Professional Documents
Culture Documents
Bronhopneumonia (Fig.2.2)
Definiţie
Bronhopneumonia este o infecţie diseminată în plămân cauzată de o gamă întreagă de bacterii ce
conduc în final la o inflamaţie acută.
Etiologie
La copii şi bătrâni apare consecutiv unei bronşite sau unei bronsiolite, dar mai apare şi la persoane
cu un reflex diminuat de tuse sau chiar absent ori la persoane imobilizate, prin aspiraţie.
Morfologie
Se poate observa afectarea difuză a ambilor plămâni, care sunt măriţi de volum, cu o consistenţă
crescută. Apar de asemenea şi noduli bronhopneumonici de 2-3 cm, centraţi de o bronhiolă din care poate
ieşi puroi. Uneori nodulii confluează şi apare astfel bronhopneumonia în focare conglomerate. Acest lucru
se întămplă la persoane imunodeprimate.
Aspectul microscopic relevă un polimorfism lezional accentuat. În centrul leziunii se observă
bronhiola plină cu exsudat fibrino-purulent. Împrejurul bronhiolei centrale apare alveolită de trei tipuri:
fibrino-seroasă
fibrino-hemoragică
fibrino-leucocitară
În timp, la periferia focarului alveolele se curăţă şi apare alveolita edematoasă.
Emfizemul (Fig.2.1)
Definiţie
Emfizemul constă în dilatarea permanentă a spaţiilor aeriene distal de bronhiolele terminale. Acest
lucru este rezultatul distrugerii peretelui alveolar. Există 4 tipuri de emfizem pulmonar:
centroacinar
panacinar
paraseptal
neregulat
Dintre acestea, primele două sunt cele mai importante din punct de vedere clinic.
Etiologie
Cea mai plauzibilă ipoteză care explică distrugerea peretelui alveolar o reprezintă ipoteza
mecanismului protează – antiprotează. S-a observat că pacienţii cu un deficit de α1 – antitripsină (α1 – AT)
au o tendinţă crescută către apariţia emfizemului. α1 – AT este un inhibitor al proteazelor (în special al
elastazei) secretate de neutrofile în timpul inflamaţiilor. Implicarea α1 – AT în apariţia emfizemului este
amplificată de fumat. De aceea, principala intervenţie terapeutică în tratamentul emfizemului constă în
încetarea fumatului. Teoria protează – antiprotează susţine că distrugerea peretelui alveolar apare datorită
unui raport modificat între proteaze şi antiproteaze în plămâni. Elastaza secretată de neutrofile este capabilă
să digere plămânul, acest lucru fiind împiedicat de α1 – AT. De aceea, emfizemul apare în condiţiile unei
activităţi proteazice crescute, pe fondul unei cantităţi de α1 – AT scăzute.
Morfologie
Plămânii afectaţi de emfizem panacinar sunt crescuţi de volum, adesea comprimând cordul.
Trăsăturile macroscopice ale emfizemului centroacinar sunt mai puţin impresionante. Plămânii apar crescuţi
de volum doar în cazul în care boala este extrem de avansată. În general, cele două treimi superioare ale
plămânului sunt afectate. Examinarea microscopică este necesară pentru vizualizarea fenestraţiei anormale a
pereţilor alveolari, distrugerii completă a septurilor şi distribuţiei leziunilor în lobulul pulmonar. O dată cu
avansarea bolii, alveolele adiacente fuzionează, formându-se astfel spaţii aerate anormale încă şi mai mari.
Adesea, bronhiolele respiratorii şi vascularizaţia plămânului sunt deformate datorită distorsionării spaţiilor
aerate. Uneori pot apărea bronşita sau bronşiolita.
Etiologie
Fumatul este principalul factor etiopatogenic, peste 80% din cancerele pulmonare apărând la
fumători. Alţi factori incriminaţi sunt radiaţiile, azbestul, poluarea aerului şi factorii genetici. Incriminarea
cicatricilor în patogeneză (frecvent apar adenocarcinoame) s-a evidenţiat după infarcte vechi, corpi străini
metalici, răni, infecţii granulomatoase (tuberculoză), de unde şi denumirea de “scar cancer” sau cancer pe
cicatrice (frecvent la adenocarcinom).
Morfologie
Tumorile maligne bronho-pulmonare se clasifică din punct de vedere histopatologic (OMS) în:
adenocarcinoame (acinar, papilar, mucinos, bronhiolo-alveolar), carcinoame scuamoase, carcinoame
anaplazice cu celule mici (tipul “în bob de ovăz”, tipul intermediar – cu celule fusiforme şi tipul combinat),
carcinom cu celule mari (clare sau gigante), carcinoame ale glandelor bronşice (muco-epidermoid, adenoid
chistic) şi tumori carcinoide.
