DRG-DVOD K LEPIEMU RIADENIU NKLADOV V NEMOCNICI DRG the reason for better cost management in hospital

MILAN TICH

Abstrakt Zmena hradovho mechanizmu, pred ktorou stoj slovensk zdravotnctvo, sa dotkne vetkch poskytovateov stavnej zdravotnej starostlivosti. Prinesie vyiu transparentnos, spravodlivejie financovanie stavnej zdravotnej starostlivosti a vyiu motivciu poskytovateov ku hospodrnosti. Prinesie vak aj plne nov spsob financovania nemocnc. V predkladanom texte poukazujeme na skutonos, e aj manari nemocnc sa bud musie pripravi na nov pomery, najm zmenou prstupu ku kalkulcim nkladov a riadeniu nkladov. Kov slov: activity-based costing, ABC/M, manament nkladov, nkladov model, hradov systm Abstract The Slovak health care sector is facing changes in hospital reimbursement mechanism that will affect all inpatient healthcare providers. It will bring more transparency and equtable funding of inpatient healthcare providers with greater incentives to efficiency. Overall it will bring a whole new way of funding hospitals. Presented text highlights the necessity for hospital managers to be prepared for the new situation, particularly by changing approach towards costs and cost management. Key words: activity-based costing, ABC / M, cost management, cost model, reimbursement system. vod Efektvnos poskytovania zdravotnej starostlivosti je stredobodom pozornosti vetkch systmov zdravotnctva na celom svete. V svislosti s prudko rastcimi nkladmi na zdravotn starostlivos sa okrem objektvnych prin (starnutie populcie, nov drahie postupy lieby, at.) sstreuje pozornos aj na zvyovanie efektvnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti. V tomto ohade sa pozornos upriamuje na zdravotncke zariadenia stavnej zdravotnej starostlivosti (skrtene nemocnice), pretoe spotrebovvaj takmer 50% prostriedkov z verejnho zdravotnho poistenia (VZP). Nemocnice pritom zohrvaj kov lohu v systme zdravotnctva v SR. S to kvalifikovan pracovisk, kde sa zavdzaj do praxe najmodernejie medicnske postupy, s centrami vskumu a vuky novch lekrov. V neposlednom rade vplvaj na zdravotn stav celej populcie. Zsadnou zmenou v stavnej zdravotnej starostlivosti bude spustenie systmu DRG (Diagnosis Related Groups skupiny svisiacich diagnz), ktorho nasadenie je spjan s mnohmi oakvaniami. Dominuj 1

medzi nimi najm - vyia transparentnos, spravodlivejie financovanie stavnej zdravotnej starostlivosti a tlak smerom ku vyej motivcii poskytovateov zdravotnej starostlivosti (PZS) k hospodrnosti. Na uveden zmeny by vak mali patrine zareagova aj PZS. Ako, ukeme v alom texte. Nevyhnutn bude zmeni prstup ku riadeniu a kalkulcim nkladov. 1. Nov situcia pre poskytovateov ZS

