IV.

PENDAFTARAN FASILITAS KESEHATAN DAN PENDIDIKAN

Jika Kolom (3) = 9 Ada bangunan/ruangan tersendiri: **)
(4)

No.

Nama fasilitas

Jenis fasilitas *)

Nomor urut fasilitas per jenis fasilitas

(5)

Alamat dan Satuan Lingkungan Setempat

(1)

(2)

(3)

(6)

*) Kode untuk Kolom (3) SD/Sederajat -1 SMP/Sederajat - 2 SMU/Sederajat - 3 SMK -4

Puskesmas Pustu Poskesdes Polindes

-5 -6 -7 -8

Posyandu

-9

**) Kode untuk Kolom (4) Ada bangunan/ruangan tersendiri Tidak ada bangunan/ruangan tersendiri

1 2