BAB I PENDAHULUAN

WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist menyatakan Intra Uterine Fetal Death (IUFD) adalah kematian pada fetus dengan berat lahir 500 gram atau lebih.1,2,3 Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal death dibagi menjadi Early Fetal Death, kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, Intermediate Fetal Death, kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 20-27 minggu dan Late Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28 minggu.1

Angka kematian janin termasuk dalam angka kematian perinatal yang digunakan sebagai ukuran dalam menilai kualitas pengawasan antenatal. Angka kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada survei yang menyeluruh. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral hospital, sehingga belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan.1

Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial baik dari faktor fetal, maternal, plasenta maupun iatrogenik dengan 25 35 % kasus tidak diketahui penyebabnya1,2,3. Untuk dapat menentukan penyebab pasti harus dilakukan pemeriksaan autopsi. Diagnosis dini dalam kasus kematian janin adalah melalui pemantauan kesejahteraan janin serta pemeriksaan kehamilan (antenatal care) yang teratur. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat menegakkan diagnosis kematian janin intra uterin.1-6

Penatalaksanaan kematian janin intra uterin ialah melakukan terminasi kehamilan yang dapat dilakukan melalui penanganan ekspektatif dan penanganan aktif. Ada beberapa metode terminasi kehamilan pada kematian janin intra uterin, yaitu dengan induksi persalinan per vaginam dan persalinan per abdominam (Sectio Caesaria) tidak langsung dapat menurunkan angka kematian janin. 1-6
2,3,5

. Pemeriksaan kehamilan

(antenatal care) sangat berperan penting dalam upaya pencegahan kematian janin dan secara

BAB II ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Tanggal/tempat lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/bangsa Alamat Tgl. Masuk RS : Ny. S : Perempuan : 31 tahun : 10-4-1980/Selat Panjang : SMP : Ibu Rumah Tangga : Islam : Indonesia : Baloi Centre, RT 013/RW 003 : 18 Maret 2012

IDENTITAS SUAMI Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/bangsa Alamat : Tn. Z : 36 tahun : SD : Penjual Sayur di Pasar Raja Bahari : Islam : Indonesia : Baloi Centre, RT 013/RW 003

B. ANAMNESIS (Autoanamnesis , 18 Maret 2012, jam 14.00 WIB)

1. Keluhan Utama Gerakan janin sudah tidak terasa sejak 4 hari SMRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang melalui IGD RSOB dengan keluhan gerakan janin sudah tidak terasa sejak 4 hari SMRS. Pada sore tanggal 16/3/2012, os melakukan ANC di bidan, dikatakan bunyi jantung janin sudah tidak ada lagi kemudian os disarankan untuk USG di Rumah Sakit. Pada jam 15.00 WIB tanggal 17/3/2012, os ke klinik Bunda dan dilakukan USG oleh dokter umum, dikatakan janin sudah meninggal dan os dirawat di klinik Bunda dan diberi perangsang untuk melahirkan bayi melalui infus. Karena tidak ada kemajuan, pasien diminta untuk ke RS Otorita Batam untuk mendapat kepastian. Pasien menyangkal adanya mules-mules, keluar lendir darah dan keluar air-air dari kemaluan. Pasien juga menyangkal ada riwayat trauma.

3. Riwayat pemeriksaan kehamilan Pemeriksaan selama kehamilan (ANC) rutin kira-kira satu kali per bulan dilakukan di Puskemas Lubuk Baja. Dari hasil USG terakhir dinyatakan janin sudah meninggal.

4. Riwayat menstruasi Haid pertama kali pada umur 12 thn, lama 5-7 hari, siklus haid 28 hari, teratur, banyaknya 2-3 pembalut perhari, tidak pernah merasakan nyeri yang hebat selama haid. Hari Pertama Haid Terakhir, 10 Juli 2011. Haid terakhir selama 5-7 hari banyaknya 2-3 pembalut, tidak nyeri.

5. Riwayat menikah Pasien mengaku menikah satu kali, pada bulan Januari tahun 2000.

6. Riwayat kehamilan dan persalinan G4P3A0 1) 11 tahun, laki-laki, BBL: 3100 gr, PBL: 50 cm, PN, oleh bidan di Medika centre, sehat. 2) 10 tahun, perempuan, BBL: lupa, PBL: lupa, PN, oleh bidan, sehat. 3) 7 tahun, perempuan, BBL: lupa, PBL: lupa, PN, oleh bidan, sehat.
3

4) Hamil ini

7. Riwayat KB Kontrasepsi pil selama 3 bulan sewaktu awal pernikahan kemudian berhenti.

8. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis disangkal. Riwayat asthma, dan alergi makanan maupun obat-obatan disangkal. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Belum pernah mendapat tindakan operasi sebelumnya.

9. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis di keluarga disangkal. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan di keluarga disangkal, riwayat asthma di keluarga disangkal. Riwayat kehamilan kembar dalam keluarga disangkal.

10. Riwayat Kebiasaan Pasien tidak merokok. Kebiasaan minum alkohol dan penggunaan obat-obatan tertentu disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK (18 Maret 2012, jam 14.00 WIB)

1.