Uznesenm vldy .481/2011 zo da 6.7.2011 bola schvlen koncepcia a zavedenie DRG systmu ako dominantnho hradovho mechanizmu pre zdravotncke zariadenia stavnej zdravotnej starostlivosti v SR (dzs, 2011). Zavedenie systmu platieb za diagnzu je irokou odbornou, ale i laickou verejnosou vnman ako zsadn a dlho oakvan zmena, ktor by mala zlepi situciu v zdravotnctve na Slovensku. Dopad zmeny hradovho mechanizmu na poskytovateov zdravotnej starostlivosti (PZS) bude zsadn a dotkne sa mnohch oblast ich innost. Vsledkom tejto zmeny bude zven tlak na hospodrnos nemocnc, ktor vyplva z psobenia novho mechanizmu hrad. Zatia mlo diskutovanou vlastnosou novho mechanizmu je aj to, e presva finann riziko1 z platitea (zdravotn poisova) na PZS, o sa pozciu nejednej nemocnici (situcia, ke lieba pacienta bude nkladnejia, ako stanoven hrada za diagnzu). Za najzsadnejiu zmenu vak mono povaova to, e nov hradov mechanizmus na bze DRG pracuje s klinicky klasifikovanmi prpadmi (diagnzami) a ich nkladmi. S tm je spojen potreba vykazovania nkladov na rovni pacienta i diagnzy. Toto je ale pre vinu nemocnc plne nov poiadavka, pretoe doposia zauvanou praxou bolo alokovanie priamych i nepriamych (reijnch) nkladov na stredisko (oddelenie) nemocnice. Niia (detailnejia) rove nkladov na diagnzu i pacienta, tak spravidla zostvala pre nemocnice neznma. V alom strune popeme nov hradov mechanizmus. DRG je klasifikan systm, ktor umouje zatrieova prpady hospitalizci poda diagnz a realizovanch vkonov do skupn s podobnm medicnskym priebehom a ekonomickmi nkladmi. Zkladom systmu je mylienka rozdelenia sborov, javov i objektov do skupn poda istch spolonch vlastnost. Rzne sbory, javy i objekty sa vyznauj vlastnosami, ktor mono povaova za spolon. Preto, ak si vezmeme naprklad hospitalizovanch pacientov s konkrtnou diagnzou (napr. aktny zpal reva), je mon predpoklada, e aj napriek ich jednotlivostiam a odlinostiam kadho z nich, bude lieba takchto pacientov vyadova podobn i identick diagnosticko-lieebn postup. DRG klasifikan systm rozdel jednotliv prpady hospitalizci do homognnych skupn, poda klinickej prbuznosti a nsledne s takejto skupine priraden prslun ekonomick nklady, reprezentujce nkladnos lieby u poskytovatea. DRG teda umouje relnejie a objektvnejie ohodnoti zdravotn starostlivos, zvi motivciu poskytovateov zdravotnej starostlivosti, sprva sa v systme efektvne a kontrolova a vyhodnocova kvalitu klinickch vstupov. Oakvanm vsledkom psobenia DRG by mohlo by aj prispsobenie truktry a rozsahu aktneho lkovho fondu relnym monostiam nho zdravotnctva.

vlastnos prospektvnej platby - riziko vyplva z toho, e platba je stanoven dopredu a je pevn

DRG v kombincii s vhodnm kalkulanm nstrojom me poskytn nemocniciam: Obraz o priamych a nepriamych nkladoch na diagnzy, Obraz o priamych a nepriamych nkladoch na pacienta, Ocenenie jednho da hospitalizcie a diagnz, Obraz o mzdovch nkladoch na diagnzy, Ocenenie zkladnch aktivt vykonvanch na oddeleniach, Nstroj pre vyjednvanie s poisovami, Zkladu pre porovnvanie ziskovosti jednotlivch diagnz, oddelen i nemocnc navzjom.

2.

Vplyv hradovho mechanizmu na innos PZS

V sasnosti stavn ZS na Slovensku je poskytovan nemocnicami, ktor poda platnej kategorizcie2 sa lenia na: Nrodn stavy Ostatn pecializovan stavy Fakultn nemocnice Regionlne nemocnice Centr dlhodobej starostlivosti Jednotliv nemocnice (aj v rmci jednej kategrie) sa alej mu li prvnou formou, typom zriaovatea, lokalitou psobenia ako aj truktrou personlu, alej kvalifikanmi predpokladmi a erudovanosou personlu, no nezriedka aj technickm vybavenm. Financovanie takto rznorodej truktry PZS je v sasnosti realizovan prostrednctvom hrady za hospitalizan prpad (paulna platba za hospitalizciu, diferencovan poda nemocnice a oddelenia + SVaLZ poas hospitalizcie + osobitne hraden ZM i lieky). Takto kontruovan hrada nerozliuje medicnsko-ekonomick nronos, diagnostickoterapeutick proces, nezohaduje diagnzu, vedajie diagnzy, ba ani prpadn komplikcie i dku hospitalizcie. M za nsledok to, e rovnak vyetrovacie a lieebn postupy pri poskytovan ZS s zdravotnmi poisovami uhrdzan rzne. Nenti nemocnice efektvne vyuva vlastn obmedzen zdroje v oblastiach diagnostiky, lieebnho procesu a poskytovanch sluieb. Okrem nehospodrnosti vytvra aj paradoxn situcie, kedy za nronejie medicnske kony je poskytovan niia hrada ako za menej nron. Do znanej miery tm trp transparentnos a spravodlivos sae medzi PZS. Uveden nevhody hrady za hospitalizan prpad s jednm z dvodov, preo sa v prostred nemocnc doteraz viac nepresadili techniky pokroilejch kalkulci a riadenia nkladov. Zmena hradovho mechanizmu, zo sasne pouvanej hrady za hospitalizan prpad na mechanizmus hrady za skupinu diagnz, znamen radiklnu zmenu podmienok pre poskytovateov. trukturlna komplexnos nemocnice zane by dleitm faktorom
2

