2011 HGADO Y VAS BILIARESPANCREAS

INDICE 1. HGADO. Forma. Volumen. Consistencia. Partes constitutivas. Relaciones. Situacin. El hgado se situa en gran parte en el epigastro derecho,sobresaliendo algo hacia el epigastrio izquierdo.Se posiciona muy por delante del estomago, el lbulo heptico derecho esta en muy estrecho contacto con el rion y la flexura derecha del colon,por la forma abovedad del diafragma, la cavidad pleural solapa los lados posterior y anterior del hgado. Dado que el hgado se presenta adherido a la duperficie inferior del diafragma su posicin esta muy relacionada con la respiracin.se encuentra dispuesto intraperitonealmente,el lbulo heptico izquierdo se situa por delante del estomago hacie el epigastrio.

Se relaciona con el corazn a travs del centro frnico, a la izquierda de la vena cava inferior. Estas tres regiones forman parte de la regin toracoabdominal, la regin intermedia entre el trax y la cavidad abdominal propiamente dicha. El hgado situado debajo del diafragma comprende tres compartimientos peritoneales, llmense: compartimiento subfrnico derecho o heptico, compartimiento subfrnico izquierdo o esplnico, y compartimiento medio o celiaco. Su consistencia es blanda y

depresible, y est recubierto por una cpsula fibrosa, sobre la cual se aplica el peritoneo, parte de la superficie del hgado (excepto en el rea desnuda del hgado, que corresponde a su superficie postero-superior)

Su forma se compara con la mitad superior del ovoide horizontal, de gran extremo derecho, alargado transversalmente, es de color rojo pardo,es de una Consistencia friable (desgarrable). Est constituido por un parnquima, rodeado por una fina cpsula fibrosa, llamada cpsula de Glisson, Longitud: en el adulto mide aproximadamente 26 por 15 cm en sentido anteroposterior, y 8 cm de espesor a nivel del lbulo derecho.Peso aproximado: 2 kg. Anatmicamente est dividido en cuatro lbulos:

lbulo derecho, situado a la derecha del ligamento falciforme; lbulo izquierdo, extendido sobre el estmago y situado a la izquierda del
ligamento falciforme;

lbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del hgado; no se

encuentra limitado por -el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a la derecha y el hilio del hgado por detrs

lbulo de Spiegel (lbulo caudado), situado entre el borde posterior del hilio
hepatico por delante, la vena cava por detrs.

 Regin heptica. Compartimiento o fosa heptica. El Compartimiento subfrnico derecho tambin llamado Compartimiento heptico, es un espacio dentro de o correspondiente alhipocondrio derecho; tiene como lmites: la cpula diafragmtica (superiormente), el colon y el mesocolon transversos (inferiormente), las inserciones costales del diafragma que lo separan de los ltimos 4 espacios intercostales y el receso costodiafragmtico de la pleura. En este compartimiento se pueden hallar, al hgado, adems de, los vasos venosos, arteriales y biliares que llegan a l o salen del mismo

Proyeccin del hgado sobre la pared abdominal anterior. Disposicin peritoneal

El hgado esta rodeado de una capsula de tejido conectivo,cuyas estribaciones penetran en el hgado ,la mayor parte de la superficie del hgado a ecepcion de la capsula del teijdo conectivo,esta recubierto de peritoneo viceral y muestra un brillo especular. Solo el area desnuda cuya extencion varia mucha,como zona libre del peritoneo ,aparece rugosa,dado que aqu la capsula de tejido conectivo forma una superficie. En la area desnuda,es decir, fuera del recubrimiento peritoneal las Vv hepticas(normalmente tres) abandona el hgado , esto es una singularidad en comparacin con los dems rganos intraperitoneales, en las que arterias y venas siempre discurren en una misma estructura <meso> en el hgado,solo las artedias aferentes y la V. porta heptica aferente , asi como el conducto coldoco discurren por el mesohepatico(=ligamento hepaticoduodenal)las venas eferentes encambio no lo hacen.

