COPYRIGHT Colegiul Psihologilor din Romnia i International Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and

Applied Mental Health

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU

PSIHOEDUCATIONALA
I. Informaii despre Client:
Nume si Prenume (sau Cod):
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
II. Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii:
Psihodiagnosticul i Evaluarea are ca scop (ncercuiete X-ul corespunztor)
identificarea strilor psihologice de sntate i/sau boal i a mecanismelor
psihologice de etiopatogenez i/sau de sanogenez - X
I/SAU
identificarea factorilor psihologici cu relevan pentru nvare i contextul
psihoeducaional X

cu relevan pentru (descrie situaia pentru care se face evaluarea)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___
III. Descrierea Succint a Componentelor Psihologice (dac o component nu se
evalueaz, scrie n tabel, sub textul: Ce s-a evaluat?, c: Nu se aplic):

Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii)

Ce s-a evaluat?
Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel comportamental
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel psihofiziologic
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel de personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel de relaionare interpersonal (inclusiv, de cuplu, familie, grup

etc.)
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

IV. Concluzii (Sumarizarea informaiilor n termeni psihologici):

n urma Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele conc luzii psihologice:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_________

[Concluziile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din testele/sarcinile/probele si/sau

interviurile utilizate; nu se asum declaraiile clientului ci se citeaz ca atare. Spre exemplu,
nu se spune de ctre psiholog: copilul a fost abuzat de X., ci se menioneaz: copilul
declar: X m-a abuzat]

V.
Recomandri
(Implicaii
Psihodiagnosticului i Evalurii):

ale

Concluziilor

pentru

Obiectivul

n urma concluziilor Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele recomandri

asociate obiectivului psihodiagnosticului i evalurii, cu relevan pentru situaia pentru care
se face evaluarea:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
[Recomandrile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din Concluziile formulate; vor fi evitai
termenii absolutiti, decizii non-psihologice (se fac doar recomandri asociate Obiectivului
Examinrii Psihologice pe baza unor informaii psihologice formulate n Concluzii, cu relevan
pentru situaia pentru care se face evaluarea); recomandrile fi accesibile, cu acordul
clientului, unor tere pri, n funcie de contextul n care se face Psihodiagnosticul i
Evaluarea]

VI. Aviz psihologic* (in cazul in care nu se aplic se anuleaza formularul cu o linie
n diagonal peste formular)
_____________________________________________________________
(Forma de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de libera practica)

Nr. __________/__________________

AVIZ PSIHOLOGIC

Dna./Dl. __________________________________________________________, CNP: _____________________,

a fost examinat la data de: ____________________, in baza contractului de prestari servicii psihologice nr.
______/______________,
n
vederea
obinerii:
______________________________________________________________________________________________.
Concluziile examinarii psihologice:

Apt
psihologic
pentru:
________________________________________________________________________________________

Inapt
psihologic
pentru:
_______________________________________________________________________________________
Alte concluzii: ________________________________________________________________________________________________
Observatie: ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Recomandri: ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Examinator (semnatura si parafa),
(semnatura si parafa),

Supervizor
(pentru examinarile

realizate de catre PDLP in conditii de supervizare)

*Avizul psihologic este eliberat in cazurile generale, fiind utilizat numai pentru evaluarile a
caror rezultat este solicitat in vederea angajarii/incadrarii sau mentinerii in functie. Avizul
psihologic reprezinta forma binara sau simplificata de raportare a rezultatelor
psihodioagnosticului.

Psiholog
(semnatura si parafa)