UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA FACULTAD DE MEDICINA

ASMA
Luis Fernando Hernndez Hernandez#7 Ramn Ignacio Martnez Reyes #8 G-3 5Sem G-3 5Sem

DEFINICION
El asma se define como una obstruccin reversible de las vas respiratorias de pequeo y gran calibre debido a hiperactividad a diversos estmulos inmunitarios y no inmunitarios. Es una enfermedad recidivante de tos, opresin torcica disnea y sibilancias.

EPIDEMIOLOGIA
Afecta alrededor del 3 al 7% de la poblacin adulta, siendo ms frecuente en edades infantiles. Es una de las ms importantes enfermedades crnicas, es decir, de duracin prolongada, en nios. Es ms frecuente en el sexo masculino en una relacin de 2:1, pero al llegar a la pubertad, esta relacin tiende a igualarse. La edad a la que se presenta el primer episodio de asma en el 80 a 90 % es entre los 4 a 5 aos de edad, y es un problema de salud el cual estar presente a lo largo de toda su vida Segn los datos reportados por GINA (iniciativa global para el asma) se estima que 300 millones de la poblacin la padecen en el mundo, segn las proyecciones existir un aumento del 45% al 59% de la poblacin declarada como asmtica de la poblacin urbana para el 2025 y aproximadamente 100 millones de nuevos asmticos en los prximos 20 aos. Segn un estudio ISAAC en poblacin de entre 6-7 aos Mxico, Chile y Argentina sitan su prevalencia de poblacin asmtica entre el 5-10%, mientras que Uruguay, Panam y Paraguay entre el 15-20%. Los niveles ms elevados de asma mundial, de acuerdo con GINA en febrero de 2004 ocurrieron en aproximadamente 30% de los nios en el Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia o 20% de los nios en el Per, Nueva Zelanda y Australia y aproximadamente 25% de los adultos en Gran Bretaa, Australia y Canad. Hay un mayor porcentaje de fumadores y de enfermedades concomitantes alrgicas tales como rinitis, conjuntivitis y dermatitis entre los pacientes diagnosticados de asma alrgica que en otros pacientes.

Etiologa
El asma bronquial es comn en personas jvenes con una historia clnica de catarros recurrentes, o con antecedentes familiares asmticos. Las crisis de asma se relacionan con el consumo de ciertos alimentos o la presencia de determinados agentes alrgenos.

Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos principalmente inmunolgicos se clasifican en: Extrnsecas. Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones alrgicas (IgE), inducidas por agentes alrgenos como el polen, lana, polvo, etc., o contaminacin atmosfrica, materias irritantes, variaciones meteorolgicas, aspergilosis y otros. En aproximadamente 50% de los nios con asma y un porcentaje menor de adultos, la exposicin a alrgenos es responsable parcial o sustancialmente de la inflamacin asmtica por medio de reacciones de hipersensibilidad. Las crisis son sbitas, autolimitadas y breves en duracin. Cursan con buen pronstico, responden a la inmunoterapia y a esteroides a largo plazo por va inhalada con absorcin sistmica minscula, de modo que los efectos sobre el resto del cuerpo son virtualmente inexistentes. Intrnsecas o idioptica. Por lo general comienza en mayores de 35 aos y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estmulos no inmunolgicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos, trastornos psquicos, estrs, etc. Mixtas. Combinacin con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrnsecos y extrnsecos.

CLASIFICACION
A continuacin se hace alusin a los niveles de control establecidos por GINA en relacin a la sintomatologa y no al VEF 1 o CVF estadificando a los pacientes en 4 rangos. As mismo se incluye la tabla que categoriza a los pacientes no controlados en severidad y recurrencia.

FACTORES DE RIESGO
Factores desencadenares de los sntomas del asma Respuesta de hipersensibilidad tipo 1 mediada por IgE a ciertos alrgenos (caros de polvo y plenes) Irritantes (aire fri, contaminantes o humo del tabaco) Infecciones virales,(Virus sincitial respiratorio, Parainflunza, adenovirus y renovirus) Esfuerzo fsico cido acetilsaliclico y AINES en los pacientes con poliposis en la nariz (disminuye la sntesis de prostaglandinas y aumenta la sntesis de leucotrienos) Reflujo Gastroesofagico se relaciona con asma de difcil manejo La sinusitis con frecuencia agrava el asma Aspergilosis pulmonar alrgica

