Laporan Simulasi Kasus

DISENTRI BASILER
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Farmasi Kedokteran

Oleh : Devinta Ifandari Tenno Ukaga Wida Hidayati I1A005086 I1A005042 I1A003028

Pembimbing Isnaini, Msi, Apt

Laboratorium Farmasi Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Banjarbaru Maret, 2011

BAB I PENDAHULUAN

I. 1 Latar Belakang Disentri merupakan tipe diare yang berbahaya dan seringkali menyebabkan kematian dibandingkan dengan tipe diare akut yang lain. Penyakit ini dapat disebabkan oleh bakteri (disentri basiler) dan amoeba (disentri amoeba) (1). Di Amerika Serikat, insiden disentri amoeba mencapai 1-5% sedangkan disentri basiler dilaporkan kurang dari 500.000 kasus tiap tahunnya. Sedangkan angka kejadian disentri amoeba di Indonesia sampai saat ini masih belum ada, akan tetapi untuk disentri basiler dilaporkan 5% dari 3848 orang penderita diare berat menderita disentri basiler. (2) Di dunia sekurangnya 200 juta kasus dan 650.000 kematian terjadi akibat disentri basiler pada anak-anak di bawah umur 5 tahun. Kebanyakan kuman penyebab disentri basiler ditemukan di negara berkembang dengan kesehatan lingkungan yang masih kurang. Disentri amoeba tersebar hampir ke seluruh dunia terutama di negara yang sedang berkembang yang berada di daerah tropis. Hal ini dikarenakan faktor kepadatan penduduk, higiene individu, sanitasi lingkungan dan kondisi sosial ekonomi serta kultural yang menunjang. Penyakit ini biasanya menyerang anak dengan usia lebih dari 5 tahun. (2) Spesies Entamoeba menyerang 10% populasi didunia. Prevalensi yang tinggi mencapai 50 persen di Asia, Afrika dan Amerika selatan(6). Sedangkan pada shigella di Ameriksa Serikat menyerang 15.000 kasus. Dan di Negara-negara 1 berkembang Shigella flexeneri dan S. dysentriae menyebabkan 600.000 kematian per tahun. (7)

I. 2 Etiologi Disentri basiler, disebabkan oleh Shigella,sp. Shigella adalah basil non motil, gram negatif, family enterobacteriaceae. Ada 4 spesies Shigella, yaitu S.dysentriae, S.flexneri, S.bondii dan S.sonnei. Terdapat 43 serotipe O dari shigella. S.sonnei adalah satu-satunya yang mempunyai serotipe tunggal. Karena kekebalan tubuh yang didapat bersifat serotipe spesifik, maka seseorang dapat terinfeksi beberapa kali oleh tipe yang berbeda. Genus ini memiliki kemampuan menginvasi sel epitel intestinal dan menyebabkan infeksi dalam jumlah 102-103 organisme. Penyakit ini kadang-kadang bersifat ringan dan kadang-kadang berat. Suatu keadaan lingkungan yang jelek akan menyebabkan mudahnya penularan penyakit. Secara klinis mempunyai tanda-tanda berupa diare, adanya lendir dan darah dalam tinja, perut terasa sakit dan tenesmus. I. 3 Patogenesis dan Patofisiologis Semua strain kuman Shigella menyebabkan disentri, yaitu suatu keadaan yang ditandai dengan diare, dengan konsistensi tinja biasanya lunak, disertai eksudat inflamasi yang mengandung leukosit polymorfonuclear (PMN) dan darah. Kuman Shigella secara genetik bertahan terhadap pH yang rendah, maka dapat melewati barrier asam lambung. Ditularkan secara oral melalui air, makanan, dan lalat yang tercemar oleh ekskreta pasien. Setelah melewati lambung dan usus halus, kuman ini menginvasi sel epitel mukosa kolon dan berkembang biak didalamnya. (2) Kolon merupakan tempat utama yang diserang Shigella namun ileum terminalis dapat juga terserang. Kelainan yang terberat biasanya di daerah sigmoid, sedang pada ilium hanya hiperemik saja. Pada keadaan akut dan fatal ditemukan mukosa usus hiperemik, lebam dan tebal, nekrosis superfisial, tapi biasanya tanpa ulkus. Pada

