Bioquimica

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PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

Dra. Mara Dolores Ortega de Heredia Prof. Jos Mara Ladero Quesada
Existe una amplia variedad de tcnicas utilizadas por el Laboratorio Clnico para la determinacin de parmetros bioqumicos sanguneos; los fundamentos de estas tcnicas son variables: Medida de la energa radiante (espectrofotometra ultravioleta o visible, fotometra de llama, fluorometra, turbidimetra, nefelometra) que se utilizan tras diversas reacciones qumicas y/o enzimticas;
Mtodos electroqumicos (potenciometra, voltimetra, coulometra); Tcnicas de separacin e identificacin de sustancias (cromatografa, electroforesis); Marcado con isotopos radiactivos (RIA); Tcnicas basadas en reacciones antgeno-anticuerpo; Tcnicas inmunoqumicas (enzimoinmunoanlisis, ensayos quimioluminiscentes, inmunoelectroforesis). El desarrollo tecnlogico y la demanda creciente de las pruebas de laboratorio, ha conducido a la automatizacin, es decir, a la realizacin simultnea de varias pruebas en un instrumento analtico diseado para eliminar tareas manuales montonas y repetitivas, de modo que a la rapidez en la obtencin del resultado suele unirse una mejora en la calidad del mismo. 1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 1.1. Acidos lctico y pirvico
Normalmente la lactacidemia media est entre 0,5 y 1,5 mol/l y la piruvicemia alrededor de 0,1 mmol/l. El cociente lactato/piruvato (L/P) es igual a 10. La
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determinacin de cido lctico debe hacerse inmediatamente tras la extraccin de la sangre para evitar el proceso de glucolisis. Tanto el lactato como el piruvato se determinan por medio de una reaccin enzimtica con lectura espectrofotomtrica cintica. La hiperlactacidemia moderada (entre 2 y 4 mmol/l) es de dudosa significacin clnica. Se considera que existe acidosis lctica cuando la concentracin plasmtica alcanza o supera los 5 mmol/l. Existen dos tipos fundamentales de acidosis lctica dependiendo de que exista o no hipoxia tisular. La acidosis lctica con hipoxia tisular (tipo A) complica los estados de hipoperfusin, como el shock de cualquier etiologa o la insuficiencia ventricular izquierda aguda con disminucin del gasto cardiaco. Tambin en situaciones de hipoxemia arterial, como la asfixia, la anemia intensa o la intoxicacin por monxido de carbono. La acidosis lctica sin hipoxia tisular (tipo B) puede aparecer como consecuencia de numerosos procesos: diabetes mellitus, sepsis graves, tumores malignos, pancreatitis, insuficiencia renal, hepatopata alcohlica avanzada, consumo excesivo de etanol, etc. Un tipo especial es el debido a la acumulacin de D-lactato en sujetos con sndrome de intestino corto en los que este ismero es producido por la flora intestinal y absorbido. Tambin algunos medicamentos, especialmente metformina y otras biguanidas, isoniacida y algunos antirretrovirales se han puesto en relacin con retencin de cido lctico. Finalmente, existen errores congnitos del metabolismo, como la enfermedad de von Gierke, que originan acidosis lctica. 1.2. Cuerpos cetnicos
Los niveles normales globales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el cido acetoactico en un 20% (< 100 mol/l o < 1 mg/dl), el cido beta-hidroxibutrico en un 78% (< 300 mol/l o 0,3-1,0 mg/dl) y la acetona en un 2%, aunque pueden estar presentes en proporciones variadas segn la enfermedad. La determinacin cuantitativa de cuerpos cetnicos en suero no constituye una prueba de rutina en el laboratorio clnico. Existen pruebas semicuantitativas, en tiras reactivas, utilizadas preferentemente en orina, que presentan la desventaja de ser insensibles a beta-hidroxibutirato, por lo que la negatividad de las mismas no excluye la presencia de cetoacidosis. La cetoacidosis es una complicacin grave de la diabetes mellitus. Puede aparecer en alcohlicos crnicos, especialmente si cesan abruptamente de consumir alcohol por un proceso intercurrente; en este caso se acumula sobre todo -
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hidroxibutirato, que no es detectado por las tiras reactivas basadas en la reaccin del nitroprusiato. El ayuno prolongado, la deshidratacin por vmitos y otras situaciones con aumento de lipolisis pueden asociarse a cetosis. 1.3. Fructosamina
Su determinacin es til para calcular el nivel de la glucemia media para un perodo concreto. Los valores de referencia en individuos no diabticos son de hasta 285 mmol/l. Los estados disproteinmicos pueden afectar los valores. El mtodo de anlisis es colorimtrico. 1.4. Glucosa
La glucemia en ayunas (basal) normal oscila entre 75 y 110 mg/dl (4,2-6,1 mmol/l). La glucemia posprandial (a las dos horas de finalizada la comida) no debe superar los 140 mg /dl (7,8 mmol/l). La prueba de sobrecarga oral de glucosa se realiza administrando 75 g de glucosa disuelta en agua al sujeto en ayunas y midiendo la glucemia a las 2 horas. Esta prueba se utiliza cada vez menos para el diagnstico de diabetes y nunca debe utilizarse en sujetos ya diagnosticados de la enfermedad. Se considera que un sujeto tiene alteracin de la glucemia basal si presenta cifras comprendidas entre 100 y 126 mg/dl. Los sujetos que tienen glucemias comprendidas entre 140 y 200 mg/dl tras una prueba de sobrecarga oral de glucosa tienen tolerancia alterada a la glucosa. Ambas situaciones tienen el mismo significado clnico: indican un riesgo aumentado de desarrollar diabetes, pero no implican el diagnstico de la enfermedad. Existen distintos mtodos para su determinacin siendo los de referencia los que se basan en reacciones enzimticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexoquinasa y un posterior test colorimtrico. La hiperglucemia es el rasgo genotpico que define la diabetes mellitus. La actual clasificacin de la diabetes mellitus, que se resume en la tabla 3.1, permite incluir prcticamente todas las situaciones que cursan con hiperglucemia. Los criterios diagnsticos de diabetes mellitus se exponen en la tabla 3.2 La hipoglucemia puede clasificarse dependiendo de su relacin temporal con la ingesta. En la tabla 3.3. figura una relacin de las causas de hipoglucemia.
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I. Diabetes de tipo 1 (destruccin de las clulas b) II. Diabetes de tipo 2 (resistencia a la insulina + dficit relativo de insulina) III. Otros tipos especficos de diabetes a. Defectos genticos de la funcin de las clulas b (tipos MODY 1-5) b. Defectos genticos de la accin de la insulina - Diabetes lipoatrfica - Leprechaunismo c. Enfermedades del pncreas exocrino (pancreatitis, tumores, etc.) d. Endocrinopatas (sndrome de Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo, etc.) e. Por medicamentos o txicos: glucocorticoides, pentamidina, tiacidas, inhibidores de la proteasa, etc. f. Infecciosa: rubola congnita. g. Formas infrecuentes de patogenia inmune: sndrome del hombre rgido, anticuerpos contra el receptor de insulina. h. Diabetes asociada con sndromes genticos o congnitos: Down, Klinefelter, Turner, Friedreich, Huntington, etc. i. Diabetes gestacional Tabla 3.1: Clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus (American Diabetes Association, 2000)
Sntomas de diabetes junto con glucemia aleatoria (medida independientemente de la fase digestiva) mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) O Glucemia basal (en ayunas de 8 horas) igual o mayor de 126 mg/dl (7,0 mmol/l) O Glucemia a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Tabla 3.2: Criterios diagnsticos de diabetes mellitus (OMS, 2000)
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Frmacos Frecuentes: insulina, sulfonilureas, etanol Ocasionales: pentamidina, quinina Raros: salicilatos, sulfonamidas Hiperinsulinismo endgeno Insulinoma Secrecin ectpica de insulina Inducido por sulfonilureas Enfermedades graves Insuficiencia heptica, renal o cardiaca Sepsis Desnutricin y ayuno prolongado Deficiencias endocrinas Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia hipofisaria Paraneoplsicas (generalmente por aumento de IGF-II) Sarcomas de partes blandas Hepatoma Hemopatas malignas Trastornos de la infancia Intolerancia transitoria al ayuno Recin nacidos de madres diabticas (por hiperinsulinismo) Hipoglucemia hiperinsulinmica persistente de la infancia Deficiencias enzimticas Postprandial Sndrome de dumping Facticia (autoinducida) Tabla 3.3: Clasificacin etiolgica de las hipoglucemias
La hipoglucemia posprandial o reactiva es la que se produce slo despus de las comidas. La causa ms conocida es el sndrome de dumping tardo, en sujetos gastrectomizados: el rpido paso de alimentos al yeyuno origina una descarga de insulina que al poco tiempo se vuelve excesiva y origina la hipoglucemia. Tambin se observa en la galactosemia y en la intolerancia congnita a la fructosa, y de forma idioptica en algunos sujetos. La hipoglucemia de ayuno es consecuencia de la mayor parte de las causas incluidas en la tabla 3.3. La hipoglucemia facticia puede plantear un difcil problema diagnstico dadas las peculiaridades psicolgicas de quienes la padecen. La determinacin del pptido C es til para identificar a los sujetos que se inyectan insulina, pero no si emplean sulfonilureas.
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2. ENZIMAS Son protenas con actividad cataltica. Antes de entrar en el anlisis pormenorizado de las que tienen inters diagnstico, es necesario destacar que los valores normales o intervalos de referencia que se incluyen no siempre son de aplicacin general, porque an no hay una uniformidad absoluta en los sistemas de unidades. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta los valores normales que seale el laboratorio donde se hayan realizado las determinaciones. 2.1. Adenosn-deaminasa
La adenosn-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el msculo y cataliza la hidrlisis del AMP y lo transforma en inosina. Los valores sricos de referencia son 6,8-18,2 U/l. Se determina por un test cintico-espectrofotomtrico. Tambin se determina en lquido pleural y asctico, en los que tiene cierta utilidad para identificar etiologa tuberculosa. Su actividad puede estar incrementada adems en SIDA, sarcoidosis, algunos linfomas y enfermedades autoinmunes. 2.2. Aldolasa
Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2,61-5,71 U/l y en mujeres 1,98-5,54 U/l. La determinacin, que debe realizarse en muestra no hemolizada, se realiza por espectrofotometra La isoforma muscular se eleva en procesos que cursan con destruccin muscular. Normalmente est por debajo de 3,1 UI/l en suero. La isoforma heptica puede elevarse en hepatopatas parenquimatosas, pero tiene poca utilidad diagnstica. 2.3. Amilasa
Los valores normales se sitan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). El mtodo de referencia, aunque es lento, es el ms fiable y consiste en la cuantificacin espectrofotomtrica de la glucosa liberada por accin de la enzima sobre el sustrato, mediante un mtodo enzimtico (hexoquinasa). Existen dos isoenzimas: la pancretica (con las fracciones P1, P2 y P3) que se elimina por orina, y la salival (con las fracciones S1, S2, S3 y S4) que tiene mayor velocidad electrofortica.
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La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crnica. Otras situaciones en que se puede apreciar un incremento son parotiditis, cncer de pncreas, otros carcinomas (pulmn, esfago, ovario), procesos parapancreticos (gastritis, lcera duodenal, peritonitis, obstruccin intestinal, etc.), insuficiencia renal, administracin de opiceos y furosemida, embarazo ectpico o normal, acidosis metablica. Por lo tanto, las elevaciones ligeras de amilasemia tienen poca especificidad diagnstica y slo se considera diagnstica de pancreatitis aguda una elevacin por encima de 3 veces el lmite mximo de la normalidad, siempre que se descarte enfermedad de las glndulas salivales o perforacin de vscera hueca. La macroamilasemia es la presencia en suero de polmeros de amilasa que no pueden excretarse por el rin y producen cifras elevadas de amilasemia con cifras bajas en orina. Es poco frecuente y carece de significado patolgico. La hipoamilasemia puede aparecer en diversos procesos (hepatopatas, quemaduras, insuficiencia pancretica exocrina), pero carece de utilidad diagnstica. 2.4. Colinesterasa Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa especfica contenida en los hemates y clulas nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecfica que se sintetiza en el hgado y est presente en el suero, cuyos valores de referencia se sitan entre 1.900 y 3.800 mU/ml. Esta ltima se determina por espectrofotometra cintica o de punto final con mtodo colorimtrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al que se adiciona un cromgeno [5,5-ditio-bis(2-nitrobenzoico)], produciendo una sustancia con un mximo de absorcin a 410 nm. Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determinando la actividad total y su grado de inhibicin con el fluoruro y con la dibucana; el fenotipo U es el usual o el ms comn y es inhibido por la dibucana en un 84% y por el fluoruro en un 80%, el fenotipo A atpico es resistente a la dibucana, el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una escasa o nula actividad colinestersica. Se observan valores altos en la miastenia grave, sndrome nefrtico y en los diabticos obesos. La colesterinasemia se utiliza como prueba funcional heptica, pues disminuye en diversas hepatopatas y se va normalizando conforme mejoran stas. Igualmente es til en la monitorizacin de los transplantes de hgado, puesto que
