KATA PENGANTAR

Assalamuallaikum.wr.wb Alhamdulilah hirabbilalamin,dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT. Atas berkat rahmat dan hidayahNya maka dengan ini kami dapat menyelesaikan makalah dengan lancar. Terselesainya makalah ini berkat kerja sama dari berbagai pihak untuk itu kami ucapkan terimakasih kepada Ibu Masniah, S.Kep selaku dosen pembimbing kami serta rekanrekan yang memberikan masukan dan gagasan tentang makalah yang kami susun. Kami menyadari bahwa makalah kami banyak terdapat kekurangan dan kesalahan baik dari sisi tulisan maupun sistem penulisan, maka dari itu saya mohon maaf dan mengucapkan terima kasih atas kritik dan saran yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah ini. Semoga apa yang kami sajikan pada makalah ini bisa bermanfaat bagi kita semua.

Pontianak, 28 Oktober 2011

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi memiliki beberapa tujuan dalam jaringan yang rumit antara pasien, fasilitas, pelayanan, pemberi perawatan, dan pembayaran.Yang terpenting adalah terdapatnya bukti tertulis tentang komunikasi antara bidang pelayanan kesehatan, dokter, perawat, dan tenaga profesional kesehatan lainnya. Bukti bahwa hak pasien sudah dilindungi juga merupakan hal yang penting dengan dugaan potensi kecurangan, pengobatan yang salah atau penganiyaan. Dokumentasi berperan sebagai bukti bahwa sudah diikutinya hukum, peraturan, regulasi, panduan, statuta, kebijakan dan prosedur-prosedur yang berkaitan dengan praktek keperawatan. Sebuah masalah dapat menjadi faktor penentu dalam klaim medis-hukum, dilema etik, dan tindakan disipliner sebelum digunakannya state board of nursing. Anak-anak bergantung pada perawat untuk mengantisipasi, mendeteksi,

mengkomunikasikan kebutuhan mereka yang unik. Pemantauan dan dokumentasi yang baik merupakan aspek penting dalam perawatan pediatrik yang melindungi anak dari cedera dan meminimalkan risiko tanggung jawab bagi perawat dilingkungan pediatrik. Peran perawat pediatrik adalah berfokus dalam membantu anak-anak memperoleh tingkat kesehatan yang optimal. Statistik Amerika terbaru menunjukkan bahwa populasi anak dibawah usia 21 tahun lebih dari 63 juta. Kira-kira 30% dari seluruh populasi di AS terdiri dari anak-anak. (U.S. Bureau of the Cencus, 1997) Perawat pediatrik di unit keperawatan akut tidak hanya bekerja dengan anak-anak tetapi juga dengan keluarga. Konsep pelayanan kesehatan yang berpusat pada keluarga memakai nilai-nilai dan dinamika keluarga sebagai hal yang dipertimbangkan. Ketika membuat rencana asuhan, perawat pediatrik harus mengkaji kesehatan anak dan keluarganya. Asuhan keperawatan memberi upaya dengan memasukkan rutinitas keluarga untuk mendukung unit keluarga secara lebih baik lagi. Oleh karena itu, kami tertarik untuk membahas tentang dokumentasi pediatrik

B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum: Untuk mengetahui dan memahami Dokumentasi Pediatrik secara umum.

2. Tujuan Khusus a. Mahasiswa dapat memahami konsep dokumentasi b. Untuk memenuhi mata ajar Dokumentasi Keperawatan

C. Metode Penulisan Penulisan makalah ini menggunakan metode studi kepustakaan yang membahas tentang dokumentasi pada pediatrik.

