BAB II LAPORAN KASUS

II.1.Status Neurologi Anamnese Pribadi Nama : Sudarmono Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 70tahun Suku bangsa : Indonesia Agama : Islam Alamat : Jl Pemukiman Proyek Kodam Besitang Status : menikah Pekerjaan : Tanggal masuk : 26 April 2010 Tanggal keluar :

Riwayat Perjalanan Penyakit Anamnesis Penyakit Keluhan utama : Lemas Telaah : Hal ini dialami OS + 1 hari ini, muntah (+) tadi pagi. Os tidak bisa bicara tiba-tiba tadi pagi. Keempat anggota tubuh lemah.
3

Riwayat penyakit terdahulu : Stroke Riwayat pemakaian obat : tidak jelas

Anamnesis Traktus Traktus sirkulatorius : tidak ada kelainan Traktus respiratorius : tidak ada kelainan Traktus digestivus : tidak ada kelainan Traktus urogenitalis : tidak ada kelainan Penyakit terdahulu dan kecelakaan : tumor otak Intoksikasi dan obat-obatan : tidak jelas

Anamnesis Keluarga Faktor herediter : tidak dijumpai Faktor familer :tidak dijumpai Lain-lain : tidak dijumpai

Anamnesis Sosial Kelahiran dan pertumbuhan : lahir normal dan pertumbuhan baik Imunisasi : lengkap Pendidikan : mahasiswa Perkawinan dan Anak : belum menikah
4

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum Sensorium : compos mentis (sulit dinilai)----------Tekanan darah :170/90 mmHg Frekuensi nadi : 89 x/menit Frekuensi nafas : 24 x/menit Temperatur : 36,5 C Kulit dan Selaput Lendir : tidak ada kelainan Kelenjar Getah Bening : tidak ada kelainan Persendian : tidak ada kelainan

Kepala dan Leher Bentuk dan posisi : bulat dan medial Pergerakan : bebas Kelainan panca indera : sulit dinilai Rongga mulut dan gigi : sulit dinilai Kelenjar parotis : sulit dinilai Desah : tidak ada Lain-lain : tidak ada

Rongga dada dan Abdomen Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : Genitalia Toucher : tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan Neurologis Sensorium : compos mentis Kranium Bentuk : bulat Fontanella : tertutup

rongga dada simetris fusifomis sulit dinilai sonor vesikuler

rongga abdomen simetris soepel timpani peristaltik normal

Palpasi : teraba palpasi A.Temporalis dan A.Karotis Perkusi : cracked pott sign (-) Auskultasi : bruit (-) Transiluminasi : tidak dilakukan pemeriksaan Perangsangan Meningeal Kaku kuduk : (-) Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda brudzinski II : (-)
6

Peningkatan tekanan intrakranial Muntah : (-) Sakit kepala : (-) Kejang : (+) Saraf otak /Nervus Kranialis Nervus I Normosmia : Anosmia : Parosmia : Hiposmia : Nervus II Visus : Lapangan pandang

meatus nasi dekstra sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai oculi dekstra sulit dinilai

meatus nasi sinistra sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai oculi sinistra sulit dinilai

Normal : Menyempit : Hemianopsia : Scotoma :

sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

Refleks ancaman : Fundus okuli

Warna : tidak dilakukan pemeriksaan Batas : tidak dilakukan pemeriksaan

7

Ekskavasio : tidak dilakukan pemeriksaan Arteri : tidak dilakukan pemeriksaan Vena : tidak dilakukan pemeriksaan oculi dekstra (+) (-) oculi sinistra (+) (-)

Nervus III,IV,VI Gerakan bola mata : Nistagmus : Pupil

Lebar : Bentuk : Refleks cahaya langsung : Refleks cahaya tidak langsung : Rima palpebra : Deviasi conjugate : Fenomena Doll's eyes : Strabismus :

4mm bulat (-) (-) 7mm (-) (-) (-)

4mm bulat (-) (-) 7mm (-) (-) (-)

Nervus V Motorik

kanan sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

kiri sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

Membuka dan menutup mulut : Palpasi otot masseter & temporalis : Kekuatan gigitan :

Sensorik
8

Kulit : Selaput lendir :

sulit dinilai sulit dinilai

sulit dinilai sulit dinilai

Refleks kornea

Langsung : Tidak langsung : Refleks masseter : Refleks bersin :

