ACTUALIZACIN EN CIRUGA OFTLMICA PEDITRICA

NDICE GENERAL

CAPTULO 2

ANESTESIA PARA CIRUGA OFTALMOLGICA PEDITRICA

Francisco Reinoso Barbero, Mara ngeles Herranz Ortega, Ana Isabel Lahoz Ramn INTRODUCCIN La administracin de las distintas tcnicas anestsicas a los pacientes peditricos con enfermedades oculares requiere de una competente armona entre anestesilogos y oftalmlogos (1). A pesar de que en la mayora de las ocasiones no es una ciruga excesivamente cruenta o agresiva (2), se producen muchas interacciones entre las enfermedades oculares y sus tratamientos concomitantes con los efectos de las tcnicas de anestesia habituales, por lo que el anestesilogo deber estar familiarizado con dichas patologas oculares peditricas (3). Adems, la mayora de las tcnicas anestsicas van a influir decisivamente sobre factores oculares como el reflejo culo-cardiaco, el tamao de la pupila, el tono de la musculatura extrnseca ocular o la presin intraocular, que deben ser tenidas en cuenta a la hora de decidir sobre las drogas y tcnicas anestsicas que se van a utilizar, con el fin de facilitar un adecuado desarrollo de la tcnica quirrgica especfica (4). Por todo ello, en el siguiente captulo haremos una breve exposicin de todos estos factores.

EVALUACIN PREOPERATORIA Cada vez se insiste ms en la importancia de conocer previamente a la intervencin, cual es el estado basal de un paciente con relacin a enfermedades concomitantes que pueda padecer o tratamientos especficos que est recibiendo (5). Esto tambin es cierto en oftalmologa, a pesar de que la menor agresividad de determinadas intervenciones pueda hacer pensar que la preparacin anestesiolgica necesaria tambin es menor (6). Por ello, cualquier paciente que vaya a ser sometido a una tcnica de anestesia general debe ser sometido previamente a una evaluacin preanestsica, que incluya una anamnesis detallada, una exploracin fsica y la peticin de las pruebas complementarias que se consideren necesarias, al mismo tiempo que se explicar la tcnica anestsica y se contestarn las distintas dudas que puedan surgir (7). La visita preanestsica debe servir para poder planear adecuadamente la estrategia anestsica correspondiente al tipo de paciente, para disminuir la ansiedad del nio y sus familiares, y para evitar suspensiones de ltima hora por falta de la preparacin adecuada.

Implicaciones anestesiolgicas de las enfermedades peditricas con patologa ocular Existe una larga lista de enfermedades peditricas, ya sean de carcter congnito o metablico, que van a presentar alteraciones oculares e implicaciones anestesiolgicas de un modo simultneo (tabla 1). A continuacin revisaremos las de mayor entidad (8-11).

Hipertermia maligna La hipertermia maligna se constituye en una causa relevante de morbi-mortalidad de carcter exclusivamente anestsico, que le confiere una entidad propia. La etiologa est relacionada con un metabolismo intracelular anormal del calcio inico que conlleva un hipermetabolismo con consumo masivo de oxgeno. La clnica se caracteriza por taquicardia, hipertermia, acidosis metablica y respiratoria y contracturas musculares mantenidas. Este hipermetabolismo se desencadena ante determinados agentes exgenos (12). Dos de los agentes desencadenantes ms potentes son la succinilcolina y el halotano, que se usan rutinariamente en la anestesia peditrica. La incidencia de este trastorno en nios es aproximadamente de 1 caso por cada 14.000 anestesias. Sin embargo, se ha comprobado que pacientes con problemas musculares como ptosis o estrasbismo pueden presentar una incidencia mayor (13), por lo que se recomienda evitar estas dos drogas anestsicas siempre que sea posible, sustituyndolas por nuevos agentes ms seguros como el mivacurio o rapacuronio para la succinilcolina o el sevoflurane o isoflurane para sustituir al halotano (14).

