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Kapitel 7 Viszeralchirurgie

7.1

Hals
J. D. Roder

> Bei der lateralen Halsfistel sollte die Radikalexzision im 1. Lebensjahr erfolgen, bevor es zur Infektion kommt.

7.1.2 Vergrerte Halslymphknoten

> > Einfhrung Obwohl die meisten Fehlbildungen vor der Pubertt diagnostiziert werden, kann ein Teil von ihnen auch spter symptomatisch werden. Diese Fehlbildungen werden hufig erst symptomatisch, wenn sie sich infizieren. Symptomatische Vergrerungen eines oder mehrerer zervikaler Lymphknoten des Erwachsenen sind hingegen immer hochgradig suspekt auf eine maligne Erkrankung. Derartige Vernderungen sollten daher stets exstirpiert und histologisch abgeklrt werden.

Vergrerte Halslymphknoten sind nur zu ca. 20% benigner Natur. Bei den malignen Lymphknotenvernderungen sind primre Tumoren von Metastasen sowie Systemerkrankungen des Lymphgewebes zu unterscheiden. Diagnostische Abklrung und Therapie
> Im Vordergrund der diagnostischen Abklrung steht die Exzision zur Diagnosesicherung. Dabei ist v. a. auf den N. accessorius zu achten, der bei Lymphknotenbiopsien im lateralen Halsdreieck geschdigt werden kann.

7.1.1

Zysten und Fisteln

Definition
Mediale Halszysten (Thyreoglossuszysten) entstehen aus dem persistierenden Ductus thyreoglossus. Laterale Halszysten und Halsfisteln entstehen aus persistierenden Kiemengangzysten und haben eine enge Beziehung zur Aufteilung der A. carotis communis in die A. carotis interna und externa (Karotisgabel).

Whrend Lymphadenitiden die Hauptursache der benigne vergrerten Halslymphknoten darstellen, machen Metastasen zusammen mit den Systemerkrankungen ca. 85% aller maligner Halsgeschwlste aus. Diese sekundr malignen Lymphome gehen von primren Tumoren in Rachen und Kehlkopf, von Trachea, von sophagus, Bronchus, Magen-Darm-Trakt (sog. VirchowDrse, supraklavikulr links) und der Schilddrse aus. Von den primren malignen Lymphomen ist die Lymphogranulomatose Hodgkin am hufigsten. Lymphatische Systemerkrankungen werden hufig zuerst am Hals (Weichteile) manifest, ungeachtet des Stadiums, in dem sich die Krankheit befindet.
> Vergrerte Halslymphknoten sind zu ber 80% maligner Natur und mssen stets histologisch abgeklrt werden!

Symptomatik Bei medialen Halszysten fhrt der von den Epithelzellen produzierte Schleim zur Zyste, die meist erst im Alter von 45 Jahren als zystischer Tumor in der Mittellinie des Halses in Hhe des Zungenbeines oder darunter in Erscheinung tritt. Kommt es zur Infektion der Zyste, kann diese nach auen durchbrechen, und es entsteht eine sekundre Fistel. Bei der lateralen Halsfistel und Halszyste ist die kleine, kaum sichtbare Fistelffnung am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus bei der Geburt vorhanden. Der Gang verluft durch die Karotisgabel und mndet am hinteren Gaumenbogen in den Rachen. Laterale Halszysten liegen im vorderen Halsdreieck und knnen durch einen Fistelgang sowohl mit der Hautoberflche als auch mit dem Pharynx in Verbindung stehen. Differenzialdiagnose Differenzialdiagnostisch kommt bei Zysten des Mittelhalses eine Dermoidzyste oder, selten, eine ektopische Schilddrse in Betracht.
! Cave
Die ektopische Schilddrse ist stets das einzige Schilddrsengewebe und darf daher keinesfalls entfernt werden.

7.1.3 Verletzungen Sofortmanahmen bei Verletzungen groer Halsgefe Verletzungen des Halses kommen heute immer hufiger bei Verkehrsunfllen vor, sind ernsthaft und verlaufen hufig tdlich.
> Grundstzlich sind Halsverletzungen so rasch wie mglich operativ zu versorgen.

Ist der Tumor nicht eindeutig zystisch, sollte properativ ein Schilddrsenszintigramm durchgefhrt werden. Operative Therapie Bei beiden Zystenformen ist die radikale Exzision indiziert. Bei der medialen Halszyste sollte die Exzision mit dem mittleren Zungenbeinanteil und der Verbindung zum Foramen caecum erfolgen. Bei unvollstndiger Entfernung kann hier ein Rezidiv entstehen.

Bei Stich- und Schussverletzungen sollte unbedingt eine ausgiebige Wundrevision erfolgen, da die Halsweichteile sich derart gegeneinander verschieben knnen, dass Verletzungen in der Tiefe verdeckt bleiben. Die Verletzung der A. carotis communis fhrt meist zu einer tdlichen Blutung. Nur sofortige Blutstillung durch Fingerkompression und nachfolgende Rekonstruktion im Krankenhaus knnen Erfolg haben. In jedem Fall ist eine Rekonstruktion von A. carotis communis, A. subclavia und des Truncus brachiocephalicus anzustreben. Die A. carotis externa kann bei Nichtvorliegen einer Arteriosklerose einseitig ligiert werden. Blutungen aus Venenverletzungen sind krftig, aber durch Kompression und anschlieende Ligatur leicht zu beherrschen. Bei allen Venenverletzungen des Halses besteht jedoch die Gefahr der Luftembolie.
> Stich- und Schussverletzungen des Halses mssen immer operativ revidiert werden, um tiefe Verletzungen auszuschlieen.

