COMBATIR EL VIH/SIDA, LA MALARIA Y EL DENGUE

OBJETIVO 6

Meta Universal 7
Detener y comenzar a reducir, para 2015, la propagacin de la epidemia del VIH/sida.

EL VIH/SIDA
Diagnstico y tendencias
La epidemia de VIH/sida en Colombia es concentrada, lo que significa que la infeccin est an confinada a grupos especficos de poblacin de alta vulnerabilidad y que la prevalencia de infeccin en la poblacin general (menor de 1%) sobrepasa un 5% en por lo menos uno de los grupos poblacionales de alta vulnerabilidad. La prevalencia nacional en la poblacin entre 15 y 49 aos es de 0,7% para 2004 (Grfico 6.1), pero entre hombres que tienen sexo con hombres se ha reportado una prevalencia de 18%, en un estudio efectuado en Bogot en 2001 (Instituto Nacional de Salud y Liga Colombiana de Lucha contra el Sida, 2000). Se observa en el pas un cambio del patrn predominante de transmisin homosexual hacia la transmisin por coito heterosexual, en particular, evidente en la regin nororiental (Santander y Norte de Santander) y en los departamentos de la regin caribe, donde el nmero de nuevas infecciones en mujeres jvenes ha aumentado a mayor velocidad que en hombres de la misma edad desde comienzos de los noventa (Onusida y Ministerio de Salud, 1999). El Cuadro 6.1 presenta la mortalidad por sida para el ao 2002, discriminado por sexo. Del total de muertes registradas en 2002, cerca de 20% corresponden a mujeres y 80% a hombres1. Segn la notificacin anual de casos de VIH/sida, se registra un pico en 1994 (Grfico 6.2), ao en el cual se efectu una campaa nacional de promocin de la prueba voluntaria, de un mes de duracin, durante la cual se tomaron ms de 30.000 muestras. El Plan intersectorial prev la promocin permanente de las pruebas voluntarias, por lo cual se espera que la incidencia de casos notificados aumente en los siguientes cinco aos. De acuerdo con las estimaciones efectuadas2, de no realizarse intervenciones preventivas exitosas, en 2015 la prevalencia de infeccin estara alrededor de 1,5% (Grfico 6.1). Segn el estimativo ms reciente, el nmero de personas infectadas estara entre 200.000 y 220.000, y para 2010 podra superar las 800.000 personas.
1

Metas Colombia
Para 2015, haber mantenido la prevalencia de la infeccin por debajo de 1,2% en poblacin de 15 a 49 aos Establecer una lnea de base en el quinquenio 20052010 para lograr medir la mortalidad por VIH/sida y reducirla en 20% durante el quinquenio 2010-2015 Reducir en 20% la incidencia de transmisin madrehijo durante el quinquenio 2010- 2015, en comparacin con el quinquenio 2005 - 2010 Para 2010, aumentar en 15% la cobertura de terapia antirretroviral a las personas que la requieran, y para 2015, elevar esta cobertura en 30%.

Meta Universal 8
Detener y comenzar a reducir, para 2015, la incidencia de paludismo y otras enfermedades graves.

Metas Colombia
Reducir en 85% entre 1998 y 2015 los casos de muerte por malaria Reducir en 45% entre 2003 y 2015 la incidencia de malaria en zonas urbanas Reducir en 80% entre 1998 y 2015 los casos de muerte por dengue Reducir a menos de 10%, y sostener en este nivel, los ndices de infestacin de Aedes aegypti de los municipios categora especial, 1 y 2, por debajo de 1.800 metros sobre el nivel del mar.

Por tener mayor confiabilidad esta fuente, los indicadores de mortalidad y letalidad por sida se basan en la informacin del Dane. Se ha utilizado la hoja de clculo diseada por Onusida para estimacin de prevalencias en epidemias concentradas utilizando el programa de modelaje spectrum.

OBJETIVO 5 MEJORAR LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

149

CUADRO 6.1 Ao
1998 1999 2000 2001 2002

MORTALIDAD POR SIDA Total

1.444 1.713 1.911 2.112 2.062

Hombres
1.196 1.444 1.579 1.735 1.662

Mujeres
248 269 332 377 400

Entre 1983 y 2002, el nmero de casos reportados en mujeres en edad frtil y en menores de cinco aos (infeccin perinatal) present una tendencia creciente. Se espera que esta tendencia contine en los prximos cinco aos, pero a menor ritmo, con la estrategia nacional para la reduccin de la transmisin vertical (Grfico 6.3). En Colombia, la feminizacin de la epidemia est ocurriendo de manera gradual en todo el pas y con mayor intensidad en algunas regiones. La razn de casos hombre-mujer ha descendido de 20:1 al inicio de la epidemia a 8:1 en el periodo 1990-1994, a 5:1 entre 1995-1999 y a 3:1 entre 2000 a 2004 (Onusida, MPS, 2006). En los departamentos de la Costa Atlntica esta razn se acerca a 1:1. La creciente vulnerabilidad de la mujer ante la epidemia del VIH/sida est determinada por: El mayor riesgo biolgico para contraer infecciones de transmisin sexual El contexto cultural machista en que el hombre le impone relaciones sexuales sin proteccin El abuso sexual, dentro y fuera de la familia La historia de inequidad de gnero y de desigualdad social, econmica, educativa y laboral

Fuente: Dane, Sistema de estadsticas vitales, certificados de nacimientos y defunciones. Proyecciones ajustadas julio, 2004.

GRFICO 6.1

PREVALENCIA DE INFECCIN CON VIH EN POBLACIN DE 15 A 49 AOS ESCENARIO INERCIAL PORCENTAJE

Fuente: ONUSIDA-MPS-INS.

GRFICO 6.2

INFECCIN CON VIH. 1983-2003 TASA POR CIEN MIL HABITANTES

La permisividad para que sus compaeros sexuales estables tengan mltiples relaciones sexuales casuales e incluso bisexuales (la mujer tiende a tener menos relaciones sexuales que el hombre). El desplazamiento forzoso es otro aspecto que est afectando ms a los menores de edad y a las mujeres, generando desarraigo, desproteccin y marginalidad y propiciando el trabajo sexual forzado. Adems, se observa una relacin que amenaza la propagacin del VIH/sida: drogas, crceles y trata de personas. El VIH/sida representa una pesada carga social y econmica para el pas. Hacia 2002, se estimaba que esta enfermedad le representaba al pas un costo directo equivalente a 0,05% del PIB (Onusida, MPS, 2006). El costo indirecto, o de oportunidad, representado en la cantidad de aos de vida e ingresos potenciales perdidos es an mayor. El pas gasta cerca de un dlar per cpita en prevencin y atencin al VIH/sida. En 2002, el 65% del gasto nacional de sida fue aportado por la seguridad social.

Fuente: INS, Subdireccin de Epidemiologa.

150

HACIA UNA COLOMBIA EQUITATIVA E INCLUYENTE INFORME DE COLOMBIA, OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO 2005

El Estudio de cuentas nacionales (Vargas, L; Senz, R y Rossi, F, 2003) concluy que a pesar de tener una inversin en salud ms alta que la mayora de los pases latinoamericanos, la inversin en prevencin del sida es muy baja e insuficientemente focalizada hacia los grupos de mayor vulnerabilidad. Segn este estudio, el gasto nacional en VIH/ sida en 2002 fue aproximadamente de 110.000 millones de pesos, de los cuales 56% fue destinado a los medicamentos antirretrovirales para un nmero de pacientes estimado en 9.000. En la actualidad, se estima3 que cerca de 11.000 personas que viven con VIH/sida reciben terapia antirretroviral combinada. Sin embargo, se estima que para 2004 un total de 21.000 personas ya diagnosticadas requieren el tratamiento antirretroviral. El costo actual de la terapia antirretroviral ARV (con tres medicamentos) es de 300 dlares persona/mes. Con la iniciativa regional latinoamericana para el mejoramiento del acceso a medicamentos antirretrovirales, suscrita en Lima en mayo de 2003 y refrendada en Buenos Aires en agosto de 2005, se espera una reduccin cercana a 100 dlares persona/ mes hacia finales de 2005, y a 50 dlares persona/ mes para 20104. Hacia finales de 2004, en Colombia se haban reportado 34.949 casos de personas viviendo con VIH/sida (PVVS), de los cuales 27% corresponden a casos clnicos de sida y los dems a infecciones no sintomticas. Se estima que aproximadamente 60% de las PVVS notificadas, requieren tratamiento antirretroviral cuando son diagnosticadas. Las 11.000 personas que en la actualidad reciben tratamiento ARV corresponden a 52,3% de las 21.000 PVVS diagnosticadas que lo requeriran. El costo actual del tratamiento se acerca a los 40 millones de dlares anuales5. El Cuadro 6.2 muestra los datos de los pacientes y costos de tratamiento antirretroviral, los cuales se

GRFICO 6.3

INCIDENCIA DE VIH EN MUJER EN EDAD FRTIL (MEF) Y POR TRANSMISIN MADRE-HIJO (TMH)

Fuente: INS-Subdireccin de Epidemiologa.

estimaron a partir de las anteriores premisas, y asumiendo una meta de prevalencia de 1% para 2015, mejorando la cobertura a 80% de los PVVS que requieran tratamiento y manteniendo un nivel de subregistro del 80%. En 2002, tres millones de personas en el mundo murieron de sida y otras 42 millones estn infectadas a pesar de que ya existen tratamientos exitosos y mecanismos de prevencin eficaces. Los factores sociales que inciden en la propagacin de la epidemia y que limitan el acceso a los tratamientos disponibles, junto con la estigmatizacin a las personas afectadas y el ejercicio del poder en las relaciones de pareja, han llevado al incremento de la infeccin entre la poblacin vulnerable, entre las mujeres, y a travs de ellas en sus hijos. La urgencia de prevenir con acciones integrales y de facilitar el acceso a medicamentos antirretrovirales, ha llevado a definir distintas acciones en el caso de Colombia, donde se estima hay 260.000 personas infectadas.