Clinico-oncologic carcinoamele pulmonare pot fi centrale (cel scuamos şi cel cu celule mici) sau
periferice (adenocarcinoamele şi cel cu celule mari). Clinic se manifestă prin triada tuse, hemoptizie şi
dispnee.
Criteriile de prognostic favorabil în cancerul bronhopulmonar sunt: diametrul tumorii < 3 cm,
distanţa > 2 cm de carina traheală, fără invazie în diafragm, pericard, trahee, vase mari, esofag, fără
metastaze la distanţă, fără invazie ganglionară, fără efuziuni pleurale maligne, absenţa unei atelectazii sau
pneumonii suprapuse.
Carcinoamele pulmonare dau frecvent metastaze în ficat, creier, oase (coaste şi vertebre) şi în
suprarenală.
Carcinomul scuamos are punct de plecare în epiteliul bronşic al bronşiilor mari extinzându-se apoi în
parenchimul pulmonar. Apare frecvent la bărbaţi, fumători, pe o metaplazie scuamoasă a epiteliului
respirator, având forme atât bine diferenţiate (cu perle keratozice), cât şi forme slab diferenţiate. Este pe
primul loc în statisticile privind mortalitatea de cauză tumorală (malignă) la bărbaţi. Are un model de
creştere lent, cu timp de dedublare mare, iar tumora poate suferi în timp un process de necroză centrală, cu
formarea unei cavităţi. Se însoţeşte de apariţia unor sindroame paraneoplazice ca: hipercalcemia şi
osteopatia hipertrofică pneumică.
Macroscopic, ţesutul malign este alb-gri, ferm, friabil. Bronşiile pot fi obstruate datorită propagării
tumorii spre periferie prin ţesutul peribronşic şi în lungul bronhiei şi vaselor.
Microscopic, tumora este constituită din celule pavimentoase mai mult sau mai puţin atipice,
amintind de cele ale stratului malpighian. Sunt prezenţi numeroşi nuclei monstruoşi multilobaţi cu frecvente
mitoze atipice. Celulele au uneori citoplasma vacuolizată prin prezenţa de picături de keratină. Masa
tumorală este separată prin benzi de fibroză şi cuprinde zone de necroză şi hemoragie.
Diagnosticul de endocardită valvulară se pune pe baza unor criterii. Bolnavul este diagnosticat
pozitiv dacă sunt îndeplinite 2 criterii majore, 1 criteriu major şi 3 criterii minore sau dacă sunt îndeplinite 5
criterii minore.
Criteriile majore sunt:
9Hemocultură pozitivă dupa o perioadă de 12 ore sau trei hemoculturi pozitive din patru luate în
interval de o oră în puncte venoase diferite din localizări diferite.
9Dovezi ecocardiografice ale prezenţei unei vegetaţii, abces sau fisuri în proteza valvulară cardiacă.
Criteriile minore sunt:
9Factorii predispozanţi (cum ar fi febra reumatică).
9Febră mai mare de 38 de grade Celsius.
9Microbiologie pozitivă (fără însă a îndeplini criteriul major) sau serologie pozitivă.
9Prezenţa fenomenelor periferice cum sunt pete Roth, noduli Ossler, plăci Janeway, glomerulonefrită,
hemoragii în aşchie.
9Alte semne ecografice de prezenţă a endocarditei, dar fără a îndeplini criteriul major.
Definiţie
Reprezintă necroza ischemică acută provenită din obstrucţia unui vas coronar.
Etiologie
Ateroscleroza coronariană (placă de aterom excentrică, bogată în lipide şi cu potenţial mare de
fisurare) şi hipertensiunea arterială.
Morfologie
Majoritatea infarctelor transmurale interesează şi o parte a ventriculului stâng (inclusiv septul
interventricular). Între 15% şi 30% dintre acelea care interesează peretele posterior liber şi porţiunea
posterioară a septului se extind transmural către peretele adiacent al ventriculului drept. Infarctul izolat al
ventriculului drept se întâmplă în doar 1-3% din cazuri. Infarctul atrial are loc în 5-10% din cazurile de
infarct miocardic acut, cel mai adesea conjugat cu un infarct ventricular major postero-lateral. Infarctul
transmural cuprinde de obicei întreaga zonă irigată de coronara ocluzată, dar poate interesa chiar şi întreaga
circumferinţă a ventriculului stâng. Aproape întotdeauna există o bandă subţire (de aproximativ 0,1mm) de
miocard subendocardic prezervat susţinut de difuzia oxigenului şi a nutrienţilor din lumen. În cazul
neobişnuit în care arterele pot părea complet normale, chiar şi la o analiză atentă, se presupune că
mecanismul cauzator al infarctului este constituit de un vasospasm sau de un trombus lizat. Frecvenţa
trombozei şi a îngustării critice a lumenului fiecăreia din cele 3 artere coronare principale şi a locurilor
corespunzătoare leziunilor miocardice sunt prezentate în tabelul următor:
Se întâlnesc şi alte localizări ale leziunilor critice cauzatoare de infarcturi, cum ar fi principalul stem
stâng al coronarelor sau ramuri secundare (Exemple: ramurile diagonale ale arterei coronare descendente
anterioare stângi, ramurile terminale ale arterei circumflexe). În contrast, nu se întalnesc aproape niciodată
ateroscleroza stenozantă sau tromboza unei ramuri penetrante intramiocardic a trunchiurilor epicardice.