PEMERIKSAAN UMUM : Tampak sakit sedang : Compos mentis :

Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital

- Tekanan darah: 120/80 mmHg, lengan kanan, berbaring - Frekuensi nadi: 80x/menit, reguler, kuat, volume cukup, ekual kiri dan kanan - Pernapasan - Suhu : 20 x/menit, reguler : 36,8 0C, aksiler, afebris

Status Generalis Kepala Bentuk kepala Rambut Wajah Mata : Normosefali, tidak ada deformitas : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Simetris, deformitas (-) : Kelopak oedem (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+ Telinga : Normotia, deformitas (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-), sekret (-) Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-), septum deviasi (-), mukosa hiperemis (-) Bibir Mulut : Simetris (-), sianotik (-), mukosa lembab : Tonsil tenang T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula ditengah, oral higiene baik

Leher Bentuk KGB Trakhea Kelenjar tiroid : Simetris, normal : Tidak teraba membesar : Lurus di tengah : Tidak teraba membesar

Thoraks Dinding dada : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Paru paru Inspeksi Palpasi : Gerakan kedua hemithoraks simetris saat inspirasi dan ekspirasi. : Gerakan dada simetris, tidak ada hemitoraks tertinggal, vokal fremitus kedua hemithoraks sama, krepitasi (-), nyeri tekan (-) Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis, tidak ada tanda radang : Ictus cordis teraba di sela iga V, 2 cm sebelah medial garis midklavikularis kiri

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : tampak buncit, tidak tampak tanda radang, linea nigra (+), striae alba (+), teraba supel, defans muskuler -/-, nyeri tekan -/-, nyeri lepas -/-, bising usus (+) 3 kali/menit.

Ekstermitas : akral hangat pada ujung- ujung jari tangan dan kaki, oedem tungkai +/+

2.

PEMERIKSAAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Pemeriksaan luar Inspeksi : tampak perut buncit Palpasi : Leopold 1 : TFU 32 cm, teraba bulat , lunak dan tidak melenting Leopold 2 : kiri : teraba bagian rata, keras seperti papan

kanan : teraba bagian kecil-kecil Leopold 3 : teraba bagian bulat, keras dan melenting Leopold 4 : bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul Kontraksi/ his (-), Auskultasi : Denyut jantung janin (-) tidak terdengar via doppler

Pemeriksaan dalam Vaginal Toucher: pembukaan 2 cm, portio tebal lunak, arah posterior, ketuban (+), kepala Hodge I. Taksiran berat janin : (32 cm 13) x 155 = 2945 gram Pelvik Score : - dilatasi serviks 1-2 cm (skor 1) - portio 31 50 % (skor 1) - kepala bayi - 3 (skor 0) - konsistensi serviks lunak (skor 2) - posisi posterior (skor 0) Total : 4 (<5)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan lab (19 Maret 2012) Hb Leukosit Trombosit Hematokrit GDS : 12,1 gr/dl : 12.500 /UL : 231.000 /UL : 36,6 % : 88 mg/dl

Pemeriksaan USG (19 Maret 2012)

Kesan: IUFD e.c Suspek Hidrops Fetalis

E. RESUME Ny. S, 31 tahun, datang dengan keluhan gerakan janin sudah tidak terasa sejak 4 hari SMRS. Pasien menyangkal adanya mules-mules, keluar lendir darah dan keluar air-air dari kemaluan. belum ada tanda-tanda mau melahirkan. Riwayat ANC di Puskesmas Lubuk Baja rutin satu kali per bulan. Riwayat menstruasi teratur, HPHT: 10-Juli-2011. Riwayat pernikahan: Menikah pertama kali pada tahun 2000. Riwayat kehamilan dan persalinan: G4P3A0H3. Kontrasepsi: Pernah KB suntik 3 bulan setelah nikah kemudian berhenti. Pada pemeriksaan fisik, TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/m, S: 36,8 0C Pada pemeriksaan obstetrik: TFU: 32 cm, dengan presentasi kepala, letak memanjang, punggung janin di bagian kiri ibu dan kepala belum masuk pintu atas panggul. Pada vaginal toucher didapatkan pembukaan 2 cm, portio tebal, lunak dan ketuban (+), kepala Hodge I. Pada pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan tanda-tanda proses infeksi pada ibu. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan IUFD e.c. suspek hidrops fetalis.

F. DIAGNOSIS G4P3A0 Hamil 36-37 minggu dengan IUFD, janin tunggal presentasi kepala, belum inpartu.

G. PENATALAKSANAAN Observasi kemajuan persalinan dan His Pematangan serviks pasang kateter Foley dan misoprostol 1 tablet pervaginam dan dilanjut dengan induksi persalinan Rencana partus pervaginam Terapi: - IVFD Dextrose 5% + syntocinon 10 IU drip 20 tetes/menit - ATP Dankos tab 3x1

H. PROGNOSIS Ibu Ad vitam: Bonam Ad functionam: Dubia ad Bonam Ad sanationam: Dubia ad bonam

Janin Ad vitam: Malam

8

I. FOLLOW UP 19-03-2012 (pukul 06.10 WIB) S: Kadang-kadang timbul mules, keluar darah dari kemaluan O: KU / Kes : baik / CM TD : 120/80 mmHg Status generalis Mata : konjungtiva pucat -/Thoraks: Cor: S1-S2 reguler, gallop (-) murmur (-) Pulmo: SN vesikuler, ronchi -/- wheezing -/Abdomen: buncit, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal Ekstremitas : akral hangat dan oedem di kedua ekstremitas bawah Status obstetrikus Abdomen: buncit, TFU: 32 cm Genital: lendir dan darah (+), jumlah sedikit Vaginal toucher : tidak dilakukan A: G4P3A0 Hamil 36-37 minggu dengan IUFD, janin tunggal presentasi kepala, belum inpartu. P: Observasi keadaan umum, tanda vital, kemajuan persalinan (pembukaan serviks dan penurunan kepala janin) Rencana partus pervaginam Induksi foley catheter Terapi : IVFD Dextrose 5% ditambah syntocinon 10 UI drip 20 tetes/menit ATP Dankos tab 3 x 1 Diet tinggi kalori dan protein (TKTP) N: 84 x/m RR: 22 x/m S : 36,7oC