Estimaciones efectuadas por el Ministerio de la Proteccin Social, con base en el nmero de nuevos casos diagnosticados en 2003 y 2004, de los cuales cerca del 50% habran tenido acceso a terapia ARV. Estimaciones del Ministerio de la Proteccin Social para calcular la inversin en medicamentos ARV en el Plan intersectorial, ajustadas de acuerdo con las negociaciones efectuadas por los gobiernos latinoamericanos. Los pacientes no asegurados corresponden a 23% de los casos notificados que reciben tratamiento cuyo valor total de los medicamentos es cubierto por los gobiernos departamentales. El 75% de los pacientes tratados corresponde a las aseguradoras, aunque en algunos casos se ha exigido copago, en la prctica los pacientes consiguen mediante acciones de tutela que les cubra el valor total de los medicamentos. En los casos de las personas no afiliadas, los costos son cubiertos por los departamentos.

CUADRO 6.2 Ao

PACIENTES Y COSTOS DE TRATAMIENTO No. estimado de PVVS No. de PVVS diagnosticadas (20%)
53.400 67.800

PVVS que requieren tratamiento ARV (60%)

32.040 40.680

Cobertura de tratamiento ARV del 80%

25.632 32.544

Costo anual del tratamiento en (millones de dlares)

30.758 39.053

2010 2015

267.499 339.192

Fuente: Estimaciones efectuadas por el MPS y Onusida, utilizando los modelos de proyeccin de spectrum y asumiendo un diagnstico relativamente tardo, con el cual 60% de las casos notificados requieren tratamiento ARV en el momento del diagnstico.

OBJETIVO 6 COMBATIR EL VIH/SIDA, EL PALUDISMO Y OTRAS ENFERMEDADES

151

La meta
Con el propsito de detener y haber comenzado a reducir la propagacin de la epidemia del VIH/sida para 2015, el pas ha fijado varias metas. En trminos de resultados: haber mantenido la prevalencia de la infeccin por debajo de 1,2% en poblacin de 15 a 49 aos; reducir en 20% la tasa de mortalidad por VIH/sida que se establezca para el quinquenio 2005-2015; reducir la incidencia de transmisin madre-hijo en los prximos quinquenios; y aumentar en 15% la cobertura antirretroviral a las personas que la requieran, y en 30% para 2015. Para el cumplimiento de la meta propuesta es necesario incrementar los esfuerzos de instituciones pblicas y privadas de salud, de entidades educativas, as como una mayor difusin a la poblacin de una salud sexual y reproductiva sana.

para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio se encuentran: El desarrollo de la vigilancia en salud pblica en los aspectos epidemiolgicos, demogrficos, y de prestacin de los servicios de salud (notificacin de casos, prevalencias, tamizajes de bancos de sangre, estudios de comportamientos de riesgo) La coordinacin interinstitucional en los mbitos nacional y subnacional en acciones de promocin, prevencin y orientacin y seguimiento de casos La capacitacin de docentes en los niveles de educacin bsica y media para la promocin y prevencin en salud sexual y reproductiva, infecciones de transmisin sexual, incluido VIH/sida La implementacin de programas de promocin, prevencin y atencin en salud sexual y reproductiva, con nfasis en VIH/sida, entre adolescentes y jvenes, con participacin intersectorial y comunitaria La aplicacin de encuestas sobre comportamientos sexuales entre la poblacin general, jvenes escolarizados y no escolarizados y grupos de riesgo La implementacin de estrategias de educacin, informacin y comunicacin (EIC) dirigidas a los grupos de mayor riesgo y vulnerabilidad; la capacitacin de los funcionarios de salud en cuanto a estrategias y prcticas para la reduccin de la transmisin madre hijo La actualizacin y divulgacin de guas de prevencin y atencin integral en infecciones de transmisin sexual, incluido VIH/sida La consolidacin del fondo de medicamentos de bajo costo que posibilite el acceso efectivo a medicamentos antirretrovirales e insumos de laboratorio para el seguimiento de los tratamientos. En forma complementaria a los esfuerzos nacionales, el pas en la actualidad est ejecutando dos proyectos de amplia cobertura, con recursos de la cooperacin internacional. Desde 2003, el proyecto de reduccin de la transmisin madre-hijo, financiado por la Comisin Europea, busc prevenir la transmisin vertical mediante la incorporacin de la prueba voluntaria durante el control prenatal, el tratamiento y profilaxis antirretroviral a la gestante infectada y el nio expuesto, el parto por cesrea y la sustitucin de la leche materna6.

Polticas y estrategias
La respuesta nacional a la epidemia del sida se ha enmarcado dentro de los planes a mediano plazo formulados con periodicidad variable desde 1990. La evaluacin del plan ms reciente, Plan estratgico nacional (PEN), 2000-2003, mostr una ejecucin del 38% de las actividades programadas, y solo se consigui movilizar 35% de los recursos financieros requeridos. Los mejores resultados obtenidos y la mayor movilizacin de recursos financieros correspondieron a la estrategia dirigida a poblaciones de mayor vulnerabilidad y a la promocin de la participacin social. La estrategia menos desarrollada fue la coordinacin intersectorial. La respuesta nacional para el corto y mediano plazos se formula en el nuevo Plan intersectorial de respuesta nacional 2004-2007, enmarcado dentro de la poltica nacional de salud sexual y reproductiva, y basado en los compromisos adquiridos por los gobiernos en la Sesin Especial de la Asamblea de Naciones Unidas sobre VIH/ sida (Ungass), de junio de 2001. La estrategia fundamental consiste en la implementacin y mantenimiento de un Plan intersectorial para la prevencin y control de la epidemia en el pas. El Plan abarca tres ejes temticos: i) Coordinacin interinstitucional e intersectorial, evaluacin y monitoreo. ii) Promocin y prevencin. iii) Atencin y apoyo. Entre las principales acciones contempladas en el Conpes No. 091 Metas y estrategias de Colombia

Hasta febrero de 2006 se haban realizado 371.425 pruebas; 854 mujeres fueron diagnosticadas con infeccin por VIH (0,20%), con mayor seropositividad en la regin caribe, Quindo y Santander. (Onusida, MPS, 2006).

152

HACIA UNA COLOMBIA EQUITATIVA E INCLUYENTE INFORME DE COLOMBIA, OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO 2005

Con recursos del Fondo Global para Sida, Malaria y Tuberculosis, se viene ejecutando tambin un proyecto preventivo con adolescentes y jvenes, cuya meta global es reducir la vulnerabilidad frente a las ITS, el VIH y el sida, de 600.000 adolescentes y jvenes, en 86 localidades de 48 municipios inmersos en contextos de desplazamiento forzado, con un enfoque integral de derechos humanos y equidad de gnero. Este proyecto tambin busca disminuir la brecha en materia de coordinacin interinstitucional e intersectorial (primer eje temtico del Plan).

del continente y los cambios climticos han elevado en forma considerable el nmero de casos reportados y la propagacin, con el agravante que se ha ido incrementando la resistencia a los medicamentos antimalricos y an son deficientes los procesos de diagnstico y tratamiento. Por esto en Colombia resulta prioritario organizar una vigorosa respuesta social encaminada al control de la malaria y el dengue, buscando eliminar las causas y reducir la incidencia y los niveles de mortalidad, as como las complicaciones asociadas con estas enfermedades. La reduccin de la mortalidad por malaria y dengue constituye una prioridad para el pas. Si bien es cierto que en los ltimos aos se han presentado incrementos importantes de estos eventos en todos los pases endmicos, la tecnologa de salud permite hoy en da evitar las muertes si la poblacin en riesgo est protegida con adecuadas opciones de diagnstico y tratamiento de la enfermedad y si se implementan procesos continuos y sistemticos de control del vector.