D. Ruang Lingkup Dalam penyusunan makalah ini, kami hanya membahas tentang Dokumentasi Pada Pediatrik

E. Sistematika Penulisan Adapun sistematika penulisan makalah ini terdiri atas tiga bab, yaitu: BAB I : Pendahuluan, meliputi: Latar belakang, Tujuan penulisan, Metode penulisan, Ruang Lingkup dan Sistematika penulisan BAB II : Landasan Teoritis yang berisikan Dokumentasi, Dokumentasi Pediatrik dan Dokumentasi dan Penyimpangan yang Umum Terjadi Pada Keperawatan Pediatrik BAB III : PENUTUP yang berisikan kesimpulan dan saran DAFTAR PUSTAKA

BAB II Tinjauan Teoritis

A. Dokumentasi 1. Definisi Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat

diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang ( Potter & Perry, 2005 ) Dokumentasi adalah salah satu aspek terpenting dari peran pemberi perawatan kesehatan di area pelayanan kesehatan. Dokumentasi memiliki beberapa tujuan dalam jaringan yang rumit antara pasien, fasilitas, pelayanan, pemberi perawatan, dan pembayaran. Dokumentasi adalah bukti bahwa tanggung jawab hukum dan etika perawat terhadap pasien sudah dipenuhi dan bahwa ada pasien menerima asuhan keperawatan yang bermutu (Patricia, 2000) Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang berguna bagi individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung jawab hukum dan etika perawat.

2. Dokumentasi Proses Keperawatan Contoh pendokumentasian proses keperawatan yang efektif: a. Penggunaan standar terminology (pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi) b. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen.data yang masuk dituliskan pada lembar pengkajian klien pada waktu yang khusus, misalnya setiap jam, setiap 4 jam atau setiap 8 jam. Data tersebut meliputi observsi keadaan fisik klien atau emosional,keputusan keperawatan,kegiatan keperawatan misalnya melaksanakan perintah dokter atau kegiatan pembelajaran kepada klien. Tetapi, penulisan tiidak

hanya pada periode waktu tertentu, tetapi sewaktu-waktu terjadi masalah pada klien khususnya pada waktu yang belum atau tidak direncanakan. c. Dianosa keperawatan di susun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat. d. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan permanen e. Observasi dicatat secara akurat,lengkap,dan sesuai urutan waktu f. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat,dirujuk,pulang,ataupun perubahan keadaan klien.Respon klien terhadap tindakan intervensi keperawatan dan medis juga perlu dituliskan. g. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi,berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.

3. Standar Dokumentasi

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi dipertimbangan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dibawah ini adalah contoh penggunaan pola standar dokumentasi yang efektif:

a. Kepatuhan terhadap aturan pendokumtasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman penggunaan singkatan, tanda tangan, metode jika ada kesalahan, dan peraturan jika data terlambat masuk.Pengukuran keamanan, keperawatan khusus seperti hal-hal yang

berhubungan dengan perioperatif, catatan terjadinya kejadian perlukaan klien, dan anjuran dokter harus mencerminkan peraturan dan prosedur pendokumentasianyang berlaku. b. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat.perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual resiko/potensial.Pencatatan yang ada menunjukkan bahwa perawat mempunyai keterampilan dalam memberikan asuhan

keperawatan

secara

professional,mempunyai

otoritas,sebagaimana

dokter

memepunyai otoritas dalam diagnosis dan pengobatan. c. Peraturan tentang Praktik Keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan krsehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen. Diagnosa keperawatan secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnose medis tidak terdapat pada catatan keperawatan. Data yang dituliskan sering meliputi pengobatan dan program dokter,perawatan luka dan aktifitas.Demikian juga catatan intervensi keperawatan meliputi rencana tindakan keperawatan,pengukuran berkurangnya rasa nyeri,untuk mencegah terjadinya infeksi, atau mengurangi/ mencegah kecemasan klien. d. Pedoman akreditas harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keparawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.Data tersebut meliputi keadaan klien, pengobatan, tingkat kesadaran klien, tanda-tanda vital mulai masuk, sampai keluar dari rumah sakit.