En los lugares de cambio de peritoneo videral a parietal en el lado inferior del diafragma,el fino epitelio peritoneal tiene frecuente mente por debajo tejido conectivo que aparece como una banda ( ligamento coronario y v.ca) este ligamento de tejido conectivo adopta un forma apuntada(apndice fibroso del hgado)en el lbulo izquierdo del lbulo epatico izquierdo

MEDIOS DE FIJACION Se fija por el ligamento redondo del hgado, por la vena cava inferior y por los repliegues del peritoneo

La cara sueperior del hgado es convexa y lisa , se encuentra dividida en dos porciones por el ligamento suspensor. La derecha o lbulo derecho que es el mas grande; en la izquierda o lbulo izquierdo. La mayor parte de la cara superior del hgado corresponde a la cara inferior del diafragma. Cara inferior presenta dos surcos anteroposteriores; el derecho aloja a la vescula biliar y a la vena cava inferior y el izquierdo, a l avena umbilical y al conducto venoso Surco izquierdo tiene dos segmentos , el anterior, ocupado por un cordn fibroso y el posterior es mas profunda que la anterior existe, tambin un cordn fibroso. Surco derecho se haya dividido en dos porciones la anterior aloja la vescula Biliar y la porcion posterior aloja a la vena cava inferior. El surco transverso se aproxima mas al borde posterior que al interior, mide siete u ocho centmetros de longitud por dos centmetros de ancho, recibe el nombre de hilio del hgado. El surco transverso forma el lmite posterior de una zona cuadrangular que recibe el nombre de lbulo cuadrado del hgado. El lbulo izquierdo corresponde al estomago, el cual produce en su superficie una depresin mas o menos amplia denominada impresin gstrica. Lbulo derecho presenta varias depresiones de amplitud y profundidad, de adelante atrs se encuentra la impresin clica, mas atrs se all la impresin renal y por de tras de la impresin renal existe otra pequea depresin denominada impresin suprarrenal. Borde anterior es agudo y se dirige oblicuamente de abajo arriba y de derecha a izquierda. Presenta dos escotaduras una que aloja al cordn fibroso de la vena umbilical y otra situada a la derecha de la anterior que aloja el fondo de la vescula biliar. Borde posterior muy grueso en su porcion derecha y delgado en su porcion izquierda, es considerado por algunos autores como una cara y esta en relacion con el diafragma.

Extremidad derecha es mas voluminosa que la izquierda, es convexa y lisa, ocupa el hipocondrio derecho y se halla en relacin con el diafragma que se fija por medio del ligamento triangular derecho. Extremidad izquierda es aplanada de arriba abajo, se relaciona por arriba con el diafragma y por debajo con la tuberosidad mayor del estomago.

Constitucin anatmica.

El hgado posee sus envolturas y su tejido propio. Las envolturas del hgado, una es serosa , dependiente del peritoneo, y otra fibrosa, propia de la glndula. Envoltura peritoneal el hgado esta revestido por el peritoneo que lo fija a la cara interior del diafragma y a la pared anterior del abdomen. Ligamento coronario la hoja peritoneal que cubre a la cara inferior del hgado, se prolonga hacia atrs sin cubrir el borde posterior de la glndula formando la hoja inferior del ligamento coronario. Ligamentos triangulares. A la derecha del hgado en la parte superior se encuentra el ligamento triangular derecho y de igual disposicin se presenta el ligamento triangular izquierdo, en la parte superior izquierda del hgado. Epipln gastrohepatico. Este repliegue peritoneal se prolonga hacia abajo hasta alcanzar el borde superior de la primera porcion del duodeno y la curvatura menor del estomago. El borde derecho de este epipln constituye el borde anterior del hiato de winslow. Ligamento hepatocolico y hepatorrenal. Se origina el ligamento hepatocolico de un repliegue peritoneal de la cara inferior del hgado. Y de la cara inferior de hgado emana un repliegue peritoneal que lo une a la cara anterior del rin, formando el ligamento hepatorrenal.