COMBATIR LA MALARIA
La malaria y el dengue son enfermedades endmicas en gran parte del territorio colombiano. Su ocurrencia se ha incrementado en forma sustancial desde la dcada de los ochenta y se observan comportamientos epidmicos cclicos en los ltimos veinte aos. Este fenmeno, que tambin se ha presentado en Amrica Latina, ha llevado a los pases a coordinar acciones conjuntas. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), dos quintas partes de la poblacin mundial viven en riesgo de ser infectadas por dengue y ms de cien pases han sido afectados por epidemias de dengue o dengue hemorrgico (OPS, 1997). La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) estima que anualmente ocurren ms de 50 millones de casos, 500.000 de ellos con hospitalizacin y 20.000 con defunciones. Las tasas de ataque llegan a 64 por mil habitantes y 95% de los afectados son nios. El control de la enfermedad es costoso7 y las epidemias inciden de forma negativa en el desarrollo socioeconmico de los pases. La OPS considera probable que la magnitud del problema del dengue-dengue hemorrgico en las Amricas siga aumentando, por el alarmante aumento de la poblacin de Aedes aegypti. La urbanizacin rpida y desorganizada, as como la proliferacin de los barrios pobres en la mayora de las ciudades de Amrica Latina, ofrecen los materiales de desecho y los envases favorables para que el Aedes se reproduzca (OPS, 1999). Una situacin crtica tambin se observa en relacin con la malaria. La OPS estim que, en 1998, 34% de la poblacin de la regin viva en zonas propicias para la transmisin de la malaria y 21 pases miembros de la OPS informaron tener zonas con transmisin activa de la enfermedad. El aumento de prevalencia de P. Falciparum en diversas regiones

Diagnstico y tendencias
La malaria en Colombia es un evento de gran magnitud entre los habitantes de las zonas rurales de los municipios ubicados por debajo de los 1.800 metros sobre el nivel del mar. La incidencia de la malaria es poco estable y flucta de acuerdo con los cambios climticos y con la dinmica de las intervenciones de control vectorial. Entre 1990 y 2003, la incidencia fue decreciente, siendo las ms altas las observadas en 1991, 1992 y 19988 y las ms bajas en 1999 y 2000; en 2003, la incidencia fue de 998 casos por cien mil habitantes de la zona rural. Del total de casos ocurridos en 2003, el 61% fueron infecciones por P. Vivax, reportadas en 526 municipios, y 36% por P. Falcparum, en 344 municipios. En 305 municipios se informaron casos por ambos tipos de plasmodium. La incidencia de la malaria en 1998 en los departamentos de Choc y Guaviare fue alarmante, 31.713 y 23.252 por cien mil habitantes respectivamente. En los departamentos de Amazonas, Valle del Cauca, Meta, Putumayo, Crdoba, Arauca, Guaina y Antioquia, la incidencia observada fue superior al promedio nacional estimado. Para 2003, las tasas ms altas, en su orden, se observaron en Guaviare, Vichada, Crdoba, Choc, Guaina, Meta, Antioquia y Nario, con cifras que oscilan entre 6.598 y 1.114 casos por cien mil habitantes rurales. De los departamentos que presentan los mayores

Los programas en curso en la regin asignan la mayora de los fondos para el control del dengue al control de vectores. Un ejemplo de esto es el gasto para 1996. De aproximadamente 331.3 millones de dlares gastados por 23 pases en la regin, 321.1 millones (97,3%) se gastaron en operaciones directas de control de vectores, alrededor de 8.4 millones (2,5%) se invirtieron en comunicacin social, 237.690 (0,07%) en adiestramiento, y 149.300 (0,05%) en investigacin (Tomado de Organizacin Panamericana de la Salud. Plan detallado de accin para la prxima generacin: prevencin y control del dengue. OPS/HCP/ HCT/136/99) La alta incidencia de la enfermedad en 1998 se explica por condiciones climticas de alta pluviosidad ocasionada por el fenmeno de El Nio entre 1997 y 1998 que cre condiciones favorables al vector, afect la infraestructura sanitaria y social bsica y obstaculiz la capacidad de respuesta de las instituciones de salud (OPS/ OMS, 1999).

OBJETIVO 6 COMBATIR EL VIH/SIDA, EL PALUDISMO Y OTRAS ENFERMEDADES

153

niveles de incidencia, Vichada, Crdoba, Choc, Guaina y Meta tienen valores muy superiores a los observados en los cinco aos anteriores y la incidencia en 2003 tambin lo fue (Grfico 6.4 y Cuadro F.1). Segn el Instituto Nacional de Salud (INS)9, entre 1994 y 1996, se mostr una reduccin importante de casos de muertes por malaria, quiz por deficiencias en el antiguo Sistema de registro de estadsticas vitales. En 1998 ocurri el mayor nmero de muertes, pero en 1999 se logr reducirlas en forma considerable. En los aos siguientes, se increment de nuevo el nmero de casos (Grfico 6.5).

Una proyeccin de los datos disponibles permite prever una reduccin del fenmeno a casi la mitad en 2015 comparado con 2001. Para lograr esta meta es necesario intensificar las acciones de prevencin y control. Se pasara de 158 muertes en 2001, a 117 en 2003, 108 en 2006, 96 en 2010 y 82 en 2015. Los departamentos de Nario, Crdoba, Antioquia, Choc, Meta y Valle, son los que histricamente han aportado la mitad de las muertes y ms por lo que se encuentran familiarizados con la condicin endmica del evento y con el manejo de complicaciones derivadas de los mismos (Grfico 6.6 y Cuadro F.2). La tasa de mortalidad por malaria para la poblacin rural, entre los diez departamentos que reportaron mayor nmero de casos en 2001, flucta entre 1 y 12,9 por cien mil habitantes. Los departamentos de Choc y Valle del Cauca presentan los valores ms altos (Cuadro F.3). Entre 1990 y 2001, los departamentos con mayor incidencia se mantienen con altas tasas en todo el perodo y Nario y Risaralda, que haban presentado tasas bajas, pasaron en 2001 a mostrar niveles altos. El 61% de las muertes por malaria ocurridas en 2001 correspondieron a poblacin masculina. Sin embargo, entre la poblacin menor de 5 aos y de 45 a 64 aos, es mayor la proporcin en las mujeres (Grfico 6.7). Si bien es cierto que casi la mitad de las muertes ocurren entre poblacin de 15 a 44 aos, una cuarta parte de los casos suceden entre poblacin infantil (12% en menores de 5 aos y 16% en poblacin de 5 a 14 aos). En cuanto a la zona de residencia, casi tres cuartas partes de las muertes ocurrieron entre la poblacin residente en zonas urbanas o centros poblados y slo 20% en la poblacin de zona rural dispersa (Grfico 6.8). Adems, 20% de las muertes en zonas urbanas sucedieron en las capitales del departamento. En este sentido, la falta de tratamiento oportuno y adecuado no se deriva necesariamente de la alta dispersin de la poblacin y se torna preciso evaluar las condiciones en que funcionan los servicios de atencin, las barreras que impiden a la poblacin utilizarlos adecuada y oportunamente y la calidad del diagnstico inicial.

GRFICO 6.4

INCIDENCIA DE MALARIA POR CIEN MIL HABITANTES RURALES. 1990-2003

Fuente: Ministerio de Salud, Unidad Administrativa Especial de Campaas Directas para aos 1990 a 1997; INS, Sistema de vigilancia en salud pblica-Sivigila desde 1998. Dane, estimaciones de poblacin 1990 y 1995-2003 con base en Censo de 1993.

GRFICO 6.5

NMERO DE MUERTES POR MALARIA. COLOMBIA. 1990 2001*

Mortalidad por malaria incluye el cdigo 084 en CIE-9 para los aos 1990-1996, y los cdigos B90 a B54 en CIE-10 para los aos 1997 a 2001. Fuente: Dane, Archivo de defunciones y estimaciones de poblacin 1995-2001 con base en Censo de 1993. Para los aos 1990-1994, estimaciones de poblacin segn clculos propios.
Informacin con base en los registros de defunciones del Dane.

Cuando se analizan las muertes en funcin del lugar de residencia y el carcter endmico de la enfermedad en dichas zonas, se observa que tan solo 6% de los casos resida en zonas no endmicas, donde existe mayor probabilidad de errores diagnsticos ante el cuadro febril.