Homocistinuria La homocistinuria es una enfermedad relativamente infrecuente, con una incidencia que oscila entre 1:40.000 y 1:200.000 recin nacidos vivos. Consiste en un error congnito del metabolismo de los aminocidos sulfricos que provoca un acmulo de metabolitos txicos para diversos sistemas, incluido el ojo. Ello provoca con cierta frecuencia, miopa y ectopa lentis, que puede ocasionar hasta subluxacin del cristalino en la cmara anterior, originando un bloqueo pupilar con glaucoma que requiera una intervencin urgente (15). Otros sistemas afectados son el cardiovascular, con una tendencia a la trombognesis debida al acmulo de homocistina en la ntima vascular, y el endocrino, con una tendencia a la hipoglucemia debida a un hiperinsulinismo secundario a la hipermetioninemia asociada. Por ello, deber procederse a un control riguroso de la glucemia intraoperatoria, as como a la administracin reglada de las cantidades exgenas que sean necesarias. Asimismo, puede ser conveniente la prctica de medidas como el vendaje de los pies, favorecer el uso de frmacos anestsicos con accin vasodilatadora sistmica, y que tengan un perfil farmacocintico que permitan una rpida recuperacin que promueva la deambulacin precoz.

Sndrome de Wagner-Stickler El sndrome de Wagner Stickler presenta una herencia autosmica dominante, aunque con varios grados de penetrancia. La afectacin sistmica de esta enfermedad se produce en el tejido conectivo de distintos rganos, lo que dota a la enfermedad de manifestaciones oculares y extraoculares. Entre las manifestaciones

oculares, destaca por su frecuencia la degeneracin del humor vtreo, aunque tambin se pueden asociar degeneracin coriorretiniana, desprendimientos de retina, estrabismo, astigmatismo y cataratas. Entre las manifestaciones extraoculares deben ser tenidas en cuenta las malformaciones craneofaciales (maloclusin maxilar, micrognatia y paladar hendido) que pueden condicionar dificultades de intubacin endotraqueal, y las manifestaciones musculares (especialmente el hbito marfanoide que se asocia a prolapso de la vlvula mitral) y que obligan a una adecuada profilaxis antibitica y monitorizacin hemodinmica, en caso de sospecha de insuficiencia mitral.

Prematuridad Los pacientes que nacen antes de las 40 semanas de edad gestacional presentan una mayor incidencia de patologa ocular, as como otras complicaciones sistmicas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de ser anestesiados. La retinopata del prematuro o fibroplasia retrolental es una enfermedad ocular en la que, por diversas causas (bajo peso al nacer, prematuridad, oxigenoterapia, hipercarbia, luminosidad ambiental, y deficiencia de vitamina E), se produce una vasoconstriccin intensa, incluso con obliteracin vascular, predominantemente en la regin temporal de la retina. El tratamiento oftalmolgico de estas lesiones se orienta a reparar las zonas retinianas patolgicas y evitar la progresin de la enfermedad. Para ello, mltiples tcnicas han demostrado ser tiles: fotocoagulacin, crioterapia, laserterapia, vitrectomas (16). El paciente prematuro o exprematuro debe ser estudiado individualizadamente en el perodo preoperatorio, ya que estos pacientes asocian a su enfermedad la posibilidad de cardiopatas congnitas (caractersticamente tipo ductus arterioso persistente), neumopata tipo broncodisplasia pulmonar e inmadurez neurolgica (al menos hasta la 44 semana postconcepcional), que les hace ms proclives a las complicaciones postanestsicas como apnea y bradicardias (17). Por eso, el manejo anestesiolgico ir orientado a un control hemodinmico, respiratorio y metablico-trmico lo ms estricto posible intentando evitar la hiperoxia, hipocapnia, hipotermia e hipoglucemia. El control postoperatorio incluir la monitorizacin cardiorrespiratoria, al menos en las 24 horas siguientes a la intervencin.

