Tomado de http://www.superfinanciera.gov.co/Normativa/doctrinas1999/planesadicionalesalud0138.

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Planes Adicionales de Salud. PAS.

Concepto: 1999028169-7. Octubre 22 de 1999. Superintendente Delegado para Seguros y Capitalizacin. Sntesis: Planes complemetarios al plan obligatorio de salud. Diferencias entre planes complementarios y el contrato de seguro. * 0138+ (), en cuanto a los Seguros de Hospitalizacin y Ciruga es necesario efectuar las siguientes precisiones: En desarrollo de lo dispuesto en los artculos 48 y 49 de la Constitucin Poltica de Colombia, el Estado garantiza el acceso a los servicios de salud y regula el conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio pblico esencial, con el propsito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad econmica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad. Al Estado le corresponde garantizar este conjunto de beneficios en forma directa o a travs de terceros, con el objeto de proteger de manera efectiva el derecho a la salud. Estos beneficios se agrupan en cinco tipos de planes diferentes, a los cuales se accede dependiendo de la forma de participacin en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, esto es, como afiliado cotizante, como afiliado beneficiario, como afiliado subsidiado o como vinculado al mencionado sistema. Dichos planes son:

1) Plan de Atencin Bsica en Salud PAB 2) Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo P.O.S. 3) Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado P.O.S.S. 4) Atencin en accidentes de trnsito y eventos catastrficos 5) Atencin inicial de urgencias No obstante lo anterior, dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse "Otros Beneficios'' adicionales al conjunto de los anteriores planes, que no corresponde garantizar al Estado, bajo los principios de solidaridad y universalidad, denominados ``Planes Adicionales de Salud P.A.S.''. Los Planes Adicionales de Salud (P.A.S.) son de carcter opcional y voluntario, es decir, el afiliado al Sistema General de Seguridad Social no est obligado a contratar dichos planes, los cuales no se financian con las sumas recibidas a ttulo de cotizaciones obligatorias de la

seguridad social, sino con los recursos propios del afiliado. Pueden ser ofrecidos, por las Entidades Promotoras de Salud, las Entidades Adaptadas, las Compaas de Medicina Prepagada y las Aseguradoras, tal como lo prev el artculo 17 del Decreto 806 de 1998. En cuanto a la operacin del Plan Adicional de Salud, el artculo 18 del citado decreto consagra para el usuario, en el momento de requerir el servicio, el derecho a elegir libre y espontneamente si utiliza el Plan Obligatorio de Salud o el Plan Adicional, circunstancia por la cual ninguna entidad de seguridad social puede condicionar su acceso a la previa utilizacin de otro plan. Para la contratacin o renovacin de un Plan Adicional de Salud, es indispensable que la persona se encuentre afiliada al Rgimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, bien sea en calidad de cotizante o beneficiario, requisito que tambin se exige para aquellos trabajadores vinculados a las empresas o entidades a las cuales no se les aplica el Sistema Integral de Seguridad Social, definidas en el artculo 279 de la Ley 100 de 1993, evento en el cual previamente debe comprobarse su afiliacin al rgimen de excepcin al cual pertenecen. Los Planes Adicionales de Salud (P.A.S.) que se pueden ofrecer dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, los define el artculo 19 del Decreto 806 de 1998, as: 1. Planes de Atencin Complementaria en Salud. 2. Planes de medicina prepagada, que se regirn por las disposiciones especiales previstas en su rgimen general. 3. Plizas de salud que se regirn por las disposiciones especiales previstas en su rgimen general. Para el caso que nos ocupa, consideramos necesario no slo referirnos a las Plizas de Seguros de Salud, sino tambin a los Planes de Atencin Complementaria en Salud. Plizas de seguros de salud Los Seguros de Hospitalizacin y Ciruga, se dirigen a proteger al asegurado mismo o a sus dependientes contra los riesgos que amenazan su salud, mediante el resarcimiento del perjuicio econmico que de ellos se deriva, es decir, indemnizar los gastos necesarios de hospitalizacin por accidente o enfermedad, bien sea por tratamiento hospitalario o intervencin quirrgica, incluyendo los honorarios del mdico, anestesilogo, enfermera, etc. A esta modalidad de seguros le son aplicables las normas relativas a los seguros de daos, segn lo dispuesto en el artculo 1140 del Cdigo de Comercio. Con la expedicin de la Ley 100 de 1993, se impone cierta restriccin a la comercializacin de los Seguros de Salud, en la medida en que para su contratacin la compaa de seguros est obligada previamente a verificar la afiliacin del tomador y su grupo asegurable al Rgimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud o a alguno de los regmenes de excepcin que consagra el artculo 279 de la citada Ley.

