DIAGNOSIS ATRESIA ANI

Dr. Ivo Devi K

BATASAN
Atresia ani disebut juga Anus Imperforatus adalah : Kelainan bawaan dimana lubang anus tidak terbentuk atau tertutup sempurna. Hal ini disebabkan karena kegagalan rekanalisasi saluran cerna pada masa pertumbuhan janin

 Pada atresia ani, maka tak tampak lubang anus dengan lapisan jaringan yang cukup tebal, dapat ada atau tidak ada fistel perineal/perianal

Insidensi
Angka kejadian atresia ani diperkirakan 1 : 5000 hingga 1 : 20.000 kelahiran hidup. Insiden berdasarkan jenis kelamin: ternyata bayi laki-laki mempunyai resiko lebih besar dibanding bayi perempuan. Dari 36 laporan yang dikumpulkan oleh Stephen & Smith dari lebih 3.000 kasus ternyata insiden pada bayi laki-laki 57% dan bayi perempuan 43% (3)

 Kelainan ini sering kali disertai dengan adanya kelainan bawaan lainnya, terutama pada kelainan letak tinggi yang dikenal dengan VACTERL (8):
Vertebral defects Anal atresia Cardiac anomalies Trakheoesofageal fistula Esofageal atresia Renal Anomalies Limb anomalies

 ketelitian dalam pemeriksaan sangat diperlukan, karena menentukan macam tindakan dan juga prognosisnya.

Karena dengan deteksi atau diagnosa dini bisa segera diambil suatu tindakan yang tepat, sehingga akan menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.

DIAGNOSIS ATRESIA ANI

ETIOLOGI Penyebab pasti atresia ani sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. Diduga kerena faktor genetik atau faktor obat-obatan (3). Pada embrio, sistem urinaria dan sistem alimentarium semua bermuara pada kloaka. Pada perkembangan selanjutnya kedua sistem tersebut dipisahkan oleh suatu membrana atau septum yang berasal dari mesoderma yang disebut septum urorectalis.

 Pertumbuhan anus dari fusi antara anal tuberkel dan proktoderm yang masuk ke dalam rektum, tetapi dipisahkan oleh anal membran, kemudian membran ini akan ruptur, sehingga membentuk lubang anus. Bila membran tidak ruptur maka terjadi anus imperforatus, dan bila rupturnya tidak lengkap terjadi stenosis ani atau stenosis rekti bagian distal.

KLASIFIKASI
Letak rendah Letak anus pada tempat normal
Stenosis ani Anus tertutup Anus anterior (perineal) Fistula anocutan

Letak anus pada daerah perineal

Pada daerah vulvae

Letak pertengahan Agenesis analis

Tanpa fistula Dengan fistula:
Rektobulbar (laki-laki) Rektovestibuler (wanita) Rektovaginalis (wanita)

Letak tinggi Agenesis anorektalis

Tanpa fistula Dengan fistula:
Rektovesikalis (laki-laki) Rektourethralis (laki-laki) Rektovaginalis (wanita) Rektokloaka

Agenesis rektalis Tanpa tergolongkan

GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSA

PEMERIKSAAN KLINIS Setiap bayi baru lahir penting sekali bagi penolong persalinan untuk memeriksa perineumnya Pada inspeksi: tidak adanya lubang anus, mekoneum tidak keluar, atau keluar lewat fistula perineal/vagina/vestibula/uretra, atau adanya tonjolan di perineum. Pada palpasi: dengan jari kelingking meraba membran, untuk mengetahui spingter ani yang kontraksi atau mekoneum, dengan ujung termometer untuk menelusuri adanya lubang anus di perineum sepanjang membran tengah sampai ujung koksigeus.

 Karena kelainan ini menyebabkan gangguan/terhalangnya pengeluaran mekoneum, sehingga bila dibiarkan akan timbul gejala obstruksi usus. Obstruksi lebih lanjut akan menyebabkan timbulnya enterokolitis, perforasi, bahkan sampai sepsis.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Dibuat foto polos menurut cara Wangensteen-Rice atau Invertogram (5). Adapun tehnik pengambilan fotonya adalah sebagai berikut: Bayi diletakkan pada posisi kepala di bawah, sedangkan kaki di atas selama 3 -5 menit untuk memberi kesempatan udara mencapai distal kantong buntu rektum. Kedua tungkai difleksikan 90 derajat terhadap badan untuk menghindari interposisi trokhanter dengan tulang inchii. Pada daerah anal diberi marker dari metal. Sentrasi foto dibuat mengarah pada trokhanter mayor.