Segmentacin portal [heptica].

LA SEGMENTACION HEPATICA La existencia de estas cisuras materializa en el hgado su divisin en cinco segmentos principales: un primer segmento que corresponde al lbulo Caudado o de Spiegel que est situado en su cara inferior como si fuese independiente del resto de la glndula, despus tiene el segmento lateral que est constituido por todo el lbulo izquierdo, o sea, a la izquierda de la cisura porto umbilical; el segmento IV o medial est situado entre la cisura media y la porto umbilical; a nivel del hemihgado derecho existen dos segmentos, el anterior que esta situado entre la cisura media y la cisura lateral derecha y el posterior que es el resto del parenquima que queda a la derecha de la cisura lateral derecha, todo este conocimiento nos permite las resecciones segmentarias tan importantes para la ciruga exertica de los tumores. Como pueden observar la distribucin intraparenquimatosa de las venas suprahepticas da origen a las cisuras principales y estas a su ve z a la divisin en cinco segmentos. Si estudiamos los pedculos glissonianos, que entran a nivel del hilio heptico, estn constituidos por las ramas de la arteria Heptica, de la vena Porta y los conductos biliares que van los tres juntos cubiertos por tejido fibroconjuntivo formado por la cpsula de Glisson a su entrada en el hgado; estos pedculos glissonianos van a irrigar o terminar en ocho porciones el hgado constituyendo los subsegmentos . Los cinco segmentos dan origen a los siguientes subsegmentos: Segmento dorsal Segmento lateral Segmento medial subsegmento I lbulo Caudado. subsegmento II y III (lbulo izquierdo). subsegmento IV. subsegmento V y VIII. subsegmento VI y VII.

Segmento anterior Segmento posterior -

De esta manera se originan ocho segmentos, dichos segmentos reciben distintas denominaciones segn los distintos autores.

ANATOMIA SEGMENTARIA DEL HIGADO REIFFERSCHEID SEGM. CRANEOLATERAL DERECHO SEGM. CAUDOLATERAL DERECHO SEGM. SEGM. CRANEO CAUDO PARAMED. DERECHO PARAMED. DERECHO LOBULO CAUDADO SEGM. PARAMED. IZQUIERDO SEGM. PARAMED. IZQUIERDO(LOBULO CUADRADO) SEGM. CRANEOLATERAL IZQUIERDO SEGM. CAUDOLATERAL IZQUIERDO III II SEGM. DORSOLATERAL SEGM. VENTROLATERAL ZONA LATEROSUPERIOR CRANEO IV SEGM. DORSOVENTRAL ZONA INFERIOR MEDIA CRANEO IV SEGM. CENTRAL VIII V I VI VII COUINAUD HJORSTJ DORSOCRANEAL SEGM. INTERMEDIOCRANEAL DORSOCRANEAL SEGM. INTERMEDIOCAUDAL SEGM. VENTROCRANEAL SEGM. VENTROCAUDAL SEGM. DORSAL + + HEALEY Y SCHROY ZONA POSTEROSUPERIOR ZONA POSTEROINFERIOR ZONA ANTEROSUPERIOR ZONA ANTEROINFERIOR LOBULO CAUDADO ZONA SUPERIOR MEDIA

Vascularizacin heptica

La irrigacin del hgado, que es en realidad una glndula, est a cargo de dos sistemas ntimamente relacionados con las funciones del rgano. La arteria heptica representa uno de estos sistemas.Tanto la arteria heptica como la vena porta se ramifican dentro del hgado, formando las arterias y venas perilobulares respectivamente. Estas, a su vez desembocan en vasos, llamados senos, entre las columnas de clulas hepticas. Los senos contienen, por consiguiente, tanto sangre arterial como venosa. La arteria Heptica comn nace en el Tronco Celiaco y se sita adyacente a la vena Porta y al conducto biliar principal formando la trada portal heptica es un trmino que describe una relacin o semejanza con el hgado.