As mismo, para el ofrecimiento de un Seguro de Salud, las entidades aseguradoras deben informar a la Superintendencia Nacional de Salud, con una antelacin de 30 das, el ofrecimiento de un seguro de salud (Plan Adicional de Salud), para cuyo efecto se exige la remisin de la informacin a que alude el artculo 22 del Decreto 806 de 1998. Lo anterior, sin perjuicio del cumplimiento de las normas que integran el rgimen de utilizacin de plizas, contenido en el artculo 184 del Estatuto Orgnico del Sistema Financiero y en el captulo segundo del ttulo sexto de la Circular Externa 007 de 1996. Ahora bien, para efectos de determinar las coberturas que se pueden ofrecer a travs de los seguros de salud, es preciso tener en cuenta la forma en que stos operan en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud, como un Plan Adicional de Salud, cuya finalidad consiste en prestar beneficios adicionales al conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio pblico esencial en salud, circunstancia por la cual no sera factible estructurar un producto de seguro cuyas coberturas sean idnticas a los beneficios contemplados en planes: P.A.B., P.O.S., P.O.S.S., Atencin en Accidentes de Trnsito y Eventos Catastrficos y Atencin Inicial de Urgencias. As las cosas, el Seguro de Salud necesariamente debe contener un conjunto de servicios de atencin en salud, cuyos beneficios permitan diferenciarlo del Plan Obligatorio de Salud, es decir, claramente debe evidenciarse lo "adicional'' que es objeto de cobertura, como por ejemplo, actividades, intervenciones y procedimientos incluidos en el POS pero mejorados, como lo es la opcin de acceder a una red prestadora de servicios dotada de alta tecnologa con la cual la compaa de seguros ha contratado la prestacin de tales servicios, el cubrimiento de los perodos de carencia y procedimientos excluidos del POS, las condiciones de atencin, comodidad, hotelera, enfermera, acompaante, etc. Los Planes de Atencin Complementaria en Salud slo pueden ser ofrecidos por las Entidades Promotoras de Salud De conformidad con lo dispuesto en el numeral 3 del artculo 38 del Estatuto Orgnico del Sistema Financiero, "El objeto social de las compaas y cooperativas de seguros ser la realizacin de las operaciones de seguro, bajo las modalidades y los ramos facultados expresamente, aparte de aquellas previstas en la ley con carcter especial. As mismo, podrn efectuar operaciones de reaseguro, en los trminos que establezca el Gobierno Nacional. Las sociedades cuyo objeto prevea la prctica de operaciones de seguros individuales sobre la vida debern tener exclusivamente dicho objeto, sin que su actividad pueda extenderse a otra clase de operaciones de seguros, salvo las que tengan carcter complementario (...)'' . No obstante lo anterior, a partir de la vigencia de la Ley 100 de 1993, las entidades aseguradoras que ofrezcan Seguros de Salud, en virtud de lo dispuesto en el literal e) de su artculo 181, se encuentran facultadas tambin por la ley, para operar como Entidades Promotoras de Salud, previa autorizacin de la Superintendencia Nacional de Salud, siempre que cumplan con los requisitos exigidos en el artculo 180 de la misma ley. Dentro de las facultades conferidas a las Entidades Promotoras de Salud, se encuentra la consagrada en el artculo 169 de la Ley 100 de 1993, segn el cual ``las entidades promotoras