Ocazional, observarea unor stenoze sau tromboze multiple în absenţa miocardului indică faptul că
intercoronarele colaterale au asigurat cantitatea necesară de sânge pentru a preveni necroza ischemică. Mai
multe infarcturi de vârste diferite la aceeaşi inima se găsesc în mod frecvent. Necroza repetitivă a regiunilor
adiacente indică extensia unui infarct individual pe o perioadă de câteva zile până la săptămâni (stuttering
infarct). Examinarea inimii în astfel de cazuri arată adesea o zonă centrală a infarctului care este mai veche
cu câteva zile până la săptămâni decât zona periferică, cu necroză ischemică mai recentă. Infarctul iniţial se
poate extinde datorită propagării retrograde a trombului, unui vasospasm proximal, unei modificări a
funcţiei cardiace care face ca fluxul sangvin prin zone de stenoză moderată să devină insuficient, formarea
de microemboli fibrino-plachetari sau apariţia unei aritmii ce modifică funcţia inimii. Îi ariile defecte se
porduc schimbări progresive constând în necrozăa tipică ischemic-coagulativă, inflamaţie urmată de
reparaţie care e asemănătoare cu cea care are loc în alte locaţii, necardiace. Aspectul unui infarct la autopsie
depinde de timpul de supravieţuire a pacientului după producerea infarctului. Recunoaşterea precoce a
infarctelor miocardice acute de către anatomo-patologi constituie o problemă, mai ales atunci când decesul a
avut loc într-un interval de la câteva minute, până la câteva ore după declanşarea leziunii ischemice,
deoarece modificările importante în diagnosticul morfologic au loc la diferite intervale de timp după
producerea leziunii propriu-zise. Acest lucru se observă în tabelul următor:
Infarctele miocardice mai noi de 6-12 ore sunt adesea invizibile la examinarea macroscopică, dar
este posibil adesea a se vizualiza aria de necroză datorită schimbărilor histochimice care devin vizibile la 2-
3 ore de la producerea infarctului. Imersia feliilor de ţesut intr-o soluţie de TTC (clorat de trifeniltetrazol)
decelează un miocard neinfarctat, roşu - cărămiziu acolo unde dehidrogenazele au fost conservate. Deoarece
dehidrogenazele dispar în zonele de necroză ischemică (de exemplu se scurg prin membrana celulară
afectată), o zonă infarctată apare ca o zonă nemarcată, palidă (vizibilă mai ales după fixare, când miocardul
nemarcat are o culoare maro deschis). După aceea, evoluţia leziunilor se poate observa macroscopic. După
18-24 de ore, leziunile pot fi identificate în mod curent datorită atât palorii cât şi colorârii roşii-violacee
datorată sângelui care stagnează. Progresiv după aceea, infarctul devine o zonă mai bine definită, gălbuie,
oarecum mai netedă, care între 10 zile şi 2 săptămâni este mărginită de o zona hiperemică foarte bine
vascularizată, cu ţesut granular. În săptămânile următoare, regiunea afectată evoluează spre o cicatrice
fibroasă. Schimbările histopatologice au şi o secvenţă mai mult sau mai putin predictibilă. Folosind
microscopia optică a secţiunilor de ţesut marcate în mod obişnuit, modificările tipice ale necrozei
coagulative nu sunt detectabile cel puţin pentru primele 4 până la 12 ore. O modificare ischemică adiţională
poate fi vazută la periferia infarctelor: aşa-numita degenerarea vacuolară sau miocitoliza, conţinând spaţii
vacuolare mari în interiorul celulelor conţinând apă. Această alterare potenţial reversibilă este frecventă mai
ales în zona subţire de celule subendocardice viabile. Vacuolizarea miocitelor subendocardice poate fi
prezentă şi în absenţa infarctului, denotând o ischemie cronică severă. Muschiul necrotic prezintă inflamaţie
acută (mai proeminentă la 2-3 zile); după aceea, macrofagele elimină miocitele necrotice (proeminenţă
crescută la 5-10 zile), iar zona afectată este inlocuită progresiv cu un tesut de granulaţie foarte bine
vascularizat (proces proeminent mai ale la 2-4 săptămâni), care treptat devine mai puţin vascularizat şi mai
fibros. În majoritatea cazurilor, procesul de cicatrizare este foarte avansat până la sfârşitul celei de-a 6-a
săptămâni, dar eficienţa acestui proces depinde de dimensiunile leziunii iniţiale. Un infarct major se poate
vindeca mai greu decât unul mai mic. O dată leziunea vindecată, nu i se mai poate aproxima vârsta. O
leziune de 8 săptămâni poate arăta similar cu una de 10 ani. Morfologia infarctului subendocardic este
analoagă calitativ cu a leziunii transmurale. Prin definiţie, însă, zonele de leziune sunt limitate la 1/3
interioară a peretelui ventricular stâng. Leziunile pot fi multifocale, pot interesa un arc din circumferinţta
ventriculului stâng, uneori chiar descriind un cerc complet. Succesiunea modificărilor macroscopice şi
microscopice deja descrisp pentru infarctul miocardic transmural este aceeaşi, cu deosebirea că modificările
în aspectul macroscopic pot fi mai puţin definite decât în leziunile transmurale. Complicaţiile morfologice
ale unui infarct miocardic pot include ruptură cardiacă, pericardită, tromboza murală şi anevrism.