4. Tujuan Utama Dokumentasi

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartiakan sebagai suatu catatan bisnis dan hokum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan. Tujuan utam dari pendokumentasian adalah untuk:

a. Mangidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan. b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga menyediakan: Bukti kualitas asuhan keperawatan c. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban kapada klien d. Informasi terhadap pelindungan individu e. Bukti apabila standar praktik keperawatan f. Sumber informasi statistic untuk standard an risetbkeperawatan

g. Pengurangan biaya informasi h. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan i. Komunukasi konsep resiko tindakan keperawatan j. Informasi untuk murid k. Persepsi hak klien l. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggungjawab etika dan

mempertahankan kerahasiaan informasi klien m. Suatu data keuangan yang sesuai n. Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan dating

5. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek:

a.

Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dank lien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi di perlukan sewakti-waktu. Dokumentasi tersebuat dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat),tanggal,dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan intervensi yang salah.

b.

Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan diminitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

c.

Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadiakan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

d. Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan.Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikab dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien. e. Pendidikan Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. f. Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan. g. Akreditas Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhann keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebuh lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

B. Dokumentasi Pediatrik 1. Definisi Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang berguna bagi individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung jawab hukum dan etika perawat khusus untuk klien pediatrik.

2. Faktor-faktor Dalam Merawat Klien Pediatrik Pasien pediatrik merupakan tantangan khusus bagi perawat. Banyak klien pediatrik yang tidak dapat mengkomunikasikan kebutuhannya ataumengungkapkan rasa nyeri. Perawat harus sangat sensitif terhadap bentuk-bentuk komunikasi non-verbal, seperti tangisan posisi tubuh, dan kontak mata. Ketidakmampuan bayi untuk mengkomunikasi berarti perawat harus mengantisipasi kebutuhan anak. Secara fisiologis, anak-anak berbeda dari orang dewasa. Anak-anak menunjukkan laju metabolisme yang lebih cepat. Rentang tanda-tanda vital berubah sejalan dengan kematangan anak. Bayi menunjukkan frekuensi jantung dan pernafasan yang lebih cepat serta tekanan arteri yang lebih rendah. Kebutuhan cairan, terutama bagi bayi lebih sedikit. Meskipun kebutuhan cairan sehari-hari pada anak lebih besar per kilo gram berat badan, tetapi jumlah cairan yang dibutuhkan lebih sedikit daripada yang diperlukan orang dewasa. Pemberian cairan yang berlebihan harus dihindari melalui pemantauan dan dokumentasi asupan cairan yang cermat. Volume urin juga sedikit pada anak-anak, dan hal ini juga memerlukan pengukuran yang cermat. Cairan tubuh bayi relatif lebih banyak (kira-kira 75%) jika dibandingkan dengan orang dewasa. Cairan ini terdirir dari cairan ekstrseluler. Jika keseimbangan cairan ekstraseluler terganggu, akan terjadi dehidrasi cepat. Sejumlah organ dan sistem tubuh tidak berkembang selama periode bayi dan anak-anak awal. Lebih jauh lagi, beberapa penyakit seperti menginitis, cenderung lebih banyak terjadi pada populasi pediatrik. Karena belum matangnya sistem imun anak, mereka umumnya lebih rentan terhadap penyakit infeksi, terutam infeksi pernafasan dan virus. 3. Berkomunikasi Dengan Anak dan Keluarga Karena keluarga bertindak sebagai sistem pendukung anak, mereka harus diperlakukan sebagai satu kesatuan. Untuk itu, menciptakan komunikasi dengan semua anggota keluarga merupakan hal yang esensial. Komunikasi efektif adalah komunikasi yang jelas, konsisten, dan sering. Membentuk hubungan dengan keluarga harus berdasarkan