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un descenso sbito es signo de mal pronstico. Diversos frmacos y txicos (insecticidas que la inhiben especficamente) reducen su actividad. Su determinacin es habitual en estudios preoperatorios, puesto que un dficit puede alterar la metabolizacin y excrecin de frmacos utilizados en anestesia. Por otro lado el aumento en lquido amnitico de la isoenzima colinesterasa especfica del tejido nervioso y muscular (junto con una concentracin elevada de alfa-fetoprotena) sirve para el diagnstico de anencefalia, espina bfida y defectos del cierre del tubo neural, entre otras malformaciones fetales. 2.5. Creatncinasa (CK)
Interviene en la sntesis de ATP. Los valores normales oscilan entre 38 y 190 U/l en varones y 24 y 170 U/l en mujeres, aunque hay que tener siempre en cuenta los lmites del laboratorio local, porque hay muchos mtodos empleados para analizar la enzima, aunque destaca una tcnica cintica que consiste en una secuencia de reacciones acopladas, con aumento de la absorbancia final medido en espectrofotmetro a 340 nm proporcional a la actividad de la CK. Existen tres isoenzimas separadas electroforticamente en gel de agarosa: la CK-1 o BB cerebral (96-100%), la CK-2 o MB (< 4% del total) cardaca y la CK3 o MM (0%) del msculo esqueltico. La CK-MB se eleva en el infarto de miocardio a partir de las 4-6 horas del inicio, hasta las 24-36 horas. Es un marcador diagnstico muy til (vase tambin el epgrafe dedicado a troponina) La CK-MM se eleva siempre que haya destruccin de fibras musculares estriadas, como ocurre en las distrofias musculares y en menor grado en miopatas congnitas y algunas glucogenosis. Tambin en situaciones de rabdomiolisis adquirida, como ocurre en el sndrome de aplastamiento, el ejercicio fsico extenuante, intoxicaciones etlicas o por simpticomimticos, convulsiones, isquemia muscular de cualquier etiologa, etc. Se considera que tiene significado clnico una elevacin 5 veces por encima del lmite superior de la normalidad de la CK total. Se destacan dos formas macromoleculares de la CK encontradas en las neoplasias malignas, aunque no son especficas: la macro CK-1 (es la CK-BB unida a una inmunoglobulina), que aumenta en una amplia variedad de neoplasias, como el carcinoma gstrico, de pulmn, mama, tero, prstata, testiculos, vejiga, linfomas, etc., y la macro CK-2 (posible forma mitocondrial de la CK-MM), que suele asociarse con el carcinoma de colon. Por otro lado, la actividad de la CKBB aumenta en el carcinoma de prstata.
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2.6. Fosfatasa cida
La funcin enzimtica de la fosfatasa cida (ACP) es la hidrlisis de monosteres ortofosfricos. El valor normal es de hasta 4,7 U/l en hombres y algo menor en mujeres. Se distingue una fraccin prosttica (vese Marcadores tumorales), pero existen otras isoenzimas en eritrocitos, plaquetas, hgado, bazo, rin y mdula sea. Se separan por electroforesis en base a su carga. La muestra no debe estar hemolizada porque la enzima tambin est presente en las clulas sanguneas. Para la determinacin se utiliza un mtodo espectrofotomtrico a punto final. La fosfatasa cida no prosttica (nPAP) se puede determinar a partir de la fosfatasa cida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor exclusivo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente: ACP - PAP = nPAP En el momento actual la utilidad diagnstica en el carcinoma de prstata de la fosfatasa cida total y prosttica se ha visto relegada por el antgeno especfico de prstata (PSA, vase marcadores tumorales). Pueden detectarse elevaciones de fosfatasa cida en linfomas y otras neoplasias, tesaurismosis lipdicas e insuficiencia renal, pero su utilidad diagnstica es muy escasa. Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de lquido seminal, dato til en caso de presunta violacin. 2.7. Fosfatasa alcalina
La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total, determinada normalmente en suero, procede fundamentalmente de los huesos y del hgado, aunque tambin est presente en otros tejidos. Los valores normales estn comprendidos entre 85190 U/L. En la segunda mitad del embarazo se eleva a expensas de la fraccin placentaria, y en nios y adolescentes a expensas de la fraccin sea por la actividad osteoblstica. 250 U/l en recin nacidos. 350 U/l en nios de 1 a 12 aos. 280 U/l en nias de 10 a 14 aos y 275 U/l en nios de la misma edad, y 500 U/l en varones entre 12 y 15 aos. 150 y 155 U/l en nias y nios de 15 a 19 aos, respectivamente. 85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos.
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145-165 U/l en mujeres de 65 o ms aos y 140-190 U/l en hombres de la misma edad. Segn el laboratorio que lo realice, se encontrarn diferencias en los resultados. Los mtodos de anlisis son espectrofotomtricos de punto final o cintico. Se distinguen varias isoenzimas por tcnicas de electroforesis. Ello permite diferenciar las siguientes fracciones: Isoenzimas I y II, de origen heptico (45% en adultos, 5% en nios y 60% en ancianos), que emigran entre las bandas -1--2, y aumentan sobre todo en las hepatopatas colestsicas. Isoenzima sea (45% en adultos, 85% en nios y 30% en ancianos), en la banda pre- Isoenzima placentaria, en la segunda mitad del embarazo, con la misma localizacin electrofortica. Isoenzima intestinal en la banda gamma (<10%). Se detecta en el suero de individuos con grupo sanguneo O y B tras una comida grasa. Una forma ms simple de clasificar las isoenzimas de la fosfatasa alcalina es valorar su termorresistencia. Las fracciones termorresistentes tienen un origen placentario o tumoral. La fraccin ms termosensible es la sea. La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congnita, hipotiroidismo e hipoparatiroidismo infantiles, enfermedad celaca y en la acondroplasia. En situaciones de fracaso heptico fulminante la disminucin de la relacin fosfatasa alcalina : bilirrubina se asocia a un peor pronstico. 2.8. Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT) La gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) se encuentra principalmente en rin, pncreas, hgado, bazo, prstata, miocardio y cerebro. Sus cifras sricas son de 8 a 37 U/l en varones y de 5 a 24 U/l en mujeres, aunque siempre se deben tener en cuenta los lmites facilitados por el laboratorio local. El anlisis de la enzima se basa en un mtodo espectrofotomtrico cintico. Su actividad aumenta sensiblemente en cualquier afectacin heptica, pero lo hace especialmente en los sndromes de colestasis, por lo que puede ser de gran utilidad para valorar una elevacin de fosfatasa alcalina, ya que si est elevada indicar un origen heptico, y si no, probablemente seo. Como determinacin aislada es poco especfica, ya que se eleva en enfermedades extrahepti-
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cas, sobre todo renales y pancreticas. Tiene utilidad como marcador de abuso de etanol, independientemente de que exista o no hepatopata significativa, y sobre todo sirve para monitorizar el cumplimiento del tratamiento de deshabituacin. Se distinguen varias isoenzimas de la GGT pero su aplicacin en clnica es muy escasa ya que tienen poco o ningn valor discriminativo entre los diferentes procesos. 2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutmico-oxalactico-transaminasa (GOT) y alann-amino-transferasa (ALT) o glutmico-pirvicotransaminasa (GPT)
Los valores normales para la ALT (GPT segn la nomenclatura antigua), oscilan entre 5,0 y 50 U/l y para la AST (GOT) son entre 5 y 40 U/l, con los matices que introduzca el laboratorio local. En los recin nacidos se observan valores dobles debido a sus hepatocitos todava inmaduros. La ALT es citoplasmtica y la AST, que es la que ms abunda en el suero, citoplasmtica y mitocondrial. El anlisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medicin espectrofotomtrica a 340 nm de la desaparicin del NADH, presente en una reaccin enzimtica (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reaccin de dicho enzima. La AST se determina por una tcnica enzimtica en la cual el oxalacetato (producto de la reaccin de la AST) se convierte en malato por la malato deshidrogenasa. El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorbancia a 340 nm, que se detecta por espectrofotometra y que es proporcional a la concentracin de la enzima a estudio. La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas, con un pico a las 36 horas y hasta el 4-6 da. Es menos sensible y especfica que la CK-MB. Tambin se eleva en la rabdomiolisis, siendo en este caso menos til que la elevacin de la CK global. La principal utilidad de las aminotransferasas se centra en el diagnstico de las enfermedades hepticas. Clsicamente consideradas como ndice de citolisis, las transaminasas se elevan en casi todas las hepatopatas. Las cifras ms elevadas se dan en hepatitis agudas virales y txicas, superando con frecuencia las 1000 U.I., que ocasionalmente tambin pueden detectarse en hepatitis autoinmunes con gran actividad. Elevaciones menores se dan en hepatopatas alcohlicas, colestsicas y metablicas, y tambin por efecto de determinados medicamentos.
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La proporcin AST/ALT tiene valor diagnstico, ya que la AST se eleva de forma preferente en la hepatopata alcohlica, mientras que la ALT predomina en las hepatitis virales. Una proporcin AST/ALT > 2 es muy sugerente de hepatopata alcohlica. La fraccin mitocondrial de AST se eleva especficamente como consecuencia del abuso de alcohol y se ha propuesto como marcador de alcoholismo, pero no se ha mostrado superior a la combinacin GGT-VCM ni a la determinacin de transferrina parcialmente desialilada. 2.10. Lactato-deshidrogenasa (LDH) Se encuentra en el citoplasma de clulas del tejido cardaco, renal, heptico y esqueltico, principalmente. Tambin los eritrocitos contienen altos niveles de LDH por lo que no debe determinarse en sueros hemolizados. Los valores normales estn comprendidos entre 120 y 230 U/l. El mtodo de referencia es espectrofotomtrico cintico. Su concentracin se encuentra elevada en el infarto de miocardio a las 2436 horas, dato con valor diagnstico, y es constante hasta el 7-16 da. Su aumento es muy frecuente en el cncer diseminado y en los linfomas. Igualmente son altos los valores en hepatitis agudas con ictericia o sin ella, dermatomiositis, accidentes cerebrovasculares, crisis hemolticas, eritroblastosis fetal, leucemia mieloide crnica en brote agudo, mononucleosis infecciosa, anemia perniciosa y megaloblstica, trombocitemia esencial, pancreatitis, distrofia muscular y, en general, en procesos de desintegracin hstica. Por lo tanto, una elevacin de LDH es muy poco especfica salvo que venga avalada por una situacin clnica muy definida. Se diferencian cinco isoenzimas mediante electroforesis. La LDH-1 es la de mayor movilidad electrofortica y la que predomina en el infarto de miocardio, adems est presente en los eritrocitos (por lo tanto en procesos hemolticos) y en clulas renales. Su concentracin srica llega hasta 140 U/l. Las LDH-2, 3 y 4, se elevan en procesos malignos (leucemias y linfomas) neumopatas y congestin pulmonar. La LDH-3 se ha observado en la pubertad en el tejido testicular. Las isoenzimas LDH-4 y 5 se observan aumentadas en casos de dao hepatocelular, en traumatismos del msculo esqueltico y en lesiones tisulares por compresin. La LDH-5 es la ms lenta y aparece en las afecciones hepticas y en varios tipos de cncer. Las proporciones de las isoenzimas son: LDH-1 = 17-27% LDH-2 = 27-37%
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LDH-3 = 18-25% LDH-4 = 3-8% LDH-5 = 0-5% En el momento actual la determinacin de isoenzimas de LDH tiene escasa utilidad diagnstica y apenas se realiza en los laboratorios clnicos. 2.11. Leucn-aminopeptidasa (LAP) Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. Se segrega en gran variedad de tejidos y en el hgado tiene una distribucin similar a la de la fosfatasa alcalina. Se excreta por la bilis. El mtodo analtico es la espectrofotometra colorimtrica. Tiene un significado diagnstico similar al de la fosfatasa alcalina y su principal utilidad es para adscribir a un origen hepatobiliar una elevacin de aqulla. No tiene utilidad como marcador de patologa pancretica (pancreatitis crnica o carcinoma) puesto que slo se eleva cuando se produce afectacin hepatobiliar. Debe tenerse en cuenta que se eleva de forma fisiolgica durante el embarazo. 2.12. Lipasa Se encarga de la hidrlisis de los triglicridos con cidos grasos de cadena larga. La cifra media normal es < 210 U/l (8,4-47 UI/l). El mtodo de anlisis de lipasa es colorimtrico. La lipasemia se eleva en las pancreatitis aguda. Tiene la misma sensibilidad y mayor especificidad que la amilasemia y su elevacin se mantiene durante ms tiempo. Puede elevarse tambin en la insuficiencia renal crnica avanzada (hasta dos veces el lmite mximo de la normalidad, debido a que se excreta normalmente por el rin) y en procesos intestinales agudos (inflamatorios o por perforacin, debido a su paso al peritoneo y reabsorcin posterior). Su principal utilidad clnica es confirmar el origen pancretico de una elevacin de amilasa, en ausencia de una causa intraabdominal que eleve ambas actividades enzimticas en suero. 2.13. Lisozima Sus valores sricos oscilan entre 8,2-1,7 g/ml. Es una enzima proteoltica que aumenta en la leucemia aguda monoctica, mielomonoctica o monoblstica y en los sndromes mieloproliferativos.