keadaan subakut terbentuk ulkus pada daerah folikel limfoid, dan pada selaput lendir lipatan transversum didapatkan ulkus yang dangkal dan kecil, tepi ulkus menebal dan infiltrat tetapi tidak berbentuk ulkus bergaung. S.dysentriae, S.flexeneri, dan S.sonei menghasilkan eksotoksin antara lain ShET1, ShET2, dan toksin Shiga, yang mempunyai sifat enterotoksik, sitotoksik, dan neurotoksik. Enterotoksin tersebut merupakan salah satu faktor virulen sehingga kuman lebih mampu menginvasi sel eptitel mukosa kolon dan menyebabkan kelainan pada selaput lendir yang mempunyai warna hijau yang khas. Pada infeksi yang menahun akan terbentuk selaput yang tebalnya sampai 1,5 cm sehingga dinding usus menjadi kaku, tidak rata dan lumen usus mengecil. Dapat terjadi perlekatan dengan peritoneum. (6) I. 4 Gejala Klinis Disentri Basiler memiliki masa tunas berkisar antara 7 jam sampai 7 hari. Lama gejala rerata 7 hari sampai 4 minggu. Pada fase awal pasien mengeluh nyeri perut bawah, diare disertai demam yang mencapai 400C. Selanjutnya diare berkurang tetapi tinja masih mengandung darah dan lendir, tenesmus, dan nafsu makan menurun. (6) Bentuk klinis dapat bermacam-macam dari yang ringan, sedang sampai yang berat. Sakit perut terutama di bagian sebelah kiri, terasa melilit diikuti pengeluaran tinja sehingga mengakibatkan perut menjadi cekung. Bentuk yang berat (fulminating cases) biasanya disebabkan oleh S. dysentriae. Gejalanya timbul mendadak dan berat, berjangkitnya cepat, berak-berak seperti air dengan lendir dan darah, muntah-muntah, suhu badan subnormal, cepat terjadi dehidrasi, renjatan septik dan dapat meninggal bila tidak cepat ditolong. Akibatnya timbul rasa haus, kulit kering dan dingin, turgor

kulit berkurang karena dehidrasi. Muka menjadi berwarna kebiruan, ekstremitas dingin dan viskositas darah meningkat (hemokonsentrasi). Kadang-kadang gejalanya tidak khas, dapat berupa seperti gejala kolera atau keracunan makanan. Kematian biasanya terjadi karena gangguan sirkulasi perifer, anuria dan koma uremik. Angka kematian bergantung pada keadaan dan tindakan pengobatan. Angka ini bertambah pada keadaan malnutrisi dan keadaan darurat misalnya kelaparan. Perkembangan penyakit ini selanjutnya dapat membaik secara perlahan-lahan tetapi memerlukan waktu penyembuhan yang lama. Pada kasus yang sedang keluhan dan gejalanya bervariasi, tinja biasanya lebih berbentuk, mungkin dapat mengandung sedikit darah/lendir. Sedangkan pada kasus yang ringan, keluhan/gejala tersebut di atas lebih ringan. Berbeda dengan kasus yang menahun, terdapat serangan seperti kasus akut secara menahun. Kejadian ini jarang sekali bila mendapat pengobatan yang baik.
(2)

I. 5 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan tinja. Pemeriksaan tinja secara langsung terhadap kuman penyebab serta biakan hapusan (rectal swab). Untuk menemukan carrier diperlukan pemeriksaan biakan tinja yang seksama dan teliti karena basil shigela mudah mati . Untuk itu diperlukan tinja yang baru. Polymerase Chain Reaction (PCR). Pemeriksaan ini spesifik dan sensitif, tetapi belum dipakai secara luas. Enzim immunoassay. Hal ini dapat mendeteksi toksin di tinja pada sebagian besar penderita yang terinfeksi S.dysentriae tipe 1 atau toksin yang dihasilkan E.coli.

