Weaning ventilatorio y Extubacion

Dr Juan Andrs Carrasco O UPC pediatrico Hospital Clnico UC

Wednesday, July 1, 2009

Introduccin
Aprox 30 % de ingresos a UCI requieren intubacion ( 20-64%) 5-6 das Riesgos asociados a VMI Costo Dao pulmonar asociado a ventilacin Riesgo NAV Morbilidad cardiovascular por interacciones Riesgos asociados a falla de extubacion Aumento 5 veces riesgo de mortalidad

Wednesday, July 1, 2009

Tiempos y fases del curso de VM

Wednesday, July 1, 2009

Weaning: Concepto
Es la transicin de un soporte ventilatorio a la respiracin espontnea completa, durante el cual el paciente asume el intercambio gaseoso efectivo en la medida que se retira el soporte de presin positiva Se considera como prerequisito la respiracin espontnea previo al inicio del weaning

Wednesday, July 1, 2009

Weaning
No existe literatura pediatrica que apoye la duracin del weaning, siendo cada vez ms cuestionado que el proceso sea muy gradual Duracin del weaning va a depender de la relacin entre:
Patologa o evento que determin la intubacin Resolucin de este problema Estado del paciente Experiencia del equipo tratante.

Wednesday, July 1, 2009

Weaning
Weaning comienza al intubar al paciente Weaning comienza al recuperarse de la causa primaria que causo la intubacion

Wednesday, July 1, 2009

Balance entre capacidades y requerimientos

Wednesday, July 1, 2009

Weaning
Se debe cumplir con criterios bsicos Oxigenacin Estado de conciencia Estado hemodinamico Ausencia de otras complicaciones

Wednesday, July 1, 2009

Oxigenacin
Se considera adecuado algunos parametros objetivos PaO2 > 60 ( en ausencia de CC cianotica) PaO2/FiO2 > 150 ( >200) FiO2 < 60 ( idealmente < 40) Peep < 5

Wednesday, July 1, 2009

Estado de conciencia
Paciente despertando y/o alerta Ausencia de relajantes musculares Disminucin o ausencia de Sedantes Exceso sedacin : no respira espontneo Ausencia absoluta: movimientos y edema secundario va area alta Mecanismos de proteccin va area activos

Wednesday, July 1, 2009

Estado Hemodinamico
Sin Hipotensin Sin signos de isquemia miocardica Con apoyo vasoactivo razonable Balance hdrico adecuado ( idealmente incremento de peso no mayor a 10%)

Wednesday, July 1, 2009

Ausencia de otras complicaciones

Sin Hipertermia Sin signos de shock Sin signos de sepsis ( infeccin controlada) Factores metablicos compensados Sin necesidad de reintubar electivamente a corto plazo

Wednesday, July 1, 2009

Tcnicas de Weaning
Reduccin gradual de soporte ventilatorio Mas comn: SIMV: disminucin frecuencia SIMV + PS Soporte volumen y volumen asegurado presin soportado Cantidad moderada de soporte ventilatorio para descansar msculos resp + pruebas de extubacion diarias ( principalmente adultos)

Wednesday, July 1, 2009

Tcnicas de Weaning
Alternancia de soporte ventilatorio completo y grados de respiracin espontnea con asistencia ( entrenamiento): poca evidencia Protocolos de weaning: minimizan tiempo en ventilacin y homogeneizan criterios ( Adulto) Randolf (Jama 2002) trial multicentrico randomizado controlado : No encontr diferencia signif entre protocolo, weaning con PS o soporte volumen

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Adultos

Evaluacin previa Tubo T (Esteban NEJM 1995, Brochard RCCM 1994) 76% extubacion sin weaning 24% restante, randomizado SBT 2 hrs:
CPAP/ Tubo T diarias mltiples PS SIMV Prueba tubo T un vez al dia ( Esteban)

Sin diferencias duracin ventilacin entre tubo T y PS Esteban favorece tubo T, Brochard favorece PS Ambos favorecen tubo T y PS sobre SIMV
Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Adultos

Prueba de Ventilacin espontnea con PS 7 cm Vs Tubo en T Trial 2 hrs (Esteban: AJRCCM 1997) PS mas tolerado y con mayor tasa de extubacion post test ( 86% vs. 78%, RR falla 0.64, IC 95%, 0.43-0.94) Sin diferencias en tasa reintubacion

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Adultos

VMNI como etapa previa de salida (Nava Ann Internal Med 1998, Girault AJRCCM 1999) Nava: reduce duracin de VM y tiempos UCI Girault: Extubacion mas temprana y disminucin de duracin de soporte ventilatorio, sin diferencias de tiempo UCI