 Dibuat foto pada proyeksi antero-posterior dan lateral. Pembuatan foto dilakukan 12 24 jam sesudah bayi dilahirkan, sebab bila kurang dari 12 jam udara belum sampai ke ujung distal rektum sehingga pada foto tidak terlihat. Sedang bila lebih dri 24 jam, sudah ada tandatanda obstruksi yang mempengaruhi kedudukan rektum sehingga dapat berubah, misal menjadi letak rendah. Sehingga hal ini dapat menyebabkan kesalahan interpretasi. Bila curiga ada fistula, bisa disuntikka kontras renogram 30 lewat perineal. Ada juga yang berpendapat bila ada fistel tidak usah dilakukan pemeriksaa foto polos karena udara sudah keluar, sehingga tidak terlihat dalam foto.

Penilaian foto:
Dibuat garis antara bagian bawah tulang pubis dan ujung tulang Koksigeus (pubo-coxigeal line). Kemudian dibuat lagi garis melalui tulang ischii sejajar dengan garis pubo-coxigeal (ischial line). Pertengahan antara pubo-coxigeal line dan ischial line adalah level dari levator ani. Pada kelainan rendah (infra levator), udara di ujung buntu rektum telah melewati ischial line. Pada letak intermediet, ujung buntu rektum berada di antara kedua garis tersebut. Pada kelainan tinggi (supra levator), udara di ujung buntu rektum belum mencapai pubo-coxigeal line, dengan jarak yang jauh dari anal dimpel. Bila ada fistel dengan buli-buli dapat terlihat adanya udara dalam buli-buli.

KLASIFIKASI WINGSPREAD:
LAKI-LAKI Kelompok 1: Kelainan - Fistel urin - Atresia rektum - Perineum datar - Fistel tidak ada Invertogram: udara > 1 cm dari kulit
Kelompok 2: Kelainan - Fistel perineum - Membran anal - Stenosis anus - Fistel tidak ada, Invertogram: udara < 1 cm dari kulit

Tindakan Kolostomi neonatus;Operasi definitif pada usia 4 -6 bulan

Tindakan Operasi langsung pada neonatus

KLASIFIKASI WINGSPREAD:
PEREMPUAN Kelompok 1: Kelainan - Kloaka Tindakan - Ffistel vagina Kolostomi neonatus - Fistel anovestibuler atau rektovestibuler - Atresia rektum - Fistel tidak ada, Invertogram udara > 1 cm dari kulit
Kelompok 2: Kelaian - Fistelperineum - Stenosis anus - Fistel tidak ada, Invertogram: udara < 1 cm dari kulit

Tindakan Operasi langsung pada neonatus

 Pada foto rontgen juga penting untuk melihat kelainan tulang belakang. Pada agenesis sakrum ada hubungan dengan pertumbuhan otot levator ani.
Bila segmen sakrum IV dan V tidak ada, kemungkinan otot levator ani normal. Bila tiga segmen terakhir agenesis maka otot levator ani tipis dan; Bila lebih dari 3 segmen sakrum agenesis, maka otot levator ani defisisensi.

 USG juga dapat dipakai untuk menentukan jarak antara ujung buntu rektum dengan kulit perineum. Sedangkan pemeriksaan lopografi (yaitu pemeriksaan dengan memasukkan bahan kontras ke dalam usus bagian distal pada kolostomi) yang dibuat sebagai tindakan awal pada kelainan letak tinggi dan intermediet sehingga dapat terlihat ujung buntu rektum atau adanya fistel.

 Pada kelainan yang berupa stenosis ani, dimana lubang anus terletak pada lokasi yang normal, tetapi sempit sehingga evauasi feses tidak lancar, maka dilakukan terapi definitif, dapat berupa sondase dan dilatasi (businasi). Sedangkan kelainan yang tanpa fistel, tetapi pada invertogram udara pada ujung buntu rektum < 1 cm dari kulit dan tidak ada evakuasi feses, dilakukan tindakan definitif berupa anoplasti. Bila kelainan berupa membran anal, di mana anus tertutup selaput tipis dan sering tampak bayangan jalan mekoneum di bawah kulit serta evakuasi feses tidak ada, terapi definitif berupa insisi membran dan diikuti dilatasi (1).

KESIMPULAN
Atresia ani adalah kelainan bawaan saluran cerna yang memerlukan tindakan segera. Setiap penolong persalinan harus memeriksa perineum bayi yang baru lahir sebagai cara diagnosis dini dan sederhana. Pemeriksaan radiologis selain sebagai pemeriksaan penyokong diagnosa, dapat juga sebagai diagnosis banding, yang membawa konsekuensi suatu tindakan yang berbeda. Untuk menangani kelainan ini perlu mengerti tentang kelainan anatominya dengan baik. Untuk itu dibuat klasifikasi menjadi kelainan infra levator (letak rendah), intermediet (menengah), dan supra levator (letak tinggi), dalam rangka untuk memudahkan penanganannya.