20-03-2012 (pukul 06.40 WIB) S: Kadang-kadang mules, darah masih keluar dari kemaluan O: KU / Kes : baik / CM TD : 110/70 mmHg Status generalis Mata : konjungtiva pucat -/Thoraks: Cor: S1-S2 reguler, gallop (-) murmur (-) Pulmo: SN vesikuler, ronchi -/- wheezing -/Abdomen: buncit, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal Ekstremitas : akral hangat dan oedem di kedua ekstremitas bawah
9

N: 84 x/m RR: 20 x/m

S : 36,8oC

Status obstetrikus Abdomen: buncit, TFU: 32 cm Genital: lendir dan darah (+), jumlah sedikit A: G4P3A0 Hamil 36-37 minggu dengan IUFD, janin tunggal presentasi kepala, belum inpartu. P: Observasi keadaan umum, tanda vital, kemajuan persalinan (pembukaan serviks dan penurunan kepala janin) Terapi : IVFD Dextrose 5% ditambah syntocinon 10 UI drip 20 tetes/menit ATP Dankos tab 3 x 1 Diet tinggi kalori dan protein

21-03-2012 (pukul 06.30 WIB) S: Kadang-kadang rasa mual. O: KU / Kes : baik / CM TD : 110/70 mmHg Status generalis Mata : konjungtiva pucat -/Thoraks: Cor: S1-S2 reguler, gallop (-) murmur (-) Pulmo: SN vesikuler, ronchi -/- wheezing -/Abdomen: datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal Ekstremitas : akral hangat dan oedem di kedua ekstremitas bawah Status obstetrikus Abdomen: datar, TFU: dua jari di bawah pusat Mammae: ASI +/+ Genital: lokia (+), jumlah sedikit A: Nifas Hari ke-1, P4A0H3 post partum spontan IUFD P: Observasi keadaan umum, tanda vital Terapi oral : ATP Dankos tab 3 x 1 Amoxicillin kaplet 3 x 500mg Asam Mefenamat kaplet 3 x 1 Linoral tab 3 x 1 Diet TKTP, mobilisasi, perawatan payudara, perhatikan higiene vagina dan sekitarnya N: 84 x/m RR: 22 x/m S : 36,7oC

10

MASALAH PADA PASIEN Intrauterine Fetal Death (IUFD)

J. ANALISA KASUS Pada kasus ini Ny. S, 31 tahun dengan diagnosa kematian janin intrauterin atau Intra Uterine Fetal Death (IUFD). Dalam kasus ini, diagnosis Intra Uterine Fetal Death (IUFD) ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang disesuaikan dengan literatur.

Dari anamnesis, pasien ini melakukan pemeriksaan kehamilan (antenatal care) secara rutin kira-kira satu kali per bulan. Namun, pemeriksaan kehamilan ini tidak sesuai dengan prosedur frekuensi kunjungan antenatal care, yaitu : Usia kehamilan 28 minggu : 1x / 4 minggu 28 36 minggu 36 minggu persalinan : 1x / 2 minggu : 1x/ 1 minggu

Pasien dengan G4P3A0 Hamil 36-37 minggu dirujuk dari klinik dengan kecurigaan IUFD karena gerakan janin tidak dirasakan ibu 4 hari SMRS. Keadaan ini sesuai dengan salah satu dasar diagnosis IUFD yang bersifat subjektif. Pasien menyangkal merasa mules, keluar lendir darah dari kemaluannya, hal ini menjelaskan bahwa pada pasien ini belum ada tanda tanda inpartu. Tanda-tanda inpartu ialah mules-mules (his) yang teratur, bloody show (lendir darah), serta pembukaan dan penipisan serviks.

Pada pasien ini tidak ada riwayat trauma, riwayat penyakit sistemik, infeksi, dan alergi dalam kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol, merokok, dan minum obat- obatan lama. Pasien juga tidak memiliki binatang peliharaan. Usia kehamilan pada pasien ini sesuai dengan kehamilan 36-37 minggu berdasarkan hari pertama haid terakhir pasien.

Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, inspeksi menjelaskan tanda- tanda kehamilan pada pasien ini sesuai dengan masa kehamilan. Ukuran tinggi fundus uteri yang berkurang dari usia kehamilan tidak ditemukan dalam kasus ini mengingat kematian janin baru berlangsung 4 hari sebelum ke rumah sakit. Pada palpasi, gerak janin (-), dan pada

11

auskultasi dengan pemeriksaan Doppler tidak terdengar bunyi jantung janin, hal ini turut membuktikan adanya kematian janin intra uterin. Janin IUFD, letak memanjang dengan presentasi kepala, kepala janin di Hodge I.

Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan pemeriksaan darah dan urine dalam batas normal pada wanita dengan kehamilan. Pada pemeriksaan USG, didapatkan kesan janin IUFD, disertai dengan deskripsi yang menjadi dasar diagnosis IUFD, seperti tidak adanya gerakan janin dan DJJ (-), sehingga dapat ditegakkan diagnosis IUFD dengan pasti.

