DEPRESIN NO DIAGNOSTICADA EN PACIENTES DIABTICOS E HIPERTENSOS ANCIANOS

1.- INTRODUCCION.
El presente estudio se realiz con la finalidad de conocer la relacin que guardan los trastornos de alteraciones del estado de animo en los pacientes mayores de 60 aos que padecen diabetes e hipertensin arterial, que en la mayora de casos considero, no son detectados oportunamente por el mdico familiar . Los trastornos del estado de nimo, en este caso, la depresin, estn relacionados con microlesiones neurovasculares secundarias causadas por los trastornos del metabolismo de la diabetes, como la elevacin del colesterol, triglicridos y el dao vascular presente a lo largo de su padecimiento. Tambin debemos tener en cuenta la ingesta de polifarmacos como: metildopa, hidralazina, ranitidina, metoclopramida, salbutamol y otros (ver tabla 1) que pueden causar depresin como efecto secundario. La depresin en el anciano es muy frecuente ya que los factores de riesgo para presentarla aumentan con la edad, el deterioro fsico, biolgico; entendiendo esto ultimo como los daos causados a nivel de microinfartos y microlesiones cerebrales causado por las enfermedades crnicas inherentes, agregndose los factores de abandono, violencia familiar, socioeconmicos, por estar en la fase de retiro; por tal razn es importante tomar en cuenta estos factores de riesgo, para ser detectados oportunamente por el medico familiar y su familia y poder incidir sobre ellos para modificarlos. A finales de la dcada de los noventas y principios de este siglo La Organizacin Mundial de la Salud declar a la depresin como un Problema de Salud Pblica mencionando una prevalencia mundial de 15%, considerando que la mayora de la poblacin mundial ha presentado una depresin clnica al menos una vez en su vida y tan solo en los Estados Unidos uno de cada veinte sujetos esta diagnosticado como depresivo; adems de que existe una poblacin elevada con depresin y que nunca reciben ayuda, resalta el dato de que la depresin es la causa principal de suicidios, de hecho el 15 por ciento de la gente que esta deprimida cometer suicidio, la depresin es dos veces mas frecuente en las mujeres que en los hombres y la frecuencia es tres veces mayor en los grupos socioeconmicos elevados ocurriendo con mas frecuencia entre la cuarta y quinta dcada de la vida pero puede ocurrir durante cualquier periodo desde la infancia hasta la vejez1 Partiendo de las premisas anteriores en donde encontramos que la depresin es un problema de salud pblica, actualmente, en las edades extremas de la vida como lo son la infancia y la vejez, se esta presentando con mayor frecuencia y agresividad; existen grupos de investigacin acerca de la depresin en la infancia, nosotros deseamos conocer su comportamiento en grupos de mas de 60 aos, con la idea de que en los servicios de salud en nuestro medio, se diagnostican episodios depresivos mayores y trastorno depresivo, existiendo una deficiencia en el diagnstico oportuno de un cuadro depresivo lo que se complica cuando la poblacin confunde cualquier tristeza o melancola con un cuadro de depresin, esto nos conduce a plantearnos que tan frecuente es la depresin no diagnosticada en sujetos mayores de 60 aos con enfermedad crnica, en este caso Diabetes Mellitus tipo 2 y/o Hipertensin arterial en una Unidad de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social para determinar la frecuencia de depresin no diagnosticada en diabticos e hipertensos mayores de 60 aos. Consideramos que existe un porcentaje de alrededor de 15 por ciento2 de depresin no diagnosticada en sujetos con diabetes y/o hipertensin arterial en poblacin adscrita a la

Unidad de Medicina Familiar no. 75 en Ciudad Nezahualcoyotl Estado de Mxico del Instituto Mexicano del Seguro Social.