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2.14. Mieloperoxidasa La mieloperoxidasa es una enzima leucocitaria que se libera en situaciones de inflamacin. Su valor en el diagnstico del enfermo con dolor torcico agudo no est an totalmente establecido, pero probablemente va a ser un marcador de primera lnea tanto de necrosis miocrdica como de riesgo vascular a medio plazo. La mieloperoxidasa plasmtica se eleva en sujetos con arterioesclerosis y es ndice de inestabilidad de la placa. En el infarto miocrdico agudo tiene una sensibilidad similar a la de la creatincinasa MB, pero se eleva antes que sta y que la troponina T. Adems tiene capacidad predictiva de complicaciones graves al cabo de uno y seis meses en enfermos que han sufrido un infarto de miocardio. 2.15. 5-Nucleotidasa Est presente en los microsomas y en las membranas celulares de hgado, intestino, rin, cerebro y vasos sanguneos. En el adulto sano la concentracin es menor de 9 UI/l. El mtodo de anlisis es espectrofotomtrico cintico. Slo la 5-NT heptica puede pasar a la sangre y por lo tanto es un marcador especfico de patologa heptica. Tiene la misma distribucin que la fosfatasa alcalina heptica y se eleva en las mismas circunstancias que sta, por lo que sirve para definir el origen heptico de una elevacin de fosfatasa alcalina. En este sentido es ms til que la GGT y la LAP. 2.16. Piruvato-quinasa Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) estn por debajo de 20 U/L. Aumenta en el infarto de miocardio, en el segundo da, y en la distrofia muscular progresiva. Tiene escaso inters clnico 3. PROTEINAS PLASMATICAS 3.1. Totales
Los valores normales oscilan entre 6,7 y 8,1 g/dl. Se puede medir manualmente por refractometra o de modo automatizado por la reaccin de Biuret y posterior medida espectrofotomtrica. En el proteinograma se separan las distintas fracciones (albmina y globulinas) mediante electroforesis. El porcentaje de cada fraccin se calcula por densitometra.
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Las hiperproteinemias pueden cursar con un cociente Albmina/Globulinas (A/G) normal (1,2-1,8) en casos de hemoconcentracin, pero generalmente existe una inversin del cociente A/G por hiperglobulinemias, tales como mieloma multiple, macroglobulinemia de Waldenstrm, infecciones parasitarias crnicas, endocarditis, leucemias, etc.. La hipoalbuminemia es propia del sndrome nefrtico, malnutricin de cualquier causa, infecciones crnicas, trastornos malabsortivos, insuficiencia heptica, sndrome pierde-protenas y quemaduras graves. El cociente A/G desciende en todas estas circunstancias. En el proteinograma electrofortico del plasma (Fig. 3.1) existen 6 grandes familias proteicas: albmina, 1-globulina, 2-globulina, 1 y 2 globulinas (frecuentemente se informa la suma de las dos porque se solapan), fibringeno y globulinas (existe una fraccin minoritaria, importante como protena de transporte, la prealbmina, que es buen reflejo del estado nutricional). Las cinco primeras familias proteicas son de origen heptico, mientras que las -globulinas se originan en los complejos procesos de la respuesta inmunitaria humoral. A continuacin se indican las proporciones de las distintas fracciones del proteinograma cuando el contenido de protenas es normal. Sin embargo, en cada caso individual es preferible expresar la concentracin absoluta del componente que interesa destacar ya que, por ejemplo, una hipergammaglobulinemia marcada puede producir una falsa hipoalbuminemia si se valoran los porcentajes respectivos: Albmina: 52,8 - 66,6 % -1: 1,9 - 4,1 % -2: 7,7 - 12,3 % : 7,6 - 13 % : 10,3 - 20,8 % 3.2. Albmina Es el 52,8-66,6 % de las protenas totales, es decir, la principal protena del suero y sus valores normales en g/100 ml estn comprendidos entre: 2,9 y 5,5 en recin nacidos. 3,8 y 5,5 en nios. 3,1 y 4,3 en adultos (valores superiores no tienen significado patolgico). La albmina es el principal factor que mantiene la presin onctica sangunea y es la protena de transporte para numerosos compuestos end-
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_1
_2
Figura 3.1: Diagrama electrofortico de las protenas del plasma sanguneo humano. A = albmina, = fibringeno, 1, 2, y son diversas globulinas.
genos (especialmente hormonas) y exgenos (medicamentos). Se sintetiza en el hgado y, por ello, sirve como indicador del estado de la funcin heptica. Adems del anlisis electrofortico-densitomtrico, la albmina se puede determinar mediante una prueba colorimtrica y con tcnicas inmunoqumicas: nefelometra, electroinmunoanlisis e inmunodifusin radial. Existe una glucoprotena llamada prealbmina (normal por encima de 20 mg/dl). Su cuantificacin se realiza actualmente por nefelometra cintica. Su disminucin es notable en hepatopatas graves, quemaduras y desnutricin. Tambin se han observado bisalbuminemia congnita (desdoblamiento de la banda) o adquirida en la pancreatitis y raros casos de analbuminemia.
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Los casos encontrados de hipoalbuminemia coinciden en su totalidad con los estados generales de hipoproteinemias anteriormente citados: insuficiencia heptica crnica, sndrome nefrtico, sndromes de malabsorcin, desnutricin y quemaduras extensas. Durante el embarazo se puede producir una hipoalbuminemia leve por hemodilucin Aumenta en estados de hemoconcentracin. 3.3. Globulinas -1
Aumentan generalmente en procesos de inflamacin aguda, neoplasias, infartos y necrosis. Comprenden a su vez las siguientes subfracciones: -1 lipoprotenas (Ver apartado 9.1. de Lipoprotenas). Son las HDL. -1 glucoprotenas. Se elevan en inflamaciones agudas y en neoplasias.
Seromucoide. Es una mucoprotena que aumenta en las inflamaciones agudas (fiebre reumtica, tuberculosis, etc.), en neoplasias malignas, ictericia obstructiva y traumatismos. Disminuye en la insuficiencia heptica, suprarrenal e hipofisaria. -1 glucoprotena cida (55-140), reactante de fase aguda que aumenta en inflamaciones y neoplasias. -1 antitripsina (85-213 mg/dl). Es prcticamente toda la fraccin -1. Tambin es un reactante de fase aguda. Existe un dficit congnito de -1 AT que puede producir enfisema y hepatopata crnica. -fetoprotena (1-20 g/ml en el hombre y en la mujer no embarazada). Es tpica en el periodo fetal. Los niveles se elevan en otras patologas benignas como hepatitis viral, colestasis, cirrosis y enfermedad de Crohn. En el embarazo se determina para detectar malformaciones del tubo neural (anencefalia, mielomeningocele y espina bfida), con valores de AFP elevados en suero materno y en lquido amnitico, y sndrome de Down, con valores de AFP disminuidos. (Vase Marcadores tumorales) 3.4. Globulinas -2
Aumentan en casos de sndrome nefrtico, ictericia obstructiva y tuberculosis. Se destacan las siguientes subfracciones:
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Macroglobulina -2 (150-420 mg/dl) es una protena inhibidora de proteasa. Aumenta en el sndrome nefrtico, enfisema, diabetes mellitus, embarazo y sndrome de Down. Lipo y glucoprotenas -2. Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). Es una protena enzimtica que transporta el cobre. Aumenta en colestasis, infarto de miocardio, infecciones crnicas y terapia con estrgenos, as como en el embarazo y en el recin nacido. Disminuye en la enfermedad de Wilson, el sndrome nefrtico, la cirrosis heptica, la malabsorcin intestinal y la gastroenteropata exudativa. Haptoglobina (60-270 mg/dl), cuya principal caracterstica consiste en su unin a la hemoglobina libre, como protena de transporte en fase aguda. Aumenta en infecciones, neoplasias, enfermedad de Hodgkin y enfermedades del colgeno. Su disminucin es un ndice de la hemlisis intravascular, tambin se observa en la anemia perniciosa y en las hemoglobinurias. Se mide actualmente por mtodos inmunoqumicos como la nefelometra. Protena C reactiva (<0,6 mg/dl). Reactante de fase aguda en infecciones e inflamaciones tisulares, con escasa sensibilidad. Se segrega en el hgado y en los ltimos aos ha cobrado importancia como marcador bioqumico de aterosclerosis, especialmente en sujetos en los que no inciden otros factores de riesgo. Eritropoyetina: es el factor estimulante de la eritropoyesis, que se produce en el rin por estmulo de la hipoxia. 3.5. Globulinas
Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como sndrome nefrtico, ictericia obstructiva, mixedema y xantomatosis. Las subfracciones se estudian a continuacin: Fibronectina (25-40 mg/dl), es una galactoprotena situada en la superficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el organismo. Provoca la opsonizacin de sustancias extraas. Aumenta en enfermedades del tejido conectivo, sndromes colestsicos y nefrticos y neoplasias malignas. Disminuye en traumatismos craneales, politraumatismos, quemaduras extensas, sepsis, hepatitis y cirrosis heptica. -lipoprotena. Su ausencia conlleva una enfermedad congnita llamada a-beta-lipoproteinemia. (Vese apartado 9.1. Lipoprotenas).
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Transferrina (200-400 mg/dl). Es la protena encargada de transportar el hierro en el plasma. Se determina por nefelometra cintica o por inmunodifusin radial. Aumenta en el embarazo. Disminuye en el sndrome nefrtico. -2-microglobulina. Aumenta en las tubulopatas proximales renales y es un marcador pronstico en el mieloma, en el que valores superiores a 4 mg/dl sealan una marcada reduccin de la supervivencia. (Vase Marcadores tumorales) -1-glucoprotena (<2,5 ng/ml). Aumenta en el embarazo y los coriocarcinomas. Transcobalamina II (<900 pmol/l). Transporta la vitamina B12. Aumenta en casos de enfermedad de Gaucher, neoplasias, leucemias, linfomas, mieloma multiple y lupus eritematoso sistmico. Disminuye en la deficiencia congnita responsable de la anemia megaloblstica infantil y en la malnutricin. Hemopexina (50-115 mg/dl). Es la glucoprotena encargada de capturar el grupo hemo de la hemoglobina cuando la haptoglobina est saturada en casos de hemlisis. C3 y C4 son componentes del complemento y sus valores normales son 85-193 mg/dl para C3 y 12-36 mg/dl para C4. Se analizan por nefelometra cintica. Son protenas que se activan en las reacciones inflamatorias. Disminuyen en las anemias hemolticas autoinmunes, el lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades inmunes.
3.6.
Globulinas Son los anticuerpos o inmunoglobulinas: IgG (800-1800 mg/dl) IgA (90-450 mg/dl) IgM (60-250 mg/dl) IgD (15 mg/dl) IgE (0,06 mg/dl)
Se determinan por nefelometra cintica. Para la IgE es ms sensible el enzimoinmunoanlisis. Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflamaciones crnicas acompaadas de una proliferacin de clulas plasmticas, como en cirrosis heptica, hepatitis crnica, brucelosis, lepra, poliartritis crnica, endo-
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carditis, histoplasmosis, kala-azar, linfogranuloma venreo, sarcoidosis, lupus, periarteritis, etc.. Las hipogammaglobulinemias se presentan en el sndrome nefrtico, infecciones o sepsis crnicas, mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de BenceJones, linfomas, en un tercio de leucemias linfticas crnicas, amiloidosis, sndrome de Cushing, empleo de frmacos citotxicos e inflamaciones gastrointestinales. Hay deficiencias congnitas de inmunoglobulinas. Dentro de ellas, las ms relevantes son la de IgA, que cursa con manifestaciones atpicas y autoinmunes, y la de sobclases de IgG. La hipogammaglobulinemia adquirida o inmunodeficiencia variable comn facilita la aparicin de infecciones bacterianas graves en etapas relativamente tempranas de la vida. La IgE aumenta selectivamente en el asma alrgico y en las infecciones por helmintos. Las gammapatas monoclonales son caractersticas del mieloma y de la macroglobulinemia de Waldenstrm. Tambin existen mielomas en los que no se producen cadenas pesadas y por tanto no hay componente monoclonal en suero, pero s eliminacin de cadenas ligeras monoclonales lambda o kappa por orina. (Vese el captulo de orina). Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se determinan actualmente por nefelometra cintica para diagnosticar y seguir el tratamiento de pacientes con mieloma de cadenas ligeras. Pueden elevarse en otras enfermedades con estmulo inmune humoral, pero no son monoclonales. Los valores normales de la relacin kappa/lambda se encuentra entre 1,47 y 2,95. 3.7. Reactantes de fase aguda
Las protenas reactantes de fase aguda del suero y su comportamiento ante la inflamacin se especifican en la tabla 3.4. Ya se ha sealado anteriormente la importancia de la protena C reactiva, y en menor grado del fibringeno, como marcadores de riesgo arterioesclertico 3.8. Ferritina
Es la protena tisular encargada de almacenar hierro. Sus valores normales en plasma estn comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres, 11-136 ng/ml en mujeres premenopusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopusicas.
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PROTEINAS REACTANTES DE FASE AGUDA Aumento del 50 % sobre el nivel basal Incremento dos o tres veces el nivel basal Aumento de cien a mil veces Ceruloplasmina, C3 _1-glicoprotena cida, _1-antitripsina, _1- quimiotripsina, haptoglobina, fibringeno. Protena C reactiva, protena SAA (componente srico de amiloide)
Tabla 3.4: Protenas reactantes de fase aguda.
Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hgado, mdula sea, bazo, etc.). La ferritina es un complejo formado por cadenas ligeras y pesadas. La capacidad de acumular hierro viene dada por la proporcin de cadenas pesadas en el complejo. La ferritina es un reactante de fase aguda, lo que le resta especificidad. Aumenta adems en los estados de sobrecarga de hierro, tanto primarios (hemocromatosis) como secundarios (anemias hemolticas crnicas, politransfusiones). Disminuye en las situaciones de deficiencia de hierro y es muy til para controlar la eficacia del tratamiento en la anemia ferropnica y del tratamiento con sangras en la hemocromatosis. Se determina por nefelometra cintica. 3.9. Hemoglobina
Es una hemoprotena que normalmente se encuentra en los eritrocitos como forma A (2 2) en un 96-98,5 % y en menor proporcin como forma A2 (2 2) en un 1,4-4% y F (2 2) < 2%. Existen hemoglobinas anormales que se pueden presentar en talasemias, drepanocitosis y otras hemoglobinopatas, y son detectables por electroforesis o por tcnicas cromatogrficas. La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC, para determinar los niveles de glucemia durante un perodo de tiempo anterior a la extraccin de aproximadamente tres meses, debido a que el eritrocito tiene una vida media de tres meses. Por lo general, los valores en sujetos no diabticos no superan el 6%. Valores superiores sealan un control deficiente de la hiperglucemia. Los niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma. 3.10. Lipoprotenas Vese apartado 9.1 en la seccin 9 de este captulo.
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3.11. Mioglobina Su cifra normal es menor de 80 ng/ml. Se determina por inmunoanlisis con anticuerpos monoclonales que han relegado al RIA (radioinmunoanlisis). Es un marcador poco especfico de necrosis miocrdica, pero se libera precozmente, antes que otros marcadores, como CK o troponina, y existen mtodos de deteccin casi inmediata. Por lo tanto su valor diagnstico reside en su sensibilidad y en su valor predictivo negativo en la necrosis miocrdica. Por otra parte, la mioglobina se eleva masivamente en situaciones de rabdomiolisis de cualquier etiologa (traumatismos graves, quemaduras), y en la insuficiencia renal crnica, ya que se excreta por el rin. En situaciones de mioglobinuria masiva produce insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. 3.12. Pptido natriurtico de tipo B Los pptidos natriurticos se producen como parte de la activacin neurohormonal que se desencadena en respuesta a diversos estmulos vasculares. El de tipo A o pptido atrial es producido por el miocardio atrial en respuesta a la dilatacin de la aurcula. El de tipo B, antes denominado pptido natriurtico cerebral, es producido por el miocardio ventricular en respuesta a la distensin y al aumento de la presin diastlica final. El de tipo C es producido por las clulas endoteliales en respuesta a sobrecargas de distensin. En ausencia de estos estmulos no se producen cantidades significativas de estos pptidos. El pptido natriurtico de tipo B ha mostrado ser un marcador excelente para el diagnstico de insuficiencia cardiaca, ya que sus concentraciones plasmticas guardan relacin con la gravedad de la misma y no se elevan en situaciones clnicas similares a la insuficiencia cardiaca (disnea aguda de otro origen) pero cuyo tratamiento es diferente. Adems existen mtodos de determinacin por inmunoanlisis de fluorescencia que ofrecen resultados en pocos minutos. Se prev que en muy poco tiempo esta determinacin forme parte del arsenal diagnstico habitual. Los valores de corte con mayor sensibilidad y especificidad se sitan entre 80 y 100 pg/ml, y existe una excelente correlacin entre la concentracin de pptido natriurtico de tipo B y la clase funcional en la que se encuentra el enfermo con insuficiencia cardiaca. 3.13. Troponinas Las troponinas no son protenas normales del suero. Son protenas integrales del msculo estriado que intervienen en el proceso de contraccin. Existen tres subunidades de troponina: C, T e I. Las troponinas T e I tienen
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isoformas especficas del msculo cardiaco y se liberan si hay necrosis miocrdica al cabo de 4-6 horas, alcanzando un mximo a las 16-18 h y permaneciendo detectables durante al menos 7 das. Las troponinas cardiacas son ms sensibles que la CK MB en la deteccin de dao miocrdico leve y su elevacin en pacientes con angina inestable es signo de mal pronstico. Sin embargo, tambin se elevan en otras enfermedades cardiacas, como la pericarditis y la miocarditis aguda, y en enfermedades no cardiacas (polimiositis, ictus), que en general son identificables por otras caractersticas. Las troponinas cardiacas pueden mostrarse especialmente tiles en el diagnstico de urgencia de sndromes de dolor torcico, ya que se dispone de mtodos de determinacin rpida que ofrecen resultados fiables al cabo de 15 minutos. Parece que la troponina I cardiaca es ms especfica que la T, aunque ambas son igualmente sensibles. 4. AMINOACIDOS Se cuantifican por el contenido de nitrgeno y su valor normal es de 5-8 mg/dl. La separacin de aminocidos se realiza por cromatografa en columna automatizada de intercambio inico, o por cromatografa de gases En la insuficiencia heptica se produce un incremento de los aminocidos aromticos, cuyo papel en la patogenia de la encefalopata heptica se discute. Tambin se elevan de forma global en la eclampsia y la insuficiencia renal avanzada. Descienden en el sndrome nefrtico, neumona neumoccica, terapia con la hormona de crecimiento, andrgenos o insulina, y desnutricin y ayuno prolongado. Los valores de referencia del laboratorio para los aminocidos en plasma se muestran en las tablas 3.5 y 3.6. a) Fenilalanina: La determinacin de fenilalanina en suero es especfica para el diagnstico de la fenilcetonuria, as como para la monitorizacin del tratamiento de la enfermedad. En los laboratorios de cribado neonatal de aminoacidurias se emplea un mtodo automatizado para la determinacin de fenilalanina. Para el cribado simultneo de las aminoacidurias se utiliza cromatografa de gases con identificacin posterior mediante espectrometra de masas. Las cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en nios y de 12 a 18 en adultos.
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mol/l Acido asprtico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutmico Glutamina Prolina Glicina Alfa-amino-butrico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocistena Triptfano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 20 15 a 45 80 a 150 75 a 150 25 a 160 550 a 1.100 90 a 235 160 a 240 trazas 10 a 35 135 a 255 5 a 20 35 a 90 70 a 160 35 a 75 35 a 85 ver texto 35 a 70 50 a 150 125 a 295 90 a 115 ausencia ausencia 40 a 115
mg/l 12 a 26 0,3 a 0,9 13 a 45 23 a 79 3 a 12 26 a 83 0,2 a 1,7 28 a 150 1 a 4,1 1 a 7,2 1,8 a 8,8 3 a 8,2 2 a 13 3,3 a 19 7,2 a 21 5,8 a 23 ver texto ausencia ausencia 12 a 44 76 a 155 8,5 a 93 14 a 56 0,9 a 7
Tabla 3.5: Niveles plasmticos de aminocidos en nios menores de 2 aos.
b) Homocistena: La homocistena es un aminocido que contiene azufre y se halla intercalado en la va metablica que transforma metionina en cistena. Las sucesivas reacciones estn catalizadas por diversas enzimas que utilizan como coenzimas la vitamina B12 (metionina sintasa), diversos derivados del cido flico (metilentetrahidrofolato reductasa) y vitaminas B2 y B6. Hay diversos errores congnitos del metabolismo en los que se bloquea alguno de estos pasos, lo que da lugar a un incremento de la homocistena plasmtica (homocisteinemia), asociada o no a cistinuria. Los heterocigotos para las mutaciones responsables de estos sndromes suelen presentar concentraciones ms altas de homocistena en plasma que los sujetos sin mutaciones. Existen adems muchas circunstancias adquiridas que elevan la concentracin de homocistena (tabla 3.7) y que en conjunto son mucho ms frecuentes que
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mol/l Acido asprtico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutmico Glutamina Prolina Glicina Alanina Alfa-amino-butrico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocistena Triptfano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 30 trazas 65 a 185 55 a 150 20 a 140 430 a 700 90 a 290 210 a 410 290 a 480 trazas 10 a 85 110 a 265 10 a 30 25 a 85 70 a 140 20 a 85 20 a 110 ver texto 18 a 85 30 a 150 110 a 195 45 a 100 ausencia ausencia 35 a 140
mg/l 1,3 a 4 trazas 7,7 a 22 5,8 a 15,8 1,3 a 16,1 63 a 102 10,4 a 33,4 15,8 a 30,8 26 a 43 trazas 2,4 a 20,4 12,9 a 31 1,5 a 4,5 3,3 a 11,1 9,2 a 18,4 3,6 a 15,4 3,3 a 18,2 ver texto 3,6 a 17,3 4,0 a 20 16 a 28,5 7 a 15,5 ausencia ausencia 6,1 a 24,4
Tabla 3.6: Niveles plasmticos de aminocidos en nios mayores de 2 aos y adultos.
las causas congnitas, aunque ambas pueden coincidir. Por lo tanto la hiperhomocisteinemia es un hallazgo frecuente, que en trminos estrictos viene definido por una concentracin superior a 14 mol/l. La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para la aterognesis y la trombofilia y se asocia con una mayor propensin a padecer accidentes cardiovasculares (cardiopata isqumica, ictus cerebrales) y trombosis venosas profundas. El umbral de riesgo es inferior al lmite mximo de la normalidad estadstica sealado anteriormente y se sita en una concentracin de 10,2 mol/l; a partir de esta cifra el riesgo guarda una relacin lineal con la homocisteinemia.
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Incremento de la edad Sexo masculino Menopausia Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol y caf Medicamentos (algunos ejemplos) Carbamacepina Difenilhidantona Metotrexate Metformina Ciclosporina A Anovulatorios a base de estrgenos Defectos genticos del metabolismo de la homocistena Deficiencia de cistation-b-sintasa Deficiencia o termolabilidad de 5,10-metiltetrahidrofolato reductasa Deficiencia de metionina sintasa Trastornos nutricionales Deficiencias de cido flico, vitamina B12 y vitamina B6 Enfermedades adquiridas Insuficiencia renal Hipotiroidismo Psoriasis Tumores malignos Tabla 3.7: Factores y causas de hiperhomocisteinemia*
Los cambios en el estilo de vida y los suplementos de cido flico, vitamina B12 y vitamina B6 reducen las concentraciones plasmticas de homocistena, pero no se ha demostrado todava que ello reduzca el riesgo inherente a esta alteracin, por lo que lo ms adecuado es prevenir que aparezca mediante una dieta y un tipo de vida adecuados. 5. COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS 5.1. Acido rico
Es el producto final del metabolismo de las purinas. Las cifras normales en suero se sitan entre 3 y 7 mg/dl, con niveles superiores en el hombre respecto de la mujer.
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Actualmente se emplea para la determinacin de cido rico un procedimiento colorimtrico enzimtico automatizado. La hiperuricemia es tpica del estado crnico de la gota. Tambin se observan elevados los niveles de cido rico en la insuficiencia renal crnica, en todas aquellas situaciones en las que se produzca una necrosis celular masiva (quimioterapia de neoplasias malignas, infartos tisulares extensos) y por efecto de diversos frmacos: diurticos salurticos, salicilatos, pirazinamida y metildopa, en el abuso crnico de etanol y por el consumo de dietas ricas en purinas. Existe una hiperuricemia familiar congnita o sndrome de Lesch-Nyhan La hipouricemia est presente en casos de hemodilucin, como el sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (ADH), en la xantinuria hereditaria, la porfiria aguda intermitente y por incremento de su eliminacin renal debido a ciertos medicamentos 5.2. Amonaco
Normalmente est presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y 82 g/dl en mujeres y 25-94 g/dl en hombres. Los valores en sangre total son de 60-100 g/dl. Para determinarlo se utiliza una prueba enzimtica con lectura espectrofotomtrica a punto final. Aumenta en la encefalopata heptica en la que probablemente juegue un papel causal, aunque la correlacin entre la amoniemia y la intensidad de la encefalopata es muy imperfecta. Tambin se eleva en el sndrome de Reye y con dietas muy ricas en protenas. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal avanzada, la hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. Tambin existen hiperamoniemias congnitas (tipo I y II). 5.3. Bilirrubina
Las concentraciones normales oscilan entre 0,0 y 1,0 mg/dl (0-0,17 mol/l). En recin nacidos los valores son ms altos (1-12 mg/dl). Se distinguen dos tipos, segn la reaccin de van den Bergh. La bilirrubina soluble en agua, que reacciona directa y rpidamente con el diazorreactivo, es la bilirrubina conjugada con el cido glucurnico. La bilirrubina no conjugada o indirecta que est unida a la albmina, es insoluble en agua y reacciona tardamente o en presencia de alcohol. Esta ltima es la que predomina en el suero en condiciones normales (0,0-0,07 mol/l).
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 131
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La determinacin de bilirrubina se lleva a cabo mediante una prueba colorimtrica automatizada. La fraccin directa se determina por la misma tcnica pero a pH cido. Tambin existen otros mtodos como el espectrofotomtrico directo para anlisis neonatal. La hiperbilirrubinemia casi nunca es de tipo exclusivamente directo o indirecto, predominando normalmente una u otra. Aqu se presenta la clasificacin ms simplificada: 1.- Predominantemente indirecta. Produccin excesiva (hemlisis, eritropoyesis ineficaz). Captacin baja (ayuno estricto, sepsis, drogas). Conjugacin disminuida (S. de Gilbert, Crigler-Najjar, sepsis, ictericia neonatal). 2.- Predominantemente directa Dficit en la excrecin heptica: I. Padecimientos hereditarios (Dubin-Johnson, colestasis intraheptica). II. Padecimientos adquiridos (hepatitis, sepsis, colestasis intraheptica). Obstruccin biliar.