pada kekhawatiran tentang anak dan sistem pendukungnya. Pembentukan rasa percaya harus dilakukan dengan cepat dilingkungan perawatan akut. Infoormasi-informasi yang diperlukan untuk merumuskan tentang asuhan keperawatan anak harus dikumpulkan dan didokumentasikan dengan cara yang efisien dan komprehensif. Wawancara awal adalah alat untuk membentuk hubungan profesional dengan keluarga. Strategi berikut ini dapat digunaka untuk mempermudah pengambilan riwayat keperawatan dan membuat hubungan terapeutik dengan keluarga. a. Sebelum interaksi, tentukan siapa yang akan diwawancarai. Perawat harus berhatihati untuk tidak beranggapan bahwa orang dewasa yang menemani anak adalah orangtuanya. Tentukan perlu tidaknya anak diwawancarai secara terpisah b. Pilih tempat yang tenang dan pribadi melakukan wawancara. Hhal ini memastikan bahwa wawancara merupakan satu-satunya fokus perhatian selama interaksi ini belangsung. c. Mulai wawancar dengan memperkenalkan diri perawat pada anak dan keluarga. Nama perawat, gelar, dan perannya harus dijelaskan. Tanyakan nama panggilan setiap anggota keluarga. d. Jelaskan alasan dan lamanya wawancara, serta dapatkan izin verbal untuk melanjutkan e. Gunakan teknik pertanyaan terbuka untuk mengarahkan fokus dari sesi tersbut. Pertanyaan tertutup dapat dipergunakan untuk memperoleh informasi spesifik f. Libatkan anak dengan pertanyaan yang sesuai usia untuk menunjukkan ketertarikan pada anak. Berikan aktivitas yang tenang pada anak untuk menyibukkan dirinya sementara pengasuhnya sedang diwawancarai g. Gunakan teknik komunikasi terapeutik h. Tunjukkan empati, ketulusan, dan perhatian untuk membentuk rasa percaya i. Observasi petunjuk-petunjuk nonverbal, seperti ekspresi wajah, postur tubuh, dan keengganan untuk menjawab pertanyaan Berkomunikasi dengan anak harus mencerminkan tingkat perkembangan mereka. Tabel 2.1 memberikan tips yang berkaitan dengan berkomunikasi dengan anak

Sekalipun pada tahun pertama kehidupannya, bayi sudah dapat berkomunikasi melalui dua bentuk interaksi. Kebutuhan bayi didokumentasikan malalui vokalisasi dan perilaku nonverbal. Pada akhir tahun pertama kehidupanna, anak sudah dapat menucapkan beberapa kata Tabel 2.1 Pedoman Untuk Berkomunikasi Dengan Anak Usia 0-1 tahun Gendong, timang, dan bicara dengan bayi, terutama ketika ia sedang marah atau ketakutan Gunakan suara yang lembut dan pelan Dekati bayi dengan perlahan dan hindari gerakan yang menakutkan

Usia 2-5 tahun Berikan instruksi yang singkat dan jelas Izinkan anak berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan (jika perlu) Bersikap jujur dan beri tau anak jika prosedur itu menyakitkan

Usia 6-12 tahun Libatkan anak dalam berdiskusi dengan bersama orang tua Beri kesempatan pada anak untuk berpartisipasi melalui bermain pperan atau mendongeng Izinkan anak untuk memilih hadiah yang akan diterimanya setelah pelaksanaan prosedur

Remaja Beri kesempatan untuk mewawancarai anak tanpa kehadiran orang tua Pertahankan sikap yang tidak menghakimi Gunakan pertanyaan terbuka dan teknik pengulangan