(-) (-) sulit dinilai sulit dinilai kanan

(-) (-) sulit dinilai sulit dinilai kiri

Nervus VII Motorik

Mimik : Kerut kening : Menutup mata : Meniup sekitarnya : Memperlihatkan gigi : Tertawa :

sudut mulut simetris sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah : Produksi kelenjar ludah : Hiperakusis : Refleks stapedial :

sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

Nervus VIII
9

Auditorius

kanan sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

kiri sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

Pendengaran : Test rinne : Test weber : Test schwabach :

Vestibularis

Nistagmus : Reaksi kalori :

(-)

(-) tidak dilakukan pemeriksaan

Vertigo : Tinnitus :

sulit dinilai sulit dinilai

sulit dinilai sulit dinilai

Nervus IX,X

Pallatum mole : Uvula : Disfagia : Disartria : Disfonia : Refleks muntah : Pengecapan 1/3 belakang lidah :

sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

Nervus XI Mengangkat bahu :

kanan sulit dinilai

kiri sulit dinilai

10

Fungsi otot sternokleidomastoideus : Nervus XII Lidah

sulit dinilai

sulit dinilai

Tremor : sulit dinilai Atrofi : sulit dinilai Fasikulasi : sulit dinilai

Ujung lidah sewaktu istirahat : sulit dinilai Ujung lidah sewaktu dijulurkan : sulit dinilai Sistem motorik Trofi : eutrofi Tonus otot : normotonus Kekuatan otot : sulit dinilai Kesan lateralisasi sinistra : (-) Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : berbaring Gerakan spontan abnormal Tremor : (-) Khorea : (-) Ballismus : (+) Mioklonus : (-) Atetosis : (-) Distonia : (-)
11

Spasme : (-) Tic : (-) Dan lain-lain : (-) Test sensibilitas Eksteroseptif : sulit dinilai Proprioseptif : sulit dinilai Fungsi kortikal untuk Sensibilitas

Stereognosis : sulit dinilai Pengenalan dua titik : sulit dinilai Grafestesia : sulit dinilai

Refleks Refleks fisiologis

kanan (+) (+) (+) (+) (+) (+)

kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Biceps : Triceps : Radioperiost : APR : KPR : Strumple :

Refleks patologis

Babinsky :

(-)

(-)
12

Oppenheim : Chaddock : Gordon : Schaefer : Hoffman-Tromner : Klonus lutut : Klonus kaki : Refleks primitif :

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Koordinasi Lenggang : sulit dinilai Bicara : sulit dinilai Menulis : sulit dinilai Percobaan apraksia : sulit dinilai Mimik : sulit dinilai Test telunjuk - hidung : sulit dinilai Test telunjuk - telunjuk : sulit dinilai Diadokokinesia: sulit dinilai Test tumit - lutut : sulit dinilai Test Romberg : sulit dinilai Vegetatif Vasomotorik : sulit dinilai
13

Sudomotorik : sulit dinilai Pilo-erektor : sulit dinilai Miksi : sulit dinilai Defekasi : sulit dinilai Potens dan libido : sulit dinilai Vertebra Bentuk :

Normal : sulit dinilai Scoliosis : sulit dinilai Hiperlordosis : sulit dinilai

Pergerakan

Leher : sulit dinilai Pinggang : sulit dinilai

Tanda perangsangan meningeal Laseque : sulit dinilai Cross Laseque : sulit dinilai Test Lhermitte : sulit dinilai Test Naffziger : sulit dinilai Gejala-gejala serebelar Ataksia : sulit dinilai Disartria : sulit dinilai
14

Tremor : sulit dinilai Nistagmus : sulit dinilai Fenomena rebound : sulit dinilai Vertigo : sulit dinilai Dan lain-lain : sulit dinilai Gejala-gejala piramidal Tremor : sulit dinilai Rigiditas : sulit dinilai Bradikinesia : sulit dinilai Dan lain-lain : sulit dinilai Fungsi Luhur Kesadaran kualitatif : sulit dinilai Ingatan baru : sulit dinilai Ingatan lama : sulit dinilai Orientasi

Diri : sulit dinilai Tempat : sulit dinilai Waktu : sulit dinilai Situasi : sulit dinilai