Sigmoidoskopi. Sebelum pemeriksaan sitologi ini, dilakukan pengerokan daerah sigmoid. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan pada stadium lanjut. Aglutinasi. Hal ini terjadi karena aglutinin terbentuk pada hari kedua, maksimum pada hari keenam. Pada S.dysentriae aglutinasi dinyatakan positif pada pengenceran 1/50 dan pada S.flexneri aglutinasi antibody sangat kompleks, dan oleh karena adanya banyak strain maka jarang dipakai. Endoskopi Gambaran endoskopi memperlihatkan mukosa hemoragik yang terlepas dan ulserasi. Kadang-kadang tertutup dengan eksudat. Sebagian besar lesi berada di bagian distal kolon dan secara progresif berkurang di segmen proksimal usus besar. (2)

I. 6 Diagnosis Banding Diagnosis banding untuk diare darah adalah : Disentri basiler Penyakit ini biasanya timbul secara akut, sering disertai adanya toksemia, tenesmus akan tetapi sakit biasanya sifatnya umum. Tinja biasanya kecil-kecil, banyak, tak berbau, alkalis, berlendir, nanah dan berdarah, bila tinja berbentuk dilapisi lendir. Daerah yang terserang biasanya sigmoid dan dapat juga menyerang ileum. Biasanya daerah yang terserang akan mengalami hiperemia superfisial ulseratif dan selaput lendir akan menebal.

Disentri amuba Timbulnya penyakit biasanya perlahan-lahan, diare awal tidak ada/jarang. Toksemia ringan dapat terjadi, tenesmus jarang dan sakit berbatas. Tinja biasanya besar, terus menerus, asam, berdarah, bila berbentuk biasanya tercampur lendir. Lokasi tersering daerah sekum dan kolon asendens, jarang mengenai ileum. Ulkus yang ditimbulkan dengan gaung yang khas seperti botol. Eschericiae coli Escherichia coli Enteroinvasive (EIEC) Patogenesisnya seperti Shigelosis yaitu melekat dan menginvasi epitel usus sehingga menyebabkan kematian sel dan respon radang cepat (secara klinis dikenal sebagai kolitis). Serogroup ini menyebabkan lesi seperti disentri basiller, ulserasi atau perdarahan dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear dengan khas edem mukosa dan submukosa. Manifestasi klinis berupa demam, toksisitas sistemik, nyeri kejang abdomen, tenesmus, dan diare cair atau darah. Escherichia coli Enterohemoragik (EHEC) Manifestasi klinis dari EHEC dapat menyebabkan penyakit diare sendiri atau dengan nyeri abdomen. Diare pada mulanya cair tapi beberapa hari menjadi berdarah (kolitishemoragik). Meskipun gambarannya sama dengan Shigelosis yang

membedakan adalah terjadinya demam yang merupakan manifestasi yang tidak lazim. Beberapa infeksi disertai dengan sindrom hemolitik uremik.

I. 7 Diagnosis Disentri basiler dicurigai adanya Shigellosis pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri abdomen bawah, dan diare. Pemeriksaan mikroskopik tinja menunjukkan adanya eritrosit dan leukosit PMN. Untuk memastikan diagnosis dilakukan kultur dari bahan tinja segar atau hapus rektal. Pada fase akut infeksi Shigella, tes serologi tidak bermanfaat. Pada disentri subakut gejala klinisnya serupa dengan colitis ulserosa. Perbedaan utama adalah kultur Shigella yang positif dan perbaikan klinis yang bermakna setelah pengobatan dengan antibiotic yang adekuat. (6) I. 8 Komplikasi Beberapa komplikasi ekstra intestinal disentri basiler terjadi pada pasien yang berada di negara yang masih berkembang dan seringnya kejadian ini dihubungkan dengan infeksi S.dysentriae tipe 1 dan S.flexneri pada pasien dengan status gizi buruk. Komplikasi lain akibat infeksi S.dysentriae tipe 1 adalah haemolytic uremic syndrome (HUS). SHU diduga akibat adanya penyerapan enterotoksin yang diproduksi oleh Shigella. Biasanya HUS ini timbul pada akhir minggu pertama disentri basiler, yaitu pada saat disentri basiler mulai membaik. Tanda- tanda HUS dapat berupa oliguria, penurunan hematokrit (sampai 10% dalam 24 jam) dan secara progresif timbul anuria dan gagal ginjal atau anemia berat dengan gagal jantung. Dapat pula terjadi reaksi leukemoid (leukosit lebih dari 50.000/mikro liter), trombositopenia (30.000100.000/mikro liter), hiponatremia, hipoglikemia berat bahkan gejala susunan saraf pusat seperti ensefalopati, perubahan kesadaran dan sikap yang aneh.