2.-MARCO TEORICO:
La depresin es uno de los trastornos psiquitricos ms prevalentes. Constituyen, despus de los trastornos adaptativos, el motivo ms frecuente de consulta psiquitrica en asistencia primaria, constituyendo entre el 8 y el 10% de las segundas visitas o consecutivas entre mdicos generales. Se estima que en psiquiatra los pacientes depresivos suponen un 20% de los atendidos. En atencin primaria se atiende a diez veces ms pacientes depresivos, se encuentran prevalencias del 10-14% entre los pacientes hospitalizados por problemas mdicos y del 9 al 16% entre pacientes ambulatorios. Si se valoran nicamente sntomas depresivos se multiplican por tres o cuatro, especialmente en pacientes con enfermedades crnicas, de los que la mitad sufren sntomas depresivos en su evolucin. El sndrome depresivo se puede relacionar con la enfermedad de diversas maneras: La enfermedad como causa de la depresin (depresiones secundarias o somatgenas) Que la enfermedad facilite la aparicin de depresin en alguien susceptible, como estresante psicosocial Que coincidan ambos cuadros, sin relacin entre s, por azar Que el enfermo reaccione de manera desadaptativa o, con sintomatologa depresiva, a las limitaciones, pronstico sntomas de la enfermedad mdica Que los sntomas depresivos estn producidos, no por la enfermedad, sino por los tratamientos empleados para combatirla. Se denominan depresiones iatrognicas2 (Ver tabla 1) La depresin, es el trastorno afectivo ms frecuente en los ancianos, puede manifestarse como un trastorno depresivo mayor o como una serie de sntomas de depresin que se clasifican como una depresin menor. La prevalencia de depresin mayor va de 2% a 5% en los estadounidenses de edad avanzada que habitan en las comunidades, y se aproxima a 10% cuando se practican pruebas de escrutinio a los pacientes de edad avanzada, esta cifra se vuelve aun mayor en los pacientes que residen en asilos o que se encuentran hospitalizados. La depresin menor puede afectar a 8% -28% de los adultos de edad avanzada de las comunidades y a casi 37% de los ancianos que acuden a su consulta de atencin primaria. En los estudios epidemiolgicos se ha demostrado una fuerte relacin entre la depresin y las enfermedades orgnicas. Solo una pequea proporcin de la poblacin estadounidense de edad avanzada padece depresin mayor 2 a 3 %. Sin embargo la prevalencia de sntomas de depresin aumenta hasta 10 a 30% en quienes padecen diabetes, enfermedades vasculares cerebrales, artritis reumatoide, enfermedad de Parkinson y otros padecimientos, en aquellos que requieren dilisis por insuficiencia renal, la incidencia de depresin es mayor, en los diabticos (14 al 15%) es tres veces ms alta que en las personas sanas, pero los mdicos en general pasan por alto hasta dos terceras partes de todos los casos3 Los trastornos depresivos constituyen un grupo de trastornos afectivos, habitualmente caracterizados por un conjunto coherente de sntomas que son la expresin de la afectacin de diferentes funciones psicolgicas: o afectividad (tristeza) o cognicin (desesperanza)

o psicomotricidad (inhibicin) o conducta (hipo actividad) El sndrome depresivo es extraordinariamente heterogneo en relacin a sus causas, desde factores biolgicos a factores psicolgicos, su evolucin desde la remisin ad integrum hasta la cronicidad o el suicidio, su intensidad desde estados prximos a la normalidad o con repercusin casi exclusiva en la esfera subjetiva, hasta cuadros muy graves con incapacitacin en todas las reas de funcionamiento personal; por otra parte hay que reconocer que los lmites de la depresin son difusos y la depresin puede ser conceptualizada alternativamente como un sntoma, sndrome, enfermedad, ltimamente como una forma de reaccin normal del ser humano ante acontecimientos de la vida, lo anterior hace que cuestiones como la definicin, diagnostico y clasificacin de la depresin planteen serios problemas tericos y prcticos (teraputicos) aun no resueltos4 En la actualidad se considera a la depresin como parte del grupo de trastornos afectivos, de acuerdo con lo especificado en los dos sistemas de clasificacin ms utilizados: 1. La Clasificacin Internacional de las Enfermedades, en su capitulo 10, correspondiente a las enfermedades mentales de la OMS (ICD-10) y de la Asociacin Psiquitrica Americana, que es el Manual de Diagnostico y Estadstica en su cuarta versin (DSMIV) 2. Clasificacin de los trastornos afectivos de la Asociacin Americana de Psiquiatra. 3. Trastornos afectivos (DSM-IV) a. Trastorno Bipolar i. Con manifestaciones depresivas ii. Con manifestaciones maniacas iii. Con manifestaciones mixtas iv. Ciclotimia v. Trastorno bipolar, no especificado en otra parte vi. Trastorno depresivo (unipolar) vii. Depresin mayor viii. De tipo melanclico ix. Con elementos sicticos x. Distimia xi. Trastorno afectivo orgnico5 Clasificacin de la depresin. Segn CIE 10 1. Episodio depresivo (trastorno depresivo mayor episodio nico) 2. Trastorno depresivo recurrente (trastorno depresivo mayor recidivante) 3. Distimia (trastorno distimico) 4. Ciclotimia (trastorno ciclotmico) 5. Trastorno depresivo breve recurrente 6. Trastorno del humor orgnico (debido a enfermedades mdicas) 7. Trastorno afectivo inducido por sustancias Para comprender de forma adecuada la fisiopatologa de los trastornos del humor, debemos tener una visin global que abarque los distintos niveles fisiopatolgicos de la enfermedad. Los niveles implicados van desde las alteraciones moleculares, pasando por la desregulacin de la neurotransmisin, neuroendocrinolgica y neuroinmune, hasta las manifestaciones afectivas, cognitivas y conductuales de la enfermedad.