Fisiopatologa
La mucosa respiratoria de los pacientes experimenta una respuesta inflamatoria de tipo alrgico que provoca hiperreactividad bronquial (esta es la caracterstica fundamental del asma) relacionada con un locus cromosmico (5q31) que contiene los genes que codifican diversas citocinas, incluidas IL-3 e IL-4 y el GM-CSF, citocinas Th2 (IL-4 e IL-5) compatibles desde el punto de vista de que el asma se relaciona con aumento en la IgE e hipersensibilidad a los alergenos perennes. Componentes anatmicos importantes que contribuyen a la obstruccin de las vias respiratorias: Edema de la mucosa contraccin del msculo liso Produccin de moco

La obstruccin tiene lugar durante la espiracin con atrapamiento de aire en los segmentos dstales, en la forma grave del asma el flujo areo disminuye durante la inspiracin

Manifestaciones clnicas
Las sibilancias, la tos, la taquipnea y el dolor torxico, son comunes durante las exacerbaciones, los antecedentes de tos persistente (variante tusgena del asma) la tos nocturna (3 a 4 de la maana) la tos inducida por el esfuerzo, los vmitos postusivos, o la tos secundaria a la exposicin al aire fri o a la risa sugieren la presencia de asma. Durante los episodios agudos la exploracin fsica revela un trax hiperinsuflado y con resonancia exagerada con la percusin, a menudo se aprecia taquipnea, taquicardia, tos, sibilancias espiratorias e inspiratorias, prolongacin de la fase espiratoria y estertores inspiratorios musicales y chirriantes, al avanzar los sntomas aparecen signos como cianosis, empleo de los msculos accesorios de la respiracin, disminucin del murmullo vesicular y las sibilancias, agitacin incapacidad para hablar, cementacin en trpode, diaforesis y aumento del pulso paradjico DIAGNOSTICO 1. Las proyecciones PA y LA se piden; para identificar anomalas, anatmicas, atelectasias, neumomediastino, neumotrax, cuerpo extrao o neoplasias; 2. Vigilancia del flujo espiratorio mximo (valora la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento) 3. Espirometra con determinaciones del volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC) y el flujo medio entre el 25 y el 75 % de la FVC (FEV 25 a 75%) ayudan a vigilar y supervisar las vias respiratorias de pequeo y gran calibre. 4. La espirometra con provocacin bronquial (esforz o metacolina) valoracin de la hiperreactividad de la mucosa y para diagnostico en los casos dudosos de asma (en pacientes que cooperan 5 a 6 anos de edad en adelante) 5. Las pruebas cutneas son de utilidad, no pueden practicarse en los casos graves, con dermatitis generalizada o en pacientes que estn tomando antihistamnicos o en los casos de dermatrografismo importante. 6. En los casos agudos graves se recomienda el uso de gases arteriales y resulta vital para evaluar la ventilacin respiratoria, muchos pacientes presenta hipoxia por alteracin en la perfusin / ventilacin, al empeorar la obstruccin respiratoria y disminuir la distensibilidad toracica aparece retencin de CO2, en presencia de taquipnea una Pco2 normal (40 mmHg) indica una enfermedad moderada o grave, mientras que la hipercapnia, la acidosis respiratoria, y la acidosis metablica asociada a hipoxia sugiere una enfermedad grave con paro respiratorio inminente,

DIFERENCIALES
Las sibilancias que ocurren antes de los 3 meses sugieren otras enfermedades; infecciones, malformaciones pulmonares, cardiopatas congnitas, gastrointestinales o fibrosis qustica (malabsorcin o acropaquias) En la lactancia en la primera infancia las bronquiolitis causada por el virus sincitial respiratorio, en los nov de 1 a 2 anos de edad pensar en cuerpo extrao en los bronquios o en el esfago en caso de inicio agudo de los sntomas sin antecedentes previos; La Aspergilosis pulmonar alrgica esta causada por una reaccin pulmonar frente a los antgenos del moho Aspergillus fumigatus en esta el recuento de eosinofilos es mas de 1000 por ml, en el esputo se detectan eosinofilos y micelios micticos y la IgE e IgG lo cual es especifico en dicha infeccin