Implicaciones anestesiolgicas de las drogas oftalmolgicas Varias medicaciones necesarias para la ciruga intraocular, administrados por va ocular o sistmica, pueden interaccionar con las drogas anestsicas provocando graves efectos adversos sistmicos (18). Entre los administrados por va sistmica estn el manitol y la acetazolamida, que se emplean para disminuir la presin intraocular y que se asocian a posibles alteraciones hemodinmicas (hipertensin arterial, insuficiencia cardaca congestiva, edema de pulmn en el caso del manitol) o a alteraciones electrolticas (hiposodemia, hipopotasemia y acidosis metablica, en el caso de la acetazolamida). Dichas alteraciones pueden provocar consecuencias indeseables, en caso de que se utilicen potentes agentes cardiodepresores como el halotano, o favorecer la presencia de arritmias (19). Pero tambin frmacos administrados por va ocular pueden provocar interacciones con los anestsicos generales especialmente en la poblacin infantil, sobre todo si no se toma la precaucin de utilizar los frmacos en menor concentracin y en las dosis mnimas recomendadas (20). As, la acetilcolina usada para producir miosis, si se absorbe a nivel sistmico puede favorecer brococonstriccin y bradicardias severas que se potencian con agentes vagotnicos como el halotano y se antagonizan fcilmente con atropina. La administracin crnica de agentes anticolinestersicos como el ecotiofato en el glaucoma, disminuyen los niveles plasmticos de pseudocolinesterasa y, por lo tanto, en caso de utilizar succinilcolina se pueden prolongar sus efectos paralizantes (21). Otros agentes usados igualmente en los pacientes con glaucoma son la epinefrina o la fenilefrina que (22), en caso de sobredosis, pueden provocar absorcin sistmica e interaccionar con los agentes halogenados que sensibilizan frente a las arritmias de las catecolaminas, como el halotano (23). Agentes midriticos que deben ser tenidos en consideracin ya que pueden producir intoxicacin del sistema nervioso central e incluso convulsiones (24). Los betabloqueantes, como el maleato de timolol, empleados en el tratamiento del glaucoma tambin se han asociado a efectos inotrpicos y cronotrpicos negativos, e incluso puede exacerbar casos de parlisis muscular en pacientes peditricos con miastenia gravis (25).

TCNICA ANESTSICA La mayora de las tcnicas quirrgicas oftalmolgicas se realizan en pacientes con edades incluidas en los dos extremos de la curva poblacional. En los adultos, las tcnicas locorregionales de bloqueo retro o peribulbar no slo son posibles, sino recomendables (dada la patologa asociada que presentan como diabetes, insuficiencia coronaria, etc) (26). En los pacientes peditricos, operaciones mnimamente agresivas o incluso simples exploraciones requieren de la administracin de una tcnica de anestesia general dada la ausencia, ms que probable, de colaboracin por parte del nio (27). Otras tcnicas que promuevan una adecuada analgesiasedacin pueden estar condenadas al fracaso, bien por no poder asegurar una va area permeable con continuidad o bien por no poder asegurar una inmovilidad total (28).

Premedicacin Los objetivos de la premedicacin anestsica en oftalmologa peditrica van encaminados a conseguir un paciente colaborador con la induccin anestsica y a prevenir los posibles efectos inconvenientes de reflejos viscerales inadecuados (29). Para el primer objetivo, es fundamental conseguir una adecuada sedacin. Adems de la sedacin en los pacientes intervenidos repetidamente, hecho harto frecuente en oftalmologa peditrica, y que deben ser sometidos a exploraciones o intervenciones repetidas, es objetivo prioritario lograr una amnesia mantenida durante el perodo de preinduccin, ya que ello permitir que el paciente entre ms tranquilo en prximas ocasiones en quirfano (30). Debido a su alta capacidad de producir sedacin y amnesia, de entre todas las drogas hipnticas o sedantes, se va instaurando el uso del midazolam. Es esta una benzodiacepina con unas caractersticas farmacocinticas muy favorables, ya que se puede utilizar por vas de administracin muy variadas. Las dosis a emplear y las latencias de accin dependen de la va utilizada. Por va intravenosa, el midazolam debe administrarse a dosis de 0,05-0,1 mg/kg y su efecto es casi inmediato. Por va intranasal o sublingual, a dosis de 0,25-0,3 mg/kg, su efectividad se aprecia en 15-20 minutos. Por va oral, a dosis de 0,5 mg/kg, su accin se evidencia en 45-60 minutos. Otras vas de administracin posibles como la va intramuscular o rectal, no se aconsejan debido a su agresividad o a la absorcin errtica del frmaco. Otros frmacos utilizados habitualmente en la premedicacin peditrica son los agentes anticolinrgicos (31). En nuestro pas, el frmaco de eleccin es la atropina, a dosis de 10-20 mcg/kg, por va intravenosa. Su administracin por va intramuscular u oral no protege de un modo tan efectivo como la va intravenosa frente al reflejo oculocardaco, por lo que se recomienda su uso intravenoso. Vas alternativas de administracin como la sublingual o la intranasal no se han mostrado eficaces. Dada la capacidad altamente emetgena de la ciruga oftalmolgica, se recomienda la impregnacin de los receptores dopaminrgicos y serotoninrgticos del sistema nervioso central, antes de la realizacin del estmulo quirrgico emetizante. Esto puede ser conseguido administrando droperidol, 10-20 mcg/kg, metocloparamida, 0,1 mg/kg u ondasentron, 50-100 mcg/kg, por va intravenosa antes de que el nio pase a quirfano o inmediatamente despus de la induccin anestsica (32).

