidinedionas Adultos v.o.: 200-600 mg por da propsito Diabetes mellitus de tipo 2 Diabetes mellitus de tipo 2
Diabetes mellitus de tipo 2
Diabetes mellitus de tipo 2 Diabetes mellitus de tipo 2
Troglitazona (Rezulin)
Diabetes mellitus de tipo 2
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Resumen
PROCESO DE ENFERMERA Y AGENTES ANTIDIABTICOS
VALORACIN: Antes de administrar cualquier tipo de insulina es importante que la enfermera interrogue al paciente sobre la existencia de alergias que pudiera tener a la insulina o a productos bovinos, porcinos o acerca de los medicamentos que se encuentra tomando, ya que pueden interactuar con la insulina. Entre las sustancias que tienen mayor efecto hipoglicemiante estn: el alcohol, los esteroides, los hipoglicemiantes orales y los inhibidores de la MAO. La combinacin de insulina con hormonas tiroideas y esteroides da como resultado una disminucin del efecto hipoglicemiante. LIsPRO esta contraindicada en pacientes con hipoglicemia y alergias al producto. Los Hipoglicemiantes orales se contraindican en pacientes con alergia al medicamento en particular y a las sulfonilureas en general. Tampoco se trata con agentes hipoglicemiantes orales la Diabetes de tipo juvenil, porque estos pacientes tienen clulas beta disfuncionales en el pncreas (lugar donde estos frmacos ejercen su accin). Los Hipoglicemiantes orales deben administrarse con cuidado en ancianos y en cualquier paciente con enfermedad cardiaca, renal, heptica o tiroidea. La interaccin farmacolgica surge con productos como Warfarina sdica, aspirina, digoxina, insulina, diurticos, los beta bloqueadores, los bloqueantes de los canales del calcio, los corticoides, el fenobarbital, y la fenitona por mencionar algunos. Antes de administrar el antidiabtico oral la enfermera debe interrogar al paciente acerca de todos los frmacos que toma insistir en tener registro escrito de ellos. Para Metformina existen varias interacciones medicamentosas a valorar previamente; la cimetidina puede incrementar los niveles de metformina, la combinacin de metformina y anticoagulantes orales pude disminuir el nivel de los ltimos. si el paciente con tratamiento con metformina va ser sometido a procedimiento con medio de contraste (angiografa), puede haber mayor riesgo de disfuncin renal, por lo que se sugiere discontinuarse antes del procedimiento e incorporarlo luego de evaluar la funcin del rin. se deben indagar en pacientes con tratamiento antidiabtico sntomas como poliuria para saber si su diabetes est estable y bien controlada; consultar por presencia de sudoracin, nerviosismo, letargo, debilidad, piel fra y sudorosa, y sistema sensorial. Recuerde que los sntomas de hiperglicemia son, entre otros, taquicardia, glicemias sobre 150 mg/dl y cambios de la respiracin (Kussmaul). Antes de administrar un hipoglicemiante, haga control de signos vitales basales de manera de hacer una evaluacin integral del paciente.
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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Los diagnsticos de enfermera del paciente que recibe antidiabticos son: Riesgos de autolesin debido a cambios en el sistema sensorial y al impacto fisiopatolgico de la diabetes. Riesgo de infeccin relacionado con Diabetes. Alteracin de la nutricin por exceso debida al proceso de la enfermedad. Dficit de conocimientos sobre Diabetes Mellitus, su tratamiento y la forma de prevenir complicaciones. PLANIFICACIN: Los objetivos para los pacientes que reciben antidiabticos son: El paciente no sufre lesiones ni complicaciones producidas por la diabetes. El paciente permanece libre de infecciones. El paciente controla su peso y mantiene hbitos nutricionales adecuados en el tratamiento general de la diabetes. El paciente explica los efectos de la diabetes en el funcionamiento del organismo. El paciente cumple con rgimen teraputico indicado. El paciente destaca la importancia de cumplir con rgimen farmacolgico, los cambios en el estilo de vida, las restricciones de la dieta y tiene claros los comportamientos de alto riesgo para su enfermedad. El paciente explica la accin y efectos secundarios de insulina e hipoglicemiantes orales. EVALUACIN DE RESULTADOS: Los criterios de evaluacin de resultados en pacientes que reciben frmacos antidiabticos son: El paciente realiza autoevaluaciones y mantiene un buen cuidado de los pies de acuerdo a indicaciones entregadas al respecto por mdico y enfermera al respecto, tendientes a mantener piel limpia, sana e ntegra. El paciente informa de inmediato frente a la presencia de temperaturas elevadas, lesiones, lceras de los pies, heridas que no sanan o cualquier enrojecimiento en algn rea de su piel. El paciente cumple con medidas nutricionales entregadas por mdico y nutricionista. El paciente tiene vida saludable, descansa y se relaja, avisa al mdico tratante frente a situaciones de cambios de su actividad normal. Ej.: la presencia de nuseas y vmitos. El paciente acude a los controles programados de mdico, enfermera y nutricionista, para monitorizar la evolucin de su enfermedad y la eficacia del tratamiento. El paciente toma los medicamentos en horarios establecidos y entregados por escrito por la enfermera, hace control de sus glicemias indicadas y se advierte alerta frente a signos de hipo o hiperglicemia.
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ADMINISTRACIN Antes de reanudar por primera vez un tratamiento antidiabtico se debe tener un control basal de la glicemia para tener lecturas precisas previo al inicio de la terapia. Revise la prescripcin mdica al menos unas 3 veces antes de administrar el frmaco y haga, frente a dudas, las aclaraciones previas a la administracin incluso evaluando las dosis cargadas en la jeringa de insulina que va a administrar (la primer vez). D vuelta el frasco de insulina antes de extraer el producto. La insulina puede mantenerse a temperatura ambiente si la va a usar durante el mes, de lo contrario debe refrigerarse. Revise la fecha de vencimiento y color de la insulina antes de extraerla del frasco. Administre la insulina va subcutnea de acuerdo a tcnica. siempre debe usar una aguja de 25 28 y una jeringa de insulina calibrada en unidades. si va a mezclar insulina, extraiga siempre primero la de accin rpida (sin modificar) y despus la de accin intermedia (modificada). Rote siempre los lugares anatmicos para aplicar la insulina; haga cuadro de rotacin para su paciente en el siguiente orden: parte superior de la espalda, parte superior de glteos, muslos y brazos; anote en el lugar donde administra la insulina. Cuando administre Insulina Lispro por va subcutnea, recuerde que se absorbe ms rpido que la insulina regular y que su accin mxima se obtiene entre 30 y 90 minutos. Momento de la administracin: es importante sealar que la Insulina Lispro debe administrarse 15 minutos antes de los alimentos en comparacin con 30 a 60 minutos que requiere la Insulina Regular. Las mezclas de insulina Lispro con Humulin N o Humulin u deben administrarse 15 minutos antes de los alimentos e inmediatamente despus de mezclar las insulinas. El mdico generalmente indica un aumento del consumo de hidratos de carbono y una disminucin del consumo de grasas para evitar la hipoglicemia post pandrial. Recuerde que en general la insulina suele administrarse 15 a 30 minutos antes de los alimentos. Los antidiabticos orales deben administrarse 30 minutos antes de las comidas. La Metformina debe administrarse con alimentos para reducir nuseas o diarreas. Debe saber qu hacer tambin frente a la aparicin de hipoglicemias. La educacin y enseanza del paciente es fundamental para garantizar el uso seguro y efectivo de antidiabticos. EVALUACIN La respuesta teraputica de cualquiera de los agentes antidiabticos incluye una disminucin de los niveles de glucosa en la sangre al nivel prescrito por mdico en relacin al nivel basal encontrado. Es importante monitorizar a estos pacientes para evaluar que estn cumpliendo la terapia y para detectar cualquier manifestacin de Hipo o Hiperglicemia.
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una alergia a la Insulina se manifiesta por tumefaccin local, prurito y enrojecimiento en el lugar de inyeccin. El comienzo de la accin de la Insulina Lispro es ms rpido que el de la Insulina regular y tiene adems una accin ms corta, por lo que es fundamental hacer que el paciente monitorice y vigile su glicemia hasta estabilizar la dosificacin y lograr los niveles de glicemia esperados por el mdico. se deben monitorizar los niveles de glicemia al hacer cambio de insulina, al cambiar de Insulina Regular a Insulina Lispro, por ejemplo. En el caso de uso de Metformina, los parmetros a evaluar en el paciente se relacionan entre otros con: sabor metlico, molestias epigstricas, prdida de peso, nuseas vmitos y diarrea, como tambin evaluar los valores de glucosa en sangre.
Educacin
EDUCACIN AL DIABTICO
Las hipoglicemias constituyen una situacin comn en las personas con diabetes. Lo importante es que el paciente y su familia reconozcan tempranamente los signos y sntomas, de modo de realizar un tratamiento oportuno y evitar hipoglicemias severas. El mdico tratante ser quien estudie las causas y realice modificaciones en el tratamiento. EL PACIENTE FRENTE A sIgNOs DE HIPOgLICEMIA. Lleve siempre con usted azcar, caramelos, en caso de sntomas hipoglicmicos. si usted tiene una hipoglicemia durante la actividad, es necesario. 1. Detener la actividad. 2. Tomar algo azucarado rpidamente, absorbiendo cada 10 a 15 minutos hasta desaparicin de los sntomas: caramelos, frutas, jugos de frutas, etc... 3. Tomar una colacin que comprenda fculas y protenas antes de retomar la actividad. 4. Aumentar su colacin prxima. EL PACIENTE FRENTE A SIGNOS DE HIPERGLICEMIA si usted tiene una tasa elevada de azcar en la sangre o en la orina despus de la actividad, ser necesario disminuir su colacin la prxima vez. RECUERDE DE LA INSULINA DE ACCIN RPIDA apariencia clara. De insulina es cristalina (Toronto, Novolin-Toronto, Humolin R). La Reacciona rpidamente, se inyecta antes de las comidas, ella permite utilizar las grandes cantidades de azcar sanguneas producidas por las comidas. efectos se comienzan a sentir alrededor de 30 minutos despus de la inyeccin. sus consumo de una comida es prevista para coincidir con el comienzo de los efectos. El efecto es mximo durante 2 a 4 horas y desaparece alrededor de 6 a 8 horas. El
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RECUERDE DE LA INSULINA DE ACCIN INTERMEDIA De apariencia turbia, blanquecina o nebulosa, la insulina NPH (Novolin-NPH, Humulin N) o (Novolin-Lenta, Humulin-lenta). Reacciona ms lentamente cuando ella es inyectada antes del desayuno. Permite utilizar grandes cantidades de azcar sangunea producida por el almuerzo. Ya que ella sigue siendo eficaz durante todo el medio da, es necesario de vez en cuando tomar una colacin despus del medio da. Cuando ella es inyectada antes de la cena, ella "estar activa" toda la noche y es recomendable tomar una colacin en la tarde. El efecto de las insulinas NPH (ej: Novolin-NPH) toma alrededor de 3 horas en hacerse sentir despus de la inyeccin; es mxima durante 6 a 12 horas y desaparece alrededor de 18 a 24 horas. RECUERDE DE LA INSULINA DE ACCIN PROLONGADA LAS INSULINAS ULTRALENTAS El efecto de la Insulina ultralenta comienza alrededor de 4 horas despus de la inyeccin. La mxima es durante un periodo de 8 a 30 horas despus de la inyeccin y desaparece despus de un periodo de 28 a 36 horas despus de la inyeccin. El efecto de la insulina humana ultralenta (ej: Novolin-ultralenta), tiene una accin un poco mas rpida, desaparece alrededor de 28 horas. LAS INSULINAS PRE-MEZCLADAS una mezcla de insulina de accin rpida y de insulina de accin intermedia puede permitir esperar un mejor equilibrio de la glicemia. su mdico podr prescribirle preparaciones pre-mezcladas de insulina de accin rpida y de accin intermedia en proporciones preestablecidas. Estas preparaciones mezcladas de insulina pueden revelar una solucin prctica, ya que no es necesario que las mezcle usted mismo. MANEJO Y CONSERVACIN DE LA INSULINA EN DOMICILIO Tome la hbito de verificar las fechas de expiracin y la apariencia de las soluciones. El frasco que usted utiliza puede ser conservado a la temperatura de la pieza durante un mes. Los frascos no usados pueden ser conservados en el refrigerador durante varios meses. En resumen, es necesario proteger la insulina de las temperaturas extremas y tambin de la luz intensa. Las jeringas de insulina preparadas con anterioridad y guardadas en el refrigerador deben ser utilizadas dentro de la semana. Estas jeringas preparadas deben ser guardadas en un recipiente; las agujas deben ser puestas hacia arriba para evitar la cristalizacin de la insulina. Antes de administrar la insulina es importante que: 1) la jeringa preparada haya estado fuera del refrigerador 30 minutos antes, 2) la insulina debe ser mezclada o agitada antes de suministrarla es suficiente hacer rodar la jeringa entre sus manos.
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si usted desea transportar una jeringa de insulina ya preparada para una inyeccin durante el da, la debe conservar en un recipiente aislado. Recomendaciones a los pacientes diabticos y su ingesta No piense que la diabetes le va a cambiar la vida, hay que OCuPARsE y no PREOCuPARsE. Como norma: Vivir con diabetes, no para la diabetes No se trata de comer menos, se trata de comer mejor. Debe hacer 5 comidas al da: Desayuno, Media Maana, Comida, Media tarde, Cena (si se administra insulina debe comer una colacin antes de acostarse). Puede hacer una vida normal y comer lo mismo que coman en casa, pero hay comidas que debe tomar en menor cantidad (pasta, arroz, patatas, legumbres). Para no quedarse con hambre tome una ensalada como primer plato. Debe hacer algn ejercicio fsico todos los das, por ejemplo andar todos los das 30 minutos al menos. si no puede porque se cansa o le duelen las piernas.... hgalo poco a poco, cada da un poquito ms aunque tenga que descansar o sentarse un ratito.
PUNTOS A REFORZAR FRENTE AL PACIENTE DIABTICO Agentes antidiabticos: Medicamentos que afectan el pncreas (insulina e hipoglicemiantes) La insulina toma la glucosa de la sangre y la lleva al hgado para ser almacenada Los Hipoglicemiantes orales estimulan la secrecin de insulina en las clulas Beta del pncreas y aumenta la efectividad de la hormona Glucagn: Es la segunda hormona secretada por el pncreas Es responsable de iniciar la glucogenolisis La glucogenolisis se opone a la accin de la insulina; aumenta el nivel de glucosa en la sangre Glicgeno: Es la forma almacenada de la glucosa La mayor parte se almacena en el hgado Se degrada mediante la accin sinrgica del Glucagn, el cortisol y la adrenalina Tipos de Diabetes: Diabetes Mellitus Tipo I. Se le conoce como Diabetes Mellitus Insulino dependiente (DMID) o Diabetes juvenil. Casi no hay produccin de Insulina endgena. Mucho menos comn: alrededor del 10% de todos los diabticos. Por lo general los pacientes no son obesos. Diabetes Mellitus Tipo II Conocida tambin como Diabetes Mellitus no Insulino dependiente (DMNID) o diabetes de comienzo adulto Por lo general la secrecin de Insulina es normal. Es mucho ms frecuente: Casi el 90% de todos los diabticos. El 80% de los pacientes son obesos.
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Complicaciones asociadas a la Diabetes: Retinopata, neuropata, nefropata. La complicacin ms grave de la diabetes incontrolable es la cetoacidosis diabtica. La cetoacidosis diabtica surge cuando el organismo utiliza otras fuentes de energa, adems de la glucosa , por ejemplo cidos grasos. Los cidos grasos son degradados en cetonas, lo que produce la acidosis. Consideraciones de Enfermera: Verifique siempre si el paciente es alrgico al medicamento especfico o a las insulinas de fuente bobina y porcina antes de comenzar la terapia. Corregir la dieta es un componente muy importante de todo tratamiento medico de un diabtico. Los pacientes deben aprender de su enfermedad y el tipo de insulina que estn usando como el comienzo de la accin del frmaco, efecto mximo, duracin de la accin, as como la importancia de saber enfrentar una hipoglicemia (portar un caramelo). Los pacientes deben conocer los signos y sintonas de Hipo e Hper glicemia y los mtodos para tratarlas en el hogar, como tambin saber frente a que situaciones de alerta deben consultar a mdico. El cuidado de los pies y la prevencin desinfecciones es parte del cuidado de los pies de un diabtico. Las interacciones farmacolgicas en el caso de Rezulin se presentan con pastillas anticonceptivas y pueden reducir su efectividad en un 30%. El cuidado de los pies de un diabtico es fundamental ya que la circulacin en los pies est disminuida, los nervios se vuelven menos sensibles y existe una mayor propensin a las infecciones. Resumiendo los cuidados que se indican podemos sealar. Mantener los pies limpios diariamente con agua tibia y jabn. Scalos bien sin frotar. Si la piel est seca y escamosa utilizar vaselina. Obsrvate los pies a diario, si observas una anormalidad debe consultar mdico Mantenga uas limpias y cortas, recortndolas en sentido horizontal sin apurar en las esquinas, usa mejor lima que tijeras. Use calcetines que no compriman, de lana fina o algodn, que cambiar a diario, Use calzado flexible, cmodo y que no produzca roces. No caminar descalzo o con sandalias. Callos: no usar tijeras o instrumentos afiliados. No acercar los pies a estufas y braseros o aplicar bolsas de agua caliente.
ASPECTOS A REFORZAR FRENTE A LA PREPARACIN DE LA INSULINA

ANTES DE USAR LA INSULINA, DEBE LAVARSE LAS MANOS CON AGUA y JABN
HAGA RODAR DELICADAMENTE EL FRASCO DE LA INSULINA ENTRE SUS MANOS Esto permite mezclar bien la insulina y dejarla a la temperatura de su cuerpo (la inyeccin ser menos dolorosa si la insulina est menos fra)
LIMPIE LA CUBIERTA DE CAUCHO DEL FRASCO CON UN ALGODN y ALCOHOL
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COMO LLENAR UNA JERINGA DE INSULINA

1. TIRE EL MBOLO DE LA JERINGA
Con el fin de llenar la jeringa de una cantidad de aire igual a la cantidad de insulina que queremos inyectar.
2. INSERTE LA AGUJA EN EL CAPUCHN DE CAUCHO Del frasco y apoye hasta el fondo sobre el pistn para lanzar el aire en el frasco. Dejar la aguja en el frasco.
3. MOVER EL FRASCO y LA JERINGA
Tenindola con una mano a la altura de los ojos. Tirar lentamente sobre el mbolo de la jeringa sobrepasando en algunas unidades de la dosis requerida.
4. VERIFICAR QUE LA JERINGA QUE NO TENGA BURBUJAS DE AIRE HACINDOLAS DESAPARECER GOLPENDOLA CON EL DEDO.
APOyAR SOBRE EL PISTN HASTA UN NMERO DE UNIDADES NECESARIA DE LA DOSIS. LAS BURBUJAS SERN EXPULSADAS PARA OBTENER LA DOSIS EXACTA.
5. RETIRAR LA JERINGA DEL FRASCO
Usted est listo (a) para la inyeccin.
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CMO LLENAR UNA JERINGA CON DOS (2) TIPOS DE INSULINA
1. Llenar la jeringa de una cantidad de aire igual a la cantidad de insulina nebulosa (N.P.H. o lenta) a administrar.
2. Inyectar esta cantidad de aire en el frasco de insulina nebulosa (N.P.H.) o lenta.
La Enfermera y la farmacoterapia
3. Llenar la jeringa de una cantidad de aire igual a la cantidad de insulina clara (regular) a administrar. _____________________________________________________________________________________________________________
esta cantidad de aire en el frasco de insulina clara (regular)