Tratamiento farmacolgico
Control a largo plazo Los esteroides se recomiendan en forma diaria como esteroides inhalados, al ser efectivos para el control alargo plazo y de accin rapida, relajan la musculatura lisa bronquial, con el manejo de una Aero-camara (AEROCHAMBER) se reduce los efectos secundarios y/o se debe indicar el enjuague despus del uso para evitar la presencia de candidiasis, disfona, tos, son efectivos para reducir la inflamacin aguda y crnica, mejoran el flujo respiratorio disminuyen la hiperrespuesta de las vas respiratorias y potencializan el efecto de los B adrenrgicos. ; los esteroides sistmicos (orales o parenterales se recomiendan en las exacerbaciones por periodos cortos y con suspensin paulatina, los efectos secundarios son: Supresin suprarrenal, osteoporosis, adelgazamiento de la piel, equimosis fciles y cataratas. Antiinflamatorios (broncodilatadores de accin prolongada) Cromoglicato sodico (INTAl), Nedrocomilato sodico (TILADE) impiden la de granulacin de los mastositos e inhiben el bronco espasmo de la fase precoz y tarda inducida por alrgenos y el bronco espasmo inducido por el ejercicio o por el aire fri, cuando se asocian con los esteroides disminuye la dosis de los ltimos. Agentes B adrenergicos: La duracin del efecto es de 12 horas despus de una sola dosis (agonista B2) el Salmeterol indicado en para el tratamiento de los sntomas nocturnos, es efectivo para los sntomas inducidos por el ejercicio, ayuda a disminuir las dosis de los esteroides inhalados a la mitad de la dosis, no son tiles en el tratamiento agudo. Inhibidores de la fosfodiesterasa o metil-Xantinas: El nico en uso actualmente es la Teofilina un broncodilatador ligero con propiedades antiinflamatorias acenta la liberacin de mucocilina, fortalece la contraccin del diafragma, recomendado en los casos de difcil control, la dosis y la toxicidad el margen es muy reducido,(dosis teraputica 10 a 20 ul/ml) los medicamentos que disminuyen la eliminacin son; Cimetidina, mach olidos (Excepto la Azitromicina), quinolonas y anticonceptivos hrrales los medicamentos que incrementan su depuracin son; Barbitricos, fenitoina,

rifampicina, tabaco.Los efectos colaterales a dosis teraputicas son: insomnio, malestar gstrico, agravamiento de la dispepsia, dificultades en la disuria, Vmitos, taquicardia, cefalea, convulsiones, hiperglicemia, hiperpotasemia, Modificadores de los leucotrienos: el Zileuton es un inhibidor de la 5-lipooxigenasa que disminuye la produccin de leucotrienos, el Zafrilukast y el Montelukast son agonista de los receptores cistenil leucotrienos, son los ms nuevos la mejora pulmonar pueden sustituir a los esteroides inhalados en los casos leves de asma, en pocos pacientes se ha presentado el sndrome de Churgg-Straus (sndrome pulmonar eosinofilico) Medicamentos para el tratamiento agudo del asma Frmacos B adrenergicos de accin corta son los broncodilatadores ms efectivos durante la exacerbaciones, el efecto de estos medicamentos es relajar el msculo liso e incremento subito en el flujo areo y una reduccin en los sntomas, el empleo antes del ejercicio disminuye la broncocontriccion inducida por este, los B2 disponibles son Albuterol, bitolterol, pirbuterol y terbutalina en forma inhalada son mas efectivos que por va paren terral el tiempo de accin es menor de 5 minutos, la administracin repetitiva incrementa la bronco dilatacin, las vias intravenosa y subcutnea se reserva para los pacientes que no pueden utilizar los inhalados, los casos leves mejoran con una o dos inhalaciones los casos graves requieren 4 inhalaciones en el transcurso de 4 horas, el uso diario con horario n o se recomienda. Anticolinergicos revierten el broncoepasmo vagalmente mediado, no el inducido por el ejercicio, disminuyen la secrecin de las glndulas de la mucosa bronquial, el prototipo es el Bromuro de ipatropio (derivado de la atropina) es un valioso auxiliar de los agonista B2, a dosis altas es broncodilatador y es el frmaco de eleccin en el bronco espasmo inducido por los B bloqueadores. Glucocorticoides: Parenterales son un pilar en el tratamiento de las exacerbaciones combinados con los agonista B inhalados, aceleran la resolucin de la obstruccin al flujo y reducen la frecuencia de las recadas, los esteroides orarle deben de estar disponibles en el hogar para su uso en caso de agudizacin, la cos de prednisona 40 a 60 mg dosis nica por 3 a 10 das, en los pacientes hospitalizados se puede administrar 1mg /kg/6 o cada 8 h.

COMPLICACIONES
Agotamiento, deshidratacin, infecciones de la vias respiratorias, cor pulmonare, sincope yusivo, neumotrax, insuficiencia respiratoria aguda hipercapnica e hipoxemica. Los objetivos del tratamiento son: Combatir los sntomas asmticos Prevenir los sntomas recidivantes Tener una funcin pulmonar normal o casi normal Conservar un esforz fsico y actividad normal Componentes en el tratamiento del asma Educacin del paciente Valoracin y monitorizacin de la gravedad de la enfermedad Control de los factores desencadenares del asma Elaboracin de protocolos completos de farmacoterapia que incluye planes para las agudizaciones

BIBLIOGRAFIA
1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [Internet]. GINA; October 2005 [acceso 19/6/2006]. Disponible en: www.ginasthma.com 2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), British Thoracic Society. British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline [Internet]. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network