Estos diferentes niveles neurofisiolgicos interactan y conforman un complejo sistema que permitira explicar de una forma integral la fisiopatologa de los trastornos afectivos. Alteraciones en la expresin gnica intervienen en la neurobiologa molecular de los trastornos afectivos, a este nivel se describen alteraciones de funcionamiento de algunas protenas, que determinan los mecanismos celulares y que producen alteraciones en el neurotrofismo y la neuroplasticidad de determinadas poblaciones celulares, tanto neuronales como gliales. Con las nuevas tcnicas de neuroimagen se han localizado estas poblaciones, postulndose que la alteracin de los diferentes circuitos neuronales podra causar la sintomatologa de los trastornos afectivos. (Ver figura 1)

CREB: cAMP response element binding protein (elemento unido a protena en la respuesta AMP cclica), mRNA: RNA mensajero, PKC: proteinkinasa C, GSK3: enzima glicgeno sintasa kinasa 3, BDNF: brain-derived neurotrophic factor (factor neurotrfico derivado del cerebro) Figura 1. Modelo fisiopatolgico (modificado de Manji y col. 2000).

Los sntomas de la enfermedad depresiva son la ltima expresin de las alteraciones que se producen en los distintos niveles fisiopatolgicos causantes de la depresin, expresan la alteracin de varias funciones psicolgicas como, la afectividad (tristeza), la cognicin (desesperanza), la psicomotricidad (inhibicin) y la conducta (hipoactividad).

Las nuevas tcnicas de neuroimagen (tomografa de emisin de positrones PET), que permiten visualizar la activacin de determinadas reas cerebrales cuando al sujeto se le somete a tareas o estmulos estipulados, han aportado gran informacin sobre este tema. En la imagen se enumeran algunas de las reas involucradas en la afectividad humana, entre ellas la relacionada con los trastornos depresivos son el crtex prefrontal, el ncleo estriado, la amgdala y el hipotlamo; se cree que el neocrtex y el hipocampo estn involucrados en los aspectos cognitivos de la depresin, es decir, en las ideas o sentimientos de culpa, de falta de autoestima, de desesperanza y autolticas y en las alteraciones de memoria, lo cual se relaciona con el aumento significativo del riesgo de depresiones en pacientes con antecedentes de lesiones tumorales o vasculares a nivel del lbulo frontal. Se argumenta la existencia de un mayor riesgo de depresin en aquellos pacientes con infartos pequeos y/o localizados en la regin frontal izquierda. Se ha tratado de demostrar la relacin etiolgica entre la depresin de inicio tardo y la patologa vascular cerebral, denominndose a este posible subtipo de depresin depresin vascular y se define como aquella depresin que es debida a mltiples infartos cerebrales, con frecuencia silentes, es decir sin sntomas neurolgicos. Dentro del crtex prefrontal se encuentra en el cngulo anterior el rea subgenual. Los pacientes con lesiones en esta rea cerebral presentan alteraciones en la respuesta autonmica a estmulos emocionales, adems de incapacidad para expresar emocin ante situaciones normalmente emotivas e imposibilidad para utilizar informacin sobre la probabilidad de castigo o recompensa como gua en el comportamiento social6