neuvdzame lieebne, rehabilitan a kpen zariadenia, ktor nie s zahrnut do projektu DRG

efektvneho poskytovania ZS. hradov mechanizmus sa tak stva nielen platobnm nstrojom, ale aj motivanm nstrojom, pod vplyvom ktorho poskytovatelia sa bud pecializova, aby optimlne vyuvali odborn a vkonnostn potencil svojej nemocnice. Mal nemocnice s uou truktrou oddelen, bud ma meniu monos liei komplikovan prpady. Takchto pacientov doku liei iba iastone, v sinnosti s inm poskytovateom, alebo pacientov v uritej fze bud nten preloi na lepie vybaven pracovisko inho poskytovatea. Lieba sa predluje a poskytovanie zdravotnej starostlivosti sa stva nkladnejm. hrada pod mechanizmom DRG nemus pokry zven nklady. To je dvod, preo sa zan poskytovatelia intenzvnejie zaujma o kalkulcie nkladov na rove diagnzy i pacienta. Zskan informcie je tie mon vyui pre strategick rozhodovanie ako naznauje nasledujci graf. Graf .1: Rozloenie ziskovosti niektorch prpadov hospitalizcie

Zdroj: Finkler, 1999 Graf zobrazuje vizualizciu vykzanch prpadov hospitalizcie v zvislosti na ich poetnosti a krycom prspevku3. Prpady na avej strane grafu maj nzky kryc prspevok, preto poskytovate (alebo oddelenie) s takouto skladbou prpadov bude nten vo zvenej miere sledova svoju efektvnos, detailne analyzova nklady. Strategick dopad rieenia me spova aj v tom, e na zklade takto zskanch informci uprav svoju truktru innosti. Mal by vytvoril podmienky pre poskytovanie takej ZS, ktor prinesie vy kryc prspevok (prav as grafu). V praxi by sa poskytovatelia mali ma na pozore najm v nasledovnch situcich: PZS s nzkou vkonnosou vyprodukuje nedostaton objem prpadov, o pod mechanizmom hrad DRG dostatone nepokryje ani fixn nklady (nachdza sa pod bodom zvratu), PZS ktorho pracovnci maj niiu sksenos a erudciu, dsledkom oho s pacienti astejie prekladan do inch nemocnc, PZS s neplnm diagnostickm vybavenm je nten posiela pacientov na vyetrenia k inm lepie vybavenm poskytovateom.

kryc prspevok = cena - priame nklady, je to prspevok (zisk) na pokrytie fixnch nkladov

Okrem priamych a okamite psobiacich dopadov novho hradovho mechanizmu na PZS je mon oakva aj jeho dlhodobejie vplyvy. Jednm z nich je, e povedie ku koncentrcii pecializovanej ZS smerom ku meniemu potu poskytovateov, ktor bud ma zodpovedajce medicnsko-ekonomick podmienky. Naopak djde k postupnmu presvaniu benej ZS k menm poskytovateom, ktor ju bud schopn poskytova pre pacienta prjemnejm a lacnejm spsobom. 3. DRG a systmy riadenia nkladov