154

HACIA UNA COLOMBIA EQUITATIVA E INCLUYENTE INFORME DE COLOMBIA, OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO 2005

En Colombia, los medicamentos antimalricos son suministrados por el Estado. Toda persona afectada, independiente de su afiliacin a la seguridad social, puede acceder al tratamiento. De los casos reportados en 2001, casi la mitad ocurrieron entre poblacin afiliada a la seguridad social en salud y, de stos slo 14% residan en zonas rurales dispersas. De la poblacin no afiliada, o no reportada como tal en el certificado de defuncin, slo una cuarta parte resida en zona de alta dispersin. Adems, 89% de los casos recibieron asistencia mdica durante la enfermedad. Finalmente, 88% de las muertes estn asociadas con infeccin por P. Falciparum, 9% a P. Vivax y 3% a P. Malariae o P. Ovale. Las caractersticas descritas de la poblacin fallecida y su carcter de prioridad urbano, la residencia en zonas endmicas donde es conocido el evento y el gran volumen de poblacin afectada entre los 15 y 64 aos, hacen pensar que las muertes pueden reducirse si se suministra de forma oportuna el tratamiento y se mejora la calidad de la atencin. Si bien es cierto que existen condiciones de vulnerabilidad individual que incrementan la probabilidad de complicacin y muerte, una atencin oportuna y de calidad reduce la mortalidad. La malaria en Colombia era tradicionalmente un evento con predominio rural. Sin embargo, los procesos desordenados de desarrollo urbano y la preeminencia de ciertas actividades productivas (la minera y la produccin pisccola, entre otras) han favorecido el desarrollo de condiciones ambientales favorables a la reproduccin del mosquito en las zonas urbanas de los municipios. La urbanizacin de la malaria tiene grandes implicaciones en la morbilidad y la mortalidad, dado que la concentracin de la poblacin incrementa el riesgo de transmisin. Existen zonas urbanas situadas cerca de criaderos naturales del vector, o que presentan caractersticas ecolgicas similares a las de las zonas rurales, con grave riesgo para la poblacin. Otros centros albergan criaderos artificiales dentro del permetro urbano, los que son altos productores del vector. Las cifras sobre la ocurrencia de malaria son deficientes ya que no existe un mecanismo de informacin que permita conocer los focos existentes, sus caractersticas y los casos generados, situacin que deber ser corregida en un futuro prximo para poder implementar las urgentes acciones de control requeridas. Sin embargo, con la informacin disponible se ha identificado un conjunto de municipios con focos de malaria urbana en la actuali-

GRFICO 6.6

NMERO DE MUERTES POR MALARIA POR DEPARTAMENTO. 2001

Fuente: Dane, Archivo de defunciones y estimaciones de poblacin 2001 con base en Censo de 1993.

GRFICO 6.7

DISTRIBUCIN DE LAS MUERTES POR MALARIA SEGN EDAD Y SEXO. 2001

Fuente: Dane, Archivo de defunciones y estimaciones de poblacin 2001 con base en Censo de 1993.

GRFICO 6.8

DISTRIBUCIN DE LAS MUERTES POR MALARIA POR ZONAS DE RESIDENCIA. COLOMBIA. 2001

Fuente: Dane, Archivo de defunciones y estimaciones de poblacin 2001 con base en Censo de 1993.

OBJETIVO 6 COMBATIR EL VIH/SIDA, EL PALUDISMO Y OTRAS ENFERMEDADES

155

dad o en la historia reciente, y otro conjunto de municipios que por las caractersticas ecolgicas de la zona urbana presentan alto riesgo10 de urbanizacin de la malaria, situacin que debe ser atendida rpidamente (Cuadro 6.3).

La meta
La meta nacional propuesta es haber reducido en 2015 en 85% el nmero de muertes que se presenCUADRO 6.3 INCIDENCIA DE MALARIA EN MUNICIPIOS CON MALARIA URBANA O EN ALTO RIESGO DE URBANIZACIN. 2003 Municipio Nmero de casos
734 996 3.186 2.721 1.026 455 2.451 2.987 2.954 1.640 2.274 7.094 9.101 13.941 3.934 1.007 138 258 1.559 S.D. 1.270 822 1.423 839 1.753 2.587 155 336 369 1.472 2.545 124 372 844 74.963

taban en 1998 (227). En 2001 ya se haban reducido las muertes en 30%, lo que marca una buena senda de reduccin. Otra meta nacional es haber reducido en 2015 en 45% la incidencia de malaria urbana que se presentaba en 2003 en los municipios afectados. En este caso la tendencia presentada no es favorable, por lo que el reto es mayor (Cuadro 6.4).

COMBATIR EL DENGUE
Diagnstico y tendencias
El dengue, clsico y hemorrgico ha mostrado una tendencia creciente desde 1990, con fluctuaciones en la magnitud del evento (Grfico 6.9). En 1998, 2001 y 2002 se observ un aumento importante en el nmero de casos, lo que le dio carcter de epidemia. Las cifras ms bajas se tienen a comienzos de los noventa y entre 1999 y 2000. En 2003, el mayor nmero de casos fue reportado por Santa Marta (8.102 casos) y por los departamentos de Sucre, Tolima, Putumayo, Antioquia y Guaviare, con cifras entre 6.797 y 3.797 casos. En todos los departamentos se percibe un incremento importante de la incidencia del dengue, con excepcin de Quindo y Crdoba. En Nario y Magdalena se vivi un ao epidmico por la alta incidencia (Cuadro F.4). En 2003, alrededor de 671 municipios reportaron la ocurrencia de casos de dengue clsico o hemorrgico. Ms de la mitad de los casos fueron reportados por los municipios con mayor nivel de desarrollo del pas, casi 20% de los casos corresponden a municipios con nivel medio de desarrollo, y una cuarta parte a los ms atrasados. Las muertes por dengue han presentado una tendencia creciente con algunas fluctuaciones (Grfico 6.10). Mientras en 1990 se registraban 16 muertes, nmero que se redujo y que hasta 1996 se mantuvo un nivel bajo, pero se increment en forma dramtica a partir de entonces, con un mximo en 1998 con ms de 200 muertes; en 2001 el registro ascendi a 152 muertes. En los ltimos cinco aos el mayor nmero de muertes se registr en los departamentos de Tolima, Valle del Cauca, Santander, Norte de Santander y Huila (Cuadro F.5). De continuar el patrn reciente con tendencia al incremento de muertes por causa del dengue, en los

Departamento

Antioquia Apartad Antioquia Carepa Antioquia El Bagre Antioquia Necocl Antioquia San Pedro de Urab Antioquia Segovia Antioquia Taraz Antioquia Turbo Antioquia Zaragoza Cauca Guapi Cauca Timbiqu Crdoba Montelbano Crdoba Puerto Libertador Crdoba Tierralta Crdoba Valencia Choc Bajo Baud (Pizarro) Choc Condoto Choc Istmina Choc Tad La Guajira Dibulla Nario Barbacoas Nario El Charco Nario Olaya Herrera Nario Pizarro Nario Tumaco Valle del Cauca Buenaventura Putumayo Puerto Leguzamo Putumayo San Miguel Putumayo Valle del Guamuez Guaina Puerto Inrida Guaviare San Jos de Guaviare Vaups Mit Vichada Puerto Carreo Norte de Santander Tib Total municipios Fuente: Ministerio de la Proteccin Social, Direccin General de Salud Pblica, datos Sivigila 2003.

CUADRO 6.4 Ao

NMERO DE CASOS DE MALARIA EN MUNICIPIOS CON MALARIA URBANA O CON ALTO RIESGO DE URBANIZACIN. 2000-2003. PROYECCIN 2006, 2010, 2015 2001
87.794

2002
93.292

2003
74.963

2006 pr
59.688

2015 Meta
41.230

Casos nuevos de malaria

Nota: Pronstico basado en la tendencia de una regresin lineal.

10

Se consideran municipios con alto riesgo de urbanizacin de la malaria los que presentan criaderos del mosquito en la zona urbana o periurbana, sean stos naturales o artificiales, cuya poblacin en la cabecera municipal es de cinco mil habitantes o ms y que se consideran medios, altos o muy altos productores de casos, es decir, con ms de cien reportados en 2003.