Intelegensia : sulit dinilai Daya pertimbangan : sulit dinilai

15

Reaksi emosi : sulit dinilai Afasia

Ekspresif : sulit dinilai Represif : sulit dinilai

Apraksia : sulit dinilai Agnosia

Agnosia visual : sulit dinilai Agnosia jari-jari : sulit dinilai Akalkulia : sulit dinilai Disorientasi kanan-kiri : sulit dinilai

II.2.Kesimpulan Pemeriksaan Seorang laki-laki berusia 18 tahun datang ke RSUP HAM dengan keluhan utama penurunan kesadaran. Hal ini telah dialami os sejak 1 minggu yang lalu dan berlangsung secara perlahanlahan. Riwayat sakit kepala, riwayat muntah, riwayat minum alkohol, riwaya kejang dijumpai. Kejang dialami os sebanyak 3 x dengan durasi selama 5 menit sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat trauma tidak jelas. Riwayat penyakit terdahulu tidak jelas. Riwayat pemakaian obat tidak jelas. Status Presens Sensorium : compos mentis Tekanan darah : 130/80 mmHg
16

Frekuensi nadi : 60 x/menit Frekuensi nafas : 24x/menit Temperatur : 36,2C Perangsangan Meningeal Kaku kuduk : (-) Tanda kernig : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Brudzinki II : (-) Peningkatan Tekanan Intrakranial Muntah : (-) Sakit kepala : (+) Kejang : (-)

Saraf Kranialis N I : normosmia N II, III : reflek cahaya +/+, isokor 3mm N III, IV, VI : gerakan bola mata (+) N V : buka tutup mulut (+) N VII : sudut mulut simetris N VIII : pendengaran (+) N IX, X : medial
17

N XI : angkat bahu (+) N XII : lidah terjulur medial Refleks Fisiologis Biceps / triceps : KPR/APR : Refleks patologis H/T : Babinski : Kekuatan motorik : ESD = Diagnosa Diagnosa fungsional : hemiparese dekstra ec SOl Diagnosa etiologi : SOL ec Astrocytoma Diagnosa anatomi : Intrakranial Diagnosa kerja : hemiparese dekstra ec Astrocytoma Penatalaksanaan : IVFD RL 20gtt/i Pasang Kateter Pasang NGT Inj. Piracetam 3gr/12 jam Captopril 3x12,5 Neurodex 2x1
18

kanan (+) (+) kanan (-) (-)

kiri (+) (+) kiri (-) (-)

Rencana pemeriksaan : Darah rutin Urin rutin KGD ad random LFT, RFT Lipid Profile HASIL PEMERIKSAAN 26 April 2010 Hasil pemeriksaan laboratorium : Darah rutin WBC : 13 k/l RBC : 4,52 M/l HBG : 14 gr% HCT 90,9 % MCH : 30,9 fL MCHC : 34 gr/dL Kimia Klinik Hati Bilirubin total : 0,46 mg/dL Bilirubin Indirek : 0,17 mg/dL Folfatase alkali (ALP) : 63 U/L
19

Lymfosit Monosit Neutrofil Eosinofil Basofil : 0,51

: 4,81 : 3,47 : 91 : 0,21

AST/SGOT: 19 U/L ALT/SGPT : 55 U/L Metabolisme karbohidrat Glukosa darah puasa : Glukosa darah 80 mg/dL Glukosa darah 2 jam PP : Glukosa darah 110 mg/dL

Ginjal Ureum : 50,6 mg /dL Creatinin : 0,68 mg / dL Asam Urat : 5,1 mg/dL

Tanggal 29 maret 2010 Elektrolit : Natrium : 135 mEq/L Kalium : 5,1 mEq/L Clorida : 103 mEq/L

Head Scan Contrast Hasil : Menyokong suatu Sol dengan tanda-tanda vasogenik oedem dan herniasi ke kanan DD : High Grade Astrocytoma
20

FOLLOW UP PASIEN

26 April 2010 KU Status Presens Bicara celat Sens : Apatis TD:170/80 HR : irreguler RR :28x/i T : 36C Peningkatan intracranial tekanan Muntah : Sakit kepala : Kejang : + Peransangan meningeal Kaku kuduk : Kernig : Brudzinski I : Brudzinski II : N.Kranialis N I : sdn