4. Resiko Hukum Perawatan Pediatrik Perawat yang merawat pasien pediatrik diharuskan memiliki satndar perawatan yang terampil yang lebih tinggi karena pasien muda memerlukan lebih banyak perhatian (calloway, 1986) Karena pasien-pasien ini tidak bisa mnejaga diri, maka mereka mengandalkan (perawat) untuk mengantisipasi, mendeteksi, mendokumentasikan, dan bahkan mengomunikasikan tanda-tanda samar penyakit yang mengancam atau yang menyebabakan komplikasi. Keinginan dan kemampuan perawat untuk memenuhi peran advokasi pasien berarti perbedaan antara hasil positif dan negatif (DiCoztanzo, 1996). Bagi perawat, istilah perlindungan diri, berarti semakin kecil usia pasien, semakin besar risikonya (Greve, 1990). Pada tahun-tahun terakhir terdapat kecendrungan manjatuhkan tuntutan kriminal kepad perawat, terutama yang merawat lansia atau anak-anak yang masih sangat kecil, untuk penyimpangan yang tidak disengaja tetapi termasuk dalam kelalaian. Dalam 2 tahun terakhir, tiga perawat yang bekerja sama dikenakan tuntutan kriminal pembunuhan akibat kelalaian atas kematian bayi yang di injeksi obat sebanyak 10 kali dosis yang diresepkan dengan rute pemberian yang salah (Venture, 1997)

a. Alat Dokumentasi yang digunakan di Lingkungan Pediatrik Lembar alur mudah diadaptasi untuk memenuhi kebutuhan unik dilingkungan pelayanan kesehatan, oleh karena itu format tersebut juga dapat disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan populasi pediatrik. Format-format tersebut sangat berguna dalam situasi ketika pemantauan yang sering merupakan hal yang esensial. Lembar alur aktivitas sering digunakan dilingkungan pediatrik. Aktivitas seperti makan, hygiene, dan status pernafasan atau neurologis dipantau secara periodik menggunaka lembar tersebut.

b. Tips Pencatatan Berkaitan Dengan Pasien Pediatrik yang Masuk Rumah Sakit Berikut ini adalah informasi yang harus didokumentasikan pada saat pasien pediatrik masuk rumah sakit :

1) Nama anggota keluarga yang ada hubungannya dengan anak 2) Orienttasi keluarga di ruang rawat (mis: letak telepon, jam berkunjung, serta lokasi dapur, dan kafetari rumah sakit) dan juga dikamar anak ((mis: bel panggil, penghalang tempat tidur) 3) Pemakaian gelang identitas 4) Penjelasan rutinitas unit, termasuk waktu makan, waktu tidur 5) Pengissian format riwayat keperawatan 6) Berat badan dan usia anak serta adanya alergi terhadap makanan atau obat 7) Pengkajian detail terhadap kondisi anak pada saat masuk 8) TTV dan pengukuran pertumbuhan (mis: tinggi atau panjang badan, lingkatr kepala) 9) Materi tertulis yang diberikan kepada keluarga 10) Respons anak dan keluarga terhadap proses penerimaan dan orientasi 11) Temuan yang diperoleh keluarga berkaitan dengan hasil pemeriksaan

laboraturium, kebutuhan diet, dan prosedur 12) Alasan penghapusan informasi dari daftar riwayat masuk 13) Nomer telepon orang yang dapat dihubungi jika tejadi kegawatan 14) Mainan spesial yang digunakan anak

c. Masalah Dokumentasi Kritis di Lingkungan 1) Penggunaan Restrein Penggunaan restrein di semua lingkungan kesehatan masih kontroversial.

Dokumentasi pemakaian restrein harus dilakukan dengan snagat cermat. Berdasarkaan penelitian terbaru, sebauh tinjauan literatur menyatakan tidak ada satupun dukungan empiris terhadap pemakaian restrein. Bahakan pedoman Joint Commission yang membolehkan penggunaan restrein yang paling aman tetapi paling tidak restriktif tidak membantu dalam penetapan kebijakan mengenai restrein pada pasien pediatrik karena pedoman tersebut terbatas pada situasi darurat dan perilaku yang berbahaya