Vyie v texte sme sa u zmienili o tom, e psobenie mechanizmu hradovho systmu na bze DRG vyvol u PZS potrebu novho prstupu k riadeniu nkladov. V odbornch publikcich, ktor vychdzaj k tejto tme sa asto kontatuje, e DRG i u priamo alebo nepriamo, poskytne nstroj pre riadenie nemocnc. Z takchto veobecne formulovanch kontatovan ale nie je jasn, o je tm presne mienen. Odpoveou nm mu by aj sksenosti z u zrealizovanch projektov v zahrani (SAS, 2006, 2007). Aj ke problematika nkladov je na prv pohad spolon, ako pre DRG tak aj pre poskytovatea (jeho potrebu riadenia nkladov), predsa s tu odlinosti. Zber a spracovanie informci o nkladoch pri implementcii DRG je v rmci tak rozsiahleho projektu (v prpade SR cca. 100 nemocnc) koncipovan ako urit kompromis medzi presnosou a administratvnou nronosou celho projektu. Rovnako aj metodika zberu a spracovania klinickch a trukturlnych informci bude zko zameran len pre potreby DRG. Pjde najm o stanovenie nkladov na pacienta i diagnzu, alebo agregciu tchto nkladov na vyiu rove (skupiny diagnz, skupiny pacientov). Oproti tomu, ale nroky na systmy riadenia nkladov PZS mu by odlin. S orientovan na procesy PZS a mali by umoova alokciu nkladov na rzne nkladov objekty4 (diagnzu, pacienta, lko/de, chirurgick zkroky, laboratrne testy, rdiolgia, administratva, at.), o pri tradinom prstupe by si vyadovalo zloitejiu metodiku tovania, alebo vedenie nepopulrnych dodatonch evidenci. Vzhadom k rozdielnosti prstupu ku spracovaniu nkladov pre DRG a pre potreby PZS, meme hovori o dvoch okruhoch toku nkladovch informci (obr..1). Obrzok .1: Dva okruhy toku informci o nkladoch

Zdroj: vlastn obrzok

4

Nkladov objekt je jednotka (objekt), ktorho nklady chceme pozna

Systm riadenia nkladov pre PZS by mal by flexibilnej, mal by poskytova multidimenzionlny pohad na udalosti (napr. na pacienta sa je mon pozera cez dimenzie diagnza, spotreba ZM, nklady na liebu, at.), alebo aj na cel rad obslunch podprocesov v nemocnici, o nkladoch ktorch sa priamo nevedie tovn evidencia (napr. registrcia a prjem pacienta). Dynamika zmien, ktor posiln aj zavedenie novho hradovho mechanizmu, vyvolva potrebu komplexnejieho rieenia s drazom na systmov rieenie problmu. Aj v tomto prpade sa zniuj monosti uplatovania tradinch spsobov kalkulci i riadenia nkladov. 4. Systm riadenia nkladov

Zsadn problm, ktor rieia nkladov tovnctvo a systmy riadenia nkladov je efektvne vyuvanie zdrojov. Existuje mnoho prstupov ku kalkulcim a riadeniu nkladov, no mnoh z nich s u prekonan, pretoe v dnenom dynamickom prostred nedoku poskytn presn informcie o nkladoch v poadovanej truktre. Preto manari astejie siahaj po modernejch postupoch kalkulovania a riadenia nkladov. V plnej miere sa to tka aj nemocnc, ktor sa vyznauj zloitou truktrou nkladov a stle rastcim podielom nepriamych (reijnch) nkladov. V sasnosti najpresnejou metdou kalkulcie a riadenia nkladov je metda activity-based costing/management5 (ABC/M), (Cokins, 2004), oznaovanou ako kalkulovanie/riadenie nkladov na zklade aktivt (aktivita je zkladn prvok procesu, ktor je mon vymedzi z hadiska nkladov, ktor je potrebn v svislosti s jeho realizciou zabezpei). Metda je zaloen na predpoklade, e priamou prinou vzniku nkladov s aktivity. Reijn nklady nemocnice prirauje (alokuje) tak s vysokou presnosou ku nkladovm objektom, ktor spsobili vynaloenie tchto nkladov. Hovorme o dvoch stupoch alokcie nkladov (obr..2). Obrzok .2: Dva stupne alokcie nkladov

Zdroj: vlastn obrzok Princp metdy spova v tom, e v prvom kroku sa priradia priame nklady vstupom a nepriame (reijn) nklady sa priradia aktivitm. V druhom kroku sa aktivity priradia
5