Penyebab IUFD bisa karena faktor maternal, fetal dan plasental. Namun, pada pasien ini faktor maternal dapat kita coba singkirkan, berdasarkan anamnesis pasien tidak ada riwayat penyakit seperti Diabetes Mellitus ataupun Hipertensi yang sering menyebabkan IUFD. Pada pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan alergi dalam kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol, merokok, dan minum obatobatan lama.

Faktor fetal belum dapat kita singkirkan karena sebaiknya dilakukan pemeriksaan autopsi apakah terdapat kelainan kongenital mayor pada janin. Pasien tidak memiliki binatang peliharaan, makan daging setengah matang, yang menurut literatur dapat menyebabkan infeksi toksoplasmosis pada janin. Anomali kromosom biasanya terjadi pada ibu dengan usia diatas 40 tahun, dan dibutuhkan analisa kromosom. Inkompatibilitas Rhesus juga sangat kecil kemungkinannya mengingat pasien dan suaminya dari suku yang sama.

Penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan literatur, yaitu dilakukan dengan penanganan aktif. Terminasi kehamilan segera pada pasien ini dipilih melalui induksi persalinan pervaginam. Penanganan secara aktif pada pasien ini juga sudah sesuai dengan prosedur yang seharusnya. Komplikasi IUFD lebih dari 6 minggu akan mengakibatkan gangguan pembekuan darah, infeksi dan berbagai komplikasi yang membahayakan nyawa ibu. Pasien datang dengan keadaan belum inpartu dan servik belum matang, maka dilakukan induksi pesalinan dengan pematangan serviks.

Tindakan induksi pada pasien pertama-tama menggunakan folley catheter no. 24 yang diisi 60 cc dimasukan kedalam ostium eksterna uteri melalui kanalis servikalis dan ostium interna uteri. Hal ini diharapkan akan merangsang pematangan serviks ditandai dengan
12

terlepasnya catheter yang dipasang. Penggunaan cara mekanik ini menurut pustaka menunjukkan angka keberhasilan yang signifikan dalam tindakan awal untuk pematangan servik. Dengan menggunakan mekanisma pemisahan membran ketuban dari desidua diharapkan akan terjadinya pelepasan prostaglandin yang nantinya akan melunakkan servik.

Pada pasien ini terlepasnya folley catheter dengan sendirinya dan diteruskan proses induksi dengan misoprostol. Tindakan induksi dengan penggunakan prostaglandin sintetis ini menurut kepustakaan sangat efektif dalam memacu pematangan servik dan menginduksi persalinan. ACOG sendiri merekomendasikan penggunaan misoprostol intravaginal pada dosis 25 mikrogram atau tablet (100 mg). Aplikasi ini dapat menekan kebutuhan

oksitosin, mencapai persalinan pervaginam lebih cepat dalam waktu 24 jam setelah induksi dan menekan interval induksi persalinan.

Seterusnya pasien ini dilakukan amniotomi setelah adanya kenaikan pembukaan servik dengan misoprostol. Hasil amniotomi didapatkan ketuban keruh. Selain induksi, augmentasi juga diaplikasikan pada pasien ini. Augmentasi diberikan dengan harapan akan terbentuknya HIS yang adekuat. Diberikan drip syntosinon 10 IU dalam satu kolf Dextrose 5% sebanyak 20 tetes / menit. Tujuan dari pemberian ini adalah untuk mempengaruhi aktivitas uterus yang cukup untuk memicu perubahan servikal dan penurunan janin dan menghindari hiperstimulasi uterus dan status gawat janin. Setelah pembukaan lengkap dan ibu sudah menunjukkan tanda tanda persalinan kala II. Diakukan pimpinan persalinan kala II, akhirnya pasien selamat melahirkan secara pervaginam tanggal 21 Maret 2012 jam 0408. Bayi lahir spontan LBK. Bayi lahir dengan berat badan 2600 g, panjang badan 43 cm, anus (+), jantina perempuan, APGAR skor 0/0, didapatkan maserasi grade II yang menunjukkan bahwa waktu kematian antara 2 -7 hari, ditandai dengan adanya bullae pada kulit bayi dan mulai mengelupas pada pemeriksaan luar. Tali pusat besar menebal dan pendek, plasenta berat 1,5 kg, lahir kesan tidak lengkap (hancur). Kontraksi uterus baik, perdarahan dalam batas normal.Penyebab kematian pada janin dalam kasus ini, kemungkinan besar akibat dari faktor janin, yaitu hidrops fetalis yaitu karena terjadi pengumpulan cairan abnormal pada rongga tubuh janin.

Edukasi pada pasien ini ialah penjelasan mengenai pentingnya pemeriksaan kehamilan yang lebih baik dan teratur apabila berniat untuk memiliki anak lagi. Memberikan
13

dukungan psikologis agar pasien tidak terganggu akibat kematian janin yang dialaminya saat ini, dan menyarankan kepada keluarga pasien untuk memberikan dukungan yang besar untuk ibu. Menjelaskan pentingnya keluarga berencana agar kehamilan resiko tinggi dapat dihindari.

14

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I.

DEFINISI WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist (1995) menyatakan

Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ialah kematian pada fetus dengan berat lahir 500 gram atau lebih.1,2,3 Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal death dibagi menjadi1,2,3 : Early Fetal Death 20 minggu. Intermediate Fetal Death: kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 2027 minggu. Late Fetal Death minggu. : kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28 : kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari

II.