27 April 2010 Bicara celat Sens : CM TD:140/70 HR : 80x/i RR :24x/i T :36,6 C Muntah : Sakit kepala : Kejang : + Kaku kuduk : Kernig : Brudzinski I : Brudzinski II : N I : sdn

N II, III : Rc +/+, isokor N II, III : Rc +/+, isokor diameter 2 mm diameter 2 mm

N III, IV, V : gerakan bola N III, IV, V : gerakan bola mata (+) N V : refleks kornea (+) mata (+) N V : refleks kornea (+)

21

N VII : sudut mulut simetris N VIII : sdn N IX, X : gag refleks (+) N XI : sdn N XII : lidah istirahat medial R.Fisiologis Biceps/Triceps +/+ Kanan - kiri +/+

N VII : sudut mulut simetris N VIII : sdn N IX, X : gag refleks (+) N XI : sdn N XII : lidah istirahat medial Biceps/Triceps +/+ +/+

APR/KPR +/+ +/+

APR/KPR +/+ +/+

R.Patologis

Babinski -/-

Babinski -/H/T -/Sdn, kesan lateralisasi (-) Stroke Iskemik Tirah baring IVFD RSOL 20 tetes/menit Injeksi ceftriakson 2 gr/ 12 jam

Kanan kiri

H/T -/-

Kekuatan Motorik Diagnosa Terapi

Sdn, kesan lateralisasi (-) Stroke Iskemik Tirah baring IVFD RSOL 20 tetes/menit Injeksi ceftriakson 2 gr/ 12 jam

Injeksi dexametason 1 amp/6 Injeksi dexametason 1 amp/6 jam Injeksi ranitidin 1 amp/ 12 jam Paracetamol 3x1 (k/p) jam Injeksi ranitidin 1 amp/ 12 jam Paracetamol 3x1 (k/p)
22

Phenitoin 2x100

Phenitoin 2x100

25April 2010 KU Status Presens Penurunan kesadaran Sens : Somnolen TD:120/80 HR : 100x/i RR :60/i T : 39C Peningkatan intracranial tekanan Muntah : Sakit kepala : Kejang : + Peransangan meningeal Kaku kuduk : Kernig : Brudzinski I : Brudzinski II : N.Kranialis N I : sdn

26 April 2010 Penurunan kesadaran Sens : Somnolen TD:110/70 HR : 110/i RR :65/i T :39 C Muntah : Sakit kepala : Kejang : + Kaku kuduk : Kernig : Brudzinski I : Brudzinski II : N I : sdn

N II, III : Rc +/+, isokor N II, III : Rc +/+, isokor diameter 3mm diameter 3mm

N III, IV, V : gerakan bola N III, IV, V : gerakan bola mata (+) N V : refleks kornea (+) mata (+) N V : refleks kornea (+)
23

N VII : sudut mulut simetris N VIII : sdn N IX, X : gag refleks (+) N XI : sdn N XII : lidah istirahat medial R.Fisiologis Biceps/Triceps +/+ Kanan - kiri +/+

N VII : sudut mulut simetris N VIII : sdn N IX, X : gag refleks (+) N XI : sdn N XII : lidah istirahat medial Biceps/Triceps +/+ +/+

APR/KPR +/+ +/+

APR/KPR +/+ +/+

R.Patologis

Babinski -/-

Babinski -/H/T -/Sdn, kesan lateralisasi (-)

Kanan kiri

H/T -/-

Kekuatan Motorik Diagnosa

Sdn, kesan lateralisasi (-)

Somnolen + obstuktif konvulsi Somnolen + obstuktif konvulsi tonik klonik ec encephalitis tonik klonik ec encephalitis

Somnolen + obstuktif konvulsi Somnolen + obstuktif konvulsi tonik klonik ec meningitis Terapi Tirah baring IVFD RSOL 20 tetes/menit Injeksi ceftriakson 2 gr/ 12 jam tonik klonik ec meningitis Tirah baring IVFD RSOL 20 tetes/menit Injeksi ceftriakson 2 gr/ 12 jam

Injeksi dexametason 1 amp/6 Injeksi dexametason 1 amp/6 jam jam

24

Injeksi ranitidin 1 amp/ 12 jam Paracetamol 3x1 (k/p) Phenitoin 2x100

Injeksi ranitidin 1 amp/ 12 jam Paracetamol 3x1 (k/p) Phenitoin 2x100

25