Los ndices ms altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemoltica de Minkowsky-Chauffard y en el sndrome de Criggler-Najjar de tipo I; menos elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepanocitosis, y, finalmente, son casi normales en los sndromes hemolticos agudos con hemoglobinemia y hemoglobinuria. En el sndrome hemoltico del recin nacido, debido a incompatibilidad fetomaterna (Rh o ABO), ambas fracciones se elevan considerablemente, pero la que tiene un gran valor es la indirecta, que es la que puede atravesar la barrera hematoenceflica y originar kernicterus. Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recin nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clnicos 20 mg/dl). Sin embargo, se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado valores hasta de 50 mg/dl y ms. Habr, pues, que tener en cuenta diversos factores: por una parte, el posible dficit de enzima de conjugacin glucuronil-transfe-
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rasa; por otra, la situacin deficitaria en el hgado de las protenas Y y Z, que son las encargadas de fijar la bilirrubina circulante; finalmente, la capacidad de reabsorcin intestinal. As, el prematuro ofrece mayores riesgos que el recin nacido a trmino. Igualmente, el sufrimiento fetal, la anoxia, la acidosis, etc., son factores a tener en cuenta y podrn indicar la necesidad de una exanguino-transfusin con niveles de bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl. 5.4. Creatinina
Su concentracin srica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. Las cifras normales son inferiores a 1,3 mg/dl (105 mmol/l) para el hombre y 0,9 mg/dl (79 mmol/l) para la mujer. La creatinina se determina mediante una prueba colorimtrica cintica. Existe una correlacin entre la creatinina srica y el aclaramiento de creatinina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. Se utiliza para evaluar disfunciones renales tanto en el diagnstico como en el tratamiento, es el caso de la monitorizacin de enfermos dializados. No obstante la concentracin de creatinina en plasma slo supera el lmite mximo de la normalidad cuando el aclaramiento renal de la sustancia baja a menos de la mitad de lo normal (vase Captulo 21). 5.5. Urea
Es el principal metabolito de las protenas. Los valores oscilan entre 10 y 40 mg/dl (1,7-6,7 mmol/l). Se suele expresar como BUN o nitrgeno ureico sanguneo (urea = BUN x 2,146). Se cuantifica mediante una prueba espectrofotomtrica cintica. Su aumento puede ser debido a un incremento importante del aporte proteico, a aumento del catabolismo proteico, a disminucin de la perfusin renal (shock, deshidratacin, insuficiencia cardiaca, sndrome hepatorrenal), a insuficiencia renal parenquimatosa aguda o crnica o a insuficiencia renal postrenal por obstruccin. Aunque la urea sangunea es un parmetro muy utilizado en la valoracin de la funcin renal, es poco sensible, ya que slo se eleva cuando se ha perdido ms de la mitad de la funcin renal, y no demasiado especfica. La urea sangunea disminuye en situaciones de hemodilucin y en la insuficiencia heptica, ya que se sintetiza en el hgado.
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6. ACIDOS BILIARES Los cidos 3--hidroxibiliares se determinan por mtodo diversos: cromatografa, espectrometra de masas, ELISA o RIA. Los valores normales son de 0 a 6 mol/l, aunque siempre refirindose a los lmites especficos de la tcnica utilizada. Aumentan en enfermedades hepticas, especialmente en hepatitis agudas y en obstrucciones biliares. Su elevacin es ms sensible y especfica que la de bilirrubina y ms precoz que la de ALT en hepatopatas difusas, aunque en hepatopatas focales pierden utilidad. La determinacin de cidos biliares debe hacerse en ayunas, ya que se elevan despus de las comidas. La proporcin entre cido clico y cido quenodesoxiclico (normalmente entre 0,5 y 1,0) se eleva en la obstruccin intraheptica y disminuye en las cirrosis. Las tcnicas de imagen han restado valor diagnstico a este parmetro. Disminuyen en la malabsorcin intestinal y en enfermedades del leon terminal, ya que se rompe el crculo entero-heptico. 7. AMP CICLICO Es el 3,5-adenosn-monofosfato cclico sus valores normales son 8,7-13,5 pmol/ml. Aumenta en la insuficiencia renal por disminucin de la filtracin glomerular y tambin por sobreproduccin intracelular, pudiendo llegar a valores de 296 pmol/ml. 8. IONES 8.1. Calcio
El calcio metablicamente activo est ionizado. Su determinacin requiere el empleo de una tcnica compleja, por lo que lo que suele medirse es el calcio total. Este se halla constituido por calcio libre (46%), fijado a la albmina (32%), a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). Se determina en suero o plasma heparinizado separados rpidamente de las clulas. No se debe utilizar EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del calcio. Interesa el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del laboratorio. Ca corregido = Ca medido 0,55 + Prot T 16
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Siendo Prot T, las protenas totales del plasma. Mientras que el calcio total suele oscilar entre 8,5-10,5 mg/dl (2,1-2,6 mmol/l), el calcio ionizado lo hace entre 4,5-5,6 mg/dl (1,1-1,4 mmol/l). Estos valores tienden a ser superiores en los nios recin nacidos. El procedimiento de anlisis de referencia es la absorcin atmica con una excelente exactitud y sensibilidad. En autoanalizadores se ha adaptado un mtodo espectrofotomtrico directo. Las causas de hipercalcemia se resumen en la tabla 3.8. Las causas de hipocalcemia se resumen en la tabla 3.9 8.2. Cloro
Los valores normales oscilan entre 98-106 mmol/l. Los valores de cloro estn muy influidos por las variaciones de otros iones, fundamentalmente del sodio, al que suele seguir en sus cambios, y del bicarbonato, con cambios en el sentido opuesto. Se determina por potenciometra con electrodo in-selectivo (ISE).
De origen paratiroideo Hiperparatiroidismo Hipercalcemia hipocalcirica familiar De origen neoplsico Paraneoplsica Osteoltica Por exceso de accin de la vitamina D Intoxicacin por vitamina D Por enfermedades granulomatosas (sarcoidosis) Por aumento del recambio seo Inmovilizacin prolongada Hipertiroidismo Tratamiento con diurticos tiacdicos Por alteracin renal Intoxicacin por aluminio (enfermos dializados) Sndrome de leche y alcalinos Tabla 3.8: Principales causas de hipercalcemia
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Hipoparatiroidismos Insuficiencia renal crnica Deficiencia de vitamina D Nutricional Por activacin deficiente Hiperfosfatemia extrema Hipomagnesemia (bloquea la secrecin de PTH)
Tabla 3.9: Principales causas de hipocalcemia
La hipocloremia se presenta por prdidas digestivas (vmitos, aspiracin gstrica, diarreas profusas, fstulas con alto dbito) y renales (insuficiencia suprarrenal, fase polirica de la insuficiencia renal aguda, tubulopatas, tratamiento diurtico excesivo) y tambin por quemaduras extensas. La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentracin como en la deshidratacin y en la administracin de soluciones parenterales salinas, as como tambin en cetoacidosis diabtica y en la diabetes inspida nefrognica. La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas acidosis metablicas como la secundaria a diarrea profusa, la acidosis tubular renal, el sndrome de Lowe (sndrome culo-cerebro-renal). Tambin en casos de hidronefrosis y de rin poliqustico, por administracin de acetazolamida y en la alcalosis respiratoria aguda. 8.3. Cobre
Los niveles sanguneos son de 80-130 g/dl, excepto en el embarazo, en el que aumentan al doble. Se determina por absorcin atmica. En su mayora va ligado a la ceruloplasmina y en pequea proporcin a otras protenas plasmticas. La hipercupremia es rara, salvo que se deba a intoxicacin exgena. Dado que el cobre va unido a la ceruloplasmina y que sta es un reactante de fase aguda, puede haber una ligera elevacin del cobre sanguneo en procesos inflamatorios crnicos o neoplsicos.
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La hipocupremia es un rasgo caracterstico de la enfermedad de Wilson y del sndrome de Menkes. Puede haber tambin deficiencia de cobre en estados de malabsorcin y en el sndrome nefrtico. 8.4. Fsforo
Es el principal anin intracelular, por lo que se descartan las muestras hemolizadas. Los valores normales son de 2,5-4,5 mg/dl (0,75-1,45 mmol/l), siendo superiores en los nios (4,0-7,0 mg/dl) y mujeres posmenopusicas e inferiores en el embarazo. Slo el 12 % del fsforo plasmtico est unido a protenas. Se han de medir sus niveles en ayunas porque el consumo de los alimentos que lo contienen lo eleva, y el de hidratos de carbono lo reduce. El mtodo de anlisis es la medicin espectrofotomtrica. En general, las variaciones de la concentracin de fsforo en sangre van en sentido opuesto a las oscilaciones del calcio, aunque hay numerosas excepciones a esta regla. Las principales causas de hiperfosfatemia se resumen en la tabla 3.10. y las de hipofosfatemia en la tabla 3.11.
Disminucin de la absorcin intestinal de fosfato Deficiencia de vitamina D Alteraciones funcionales de la vitamina D Estados de malabsorcin Abuso de anticidos que quelan el fsforo Aumento de las prdidas renales de fosfato Hiperparatiroidismo Deficiencia de vitamina D Alteraciones funcionales de la vitamina D Sndrome de Fanconi Cetoacidosis Abuso y deprivacin alcohlicos Otras Alcalosis respiratoria Sepsis Malnutricin grave Crisis blsticas en leucemias Tabla 3.10: Principales causas de hipofosfatemia
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Disminucin de la excrecin renal de fosfato Hipoparatiroidismo Insuficiencia renal aguda y crnica Tratamiento con bifosfonatos Acromegalia Otras Intoxicacin por vitamina D Sndrome de aplastamiento Lisis tumoral Insuficiencia heptica fulminante Tabla 3.11: Principales causas de hiperfosfatemia
8.5.
Hierro
Sus valores normales son de 40-160 g/dl (7-29 mol/l) en los hombres y ligeramente ms bajos en las mujeres. Tambin vara con la edad, las horas del da (es ms alto por la maana), el tono vegetativo y la alimentacin. Disminuye en el embarazo. Puede determinarse por un mtodo colorimtrico automtico y tambin por espectrometra de absorcin atmica. La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias como las hemolticas, macrocitarias y aplsicas. Es tpica en la anemia sideroblstica. As mismo el hierro aumenta en sndromes talasmicos, por plomo, isoniazidas, alcohol y radioterapia, y en la porfiria hepatocutnea tarda. La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropnicas, infecciones agudas, sndrome nefrtico por la prdida renal de transferrina, cirrosis, tumores, linfogranuloma, etc.. La capacidad de captacin o fijacin de hierro tiene sus valores comprendidos entre 220 y 410 g/dl. Es un ndice indirecto de la cantidad de hierro que la transferrina puede fijar, estando completamente saturada. Para su determinacin se utiliza una tcnica de intercambio inico. Se eleva en la anemia ferropnica y en la terapia con estrgenos. Disminuye en hemocromatosis, hepatopatas crnicas, sndrome nefrtico y anemias crnicas (infecciosas, neoplsicas, etc.). En la evaluacin del metabolismo frrico deben tenerse en cuenta todos los parmetros expresados en la tabla 2.2 del Captulo 2.
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CAPITULO 3
8.6. Magnesio
Es un catin intracelular presente en huesos, msculos y otros tejidos blandos. Slo un 1% del total se encuentra en la sangre, del que un 71% circula libre, un 22% fijado a la albmina y un 7% a las globulinas. Sus valores normales oscilan entre 1,70 - 2,60 mg/dl (0,7-1,1 mmol/l). La fraccin ionizada es la que tiene actividad biolgica. El mtodo de eleccin para su determinacin es la absorcin atmica. En la actualidad se han automatizado tcnicas espectrofotomtricas directas. La hipermagnesemia es poco frecuente. Aparece por aumento de aporte, generalmente accidental, especialmente si existe insuficiencia renal. Tambin en la rabdomiolisis aguda, en la deplecin de volumen y en enfermos tratados con litio. Existe una hipercalcemia familiar hipocalcirica que presenta niveles altos de magnesio. La hipomagnesemia es mucho ms frecuente. Puede deberse a prdidas renales (hipercalcemia, diuresis osmtica, sndrome de Bartter, etc) o digestivas (vmitos, aspiracin nasogstrica, sndromes malabsortivos, etc.) excesivas. Tambin es frecuente en diversos trastornos endocrinos: diabetes mellitus, aldosteronismo e hiperparatiroidismo primarios, deplecin de fosfato, etc. Es muy frecuente en los alcohlicos crnicos y puede ser consecuencia de tratamientos con diurticos, aminoglucsidos, cisplatino, ciclosporina y otros medicamentos menos habituales. La determinacin de magnesio en sangre debera formar parte de las bateras bioqumicas habituales. 8.7. Plomo
Los valores de referencia son 100-200 g/l en sangre total. El plomo tambin se puede determinar en orina. El mtodo de anlisis de eleccin es la espectroscopa de absorcin atmica. En casos de intoxicacin del metal se realizan otras pruebas complementarias en el laboratorio, como la determinacin del complejo zinc-protoporfirina en eritrocitos que se cuantifica en un hematofluormetro (>35 g/dl), determinacin de la inhibicin del enzima cido--aminolevulnico hidratasa, anlisis del cido-aminolevulnico en sangre y orina, y prueba de eliminacin forzada con EDTA. 8.8. Potasio