Induccin anestsica La va de eleccin para la induccin anestsica en pediatra depende de la edad del nio y de su grado de colaboracin. Nios mayores de 6 aos o especialmente colaboradores pueden ser dormidos a travs de la canalizacin de una va perifrica, especialmente si una hora antes se emple una pomada anestsica (EMLA) para producir anestesia cutnea en la zona de la canalizacin. Nios lactantes y menores de 6 aos, o nios especialmente poco colaboradores pueden ser sometidos a una induccin inhalatoria con mascarilla facial, que perciben como mucho menos agresiva que la venoclisis. Los agentes de induccin utilizados con ms frecuencia son el propofol por va intravenosa y el sevoflorane por va inhalatoria (figura 1). El propofol por va intravenosa es irritante y debe ser utilizado con precaucin en pacientes con antecedentes de alergia al huevo o inestables hemodinmicamente (33). A veces puede ser til administrar lidocana tpica larngea para disminuir la respuesta hemodinmica a la induccin (34). Las dosis de induccin son ligeramente superiores a las empleadas en los adultos. Entre las ventajas del propofol cabe destacar su corta vida media, lo que permite

una rpida recuperacin, y su contrastada accin antiemtica, lo que le convierte en un frmaco especialmente til en ciruga ambulatoria (35). Otros agentes utilizados clsicamente han sido el tiopental (36) (que tambin disminuye de una manera eficaz la presin intraocular) y la ketamina (37), habindose descartado esta ltima por su tendencia a provocar hipertensin ocular y movimientos oculares como nistagmos, que interfieren con la realizacin de las tcnicas quirrgicas (38).

En caso de utilizar la induccin inhalatoria, el agente de eleccin en pediatra es el sevoflorane, ya que sus caractersticas fisico-qumicas le confieren una capacidad de aceptacin bastante alta por parte del paciente peditrico (39). El sevoflorane puede ser administrado en concentraciones inspiratorias crecientes 2-4-6%, o en una nica alta concentracin 6-8%. En cualquier caso, produce una hipnosis profunda en breves instantes y proporciona una magnfica estabilidad cardiovascular y respiratoria. Otra ventaja adicional es que produce una intensa relajacin muscular, que permite la intubacin endotraqueal sin necesidad de relajantes musculares. Sus beneficios como agente de mantenimiento o en su rpido despertar que se asocia con agitacin merecen una mayor evaluacin. La utilizacin o no de relajantes musculares, y qu tipo de relajante muscular, depende de varios factores que se recogen en la figura 2. La primera cuestin a plantearse es si la ciruga es urgente o programada. En caso de que nos encontremos ante una ciruga programada nos debemos plan tear la duracin aproximada de la misma (40). Exploraciones oculares, toma de tensiones intraoculares, canalizacin de conductos lacrimales y otra ciruga de breve duracin, se pueden beneficiar de un abordaje poco agresivo de la va area, mantenindola permeable con una mascarilla facial o larngea (41) (figura 3). En caso de que la duracin estimada sea mayor, se aconseja el asegurar la va area mediante intubacin endotraqueal y preferentemente de tipo flexometlico para evitar acodamientos o movilizaciones que puedan comprometer la ventilacin alveolar del paciente (figura 4). Si el cirujano no necesita relajacin muscular para la realizacin de su tcnica quirrgica, pueden usarse relajantes de corta vida media como el mivacurio (0,2 mg/kg) o el mismo sevoflorane para la intubacin endotraqueal y posteriormente, permitir al paciente que mantenga una ventilacin espontnea eficaz. Si la tcnica quirrgica requiere relajacin muscular (como en el estrabismo), o la duracin de la ciruga aconseja mantener una ventilacin controlada, puede optarse por relajantes musculares de vida media intermedia como el atracurio (0,5-1 mg/kg), el cisatracurio (0,1-0,4 mg/kg) o el vecuronio (0,1 mg/kg) (42). Por el contrario, si la ciruga es urgente, debemos conocer si el paciente ha permanecido en ayunas las 6 horas previas a la ciruga. Si est en ayunas, el planteamiento ser idntico a una ciruga programada. Si el paciente presenta un estmago lleno la intubacin endotraqueal ser mandatoria. Deber analizarse preoperatoriamente al paciente, mediante un test de Mallampatie, distancia tiromental, apertura bucal y movilidad cervical para establecer la posible dificultad de la intubacin endotraqueal. En caso de que nos encontremos ante una intubacin difcil, la droga de eleccin propuesta clsicamente ha sido el suxametonio (1-2 mg/kg), por su rapidez y brevedad de accin. Sin embargo, sus efectos secundarios (hiperpotasemia, hipertermia maligna, etc...) le han relegado a un segundo lugar (43). El suxametonio est, adems, absolutamente contraindicado en caso de traumatismos oculares abiertos, ya que las fasciculaciones musculares que provoca se han asociado a aumento de la presin intraocular y evacuacin del humor vtreo (44). La aparicin de un nuevo relajante muscular no despolarizante, el rapacuronio, con las mismas ventajas farmacocinticas del suxametonio (accin breve y veloz), pero sin sus inconvenientes, ha desplazado definitivamente a este ltimo (45). Las dosis recomendadas en pediatra son 2 mg/kg en lactantes y 3 mg/kg en nios mayores. Si la intubacin se prev fcil y la duracin es larga se puede utilizar el rocuronio (0,6 mg/kg), que permite una intubacin inmediata pero la duracin es intermedia (46).