156

HACIA UNA COLOMBIA EQUITATIVA E INCLUYENTE INFORME DE COLOMBIA, OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO 2005

prximos diez aos este nmero podra aumentar hasta en 50%. Para que este nmero de muertes disminuya, contrario a lo observado entre 1997 y 2001, se requiere intensificar las intervenciones de control vectorial adelantadas por las entidades territoriales, y mejorar la atencin a las personas afectadas por parte de los prestadores de servicios de salud. Los diez departamentos con mayor incidencia de dengue en 2001 tambin haban tenido una alta incidencia desde 1997 y algunos, como Sucre y Crdoba, pasaron a estar entre los ms afectados. Ms de la mitad de las muertes por dengue ocurren en la poblacin masculina (59%), proporcin que se mantiene en todos los grupos de edad con excepcin de los de 1 a 4 aos y de 45 a 64, en donde la incidencia es igual para hombres y mujeres. En relacin con la edad, resulta importante destacar que 40% de las muertes por esa causa ocurre entre la poblacin menor de 15 aos, y ms del 30% en la de 65 aos (Grfico 6.11). Si bien la vulnerabilidad individual puede ser mayor en edades extremas, las muertes pueden evitarse con un adecuado seguimiento del proceso patolgico a travs de pruebas de laboratorio de baja complejidad, que permitan tomar decisiones de forma oportuna. Tres cuartas partes de las muertes ocurrieron entre la poblacin residente en zonas urbanas y la mitad de estas en las capitales de departamento (Grfico 6.12). El 18% de las muertes corresponden a poblacin en zona rural dispersa y 12% a la poblacin en centros poblados. Casi la mitad de las muertes registradas ataen a poblacin afiliada a la seguridad social, siendo mayor la proporcin de afiliados al rgimen contributivo. Alrededor del 40% de las muertes se dieron en poblacin no afiliada o sobre la cual se ignoraba su condicin de afiliacin al momento de la muerte.

GRFICO 6.9

INCIDENCIA DE DENGUE EN COLOMBIA. 1990 - 2003

Fuente: Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Salud, Morbilidad dengue 1990-2001.

GRFICO 6.10 MUERTES POR DENGUE EN COLOMBIA. 1990-2001*

Mortalidad por dengue incluye el cdigo 061 en CIE-9 para los aos 1990-1996, y los cdigos A90 a A91 en CIE-10 para los aos 1997 a 2001. Fuente: Dane, Archivo de defunciones y estimaciones de poblacin con base en Censo de 1993.

GRFICO 6.11 DISTRIBUCIN DE MUERTES POR DENGUE SEGN GRUPOS DE EDAD. 2001

La meta
El pas se ha propuesto la meta de haber reducido en 2015 en 80% el nmero de muertes por dengue que se registraron en 1998 (229), y haber disminuido a menos de 10%, y sostener en este nivel, el ndice de infestacin de Aedes aegypti en los municipios categora especial, 1 y 211 ubicados por debajo de 1.800 metros sobre el nivel del mar. La posibilidad de lograr esta meta estar determinada por el incremento considerable del control ejercido por los entes territoriales, y por la oportunidad y calidad en la atencin de salud.

Fuente: Dane, Archivo de defunciones y estimaciones de poblacin 2001 con base en Censo de 1993.
11

Son los municipios cuya poblacin se encuentra entre los 50.000 y los 500.000 habitantes y cuyos ingresos corrientes anuales de libre destinacin estn entre 50.000 y 400.000 salarios mnimos legales mensuales (ley 617 de 2000).

OBJETIVO 6 COMBATIR EL VIH/SIDA, EL PALUDISMO Y OTRAS ENFERMEDADES

157

GRFICO 6.12 DISTRIBUCIN DE MUERTES POR DENGUE, SEGN ZONA DE RESIDENCIA. 2001

les sobre la salud de las personas y sobre el entorno para reducir la infestacin de los vectores. Tambin es necesario que la accin sea permanente, de acuerdo con las manifestaciones del problema y la dinmica de las intervenciones. La complejidad de las acciones de prevencin y control hace indispensable una accin concurrente de todos los agentes sociales, estatales y comunitarios. Es preciso tener en cuenta que el control de la reproduccin del mosquito guarda una estrecha relacin con procesos de desarrollo urbano. En tal sentido, los gobiernos locales deben vincularse y velar por que se propicie un adecuado control a los criaderos del mosquito. En Colombia, la multiplicidad de actores institucionales del nivel local hace necesario que todos se encuentren en capacidad tcnica y de gestin para responder a endemias como el de las enfermedades de transmisin vectorial, que no son un problema exclusivo de las direcciones de salud y de las IPS pblicas. La limitada capacidad tcnica de los equipos municipales impide responder efectivamente a los problemas del dengue y la malaria, lo que exige que tanto los departamentos como la nacin les presten asistencia a la gestin de las acciones de prevencin, atencin, control y vigilancia. Se torna necesario disear estrategias de monitoreo y evaluacin suficientemente sensibles para identificar los momentos de riesgo, focalizar la intervencin y prestar asistencia oportuna. La accin ordenada y coherente de los niveles departamental y nacional, permite fortalecer la capacidad local y garantiza la accin sistemtica y permanente en todos los mbitos. La participacin social es una condicin bsica para el control efectivo. La experiencia mundial en control de la malaria y el dengue ha demostrado que la mejor forma de propiciar intervenciones apropiadas y sostenibles se logra con el compromiso de las comunidades afectadas, que actan como factor dinmico, impulsando las campaas y exigiendo a los gobernantes que las mantengan. La participacin social lleva implcita el establecimiento de relaciones claras y transparentes entre los agentes institucionales y comunitarios, as como la vinculacin de los grupos en todos los procesos de gestin, de manera que los planes de accin vinculen las organizaciones de la comunidad, las doten de recursos y respeten sus caractersticas culturales. Es necesario superar los siguientes obstculos que dificultan la estrategia planteada. En primer lugar, renovar la idea imperante de que el control se debe

Fuente: Dane, Archivo de defunciones y estimaciones de poblacin 2001 con base en Censo de 1993.

POLTICAS Y ESTRATEGIAS
PARA EL CONTROL DE LA MALARIA Y EL DENGUE
En Colombia, de conformidad con la Estrategia mundial de lucha contra la malaria y con los principios recientemente adoptados por la OMS para la Estrategia Hacer retroceder la malaria (OPS, 2000:15 y 16) se ha promovido la accin de control en funcin de los siguientes elementos: i) oportunidad en diagnstico y tratamiento, ii) control selectivo de vectores en malaria12 y de la resistencia entomolgica en el mbito local, iii) fortalecimiento de la vigilancia de la salud pblica13 y iv) participacin intersectorial y social14 ; as como el control integrado de vectores en dengue. El pas se ha propuesto una estrategia para controlar el dengue y la malaria basada en cuatro principios fundamentales: focalizacin, integralidad, concurrencia de la accin y participacin de la comunidad. La focalizacin permite aplicar la tecnologa apropiada a las condiciones especficas del problema en una poblacin determinada, logrando con ello un impacto ms concentrado y el uso eficiente y eficaz de los recursos. Los municipios que reportan un mayor nmero de casos debern poner en marcha un conjunto de intervenciones de alta complejidad para reducir la infestacin vectorial. Los municipios que presentan pocos casos debern intensificar las acciones de vigilancia en salud pblica e implementar medidas para eliminar los criaderos existentes. El control de la malaria y el dengue no se garantiza con acciones aisladas, sino con campaas integra-

12

Incluye el uso de mosquiteros impregnados con insecticidas o productos qumicos repelentes de mosquitos, control de la reproduccin de mosquitos y rociamiento de focos con insecticidas residuales. Incluye vigilancia de la ocurrencia de casos, de la resistencia entomolgica y vectorial. La vigilancia en salud pblica, el diagnstico y el tratamiento y la participacin intersectorial y social, son tambin elementos fundamentales en el control del dengue.

13

14

158

HACIA UNA COLOMBIA EQUITATIVA E INCLUYENTE INFORME DE COLOMBIA, OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO 2005

hacer exclusivamente mediante la fumigacin con insecticidas, hecha por una sola institucin; enfocar la estrategia de control de la reproduccin del vector supone esfuerzos ms complejos y continuos que vinculen diferentes actores institucionales, sociales y comunitarios, para lo cual es necesario un escenario sociopoltico estable. En segundo lugar, la descentralizacin presupone la capacidad institucional de los entes territoriales para una gestin integral, ms an si la accin depende de agentes diferentes dentro y fuera del sector salud. Si bien la descentralizacin beneficia el control de las enfermedades transmitidas por vectores, en la medida en que las acciones se adapten mejor a las condiciones especficas, su impacto positivo se beneficia de la capacidad de transferencia de tecnologa desde el nivel central y de la disposicin territorial para cualificar su accin. Los ajustes presupuestales realizados en todos los mbitos territoriales han afectado seriamente estas condiciones, as como la alta rotacin del talento humano en los entes territoriales. En tercer lugar, la reforma del sector salud iniciado en 1993, ha generado nuevos actores en la operacin del sistema, ha reordenado las competencias y ha creado nuevos esquemas de financiamiento y reglas econmicas de operacin. Los cambios implicaron que el tratamiento de la malaria y el dengue se articulara a los beneficios de la afiliacin a la seguridad social, por medio de la red prestadora de servicios definida por el administrador del plan respectivo (EPS, ARS y establecimientos pblicos). Las entidades territoriales brindaran atencin directa as como los medicamentos a la poblacin no afiliada (Ministerio de Salud, 1996). El modelo de reforma exige, por tanto, la integracin funcional de todos los actores relacionados con la atencin de la poblacin, que es parcial e insuficiente, especialmente en el caso de la poblacin dispersa. En cuarto lugar, subsisten deficiencias en el monitoreo de la malaria y el dengue, en la depuracin de los datos de notificacin, y en el empleo de la informacin para la toma de decisiones. Se perciben brechas an no superadas entre la informacin construida a travs de la vigilancia y las acciones de control puestas en prctica; stas se desarrollan de forma rutinaria, y sin tener en cuenta todos los factores dinmicos del fenmeno. Finalmente, en el caso del dengue, la expansin geogrfica de la enfermedad ha llevado a que poblaciones jams afectadas tengan que improvisar respuestas con limitadas capacidades clnicas, tcnicas y de gestin

que, por ser coyunturales, son menos efectivas para controlar la infestacin, tratar los casos y vigilar el evento de forma sistemtica.