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Adultos

Weaning basado en protocolos Reduccin tiempo de weaning en 1 a 2 das

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos

Multicentrico (Kurachek CCM 2003) 16 UCI ped americanas, prospectivo Falla de extubacion (24 hrs) 6.2% ( 1.5-8.8%) en 1459 pac (intubacion >48 hrs, promedio ventilacin 4.8 das) Factores de riesgo:
Edad < 24 meses Alt gentica Enf Respiratoria crnica Alt neurolgica crnica Necesidad de reemplazo TET al ingreso

37 % fallas por Obstruccin va area alta (OVA alta) Sin relacin entre duracin VM y falla extubacion
Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos

Edmunds Chest 2001
Falla extubacion 7.9 % en 280 pacientes Asociacin >tiempo VM con > tasa falla OVA alta 25% de fallas 124 pacientes, excluidos falla por OVA Falla extubacion ( 48 hrs):
Menor edad IOx > 5 Duracin VM > 15 das Sedacin por mas de 10 das Uso de inotropos

Fontela PCCM 2005

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos

Baisch PCCM 2005 Falla extubacion ( 48 hrs) 4.5% en 3193 pac Causas : Edad ( mediana 6.3 meses) Duracin intubacion prolongada

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos

UC 2006 ( congreso Intensivo pediatrico 2006 ) 65 extubaciones Mediana de edad de 9,2 y promedio 6 das VM. Hubo 6 extubaciones fallidas (9,2%) Mayor riesgo de falla
Patrn respiratorio anormal (p 0.03) FiO2 > 0,4 (p 0.004) ndice de oxigenacin > 6 (p 0.02)

pacientes con un ndice de respiracin supercial > 8 muestran una tendencia estadstica a la reintubacion.
Wednesday, July 1, 2009

Farias Intensiv Care Med 2001 Comparacion TVE con PS 10 cm vs. Tubo T (2 hrs) 257 pacientes Termino de TVE (SBT) :
parmetros objetivos taquipnea, Desaturacion Parmetros subjetivos: Diaforesis, trabajo resp aumentado

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Test de Ventilacin Espontnea

Sin diferencia tasa extubacion (48 hrs): 15.1% vs. 12.8% Sin diferencia falla TVE: 20.8% vs. 22.7% SBT con PS es tan efectiva como SBT con Tubo T
Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Test de Ventilacin Espontnea

Farias Intensiv Care Med 2002 418 pacientes intubados al menos 48 hrs SBT 2 hrs con PS 10 cm vs. Tubo T 77% (323) pasaron el TVE y se extubaron Reintubacion en 14% dentro de 48 hrs Predictores de extubacion estudiados
Frecuencia resp Volumen tidal P insp maxima negativa

Sin buena correlacin Ambos trabajos pacientes entraron a TVE luego de evaluacin y seleccin por medico
Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Test de Ventilacin Espontnea

Chavez PCCM 2006 TVE 15 min con ujo continuo para CPAP 5 cm 70 pacientes, 91% (64) pasaron Falla extubacion 7.8% ( sin diferencias contra histrico decisin clnica pura) SBT 95% sensibilidad y 92% Valor predictivo positivo, pero nuevamente pac enrolados considerados listos para extubacion por mdicos

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Indices Predictivos

el-Khatib Intensiv Care Med 1996 Presin inspiratoria negativa/Presin insp Max 50 pacientes Sin correlacin adecuada

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Indices Predictivos

Venkataraman CCM 1996, 2000 208 pacientes VM al menos 24 hrs ( 312) Se excluyen prematuros y pac con enf neuromusc Falla extubacion 48 hrs Factores asociados con falla:
Vt/Ti dism ( => drive central dism sedacion?) VT espontaneo dism ( => esfuerzo resp dism) Presion insp positiva alta con compliance dinam baja (=> incremento de carga en musc resp) Otros ( FiO2, PAW, IOx, fraccion del Vol min total(FrVe))

Falla extubacion 16.3% ( 16%) Pac bajo riesgo (<10%) y alto riesgo (>25%), FrVe <20% en el primero y >30% en el segundo Indices predictivos no sirvieron.
Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Indices Predictivos

UC (Congreso de intensivo Ped 2008) Estudio prospectivo, 33 pacientes sometidos a CCC edad promedio 12.8 meses (7d-13a). falla de extubacin (12.2%) Se evalo pruebas de funcin pulmonar con y sin PVE No se encontr significancia estadstica

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Protocolo Weaning

Randolph JAMA 2002 Protocolo weaning y trial estrategia descontinuacion (ERT) prospectivo multicentrico 313 pac, >24 hrs intubacion 58% (183) fallaron trial inicial (2 hrs TVE PEEP 5,FiO2 <0.5) Falla denida como saturacin <95%, VT exhalado <5 ml/kg o taquipnea Los que no pasaron 3 grupos para weaning: PS o Soporte volumen y sin protocolo No hubo diferencia signicativa en falla extubacion, o duracion de weaning entre estos 3 grupos Falla extubacion 14-20% ( singnif mayor que por clinica)