Mantenimiento Una vez que el paciente ha alcanzado un grado aceptable de hipnosis y se ha decido el manejo de la va area dependiendo del tipo de abordaje quirrgico, debe decidirse una tcnica de mantenimiento anestsico. El mantenimiento anestsico est orientado a conseguir una profundidad anestsica adecuada, prevenir reflejos inadecuados y asegurar unas funciones vitales compatibles con la vida. Por ello, adems de administrar una determinada tcnica anestsica de mantenimiento debe procederse a una monitorizacin de determinadas variables fisiolgicas.

La monitorizacin recomendada para la anestesia oftalmolgica es la estndar para cualquier procedimiento anestsico. Debe incluir en los pacientes sanos y asintomticos electrocardiografa continua, para vigilancia de las posibles arritmias cardacas asociadas al reflejo oculocardaco (47), tensin arterial, pulsioximetra, capnografa y monitorizacin de la temperatura corporal. Tambin se recomienda monitorizar la relajacin muscular en caso de que se hayan empleado relajantes musculares. En pacientes con enfermedades asociadas, la monitorizacin anestesiolgica deber estar ajustada a la situacin basal del paciente, pudiendo incorporarse medidas de monitorizacin ms agresivas en caso de pacientes con graves cardiopatas congnitas. La mayor o menor profundidad anestsica va a estar marcada por el tipo de intervencin de la que se trate. As, en la mayora de las intervenciones, el objetivo est orientado ms a la inmovilidad que a la relajacin muscular. En las intervenciones para estrabismo, en las que se produce una manipulacin quirrgica de la musculatura extrnseca ocular, la tcnica anestsica debe prevenir el desarrollo del reflejo oculocardaco y oculogstrico (48). Este reflejo se produce como consecuencia del estmulo provocado por la distensin muscular ocular y recogida por las aferencias trigeminales del V par craneal. Estas fibras sensitivas conectan en el tronco del encfalo, a nivel pontobulbar, con un importante ncleo de sensibilidad somtica general, que presenta importantes conexiones con el ncleo sensitivo dorsal vagal implicado a su vez, con conexiones con la zona quimiorreceptora del vmito y con el ncleo ventral motor del X par craneal (49). Por ello es importante la administracin de atropina y de antiemticos profilcticos y de dosis de analgsicos adecuados, habindose recomendado incluso la instilacin de anestsicos locales en la cara nasal del globo ocular. Puede ser recomendable la administracin de relajantes musculares para que el cirujano pueda comprobar la insuficiencia de los distintos grupos musculares. Sin embargo, si la correccin se realiza mediante la inyeccin de una toxina botulnica (que produce atona muscular prolongada) en el msculo afecto, el cirujano necesita un buen tono muscular para obtener la confirmacin electromiogrfica de la adecuada localizacin intramuscular, por lo que en este caso estar contraindicada la utilizacin de relajantes musculares. La ciruga del conducto lacrimal tambin es muy variable (50). El simple sondaje del conducto puede ser manejado ptimamente apenas con la mascarilla facial. El sondaje con instilacin de sustancias de irrigacin que son drenadas a la faringe pueden provocar irritacin larngea acompaada de laringoespasmo, por lo que se recomienda un mantenimiento de la va area con mascarilla larngea. Operaciones ms complejas como la dacriocistorrinostoma, requieren habitualmente asegurar una va area permeable mediante la adecuada intubacin en dotraqueal. En el tratamiento quirrgico de cataratas es perentorio obtener una pupila inmvil y centrada, por lo que la relajacin muscular puede estar indicada. Tambin se necesita una pupila dilatada que se puede obtener, ms que con una anestesia superficial, con la irrigacin de una solucin salina que incluya epinefrina o indometazina (51). En esta ciruga, al igual que lo que pasa en el glaucoma, el objetivo bsico es el control de la presin intraocular. La presin intraocular puede ser controlada afectando a distintos factores, entre los que se encuentran los impulsos nerviosos centrales de localizacin dienceflica (que pueden ser inhibidos mediante una adecuada profundidad anestsica), una disminucin de la produccin de humor acuoso (que explica el papel que desempean determinados agentes osmticos), o un aumento del drenaje del mismo o la tensin exterior ejercida por la musculatura ocular (que puede ser inhibida por la utilizacin de relajantes musculares) (52). Otros factores que se han comprobado participan en el control de la tensin ocular son factores ventilatorios, ya que la hipercapnia y la hipoxia asociadas a la hipoventilacin provocan hipertensin ocular, en tanto que la hipocapnia y alcalosis respiratoria asociadas a la ventilacin controlada originan disminucin de la tensin ocular. Otras consideraciones anestesiolgicas son tambin importantes en operaciones para el tratamiento del desprendimiento de retina, ya que la manipulacin para el cerclaje ocular se asocia a un potente estmulo del reflejo oculo-cardaco. En ocasiones, la introduccin en el humor vtreo de burbujas de aire o perfluorocarbonos para expandir la retina puede asociarse, en presencia de xido nitroso, a un incremento en el tamao de la burbuja introducida y, por lo tanto, a un aumento de la presin intraocular que comprometa la perfusin retiniana. Por eso, en este tipo de ciruga se recomienda prescindir del uso de xido nitroso. El retinoblastoma, en su abordaje quirrgico convencional, puede asociarse a un estmulo importante del centro vagal con bradicardia refleja y emesis postoperatoria (53). El tratamiento del retinoblastoma mediante radioterapia localizada requiere de la administracin de 16 a 24 sesiones de radiacin. Estas sesiones se reparten en 4 5 tratamientos semanales, durante 4 a 6 semanas. Durante las mismas, el paciente debe