EPIDEMIOLOGI Angka kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada

survei yang menyeluruh. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral hospital, sehingga belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan. Angka kematian perinatal di RSUP Fatmawati pada tahun 2007 ialah 63,98 per 1000 kelahiran hidup. 1 III. ETIOLOGI1,2,3 Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial, yaitu : 1. Faktor Fetal (25 40%) Anomali kromosom Defek kelahiran non-kromosom Non imun hidrops Infeksi ( virus, bakteri, protozoa )

2.

Faktor Plasenta (25- 35%) Abruptio plasenta Perdarahan Feto-maternal

15

Cord accident Insufisiensi plasenta Asfiksia Intrapartum Plasenta previa Twin-to-twin transfusion Chorioamnionitis

3.

Faktor Maternal (5-10%) Antibodi Fosfolipid Diabetes Mellitus Hipertensi Trauma Persalinan abnormal Sepsis Asidosis Hipoksia Ruptur uteri Kehamilan Post Term Obat-obatan

4.

Idiopatik (25 35%)

IV.

PATOFISIOLOGI

A.

FAKTOR FETAL 25 40% dari bayi dengan lahir mati ( stillbirths ) diakibatkan oleh faktor fetal. Salah

satu faktor yang biasanya mengakibatkan kematian janin ialah malformasi kongenital mayor. Insidensi infeksi janin intra uterin juga sering menyebabkan kematian pada janin, infeksi Rubella, CMV (CytoMegaloVirus, Parvovirus B-19, varicella dan listeriosis. 1,2,3

B.

FAKTOR PLASENTAL Penyebab kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas pada plasenta, tali pusat

dan membran plasenta

16

1.

Plasenta ; Pada kehamilan, janin yang normal mendapatkan sirkulasi dari pembuluh darah umbilikal dengan jumlah 350 400 ml/menit.2,3

2.

Tali Pusat ; terdiri dari 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis allantois dan mesoderm primer. Panjang tali pusat normal ialah 50 60 cm dengan diameter 12 mm. Hal ini berkaitan dengan aktivitas janin di dalam dua trimeter pertama.

Tali pusat abnormal, Tali pusat panjang : > 100 cm Tali pusat pendek : < 30 cm Kelainan kelainan pada tali pusat, yaitu ; 1,2,3,4,5 Prolapsus Tali Pusat Insidens 0,2 0,6 %, 4 6 % dengan panjang tali pusat > 80 cm. Hampir 50 % terjadi pada Kala II Tali pusat yang pendek Panjang tali pusat < 30 cm. Loops of the Umbilical Cord ( Lilitan Tali Pusat ) Insidens 24, 6 % (21 %: 1 lilitan;2,5 % ;2 lilitan, 0,2 % >3 lilitan ) Satu atau dua lilitan tali pusat pada leher bayi tidak menyebabkan angka kesakitan dan kematian janin meningkat. Knots in the Umbilical Cord ( Simpul ) Ada dua klasifikasi jenis simpul, yaitu: true knots dan false knots 2 Insidens 0,3 2,1 %, disertai dengan kematian antepartum. Tidak berkaitan dengan abnormalitas neurologik.4 Simpul nyata ( true knots ) sulit ditemukan pada saat antenatal care. Simpul ini dapat terbentk akibat torsi / putaran pada tali pusat yang membentuk suatu lengkungan dimana janin dapat terperangkap didalamnya, membentuk simpul.5 Single Artery Adanya aplasia atau atrofi dari satu pembuluh darah arteri umbilikalis. Insidens 1 dari 500 persalinan. Primipara memiliki resiko yang sama dengan multipara, namun kecenderungan pada ras kulit hitam lebih besar dibandingkan dengan ras kulit putih.

C.

FAKTOR MATERNAL Hipertensi dan Diabetes Mellitus adalah dua penyakit ibu yang sering menyebabkan

kematian janin intra uterin. 1,2,3

17

V.

MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS IUFD1,3,5 Anamnesis : Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya. Pemeriksaan Fisik : Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia kehamilannya. Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada ibu yang kurus. Palpasi : Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid. Tidak teraba gerakan-gerakan janin. Auskultasi: Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia kehamilan 10-12 minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler merupakan bukti kematian janin yang kuat.

Pemeriksaan Penunjang : - USG (Ultrasonografi) a) Tidak adanya pergerakan janin (termasuk denyut jantung) yang diukur selama periode observasi 10 menit dengan USG, merupakan bukti kuat adanya kematian janin. b) Lama-kelamaan akan terjadi oligohidramnion dan kolaps tulang-tulang tengkorak akan tampak. - Foto Rontgen Abdomen a) Spaldings Sign, yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang tengkorak, yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan melemahnya struktur ligamentosa yang membentuk tengkorak. Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah kematian. Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup. b) Hiperrefleksi dari tulang belakang c) Bayangan tulang-tulang iga bertumpuk-tumpuk, dimana tidak dapat lagi ditemukan bentuk simetris torak. d) Roberts sign, dimana didapatkan gambaran gas dalam ruang jantung dan pembuluh darah.

18

Pemeriksaan Hematologi : Pemeriksaan ABO dan Rh, VDRL, gula darah post prandial, HBA1C, ureum, kratinin, profil tiroid, skrining TORCH, anti koagulan Lupus, anticardiolipin antibody.

Pemeriksaan Urine : Pemeriksaan ini dilakukan untuk mencari sedimen dan sel-sel pus. Pemeriksaan Autopsi : Langsung pada plasenta, tali pusat termasuk autopsi bayi dapat memberi petunjuk pasti sebab kematian janin.