Es un in intracelular, por lo que la hemlisis falsea los resultados de su anlisis. Sus niveles normales estn comprendidos entre 3,6-5,0 mmol/l. Al ser un in intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales.
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Los mtodos de anlisis son iguales que para el sodio. La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado, circunstancia de la que siempre debe advertir el laboratorio. Las causas de hiperpotasemia genuina se resumen en la tabla 3.12. El empleo conjunto de diurticos retenedores de potasio y de IECA o ARA-II es una causa yatrognica frecuente. Las causas de hipopotasemia se resumen en la Tabla 3.13. Cabe destacar por su frecuencia la ligada al uso intempestivo o mal controlado de diurticos de asa en la ascitis del cirrtico o en la insuficiencia cardiaca. 8.9. Sodio
El sodio es el principal catin extracelular. Las cifras sricas son normalmente de 135 a 145 mmol/l.
Falsa o ficticia Hemolisis de la muestra de sangre Hemolisis intravascular Trombocitosis y leucocitosis extremas Por deficiente eliminacin renal de potasio Insuficiencia renal aguda y crnica Hipoaldosteronismos hiporreninmicos de origen renal Insuficiencia renal Frmacos Espironolactona IECA ARA-II Por destruccin tisular Rabdomiolisis Sndrome de lisis tumoral Hematomas extensos Ejercicio extenuante Por redistribucin del potasio Deficiencia de insulina Bloqueantes -adrenrgicos Estados de acidosis Parlisis peridica hiperpotasmica familiar Tabla 3.12: Causas de hiperpotasemia
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Ingesta insuficiente Perdidas digestivas Hiperemesis Diarrea profusa Prdidas renales Diurticos (de asa, salurticos) Diuresis osmtica Hiperaldosteronismo primario (sndrome de Conn) Sndrome de Cushing Hipertensin basculo-renal Tumores productores de renina Hiperplasia suprarrenal congnita Acidosis tubular renal I y II Sndrome de Bartter Hipomagnesemia Por redistribucin del potasio corporal Administracin de insulina vi. Agonistas -adrenrgicos Parlisis peridica hipopotasmica familiar
Tabla 3.13: Causas de hipopotasemia
El mtodo de referencia es la espectroscopia de emisin atmica o de llama, pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometra con electrodo inselectivo (ISE). Hipo e hipernatremia son situaciones clnicas muy frecuentes que aparecen por causas mltiples. A ttulo informativo, y sin nimo de exhaustividad, un primer grupo de causas de hiponatremia son las prdidas excesivas: cutneas (hipersudoracin), digestivas (hiperemesis, fstulas, diarreas profusas), la deficiencia de hormonas mineralocorticoides (enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo), el empleo intempestivo de diurticos, el sndrome de secrecin inadecuada de ADH, la retencin hidrosalina de la insuficiencia cardiaca y del sndrome hepato-renal, etc. La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratacin simple (prdidas de agua superiores a las de sodio), administracin de sales de sodio (bicarbonato o cloruro sdico) o ingesta de agua de mar, diuresis osmtica y, dentro de sta, la secundaria a hiperglucemia intensa que induce sndrome hiperosmolar. El ejem-
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plo ms tpico de hipernatremia es la diabetes inspida, ya sea por deficiencia de ADH o por falta de respuesta renal a la misma. 8.10. Zinc El zinc forma parte de los grupos prostticos de numerosos sistemas enzimticos. Normalmente vara entre 70-120 g/dl en sangre. Se analiza por absorcin atmica. Su dficit provoca una dermatitis oro-genital, ageusia, diarrea y, en nios, retraso del crecimiento. Se observan descensos de zinc en acrodermatitis enteroptica (trastorno hereditario del metabolismo de dicho metal), cirrosis alcohlica descompensada con desnutricin, sndromes de mala absorcin, enfermos en dilisis crnica o con nutricin parenteral. El incremento del zinc en el organismo suele ser de causa exgena: suplementos excesivos en dilisis o nutricin parenteral, intoxicaciones profesionales por inhalacin de polvo o vapores con derivados del zinc, etc. 9. LIPIDOS Se hallan en la sangre unidos a protenas, formando lipoprotenas. Los lpidos totales son la suma de diferentes compuestos, fundamentalmente colesterol libre y esterificado, triglicridos, fosfolpidos y cidos grasos libres. La lipemia en ayunas normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl, mientras que en nios se halla entre 100 y 700 mg/dl. Es muy importante que las determinaciones de todos los componentes lipdicos se realicen tras un ayuno de 12 a 16 horas. Tambin es aconsejable llevar a cabo el anlisis en sueros no hemolizados, as como rpidamente, para evitar intercambios de steres de colesterol y triglicridos entre lipoprotenas de alta densidad y otras lipoprotenas. Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoprotenas (vase apartado siguiente). La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo, infecciones agudas, anemia perniciosa y dficit congnitos de lipoprotenas (abetalipoproteinemia y sndrome de Tangier). 9.1. Lipoprotenas Se pueden identificar distintas fracciones: HDL (high density lipoproteins o lipoprotenas de densidad alta: 1,0631,210 g/ml). Suponen del 25 al 35% de las lipoprotenas totales y emigran en la banda de las globulinas 1. Estn compuestas por un 50%
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de protenas y otro 50% de lpidos (fosfolpidos 25%, colesterol 18% y triglicridos 7%). Las HDL transportan lpidos, y especialmente colesterol, desde los tejidos perifricos al hgado y tienen un papel protector en la aterosclerosis. (Vase en el siguiente apartado, colesterol-HDL, para su determinacin). VLDL (very low density lipoproteins o lipoprotenas de muy baja densidad: 0,93-1,006). Emigran en la banda prebeta y contienen un 90% de lpidos, especialmente triglicridos pero tambin colesterol y fosfolpidos. IDL (intermediate density lipoproteins o lipoprotenas de densidad intermedia: 1,006-1,019). Emigran con la banda prebeta y estn compuestas en un 80 % de lpidos, con una proporcin similar de colesterol, triglicridos y fosfolpidos. Derivan de la deslipidizacin parcial de las VLDL en el plasma por la lipoproten lipasa y se transforman en LDL. LDL (low density lipoproteins o lipoprotenas de baja densidad: 1,0191,063). Contienen un 75 % de lpidos, especialmente colesterol. Su aumento se relaciona epidemiolgicamente con el riesgo de aterosclerosis y aparece en muchos procesos: diabetes, sndrome nefrtico, cirrosis biliar primaria, hipotiroidismo, etc. Emigran con la banda beta. La lipoprotena a (Lp(a)), sometida a control gentico y que emigra con las bandas beta y prebeta, es un importante factor de riesgo de aterosclerosis coronaria. La Lp(a) va unida a la apoprotena (a), que posee una estructura anloga al plasmingeno, y va unida a su vez a la apoprotena (B), que es la principal de las LDL. La Lp(a) acta como inhibidor de la activacin del paso de plasmingeno a plasmina, que disuelve los cogulos y, por tanto, disminuye la fibrinolisis, participando en el desarrollo de la placa aterosclertica. Quilomicrones, que no emigran electroforticamente y no son detectables en ayunas porque representan la grasa absorbida despus de la ingesta. Tienen una densidad inferior a 0,93 y estn constituidos en un 98% de lpidos, casi todos triglicridos. En las lipoprotenas existen las siguientes fracciones proteicas o apoprotenas: Apo-A-1, que se unen a HDL. Sus valores se hallan entre 95 y 199 mg/dl en hombres y 108-230 mg/dl en mujeres.
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Apo-A-2, que tambin se unen a las HDL. Valores normales en plasma entre 30 y 50 mg/dl.
(a): es exclusiva de la Lp (a). Tiene un peso molecular muy elevado y su concentracin plasmtica oscila entre 10 y 50 mg/dl. Apo-B 100, que se asocia a VLDL, IDL, LDL y Lp (a). Los valores se encuentran entre 70 y 100 mg/dl. Se puede detectar por electroinmunodifusin. Apo-B 48, exclusiva de los quilomicrones. Con valores normales entre 30 y 50 mg/dl. Las apoliprotenas C, D y E son minoritarias y tienen funciones de activacin enzimtica, no de transporte. Las hiperlipoproteinemias pueden ser primarias o secundarias. En las tablas 3.14 y 3.15 se muestra la clasificacin siguiendo el criterio anterior: 9.2. Colesterol
La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl, aunque vara segn las tcnicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. Tambin est influido por la dieta, la edad y el sexo. En el embarazo (a partir del 5 mes) y despus del parto se elevan sus valores. Se distingue el colesterol libre (25%) y el esterificado (75%). El colesterol total se determina por medio de un test colorimtrico enzimtico de punto final automatizado fcil y exacto. Como tcnica de referencia se recomienda la espectrometra de masa con dilucin isotpica. El colesterol sanguneo se eleva en situaciones de colestasis, hipotiroidismo, dietas ricas en colesterol y grasas saturadas, aunque con grandes diferencias interindividuales, que dependen de factores genticos (vase Tabla 3.14). La hipocolesterolemia es normal en nios y ancianos y patolgica en casos de insuficiencia heptica, hipertiroidismo, infecciones agudas (p.e. neumona), estados de inanicin y malabsorcin. Las hipoalfalipoproteinemias cursan con niveles muy bajos o nulos de HDL. El ejemplo extremo es la enfermedad de Tangier, un raro trastorno hereditario en el que no se producen HDL. Existen deficiencias parciales de esta fraccin por mutaciones de la Apo-A1 o de tipo polignico familiar. Es muy importante determinar las diferentes fracciones lipoproteicas a las que se une el colesterol ya que su significado clnico es muy diferente:
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Proceso Deficiencia familiar de lipoprotenlipasa Deficiencia familiar de apoprotena CII Hiperlipoproteinemia familiar de tipo III (disbetalipoproteinemia familiar) Hipertrigliceridemia familiar Herencia Autosmica recesiva Autosmica recesiva Autosmica recesiva con penetrancia incompleta Polignica Deficiencia Lipoprotenlipasa Lipoprotena(s) en exceso Quilomicrones Quilomicrones y VLDL
Deficiencia de Apo-CII
Deficiencia funcional b-VLDL con exceso de triglicridos de Apo-E
Aumento de la sntesis heptica de triglicridos
VLDL
Hiperlipemia familiar combinada
Polignica
Aumento de la LDL y/o VLDL sntesis heptica de (patrn cambiante a lo Apo-B y VLDL largo de la vida) Deficiencia funcional del receptor LDL LDL
Hipercolesterolemia familiar
Autosmica dominante con efecto dosis-gen Polignica
Hipercolesterolemia polignica
Aumento de la sntesis de LDL + Apo-E4
LDL
Tabla 3.14: Principales hiperlipoproteinemias primarias.
Colesterol-HDL. Es el que va unido a lipoprotenas de alta densidad y protege de la aterognesis. Sus valores normales estn entre 33 y 55 mg/dl en el hombre y entre 45 y 65 mg/dl en la mujer. El colesterol HDL se determina actualmente por un mtodo de inmunoinhibicin seguido del test colorimtrico enzimtico utilizado en la determinacin de colesterol total. Colesterol-LDL. Es el de las lipoprotenas de baja densidad. Se relaciona directamente con el riesgo de aterognesis y se recomienda que no supere los 150 mg/dl, o incluso menos si concurren otros factores de riesgo aterosclertico. Colesterol-VLDL: Es el que se liga a las lipoprotenas de muy baja densidad. Es tambin aterognico y sus cifras oscilan entre 20 y 26
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Fenotipo Lipoprotena(s) Lpido(s) en exceso en exceso Quilomicrones LDL Triglicridos Colesterol Causas
I IIa
Lupus eritematoso sistmico Frmacos: amiodarona, ciclosporina, esteroides hormonales. Colestasis (LP-X) Hipotiroidismo Obesidad Sndrome nefrtico Embarazo y lactancia Deficiencia de GH Glucocorticoides Gammapatas monoclonales Frmacos: tiacidas, -bloqueantes sin ASI, estrgenos Abuso de alcohol Diabetes mellitus Insuficiencia renal crnica Sndrome metablico (sndrome X) Abuso de etanol Diabetes mellitus
IIb
LDL y VLDL
Colesterol y triglicridos Colesterol y triglicridos Triglicridos
III IV
IDL VLDL
Quilomicrones y VLDL
Triglicridos
Tabla 3.15: Clasificacin fenotpica de las hiperlipidemias y causas adquiridas ms frecuentes.
mg/dl. Se puede calcular a partir del cociente triglicridos/5, siempre que el nivel de triglicridos sea inferior a 400 mg/dl. As mismo, el colesterol-LDL es el colesterol total menos la suma del colesterolVLDL y el colesterol-HDL. El cociente colesterol-LDL/colesterol-HDL debe ser inferior a 3,55 en hombres y 3,22 en mujeres. Es un ndice de aterogenecidad. Su descenso asegura una proteccin relativa. 9.3. Triglicridos
Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl. Varan en funcin de la edad y el sexo, as como de las cifras que estime cada laboratorio clnico.
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La hipertrigliceridemia primaria se manifiesta en la hiperlipemias familiares (Tabla 3.14), y la secundaria es frecuente en numerosos procesos (Tabla 3.15). Se determina el glicerol a partir de la hidrlisisis de los glicridos por mtodos enzimticos, colorimtricos y fluoromtricos actualmente automatizados. Es interesante conocer su composicin en cidos grasos (saturados, monoinsaturados o poliinsaturados) ya que guarda relacin con su riesgo aterognico (mximo en los saturados) y su fragilidad frente a la peroxidacin (mxima en los poliinsaturados). 9.4. Fosfolpidos