Estrategias para el control de la malaria

Cada una de las estrategias plantea lo siguiente: i) Mejorar la oportunidad y la calidad del diagnstico y el tratamiento Evaluacin de la red de diagnstico existente en las zonas urbana y rural, por tipo de afiliador y laboratorio de salud pblica Evaluar las barreras que impiden el acceso de la poblacin al diagnstico y tratamiento, y crear mecanismos interinstitucionales para la reduccin de las mismas Ampliacin de la red de diagnstico en zonas con deficiente cobertura y mecanismos para verificar su calidad y cobertura, involucrando los diferentes administradores de planes de beneficio Implementar acciones de comunicacin social para mejorar el conocimiento de la poblacin sobre los signos que indican la presencia de malaria, los servicios disponibles para el diagnstico y tratamiento, y los mecanismos definidos para su correcta utilizacin Poner en marcha mecanismos de seguimiento de las acciones de diagnstico y tratamiento, de manera que sea posible verificar la calidad y cobertura del proceso, confirmar el suministro del tratamiento adecuado, la completa aplicacin del mismo y la consecuente curacin Implementar acciones rutinarias encaminadas a verificar la capacidad instalada en las instituciones de salud para la atencin del dengue y el dengue hemorrgico, incluyendo las prcticas mdicas Promover el uso de las guas de atencin de dengue en todas las instituciones de salud de reas endmicas y de los municipios que presentan casos importados Poner en marcha acciones de comunicacin social para mejorar el conocimiento de la poblacin sobre el dengue, los signos de complicacin y las posibilidades de atencin existentes, para mejorar la oportunidad en la bsqueda de ayuda. ii) Fortalecer la vigilancia vectorial y de la resistencia entomolgica. Esto comprende:

OBJETIVO 6 COMBATIR EL VIH/SIDA, EL PALUDISMO Y OTRAS ENFERMEDADES

159

 Organizar las condiciones para el desarrollo de la vigilancia en el mbito local, con la accin concurrente de todos los niveles territoriales y la comunidad Implementar metodologas estandarizadas para la vigilancia entomolgica, que hagan comparables los resultados entre regiones y permitan monitorear en forma correcta los efectos de las acciones de control Identificar con exactitud los vectores implicados en la transmisin de la malaria en cada localidad Caracterizar y evaluar los criaderos del mosquito existentes en el territorio, el comportamiento del vector y la densidad vectorial, para definir las estrategias pertinentes de control vectorial Monitorear los cambios del comportamiento vectorial, realizando mediciones peridicas de los ndices de infestacin, para saber si las medidas de control son efectivas Fortalecer la operacin de los sitios centinela para la vigilancia de la resistencia a los medicamentos antimalricos, mediante el apoyo local a las acciones operativas y de campo, el suministro oportuno de los insumos requeridos y el seguimiento apropiado de los casos en tratamiento Organizar a la comunidad y a las instituciones para la identificacin peridica de criaderos en los espacios domiciliarios y peridomiciliarios y para medir los ndices de infestacin Disear e implementar metodologas estandarizadas para la vigilancia continua de la infestacin en todos los municipios con presencia del vector, haciendo nfasis en los de categora especial, 1 y 2. iii) Fortalecer las acciones de control selectivo de vectores en el mbito local. Esto implica: Implementar metodologas de trabajo comunitario que permitan a la poblacin tomar parte en la definicin de las acciones de control selectivo tiles al control de vectores en su comunidad, en los espacios domiciliares y peridomicialiares y en la infraestructura de la comunidad Definir planes de control selectivo de vectores por localidades, ajustados a las caractersticas de los criaderos y a los recursos disponibles, que in-

cluyan medidas que modifiquen temporal o definitivamente el entorno, amplen la cobertura de agua potable y recoleccin de residuos slidos, y controlen las larvas de acuerdo con la situacin vectorial existente. As mismo con base en las estrategias de control ms eficientes, identificar las necesidades de apoyo de otros niveles y definir las formas de organizacin social para la implementacin de las intervenciones, de tal forma que sea posible establecer las necesidades de concurrencia de los niveles departamental y nacional Disponer oportunamente de los equipos, insumos, medicamentos, suministros y recursos humanos de apoyo, requeridos para llevar a feliz trmino los planes de control con las comunidades Desarrollar acciones comunitarias, orientadas a fortalecer las competencias de la comunidad para el uso de toldillos impregnados y otros medios de proteccin en el mbito domiciliario, peridomiciliario y laboral, y para vincularse a las acciones de vigilancia del evento, de los vectores y del control de la reproduccin del vector o de adultos segn el caso Definir acciones concurrentes de control de vectores Disear e implementar mecanismos estandarizados de planeacin, monitoreo y evaluacin de las acciones de control vectorial, que les permita a los municipios, departamentos y nacin conocer de forma permanente la situacin de la malaria en cada regin y los resultados y efectos de las acciones de control, para tomar decisiones oportunas sobre las futuras intervenciones. iv) Consolidar la vigilancia en salud pblica de la malaria y dengue Implantar una metodologa abreviada de investigacin de casos malaria y en dengue que permita clasificarlos, para identificar y conocer la incidencia del fenmeno en todas las poblaciones, e identificar de forma oportuna casos importados y de malaria urbana Evaluar de manera integral la cobertura y oportunidad de los datos de vigilancia en salud pblica e implementar estrategias de mejoramiento Implementar estrategias de vigilancia de base comunitaria en las zonas dispersas, que son crticas

160

HACIA UNA COLOMBIA EQUITATIVA E INCLUYENTE INFORME DE COLOMBIA, OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO 2005

o de alta infestacin vectorial, para facilitar la identificacin de casos, orientarlos al diagnstico y tratamiento y mejorar la calidad de la medicin Intensificar las acciones de vigilancia del evento y entomolgica en los municipios de frontera Fortalecer las estrategias de vigilancia virolgica a travs de puntos centinela a lo largo del pas, de tal manera que se detecte en forma oportuna la circulacin de los serotipos del virus del dengue y se implementen las acciones pertinentes de control y mejora del tratamiento Implementar de forma sistemtica y con protocolos estandarizados la vigilancia en salud pblica de la mortalidad por dengue, de tal manera que el anlisis de los casos permita identificar las reas de mejoramiento en la respuesta social al problema Fortalecer la capacidad de diagnstico por laboratorio y la depuracin-confirmacin de casos, de tal manera que la vigilancia sea sensible a la identificacin oportuna de los brotes Campaas de prevencin comunitarias y del hogar.

COSTOS Y FUENTES DE FINANCIACIN

Las estrategias planteadas para el cumplimiento de este objetivo, debern ser incluidas en los planes nacionales de desarrollo y se promover su inclusin en los planes territoriales, de tal forma que se asegure la inversin del presupuesto nacional y territorial en el cumplimiento de este objetivo. El financiamiento programando para la meta de VIH/sida corresponde al suministro de terapia antirretroviral para personas no afiliadas al seguro de salud en el perodo15, y el costo en acciones de promocin, prevencin y vigilancia en salud pblica para el control de vectores. Asimismo, los costos para alcanzar los objetivos en salud se derivan de incrementar el aseguramiento en salud, de mantener en niveles constantes el gasto en programas de salud pblica y la equiparacin de los planes de beneficio16.
15

La fuente de financiacin de este objetivo (Cuadro 6.5) proviene de los recursos ordinarios de la nacin, parafiscales, fondos especiales y propios, de las entidades territoriales y del Sistema general de participaciones, aprobados por el Conpes No. 091.

El costo para las personas afiliadas se asume dentro del costo de la respectiva UPC (unidad de pago por capitacin) de los regmenes contributivo y subsidiado Plan de beneficios del rgimen subsidiado similar al actual (50% de UPC de rgimen contributivo).

16

CUADRO 6.5

FINANCIAMIENTO PROGRAMADO PARA EL CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO COMBATIR VIH/SIDA, MALARIA Y DENGUE MILLONES DE PESOS A PRECIOS DEL 2005 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
17.912 3.360 3.364 24.636

Financiamiento
Recursos ordinarios de la nacin Sistema general de participaciones Recursos de las entidades territoriales Total Fuente: DNP, Conpes No. 91 marzo de 2005.