PROTOKOL INVESTIGASI PADA IUFD2 Bertujuan untuk : 1. Memastikan diagnosis IUFD secara sonografi atau radiologi 2. Memeriksa kadar fibrinogen darah dan masa tromboplastin parsial secara periodik, terutama bila janin dipertahankan dalam kandungan > 2 minggu. 3. Mencari penyebab kematian janin.

Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan Hollier (1997) 1:

1. Deskripsi bayi malformasi bercak/ noda warna kulit pucat, pletorik derajat maserasi

2. Tali pusat prolaps pembengkakan - leher, lengan, kaki hematoma atau striktur jumlah pembuluh darah panjang tali pusat warna mekoneum, darah konsistensi volume
19

3. Cairan Amnion

4. Plasenta berat plasenta bekuan darah dan perlengketan malformasi struktur sirkumvalata, lobus aksesorius edema perubahan hidropik

5. Membran amnion bercak/noda ketebalan

Grade Maserasi pada IUFD : Grade 0 (durasi < 8 jam) : kulit kemerahan setengah matang. Grade I (durasi > 8 jam) : kulit terdapat bulla dan mulai mengelupas. Grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di rongga toraks dan abdomen Grade III (durasi >8 hari) :hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi. PENATALAKSANAAN IUFD 2,3,5 Pasien dan keluarganya memiliki kemungkinan besar terganggu secara psikis, tetapi mereka harus diyakinkan tentang amannya persalinan spontan. Pada kebanyakan IUFD (80%) pasien akan melahirkan secara spontan dalam waktu 2 minggu setelah janin mati. Pasien dapat tinggal di rumah selama 2 minggu pertama tetapi dengan saran untuk datang ke rumah sakit untuk bersalin. Bila persalinan spontan tidak terjadi dalam waktu 2 minggu, pasien harus dirawat untuk menilai kadar fibrinogennya setiap minggu, atau dua kali seminggu. Kadar fibrinogen serum yang menurun mencapai 150 mg% harus ditangani dengan pemberian heparin terkontrol.

VI.

TINDAKAN : Indikasi dilakukan tindakan : Gangguan psikologis dari pasien Terdapat tanda-tanda dan gejala infeksi uterus Kadar fibrinogen yang menurun, kadar fibrinogen harus dinaikkan melebihi kadar kritis sebelum dilakukan tindakan.

20

Adanya tendensi persalinan spontan akan terjadi lebih dari 2 minggu.

METODE-METODE TERMINASI Terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi, yaitu : Infus Oksitosin Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah terjadi pematangan serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% melalui tetesan infus intravena. Dua botol infus dapat diberikan dalam waktu yang bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal, pemberian dilakukan dengan dosis oksitosin dinaikkan pada hari berikutnya. Infus dimulai dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% dengan kecepatan 30 tetes per menit. Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama, dosis dinaikkan menjadi 40 unit. Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi harus dipikirkan, oleh karena itu tidak boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu yang sama. Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat menurunkan resiko tersebut. Apabila uterus masih refrakter, langkah yang dapat diulang setelah pemberian prostaglandin per vaginam. Kemungkinan terdapat kehamilan sekunder harus disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal menginduksi persalinan.

Prostaglandin Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah forniks posterior sangat

efektif untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum matang. Pemberian dapat diulang setelah 6-8 jam. Langkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian oksitosin.

Operasi Sectio Caesaria (SC) Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus yang dinilai dengan plasenta praevia, bekas SC ( dua atau lebih) dan letak lintang.

21

SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD2 Non-Interferensi 2 minggu

Kasus refrakter atau kasus dimana terminasi kehamilan diindikasikan Psikologis Infeksi Penurunan kadar fibrinogen Retensi janin lebih dari 2 minggu

Partus Spontan dalam 2 minggu (80%)

Rawat di RS, Induksi persalinan

Servik matang

Servik belum matang

Infus Oksitosin

Prostaglandin gel Diulang setelah 6-8 jam

Gagal

gagal

Oksitosin diulang dengan Ditambah Prostaglandin/vaginam

Ditambah dengan infus Oksitosin

22

VII.

KOMPLIKASI2,3

1. Gangguan psikologis 2. Infeksi, selagi ketuban masih intak kemungkinan untuk terjadinya infeksi sangat kecil, namun bila ketuban sudah pecah infeksi dapat terjadi terutama oleh mikroorganisme pembentuk gas seperti Cl.welchii. 3. Kelainan pembekuan darah, bila janin mati dipertahankan melebihi 4 minggu, dapat terjadi defibrinasi akibat silent Dissaminated Intravascular Coagulopathy (DIC). Walaupun terjadinya terutama pada janin mati akibat inkompatibilitas Rh yang tetap dipertahankan, kemungkinan kelainan ini terjadi pada kasus lainnya harus dipikirkan. Kelainan ini terjadi akibat penyerapan bertahap dari tromboplastin yang dilepaskan dari plasenta dan desidua yang mati ke dalam sirkulasi maternal. 4. Selama persalinan dapat terjadi inersia uteri, retensio plasenta dan perdarahan post partum. VIII. PENCEGAHAN 2,4 Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care yang baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman beralkohol atau penggunaan obat-obatan. Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan non-stress test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila terjadi gawat janin.

PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN 1,2,3,4,6 Tujuannya untuk deteksi dini ada tidaknya faktor-faktor penyebab kematian janin. Misalnya hipoksia, asfiksia, gangguan pertumbuhan, cacat bawaan dan infeksi.