Figura 2. Neuroanatoma de la afectividad

La hipertensin arterial y la diabetes mellitus se relacionan con disfuncin endotelial que, entre otras cosas, constituye la base para la formacin de estras grasas y placas ateroesclerticas. La diabetes produce tambin defectos deletreos en el sistema de coagulacin; las plaquetas de los diabticos son sensibles in Vitro a los agregantes plaquetarios, sobre todo el tromboxano, potente vasoconstrictor que se produce en exceso en las personas diabticas, la actividad fibrinoltica disminuye y las concentraciones del inhibidor del plasmingeno I (IAP-I) aumentan, por consiguiente, el proceso de lisis del cogulo no es normal. La incidencia de enfermedad cerebrovascular aterotrombtica es dos a tres veces mayor en los diabticos, y el dao cerebral tiende a ser irreversible7 En las plaquetas, la agregabilidad plaquetaria, puede ser otra va donde la depresin se manifiesta, las plaquetas estn en todo el sistema vascular y cuando se alteran se pueden presentar enfermedades cardiovasculares o cerebro vasculares; las plaquetas juegan un papel importante en la trombosis, en el desarrollo de la arteriosclerosis, enfermedad coronaria y con la hemostasis, las plaquetas tienen receptores serotoninrgicos, dopaminrgicos, y adrenrgicos. La serotonina est en la gnesis de la depresin y de la trombosis. La mayor actividad plaquetaria se ha determinado midiendo los niveles plasmticos del factor 4 de las plaquetas y beta-trombo globulina, principalmente. Segn Nemeroff: dado que la inhibicin de la funcin plaquetaria previene la enfermedad coronaria y su activacin puede llevar a la trombosis y a eventos vasculares coronarios o cerebrales agudos, esta, activacin plaquetaria puede ser una de las vas a travs de las cuales se incrementa el riesgo tanto para enfermedad isquemica del corazn, como enfermedades cerebro vasculares, y para muerte por infarto de miocardio en los pacientes con trastorno depresivo8 Se ha documentado claramente que las condiciones patolgicas crnicas, como la depresin, se generan cambios sustanciales en el nmero de adrenorreceptores en la membrana de las plaquetas y los linfocitos. Plaquetas y diabetes. Plaquetas hiperactivas sobre un endotelio lesionado, actan al tiempo con un aumento en factores trombticos en presencia de una disminucin en la fibrinolisis, esas plaquetas activadas producen micro agregado y microembolizacin. Las plaquetas activas operan bajo tres mecanismos fundamentales: 1. Microembolizacin de los capilares 2. Progresin de las lesiones vasculares y secrecin de sustancias vasoconstrictoras, mitognicas y oxidativas 3. Desencadenamiento de procesos trombticos sucesivos La hiperfuncin de las plaquetas resulta de la capacidad de secrecin de grandes plaquetas, con formacin exagerada de tromboxano y en el aumento del nmero de receptores para Gp Ib,IIb y IIIa. En estos pacientes existe un aumento en la agregabilidad plaquetaria y est activacin produce tambin cambios en el endotelio ya comprometido por alteraciones en las lipoprotenas, con activacin de procesos oxidativos, cambios en la actividad trombognica, con activacin de monocitos y macrfagos, e interaccin de hiperactividad plaquetaria, hiperfuncin de los leucocitos dentro del mecanismo global de eventos patolgicos del endotelio lesionado. Al parecer la liberacin del EDRF (factor relajante derivado del endotelio vascular) y del oxido ntrico (ON) est disminuido en el endotelio de los pacientes con diabetes.