4. Inyectar esta cantidad de aire en el frasco de insulina clara (regular).
5. Mover el frasco y de insulina indicadas Al ensear la tcnica tcnica y al alta frasco y retirar las unidadesretirar las unidades de insulina indicadas. Al ensear la y previoprevio al alta notar claramente las al paciente mente las Unidades prescritasunidades prescritas al paciente.
6. Verificar si hay restos de burbujas de aire. Disolverlas golpeando delicadamente sobre la jeringa.
si hay restos de burbujas de aire. Disolverlas golpeando delicadamente sobre la jeringa
s unidades de insulina N.P.H o lenta (nebulosa) de manera de que el total de las dos insulinas as Unidades prescritas.
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BLIOGRAFIA
icar si hay restos de burbujas de aire. Disolverlas golpeando delicadamente sobre la jeringa
ar las unidades 7. Retirar las unidades de insulina N.P.H o lenta (nebulosa) de manera de que el total de las dos insulinas sea de insulina N.P.H o lenta (nebulosa) de manera de que el total de las dos insulinas igual a las Unidades prescritas. al a las Unidades prescritas.
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFA
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ANEXO I
FRMACOS ADMINISTRADOS vA ORAL E INTERACCIONES CON ALIMENTOS
Los alimentos y sus constituyentes pueden tener un efecto significativo en la absorcin de los frmacos. si se conoce el efecto de la comida sobre la farmacocintica de los medicamentos se puede aconsejar a los pacientes sobre la toma correcta del frmaco. La coadministracin de frmacos generalmente conlleva a un retraso en la absorcin, aunque el efecto puede ser variable (Meals and medicines. Australian Prescriber volumen 29, n2, abril 2006). Administracin de frmacos con las comidas: Esto se refiere a si hacerlo al inicio, durante o al final de consumir alimentos, ya que muchos medicamentos, si se administran con las comidas, pueden disminuir su accin, mientras que otros si se toman en ayunas pueden lesionar el estmago o disminuir su efecto. En ayunas: Es importante saber si es aconsejable Administrarlos 1 hora antes de las comidas o 2 horas despus de ingerir alimentos.
INTERACCIN ENTRE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS, EFECTO Y RECOMENDACIONES Medicamento Recomendacin Con las comidas (no con alimentos ricos en Vit.K tales como hgado, cebollas, coliflor, col, espinacas, lechuga, esprragos, aceites vegetales) En ayunas (si se tolera) En ayunas (si se tolera) Con las comidas En ayunas En ayunas (si se tolera) En ayunas (si se tolera) Con las comidas Con las comidas (si se tolera, mejor en ayunas) Es indiferente Con las comidas (30 min. despus) En ayunas (si se tolera) Con las comidas Con las comidas Efecto de los alimentos Disminuye el efecto si en la dieta hay alimentos ricos en Vit. K (antagonismo), palta y crucferas comestibles Evitar suplementos vitamnicos con A, D y E. Las plantas medicinales a base de ajo potencian el efecto del acenocumarol. Los alimentos disminuyen la intolerancia gstrica Evitar jugos ctricos Disminuye la irritacin digestiva Disminuye la irritacin gstrica y la absorcin del frmaco
Acenocumarol
Acetazolamida Aciclovir cido acetilsaliclico cido Flico cido Nalidxico cido Valproco Albendazol Alopurinol Alprazolam Aluminio hidrxido Aminofilina Amiodarona Amitriptilina
Mejora su absorcin oral Mejora la biodisponibilidad Disminuye la irritacin gstrica
Disminuye su absorcin Aumenta su absorcin y disminuye la irritacin gstrica
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Ampicilina Amoxicilina Amoxicilina/clavulnico Antidiabticos orales 1. Sulfonilureas 2. Biguanidas AINEs Astemizol Atenolol Atorvastatina Atropina Azitromicina Belladona Betametasona Calcio Captopril Carbamazepina Cefpodoxima Ceftibuteno Cefuroxima Ciclofosfamida
En ayunas En ayunas (si se tolera) En ayunas (si se tolera) 1. En ayunas (si se toleran) 2. En ayunas (si se toleran) Con las comidas En ayunas En ayunas Con la cena En ayunas En ayunas En ayunas En ayunas Con alimentos (distanciar 2-3 horas la toma de otros medicamentos) En ayunas Con las comidas Con alimentos En ayunas Con las comidas En ayunas
Disminuye su absorcin Disminuye su absorcin Mejora la absorcin y el efecto Evitar un exceso de ctricos Disminuye la irritacin gstrica Disminuye su absorcin El jugo de pomelo aumenta los niveles plasmticos de astemizol Se retrasa y disminuye su absorcin Disminuye su absorcin
Disminuye su absorcin Aumenta su absorcin (sobre todo si son alimentos grasos) Aumenta su absorcin Se retrasa y disminuye su absorcin Aumenta su absorcin 1. Causan una activacin precoz de la ciclofosfamida 2. Tomar abundante agua 1. Aumenta su absorcin (es recomendable tomarla con zumo de naranja, leche o un batido de chocolate) 2. El jugo de pomelo aumenta los niveles plasmticos de ciclosporina. Aumenta y retrasan su absorcin Junto con alcohol, aumentan los niveles plasmticos de alcohol
Ciclosporina
Con las comidas
Cimetidina Cisaprida Ciprofloxacino Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Clorfenamina Clorpromazina Clorpropamida Clorotiazida Cloxacilina Clozapina Codena Colchicina
Con las comidas En ayunas (20-30 minutos antes de comidas) En ayunas Con las comidas Con las comidas Con las comidas (si se tolera, en ayunas) En ayunas Con las comidas Es indiferente Con las comidas En ayunas Con las comidas Con las comidas Con las comidas
Disminuye su absorcin (sobre todo con alimentos ricos en hierro y/o calcio) Aumenta su absorcin Aumenta su biodisponibilidad. Disminuye la irritacin gstrica Disminuye la irritacin gstrica. Evitar bebidas alcohlicas. Disminuyen la absorcin Aumenta su biodisponibilidad. Disminuye la irritacin gstrica Evitar bebidas alcohlicas Disminuye su absorcin Evitar la soya por el posible aumento de los niveles plasmticos de clozapina Disminuye la irritacin gstrica Disminuye su irritacin gstrica
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ANEXO 1. FRMACOS ADMINISTRADOS VA ORAL E INTERACCIONES CON ALIMENTOS
Colestiramina Cotrimoxazol Dexametasona Diazepan Diclofenaco Dietilcarbamazina Digoxina Dihidroergotamina Diltiazem Dipiridamol Disulfiram Enalaprilo Enoxacino Ergotamina Eritromicina (base, estearato) Eritromicina (estolato, etilsuccinato) Escopolamina Espironolactona Estrgenos Etambutol Etidronato Fenitoina Fenobarbital Fenoterol Fluconazol Fluor (sales) Fluorouracilo (5-FU) Furosemida Ganciclovir Griseofulvina Haloperidol Hidralazina Hidroclorotiazida Hierro (sales) Ibuprofeno Imipramina
Con las comidas (20-30 minutos antes) En ayunas Con las comidas Con las comidas Con las comidas Con las comidas En ayunas Con las comidas Con las comidas Con las comidas (si se tolera, en ayunas) Con el desayuno Con las comidas En ayunas Con las comidas En ayunas Con las comidas En ayunas Con las comidas Con las comidas Con las comidas En ayunas Con las comidas En ayunas Con las comidas En ayunas En ayunas En ayunas (mejor con zumos ctricos) Con las comidas Con las comidas Es indiferente (evitar mezclar con caf o t) Con las comidas
Mejora su efecto farmacolgico Disminuye la irritacin gstrica. La dieta debe ser pobre en sal
Disminuye su absorcin (sobre todo si la dieta es rica en fibra y lcteos) Disminuye la irritacin gstrica Disminuye la irritacin gstrica
Disminuye su absorcin (sobre todo con alimentos ricos en hierro y/o calcio) Disminuye la irritacin gstrica Disminuye su absorcin Aumenta su absorcin Aumenta su absorcin y disminuye la irritacin gstrica Disminuyen las nuseas Disminuye la irritacin gstrica Disminuye su absorcin Aumenta su absorcin (con alimentos ricos en glucosa) Disminuye su absorcin (con alimentos ricos en protenas y/o piridoxina) La soya causa un aumento de los niveles plasmticos de fenitoina Se retrasa y disminuye su absorcin Evitar el consumo de lcteos Disminuyen su absorcin Evitar un exceso de glucosa Aumenta su absorcin (sobre todo con alimentos grasos) Evitar bebidas alcohlicas Disminuye su absorcin La soja causa un aumento de los niveles plasmticos Aumenta su absorcin
Con las comidas (mejor con ctricos) Disminuye la irritacin gstrica y aumenta su absorcin Con las comidas (pero si se tolera, es mejor en ayunas) Con las comidas Con las comidas Evitar un exceso de ctricos. Disminuye la irritacin gstrica Disminuye la irritacin gstrica. Disminuye su absorcin. Tomado junto con alimentos ricos en Vit. C se aumenta su absorcin.
575
Indometazina Isoniazida Isosorbida dinitrato Ketoconazol Ketoralaco Lactulosa Levotiroxina (L-Tiroxina) Lidocana Lincomicina Litio (sales) Losartn Lovastatina Mebendazol Metamizol Metformina Metildopa Metilprednisolona Metoclopramida Metotrexato Metronidazol Misoprostol Neomicina Neostigmina Nifedipino Nimodipino Nitrofurantona Nitroglicerina Norfloxacino Omeprazol
Con las comidas En ayunas En ayunas Con las comidas Con las comidas En ayunas (con un vaso de agua) En ayunas Con las comidas En ayunas Con las comidas Es indiferente Con alimentos Con las comidas Con las comidas Con las comidas En ayunas (si se tolera) Aumenta su absorcin Si la dieta es rica en fibra, disminuye su absorcin Disminuye la irritacin gstrica y aumenta la absorcin Disminuye la irritacin gstrica Disminuye su absorcin (sobre todo con dietas ricas en hierro o protenas) Evitar bebidas alcohlicas Disminuye la irritacin gstrica Disminuye su absorcin Evitar bebidas alcohlicas Evitar alimentos ricos en tiramina (posibilidad de crisis hipertensivas) Aumenta su absorcin
Administrar por la maana Aumenta su absorcin Disminuye su absorcin (evitar el ciclamato) Evitar dietas pobres en sal (aumenta la toxicidad del litio) Aumenta su absorcin Junto con caf o t se potencia su efecto
Con alimentos En ayunas (20-30 minutos antes de Mejora el efecto comidas) En ayunas Disminuye su absorcin Con alimentos (si se tolera, mejor en ayunas) Con las comidas En ayunas Con las comidas En ayunas (si se tolera) En ayunas Con las comidas En ayunas En ayunas En ayunas
Disminuye la irritacin gstrica y se retrasa su absorcin Evitar bebidas alcohlicas Disminuye la irritacin gstrica Disminuye su absorcin Disminuye su absorcin y disminuye la irritacin gstrica Las formas retard aumentan su biodisponibilidad si se toman con las comidas El jugo de pomelo aumenta sus niveles plasmticos El jugo de pomelo aumenta los niveles plasmticos de nimodipino Aumenta su absorcin y disminuye la irritacin gstrica Disminuye su absorcin (sobre todo con alimentos ricos en hierro y/o calcio)
576
ANEXO 1. FRMACOS ADMINISTRADOS VA ORAL E INTERACCIONES CON ALIMENTOS
Paracetamol Penicilina V Pirazinamida Piroxicam Potasio (sales) Prednisona Prednisolona Probenecid Propranolol Quinidina Ranitidina Rifampicina Sertralina Simvastatina Sucralfato Sulfamidas Sulpirida Tamoxifeno Teofilina Teofilina retard Tetraciclinas Tolbutamida Tramadol Verapamilo Vitamina A Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B6 Vitamina B12 Vitamina C Vitamina D Vitamina E Warfarina
En ayunas En ayunas En ayunas Con las comidas Con las comidas (tomar con abundante agua) Con las comidas Con las comidas Con las comidas Con las comidas Con las comidas (si se tolera, en ayunas) Con las comidas En ayunas Con las comidas Con alimentos (en la cena) En ayunas (20-30 min. antes de comida) Con las comidas (si se tolera, en ayunas) En ayunas En ayunas En ayunas En ayunas En ayunas (si se toleran) Con las comidas Con las comidas a) Formas no retard: En ayunas (si se tolera) b) Formas retard: Con las comidas Con las comidas Con las comidas Con las comidas Con las comidas Con las comidas Es indiferente Con las comidas (nunca con anticidos o Mg) Con las comidas
Se retrasa su absorcin (en dietas ricas en pectinas) Se retrasa y se disminuye su absorcin (sobre todo con alimentos ricos en calcio)
Se retrasa su absorcin y disminuye su irritacin gstrica Disminuye la irritacin gstrica. Evitar una dieta rica en sal Disminuye la irritacin gstrica. Evitar una dieta rica en sal Aumenta su absorcin Se retrasa su absorcin y disminuye la irritacin gstrica Aumenta su absorcin Disminuye su absorcin
Disminuye su absorcin Disminuye la irritacin gstrica
Disminuye su efecto (sobre todo con dieta rica en protenas, alimentos cocinados a la brasa) Aumentan sus efectos adversos junto con caf o t Disminuye su absorcin Disminuye su absorcin (sobre todo con alimentos ricos en calcio) Evitar bebidas alcohlicas Aumenta su absorcin El jugo de pomelo aumenta los niveles plasmticos de verapamilo Mejora su absorcin Disminuye la irritacin gstrica Mejora su absorcin Disminuye la irritacin gstrica Mejora su absorcin (evitar huevos y derivados) Mejora su absorcin
Evitar la soya por el posible aumento de los niveles plasmticos de warfarina (ver tambin acenocumarol)
577
Zinc (sales)
Con alimentos (si se tolera, en ayunas)
Disminuye la irritacin gstrica Caf, t, leche, fosfatos: Disminuye la absorcin
BIBLIOGRAFA:
Vademcum de Especialidades Farmacuticas del CgCOF de 2006 Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. goodman y gilman. Ed. Panamericana Informacin de medicamentos usP DI 11th Edition, 1992 - M. de sanidad y Consumo Manual de la Farmacia. CgCOF. 2 Ed. 1988 PAM. 1987-2006
578
ANEXO 2
INTERACCIONES / FRMACOS DE USO FRECUENTE
Frmaco A Aminoglicsidos Frmaco B Tipo de Interaccin Furosemida, Cisplatino, Aumento de la ototoxicidad y Anfotericina B nefrotoxicidad de A. Cefalosporinas (parenteral) (AINEs) Indometacina y derivados Recomendaciones Monitorear niveles plasmticos de A, funcin del 8 vo par craneal. En lo posible, usar alternativas antibiticas Tobramicina puede aumentar las Monitorear la funcin renal del paciente. Ajustar concentraciones plasmticas y los dosis de Tobramicina o reemplazar por otro efectos adversos de las cefalosporinas antibitico parenterales. Medicin de concentraciones plasmticas de Se observa una elevacin de las concentraciones plasmticas de aminoglicsidos y ajuste de dosis es necesario Tobramicina aumentando la incidencia de efectos adversos. Esto ha sido observado en neonatos prematuros. Aumento de la incidencia de Monitorear la funcin auditiva y la funcin renal. ototoxicidad y nefrotoxicidad Aumento de la nefrotoxicidad Monitorear la funcin renal y medicin de producida por Tobramicina concentraciones plasmticas de aminoglicsidos. No mezclar en el mismo envase
Diurticos del asa
Cloranfenicol Eritromicina Tetraciclinas
Lincomicina Ciprofloxacino
Metoxifluorano, AINEs, nitrosoureas y Vancomicina Penicilinas parenterales Frmaco B inactiva qumicamente a Tobramicina al mezclarse en el mismo envase o ser administradas seguidamente al paciente, sobre todo cuando existe falla renal severa. Antibiticos polipptidos Neuromuscular Succinilcolina Tobramicina aumenta el efecto de succinilcolina Rifampicina, Disminuye las concentraciones Fenobarbital plasmticas de A. Ciclosporina, Aumenta los niveles sricos de B Aminofilina, Astemizol Anticidos, Sulfato de Reducen la absorcin de A. Hierro, Sulfato de Zinc, Sucralfato, Alimentos ricos en magnesio, calcio y/o aluminio Neostigmina Reduce efecto de B Tubocurarina Aumenta efecto de B Aminofilina y Teofilina Aumenta el efecto txico del Frmaco B Anticidos o laxantes Disminuye la absorcin del Frmaco orales que contengan A. aluminio o magnesio, sucralfato o sales de calcio, fierro y zinc. Anticoagulantes Aumenta el efecto del Frmaco B orales(warfarina) Cafena Aumenta el efecto farmacolgico del Frmaco B. Ciclosporina Aumenta los niveles del Frmaco B y con ello el efecto nefrotxico. Fenitoina Puede disminuir el efecto farmacolgico del Frmaco B.
Evitar la combinacin Evitar la combinacin, monitorear al paciente Evitar la combinacin Evitar la combinacin Distanciar su administracin en 2 horas.
Monitorear estrechamente al paciente Monitorear estrechamente al paciente Monitorear los niveles plasmticos de B y ajustar la dosis si es necesario. Debe administrarse el Frmaco B 2 horas antes o 6 horas despus del Frmaco A.
Monitorear el tiempo de protrombina. Monitorear al paciente y ajustar la Monitorear al paciente y ajustar la dosis si es necesario. Monitorear los niveles plasmticos de B.
579
Sulfonamidas, Cotrimoxazol Metronidazol
Metotrexato Alcohol Anticoagulantes orales Disulfiramo Fenitoina, Litio, Fluoruracilo Barbitricos
Aumenta el efecto antiflico Efecto disulfiramo Aumento del efecto de B
Evitar administracin conjunta Avisar al paciente y evitar coadministracin. Monitoreo clnico estrecho, del tiempo de protrombina y ajustar dosis si fuera necesario Suspender la administracin de A o B. Control del paciente y ajustar dosis. Medir niveles plasmticos cuando sea posible. Administracin de dosis mayores de A y monitorizacin estrecha del paciente
Ketoconazol
Tinidazol
Penicilnicos
Acido Acetilsaliclico
Aparicin de reacciones psicticas Disminucin del clearance de Frmaco B Disminucin de efectividad antimicrobiana por incremento en metabolismo heptico de A Antag.H1-histamina Aumento toxicidad cardaca por Contraindicado el uso de ambos medicamentos inhibicin del metabolismo de B a la vez (aumento niveles plasmticos de B) Ciclosporina Puede presentarse toxicidad renal en Monitorear niveles plasmticos de ciclosporina, administracin conjunta creatinina srica y respuesta del paciente. Disminuir dosis si fuera necesario. Anticidos, Antag. H2- Disminuyen absorcin de A por Administracin separada por al menos dos horas histamina, Omeprazol cambio de pH. Benzodiazepinas Aumenta efecto de B Ajustar dosis de B segn respuesta del paciente Ciclosporina Puede presentarse toxicidad renal en Monitorear niveles plasmticos de ciclosporina, administracin conjunta creatinina srica y respuesta del paciente. Disminuir dosis si fuera necesario. Anticidos, Antag. H2- Disminuyen absorcin de A por Administracin separada por al menos dos horas histamina, Omeprazol cambio de pH. Cisaprida Aumento niveles plasmticos de B. Uso concomitante contraindicado Riesgo de arritmia Antag.H1-histamina Aumento niveles plasmticos de B. Uso de astemizol contraindicado. Alternativa: Riesgo de toxicidad cardaca severa loratadina, si no se puede usar otro medicamento Alcohol Efecto disulfiramo Evitar coadministracin, educar al paciente Warfarina Aumento del efecto anticoagulante Evaluar tiempo protrombina, ajustar dosis Fenitona Disminucin del metabolismo de A Evitar administracin conjunta, ajustar dosis Anticonceptivos Orales Reduccin de la eficacia Usar otro mtodo alternativo anticonceptiva Metotrexato Retrasa la excrecin y aumenta la Controlar tiempo de protrombina toxicidad de B Anticoagulantes Mayor riesgo de sangramiento Controlar tiempo de protrombina Anticidos Metotrexato Dipiridamol Aumento de la excrecin renal de A, slo a altas dosis de B Retrasa la excrecin y aumenta la toxicidad de B Efecto aditivo en agregacin plaquetaria Aumenta el efecto del Frmaco B. Disminuye el efecto farmacolgico del Frmaco B. Riesgo de hepatotoxicidad inducida por A aumentada Riesgo de hepatotoxicidad inducida por A aumentada Aumenta efecto de B en forma dosis dependiente (especialmente en dosis mayores a 2000 mg/da, o tratamientos prolongados) Aumenta el riesgo de toxicidad de A Retrasa la excrecin y aumenta la toxicidad de B Potencia el efecto de B. Vigilar efecto de A. Suspender la administracin de A o disminuir la dosis de B si es necesario Monitorear efecto en el paciente. Monitorear el tiempo de protrombina No administrar conjuntamente. Evitar coadministracin. Educar al paciente Evitar coadministracin. Educar al paciente
Paracetamol
Anticoagulantes orales(warfarina) Zidovudina Alcohol Isoniazida Anticoagulantes orales
Controlar tiempo de protrombina y ajustar dosis si es necesario. Educar al paciente para que use la menor dosis necesaria para controlar el dolor No administrar conjuntamente. Suspender la administracin de A o disminuir la dosis de B si es necesario. Monitorear al paciente y disminuir la dosis de B si es necesario.
Oxifenbutazona
Antiinflamatorios no esteroidales Metotrexato Carbonato de litio
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ANEXO 2. INTERACCIONES / FARMACOS DE USO FRECUENTE
Disminuye efecto farmacolgico del Frmaco B. Ranitidina, Ketoconazol El aumento de ph gstrico, interfiere Famotidina con la absorcin y el efecto de frmaco B Midazolam Frmaco A disminuye metabolismo de primer paso heptico de B Nifedipino El aumento de ph gstrico, aumenta la biodisponibilidad del frmaco B Sulfonilureas (Gliclazida, Frmaco A aumenta el efecto Glipizina, Gliburida, hipoglicemiante de B Gliquidona) Xantinas Frmaco A puede aumentar las concentraciones plasmticas de B Anticoagulantes orales Frmaco A disminuira el metabolismo de B Benzodiazepinas Frmaco A puede disminuir la absorcin oral de B Etanol Frmaco A inhibira deshidrogenasa alcohlica gstrica, prolongando el efecto de B Cisaprida, Reserpina, Haloperidol, Antagonismo a nivel intestinal Metoclopramida, Fenotiaznicos Domperidona Aumenta efectos extrapiramidales Anticidos Sucralfato Disminuye accin de B Flecainida Aumenta efecto de B Famotidina Frmaco A puede alterar la absorcin gastrointestinal de Frmaco B Inhibidores ECA, Frmaco A puede alterar la absorcin Bloq. b-adrenrgicos, gastrointestinal de Frmaco B Benzodiazepinas, Lincomicina, Glucocorticoides, Famotidina, Fenitona, Indometacina, AINEs, Quinolonas, Ranitidina, Saliclicos, Fenotiazidas, Ticlopidina Acido ascrbico, citratos Grandes dosis de cido ascrbico y dosis normales de citratos, aumentan la absorcin de las sales de aluminio Sales de calcio Frmaco B pueden aumentar la absorcin de las sales de aluminio Resinas de intercambio Alcalosis y disminucin de la catinico capacidad de excrecin de K Digoxina Disminucin del efecto de Frmaco B
Ibuprofeno, Carbonato de Litio Piroxicam, Diclofenaco Antiespasmdicos Fenotiazinas (Clorpromazina, Sulpirida, Flufenazina, Tioridazina, Dimetotiazina, Metixino, Perfenazina, Pipotiazina) Beta bloqueador Butirofenonas (Haloperidol) Digitlicos (Digoxina y Metildigoxina). Ketoconazol
Potencia el efecto de B.
Monitorizar al paciente y disminuir la dosis de B si es necesario
Disminuye el efecto antipsictico del Ajustar la dosis y disminuir la toxicidad al mximo. Frmaco B y aumenta el efecto txico del frmaco A.
Aumenta el efecto del Frmaco B Disminuir la dosis del Frmaco B si es necesario. Disminuye el efecto antipsictico del Ajustar la dosis del Frmaco B si es necesario. Frmaco B. Aumenta el efecto del Frmaco B. Disminuir la dosis del Frmaco B si es necesario. Administrar el Frmaco A despus del Frmaco B. Administrar Frmaco A, a lo menos dos horas antes de B Pudiera ser necesario reducir las dosis de Frmaco B Sera necesario disminuir la dosis del Frmaco B Monitorizacin constante de la } glicemia Monitorizacin de concentraciones Plasmticas Si se sospecha la interaccin, ajustar dosis de Frmaco B Ajustar dosis de Frmaco B Informar al paciente de esta posibilidad Distanciar la administracin Monitorear al paciente Ajustar la dosis Ajustar dosis y monitorear al paciente Administrar los medicamentos distanciados al menos dos horas antes o despus Administrar los medicamentos distanciados al menos dos horas antes o despus
En caso de usar Frmacos A y B en pacientes con insuficiencia renal, se sugiere monitorizacin estrecha Usar con precaucin en pacientes insuficientes renales En pacientes con insuficiencia renal, administrar con dos horas de separacin Administracin de Frmaco A debe hacerse dos horas despus de Frmaco B
581
Sales de hierro Quinidina Tetraciclinas
Disminucin de absorcin de hierro por formacin de complejos insolubles Disminucin de excrecin renal de Frmaco B Frmaco B forma sales insolubles
Separar en varias horas la administracin. Vigilar al paciente que recibe ambos medicamentos Frmaco B debiera administrarse con diferencia de dos horas, al menos Evitar administracin conjunta, separar a lo menos dos horas.
Digitlicos
Reduce absorcin de B Clorpromazina, Rifampicina, Ciprofloxacino, Ketoconazol, Itraconazol, Penicilamina, Tetraciclina, Amiodarona Diurticos Mayor riesgo de toxicidad Beta-bloqueadores, Aumenta el efecto de A eritromicina, Sales de calcio, anestsicos generales, succinilcolina, derivados tirodeos, simpaticomi-mticos Corticoides Mayor riesgo de arritmias
Controlar niveles de potasio Controlar la frecuencia cardaca estrechamente bloqueadores de los canales de calcio, Diltiazem, Amiodarona, Quinidina Controlar la frecuencia cardaca estrechamente
Antiinflamatorios no esteroidales, estrgenos Acetazolamida Aminoglicsidos, Quinidina, Amiodarona, Flecainida, Vancomicina Sulfonilureas Sales de calcio Carbonato de litio Acetazolamida Quinidina Carbonato de litio Triamterena, Inhibidores de la ECA, Espironolactona sales de potasio Quinidina Amiodarona, Verapamilo Fenobarbital Antihipertensivos Antiinflamatorios en general no esteroidales, corticoides, estrgenos, anticonceptivos orales Antidepresivos, hipnticos, sedantes, levodopa, metildopa, vasodilatadores, fenotiazidas Diltiazem Antidepresivos tricclicos Anestsicos generales (Enfluorano) Litio Rifampicina Amiodarona b-bloqueadores Hidantonas Carbamazepina Cisaprida Ciclosporina
Diurticos, Furosemida, Tiazidas
Riesgo de hiperglicemia y disminuye Controlar glicemia del paciente los efectos de A Reduce los efectos de A Mayor riesgo de hipopotasemia mayor riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad de B Riesgo de hiperglicemia Riesgo de hipercalcemia Aumenta el efecto de B Disminuye la excrecin de B Aumenta la excrecin de B Mayor riesgo de hiperpotasemia Aumenta el efecto de A Disminuye el efecto de A disminuye el efecto de A Monitorear al paciente Medir niveles de potasio frecuentemente Monitorear al paciente Controlar glicemia del paciente Medir niveles de calcio frecuentemente Monitorear las concentraciones plasmticas de B Monitorear al paciente Monitorear los niveles plasmticos de B Controlar niveles de potasio Monitorear al paciente Ajustar la dosis si es necesario Controlar la presin arterial
potencia el efecto de A
Controlar la presin arterial, evaluacin del estado del paciente, ajustar dosis si es necesario
Disminucin del clearance y aumento Ajustar dosis y educar al paciente de efectos adversos de B Aumenta depresin cardaca Monitoreo estrecho del paciente Aumento de toxicidad de B Aumento del metabolismo de A efecto sinrgico Si es necesario, suspender A o B Ajustar dosis Monitorear paciente especialmente al inicio del tratamiento Aumenta los niveles plasmticos de B Monitorear funcin cardaca
Aumenta los niveles plasmticos de B Monitorear efectos txicos cardacos Aumenta el metabolismo de B Monitorear niveles plasmticos de B
582
Quinidina Verapamilo Teofilina Litio Rifampicina Anestsicos generales (Enfluorano) Amiodarona b-bloqueadores Hidantonas Carbamazepina Ciclosporina Quinidina Teofilina Antidepresivos tricclicos Litio Rifampicina Barbitricos Quinidina
Aumento de niveles plasmticos y efectos de B Disminucin del metabolismo de B Aumento de toxicidad de B Aumento del metabolismo de A Aumenta depresin cardaca Efecto sinrgico
Monitorizacin del paciente y ajuste de dosis Monitorizacin del paciente y ajuste de dosis Si es necesario, suspender A o B Ajustar dosis Monitoreo estrecho del paciente
Monitorear paciente especialmente al inicio del tratamiento Aumenta los niveles plasmticos de B Monitorear funcin cardaca Monitorear niveles plasmticos de B Monitorizacin del paciente y ajuste de dosis Monitorizacin del paciente y ajuste de dosis Ajustar dosis y educar al paciente Si es necesario, suspender A o B Ajustar dosis Monitorear paciente y control de presin arterial Monitorizacin del paciente y ajuste de dosis Evitar coadministracin, vigilar paciente Evitar coadministracin, vigilar paciente Evaluar funcin renal, monitorear presin arterial. Evitar coadminis-tracin. Disminuir dosis de B o suspender A (ciclosporina). Monitorear presin arterial. Evaluacin de funcin renal. Monitorizacin del paciente y ajuste de dosis, si es necesario, suspender A o B Evitar administracin conjunta Evitar administracin conjunta Vigilar efecto Evitar uso concomitante, en lo posible Monitorizacin del paciente y ajuste de dosis. Si es necesario, suspender A o B
Nifedipino
Beta-bloqueadores Aminas simpaen general ticomimticas Ergotamina Inhibidores ECA Diurticos ahorradores (Enalapril, Lisinopril) de potasio, Sales de K, Ciclosporina Fenotiazinas, Diurticos AINEs, Indometacina Aminas simpaticomimticas, antidepresivos Antidepresivos B-bloqueadores Anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, atropina AINEs, Dipiridamol AINEs, Eritromicina, Tetraciclinas, Fenitona, Paracetamol, Omeprazol, Dipiridamol, Amiodarona, Esteroides anablicos, Acido Nalidxico, Derivados tirodeos Sucralfato, Rifampicina, Barbitricos, Carbamazepina, Griseofulvina, Vitamina K, Colestiramina Antiarrtmicos, Beta-bloqueadores, inhibidores canales de calcio, Warfarina Haloperidol, fenotiaznicos, metoclopramida
Aumenta el metabolismo de B Aumento de niveles plasmticos y efectos de B Disminucin del metabolismo de B Disminucin del clearance y aumento de efectos adversos de B Aumento de toxicidad de B Aumento del metabolismo de A Disminucin del efecto de A Aumento de niveles plasmticos de A y disminucin de B Potencia efecto hipertensivo de B Aumenta vasoconstriccin perifrica Reduce efecto de A. Riesgo de hipercalcemia. Falla renal aguda (Ciclosporina). Aumento del efecto de A. En caso de Diurticos, aumento del riesgo de falla renal aguda. Reducen efecto de A. Nefrotoxicidad Reducen efectos de A Potenciacin de efectos de A Bradicardia y aumento de presin arterial Disminucin en la absorcin de A Riesgo de hemorragia Aumento de efecto de A
Metildopa Adrenalina Nitroglicerina Heparina Warfarnicos y Dicumaroles
Disminucin del efecto de A
Monitorizacin del paciente y ajuste de dosis, si es necesario, suspender A o B
Amiodarona
Aumenta efectos de A
Evitar administracin conjunta
Reserpina
Aumento de los efectos extrapiramidales
Monitorizacin del paciente y ajuste de dosis, si es necesario, suspender A o B
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Inhibidores de la MAO Alfa-bloqueadores Inhibidores ECA, beta-bloqueadores, inhibidores de canales de calcio, diurticos AINEs, Carticoteroides, Anticonceptivos orales Aminofilina Ciprofloxacino, anticonceptivos orales, eritromicina Aumento de efectos de A Carbamazepina, Fenitona, barbitricos, rifampicina, primidona, sulfinpirazona Salbutamol Digoxina Corticoides en Barbitricos, general carbamazepina, fenitona, primidona, rifampicina Anticonceptivos Bromocriptina orales Rifampicina, barbitricos, fenilbutazona, fenitona, carbamazepina, primidona, griseofulvina, tetraciclina, penicilinas Hipoglicemiantes Corticoides, orales, en general Diazxido, diurticos (Tolbutamida, del asa y tiazdicos, Clorpropamida, anticonceptivos orales, Glibenclamida) rifampicina, derivados tirodeos Alcohol, betabloqueadores, iMAOs, cloranfenicol, sulfonamidas, fibratos, cotrimazol, antifngicos imidazlicos, fenilbutazona, salicilatos, dicumarol, sulfinpirazona Propiltiouracilo Xantinas Digitlicos Yoduros, Amiodarona Benzodiazepinas
Excitacin, hipertensin severa Aumento de efecto hipotensor (sinergismo) Antagonismo de efecto hipotensor
Monitorizacin del paciente y ajuste de dosis, si es necesario, suspender A o B Ajustar dosis de A o B
Monitorizacin del paciente
Controlar niveles plasmticos de A Menor efecto de A
Controlar niveles plasmticos de A
Aumenta riesgo de arritmia Reduce efecto de A
Control de funcin cardaca Evitar coadministracin. Eventualmente, ajustar dosis
Puede causar amenorrea y galactorrea No administrar conjuntamente. que interfiere con el efecto del Frmaco B. Reduce el efecto de A Utilizar alternativas contraceptivas. Educar a la paciente.
Reduce efecto de A
Monitorear glicemia.
Aumentan efecto de A. Riesgo de reaccin disulfiramo (alcohol). Enmascaran taquicardia por hipoglicemia (b-bloqueadores)
Evitar administracin concomitante. Monitorear glicemia.
Alprazolam
Levodopa Alcohol, anestsicos, antidepresivos, antihistamnicos, antipsicticos, analgsicos narcticos, disulfiramo Depresores del S.N.C. Aumenta el efecto del frmaco B
Frmaco A corrige aumento en la eliminacin de frmaco B causada por hipertiroidismo Efecto de Frmaco B puede aumentar al normalizarse la funcin tifoidea El aporte de yodo directo (yoduros) o yodforos (Amiodarona) disminuye efecto de Frmaco A Reduce el efecto de B Aumentan el efecto de A Disulfiramo afecta principalmente a Diazepam y Clordiazepxido
Controlar concentraciones plasmticas de xantinas Monitorear efecto de frmaco B y, en algunos casos, hacer ajustes de dosis
Evitar administracin conjunta Evitar administracin conjunta
584
Carbamazepina, rifampicina Alcohol Inhibidores de la recaptacin de serotonina (Fluoxetina, Fluvoxamina), anticonceptivos orales con estrgenos, propoxifeno, omeprazol, isoniazida, cimetidina, ranitidina, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, miconazol, eritromicina y disulfiramo Inhibidores de la proteasa (Indinavir, Nelfinadilo, Ritonavir) Anticidos, rifampicina, carbamazepina Propanolol, anestsicos, alcohol, benzodiazepinas, bloqueadores de canales de calcio, inhibidores ECA, litio Bromocriptina Eritromicina, diltiazem, verapamilo, isoniazida, danazol Haloperidol, corticoides, teofilina, anticonceptivos orales, ciclosporina, anticoagulantes Mexiletine, doxicilina, corticoides, ciclosporina, anticonceptivos orales, ciclosporina, anticoagulantes Rifampicina, Sucralfato Amiodarona, cido acetilsaliclico, fenilbutazona, cloranfenicol, disulfiramo, ketoconazol, miconazol, sulfinpirazona, metronidazol, fluconazol, omeprazol, anticoagulantes orales, antidepresivos tricclicos Fluoxetina, antihistamnicos, benzodiazepinas Anticonceptivos orales, antiepilpticos
Aumento del metabolismo heptico de alprazolam, disminucin de las concentraciones plasmticas y del efecto farmacolgico de la BDZ. Aumenta el efecto depresor sobre el SNC Inhibicin del metabolismo heptico de alprazolam, aumento del efecto sedante y disminucin de la funcin motora.
Vigilar las condiciones del paciente y de ser necesario ajustar las dosis de los medicamentos. No consumir alcohol durante el tratamiento con BDZ. De ser necesario se puede disminuir las dosis de Alprazolam. Disminuir las dosis de alprazolam. Evitar el uso concomitante de cido valproico y alprazolam durante el embarazo, aumento de los efectso teratognicos de ambos medicamentos.
Aumento del efecto depresor sobre el Evitar el uso concomitante de estos medicamentos sistema nervioso central con alprazolam. Aumenta el metabolismo de A Aumento del efecto de A. Aumento del riesgo hipotensor (propanolol). Riesgos de convulsiones (anestsicos, inh. ECA). Neurotoxicidad (litio) Antagoniza efecto de B Aumento del efecto de A Reduccin efecto de A Evitar administracin conjunta Evitar administracin conjunta
Fenotiazinas, Clorpromazina, Tioridazina
Carbamazepina
Evitar administracin conjunta Medir concentraciones plasmticas de A Ajustar dosis. Monitorear paciente (haloperidol), medir niveles plasmticos (Teofilina), controlar tiempo de protrombina (anticoagulantes).
Fenitoina
Reduce efecto de B, Altera efecto de B Monitorear paciente Aumentar dosis de B Medir (Digoxina) niveles plasmticos (digoxina, teofilina)
Reduce efecto de A Precaucin al prescribir Aumento del efecto de A. Disminucin Evitar coadministracin Determinar niveles del efecto de B (Ketoconazol, plasmticos Medir tiempo de coagulacin Miconazol).Alteracin del efecto de B (anticoag. orales)
Antidepresivos tricclicos
Aumenta efecto de A y de reacciones adversas (Fluoxetina)
Evitar coadministracin
Alteran el efecto y aumentan toxicidad Evitar coadministracin de A
585
Alcohol, iMAOs fenotiazidas, simpaticomim-ticos Clonidina
Aumento de efectos adversos de B y de A Reduce efecto de B
Ajustar dosis, uso concomitante muy cuidadoso Evitar uso conjunto si es posible. Monitoreo estrecho del paciente
586
ANEXO 3
GUA PARA LA ADMINISTRACIN DE ANTIBITICOS PARENTERALES EN PEDIATRA
Objetivo:
Esta gua pretende dar una orientacin para la administracin de medicamentos en pediatra a los profesionales del equipo de enfermera que se desempean en esta rea en cuanto a conceptos generales sobre dosificacin, vas de administracin parenteral, concentraciones mximas y tiempos mnimos de administracin de antibiticos, tipos de reconstituyentes o solventes y diluyentes compatibles, caractersticas de conservacin, tanto tras su reconstitucin, como en su posterior dilucin. Introduccin: uno de los problemas con los que los profesionales del equipo de enfermera se enfrentan a diario es el manejo de los frmacos en pacientes peditricos, es para muchos ellos complicado recordar las dosis mximas toleradas de uso en nios, especificada sta en mg/k peso o mg/ superficie corporal, pues es obvio las grandes diferencias existentes entre las distintas edades. En otras ocasiones, el problema no radica en conocer la dosis tolerada, sino tambin otras variables que puedan presentar los medicamentos que interfieren en la correcta y eficiente administracin de ellos por va parenteral. Esto implica por ejemplo, conocer la concentracin mxima a la que ste puede ser administrado; muy importante en caso de recin nacidos (especialmente prematuros de muy bajo peso al nacer), pacientes con restriccin de lquidos, o simplemente pacientes a los que haya que someter a politerapia por va intravenosa, como puedan ser pacientes de unidades intensivas, de hematologa u oncologa, en los que se puede producir una sobrecarga de lquidos.
587
PRINCIPIO ACTIVO IM EV DIRECTA INFUSION. INTERMITENTE
PRESENTACIN
VIA DE ADMINISTRACIN
OBSERVACIONES
ACICLOVIR
Frasco ampolla 250mg/10ml solvente. o SF No No.
C. mx:10mg/ml. SF ,G5,GS Tiempo inf.: 60min Crec: <7mg/ml
Reconst. 12h TA Diluido: 24h TA. No refrigerar
AMIKACINA
Frasco ampolla 125mg/2ml Frasco ampolla 500mg/2ml S No
C.mx: 5mg/ml. SF, G5, GS, LR Tiempo inf.: 30-60min (lactantes 60min)
0.25-5mg/ml:24h TA 5mg/ml: 60d refrigeracin.
588
AMOXICILINA /CLAVULANICO No
Frasco ampolla 500mg/50mg + 10ml solvente.(50mg/ml) Frasco ampolla 1g/200mg + 20ml solvente.(20mg/ml) 50mg/ml: 3-5 min No en prematuros
Tiempo inf.:: 30min. Incompatible: G5,bicarbonato sdico
Estabilidad: 15min (50mg/ml) 60min (20mg/ml)
AMPICILINA
Frasco ampolla 1g/4ml solvente. Frasco ampolla 500mg/4ml solvente. Frasco ampolla 250mg/2ml solvente. S C.mx:100mg/ ml. SF, G5 3-5min (<500mg) 10-15min (>500mg)
C:rec: <30mg/ml Tiempo inf.: .: 15-30min No superar 100mg/min
Reconst. 1h TA y 4h refrigeracin. Diluido a 30mg/ml estable 48h nevera
ANFOTERICINA convencional No.
Frasco ampolla 50mg/10ml solvente.
No.
C. mx: 0,25mg/ml. G5% Tiempo inf.: 2-6h
Reconst.: 24h TA y refrigeracin. 7d Diluido: 12h a TA. Proteger de la luz Hacer prueba alergia
ANFOTERICINA liposomal No. No.
Frasco ampolla 50mg/12ml solvente.
C.adm: 0,2-2mg/ml. G5 Tiempo inf.: : 30-60min
Reconst.: 24h refrigeracin. Diluido: 6h refrigeracin.
ANFOTERICINA Complejo lipdico No No
Frasco ampolla 100mg/20ml
C.rec.:1mg/ml G5 C.mx:2mg/ml G5 Tiempo inf.: .: 2,5mg/k/h
1mg/ml:6h TA y 15h refrigeracin.
CEFAZOLINA
Frasco ampolla 500mg/5ml solvente. Frasco ampolla 1g/3ml solvente.. S (3ml a.p.i.) Admon profunda C.rec: 20mg/ml Tiempo inf.: : 10-30 min. SF,G5G10,R,RL,NPT
C.mx: 125mg/ ml. 3-5 min. (138mg/ml en restriccin lquidos)
Reconst. y diluido: 24h TA y 48h refrigeracin. Contiene 2mEq Na/g
ANEXO 3. GUA PARA LA ADMINISTRACIN DE ANTIBITICOS PARENTERALES EN PEDIATRA
589
CEFOTAXIMA
Frasco ampolla 250mg/2ml solvente. Frasco ampolla 500mg/2ml solvente. Frasco ampolla 1g/4ml solvente. Frasco ampolla 2g/10ml solvente. S (3ml lidocaina 1%) C.mx:100200mg/ml. 3-5min. 25mg/k/ dosis:1min recin nacidos Tiempo inf.: : 10-30min. SF, G5, G10, RL, GS , NPT C=20-60 mg/ml.
Reconst. y diluido: 24h TA y 5d refrigeracin. Contiene 2,2mEq Na/g
CEFTAZIDIMA
Frasco ampolla 500mg/5ml solvente.. Frasco ampolla 1-2g/50ml solvente. S. (1,5-2ml lidocaina 0,5%)
C.max:200mg/ ml. 3-5min.
Tiempo inf.: : 10-30min. C: 1-40mg/ml SF,G5;G10,NPT,R,RL
Reconst. y diluido: 24h TA y 7d refrigeracin.
CEFTRIAXONA
Frasco ampolla 250mg/2ml diluyente IM Frasco ampolla 250mg/5ml solvente.. Frasco ampolla 500mg/2ml diluyente IM Frasco ampolla 500mg/5ml solvente.. Frasco ampolla 1g/3,5ml diluyente IM Frasco ampolla 1g/10ml solvente. S (vial IM) Diluyente: Lidocaina 1% 3-5min C.mx:40mg/ml. SF ,G5 solvente ,NPT Tiempo inf.: 15-30min. Reconst. y diluido: 24h TA y 72h refrigeracin. S (750mg/3ml solvente No. No. C.max: 100125mg/ml en 3-5min Tiempo inf.: :15-60min. SF,G5;R;NPT,GS,RL C: 1-30mg/ml Reconst.: 24h TA y 48h refrigeracin. Diluido. 24h TA y 7d refrigeracin. Diluido 24h TA Proteger de la luz Diluida: 24h TA.48h refrigeracin. Contiene alcohol benclico
CEFUROXIMA
Frasco ampolla 750mg/6ml solvente
CIPROFLOXACINO
590
Frasco ampolla en solucin. 200mg/100ml S. Administracin profunda No (riesgo paro cardiaco)
CLINDAMICINA
Amp 300mg/2ml Amp 600mg/4ml
T.admon: 30-60min SF,G5. C.mx:18mg/ml. C: 6-12mg/ml SF,G5,LR T. inf:10-60min. SF, G5;LR Tiempo inf.: : 10-30min
CLOXACILINA
Frasco ampolla 500mg/2,5ml solvente.. Frasco ampolla 1g/4ml solvente. S (2,5ml solvente.) C. mx: 50mg/ ml. T. inf: 3-5min
Uso inmediato Reconst.:24h TA y 7d refrigeracin.
COTRIMOXAZOL
Frasco ampolla 800mg Sulfametoxazol + 5ml diluvente (160 mg Trimetoprim) No recomendada No.
No
C. max: 1:10 v/v. SF, G5 Tiempo inf.:: 60-90min. V. mx: 100mg/2min C. mx: 1mg/ml. SF,G5 Tiempo inf.: : 15-60min
Reconst. 24h TA. Diluido: 1:10 60min SF,G 1:20 24h G 1:15 2h SF 4h G Diluido 12h TA. Proteger de la luz
DOXICICLINA
Amp 100mg/5ml
ERITROMICINA
Frasco ampolla 1g/20ml solvente. No S. No. No.
No recomendado
C. mx: 5mg/ml. SF. C.: 1-2.5mg/ml. Tiempo inf.: 20-60min..
Reconst. 24h TA. y 14d refrigeracin. Diluido: 8h TA. y 24h refrigeracin.
ESTREPTOMICINA
Frasco ampolla 1g/4ml solvente. No No. C:2mg/ml S. 200mg/h G5,G10 T.admon:2h en nios Reconst.12h TA Diluida 24h TA Diluido 24h a TA.
FLUCONAZOL
Frasco ampolla en solucin 200mg/100ml No. S No No.
GANCICLOVIR
GENTAMICINA
Frasco ampolla 500mg/10ml solvente. Frasco ampolla en sol. 80mg/2ml No No
IMIPENEM EV
ANEXO 3. GUA PARA LA ADMINISTRACIN DE ANTIBITICOS PARENTERALES EN PEDIATRA
591
Frasco ampolla 500mg/100ml SF, G5 Frasco ampolla 250mg/50ml SF, G5.
C. mx=10mg/ml. SF,G5. Tiempo inf.: 60min Compatible con SF y G5. Tiempo inf.: 30-60 min. C: 2,5-5mg/ml C mx: 5mg/ml SF, G5;G10,GS, no NPT Tiempo inf. : 20-30min (<250mg) 40-60min(>500mg) Tiempo inf.:60min. Para dosis muy pequeas diluir con SF G5. C mx: 8mg/ml C.mx: 1mill UI/ml. C:50000-500000UI/ml SF, G5;solvente.. Tiempo inf.: :15-30min.
Estabilidad en SF: 10h a TA, 48h refrigeracin. En G5; G10, LR: 4h TA, 24h refrigeracin. Estabilidad 24h TA. No refrigerar
METRONIDAZOL
Viaflex 500mg/100ml
No
No
PENICILINA Sdica
Frasco ampolla 600000UI/4ml Frasco ampolla 2M/4ml S (dosis bajas) .
Diluida: 24h TA. Reconst.: 7d refrigeracin.
Al realizar una revisin bibliogrfica del tema, se pretende orientar de manera clara y operativa al equipo de enfermera sobre aspectos relevantes que deben ser aplicados la prctica clnica, especialmente sobre aspectos como la estabilidad de los frmacos tanto de frascos ampollas reconstituidos, como de las diluciones, pues es bien sabido que la mayora de las presentaciones de las diferentes especialidades farmacuticas del mercado, no se encuentran preparadas para dosificaciones peditricas, por lo que, si no se conocen perfectamente las condiciones y tiempos de conservacin. Significado de Abreviaturas TA = temperatura ambiente, sF= solucin Fisiolgica 0.9% cosado al 10% no NPT = No usar con Nutricios Parenteral de administracin C.rec.= Concentracin recomendada V. mx. = Velocidad mxima d= das h= hora g5 = solucin glucosada al 5% g10 = sol glugs= solucin glucosalina Reconst.= Reconstituido T.admon.= Tiempo C.: C.=Concentracin C mx.= Concentracin mxima
592
ANEXO 4
RECOMENDACIONES / FRMACOS A ADMINISTRAR POR SONDA
PRINCIPIO ACTIVO ACENOCUMAROL NOMBRE COMERCIAL SINTROM FORMA FARMACUTICA RECOMENDACIN
COMPRIMIDO CON Triturar el comprimido, disolver y administrar CUBIERTA ENTERICA inmediatamente. La trituracin puede alterar biodisponibilidad, se recomienda controlar ms a menudo la coagulacin.
ACETAZOLAMIDA
EDEMOX
COMPRIMIDO CON Triturar, disolver en agua o en zumo de frutas (sabor CUBIERTA ENTERICA amargo) y administrar inmediatamente. SOBRES COMPRIMIDO DISPERSABLE Disolver en 50 ml de agua y administrar. Los comprimidos se dispersan rpidamente en agua, disolver y administrar. Alternativa Zovirax Forte suspensin oral, pero por su elevada osmolalidad (3.000 mOsm/Kg) y contenido en sorbitol puede causar problemas, si se emplea diluir con agua adicional Disolver en agua y administrar inmediatamente. No se puede triturar. El laboratorio fabricante recomienda no pulverizar esta especialidad El comprimido se puede triturar, disolver y administrar inmediatamente. Disolver en agua y administrar inmediatamente. Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Recurrir a formas farmacuticas alternativas (sobres, suspensin).Ejemplo: Eupeclanic 500/125 mg sobres. Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente.
ACETILCISTEINA ACICLOVIR
FLUIMUCIL ZOVIRAX
ACIDO ACETILSALICILICO ALBENDAZOL
ASPIRINA ESKAZOLE
COMPRIMIDO COMPRIMIDO RECUBIERTO COMPRIMIDO COMPRIMIDO COMPRIMIDO COMPRIMIDO RECUBIERTO COMPRIMIDO
ALOPURINOL ALPRAZOLAM AMIODARONA AMITRIPTILINA AMOXICILINA CLAVULANICO ATENOLOL
ZYLORIC TRANKIMAZIN TRANGOREX TRYPTIZOL EUPECLANIC
TENORMIN, BLOKIUM
COMPRIMIDO
593
AZITROMICINA
ZITROMAX
COMPRIMIDO
Recurrir a formas farmacuticas alternativas (sobres, suspensin). Ejemplos: Zitromax 500 mg sobres, Zitromax suspensin 200 mg/5 ml. Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Abrir la cpsula, dispersar y administrar inmediatamente. Disolver comprimidos en agua y administrar al finalizar efervescencia. Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Esta descrita administracin sublingual. Disolver en agua, disolver y administrar inmediatamente. Dividir dosis diaria en ms tomas. Pinzar la sonda 2 h antes y 2 h despus de la administracin del medicamento ya que disminuye la absorcin por adherencia a la sonda. La trituracin no asegura biodisponibilidad. Recurrir a formas farmacuticas alternativas (sobres, suspensin), ejemplos: Zinnat 500 mg sobres, Zinnat 250 mg sobres, Zinnat 250 mg/ml suspensin. Se puede triturar, disolver y administrar inmediatamente, precauciones de citostticos. Alternativa: Frmula magistral farmacia (suspensin extempornea) Alternativa: Administrar Sandimmun 100 mg/10 ml solucin oral Disolver en agua y administrar inmediatamente. Alternativa: formas farmacuticas en suspensin, ejemplos: Baycip 500 mg/5 ml suspensin; Rigoran 500 mg/5ml suspensin, Velmont 500 mg/5 ml suspensin, pinzar la sonda 1 h antes y 2 h despus de la administracin del medicamento, ya que disminuye su absorcin por quelacin con los cationes de la sonda. Alternativa: Prepulsid solucin orla 1 mg/ml Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Alternativa: Recurrir a formas farmacuticas alternativas (sobres, suspensin). Klacid 250 mg sobres, Klacid suspensin oral 250 mg/5ml
BACLOFENO BROMAZEPAM CALCIO CARBAMATO, CALCIO GLUCOBIONATO CAPTOPRIL
LIORESAL LEXATIN CALCIUM SANDOZ FORTE CAPOTEN
COMPRIMIDO CAPSULA COMPRIMIDO EFERVESCENTE COMPRIMIDO
CARBAMAZEPINA
TEGRETOL
COMPRIMIDO RECUBIERTO
CEFUROXIMA
ZINNAT
COMPRIMIDO RECUBIERTO
CICLOFOSFAMIDA
GENOXAL
GRAGEAS
CICLOSPORINA CIPROFLOXACINO
SANDIMMUN NEORAL RIGORAN
CAPSULA COMPRIMIDO RECUBIERTO
CISAPRIDA CITALOPRAM CLARITROMICINA
ARCASIN SEROPRAM KLACID
COMPRIMIDO COMPRIMIDO RECUBIERTO COMPRIMIDO
594
ANEXO 4. RECOMENDACIONES / FARMACOS A ADMINISTRAR POR SONDA
CLINDAMICINA CLONAZEPAM CLONIDINA CLORAMBUCILO CLORPROMAZINA CLOXACILINA CLOZAPINA CODEINA COTRIMOXAZOL DEXAMETASONA
DALACIN RIVOTRIL CATAPRESAN LEUKERAN LARGACTIL ANACLOSIL LEPONEX CODEISAN SEPTRIN, SEPTRIN FORTE FORTECORTIN
CAPSULA COMPRIMIDO COMPRIMIDO COMPRIMIDO COMPRIMIDO RECUBIERTO CAPSULA COMPRIMIDO COMPRIMIDO COMPRIMIDO COMPRIMIDO
Abrir el cpsula, dispersar en agua y administrar inmediatamente. Alternativa: Rivotril gotal 2,5 mg/ml. Disolver en agua y administrar inmediatamente. Alternativa: Formula magistral farmacia. Suspensin extempornea 2 mg/ml. Alternativa: Largactil gotas 40 mg/ml. Alternativa: Orbenin jarabe 125 mg/5 ml Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Alternativa: Septrin peditrico susp. 200/40 mg en 5 ml. Disolver en agua y administrar inmediatamente. Alternativa: Las ampollas de Fortecortin se pueden administrar va oral Los comprimidos pueden desleirse en agua. Alternativa: Diazepam Prodes gotas 2 mg/ml. No triturar por cubierta entrica, pueden administrarse frascos ampollas por sonda o pasar a otros AINEs. Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Alternativa: Lanacordin 0,05 mg/ml, el comprimido se disgrega en agua. Se puede triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. No se puede triturar, emplear comprimidos de liberacin inmediata, ajustando la posologa. Disolver en agua y administrar inmediatamente. Suspensin extempornea 25 mg/ml. Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. No se puede triturar al ser de liberacin controlada. Alternativa: Sustituir Pantomicina solucin 250 mg/5ml. Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Triturar, disolver y administrar inmediatamente.
DIAZEPAM
DIAZEPAM
COMPRIMIDO
DICLOFENACO
VOLTAREN
COMPRIMIDO
DIGOXINA
DIGOXINA
COMPRIMIDO
DILTIAZEM DILTIAZEM RETARD
DILTIAZEM DILTIAZEM RETARD ANTABUS
COMPRIMIDO COMPRIMIDO LIBERACION RETARDADA COMPRIMIDO
DISULFIRAM
ENALAPRILO ERITROMICINA
RENITEC PANTOMICINA
COMPRIMIDO COMPRIMIDO LIBERACION RETARDADA COMPRIMIDO RECUBIERTO GRAGEA
ESPIRONOLACTONA ETAMBUTOL
ALDACTONE MYAMBUTOL
595
FENITOINA
NEOSIDANTOINA
COMPRIMIDO
Alternativa: Epanutin susp 125 mg/ 5 ml, si se emplean comprimidos triturar y disolver bien. Administrar 2 h antes o despus de pinzar sonda, si no es posible pasar a va EV. Interrumpir la sonda 2 h antes y 2 h despus de la administracin del medicamento, ya que disminuye su absorcin por unin a las protenas o al calcio de la sonda. Disolver en agua y administrar inmediatamente. La cpsula puede abrirse, dispersar en agua y administrar. Alternativa: Loitin suspensin 200 mg/5ml. Disolver en agua y administrar inmediatamente. Alternativas: Se dispone de especialidades que son cpsulas ( Adofen, Prozac, genricos, etc), en este caso abrir cpsulas de fluoxetina y disolver en agua. Se dispone de solucuiones orales ( Adofen, Prozac, genricos, etc) sol 20 mg/5ml mg/ml (3004 mOsm/ Kg), diluir con agua adicional.
FENOBARBITAL FLUCONAZOL
LUMINAL, LUMINALETAS LOITIN
COMPRIMIDO CAPSULA
FLUOXETINA
PROZAC
COMPRIMIDO DISPERSABLE
FUROSEMIDA GANCICLOVIR GLIBENCAMIDA HALOPERIDOL HIDRALAZINA
SEGURIL CYMEVENE EUGLUCON HALOPERIDOL ESTEVE HYDRAPRES
COMPRIMIDO CAPSULA COMPRIMIDO COMPRIMIDO COMPRIMIDO
Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. No existe experiencia. Recurrir a va EV. Disolver en agua y administrar inmediatamente. Alternativa: Haloperidol gotas 2 mg/ml Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Monitorizar la presin arterial ya que disminuye su absorcin. Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Abrir el cpsula, dispersar en agua y administrar inmediatamente. Ver cada p.a. por separado.
HIDROCORTISONA INDOMETACINA ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA+ RIFAMPICINA ISOSORBIDA MONONITRATO ISOSORBIDA MONONITRATO RETARD
HIDROALTESONA INACID RIFATER
COMPRIMIDO CAPSULA GRAGEA
UNIKET UNIKET RETARD
COMPRIMIDO COMPRIMIDO LIBERACION RETARDADA
Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. No se puede triturar. Alternativa emplear comprimidos de liberacin inmediata ajustando la posologa.
596
ANEXO 4. RECOMENDACIONES / FARMACOS A ADMINISTRAR POR SONDA
KETOCONAZOL
MICOTICUM
COMPRIMIDO
Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Alternativa: Panfungol, Ketoisdin suspensin 100 mg/5 ml Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. No exponer a la luz Evitar administrar cantidades elevadas de lactulosa porque produce diarrea y disminuye la absorcin de los nutrientes. Alternativa: Epivir sol. 50 mg/5 ml. Recurrir a principio activo en solucin por separado. Disolver en agua y administrar inmediatamente. Disolver en agua y administrar inmediatamente No se puede triturar, emplear comprimidos de liberacin inmediata, ajustando posologa. Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Alternativa: Sinogan gotas 40 mg/ml. Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Evitar frmulas que contenga semillas de soja, ya que stas aumentan la eliminacin fecal de levotiroxina. No se puede triturar,
KETOROLACO LACTULOSA
DROAL DUPHALAC
COMPRIMIDO SOLUCION
LAMIVUDINA LAMIVUDINA/ ZIDOVUDINA LEVODOPA/ CARBIDOPA LEVODOPA/ CARBIDOPA LEVODOPA/ CARBIDOPA LEVOFLOXACINO LEVOMEPROMACINA LEVOTIROXINA
EPIVIR COMBIVIR SINEMET SINEMET PLUS
COMPRIMIDO RECUBIERTO COMPRIMIDO COMPRIMIDO COMPRIMIDO
SINEMET RETARD COMPRIMIDO LIBERACION RETARDADA TAVANIC COMPRIMIDO RECUBIERTO SINOGAN COMPRIMIDO LEVOTHROID COMPRIMIDO
LITIO
PLENUR
LOPERAMIDA LORAZEPAM LORAZEPAM MEBENDAZOL METAMIZOL
FORTASEC IDALPREM ORFIDAL LOMPER NOLOTIL
METOCLOPRAMIDA
PRIMPERAN
METOTREXATO METRONIDAZOL MIDAZOLAM NEOMICINA NIFEDIPINO
METOTREXATO LEDERLE FLAGYL DORMICUM NEOMICINA SALVAT ADALAT
Alternativa: Fortasec gotas 0,2 mg/ml. Disolver en agua y administrar inmediatamente Disolver en agua y administrar inmediatamente Alternativa: Lomper susp. 100 mg/5 ml. Abrir la cpsula, dispersar en agua y administrar inmediatamente. Alternativa: La ampolla se puede administrar por sonda. COMPRIMIDO Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Alternativa: Primperan solucin 1 mg/ml. COMPRIMIDO Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente, siguiendo normas de citostticos. COMPRIMIDO Alternativa: Flagyl susp. 200 mg/5 ml. COMPRIMIDO Alternativa: Frmula magistral. Solucin extempornea concentrada 2,5 mg/ml. COMPRIMIDO Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. CAPSULA GELATINA Dosificacin incorrecta, utilizar va SL. Existen BLANDA cpsulas DILCOR.
COMPRIMIDO LIBERACION RETARDADA CAPSULA COMPRIMIDO COMPRIMIDO COMPRIMIDO CAPSULA
597
NIFEDIPINO
ADALAT RETARD
NITROFURANTOINA NITROGLICERINA OMEPRAZOL
FURANTOINA CAFINITRINA OMAPREN
PARACETAMOL PIRAZINAMIDA PIROXICAM PREDNISONA PROPANOLOL
TERMALGIN PIRAZINAMIDA PRODES FELDENE DACORTIN SUMIAL
COMPRIMIDO DE LIBERACION RETARDADO COMPRIMIDO COMPRIMIDO SUBLINGUAL CAPSULA CON MICROGRNULOS RECUBIERTOS COMPRIMIDO COMPRIMIDO CAPSULAS COMPRIMIDO CAPSULAS RETARD CON MICROESFERAS COMPRIMIDO RECUBIERTO CPSULA GRAGEA COMPRIMIDO SOBRES
No triturar, recurrir a cpsulas convencionales por SNG o SL, adaptando la posologa. Alternativa: Furantoina 50 mg/5 ml. No triturar, disolver debajo de la lengua. Si SNG es de suficiente paso: abrir y dispersar grnulos en SG 5% o zumo. Si no: triturar cpsula y dispersar en 10 ml de bicarbonato sdico 1 M. Disolver en agua y administrar inmediatamente Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Abrir la cpsula, dispersar y administrar inmediatamente. Disolver en agua y administrar inmediatamente Abrir cpsula y dispersar grnulos sin triturar en 15 ml agua. Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Existe la preparacin en sobres (Alquen), esperar a fin de efervescencia. Alternativa: Rimactan Susp. 100 mg/ 5 ml Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Alternativa: Ventolin jarabe 2 mg/ 5 ml. Disminuye la absorcin de la NE por unin a protenas de la NE. Debido a su frecuencia de administracin se recomienda sustituir por un antiH2 Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente, siguiendo normas de citostticos. Abrir la cpsula, dispersar y administrar inmediatamente.NO triturar!. Alternativa Eufilina solucin 81,8 mg/ 5 ml ajustando la posologa. Interrumpir la NE 1 h antes y 2 h despus de la administracin del medicamento. Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. Alternativa: Depakine solucin 200 mg/ml. Se puede triturar, disolver y administrar inmediatamente. No triturar porque pierde efecto retard.
RANITIDINA
ZANTAC
RIFAMPICINA RIFAMPICINA+Isoniaci da+Pirazinamida SALBUTAMOL SUCRALFATO
RIFALDIN RIFATER VENTOLIN
SULFADIAZINA TEOFILINA
SULFADIAZINA VENT- RETARD
COMPRIMIDO CPSULA CON MICROGRNULOS RECUBIERTOS
TRAMADOL VALPROATO SDICO VERAPAMILO VERAPAMILO
ADOLONTA DEPAKINE MANIDON MANIDON HTA/ MANIDON RETARD RETROVIR
CPSULA COMPRIMIDO RECUBIERTO GRAGEA COMPRIMIDO LIBERACION RETARDADA CAPSULA
ZIDOVUDINA
Alternativa: Retrovir solucin 50 mg/5ml.
598
ANEXO 5
GUA CLNICA PARA LA RECONSTITUCIN, DILUCIN Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS Y OTROS
(Resumen de Gua para adjuntar a cada carro medicamentos o estacin de enfermera donde se preparan medicamentos)
INTRODUCCIN
sin duda el quehacer de la Enfermera constituye un pilar importante en la conducta teraputica aplicada a los pacientes; de all que surja la inquietud de estandarizar algunas prcticas clnicas que pudiesen intervenir en la presentacin de RAMs. uno de los factores importantes para el equipo de enfermera est representado por el procedimiento de reconstitucin y dilucin de los frmacos, prctica que sin duda presenta factores de riesgo que interfieren en el xito de un tratamiento y en otros casos su mala prctica puede agregar morbilidad. OBJETIVOS: o Establecer buenas prcticas para la reconstitucin, dilucin y almacenamiento de los medicamentos por diferentes vas, con la finalidad de disminuir riesgos de reacciones adversas a medicamentos (RAMs). o Facilitar informacin sobre forma y tiempo de administracin de medicamentos inyectables, fundamentados en un conocimiento tcnico cientfico. o Estandarizar la administracin de frmacos inyectables en establecimientos del Proyecto de Vigilancia Clnica Farmacolgica en RED, con la finalidad de obtener datos epidemiolgicos. o Disminuir riesgos en la salud de los pacientes y costos agregados en la gestin clnica. CONTENIDO: La Gua Clnica consta de 17 fichas, de medicamentos antimicrobianos. Para cada frmaco evaluado, se ofrece la informacin clasificada en los siguientes tems: 1. Nombre del Medicamento: se hace constar el nombre genrico y/o el nombre comercial. 2. Presentacin del Medicamento. se hace mencin a la forma en que viene el frmaco (ampolla, frasco, vial u otro). 3. Almacenamiento: Condiciones de T a la que debe conservarse el frmaco previo a la administracin y posterior a su reconstitucin y tiempo de almacenaje. 4. Reconstitucin. Se refiere al tipo y cantidad de solvente a utilizar. 5. Estabilidad: Alude al tiempo de estabilidad fsico/qumica del frasco ampolla reconstituido y diluido.
599
6. soluciones compatibles: son aquellas en las que se puede diluir y mezclar el frmaco dependiente de su va de administracin. 7. Administracin: Descripcin de la va o vas por las que se puede administrar el frmaco. Para cada una de estas vas de administracin se especifica una recomendacin en relacin a velocidad de administracin estas se sealan como Inyeccin intramuscular Inyeccin IV directa. Infusin intermitente. Infusin continua. 8. Incompatibilidad: Hace mencin a frmacos o soluciones con los que no puede administrarse el frmaco en cuestin.
600
MEDICAMENTO
PRESENTACIN
ALMACENA MIENTO A T inferior a 25 C, 1 gr. En 20cc de SF 2 gr. En 50cc de SF 0,5 gr. En 10cc de SF
RECONSTITUCIN
ESTABILIDAD
ADMINISTRACIN
INCOMPA TIBILIDADES Con SG 5%, tampoco con ningn otro producto Evitar administracin simultnea con Tetraciclina o Cloranfenicol ya que produce antagonismo Puede dar falsos positivos en test de Coombs
AUGMENTINE (AMOXICILINA / CLAVULANICO) Penicilina de amplio espectro bactericida
AUGMENTINE IV 0,5 gr. Amoxacilina y 50 mgr de Acido Clavulanico AUGMENTINE IV 1 gr. Amoxacilina y 200 mgr de Acido Clavulanico AUGMENTINE IV 2 gr. Amoxacilina y 200 mgr de Acido Clavulanico
Hay problemas de estabilidad del frmaco cuando se administra en suero en perfusion continua Tiempo mx. Estabilidad 15 min. (EV directa) 60 min. (Infusin) Una vez iniciada su reconstitucin
SOLUCIONES COMPATI BLES Agua para inyeccin o Suero Fisiolgico (SF) EV DIRECTA Administracin lenta, en al menos 3 min. y antes que pasen 15 min. Desde la reconstitucin. Dosis mxima para esta va es 1 gr. PERFUSION INTERMITENTE Diluir dosis en 50 o 100 ml en SF, administrar antes de 1 hr de preparado
ANEXO 5. GUA CLNICA PARA LA RECONSTITUCIN, DILUCIN Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS...
601
CIPROFLOXACINO (BYCIP)
Frasco infusin 200 mgr en 100 ml Frasco infusin 400 mgr en 200 ml
A T inferior a 25 C, protegido de la luz
No requiere
NO sacar del envase hasta su administracin
SF, SG 5%, SG10%, GS, RL
Solo se recomienda en perfusin intermitente, administrar en 20 a 60 min.
Aminofilina, Amoxicilina, Clindamicina
IMIPENEM / CILASTATINO
Polvo liofilizado para reconstituir Vial de 500 mg
10 ml agua para inyectables, o con suero fisiolgico de se trata de un monovial
En solucin de glucosa es estable por 24 horas refrigerado y 4 horas a T ambiente En soluciones salinas es estable por 48 refrigerada y 10 horas a T ambiente
SF, SG 5%, SG10%, GS, RL
Infusin Intermitente: 250 a 500 mg por 100 ml, no exceder concentraciones de 5 mg/ml Velocidad de Infusin: 500 mg , sobre 20 a 30 min. Dosis mayores 40 a 60 min.
Interacciones Aumenta los niveles de Teofilina Fluconazol, Petidina, Bicarbonato de Sodio
LINCOMICINA CLORHIDRATO
600 mg en 2 ml
No requiere
Descartar resto de solucin no utilizada
SF, SG5%, SG10%, GS, RL
Ampicilina, Cloxacilina, fenitoina
CEFOTAXIMA (Claforan) Cefalosporina de accin prefente sobre Gram. negativos
Polvo liofilizado para reconstituir, frascos de 1 gramo
A T ambiente, < 25 C.. Proteger de la luz
Segn va de administracin No mezclar con Sol que contienen Calcio Ej. Ringer
7 das en refrigeracin, 24 hrs. A T ambiente
SF, SG5%, RL
IM Infusin intermitente: 600 mg/100 ml, conc. Mx. 10 mg/ml Veloc. Infusin: 100 ml sobre una hora (10 mg/min) IM IV: bolo o infusin intermitente Velocidad de administracin: Bolo 1 a 2 ml/min. Infusin intermitente: 1 g en 100 ml, en 60 min Aminofilina, Amikacina, Fluconazol, Gentamicina Sodio Bicarbonato, Vancomicina
602
CEFAZOLINA
Polvo liofilizado para reconstituir, frasco de 1 g.
Solo ap. 10 ml por gramo
Estable 96 horas refrigerada y 24 horas a T ambiente
SF, SG5%, RL
Interaccin con Fenobarbital y Probenecid Puede dar falsos positivos en test de Coombs Amikacina, Amiodarona, Acido Ascrbico, Atracurio, Calcio, Eritromicina, Ranitidina, Rocuronio SF, SG5%, RL IM IV BOLO: 1 g en 10 ml, 2 ml/min IV INTERMITENTE: 1 g en 100 ml, en 30 a 60 min IM Diluir en SF, 3cc IVDIRECTO Diluir en 10 SF, SG5%, IV bolo o infusin intermitente Velocidad de administracin: Bolo 1 a 2 ml/min. Infusin intermitente: 1 g en 100 ml, en 60 min. Colocar antes de que transcurran 2 horas desde la preparacin a T ambiente o antes de 24 horas en refrigeracin
CEFRADINA (Velosef)
Polvo liofilizado para reconstituir, frasco de 1 gr. y de 500 mgr
Almacenar a T < 25 C, no refrigerar. Proteger de la luz
3 ml agua para inyectables, o con suero fisiolgico de se trata de un monovial SF, SG5%, RL para las sol. EV directo y perfusion intermitente
Reemplazar las soluciones de Cefradina al 5%, cada 10 hrs. Al 1%, cada 24 horas
COTRIMOXAZOL
80 mg de Trimetoprim ms 400 mg de Sulfametoxazol en 5 ml
Almacenar a T < 25 C, no refrigerar. Proteger de la luz
No requiere
Descartar restos de solucin no utilizada
SF, SG5%, RL
Fluconazol, Rocuronio, Verapamilo
CEFTRIAXONA
Polvo liofilizado 1g
A T ambiente, 6 horas Y 24 hrs. a 5 C post reconstitucin Proteger de la luz A T ambiente, < 25 C.. Proteger de la luz 10 ml api Estable por 24 horas en refrigeracin SF, SG5%, RL
10 ml api
Estable por 72 horas refrigerado y 24 horas a TA
SF, SG5%, GS
IV: Infusin intermitente Diluir 5 ml en 125 ml. Infundir a una velocidad de 3 a 5 ml/min (total 60 a 90 min) Si hay restriccin de volumen, diluir 5 ml en 50 ml de SG5%, no usar SF. La duracin de la infusin no debe exceder los 60 min. IM IV. Bolo: 1 g en 10 ml, en 2 a 4 min. INFUSION INTERMITENTE: 1 g en 100 ml, en 30 a 60 min. RL Clindamicina, Vancomicina, Fluconazol
603
CEFEPIME
Polvo liofilizado para reconstituir, 1g y 2 g. Contiene L-Arginina
IM IV BOLO:1 a 2 g en 10 ml, 3 a 5 min IV INFUSION INTERMITENTE: 1 a 2 g en 100 ml, 30 a 60 min. SF, SG5%, SG10%, RL IM IV BOLO: 1 a 2 g en 10 ml, 1 a 2 ml/min. IV INFUSION INTERMITENTE: 1 a 2 g en 100 ml, 1 a 2 ml/ min.
Sodio Bicarbonato 5% p/v
CEFTAZIDIMA 10 ml api
Polvo liofilizado para reconstituir, 1g
Estable por 7 das refrigerado, 24 hrs. a TA
Sodio Bicarbonato 5% p/v
CIPROFLOXACINO LACTATO
200 mg/100 ml solucin
A T ambiente, < 25 C.. Proteger de la luz, no refrigerar
No requiere
SF, SG5%, GS, RL
IV INTERMITENTE: 0.5 a 2 mg/ml, tiempo mnimo de infusin 60 min.
Aminofilina, Ampicilina, Cefepime, clindamicina, Dexametasona, Cloxacilina, Heparina
CLINDAMICINA FOSFATO
600 mg /4 ml
No requiere
Descartar restos de solucin no utilizada Hay bacteriostticos que pueden disminuir la calidad bactericida de la Cloxacilina Descartar restos de solucin no utilizada SF, SG5%, GS, RL IM IV INTERMITENTE: 600 mg/100 ml, 2 ml/min. IV CONTINUA: 600 mg en 250 ml, 50 a 100 mg/hora
AMIKACINA SULFATO
100 mg/2 ml 500 mg/2 ml
No requiere
SF, SG5%, RL
604
Descartar restos de solucin no utilizada
CLOXACILINA Reconstituir con disolvente (SF) inmediatamente al momento de administrar, agitar hasta completar su total dilucin No requiere Descartar restos de solucin no utilizada
Polvo liofilizado para reconstituir, 500mg y 1 g.
IM IV Directa INTERMITENTE: diluir la dosis requerida en 100 a 200 ml, no exceder5 mg/ml, en 30 a 60 min. IM IV Directa INTERMITENTE SF 3cc para diluir frmaco va IM IV Directa Diluir en 20cc de SF, o SG5%,, colocar lentamente en 5 min. Intermitente Diluir con 100cc SF, SG5%,, administrar en 30 a 60 min. Cuando las dosis son muy altas diluir en 1000cc a 2000cc y administrar en 24 hrs.
(Bactericida que acta especficamente ante estafilococos, tambin es activo frente a estreptococos, clostridios y espirilos) gonococos, neumococos)
Aminofilina, Ampicilina, Gluconato calcio, Ceftriaxona, Ciprofloxacino, Fluconazol, Magnesio Sulfato, Ranitidina, Fenitoina Aminofilina, Ampicilina, calcio gluconato, Ceftriaxona, Ciprofloxacino, Fluconazol, Magnesio Sulfato, Ranitidina, Fenitoina Incompa ible en la misma mezcla con soluciones que contengan hidrolizados de protenas, emulsiones de lpidos Contraindicada en personas alrgicas a Penicilina
PENICILINA sdica G
(Cada milln de Penicilina contiene 1,7 mEq de Na)
Polvo liofilizado para reconstituir, 1 2 .y 5 millones.
No requiere
La administracin concomitante con aminoglucocidos puede disminuir la concentracin plasmtica de Penicilina. Con Tetraciclinas existe antagonismo
SF 3cc para diluir frmaco va IM IV Directa Diluir en 50cc o 100cc de SF, SG5%, Intermitente Diluir con SF, SG5%,
IM IV Directa Intermitente IV Intrarraqudea Intrapleural Intrarticular Pericrdica o Intraperitoneal
Anfotericina, Clorpromazina, Heparina sodica, Cloruro de K, Lincomicina
VANCOMICINA
(Bactericida, de espectro reducido)
Polvo liofilizado para reconstituir, 500mg y 1 g.
Reconstituir con disolvente (SF) inmediatamente al momento de administrar, agitar hasta completar su total dilucin No guardar mas de 24 hrs. una vez reconstituido No es recomendable guardar mas de 24 hrs. En refrigeracin 5 C Existe antagonismo con Rifampicina IV Intermitente Diluir con 200cc SF, SG5%, IV Intermitente (Perfusin IV Continua solo si no se puede va intermitente) Evitar su extravasacin durante la administra cin, Colocacin muy rpida puede dar Sndrome de Hombro Rojo
Aminofilina, Cloranfenicol. Clorotiazida, Dexametazona, Heparina, Bicarbonato de Na
605
GUA CLNICA PARA LA DILUCIN Y ADMINISTRACIN DE ALGUNOS MEDICAMENTOS USUALES
EN PACIENTES ADULTOS
OBSERVACIONES ESTABILIDAD SOLUCIONES COMPATIBLES Suero Glucosado 5%, RECONSTITUCION ADMINISTRACION INCOMPATIBILIDADES E INTERACCIONES En general no se recomienda mezclar con ningn frmaco Interacciones con Digitalices y medicamentos bradicardizantes
MEDICAMENTO
PRESENTACION ALMACENAMIENTO
AMIODARONA En solucin de glucosa es estable por 24 horas a T ambiente
(antiarrtmico y antianginoso)
Ampollas de 150 mgr en 3 ml ALMACENAMIENTO A T inferior a 25 C,
606
No administrar una segunda inyeccin EV hasta transcurridos 15 minutos Evitar extravasacin del frmaco inyectado, puede producir flebitis
Infusin Intermitente: 50 a 250 ml Velocidad de Infusin: 20 min. a 2 Hr. EV directa diluir en 10 a 20 ml , administrar en 3 minutos (puede producir nuseas y vmitos) Perfusion continua: diluir 600 mgr en 500cc SG 5%, pasar en 24 hrs.
CLORURO DE POTASIO Es estable durante las primeras 24 hrs. de mezclado en infusin o emulsin
Ampollas de 20 ml de 40 meq CIK
(reposicin de potasio y cloruros)
No diluir en emulsiones grasas,
SF, SG5%, RL
No requiere reconstitucin y se administra EV directa Infusin Intermitente y Perfusion continua: Diluir en las soluciones parenterales que se estn administrando al paciente, la velocidad de administracin no debe superar los 20 meq / hr.
Amikacina, Amoxicilina. Dobutamina, Penicilina G sodica,
DOPAMINA (aumenta fuerza contrctil del miocardio. accin inotropica positiva) Se debe administrar bajo monitorizacin hemodinmica y del ritmo cardiaco del paciente No administrar con soluciones alcalinas Es estable durante las primeras 24 hrs. de mezclado en infusin o emulsin SF, SG5%, RL Sol Glucosalino No requiere reconstitucin y se administra Diluir 200 mgr o 400 mgr en 250cc o 500cc de soluciones compatibles.
Ampollas de 5 ml, Clorhidrato de 200 mgr
CLEXANE (Enoxaparina) No eliminar burbuja de aire No necesita refrigeracin Frmaco listo para su inyeccin
Jeringas precargadas con 20 mgr (Tambin con 40 mgr, 60 mgr, 80 mgr, 100 mgr,
Incompatibilidad con :Aciclovir, Anfotericina B, Ampicilina Metronidazol, Gentamicina, Penicilina sodica G, Bicarbonato de Na al 5%, Los pacientes tratados con IMAO deben recibir una dosis menor de Dopamina (1/10 partes de la dosis normal ya que se prolonga la accin de la Dopamina) Debe emplearse con mucho cuidado en los pacientes anestesiados por inhalacin No se dispone de informacin de frmacos incompatibles
607
FENOBARBITAL (Antiepilptico de accin hipntica y sedante) No necesita refrigeracin
Ampollas de de 200 mgr en 1ml,
La sobre dosificacin accidental puede ocasionar complicaciones hemorrgicas Es una solucin alcalina que puede ocasionar lesin tisular local Disminuye la accin de griseofulvinas, anticonceptivos orales, antagonistas del Calcio, anticoagulantes, antidepresivos triciclicos, cloxacilina, ketoconazol y metronidazol. Frmaco listo para su inyeccin
Debe administrarse con paciente acostado, Se coloca en el tejido Celular subcutneo, en la cintura abdominal anterolateral y post lateral, rotando alternativamente hacia el lado izquierdo y derecho Administracin intramuscular
Incompatible con cidos, sales amonicas de metales pesados y alcaloides, Estreptomicina, Vancomicina procana, norepinefrina, morfina, metadona, Hidrocortisona, efedrina, clorpromazina.
BIBLIOGRAFA
gua para la administracin segura de medicamentos, Hospital universitario santa sofa, Espaa 2005. Villa F, Esteban C, Requena T, sanjurjo M, Fernndez I, de la sierra g, et al, editores. Medimecum gua de teraputica farmacolgica. Barcelona: Adis internacional; 2001.p.787-822. Manual de preparacin y administracin de medicamentos parenterales, Hospital Exequiel g. Corts, 2005. Ribas J, Codina C, Roca M, Castella M, Tuset M, Masso J, et al. gua de administracin de medicamentos. Barcelona: Rasgo Editorial, 2001. gua para la reconstitucin y dilucin de frmacos, Complejo Hospitalario san Jos 2003. Tuset M, Mir JM, Codina C, Ribas J. gua de interacciones farmacolgicas en VIH. 2. Ed. en CD-ROM. Barcelona: Autores y Du Pont Pharma; 2001. Boletn Electrnico Panamericano para promover el uso seguro de medicamentos, Reacciones adversas e interacciones, Vol. 10 N 3 Junio 2007.
608
ANEXO 6
CONSIDERACIONES: DESINFECTANTES Y ANTISPTICOS
Los desinfectantes son productos qumicos que matan los microorganismos y se aplican sobre objetos inanimados, mientras que los antispticos, por su menor toxicidad, se emplean sobre tejidos vivos. Puesto que dependiendo de la forma como se realice el tratamiento un mismo agente puede utilizarse como antisptico o como desinfectante, se suele usar el trmino germicida para englobar ambos conceptos. Los desinfectantes tienen aplicacin en aquellos casos en los que no se puede usar la esterilizacin por calor (por ejemplo en hospitales con materiales sensibles al calor, en instalaciones en la industria agroalimentaria, en el tratamiento de agua, etc.). En muchos casos, el tratamiento con agentes desinfectantes no elimina completamente los microorganismos presentes, sino que simplemente se reduce mucho su nmero de forma que la accin indeseable de los microorganismos se retrasa. Las esporas bacterianas son las formas ms resistentes a los antispticos y desinfectantes y slo mueren al ser tratadas con agentes con alta actividad germicida. En general las formas vegetativas de las bacterias son sensibles a todos los agentes desinfectantes, aunque algunos grupos de microorganismos tales como las micobacterias pueden presentar especial resistencia a los de baja actividad. Los hongos presentan, en general, mayor resistencia que las bacterias y resisten los desinfectantes de baja actividad. Por ltimo, los virus presentan una sensibilidad similar a la de las bacterias, aunque es un poco ms elevada en el caso de los virus desnudos que no presentan envueltas lipdicas. La determinacin del efecto antisptico o desinfectante de los diferentes productos es complicada porque este efecto depende de gran nmero de factores externos (temperatura, humedad, pH, etc.) as como de los diferentes tipos de microorganismos que se desea eliminar o controlar.
CONSIDERACIONES: ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES

Agentes Antispticos Detergentes catinicos, interaccionan con las membranas y se usan como alguicidas en piscinas. Perxido de hidrgeno (agua oxigenada en disolucin del 6 al 30%), es una agente oxidante que se usa sobre la piel. Agentes desinfectantes Sulfato de cobre, precipita las protenas y se usa como alguicida y como antifngico. Gas cloro, agente oxidante que se usa para desinfectar el agua.
609
Compuestos de cloro (500-5000 mg/l), agentes oxidantes que se usan en la industria lechera, en equipos de la industria agroalimentaria y en el tratamiento de aguas. Compuestos fenlicos (0.5-3%), agentes oxidantes que se usan para desinfectar superficies. Detergentes catinicos, agentes que alteran las membranas y se usan en la limpieza del material mdico y de la industria agroalimentaria. xido de etileno (OE), agente alquilante que se usa en la esterilizacin del material de laboratorio, material de plstico y para la desinfeccin de frutas. Ozono, agente oxidante que se usa en el tratamiento del agua de bebida.
ANTISPTICO Antispticos Mercuriales Nitrato de plata Solucin de yodo Piel
Uso
Forma de accionar Se combina con grupos SH de las protenas Precipita protenas Agente oxidante, yoda los residuos de tirosina de las protenas Jabones, desodorantes y lociones corporales Disolvente de lpidos y desnaturalizante de protenas Rompe la membrana celular Agente oxidante
Ojos de los recin nacidos para evitar la ceguera Piel
Alcohol (etanol al 70% en agua) Bifenoles (Hexaclorofeno) Perxido de hidrgeno (solucin al 3%) DESINFECTANTE Dicloruro mercrico Solucin de Yodo Gas cloro
Piel Jabones, lociones Piel
Mesas, superficie de los bancos, suelo Instrumental metlico Depuracin de los suministros de agua Superficies Instrumental mdico Material de laboratorio sensible a la temperatura como los plsticos
Se combina con grupos SH Yoda los residuos de tirosina Compuestos de cloro Suministros de agua Agente oxidante Desnaturaliza protenas Interacciona con los fosfolpidos de la membrana Agente alquilante Ozono Agua de bebida Fuerte agente oxidante
Compuestos fenlicos Detergentes catinicos (compuestos de amonio cuaternario) xido de etileno
610
ANEXO 6. CONSIDERACIONES: DESINFECTANTES Y ANTISPTICOS
ALGUNAS CONSIDERACIONES ESTERILIZACIN POR CALOR