CARA-CARA PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN : 1. Perkiraan pertumbuhan janin dari tinggi fundus uteri terhadap usia kehamilan Diukur dengan keadaan pasien terlentang, pada keadaan uterus tidak berkontraksi, dari tepi atas simfisis sampai fundus, dengan idealnya vesica urinaria dan rectum yang kosong. Jika tinggi fundus lebih daripada kalibrasi usia kehamilan, pikirkan kemungkinan kehamilan multiple, tumor, hidrosefalus, bayi besar, hidramnion. Sebaliknya jika tinggi
23

fundus kurang dari kalibrasi usia kehamilan, pikirkan oligohidramnion, pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah, dsb. Dapat pula digunakan taksiran berat janin dengan rumus Johnson Tossec.

2. Auskultasi denyut jantung janin Dengan alat Laennec, Dopller atau CTG. Ideal perhitungan I menit penuh. Jika dengan CTG direkan untuk 10 menit. Normal frekuensi denyut 120-160 kali per menit, meningkat pada saat kontraksi.

3. Pemantauan aktifitas atau gerakan janin. Dapat secara subjektif (ditanyakan kepada ibu) atau objektif (dengan cara palpasi atau USG). Terdapat dua metode penghitungan gerakan janin : Cardif count 10 formula2 Pasien mulai menghitung gerakan janin sejak jam 9 pagi. Penghitungan dihentikan setelah gerakan janin mencapai 10 kali. Ibu disarankan untuk segera pergi ke dokter bila terdapat kurang dari 10 gerakan dalam kurun waktu 12 jam selama 2 hari berturut-turut, atau tidak dirasakan gerakan janin sama sekali selama kurun waktu 12 jam dalam 1 hari. Daily Fetal Movement Count ( DFMC ) 2 Normalnya terdapat 3 gerakan janin dalam 1 jam, masing-masing pada pagi, siang dan malam hari. Total penghitungan tersebut dikalikan 4, sehingga terdapat penghitungan gerakan janin selama 12 jam. Bila terdapat penurunan kurang dari 10 gerakan dalam 12 jam, hal ini menandakan adanya penurunan fungsi plasenta. Dalam kehidupan janin intrauterin, sebagian besar oksigen hanya dibutuhkan oleh otak dan jantung (refleks redistribusi). Jika janin tidak bergerak pikirkan kemungkinan diagnosis banding tidur atau hipoksia.

4. Pengamatan mekoneum dan cairan ketuban Caranya dengan amniocentesis atau amnioskopi. Pada keadaan normal otot sfingter ani janin berkontraksi, sehingga mekoneum tidak keluar dan bercampur air ketuban, sehingga air ketuban tetap jernih. Pada hipoksia akut terjadi hiperperistaltik otot-otot tubuh janin, dan relaksasi sfingter ani sehingga mekoneum keluar dan menyebabkan air ketuban berwarna

24

kehijauan. Pada infeksi, terjadi koloni kuman pada selaput dan cairan ketuban (korioamnionitis) sehingga ketuban juga akan berwarna kehijauan dan keruh. Pemeriksaan rasio lecithin/sphyngomyelin (L/S ratio) pada cairan ketuban digunakan untuk menilai prediksi pematangan paru janin (pembentukan surfaktan).

5. Pengamatan hormone yang diproduksi oleh plasenta Estriol dan Human Placental Lactogen (HPL) adalah hormon plasenta spesifik yang diperiksa pada darah ibu untuk menilai fungsi plasenta. Jika abnormal berarti terjadi gangguan fungsi plasenta dan berakibat resiko pertumbuhan janin terhambat sampai kematian janin.

6. Pemeriksaan darah dan analisis gas darah janin Pengambilan sample darah bias dari tali pusat (umbilical cord blood sampling) atau dari kulit kepala janin (fetal scalp blood sampling). Pada janin dengan hipoksia terjadi asidosis.

7. Ultrasonografi (USG) Dapat digunakan untuk menilai : Kantong gestasi : jumlah, ukuran, lokasi, bentuk, keadaan. Janin : hidup/mati, presentasi, pertumbuhan, kelainan bawaan, perkiraan usia gestasi melaui biometri janin (CRL-Crown Rump length, BPD-Biparietal Diameter, AC-Abdominal Circumference, FL-Femur Length). Tali pusat : jumlah pembuluh darah, sirkulasi (dengan dopller dapat menilai FDJP (Fungsi Dinamik Janin Plasenta), SDAU (sirkulasi Darah Arteri Umbilikalis) Membran dan cairan amnion : keadaan dan jumlah. Plasenta : lokasi, jumlah, ukuran, maturasi dan insersi. Keadaan patologis : kehamilan ektopik, mola hidatidosa, tumor, inkompetensia serviks, dsb. Dapat juga digunakan untuk membantu tindakan khusus : amniocentesis, fetoskopi, tranfusi intrauterin, biopsi vili korialis

25

TES FUNGSI DINAMIK JANIN PLASENTA (FDJP) 6

Skor Reaktivitas DJJ Akselerasi-Stimulasi Rasio SDAU Gerak nafas-Stimulasi Indeks Cairan Amnion

2 2 2 <3 2 episode 10 cm

0 <2 <2 3 <2 episode <10 cm

Kurangi 2 nilai pada PJT dan Deselerasi Fungsi Dinamik Janin Plasenta <5 5 Seksio Sesarea Usia Gestasi <35 minggu 35 minggu ulang FDJP dalam 2 minggu induksi persalinan

8. Cardiotokografi (CTG) Menggunakan dua elektroda yang dipasang pada fundus ( untuk menilai aktivitas uterus) dan pada lokasi punctum maximum denyut jantung janin pada perut ibu. Dapat pula digunakan untuk menilai hubungan antara denyut jantung dan tekanan intrauterin. CTG bisa digunakan untuk menilai fungsi kompensasi jantung janin terhadap stress fisologik, dengan cara Non Stress Test (NST) dan Oxytocyn Challenge Test (OCT).