za autorov metdy s oznaovan Cooper, Kaplan a Johnson

jednotlivm nkladovm objektom poda miery ich nronosti na spotrebu aktivt potrebnch na ich poskytnutie. Na rozdiel od tradinho prstupu jednotnej prirky vetko vetkm, rovnakm dielom dochdza teda k selektvnej aplikci ri, na zklade skutonch prinnch svislosti, t.j. kadmu len to, o naozaj spotreboval, alebo o sa spotrebovalo kvli nemu. V tomto prpade je mon zisti skuton nklady produktu s vou presnosou ako u tradinho nkladovho systmu. Tm, e sa touto metdou sname truktrovane popsa vetky procesy, aktivity a innosti prebiehajce v nemocnici aj s ich vzjomnmi vzahmi, dostvame sa na rove aktivt, ktor s stredobodom pozornosti pri riaden nkladov pomocou metdy ABC/M. Detailn popis aktivt, vetkch vzjomnch vzahov a drajvrov sa rob prostrednctvom nkladovho modelu. Nkladov model (obr..3) je zjednoduenou verziou komplexnej ekonomickej reality a pomocou neho zskame nhad do tejto reality. Obrzok .3: Koncept nkladovho modelu nemocnice

Zdroj: vlastn obrzok Drajver (tie aj determinant) je meraten faktor, ktor sa pouva na priradenie nkladov k aktivitm a od aktivt k alm aktivitm, produktom i slubm. Drajvre nkladov odzrkaduj spotrebu nkladov jednotlivmi aktivitami nemocnice a spotrebu aktivt almi aktivitami, produktmi alebo slubami. Je to vlastne kad faktor, ktor m vplyv na vku aktivitou spotrebovanch zdrojov (pouva sa aj pojem rozvrhov zklada). Metda ABC je manarskou kalkulanou a analytickou metdou (Tich, 2009), preto aplikcie poskytujce tto funkcionalitu s najastejie sasou bu manarskeho tovnctva, alebo v poslednom ase s stle viacej sasou manarskeho informanho systmu (MIS). MIS je centralizovan informan systm na pretvranie dajov z internch a externch zdrojov na informcie, ktor s poskytovan vo vhodnej forme manarom na vetkch rovniach riadenia s cieom umoni im vas a efektvne rozhodova pri plnovan, 7

riaden a kontrole tch innost, za ktor s zodpovedn. Na zver tejto asti uvdzame mon prnosy metdy ABC/M: 5. Identifikcia nadbytonch nkladov, Analza nkladov pridvajcich i nepridvajcich hodnotu, Stanovenie nkladov na kvalitu, obslun nklady, Identifikcia aktivt zameranch na pacienta, Analza zloitch nkladovch truktr, Meranie dopadov racionalizanch opatren, Porozumenie nkladovm drajvrom, Zisovanie, meranie a ohodnocovanie nkladov jednotlivch aktivt a nemocninch procesov, Diagnostikovanie skutonch prin vzniku nkladov, Objektivizovanie dleitch nkladovch poloiek, Informcie o relevantnch objemoch nkladov produkcie a sluieb, Elimincia nevkonnosti a pltvania.

Intitucionlne zmeny v nemocniciach

V svislosti s diskutovanmi zmenami kalkulci a riadenia nkladov v nemocniciach je potrebn zmieni sa ete o jednej zvanej skutonosti. Zmeny, o ktorch hovorme, nie s iba technicko-procesnmi zmenami. Ich adaptcia organizciou me by zdhav a me predstavova vysok riziko pre samotn implementciu zmien (Eriksen, 2011). Je veobecne mon kontatova, e zdravotncke zariadenia stavnej zdravotnej starostlivosti v rmci celho sektora zdravotnctva vykazuj najvyiu rove rezistencie voi intitucionlnym zmenm. Jednotliv adaptan procesy, i u z dvodov vntornch, alebo vonkajch tlakov, s vemi pomal a odmietan znanou asou personlu, spravidla klinickmi pracovnkmi (lekrmi). Prinou bvaj neprunos trukturlneho usporiadania nemocnc (ktor je v ostrom kontraste s dynamikou zmien v sektore, i v celej spolonosti), alebo osobn pohntky. Za intitucionlne zmeny je mon povaova aj vetky zmeny zsadnejieho charakteru v oblastiach tovania, plnovania i nkladovho riadenia, ktor maj dopad na organizciu a jej fungovanie. Aj v takomto prpade sa asto krt stretvame s odmietavm postojom personlu nemocnice. Obvykle stoja oproti sebe minimlne dve nzorovo diferencovan skupiny. Na jednej strane to bva vrcholov manament a na strane druhej pracovnci nich organizanch zloiek. Pri podrobnejej analze (Mutiganda, 2011) prichdzame k tomu, e tieto protichodn postoje maj svoje politick, odborn, mocensk, nezriedka i finann motvy. V prostred nemocnc tak ide o obavy v kontexte klinickej autonmie (slobodn voba lieebnch postupov), ale i poklesu profesionlneho i osobnho vplyvu. Spsobov ako riei tento zpas je niekoko. Jednm z monch rieen je prostrednctvom intitucionlnej evolunej zmeny prerozdelenie moci, presunutie zodpovednosti s astejm monitorovanm nositeov nadobudnutej zodpovednosti. Takto rieenie vak vyaduje dlh asov horizont, presahujci rmec trvania implementovanch zmien. Naproti tomu, rieenie prostrednctvom vzjomnej komunikcie, vysvetovania a vtiahnutia personlu s rezervovanm postojom do procesu zmien, me by efektvnejie 8

