Putu Gede Ary Sanjaya 0761050177

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Jakarta 2012

Pasien

Keterangan

Nama Umur MR
Jenis kelamin Agama Alamat Pekerjaan Status perkawinan

Ny.S 57 tahun

Wanita Islam Jalan camar 4 no 96 rt 04 rw 10, Depok Pensiunan PNS Menikah

Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

Keluhan utama : Sesak Keluhan tambahan : Seluruh badan bengkak,BAK sedikit

Pasien merasa sesak sejak 2 minggu lalu,sesak dirasakan terus menerus dan semakin bertambah.Pasien jadi lebih sesak bila tidur terlentang sehingga pasien biasa tidur dengan 2 bantal atau tidur dengan bersandar ke dinding,bila pasien berjalan jauh sudah mulai merasa ngos-ngosan. Selain itu pasien juga mengeluh badannya bengkak dimulai dari kedua kakinya dan semakin lama bengkak di seluruh tubuhnya. Pasien juga mengeluh 1 bulan terakhir kencingnya sedikit-sedikit saja.nyeri saat kencing,kencing merah,kencing berpasir,riwayat kencing batu,riwayat infeksi ginjal disangkal 1 minggu lalu pasien dibawa ke RS bhakti,di RS tersebut pasien dirawat 1 minggu,dikatakan pasien harus cuci darah,tetapi karena tidak ada peralatan maka pasien dirujuk ke RS tebet

Pasien memiliki riwayat DM kurang lebih 10 tahun lalu Terdapat riwayat hipertensi sejak 10 tahun lalu Riwayat operasi amputasi digiti II pedis sinistra

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum dan tanda-tanda vital Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 Keadaan umum: tampak sakit Tanda vital: Tekanan darah: mmHg Nadi : x/menit Nafas : x/menit Suhu : C

Status Generalis

Kepala : Tidak ada deformitas Rambut : Hitam, lurus, lebat tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sclera ikterik (-/-) Telinga : Liang telinga lapang, serumen (-) Hidung : Tidak ada deformitas, Mukosa tidak hiperemis Tenggorok: Uvula di tengah, arkus faring simetris,Tonsil T1-T1 Gigi dan mulut: Tidak ada keluhan Leher : KGB tidak teraba,JVP 5+0 cm Dada : Statis dan dinamis simetris, retraksi (-)

Paru Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Palpasi : Focal fremitus kanan=kiri Perkusi : Sonor kanan=kiri Auskultasi: BND vesikuler, rales +/+,wheezing -/-

Jantung Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada sela iga 5 di garis midclavicula sinistra Palpasi : Iktus kordis teraba pada sela iga 5 di garis midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan di sela iga 4 di garis sternalis dextra, batas jantung kiri di sela iga5di garis midclavicula sinistra. Kesan:jantung tidak membesar Auskultasi: Bunyi jantung I dan II Normal, murmur (-) , gallop (+)

Abdomen Inspeksi : Tampak buncit Palpasi : Hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae, limpa tidak teraba membesar,nyeri tekan abdomen (-), bulging (-) Perkusi : pekak sisi +,pekak alih + Auskultasi: Bising usus (+) 4x/menit
Punggung : Bunyi vesikuler, rales +/+, wheezing -/- , nyeri tekan CVA -/-, nyeri ketok CVA -/Ekstremitas : Akral hangat, capiler reffil < 2, edema ke empat ekstremitas

Pemeriksaan HB
Leuko LED Hitung jenis: Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

19/4 10,80
7,73 26 0 1 0 79 15 5

20/4

22/4

23/4 9,9
6,6

0 1 0 76 16 7

Pemeriksaan Hematokrit
Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHV GDS GD PP Protein total Albumin Globulin

19/4 36,0
4,45 172 80,9 24,3 30,0 173 6,19 3,14 3,05

20/4

22/4

23/4 32,8
4,03 161 81,4 24,6 30,2 118 127

Pemeriksaan SGOT
SGPT Kolesterol total Trigliserid HDL LDL

19/4 11
6

20/4

22/4

23/4

164,0 109,0 26,40 115,80

Natrium
Kalium BUN Creatinin As.urat Kalsium

144
5,52 67,80 3,91 8,32 7,51

141,8
5,97 77,29 4,27

Pemeriksaan Chlorida
HBa1C HBsAg Anti HBs pH urin BJ Protein Reduksi Bilirubin Urobilinogen Keton

19/4 116,2

20/4
7,7

22/4 116,3

23/4

Negatif Negatif 6,00 1,010 +2 0,2 -

Pemeriksaan Leukosit
Eritrosit Silinder Epitel Jamur Bakteri Tricomonas Kristal amorf

19/4

20/4

22/4 5-7
5-7 0 2-3 + +

23/4

CKD stage V CHF fc IV DM tipe II Hipertensi Gr.I

Diet : DM 1500 kal + 20 gr protein IVFD : NaCL + 10 amp Lasix/12jam MM : 1. Captopril 12,5 mg 3x1 2. ISDM 5mg 3x1 3. GDS 2x/hari 4. Folic acid 3x1 5. CaCO3 3x1 6. Laxadin 1x1 7. Kalitake 3x1