26

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN Pada pasien ini ditegakkan diagnosis kematian janin intra uterin ( IUFD ) berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pengetahuan ibu mengenai pemeriksaan Ante Natal Care yang teratur dan efektif sangat dibutuhkan untuk mengetahui kesejahteraan janin untuk mendeteksi penurunan kesejahteraan janin dan komplikasi pada ibu dapat dihindari. Penatalaksanaan IUFD dibagi menjadi penanganan ekspektatif dan aktif. Penanganan aktif lebih baik untuk mencegah komplikasi lebih lanjut pada ibu dan mengurangi gangguan psikologis keluarga, terutama ibu. Dukungan moral/psikologis dari pihak dokter dan keluarga sangat berperan penting pada kasus IUFD. Pada kasus ini, kemungkinan penyebab IUFD ialah adanya abnormalitas dari janin, yaitu hidrops fetalis. Namun, penyebab pasti hanya dapat ditegakkan bila pada bayi yang dilahirkan dilakukan autopsi.

SARAN Pemeriksaan Laboratorium TORCH dan Antifosfolipid yang merupakan faktor resiko IUFD sebaiknya dilakukan sebelum kehamilan. Penyuluhan bagi para ibu dengan kehamilan untuk melakukan Ante Natal Care secara teratur di RS atau Bidan. Pemeriksaan USG minimal 3x selama kehamilan, 1x pada setiap trimester untuk mendeteksi dini adanya kelainan pada kehamilannya dan untuk pemantauan kesejahteraan janin. Penyuluhan pada para ibu dengan kehamilan untuk dapat melakukan pemantauan kesejahteraan janinnya sendiri dengan cara yang sederhana, misalnya menghitung gerakan janin dengan cara Cardif count, sehingga bila terjadi penurunan kesejahteraan janin dapat di deteksi dini. Pada kasus kematian janin intra uterin dapat ditentukan sebab kematian dengan pemeriksaan autopsi, dengan syarat persetujuan dari pihak keluarga.

27

BAB V DAFTAR PUSTAKA

1. Winknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi III,cetakan lima. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 1999. 357-8, 785-790.
st

2. Cunningham, FG. Williams Obstetrics 21 1078, 1390-94, 1475-77

Edition. McGraw Hill.USA. 1073-

3. De Cherney, Alan. Nathan,Lauren. Current. Obstetry & Gynecology.LANGE. Diagnosis and Treatment. Page 173-4, 201

4. Scott, James. Disaia, Philip. Hammond, B. charles, Danforth Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Cetakan pertama, Jakarta ; Widya Medika, 2002.

5. Ultrasonography in Obstetry and Gynecology. Fifth Edition. Saunders Elsevier. Page 747.

6. http://www.geocities.com. Gulardi.1999

Pemantauan

Janin.

Handaya,

Bambang,

Prof.

28

LAPORAN KASUS

KEMATIAN JANIN INTRAUTERIN

Pembimbing: dr. Juliansyah Badar, Sp.OG

Disusun oleh: Mohd Syahmi bin Ahmad Nadzer 030.06.317

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RS Otorita Batam Periode 5 Maret 2012 - 12 Mei 2012 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta, 2012
29

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmatNya, penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Kematian Janin Intrauterin ini dapat diselesaikan sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RS Otorita Batam. Pada kesempatan ini saya ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada Dr. Juliansyah Badar, Sp.OG atas segenap waktu, tenaga, dan pikiran yang telah diberikan selama proses pembuatan referat. Seiring dengan perkembangan zaman, banyak sekali perubahan di bidang pengetahuan medis yang mengarah kepada kemajuan dan perbaikan kualitas kesehatan, banyak data dan fakta yang signifikan perlu diketahui terutama oleh tenaga medis untuk menegakkan diagnosa dengan baik. Sebagai tenaga medis yang berkualitas, diperlukan pengetahuan yang cukup agar dapat memberikan penanganan yang tepat. Untuk itu melalui referat ini penulis mencoba untuk sedikit menjabarkan mengenai Kematian Janin Intrauterin. Akhir kata, penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu segala kritik dan saran yang membangun akan sangat diharapkan demi penyempurnaannya. Semoga referat ini dapat memberikan pemahaman baru bagi mahasiswa kedokteran yang sedang mendalami Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan pada khususnya.

Wassalamualaikum Wr. Wb. Batam, 13 April 2012

30

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I. BAB II. PENDAHULUAN ILUSTRASI KASUS

i ii 1

A. IDENTITAS B.ANAMNESIS C.PEMERIKSAAN FISIK D.PEMERIKSAAN PENUNJANG E. RESUME F.DIAGNOSIS G.PENATALAKSANAAN H.PROGNOSIS I.FOLLOW UP J.ANALISA KASUS BAB III I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. BAB IV BAB V TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI EPIDEMIOLOGI ETIOLOGI PATOFISIOLOGI MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS IUFD PENATALAKSANAAN IUFD KOMPLIKASI PENCEGAHAN KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA

2 3 4 6 7 8 8 8 9 11

15 15 15 16 18 20 23 23 27 28

31