rieenie. Tu si treba uvedomi, e kom k riadeniu nkladov v nemocnici je predovetkm sprvanie klinickch pracovnkov (lekrov). Je potrebn im ponknu vhodn motivciu a da im do rk o najjednoduch nstroj, pomocou ktorho by lepie mohli zohadni vobu medicnskej stratgie a pritom brali ohad na aktulne ekonomick monosti nemocnice. Zhrnutie V texte sme sa zaoberali pecifickmi dopadmi zavedenia novho hradovho mechanizmu na poskytovateov stavnej ZS. Poukzali sme na skutonos, e pouvanie tradinch postupov kalkulovania a riadenia nkladov u nebude postaova. Strune sme venovali pozornos metde ABC/M, ktor sa stle viac presadzuje ako metda kalkulovania a riadenia nkladov v prostred zdravotnckych zariaden. Tm, e sme sa v prci obrnejie venovali oblasti nkladov, nechceme navodi dojem, e alie dleit oblasti fungovania nemocnc, akmi s rove manamentu, plnovania, riadenia udskch zdrojov, IT, obstarvanie materilov, lieiv i infratruktry s menej dleitmi oblasami. Mme za to, e detailn poznanie presnch nkladov vytvra zkladu pre sprvne rozhodovanie manamentu vo vetkch oblastiach innosti zdravotnckeho zariadenia. februr 2012 Literatra
COKINS, G., Performance management: Finding the Missing Pieces (to Close the Intelligence Gap). Wiley, 2004. pp 98-130, ISBN 0-471-57690-5 ERIKSEN, S.D., URRUTIA, I., CUNNINHAM, G.M., Design of an activity based costing system for a public hospital: a case study.In: International Journal for Managerial and Financial Accounting, Vol. 3 Issue 1, 2011, pp. 1-21 FINKLER, S. WARD, D., Issues in cost accounting for health care organizations. Aspen Publ., 1999. ISBN 0-8342-1010-X MUTIGANDA,J,C., Critical Accountability Struggles and Change in Public Hospitals: A case study in a public hospital in Finland, School of Business and Economics bo Akademi University, 2011 TICH, M., Activity-Based Costing ako vm vie pomc dnes?. In: INFOWARE, 2009, .3. SAS Institute., Innovation and management control for healthier hospital governance with SAS Activity-Based Management, 2007, Dostupn z WWW: http://www.sas.com/success/san-

martino.html
SAS Institute., Danish National Board of Health uses SAS Activity-Based Management to provide citizens with improved health care services without increasing costs, 2006, Dostupn z WWW: http://www.sas.com/success/dnbh2.html DZS., Koncepcia zabezpeenia a zavedenia DRG systmu, 2011, Dostupn z WWW: http://www.udzs-sk.sk/buxus/docs//DRG%20system/Koncepcia_DRG_systemu.pdf

Pouit skratky ABC ABM DRG IS MIS PZS SVaLZ ZM VZP ZS Kontakt Ing. Milan TICH rad pre dohad nad zdravotnou starostlivosou, poboka Bansk Bystrica e-mail: milan.tichy@hotmail.com Activity-based costing (kalkulcie nkladov na zklade aktivt) Activity-based management (riadenie nkladov na zklade aktivt) Diagnosis Related Groups (skupiny svisiacich diagnz) Informan systm Manarsky informan systm Poskytovate zdravotnej starostlivosti Spolon vyetrovacie a lieebn zloky pecilny zdravotncky materil Verejn zdravotn poistenie Zdravotn starostlivos

10