Ruptura prematura de membranas

Melanie Reyes

Ruptura de membranas

Es la prdida de la integridad del saco gestacional

antes del inicio del trabajo de parto, independiente de la edad gestacional.

Puede ser: A trmino (PROM) : Ruptura espontnea de membranas

antes del inicio de la labor

Pretrmino (PPROM): Ruptura de membranas antes de la

semana 37 de gestacin
Prolongada: Ruptura de membranas 24 horas o ms

antes de iniciarse el trabajo de parto.

 El perodo de latencia se relaciona con

la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos de pretrmino (ms de 48 hs.) que en los embarazos de trmino (menos de 24 hs ).

Etiologa
- Multifactorial 1. Debilidad intrnseca de las membranas
-

Infecciones Tabaquismo Desnutricin Deficiencia de colgeno

2. Infeccin (enzimas proteolticas)

Etiologa
3. Mecanismos de estrs - Gestacin mltiple - Polihidramnios - Malfomaciones fetales 4. Desconocidas

Recomendaciones al ingreso de la paciente

Especuloscopa:
Verificar el diagnstico Obtener cultivos cervicales y de fondo de saco

vaginal Valorar las condiciones cervicales Obtener muestra de LA para determinar madurez pulmonar fetal Omitir el tacto vaginal. Proceder a la higiene vaginal

Diagnstico
Observacin directa de lquido amnitico PH de lquido amnitico (7.0-7.5)
Prueba de Nitrazina

Patrn de helecho Otros: Carmin indigo, glucosa, fructosa, olor

pungente.

Diagnstico
Maniobra de Tarnier (compresin manual del

abdomen materno con el fin de movilizar el polo fetal y facilitar as la salida del LA)
La evaluacin ecografica posterior permite estimar

el resto del volumen de LA presente en la cavidad uterina siendo un elemento de apoyo para confirmar el diagnstico.

Diagnstico

Evaluacin inicial
No tocar: la examinacin del cervix disminuye la

latencia y aumenta las infecciones

Cultivos cervicales: N. Gonorrea, C. Trachomatis,

Streptococo del grupo B

Establecer la edad gestacional
Comprobar el bienestar fetal

Diagnstico diferencial

Manejo intrahospitalario:

Reposo relativo Apsitos estriles Controles de signos vitales Hemograma semanal Recuento leucocitario diario Cultivos crvico vaginales semanales Protena C reactiva cada 48 72 hs En caso de sospecha de infeccin intramnitica y de ser posible extraer lquido mediante puncin para cultivo y antibiograma

Observar

Fiebre materna Taquicardia materna o fetal Dolor a la palpacin uterina Secrecin vaginal Dolor en los flancos Leucocitosis >18000 con neutrofilia

Control vitalidad fetal

Ecografa (evaluar edad gestacional)

Velocimetra doppler (constatar vitalidad fetal)

NST y perfil biofsico

Descartar las causas que justifiquen interrumpir la gestacin:

Madurez pulmonar fetal confirmada Malformaciones fetales Sufrimiento fetal Infeccin manifiesta que no responda

al tratamiento antibitico

Manejo
Determinar si el cervix es favorable para la

induccin de la labor
Indice de Bishop Minimizar los tactos vaginales

Uteroinhibicin
La administracin de teroinhibidores en pacientes

con RPM, es de utilidad en aquellas que presentan actividad uterina en el momento del ingreso a fin de poder completar el plan de maduracin pulmonar fetal.

Manejo PPROM

< 23 semanas
Terminacin dependiendo de la edad estacional,

cantidad de lquido amniotico restante Reposo Buscar infeccin, abruptio placentae o labor US evaluar oligohidramnios, hipoplasia pulmonar
Si no hay patologa considerar manejo conservador

HIPOPLASIA PULMONAR

Mortalidad perinatal de hasta el 85%.

Complicacin propia de embarazos < 25 semanas

de edad gestacional, que cursan con oligoamnios severo de larga evolucin.

Sndrome de Potter

Hipoplasia pulmonar Facies tpica Posiciones aberrantes de manos y pies Piernas curvadas Luxacin de cadera Pie equino varo

Manejo PPROM
23-31 semanas
Manejor conservador:
Valoracin seriada para amnionitis, labor,

desprendimiento de placenta, bienestar fetal

Reposo Administrar corticoesteroides y antibiticos Inducir labor si existe alguna patologa

Parto a las 34 semanas, si contina estable

RPM EN EMBARAZOS ENTRE LAS 24 A 26 SEMANAS:

El mayor riesgo perinatal es la prematurez La mortalidad perinatal a sta edad gestacional por membrana hialina oscila entre el 60 90%, y la incidencia de corioamnionitis es del 50%; por lo que se sugiere:
Conducta expectante Antibioticoterapia Maduracin pulmonar fetal con Betametasona.