de salud podrn ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, que sern financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el artculo 204 de la presente ley (...)'', para cuyo efecto, en los trminos del literal f) del artculo segundo del Decreto 1485 de 1994, les corresponde ``Organizar facultativamente la prestacin de planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, segn lo preve su propia naturaleza''. As las cosas, las entidades aseguradoras autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para operar como Entidades Promotoras de Salud, acogindose a la disposicin anterior, pueden ofrecer planes de atencin complementaria, los cuales por su naturaleza, operacin y rgimen aplicable, no corresponden a un Seguro de Salud y, por lo tanto, no pueden ser comercializados a travs de una pliza de seguro. En efecto, en el artculo dcimo sptimo del Decreto 1485 de 1994, se establecen los requisitos que deben contener los contratos para la prestacin de planes complementarios, disposiciones que permiten distinguir claramente la naturaleza de dichos planes y por lo tanto, concluir que no son contratos de seguro. Tales diferencias son: Los contratos para la prestacin de planes complementarios, deben ajustarse a las prescripciones del Decreto 1485 de 1994 y a las disposiciones que regulan este tipo de contratos. Es de anotar que no es viable aplicar al contrato de seguro las disposiciones que regulan la organizacin y funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud, por cuanto aqul tiene un rgimen jurdico distinto que se encuentra tipificado en el Cdigo de Comercio, el Estatuto Orgnico del Sistema Financiero y dems normas aplicables. Los contratos para la prestacin de planes complementarios deben llevar la firma de las partes contratantes, solemnidad que no se predica para efectos de la celebracin del contrato de seguro (Cdigo de Comercio, artculo 1046, modificado por el artculo 3 de la Ley 389 de 1997 y artculo 1047, numeral 10). Los contratos para la prestacin de planes complementarios deben ser aprobados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud y la peticin deber demostrar la viabilidad financiera del plan. Tratndose de Seguros de Salud, se aplica el rgimen de plizas y tarifas que establece el artculo 184 del Estatuto Orgnico del Sistema Financiero, segn el cual ``Los modelos de las plizas y tarifas no requerirn autorizacin previa de la Superintendencia Bancara (...) No obstante lo anterior la autorizacin previa (...) ser necesaria cuando se trate de la autorizacin inicial a una entidad aseguradora o de la correspondiente para la explotacin de un nuevo ramo (...)''. En los trminos del artculo 24 del Decreto 806 de 1998, los contratos de Planes de Atencin Complementaria debern incluir como mnimo el costo y forma de pago del Plan incluyendo cuotas moderadoras y copagos, pagos que establece la Ley 100 de 1993 con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, los cuales no contemplan las disposiciones que regulan la operacin del contrato de seguro. De otra parte, el numeral 3.4.8. de la circular externa 14 de 1996 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, seala la prohibicin de incluir en el contrato de afiliacin

clusulas sobre prrrogas automticas, precepto que en los trminos del artculo 1049 del Cdigo de Comercio no se predica del contrato de seguro. Tomado de: http://www.eumed.net/libros/2008b/408/DECRETO%20800%20de%202003.htm