Se encuentran en el plasma, principalmente en forma de lecitina (69%), cefalina (5%) y esfingomielina (19%). Los valores normales son de 125 a 275 mg/dl. Se unen a las globulinas plamticas formando lipoprotenas. Actualmente se determinan por colorimetra enzimtica en un solo paso. Aumentan en diabetes, hiperlipemia esencial, sndrome nefrtico, cirrosis biliar, mixedema, desnutricin y uremia crnica. 9.5. Acidos grasos libres
Los valores normales estn comprendidos entre 8 y 25 mg/dl. Proceden de la digestin de los triglicridos y se unen a la albmina para ser transportados en el plasma. Pueden determinarse mediante una reaccin enzimtica colorimtrica. Aumentan en situaciones de hipercatabolismo, como el ayuno, o las dietas muy hipocalricas, el hipertiroidismo o la diabetes. 10. VITAMINAS Las vitaminas son micronutrientes esenciales que el organismo no sintetiza en cantidad suficiente y que por lo tanto deben ser aportadas por la alimentacin. Su funcin ms importante es actuar como cofactores enzimticos, pero tambin intervienen en funciones hormonales (vitamina D), de sntesis (vitamina K), de citorregulacin (vitamina A) o antioxidantes (vitamina E). Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia conforme a las caractersticas de la poblacin estudiada y a fin de permitir la variacin de las tcnicas de anlisis utilizadas.
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10.1. Vitaminas liposolubles Vitamina A. Es el retinol, aunque su aldehdo (retinal) y su cido (retinoico) se transforman rpidamente en ella. Su precursor es el -caroteno. Es importante para la visin, el crecimiento, reproduccin, la diferenciacin celular, la integridad de las mucosas y las respuestas inmunes. La concentracin srica de vitamina A oscila entre 10 y 50 g/dl, y la de carotenoides entre 50 y 250 g/dl. En la actualidad se realiza la determinacin utilizando la HPLC, que analiza simultneamente los carotenos y . Vitamina D. Es el calciferol y sus metabolitos, pero en realidad se trata de una serie de compuestos (secosteroles) cuyo metabolito activo es la 1-25-dihidroxicolecalciferol [1-25 (OH)2D3]. La vitamina D, ya sea absorbida en el intestino o generada en la piel por efecto de la exposicin solar sobre sus precursores endgenos, sufre una primera hidroxilacin en el carbono 25 en el hgado, generando 25-hidroxicolecalciferol [25 (OH)D3], cuya concentracin sangunea oscila entre 18 y 36 ng/ml, y a continuacin una segunda hidroxilacin en el carbono 1 a nivel renal, generando 1,25-dihidroxicolecalciferol, que se encuentra a bajas concentraciones (18-62 pg/ml aproximadamente). Vitamina E. El ismero que predomina en el plasma y a su vez el ms activo es el D--tocoferol. Acta como antioxidante protegiendo de la peroxidacin a los cidos grasos poliinsaturados de los fosfolpidos de las membranas celulares. Su concentracin est relacionada con el nivel de los lpidos, siendo normal la cifra de 0,8 mg/g de lpidos plasmticos totales. Se analiza por cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC). Aunque es evidente su utilidad metablica, no hay un cuadro clnico claramente relacionado con su carencia. Vitamina K. Al intervenir en la sntesis de los factores VII, IX y X de la coagulacin y de la protrombina, no se necesita su determinacin directa en sangre, ya que a partir del tiempo de protrombina se estudia la posible deficiencia de esta vitamina. As, tiempos de protrombina alargados sugieren dficit de vitamina K, al igual que la prolongacin del tiempo de tromboplastina, aunque tambin pueden darse en enfermedades hepticas. 10.2. Vitaminas hidrosolubles Vitamina B1 o tiamina. En forma de pirofosfato sirve como cofactor en reacciones de descarboxilacin. La comprobacin de que una dieta a
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base de arroz descascarillado es la causa del beri-beri llev al descubrimiento de la tiamina y de las vitaminas en general. En la actualidad el dficit de tiamina puede aparecer en alcohlicos desnutridos y al reanudar la recuperacin nutricional tanto en estos enfermos como en desnutridos de otro origen. El cuadro clnico ms habitual por deficiencia de tiamina en la actualidad es el sindrome de Wernicke-Korsakoff. Su dficit se valora midiendo la actividad de transcetolasa eritrocitaria in vitro antes y despus de aadir tiamidin fosfato. Vitamina B2 o riboflavina. Forma parte de los sistemas enzimticos de las flavoprotenas. Es deficiente cuando el nivel es inferior a 0,12 mg de riboflavina urinaria/da. Sus valores en suero son de 4 a 12 g/ml. La prueba funcional ms til para el diagnstico es la determinacin de actividad de glutation reductasa eritrocitaria in vitro antes y despus de la adicin de FAD Vitamina B6. Engloba tres compuestos relacionados: piridoxina, piridoxal y piridoxamina. Interviene en las reacciones catalizadas por el fosfato de piridoxal. Es deficiente cuando los valores urinarios del cido 4-piridxico son inferiores a 0,8 mg/da. La valoracin funcional de la deficiencia se realiza midiendo la actividad GGT antes y despus de aadir fosfato de piridoxal. Vitamina B12. Participa en la formacin de la mielina y en la sntesis de la metionina, purinas, pirimidinas y ADN. Los mtodos de anlisis para laboratorios clnicos actualmente en uso son inmunoqumicos, ms especficamente, mtodos de enzimoinmunoanlisis quimioluminiscente. El intervalo normal de referencia es de 200 a 1000 pg/ml. El test de Schilling es muy til en caso de deficiencia para identificar su causa (vase Captulo 22) Acido flico. Interviene en reacciones de transferencia de unidades de un carbono (metilacin y formilacin) presentes en la sntesis de purinas y pirimidinas, y degradacin de histidina a cido glutmico. Su determinacin sirve para establecer un diagnstico diferencial de anemia megaloblstica. Los valores normales en suero oscilan entre 2 y 15 ng/ml 4,5 34 nmol/l) y la concentracin de folato en el eritrocito entre 160 y 700 ng/ml (360-1.580 mmol/l). Se determina de modo similar a la Vitamina B12, por un mtodos de enzimoinmunoanlisis quimioluminiscente. Su deficiencia produce anemia megaloblstica e hiperhomocistinemia.
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Niacina. Trmino que engloba al cido nicotnico, la nicotinamida y otros compuestos afines. Sus derivados son coenzimas (NAD y NADP) de las deshidrogenasas que participan en reacciones de oxidorreduccin. Su deficiencia origina el cuadro clsico de la pelagra (demencia, diarrea y dermatitis). Las concentraciones de nicotinamida en suero son de 300 a 800 g/ml. Biotina o vitamina H. Acta como coenzima de las reacciones de carboxilacin. Su deficiencia est relacionada con la ingestin de clara de huevo y aparecen valores menores de 0,15 mg/da en orina. Vitamina C o cido ascrbico. Entre sus mltiples funciones destacan su intervencin en la formacin y estabilizacin del colgeno y en la sntesis de hormonas esteroides. Los valores sricos normales no deben ser inferiores a 2,4 mg/l o inferiores a 3 mg/l en sangre total. Se mide por el mtodo espectrofotomtrico de Lowry. Su deficiencia produce el cuadro clsico del escorbuto. No se ha demostrado que el empleo de megadosis proteja del catarro o de determinados cnceres, y puede ser nociva. Acido pantotnico. Forma parte de la coenzima A de transferencia de grupos acetilo. Los trastornos ocasionados por su dficit aparecen a concentraciones menores de 1 mg/da en orina. Sus niveles oscilan entre 0,02 y 0,04 g/ml. 11. MARCADORES TUMORALES1 Clsicamente los marcadores tumorales (MT) se definen como sustancias sintetizadas y segregadas por la clula tumoral, con o sin accin biolgica conocida, que pasan a los lquidos biolgicos donde pueden ser dosificadas, proporcionando informacin acerca de la existencia de un proceso neoformativo. En este concepto se incluyen otras sustancias cuyo origen no es el tumor, sino el organismo en que asienta y que representan la respuesta del husped a la presencia de la neoplasia. Los MT surgieron como una gran esperanza para el diagnstico del cncer, pero el tiempo demostr que estas sustancias no se encuentran presentes slo en los pacientes afectos de tumores, sino tambin en sujetos sanos, y, por si fuera poco, no siempre son detectables en presencia de las neoplasias, siendo variable
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su aparicin en funcin de diversos factores. Esta baja sensibilidad comporta un escaso valor de los marcadores en el cribado y diagnstico de los tumores malignos. Los avances que la ciencia bsica ha experimentado en las ltimas dcadas, han conducido a un profundo conocimiento sobre los mecanismos que desencadenan el proceso de carcinognesis y, como resultado, hoy se dispone de la posibilidad de conocer mejor la biologa de la clula neoplsica a partir de sustancias por ella producidas, lo que impone una redefinicin del concepto de marcador tumoral, que debe incluir dos tipos de sustancias, tisulares y de secrecin. 11.1. Marcadores tumorales tisulares Es un grupo de sustancias que se determinan en la propia clula tumoral, por diversas tcnicas, desde la inmunohistoqumica a tcnicas de biologa molecular, y que reflejan propiedades de la neoplasia relacionada con su propia gnesis, capacidad proliferativa, potencial metastsico y susceptibilidad a la terapia. Los marcadores tumorales tisulares se determinan en las clulas tumorales obtenidas por biopsia o exresis quirrgica del tumor y permiten predecir comportamientos diferentes de tumores similares, de modo que constituyen la base para nuevas clasificaciones pronsticas y para la individualizacin del tratamiento, siendo incluso algunos de ellos dianas teraputicas de futuro prometedor. En la Tabla 3.16 se exponen los ms estudiados dentro de este grupo de marcadores. 11.2. Marcadores tumorales de secrecin A este grupo pertenecen los marcadores tumorales clsicos, que son sustancias con caractersticas moleculares y orgenes diversos, pero que presentan una comn asociacin con la malignidad. La dosificacin de estos marcadores en los lquidos biolgicos tiene aplicaciones clnicas tanto en la deteccin (cribado, diagnstico, pronstico) como en el manejo (seguimiento y monitorizacin del tratamiento) de los pacientes con cncer. Existen numerosos MT circulantes y se han realizado diversos intentos para clasificarlos, atendiendo bien a su origen (producidos por el tumor o por el husped) o a su naturaleza qumica. En la Tabla 3.17 se muestra una clasificacin de los marcadores atendiendo a este ltimo criterio. Los MT se determinan en los fluidos biolgicos por diversas tcnicas inmunoqumicas que actualmente estn disponibles en equipos automatizados en casi todos los servicios de Laboratorio, lo que ha conducido a un aumento enorme de la demanda, no siempre adecuada a las prestaciones reales que ofrecen estas prue-
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Marcadores de hormonodependencia Receptores de estrgenos y progesterona Receptores de andrgenos Protenas asociadas a la hormonodependencia Antgenos asociados a las fases del ciclo celular (Ki67) Antgeno celular de proliferacin nuclear (PCNA) Factores de crecimiento y sus receptores Factor de crecimiento epidrmico (EGF y EGF-R) Factor de transformacin tumoral (TGF) Factor de necrosis tumoral (TNF) Factor de crecimiento insulnico (IGF) Factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF) Catepsina D (CatD) Fibronectina (Fn) Activador del plasmingeno de tipo uroquinasa (U-AP) Oncogenes Ras Myc Her-2/neu (C-erb-B2) bcl-2 C-kit Genes supresores p53 rb
Marcadores de proliferacin
Marcadores de potencial metastsico
Genes
Tabla 3.16: Clasificacin de los marcadores tumorales tisulares
bas; esto ha conducido a elaborar guas de prctica clnica, que sirvan para utilizar del mejor modo posible estas determinaciones en la clnica. En primer lugar es preciso conocer que existen varios factores que determinan los niveles de MT circulantes: a.b.c.d.e.f.Produccin (nmero de clulas productoras y cintica tumoral). Secrecin. Circulacin. Metabolismo. Produccin por otras fuentes fisiolgicas o patolgicas. Interferencias en el mtodo de medida.
El conocimiento de estos factores es determinante para utilizar racionalmente los MT en la prctica clnica. Las expectativas frustradas del pasado han demos-
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CAPITULO 3
Antgenos oncofetales Alfa-feto protena (AFP) Antgeno carcinoembrionario (CEA) Determinantes hidrocarbonados Antgeno Ca 19.9 Antgeno Ca 12.5 Antgeno SCC Antgeno Ca 50 Mucinas epiteliales Antgeno Ca 15.3 Gonadotropina corinica (HCG) Parathormona (PTH) Hormona adrenocorticotropa (ACTH) Calcitonina Protenas del citoesqueleto TPA TPS Cifra 21.1 Protenas de membrana Beta-2 microglobulina Protenas de fase aguda Protena C reactiva (PCR) Alfa-2 macroglobulina (A2MG) Catecolaminas y sus metabolitos 5-hidroxitriptamina Enolasa neuronal especfica (ENE) Fosfatasa cida prosttica (PAP) Antgeno especfico de prstata (PSA) Lctico deshidrogenasa (LDH) Factor de crecimiento epidrmico (EGF) Her 2/neu
Antgenos asociados al tumor
Hormonas
Protenas
Neuromediadores
Enzimas
Productos oncognicos
Tabla 3.17: Clasificacin de los marcadores tumorales de secrecin.
trado que, a pesar de que un marcador pueda aparentar un excelente comportamiento en el manejo de una neoplasia, es necesario realizar ensayos clnicos en los que se pueda documentar exhaustivamente las caractersticas del mismo y su aplicabilidad a la prctica clnica.