Los microorganismos mueren rpidamente cuando son sometidos a temperaturas superiores a su ptima de crecimiento. Esto permite utilizar altas temperaturas para eliminar microorganismos por termo-destruccin. Los mtodos basados en el calor son quiz los ms utilizados para controlar el crecimiento microbiano. La sensibilidad de los diferentes tipos de microorganismos a los tratamientos trmicos es distinta. Las esporas son la formas ms termo-resistentes y las clulas vegetativas las ms sensibles. Por otro lado, los microorganismos gram-positivos tienden a ser ms resistentes que los gram-negativos. Por consiguiente, desde un punto de vista prctico, la esterilizacin por calor est destinada a matar las esporas bacterianas. El medio en el que se encuentra un microorganismo influye en su sensibilidad al calor. Por lo general, los microorganismos son ms sensibles a las altas temperaturas cuando se encuentran a pHs cidos, mientras que las concentraciones altas de protenas o azcares en el medio disminuyen la efectividad del calor y protegen a las bacterias. Las altas concentraciones de sal tienen efectos variables segn el tipo de microorganismo La esterilizacin por calor se puede hacer en medio hmedo usando Autoclave o en medios secos mediante el horno Pasteur o Pupinel. El autoclave esteriliza usando el calor hmero transmitido por vapor de agua sobrecalentado debido al uso de altas presiones. El efecto del vapor de agua es facilitar la transmisin del calor al objeto en esterilizacin. El procedimiento usual es usar 121C para lo que es necesaria una presin de 1.1 kg/cm. En estas condiciones un tratamiento de 15 min es suficiente para eliminar las esporas de gram-positivos. El horno Pasteur usa calor seco transmitido por el aire al objeto en esterilizacin. En este caso, la temperatura ms usual suele ser de 180-250C y el tiempo de esterilizacin entre 30 min y varias horas. El uso del horno Pasteur est limitado por las caractersticas del material a esterilizar. Lesin en los microorganismos En cualquier tratamiento antimicrobiano puede ocurrir que algunas clulas sean daadas pero no mueran. La presencia de microorganismos daados (lesionados) plantea un problema debido a que los mtodos de deteccin se basan en cultivos selectivos que en muchas ocasiones son letales para dichos microorganismos lesionados. En consecuencia, los microorganismos daados no son detectados y la muestra se da por no contaminada; sin embargo, una vez que los microorganismos lesionados han reparado sus heridas pueden volver a crecer y a producir las toxinas o causar el dao.
ESTERILIZACIN POR OTROS TRATAMIENTOS FSICOS RADIACIN ULTRAVIOLETA

