FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI GURU RA/MADRASAH TAHUN 2012

PROPINSI
KABUPATEN
Nomor Peserta

: JAWA BARAT
: TASIKMALAYA
:

1. NAMA LENGKAP

: .............................................................................................................

2. GELAR AKAMDEMIK

: .............................................................................................................

TEMPAT, TGL LAHIR

: ...............................................................

JENIS KELAMIN

NAMA GADIS IBU KANDUNG

: .............................................................................................................

NIP (Jika PNS)

NUPTK (harus diisi)

NAMA MADRASAH SATMINKAL

: .............................................................................................................

NOMOR POKOK SATMINKAL

: .............................................................................................................

10 ALAMAT MADRASAH

Laki - laki

Perempuan

: .............................................................................................................

a. Jalan, RT/RW

: .............................................................................................................

b. Kelurahan

: .............................................................................................................

c. Kecamatan

: .............................................................................................................

d. Kabupaten/Kota

: .............................................................................................................

e. Telepon / faksimili

: .............................................................................................................

11 PENDIDIKAN TERAKHIR
a. SLTA

Jurusan

.................................

: Lulus tahun

Nama SLTA

.............................................

b. D-1

Jurusan

.................................

: Lulus tahun

Nama PT

.............................................

c. D-2

Jurusan

.................................

: Lulus tahun

Nama PT

.............................................

d. D-3

Jurusan

.................................

: Lulus tahun

Nama PT

.............................................

e. S-1

Jurusan

.................................

: Lulus tahun

Nama PT

.............................................

f. S-2

Jurusan

.................................

: Lulus tahun

Nama PT

.............................................

g. S-3

Jurusan

.................................

: Lulus tahun

Nama PT

.............................................

.................................

h. Akta yang dimiliki

II

III

IV

12 PERTAMA KALI MEJADI GURU

: Mulai

13 MENJADI GURU PADA SATMINKAL

: Mulai

14 DIANGKAT SEBAGAI CPNS

: Mulai

15 DIANGKAT PNS

: Mulai

16 GOLONGAN / PANGKAT SEKARANG

17 STATUS KEPEGAWAIAN

PNS Kementerian Agama

Non PNS

18 Mata Pelajaran yang diampu pada Satminkal

( tuliskan semua jika > 1 )

............................................

1 ............................................
2 ............................................
3 ............................................

PND Diknas

PNS Pemda

19 MATA PELAJARAN YANG DISERTIFIKASI

20 TUGAS TAMBAHAN

21 BEBAN MENGAJAR PER MINGGU

22 ALAMAT RUMAH (Sesuai KTP)

: .............................................................................................................

Kepala Madrasah

Wakamad

JTM Pada Satminkal

Lainnya

; .........................................

JTM pada sekolah lain

a. KELURAHAN

: ......................................................................RT.

RW

b. KECAMATAN

: .............................................................................................................

c. KABUPATEN / KOTA

: .............................................................................................................

d. TELEPON / HP

: .............................................................................................................

e. EMAIL

: .............................................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap data uang tercantum, dan menyatakan dengan
sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar -benar lengkap

Mengetahui/ Menyetujui

Mengetahui/ Menyetujui

Kasi Mapenda islam

Kepala Madrasah

Kantor Kemenag Kab. Tasikmalaya

.............................................

Drs. H. UNDANG SURYANA, M.Si

_______________________

NIP 196504011992031001

NIP

Guru/ Calon Peserta

_____________________