Las arterias son vasos sanguneos que transportan la sangre desde el corazn que se entregar a travs del cuerpo. La arteria heptica, por lo tanto, es un vaso sanguneo que transporta sangre oxigenada al hgado para mantener este rgano vital, literalmente, y darle el oxgeno que necesita para seguir funcionando correctamente. Todos los tejidos en el cuerpo requieren de oxgeno. La sangre que circula por la arteria heptica no slo lleva la sangre oxigenada, tambin lleva el colesterol y otras sustancias que necesitan ser procesados por el rgano. El hgado tambin recibe sangre de los intestinos, y esta sangre finalmente se mezcla con la sangre recibida de la arteria heptica.

La arteria heptica, llega a todas las partes del hgado a travs de la diversificacin en una amplia red de pequeos vasos que se encuentran junto a las venas. El colesterol, que es producido por el hgado y tambin se entrega a travs de la arteria heptica, es

utilizado por el rgano para hacer un lquido de color amarillo verdoso llamado bilis. La bilis es necesaria para la digestin eficiente, en particular, la digestin de las grasas. El choque resultante de la prdida de sangre representa un riesgo especialmente elevado de dao heptico irreversible. El hgado es uno de los rganos en los que el dao celular y muerte celular pueden ocurrir muy rpidamente en los pacientes con shock, incluso si los signos vitales se pueden recuperar.

Las anomalas de la arteria heptica incluyen el estrechamiento u obstruccin que reduce el suministro de sangre oxigenada a los rganos. El estrechamiento y la obstruccin pueden ser causados por lesiones tales como cogulos de sangre en el sistema, heridas de bala, inflamacin y traumas quirrgicos. Una reduccin en el flujo de sangre hacia el hgado tambin puede ser el resultado de una infeccin, tambin la prdida importante de lquidos del cuerpo o de algunas enfermedades. Por lo tanto, es importante realizar una limpieza heptica para garantizar el buen funcionamiento del hgado que funciona como filtro en el organismo. Las vctimas de la enfermedad de la anemia falciforme, por ejemplo, pueden experimentar el problema del flujo insuficiente de sangre a travs de la arteria que es la principal fuente de combustible para el rgano. La hepatitis isqumica es el dao severo del hgado que puede resultar de un menor suministro de sangre al rgano, que depende de esta arteria.

Venas suprahepticas

Se originan directamente de la vertiente anterior de la cena Cava inferior justo por debajo del diafragma. La forma de distinguir la vena porta de las venas suprahepaticas en la ecografa es:

La

trada

portal

tiene

unas

paredes

hiperecognicas

las

venas

suprahepticas no. El calibre de las venas suprahepticas aumenta a medida que se dirigen hacia el diafragma y la vena Cava inferior mientras que el calibre de las ramas Portales disminuye a medida que se acercan al diafragma.

Circulacin funcional (vena porta heptica [porta]).

Suministra el 70-75 % del volumen de sangre que recibe el hgado y el 50-60 % de oxigeno que reciben los hepatocitos. Se origina por la confluencia de las venas esplnica y mesentrica superior y presenta un calibre medio de 11.2 mm, observndose un dimetro superior a 13 mm en la hipertensin Portal. Las ramas portales se encuentran adyacentes a las ramas de la arteria heptica y los conductos biliares formando la trada portal que va envuelto en una vaina de colgeno, lo que hace que en la ecografa se vea con unas paredes hiperecognicas.

Arteria heptica: origen, trayecto, relaciones.