La radiacin ultravioleta produce una disminucin exponencial en el nmero de clulas vegetativas o de esporas vivas con el tiempo de irradiacin. Existe una falta de informacin precisa sobre la susceptibilidad de las diferentes especies microbianas a la radiacin u.V.: diferentes cepas de una misma especie pueden tener una resistencia distinta. El mayor valor del tratamiento con radiaciones u.V. se encuentra en el saneamiento del aire, aunque tambin pueden aplicarse para esterilizar superficies de alimentos o para el equipo de los manipuladores de alimentos.
611
ANEXO 7
EFECTOS CLNICOS ESPECFICOS Y SU ASOCIACIN A FRMACOS
FRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR HIPERLIPIDEMIA GRUPO ANTIHIPERTENSIVO Diurticos tiazdicos FRMACO MECANISMO Aumento de la sntesis de triglicridos por hiperglucemia e hiperinsulinemia (secundarios a insulinoresistencia?) Se postula una disminucin en el aclaramiento de triglicridos por estimulacin alfa no contrarrestada OBSERVACIONES Afectacin de triglicridos, colesterol total y colesterol LDL al principio del tratamiento. Aumento de triglicridos y VLDL y disminucin de HDL.
Betabloqueantes
No cardioselectivos Propanolol Nadolol Timolol Cardioselectivos Metoprolol Atenolol Practolol Alfa y beta bloqueantes Labetalol
Efectos menos pronunciados sobre todo en lo referente al HDL Accin neutral.
HORMONAS Corticoides
Multifactorial (ver texto)
Anticonceptivos hormonales Hormonas sexuales Nandrolona Testosterona Estanozolol Estrognico Ritonavir Indinavir Saquinavir Nelfinavir Acitretina Etetrinato Isotretinoina Alitretinoina Tretiurina
Los estrgenos disminuyen LDL y aumentan HDL. Los progestgenos lo contrario.
Alteracin en VLDL, LDL y HDL. Hiperlipoproteinemias de tipo IIa, IIb, y IV. Dosisdependiente. Los progestgenos de nueva generacin presentan mejor comportamiento Hipertrigliceridemia, disminucin de colesterol HDL e incremento radio col. total/ HDL Hipertrigliceridemia e hipercolesterinemia.
Tamoxifero ANTIVIRALES Inhibidores proteasa
ANTIPSORIASICOS Retinoides ANTIACNEICOS Derivados de la vit. A
Hipertrigliceridemia, disminucin HDL y aumento cociente LDL/HDL. Hipertrigliceridemia e hipercolesterinemia.
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ANTIEPILEPTICOS
Carbamacepina
Aumenta: colesterol, triglicridos, col LDL y col HDL. Aumenta triglicridos y col HDL. Desconocido Hipercolesterinemia.
Fenitoina ANTIHISTMICOS H2 Cimetidina Roxatidina Ranitidina Itraconazol Ketoconazol Interferon alfa-2A Interferon alfa-2B Interferon alfa-N1 Interferon alfa-N3 Ciclosporina Sirolimus Inhicicin insulnica. Alteracin sntesis lipdica en hepatocitos.
ANTIMICOTICOS INMUNOMODULARES
Hipertrigliceridemia e hipocolesterinemia. Hipertrigliceridemia.
INMUNOSUPRESORES
Hipertrigliceridemia e hipercolesterinemia.
ANITNEOPLASICOS MISCELANEA
Asparaginasa Paclitaxel Amiodarona Clopidogrel Didanosina Disulfiram
Desconocido.
Hiperlipidemia. Hipercolesterinemia. Aumento colesterol LDL y HDL. Hipercolesterinemia. Hipertrigliceridemia. Hipercolesterinemia.
RESUMEN: FRMACOS QUE ALTERAN EL EQUILIBRIO CIDO - BASE

ACIDOSIS RESPIRATORIA GRUPO PSICOFRMACOS Narcticos Barbitricos Benzodiacepinas ANTIBITICOS FRMACO MECANISMO Depresin centro respiratorio. Depresin centro respiratorio y por relajacin muscular. Bloqueo neuromuscular. OBSERVACIONES Ms en sobredosis.
ANESTSICOS
Polimixinas Bacitracina Clindamicina Lincomicina Colistina Tetraciclinas Halotano Enflurano Isoflurano
Depresin centro respiratorio.
614
ANEXO 7. EFECTOS CLNICOS ESPECFICOS Y SU ASOCIACIN A FRMACOS
ACIDOSIS METABLICA GRUPO ANTIDIABTICOS Biguanidas AZUCARES POLIHIDRICOS ANTIVIRALES MISCELANEA Salicilatos Paracetamol Paraldehdo Isoniacida Nitroprusiato Epinefrina Incremento de la produccin de lactato y cidos cetnicos. Incremento produccin de lactato Acumulacin de cidos orgnicos. Acumulacin de hidroxibutirato. Acumulacin de cianida. Quizs por inhibicin del complejo piruvato deshidrogenasa. No aclarado. Incremento de la produccin de lactato. Intoxicacin. Intoxicacin. No comercializado en Espaa La intoxicacin responde bien a la piridoxina. Tratar con tiosulfato sdico. Aplicable a otras catecolaminas. FRMACO Fenformina Metformina Fructosa Sorbitol Xilitol Abacavir Cidofovir MECANISMO Incremento de la produccin de lactato. Incremento de la produccin de lactato. No aclarado. No aclarado. OBSERVACIONES Mortalidad elevada.
Ficha tcnica. Ficha tcnica.
Teofilina Papaverina Ac. Nalidixco Verapamilo Lamivudina LAXANTES HIPOLIPEMIANTES Colestiramina Colestipol DIURETICOS Inh. anhidrasa carbonica. Acetazolamida Diclorfenamida Ahorradores de K Espironolactona Amiloride Triamterene Tiazidas ANTIBACTERIANOS Bendroflumetiazida Sulfanilamida
Tambin a dosis teraputicas. Dosis altas o txicas. Casos anecdticos con dosis teraputicas e intoxicacin. Casos anecdticos de intoxicacin Casos anecdticos. Casi siempre en abuso. Casos descritos en nios y ancianos. En uso prolongado. En ancianos y pacientes con insuf. renal. En ancianos y pacientes con insuf. renal. Ms frecuente con insuf. renal. Ms frecuente con insuf. renal. Ms frecuente con insuf. renal. En la ficha tcnica.
Inhibicin de la secrecin de insulina. Aumento prdidas GI de bicarbonato. Intercambio de cloruro por bicarbonato.
Disminucin de la reabsorcin bicarbonato. Disminucin de la reabsorcin bicarbonato. Disminucin de la secrecin de hidrogeniones. Disminucin de la secrecin de hidrogeniones. Disminucin de la secrecin de hidrogeniones.
Disminucin de la reabsorcin bicarbonato.
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Tetraciclina
ANTINEOPLASICOS
Cloranfenicol Cotrimoxazol Estreptozocina Aldesleukina Cloruro amnico. Amoxapina Amrinona Clofazimina Topiramato Vasopresina Tretinoina
S. Fanconi con acidosis tubular renal y aumento prdida renal bicarbonato. Desconocido. Desconocido. Disminucin de la reabsorcin bicarbonato. Incremento del aporte cido.
Raros casos con tetraciclina caducada. Sndrome gris recin nacido. A altas dosis.
Inmomodulador.
NUTRIENTES ELECTROLITICOS MISCELANEA
Hasta el 3% de casos.
ALCALOSIS RESPIRATORIA GRUPO ANALGESICOS ESTIMULANTES SNC FRMACO Salicilato Niketamida Cafena Xantinas HORMONAS ANESTESICOS ANTAGONISTAS DOPAMINERGICOS ANTIDEPRESIVOS Teofilina Ciproterona Sevoflurano Veraliprida Nortriptilina MECANISMO Estimulacin centro respiratorio. Estimulacin centro respiratorio. Estimulacin centro respiratorio. Incremento en la ventilacin. Disquinesia respiratoria. Hiperventilacin. ALCALOSIS METABLICA GRUPO ANTINEOPLASICOS VASODILATADORES ANTIACIDOS DIURETICOS Tiazdicos Bemetizida Clorotiazida Hidroclorotiazida Politiazida Bumetamida Ac. Etacrnico Prdida hidrogeniones. Por concentracin del volumen extracelular. FRMACO Cisplatino Tolazolina Hidroxido magnsico MECANISMO Prdida de hidrogeniones. Prdida de hidrogeniones. Prdida de hidrogeniones. OBSERVACIONES Vmitos prolongados. Aumento secrecin gstrica de cido. En combinacin con resinas de intercambio. OBSERVACIONES Compensatoria de la acidosis metablica inicial. Intoxicacin. Altas dosis. Altas dosis o sobredosis.
Efecto progestagnico. Caso aislado. Caso aislado. Caso aislado.
De asa
Prdida hidrogeniones
Por concentracin del volumen extracelular.
616
ANEXO 7. EFECTOS CLNICOS ESPECFICOS Y SU ASOCIACIN A FRMACOS
ANTIMICROBIANOS ALCALINIZANTES
Furosemida Ticrinafen Carbenicilina Carbenicilina Bicarbonato sdico
Prdida hidrogeniones. Prdida hidrogeniones. Retencin de bicarbonato.
Penicilina Tuberculosttico. Fraccin de proteina plasmtica.
REACCIONES CUTNEAS POR FRMACOS