Standar restrein ditulis sedemikian rupa sehingga kebijakan individu dapat dirumuskan, tetapi kebijakan tersebut juga harus mencakup hal-hal tersebut : a) perlindungan terhadap hak, harga diri, dan kesejahteraan pasien selama pemakaian restrein b) digunkan berdasarkan pengkajian kebutuhan pasien c) keputusan tentang metode yang paling tidak restriktif d) pemasangan dan pelepasan restrein oleh anggota staf yang kompeten e) pemantauan dan pengkajian ulang terhadap pasien selama pemakaian restrein f) batas waktu instruksi g) dokumentasi Standar tersebut juga memungkinkan pemberian instruksi pemakaian ekstrein tidak hanya oleh dokter tetapi juga oleh praktisi berlisensi mandiri (JCAHO,1996). Restrein sering diperlukan di lingkungan pediatric untuk melindungi pasien selama prosedur,untuk membatasi gerakan tubuh,melindungi area tertentu,atau untuk menjaga agar suatu alat tidak tersumbat.perawat diminta untuk memberikan penilaian tentang perlunya pemakaian restrein dalam situasi tersebut. Keputusan sering dibuat berdasarkan kasus per kasus(Celloway,1986). Perawat harus mewaspadai penggunaan restrein yang tidak benar atau ceroboh atau tehnik restrein yang berdampak buruk. 2) Penganiayaan dan Pengabaian Anak Pada 1991 new jersey division of youth and family services menerima 53.750 laporan penganiayaan dan pengabaian,36% di antaranya dibenarkan. 43% dari kasus berkaitan dengan pengabaian ( Hansen, 1993). Cidera akibat penganiayaan anak merupakan salah satu utama anak masuk rumah sakit,terutama diunit gawat darurat. Klaim malpraktik di UGD merupakan salah satu kategori klaim yang berkembang sangat cepat. Hampir 30% dari catatan UGD di rumah sakit anak metropolitan di tinjau secara hokum karena adanya permintaan salinan catatan tersebut dari luar (schoenfeld, 1991).

Perawat harus mewaspadai adanta factor resiko pemganiayaan jika ditemukan cidera baik dilaporkan maupun yang diobservasi. Jika terdapat satu factor atau lebih, pertimbangkan untuk melakukan kekhawatiran anda tersebut. Tanda-tanda terpenting harus didokumentasikan dalam rekam medis. Tinjauan catatan dan observasi pasien dapat memunculkan hal-hal berikut (boyco, melhorn, vargo, 1996) : 1) perbedaan laporan atau dari 1 pemeriksa dengan pemeriksa lain tentang bagaimana cidera itu terjadi, apakah karena tindakan anak atau tindakan pengasuh 2) pertentangan informasi dari anak dan orang tua tentang terjadinya cidera 3) terlambatan dalam mencari pengobatan 4) riwayat cidera atau kecurigaan cidera yang tidak dapat dijelaskan 5) cidera yang tidak konsisten dengan riwayat anak atau tingkat perkembangan anak 6) cidera lebih lama dari waktu terjadinya 7) orang tua yang terpisah atau seseorang yang tidak berusaha mengamankan anak 8) diagnosis reterdasi mental atau kelambatan perkembangan Orang tua dengan kemarahan hebat diidentifikasi dengan mudah ketika anaknya (usia pra sekolah) mengalami cidera ketika tidak mendapatkan perhatian sementara (Hansen, 1993). Kebijakan institusi sering mencakup factor lain untuk dikaji, berikut ini adalah factor resiko terjadinya pengabaian (Helberg, 1983) : 1) keterlambatan dalam mencari pengobatan 2) diagnosis retardasi mental atau keterlambatan pengobatan 3) kurangnya pengetahuan pemberi perawatan utama tentang perawatan anak 4) respons anak yang tidak wajar terhadap kontak yang dilakukan orang tua atau respons orang tua yang tidak wajar terhadap kontak yang dilakukan anak 5) ketidakmampuan anak untuk melakukan test perkembangan sesuai dengan usia 6) berat badan anak yang jauh dari proporsinya terhadap tinggi badan atau lingkar kepala, yang mengindifikasikan pengabaian nutrisi 7) anak yang berusia dibawah 10 tahun tinggal sendiri di rumah

