LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM

MADRASAH IBTIDAIYAH PSM PADANGAN

STATUS : TERAKREDITASI - A
Alamat: Ds. Padangan Kec. Ngatru Kab. Tulungagung

Official Website : mipsmpadangan.blogspot.com II e-mail: mipsm_padangan@yahoo.co.id FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN PELAJARAN 2012/2013
I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. SISWA Nama Jenis Kelamin Tempat & Tgl. lahir Anak ke Jumlah Saudara Alamat lengkap : : : : : : a. kandung :
RT RW

Laki-laki

Perempuan (* beri tanda silang) -

Orang b. Tiri

Orang

7. 8. 9. II.

Kode Pos No. Telp Nama ASAL SEKOLAH

: : :

10. Nama RA/TK 11. Alamat RA/TK III. ORANG TUA/WALI

: :

12. Nama Ayah 13. Tempat & Tgl. lahir 14. Agama 15. Pendidikan 16. Pekerjaan 17. Nama Ayah 18. Tempat & Tgl. lahir 19. Agama 20. Pendidikan 21. Pekerjaan *Tulis Dengan Huruf Kapital

: : : : : : : : : : ............................, tgl ................................... Orang tua/wali murid -

(...........................................................)