La mayor parte de las reacciones adversas a frmacos se manifiestan como cuadros dermatolgicos. Los cuadros ms frecuentes son los exantemas fijos (30%), reacciones exantemticas (30%) y urticarias-angioedemas (20%). Los medicamentos que con mayor frecuencia producen reacciones cutneas son los antimicrobianos (penicilina y sulfamidas), antipirticos y antiinflamatorios, y los frmacos que actan sobre el sNC. Para un diagnstico correcto es necesaria una historia clnica detallada y dirigida, una exploracin minuciosa y una valoracin de las caractersticas morfolgicas de la erupcin. La mayora de las reacciones aparecen dentro de la primera semana tras la administracin del frmaco. El tratamiento fundamentalmente se basa en la suspensin de los agentes probablemente implicados y en el tratamiento sintomtico de la erupcin (antihistamnicos orales y corticoides tpicos). si el cuadro es grave pueden administrarse corticoides sistmicos (40-60 mg/da de prednisona oral). sndrome de stevens Johnson (ssJ) y sndrome de Lyell o Necrolisis epidrmica txica: son componentes de un espectro de patrones reactivos cutneos. La lesin caracterstica del ssJ son en diana, de distribucin simtrica, localizada fundamentalmente en manos, brazos, y asociado con afectacin de mucosas. La necrolisis epidrmica txica (NET) presenta un eritema difuso tras el que se producen grandes reas de despegamiento epidrmico y ampollas, con gran afectacin de mucosas. Diagnstico: la diferenciacin entre estos dos cuadros es clnico-evolutiva, aunque existen casos mixtos en los que coexisten o se suceden los dos patrones de lesiones. El diagnstico diferencial puede establecerse clnicamente, valorando la edad del paciente, los prdromos, el compromiso de piel y mucosas y el estado general; sin embargo la confirmacin histolgica es obligada. Las infecciones y los medicamentos originan casi la totalidad de casos de ssJ. Los antibiticos (sobre todo sulfamidas y beta-lactmicos) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) constituyen los frmacos implicados con mayor frecuencia en el ssJ y la NET. El tratamiento del ssJ extenso y de la NET tienen un manejo similar al de un gran quemado: monitorizacin hemodinmica, reposicin hidroelectroltica y expansin de volumen. Alta mortalidad (25-50 %). La principal causa de muerte es la sepsis. son de mal pronstico la edad avanzada, la extensin del despegamiento superior al 10%, la elevacin de la creatinina y la leucopenia.
617
ANEXO 8
ACCIN DEL JUGO DE POMELO SOBRE ALGUNOS FRMACOS
FRMACO Ansiolticos e hipnticos Antagonistas de los canales de calcio ACCIN DEL JUGO DE POMELO Aumenta la concentracin plasmtica de buspirona. Aumenta la concentracin plasmtica de felodipino, isradipino, lacidipino, lercanidipino, nicardipino, nifedipino, nimodipino, nisoldipino y verapamilo. Aumenta la concentracin plasmtica de Terfenadina: evitar el uso concomitante. Aumenta la concentracin plasmtica de efavirenz. Aumenta la concentracin plasmtica del frmaco (mayor riesgo de toxicidad). Aumenta la concentracin plasmtica de simvastatina: evitar el uso concomitante. Aumenta la concentracin plasmtica del frmaco. Aumenta la concentracin plasmtica del frmaco. Aumenta la concentracin plasmtica del frmaco: evitar el uso concomitante. Aumenta la concentracin plasmtica del frmaco. Aumenta la concentracin plasmtica del frmaco. Aumenta la concentracin plasmtica del frmaco: evitar el uso concomitante.
Antihistamnicos
Antivrico Ciclosporina Hipolipemiantes Ivabradina Sildenafilo Sirolims Tacrolims Tadalafilo Vardenafil
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ANEXO 9
DILUCIN Y PREPARACIN DE MEDICAMENTOS MS USADOS EN URGENCIA Y UCI
FRMACO ADRENALINA PRESENTACIN Amp de 1 mg/1ml PREPARACIN EN PRECAUCIONES y INFUSIN CONTINUA OBSERVACIONES -0.05-2g/Kg./m EV. inf. -Pasar en BIC (Bomba Infusin -1mg. EV .Directo =PCR SF 0.9% 250cc Continua) -1mg/10cc SF x TET + -Uso de VVC (Via Venosa Central) -0.5mg S/C anafilaxia 4mg Adrenalina -Monitores Invasivo PA -0.3mg+3cc SF NBZ -Taquicardia e Hipertensin DOSIS E INDICACIN -1 mg en 5 min. (indicacin medica) en SF 0.9% SG5% intoxicacin por rganos 52cc+48mg de atropina fosforados -1 mg EV directo PCR y bradicardia sinusal -1 mg en 10cc x TET
ATROPINA
Amp de 1 mg / 1 ml
AMIODARONA
ADENOSINA
-Pasar en BIC -Calculo de ml/hr ej:1 mg c/10= 60/10=6x2=12 ml/hr 1mgc / 60=60/60=1x2=2ml/hr OBSERVAR: -Taquicardia, midriasis, rubicundez, sequedad de mucosas, retencin urinaria, leo paraltico, agitacin psicomotora, intoxicacin atropinica. -600-900 mg /dia EV -Exclusivamente en -Pasar con BIC -Pasar por VVC Amp. 150 mg / 3 ml EV -3-5 g/Kg/min SG5% 500cc+600 -Si se pasa por VVP., pasar por va -bolo de 50 mg (repetir 900mg -Bolo de 150mg en 20cc exclusiva. varias veces, segn indicacin mdica) de SF-SG5% RL -Idealmente en pacientes con bradicardia, pero previo instalacin de SMPT (Sonda Marcapaso Transitoria) 6 mg EV Directo seguido -Administracin directa Amp. 6mg/2ml de 20cc de SF, rpido -Administrar a travs de una VVP (tiene vida media corta) No se diluye de grueso calibre y ubicada en el pliegue del brazo -Usar Tefln N 14 o 16 -Utilizar el brazo izqdo. -Medicamento de eleccin en la TPSV.
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ANFOTERICINA B
Frasco amp. De 50mg., liofilizado EV.
AMINOFILINA
-0.4-0.7mg/Kg./da -Prueba de tolerancia: -dosis mxima 50mg/da 1 mg de anfotericina en 100cc de SG5% en4hrs -SG5% 500cc +50 mg de Anfotericina (100cc = a 10 mg de Anfotericina. -Pasar en BIC ADMINISTRACION: -Prueba de tolerancia -Tomar examenes:ELP, creatinina, nitrgeno ureico, todos los das mientras se administre la Anfotericina -Pasar SF 500cc en 3 hrs. todos los das que se administre la Anfotericina -Administrar Hidrocortizona 100 mg EV., todos los das que se administre la Anfotericina -Administrar Paracetamol 500mg va oral., todos los das mientras se administre la Anfotericina -SF 250+9mg de Anfotericina en 4 hrs. -Al da siguiente SF 250+25mg, e ir aumentando hasta llegar a 500 1000 mg da, dependiendo de la patologa. -Despus que terminar de pasar la infusin diaria, pasar SF 500cc + 6 grs. de Potasio en 4 hrs. 0.2-0.9 mg/ Kg. /hr EV SF 250cc+1000mg de Aminofilina
-Pasar por VVC -Pasar va venosa exclusiva -Proteger el matraz de la luz -Puede producir: diplopa, temblores, fiebre, calofros, rush alrgico, gingivorragia, disfuncin renal, la extravasacin produce irritacin severa, arritmias, calambres o dolores musculares, aumento o disminucin de la miccin, hormigueo, dolor o debilidad en las manos o en los pies, crisis convulsivas, disnea
Amp. De 250mg/10ml EV
ACICLOVIR Amp. 250mg / 10 ml EV 10 mg/Kg/ c/ 8 hrs ev
-5 mg de Aciclovir por 1 ml de SF 0.9%, SG1/2, dilucin no menor de a 50 a 100cc -250mg 500mg=200cc -750mg y +=250cc
-Pasar con BIC -Pasar VVP exclusiva -Puede producir: taquiarritmias ventriculares, convulsiones, temblores, fiebre, aumenta el riesgo de aspiracin por RGE (Reflujo gastro esofgico), calofros, palpitaciones, vmitos -Pasar en BIC -Administracin lenta en 1 hr mnimo -VVP VVC exclusiva -Evitar administracin paralela de hemoderivados y coloides -Vigilar diuresis -Hidratacin previa -No refrigerar
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ANEXO 9. DILUCIN Y PREPARACIN DE MEDICAMENTOS MS USADOS EN URGENCIA Y UCI
AMIKACINA
Frasco amp. 500 mg / 2 ml
10- 15 mg/Kg./da. EV.
INMUNOGLOBULINA HUMANA (FLEBOGAMMA 5%)
-Dosis indicada diluida -Administrar lento 30 a 60 min. en 100cc de SF o SG5% -Efectos ototxicos SG10% -Disfuncin renal -Pasar por VVP o VVC -Velocidad de infusin: 0.01-0.02 ml/Kg. los Primeros treinta minutos, si no hay reacciones adversas aumentar 0.04ml/Kg./ min. -Pasar el total de la dosis en 1 hora -Pasar en BIC -Pasar por va exclusiva durante la administracin -Pasar por VVP VVC -Sacar del refrigerador 1 hr antes de usarla, dejarla a temperatura ambiente -Puede provocar :rubor facial, angor, emesis, fiebre, calofros, vrtigo, nauseas, dorsalgia, hipotensin -Las molestias desaparecen al disminuir la velocidad de infusin. -Mantener entre 2 y 8 C. No congelar. -Dosis de ataque 0.2mg /15seg. Obs. respuesta del paciente, si no hay, esperar 60 seg. y repetir 0.2mg. Se puede repetir c/ 60 min. hasta Obs. respuesta positiva. -Dosis mxima 2 amp -RAM: convulsiones, vrtigo, flebitis, diaforesis, cefalea, diplopa
Frasco. / amp. 0.5gr 2.5 gr. 10 gr.
-0.4 mg / Kg./da -Frasco amp. 0.5 gr. / 10 ml - Frasco amp. 2.5 gr. / 50 ml - Frasco amp. 5.0 gr. /100 ml - Frasco amp. 10 gr. / 200 ml
LANEXATE (Flumazemil) Amp 5ml/0.5mg EV -0.6mg-1mg/dosis -Dosis mxima 1mg (2 amp)
-Titular 1 amp a 10cc con SF, SG5%, o SRL, SG1/2 = 0.05mg /1ml -Pasar sin diluir
PROTAMINA Amp. 5 ml / 50 mg. EV
TOXOGONIN (CLORURO DEOBIDOXIMA)
Amp. 1 ml / 250 mg
ej: 2500Uds Hep=25mg Prot (2.5 ml) -1 amp. IM. EV. -1 amp. / 10 ml SF -Dosis mxima 3 amp.a 0.9% ev intervalos de 2 hrs. -1 amp im. Profunda -1 amp ev directa -Pasar por VVP VVC
-La dosis depende de las unidades de heparina a neutralizar y tiempo que ha pasado desde que se administr -Si no se conoce la concentracin de heparina, Adm. dosis necesaria para neutralizar 1000 UI de heparina hasta normalizar el TTPK
-Diluir 25mg de Protamina=100cc de SF, SG5%,SG1/2. -Diluir50mg de Protamina = 200cc
-Pasar en microgoteo -Usar VVP o VVC -Administracin lenta en 30 min. -Antagonista de la Heparina -RAM: hipotensin, rush alrgico, shock anafilctico, hemorragias, -5 ml Prot. = 50mg Prot ideal indicacin antialergica antes 1 ml Prot = 10mgProt de administrarla (indicacin 50mg Prot = 5000UD H mdica) 1mg Prot = 100UD H
LAXUR
-Amp. De 20mg / 1 ml
-Segn indicacin medica
-Antdoto especfico en Intoxicacin por rganos Fosforados -Reactiva la acetilcolinesterasa y la colinesterasa -No administrar despus de 6 hrs. de evolucin -RAM: bochornos y rubicundez a los 10 a 15 min. post administracin -En bolo directo ev -Pasar BIC -IM profunda, dosis -Pasar VVP o VVC exclusiva mxima 20 mg -RAM: ortostatismo, visin -SF 0.9% 100cc + 100 borrosa, diarrea, cefalea, anorexia, mg Laxur (1 ml=1 mg) rush cutneo, fiebre, artralgias, -SF 0.9% 200cc + 200 hipokalemia, hiperglicemias mg Laxur (1 ml= 1 mg)
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LIDOCAINA 2%
-Amp. 5 ml / 100 mg -Amp. 10 ml / 200 mg
-1 a 4 mg/min. -Bolo ev 1 mg / Kg., directo 1cc lidocaina= 20mg -Bolo directo por TET
MIDAZOLAM (DORMONID)
-Amp. 15 mg / 3 ml -Amp. 1 ml / 5 mg -Amp. 10 ml / 50 mg
-Infusin continua 1 a 5 mg/ hr EV -En bolo 5 7.5 15 mg
MORFINA
Amp. 20 mg / 1 ml
-Infusin continua 1 5 mg/hr EV -En bolo directo de 2 mg a 10-20 mg
NORADRENALINA (LEVOFED)
Amp5ml / 4 mg
0.01-0.2 g/Kg./min. EV Es un neurotransmisor del sistema Simptico, con efecto agonista sobre receptores Alfa 1 y Beta 1, Produce > de la resistencia perifrica y de la presin arterial
CLORFENAMINA
Amp de 1 ml/10 mg
-10 mg EV. -10 mg IM.
-Pasar en BIC -Pasar VVP o VVC -Pasar por TET -Antiarrtmico de eleccin en ESV -Precaucin: en disfuncin heptica y cardiovascular, hipovolemia, bloqueos y bradicardia, Sd. WPW, hipotensin -RAM: rush cutneo, angioedema, flebitis, ansiedad, mareos, somnolencia, lengua traposa, compromiso de conciencia, convulsiones, Paro cardiorrespiratorio -SF 0.9% - SG5% - -Pasar en BIC -Pasar por VVP o VVC SG1/2 250cc+ 50mg Dormonid -Precaucin en: pacientes -Bolo EV directo, titular geritricos, pacientes con 15 mg de Dormonid, en disfuncin renal, heptica 10cc SF 0.9% (1 ml / -RAM: depresin respiratoria, 1.5 mg) hipotensin, bradicardia, 5 mg Dormonid en 10cc temblor muscular, irritabilidad, excitacin, confusin, vmitos y (1 ml = 0.5 mg) alucinaciones. -SF 0.9%- SG5%- SG1/2 250cc+50 mg -Pasar en BIC -Bolo EV directo, titular -Pasar VVP o VVC 20 mg de Morfina en -Alcaloide del opio con efecto 10cc de SF (1 ml / 2 mg sedante y analgsico de Morfina) -Precaucin: pacientes geritricos, LCFA, leo, TEC, disfuncin heptica y/o renal -RAM: depresin respiratoria, hipotensin, nauseas y vmitos, aumento de la PIC, leo y constipacin, sudoracin, diplopa, diarrea, retencin urinaria, miosis. -SF 0.9% - SG5% - SG1/2 250cc+8 mg de -Pasar en BIC Levofed -Pasar de preferencia VVC o por VVP -De eleccin en sepsis como inotrpico, en la inestabilidad hemodinmica -RAM: Arritmias cardiacas, Hipertensin arterial, hemorragia cerebral, dolor anginoso y necrosis isqumica en sitio de inyeccin -Pasar en bolo directo -Administrar IM -Administrar por VVC VVP- IM -Diluir en 10 cc SF bolo -Disminuye la permeabilidad directo capilar en reacciones anafilcticas (bloqueador H1) -RAM: sedacin excesiva, efectos paradojales (euforia e insomnio), aumenta su efecto en pacientes en estado etlico.
-SF 250 + 1 gramo de Lidocaina -Por TET diluir en 10cc
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CLORPROMAZINA
Amp 2m / 25 mg
1 amp EV 1 amp IM
-Pasar directo en bolo sin diluir EV o IM -Pasar diluido 1 amp en 25cc de SF
DIAZEPAN
Amp. 10mg/ 2ml
-10 mg lento EV sin diluir -10 mg IM profundo
NO SE DILUYE
LORAZEPAN
Amp. 2ml/4 mg
-4mg EV. Directo lento sin diluir -4mg IM. Profundo
NO SE DILUYE
DIPIRONA
Amp 1gr./ 2ml
-250mg-1gr EV -250mg-1gr IM. Profundo -250mg-1gr Sbc. -15-20mg/Kg EV. -Dosis mxima 1 gr.
-SF-SG5%-sg1/2 250cc+1-2-3 gr. de Dipirona -Dosis mxima 3gr/da -SF 250cc+750mg de Fenitoina Sodica -No diluir en SG5%
FENITOINA SODICA
-Amp 250 ml/5ml
FENOBARBITAL SODICO -Frasco amp. 200mg
-200mg c/10min.Mx. -Pasar en bolo diluido 3 veces dosis mx. 600 en 10 cc de SF mg da
SULFATO DE MAGNESIO 25%
-Amp. De 5ml al 25%(1.25 gr.)
-1-2 gr. en bolo c/ 5min (pasar en 1 a 2 min.) -Pasar en infusin continua
-SF 250 + Sulfato de magnesio segn indicacin medica y velocidad de infusin tambin. -Pasar en bolo diluido en 10cc de SF
-Administracin EV lenta -Antipsictico sedante, en el hipo patolgico, crisis nauseosas y emticas severas -RAM: somnolencia, hipotensin, contracturas fuertes y mantenidas (efectos extrapiramidales). -Pasar por VVP-VVC-IM -Ansioltico miorrelajante, anticonvulsivante, hipntico suave -RAM: depresin respiratoria, se potencia bajo los efectos del alcohol -No se recomienda usarlo por va IM, en las urgencias por su absorcin lenta (90 min.) -Pasar VVC-VVP-IM -Ansioltico, miorrelajante, hipntico suave -RAM: se potencia con el alcohol, depresin respiratoria, si se administra muy rpido va EV pude producir apnea, hipotensin, bradicardia, PCR, administrar con precaucin en LCFA y disfuncin heptica y/o renal (seniles). -Pasar por: VVC-VVP-IM -Analgsico, antipirtico, espasmoltico -RAM: Anafilaxia, hipotensin, y discrasias sanguneas, hipotermia (cuando interacta con CPZ) -Pasar VVC-VVP -Anticonvulsivante y antiepilptico. Se utiliza en todos los tipos de Epilepsia y Status convulsivo -RAM: Nistagmus, ataxia, diplopas, confusin, nauseas, vmitos, rush cutneo -Va exclusiva -Pasar por VVC-VVP -Anticonvulsivante depresor del SNC., hipntico, y sedante -RAM: sedacin, somnolencia y letargo, utilizar con precaucin en insuf renal y/o heptica, insuf respiratoria y en ancianos. -Pasar por VVC y VVP -Droga de eleccin en arritmias tipo Torsades de Pointes, reduce la arritmia post infarto, convulsiones por eclampsia, hipomagnesemia con tetnia, tetnia uterina -RAM: Rubicundez, bradicardia, hipotensin, bradipneas, precaucin en bloqueos, insuf renal, EPOC, EBOC, LCFA, se revierte su efecto con gluconato de calcio.
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-NITROGLICERINA
-Frasco amp 50mg / 10ml
-5-10-15-hasta 200 g/ min.
PROPANOLOL
-Amp de 1 ml/ 1mg
-0.5mg a 1 mg 3mg c/5 min -Dosis total 0.1 mg/Kg. -Velocidad mx. de administracin 1mg/min.
SUCCINILCOLINA
-Amp de 100mg/5ml
-0.6 1mg/Kg. en bolo hasta efecto deseado
VERAPAMILO
-Amp de 5mg/2ml
-2.5-5mg EV en bolo en 1-2min, repetir segn indicacin
BICARBONATO DE SODIO
-Amp 8-8.4% de 10-5 ml
-Se administra en bolo directo segn indicacin
-SF,SG5% 250cc+50 mg -Pasar por VVC-VVP no necesita de Nitroglicerina va exclusiva -Vasodilatador coronario, disminuye el trabajo del ventrculo izquierdo, dilata grandes arterias coronarias y el territorio pulmonar, disminuye el vaso espasmo coronario. -RAM: Hipotensin, cefalea, nausea, desmayos, -Pasar en bolo, diluir -Pasar por VVC-VVP -Beta bloqueador cronotropo 1 mg en 10cc de SFSG5%-SRL negativo, intropo negativo, bronco constrictor, disminuye el trabajo cardiaco, til en TV recurrentes, arritmias, hipertensin y taquicardia. -RAM: Hipotensin, bronco espasmo, bradicardia, con precaucin en insuf cardiaca. -SF SG5% 500cc+ 2gr -Pasar por VVC-VVP, en bolo o en de Succinilcolina infusin continua -Bloqueador neuromuscular con vida de 5-15 min. y efecto mximo a los 1-2min de administrado, se utiliza para la intubacin, diagnostico de la miastenia gravis, tetania, status convulsivo. -RAM: Bradicardia, hipotensin, arritmias, broncoespasmo y parlisis -Se administra en bolo -Pasar por VVC-VVP sin diluir -Bloqueador de los canales de calcio, intropo y crontropo negativo, disminuye el consumo de oxigeno, vasodilatador coronario, se utiliza en TPSV que no requieren cardioversin, en el aleteo y fabricacin auricular -RAM: Hipotensin, bradicardia, bloqueos aurculo ventriculares, se contrarresta con el gluconato de calcio, administrar con precaucin en insuf cardiaca izquierda y esta contraindicado en ICC. -Se administra en bolo -Pasar por VVC-VVP, directo, no se diluye posteriormente lavar la va EV con SF 20cc -Alcalinizante, inhibidor de los iones H+ del plasma, se administra en PCR, despus de la desfibrilacin, ventilacin y primera dosis de adrenalina, en desequilibrio acido-base -RAM: Potente intropo negativo, hipernatremia
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-Diluir en 10cc de SF y -Pasar por VVC-VVP pasar EV en forma muy -No administrar junto con lenta Bicarbonato, ni con metamizol -El ion calcio libre participa en la contraccin muscular, la coagulacin y la transmisin del impulso nervioso, se utiliza en la tetnia hipocalcmica y sobredosis de Sulfato de Magnesio, en la RCP post desfibrilacin. NITROPRUSIATO DE -Amp de 50 mg. -0.1-0.2...gr./ Kg./min. -SF 250cc + 50 mg de -Pasar por VVP-VVC -Pasar por va EV exclusiva SODIO Liofilizado + ampolla -Se titula la dosis segn Nitroprusiato Sdico de disolvente, ampolla respuesta -No pasar en bolo nunca -Pasar con lnea arterial, para protegida de la luz en monitorizar Presin Arterial Directa un envoltorio de papel -Pasar protegida de la luz, el matraz y la bajada de suero especial -Pasar en BIC -Es un vasodilatador de accin msculo trpica directa, vasodilatacin por accin directa sobre el msculo liso arterial y venoso -El comienzo de la accin es casi inmediata -Se indica crisis hipertensivas severas, emergencias hipertensivas -La solucin debe cambiarse cada 4 hrs. -RAM: Acumulacin de tiocianato, puede generar efectos txicos graves, psicosis aguda en especial en sujetos con falla renal, la toxicidad del tiocianato puede aparecer en forma tarda, 8 das despus de suspender la droga. SOLUMEDROL -Frasco amp de 40-500- -30 mg/ Kg. en 15 min. -Pasar los 30 mg/Kg. -Pasar por VVC-VVP-IM METILPREDNISOLONA 1000mg y luego 5.4mg/Kg./Hr en diluidos en 100cc de -Pasar en infusin continua en BIC 23 hrs. SF-SG5% en Bureta -Se usa en la inhibicin de la -Y luego los 5.4 mg/ peroxidacin postraumtica de los Kg./hora en 500cc de lpidos de las membranas de las SF-SG5% en 23 horas neuronas en BIC -La administracin debe ser lo ms precoz posible post traumatismo para obtener una respuesta satisfactoria NIMODIPINO -Frasco amp de -1-2 mg/hr -Diluir en SF-SG5%-Pasar en BIC 10mg/50ml SRL 50cc+50 ml de -Pasar por VVC-VVP nimodipino(10mg) -Es un antivasoconstrictor y anti (1ml=1mg) isqumico cerebral, dilatacin de los vasos sanguneos cerebrales y aumenta el flujo sanguneo cerebral -RAM: Nauseas, molestias gastrointestinales, vrtigo, cefalea, hipotensin, enrojecimiento de la piel, sudoracin, bradicardia, y excepcionalmente taquicardia, flebitis
GLUCONATO DE CALCIO
-Amp al 10%/10ml (1gr/10ml)
-Pasar en bolo diluido en 10cc de SF
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KAYEXALATE
Se basa en el intercambio de iones sodio que contiene, por el potasio del plasma, tal intercambio tiene lugar en el intestino por un proceso osmtico.
Oral: 15 g, 3-4 veces/da, Se puede administrar disueltos en agua o agua por va oral o rectal azucarada en pacientes Debe mezclar el polvo SNg administrar por con agua, jarabe u otro sonda. lquido antes de usar. Composicin: Cada 100 Use la mezcla durante g de polvo contiene: 24 horas. Use su dosis a Poliestireno Sulfonato intervalos regulares Sdico 99.75 g. Excipientes c.s.
- Advertencias y precauciones: Determinaciones del nivel de K y otros cationes en sangre (sodio, calcio, magnesio). Evitar con anticidos y laxantes catinicos, pueden reducir la capacidad de intercambio de la resina.
-RAM: Ligeras nuseas y estreimiento o diarrea. INTERACCIONES anticidos con aluminio o magnesio, digoxina, laxantes con aluminio o magnesio, litio tiroxina
DOBUTAMINA
-Amp de 250 mg
-Dosis 2-15 g/Kg/ min EV
TIOPENTAL PENTOTAL
-Frasco amp liofilizado de 500-1000mg
-Dosis 3-5 MG/Kg.
-Pasar por VVC de preferencia o VVP -Pasar en BIC -Se usa en IAM, Shock cardiognico, en ciruga cardiaca, depresin de la contractibilidad cardiaca, en estados de hipoperfusin aguda secundaria a traumatismos ciruga, sepsis o hipovolemia, cuando la PAM es mayor a 70mmHg y PCP es de 18 mmHg -RAM: Arritmias, hipotensin, nauseas, cefalea, angina, dolor torxico no especifico, palpitaciones, flebitis, necrosis tisular -SF-SG5% 500cc+ 2 gr. -Pasar por VVC-VVP de Pentotal, EV -Pasar en BIC -Administrar en bolo, -Hipntico de accin ultracorta diluir a 10cc de SF empleado como inductor -Va exclusiva, de la anestesia, en estados cristaliza con todos los convulsivos, ttanos, intoxicacin medicamentos por estricnina, desordenes psiquitricos -Para administrar Pentotal a un paciente ste debe estar intubado -RAM: hipotensin, taquicardia compensatoria, depresin miocrdica con dosis altas y colapso cardiovascular, depresin respiratoria, apnea, laringoespasmo, broncoespasmo, excitacin paradjica, descenso del flujo sanguneo heptico, nauseas y vmitos, anafilaxia -Diluir en 250cc SF-SG5%-SG-SRLSG10%+ 500mg de Dobutamina
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ESTREPTOQUINASA (SK)
-Frasco amp liofilizado, pulverizada al vaco, como una sustancia blanca inodora y estril 1.500.000 UI
-Dosis 1.500.000 UI ev -En pacientes > de 75 aos se recomienda usar 750.000UI EV
AMPICILINA
-Frasco amp 500mg 1000mg -Amp de 4mg/ml
-Dosis 500mg c/4 6 hrs EV. IM -Dosis 4-20mg/da
CIDOTEN
-Pasar en BIC -Pasar por VVC-VVP PROCEDIMIENTO: -Todo paciente que se realice Trombolisis no debe tener puncin arterial se tomaran gases venosos -VVP para exmenes -Evitar punciones -Exmenes de ingreso +Perfil Lipdico PROTOCOLO: -Tomar enzimas cardacas+ EEG al ingreso, post SK, 90min post SK, 4 hrs post SK, 8 hrs SK, 12 hrs SK, 24 hrs SK INDICACIN: -IAM con SDST que cumpla con los criterios de inclusin y exclusin del protocolo, en embolia pulmonar, trombosis venosa profunda o tromboembolismo arterial, para eliminar la oclusin en una cnula arteriovenosa -RAM: hemorragias mnimas, hematomas superficiales, hematuria, hemoptisis, con menor frecuencia se pueden producir hemorragias intracraneales, retroperitoneales, genitourinarias gastrointestinales hipotensin, reaccin alrgica (fiebre y escalofros), arritmias auriculares y ventriculares, raro AVE DOCUMENTO AUGE /MINSAL -Administrar diluido -Pasar por VVC-VVP-IM en SF, si es por VVC -RAM: contraindicado 10cc SF y si es por VVP hipersensibilidad a las penicilinas 20cc SF -Pasar EV directo en -Pasar por VVC-VVP-IM bolo -RAM: contraindicado en lcera gastroduodenal activa
-Pasar en SF 250cc+1.500.000 SK 750.000 UI SK -Esta preparacin pasarla aproximadamente entre 45 y 60 min.
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DANTROLENE
-Frasco amp de 20 mg
NALOXONA
-Amp 0.4 mg
AGRASTAT (TIROFIBAN)
-Frasco amp de 50 ml (50 ug / ml)
-Administrar por VVC -Va exclusiva -ADMISTRACIN: - diluir en agua bidestilada -diluir en 60 ml de agua destilada -iniciar con dosis de 2.5 mg/ Kg., a pasar en 1 hr, sino desaparecen los sntomas a los 45 min., repetir en dosis de 2 a 3 mg cada 10 a 15 min. hasta completar una dosis total de 10 mg/Kg., si la respuesta en la frecuencia cardiaca, temperatura y rigidez no es perceptible -Pasar protegida de la luz -Pasar en bureta -La primera dosis se pasa rpido -La segunda dosis se pasa en 30 a 60 min. (todo lo anterior es indicacin mdica) -Instalar lnea arterial -Si esta en VM debe medirse Capnografa -Medir diuresis horaria -exmenes: Ph y gases arteriales, ELP, Calcemia, CPK T,Creatinina, Nitrogeno Ureico,Glicemia. -RAM: Flebitis por VVP -Dosis 0.01 mg / Kg. o -Administrar por via -Se utiliza en depresin 0.4 mg /Kg. como dosis VVC-VVP-IM SBC respiratoria, toxicidad y depresin nica respiratoria post- anestesia inducida por opiceos -RAM: muy pocas veces se ha informado convulsiones, puede aparecer taquicardia ventricular o fabricacin en pacientes con irritabilidad ventricular pre-existente, aumento de la sudoracin nauseas, vmitos, y temblores. -Dosis 0.4 ug /Kg./min. -Diluir en 250 cc SF Se -Pasar por VVC-VVP por 30 min. administra solo EV -Se utiliza en combinacin con heparina, est indicado para Conservar entre 15aquellos pacientes con angina 30C. No congelar. inestable o infarto de miocardio Proteger de la luz no Q para prevenir los eventos durante el almacenaje. cardacos isqumicos y tambin est indicado para pacientes con sndromes coronarios isqumicos sometidos a angioplastia o aterectoma coronaria para prevenir las complicaciones cardacas isqumicas
-Iniciar con dosis de 2.5 -Administrar diluido en mg/Kg. EV agua destilada
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MESTINON
-Tabletas (contiene 60 mg de piridostigmina que es un inhibidor de la colinesterasa,)
-1 a 2 tabletas 2 a 4 veces al da
-Administrar por va oral - Este frmaco es indicado en el tratamiento de la miastenia gravis -Se absorbe por va gastrointestinal, comienza a actuar entre los 30 a 45 min., con una duracin de 3 a 6 horas -El uso excesivo o sobredosis produce crisis colinrgicas. - Se usa con precaucin en pacientes con epilepsia, asma bronquial, diabetes mellitus, bradicardia, hipotensin arterial, oclusin coronaria reciente, vagotona, arritmias cardiacas, hipertiroidismo, parkinsonismo, lcera pptica y despus de ciruga gastrointestinal Sobre dosis puede producir crisis colinrgicas caracterizadas por debilidad muscular marcada, que puede acompaarse de otros sntomas colinrgicos particularmente bradicardia o taquicardia paradjica
BIBLIOGRAFA
Gua dilucin de Medicamentos Unidad Emergencia Complejo Hospitalario san Jos, ssMN, Autor Eu Ana Mara Contreras. Gua dilucin de Medicamentos UCI y Urgencia Hospital Juan No, Arica, Autor Eu Fresia Arancibia. Acceso Universal con Garantas Explcitas (AugE), Ley 19966, Prestaciones adicionales (medicamentos).
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ANEXO 10
vIGILANCIA DEL ERROR COMO ESTRATEGIA DE ENFERMERA EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESTRATEGIAS FRENTE A ERRORES EN FARMACOTERAPIA
En la relacin enfermera-paciente es fundamental la buena comunicacin para reducir la percepcin del riesgo. El inters por los riesgos en el sistema sanitario no es nuevo, sin embargo el desafo actual es cambiar la percepcin del error y del riesgo clnico instalado dentro del equipo de salud, pasando desde una tradicional percepcin del riesgo mirado como una amenaza o desprestigio a un riesgo como un aprendizaje, una oportunidad para mejorar. Paralelo a este cambio, tambin es necesario una transicin en la condicin del paciente, de manera que a travs de la comunicacin del riesgo clnico, la confianza, el tipo de lenguaje y seguridad que el profesional le d, pueda llegar a ser un paciente consecuente. sin duda el objetivo de nuestras intervenciones tiende en ofrecer un ambiente seguro para el usuario, con disponibilidad de recursos humanos competentes y recursos fsicos necesarios para la prevencin de futuros errores de medicacin, as como tambin la inversin en capacitacin sistemtica y permanente a nivel de cada institucin sobre administracin de medicamentos para los profesionales de Enfermera. Estrategias de Enfermera frente a los errores en farmacoterapia: Concienciar al equipo de Enfermera el tema de la seguridad como prioridad en su desempeo y como responsabilidad profesional en el acto del cuidado. Brindar a los pacientes informacin acerca de los efectos adversos de los medicamentos que la Enfermera administra aumentando as la confianza de los pacientes sobre la honestidad e integridad del sistema de salud. Participar y reforzar importantes prcticas de seguridad (lavado de manos, comunicacin en los traslados, uso de guas de prctica clnica, protocolos de atencin etc.). Implementar programas de supervisin para reas vulnerables, donde debe cautelarse de manera formal la seguridad. Ejemplo de ello es el proceso de administracin de medicamentos (con participacin o involucramiento de las jefaturas de los servicios o instituciones). Estimular al reporte voluntario de errores y casi errores. Entrenar a los equipos de trabajos: en manejo de los recursos humanos y seguridad psicolgica como detectar y enfrentar situacin riesgosa, antecedentes, medicin y recomendacin frente a errores. Reconocer a la fatiga como un factor de riesgo para la seguridad e implementar estrategias para reducirla en los profesionales de la salud.
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Desarrollar, implementar, evaluar y actualizar guas de prctica clnica basada en la evidencia para la atencin en reas de mayor riesgo que requieren de entrenamiento y competencias tcnicas validadas. Estimular el uso de herramientas clnicas que ayuden a la dosificacin y administracin de la medicacin de manera estandarizada y ms segura. Establecer un vnculo entre la forma y rutinas de trabajo que se realiza entre las unidades y servicios de un mismo establecimiento, estandarizando temas de mejoramiento de seguridad del paciente, en el caso de medicacin: dilucin, horarios de administracin e inicio de tratamientos, etc. Definir de manera explicita y clara las funciones y competencias de cada uno de los miembros del equipo de enfermera y de los profesionales frente a las actividades que cada uno realiza en la administracin de medicamentos y por ende las responsabilidades involucradas. Integrar al paciente y su familia en todos los aspectos de la atencin clnica que sea posible de tal modo de involucrarlo, estableciendo su propia responsabilidad en el tratamiento y cumplimiento de los cuidados. Evitar el trabajo parcelado en una misma institucin, lo que la literatura seala como el funcionamiento en silos, donde en este caso las barreras culturales ms significativas se encuentran en la autonoma de los profesionales ms que sobre la base de un nico proceso de atencin integral que ofrezca algn grado de seguridad y continuidad de los cuidados. Profundizar la investigacin de Enfermera en las intervenciones preventivas donde se deba mejorar la seguridad de los pacientes; algunos de estos son: examinar el ambiente o rea ms vulnerable y ms susceptible de error, evaluar comportamientos habituales que en ellas se realiza; aplicar estrategias de cmo cambiar adoptando comportamientos efectivos para ese cambio; establecer la sinergia necesaria para la insertar el cambio supervisando y apoyando por parte de la jefatura de manera mantenida y sistemtica.
identificar el comportamiento que se necesita para el cambio;
Necesidad de abordar desafos tcnicos que incluyen: la falta de evidencia acerca de lo que realmente funciona, sistemas de informacin electrnica inadecuada y problemas para la evaluacin de los resultados. Necesidad de estimular la discusin y reflexin de los profesionales de Enfermera involucrados en el proceso de administracin de la medicacin para que las propias instituciones elaboren guas con definiciones, tipos de errores y las acciones que deben ser tomadas con la ocurrencia de los mismos. Fomentar el entrenamiento en la divulgacin y transparencia de errores derivados de la prctica clnica manejados como institucin y sin fines punitivos. Formacin en cada institucin de un Comit de Calidad (equipo multidisciplinario con asesoria de expertos) que sean los primeros que respondan ante un error y guen al paciente y al profesional.
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ANEXO 10. VIGILANCIA DEL ERROR COMO ESTRATEGIA DE ENFERMERAEN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Hacer obligatoriamente intervencin sobre los medicamentos de riesgo en cada establecimiento con la finalidad de estandarizar, supervisar y cautelar practicas riesgosas implementando acciones de prevencin en virtud de los errores que seala la evidencia actual.
EVIDENCIA DE ERRORES Y DAOS