5. Pengkajian dan Penampilan Umum pada Anak Penampilan umum anak adalah kesan subjektif dan kumulatif penampilan fisik anak, status nutrisi, perilaku, kepribadian, interaksi denagn orang tua dan perawat (juga saudara kandung jika ada), postur tubuh, perkembangan, dan kemampuan berbicara. Walaupun penampilan umum dicatat pada awal pemeriksaan fisik, ini mencakup semua observasi terhadap anak tersebut selama wawancara dan pengkajian fisik. Perhatikan mimik wajah, ekpresi wajah dan penampilan anak. Sebagai contoh, mimik wajah memberikan petunjuk pada anak yang sedang merasa nyeri: sulit bernafas, merasa ketakutan, merasa tidak puas atau merasa bahagia; mengalami defisiensi mental, atau sedang mengalami penyakit akut. Observasi postur, posisi, dan tipe pergerakan tubuh. Anak yang kehilangan fungsi pendengaran atau penglihatan ditandai dengan mengangkat kepala dalam posisi yang kaku untuk mendengar atau melihat lebih baik. Anak yang sedang mengalami nyeri mungkin menyokong bagian tubuhnya yang sakit. Anak dengan harga diri rendah atau merasa ditolak dapat menunjukkan pose atau postur tubuh yang bungkuk, tidak hati-hati, dan apatis. Sebaliknya, anak dengan rasa percaya diri, memiliki perasaan bahwaa dirinya berharga, dan rasa aman biasanya memilki postur tubuh yang tinggi, tegak, dan seimbang. Ketika mengobservasi bahasa tubuh, jangan menginterpretasikannya terlalu bebas tetapi catatlah secara objektif. Perhatikan higiene anak terkait kebersihannya; bau tubuh yang tidak biasa; kondisi rambut, leher,kuku, gigi, dan kaki: dan kondisi pakaian. Observasi tersebut merupakan petunjuk yang sangat baik tentang kemungkinan adanya pengabaian, sumber finansial yang tidak adekuat, kesulitan dalam perumahan (misalnya tidak ada air yang mengalir), atau kurangnya pengetahuan tentang kebutuhan anak. Penampilan umum termasuk kesan secara keseluruhan tentang status nutrisi anak. Kesan ini lebih dari sekedar pernyataan yang menggambarkan berat badan atau tinggi badan, seperti kurus dan tinggi, Penilaian ini merupakan suatu perkiraan kualitas, juga kuantitas asupan nutrisi anak.

Perilaku termasuk kepribadian anak, tingkat aktivitas, reaksi terhadap stress, permintaanpermintaannya, rasa frustasi, interaksi dengan orang lain (terutama orang tua dan perawat), tingkat kesadaran, dan respons terhadap stimulus. Beberapa pertanyaan mental yang berfungsi sebagai pengingat untuk mengobservasi perilaku meliputi: Bagaimana kepribadian anak secara keseluruhan? Apakah anak memiliki rentang perhatian yang luas atau perhatiannya sangat mudah dialihkan? Dapatkah anak mengikuti dua atau tiga perintah dengan baik tanpa perlu diulangi? Bagaimana respons anak yang lebih kecil pada lambatnya pemberian pujian atau keadaan frustasi? Apakah kontak mata digunakan selama percakapan? Apa reaksi anak terhadap perawat dan anggota keluarganya? Apakah anak cepat atau lambat dalam mengerti suatu penjelasan??

