Guas de prctica clnica

Resumen de los aspectos destacados de las guas de la American Heart Association de 2010 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia*
*El artculo oficial completo fue originalmente publicado en idioma ingls en www.heart.org, rgano de difusin oficial de la American Heart Association. Para obtener informacin ms detallada remtase a las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE, y el resumen ejecutivo del Consenso Internacional 2010 sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento, publicado en Circulation [Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, Bottiger BW, Bossaert L, de Caen AR, et al. Part 1: executive summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 2010;122(16 Suppl 2):S250-75.] y Resuscitation [Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, Boettiger BW, Bossaert L, de Caen AR, et al. Part 1: Executive summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 2010;81 Suppl 1:e1-25]

Maya Sanchez-Baya1

l presente artculo, resume los principales cambios de las guas de la American Heart Association (AHA) del ao 2010 para la aplicacin de la Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) y Atencin Cardiovascular de Emergencia (ACE)1, basndose en una evaluacin extensa de evidencia internacional sobre reanimacin. La publicacin de estas guas coincide convenientemente con el 50 aniversario de la primera publicacin mdica con revisin cientfica externa, en la que se document la supervivencia tras la compresin torcica cerrada, para el paro cardaco. Desde la publicacin de las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE, muchas comunidades y sistemas de reanimacin en el mundo han documentado un incremento en el nivel de supervivencia en vctimas de paro cardaco; las nuevas guas proponen incrementar la frecuencia de realizacin de la RCP por testigos presenciales, elevando la calidad de la misma y dar un nuevo nfasis a todos los cuidados posparo cardaco, a cargo de equipos organizados formados por miembros que hagan un buen trabajo en equipo. Los aspectos principales de las guas de la AHA 2010 para RCP y ACE, que se aplican para todos los reanimadores, sean profesionales de salud o reanimadores lego (novatos) incluyen: Constante nfasis en la RCP de alta calidad. Realizar RCP con una frecuencia de compresin de al menos 100 por minuto, una profundidad mnima de dos pulgadas 5 cm en adultos (al menos 4 cm. en lactantes y por lo menos 5 cm. en nios), que permitan una expansin torcica completa despus de cada compresin, reduciendo al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas y evitando una ventilacin excesiva. Se mantiene la relacin compresinventilacin en 30:2 para un solo reanimador en adultos, nios y lactantes (excluyendo recin na-

cidos). Esto debido a que la calidad de las compresiones torcicas an debe mejorar para aumentar la supervivencia, que es muy variable en un paro cardaco extrahospitalario entre los distintos Servicios de Emergencia Mdica (SEM). Cambio de A-B-C a C-A-B. Cambiar la secuencia de los pasos de Soporte Vital Bsico (SVB) de A,B,C [Airway, Breathing, Chest compresions (va area, respiracin, compresiones torcicas)] a C-A-B [Chest compresions, Airway, Breathing, (compresiones torcicas, va area, respiracin)] en adultos, nios y lactantes (excepto recin nacidos), iniciando la RCP con 30 compresiones, en vez de 2 ventilaciones. Esto implica lo una reeducacin de todo aquel que alguna vez haya aprendido la RCP. La mayora de los paros cardacos se producen en adultos, pero la mayor tasa de supervivencia se presenta en pacientes de cualquier edad, que tienen testigos del paro y presentan un ritmo inicial de fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso; donde la atencin fundamental consiste en aplicar compresiones torcicas y una pronta desfibrilacin. Con este cambio de secuencia se evita el retraso del inicio de las compresiones, que se aplazaran inevitablemente si se evaluara la va area y la respiracin en inicio; cabe mencionar que la ventilacin se retrasar alrededor de 18 segundos, que es el tiempo que se debiera tardarse en aplicar el primer ciclo de 30 compresiones. Otro motivo consiste en animar a la realizacin de RCP por testigos presenciales, iniciando con el procedimiento ms sencillo, ya que se ha observado que la mayora de las vctimas de un paro cardaco sbito extrahospitalario no reciben atencin por parte de los testigos presenciales. A continuacin se enfatizan algunos cambios en las guas de la AHA 2010 para RCP y ACE, referentes a temas particulares:

Reanimacin Cardiopulmonar en adultos por un reanimador lego

Se debe iniciar RCP si la vctima no responde, no respira o la respiracin no es normal (jadea/boquea) y se elimina de la secuencia de la RCP la indicacin Observar, escuchar y sentir la respiracin; por eso ahora despus de aplicar las 30 compresiones, el reanimador nico con entrenamiento abre la va area y da 2 ventilaciones. El testigo presencial sin entrenamiento, debe aplicar RCP usando solo las manos (realizando solo compresiones) a toda vctima adulta que se desplome sbitamente, comprimiendo fuerte y rpido en el centro del trax; si tiene entrenamiento en RCP puede realizar la secuencia compresin-ventilacin. La RCP debe realizarse hasta que llegue un Desfibrilador Externo Automtico (DEA) o hasta que el personal de SEM se haga cargo de la vctima. Todo esto porque las tasas de supervivencia a paros cardacos con RCP usando solo las manos y RCP utilizando compresiones y ventilacin de rescate son similares.

Soporte vital bsico (SVB) para profesionales de salud

Para ayudar a los testigos presenciales a reconocer un paro cardaco, los operadores telefnicos de emergencias deben estar entrenados para identificar mediante preguntas sencillas, la respiracin agnica o movimientos similares a convulsiones y estar capacitados para dar indicaciones a reanimadores lego sin entrenamiento para iniciar RCP solo con las manos, ante la posibilidad de un paro cardaco; si es probable que se deba a un paro por asfixia debe dar instrucciones de realizar un RCP convencional. Una vez que un profesional en salud, ha identificado una vctima que no responde, no respira o la respiracin no es normal (jadea/ boquea), debe activar el sistema de respuesta de

Estudiante de Medicina, Comit editorial Revista Cientfica Ciencia Mdica, Universidad Mayor de San Simn. Cochabamba, Bolivia

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Clinical practice guidelines

emergencias mdicas y no debe tardar ms de 10 segundos en comprobar el pulso, si no puede sentirlo en este tiempo debe iniciar RCP y utilizar el DEA cuando lo tenga. Debe aplicar la relacin compresin-ventilacin 30:2 y eliminar de la secuencia de la RCP la indicacin Observar, escuchar y sentir la respiracin Se debe reducir al mnimo el tiempo entre la ltima compresin y la administracin de una descarga, y el tiempo entre la administracin de una descarga y la reanudacin de las compresiones. Se debe enfatizar la prctica de RCP como un equipo, para que las tareas que se llevaran a cabo de manera secuencial por un solo reanimador, las ejecute un equipo de forma simultnea. No se recomienda presin cricoidea de manera habitual en caso de un paro cardaco, porque podra dificultar la ventilacin y retrasar la colocacin de un dispositivo avanzado para la va area. Se debe enfatizar los elementos clave del SBV en adultos, nios y lactantes (tabla 1) con un equipo multidisciplinar de expertos que deben valorar tanto el estado neurolgico como fisiolgico del paciente. Esto incluye a menudo el uso de la hipotermia teraputica. y se debe limitar el uso de etomidato en caso de pacientes peditricos con evidencia de shock sptico, ya que provoca una supresin suprarrenal y la respuesta esteroidea endgena es de suma importancia en este tipo de pacientes. La hipotermia teraputica (entre 32 y 34 C) puede ser beneficiosa para adolescentes que continan en coma tras la reanimacin posparo cardaco por FV extrahospitalario repentino y presenciado o en lactantes y nios que continan en coma tras la reanimacin posparo cardaco.

Soporte vital bsico peditrico

En caso de que el lactante o nio no responda o no respire (o solo jadee/boquee), y si no se detecta el pulso en 10 segundos, los profesionales de salud deben iniciar RCP, eliminando de la secuencia la indicacin Observar, escuchar, sentir. La RCP (que inicia con las compresiones torcicas) se realiza con una relacin compresinventilacin 30:2 para un solo reanimador y 15:2 para dos reanimadores. Para los lactantes se prefiere el uso de un desfibrilador manual en lugar de un DEA, si no es posible puede usarse un DEA equipado con un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas. Si ninguno est disponible puede usarse un DEA sin un sistema de atenuacin de las descargas para dosis peditricas; porque teniendo en cuenta que la supervivencia depende de la desfibrilacin (si durante un paro cardaco hay un ritmo desfibrilable), es mejor dar una descarga a una dosis alta que no dar ninguna, aunque existen poco datos que avalen la seguridad del uso del DEA en lactantes.