Arteria heptica primitiva o ccomn ((AHP): tiene su origen en el tronco celaco (86 % de los casos); otras fuentes son arteria mesentrica superior (2.9%), aorta (1.1%) y en casos muy raros, arteria coronaria estomquica 2. La arteria heptica primitiva corre despus de nacer en sentido horizontal a lo largo del borde superior de la cabeza del pncreas cubierta por el peritoneo de la pared posterior de la bolsa epliploica. La arteria gastroduodenal se ramifica a partir del segmento duodenal posterior y superior de la arteria heptica primitiva. Esta arteria prosigue como arteria heptica propiamente dicha y se vuelve hacia arriba para ascender por el epipln

menor, envuelta por el ligamento hepatoduodenal por delante del ngulo epiploico (hiato de Winslow). Dentro del ligamento, la arteria heptica propiamente dicha se halla a la izquierda del coldoco. Dentro del ligamento, la arteria heptica se divide en ramas derecha e izquierda que como consecuencia adquieren estas denominaciones. Arteria heptica izquierda ((AHI): en 25 % a 30 % de los casos, la arteria heptica se origina en la arteria coronaria estomquica. En 40 % de los individuos, la arteria heptica izquierda se ramifica en una arteria segmentara medial y una lateral, ms an, la arteria heptica izquierda emite una rama para el lbulo caudado que irriga su lado izquierdo

Para Villacs la arteria heptica, puede tener dos orgenes: hiliar o glissioniano a) Hiliar: esta rama cruza oblicuamente el hilio para llegar generalmente por debajo y por detrs al ngulo de bifurcacin de la rama izquierda de la vena porta, donde da ramas para el segmento II, luego acompaa por detrs el recorrido de la vena del sector medial izquierdo para dar ramas para el segmento III y IV b) Glissoniano: inicialmente a nivel de la placa glissoniana sigue el borde superior de la rama izquierda de la vena porta. Antes de llegar a la cisura umbilical de ramas al segmento IV, luego sigue por detrs del ngulo bifurcacin de la vena izquierda, dando ramas para los segmentos II y III Arteria hheptica dderecha ((AHD): en cerca del 17 % de los individuos, la arteria heptica derecha nace en la mesentrica superior. La arteria heptica derecha pasa hacia la derecha por detrs del conducto heptico (en ocasiones lo hace por detrs de ste) y por delante de la vena porta. Antes de entrar en el hgado, la arteria heptica derecha emite la arteria cstica en el tringulo hepatocstico, localizado entre el conducto cstico y el conducto coldoco. Dentro del hgado o de manera extraheptica a nivel de la vena porta, la arteria heptica derecha se divide en arterias segmentaras, que a su vez se ramifica en superior e inferior. La rama superior, que sigue sobre el lado izquierdo del trayecto de la vena del sector IV, para la porcin pstero-lateral del segmento V.

Una rama lateral para los segmento VI y VII, una rama inferior para el segmentos VIII. Algunos autores hablan del origen tambin de una arteria para el lbulo caudado en la heptica derecha, que irriga al proceso caudado y al lado derecho del lbulo de este mismo nombre. Estas arterias se encuentran bajo las ramas respectivas de los conductos biliares. Arterias hepticas aaberrantes: son las que provienen de algn otro vaso que no sea el tronco celaco y llegan al hgado siguiendo un trayecto anormal; se encuentran arterias hepticas aberrantes en cerca de 45% de las personas. Estas arterias hepticas aberrantes deben distinguirse de las arterias segmentarias que se originan fuera del hgado. Esta arteria aberrante es accesoria si irriga un segmento del hgado que tambin recibe sangre de una arteria heptica normal. Es de reemplazo si constituye la nica irrigacin de dicho segmento. Drenaje linftico del hgado El drenaje linftico del hgado corre a cargo de vasos que desembocan en la vena cava inferior o en los ganglios hepticos que siguen el recorrido inverso de la arteria heptica. Inervacin del hgado El hgado recibe nervios del plexo celiaco, de los nervios neumogstrico izquierdo y derecho y tambin del frnico derecho, por medio del plexo diafragmtico. El aporte nervioso tambin le viene delplexo celaco que inerva al heptico, mezcla de fibras simpticas y parasimpticas. Estos nervios llegan al hgado junto a la arteria heptica.

EL PEDCULO HEPTICO Esta formado por:

La vena porta. La arteria heptica. La va biliar. Vasos linfticos. Nervios.

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