UNIVERSITATEA DIN PITESTI ASISTENTA MEDICALA TOTEANU CRISTINA

Hernia de disc

Hernia de disc reprezint o afeciune neurologic ce se caracterizeaza prin alunecarea nucleului pulpos de-a lungul maduvei spinarii si coloanei vertebrale, ceea ce clinic se traduce prin aparitia unor dureri de spate foarte intense n zona respectiv. Aceast afeciune apare n momentul n care o parte sau nucleul pulpos(zona moale a discului vertebral) herniaza printr-o zon slbit a inelului fibros a discului intervertebral. cervical Hernia poate s apar la orice nivel al discurilor intervertebrale : toracal lombar

Hernia de disc cervical este o afeciune rar n procent de 1-1,5% i se descrie print-o modificare a discului ce evolueaz n 4 stadii; (aparemai ales la nivelul C5- C6 i C6-C7) n stadiul: -I- dezorganizarea structurii discului intervertebral;att nucleul pulpos(dezorganizare i fragmentare) ct i a inelului fibros(apariia de fisuri). -II- migrarea posterioar a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros.

-III- se produce o adevrat herniere a unei poriuni de disc n canalul vertebral,constituind hernia de disc posterioar. -IV- const n deteriorarea discal intens, leziuni degenerative ale platourilor vertebrale i formarea de osteofile.

Hernia de disc toracic este foarte rar 1-2%, poate aprea la orice nivel, ns regiunea toracic inferioar este mai frecvent atins din cauza mobilitii mai mari i deoarece boala degenerativ a discului este mai frecvent la acest nivel.

Hernia de disc lombar Se caracterizeaz prin ruperea inelului fibros de la marginea discului vertebral, permind hernierea materialului nucleului pulpos, care va interesa radacinile nervoase. Este o afeciune cu simptomatologie bipolar(lombalgie-sciatalgie sau cruralgie) care n majoritatea cazurilor este patognomonic pentru diagnostic, mai ales cnd se asociaz progrsivitatea i variabilitatea simptomatologic;crize lombagice repetate, la care se pot asocia semne neurologice i reacii diferite psihice ale bolnavului la durere.

Motivele internrii pacientului cu herne de disc lombar: - durerea ce variaz n intensitate de la o simpl jen pn la dureri insuportabile la nivelul parii inferioare a spatelui care poate apare att la

persoane ce au mai avut n trecut dureri ct i la organisme tinere, n plin sntate aparent. Durerea poate iradia spre fes, inghinal sau spre membrele inferioare cu intensificare la solicitri. - agravarea durerii la tuse, strnut(prin creterea presiunii pe canalul vertebral) - parestezii la sau chiar deficite motorii(pareze) la nivelul membrelor inferioare - contractur muscular paravertebral - hipotermia membrelor inferioare provocat prin reflex vasoconstrictor dat de durere. Etiopatogenie(cauze,mecanisme, anatomie patologic) Hernia discului intervertebral este produs de traumatisme, n general traumatisme mici i repetate. Patogenic, exist 3 tipuri de factori: - factori predispozani: anomalii congenitale(ca spina bifida) constituia individual insuficient a esutului conjunctiv de susinere (normal, ligamentul vertebral dorsal este slab reprezentat n regiunea lombar). - factori favorizani: modificrile fiziologice i patologice ale discului, sarcina, naterea anumite poziii ocupaionale ale individului. - factori determinani: traumatismul coloanei vertebrale i efortul fizic.

Examinare clinic: - debutul este de obicei , predominant la sexul masculin, cu semne variabile in funcie de sediul herniei. - Paresteziile traduc un proces de compresiune radiculara i constituie un simptom precursor parezei(apariia lor indic urgena interveniei chirurgicale) - Paresteziile localizate n gambe i plante indic topografia herniei - n compresiunea rdcinii L5 paresteziile se proiecteaz pe faa dorsal a piciorului i iradiaz spre primul spaiul interosos. - n compresiunea rdcinii S1 paresteziile sunt localizate n regiunea plantar i iradiaz spre ultimele degete. - Percuia apofizelor spinoase ale vertebrelor L4-L5 poate determina cnd musculatura este necontractat o durere local sau o durere iradiat n membrul inferior. - Exacutarea manevrei Lasegue (durerea produs prin elongaia nervului) se obine prin flexia pe trunchi a membrului inferior extins n prealabil. - Executarea manevrei Lasegue pe partea sntoas durerea aprnd n zona fesier sau n coapsa de partea bolnav. SEMNUL LASEGUE CONTROLATERAL - Semnul Bonnet const n limitarea adduciei coapsei, gamba fiind flectat pe coaps durerea apare retrotrohanterian, localizat n regiunea fesier sau lombar.