Las sustancias derivadas de las plaquetas hiperactivas, lesionan el endotelio como el ADP (fosfato de adenosina), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), la serotonina la trombospondina, las protenas de adhesin (integrinas), adems el factor de crecimiento derivado de las plaquetas con su potente accin mitognica, juega un papel fundamental en la proliferacin vascular, de ateroesclerosis y la hipertensin. La hiperglucemia y el aumento del nmero de plaquetas, estimulan la hiperfuncin plaquetaria como su hiperagregabilidad y la disminucin de la actividad del oxido ntrico, que promueven las complicaciones trombticas en la diabetes. Hiperlipidemia y plaquetas: En la hipercolesterolemia existen alteraciones en las propiedades bioqumicas y funcionales de las plaquetas, que determinan un factor de riesgo de la trombosis. El aumento en las concentraciones de lipoprotenas de baja densidad (LD) o de las protenas de muy bajo peso molecular (VLDL) aumenta la hiperactividad plaquetaria en los pacientes con hipercolesterolemia o hiperlipidemia, tambin aumentan la adhesin, la agregacin y la liberacin de serotonina. Disfuncin plaquetaria y desordenes psiquitricos: La monoaminoxidasa (MAO) es una enzima mitocondrial que cataliza la desaminacin oxidativa de aminas primarias y la posible funcin de estas monoaminas en la regulacin del comportamiento hace pensar que la MAO juega un papel importante en diferentes condiciones psiquitricas. La similitud entre las plaquetas y las neuronas, especialmente en lo que se refiere al metabolismo de la serotonina y algunos cambios en esta funcin en las plaquetas, se observan en algunos sndromes psiquitricos y neurolgicos. Refieren estudios que la 5-hidroxitriptamina plaquetaria esta disminuida o muestra fluctuaciones en la depresin, episodios de tendencia suicida9 Diagnostico: La depresin puede desarrollarse por primera vez en la tercera edad o ser una recurrencia de un trastorno afectivo previo, puede presentarse clnicamente en la edad media de la vida y cumplir los Criterios de Depresin Mayor, que a continuacin se exponen: Presencia de cinco, o ms de los siguientes sntomas durante un periodo de dos semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de estos debe ser, estado de nimo deprimido perdida de inters o la capacidad para el placer: 1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da 2. Disminucin del inters o de la capacidad para el placer en casi todas las actividades. 3. Perdida importante del peso sin hacer dieta o aumento de peso (5% del peso total en un mes) 4. Insomnio o hipersomnia casi a diario 5. Agitacin o decaimiento psicomotor 6. Fatiga o prdida de energa 7. Sentimientos de inutilidad o de culpas excesivas o inapropiadas 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisin 9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o en otras reas importantes de la actividad del individuo. Existen factores de enmascaramiento de la depresin en el paciente anciano:

inters, la astenia, la prdida de energa, la disminucin del apetito, las alteraciones del sueo, el decaimiento psicomotor o los problemas de concentracin, sean atribuidos errneamente al envejecimiento algunos ancianos, que se interpreta como serenidad el 30% la somatizacin es el sntoma inicial de la enfermedad, se quejan de problemas de memoria, gastrointestinales, malestar general, dolores osteomusculares, junto a negacin de los sentimientos de depresin y una ausencia de tristeza. gastrointestinales, siendo frecuente la presencia concomitante de una enfermedad somtica, que dificulta aun ms el diagnostico; casi un tercio de los ancianos con una enfermedad fsica sufre depresin riesgo de tratarle slo con neurolpticos, es frecuente encontrar ideas de persecucin, de celos o de perjuicio paranoiaaislada de ansiolticos con el riesgo de cronificar el trastorno y desarrollar dependencia10 Para el mdico familiar, el reconocimiento de los pacientes que acuden a su consulta por un cuadro depresivo o a la deteccin de aquellos en los que la depresin es una complicacin de otra enfermedad constituye un verdadero desafo. Lo que debemos explorar en el paciente con depresin. Es conveniente sealar en el marco del primer nivel de atencin a la salud, dadas las caractersticas de los pacientes (presentacin clnica de la depresin con quejas somticas o asociacin con enfermedades mdicas) 1. la exploracin fsica convencional es de gran ayuda para valorar las posibles causas mdicas de la depresin 2. Aspecto y actitud del paciente a. El paciente con depresin muestra tpicamente expresin facial caracterstica, con ceo fruncido y las comisuras bucales cadas; la mirada es apagada y la expresin en su conjunto est falta de vitalidad b. La postura es ms o menos esttica, con cierta tendencia a inclinarse c. El aspecto suele reflejar el descuido de su aseo personal o de sus ropas d. Los movimientos son lentos, como si escatimaran el menor esfuerzo e. Disminucin de la velocidad y el ritmo del habla f. Aumento de la latencia en las respuestas Con menos frecuencia, el paciente puede mostrar: Irritabilidad Inquietud psicomotora. Todos estos signos pueden apreciarse de forma gradual; menos manifiesta en las formas menores y ms evidente en los casos ms severos11 Tambin el CIE 10 para una forma rpida como pauta para el diagnostico nos enumera lo siguiente: 1. Estado de animo bajo o tristeza 2. Perdida de inters o capacidad de disfrutar 3. Frecuentemente se presentan sntomas asociados: a. trastornos del sueo b. culpabilidad o baja autoestima

c. astenia o perdida de energa d. falta de concentracin e. trastorno del apetito f. pensamientos o actos suicidas g. agitacin elentecimiento de los movimientos o del habla h. disminucin de la libido. Tambin estn presentes sntomas de ansiedad o nerviosismo12

Tomada del artculo de Serrano Depresin en enfermedades medicas, unidad de psiquiatra 2 hospital virgen del camino, anales del sistema sanitario de Navarra suplemento 3 vol.25, 2002

Una vez seleccionados a los sujetos se reviso el expediente clnico, para confirmar que fueran candidatos de estudio. Ya incluidos en el estudio se procedi a la aplicacin del test de depresin geritrica GDS-15. Anexo 1, hoja de datos personales para el estudio que incluan edad, sexo, tensin arterial, evolucin del padecimiento, ingesta de medicamentos, valores de glucemia, enfermedades medicas agregadas al padecimiento, diagnostico previo de depresin, uso de medicamentos antidepresivos. Anexo 3 Para determinar que pacientes presentaron depresin se tomo como rango a partir de 6 puntos, de acuerdo al test aplicado. Se aplico la escala de depresin geritrica GDS 15 Yesavage JA.Brink TL.Rosa TL et al.

ESCALA DE DEPRESIN Yesavage 1-. La Escala geritrica de depresin de Yesevage, es uno de los instrumentos de eleccin en la exploracin, para valorar la depresin en pacientes ancianos. Su ventaja radica en que no se centra en molestias fsicas, sino en aspectos directamente relacionados con el estado de nimo 2.- Consta de 15 preguntas afirmativas/negativas en su forma abreviada, frente a las 30 preguntas de la versin original, para evitar en lo posible la disminucin de la concentracin y el cansancio del paciente. 3.- Se necesitan unos cinco minutos para cumplimentarla y puede realizarla el paciente solo. 4.- La forma abreviada de Yesavage es un instrumento de apoyo. Como todas las escalas de depresin pueden aparecer falsos positivos con cierta frecuencia, por lo que debe utilizarse exclusivamente en conjuncin con otros datos. 5.- VALORACIN:

Normal: 0 a 5 Depresin leve: 6 a 9 Depresin severa: > = 10 www.psiquiatria.com (psiquiatra y psicologa test y diagnsticos) (12) Los resultados se presentan en grficas y para el anlisis estadstico de los datos se utiliza el programa SPSS12 4.- RESULTADOS. En este estudio se incluyeron 60 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y/o hipertensin arterial, de los cuales en relacin al gnero correspondieron 27 al gnero hombre que equivale a un 45% y 33 al gnero mujer 55% grafica no. 1

El rango de edad de los pacientes incluidos fue de 60 a 86 aos con una Media de 69 y una desviacin estndar de 4.3

De acuerdo a la valoracin de la escala de depresin GDS-15 se encontraron 26 pacientes con depresin ,34 no deprimidos del grupo de estudio de 60 pacientes como se muestra en la grfica no. 2

De los pacientes deprimidos diabticos e hipertensos se encontraron 13 con otras patologas agregadas como se muestra en la grfica no. 3

Se encontraron 7 pacientes diabticos no hipertensos deprimidos.