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El marcador ideal debera cumplir una serie de condiciones: 1) ser negativo en sujetos sanos o con enfermedades benignas, 2) ser producido exclusivamente por clulas especficas de tumor, 3) estar presente con gran frecuencia en la neoplasia de que se trate, 4) ser detectable en el caso de enfermedad oculta, 5) presentar un nivel circulante que se correlacione con la masa tumoral y 6) mostrar variaciones de nivel en respuesta al tratamiento. Siguiendo estos criterios, slo 2 3 de los mejores sistemas marcador-tumor poseen caractersticas adecuadas para el uso en la clnica y los indicadores ms utilizados slo sirven en circunstancias particulares. Esto es debido a los factores antes reseados y se traduce en hechos tan significativos como que existan tumores que no producen marcadores y, por el contrario, tejidos sanos o con patologa benigna que s pueden producirlos, de modo que la diferencia con la malignidad es, a veces, slo cuantitativa. Tampoco la respuesta al tratamiento se ve siempre bien reflejada por el nivel de marcador, para cuya eliminacin no slo es precisa la destruccin de las clulas tumorales, sino la integridad de los sistemas metablicos, cuya alteracin puede mantener elevados los niveles, sin que ello refleje la situacin real de la neoplasia. 11.3. Significado y aplicaciones de los marcadores tumorales 11.3.1. Cribado en la poblacin general Para que un marcador sea til para esta funcin, y dada la baja prevalencia del cncer en la poblacin, debera mostrar una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. Cabe recordar que se define sensibilidad como el porcentaje de resultados de la prueba que son positivos en presencia de un tumor, y especificidad como el porcentaje de personas sanas o con condiciones benignas, que muestran resultados negativos para dicha prueba. A mayor sensibilidad menor nmero de falsos negativos y a mayor especificidad, menor nmero de falsos positivos. Puesto que ningn marcador de los actualmente disponibles muestra estas caractersticas, no debe aconsejarse su uso como pruebas de cribado, debido a razones de coste-beneficio. Slo se ha utilizado con xito en este sentido la -HCG en la deteccin de coriocarcinomas en mujeres con antecedentes de mola hidatiforme. Otros intentos de utilizacin de marcadores para el cribado de neoplasias en poblacin general han corroborado esta baja eficacia, aunque en algunos casos podra utilizarse el marcador, conjuntamente con otras pruebas. Es posible, por ejemplo, investigar la presencia de neoplasias prostticas mediante el uso combinado de PSA y tacto rectal, aunque en este caso, la generalizacin de este sistema de cribado, que muestra una excelente sensibilidad, pero sin una ptima especificidad, ha conducido a la realizacin de un aumento creciente de pruebas diagnsticas (biopsia
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CAPITULO 3
prosttica) con resultados negativos en un alto porcentaje, por lo que se intenta ahora mejorar el sistema con el uso de un marcador ms especfico (PSA libre). 11.3.2. Diagnstico y pronstico Los MT no tienen, en general, capacidad diagnstica, aunque proporcionan informacin que puede contribuir en el proceso diagnstico; la determinacin de MT en pacientes con sospecha de neoplasia maligna vendr indicada por la presentacin clnica, que ser sugestiva de cul o cules son las pruebas que podran resultar de ms ayuda. El valor diagnstico del MT depender, como en el caso ya mencionado, de su uso como cribado, de la prevalencia de la enfermedad y de la sensibilidad y especificidad del marcador. Tampoco se debe olvidar que existen diferentes condiciones tanto fisiolgicas como patolgicas que pueden alterar los niveles circulantes de MT y que pueden confundir en el caso de intentar confirmar un diagnstico de malignidad. Algunos de esos procesos se recogen en la Tabla 3.18.
Situaciones no patolgicas que pueden producir elevacin de algunos marcadores Situacin Embarazo Ciclo menstrual Tabaquismo Abuso de alcohol Sondaje vesical Marcador AFP, HCG, Ca 12.5 Ca 12.5 CEA CEA PSA
Procesos patolgicos no neoplsicos que pueden producir elevacin de los niveles de algunos marcadores Proceso Hepatopatas crnicas Ictericia Bronconeumopata crnica Ascitis Derrame pleural Endometriosis Pancreatitis Nefropatias crnicas Hipertrofia prosttica Retencin urinaria Marcador CEA,Ca 15.3, Ca 19.9, Ca 125, AFP CEA, Ca 19.9 CEA Ca 125 Ca 125 Ca 125 Ca 19.1, Ca 125 CEA, Ca 125 PSA PSA
Tabla 3.18: Incrementos inespecficos de los marcadores
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En ciertos casos, no obstante, s van a tener gran utilidad en el diagnstico diferencial; ste es el caso de los tumores de clulas germinales, en los que los diferentes tipos celulares pueden ser identificados por los MT que secretan, incluso ms claramente que lo hara la anatoma patolgica. Tambin en el caso de las metstasis de origen desconocido, los MT pueden ayudar a conocer el tipo de tumor primario, a veces difcil de localizar por otros mtodos diagnsticos. En cuanto al valor de los MT en la estadificacin de la enfermedad, merece especial mencin, de nuevo, el uso de los MT circulantes (AFP, -HCG y LDH) en el caso de los tumores de clulas germinales, ya que proporciona asignaciones de los pacientes a estadios clnicos ms exactas que el sistema TNM por s solo, de modo que se encuentran incluidos universalmente en el sistema internacional de estadificacin de los tumores germinales. El valor pronstico de los MT circulantes no slo radica en que son un reflejo de la masa tumoral, y por tanto pueden predecir la existencia de metstasis no diagnosticadas (como ocurre con el PSA en el cncer prosttico), sino que en ocasiones poseen un valor pronstico independiente de los otros factores clsicos, que permite predecir peores resultados en pacientes con valores altos de MT circulantes (caso del CEA en cncer colorrectal, del Ca 125 en cncer ovrico, de la NSE en el cncer microctico pulmonar y de los ya mencionados MT en tumores de clulas germinales). Estos datos hacen conveniente la determinacin pretratamiento de los niveles de MT circulantes, por la informacin diagnstica y pronstica, y por constituir la lnea basal para la siguiente aplicacin clnica de estas pruebas. 11.3.3. Seguimiento de la enfermedad y monitorizacin del tratamiento. Esta constituye la principal utilidad de los MT en la prctica clnica y se debe fundamentalmente a la relacin que existe entre la concentracin srica del marcador y la masa tumoral. Se deben conocer los niveles previos al tratamiento y, en caso de ser elevados, su persistencia tras la terapia con intencin curativa sera indicativa de que no se ha conseguido erradicar completamente el tumor o de que existen metstasis subclnicas. No hay que olvidar, como ya se ha citado, que para valorar esta situacin es preciso conocer los factores que afectan al metabolismo del marcador, es decir a su cintica de aclaramiento en sangre y obviamente, las condiciones expuestas en la Tabla 3.18, que pueden aparecer simultneamente con la neoplasia. De igual modo, los MT son tiles en la monitorizacin de la terapia paliativa, puesto que el mantenimiento o la elevacin de los valores indica ausencia de respuesta y hace necesario un cambio en el protocolo teraputico.
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CAPITULO 3
En lo referente a la deteccin de recidivas, est bien documentado que la determinacin seriada de concentraciones sricas de MT post-terapia curativa, puede proporcionar un indicio precoz de recurrencia, incluso meses antes de que sta se haga clnicamente evidente. Para cumplir esta aplicacin, el MT deber haber descendido hasta niveles normales tras el tratamiento y en las determinaciones peridicas del mismo se debern comparar los resultados con los previos del mismo paciente y no con los valores de referencia de la poblacin general. Se considera que existe gran probabilidad de recidiva cuando, a lo largo de la evolucin, los niveles se elevan y se mantienen o aumentan en dos determinaciones repetidas a lo largo de 15 das. Esta elevacin, que como se ha dicho puede preceder en meses a otros signos clnicos, no siempre beneficia al paciente, puesto que para que se pueda instaurar una terapia basada en el criterio de la determinacin de MT deben cumplirse una serie de condiciones: 1) que el tratamiento precoz sea efectivo, 2) que el tratamiento precoz sea ms eficaz que el tratamiento empleado cuando la enfermedad ya es clnicamente aparente o que conlleve menos toxicidad y 3) que la prediccin del empeoramiento sea exacta y est demostrada suficientemente. Estos criterios se cumplen en algunos casos, como los tumores de clulas germinales monitorizados con AFP y HCG, lo que permite plantear regmenes teraputicos basados en la determinacin de dichos MT. En otros casos, la elevacin del marcador ser el motivo para la realizacin de exploraciones complementarias, como en el caso de la elevacin de Ca 125 en cncer de ovario, pero en la mayora de los casos, la elevacin de los MT circulantes estimular al clnico a estar ms vigilante en la bsqueda de recurrencia bien que sin olvidar, de nuevo, las causas no malignas de aumento de niveles reseadas en la Tabla 3.18. 11.3.4.- Marcadores tumorales en la prctica clnica No todos los marcadores muestran la misma eficacia; su utilidad como herramienta diagnstica, pronstica o en el seguimiento de la enfermedad, se resume en la tabla 3.19 para los tumores ms frecuentes. Como norma general se admite que la determinacin de MT debera realizarse en las siguientes ocasiones: En el momento del diagnstico de la neoplasia. Transcurridos 10-30 das (segn el tipo de marcador) despus de la intervencin quirrgica o inicio de la quimio-radioterapia. Cada tipo de neoplasia exige un seguimiento diferente, pero, en trminos generales, tras el tratamiento debera realizarse un nivel de marcador trimestral-
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AFP Mama Pulmn: Ca. microctico. Ca. no microctico. Colon, recto Pncreas Hgado: Ca. hepatobiliar. Met. tumores primarios Estmago Prstata Testculo: No seminomas. Seminomas. tero: Coriocarcinomas. Adenocarcinomas. Ca. clulas escamosas. Ovario: Ca. seroso. Ca. mucinoso. Ca. clulas germinales Tiroides: Ca. medular. Cabeza y cuello DM
CEA DPM
HCG
PSA Ca125 Ca15.3 Ca 19.9 SCC DPM
NSE
DPM DPM DPM M PM DM DPM
DM M DPM DPM DPM DPM DPM DPM
DM
DM DM
DPM DPM DMP
M DPM DPM (+Calcitonina) DPM
PM
D= Valor Diagnstico. P= Valor Pronstico. M= Valor en la Monitorizacin. Tabla 3.19: Utilidad prctica de los marcadores tumorales
mente los dos primeros aos, cada seis meses del tercer al quinto ao y a partir del sexto, anualmente. Antes de cambiar de tratamiento. Ante la sospecha de recidiva o metstasis. En un nuevo estadio. 14-30 das tras la deteccin de una elevacin del marcador.
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Marcador Lmite mximo de la normalidad 5 4 10 35 37 2 (hombres). 10 (mujeres) 15 1,5
Unidades ng/ml ng/ml ng/ml U/ml UI/ml mU/ml ng/ml ng/ml
Antgeno carcinoembrionario Antgeno especfico prosttico Alfa-feto protena Antgeno Ca 125 Antgeno Ca 19.9 Gonadotropina corinica (fraccin B) Enolasa neuronal especfica Antgeno SCC
Tabla 3.20: Marcadores tumorales: valores de referencia
En la tabla 3.20 se presentan los valores de referencia para la poblacin general de los marcadores ms utilizados, aunque hay que insistir en que slo son de utilidad para confirmacin diagnstica de neoplasias an no tratadas. Por ltimo, hay que sealar que la investigacin sobre MT circulantes contina y que en el futuro, a partir del conocimiento de nuevos aspectos de la biologa tumoral, algunos de los marcadores tisulares podran dar el salto al grupo de los de secrecin. En la actualidad ya se utilizan, en ciertas neoplasias, MT del grupo tisular, como el Her-2/neu, cuyo ectodominio se determina en el suero de pacientes de cncer de mama, con prometedores resultados pronsticos y en el seguimiento, o la protena de matriz nuclear NMP22, que representa una alternativa a la citologa en orina en el caso del cncer de vejiga, o la actividad inhibitoria de melanoma (MIA) y la protena S-100-B, que comienzan a ser introducidas en protocolos de seguimiento del melanoma. El tiempo dir cules de los nuevos MT cumplen los requisitos para ser utilizados en la prctica clnica, mejorando la capacidad de manejo de las neoplasias malignas.
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Tabla 3.4: Protenas reactantes de fase aguda.

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Tabla 3.5: Niveles plasmticos de aminocidos en nios menores de 2 aos.

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Tabla 3.6: Niveles plasmticos de aminocidos en nios mayores de 2 aos y adultos.

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Tabla 3.9: Principales causas de hipocalcemia

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Tabla 3.13: Causas de hipopotasemia

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Deficiencia funcional b-VLDL con exceso de triglicridos de Apo-E

Aumento de la sntesis heptica de triglicridos

Hiperlipemia familiar combinada

Autosmica dominante con efecto dosis-gen Polignica

Aumento de la sntesis de LDL + Apo-E4

Tabla 3.14: Principales hiperlipoproteinemias primarias.

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Colesterol y triglicridos Colesterol y triglicridos Triglicridos

Tabla 3.15: Clasificacin fenotpica de las hiperlipidemias y causas adquiridas ms frecuentes.

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Marcadores de potencial metastsico

Tabla 3.16: Clasificacin de los marcadores tumorales tisulares