- Semnul Charnley, const n ridicarea spontan a membrului inferior n poziie extins; semnul este pozitiv cnd bolnavul nu poate ridica membrul dect 3 -4 ceea ca nseamn ca sciaticul (rdcinile de

origine) se mic n faa unui disc herniat. dac membrul i. este ridicat la 7 -8 durerea este cauzat de creterea tensiunii la nivelul

rdcinii i nu este o hernie de disc. - Atitudinea antalgic are valoarea unei poziii de aprare contra durerilor - La pacienii cu scolioz inflexiunea(ndoirea, ncurbarea) lombar ncruciat prezint nclinarea lateral a trunchiului spre partea sntoas, curbura avnd convexitatea pe partea bolnav. - Atitudinea oldului ; din cauza hipotoniei musculaturii pelvitrohanteriene oldul pare mai proeminent pe partea bolnav i accentueaz tulburarile de mers. Tulburri de reflexe; -reflexul rotulian este modificat n herniile de disc L2-L3 - reflexul ahilean este modificat n hernia L5

Forme: Hernia de disc clasic se caracterizeaz prin : lumbago acut cu contractur paravertebral de o intensitate variabil. Hernia de disc cu sciatic alternant sau baculant evolueaz cu crize dureroase de sciatic alternant (cu durere i amoreal la piciorul afectat)

 Hernia de disc cu sciatic bilateral este iniial unilateral caracterizat prin atrofie muscular, tulburri de sensibilitate, tulburri ale reflexelor. *(L3-L4) denot totdeauna o compresiune intrarahidian i nu are niciodat origine reumatismal.* Hernia de disc sub rdcin d uneori scolioz fr contractur, durerile dominnd tabloul clinic. Hernia de disc cu sciatic paralizant-n cursul bolii se poate instala pareza n 2 etape: prima cu dureri lombare iradiate n membrul inferior i parestezii, a doua se caracterizeaz prin dispariia durerilor i instalarea paraliziei. Dac dup apariia paraliziei durerea cedeaz nseamn c hernia a rupt rdcina, iar paralizia este definitiv. Paralizia izolat a rdcinii L5 se manifest prin paralizia helucelui i degetelor i paralizia fesierului mare. Paralizia izolat a rdcinii S1 este rar deoarece miotomul S1 este inervat i de S2. flexia piciorului pe gamb este limitat, bolnavul nu se poate ine pe vrful piciorului.-stepaj incomplet Paralizia biradicular L5-S1 nici micarea de flezie nici cea de extensie nu sunt posibile. Stepajul este complet. Forma paraplegic-dup faza algic se intaleaz uneori faza paralitic caracterizat prin- paraplegie,tulburri sfincteriene(retenie sau incontinen urinar , uneori i de materii fecale) , anestezie de tip radicular. Hernia de disc asociat cu alte tulburri vertebro-medulare ca: tumori medulare, chisturi hidatice vertebrale, scleroz n plci, tabes(maladie cronic tardiv, de natur sifilitic, caracterizat prin pierderea

progresiv a coordonrii micrilor; ataxie locomotorie(pierderea echilibrului)

Examene paraclinice: -examenul Lichidului cefalo rahidian (recoltat ntre L5-S1) este adesea normal, deoarece obstacolul este mic i situat lateral. Rareori se constat hiperalbuminorahie moderat (sau proteinorahia cu 0,15-0,45 g /l). - examenul radiologic fr substan de contrast scoate n eviden dou categorii de modificri: Modificri ce pot coexista cu hernia de disc- sacralizri, spina bifida i Semne de prezumie triada Barr (scolioz, dispariia curburii lombare, pensarea global a discului paravertebral)absena acestor modificri nu excule posibilitatea herniei de disc. -examenul radiologic cu substan de contrast(RMN, mielografia,radiculografia, ) furnizeaz semne de certitudine, n acelai timp permind i localizarea leziunii.

Diagnosticul pozitiv. Se pune pe baza datelor culese din anamnez(efortul fizic), a evoluiei n dou etape (lumbago apoi sciatic), apoi n crize i pe baza modificrii durerilor n raport cu poziia corpului.

Diagnosticul de localizare se pune pe baza semnelorclinice obiective, a examenelor complementare (radiografia coloanei vertebrale). Diagnosticul diferenial se face cu: Afeciuni medulare. Afeciunile medulare dau dureri mai mari noaptea bolnavul prefernd s stea n picioare, sau s doarm pe fotoliu n timp ce n herniile de disc durerile nocturne nu survin dect n mod excepional. Afeciuni vertebrale. Afeciuni vertebrale cum ar fi: cancerul vertebral lombar, tuberculoza ganglionar,spondiloza traumativ, sacralizarea vertebrei L5, spondilolistezisul evolueaz printr-un tablou clinic caracteristic herniei de disc, dar examenul radiologic, discografia, mielografia vor evidenia aspectele particulare ale acestor afeciuni. Algiile membrului inferior cauzate de infecii(sifilis, paludism, (boala parazitara provocata de infestarea cu hematozoare (organisme unicelulare, un tip particular de protozoare) din genul Plasmodium. ) intoxicatii(alcool, plumb), lezarea nervului ( prin glonte, schij, seiuni) evolueaz acut dar antecedentele, examenul neurologic, axamenul LCR, arata natura leziunii. Sciatica prin infecia de focar- se consider c infecia de focar poate produce leziunea nervului sciatic, dar vindecarea survine prin repausul impus de convalescen.-amigdalit, extracii dentare. Algiile simulate- pot fi diagnosticate prin examen clinic i examenul neurologic ce d relaii normale.

Tratament. Tratamentul conservator: se indic n : hernia de disc n faza de lombalgie hernia de disc n faza lombosciatic, la primele 3-4 puseuri(accese) cnd nu s-au instalat tulburri de sensibilitate sau de motilitate, iar puseul este recent(mai puin de dou luni), n timp ce puseul anterior a avut durat scurt i intervalul dintre acestea a fost mare- luni sau ani.

Tratamentul medical: Tratamentul eficient i mai rapid este radianestezia . - se face rahianestezie(1,5 ml novocain 8% la adult) i se recomand repaus absolut pe pat tare timp de 3 zile.prin rahianestezie cedeaz contractura lombar, dispare edemul din rdcini