Thomas H gallagher TH,studdert D, Levinson W. Reporte de errores en medicina que daan a los pacientes. N Eng J Med: 2007;356:2713-19. EEuu/ Durante el ao 2005.12Table: united states Pharmacopoeia Top 10 Medication Errors. Insulina (4% de todos los errores de medicacin) Morfina (2.3%) Cloruro de Potasio (2.2%) Albuterol o salbutamol (1.8%) Heparina (1.7%) Vancomicina (1.6%) Cefazolina (1.6%) Warfarina (1.4%) Acetaminofen o paracetamol (1.6%) Furosemida (1.4%) Insulina: El error ms frecuentemente asociado con el uso de la insulina, la cual incluye la presentacin genrica y las comerciales (por ejemplo, Humalog y Humulina o Novolog), es la confusin de la abreviatura u y aadiendo en su lugar un 0 (cero) a la dosis, lo que resulta en un aumento de 10 veces en la dosis. Morfina: Las dosis de morfina tambin causan problemas debido a la disponibilidad de mltiples Tipos de Errores. Concentraciones y hasta la confusin de rdenes escritas en "ml" frente a "mg". Las similitudes entre los envases de presentacin y el nombre similar o de igual pronunciacin hacen que se dificulte su correcta identificacin y contribuyan al error entre ellos tenemos: - Avinza and Evista - Morphine and hydromorphone - OxyContin and Ms Contin - Hydrocodone and oxycodone - Oxycodone and codeine - Oxycodone and oxycodone ER
(No se han modificado los nombres del ingls para que se conservara el ejemplo)
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ERROR Y COMUNICACIN
El desafo actual es cambiar la percepcin del error y del riesgo clnico instalado dentro del equipo de profesionales, pasando de una percepcin del riesgo como una amenaza o desprestigio, a un riesgo como una situacin de aprendizaje y una oportunidad para mejorar. Paralelo a este cambio, tambin es necesario una transicin en la condicin del usuario, de manera que a travs de la comunicacin del riesgo clnico, la confianza, el tipo de lenguaje y seguridad que el equipo humano que lo atiende le d al usuario es lo que, permitir a la larga, llegar a ser un paciente consecuente. (Del Banco T, Bell s. hjhk. Culpable, Temeroso y solo: peleando con el error.N engl j med 2007: 357;17,1682-3) Parece ser la comunicacin directa y la honestidad, cuando se ha cometido un error, una buena estrategia de intervencin. Los sentimientos de los profesionales y de los pacientes y la familia en estas circunstancias son similares. Las disculpas y la comunicacin son necesarios pero insuficientes para llegar a la comprensin real y al perdn (que requiere de entender el tema y la aceptacin y cierre del tema). Todos los involucrados necesitan de una estructura organizada que restablezca la comunicacin y d apoyo a las necesidades emocionales. Los primeros pasos consisten en crear para los profesionales un adiestramiento que incluya aspectos sobre la prevencin y la respuesta al error, favoreciendo una cultura del reporte y la formacin de expertos en el tema. Es imperioso para las jefaturas de Enfermera reflexionar sobre la seguridad y resaltar la importancia del acto del cuidado de la Enfermera, a travs del anlisis del evento adverso, en el marco de la prestacin tica de los servicios profesionales. se debe analizar de modo preventivo y explicitar a la autoridad las fortalezas y limitaciones objetivando la deteccin e identificacin de factores de riesgo asociados, como tambin la monitorizacin de complicaciones ocurridas durante la farmacoterapia de pacientes (errores, eventos adversos (EA) etc.). Destacar la importancia de formar enfermeros que tengan una visin de su profesin como disciplina cientfica y con conciencia de la seguridad en la atencin. La seguridad del paciente es una responsabilidad profesional en el acto del cuidado. El desarrollo de una cultura de calidad en Enfermeras/os debe incorporarse a los programas de formacin profesional con una actitud pro-activa. se establecen recomendaciones de buenas prcticas para fortalecer la seguridad en la atencin de los pacientes en el proceso especfico de atencin de Enfermera: la administracin de medicamentos.
COMENTARIOS Tener en cuenta que una de las grandes preocupaciones actuales del sistema sanitario est centrada en la seguridad del Paciente y en la reduccin del error, lo que implica no slo cambios que deben producirse en la percepcin del riesgo, sino tambin en la relacin enfermerapaciente en s misma, en donde el paciente asume una actitud ms activa, dejando de ser solo un paciente informado para ser un paciente consecuente. Revisada la bibliografa en relacin a trabajos relacionados al tema publicados, destaca un aspecto no menor: Es mencionar las jornadas demasiado largas o los turnos con menos personal que el establecido. El tiempo extendido de trabajo incrementa el riesgo de errores y casi
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ANEXO 10. VIGILANCIA DEL ERROR COMO ESTRATEGIA DE ENFERMERAEN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
errores. Algunos ejemplos de estos errores fueron: Darle digoxina al paciente incorrecto, administrar dobutamina en vez de dopamina, mal clculo del goteo de dopamina, confundir miligramos con microgramos, en una infusin rpida instilar aire en una va central, entre otros.
BIBLIOGRAFA
Hahn KL. The top 10 drug errors and how to prevent them. Available: www.medscape.com/ viewarticle/556487. revision June 26, 2007. In: P. Aspden, J. Wolcott, J.L. Bootman and L.R. Cronenwett, Editors, Preventing medication errors, National Academy Press, Washington, DC (2006). grasso BC, Clary CM, Evans sJ, et al. Medications errors in psychiatric care: incidence and reduction strategies. Available: www.medscape. com/viewprogram/7319_pnt. revision July 9, 2007. P.B. Thapa, P. gideon and R.L. Foughts et al., Psychotropic drugs and risk of recurrent falls in ambulatory nursing home residents, Am J Epidemiol 142 (1995), pp. 202?211. View Record in scopus | Cited By in scopus (93). M. Cohen, Medication errors. In: N.T. Landis, Editor, American Pharmacists Association, Washington, DC (2007).
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ANEXO 11
PROPUESTA DE BUENAS PRCTICAS EN PROCESO DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
UNA BUENA PRCTICA CLNICA DESDE LA MIRADA DEL PROCESO DE ENFERMERA:
Promueve en todo momento, el uso racional del medicamento, entendiendo como tal el proceso que comprende: La gestin interna de las recetas por parte del equipo de enfermera en cada servicio o unidad. La disponibilidad oportuna de los frmacos prescritos. La recepcin, manejo y conservacin de los medicamentos en condiciones ptimas y adecuadas para el uso en las dosis indicadas. Los intervalos de tiempo entre cada dosis definidos. La administracin de dichos frmacos ajustada al periodo de tiempo indicado. El orientar al paciente sobre aspectos bsicos de la farmacoterapia en uso. Mantener una supervisin y control permanente y sistemtico de los procesos crticos involucrados en la administracin de medicamentos.
BUENAS PRCTICAS EN LA PRESCRIPCIN Es recomendable: 1. Observar las disposiciones legales, en cuanto a que la prescripcin de los medicamentos sea realizada por un profesional de la salud, mdico, odontlogo y/o matrona. 2. Tener en cuenta que la prescripcin de medicamentos es el resultado de una serie de consideraciones y decisiones relacionadas con la evolucin de una enfermedad y con el papel que los frmacos desempean en su tratamiento. Consideraciones Exigir que toda prescripcin sea legible; en cualquier condicin se debe facilitar la lectura de los documentos. No usar correcciones en la prescripcin. Normalizar la prescripcin (principio activo, nombre comercial, dosis, cantidad, horario, va de administracin, etc.). Evitar usar abreviaturas, incluyendo aquellas para nombrar drogas y directrices latinas en uso.
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Usar nombre genrico del medicamento. Mantener control y monitoreo permanente del proceso de medicacin de los pacientes que usted tiene a cargo en todas sus etapas.
PROPUESTA DE BUENAS PRCTICAS EN LA DISPENSACIN

Es recomendable: 1 Que las recetas siempre sean revisadas por un profesional Qumico Farmacutico antes de ser despachadas desde la unidad de Farmacia. Cualquier receta incompleta, ilegible o con cualquier otro problema debe ser aclarada directamente con el prescriptor (mdico, odontlogo, matrona). 2. Realizar un correcto etiquetado de los medicamentos, con nombre comercial y nombre del paciente en caso de frmulas magistrales. 3. Evitar el envasado y dispensacin de medicamentos en multidosis. 4 Asegurar, en el rea de despacho, condiciones ambientales adecuadas (luminosidad, aireacin, nivel de ruido, posiciones ergonomtricas). 5 Minimizar las distracciones (telfono, interrupciones, etc.). 6 Proveer los suficientes recursos para el ptimo ambiente laboral. 7 Realizar constantes chequeos para as asegurar la exactitud del proceso de despacho previo a que el medicamento sea entregado al paciente. un mtodo seguro sera chequear usando sistemas computacionales y perfiles del paciente. 8 Leer los rtulos al menos tres veces: en la seleccin del producto, cuando se embala y cuando se regresa a la estantera.
PROPUESTA DE BUENAS PRCTICAS DE LAS ENFERMERAS CLNICAS Y SUPERVISORAS

Es recomendable: 1 Definir cuidadosamente los procedimientos y las responsabilidades dentro del proceso de administracin de medicamentos. 2 Elaborar (por un grupo de calidad) normas validadas en la institucin que regulen el proceso de administracin de medicamentos en los servicios. 3 Aprobar las normas tcnicas sobre procesos y procedimientos involucrados en el farmacovigilancia, validarlas, supervisarlas y controlarlas en forma permanente y continua. 4 Que las Enfermeras/os participen regularmente en programas de capacitacin, entrenamiento en prevencin de errores de frmacos. 5 Que las Enfermeras/os clnicas participen en el control y supervisin activa de los procesos a su cargo y en la investigacin de errores de medicacin.
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ANEXO 11. VIGILANCIA DEL ERROR COMO ESTRATEGIA DE ENFERMERA EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
6 Que las Enfermeras/os participen en la educacin de los pacientes y del equipo se salud a cargo (tcnicos, auxiliares), mejorando as el conocimiento y el uso conveniente de medicamentos y productos relacionados. 7 Que las Enfermeras/os reporten los actuales y potenciales errores de sus sistemas. 8 Que las Enfermeras/os compartan experiencias sobre errores de medicacin, estudios de casos, etc. (publicaciones, boletines, Internet, etc.).
PROPUESTA DE BUENAS PRCTICAS CONDUCENTES A PREVENIR RIESGOS EN EL PROCESO DE MEDICACIN

Es recomendable: 1 Que las enfermeras comprueben la receta o prescripcin mdica escrita original con la hoja de administracin de medicamentos. 2 Que las enfermeras estimulen el desarrollo de protocolos sobre las formas ms adecuadas de administracin de los medicamentos. 3 Que las enfermeras y el personal de enfermera a su cargo registren la administracin de los medicamentos inmediatamente despus de realizarla. 4 Que las enfermeras y el equipo de enfermera observen Los cinco correctos antes de administrar un medicamento. 5 Que las enfermeras realicen control y monitorizacin diario de la farmacoterapia, preferentemente hecha por enfermeras capacitadas en clculo de dosis y velocidad de administracin de medicamentos intravenosos de riesgo. 6 Que las enfermeras conozcan la compatibilidad de los frmacos en solucin para evitar una prdida de eficacia o la aparicin de productos txicos. 7 Que las enfermeras establezcan protocolos de administracin para medicamentos de alto riesgo. 8 Que las enfermeras evalen la respuesta teraputica. 9 Que las enfermeras y el personal a su cargo observen la aparicin de efectos colaterales y adversos. 10 Que las enfermeras informen la presencia de efectos colaterales y adversos.
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ANEXO 12
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
se denominan medicamentos de alto riesgo aquellos que cuando se utilizan incorrectamente presentan una gran probabilidad de causar daos graves o incluso mortales a los pacientes (1). El hecho de estar en esta relacin no supone que los errores con estos medicamentos sean ms frecuentes, sino que en caso de producirse errores, las consecuencias pueden ser ms graves para los pacientes. Por ello, todas las organizaciones insisten es la necesidad de establecer procedimientos explcitos para mejorar la seguridad en el manejo de los medicamentos. As, es recomendable: Establecer y difundir una relacin con los medicamentos de alto riesgo disponibles en la institucin. Establecer dosis mximas y alertas automatizadas. Limitar el nmero de presentaciones y de concentraciones disponibles, particularmente para heparina, morfina e insulina. Estandarizar su prescripcin, almacenamiento, preparacin y administracin. Implantar prcticas de doble chequeo en la preparacin y administracin de estos medicamentos etc. una medida importante es evitar el almacenamiento de soluciones concentradas de electrolitos en las unidades de enfermera, especialmente del cloruro potsico, as como de relajantes musculares.
LISTA DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Soluciones para nutricin parenteral total
GRUPOS TERAPUTICOS - Agentes de contraste EV - Agentes inotrpicos EV (ej. digoxina, milrinona) - Agonistas adrenrgicos EV (ej. adrenalina, dopamina, L-noradrenalina) - Anestsicos generales inhalados e EV (ej. ketamina, propofol) - Antagonistas adrenrgicos EV (ej. esmolol, labetalol, propranolol) - Antiagregantes plaquetarios EV (ej. abciximab, eptifibtida, tirofibn) - Antiarrtmicos EV (ej. amiodarona, lidocana) - Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol) - Antidiabticos orales (ej. glibenclamida) - Medicamentos para sedacin moderada EV (ej. midazolam) - Medicamentos orales para sedacin moderada en nios (ej. hidrato de cloral, midazolam) - Medicamentos que tienen presentacin convencional y en liposomas (ej. anfotericina B) - Medicamentos para va epidural o intratecal - Opiceos IV, transdrmicos y orales (todas las presentaciones) - Soluciones cardiopljicas - Soluciones de glucosa hipertnica ( 20%) - Soluciones para dilisis (peritoneal y hemodilisis) - Soluciones para nutricin parenteral total
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- Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio, rocuronio, vecuronio) - Citostticos, parenterales y orales - Heparina y otros antitrombticos (ej., antitrombina III, enoxaparina, heparina sdica, fondaparinux, lepirudina) MEDICAMENTOS ESPECIFICOS Agua estril para inyeccin, inhalacin e irrigacin en envases de volumen 100 mL (excluyendo botellas) Cloruro potsico, EV (solucin concentrada) Cloruro sdico hipertnico ( 0,9%) Epoprostenol EV Fosfato potsico EV Fuente: (IsMP-Espaa/2008)
- Trombolticos (ej. alteplasa, estreptoquinasa, tenecteplasa)
InsulinaEV y subcutnea Metotrexato oral (uso no oncolgico) Nitroprusiato sdico EV Oxitocina EV Prometazina EV Sulfato de magnesio EV
RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LOS ERRORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