499 7.2 Schilddrse

7.1.4 Gutartige Tumoren Diagnostik Es handelt sich berwiegend um Lymphadenitiden, Fibrome, Neurinome und Lipome. Multiple Lipome am lateralen und dorsalen Hals, berwiegend symmetrisch und bei lteren Mnnern, werden als sog. Madelung-Fetthals bezeichnet. Eine Sonderform ist der Glomus-caroticum-Tumor. Dieser langsam wachsende Tumor geht vom Ganglion caroticum aus und fhrt zu einer Verdrngung von sophagus, N. hypoglossus oder N. recurrens. Derartige Tumoren imponieren als tastbare Schwellung, die hufig asymptomatisch ist. Neben der Sonographie liefert die Computertomographie von den bildgebenden Verfahren die besten Diagnosemglichkeiten. Mit diesem Verfahren sollte die Beziehung des Tumors zu den anderen Halsstrukturen dargestellt werden.
> Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung gegenber malignen Neoplasien sollte immer eine Exstirpation erfolgen. Im lateralen Halsdreieck muss der Verlauf des N. accessorius beachtet werden. Fallbeispiel Eine 45-jhrige Frau, die schon in ihrer Jugend unter eitrigen Entzndungen der Kopfhaut gelitten hat, bemerkt seit einem halben Jahr eine Schwellung eines zervikalen Lymphknotens, der sich unter konservativer Therapie zunchst immer wieder verkleinerte, ohne jedoch ganz zu verschwinden. Weiteres Vorgehen? A. Erneuter konservativer Therapieversuch B. Computertomographie des Halses C. Punktionszytologie D. Exzision des Halslymphknotens und histologische Untersuchung Antwort Im geschilderten Fall kann nur die chirurgische Exzision und histologische Untersuchung des vergrerten Lymphknoten Klarheit geben. Hier handelte es sich um ein Non-HodgkinLymphom. Die Patientin wurde einer Radiotherapie zugefhrt: Antwort D ist richtig.

Weiterfhrende Literatur
Kremer K, Lierse W, Platzer W et al. (Hrsg) (1989) Chirurgische Operationslehre, Bd 1: Hals, Gefe. Thieme, Stuttgart New York, S 8084 und 113116 Morris PJ, Malt R (eds) (2000) Oxford Textbook of Surgery: Head and neck surgery. Oxford University Press, New York Oxford Tokyo, vol 2, pp 21972279 Schwartz SI (ed) (1984) Principles of surgery, 4th edn. Mc Graw-Hill, New York, pp 557602 Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr (Hrsg) (1989) Anatomisch bedingte Komplikationen in der Allgemeinchirurgie. Thieme, Stuttgart New York, S 128

7.2

Schilddrse
H.-D. Rher, K.-M. Schulte

> > Einfhrung Deutschland ist Jodmangelgebiet und somit Endemiegebiet fr Schilddrsenerkrankungen. Operationen an der Schilddrse zhlen zu den hufigsten in der Viszeralchirurgie. Indikationen zur chirurgischen Therapie bestehen bei mechanischer Beeintrchtigung, berfunktion und Verdacht auf Malignitt. Neben Anamnese und klinischer Untersuchung tritt zur Funktionsbeurteilung die Bestimmung von TSH und ggf. FT4 im Blut. Die Szintigraphie liefert eine Funktionstopographie. Die Sonographie erlaubt eine exakte morphologische Beurteilung. Der Nachweis von Autoantikrpern sttzt die Diagnose von Autoimmunerkrankungen. Bei benigner einseitiger Erkrankung ist die Hemithyreoidektomie der Regeleingriff. Bei beidseitiger Knotenstruma wird ein Schilddrsenlappen komplett entfernt und gegenseitig gesundes Gewebe belassen. Bei hohem Rezidivrisiko wird eine Thyreoidektomie durchgefhrt. Neu ist die Anwendung minimal-invasiver Techniken in der Operation der Schilddrse. Das Schilddrsenkarzinom ist mit einer Inzidenz von 12/100.000 selten. Haupttypen sind das papillre, das follikulre und das medullre Karzinom. Bedeutsam ist die Kenntnis genetischer Mutationen, die beim medullren Schilddrsenkarzinom im Rahmen der multiplen endokrinen Neoplasie Typ II Anlass zur historisch ersten prophylaktischen Organentfernung auf genetischer Basis gegeben hat. Beim Schilddrsenmalignom erfolgt regelhaft eine Thyreoidektomie unter Mitnahme der zentralen Lymphknoten sowie der ipsilateralen jugulren (= lateralen) Lymphknoten. Das Letalittsrisiko ist vernachlssigbar; die eingriffstypischen Komplikationen wie Stimmbandlhmung oder Funktionsverlust der Nebenschilddrsen rangieren zwischen 0,2 und 2%. Die Nachbehandlung trgt Sorge fr Rezidivprophylaxe und Substitution, bei ausreichend erhaltenem Schilddrsengewebe mit Jodverordnung, andernfalls durch Schilddrsenhormongabe von 75150 g/Tag. Bei Schilddrsenkarzinomen der histologisch differenzierten Typen (papillr, follikulr) mit insgesamt gnstiger Prognose schliet sich in der Regel eine Radiojodtherapie an.

In Krze

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Halszysten mediale (ausgehend vom Ductus thyreoglossus) und laterale Zysten (ausgehend von persistierenden Kiemengangzysten): radikale Exzision Vergrerte Halslymphknoten >80% maligne: stets Exzision Stich- und Schussverletzungen immer operative Revision (Ausschluss der tieferen Verletzung) Gutartige Tumoren z. B. Madelung-Fetthals, Glomus-caroticum-Tumor: zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung: immer Exstirpation (Cave: N. accessorius)