Artritis juga dapat terjadi akibat infeksi S.flexneri yang biasanya muncul pada masa penyembuhan dan mengenai sendi-sendi besar terutama lutut. Hal ini dapat terjadi pada kasus yang ringan dimana cairan sinovial sendi mengandung leukosit polimorfonuklear. Penyembuhan dapat sempurna, akan tetapi keluhan artsitis dapat berlangsung selama berbulan-bulan. Bersamaan dengan artritis dapat pula terjadi iritis atau iridosiklitis. Sedangkan stenosis terjadi bila ulkus sirkular pada usus menyembuh, bahkan dapat pula terjadi obstruksi usus, walaupun hal ini jarang terjadi. Neuritis perifer dapat terjadi setelah serangan S.dysentriae yang toksik namun hal ini jarang sekali terjadi. Komplikasi intestinal seperti toksik megakolon, prolaps rectal dan perforasi juga dapat muncul. Akan tetapi peritonitis karena perforasi jarang terjadi. Kalaupun terjadi biasanya pada stadium akhir atau setelah serangan berat. Peritonitis dengan perlekatan yang terbatas mungkin pula terjadi pada beberapa tempat yang mempunyai angka kematian tinggi. Komplikasi lain yang dapat timbul adalah bisul dan hemoroid. (2) I. 9 Pengobatan Prinsip dalam melakukan tindakan pengobatan adalah istirahat, mencegah atau memperbaiki dehidrasi dan pada kasus yang berat diberikan antibiotika.

Cairan dan elektrolit Dehidrasi ringan sampai sedang dapat dikoreksi dengan cairan rehidrasi oral. Jika frekuensi buang air besar terlalu sering, dehidrasi akan terjadi dan berat badan penderita turun. Dalam keadaan ini perlu diberikan cairan melalui infus untuk menggantikan cairan yang hilang. Akan tetapi jika penderita tidak muntah, cairan

dapat diberikan melalui minuman atau pemberian air kaldu atau oralit. Bila penderita berangsur sembuh, susu tanpa gula mulai dapat diberikan. Diet Diberikan makanan lunak sampai frekuensi berak kurang dari 5 kali/hari, kemudian diberikan makanan ringan biasa bila ada kemajuan. Pengobatan spesifik Menurut pedoman WHO, bila telah terdiagnosis shigelosis pasien diobati dengan antibiotika. Jika setelah 2 hari pengobatan menunjukkan perbaikan, terapi diteruskan selama 5 hari. Bila tidak ada perbaikan, antibiotika diganti dengan jenis yang lain. Resistensi terhadap sulfonamid, streptomisin, kloramfenikol dan tetrasiklin hampir universal terjadi. Kuman Shigella biasanya resisten terhadap ampisilin, namun apabila ternyata dalam uji resistensi kuman 19 terhadap ampisilin masih peka, maka masih dapat digunakan dengan dosis 4 x 500 mg/hari selama 5 hari. Begitu pula dengan trimetoprimsulfametoksazol, dosis yang diberikan 2 x 960 mg/hari selama 3-5 hari. Amoksisilin tidak dianjurkan dalam pengobatan disentri basiler karena tidak efektif. Pemakaian jangka pendek dengan dosis tunggal fluorokuinolon seperti siprofloksasin atau makrolide azithromisin ternyata berhasil baik untuk pengobatan disentri basiler. Dosis siprofloksasin yang dipakai adalah 2 x 500 mg/hari selama 3 hari sedangkan azithromisin diberikan 1 gram dosis tunggal dan sefiksim 400 mg/hari selama 5 hari. Pemberian siprofloksasin merupakan kontraindikasi terhadap anak-anak dan wanita hamil. Di negara-negara berkembang di mana terdapat kuman S.dysentriae tipe 1 yang multiresisten terhadap obat-obat, diberikan asam nalidiksik dengan dosis 3 x 1

10

gram/hari selama 5 hari. Tidak ada antibiotika yang dianjurkan dalam pengobatan stadium carrier disentri basiler.