Definiţie
Luesul (sifilisul) este o inflamaţie proliferativă specifică dată de Treponema pallidum.
Etiologie
Treponema pallidum umană nu poate fi cultivată în medii obişnuite şi este dificil de detectat în
ţesutul afectat fără proceduri speciale (coloraţii cu argint, imunofluorescenţă, examinare pe câmp întunecat).
Există metoda Levaditi de a identifica treponema în preparat proaspăt între lamă şi lamelă, pe fond
întunecat.
Morfologie
Evoluţia naturală a sifilisului dobândit este în trei etape. Sifilisul terţiar apare rar, după o perioadă de
linişte de 2-4 ani şi până la 30 de ani (sifilis latent) la bolnavii care au avut sifilis secundar. Mulţi bolnavi nu
dezvoltă niciodată sifilis terţiar. Leziunile, atunci când apar, au două forme: leziuni distructive localizate
(goma) care apare în orice ţesut şi leziuni difuze (infiltratul sifilitic sau plasmomul), exemplul tipic fiind
aortita luetică. Indiferent de stadiul bolii şi de localizare, marca histologică a reacţiei inflamatorii este
endotelita obliterantă şi infiltratul limfoplasmocitar.
Leziunile evoluează dinspre adventice spre medie cu dezorganizarea structurilor elastice ale mediei
(mezaortita). Se produce o slăbire şi o dilatare progresivă a calibrului arterei aorte (formarea anevrismului),
lărgirea cu incapacitate funcţională (insuficienţă) a inelului valvular al arterei aorte şi, fiind în vecinătate
ostiul coronarelor, ocluzia lui (boala cardiacă luetică), ajungându-se la o hipertrofie cardiacă masivă: 600-
1000 g (cord bovin).
Macroscopic, anevrismul aortic este localizat cu predilecţie pe artera aortă descendentă (crosă)
(diagnostic diferenţial cu ateromatoza aortei, care preferă aorta descendentă şi emergenţa vaselor mari).
Anevrismului poate avea dimensiuni şi aspecte variate: sacular, fusiform, cilindric, navicular. În zona lezată,
tunica internă este foarte groasă, cu o tentă gri, nu există striuri (ca în ateromatoză), ci zone mari, ridicate,
brăzdate.
Din cauza cicatricilor mai mult sau mai puţin profunde, intima are un aspect comparat cu „coaja de
copac”. La secţiune, peretele este îngroşat, cartonat, chiar cartolaginos, şi nu există calcificări. Leziunile
luetice favorizează ateromatoza. Adventicea este sclerozată, cicatricială, sudată cu ţesutul vecin, astfel că
este aproape imposibil să se izoleze vasul.
Microscopic, infiltratul inflamator porneşte de la adventice, de la nivelul la care vasa vasorum
prezintă obliterarea lumenului şi un infiltrat perivascular de limfocite şi plasmocite. Acesta se continuă în
media aortei unde fibrele elastice şi celulele musculare sunt dezorganizate, întrerupte sau disecate de
infiltrat inflamator plasmocitar şi progresiv, transformate în ţesut de scleroză, ceea ce va favoriza în timp
producerea anevrismului. Tunica internă se îngroaşă pe măsură ce procesul inflamator se apropie de
lumenul vascular.
Colecistita acută
Definiţie
Colecistita acută este o inflamaţie acută exsudativă a mucoasei vezicii biliare.
Etiologie
Colecistita acută este o inflamaţie ce evoluează întotdeauna în pusee, foarte frecvent însoţită de o
litiază. În 90% din cazuri litiaza provine de la nivelul colului veziculei biliare sau din canalul cistic. În 10%
din cazuri este o colecistită acută necalculoasă (nelitiazică).
Colecistita acută calculoasă este una din complicaţiile majore ale colelitiazei astfel că distribuţia în
populaţie este asemănătoare, deşi patogeneza este lipsită de claritate. Afecţiunea predomină la persoane
femei obeze şi, de obicei, în vârstă.
Reacţia inflamatorie acută începe prin obstrucţia veziculei biliare. Bacteriile (Rscherichia coli,
enterococii, anaerobii) s-au identificat în bilă în 80% din cazuri. Această invazie pare a fi secundară şi nu
cauza declanşatoare. Tot in urma obstrucţiei se formează mediatori ai inflamaţiei (prostaglandine), creşterea
prsiunii intraluminale concomitent cu o compromitere a reţelei sanguine şi iritarea chimică prin acizi biliari.
Colecistita acută necalculoasă, mai frecventă la bărbaţii peste 65 de ani şi la copii, are drept factori
predispozanţi atât prezenţa tranzitorie în sânge a agenţilor microbieni (în cadrul traumatismelor severe,
arsurilor, arteritelor sistemice – poliarterita nodoasă, diabetului zaharat şi hiperalimentaţiei intravenoase) cât
şi localizarea acestora în vezicula biliară (printr-un mecanism încă neclar obstrucţia este prezentă chiar şi în
lipsa colelitiazei).
Morfologie
Macroscopic, la nivelul mucoasei apar zone de necroză (albicioase), zone hemoragice (roşu închis)
şi zone brune (false membrane). Peretele este net îngroşat demonstrând existenţa unei leziuni inflamatorii
cronice. Conţinutul este reprezentat de o bilă îngroşată, filantă cu puroi şi chiar aspecte hemoragice.
Microscopic, colecistita catarală se evidenţiază printr-o inflamaţie acută exudativ-alterativă specifică
mucoaselor (“catar” - scurgere) cu prezenţa de cavităţi de exudat cu celule descuamate epiteliale alterate în
cantitate mare, fibrinogen redus şi PMN.
În cazul colecistitei acute flegmonoase conţinutul cavităţii este constituit din PMN, piocite, hematii,
detritus necrotic, şi mononucleare cu nucleu alterat. Mucoasa are soluţii de continuitate pe suprafeţe mari iar
musculara bogată în fibre de colagen este infiltrată de PMN. Seroasa evidenţiază hiperemie importantă şi
sufuziuni sanguine. Pe suprafaţa externă a mezoteliului peritoneal se vede o discretă dantelă eozinofilă cu
multe PMN.
În colecistita gangrenoasă, puroiul este prezent în lumen, apar fistule de la nivelul mucoasei până în
seroasă, sunt prezente false membrane de fibrină şi are chemotactism pozitiv pentru marele epiploon,
putând apărea abcese pericolecistice, subhepatice, subdiafragmatice sau peritonite generalizate.
Pielonefrita acută
Definiţie
Pielonefrita acută este o infecţie bacteriană nespecifică a rinichiului.
Etiologie
Agenţii etiologici implicaţi în apariţia pielonefritei acute sunt reprezentaţi de bacili gram negativi
(cum sunt E coli, Klebsiella şi Proteus), coci gram pozitivi (Stafilococ, Streptococcus fecalis) şi diverşi
fungi.
Morfologie
Semnele caracteristice pielonefritei acute sunt inflamaţia interstiţială supurativă şi necroza tubulară.
Supuraţia poate apărea sub forma unor abcese focale discrete ce afectează unul sau ambii rinichi sau
sub forma unor zone mari, de supuraţie coalescentă sub formă de semilună. Distribuţia acestor leziuni este
imprevizibilă, dar în cazul pielonefritei asociate cu reflux, ele apar mai ales la polul inferior şi la polul
superior.
În stadiile incipiente, prezenţa infiltratului inflamator se limitează la ţesutul interstiţial. Curând însă,
reacţia va implica tubulii şi va apărea un abces caracteristic ce implică distrugerea tubulilor. Numeroase
neutrofile ajung adesea în tubii colectori. Caracteristic, glomerulii par să fie rezistenţi la infecţii. Totuşi, arii
întinse de necroză severă distrug frecvent glomerulii, aceştia fiind afectaţi de pielonefrita fungică.
În condiţii speciale sunt întâlnite trei complicaţii ale pielonefritei acute. Necroza papilară este
observabilă mai ales la diabetici şi la cei cu obstrucţii ale tractului urinar. Necroza papilară apare de obicei
bilateral, dar poate apărea şi unilateral. Pot fi afectate de la una până la toate piramidele rinichiului implicat.
Pe secţiune, 2/3 distale ale piramidelor prezintă necroză alb – cenuşie sau galbenă ce se aseamănă cu
infarctul.
Microscopic, ţesutul necrotic seamănă cu necroza specifică infarctului, cu conservarea contururilor
tubulilor. Răspunsul leucocitelor este limitat la zonele dintre ţesutul normal şi cel distrus. Pionefroza se
observă în cazurile în care există o obstrucţie completă sau aproape completă în special a tractului urinar
superior. Supuraţia în acest caz nu poate drena şi astfel umple pelvisul renal, calicele şi ureterele, producând
pionefroză. Abcesul perinefritic implică extensia inflamaţiei supurative prin capsula renală către ţesutul
perirenal.
Limfomul MALT
Limfoamele de zonă B marginală (tip MALT) reprezintă echivalentul neoplazic al celulelor din zona
marginală a splinei şi ganglionilor limfatici, deşi originea lor este dificil de demonstrat. Singurul
neoplasm de zonă marginală recunoscut de clasificarea REAL este un limfom cu celule mici, ce apare în
tractul gastrointestinal şi în alte ţesuturi epiteliale glandulare extraganglionare, cunoscut sub denumirea
comună de limfom MALT.
Limfoamele MALT (mucose associated lymphoid tissue) derivă din limfocitele B asociate
mucoaselor, ce invadează şi distrug structurile glandulare (leziune limfoepitelială), pe un fond reprezentat
de un ţesut limfoid reactiv, în care sunt proeminenţi centri germinativi non-neoplastici. Limfoamele
MALT tind să rămână localizate, ceea ce le conferă un prognostic favorabil, dar se pot transforma într-un
limfom non-Hodgkin cu celule mari B, cu împrăştiere în ganglionii limfatici mezenterici şi la distanţă.
Definiţie
Boala Hodgkin este o proliferare malignă a ţesutului limfoid, care se caracterizează prin prezenţa
celulelor Reed-Sternberg, ce îl disting de alte limfoame (care sunt non - Hodgkin).
Etiopatogenie
Celulele Reed – Sternberg şi celulele Hodgkin sunt celulele maligne ale acestei boli, deşi adesea sunt
depăşite numeric de alte tipuri celulare cum ar fi limfocite, plasmocite, macrofage şi ţesut fibros. În
majoritatea cazurilor, celulele Hodgkin au incorporate în genomul lor virusul Epstein – Barr. Este probabil
ca efectele virusului EBV, care sunt tratate necorespunzător de o celulă limfoidă primitivă, sa fie
responsabile de multe cazuri de boală Hodgkin.
Morfologie
Aspectul macroscopic al ganglionilor afectaţi relevă nişte ganglioni măriţi de volum, cu o
consistenţă crescută. Există 4 forme de limfom Hodgkin:
1. cu predominanţă limfocitară
2. cu depleţie limfocitară
3. cu celularitate mixtă
4. cu scleroză nodulară
Tipurile histologice de boală Hodgkin se bazează pe reacţia celulară faţă de celulele Hodgkin. Cel
mai adesea apare o reacţie de fibroză faţă de prezenţa ţesutului cu celule Hodgkin, reacţie ce are ca rezultat
apariţia unor benzi late de ţesut fibros ce se interconectează şi întretaie ariile cu o celularitate mai bogată ale
ganglionului. Acest subtip este denumit boala Hodgkin cu scleroză nodulară. Acest subtip este uneori
împărţit în subdiviziunile I şi II, în funcţie de morfologia celulelor Hodgkin prezente.
O reacţie alternativă, dar mai rar întâlnită, o reprezintă infiltrarea unui număr mare de limfocite
reactive, cum se întâmplă în boala denumită boală Hodgkin limfocitar – predominantă. Uneori, gradul de
infiltrare ridică suspiciuni asupra naturii limfomului, care poate fi considerat limfom non – Hodgkin.
De obicei este prezent un infiltrat limfocitar. Când acesta lipseşte, boala este clasificată ca boală
Hodgkin cu depleţie limfocitară. Limfomul Hodgkin cu celularitate mixtă este compus dintr-o populaţie
celulară heterogenă ce cuprinde celule Reed-Sternberg, celule Hodgkin (rotunde, mari, mononucleate),
eozinofile, plasmocite şi limfocite.
În general, acele subtipuri asociate cu existenţa unei reacţii celulare în jurul celulelor Hodgkin –
variantele limfocitar predominantă şi sclerozant nodulară – au un prognostic mai bun.
Elementul neoplastic esenţial pentru diagnosticul de boală Hodgkin îl reprezintă celula Reed –
Sternberg (RS), care este o celulă tumorală gigantă. Ea se găseşte în toate formele de limfom Hodgkin.
Clasic, este descrisă ca fiind o celulă cu dimensiuni variind între 15 şi 45 de microni în diametru, cel mai
adesea binucleată sau bilobată, cu două jumătăţi apărând adesea „ca imaginea în oglindă” una faţă de
cealaltă. În alte cazuri apar nuclei multipli, sau există un singur nucleu multilobat sau polipoid. Nucleul se
găseşte într-o masă abundentă de citoplasmă amfofilă. Proeminenţi în interiorul nucleilor se află nucleoli “în
ochi de bufniţă”, înconjuraţi de un halo clar. În celulele RS clasice, nucleoli sunt acidofili sau cel mult
amfofili. Au mai fost descries şi alte subtipuri de celule RS cum sunt celulele uninucleate sau celulele
gigante multinucleate, dar acestea nu au nici o valoare diagnostică. O altă variantă, celula lacunară, a fost
găsită în special în forma cu scleroză nodulară a bolii Hodgkin. Celule RS – like au fost descoperite şi în
alte boli decât în boala Hodgkin, aşadar celula RS este un element necesar darn u şi sufficient în stabilirea
diagnosticului de limfom Hodgkin.
Stadializarea clinică a bolii Hodgkin (Ann-Arbor)
Definiţie
Leucemia limfoidă cronică (CLL) este cea mai indolentă formă de leucemie, fiind în relaţie
morfocelulară cu LMNH tip limfocitic. Reprezintă în jur de 25% din totalul cazurilor de leucemie în Statele
Unite şi Europa, afectând persoane peste 50 de ani, bărbaţii fiind de 2 ori mai afectaţi decât femeile. Este
foarte rară în Japonia şi alte ţări din Asia.
Etiopatogenie
CLL este o boală neoplazică a celulelor B, CLL cu celule T fiind foarte rară în SUA, dar mai des
întâlnită în Japonia. Celulele B din CLL au următoarele caracteristici:
• Exprimă CD19 şi CD20, dar nu conţin TdT şi nici nu exprimă CD10, astfel fenotipul lor fiind diferit
de cel al limfoblaştilor întâlniţi în leucemia limfoidă acută (ALL). Exprimă CD5, un antigen asociat
celulelor T care este exprimat pe un subset foarte mic al celulelor B normale.
• Exprimă Ig de suprafaţă (IgM şi IgD), dar numărul moleculelor de imunoglobuline este atât de
scăzut, încât aceste celule pot apărea ca fiind Ig negative la imunofluorescenţă. Aceste celule
exprimă lanţuri uşoare λ sau κ, indicând monoclonalitatea.
• Au o durată de viaţă îndelungată, dar sunt incapabile de a se diferenţia în celule secretoare de
anticorpi in vivo.
Se cunosc puţine lucruri despre patogeneza moleculară a CLL. Rearanjamente ale genei bcl – 2 apar în
10 – 15% din cazuri, iar gena bcl – 1 suferă mutaţii în mai puţin de 5% din cazuri. Deoarece
supraexpresia bcl – 2 împiedică apoptoza, absenţa morţii celulelor poate explica acumularea de celule B
cel puţin în unele cazuri.
Aproximativ jumătate din pacienţii cu CLL au un cariotip anormal, trisomia cromozomului 12 fiind
cel mai frecvent, afectând o treime din cazuri; anomaliile 13q sunt întâlnite la 25 – 40% dintre pacienţi;
mai rar apar anomalii alecromozomilor 14 şi 6. Pacienţii cu trisomia 12 au un prognostic rezervat, iar
prezenţa anomaliilor 13q par a nu influenţa evoluţia clinică. În general, totuşi, pacienţii cu modificări
citogenetice necesită un tratament precoce şi au o durată de supravieţuire sensibil mai mică.
Morfologie
Există două aspecte morfologice ale leucemiei: (1) detaliile citologice specifice ale celulelor
leucemice ce se observă în sângele periferic şi măduva osoasă şi (2) modificările tisulare produse de
infiltrarea celulelor leucemice. Modificările tisulare produse de diverse tipuri de leucemii sunt
asemănătoare şi pot fi separate în modificări primare, asociate direct cu creşterea numărului şi
dimensiunilor leucocitelor şi leziuni secundare, cauzate atât de efectele distructive ale acestor celule cât
şi de relativa ineficienţă a acestora în protecţia împotriva infecţiilor.
Deşi celulele leucemice pot infiltra orice ţesut sau organ, cele mai dramatice modificări se produc în
măduva osoasă, splină, ganglionii limfatici şi ficat. În cazurile cele mai grave, măduva spinării capătă o
culoare murdară, roşu – maronie, sau chiar gri – albicioasă, iar ţesutul normal este înlocuit difuz de mase
de leucocite. Uneori, aceste infiltrate pot eroda chiar şi corticala osului.
Splenomegalia în cazul CLL este moderat mărită de volum (~ 1000g), decât în alte tipuri de leucemii
(când poate umple toată cavitatea abdominală). În acest caz splina prezintă infiltrate leucemice focale,
pe un fond de ţesut destul de bine conservat. Pulpa albă este în principal afectată. În cazul unor afectări
mai severe, infiltratul devine difuz şi distruge arhitectura splenică normală.
În schimb, în cazul CLL ganglionii limfatici sunt foarte crescuţi de volum. Pe secţiune, nodulii apar
moi, gri – albicioşi, având tendinţa de a depăşi nivelul capsulei. Din punct de vedere microsopic, nodulii
sunt invadaţi de celule neoplastice, care se pot găsi chiar şi în capsulă şi ţesutul periganglionar. Tabloul
histologic al CLL este identic cu cel al unui limfom cu celule mici. Microscopic, infiltratele limfocitare
sunt strict localizate la nivelul spaţiilor portale. În afara principalelor organe afectate, care sunt cele
enumerate mai sus, şi alte ţesuturi şi organe mai pot fi infiltrate, cum sunt rinichii, glandele suprarenale,
tiroida, miocardul şi testiculele.
Modificările secundare apar în mare parte pancitopeniei care apare datorită inhibării hematopoezei
normale. Anemia şi trombocitopenia pot apărea, dar sunt caracteristice formelor acute de leucemie.
Infecţiile sunt de asemenea frecvente.
Definiţie
Tiroidita Hashimoto este o inflamaţie cronică a glandei tiroide, de obicei însoţită de creşterea în
volum a acesteia (guşa).
Etiologie
Aceasta este o boală autoimună cu susceptibilitate genetică. Este asociată cu HLA – DR4 şi DR5 şi
este mult mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Sunt prezenţi autoanticorpi antimicrozomiali şi
antitireoglobulină, precum şi anticorpi ce stimulează creşterea tiroidei.
Morfologie
Există două variante principale, o variantă atrofică şi una în care pacientii au şi guşă. În a doua formă
apare o mărire difuză a glandei. Parenchimul tiroidian este infiltrat difuz de celule inflamatorii cronice, ce
includ limfocite, plasmocite şi macrofage, cu formare de foliculi germinativi. Foliculii tiroidieni sunt supuşi
unor schimbări oncocitice (se transformă în celule Hurtle – celule granulare, ce conţin multe mitocondrii).
În varianta atrofică apare un grad mai crescut de fibroză şi un infiltrat inflamator mult mai puţin însemnat.
Aproximativ 50% din pacienţi prezintă hipotiroidism, deşi ocazional există şi cazuri de hipertiroidism.
Pacienţii cu tiroidită Hashimoto prezintă un risc crescut de apariţie a limfomului non-Hodgkin tip B (1/200).
Definiţie
Meningita este o inflamaţie a leptomeningelui ce ajunge până la spaţiul subarahnoidian.
Etiologie
Organismele cele mai des întâlnite printre cauzele apariţiei meningitei acute variază o dată cu vârsta.
În cazul nou – născuţilor, acestea sunt reprezentate de Escherichia coli şi grupul B de streptococi. La copii,
cauza este reprezentată de Haemophilus influenzae. La adolescenţi şi adulţi tineri, cauza este Neisseria
meningitidis, iar la bătrâni Streptococcus pneumoniae şi Listeria monocytogenes.
Cauzele meningitei acute la pacienţii imunodeprimaţi pot fi altele, cum ar fi Klebsiella sau diverse
organisme anaerobe, putând apărea şi manifestări atipice ale bolii.
Morfologie
Din punct de vedere macroscopic lichidul cefalorahidian este tulbure, uneori chiar purulent; exudatul
este evident în interiorul leptomeningelui. Vasele meningeale sunt dilatate şi ies în relief. Localizarea
exudatului variază: în infecţia cu H. Influenzae, de exemplu, localizarea este bazală, iar în meningita cu
pneumococ exudatul este mai dens în zonele convexităţilor cerebrale din zona sinusurilor sagitale. Când
meningita este fulminantă, inflamaţia se poate extinde până la nivelul ventriculilor, producând ventriculită.
Microscopic, neutrofilele umplu întrgul spaţiu subarahnoidian în zonele sever afectate, iar în
celelalte zone se găsesc în jurul vaselor de sânge leptomeningeale. În meningita netratată, coloraţia Gram
relevă numere variate ale organismelor ce au cauzat boala. În meningita fulminantă, celulele inflamatorii
infiltrează peretele venelor leptomeningelui, existând posibilitatea extinderii inflamaţiei la nivelul substanţei
cerebrale. Flebita mai poate duce şi la ocluzie venoasă, producându-se infarctul hemoragic al ţesutului
cerebral adiacent.
Fibroza leptomeningeală poate fi o consecinţă a meningitei purulente, deşi în cazul în care meningita
este tratată precoce de obicei rămân puţine semne ale existenţei infecţiei. În unele infecţii,mai ales în cazul
meningitei cu pneumococ, cantităţile mari de polizaharid din capsula organismului produc un exudat
gelatinos care conduce la formarea fibrozei arahnoidiene, rezultând arahnoidita adezivă cronică.