permanecer absolutamente inmvil por un corto perodo de tiempo, que oscila entre 45 y 90 segundos. El principal desafo del anestesilogo consiste en que debe permanecer a distancia durante este tiempo, debido a la radiacin, por lo que debern extremarse las medidas de seguridad en la va area y en la adecuada monitorizacin.

Despertar y dolor postoperatorio El objetivo principal despus de una anestesia en un paciente peditrico con afectacin ocular, es conseguir un paciente despierto con una mecnica ventilatoria normal, sin dolor ni agitacin (54). En la inmensa mayora de los casos se recomienda la extubacin del paciente an dormido una vez recuperada la ventilacin espontnea, lo que evita aumentos indeseables de la presin intraocular en el momento de la retirada del tubo endotraqueal (55). El paciente peditrico puede estar agitado en el perodo postoperatorio inmediato debido a varias causas. La principal a descartar es la debida a la desazn que provoca en nios especialmente pequeos el tener uno o ambos ojos tapados. La explicacin previa a la operacin o el contacto fsico con uno de los padres suele ser bastante para solucionar dicha situacin. El uso de agentes hipnticos de rpida eliminacin como el sevoflurano, especialmente en pacientes lactantes, se ha asociado a la presencia de agitacin y desorientacin importante en el perodo postoperatorio. Este tipo de agitacin es autolimitada y suele desaparecer en unos minutos. Otro motivo adicional de agitacin postoperatoria es el tratamiento inadecuado del dolor (56). La ciruga oftlmica no genera estmulos dolorosos intensos, siendo suficiente la administracin de analgsicos no opi ceos por distintas vas de administracin (56) (tabla 2). Sin embargo, puede ser necesario reforzar la analgesia en determinadas ocasiones como en el estrabismo, la criociruga o el desprendimiento de retina, administrando los agentes analgsicos potentes que sean precisos (57) (tabla 2). Finalmente, otra fuente de agitacin puede ser la presencia de nuseas y vmitos severos que precisen de la administracin de antiemticos potentes como droperidol 10-20 mcg/kg (59), metoclopramida 0,2 mg/kg o tropisentron 0,1 mg/kg, por va intravenosa (60).

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