KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH
RESOR
Jalan ....

PRO JUSTITIA
BERITA ACARA PENYITAAN
Pada hari ini tanggal ()
tahun sekitar pukul , saya :

bulan

..
Pangkat .. NRP , Jabatan selaku Penyidik pada kantor
tersebut di atas, bersama-sama dengan:
1. Nama,Pangkat, NRP :
2. Nama,Pangkat, NRP :
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan:
1. Laporan Polisi No. Pol.: LP////Res. , tanggal .
2. Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : SP.Sita////Reskrim,
tanggal
telah melakukan penyitaan barang bukti berupa:
1.
2.
3.
Barang-barang tersebut di atas disita guna pemeriksaan dan pembuktian dalam perkara Tindak
Pidana
.
sebagaimana dimaksud dalam Pasal Undang-undang RI No. Tahun
Tentang , yang diketahui terjadinya pada bulan . di
alamat Jalan .
Dari Saksi :
Nama

Tempat/Tgl. Lahir

Pekerjaan

Alamat

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama

Alamat

: Kantor Sat Reskrim Polres , Jalan

Pekerjaan

: Polri

2. Nama

Alamat

: Kantor Sat Reskrim Polres , Jalan

Pekerjaan

: Polri

Demikian Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di
atas.
Pemilik barang

Yang melakukan Penyitaan

Penyidik

. NRP .
Saksi-saksi: