Kasus I (osteosarkoma)

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Tumor (berasal dari bahasa Latin, secara harafiah berarti "bengkak, pembengkakan"), merupakan salah satu dari lima karakteristik inflamasi (respon pertama sistem kekebalan tubuh terhadap infeksi atau iritasi). Saat ini, istilah tumor sering digunakan untuk menggambarkan pertumbuhan jaringan biologis yang tidak normal. Tumor disebabkan oleh mutasi yang terjadi dalam DNA sel. Agar tumor dapat muncul dibutuhkan kombinasi lebih dari satu mutasi yang mengaktifkan oncogen (gen yang termodifikasi sehingga meningkatkan keganasan sel tumor) atau menekan gen penahan tumor. Perlu diketahui bahwa sel sendiri memiliki mekanisme untuk memperbaiki DNA dan juga mekanisme lain yang dapat menyebabkan sel tersebut menghancurkan dirinya melalui apoptosis (jika DNA rusak terlalu parah). Usia diketahui pula berpengaruh dalam mutasi DNA sel. Semakin tua usia seseorang, semakin banyak pula mutasi yang mungkin terjadi dalam DNA sel orang tersebut. Tumor dibagi menjadi 2 yaitu tumor jinak dan tumor ganas yang biasa disebut kanker. Perbedaan tumor jinak dan tumor ganas dilihat dari

pertumbuhannya (tumor ganas pertumbuhannya cepat sedangkan tumor jinak pertumbuhannya lambat), metastase ke tempat lain (tumor ganas dapat bermetastase ke tempat yang jauh sedangkan tumor jinak tidak bermetastase), dan batas (tumor ganas tidak berbatas jelas sedangkan tumor jinak berbatas tegas). Osteosarkoma merupakan salah satu tumor ganas yang menyerang tulang. Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) merupakan tulang primer maligna yang paling sering dan paling fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru. Tumor ini menyebabkan mortalitas tinggi karena

Kasus I (osteosarkoma)

sarkoma sering sudah menyebar ke paru ketika pasien pertama kali berobat. Tempat-tempat yang paling sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal dan humerus proksimal. Tempat yang paling jarang adalah pelvis, kolumna, vertebra, mandibula, klavikula, skapula, atau tulangtulang pada tangan dan kaki. Lebih dari 50% kasus terjadi pada daerah lutut dan lebih sering terjadi pada pria dengan rentang usian 15-25 tahun. 1.2 Tujuan

1) Mahasiswa mengetahui konsep umum Tumor 2) Mahasiswa mengetahui gejala-gejala dari Tumor 3) Mahasiswa mengetahui asuhan keperawatan terhadap penderita 4) Mahasiswa mampu memberikan tindakan keperawatan dengan tepat

1.3

Metode

1) Studi pustaka 2) Mencari informasi melalui media elektronik 3) Diskusi kelompok

Kasus I (osteosarkoma)

BAB II SEVEN JUMP

Kasus I Tn.A (25 tahun) datang ke Rumah Sakit karena tiba-tiba terdapat benjolan di tungkai kanannya, terasa panas dan nyeri. Kemudian klien ke Rumah Sakit, kemudian dilakukan biopsi pada benjolan di kaki kanannya dengan hasil stage 2B dan sekarang klien dirawat di ruang ortopedi dengan keluhan tungakai bawah kanannya mengalami pembengkakan. Klien mengatakan nyerinya dirasakan terusmenerus pada skala 9 (0-10). Dari pemeriksaan fisik didapatkan massa sebesar bola tenis di tungkai kanan, kemerahan dan terdapat luka yang mengeluarkan cairan terus-menerus. Klien juga mengeluh akhir-akhir ini merasa lemas dan berat badan menurun drastis juga tidak nafsu makan. Pada pemeriksaan rontgen tampak sunburst pada OS Fibula. Klien mengatakan sangat sedih dengan kondisi tubuhnya dan sering merasa tidak bertanggung jawab sebagai seorang Bapak yang baru saja dikaruniai seorang anak. Akibat sakit klien tidak bekerja dan isterinyalah yang mencari kerja,

Step 1 1. Stage 2B : Stadium Osteokarsinoma dilihat dari TNM, yaitu T1 (tumor kurang dari 5 cm), N0 (tidak ada metastase ke KGB), M0 (tidak ditemukan metastase jauh). 2. OS Fibula : Tulang betis. 3. Sunburst : Gambaran radiologis tulang pada osteosarkoma seperti pecahan sinar matahari.

Step 2 1. Apakah komplikasi dari Osteosarkoma ?

Kasus I (osteosarkoma)

2. Mengapa terjadi benjolan dan bagaimana karakteristiknya? 3. Apakah benjolan dapat bermetastase? Cairan apa yang keluar dari luka? 4. Apakah intervensi untuk perubahan peran klien (Gg. Psikologis)? 5. Mengapa berat badan klien menurun dan klien lemas? 6. Apakah lukanya sudah bermetastase ke kulit? 7. Mengapa sakitnya terus-menerus? 8. Apakah etiologi dan faktor risiko penyakit ini? 9. Apa pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini? 10. Apakah penatalaksanaan untuk penyakit ini? 11. Apakah imobilisasi yang digunakan untuk penyakit ini? 12. Apakah penyakitnya sudah menyebar ke sistemik atau masih lokal? 13. Apakah diagnosa medis penyakit ini? 14. Keriteria skala nyeri? 15. Apakah mungkin timbul diagnosa keperawatan gg.nutrisi? 16. Apa penyebab terjadinya luka? 17. Apa saja stage dari penyakit ini? 18. Mungkinkan terjadi osteoporosis? 19. Bagaimana epidemiologi dari penyakit ini? 20. Apakah dapat terjadi deformitas? 21. Apakah penyakit ini bisa disembuhkan? Perlukah amputasi dilakukan? 22. Dapatkah terjadi atrofi atau distrofi? Mengapa? 23. Apakah manifestasi klinik penyakit ini? 24. Adakah hubungannya dengan riwayat kesehatan dan riwayat keluarga? 25. Bagaimana penanganan awal penyakit ini? 26. Mungkinkah terjadi resiko kekuarangan cairan? 27. Bagaimana patof penyakit ini? 28. Asuhan Keperawatan untuk kasus ini?

Step 3 1. Terlampir pd Bab III.

Kasus I (osteosarkoma)

2. Pertumbuhan sel abnormal dan sifat nitrogen trap tumor membuat nutrisi diambil oleh tumor sehingga terjadi benjolan dengan konsistensi keras, tidak berbatas tegas, dan sakit bila ditekan. 3. Benjolan itu merupakan sel abnormal dari tumor dan tumor ganas dapat bermetastase ke tempat lain. Cairan yang keluar dari luka tadinya cairan bening akibat inflamasi bening dan tidak berbau, tapi bila terinvasi mikroorganisme bisa timbul pus. 4. Terlampir pd Bab III. 5. Invasi jaringan lunak membuat terjadi inflamasi yang merangsang pengeluaran neurotransmitter nyeri (histamin, bradikinin) dan

merangsang aktivasi saraf simpatis yang membuat persitaltik usus menurun sehingga terjadi distensi lambung mengakibatkan sensasi kenyang, timbul anorexia dan berat badan pun menurun, energi menurun akhirnya klien lemas. 6. Belum. 7. Tumor yang semakin besar menekan jaringan sekitarnya menyebabkan terjadi proses inflamasi dalam tubuh yang mengakibatkan nyeri. 8. Terlampir pd Bab III. 9. Terlampir Bab III. 10. Terlampir pd Bab III. 11. Istirahat dan dressing. 12. Masih lokal. 13. Osteosarkoma. 14. Terlampir pd Bab III. 15. Mungkin, tapi karena data belum jelas jadi tidak bisa dipakai. 16. Luka karena penekanan tumor yang membesar. 17. Terlampir pd Bab III 18. Tidak, Ca meningkat pada osteosarkoma. 19. Terlampir pd Bab III. 20. Mungkin terjadi, besarnya tumor dapat menekan jaringan sekitar sehingga membuat perubahan pada tulang.

Kasus I (osteosarkoma)

21. Bisa dengan kemoterapi dan radioterapi, langkah terakhir adalah operasi. 22. Bisa, pertumbuhan sel abnormal dapat mengganggu otot. 23. Terlampir pd Bab III. 24. Iya, osteosarkoma dapat terjadi karena genetik dan penyakit sebelumnya. 25. Terlampir pd Bab III. 26. Mungkin bisa, tapi karena data tidak menunjang jadi tidak dimasukkan pada diagnosa keperawatan dalam kasus ini. 27. Terlampir pd Bab III. 28. Terlampir pd Bab III.

Step 4/ Mind map Definisi, etiologi, faktor risiko, epidemiologi

Patofisiologis Asuhan Keperawatan Penatalaksanaan Osteosarkoma

Klasifikasi Stadium

Manifestasi Klinis medis-nonmedis Komplikasi Pemeriksaan Fisik-Diagnostik

Step 5/ LO 1. Perbedaan kanker dan tumor. 2. Klasifikasi kanker dan tumor. 3. Skala nyeri. 4. Penyebab nyeri. 5. Kemoterapi. 6. ROM

Kasus I (osteosarkoma)

BAB III PEMBAHASAN A. Konsep Penyakit 1. Pengertian Osteosarcoma adalah suatu kanker tulang yang tumbuh dari sel tulang di tulang yang masih dalam masa pertumbuhan. Pada umumnya kanker (tumor ganas) ini tumbuh pada tungkai di sekitar sendi atau di lengan pada usia belasan tahun. Osteosarcoma termasuk tumor ganas yang agresif, terutama ditemukan pada masa remaja. Keganasan sel pada mulanya berawal pada sumsum tulang dari jaringan sel tulang ( sarcoma ) hingga sel-sel tulang pada nodul-nodul limfe, ginjal, dan hati yang mengakibatkan adanya pengaruh aktivitas hamateotik sum-sum tulang sehingga sel-sel plasma yang belum matang terus membelah dan terjadi penambahan jumlah sel yang tidak terkontrol lagi. Tanda fisik terdapat benjolan pada daerah dekat sendi yang sering kali sangat besar, nyeri saat ditekan dan tampak pelebaran pembuluh darah pada kulit di

permukaannya. Tidak jarang pula menimbulkan efusi pada sendi yang berdekatan. Osteosarkoma (Sarkoma Osteogenik) adalah tumor tulang ganas yang paling sering ditemukan pada umur 15 tahun. Osteosarkoma cenderung tumbuh di tulang paha (ujung bawah), tulang lengan atas (ujung atas) dan tulang kering (ujung atas). Ujung tulang-tulang tersebut merupakandaerah dimana terjadi perubahan dan kecepatan pertumbuhan yang terbesar. Gejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri, pembengkakan dan pergerakan yang terbatas. Pembengkakan pada tumor mungkin teraba hangat dan agak memerah. Tanda awal dari penyakit ini bisa merupakan patah tulang karena tumor bisa menyebabkan tulang menjadi lemah. Patah tulang di tempat tumbuhnya tumor disebut fraktur patologis dan seringkali terjadi setelah suatu gerakan rutin

Kasus I (osteosarkoma)

2. Etiologi Osteosarcoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor predisposisi sebagai penyebab osteosarcoma. Adapun faktor predisposisi yang dapat menyebabkan osteosarcoma antara lain :

1. Trauma Osteosarcoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah terjadinya injuri. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan osteosarcoma. 2. Ekstrinsik karsinogenik Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya osteosarcoma ini. Salah satu contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal, fibrous displasia, setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarcoma. 3. Karsinogenik kimia Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberculosis mengakibatkan 14 dari 53 pasien berkembang menjadi osteosarcoma 4. Virus Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan osteosarcoma baru dilakukan pada hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan oncogenik virus pada osteosarcoma manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa laporan menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel osteosarcoma dalam kultur jaringan. Bahan kimia, virus, radiasi, dan faktor trauma. Pertumbuhan yang cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat juga menyebabkan terjadinya

osteosarcoma selama masa pubertas. Hal ini menunjukkan bahwa hormon

Kasus I (osteosarkoma)

sex

penting

walaupun

belum

jelas

bagaimana

hormon

dapat

mempengaruhi perkembanagan osteosarcoma.

3. Faktor risiko Metastasis kanker lainnya Fraktur terbuka Genetika Paget deases Diabetes melitus Bahan karsinogenek baik dari lingkungan maupun makanan Pekerjaan Usia, biasanya pada awal dekade ke-2 Jenis kelamin, biasanya laki-laki lebih banyak menderita

4. Klasifikasi Klasifikasi keganasan didasarkan :

Luas penyebaran menurut TNM yaitu penyebaran setempat dan metastasis

Derajat keganasan secara histologik berdasar derajat deferensiasi sel, aktivitas mitosis

Kecepatan perkembangan gambaran klinik Jaringan tulang berasal dari mesoderm yang dapat berdeferensiasi menjadi : Osteoblast, Osteoclast, Chondroblast, Fibroblast / kolagenoblast, Meiloblast

Klasifikasi tumor didasarkan atas asal sel, sehingga dibagi menjadi kelompok :

Osteogenik Chondrogenik Kolagenik Meilogenik

Kasus I (osteosarkoma)

Kelainan Tulang Reaktif Osteogenik

Osteoma osteoid Neoplasma jinak yang kecil pada diafise tulang panjang. Biasanya pada umur < 20 tahun dan skal resiko terkenanya pria=2x wanita. Dapat terjadi di semua tulang terutama femur dan tibia. Tempat tumbuhnya ada dalam krteks tulangsehingga menimbulkan nodul berbatas jelas, warna abu-abu merah dengan diameter < 1 cm. Disekitarnya dibatasi oleh daerah padat, berupa jaringan tulang sklerotik.

Osteoblastoma benigna

Kolagenik

Defek kortikal subperiosteal Fibroma non-osteogenik

Hamartoma Osteogenik

Osteoma Osteoma merupakan lesi tulang yang bersifat jinak dan ditandai oleh pertumbuhan tulang yang abnormal. Oateoma berwujud sebagai suatu benjolan yang tumbuh dengan lambat dan tidak nyeri. Pada pemeriksaan radiografi osteoma perifer tampak sebagai lesi yang meluas pada permukaan tulang. Sedangkan osteoma sentral tampak sebagai suatu masa berbatas jelas dengan tulang.

Osteokondroma Terdapat penonjolan permukaan metafisis tulang panjang.

Merupakan tumor jinak yang diselubungi oleh tulang rawan (menghasilkan tulang enkondrial). Biasanya terjadi pada anak remaja. Prognosispenyakit sangat lambat dan kadang berhenti.

10

Kasus I (osteosarkoma)

Aksositos multiple muncul sebagai kelainan herediter, meningkat pada bayi, berhenti pada saat remaja. Potensial untuk menjadai ganas yaitu kondrosarkoma/osteosarkoma.

Kondrogenik

Enkondroma Enkondroma adalah tumor jinak sel sel rawan displastik yang timbul pada metafisis tulang tubular, terutama pada tangan dan kaki.

Kolagenik

Angioma Kista tulang aneurisma

Neoplasma Tulang sejati Osteogenik

Osteosarkoma Sarkoma osteogenik ( Osteosarkoma ) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut.

Sarkoma periost

Kondrogenik

Kondroblastoma benigna Konroblastoma adalah tumor jinak yang sering ditemukan pada tulang humerus. Gejala yang sering timbul adalah nyeri yang timbul pada tulang rawan.

Fibroma kondromiksoid Kondrosarkoma

11

Kasus I (osteosarkoma)

Kondrosarkoma merupakan tumor tulang ganas yang terdiri dari kondrosit anaplastik yang dapat tumbuh sebagai tumor tulang perifer atau sentral.

Kolagenik

Fibrosarkoma Angiosarkoma

Meilogenik

Meiloma sel plasma Tumor Ewing Sarkoma sel retikulum Penyakit Hodgkin

Osteoblastoma ( Tumor sel raksasa ) Klasifikasi Tumor Tulang berdasarkan TNM T TX T0 T1 T2 T3 N N0. N1 M M0 M1 = tumor induk = tumor tidak dapat dicapai = tidak ditemukan tumor primer = tumor terbatas didalam periost = tumor menembus periost = tumor masuk organ atau struktur sekitar tulang = kelenjar limfe regional = tidak ditemukan tumor dikelenjar limfe = tumor dikelenjar limfe regional = metastase = tidak ditemukan metastase jauh = metastase jauh

12

Kasus I (osteosarkoma)

Klasifikasi Osteosarkoma Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75% dari osteosarkoma masuk kedalam kategori klasik atau konvensional, yang termasuk osteosarkoma osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai varian berdasarkan (1) karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang, osteosarkoma postradiasi, atau osteosarkoma paget; (2) karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma telangiectatic, osteosarkoma small-cell, atau osteosarkoma epithelioid; dan (3) lokasi, seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal.

Parosteal Osteosarkoma Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun. Bagian posterior dari distal femur merupakan daerah predileksi yang paling sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke endosteal. Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80 - 90%.

Periosteal Osteosarkoma Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal tibia. Sering juga terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur 8 dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada umur yang sama dengan pada klasik osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20% - 35% terutama ke paru-paru.

13

Kasus I (osteosarkoma)

Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (widemargin surgical resection), dengan didahului preoperative kemoterapi dan dilanjutkan sampai post-operasi.

Telangiectasis Osteosarkoma Telangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau

pembentukan tulang. Dengan gambaran seperti ini sering dikelirukan dengan lesi binigna pada tulang seperti aneurysmal bone cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat resposif terhadap adjuvant chemotherapy.

Osteosarkoma Sekunder Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa berasal dari Pagets disease, osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell tumor. Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari pagets disease yang disebut pagetic osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus, kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas memakan waktu cukup lama berkisar 15 25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari pagets disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena

toleransinya rendah.

14

Kasus I (osteosarkoma)

Osteosarkoma Intrameduler Derajat Rendah Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang lebih tua yaitu antara 15 65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir sama. Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada parosteal osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.

Osteosarkoma Akibat Radiasi Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30Gy.2 Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3 - 35 tahun, dan derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi.

Multisentrik Osteosarkoma Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu metastase. Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. Tipe lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah.

15

Kasus I (osteosarkoma)

5. Stadium Sistem pementasan yang paling umum adalah TNM (untuk tumor / node / metastasis) sistem, dari American Komite Bersama Kanker (AJCC). Sistem TNM memberikan nomor berdasarkan tiga kategori. "T" menunjukkan derajat invasi dinding usus, "N" tingkat keterlibatan node limfatik, dan "M" gelar dari metastasis. Tahap yang lebih luas kanker biasanya dikutip sebagai angka I, II, III, IV berasal dari nilai TNM dikelompokkan oleh prognosis; jumlah yang lebih tinggi menunjukkan kanker lebih maju dan kemungkinan hasil yang buruk. Rincian sistem ini adalah pada grafik di bawah ini: AJCC tahap TNM tahap TNM tahap kriteria untuk kanker kolorektal Tahap 0 Tis N0 M0 Tis: Tumor terbatas pada mukosa; kanker-''in''-''situ'' Tahap I T1 N0 M0 T1: Tumor menyerang

submucosa Tahap I T2: Tumor menginvasi

propria muskularis Tahap II-A T3: Tumor menginvasi

subserosa atau di luar (tanpa organ lain yang terlibat) Tahap II-B T4: organ Tumor yang menginvasi berdekatan

atau perforates peritoneum visceral Tahap III-A T1-2 N1 M0 N1: Metastasis ke 1

sampai 3 kelenjar getah bening regional. T1 atau

16

Kasus I (osteosarkoma)

T2. Tahap III-B T3-4 N1 M0 N1: Metastasis ke 1

sampai 3 kelenjar getah bening regional. T3 atau T4. Tahap III-C setiap T, N2 M0 N2: Metastasis ke 4 atau lebih kelenjar getah

bening regional. Setiap T.

6. Tanda dan gejala a. Tanda awal adalah nyeri. b. Banyak pasien pertama mengeluh sakit yang mungkin lebih buruk pada malam hari. c. Anemia. d. Terjadi penurunan berat badan. e. Nafsu makan yang berkurang. f. Pembengkakan dan disertai demam. g. Batuk-batuk. h. Sejalan dengan pertumbuhan tumor, juga bisa terjadi

pembengkakan dan pergerakan yang terbatas. Tumor di tungkai menyebabkan penderita berjalan timpang, sedangkan tumor di lengan menimbulkan nyeri ketika lengan dipakai untuk

mengangkat sesuatu benda. i. Pembengkakan pada tumor mungkin teraba hangat dan agak memerah. j. Tanda awal dari penyakit ini bisa merupakan patah tulang karena tumor bisa menyebabkan tulang menjadi lemah. Patah tulang di tempat tumbuhnya tumor disebut fraktur patologis dan seringkali terjadi setelah suatu gerakan rutin.

17

Kasus I (osteosarkoma)

7. Diagnosa banding Gambaran Umur Ras L:P Sel Osteosarkoma Dekade ke-2 Semua 2:1 Osteoid kumparan Predisposisi penghasil Sarkoma Ewing Dekade ke-1 Kulit putih 1,5 : 1 sel Sel bundar kecil yang tidak berdiferensiasi

Retinoblastoma, sindrom Tidak diketahui Li-Fraumeni, penyakit

paget, radioterapi Lokasi Metafisis tulang panjang Diafisis tulang panjang, tulang pipih Tanda-tanda Nyeri, bengkak lokal, Nyeri, demam sklerotik, Onion skinning bengkak lokal,

riwayat trauma Temuan radiologik Destruksi sunburst

8. Komplikasi Tumor ini dapat bermetastasis ke paru-paru dan menyebabkan gangguan respiratorik. Mengganggu asupan nutrisi otot dan menyebabkan atrofi otot. Menekan jaringan sekitarnya, membuat perubahan pada tulang (deformitas). Mengganggu fungsi ginjal karena hiperkalsemia. Osteomielitis bila terjadi infeksi. Konstipasi akibat gangguan nutrisi. Membuat fraktur patologis karena infiltrasi ke tulang. Meluas ke organ lain bila sudah bermetastase.

18

Kasus I (osteosarkoma)

Selain itu, komplikasi akibat pengobatan kemoterapi sering terjadi seperti kerontokan, mual dan muntah, lemas, diare, anemia dan lainlain.

9. Pengkajian a. Anamnesa Dilakukan untuk mengetahui riwayat kelainan atau trauma sebelumnya. Perlu ditanyakan apakah ada riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama. Paling penting menanyakan : Usia, banyak tumor tulang yang memiliki kekhasan pada usia terjadinya, misal sarkoma ontogenik terjadi pada anak sampai dewasa muda, kondrosarkoma pada usia 40 tahun, giant cell tumor jarang ditemukan pada usia 20 tahun. Perkembangan (progresivitas) tumor, bila berkembang secara perlahan berarti tumor jinak tapi bila perkembangannya cepat dan cepat menjadi besar berarti tumor ganas. Keluhan nyeri, nyeri menunjukkan tanda ekspansi tumor yang cepat dan penekanan ke jaringan sekitarnya, perdarahan, atau degenerasi. Kadang muncul pembengakakan juga.

b. Pemeriksaan Fisik Lokasi, beberapa tumor memiliki kekhasan pada lokasi yang diserangnya, seperti pada epifisis, metafisis atau pada tulangtulang tertentu (misal sarkoma ontogenik pada metafisis dan osteoblastoma di daerah vetebra). Besar, bentuk, batas, dan sifat tumor. Tumor kecil

kemungkinan jinak tapi bila besar kemungkinan ganas. Bentuk tumor yang disertai pelebaran pembuluh darah atau ulkus merupakan karakteristik tumor ganas. Efusi sendi mungkin terjadi bila lokasi dekat dengan persendian.

19

Kasus I (osteosarkoma)

Gangguan pergerakan sendi, tumor yang berada disekitar sendi akan mengganggu pergerakan sendi. Spasme otot dan kekakuan tulang belakang, bila tumor berada pada tulang belakang baik jinak maupun ganas dapat menimbulkan spasme atau kekakuan otot.

Fraktur patologis, tumor ganas menimbulkan komplikasi fraktur patologis karena kerapuhan pada tulang sehingga klien datang dengan gejala fraktur.

Pemeriksaan neurologis, bila terdapat gangguan neurologis perlu diperiksa apakah gangguan terjadi akibat penekanan tumor.

c. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Ketika dicurigai adanya

osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.

X-ray Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik. Sangat

20

Kasus I (osteosarkoma)

jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik. Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten

1.

Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman

triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak. 2. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white

arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow). 3. Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya lunak dengan tepi tidak jelas atau kadangkala

massa jaringan

terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi, tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan persendian,

penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa.

21

Kasus I (osteosarkoma)

CT Scan CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional

memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru.1 CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.

MRI MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen.

22

Kasus I (osteosarkoma)

Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan. Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama. Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular skip metastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai kecenderungan adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari

kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan kartilago.

23

Kasus I (osteosarkoma)

Gambar hasil MRI.

Ultrasound Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi. Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. Pada pasien dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan modalitas pencitraan satu satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal, karena penggunaan CT atau MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan metal.1 Meskipun

ultrasonography dapat memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi komponen intermedula dari lesi.

Nuclear Medicine Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena

osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak spesifik.

Komplikasi Komplikasi utama adalah rekuren lokal. Metastasis umumnya jarang, tersering ke paru-paru dan berlangsung terpisah atau pada stadium lanjut dari progresifitas penyakit. Bukti radiologis dari deposit metastase pada paru dan tempat lainnya ditemukan pada 10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis, dengan 85% sampai 90% metastase berada pada paru-paru. Tempat

24

Kasus I (osteosarkoma)

metastase lainnya yang paling sering adalah pada tulang, metastase pada tulang lainnya dapat soliter atau multipel. Sindrom dari osteosarkoma multipel ditujukan pada adanya multipel tumor pada berbagai tulang, dengan keterlibatan metafisis yang simetris.

Penyebab luka Salah satu faktor yang dapat menyebabkan luka yaitu karena adanya kekuatan dari massa dan elastisitas kulit seseorang. Pada kasus terdapat massa yang besar pada klien sehingga mungkin menyebabkan elastisitas kulit klien menjadi berkurang, dan terjadilah luka. Tidak semua klien dengan osteosarkoma akan mengalami luka, tergantung dari seberapa besar massa tumor yang ada dalam tulangnya.

Deteksi dini kanker Kebanyakan kanker dikenali karena tanda atau gejala tampak atau melalui "screening". Kedua ini tidak menuju ke diagnosis yang jelas, yang biasanya membutuhkan sebuah biopsi. Beberapa kanker ditemukan secara tidak sengaja pada saat evaluasi medis dari masalah yang tak berhubungan. Bone Scintigraphy Triple-fase, seluruh tubuh-tulang scintigraphy dapat

membantu menentukan lokasi dari penyakit metastatic, polyostotic keterlibatan dan intraosseous sejauh mana yang bengkak. Mungkin juga mendeteksi melompat lesions, meskipun MRI lebih akurat untuk tujuan ini. Nuklir obat scintigraphy dapat gambar seluruh aksial dan appendicular kerangka untuk mendeteksi jauh dari situs yg berhubung dgn tulang metastases. Thallium Scintigraphy

25

Kasus I (osteosarkoma)

Thallium Tl 201 adalah kalium analog yang aktif diangkut melalui sodium-potasium adenosine triphosphatase pompa.

Radioisotope ini, yang kedua di akumulasi jinak dan ganas Tumor, Tumor mencerminkan aktivitas metabolisme. Thallium

scintigraphy adalah berguna untuk memantau respon dari Tumor untuk induksi kemoterapi dan lokal untuk mendeteksi kambuh, terutama ketika MRI tidak berguna Angiography Angiography dapat membantu dalam perencanaan dan bedah di memperkirakan tanggapan Tumor untuk preoperative kemoterapi.
16

Tinggi-kelas

osteosarcomas

mempromosikan

neovascularization dan luas sehingga meningkatkan kontras dengan media. Perangkat tambahan ini, disebut sebagai "Tumor merah," biasanya mencerminkan giat Tumor. Lengkap kehilangan Tumor vascularity setelah preoperative kemoterapi dengan perlakuan respons yang baik. Biplanar Angiography secara akurat menentukan hubungan dari kapal ke Tumor, bersama dengan vascular mengungsi yang terjadi dengan besar komponen jaringan lunak. Vascular

kejanggalan juga dapat terdeteksi, yang sangat penting untuk resection dari proximal tibial Tumor, di mana sebelumnya tibial arteri ligated secara rutin. Arteriography adalah penting untuk

memastikan keberadaan dan kenyataan dari belakang tibial arteri sebelum ligation dari sebelumnya tibial arteri. Angiography adalah penyerbuan studi. Depen dgn bedah pada kompleksitas kasus dan pasien tanggapan untuk induksi kemoterapi lain seperti yang ditentukan oleh kurang penyerbuan studi, beberapa bedah dapat memutuskan untuk hidup

Angiography.

26

Kasus I (osteosarkoma)

Biopsi Biopsi adalah langkah kunci dalam diagnosa yang osteosarcoma. Benar dilakukan Biopsi-Biopsi yang sering terjadi adalah penyebab misdiagnosis, amputation dan lokal kambuh, dan mereka mungkin memiliki pengaruh negatif terhadap kelangsungan hidup. Semua biopsi sampel harus diambil oleh ahli onkologi

pembedahan tulang yang akan melakukan prosedur definitif atau langsung oleh dokter ahli onkologi di bawah pengawasan. Pementasan studi yang bermanfaat dalam perencanaan yang bedah pendekatan ke Tumor dan menetapkan wilayah yang Tumor yang kemungkinan besar akan menghasilkan bahan perwakilan pathologic. Dalam banyak kasus, sebuah jarum biopsi

percutaneous mungkin dianjurkan, karena invasif minimal, tidak memerlukan penyembuhan luka dan terkait dengan risiko yang lebih rendah dari infeksi, kontaminasi dan postbiopsy retak.

Perubahan Foto Pengandaian Temuan Studi di Presentasi Konsisten Dengan Respon yang Baik untuk Induksi Kemoterapi Plain-film radiography Diferensial diagnosa Paling sering, dicampur Meningkat hal

Tujuan

sclerotic dan lytic jejas Periosteal bahan baru Dada nodules atau dan tulang sclerosis dari

Memperkirak "peluru meriam" lesions Tumor an efek dari kemoterapi Berkenaan dgn paru parumeningkat perbatasan Menurun

ukuran

jaringan lunak massa

27

Kasus I (osteosarkoma)

mendeteksi Metastasis MRI Menentukan Durasi sejauh mana terpengaruh Tumor Lunak mendeteksi jaringan massa tulang Tidak akurat, namun MRI Mei kajian tebal, sekitar

Ukuran jaringan lunak menunjukkan massa Tidak khusus ada gelap di

temuan pinggiran Tumor, yang dengan

karakteristik konsisten

atau osteosarcoma

periosteal baru tulang.

melompat jejas Menentukan hubungan antara Tumor untuk neurovascular bundel CT yang Tumor menentukan sejauh mana, terutama hadapan berlebihan tumoral busung di Campuran sclerotic dan Meningkat lytic jejas Rim dari hal proses menjadi

terpengaruh ekstremitas

mengeras

kapur sekitar Tumor Pengurangan ukuran

jaringan lunak massa

Memvisualisa sikan kapal

(menggunaka n kontras

media)

28

Kasus I (osteosarkoma)

CT dari dada

Berkenaan dgn paru mendeteksi Metastasis

Nodules

besar

atau Meningkat

hal ukuran kehilangan

paru- kecil

peluru

meriam Penurunan atau

lesions (tahap akhir)

tumornodules

Bone scintigraphy

Menentukan Peningkatan situs tulang Metastasis Mendeteksi intraosseous ekstensi dari uptake

bertulang Tidak tulang

akurat;

baru Mei

yieldincreased uptake. Arus menunjukkan penurunan vascularity. studi

Thallium scintigraphy

Memantau efek

Peningkatan Tumor di Lengkapi hilangnya di uptake

dari uptake

kemoterapi lokal mendeteksi pengulangan dari Tumor Angiography Menentukan Neovascularization vascularity dari Tumor Lengkapi kehilangan

merah neovascularity bengkak dan merah

Tumor Vascular kejanggalan

Mendeteksi vascular mengungsi dan menentukan hubungan dari kapal ke Tumor Identifikasi vascular kejanggalan

29

Kasus I (osteosarkoma)

Perkiraan efek dari

kemoterapi

10. Intensitas Nyeri a. Pengukuran komponen sensorik Ada 3 metode yang umumnya digunakan untuk memeriksa intensitas nyeri yaitu Verbal Rating Scale (VRS), Visual Analogue Scala (VAS), dan Numerical Rating Scale (NRS). VRS adalah alat ukur yang menggunakan kata sifat untuk menggambarkan level intensitas nyeri yang berbeda, range dari no pain sampai nyeri hebat (extreme pain). VRS merupakan alat pemeriksaan yang efektif untuk memeriksa intensitas nyeri. VRS biasanya diskore dengan memberikan angka pada setiap kata sifat sesuai dengan tingkat intensitas nyerinya. Sebagai contoh, dengan menggunakan skala 5-point yaitu none (tidak ada nyeri) dengan skore 0, mild (kurang nyeri) dengan skore 1, moderate (nyeri yang sedang) dengan skore 2, severe (nyeri keras) dengan skor 3, very severe (nyeri yang sangat keras) dengan skore 4. Angka tersebut berkaitan dengan kata sifat dalam VRS, kemudian digunakan untuk memberikan skore untuk intensitas nyeri pasien. VRS ini mempunyai keterbatasan didalam mengaplikasikannya. Beberapa keterbatasan VRS adalah adanya ketidakmampuan pasien untuk menghubungkan kata sifat yang cocok untuk level intensitas nyerinya, dan ketidakmampuan pasien yang buta huruf untuk memahami kata sifat yang digunakan. Numeral Rating Scale adalah suatu alat ukur yang meminta pasien untuk menilai rasa nyerinya sesuai dengan level intensitas nyerinya pada skala numeral dari 0 10 atau 0 100. Angka 0 berarti no pain dan 10 atau 100 berarti severe pain (nyeri

30

Kasus I (osteosarkoma)

hebat). Dengan skala NRS-101 dan skala NRS-11 point, dokter/terapis dapat memperoleh data basic yang berarti dan kemudian digunakan skala tersebut pada setiap pengobatan berikutnya untuk memonitor apakah terjadi kemajuan. VAS adalah alat ukur lainnya yang digunakan untuk memeriksa intensitas nyeri dan secara khusus meliputi 10-15 cm garis, dengan setiap ujungnya ditandai dengan level intensitas nyeri (ujung kiri diberi tanda no pain dan ujung kanan diberi tanda bad pain (nyeri hebat). Pasien diminta untuk menandai disepanjang garis tersebut sesuai dengan level intensitas nyeri yang dirasakan pasien. Kemudian jaraknya diukur dari batas kiri sampai pada tanda yang diberi oleh pasien (ukuran mm), dan itulah skorenya yang menunjukkan level intensitas nyeri. Kemudian skore tersebut dicatat untuk melihat kemajuan pengobatan/terapi selanjutnya. Secara potensial, VAS lebih sensitif terhadap intensitas nyeri daripada pengukuran lainnya seperti VRS skala 5point karena responnya yang lebih terbatas. Begitu pula, VAS lebih sensitif terhadap perubahan pada nyeri kronik daripada nyeri akut (Carlson, 1983 ; McGuire, 1984). Ada beberapa keterbatasan dari VAS yaitu pada beberapa pasien khususnya orang tua akan mengalami kesulitan merespon grafik VAS daripada skala verbal nyeri (VRS) (Jensen et.al, 1986; Kremer et.al, 1981). Beberapa pasien mungkin sulit untuk menilai nyerinya pada VAS karena sangat sulit dipahami skala VAS sehingga supervisi yang teliti dari dokter/terapis dapat meminimalkan kesempatan error (Jensen et.al, 1986). Dengan demikian, jika memilih VAS sebagai alat ukur maka penjelasan yang akurat terhadap pasien dan perhatian yang serius terhadap skore VAS adalah hal yang vital (Jensen & Karoly, 1992). Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat

31

Kasus I (osteosarkoma)

subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007). Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut : 1) skala intensitas nyeri deskritif

2) Skala identitas nyeri numerik

3) Skala analog visual

4) Skala nyeri menurut bourbanis

32

Kasus I (osteosarkoma)

Keterangan : 0 :Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi

berkomunikasi, memukul. Karakteristik paling subyektif pada nyeri adlah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan.

33

Kasus I (osteosarkoma)

Skala

deskritif

merupakan

alat

pengukuran

tingkat

keparahan nyeri yang lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri trbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri. Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka

direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR, 1992). Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan

pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka (Potter, 2005). Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan tidak mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengkapinya. Apabila klien dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih akurat. Skala deskritif 34

Kasus I (osteosarkoma)

bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan nyeri, tapi juga, mengevaluasi perubahan kondisi klien. Perawat dapat menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau menilai apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan (Potter, 2005). SKALA KETERANGAN 10 Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh klien. 9, 8, 7 Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas yang bisa dilakukan. 6 Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk 5 Nyeri seperti tertekan atau bergerak. 4 Nyeri seperti kram atau kaku. 3 Nyeri seperti perih atau mules. 2 Nyeri seperti meliiti atau terpukul. 1 Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan 0 Tidak ada nyeri.

Tipe Nyeri 10 Tipe nyeri sangat berat. 7-9 Tipe nyeri berat. 4-6 Tipe nyeri sedang.

35

Kasus I (osteosarkoma)

1-3 Tipe nyeri ringan. 11. Patofisiologi (terlampir)

B. Penatalaksanaan 1. Asuhan keperawatan a. Pengkajian 1) Data Biografi Nama Usia Jenis kelamin 2) Anamnesa Keluhan Utama Terdapat benjolan disertai panas dan nyeri di tungkai kanannya Paliatif Tidak teridentifikasi (biasanya nyeri meningkat ketika : Tn. A : 25 tahun : Laki-laki

benjolan disentuh atau saat klien melakukan aktivitas) Quality Tidak teridentifikasi.(tanyakan pada klien bagaimana

gambaran rasa nyeri : seperti terbakar, disayat, atau ditusuk-tusuk beda tumpul atau benda tajam) Region Nyeri pada tungkai bawah kanan Severity Scale Klien merasa nyeri pada skala 9 (0-10) Timing Nyeri dirasakan terus-menerus. 3) Riwayat Penyakit Saat ini

36

Kasus I (osteosarkoma)

Klien dirawat di ruang orthopedi dengan keluhan tungkai bawah kanan mengalami pembengkakan disertai nyeri. 4) Riwayat Penyakit Dahulu Tidak teridentifikasi (tanyakan pada klien apakah sebelumnya pernah mengalami fraktur atau patah tulang atau gangguan muskuloskeletal lainnya) 5) Riwayat Psikososial Psikis : klien mengatakan sangat sedih dan merasa tidak bertanggung jawab sebagai seorang bapak yang baru memiliki anak( untuk tambahan dapat pula ditanyakan apakah klien merasa rendah diri. Kaji adanya kecemasan, takut, ataupun depresi). Catat dan amati tanda vital untuk konfirmasi diagnosa. Sosial : tidak teridentifikasi (tanyakan pada klien apakah dengan keadaan ini dirinya menjadi menarik diri dari orang lain dan lingkungan di sekitar tempat tinggalnya) 6) Pola-pola Fungsi Kesehatan Pola Tidur dan Istirahat Tidak terdentifikasi, namun dapat ditemukan bahwa klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri terusmenerus. Adapun pengkajian yang harus dilaksanakan meliputi lamanya tidur, suasana lingkungan, kegiatan yang dilakaukan sebelum tidur, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur akibat nyerinya serta penggunaan obat tidur. Pola Aktivitas Tidak teridentifikasi pada kasus di atas, namun bisa saja terjadi karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien. 37

Kasus I (osteosarkoma)

Pola Persepsi dan Konsep Diri Klien merasa sedih dengan kondisinya sekarang (pada umunya dampak yang timbul pada klien osteosarcoma yaitu adanya ketakutan akan kecacatan pada tungkai kanan bawah akibat penyakit yang diderita, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah)

Pola Sensori dan Kognitif Tidak teridentifikasi, namun pada klien

osteosarcoma daya raba dan tekan sensitif akan menurun terutama pada area tungkai kanan bawah yang mengalami pembengkakan, sedang pada area lain tidak timbul gangguan. Pola Penggulangan Stress Pada klien osteosarcoma timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketakutan akan kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif. Pola Tata Nilai dan Keyakinan Tidak teridentifikasi, namun klien osteosarcoma tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien. Namun perawata harus tetap mengingatkan klien tentang pentingnya beribadah apalagi dengan kondisi klien yang seperti sekarang. 7) Pemeriksaan Fisik Inspeksi Terlihat adanya pembengkakan pada area tungkai kanan bawah, tampak massa sebesar bola tenis, kemerahan, mengkilap. 38

Kasus I (osteosarkoma)

Palpasi Teraba massa sebesar bola tenis di tungkai kanan bawah. Biasanya terjadi kenaikan suhu di sekitar daerah trauma sehingga tersa hangat dan juga terjadinya edema.

8) Pemeriksaan Laboratorium 9) Pemeriksaan Diagnostik Hasi Rontgen tampak sunburst pada OS Fibula.

b. Analisa data No. 1. DO : Data Etiologi Tumor Benjolan Sel sel ujung tidak DS : Klien mengeluh nyeri di tungkai kananya, nyeri berada pada skala 9 (0-10). Pada benjolan terasa panas dan nyeri dapat nutrisi Luka terbuka Nyeri Diagnosa Gangguan rasa nyaman : nyeri

2.

DO : Terdapat luka yang mengeluarkan cairan terusmenerus

Luka Terbuka Terpapar mikroorganisme Infeksi Mengelurkan cairan

Perluasan Infeksi

DS : -

39

Kasus I (osteosarkoma)

pus Perluasan infeksi

3.

DO : -

Tumor

Gangguan activity daily

distropi dan artropi otot living

DS : klien merasa lemas

Takut bergerak Mobilisasi terganggu Aktivitas sehari hari terganggu

4.

DO : -

fatique,kelelahan Tidak dapat bekerja Perubahan peran Gangguan psikologi

Harga rendah

diri

DS : Klien mengatakan sedih dengan klien kondisi merasa

tubuhnya,

tidak bertanggung jawab, istrinya yang bekerja 5. DO: -

Tumor menginvasi jaringan lunak merangsang histamin saraf simpatis

Risiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

DS: klien merasa berat badanya turun drastis, jlien tidak nafsu makan

40

Kasus I (osteosarkoma)

kerja peristaltik usus distensi lambung anorexia

c. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan penekanan jaringan ditandai oleh skala nyeri 9 pada rentang 0-10 2. Perluasan infeksi berhubungan dengan invasi

mikroorganisme ditandai oleh luka perkembangan tumor 3. Gangguan activity daily living berhubungan dengan kelemahan otot ditandai oleh klien lemah 4. Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan peran ditandai oleh sedih dan perasaan tidak bertanggung jawab 5. Risiko pemenuhan nutrisi klurang dari kebutuhan

berhubungan dengan anorexia

d. Rencanan asuhan keperawatan

N o Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

41

Kasus I (osteosarkoma)

1.

Gangguan

Berkurangnya

Mandiri:

rasa nyaman: nyeri Nyeri berhubungan dengan penekanan jaringan setelah dilakukan tindakan

klien 1. Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lama, dan penyebaran.

1. Penyebaran
nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian.

keperawatan dengan kriteria: Tingkat nyeri berkurang pada skala 6 atau kurang dalam waktu 48 jam.

ditandai oleh skala nyeri 9 pada rentang 0-10

2. Kaji tingkat
nyeri dan beri rentang skala 110

2. Pemberian
skala nyeri dapat membantu seberapa besar nyeri yang dirasakan klien.

3. Lakukan teknik
manajemen nyeri seperti massage, distraksi, relaksasi, hipnotik.

3. Mengurangi
persepsi nyeri.

Klien mengatakan dengan verbal nyeri berkurang.

Klien tidak mengalami gangguan tidur selama 3-4 jam di malam hari.

4. Imobilisasikan
bagian yang terkena dengan bidai.

4. Mengurangi
nyeri dan spasme otot.

5. Beri
lingkungan yang nyaman dan tenang, misal: perubahan posisi, ruangan

5. Dapat
menurunkan ketidaknyamaa n fisik dan emosianal klien.

42

Kasus I (osteosarkoma)

yang tenang.

6. Beri hiburan
dan suasana gembira klien.

6. Mengarahkan
kembali perhatian agar nyeri yang

7. Beri
kesempatan klien berkomunikasi dengan keluarga, sahabat, dan kerabat dekat.

tidak dirasakan.

7. Berbicara
dengan orangorang terdekat dapat membantu klien dalam proses penyembuhan dan mengalihkan

8. Awasi respon
emosional klien terhadap proses penyakit.

rasa nyeri.

8. Keadaan
emosional mempunyai dampak pada kemampuan klien untuk menangani nyeri.

Kolaborasi

9. Beri obat
analgesik.

9. Menghilangkan
nyeri dan menurunkan respon inflamasi.

43

Kasus I (osteosarkoma)

2.

Perluasan infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganis me oleh ditandai

Infeksi luka

pada Mandiri: dapat 1. Kaji patologi penyakit dan potensial perluasan infeksi.

1. Mengetahui
kondisi nyata dari masalah klien.

teratasi dengan kriteria:

Memakai antibiotika sesuai resep. Tidak ada pembengkak an.

2. Pantau tandatanda infeksi.

2. Menentukan
intervensi selanjutnya

luka perkembanga n tumor

3. Pantau
kesehatan urnum dan

3. Nutrisi yang
baik dapat mempertahanka n daya tubuh klien

Tidak ada pus.

nutrisi pasien.

4. Perawatan luka
dengan teknik steril

4. Mencegah
perluasan infeksi ke tempat lainnya

5. Anjurkan klien
untuk menjaga personal hygien

5. Mengurangi
sumber infeksi yang ada dilingkungan

6. Pantau respons 6. Mengetahui

pasien terhadap terapi antibiotika. apakah terapi antibiotik yang diberikan cocok dengan klien

Kolaborasi

7. Pemberian

7. Antibiotik
dapat

44

Kasus I (osteosarkoma)

antibiotik

menghambat kerja mikroorganism e

3.

Gangguan

Klien

dapat 1. Kaji kekuatan otot klien daily

1. Mengetahui
intervensi selanjutnya

activity daily melakukan living berhubungan dengan kelemahan activity living

mandiri 2. Dorong klien dengan kriteria: untuk Klien dapat melakukan apa saja yang mungkin klien lakukan Buang

2. Meningkatkan
kekuatan atau stamina dan menjadikan klien aktif

otot ditandai melaksanakan oleh lemah klien mandi,

air besar (BAB), buang air kecil (BAK), makan dan

3. Pantau respon
fisiologis terhadap aktivitas yaitu TTV

3. Toleransi klien
berrvariasi bergsntung pada tahap proses penyakit, status nutrisi, keseimbangan cairan, dan reaksi terhadap aturan teraputik

4. Dorong
masukan nutrisi

4. Masukan nutrisi
yang adekuat perlu untuk memenuhi kebutuhan energy selama

45

Kasus I (osteosarkoma)

aktivitas

5. Mencegah 5. Dorong klien

untuk melakukan latihan gerak sendi (ROM) kontraktur sendi

6. Penggunaan
alat bantu atau kursi roda dapat membantu klien dalam melakukan aktivitas sendiri.

6. Ajarkan klien
bagaimana untuk memakai alat bantu/kursi roda dengan tepat

4.