Se encontraron 6 pacientes hipertensos deprimidos no diabticos. Grfica no. 5

Se encontr que la dislipidemia es una de las patologas agregadas mas frecuentes. Grfica no. 6

En relacin al porcentaje de pacientes deprimidos detectados y no detectados por el mdico familiar en la consulta externa de medicina familiar encontramos que de los 26 pacientes que calificaron arriba de 6 en la escala geritrica GDS15 y que los situaba en el grupo de los pacientes con depresin slo 2 pacientes que corresponden al 8% tenan diagnstico de depresin y estaban siendo manejados por su mdico familiar y 26 pacientes que corresponden al 92% de los que salieron con depresin, no haban sido diagnosticados. Esto se muestra en la grfica no 7

En la grfica no 8 presentamos a los pacientes con depresin de acuerdo al puntaje obtenido a partir de 6 puntos en la escala de depresin geritrica. En donde destaca que un porcentaje importante de pacientes obtuvieron puntajes altos y no se percataron de ello tanto en su hogar como en su Unidad de Atencin a la Salud,

Se encontr que la relacin en el porcentaje segn el sexo es mas frecuente en la mujer como se aprecia en la grafica no. 9

En la grfica no. 10 presentamos una relacin de los medicamentos que estaban ingiriendo los pacientes con depresin.

relacion de ingesta de medicamentos en estos pacientes deprimidos

5.- DISCUSION.
En la presente investigacin encontramos una elevada incidencia y prevalencia de pacientes mayores de 60 aos con depresin que no estaban diagnosticados, estos resultados son altamente significativos p<0.001, si tomamos en cuenta que partimos del antecedente reportado en la literatura que menciona que un 15% de pacientes de este grupo de edad con diabetes o hipertensin presentan depresin y an no estn diagnosticados, con estos antecedentes esperbamos encontrar 9 pacientes con depresin no diagnosticados y encontramos 24 ver grafica 2 De los pacientes que presentaron depresin con una puntuacin igual o mayor de 6 puntos en la escala GDS-15 el 92% no fueron detectados ni tratados por su medico familiar, solo 2 ya tenan diagnostico y tratamiento con antidepresivos del tipo de la imipramina, siendo el 8% de la muestra ver grafica 7 Lo anterior nos demuestra que el mdico tratante presta escasa atencin a la depresin en este tipo de pacientes y nos lleva a considerar que tal vez, se tenga un concepto

errneo o superficial tanto del medico como de la familia, de pensar que el paciente esta en ese estado por el simple hecho de ser diabtico o hipertenso y no considerarlo como una entidad clnica sino como un evento de la vida cotidiana considerando que es un estado afectivo de tristeza por la diabetes o hipertensin. Sin embargo, parece que esto no es as; ya que este tipo de pacientes se pueden sentir tristes, desanimados, con perdida del inters, con trastorno del sueo por un estado resultado de mltiples factores, como la jubilacin, perdida de un ser querido, limitaciones fsicas o econmicas, lo que los conduce a presentar toda la sintomatologa referida. Es comn considerar como depresin estos estados que son parte de la vida pero que se deben recuperar en un lapso de 6 a 8 semanas. Si no es as se debe tener en cuenta que ya no es un estado de duelo y que el paciente cursa un estado de depresin el cual se deber estudiar, diagnosticar adecuadamente y manejar de acuerdo a la o las causas que lo estn condicionando. Los resultados de este estudio los podemos correlacionar con lo planteado en la literatura mdica, un paciente anciano sin haber tenido periodos de depresin en su vida, a travs del tiempo y en presencia de diabetes mellitus y/o hipertensin arterial, es sujeto de las alteraciones del metabolismo en general, as como el dao vascular generalizado provocado por estos padecimientos, que se asocian a lesiones a nivel cardiovascular, y en este caso a microlesiones cerebrales son tambin generalizables a todo el organismo, en la depresin el rgano blanco es el cerebro, que de por si se encuentra con lesin o hipoperfundido, dependiendo la rea afectada ser el cambio de estado de animo o de un determinado comportamiento del paciente deprimido, no esperis a que se presente una sintomatologa grave focalizada e incapacitante. Recordad que como mdicos familiares nuestra perspectiva de atencin a la salud es el enfoque de riesgo a la conducta anticipatorio que nos conduce a realizar una prevencin adecuada.