BAB II SIMULASI KASUS

2.1 Kasus Tn. Basith, 27 tahun, alamat Jalan Pramuka No.3 Banjarmasin, pekerjaan satpam kantor Pemda, datang ke dokter jam 18.00 dengan keluhan berak-berak. Berak-berak sudah 2 hari, agak encer, ada lendir dan ada darah sedikit. Makan susah, karena mual dan muntah kalau dipaksa makan. minum bisa, dan pasien sudah berusaha minum banyak agar tidak kekurangan cairan. Pasien juga sudah

11

berusaha minum obat Diapet 3 biji dalam sehari, tapi masih saja berak-berak. Badan agak menggigil tadi pagi. Perut mulas-mulas tidak keruan, terasa di seluruh perut, terutama bila mau berak. Hari ini berak-beraknya masih 5 kali, sehingga badan terasa agak lemas. Pemeriksaan Fisik : Tanda vital : TD N RR T : 110/70 mmHg : 88 x/ : 24 x/ : 380 C

Kepala dan leher : dalam batas normal, bibir agak kering Thorax Abdomen Ekstremitas : bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, bunyi nafas vesikuler : bising usus meningkat, nyeri tekan abdomen difus : dalam batas normal

Pemeriksaan feses : Leukosit (+), eritrosit (+), darah, tidak ditemukan mikroba Diagnosis : Disentri basiler 2.2 Tujuan Pengobatan Pengobatan Kausatif : mengeradikasi Bakteri shigella dari dalam tubuh. Mengatasi atau mengurangi gejala serangan disentri

Pengobatan Simptomatik : Mencegah dan mengatasi gangguan elektrolit dan cairan (dehidrasi) Menurunkan demam

2.4 Daftar Kelompok Obat beserta Jenisnya untuk Disentri basiler

12

No Kelompok Obat 1. Antibiotik

2. 3.

Antipiretik Larutan elektrolit

Nama Obat Golongan Penicillin (Ampicillin) Golongan makrolid (Azitromicin) Golongan kuinolon (Siprofloksazin) Asetaminofen (Parasetamol) Garam oralit (Oralit)

2.5 Perbandingan Kelompok Obat/jenisnya menurut Khasiat, Keamanan dan Kecocokan Kelompok Khasiat Keamanan BSO Kecocokan (Kontra Obat/Jenisnya (efek) (Efek Samping Obat) Indikasi BSO) Penicillin Antibiotik Hipersensitivitas terhadap . SSP : Demam, (Ampisilin) penisilin penisilin encephalitis, kejang Kulit : Erythema multifom, rash, urticaria. GI : Lidah hitam berambut, diare, enterochollitis, glossitis, mual,pseudomembr anouscollitis, sakit mulut dan lidah, stomatitis, muntah. Hematologi :Agranulositosis, anemia, hemolitik anemia, eosinophilia, leukopenia, trombocytopenia purpura. Hepatik : AST meningkat. Renal : Interstisisal nephritin (jarang) Respiratory : Laringuela stidor Miscellaneous :

13

Anaphilaxis Makrolid (Azitromisin) Antibiotik Mual, rasa tidak nyaman di perut, muntah, kembung, diare, gangguan pendengaran, nefritis interstisial, gangguan ginjal akut, fungsi hati abnormal, pusing/vertigo, kejang, sakit kepala, dan somnolen. Biasanya bisa timbul nausea, abdominal discomfort, dispepsia, flatulens, diare, stomatitis, kolitis pseudomembran, sakit kepala, pusing, malaise, drownsiness, kelelahan, agitasi, insomnia. Jarang terjadi efek seperti depresi, halusinasi, gangguan penglihatan, psikosis dan konvulsi, serta ruam pada kulit. Eritem atau urtikaria. Pemakaian lama menyebakan anemia hemolitik, gangguan ginjal, nekrosis hati. Hipernatremia Hipersensitif terhadap azitromisin atau makrolida lainnya.

Kuinolon (Siprofloksasin)

Antibiotik

Hipersensitif terhadap ciprofloksasin dan anggota kelas kuinolon lainnya.

