Universitas Sumatera Utara Medan SURAT PERMOHONAN Medan, 29 Februari 2012 Hal: Permohonan Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa

Yth. Bapak Rektor USU U/p. Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara Medan Dengan hormat,saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Nomor Induk Mahasiswa (NIM) Fakultas/ Departemen/ Prog. Studi Jenjang Studi IPK Alamat Mahasiswa No.Telepon Rumah/ HP No.Rekening BNI Cabang USU Pekerjaan Orangtua a. Nama Ayah Pekerjaan b. Nama Ibu Pekerjaan Jumlah Tanggungan Orangtua Alamat Orangtua/ Telepon : SUWENDRI : Salido, 11 Maret 1991 : Laki-laki : 10 0402 039 : Teknik/Teknik Elektro/ S1 : S1 : 2.98 : Jl. Dr.Mansyur Gg.Sipirok No 10 C Medan : 08972852497 : 0200948582 : Sukardi : Wiraswasta Penghasilan/bulan Rp. 2.000.000 : Sry Yuhasminonchy : Ibu Rumah Tangga : 4 orang : Jl. Ring Road RT/RW 001 Purnama -Dumai

Dengan ini bermohon kepada Bapak untuk dapat memperoleh bantuan Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa(BBM). Sebagai pertimbangan Bapak,bersama ini saya lampirkan sebagai berikut: a. Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhir b. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) c. Fotokopi Kartu Keluarga dan Pasphoto di tempelkan pada data mahasiswa d. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) Semester 1 s/d Semester 3 yang sudah dilegalisisr oleh Fakultas e. Fotokopi No. Rekening Tabungan yang masih aktif pada PT. Bank BNI (Persero) Tbk. Cabang USU Medan f. Surat Rekomendasi dari Dekan Fakultas Teknik/ Pembantu Dekan III Fakultas g. Data mahasiswa calon penerima beasiswa h. Surat pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain, diketahui oleh Pembantu Dekan III FT USU. i. Surat Keterangan penghasilan dari Lurah/ Kepala Desa/ Dinas/ Instansi yang bersangkutan bagi yang kurang mampu. Semua data/ keterangan lampiran tersebut saya buat dengan jujur dan benar dan apabila di kemudian hari diketahui bahwa data/ keterangan/ lampiran tersebut tidak benar,maka saya bersedia menerima Sanksi Akademik dan mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima. Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan semoga Bapak sudi mengabulkannya. Hormat Saya, Pemohon.

SUWENDRI

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin NIM Jenjang Studi Fakultas/ Departemen/ Prog. Studi Alamat Rumah Telepon Rumah/HP Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak Drop Out dan belum menyelesaikan studi sebelum Desember 2012 2. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain pada bulan Januari s/d Desember 2012 3. Bersedia mengikuti Pelatihan Mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara 4. Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh pimpinan Fakultas maupun Universitas Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pada kemudian hari ternyata saya melanggar atau tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima. : SUWENDRI : Laki-laki : 10 0402 039 : S1 : Teknik/ Teknik Elektro/ Teknik Elektro : Jl. Dr.Mansyur Gg.Sipirok No. 10 C Medan : 08972852497

Diketahui oleh: Pembantu Dekan III Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara

Medan, 29 Februari 2012 Yang Menyatakan,

Dr. Ir. Ahmad Perwira Mulia, M.Sc NIP. 19660417 199303 1004

SUWENDRI 100402039

DATA MAHASISWA
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA CALON PENERIMA BEASISWA PPA
1. Nama Lengkap / Jenis Kelamin : SUWENDRI 2. N I M / No.Rekening BNI Cabang USU : 10 040 20 39 / 0200948582 3. Fakultas / Departemen / Program Studi : Teknik / Teknik Elektro/ S1 4. Jenjang Studi : S1 5. Kode Program Studi : 21202 6. Duduk di Semester :4 7. Tempat / Tanggal Lahir : Salido, 11 Maret 1991 8. Agama : Islam 9. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Dr.Mansyur Gg.Sipirok No. 10 C Medan 10. Nomor Telepon / HP : 08972852497 11. Jumlah Uang Kuliah Satu Tahun Sebesar : Rp 2.000.000,00 12. Mata Kuliah yang lulus pada: Semester 1 : 20 SKS, IP 2.85 Semester 2 : 21 SKS, IP 3.10 Semester 3 : 22 SKS, IP 3.14 13. Jumlah mata kuliah yang telah lulus : 63 SKS / Belum lulus : 81 SKS termasuk Skripsi 14. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : 2.98 15. Perkiraan Tamat : Bulan Desember Tahun 2014 16. Nama Ayah : Sukardi 17. Pekerjaan : WiraSwasta 18. Penghasilan sebulan : Rp. 2.000.000 19. Nama Ibu : Sry Yuhasminonchy 20. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 21. Penghasilan sebulan : Rp. 22. Jumlah Tanggungan Orang Tua :4 23. Penerbit Surat Keterangan Tidak Mampu: Kelurahan Purnama - Dumai Barat 24. Alamat Orangtua : Jl. Ring Road RT/RW 001 PurnamaDumai 25. No.Telepon Orang Tua / HP : 08972852497 26. Nama Teman Dekat : Lutphi Septyan Tarigan 27. Pekerjaan : Mahasiswa 28. Alamat : Jl. Dr.Mansyur Gg.Sipirok No 2 C Medan 29. No.Telepon / HP : 085278938797 30. Biaya pendidikan sekarang dari : Orang Tua 31. Bantuan/ Beasiswa yang pernah di terima :32.Organisasi Kemahasiswaan yang diikuti : IMTE, MME-GS 33. Prestasi yang pernah di capai dalam kegiatan Kemahasiswaan (Ekstra Kurikuler) : 34. Anak ke 2 dari 4 Orang Bersaudara

Medan,29 Februari 2012

SUWENDRI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS TEKNIK USU MEDAN

REKOMENDASI DEKAN FAKULTAS TEKNIK USU No : /UN5.2.1.4/ KMS/2012

Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa Mahasiswa yang tersebut di bawah ini : Nama Tempat/ Tgl.Lahir Jenjang Studi/ Departemen/ P. Studi Alamat/ HP/ Email Masuk/ Sem./ Rencana Tamat IPS/ IPK Tanda Tangan memiliki sifat-sifat sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. Berjiwa Pancasila Pandai, cakap dan berbakat Menunjukan sifat-sifat kreatif Belum menerima/diusulkan untuk memproleh beasiswa pada T.A 2011/2012 5. Tidak terancam drop out (DO) pada T.A 2011/2012 6. Belum bekerja pada instansi Pemerintah / Swasta 7. Belum berumah tangga 8. Aktif dalam kegiatan mahasiswa atau kegiatan estrakurikuler Fakultas 9. Patuh dan bertingkah laku baik dalam kampus 10. Berasal dari keluarga kurang mampu 11. Bebas dari masalah kriminal Demikian Rekomendasi ini diperbuat untuk melengkapi persyaratan beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa(BBM). : SUWENDRI : Salido/ 11 Maret 1991 : S1/ Teknik Elektro/ Teknik Elektro : Jl. Dr.Mansyur Gg.Sipirok/ 08972852497/ wendry@students.usu.ac.id : 2010/4/ 2014 : 3.14/ 2.98 :

Medan, An. Dekan Pembantu Dekan III,

Dr. Ir. Ahmad Perwira Mulia, M.Sc NIP. 19660417 199303 1004