Wednesday, July 1, 2009

Criterios para extubacion

Extubacion: retiro del TET Implica
Weaning completado Ventilacin espontnea Paciente sucientemente consciente para asegurar mecanismos de proteccin va area Hemodinamia estable Manejo de secreciones adecuado

xito: 48 hrs de respiracin espontnea sin soporte de presin positiva o no reintubacion Falla: denicin variable. temprana (6 hrs), Intermedia (6-24 hrs), tarda 24-48 hrs)
Wednesday, July 1, 2009

Que evaluar al extubar

Reejos de proteccin presentes Presencia de fuga alrededor del tubo Requerimientos de oxigeno bajos Frecuencias bajas Presin de soporte 10 Paciente despierto (aunque no siempre)

Wednesday, July 1, 2009

Parmetros de extubacin

Wednesday, July 1, 2009

Pruebas de extubacion
Existen varias pruebas Las mas comentadas en literatura Test Filtracin alrededor del TET Presin Inspiratoria mxima negativa

Wednesday, July 1, 2009

Pruebas de extubacion Test Filtracion alrededor del TET

OVA alta se describe como causa de fallo en 25-37% en pac pediatricos, y valores similares en adultos No hay variacin en pac con TET con cuff (tamao apropiado) y sin cuff Corresponde a escuchar la ltracin alrededor del TET con PIM<20-25 cm

Wednesday, July 1, 2009

Pruebas de extubacion Test Filtracin alrededor del TET

Finholt Can Anaesth Soc J 1985: solo reproducible en posicin neutra y con relajantes musc Mhanna CCM 2004: test con < 27.2 cm es mejor predictor de estridor en >7 aos, pero sin buena sensibilidad Wrantney Resp Care Clin N Am 2006 prospectivo 50 pac ped, con mediciones seriadas, mostro que era mejor predictor de extubacion exitosa que de falla
Wednesday, July 1, 2009

Pruebas de extubacion Test Filtracin alrededor del TET

Filtracin audible con PIM < 25 cm en cabeza neutral => Buenas noticias Pero, test negativo, con todo el resto OK, no demorar extubacion ( pueden ser secreciones)

Wednesday, July 1, 2009

Pruebas de extubacion Presin Inspiratoria Negativa

La medicin de presiones inspiratorias evala los msculos respiratorios ( principalmente Diafragma) Presiones -30 cm son predictivas de extubacion exitosa en adultos Gozal Am Rev Resp Dis 1993 mostr valor predictivo como test nico en pediatra , pero en condiciones rigurosas con estimulacin con CO2

Wednesday, July 1, 2009

Pruebas de extubacion Presin Inspiratoria Negativa

Venkataraman CCM 1996 no demostr utilidad predictiva ni solo ni dentro del indice Existen problemas de estandarizacin de tcnica, como tambin de caractersticas de manmetro => difcil validacin Si se obtiene un valor -30 cm, buenas noticias

Wednesday, July 1, 2009

Parmetros usados en nuestro centro

Ventilometra: Vc 4 - 7.5 ml por kg FiO2: < 0.4 Esfuerzo respiratorio: Presin inspiratoria mxima negativa -20 a -30 cm de H2O Parmetros de la oxigenacin: PAFI > 200 ndice de oxigenacin < 4.5

Wednesday, July 1, 2009

Algoritmo
Mejoriadecausainsucienciarespiratoria Pa>200 Peep<5 FiO2<60 HDestable PacAlerta NO SI

MantenerenVM

PruebadeVen+lacionEspontanea Peep5,PS7,frec0por30min Buenatolerancia Testdeextubacion + Extubar Con+nuarre+rosoporte progresivo ReintentarPVE Malatolerancia

Wednesday, July 1, 2009

Conclusin
El Weaning es un proceso que se inicia cuando hay mejora de la causa que origino la intubacion Implica criterios denidos de oxigenacin, hemodinamia, estado de alerta y ausencia de complicaciones De las tcnicas de weaning, la PVE con PS o tubo T son efectivas, tanto en adulto como pediatra

Wednesday, July 1, 2009

Conclusin
No existen test predictores infalibles de xito o fracaso de extubacin. Las pruebas de extubacion ( ltracin de TET y Presin inspiratoria max) aun estn en proceso de validacin y estandarizacin Se requieren mas estudios para claricar la utilidad tanto de predictores como de pruebas de extubacion

Wednesday, July 1, 2009