Asetaminofen (Parasetamol)

Analgesik, antipiretik

Pada penderita fungsi hati

kelainan

Garam elektrolit Larutan Obstruksi atau perforasi (Oralit) elektrolit usus 2.6 Obat yang Tepat untuk Kasus Disentri basiler dan Alternatifnya Uraian Nama Obat BSO (generik, kekuatan) Obat Pilihan Siprofloksasin paten, Generik : Ciprofloksasin Tablet : 250 mg Kaptab : 500 mg, 750 mg (K) Paten : Baquinor Obat Alternatif Ampisilin Generik : Ampisilin Tablet: 125 mg, 250 mg, Kapsul: 250 mg, 500 mg. Injeksi : 500 mg vial, 1g/vial, 2 g/vial Sirup 125 mg/5 ml, 250

14

BSO yang diberikan dan Karena pasien berusia 27 alasannya tahun, keadaan umum sadar sehingga dapat diberikan sediaan dalam bentuk tablet dan harganya relatif lebih murah. Dosis referensi 2 x 500 mg/hari selama 3 hari Dosis kasus tersebut dan 500 mg sesuai dosis yang alasannya telah ditetapkan dan bentuk sediaan yang tersedia Frekwensi pemberian dan 2 x 1 hari sesuai waktu alasannya paruhnya Cara pemberian dan Oral, karena sediaan alasannya berupa tablet dan kondisi pasien yang masih memungkinkan untuk penggunaan obat secara oral Saat pemberian dan Saat demam karena obat alasannya ini bersifat simptomatik dan sebaiknya diberikan sebelum makan karena efek parasetamol akan dihambat oleh makanan Lama pemberian dan Selama 3 hari Selama 5 hari alasannya B. Pilihan Obat dan Alternatif Obat yang Digunakan untuk Menurunkan Demam Uraian Nama Obat Obat Pilihan Obat Alternatif Asam asetilsalisilat Asetaminofen Generik : Parasetamol Generik : Asetosal BSO : tablet 325 mg, BSO : Tablet 250 mg dan 500 mg, 650 mg. 500 mg Paten : Pamol BSO : tablet 500 mg, sirup 120 mg/5 ml Tablet Pasien dewasa, tidak ada gangguan menelan, dan mudah diminum sendiri Paten : Aspirin BSO : Tablet 100 mg dan 500 mg Tablet Pasien dewasa, tidak ada gangguan menelan, dan mudah diminum sendiri

mg/5 ml Paten : omnipen Karena pasien berusia 27 tahun, keadaan umum sadar sehingga dapat diberikan sediaan dalam bentuk tablet dan harganya relatif lebih murah. 4 x 500 mg/hari selama 5 hari 500 mg sesuai dosis yang telah ditetapkan dan bentuk sediaan yang tersedia 4 x 1 hari sesuai waktu paruhnya Oral, karena sediaan berupa kapsul dan kondisi pasien yang masih memungkinkan untuk penggunaan obat secara oral Saat demam karena obat ini bersifat simptomatik.

BSO (Generik, Paten, Kekuatan)

BSO yang diberikan dan alasan

15

Dosis Referensi Dosis dalam kasus Frekuensi Pemberian dan alasan Cara Pemberian dan alasan Saat Pemberian dan alasannya Lama Pemberian

325-500 mg (5) 500 mg 3x sehari sesuai dengan waktu paruhnya Peroral, karena pasien dewasa, sadar dan tidak ada gangguan menelan Tidak ada aturan khusus, karena tidak dipengaruhi makanan Selama demam

300 1 gr perkali, maksimum 4g/hr; maks 6x/hr (11)

500 mg 3x sehari sesuai dengan waktu paruhnya Peroral, karena pasien dewasa, sadar dan tidak ada gangguan menelan Sesudah makan, agar tidak mengiritasi lambung Selama demam

PROPINSI PEMERINTAH DAERAH TINGKAT I KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM ULIN BANJARMASIN

Nama Dokter : dr. Devi Widya NIP : I1A 001 025 UPF/Bagian : Penyakit Dalam Tanda Tangan Dokter

2.7 Resep yang Benar dan Rasional untuk Kasus Disentri basiler Banjarmasin, 21 Oktober 2006 Resep Pilihan R/ Siprofloksasin tablet 500 mg S2.d.d tab 1,5 pc R/ Parasetamol tab 500 mg tab S (prn)3.d.d tab I pc (febris) R/ Oralit S u.c No.XV No. X No. XXIV

Pro Umur Alamat

: Tn Basith : 27 Tahun 16 : Sungai baru RT.4 Kecamatan Banjarmasin Barat

17

18