C. Dokumentasi dan Penyimpangan yang Umum Terjadi Pada Keperawatan Pediatrik

Perawat umumnya dituntut karena sejumalah tindakan rutin perawatan pediatric ketika anak cidera, kesalahan pemberian obat, keslahan pemberian terapi IV, dan luka bakar. 1. Kesalahan pemberian obat Informasi yang harus ada di semua catatan pediatric, kardeks, dan catatan pemberian obata adalah berat badan pasien saat masuk rumah sakit, yang harus diperbaharui sesuai instruksi atau kebutuhan. 2. Terapi intaravena Karena tubuh bayi dan anak-anak lebih banyak mengandung air daripada orang dewasa (tubuh bayi mengandung 75% cairan tubuh, yang menurunkan sampai 45% ketika masa dewasa), anak-anak dapat mengalami cidera yang lebih besar karena kehilangan atau kelebihan cairan yang tiba-tiba ( Whaley, Wong, 1995). 3. Luka Bakar Perawat jarang sekali dapat menghindari tanggung jawab ketika anak mengalami luka bakar. Kebanyakan cedera luka bakar pada pasien pediatrik adalah akibat ketidaktahuan perawat tentang peralatan, menggunakannya dengan tepat, serta gagal memperhatikan dan mematuhi peringatan atau petunjuk penggunaannya. 4. Penghalang tempat tidur dan jatuh

Area lain yang memungkinkan terjadinya cedera pada anak merupakan tanggung jawab perawat meliputi pengawasan anak di ruang bermain. Anak yang tidak ditemani tidak boleh mengunjungi ruang bermain karena kemungkinan terjadinya jatuh, pingsan, muntah dan aspirasi, atau cedera karena anak yang lain. Dokumentasikan kapan anak pergi ke ruang bermain dan dengan siapa. 5. Distres Emosional Ketika anak mengalami cedera, kemungkinan tidak hanya tuntutan hukum saja yang terjadi atas nama anak, namun orangtua juga berhak mengajukan tuntutan atas distres emosional yang mereka alami. Orang tua dapat menuntun secara distres emosional dengan dua cara. Pertama, orang tua dapat menuntun karena distres mereka disebabkan oleh ketidaksengajaan atau kesembronoan tindakan perawat. Cara kedua, orang tua dapat pulih dari distres emosional adalah dengan mengajukan tuntutan bahwa mereka menderita ketika menyaksikan kematian atau memburuknya kondisi anak, sekalipun hanya dokter yang melakukan kelalaian. 6. Masalah Komunikasi Dokumentasi adalah salah satu cara untuk mengkomunikasikan informasi penting tentang pasien kepada anggota tim kesehatan lain. Berkomunikasi secara efektif dengan pasien anak dan keluarganya serta membantu rasa percaya merupakan hal yang sama pentingnya, menjadi landasan bagi semua tugas lain yang harus dilakukan perawat untuk memperbaiki atau mempertahankan kesehatan anak. Semakin tinggi rasa saling percaya antara perawat dan keluarga pasien, semakin berkurang kecenderungan keluarga mengajukan tuntutan hukum.

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Dokumentasi pediatrik adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang berguna bagi individu khususnya perawat yang berfungsi sebagai bukti bertanggung jawab hukum dan etika perawat khusus untuk klien pediatrik. Perawat pediatrik di unit keperawatan akut tidak hanya bekerja dengan anak-anak tetapi juga dengan keluarga. Konsep pelayanan kesehatan yang berpusat pada keluarga memakai nilai-nilai dan dinamika keluarga sebagai hal yang dipertimbangkan. Ketika membuat rencana asuhan, perawat pediatrik harus mengkaji kesehatan anak dan keluarganya. Asuhan keperawatan memberi upaya dengan memasukkan rutinitas keluarga untuk mendukung unit keluarga secara lebih baik lagi

B. Saran Setelah membaca makalah ini, diharapkan mahasiswa dapat mengerti dan mengaplikasikan Dokumentasi Pada Pediatrik.

DAFTAR PUSTAKA

Lyer, Patricia. 2005. Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. EGC. Jakarta Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan konsep dan Praktik. Salemba Medika. Jakarta Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. EGC. Jakarta