DECRETO 800 de 2003 31/03/2003 por el cual se reglamentan la Ley 10 de 1990, en cuanto a la organizacin y el Funcionamiento de la medicina prepagada y la Ley 100 de 1993, en lo relacionado con los planes complementarios, se modifica el inciso 1 del Decreto 1570 de 1993 y se deroga el Decreto 1615 de 2001. El Presidente de la Repblica de Colombia, en ejercicio de las facultades constitucionales y legales y en especial de las que le confiere el numeral 11 del artculo 189 de la Constitucin Poltica, el literal k) del artculo 1 de la Ley 10 de 1990, el literal c) el artculo 154 de la Ley 100 de 1993, DECRETA: Ambulancias prepagadas Artculo 1. Desarrollo de la atencin. Las entidades de servicio de ambulancias prepagada debern suministrar a la Superintendencia Nacional de Salud la informacin sobre el desarrollo de su objeto social, la ubicacin de sus unidades y el permetro a cubrir, a fin de verificar que la atencin al usuario es oportuna, eficaz, eficiente y de calidad, dndole cabal cumplimiento a las clusulas estipuladas en el respectivo contrato. Con el fin de brindar una atencin oportuna y eficaz al usuario, las entidades de servicio de ambulancia prepagada debern tener el siguiente nmero de ambulancias en proporcin a sus beneficiarios: 1. Al comienzo de la prestacin y hasta que el nmero de beneficiarios supere los quince mil (15.000) deber contar con mnimo cinco (5) ambulancias. 2. Cuando el nmero de beneficiarios sea mayor a quince mil (15.000) y menor de veinticinco mil (25.000) deber contar mnimo con ocho (8) ambulancias. 3. Cuando el nmero de beneficiarios sea mayor a veinticinco mil (25.000) y menor de cincuenta mil (50.000) deber contar mnimo con doce (12) ambulancias. 4. Cuando el nmero de beneficiarios sea mayor de cincuenta mil (50.000) y menor de cien mil (100.000) deber contar mnimo con quince (15) ambulancias. 5. Cuando el nmero de beneficiarios sea mayor de cien mil (100.000) y menor de ciento setenta mil (170.000) deber contar mnimo con dieciocho (18) ambulancias.

6. Cuando el nmero de beneficiarios sea mayor de ciento setenta mil (170.000) y menor de dos doscientos cincuenta mil (250.000) deber contar mnimo con treinta y cinco (35) ambulancias. 7. Cuando el nmero de beneficiarios sea superior de doscientos cincuenta mil (250.000), por cada ochenta mil (80.000) nuevos beneficiarios o fraccin menor a su nmero, deber incorporar tres (3) ambulancias adicionales. Patrimonio exigido a los servicios de ambulancia prepagada Pargrafo 1. El patrimonio mnimo exigido para una entidad, programa o dependencia de servicio de ambulancias prepago que se encuentre en funcionamiento, ser mnimo de tres mil (3.000) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Para estas entidades se concede un plazo de seis (6) meses para ajustarse a lo previsto en el presente artculo. Pargrafo 2. Las entidades que a partir de la vigencia del presente decreto soliciten el certificado de funcionamiento para prestar el servicio de ambulancia prepago, debern, acreditar un patrimonio equivalente a seis mil (6.000) salarios mnimos legales mensuales vigentes que debern acreditar integralmente para obtener el respectivo certificado, conforme el procedimiento previsto en el Decreto 1570 de 1993. Cuando pretendan prestar servicios adicionales de prepago acreditarn adicionalmente el patrimonio previsto en el mencionado decreto. Patrimonio exigido para Planes de Atencin Complementaria Artculo 2. Patrimonio para operacin del Plan de Atencin Complementaria. Las entidades que administren planes de atencin complementaria debern acreditar un patrimonio equivalente a cuatro mil (4.000) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Este patrimonio se deber acreditar a ms tardar dentro de los tres (3) meses siguientes a la vigencia del presente decreto. Capital de las Entidades de Medicina Prepagada Artculo 3. Capital de las entidades de medicina prepagada. Modifcase el inciso primero del artculo 7 del Decreto 1570 de 1993, el cual quedar as: Artculo 7. Monto del capital. El monto de capital de las entidades de medicina prepagada en funcionamiento antes de la entrada en vigencia del Decreto 1570 de 1993, en ningn caso ser inferior a cinco mil (5.000) salarios mnimos mensuales legales vigentes. Para ajustarse a esta disposicin tendrn un plazo de seis (6) meses, contados a partir de la vigencia del presente decreto. Artculo 4. Vigencia. El presente decreto rige a partir de la fecha de su publicacin, modifica el inciso 1 del artculo 7 del Decreto 1570 de 1993 y deroga las disposiciones que le sean contrarias, en especial el Decreto 1615 de 2001. Me parece que esta muy bien equipo por favor maana lo imprimimos para si estn de acuerdo y nos repartimos para que cada uno organice su expo y su diapositiva