PRE-EKLAMPSIA BERAT

A.

Definisi Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan . Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan, atau segera setelah persalinan. Definisi lain menyebutkan bahwa pre eklamsia adalah suatu sindroma klinik pada kehamilan viable (usia kehamilan > 20 minggu atau berat janin > 500 gram) yang ditandai dengan hipertensi, proteinuria, dan oedema. B. Etiologi Penyebab preeklampsia sampai sekarang belum diketahui pasti. Teori yang dewasa ini dapat dikemukakan sebagai penyebab preeklampsia ialah iskemia plasenta, yaitu Pembuluh darah yang mengalami dilatasi hanya artei spirales didecidua, sedangkan pembuluh darah di miometrium yaitu arteri. spirales dan arteria basalis tidak melebar. Pada Preeklamsi invasi sel-sel thropoblast ini tidak terjadi sehingga tonus pembuluh darah tetap tinggi dan seolah-olah terjadi vasokonsrtiksi. Faktor Risiko Pre-eklampsia 1. Usia : pada wanita hamil berusia kurang dari 25 ahun insidens > 3 kali lipat, dan wanita hamil usia > 35 tahun 2. Paritas : insidens tinggi pada primigravid muda maupun tua 3. Faktor keturunan 4. Faktor gen : diduga bersifat resesif 5. Obesitas / overweight 6. Iklim / musim : di daerah tropis insidens lebih tinggi 7. Kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa C. Patofisiologi Patofisiologi pre-eklampsia adalah : 1. Penurunan kadar angiotensin II Penurunan angiotensia II menyebabkan pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap basan-basan vaso aktif. Pada kehamilan normal terjadi penigkatan yang progresif angiotensia II, sedangkan pada preeklamsi terjadi penurunan angiotensia II 2. Perubahan volume intravaskuler Pada kehamilan preeklamsi terjadi vasokontriksi menyeluruh pada sistem pembuluh darah astiole dan prakapiler pada hakekatnya merupakan kompensasi terhadap terjadinya hipovolemi. 3. Sistem kogulasi tidak normal

Terjadinya gangguan sistem koagulasi bisa menyebabkan komplikasi hemologik seperti hellp syndrom (hemolytic anemia, elevated liver enzyme, low platelet) Patofisiologi terpenting pada pre-eklampsia adalah perubahan arus darah di uterus koriodesidua, dan plasenta yang merupakan faktor penentu hasil akhir kehamilan. 1. Iskemia uteroplasenter Ketidakseimbangan antara masa plasenta yang meningkat dengan perfusi darah sirkulasi yang berkurang. 2. Hipoperfusi uterus Produksi renin uteroplasenta meningkat menyebabkan terjadinya vasokonstriksi vaskular dan meningkatkan kepekaan vaskuler pada zat zat vasokonstriktor lain ( angiotensi dan aldosteron ) yang menyebabkan tonus pembuluh darah meningkat 3. Gangguan uteroplasenter Suplai O2 jain berkurang sehingga terjadi gangguan pertumbuhan / hipoksia / janin mati

Skema patofisiologi Pre-eklampsia

Faktor Predisposisi Pre-eklampsia ( umur, paritas, genetik, dll )

Perubahan plasentasi

Obstruksi mekanik dan fungsi dari arteri spiralis

Menurunkan perfusi uteroplasenter

PGE2/PGI2

Renin/angiotensin II

Tromboksan

Disfungsi endotel endotelin, NO

Vasokonstriksi arteri

Kerusakan endotel

Aktivasi intravascular koagulasi

Hipertensi sistemik

DIC

Ginjal

SSP

Hati

Organ lainnya

Proteinuri GFR Edema

kejang koma

LFT abnormal

iskemi

D.

Klasifikasi Pre eklampsia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu : a. Pre eklampsia ringan Tekanan darah 140/90 mmHg yang diukur pada posisi terlentang; atau kenaikan sistolik 30 mmHg; atau kenaikan tekanan diastolik 15 mmHg.

 Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada dua kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam. Oedem umum, kaki, jari tangan dan muka, atau kenaikan berat badan 1 kg per minggu. Proteinuria kuantitatif 0,3 gram/liter; kualitatif 1+ atau 2+ pada urin kateter atau mid stream. b. Pre eklampsia berat Tekanan darah 160/110 mmHg. Proteinuria 5 gram/liter. Oligouria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc/24 jam. Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan nyeri epigastrium. Terdapat oedem paru dan sianosis. Thrombosytopenia berat Kerusakan hepatoseluler Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat Klasifikasi pre-eklampsia lain , yaitu : a. Genuine pre-eklampsia Gejala pre-eklampsia yang timbul setelah kehamilan 20 minggu disertai dengan oedem (pitting) dan kenaikan tekanan darah 140/90 mmHg sampai 160/90. Juga terdapat proteinuria 300 mg/24 jam (Esbach) b. Super imposed pre-eklampsia Gejala pre-eklampsia yang terjadi kurang dari 20 minggu disertai proteinuria 300 mg/24 jam (Esbach), dan bisa disertai oedem. Biasanya disertai hipertensi kronis sebelumnya. E. Diagnosis Diagnosis pre eklampsia didasarkan atas adanya dua tanda utama, yaitu hipertensi, oedem dan proteinuria. Menurut Organization Gestosis, impending eklampsia adalah gejala-gejala oedema, protenuria, hipertensi disertai gejala subyektif dan obyektif. Gejala subyektif antara lain : nyeri kepala, gangguan visual dan nyeri epigastrium. Sedangkan gejala obyektif antara lain : hiperreflexia, eksitasi motorik dan sianosis. Diagnosis eklampsia umumnya tidak mengalami kesukaran. Dengan adanya tanda dan gejala pre eklampsia yang disusul oleh serangan kejang, maka diagnosis eklampsia sudah tidak diragukan. F. Pencegahan Penerangan tentang manfaat istirahat dan diet berguna dalam pencegahan. Istirahat tidak selalu berarti berbaring di tempat tidur, namun pekerjaan sehari-hari perlu dikurangi dan

dianjurkan lebih banyak duduk dan berbaring. Diet tinggi protein dan rendah lemak, karbohidrat, garam dan penambahan berat badan yang tidak berlebihan perlu dianjurkan. Mengenal secara dini preeklampsi dan segera merawat penderita tanpa memberikan diuretik dan obat antihipertensi. Memang merupakan kemajuan dari pemeriksaan antenatal yang baik. G. Komplikasi HELLP syndrom Perdarahan otak Gagal ginjal Hipoalbuminemia Ablatio retina Edema paru Solusio plasenta Hipofibrinogenemia Hemolisis

H.

Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intrauterin

Penatalaksanaan Pre-eklampsia Berat Dasar penatalaksanaan dari pre eklamsi berat adalah 1. Pertama adalah rencana terapi pada penyulitnya, yaitu terapi medikamentosa. 2. Kedua baru menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya, yang bergantung pada umur kehamilannya : a. Konsevatif : bila umur kehamilan kurang dari 37 minggu, artinya kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa. Tujuannya adalah mempertahankan kehamilan sehingga tercapai umur kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan dan meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi kesehatan ibu. Indikasinya adalah kehamilan kurang dari 37 minggu tanpa disertai tanda tanda dan gejala impending eklamsi. Terapi medikamentosa 1). Segera msuk rumah sakit 2). Tirah baring 3). Infus Ringer laktat atau ringer asetat 4). Pemberian anti kejang Mg SO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang. MgSO4 tidak diberikan loading dose intra vena, cukup intramuskuler saja 5).Obat anti hipertensi, diberikan bila tekanan darah lebih dari sama dengan 180/110 mmHg atau MAP lebih dari sama dengan 123 mmHg. Jenis obat y7ang digunakan : Nifedipin 10 20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, dosis maksimum 120 mg dalam 24 jam. 6). Diuretikum, hanya diberikan atas indikasi edema paru, payah jantung kongestif, edema anasarka. 7). Diet diberikan secara seimbang. b. Aktif : bila umur kehamilan lebih dari 37 minggu artinya kehamilan diakhiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu. Tujuannya adalah terminasi kehamilan. Indikasinya adalah 1). Indikasi ibu - Kegagalan terapi medikamentosa - tanda dan gejala impending eclamsia - gangguan fungsi hepar - gangguaun fungsi ginjal - dicurigai solutiop plasenta - timbulnya onset partus, ketuban pecah dini dan perdarahan. 2). Indikasi janin - umur kehamilan lebih dari sama dengan 37 minggu. - IUGR berdasar pemeriksaan USG - NST nonreaktiv dan profil biofisik abnormal - timbulnya oligohidramnion. 3). Indikasi laboratorium

Trobositopenia progresif, yang menjurus ke sindrom HELLP. Pemberian Medikamentosa sama dengan Perawatan konservatif, tetapi berbeda hanya pada pemberian MgSO4, loading dose dapat diberikan intra vena Cara persalinan, sedapat mungkin diarahkan pervaginam. 1). Penderita belum inpartu a). Dilakukan induksi persalinan bila skor bishop lebih adri sama dengan 8. Induksi persalinan harus mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak, induksi dianggap gagal, dan harus dilakukan pembedahan caesar. b). Indikasi pembedahan caesar - tidak ada indikasi untuk persalina pervaginam - induksi persalinan gagal - terjadi maternal dan fetal distres - bila umur kehai\milan kurang dari 33 minggu 2). Bila penderita sudah inpartu a). Persalinan mengikuti grafik friedman b). Memperpendek kala II c).Pembedahan caesar dilakukan jika ada maternal dan fetal distres d). Primigravida direkomendasikan pembedahan caesar