(DGA29

DGA32 Time Based)

SENARAI SEMAK PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA (PPPLD) BAGI URUSAN KENAIKAN PANGKAT GRED DGA29 KE GRED DGA32 SECARA TIME-BASED BERASASKAN KECEMERLANGAN SEKURANG-KURANGNYA 8 TAHUN PADA TAHUN 2012 DIKIRA DARI LANTIKAN TETAP OLEH SPP SEBELUM ATAU PADA 31.12.2004

NAMA : NO KAD PENGENALAN : TEMPAT BERTUGAS : PEJABAT PELAJARAN DAERAH :

a)
b)

Maklumat Diri Pegawai (Format A) Salinan Kad Pengenalan Salinan Laporan Nilaian Prestasi Tahunan 2008, 2009, 2010 dan 2011
(Salinan LNPT Pada Muka Surat 1 dan 5 Hendaklah Disertakan)

c)

d)

Salinan Surat Lantikan Tetap Gred DGA29 Oleh SPP Salinan Surat Pengesahan Dalam Perkhidmatan Oleh Gred DGA29 Oleh SPP Perakuan Ketua Jabatan (Lampiran B) Salinan Surat kelulusan perisytiharan harta yang terkini
(Diluluskan mulai tahun 2008 ke atas)

e)

f)

g)

h)

Surat Akuan Pinjaman Pendidikan Institusi / Tabung Pendidikan (Lampiran C) Salinan Kenyataan Perkhidmatan/Buku Rekod Perkhidmatan yang telah dikemaskinikan Salinan surat kelulusan cuti tanpa gaji (jika ada)

i)

j)

APRIL 2012

FORMAT A MAKLUMAT DIRI PEGAWAI BAGI URUSAN KENAIKAN PANGKAT PPPLD GRED DGA29 KE GRED DGA32 SECARA TIME-BASED BERASASKAN KECEMERLANGAN SEKURANG-KURANGNYA 8 TAHUN PADA TAHUN 2012 DIKIRA DARI LANTIKAN TETAP (GRED DGA29) OLEH SPP SEBELUM ATAU PADA 31.12.2004

1. NAMA: . 2. NO. KAD PENGENALAN (BARU) : 3. TARIKH LAHIR: UMUR:. .. 4. GRED GAJI : : JANTINA : . . BANGSA : ..

5. TARIKH LANTIKAN TETAP DGA29 OLEH SPP: .. . (Salinan surat / salinan laporan perubahan hendaklah disertakan) 6. TARIKH PENGESAHAN DALAM JAWATAN GRED DGA29 OLEH SPP: . (Salinan surat / salinan laporan perubahan hendaklah disertakan) 7. TEMPOH BERKHIDMAT DARI MULA DILANTIK DGA29 : .....Tahun
(Tempoh Dari Mula Di Lantik Hingga 31.12.2012)

8. TARIKH LANTIKAN KE GRED DG41 : .

(Sekiranya Ada, Sila Sertakan Salinan Surat Lantikan Tersebut)

9. JAWATAN SEKARANG: 10. TEMPAT BERTUGAS : . 11. KOD SEKOLAH : 12. i) ii) iii) iv) MARKAH LAPORAN NILAIAN PRESTASI TAHUNAN: TAHUN 2008: .. TAHUN 2009: .. TAHUN 2010: .. TAHUN 2011: ..

13. TARIKH LULUS PERISYTIHARAN HARTA YANG TERKINI (2008 ke atas) : (Salinan surat kelulusan hendaklah disertakan)

14. KENYATAAN TATATERTIB: BEBAS TATATERTIB/ PERNAH DIKENAKAN TATATERTIB (* potong yang tidak berkenaan) 15. TELEFON (PEJABAT) : (BIMBIT): . 16. ALAMAT RUMAH : .. TELEFON RUMAH : .

17. CUTI TANPA GAJI/SEPARUH GAJI/CUTI BELAJAR YANG PERNAH DIAMBIL (potong yang tidak berkenaan) MULAI : . HINGGA : . (Salinan surat kelulusan cuti / Laporan perubahan cuti hendaklah disertakan)

Semua maklumat yang telah saya beri adalah benar.

(Tandatangan Pegawai)

. (Tandatangan Ketua Jabatan)

LAMPIRAN B

PERAKUAN KETUA JABATAN Nama Pemohon No. Kad Pengenalan 1. (a) : : Encik/Puan : __________________________________ Lama/Baru : __________________________________

Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) Tahun 20_ _ : : : : ___________________

(b) Tahun 20_ _ (c) Tahun 20_ _

(d) Tahun 20_ _ 2. Kenyataan Tatatertib

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas; BEBAS dari kes tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah Atau SEDANG dalam tindakan tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah. (Nyatakan status kes/tindakan):i) Laporan telah dikemukakan kepada Urusetia Lembaga Tatatertib Kementerian Telah dikeluarkan surat pertuduhan Atau TELAH dikenakan hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah seperti berikut:Jenis Kesalahan Jenis Hukuman Tarikh Hukuman : : :

ii )

3.

Kenyataan Mengenai Pengisytiharan Harta Adalah disahkan bahawa pegawai di atas. a) TELAH mengisytiharkan harta mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa dan diluluskan melalui surat bil. __________________ bertarikh ________________ (sila sertakan salinan surat kelulusan Istihar Harta) b) BELUM mengisytiharkan harta kepada pihak berkuasa tatatertib.

4.

Kenyataan Mengenai Tempoh Percubaan Berdenda / Cuti Tanpa Gaji/ Bersara Pilihan / Pelepasan Jawatan Dengan Izin / Perletakan Jawatan Adalah disahkan bahawa pegawai di atas. a) b) c) d) Pernah / Tidak Pernah dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai/pada _____________________________ hingga _______________________________ Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/pada _______________hingga___________ Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/pada _______________hingga___________ Telah memohon bersara pilihan / pelepasan jawatan dengan izin/perletakan jawatan pada ____________________

Tarikh

________________________

______________________________ Tandatangan Ketua Jabatan & Cop Jabatan

Catatan: (Tandakan dalam petak yang sesuai dan * potong mana yang tidak berkenaan)

Lampiran C
SURAT AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI / TABUNG PENDIDIKAN Saya No. K.P: . mengesahkan bahawa:

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi / tabung pendidikan ; Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mulai tarikh hingga . sebanyak RM dan .. mulai tarikh .. hingga .. sebanyak RM . Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran ; Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada . mulai tarikh hingga sebanyak RM dan pada masa ini sedang membuat pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai / potongan gaji mulai .. Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada . mulai tarikh ......... hingga .. sebanyak RM .. dan saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada .. PERAKUAN Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g), Peraturan- Peraturan Pegawai Awam ( Kelakun dan Tatatertib ) 1993. .. Tandatangan Pegawai Nama Jawatan Alamat Pejabat Tarikh PENGESAHAN .. Tandatangan Ketua Jabatan Nama Jawatan Alamat Pejabat Tarikh : : : : : : : :