2012

2013

2014

2015

Total

17.743 17.579 3.360 3.360 37.478 36.047 58.582 56.986

17.579 17.661 3.360 3.360 22.179 19.440 43.118 40.462

17.744 17.828 3.360 3.360 14.274 6.929 35.378 28.117

17.996 18.081 18.166 18.252 196.540 3.360 3.360 3.360 3.360 36.964 1.633 1.585 1.539 1.494 145.961 22.989 23.026 23.065 23.106 379.465

OBJETIVO 6 COMBATIR EL VIH/SIDA, EL PALUDISMO Y OTRAS ENFERMEDADES

161

ANEXO ESTADSTICO F

CUADRO F.1

INCIDENCIA DE LA MALARIA RAZN POR CIEN MIL HABITANTES RURALES 1990 1991
51 5,407 6,377 22 268 21 5 4,500

Departamento de procedencia

1992
5,070 175 3,332 330 61 7 5,614

1993
11 4,523 115 1,965 261 19 4 1,760 313 204 10 2,897 1,797 9 5,142 7,200 36 21 14 3,037 1,365 180 2,442 78

1994
2,401 3,403 54 3,164 224 22 1 2,034

1995
627 5,569 5,113 3 20 338 70 2,901

1996
610 2,421 4,004 6 114 77 2 4,767

1997
1,453 3,792 3,218 3 340 51 11 2,066 95 378 18 10,098 6,711 4 2,030 11,954 8 431 16 1,843 898 1,083 2,387 4 541

1998
4,013 1,660 1,762 26 881 1,235 801 88 37 380 460 304 136 28 31,713 2,005 4 1,711 23,252 22 169 13 2,357 737 315 2,059 125 1,312 134 72 30 36 3,045 1,300 1,361 1.581

1999
6,049 645 911 2 33 276 363 11 12 1,162 60 65 317 17 2,390 2,235 11 753 9,417 13 842 6 1,860 629 886 734 77 397 5 152 18 29 1 397 284 591

2000
3,169 559 405 1 33 13 79 9 1 815 8 78 187 27 1,659 2,650 14 694 6,550 27 2,897 2 2,149 269 528 76 141 170 23 10 6 294 898 2,346 480

2001
2,915 1,321 411 1 169 57 20 11 4,476 50 48 549 17 3,932 5,445 25 695 7,530 29 160 7 3,349 3,403 1,074 1,045 79 638 1,771 86 14 14 613 1,517 2,912 1.185

2002
1,903 2,497 746 1 52 32 27 1,914 16 84 382 8 3,989 4,712 6 678 5,430 31 69 39 2,774 2,301

2003
676 1,710 952 104 6 79 37 4 251 5 79 519 12 5,228 5,231 8 5,125 6,598 17 24 98 3,593 1,114 220 583 122 744 758 79 39 24 579 776 6,566 998

Amazonas Antioquia 1,759 Arauca 6,172 Atlntico 13 Barranquilla Bogot D.C. Bolvar 81 Boyac 16 Caldas 8 Caquet 3,469 Cartagena Casanare 1,641 Cauca 260 Cesar 42 Choc 3,215 Crdoba 2,215 Cundinamarca 17 Guaina 2,431 Guaviare 10,104 Huila 1 La Guajira 145 Magdalena 15 Meta 2,518 Nario 1,165 Norte de Santander 329 288 Putumayo 2,684 Quindo 12 Risaralda 31 San Andrs Santa Marta Santander 200 Sucre 93 Tolima 198 Valle 1,283 Vaups 230 Vichada 3,189 Total 920

1,819 1,046 201 207 40 29 3,588 7,688 2,954 2,544 18 14 1,184 9 15,334 13,868 6 1 306 51 8 15 4,164 4,523 2,544 2,196 554 526 3,377 7 151 3,017 181

219 87 157 133 67 172 27 18 18 1,950 4,004 2,176 2,267 3,772 3,315 1 4 8,778 2,480 2,221 24,775 23,783 26,806 15 9 8 30 16 105 75 18 2 3,690 5,143 3,211 993 885 512 138 1,181 982 1,527 6 65 3,061 398 3,382 5 116

270 75 235 1,720 394 4,837 1.672

208 108 178 1,299 3,915 3,133 1.641

113 94 86 635 2,776 1,950 1.133

72 106 50 446 598 2,354 1.095

132 40 55 627 568 1,663 1.583

48 24 19 544 2,161 3,111 1.107

64 13 24 1,099 1,602 613 1.513

1,033 113 648 626 71 28 13 1,401 3,544 2,174 1.131

Fuente:Ministerio de Salud, Unidad Administrativa Especial de Campaas Directas, para aos 1990 a 1997; INS, Sistema de vigilancia en salud pblica-Sivigila desde 1998. Dane, estimaciones de poblacin 1990 y 1995-2003 con base en Censo de 1993. Para los aos 1991-1994, estimaciones de poblacin segn clculos propios. Incluye todas las especies: Falciparum, Vivax, Mixta y Malarie. La informacin del Sivigila a partir de 1998 discrimina los casos de los Distritos de Barranquilla, Cartagena y Santa Marta.

162

HACIA UNA COLOMBIA EQUITATIVA E INCLUYENTE INFORME DE COLOMBIA, OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO 2005

CUADRO F.2

MUERTES POR MALARIA, SEGN DEPARTAMENTOS. 19902001 NMERO DE MUERTES 1990 1991 1992
1 34 3 2 2 3 2 10 2 5 14 12 2 5 4

Departamento de procedencia
Amazonas Antioquia Arauca Atlntico Bogot D.C. Bolvar Boyac Caldas Caquet Casanare Cauca Cesar Choc Crdoba Cundinamarca Guaina Guaviare Huila La Guajira Magdalena Meta Nario Norte de Santander Putumayo Quindo Risaralda San Andrs Santander Sucre Tolima Valle del Cauca Vaups Vichada Exterior Sin informacin Total

1993

1994

1995

1996

1997

1998
2 20

1999
1 3

2000
1 12

2001

27 2 3 2 3 4 12 2 17 19 1 4

26

26 1 2

17 2 6 2

10

21

15

3 3 1 11 3 8 11 13 1 3

1 1

2 3 2 5 1 2 17 9 1 2 1 1 1 4 4 1 2 2

4 1 3 8 53 3 1 2 1 1 8 3 1 1 5 1 2 22 2

5 4 4 2

4 4

3 1

2 3 1 3 15 32 9

3 6 3 8

2 6 4 8

2 1 1 10 3

4 10 99 11 2 3 5 15 9 1 3 6 6 2 3 2 1 1 1 3 40 1 2 20 227 6 3 1 2 1 1 15 1 1 3 88

6 5 13 24 2 3 6 5 14 1

1 1

2 1 1 8 5 2 3 4

3 1 1 5 21 1 3 1 5 2

1 11 32 1 1 2

16 36 3 1 3 1 2 30

10 43 2

13 19 1 1

9 10 1 1 1

3 29

2 1 4 25

2 2 4 22

1 12

1 14

1 1 5

1 17

2 31 1

27 180

26 183

1 34 140

26 105

17 81

9 69

10 72

21 149

1 12 119

15 158

Fuente:Dane, Archivo de defunciones y estimaciones de poblacin 1995-2001, con base en Censo de 1993. Para los aos 1990-1994, estimaciones de poblacin segn clculos de INSSubdireccin de vigilancia y control de enfermedades. Incluye el cdigo 084 en CIE-9 para los aos 1990-1996, y los cdigos B90 a B54 en CIE-10 para los aos 1997 a 2001.

OBJETIVO 6 COMBATIR EL VIH/SIDA, EL PALUDISMO Y OTRAS ENFERMEDADES

163

CUADRO F.3

MORTALIDAD POR MALARIA DE HABITANTES RURALES, PARA LOS DEPARTAMENTOS CON MAYOR NMERO DE CASOS Y TOTAL PAS. 19982001 RAZN DE MORTALIDAD POR CIEN MIL HABITANTES RURALES 1998
1,35 1,29 39,68 1,64 3,58 2,47 0,22 0,43 6,63 1,88

Departamento de residencia
Antioquia Caquet Cauca Choc Crdoba Guaviare Meta Nario Risaralda Valle del Cauca Total pas

1999
0,2 1,8 0,6 6,0 1,3 3,5 2,4 0,3 0,9 2,5 0,7

2000
0,80 2,68 0,63 5,22 3,55 3,40 2,02 1,53 1,70 2,82 0,97

2001
1,00 1,32 1,86 12,86 1,32 3,32 2,00 2,26 2,12 5,14 1,28

Fuente: Dane, Archivo de defunciones y estimaciones de poblacin 1995-2001 con base en Censo de 1993. Para los aos 1990-1994, estimaciones de poblacin segn clculos de INS-Subdireccin de Vigilancia y Control de enfermedades. Mortalidad por malaria incluye el cdigo 084 en CIE-9 para los aos 1990-1996, y los cdigos B90 a B54 en CIE-10 para los aos 1997 a 2001.