Harga rendah

diri Klien percaya

merasa 1. Dorong anak diri untuk mengungkapka n perasaannya, terutama tentang tidak perasaannya, pikiran, atau pandangannya mengenai diri sendiri

1. lebih
sehingga

terjalin

berhubungan dengan perubahan peran

dengan kriteria Klien menerima keaadaanya bisa

memudahkan perawat untuk

menganalisis perasaan pasien.

ditandai oleh Klien sedih perasaan tidak bertanggung jawab

dan merasa sedih

2. Diskusikan
dengan klien atau orang terdekat

2. Membantu
dalam memastikan masalah untuk

46

Kasus I (osteosarkoma)

bagaimana diagnosis dan pengobatan yang mempengaruhi kehidupan pribadi dan aktivitas kerja

memulai proses pemecahan masalah

3. Dorong klien
mendiskusikan tentang masalah efek kanker

3. Dapat
membantu menurunkan maslah yang mempengaruhi penerimaan

4. Berikan
dukungan dan motivasi emosi untuk klien atau orang terdekat selama fase pengobatan

4. Klien
membutuhkan dukungan pada periode pengobatan

5. Gunakan
sentuhan selama interaksi, bila dapat diterima klien dan pertahankan kontak mata

5. Memastikan
individualitas dan penerimaan penting dalam menurunkan perasaan klien tentang kertidakamana dan keraguan diri

47

Kasus I (osteosarkoma)

6. Evaluasi
struktur pendukung yang ada dan digunakan oleh klien atgau orang terdekat

6. Membantu
merencanakan perawatan saat dirumah

7. Ajarkan klien
untuk melakukan tindakan spiritual

7. Mendekatkan
diri kepada Tuhan Yang Maha Pengasih dan tabah menghadapi penyakit

8. Datangkan
orang yang menderita penyakit yang sama

8. Klien tidak
merasa hanya dirinya yang menderita kanker

5.

Risiko pemenuhan nutrisi

Kebutuhan nutria terpenuhi klien

1. Pantau intake
makanan setiap hari, biarkan klien menyimpan buku harian tentang makanan sesuai indikasi

1. Mengidentifika
si kekuatan atau defisiensi nutrisi

klurang dari dengan kriteria kebutuhan berhubungan dengan anorexia Berat badan

tidak mengalami penurunan

2. Ukur tinggi
badan, berat

2. Membantu
dalam

48

Kasus I (osteosarkoma)

badan, dan ketebalan lipatan kulit trissep atau dengan antropometrik lainya

identifikasi malnutrisi protein-kalori, khususnya bila BB pengukuran antropometi kurang normal dari dan

3. Berikan makan
sedikit dan frekuensi sering dan/atau makan diantara waktu makan.

3. Makan sedikit
dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan peamasukan juga mencegah distensi gaster.

4. Sajikan
makanan dalam tampilan menarik

4. Untuk
meningkatkan nafsu klien. makan

5. Kontrol faktor
lingkungan, missal bau atau tidak sedap atau bising.Hindari makanan terlalu manis, berlemak atau maklanan pedas

5. Dapat
meningkatkan respon mual

atau muntah

6. Observasi dan
catat masukan makanan

6. Mengawasi
masukan kalori atau kualitas

49

Kasus I (osteosarkoma)

pasien.

kekeurangan konsumsi

Kolaborasi

makanan.

7. Berikan diet
Tinggi Kalori Tinggi Protein

7. Untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi klien

8. Konsultasikan
dengan ahli gizi

8. Untuk
mennentukan diet yang tepat

9. Pasang NGT

9. Malnutrisi berat
(Kehilangan berat badan 2530% dalam dua bulan), klien

tidak mungkin makan selama 2 minggu

2. Farmakologi-Nonfarmako a. Radioterapi Radiasi dengan energi tinggi merupakan suatu cara untuk eradikasi tumor ganas yang radio-sensitif dan dapat juga sebagai penatalaksanaan awal sebelum tindakan operasi dilakukan. Kombinasi radioterapi dapat pula diberikan bersama dengan kemoterapi. Radioterapi dilakukan pada keadaan yang in-operable,

50

Kasus I (osteosarkoma)

misalnya adanya metastasis atau keadaan local yang tidak memungkinkan untuk tindakan operasi. b. Kemoterapi Kemoterapi merupakan penatalaksanaan tambahan pada tumor ganas tulang dan jaringan lunak. Obat-obatan yang dipergunakan adalah metotreksat, adriamisin, siklofosfamid, vinkristin, sisplatinum. Pemberian kemoterapi biasanya pada pra/pasca operasi. Penanganan kanker tulang metastasis adalah paliatif, dan sasaran terapeutiknya adalah mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan klien sebanyak mungkin. Terapi tambahn disesuaikan dengan metode yang digunakan untuk menangani kanker asal. Fiksasi internal fraktur patologis dapat mengurangi kecacatan dan nyeri yang timbul. Bila perlu, tulang besar dengan lesi metastasis dapat diperkuat dengan fiksasi internal profilaksis. Pembedahan dapat diindikasikan pada fraktur tulang panjang. Bila terdapat hiperkalsemia, penanganan meliputi hidrasi dengan pemberian cairan salin normal. c. Pengembalian mobilitas fisik ROM (Range of Motion) Jenis-jenis ROM : Latihan aktif : latihan yang dilakukan dengan tenanga pasien tanpa dibantu perawat, perawat hanya

menginstruksikan cara latihan ROM. Biasanya bila skala otot 4-5. Latihan pasif : latihan ROM yang dibantu oleh perawat. Biasanya bila kekuatan otot skala 1-3. Latihan isometri : latihan dengan panjang otot tidak berubah tetapi otot tonus yang ditingkatkan. Latihan resistif : latihan dengan pemendekan otot dan otot tonus ditingkatkan (angkat beban).

51

Kasus I (osteosarkoma)

Latihan aktif asistif : latihan ROM dengan menggunakan bagian tubuh pasien yang sehat sebagai ROM aktif dan bagian tubuh pasien yang sehat sebagai ROM pasif. Biasanya pada pasien bedrest total, paralisis sebagian atau total dengan instruksi perawat.

Klien memfleksikan dan mengekstensikan lengan saat membawa beban berat, melakukan dorongan sementara dalam posisi terlentang dan sit up ketika duduk akan memperkuat otot trisep. Klien belajar jalan dengan tongkat atau pun dengan kaki palsu, serta posisi-posisi tang benar. - Latihan pasca operasi : Latihan Rentang gerak, ROM, dll. - Pembentukan dan pengondisian sisa tungkai : Pembalutan dan masase.

3. Pembedahan Eksisi tumor melalui operasi dapat dilakukan dengan beberapa teknik, yaitu: Intralesional atau intrakapsular Eksisi marginal: pengeluaran tumor diluar dari kapsulnya. Terapi ini hanya untuk tumor jinak atau tumor ganas low grade malignancy. Eksisi luas: tumor dikeluarkan secara utuh disertai jaringan di sekitar tumor. Dilakukan pada tumor ganas dan biasanya dikombinasikan dengan pemberian kemoterapi atau radioterapi pada pra atau pasca operasi. Operasi radikal: dilakukan seperti pada eksisi luas dan ditambah dengan pengeluaran seluruh tulang serta sendi dan jaringan sebagai satu bagian yang utuh. Cara ini biasanya berupa amputasi anggota gerak diatasnya dan disertai pengeluaran sendi atasnya. 52

Kasus I (osteosarkoma)

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, Kliegmen & Arvin. 2000. Nelson ilmu kesehatan anak ed.15. Jakarta : EGC. Price, Sylvia A. 1995. Buku 2 Patosifiologi. Jakarta : EGC. Ramali. A. (2000). Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Jakarta : Djambatan. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi volum.2 ed.7. Jakarta : EGC. Syaifuddin. (1997). Anatomi fisiologi untuk siswa perawat.edisi-2. Jakarta : EGC. Hlm : 123-136. Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC. Hlm 1-63

53