MEDICAMENTO
INSULINA
FACTORES DE RIESGO Confusiones entre los distintos tipos, concentraciones y marcas de insulina. Confusin de un preparado de insulina con otro debido a similitud entre sus nombres, por ejemplo Humulina, Humalog y Humaplus. Confusin entre las presentaciones debido a que la denominacin de las insulinas no especifica sus caractersticas (rpida, intermedia o prolongada). Confusin con heparina al dosificarse ambos medicamentos en unidades. Interpretar la abreviatura U (unidades) como un 0 un 4, lo que ocasiona la administracin de una dosis mayor. Administrar insulinas rpidas independientemente del horario de comidas, ante una prescripcin incorrecta como cada 8 horas. Confundir las dosis de diferentes insulinas prescritas para el mismo paciente. Al sustituir una insulina por otra, mantener la administracin de las dos insulinas (duplicidad teraputica).
PRCTICA DE PREVENCIN Simplificar las presentaciones de insulina disponibles en la institucin Incorporar alertas en los sistemas informticos de prescripcin y de dispensacin, que adviertan de la posibilidad de confusin entre el nombre de algunas insulinas. Almacenar las especialidades con nombre y etiquetado similar en lugares separados. Prescribir por marca comercial para que se identifique correctamente el tipo de insulina. No almacenar la insulina cerca de la heparina, as como de otros medicamentos que se dosifiquen en unidades. Prescribir de manera clara, legible, a poder ser en maysculas, y nunca emplear la U, sino escribir la palabra completa unidades. Prescribir de forma clara las pautas y coordinar siempre los horarios de administracin de insulina con los horarios de las comidas. Estandarizar la concentracin de insulina a utilizar para todas las perfusiones de insulina. Realizar un doble chequeo cuando se preparen diluciones o mezclas de insulinas en las unidades de hospitalizacin. Establecer un sistema de doble chequeo cuando se administre una perfusin IV de insulina. Simplificar los regmenes en la medida de lo posible, para evitar errores y mejorar el cumplimiento. Establecer un procedimiento para educar al paciente. Revisar con l detenidamente el procedimiento de administracin y asegurarse de que lo comprenda.
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ANEXO 12. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
OPICEOS (Morfina)
Errores en la preparacin de diluciones o mezclas de insulina, especialmente a nivel hospitalario en pediatra. Administrar por va intravenosa insulinas que no pueden administrarse por dicha va. Programacin incorrecta de las bombas de perfusin. Utilizacin incorrecta de los dispositivos o plumas de administracin. Administracin de dosis incorrectas en pacientes con dificultad visual. Confusin entre distintas presentaciones de morfina EV y entre presentaciones de morfina de liberacin rpida y retardada. Distintos tipos de errores de dosificacin. Programacin incorrecta de las bombas de PCA y de administracin epidural. Confusin entre las lneas de administracin IV y epidural. Dolor no controlado por desconocimiento del funcionamiento de la PCA por parte del paciente. Falta de retirada del parche de fentanilo antes de la administracin del siguiente. Aplicacin de varios parches de fentanilo en el lugar donde el paciente refiere dolor. Falta de comprobacin de reacciones alrgicas previas en los pacientes.
Hacer hincapi en los puntos crticos en que pueda haber mayor riesgo de errores. Estos puntos se revisarn con el paciente en las visitas posteriores. Instar al paciente a que compruebe siempre el envase y etiquetado del medicamento que le han dispensado en la farmacia, asegurndose de que coincide con el prescrito.
POTASIO EV (cloruro o fosfato de K)
Almacenamiento de soluciones concentradas en los botiquines o stock de las unidades asistenciales. Confusin de los frascos ampolla de KCl con otras soluciones EV de aspecto similar. Existencia de frascos ampolla multidosis que pueden ocasionar sobre dosificaciones por error. Administracin por error del KCl a una velocidad superior a 10 mEq/h que puede causar paro cardiaco. Prescripcin por ampollas o frascos ampolla en lugar de utilizar unidades de cantidad (ej: mEq).
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Estandarizar los opiceos disponibles. Limitar las existencias disponibles en las unidades asistenciales. Almacenar las presentaciones de los medicamentos con envases de apariencia similar en cajetines o gavetas separados que impidan que se mezclen Si el riesgo de confusin es alto, aplicar etiquetas adicionales a los envases para diferenciarlos. Estandarizar las concentraciones de las mezclas IV y minimizar la cantidad de frmaco en una misma bolsa de infusin. Establecer protocolos de tratamiento con opiceos que incluyan dosis mximas. Asegurar la disponibilidad de naloxona en reas donde se usan habitualmente opiceos. Implantar protocolos de manejo de las bombas de infusin y realizar un doble chequeo del medicamento, concentracin, dosis, velocidad de infusin y colocacin de la va . Sealizar los extremos distales de las lneas epidurales para evitar errores relacionados con la va de administracin. Educar a los pacientes sobre el uso de las PCA y de los parches de fentanilo. Informarse sobre posibles alergias de los pacientes Retirar los frascos ampolla de potasio concentrado de las unidades asistenciales. Si debe permanecer en ellas, identificarlos y controlar su almacenamiento. Asegurar que los frascos ampolla o ampollas de potasio se diferencien de otros medicamentos. Utilizar premezclados de potasio EV preparadas por la industria o centralizar su preparacin en el servicio de farmacia. Usar protocolos para la administracin del potasio en los que se incluyan indicaciones, concentracin mxima y velocidad permitida, etc. Utilizar alertas en los programas informticos para evitar la prescripcin de dosis elevadas.
HEPARINA
CLORURO DE SODIO HIPERTNICO
Errores por confusin entre dosis y concentracin debidos a etiquetados inapropiados. Existencia de frascos ampolla multidosis que pueden ocasionar sobre dosificaciones por error. Confusin con insulina al dosificarse ambas en unidades y almacenarse en lugares prximos. Confusin de la abreviatura U (unidades) con un cero lo que ocasiona la administracin de una dosis 10 veces mayor. Errores en las diluciones si hay que manejar distintas concentraciones. Errores en las diluciones si hay que manejar distintas concentraciones. Programacin incorrecta de las bombas de perfusin. Existencia de mltiples presentaciones de diferentes concentraciones. Almacenamiento del NaCl hipertnico en las unidades de enfermera junto a otras soluciones inyectables.
Adquirir especialidades que se encuentren etiquetadas correctamente. Reducir la variedad de concentraciones disponibles. Separar la heparina de la insulina, as como de otros medicamentos que se dosifiquen en unidades. Escribir unidades en lugar de U. Estandarizar la dosificacin mediante protocolos basados en el peso real del paciente, en los que se incluya el doble chequeo de todos los clculos, control de los tiempos de coagulacin, etc. Estandarizar los procedimientos de administracin: etiquetar las bolsas de perfusin indicando volumen y dosis total y realizar un doble chequeo de las preparaciones y sistemas de administracin.
MEDICAMENTOS PARA VA EPIDURAL O INTRATECAL
Administracin por va epidural o intratecal de medicamentos destinados a va EV por haberse programado su administracin al mismo tiempo que los medicamentos destinados a va intravenosa y estar acondicionados en jeringas o envases anlogos (especial atencin a los alcaloides de la vinca). Administracin por va EV de medicamentos destinados a va epidural (especialmente en pacientes con analgesia epidural) Administracin de contrastes inicos por va intratecal en lugar de agentes no inicos por similitud de los frasco ampolla.
Reducir el nmero de concentraciones disponibles y eliminar de las unidades asistenciales todas las soluciones de Cl Na excepto la del 0,9% Implantar protocolos de uso del Cl Na concentrado para el tratamiento de la hiponatremia, que incluyan velocidad de perfusin y frecuencia de la monitorizacin de los niveles sricos de sodio. Establecer sistemas de doble chequeo en la administracin. Centralizar la preparacin de mezclas intratecales en el servicio de farmacia. Preparar la vincristina y otros alcaloides de la vinca diluidos en una minibolsa para infusin para eliminar el riesgo de confusin con jeringas intratecales. Etiquetar las preparaciones de medicamentos para administracin intratecal con una alerta que indique Para uso exclusivo intratecal. Etiquetar tambin las bombas de perfusin epidurales. Administrar los medicamentos por va intratecal en un lugar diferente y/o en distintos horarios que la medicacin EV. Establecer un sistema de doble chequeo independiente en la dispensacin y administracin de medicamentos para va intratecal y epidural. Sealizar las terminaciones de los catteres epidurales para diferenciarlos de las lneas de administracin EV. Almacenar los contrastes inicos y no inicos en lugares separados.
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METOTREXATO ORAL (uso no oncolgico)
Administracin diaria en lugar de semanal de metotrexato oral que conduce a que los pacientes reciban dosis superiores a las necesarias de forma ininterrumpida. Confusin con mitoxantrona al prescribir utilizando las siglas MTX.
Informar a los profesionales sanitarios sobre los graves efectos adversos derivados de la sobredosificacin por este frmaco. Especificar en la prescripcin mdica la indicacin para la que se prescribe el metotrexato. No utilizar abreviaturas. Incluir alertas en los sistemas informticos de prescripcin y de dispensacin, que adviertan de la importancia de confirmar la dosis y la frecuencia de administracin, segn cada indicacin. Prestar especial atencin a los tratamientos de pacientes ms proclives a efectos adversos (ancianos, insuficiencia renal). Asegurarse de que el paciente conoce correctamente su tratamiento, la frecuencia de administracin y los peligros de una potencial sobredosificacin. Es importante que el paciente se implique en su tratamiento y disponga de unas instrucciones de administracin claras y por escrito, y que se establecezca con l el da concreto de la semana en que debe tomar el metotrexato.
REFERENCIAS:
Instituto para el uso seguro de los Medicamentos. Enero 2008. Hospital universitario de salamanca. Cohen MR, smetzer JL, Tuohy NR, Kilo CM. Highalert medications: safeguarding against errors. En: Cohen MR, editor. Medication Errors. 2nd ed. Washington (DC): American Pharmaceutical Association; 2007. p. 317- 411. Institute for safe Medication Practices. IsMPs list of high-alert medications. Huntingdon Valley (PA): IsMP; 2007. Disponible en: http://www. ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf Cuestionario de autoevaluacin de la seguridad del sistema de utilizacin de los medicamentos en los hospitales. Adaptacin del IsMP Medication safety self Assessment for Hospitals, por el Instituto para el uso seguro de los Medicamentos (IsMPEspaa). Madrid: Ministerio de sanidad y Consumo; 2007. High-alert medications and patient safety. sentinel event alert n 11. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Disponible en http://www.jcaho.org/edu_pub/ sealert/sea11.html Enero 2008 (1) salamanca. Hospital universitario de
EVIDENCIA RECIENTE DE ERRORES DE MEDICACIN:

ISMP-Espaa (ISMP: Sistema de Notificacin y Aprendizaje de Errores de Medicacin) Boletn n 29 (Mayo 2009) Los errores de medicacin anunciados en este boletn, en su mayora a partir de las comunicaciones enviadas por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificacin y Aprendizaje de Errores de Medicacin, que mantiene el IsMP-Espaa mediante un convenio entre la
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Consejera de sanidad de Castilla y Len y la Agencia de Calidad del sistema Nacional de salud del Ministerio de sanidad y Poltica social. Consideramos que la difusin de esta informacin puede ser de gran utilidad para evitar que vuelvan a producirse otros errores de medicacin del mismo tipo. Errores por administracin de medicamentos orales lquidos por va intravenosa Los errores que implica la administracin de medicamentos por una va incorrecta constituyen un tipo de errores objeto de atencin especial por las organizaciones dedicadas a la seguridad del paciente, debido a que presentan un riesgo elevado de causar efectos adversos. En boletines anteriores se recogieron errores notificados que supusieron la administracin por va intravenosa de medicamentos destinados a la administracin por nebulizacin o por va epidural (Boletn 24), y tambin se trat la administracin inadvertida de vincristina intravenosa por va intratecal (Boletn 25). En este boletn se describen brevemente varios casos de errores comunicados al IsMP-Espaa en los que medicamentos orales lquidos (en solucin o suspensin) destinados a la administracin por va oral o por sonda nasogstrica fueron administrados equivocadamente por va intravenosa. En un incidente notificado se describe cmo una paciente ingresada en una unidad quirrgica recibi por error 5 mL de Motilium suspensin (domperidona) por va intravenosa en lugar de por va oral. La enfermera haba preparado toda la medicacin de la paciente (oral e intravenosa) en el control de la unidad, donde tena la hoja de administracin de enfermera, y la haba dispuesto separadamente en dos bateas. Para dosificar el Motilium haba utilizado una jeringa intravenosa que haba etiquetado nicamente con el nmero de habitacin de la paciente. Encomend a la estudiante de enfermera a su cargo que administrara la medicacin oral. La estudiante le proporcion a la paciente varios medicamentos que tena prescritos en formulaciones orales slidas (Higrotona, Omeprazol, Prozac y urbal), y al ver el medicamento cargado en la jeringa y que la paciente tena un conector de acceso intravenoso, pens que el medicamento era para administracin por esta va e inyect el medicamento. La enfermera se dio cuenta del error cuando la paciente reclam el Motilium en suspensin. Avis al internista de guardia porque la paciente presentaba tiritones y cianosis. se traslad a la paciente a la uCI para monitorizacin, donde se recuper sin secuelas. En otros casos analizados, la administracin fue realizada tambin por una persona diferente a la que prepar la medicacin. En uno de ellos, una alumna de enfermera en prcticas administr Depakine solucin oral por va intravenosa en lugar de administrarla por sonda nasogstrica. El medicamento estaba dosificado tambin en una jeringa para administracin intravenosa que no estaba etiquetada. El volumen administrado fue escaso y el error no caus daos en la paciente. Aunque se utiliz una jeringa intravenosa para dosificar el medicamento, cabe destacar que la jeringa que viene con la solucin de Depakine puede conectarse con las agujas o con los equipos de administracin parenteral de medicamentos. Este tipo de jeringas o dispositivos dosificadores lo presentan tambin otros medicamentos comercializados. De hecho, en otro caso notificado se administr a un lactante una solucin de hierro oral (glutaferro gotas) por va intravenosa. En este incidente la administracin se realiz con el propio dispositivo de dosificacin que incluye el medicamento, que tiene un cono que permite su conexin a las agujas o equipos de administracin de medicamentos inyectables. El paciente fue monitorizado y no sufri efectos adversos graves.
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Finalmente, en otro caso notificado se administr una preparacin de hierro en ampollas bebibles (Ferroprotina) por va intravenosa. El paciente present escalofros y temblores.
En todos los casos anteriores concurren una o ms de las siguientes causas o factores que contribuyen a que se produzca el error: Se utilizaron jeringas para dosificar o para administrar los medicamentos con cono luer, el cual conecta con los equipos o dispositivos de administracin intravenosa. stas fueron jeringas para administracin de medicacin inyectable o bien los propios dispositivos de dosificacin que presentaban los medicamentos. Las jeringas no se etiquetaron con la informacin de medicamento, dosis, va y paciente. Los pacientes tenan accesos intravenosos, porque tenan prescrita medicacin oral o por sonda nasogstrica y concomitantemente medicacin intravenosa. La persona que prepar la medicacin fue diferente a la persona que la administr. No se llev hasta la habitacin del paciente la hoja de administracin de enfermera junto a la medicacin, para verificar que el paciente, medicamento, dosis, va y hora eran correctos.
RECOMENDACIONES: Para prevenir los errores de administracin de medicamentos por va incorrecta se han sugerido distintas medidas que se centran bsicamente en verificar, en el momento de la administracin, que la va es la correcta, y en utilizar, siempre que se encuentre comercializado, un dispositivo especfico que constituya una barrera fsica que haga imposible que el medicamento se administre por la va equivocada (forcing function). En el caso de los medicamentos orales lquidos, afortunadamente s se encuentran comercializados estos dispositivos, los cuales son jeringas especficas para va oral y enteral, cuyo cono es distinto del cono luer e impiden la posibilidad de conexin con los catteres y puertos intravenosos. Esto es lo que se denomina tambin incompatibilidad mediante el diseo. Y es evidente que con esta simple medida se hubieran evitado todos los incidentes anteriores. Sugerencias para prevenir este tipo de errores, basadas en las propuestas de organizaciones de salud espaolas: - Adquirir y utilizar jeringas destinadas especficamente a la administracin de medicamentos lquidos por va oral y enteral. Adquirir estas jeringas de un color (p. ej. mbar), que facilite su diferenciacin de las jeringas parenterales y ayude a reforzar la seguridad.
- Verificar que las jeringas orales conectan con todos los equipos de nutricin enteral utilizados en el hospital, para que se utilicen cuando se precise administrar medicamentos orales por sonda nasogstrica. Asegurarse de que las jeringas orales/enterales estn disponibles en todas las unidades asistenciales. Formar a los profesionales para que las utilicen y eviten el uso de jeringas intravenosas para administrar la medicacin oral lquida.
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- Asegurarse de que las jeringas se etiqueten y que en la etiqueta se especifique: para va oral. Revisar los dispositivos de los medicamentos orales lquidos disponibles en el hospital, y si conectan con los accesos intravenosos, sustituirlos por jeringas orales. Acondicionar en vasitos unidosis o en jeringas orales los medicamentos orales lquidos que se preparen y dispensen en el servicio de farmacia. Recordar a las enfermeras que incluyan la va de administracin en la hoja de registro de enfermera y que lleven esta hoja en el momento de la administracin hasta la habitacin del paciente.
Los laboratorios que comercializan medicamentos orales lquidos con dispositivos de dosificacin deberan revisar que stos son especficos para va oral y no conectan con los catteres o puertos intravenosos. Por ltimo, es preciso considerar que han ocurrido tambin errores graves debido a la administracin de preparados de nutricin enteral y leches infantiles por va intravenosa. Por ello, conviene revisar las recomendaciones destinadas a evitar estos errores, entre las cuales cabe citar las siguientes: Emplear siempre jeringas de cono ancho (cono catter) para conexin a sondas y tubos, que no puedan acoplarse a dispositivos intravenosos. utilizar equipos de administracin de nutricin enteral cuyos extremos distales sean incompatibles con conectores luer-macho (como las llaves de 3 pasos) o luer-hembra (catteres intravenosos, etc.).
REFERENCIAS:
1) World Health Organization. World Alliance for Patient safety. Avoiding catheter and tubing mis-connections. Patient safety solutions. solution 7. May 2007. http://www.ccforpatientsafety.org/ 2) Coalition for the Prevention of Healthcare Errors. Wrong route errors. Safety first. Masachussetts June 1999. http://www.macoalition.org/documents/safetyFirst1.pdf 3) IsMP Canada. Inadvertent administration of oral solutions, by injection. IsMP Canada safety Bulletin. January, 2002. 4) National Patient safety Agency. Patient safety Alert 19. Promoting safer measurement and administration of liquid medicines via oral and other enteral routes. March, 2007. ht t p: // w w w. n p s a . nhs .u k / n r ls /a l e r t s - a n d directives/alerts/liquidmedicines/ 5) Victorian Medicines Advisory Committee. Wrong route administration of oral liquid medicines. Quality use of medicines alert. February, 2008. http://www.health.vic.gov.au/vmac/downloads/ wrong_route.pdf 6) IsMP. Preventing accidental IV infusion of breast milk in neonates. IsMP safety Alert! June 25, 2006. 7) guenter P, Hicks RW, simmons D, Crowley J, Joseph s, Croteau R, et al. Enteral feeding misconnections: A consortium position statement. usP Medication safety Forum. Jt Comm J Qual Patient saf 2008; 34: 285-92. 8) Rodrguez I, sirvent M, Calvo MV, MartnezVzquez MJ, Vzquez A, gomes P, et al. Proceso 6. Administracin. En Estandarizacin del soporte nutricional especializado. Farm Hosp. 2009; 33 (suppl 1): 51
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COMPROBAR LOs 5 CORRECTOs PARA ENFERMERA -Paciente correcto -Hora correcta -Medicamento correcto -Dosis correcta -Va de administracin correcta
PACIENTE CORRECTO siempre debe asegurase sobre la identidad de la persona a la que va a administrar un medicamento (la manera mas fcil es preguntando al mismo paciente, si este esta lucido, o a algn acompaante o familiar; No es conveniente guiarse por leer el nombre del paciente en la ficha que se encuentra junto a cada unidad de paciente. Este ha sido evidencia de errores) HORA CORRECTA Todos los medicamentos han sido prescritos por escrito y de manera programada se ha establecido el intervalo al cual se deben administrar. Es usted responsable de cautelar y debe asegurase que se esta cumpliendo el intervalo horario y que la medicacin no esta siendo suministrada ni antes ni despus de ese horario. se debe prestar especial atencin a la administracin de antibiticos, antineoplsicos y aquellos medicamentos que exijan un intervalo de dosificacin estricto. MEDICAMENTO CORRECTO El medicamento correcto se verifica antes de preparase, al prepararlo y en el momento previo a la administracin. Al momento de prepara cada medicamento usted debe: Identificar el medicamento y comprobar y comprobar la fecha de caducidad del mismo. Comprobar el nombre del medicamento. Se verificara y consultara frente a cualquier prescripcin que no se ajuste o este correctamente identificada. Rotular las jeringas (si el medicamento se ha de administrar con ellas). Disponer todos los medicamentos a administrar en una sola bandeja, a la hora de administrar la medicacin, retire de manera separada lo que pertenecer a un solo paciente. Nunca se deben disponer en una misma bandeja medicaciones pertenecientes a varios pacientes ya esto aumenta la posibilidad de error.
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DOsIs CORRECTA siempre se debe tener por escrito y de manera clara cual ser la dosis a administrar, y tener presente que algunos medicamentos denominados de Riesgo como la insulina, digoxina, morfina, heparina, potasio EV requieren triple revisin antes de administrarse. siempre que una dosis prescrita parezca inadecuada, comprobarla de nuevo VA DE ADMINIsTRACIN CORRECTA La va seleccionada siempre deber ser la ms segura. Se debe revisar la indicacin medica y verificar frente a dudas la va por la que deber administrar la medicacin. Nuevamente antes de la administracin asegurarse de que la va de administracin es la correcta. si la va de administracin no aparece en la prescripcin, usted debe solicitar al medico el registro de esta y consultar si advierte discrepancias..
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LA ENFERMERA Y LA FARMACOTERAPIA

E.M. MARA AsCENCIN sAN MIguEL gARCA

599 606 609 613 619 621

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

HISTORIA DE LOS FRMACOS

EL ORIGEN DE LOS FRMACOS PUEDE SER:

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

FORMAS DE PRESENTACIN DE LOS FRMACOS A.- Orales

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

Otras Formas Va rectal

E.- Formas tpicas semislidas

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

F.- Formas tpicas slidas

G.- Formas tpicas lquidas

MECANISMOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

2) M. Bicompartimental: El frmaco tiende a irse a los rganos ms irrigados:

corazn, hgado, rin,...

3) M. Tricompartimentales o multicompartimentales: El frmaco se distribuye a los tejidos ms liposolubles.

Las lipoprotenas tienen afinidad por las bases dbiles

unido a hemates (glbulos rojos).

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

METABOLISMO HEPTICO DE LOS FRMACOS FRMACO VA ORAL INTESTINO SANGRE VA PARENTAL

FRMACO METABOLISMO FASE I

FRMACO OXIDADO FRMACO CONJUGADO

F = Frmaco E = Enzima MF = Metabolito del Frmaco

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

Los mecanismos de excrecin renal incluyen Filtracin glomerular secrecin tubular

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

CONDICIONES FARMACOLGICAS A CONSIDERAR POR ENFERMERA

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)

MECANISMOS INMUNES DE LA ALERGIA A FRMACOS

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

Baja Alta Ajuste de dosis

Dependencia de la dosis Predecible Mortalidad Incidencia Tratamiento

Tipo B (bizarre) No No Alta Baja

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

IMPACTO DE LAS RAM

GRAVEDAD / SERIEDAD DE LAS REACCIONES ADVERSAS

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

RELACIONADOs CON PRCTICAS RAM RELACIONADOs CON SISTEMAS

RELACIONADOs CON PRODUCTOS

RELACIONADOs CON PROCESOS

RIESGOS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

LOS ESTUDIOS CLNICOS

FASE II Eficacia Tiene algn efecto sobre la enfermedad?

FASE III Tiene sentido adoptar el medicamento?

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

INTERACCIONES FARMACOLGICAS (IF)

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

I.- INTERACCIONES FARMACOCINTICAS

CAPTULO 1. FARMACOLOGA BSICA

I.- INTERACCIONES FARMACODINMICAS

Dos frmacos pueden ser:

OTROS EFECTOS DE LOS FRMACOS

Estable Adaptables Menor probabilidad de extravasacin Diversidad de calibres