Reanimacin neonatal
Ante un paro cardaco, se debe aplicar la secuencia de reanimacin de A,B,C con una relacin compresin-ventilacin 3:1, debido a que el paro cardaco neonatal suele producirse por asfixia; pero cuando la etiologa es claramente cardaca debe utilizarse una relacin 15:2 para dos reanimadores. Debe evaluarse simultneamente la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y el estado de oxigenacin (idealmente con un pulsioxmetro), una vez que se inicia la ventilacin con presin positiva o de oxgeno adicional. Debe usarse la pulsioximetra, con la sonda conectada a la extremidad superior derecha, para evaluar la necesidad de administracin de oxgeno adicional. En el caso de neonatos nacidos a trmino, es mejor comenzar la reanimacin con aire, en lugar de hacerlo con oxgeno al 100%. Los partos de lactantes sin factores de riesgo prenatal, nacidos por cesrea programada realizada con anestesia regional entre las semanas 37 y 39 de gestacin, deben ser asistidos por personal capaz de proporcionar ventilacin con mascarilla, ya que tienen una necesidad mayor de la misma, en comparacin con los lactantes nacidos por parto vaginal normal. La aspiracin inmediatamente posterior al nacimiento, debe reservarse para los neonatos con obstruccin obvia de la respiracin espontnea o que requieran una ventilacin con presin positiva. Se recomiendan los detectores de CO2 exhalado, para confirmar la intubacin endotraqueal. Se recomienda proporcionar hipotermia teraputica postreanimacin (de 33,5 a 34,5 C), a los lactantes nacidos con 36 o ms semanas de gestacin, con una encefalopata hipxico-isqumica de moderada a grave. El retraso del pinzamiento del cordn durante al menos 1 minuto puede ser beneficioso en neonatos nacidos a trmino y pretrmino que no requieren reanimacin. Debe considerarse la conveniencia de detener la reanimacin en un recin nacido sin frecuencia cardaca detectable, que contina siendo
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Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA)

Se recomienda utilizar un registro cuantitativo de la onda de capnografa durante todo el tiempo que rodea al paro cardaco, para confirmar la colocacin del tubo endotraqueal, monitorizar la calidad de la RCP [las compresiones torcicas ineficaces estn asociadas con un bajo nivel de presin parcial del dixido de carbono exhalado (PETCO2)] y detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea. Se debe dar ms importancia a un RCP de alta calidad y una desfibrilacin precoz, y menor nfasis en dispositivos, frmacos y otros elementos de distraccin. En los protocolos farmacolgicos, ya no se recomienda el uso de atropina para el tratamiento de la actividad elctrica sin pulso o la asistolia, ya que es poco probable que tenga beneficios teraputicos en este tipo de pacientes. Se recomienda la adenosina como un frmaco seguro y potencialmente efectivo, para el tratamiento inicial de la taquicardia regular monomrfica de complejo ancho no diferenciada, pero no debe utilizarse en taquicardia irregular de complejo ancho, porque puede causar FV. Y ante una bradicardia inestable y sintomtica se recomiendan las infusiones de frmacos cronotrpicos como una alternativa al marcapasos. Para mejorar la supervivencia de vctimas de un paro cardaco, se implementa la nueva seccin de cuidados posparo cardaco, que tras el restablecimiento de la circulacin espontnea, deben continuar en una unidad de cuidados intensivos

Soporte vital avanzado peditrico

Se recomienda monitorizar la capnografa/ capnometra en neonatos, lactantes y nios para confirmar que la posicin del tubo endotraqueal es correcta y para la evaluacin de la calidad de las compresiones durante la RCP (valores de PETCO2 inferiores a 15 mm Hg indican que deben mejorarse las compresiones torcicas y evitar la ventilacin excesiva) Es razonable el uso de una dosis inicial de energa de desfibrilacin de 2 J/kg de ondas monofsicas o bifsicas; para la segunda y las siguientes dosis si existe FV refractaria, se recomienda al menos 4 J/kg que pueden incrementarse hasta 10 J/kg. Una vez recuperada la circulacin espontnea, cuando se disponga del equipo adecuado, se debe ajustar la dosis de oxgeno inspirado para mantener una saturacin de oxihemoglobina arterial igual o superior a 94% pero inferior a 100%; para evitar los riesgos de la hiperoxemia. Se modifica la definicin de taquicardia de complejo ancho, cuando el QRS dura ms de 0,09 segundos. Durante el paro cardiorrespiratorio peditrico no se debe administrar calcio (salvo que haya hipocalcemia, sobredosis de calcio-antagonistas, hipermagnesemia o hiperkalemia documentada)

