Professional Documents
Culture Documents
INSTANSI INDUK *) : BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : I. DATA PEGAWAI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama lengkap N. I. P Pangkat / Golongan (ruang) T.m.t. Golongan (ruang) Tempat / Tanggal lahir Jenis Kelamin **) Agama / Kebangsaan Alamat lengkap : : : : : : : :
ADY EKA PAKSI, SE, MM 1979 0422 20050201 004 Penata Muda Tk. I. III/b 1 April 2008 Ujung Pandang / tgl 22 april 1979 Laki laki Islam / Indonesia Jln. Racing centre Komp. Bumi Tirta Gardenia F 10 RT / RW (RK) ................................................................................................................. Desa (Kelurahan) ............................................................................................................ Kecamaatan : Panakukang Kabupaten / Kota : Makassar
9.
T.M.T. C a p e g
: :
12. Digaji menurut ( PP / SK ) 13. Besarnya Penghasilan 14. Jabatan Strukturil / Fungs. 15. Jumlah Keluarga tertanggung 16. S. K. Terakhir yang dimiliki 17. Masa kerja golongan 18. Masa kerja keseluruhan
: : : : : : :
......................................................................................................................................... 2 (dua) orang S. K. Kenaikan Pangkat .......................................................... Tahun ...................................................... Bulan .......................................................... Tahun ...................................................... Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Makassar, 09 Februari 2012 Mengetahui / Mengesyahkan : Kepala Bagian Tata Usaha Pegawai yang bersangkutan,
( Drs. H. Ahmad Abdullah, MM ) Pangkat : Pembina Tk. I Nip : 19570328 198703 1 003
Catatan : *) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung. **) Bundari yang dianggap benar
NO. 1
N.I.P. / N.I.K.
PEKERJAAN
B.
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu : Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji. Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
NO.
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
STATUS ANAK
JENIS KELAMIN Pr
SUDAH / BELUM
KAWIN
BEKERJA
St Fatima Zalfa K.
Makassar
21 / 07 / 2008
Ak