En caso de observar, aparicin de complicaciones spticas maternas irreductibles al tratamiento o sufrimiento fetal, debe procederse a la finalizacin del embarazo

RPM ENTRE LAS 26 Y 34 SEMANAS

Conducta expectante, basada en la observacin de

la unidad feto materna; procurando alcanzar la madurez pulmonar fetal y en la deteccin de signos de infeccin ovular.

Manejo PPROM

32-33 semanas
Documentar la madurez pulmonar Inmaduro: considerar manejo conservador,

administrar corticoesteroides y ATB. Parto despus de 48 horas. Maduro: Parto Prueba de Estreptococo del grupo B, si es positivo, administrar ATB.

XXXVIII REUNIN ANUAL FASGO 2002 CRDOBA, REUNIN DE CONSENSO FASGO 2002, ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS,

Determinacin de la madurez pulmonar fetal

Por amniocentesis o lquido recolectado en la

vagina:
Relacin L/E > 2 Test de Clements (+) positivo Fosfatidil glicerol presente Cuerpos lamelares > 30000 Madurez pulmonar ecografica Madurez colonica ecografica

Maduracin pulmonar
12 mg de Betametasona cada 12 hs durante 2 das Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis.

RPM EN EMBARAZOS DE MAYORES DE 34 SEMANAS:

La complicacin ms frecuente es la

infeccin;

por lo tanto la conducta obsttrica debe estar orientada a la finalizacin de la gestacin confirmada la madurez pulmonar posterior a la cobertura antibitica de 48 hs.

CONDUCTA OBSTETRICA

XXXVIII REUNIN ANUAL FASGO 2002 CRDOBA, REUNIN DE CONSENSO FASGO 2002, ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Prof. Dr. Carlos H. Viggiano, Dra. Beatriz Converto Dra. Francisca Stefanic Dr. Leonardo Kwiatkowski Dr.

COMPLICACIONES MATERNAS

CORIOAMNIONITIS

Se la define como la presencia de manifestaciones clnicas materno fetales asociadas a la infeccin intramnitica. Dos o ms de stos criterios: Fiebre > 38 grados Taquicardia materna Leucocitosis > 15000/mm ( VPP 82%) Taquicardia fetal Sensibilidad uterina LA purulento o ftido

Criterios diagnsticos:

Grmenes implicados: Micoplasma, Ureaplasma, Enterococo, Gardnerela Vaginalis, Bacteroides, E. Coli y Estreptococo grupo B

Colonizacion bacteriana corioamniotica (endotoxinas y exotocinas) Respuesta tisular fetal materna Feto Corion amnios placenta Respuesta

Decidua

Aumento de la hormona liberadora de coriticotropina quimioquina

Disminucin de prostaglandin Deshidrogenasa corionica

Aumento de citoquinas y

Aumento de la produccin de neutrfilos cortisol suprarrenal

Aumento de prostaglandinas

Infilracin de

Aumento de metaloproteasas

Contraccion miometrial cervical

Debilitamiento del corion-amnios y rotura

Maduracin

CORIOAMIONITIS

Criterios de laboratorio que permiten realizar diagnstico de Invasin microbiana:

Protena C reactiva ( VN : 0,7 0,9 mg/dl) suele

aumentar 2 o 3 das antes de la sintomatologa clnica. Leucocitosis > 15000/mm (VPP : 82%)

CORIOAMIONITIS
Perfil biofsico fetal : Las primeras manifestaciones

biofsicas de infeccin en pacientes con RPM son un NST no reactivo y la ausencia de movimientos respiratorios del feto (esto se asoci a corioamnionitis en un 100%)
Estudio de LA : se realiza cuando existe la sospecha

de infeccin. Una tincin de Gram positiva tiene un VPP del 93% y un VVN del 85% para el diagnstico de corioamnionitis. En pacientes con tincin gram negativo y leucocitos en LA, pensar en infeccin por mycoplasma.

Antibioticoterapia

La administracin profilctica de antibiticos prolonga el tiempo de latencia y evita la aparicin de corioamnionitis, las complicaciones maternas postparto y la sepsis neonatal.
Iniciar esquema antibitico con Ampicilina 1 gr IV

cada 6 horas asociado a Eritromicina 500 mg VO cada 8 horas. De mejorar el estado clnico obsttrico continuar por va oral cada 6 hs. hasta completar el sptimo da o hasta obtener antibiograma del cultivo del LA negativo.

Bibliografia
1. Romero, Yoon BH, Gomez R, et al. A comparative study of fluid

glucosa, white blood cell count, interleukin-6, and gram satn in the detection of microbial invasin in patientes with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 839-51.
2. Fortunato SJ, Welt SI, Eggleston MK, Briant EC, Active expectant

management in very early gestations complicated by premature rupture of membranes. J of Reproductive Medicine. 1994; 39:13-16
3.ACOG. Practice Bulletin. Premature rupture of membranes. Number

1, June 1998.
4. PREMATURE RUPTURE OF THE FETAL MEMBRANES, SAMUEL PARRY,

M.D., AND JEROME F. STRAUSS III, M.D., PH.D. The New England Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society. March, 1998