6.- CONCLUSIONES.
1. La depresin en el anciano diabtico e hipertenso es frecuente 2. El medico familiar ante la depresin sus acciones son escasas y en ocasiones nulas para detectar este padecimiento y para encontrar el origen de la depresin 3. Hay literatura que sustenta que los trastornos del metabolismo causados por la diabetes e hipertensin arterial son causantes de lesiones vasculares generalizadas, ateroesclerosis, por lo que se relaciona a enfermedades cardiovasculares y cerebrales, as como hipoperfusion a este nivel que de acuerdo a su magnitud sern evidentes algunas, otras solo imperceptibles que solo causaran cambios en el estado de animo del anciano.

4. Algunos pacientes que presentan depresin, no lo comunican al medico familiar y la familia no permite o niega el hecho de que la o el paciente presenta depresin. 5. Se puede aplicar la escala geritrica GDS15 en forma rpida y sencilla a este tipo de pacientes y as detectar la depresin. 6. Se sugiere al medico familiar capacitarse en el manejo integral de los trastornos afectivos, para poder actuar en forma preventiva y disminuir o limitar el dao. 7. Orientar a la familia sobre la deteccin y manejo del paciente deprimido para mejorar su calidad de vida. 8. Que el medico familiar tenga decisiones en la deteccin y el manejo de la depresin que incluye orientacin en tener un estilo de vida de acuerdo a sus condiciones 9. No debemos olvidar que la depresin es una enfermedad grave que puede condicionar al paciente al suicidio.

8.- BIBLIOGRAFIA
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9.- Anexos.
1.- Escala de depresin geritrica GDS-15. 2.- Consentimiento informado. 3.- Hoja de datos personales.

ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA (GDS-15) (Anexo 1) Nombre:_______________________________________ Clave: __________________ Fecha:_________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO (ANEXO 2)

Yo_________________________________ reconozco y declaro que me han informado acerca del estudio de Depresin en el Paciente Geritrico Que en la eleccin de participar en el estudio he entendido los riesgos y beneficios para m y para otros pacientes en relacin con la salud. Declaro que se me inform lo siguiente: o Que se me harn unas preguntas, divididas en tres partes. o Que la primera parte va a ver como estn mis funciones de pensamiento. o Que la segunda parte es para conocer algunos antecedentes que pueden ser factores de riesgo para la depresin. o Que en la tercera parte se va a saber si tengo algn grado de depresin. o Que los datos sern manejados de manera confidencial. o Que en caso necesario, se me pedir responder alguna o algunas preguntas ms o dar ms datos sobre las que ya he respondido. o Que en caso de no estar de acuerdo con las preguntas que se me hacen podr retirarme del estudio. o Que no se me solicitar ni se me dar apoyo econmico ni de otro tipo o Que no estoy comprometido (a) a realizar alguna otra actividad. o Que no existen riesgos para mi salud al participar en el estudio. o Que los resultados del estudio podrn aportar datos valiosos que sean de beneficio para m o para otras personas. Firmo este consentimiento de manera conciente, informada y voluntaria, sin haber sido presionado(a) para hacerlo o haber recibido alguna otra influencia indebida. Aceptante Testigo Lugar y fecha

Anexo 3
U.M.F. 75. Fecha________________ consultorio___________ turno__________.

Nombre_________________________________________________ Numero filiacin________________ TA_____________ Edad__________ FC_______ FR_____ Peso________ Temp._____

Talla__________

Direccin_________________________________________________ Telfono_____________________ Antecedentes patolgicos____________________________________ Evolucin________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

TX._____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Sintomatologa depresiva __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Secuelas de antecedentes de Enfermedad Vascular cerebral_________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Laboratorios____________________________________________________________ Diagnostico de depresin ______________________________________________________________________ Tratamientos antidepresivos ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________