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Recomendaciones Componente Adultos
No respira o no lo hace con normalidad (es decir, slo jadea/ boquea)

Nios
No responde (para todas las edades)

Lactantes

Reconocimiento

No respira o slo jadea/boquea

No se palpa pulso en 10 segundos para todas las edades (slo PS) Secuencia de RCP Frecuencia de compresin C-A-B Al menos 100/min del dimetro Al menos anteroposterior Al menos 2 pulgadas, 5 cm Al menos del dimetro anteroposterior Al menos 1 pulgadas, 4 cm

Profundidad de las compresiones

Al menos 2 pulgadas, 5 cm

Expansin de la pared torcica Interrupcin de las compresiones Va area

Dejar que se expanda totalmente entre una compresin y otra Los reanimadores deben turnarse en la aplicacin de las compresiones cada 2 minutos Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas Intentar que las interrupciones duren menos de 10 segundos Inclinacin de la cabeza y elevacin del mentn (si el PS sospecha de trauma smos: traccin mandibular) 30:2 Un solo reanimador 15:2 2 reanimadores PS nicamente compresiones 1 ven lacin cada 6-8 segundos (8-10 ven laciones/min) De forma asncrona con las compresiones torcicas Aproximadamente 1 segundo por ven lacin Elevacin torcica visible Conectar y u lizar el DEA en cuanto est disponible. Minimizar la interrupcin de las compresiones torcicas antes y despus de la descarga, reanudar la RCP comenzando con compresiones inmediatamente despus de cada descarga.

Relacin compresin-ventilacin (hasta que se coloque un disposi vo avanzado para la va area) Ventilaciones: cuando el reanimador no ene entrenamiento o cuando lo ene, pero no es experto Ven laciones con disposi vo avanzado para la va area (PS)

30:2 1 2 reanimadores

Secuencia de desbrilacin

Tabla 1: Resumen de los elementos clave de SVB en adultos, nios y lactantes (Excepto recin nacidos, para quienes la etologa del paro cardaco es casi siempre la asfixia. * DEA: desfibrilador externo automtico, RCP: reanimacin cardiopulmonar, PS: profesional de la salud.

indetectable durante 10 minutos. Aunque deben tenerse en cuenta la etiologa supuesta del paro, la gestacin del neonato, la presencia o ausencia de complicaciones, el papel potencial de la hipotermia teraputica y los sentimientos previos expresados por los padres en cuanto al riesgo aceptable de morbilidad.

Aspectos ticos
En pacientes adultos con paro cardaco tratados con hipotermia teraputica, se recomienda realizar estudios de los signos clnicos neurolgicos, electrofisiolgicos, de biomarcacin y de diagnstico por imagen a los tres das del paro cardaco, y en base a estar pruebas, usar su mejor juicio clnico, para retirar el soporte vital si fuera necesario. Debe considerarse la interrupcin de la

reanimacin, en adultos con un paro cardaco extrahospitalario que solo reciban SVB, cuando se cumple que el paro no es presenciado por un profesional del SEM, no se establece una circulacin espontnea despus de 3 ciclos completos de RCP y no se han administrado descargas del DEA. Cuando haya personal del SEM en mbito extrahospitalar que practican Soporte Vital Avanzado (SVA) a una persona adulta en paro cardaco, se considerar interrumpir los esfuerzos de reanimacin si se cumple que el paro no es presenciado por ninguna persona, ningn testigo presencial practica RCP, no se establece circulacin espontnea despus de finalizar los cuidados del SVA in situ y no se han administrado descargas. Esto puede reducir la tasa de traslados innecesarios a hospital en un 40-60%. Los cambios en las guas de la AHA 2010 para

RCP y ACE mencionados, se establecen para simplificar el entrenamiento de un reanimador lego, de los profesionales en salud y la tarea de un operador telefnico del SEM, enfatizando la necesidad de practicar RCP y ACE precoces y de alta calidad que incrementen la supervivencia posparo cardaco. Referencias
1. Hazinski MF, Chameides L, Hemphill R, Samson RA, Schexnayder SM, Sinz E, et al. Aspectos destacados de las guas de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE. [acceso en: noviembre 2010] Disponible en www.heart.org/idc/groups/ heart-public/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317346.pdf

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