164

HACIA UNA COLOMBIA EQUITATIVA E INCLUYENTE INFORME DE COLOMBIA, OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO 2005

CUADRO F.4

INCIDENCIA DE DENGUE CASOS 1990

42 1.775 7 13 53 143 86 258 547 208 285 19 45 167 351 2 2 229 10 224 200 459 576 49 5 1.132 4 1.701 18 290 8.476 0 13 0 17.389

Departamento de procedencia
Amazonas Antioquia Arauca Atlntico Barranquilla Bogot D.C. Bolvar Boyac Caldas Caquet Cartagena Casanare Cauca Cesar Choc Crdoba Cundinamarca Guaina Guaviare Huila La Guajira Magdalena Meta Nario Norte de Santander Putumayo Quindo Risaralda San Andrs Santa Marta Santander Sucre Tolima Valle Vaups Vichada Sin Informacin Total

1991

1992

1993
96 1.598 714 6 29 197 271 642 973 1.403 84 33 42 109 721 0 268 1.231 32 85 1.312 424 1.437 6 102 375 0

1994
40 1.314 716 28 70 38 319 1.041 645 564 35 29 109 63 586 1 152 699 31 10 1.056 159 1.522 25 20 636 2

1995
15 2.458 998 200 107 16 362 934 500 194 171 270 138 374 936 0 121 604 3.639 188 1.664 400 2.279 626 112 959 104

1996
9 2.740 759 36 81 109 697 358 381 220 59 104 68 226 388 324 407 369 101 2.527 91 2.344 63 134 586 5

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003
2 4.730 1.088 723 1.293 379 430 1.197 1.009 128 1.164 72 840 28 830 2.498 1 1.017 3.797 270 134 2.327 39 3.409 61 5.754 3.444 153 203 8.102 293 6.797 5.939 27 1

81 1 1.390 1.690 113 304 37 18 15 27 90 104 1.189 40 319 340 192 850

259 961 13 48 44 31 104 17 177 221 87 687 0 244 127 184 963 10 1 90 55 778 1.436 124 115 1.503 981 16 18 1 92 359 364 1 1 2.484 4.442 3 176 647 5.396 5.168 0 1 4 0 0 0 15.103 20.130

4.876 8.040 9.166 8.666 1 4 487 784 3.393 2.868 8.015 2.821 4.850 4.479 0 0 0 0 17 18 9 87 0 0 0 25.585 21.574 35.791 29.286

15 2.238 13.555 170 2.866 319 1.702 2.382 11 70 85 318 898 458 197 1.015 661 647 254 148 554 90 262 135 1.113 82 61 318 437 1.128 1.325 4 170 295 2.894 3.545 125 210 273 654 1.375 737 697 360 5.245 1 275 504 5.242 752 1.464 494 205 16.590 4.513 42 188 4.283 2.159 10.086 4 45 3 0 0 33.894 63.054

15 2 5 56 1.941 600 1.164 2.370 944 781 2.003 2.147 728 1.077 1.248 3.282 126 1.322 1.572 4.579 20 28 56 6 177 178 244 484 307 199 838 721 457 166 465 1.621 130 1.661 1.826 1.365 155 109 211 240 253 303 256 823 78 9 43 55 524 713 2.035 1.903 49 40 120 71 208 1.395 1.197 2.792 680 967 2.245 2.963 14 72 1 1 27 17 7 588 1.826 2.648 7.207 4.613 99 140 440 792 399 131 228 300 252 979 980 1.336 90 121 23 34 1.649 2.092 9.424 4.659 261 185 77 261 1.962 1.712 3.369 8.526 1.643 955 1.198 4.334 36 6 6 4 136 64 332 710 2.905 2.722 8.716 9.417 324 382 599 959 167 75 4.570 6.086 2.844 2.740 9.085 14.296 0 0 31 3 3 4 14 1 0 12 15 21.429 24.607 61.850 82.398

58.179

Fuente:Formato SIS-12 para aos 1990 a 1997; INS, Sistema de vigilancia en salud pblica-Sivigila desde 1998. Dane, estimaciones de poblacin 1990 y 1995-2001 con base en Censo de 1993. Incluye dengue clsico y dengue hemorrgico. La informacin del Sivigila a partir de 1998 discrimina los casos de los Distritos de Barranquilla, Cartagena y Santa Marta.

OBJETIVO 6 COMBATIR EL VIH/SIDA, EL PALUDISMO Y OTRAS ENFERMEDADES

165

CUADRO F.5

MUERTES POR DENGUE SEGN DEPARTAMENTO. COLOMBIA. 1990 - 2001

Departamento de procedencia
Amazonas Amazonas Antioquia Arauca Atlntico Bogot D.C. Bolvar Boyac Caldas Caquet Casanare Cauca Cesar Choc Crdoba Cundinamarca Guaina Guaviare Huila La Guajira Magdalena Meta Nario Norte De Santander Putumayo Quindo Risaralda San Andrs Santander Sucre Tolima Valle Vaups Vichada Total

1990

1991

1992
1

1993

1994

1995

1996

1997

1998
2

1999
1 1 1 6 2 1 1

2000
1 8 7 8 1 1

2001

1 1 2 7 1 6 1 3 1 1 13 1 13 5 12 2 3 5 3 1 5 1 8 9

1 1 1

1 13 2 5 5 3 2 4 1 2 5 13 4

1 3 1 2 1 2 2 1 1 1 1

2 3 1

6 12 1

2 10

1 1

13 2 5 24 2

1 5 1 1 1 2 1 9

19 2 10 7 3 2 7 9 19 4 25 20

3 8 1 9 7 2 4 1 3 9

4 2 4 2 9 3 5

13 2 4

1 5 1 15 7 15 20

1 3 1

1 1

1 1 2 1 1

9 2 15 11

10 1 10 2

16

103

229

59

96

152

Fuente:Dane, Archivo de defunciones y estimaciones de poblacin 1995-2001 con base en Censo de 1993. Para los aos 1990-1994, estimaciones de poblacin segn clculos de INS, Subdireccin de Vigilancia yControl. Incluye el cdigo 061 en CIE-9 para los aos 1990-1996, y los cdigos A90 a A91 en CIE-10 para los aos 1997 a 2001.

166

HACIA UNA COLOMBIA EQUITATIVA E INCLUYENTE INFORME DE COLOMBIA, OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO 2005

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Cuentas nacionales del VIH/sida en Colombia 1999-2002 (Vargas et al., 2003). Citado por Infeccin por VIH/sida en Colombia. Estado del arte 2000-2005. Onusida, Ministerio de Proteccin Social, 2006: 171. Infeccin por VIH/sida en Colombia, Estado del arte 2000-2005. Onusida, Ministerio de Proteccin Social, 2006: 51. Instituto Nacional de Salud (INS), Liga Colombiana de Lucha contra el Sida, NMRCD. 2000. Seroprevalencia de infeccin por VIH y factores asociados en HSH de la ciudad de Bogot. Ministerio de Salud. 1996. Resolucin 4288. Onusida, Ministerio de Salud. 1999. Infeccin por VIH-sida en Colombia: aspectos fundamentales, respuesta nacional y situacin actual, un balance histrico hacia un nuevo siglo. Bogot:1999. Onusida, Instituto Nacional de Salud, Feredsalud, 2005. Proyecto madre-hijo. Informe de actividades. Julio. Onusida, Ministerio de la Proteccin Social. 2006. Infeccin por VIH/sida en Colombia. Estado del arte. 2000-2005. Bogot: 51 y 171. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). 1999. Plan detallado de accin para la prxima generacin: prevencin y control del dengue. OPS/HCP/ HCT/136/99. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). 1997. Plan continental de ampliacin e intensificacin del combate Aedes aegypti. OPS/HCP/HCT/90/97. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y Organizacin Mundial de la Salud (OPS). 1999. Informe de la situacin de los programas de malaria en las Amricas (con base de datos de 1998). Comunicable disease. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). 2000. Iniciativa hacer retroceder la malaria en la regin de la selva tropical de Amrica del Sur. Cartagena, Colombia: 15 y 16. Vargas., L.; Senz R.; Rossi, F. 2003. Cuentas nacionales de VIH/sida en Colombia. 2002001-2002. Sidalac/ Ministerio de Salud/Onusida.

OBJETIVO 6 COMBATIR EL VIH/SIDA, EL PALUDISMO Y OTRAS ENFERMEDADES

167